z kardiologie pro praktické lékaře
Transkript
z kardiologie pro praktické lékaře
Kapitoly Ročník 4 Číslo 4/2012 z kardiologie pro praktické lékaře P o d p o ř e n o e d u k a čn í m g r a n t e m s p o l e čn o s t i T e v a z obsahu Nová evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání Čtvrtstoletí statinů aneb co se stalo za 25 let od uvedení lovastatinu do klinické praxe? Mýty a fakta o víně Rajská zahrada pro kardiovaskulární systém TELMISARTAN -ratiopharm 80mg Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel. + 420 251 007 101 www.teva.cz Zkrácená informace o přípravku Telmisartan-ratiopharm 80 mg tablety Účinná látka: telmisartanum Indikace: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů, snížení kardiovaskulární morbidity u pacientů s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční v anamnéze, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba periferních tepen) nebo diabetes mellitus typu 2 s dokumentovaným orgánovým poškozením. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, druhý a třetí trimestr těhotenství, obstrukce žlučovodů, závažné poškození funkce jater. Zvláštní upozornění: u pacientů s poškozením renálních funkcí, kteří užívají telmisartan, se doporučuje pravidelné sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. U pacientů s poklesem intravaskulárního objemu a/nebo deplecí sodíku se může objevit symptomatická hypotenze. U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-aldosteronového systému byla léčba přípravky, které ovlivňují tento systém, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s akutním selháním ledvin. U pacientů s primárním aldosteronismem se léčba telmisartanem nedoporučuje. Před zahájením léčby je třeba zhodnotit rizikové faktory hyperkalémie. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Podávání během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno. Interakce: tak jako ostatní léčiva ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan vyvolat hyperkalemii. Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (zvláště při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík). Současné podávání s draslík šetřícími diuretiky, přípravky obsahujícími draslík nebo lithiem se nedoporučuje. Současné podávání s nesteroidními protizánětlivými léky nebo diuretiky (thiazidová nebo kličková diuretika) vyžaduje opatrnost. Ortostatická hypotenze může být potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky, antidepresivy nebo jinými antihypertenzivy. Kortikosteroidy snižují antihypertenzní účinek. Nežádoucí účinky: v placebem kontrolovaných studiích byl celkový výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem. Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Méně často (≥1/1000 až <1/100) se vyskytly infekce horních cest dýchacích a močových cest, anémie, hyperkalemie, deprese, nespavost, synkopa, vertigo, bradykardie, hypotenze, dyspnoe, bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení, zvýšené pocení, pruritus, vyrážka, myalgie, bolesti zad, svalové spazmy, poškození ledvin včetně akutního renálního selhání, bolesti na hrudi, astenie, zvýšení hladiny kreatininu v krvi. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytly vzácně. Dávkování a způsob podání: léčba esenciální hypertenze: obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. Dávku lze zvýšit až na 80 mg. Telmisartan lze použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky. Maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie. Kardiovaskulární prevence: doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Telmisartan se může užívat s jídlem nebo bez jídla. U pacientů se závažným poškozením funkce ledvin nebo podstupujícím hemodialýzu je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg. U pacientů s mírným až středně závažným poškozením funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg denně. Podávání telmisartanu dětem do 18 let se nedoporučuje. Velikost balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: ratiopharm GmbH, Ulm, Německo Registrační číslo: 58/725/10-C Datum registrace / poslední revize textu: 22.9.2010/ 8.6.2011 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře Obsah Kap Kardiol 2012; 4 (4): 121–156 Nová evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012) ................................................ 122 Redakční rada R. Cífková, H. Vaverková Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel: Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání .......................................................................................136 J. Hradec, J. Vítovec, J. Špinar Čtvrtstoletí statinů aneb co se stalo za 25 let od uvedení lovastatinu na trh a do klinické praxe? .....................................................144 R. Češka Mýty a fakta o víně ....................................................................................148 M. Šamánek, Z. Urbanová Z historie kardiologie IČ: 26158299 Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436 e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz Srdce na sále: 60 let mimotělního oběhu .................................................154 F. Houdek Periodicita: vychází 4× ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová | [email protected] Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil Přílohy Přehled zkratek nejčastěji užívaných v kardiologii.................................. I–IV Souhrn prevence KVO pro praktické lékaře.......................................... vklad Foto: shutterstock.com, archiv © 2012 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřejňovaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E 18770 ISSN 1803‑7542 Podpořeno edukačním grantem společnosti www.teva.cz Vydáno v Praze dne 6. 11. 2012 Z literatury: Kouření, obezita, hypertenze a diabetes mellitus způsobují scvrkávání mozku /143/ Vítězná cesta statinů /156/ Na obálce tohoto čísla Nahoře: Záchovná operace pro aortální regurgitaci. Zkrácení prolabujícího pravého aortálního cípu centrální plikací Dole: Výsledný stav s obnovením koaptace cípů Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Nová evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012) Renata Cífková, Helena Vaverková* Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha; II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, Praha; Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Brno * III. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Souhrn Při příležitosti kongresu EuroPRevent, který se konal 3.–5. května 2012 v Dublinu, byla poprvé prezentována nová Evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Jde o společné doporučení (5. verze) devíti odborných evropských nebo mezinárodních společností (European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, International Society of Behavioral Medicine, European Stroke Organization, European Society of Hypertension, European Association for the Study of Diabetes, European Society of General Practice/Family Medicine, International Diabetes Federation Europe, European Heart Network). Tato doporučení byla současně uveřejněna v časopise European Heart Journal. Jedná se o velmi rozsáhlý dokument o 77 tiskových stranách. Následující text je stručným souhrnem evropských doporučení, který vypracovaly české autorky pro potřeby praktických lékařů. (Kap Kardiol 2012; 4: 122–135) Klíčová slova kardiovaskulární onemocnění prevence stanovení kardiovaskulárního rizika ovlivňování rizika kouření výživa fyzická aktivita psychosociální faktory Kardiovaskulární onemocnění (KVO) na podkladě atero sklerózy zůstávají hlavní příčinou předčasného úmrtí v Evropě, přestože úmrtnost na KVO v posledních deseti letích ve většině evropských zemí významně klesla. Kardiovaskulární onemocnění jsou v těsném vztahu se způsobem života, zvláště kouřením, nezdravými stravova cími návyky, nedostatečnou fyzickou aktivitou a psycho sociálním stresem. Podle Světové zdravotnické organiza ce lze třem čtvrtinám úmrtí na KVO zabránit příslušnou změnou způsobu života. Pokles úmrtnosti na ischemic kou chorobu srdeční (ICHS) je z více než 50 % způsoben změnami v rizikových faktorech a zhruba 40 % připadá na zlepšení léčebných postupů. Preventivní opatření je třeba dodržovat po celý život. Populační strategie a strategie zaměřená na jedince s vysokým rizikem se mají vzájemně doplňovat; zaměře ní pouze na jedince s vysokým rizikem je méně účinné. Změny v rizikových faktorech jsou stále ještě nedostateč né, a to i u jedinců s velmi vysokým rizikem. 122 Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Stanovení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika je vodítkem v přístupu k pacientovi a v rozhodování o dal ším léčebném postupu. Evropské země jsou podle úmrtnosti na KVO a diabe tes mellitus ve věkové skupině 45–74 let nově klasifiková ny do tří skupin (obr. 1): 1. země s nízkým kardiovaskulárním rizikem, 2. země s vysokým kardiovaskulárním rizikem, 3. země s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Mezi země s nízkým KV rizikem se řadí evropské země, ve kterých je mortalita na KVO a diabetes ve věkové skupi ně 45–74 let u mužů < 220/100 000 a u žen < 160/100 000, jmenovitě to jsou (v abecedním pořadí): Andorra, Belgie, Dánsko, Finsko, Francie, Irsko, Island, Itálie, Izrael, Kypr, Lucembursko, Malta, Monako, Německo, Nizozemsko, Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Tab. 1 Kdy stanovovat celkové KV riziko v ordinaci praktického lékaře ]] U mužů ve věku ≥ 40 let, u žen ve věku ≥ 50 let, případně dříve, pokud jsou postmenopauzální ]] U jedinců s jedním nebo více rizikovými faktory: kouření, nevhodné stravovací návyky nebo nadváha/obezita, fyzická inaktivita, hyperlipidémie, hypertenze nebo diabetes mellitus ]] U jedinců s rodinnou anamnézou předčasného rozvoje KVO nebo výskytu hlavních rizikových faktorů, např. hyperlipidémie nebo diabetu ]] U jedinců se symptomy upozorňujícími na možnou přítomnost KVO Obr. 1 Kardiovaskulární mortalita v Evropě země s nízkým KV rizikem; země s vysokým KV rizikem; země s velmi vysokým KV rizikem Norsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, San Marino, Slo vinsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie. Země, kde KV mortalita u mužů je > 500/100 000 a u žen > 250/100 000, jsou považovány za země s velmi vysokým KV rizikem. Rozdíl v mortalitě mezi muži a že nami v těchto zemích je menší než v zemích s nízkým KV rizikem, což ukazuje na větší závažnost KVO u žen. Jedná se o následující země (v abecedním pořadí): Armé nie, Ázerbájdžán, Bělorusko, Bulharsko, Gruzie, Kazach stán, Kyrgyzstán, Litva, Lotyšsko, Makedonie, Moldávie, Rusko, Ukrajina a Uzbekistán. Ostatní země, které nespadají do uvedených kategorií, jsou považovány za země s vysokým rizikem, kam podle výše uvedených parametrů patří i Česká republika. V České republice postupujeme při stanovení celkové ho KV rizika podle barevných nomogramů vycházejících z evropského projektu SCORE, který stanovuje pravdě podobnost fatálních KV příhod u asymptomatických je dinců v následujících deseti letech. Uvedené barevné no mogramy vycházejí z mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikových faktorů KVO získaných u reprezentativního vzorku české populace. Stanovení KV rizika je vhodné u mužů ve věku nad 40 let a u žen ve věku nad 50 let nebo dříve, pokud u nich vyhasla ovariální funkce (postmenopauza). V ordinacích praktických lékařů se doporučuje stanovovat celkové KV riziko u pacientů s jedním nebo více již známými riziko vými faktory, jako je kouření, nadváha nebo obezita, nebo s již dříve diagnostikovanou dyslipidémií, dále u jedinců s výskytem předčasného úmrtí na KVO nebo s dyslipidé mií či diabetem u blízkých příbuzných. Celkové KV rizi ko je rovněž vhodné stanovit u osob s příznaky upozor ňujícími na možnou přítomnost KVO (tab. 1). Barevné nomogramy pro rozdílné hodnoty HDL cho lesterolu (0,8; 1,0; 1,4 a 1,8 mmol/l) jsou k dispozici na webové stránce Evropské kardiologické společnosti (www.escardio.org/guidelines) jako addendum k Evrop ským doporučením pro léčbu dyslipidémie. Přehodnocen byl rovněž význam přítomnosti diabetu v anamnéze pro stanovení celkového KV rizika. U dia betiků se proto doporučuje riziko odečtené z tabulek SCORE násobit pěti u žen a třemi u mužů. Zvláštní problém představují mladí lidé s výrazným zvý šením jednotlivých rizikových faktorů, u nichž nízká hodno ta absolutního celkového KV rizika vyžaduje intenzivní po radenství zaměřené na změnu životosprávy. Tento problém lze vyřešit stanovením tzv. KV věku (cardiovascular risk age). Naproti tomu u starších osob, zvláště u mužů, může být vzhledem k věku a pohlaví KV riziko vysoké (5–10 %), i když hodnoty ostatních rizikových faktorů (krevní tlak a lipidy) jsou relativně příznivé. Zahájení medikamentóz ní léčby pouze na základě hodnoty celkového KV rizika by u starších osob mohlo vést k nadměrnému užívání léků. Kardiovaskulární věk Příkladem může být 40letý muž, kuřák, s celkovým cholestero lem 6 mmol/l a systolickým krevním tlakem (TK) 180 mm Hg, jehož celkové KV riziko (3 %) odpovídá celkovému KV rizi ku 60letého muže s ideálním rizikovým profilem (obr. 2). Priority prevence kardiovaskulárních onemocnění Preventivní opatření jsou nejúčinnější, pokud jsou zamě řena na jedince s nejvyšším rizikem. Proto je určeno po řadí priorit v prevenci KVO v klinické praxi: 1. Velmi vysoké riziko ]] Osoby s KVO prokázaným pomocí invazivních nebo neinvazivních vyšetřovacích metod (koronarografie, izotopové zobrazovací metody, zátěžová echokardio grafie, ultrazvukové vyšetření karotických tepen – průkaz plátu), po infarktu myokardu, po akutním koronárním syndromu, po koronární revaskulariza ci (perkutánní koronární intervence [PCI]; koronár ní bypass [coronary artery bypass grafting, CABG]) nebo po revaskularizačních výkonech na jiných tep nách, po ischemické cévní mozkové příhodě (CMP), s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 123 ŽENY systolický krevní tlak (mm Hg) nekuřačky MUŽI kuřačky nekuřáci kuřáci 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 4 5 6 9 9 10 12 14 17 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 4 3 3 4 5 6 6 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 věk 180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 180 2 2 3 3 4 4 5 5 160 1 2 2 2 3 3 3 4 140 1 1 1 1 2 2 2 120 1 1 1 1 1 1 1 180 1 1 1 2 2 2 160 1 1 1 1 1 1 140 0 1 1 1 1 120 0 0 1 1 180 0 0 0 160 0 0 0 140 0 0 120 0 0 4 5 65 7 60 55 50 40 7 7 ≥ 15 10–14 5–9 3–4 2 1 <1 8 10 12 8 Riziko tohoto 40letého kuřáka s rizikovými faktory je stejné (3 %) jako riziko 60letého muže s ideálním rizikovým profilem – jeho kardiovaskulární věk je tedy 60 celkový cholesterol (mmol/l) Obr. 2 Kardiovaskulární věk – příklad ]] Diabetici (1. nebo 2. typu) s jedním nebo více riziko vými faktory nebo se subklinickým orgánovým po škozením (např. mikroalbuminurie 30–300 mg/24 h) ]] Osoby se závažným chronickým renálním onemocně ním (glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m2) ]] Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 10 % 2. Vysoké riziko ]] Osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných ri zikových faktorů (celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL cholesterol ≥ 6 mmol/l, TK ≥ 180/110 mm Hg) ]] Diabetici (1. nebo 2. typu) bez dalších rizikových fak torů nebo subklinického orgánového poškození ]] Osoby se středně závažným chronickým renálním one mocněním (glomerulární filtrace 30–59 ml/min/1,73 m2) ]] Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 5 % a < 10 % 3. Středně vysoké riziko ]] Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 1 % a < 5 % 124 ]] osoby s nízkou fyzickou aktivitou a centrální obezitou, ]] sociálně deprivované osoby a příslušníci etnických menšin, ]] diabetici (doporučuje se riziko odečtené z tabulek SCORE násobit pěti u žen a třemi u mužů), ]] osoby s nízkým HDL cholesterolem, zvýšenými trigly ceridy, fibrinogenem, apolipoproteinem B (apoB) a lipo proteinem(a) [(Lp(a)], zvláště v kombinaci s familiární hypercholesterolémií, případně s vyšší hodnotou hs‑CRP, ]] asymptomatičtí jedinci se známkami preklinické aterosklerózy, ]] osoby se středně závažným až závažným chronic kým renálním onemocněním (glomerulární filtrace < 60 ml/min/1,73 m2), ]] pozitivní rodinná anamnéza předčasného úmrtí na KVO. V případě hypertenze je třeba nahlížet na stratifikaci rizika podle systému SCORE jako na minimální požada vek pro každého hypertonika. Přítomnost orgánového po škození u hypertenze (tab. 2) předpovídá riziko KV úmrtí nezávisle na systému SCORE a cílené pátrání po orgáno vém poškození u hypertenze se doporučuje zvláště u osob s nízkým až středním rizikem (SCORE 1–4 %). 4.Nízké riziko ]] Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE < 1 % Diferencovaný přístup na základě celkového kardiovaskulárního rizika Riziko stanovené na základě tabulek SCORE je pro všechny věkové kategorie nižší pro ženy než pro muže. Cífková,Vaverková_4_v2.indd 1 Riziko osob u horní hranice dané věkové kategorie může spíše odpovídat riziku vyšší věkové kategorie. Skutečné ri ziko úmrtí na KVO může být vyšší, než odpovídá tabulce SCORE, v těchto případech: I mladým jedincům, kteří mají podle tabulek SCORE nízké riziko (< 1 %), je třeba nabídnout konzultaci k udr žení jejich nízkého rizika i v budoucnosti; riziko postižení se bude zvyšovat s přibývajícím věkem. Asymptomatické osoby středního věku, pokud mají rizikový způsob živo ta, a prokážeme u nich jen mírnou hyperlipidémii nebo Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Tab. 2 Faktory ovlivňující prognózu u hypertenze Rizikový faktor Orgánové poškození Diabetes mellitus ]] STK a DTK ]] EKG diagnostikovaná HLK (index ]] Glykémie na lačno ]] Cerebrovaskulární onemocnění: Sokolow‑Lyons > 38 mm nebo ≥ 7,0 mmol/l nebo – ischemická CMP Cornellův index > 2 440 mm × ms); ]] postprandiální – krvácení do mozku nebo Novacode LVMI > 130 g/m2 – transitorní ischemická ataka glykémie > 11,0 mmol/l (M), > 115 g/m2 (Ž) ]] Pulsní tlak (u starších osob) ]] Echokardiograficky diagnostikovaná HLKa (LVMI ≥ 125 g/m2 [M], ≥ 110 g/m2 [Ž]) ]] Srdeční onemocnění: – infarkt myokardu – angina pectoris – revaskularizace koronárních tepen – srdeční selhání ]] Věk (M > 55 let, Ž > 65 let) ]] Ztluštění stěn v oblasti karotid (IMT > 0,9 mm) nebo plát ]] Renální onemocnění: – diabetická nefropatie – porucha renálních funkcí (sérový kreatinin > 133 µmol/l [M], > 124 µmol/l [Ž]) – proteinurie (> 300 mg/24 h) ]] Kouření ]] Karotido‑femorální PWV > 12 m/s ]] ICHDK ]] Dyslipidémie ]] ABI < 0,9 – TC > 5,0 mmol/l, nebo – LDL cholesterol > 3,0 mmol/l; nebo – HDL cholesterol: < 1,0 mmol/l (M); < 1,2 mmol/l (Ž); nebo – TG > 1,7 mmol/l ]] Glykémie na lačno 5,5–6,9 mmol/l ]] Mírné zvýšení plazmatického kreatininu: 115–133 µmol/l (M) 107–124 µmol/l (Ž) ]] Abnormální hodnota glukózového tolerančního testu ]] Nízká GFb (< 60 ml/min/1,73 m2) nebo clearance kreatininuc (< 60 ml/min) ]] Abdominální obezita: obvod pasu > 102 cm (M), > 88 cm (Ž) ]] Mikroalbuminurie 30–300 mg/24 h nebo poměr albumin‑kreatinin: ≥ 22 mg/g (≥ 2,5 mg/mmol) (M), ≥ 31 mg/g (≥ 3,5 mg/mmol) (Ž) Prokázaná KVO nebo renální onemocnění ]] Pokročilá retinopatie: krvácení nebo exsudáty, papiloedém ]] Předčasný výskyt KVO v rodině: věk < 55 let (M), < 65 let (Ž) ABI (ankle-brachial index) – index kotník-paže; CMP – cévní mozková příhoda; DTK – diastolický krevní tlak; GF – glomerulární filtrace; HLK – hypertrofie levé komory; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; IMT (intima-media thickness) – tloušťka intimy-medie; KVO – kardiovaskulární onemocnění; LVMI (left ventricular mass index) – index hmotnosti levé komory; M – muži; PWV (pulse wave velocity) – rychlost pulsové vlny; STK – systolický krevní tlak; TC (total cholesterol) – celkový cholesterol; TG – triglyceridy; Ž – ženy a Maximální riziko koncentrické HLK: zvýšená hodnota LVMI s poměrem tloušťka stěny/poloměr ≥ 0,42. b Modifikace rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). c Cockcroftova-Gaultova rovnice. mírnou hypertenzi, by měly být především motivovány k nekouření, redukci tělesné hmotnosti a ke zvýšení fy zické aktivity, především mají‑li abdominální typ obezity. Jestliže úprava životosprávy nevede k úpravě hyperlipidé mie ani mírné hypertenze, je třeba uvážit farmakologic kou léčbu podle doporučených postupů. Genetické faktory Význam familiárního výskytu předčasné manifestace KVO je v klinické praxi stále ještě podceňován. Rodin ná anamnéza je výsledkem genetického pozadí a vlivů vnějšího prostředí. Existují silné důkazy pro dědičnost řady KV rizikových faktorů. Vyšetření na přítomnost běž ných genových polymorfismů zatím nedokážou zpřesnit diagnostiku, predikovat riziko nebo zlepšit léčbu KVO; nelze je proto v současné době doporučovat. Psychosociální rizikové faktory Nízké socioekonomické postavení, sociální izolace, stres v zaměstnání a v rodině, deprese, anxieta, hostilita a osob nostní typ D přispívají k riziku rozvoje KVO a ke zhor šení průběhu a prognózy KVO. Tyto faktory působí R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 125 jako překážka v adherenci k léčbě a v úsilí o zlepšení životosprávy. Zhodnocení psychosociálních faktorů u pacientů a osob s rizikovými faktory KVO je pro další přístup k těmto pa cientům zásadní. Existují standardizované dotazníky pro hodnocení deprese, anxiety, hostility, socioekonomického postavení, podpory ze strany okolí, stresu a osobnostní ho typu D, eventuálně lze použít otázky uvedené v tab. 3. Další biomarkery rizika I když se každoročně objevují potenciální nové marke ry, jejich počet opět prudce klesá, pokud jsou testovány jako alternativní nebo přinášející zlepšení predikce navíc ke klasickým rizikovým faktorům. V této podkapitole jsou zmiňovány pouze biomarkery, které byly hodnoceny stan dardními a validovanými metodami a identifikovány jako rizikové faktory, které stojí za to zavést do klinické praxe. Tyto biomarkery lze rozdělit do dvou skupin: ]] zánětlivé: hs‑CRP, fibrinogen, ]] trombotické: homocystein, LpPLA2. Podobná tvrzení platí pro fibrinogen. Zánětlivé faktory V současné době je obecně uznávána role zánětu v pato genezi aterotrombózy. C‑reaktivní protein (CRP) je pro teinem akutní fáze, který je produkován játry. Jeho sekre ce je řízena interleukinem‑6 (IL‑6). V dosavadní klinické praxi se stanovení CRP používalo především k monitoraci Tab 3 Základní otázky pro klinické zhodnocení psycho sociálních rizikových faktorů 126 odpovědi na léčbu, nejčastěji u zánětlivých a septických stavů. Hodnoty do 5 mg/l byly považovány za normální a tyto hodnoty nebyly přesně kvantifikovány. Zavedení no vých vysoce senzitivních metod, umožňující kvantifikaci nízkých koncentrací CRP, vytvořily předpoklady pro stu dování významu CRP v predikci KVO. CRP je současně považován jak za mediátor, tak za marker aterotrombotic kého onemocnění. V řadě prospektivních epidemiologic kých studií bylo prokázáno, že hodnota CRP má význam pro predikci infarktu myokardu, CMP, ICHDK a náhlé smrti, nezávisle na tradičních rizikových faktorech. Používání těchto biomarkerů však má některá úskalí: ]] řada zavádějících faktorů: závislost na jiných hlavních klasických rizikových faktorech; ]] nepřesnost ve stanovení, úzké diagnostické okno pro hodnotu hs‑CRP a riziko KVO; ]] nespecificita markeru; ]] absence specifických terapeutických strategií zaměře ných na CRP, přinášející současně pokles KVO; ]] vyšší náklady na stanovení ve srovnání s klasickými biologickými rizikovými faktory. Nízké socioekonomické postavení Dosáhl(a) jste vyššího než základního vzdělání (povinná školní docházka)? Pracujete manuálně? Stres v práci a v rodině Nezvládáte již plnit své pracovní povinnosti? Neodpovídá váš plat/vaše mzda vámi vynaloženému úsilí? Máte závažné partnerské problémy? Společenská izolace Žijete sám/sama? Nemáte nikoho, komu byste se mohl(a) svěřit? Deprese Cítíte se „na dně“, depresivně a propadáte beznaději? Ztratil(a) jste zájem o život a pocit radosti z něj? Anxieta (úzkost) Jste často nervózní, trpíte úzkostí nebo jste v napětí? Nedokážete se často zbavit se neustálých obav z něčeho? Hostilita Často vás rozzlobí úplné maličkosti? Rozčiluje vás často jednání (chování) druhých osob? Osobnostní typ D Trpíte často pocitem úzkosti, jste podrážděný/á nebo propadáte depresím? Se svými pocity a myšlenkami se neradi svěřujete druhým? Trombotické faktory Vyšší hladina homocysteinu je spojena s vyšším rizikem KVO, kauzalita vztahu však dosud nebyla prokázána. Kli nické studie, v nichž byl snížen homocystein (suplemen tace kyseliny listové, vitaminu B6, příp. B12), neprokázaly snížení rizika KVO. S lipoproteiny asociovaná fosfolipáza A2 (LpPLA2) se ukazuje jako nový nadějný marker určující riziko ruptu ry plátu a aterotrombotické příhody. Zobrazovací metody v prevenci KVO. Detekce asymptomatické aterosklerózy Detekce preklinických forem aterosklerózy zlepšuje pre dikci rizika KVO. Zobrazovací metody mohou napomo ci při přesnějším stanovení KV rizika u osob se středním rizikem podle tabulek SCORE. Neinvazivní vyšetření jako ultrazvukové vyšetření karotických tepen, stanovení kal ciového skóre pomocí CT a poměru kotníku‑paže umož ňují přímé sledování známek aterosklerózy. Kalciové skóre Kalcifikace v oblasti koronárních tepen jsou známkou aterosklerózy koronárních tepen. Ateroskleróza v oblasti koronárních tepen však nemusí být vždy provázena kal cifikací. Rozsah kalcifikací koreluje s rozsahem plátů. Pa cienti s akutními koronárními syndromy mají více kal cifikací než osoby v kontrolní skupině bez známé ICHS. Nepřítomnost kalcifikací v koronárních tepnách má vy sokou negativní prediktivní hodnotu pro vyloučení vý znamného zúžení v oblasti koronárních tepen. Studie Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) z poslední doby však zpochybnily negativní prediktivní hodnotu kalciového skóre, protože může být přítomna vý znamná stenóza bez přítomnosti kalcifikací; to je pravdě podobnější u pacientů s nestabilní a nginou pectoris nebo infarktem myokardu bez elevací úseku ST (non‑STEMI) a častější u mladších pacientů. Vyšetření kalciového skóre je obzvláště vhodné u pa cientů se středně vysokým rizikem. Radiační zátěž při po užití vhodného přístroje odpovídá přibližně 1 mSv. Ultrazvukové vyšetření karotických tepen Populační studie ukázaly vztah mezi závažností ateroskle rózy v jedné oblasti cévního řečiště a postižením ostatních oblastí. Pro stanovení rizika se měří tloušťka intimy‑me die (intima‑media thickness, IMT) a zjišťuje se přítom nost plátů a jejich charakteristiky. Tloušťka intimy‑medie je nejen známkou časné aterosklerózy, ale také hypertrofie hladké svaloviny, která může být ve vztahu ke genetickým faktorům, hypertenzi a věku. I když existuje lineární vztah mezi rizikem KVO a IMT, je hodnota > 0,9 mm považo vána za zvýšenou. Osoby bez známého KVO s vyšší IMT mají vyšší riziko koronárních příhod a CMP. Plát je definován jako fokální ztluštění vnitřní stěny ≥ 0,5 mm (nebo o více než 50 %) ve srovnání s okolní IMT, anebo absolutní hodnota IMT ≥ 1,5 mm. Pláty lze charakterizovat počtem, velikostí, nepravidelností a echo denzitou. Pláty jsou jak ve vztahu k riziku významné ob strukce koronárních tepen, tak k riziku CMP. Echolucent ní pláty jsou ve srovnání s kalcifikovanými pláty spojeny s vyšším rizikem cerebrovaskulárních příhod. Pacienti s echolucentními stenotickými pláty mají výraz ně vyšší riziko cerebrovaskulárních příhod než osoby s ji nými typy plátů. Ultrazvukové vyšetření karotických tepen poskytuje doplňující informace ke zhodnocení tradičních rizikových faktorů a může napomoci při rozhodování o za hájení medikamentózní léčby v primární prevenci. Poměr kotník‑paže Poměr kotník‑paže (ankle‑brachial index, ABI) je snadno proveditelné a vysoce reprodukovatelné vyšetření k de tekci asymptomatické aterosklerózy. ABI < 0,9 odpoví dá více než 50% stenóze v oblasti mezi aortou a distál ními tepnami. Vyšetření má akceptovatelnou senzitivitu (79 %) a specificitu. Vzhledem k tomu, že 50–89 % pa cientů s ABI < 0,9 nemá typické klaudikace, poskytuje ABI důležité informace navíc k anamnéze. Snížený ABI také předpovídá další rozvoj anginy pectoris, infarktu myokardu, srdečního selhání, CABG, CMP nebo chirur gického výkonu v oblasti karotických tepen. triglyceridů a apoB v séru. Nicméně postavení vyšetření oč ního pozadí při stanovení KV rizika zatím zůstává nejasné. Další onemocnění zvyšující riziko KVO Ateroskleróza je zánětlivým onemocněním, u něhož imunit ní mechanismy reagují s metabolickými rizikovými faktory a vedou k iniciaci, šíření a k aktivaci lézí v tepenném řečišti. Chřipka Epidemie chřipky jsou spojeny s nárůstem KV příhod. Oč kování proti chřipce jako celopopulační preventivní opatře ní výrazně snížilo výskyt klinických příhod a má příznivý poměr nákladů a přínosu (cost‑benefit ratio). Očkování proti chřipce se doporučuje u pacientů s manifestním KVO. Chronické renální onemocnění U pacientů s chronickým renálním onemocněním jsou mediátory zánětu a faktory podporující vznik kalcifika cí zvýšeny, a naopak inhibitory procesu kalcifikace jsou sníženy. Přítomnost mikroalbuminurie zvyšuje KV riziko 2–4krát. Snížená glomerulární filtrace ukazuje na zvýše né riziko KVO a úmrtí ze všech příčin. V jedné velké ko hortové studii byly anémie, snížená glomerulární filtrace a mikroalbuminurie nezávislými prediktory KVO; pokud byly přítomny všechny tři faktory, KVO bylo časté a pře žití bylo sníženo. Obstrukční spánková apnoe Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizována opakovaným částečným nebo úplným kolapsem horních cest dýchacích během spánku. Odhaduje se, že toto one mocnění postihuje asi 9 % dospělých žen a 24 % dospě lých mužů. OSA je spojena se 70% nárůstem rizika KV morbidity a mortality, riziko u mužů ve věku 40–70 let koreluje s indexem apnoe‑hypopnoe. Screening a léčba OSA u pacientů s chronickou ICHS a hypertenzí mohou vést ke snížení kardiální morbidity a mortality. Erektilní dysfunkce Erektilní dysfunkce, definovaná jako trvalá neschopnost dosáhnout a udržet erekci dostatečnou pro sexuální ak tivitu, postihuje v určité míře 52 % mužů ve věku 40–70 let. Erektilní dysfunkce je velmi častá u jedinců s mno hočetnými rizikovými faktory a u pacientů s manifestním KVO. Erektilní dysfunkce je markerem KVO a predikto rem budoucích příhod u mužů středního a vyššího věku. Vyšetření očního pozadí Autoimunitní onemocnění Bylo prokázáno, že rozsah aterosklerózy v oblasti reti nálních cév odpovídá rozsahu aterosklerózy v oblasti ko ronárních cév a zvýšeným koncentracím cholesterolu, Psoriáza je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik in farktu myokardu; riziko je větší u mladých pacientů s těž kou psoriázou. R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 127 Pacienti s revmatoidní artritidou mají dvakrát vyšší ri ziko infarktu myokardu než běžná populace; mají rovněž vyšší mortalitu po infarktu myokardu, což může pouze zčásti vysvětlit jejich kratší očekávanou délku života (o 5–10 let). Riziko KVO je zvýšeno v časných stadiích onemocnění. Nerandomizované observační studie s me totrexátem (v týdenních dávkách) ukázaly pokles cévních příhod a úmrtí na KVO u pacientů s revmatoidní artri tidou a psoriázou. Systémový lupus erythematodes je spojen s rozvojem endoteliální dysfunkce a zvýšeným rizikem ICHS. Periodontitida je spojena s endoteliální dysfunkcí, ate rosklerózou a vyšším rizikem infarktu myokardu a cév ních mozkových příhod. Incidence cévního onemocnění po ozáření (ICHS a CMP) je zvýšena mnoho let po ozáření jako součás ti léčby lymfomů, karcinomů mammy a nádorů v oblas ti krku. Vaskulopatie štěpu je nejčastější příčinou pozdní mor bidity a mortality u pacientů po transplantaci srdce. Jde o komplexní multifaktoriální proces na podkladě imunit ních, ale i neimunitních mechanismů, který je ovlivňo ván modifikací hlavních rizikových faktorů aterosklerózy a optimalizací imunosuprese. Podávání statinů zlepšu je endoteliální dysfunkci, zpomaluje rozvoj vaskulopatie štěpu a zlepšuje přežívání. Jak provádět prevenci kardiovaskulárních onemocnění Zásady kognitivně‑behaviorální terapie Metody kognitivně‑behaviorální terapie jsou účinné v podpoře osvojení zásad zdravé životosprávy. Multimo dální behaviorální intervence jsou zvláště doporučová ny u jedinců s velmi vysokým rizikem a u jedinců s ma nifestním KVO; zahrnují dosažení zdravé životosprávy kognitivně‑behaviorálními změnami včetně nutrice, fy zické aktivity, relaxačního tréninku, snížení tělesné hmot nosti a zanechání kouření u rezistentních kuřáků. Pomá hají pacientovi vyrovnat se s chorobou a zvyšují jeho adherenci k předepsané medikaci, úsilí změnit své cho vání a následně i prognózu. Kouření Omezení kuřáctví zásadním způsobem přispívá k pokle su KV morbidity a mortality. Kouření je příčinou celé řady onemocnění a je zod povědné za 50 % všech úmrtí u kuřáků, jimž se dalo za bránit; z nich zhruba 50 % je v důsledku KVO. Kouření je spojeno s vyšším rizikem všech KVO – ICHS, ische mických CMP, ICHDK, aneurysmat břišní aorty. Kouře ní u kuřáků přispívá zhruba 50 % k jejich celkovému KV riziku hodnocenému podle tabulek SCORE. Kouření se podílí na vzniku 20 % KVO, výrazným způ sobem zvyšuje riziko aterotrombózy. Riziko kouření je 128 závislé na dávce i expozici (tzn. počtu vykouřených cigaret za den a době, po kterou daná osoba kouřila). Riziko KVO je obzvlášť vysoké, pokud kuřák začne kouřit ve věku do 15 let. Škodlivé účinky kouření se projevují u mužů i žen. Mohou být poněkud více vyjádřeny u žen, u nichž kouření, podobně jako diabetes, eliminuje jejich nižší vul nerabilitu ke KVO. Větší škodlivost kouření u žen může souviset s rozdíly v metabolismu nikotinu, který je u žen metabolizován rychleji než u mužů, zvláště u žen užívají cích hormonální antikoncepci. Dopad kouření na progre si aterosklerózy je větší u diabetiků a hypertoniků. Ačkoli prevalence kuřáctví v Evropě klesá, je stále po měrně vysoká u jedinců s nízkým vzděláním. Mechanismus škodlivého účinku kouření Ačkoli přesný mechanismus, jímž kouření zvyšuje riziko aterosklerotického postižení, není zcela znám, je zřejmé, že kouření zvyšuje jak rozvoj aterosklerózy, tak následující riziko nasedajícího trombu. Kouření navozuje endoteliál ní dysfunkci, oxidační stres, zvyšuje aktivitu trombocy tů, snižuje fibrinolytickou aktivitu, aktivuje zánět a zasa huje do metabolismu lipidů a ovlivňuje vazomotorickou funkci. Volné radikály, které jsou přítomny v inhalova ném kouři, způsobují oxidaci LDL v plazmě; oxidované LDL spouštějí zánětlivý proces v intimě arteriální stěny stimulací adheze monocytů. Významnou roli u kuřáků také hraje inzulinová rezi stence, která je u diabetiků kouřením dále zhoršována. Kouření zvyšuje aktivitu sympatiku a snižuje aktivitu parasympatiku. Kouření může navodit segmentální nebo difuzní spasmus koronární tepny. Zvyšuje také klidovou srdeční frekvenci, ale snižuje nárůst tepové frekvence při zátěži ve srovnání s nekuřáky. Kuřáci mají sníženou va riabilitu srdeční frekvence a vyskytuje se u nich častěji chronotropní inkompetence. Kouření zvyšuje spotřebu kyslíku, riziko fibrilace komor a komorové tachykardie, zvláště u pacientů po infarktu myokardu nebo se srdeč ním selháním. Pasivní kouření Expozice pasivnímu kouření zvyšuje riziko KVO přibližně o 30 %. Nekuřák žijící s partnerem kuřákem má přibližně o 30 % vyšší riziko KVO. Expozice kouření na pracovišti je spojena s obdobným navýšením rizika. Legislativa zakazující kouření ve všech uzavřených pro storách a na pracovištích významným způsobem pomá há ochraňovat nekuřáky před účinky pasivního kouře ní. Ve Skotsku klesl počet pacientů hospitalizovaných pro akutní koronární syndrom po uzákoněném zákazu kouření ve všech uzavřených prostorách a na pracovištích o 17 %. Zanechání kouření Zanechání kouření má zcela jednoznačně příznivý úči nek na organismus. Některé z příznivých účinků nastávají Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) téměř bezprostředně po zanechání kouření, jiné se dosta vují později. Studie, které zahrnuly kuřáky bez manifest ního KVO, nalezly riziko bývalých kuřáků jako interme diární mezi nekuřáky, kteří nikdy nekouřili, a současnými kuřáky. Zanechání kouření po infarktu myokardu je pravděpodobně nejúčinnějším preventivním opatřením; metaanalýza 20 kohortových studií u pacientů po infarktu myokardu prokázala snížení rizika úmrtí o 36 % u osob, které přestaly kouřit ve srovnání s osobami, které kouřily i nadále. K významnému snížení rizika mortality a mor bidity dochází již v prvních šesti měsících po zanechání kouření; po 10–15 letech se bývalí kuřáci rizikem KVO přibližují k riziku osob, které nikdy nekouřily. Snižování počtu vykouřených cigaret nemůže být obec ně doporučeno jako alternativa zanechání kouření, proto že snížení rizika je relativně malé, a rovněž nebylo proká záno, že je spojeno s větší pravděpodobností následného zanechání kouření. Léčba závislosti na tabáku Metody odvykání kouření vychází z následujících principů: ]] kouření je naučené chování, tedy zvyk, který si kuřák zafixoval a nutí ho sahat po tabákovém výrobku za ur čitých standardních situací, např. ve společnosti, při pití kávy, při řízení automobilu, při pocitech hladu nebo únavy. Projevuje se sociální a psychickou závis lostí a určitým rituálem, který vyvolává příjemné poci ty a umožňuje překlenutí některých stresových situaci; ]] kouření vyvolává i fyzickou drogovou závislost na ni kotinu. Ta vzniká většinou do dvou let po zahájení kou ření. Zhruba tři čtvrtiny kuřáků jsou na nikotinu závis lé, tato závislost se podobá závislosti na kokainu nebo heroinu. Před zahájením programu odvykání kouření je třeba zjistit, zda pacient je, či není závislý na nikotinu. Ke zjiš tění nikotinové závislosti se používá jednoduchý Fager strömův dotazník. Obecně lze říci, že na nikotinu je závis lý kuřák, který kouří nejméně 10–15 cigaret denně a první cigaretu si zapaluje do 60 minut po probuzení. V individuálním přístupu k odvykání kouření existují tři účinné typy intervencí: ]] Krátká intervence – známá pod pojmem „5 P“ (v an gličtině „5 A’s“): Ptát se (Ask), Poradit (Advise), Posoudit ochotu přestat (Assess), Pomoci (Assist), Plánovat kon troly (Arrange Follow‑up); měla by být prováděna zdra votníky v rámci jejich rutinní práce, trvá 3–5 minut, její úspěšnost je relativně malá (5–8 %). Podstata vysoké efek tivity krátké intervence však spočívá v tom, že ji provádí každý lékař při každém kontaktu s pacientem, který kouří. ]] Intenzivnější podpora specialisty (ve specializova ných centrech, v České republice Centra léčby závis losti na tabáku nebo poradny pro odvykání kouření). ]] Farmakoterapie – je vhodná pro kuřáky závislé na ni kotinu, zabraňuje především abstinenčním příznakům (nervozita, podrážděnost, špatná nálada, úzkost, de prese, poruchy spánku, nesoustředěnost, chorobná touha po cigaretě, zvýšená chuť k jídlu). Pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit, k tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna jeho chování. – Náhradní terapie nikotinem (NTN) – žvýkačky, ná plasti, nosní sprej, inhalátor, tablety a pastilky. NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu), ve srovná ní s placebem zdvojnásobuje úspěšnost léčby, úspěš nost jednotlivých forem se prakticky neliší, je možná individuální volba. Nikotin se z náplastí uvolňuje pomalu, ale dlouhodobě, zatímco žvýkačka či inha látor působí během několika minut, ale krátkodobě. U silných kuřáků se doporučuje kombinace náplas tí s některou z ostatních forem. Léčba by měla trvat minimálně osm, raději 12 i více týdnů. Jako kon traindikace NTN se nejčastěji uvádějí akutní formy KVO, těhotenství nebo dětský věk. NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření, a proto i podle doporučení WHO je NTN indikována u všech ku řáků závislých na nikotinu, kterým se nedaří přestat kouřit, včetně pacientů s akutní formou KVO, ado lescentů nebo těhotných žen. –Bupropion – používá se jako antidepresivum inhibu jící zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Bupropion je indikován v léčbě závislosti na tabáku u pacientů bez deprese, přesný mechanismus účinku na odvykání kouření není znám. Podobně jako ná hradní terapie nikotinem zdvojnásobuje úspěšnost léčby. U silných kuřáků je vhodné bupropion kom binovat s některou z forem NTN. Podávání bupro pionu se zahajuje jeden týden před dnem D (pře rušení kouření). Je vhodným lékem pro pacienty s psychiatrickou komorbiditou, případně po kon zultaci s ošetřujícím psychiatrem. –Vareniclin – látka speciálně vyvinutá pro odvykání kouření, neobsahuje nikotin, je parciálním agonistou α4β2 acetylcholin‑nikotinových receptorů v mozku, má duální účinek, působí agonisticky (zabraňuje ab stinenčním příznakům) i antagonisticky (neposkytuje pocit uspokojení z kouření, protože nikotinové recep tory jsou již obsazeny a nedochází k tak intenzivnímu vyplavení dopaminu). Ztrojnásobuje úspěšnost léčby závislosti na tabáku, léčba by měla trvat alespoň 12 týdnů. Nežádoucí účinky (nausea, nespavost, neob vyklé sny a bolesti hlavy) jsou vzácné, ale vzhledem k tomu, že byly také hlášeny případy deprese, suici dálních myšlenek a změn chování, je třeba před pře depsáním léku u pacienta zhodnotit anamnézu psy chiatrických onemocnění a riziko možnosti pokusu o sebevraždu. Metaanalýza 14 randomizovaných kon trolovaných studií zahrnujících 8 216 pacientů ukáza la ale statisticky významný vzestup rizika KV příhod u pacientů užívajících vareniclin. Evropská léková agentura (European Medicine Agency) konstatova la, že malé navýšení rizika KV příhod nepřeváží pří nos léku usnadňujícího zanechání kouření. R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 129 Výživa Stravovací zvyklosti ovlivňují KV riziko přímo prostřed nictvím rizikových faktorů, jako jsou např. cholesterol v séru, TK, tělesná hmotnost nebo diabetes, a dále nepří mo, nezávisle na těchto rizikových faktorech. Racionální výživa má následující charakteristiky: ]] nasycené mastné kyseliny < 10 % celkového energe tického příjmu, ]] trans‑(nenasycené) mastné kyseliny: co nejméně, ideál ně ne ve zpracovaných potravinách a < 1 % celkového energetického příjmu z přírodních zdrojů, ]] < 5 g soli za den, ]] 30–40 g vlákniny za den z celozrnných výrobků, ovoce a zeleniny, ]] 200 g ovoce za den (2–3 porce), ]] 200 g zeleniny za den (2–3 porce), ]] ryby minimálně dvakrát týdně (z toho jednou týdně může být konzumována olejnatá ryba, např. sardinky, herinek, ančovičky, losos, pstruh, makrela nebo tuňák), ]] konzumace alkoholických nápojů má být omezena na dva nápoje (20 g alkoholu) u mužů a jeden nápoj (10 g alkoholu) u žen denně, ]] energetický příjem je nutno omezit na množství nutné k dosažení nebo udržení ideální tělesné hmotnosti tak, aby bylo dosaženo BMI < 25 kg/m2. ]] obecně platí, že pokud jsou dodržovány zásady racio nální výživy, žádné potravinové doplňky nejsou třeba. Racionální strava také snižuje riziko ostatních chronic kých onemocnění, jako jsou maligní nádory. Většina dů kazů pro vztah mezi výživou a KVO je postavena na ob servačních studiích. Fyzická aktivita Pravidelná fyzická aktivita a aerobní cvičení jsou spojeny se sníženým rizikem fatálních a nefatálních koronárních příhod u zdravých osob, u osob s rizikovými faktory ICHS a u pa cientů s manifestní ICHS všech věkových skupin. Sedavý způsob života je jedním z rizikových faktorů KVO. Fyzická aktivita a aerobní cvičení jsou proto důležitou součástí nefar makologické léčby v primární a sekundární prevenci KVO. Přes tato nezpochybnitelná fakta existují zásadní roz pory mezi doporučeními a skutečností: ]] méně než 50 % občanů zemí EU se ve volném čase vě nuje pravidelné aerobní aktivitě nebo jsou fyzicky ak tivní při výkonu zaměstnání, ]] sedavý způsob života nepochybně přispívá k narůsta jící prevalenci obezity, ]] pacientům v sekundární prevenci, splňujícím kritéria pro zařazení do rehabilitačních programů, je účast v těchto programech nabídnuta méně než v jedné třetině. Fyzická aktivita u zdravých osob U zdravých jedinců je zvyšování fyzické aktivity a kar diorespirační zdatnosti spojeno s výrazným snížením 130 (20–30 %) rizika celkové a KV mortality. Snížení rizi ka je přímo úměrné zvýšení fyzické aktivity a kardiore spirační zdatnosti. Tyto závěry vycházejí pouze z výsled ků observačních studií a mohou být ovlivněny výběrem sledovaných osob („selection bias“). Riziko je přitom vý znamně sníženo především u osob s vyšší kardiorespirač ní zdatností. Ke snížení celkové a KV mortality je třeba provádět fyzickou aktivitu střední intenzity 2,5–5 hodin týdně; podobných výsledků lze dosáhnout při inten zivní fyzické zátěži (aerobní zátěž) po dobu 1–1,5 ho diny za týden. Celková aerobní zátěž může být rozděle na do několika cvičebních jednotek v délce minimálně 10 minut, ideálně rozložených po většinu dnů v týdnu. Příkladem fyzické zátěže nejsou pouze sportovní akti vity (turistika, běh, bruslení, jízda na kole, veslování, pla vání, běh na běžkách a aerobik), ale i některé běžné aktivi ty každodenního života (rychlá chůze, chůze po schodech, větší objem domácích prací a prací na zahradě). Není jednotný názor na to, jak vyšetřovat zdravé osoby před zahájením pravidelné fyzické aktivity. Obec ně lze říci, že riziko velkých KV příhod v souvislos ti s cvičením je u zdánlivě zdravých osob velmi nízké (1/500 000–1/2 600 000 paciento‑hodin tréninku). Vy šetřovací program má být individualizován v závislosti na rizikovém profilu daného jedince, jeho současné ob vyklé fyzické aktivitě a zamýšlené zátěži. Rozsáhlejší vy šetřovací program včetně zátěžového EKG by měl být re zervován pro osoby s minimální fyzickou aktivitou nebo pro osoby s přítomností rizikových faktorů KVO nebo pro osoby, které zamýšlejí provádět velmi intenzivní fyzickou aktivitu. U osob s nízkou fyzickou aktivitou a u osob s ri zikovými faktory KVO je doporučeno začít s nízkou fy zickou aktivitou. Fyzická aktivita u nemocných se známým kardiovaskulárním onemocněním Aerobní fyzickou aktivitu u pacientů se známým KVO ob vykle představuje tréninkový program, který je součástí rehabilitačního programu kardiaků. Metaanalýza rehabi litačních programů s aerobním tréninkovým programem po dobu minimálně tří měsíců, zahrnující převážně muže středního věku, po předchozím akutním IM nebo po aor tokoronárním bypassu či PTCA, nebo se stabilní anginou pectoris prokázala 30% snížení KV mortality, koronár ní mortalita byla snížena o 35 %. Aerobní trénink neo vlivnil nefatální koronární příhody. Aerobní tréninkový program u pacientů se stabilní ICHS a nízkým rizikem se ukázal být minimálně stejně účinný ve zlepšení klinic kého stavu a perfuze myokardu jako invazivní strategie (PCI), byl rovněž spojen s nižším výskytem KV příhod. Vliv aerobního cvičení na KV mortalitu byl hodno cen u pacientů s chronickým srdečním selháním. Meta analýza provedených studií ukázala, že aerobní cvičení střední až velmi vysoké intenzity zlepšuje přežívání ne mocných s dysfunkcí levé komory a prodlužuje časový in terval do další hospitalizace. Zlepšení prognózy bylo větší Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) u pacientů s ischemickou etiologií srdečního selhání, nižší ejekční frakcí, nižší maximální spotřebou kyslíku (VO2max) a výraznějším funkčním postižením (vyšší třída NYHA). Tréninkový program u pacientů s manifestním KVO Pacienti po předchozím akutním IM, CABG, PCI nebo se stabilní námahovou anginou pectoris či chronickým srdečním selháním mohou mít aerobní tréninkový pro gram střední až vyšší intenzity (3–5 tréninkových jed notek za týden, v trvání 30 minut, s dozorem), pokud mají nízké riziko. Pacienti se středním až vysokým rizi kem musejí mít fyzickou zátěž přísně individualizovánu. I u pacientů, kteří jsou více limitováni ve svých aktivitách, je malá fyzická aktivita za příslušného dozoru prospěšná, neboť umožňuje život bez závislosti na druhých osobách a potlačuje deprese související s onemocněním. Výskyt velkých KV příhod během dozorovaného ae robního tréninku v rámci rehabilitačních programů kar diaků je nízký (1/50 000 až 1/120 000 paciento‑hodin tré ninku), stejně jako incidence fatálních příhod (1/340 000 až 1/750 000 paciento‑hodin tréninku). Tělesná hmotnost V řadě zemí se příznivé ovlivnění hlavních rizikových fak torů, jako je vysoký cholesterol, TK, a recentně i snížení prevalence kuřáctví, projevilo poklesem KV mortality. Výjimkou v těchto příznivých trendech rizikových fakto rů je tělesná hmotnost a diabetes, které naopak narůstají. Body mass index (hmotnost v kg/výška v m2) se použí vá k definici kategorií tělesné hmotnosti (tab. 5). Narůs tající BMI je spojen s rizikem KVO. Regionální distribuce tukové tkáně se zdá být pro celkové KV riziko důležitější než celková tělesná hmotnost. Některé prospektivní stu die u žen ukázaly těsnější vztah mezi abdominální obezi tou a ICHS než mezi BMI a ICHS. Je možné, že obvod pasu je v těsnějším vztahu než BMI pro riziko rozvoje diabetu u žen, nikoli u mužů. V revidované souhrnné analýze 19 prospektivních stu dií zahrnujících 1,46 milionu osob dospělé bělošské popu lace byla nejnižší celková mortalita pro BMI 20–24,9 kg/m2. Další navýšení rizika bylo pro kategorie BMI buď vyšší, nebo nižší než uvedené rozmezí (vztah vyjádřený křivkou U). Krevní tlak Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévních mozkových příhod, ischemické choroby dolních konče tin, renálního selhání a fibrilace síní. Definice a klasifikace hypertenze Definice a klasifikace hypertenze je uvedena v tab. 6. Vyšetření u arteriální hypertenze V současné době je známo, že jedna z komponent abdo minální obezity, kterou je viscerální tuková tkáň, je meta bolicky aktivním orgánem, který je schopen syntetizovat a uvolňovat do krve velké množství peptidových a nepep tidových substancí, které mohou ovlivňovat hemostázu. Pokud bude obezita stále narůstat podobně, jako je tomu v USA, může eliminovat přínos související s poklesem prevalence kuřáctví. Nežádoucí účinky související s ná růstem tělesné hmotnosti jsou shrnuty v tab. 4. Stále platná doporučení Evropské společnosti pro hyper tenzi a Evropské kardiologické společnosti doporučují provedení následujících vyšetření rutinně u všech hyper toniků: glykémie na lačno, celkový cholesterol, LDL cho lesterol, HDL cholesterol, triglyceridy na lačno; kalium, kyselina močová a kreatinin v séru; vypočtená clearan ce kreatininu (pomocí rovnice podle Cockcrofta a Gaul ta) nebo vypočtená glomerulární filtrace (pomocí rov nice MDRD nebo CKD‑EPI), hemoglobin, hematokrit, vyšetření moči (doplněné mikroalbuminurií papírkovou metodou a vyšetření močového sedimentu, příp. kvanti fikace albuminurie v případě pozitivity testu papírkovou metodou) a provedení EKG. Naproti tomu echokardio grafické vyšetření a ultrazvukové vyšetření karotických Tab. 4 Potenciální nežádoucí účinky obezity na KV systém Tab. 5 Kategorie BMI pro dospělé starší 18 let Tělesná hmotnost a riziko ]] Nárůst inzulinové rezistence (porucha glukózové tolerance, diabetes 2. typu, metabolický syndrom) ]] Zvýšený krevní tlak ]] Známky systémového zánětu a protrombotického stavu ]] Albuminurie ]] Dyslipidémie (zvýšení celkového cholesterolu, LDL cholesterolu, non‑HDL cholesterolu, triglyceridů, apolipoproteinu B, malých denzních LDL částic, pokles HDL cholesterolu, apo A1 ]] Postižení KV a cerebrovaskulárního systému (endoteliální dysfunkce, srdeční selhání, ICHS, fibrilace síní, CMP, hypertrofie levé komory srdeční, systolická a diastolická dysfunkce, zvýšená aktivita sympatiku) Kategorie BMI (kg/m2) Nízká tělesná hmotnost (podváha) < 18,5 Normální tělesná hmotnost 18,5–24,9 Nadváha 25–29,9 Obezita ≥ 30 ]] 1. stupeň 30–34,9 ]] 2. stupeň 35–39,9 ]] 3. stupeň ≥ 40 ]] 4. stupeň ≥ 50 ]] 5. stupeň ≥ 60 R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 131 Tab. 6 Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (v mm Hg) Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak Optimální < 120 < 80 Normální 120–129 80–84 Vysoký normální 130–139 85–89 Hypertenze 1. stupně (mírná) 140–159 90–99 Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160–179 100–109 Hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 ≥ 110 Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90 Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněž u izolované systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku. tepen stejně jako 24hodinová monitorace TK nebo mě ření TK v domácích podmínkách či poměr kotník‑paže (ABI) se řadí mezi vyšetření doporučená pouze u někte rých nemocných. Mezi doporučená vyšetření se řadí také vyšetření očního pozadí, vyšetření aortální rychlosti pul sové vlny, eventuálně provedení glykemické křivky v pří padě glykémie na lačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l, nebo pokud se hodnota glykovaného hemoglobinu pohybuje v rozmezí 5,7–6,4 % (standardizace podle DCCT). Mě ření TK v domácích podmínkách a 24h monitorace TK jsou rovněž řazena mezi vyšetření doporučená. Měření krevního tlaku Krevní tlak má být měřen u každého jedince opakovaně při různých příležitostech. Pokud je TK pouze mírně zvý šen, mají být prováděna opakovaná měření po dobu něko lika měsíců, aby bylo možno spolehlivě rozhodnout, zda je nutno zahájit farmakologickou léčbu. Pokud je TK výraz něji zvýšen nebo provázen známkami orgánového poško zení, nebo jsou přítomny další rizikové faktory, případně manifestní KV nebo renální onemocnění, opakovaná mě ření TK je nutno provádět v kratším období. Opakovaná měření TK při různých příležitostech jsou nutná k odha lení relativně velkého počtu osob, u nichž zvýšení TK vy mizí po několika následujících kontrolních vyšetřeních. U těchto osob by měl být TK měřen častěji než u běžné populace, ale zahájení medikamentózní léčby není prav děpodobně nutné, protože jejich KV riziko patrně nízké. U pacientů po infarktu myokardu, kteří byli léčeni pro hypertenzi před koronární příhodou, může být jejich TK výrazně nižší, event. se může vrátit k normotenzním hod notám bez antihypertenzní léčby. U těchto pacientů má být TK měřen často a pokud se znovu objeví hyperten ze, je nutno bezodkladně zahájit antihypertenzní léčbu. 132 přístroje pro měření TK používány stále častěji. Je třeba používat pouze takové přístroje, které byly validovány podle standardních protokolů. Přístroje, které měří TK na prstě nebo na zápěstí, se nemají používat, protože ne jsou považovány za spolehlivé. Měření TK auskultační technikou pomocí rtuťového tonometru vyškoleným per sonálem představuje i nadále metodu volby ve zdravot nických zařízeních. 24h monitorace TK nebo měření TK v domácích podmínkách Oba tyto typy měření mají prognostický význam, jsou uži tečné nejen u neléčených osob, ale i u léčených jedinců, umožňují diagnostikovat hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi. Definice hypertenze pomocí 24h monitorace TK a měření TK v domácích podmínkách je uvedena v tab. 7. Stratifikace rizika u hypertenze Rozhodnutí o zahájení farmakologické léčby nezávi sí pouze na hodnotách TK, ale na celkovém KV rizi ku. Proto je třeba řádným způsobem odebírat anamné zu, provádět fyzikální a laboratorní vyšetření ke zjištění přítomnosti: ]] manifestního KV nebo renálního onemocnění, ]] subklinického KVO, ]] ostatních rizikových faktorů KVO. Přítomnost manifestního KV nebo renálního onemoc nění (viz tab. 2) dramaticky zvyšuje riziko následných KV příhod nezávisle na hodnotách TK. Totéž platí pro vztah mezi hypertenzí a ostatními rizikovými faktory KVO, ze jména pro diabetes mellitus. Přítomnost orgánového poškození u hypertenze (viz tab. 2) předpovídá riziko KV úmrtí nezávisle na systé mu SCORE3 a cílené pátrání po orgánovém poškoze ní u hypertenze se doporučuje zvláště u osob s nízkým až středním rizikem (SCORE 1–4 %). Kombinace stra tifikace rizika podle systému SCORE a detekce subkli nického orgánového poškození mohou zpřesnit pre dikci rizika. Tab. 7 Hodnoty krevního tlaku (v mm Hg) užívané k definici hypertenze při různých typech měření Měření TK ve zdravotnickém zařízení Systolický TK Diastolický TK ≥ 140 ≥ 90 24hodinová monitorace > 125–130 ≥ 80 ]] průměr v denní době > 130–135 > 85 Měření TK ve zdravotnických zařízeních ]] průměr v noční době > 120 > 70 Vzhledem k tomu, že v některých evropských zemích bylo používání rtuti ve zdravotnictví zakázáno, jsou nertuťové Měření TK v domácích podmínkách ≥ 130–135 ≥ 85 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Kdy zahajovat antihypertenzní léčbu Zahájení antihypertenzní léčby závisí na hodnotách TK (viz tab. 6) a celkovém KV riziku (viz tab. 2). U všech pa cientů, u nichž opakovaně naměříme hodnoty TK odpo vídající 2. nebo 3. stupni hypertenze, zahajujeme anti hypertenzní léčbu; řada placebem kontrolovaných studií jednoznačně prokázala snížení KV morbidity a mortality bez ohledu na jejich celkové KV riziko. Důkazy pro hy pertenzi 1. stupně jsou slabší, protože dřívější studie vět šinou zahrnuly pacienty ve vysokém riziku. Antihypertenzní léčba má být zahájena neprodleně u hypertenze 3. stupně, stejně jako u pacientů s hyper tenzí 1. a 2. stupně, kteří mají vysoké nebo velmi vyso ké celkové KV riziko. U pacientů s hypertenzí 1. nebo 2. stupně se středním celkovým KV rizikem lze zaháje ní antihypertenzní léčby oddálit o několik týdnů. U pa cientů s hypertenzí 1. stupně bez přítomnosti dalších rizikových faktorů lze zahájení medikamentózní léčby odložit o několik měsíců. Pokud u těchto nemocných nedojde k žádoucímu ovlivnění hodnot TK nefarma kologickou léčbou, je namístě zahájení medikamentóz ní léčby. Obecně je žádoucí zahájit medikamentózní léčbu hy pertenze dříve, než dojde k rozvoji orgánového poškoze ní. Dřívější doporučení zahajovat antihypertenzní léčbu u diabetiků v rozmezí vysokého normálního TK není podloženo důkazy; ve světle současných poznatků lze proto doporučit zahájení medikamentózní léčby u dia betiků s vysokým normálním TK pouze tehdy, jsou‑li přítomny známky subklinického orgánového poškození (zvláště mikroalbuminurie). Léčba hypertenze Nefarmakologická léčba Nefarmakologická léčba hypertenze může být dostatečná pro pacienty s mírným zvýšením TK a měla by být vždy doporučována pacientům medikamentózně léčeným, pro tože může přispět ke snížení dávky antihypertenziv po třebných k dosažení cílových hodnot TK. Nefarmakologická léčba hypertenze zahrnuje redukci hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou, snížení spotřeby soli na < 5 g/den, snížení spotřeby alkoholu na < 20 g/den u mužů a < 10 g/den u žen, a zvýšení fyzické aktivity u fy zicky neaktivních osob. Farmakologická léčba ]] Všech pět hlavních skupin antihypertenziv (diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, bloká tory AT1 receptorů pro angiotensin II a beta‑blokáto ry) lze doporučit pro zahájení léčby i její dlouhodobé pokračování. V účinnosti těchto pěti hlavních skupin antihypertenziv nebyly prokázány žádné významné rozdíly. ]] Beta‑blokátory a thiazidová diuretika se nedoporuču je u hypertoniků s několika metabolickými rizikovými faktory, které zvyšují riziko rozvoje diabetu. ]] Součástí antihypertenzní léčby u diabetiků by měly být inhibitory ACE nebo blokátory AT1 receptorů pro an giotensin II. ]] Cílová hodnota TK je < 140/90 mm Hg pro všech ny pacienty. Dřívější doporučení pro cílové hodnoty systolické ho TK < 130 mm Hg u diabetiků a pacientů s vyso kým KV rizikem (s manifestním KVO) nejsou pod ložena důkazy. Rovněž přínos z dosažení systolického TK < 140 mm Hg u starších osob nebyl v randomizova ných studiích ověřen. Hypolipidemická léčba U všech hypertoniků s manifestním KVO nebo diabe tem 2. typu nebo celkovým KV rizikem ≥ 5 % podle sy stému SCORE by měla být zvažována hypolipidemická léčba s cílovými hodnotami uvedenými v posledním od stavci na této stránce. Antiagregační léčba Antiagregační léčba, zejména nízká dávka kyseliny acetyl salicylové, by měla předepisována hypertonikům s mani festním KVO. Lze ji rovněž zvážit u hypertoniků bez KVO v anamnéze, ale se sníženými renálními funkcemi nebo s vysokým KV rizikem. U pacientů, kteří užívají kyseli nu acetylsalicylovou, je třeba věnovat pozornost možnos ti krvácení, zvláště do trávicího traktu. Diabetes mellitus ]] Intenzivní léčba hyperglykémie snižuje riziko mikro vaskulárních komplikací a v menší míře riziko KVO. ]] Léčba hypertenze u diabetiků snižuje riziko mikro‑ i makrovaskulárních komplikací. Doporučení ]] Jako cílovou hodnotu HbA1c pro prevenci KVO lze do poručit < 7 % (< 53 mmol/mol). ]] Snížení HbA1c na hodnoty < 6,5 % (< 48 mmol/mol) může být prospěšné u nově diagnostikovaných diabe tiků. U pacientů s dlouhodobým trváním diabetu tato cílová hodnota HbA1c může snížit riziko rozvoje mik rovaskulárních komplikací. ]] Jako cílovou hodnotu TK lze doporučit < 140/80 mm Hg. ]] Cílovou hodnotou pro LDL cholesterol je < 2,5 mmol/l, u pacientů s velmi vysokým KV rizikem < 1,8 mmol/l. ]] Antiagregační léčba s nízkou dávkou kyseliny acetyl salicylové není doporučena u osob s diabetem bez ma nifestního KVO. R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 133 Lipidy Cílové hodnoty Při léčbě dyslipidémií zůstává i nadále hlavní cílovou hod‑ notou LDL cholesterol. Cílové hodnoty však byly poněkud pozměněny a zpřísněny pro pacienty ve velmi vysokém riziku. Pro pacienty ve středním a nízkém riziku je cílo vá hodnota LDL cholesterolu < 3 mmol/l, pro pacienty ve vysokém riziku < 2,5 mmol/l, a pro pacienty ve velmi vysokém riziku < 1,8 mmol/l nebo alespoň 50% sníže ní hladiny LDL cholesterolu, pokud není možno dosáh nout cílové hodnoty. Zvyšující se prevalence obezity, metabolického syndro mu a diabetu 2. typu má za následek, že vysoké procen to populace má vysoké koncentrace triglyceridů nebo tzv. aterogenní dyslipidémii, která je charakterizována sou časným zvýšením triglyceridů, snížením koncentrace HDL cholesterolu a přítomností malých denzních LDL. I při normálních koncentracích LDL cholesterolu mají tito jedinci vysoké riziko KVO. Pro tyto pacienty byly v těchto doporučeních navrženy sekundární cílové hod‑ noty non‑HDL cholesterolu (o 0,8 mmol/l vyšší než cí lové hodnoty LDL cholesterolu pro příslušnou katego rii rizika) a apolipoproteinu (apo) B (apoB < 0,8 g/l pro osoby ve velmi vysokém riziku a apoB < 1,0 g/l pro jedin ce ve vysokém riziku). V doporučeních České společnosti pro aterosklerózu z roku 2007 již byly tyto sekundární cí lové hodnoty navrženy, pouze pro osoby ve vysokém ri ziku byly přísnější (apoB < 0,9 g/l), což se pro naši popu laci jeví jako adekvátnější. Léčba dyslipidémií V léčbě dyslipidémie by měly být využity všechny možnos ti nefarmakologického ovlivnění (zanechání kouření, dieta, fyzická aktivita, mírná konzumace alkoholu) a pacienti ve vysokém riziku by měli obdržet specializované rady, jak tyto změny životního stylu dosáhnout a dodržovat. Není‑li dosaženo cílových hodnot nefarmakologickými opatřeními, zahajuje se farmakoterapie. U jedinců ve vy sokém a velmi vysokém riziku se zahajuje farmakotera pie současně s nefarmakologickou intervencí, pokud mají hodnoty LDL cholesterolu vyšší než cílovou hodnotu pro příslušnou kategorii rizika. Nejsou‑li cílové hodnoty dosaženy změnami životosprá vy, jsou lékem volby pro snížení LDL cholesterolu statiny. Vhodný statin vybíráme podle procentuálního snížení LDL cholesterolu potřebného k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu (dle KV rizika konkrétního pacienta). Úpra va dávkování k dosažení cílové hodnoty LDL cholestero lu je často nezbytná, neboť odezva na léčbu je individuální. Při výběru statinu a jeho dávkování je nutné též zohlednit současnou další farmakoterapii z hlediska možných inter akcí a individuální snášenlivosti dávky či daného statinu. V případě nedosažení cílových hodnot může být zvá žena kombinovaná léčba statinu s inhibitorem vstřebávání 134 cholesterolu ezetimibem nebo sekvestranty žlučových ky selin či kyselinou nikotinovou. Před zahájením kombi nované léčby by však statiny měly být použity v nejvyšší tolerovatelné dávce. Výše uvedené přípravky pro kombi novanou léčbu mohou být též alternativou pro pacienty, kteří netolerují statiny. Pacienti s velmi vysokými koncentracemi triglyceridů (> 10 mmol/l, u některých i s hodnotami 5–10 mmo/l) jsou ohroženi především akutní pankreatitidou. Reagu jí dobře na striktní dietní opatření a abstinenci alkoholu, lékem volby jsou zde fibráty‚ jako alternativa kyselina ni kotinová a n‑3 mastné kyseliny (event. kombinace fibrá tů s n‑3 mastnými kyselinami). Kombinace zvýšených koncentrací triglyceridů (větši nou < 5 mmol/l) a nízkého HDL cholesterolu – tzv. atero genní dyslipidémie – je častá u mnoha vysoce rizikových osob včetně diabetiků 2. typu a metabolického syndromu. Zhruba jedna třetina Evropanů má koncentrace triglyce ridů > 1,7 mmol/l. Primárním cílem je zde dosáhnout cí lovou hodnotu LDL cholesterolu, neboť důkazy z inter venčních studií o přínosu snížení koncentrací triglyceridů jsou zatím slabé, a nebyla proto ani stanovena žádná strikt ní cílová hodnota triglyceridů. Nicméně, hodnoty trigly ceridů < 1,7 mmol/l stanovených na lačno jsou žádoucí. Použití farmakoterapie ke snížení koncentrací triglyce ridů v prevenci KVO by proto mělo být zváženo pouze u vysoce rizikových jedinců s koncentracemi triglyceri dů > 2,3 mmol/l, pokud je nelze ovlivnit nefarmakologic kými opatřeními. Lékem první volby ke snížení KV rizi ka a mírně zvýšené triglyceridémie jsou statiny (vhodné použít statiny s vyšším hypotriglyceridemickým poten ciálem – atorvastatin, rosuvastatin, pitavastain). Další far makoterapie zahrnuje fibráty, kyselinu nikotinovou a n‑3 mastné kyseliny v kombinaci se statiny nebo samostat ně. Při kombinaci statinu s fibrátem je nutné vyhnout se gemfibrozilu pro zvýšené riziko rhabdomyolýzy, zatímco kombinace statinu s fenofibrátem je bezpečná. Kombinace simvastatinu s fenofibrátem ve srovnání se simvastatinem samotným ve studii ACCORD snížila výskyt KV příhod u diabetiků 2. typu se zvýšením triglyceridů (≥ 2,3 mmol/l) a současným snížením HDL cholesterolu (< 0,88 mmol/l). Tyto výsledky jsou obdobné jako výsledky post‑hoc analýz dalších fibrátových studií (HHS, BIP, FIELD). Doporučení k léčbě dyslipidémie pro různé skupiny pacientů Prakticky všichni starší pacienti mají podle tabulek SCORE vysoké riziko KVO, i když úroveň ostatních ri zikových faktorů kromě věku je relativně nízká. Je proto nutné u nich farmakoterapii v primární prevenci indi viduálně zvažovat, aby nedošlo k nadužívání hypolipi demik. Nicméně u starších pacientů, kteří mají alespoň jeden další rizikový faktor, není důvodu se léčbě vyhýbat, neboť ze snížení LDL cholesterolu profitují podobně jako mladší jedinci. V sekundární prevenci by měli být léčeni obdobně jako mladší pacienti. Léčba statiny u nich snižuje Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) zejména riziko cévních mozkových příhod, což má hlavní dopad na kvalitu života. Začínat by se mělo nižší dávkou statinu pro větší možnost nežádoucích účinků a postup ně titrovat dávku k dosažení cílové hodnoty. Pacienti s akutním koronárním syndromem by měli mít nasazenu vysokou dávku statinu v prvních dnech hospi talizace s další titrací dávky po 4–6 týdnech. Rovněž u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou ne‑kardioembolické etiologie musí být zahájena léčba statiny. Ischemická choroba dolních končetin a aterosklerotické postižení karotického řečiště jsou považovány za ekviva lenty ICHS a hypolipidemická léčba je u těchto nemoc ných indikována. Chronické onemocnění ledvin stupně 2–5 (GF < 90 ml/ min/1,73 m2) je rovněž považováno za ekvivalent ICHS a léčba statiny v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími lipidy snižujícími léky je zde indikována. Statiny snižují progresi poruchy renálních funkcí a příznivě ovlivňují pa tologickou proteinurii. U rosuvastatinu je nutno upravit dávkování s ohledem na stupeň poškození funkce ledvin. Transplantovaní pacienti mají častý výskyt obezity, me tabolického syndromu, diabetu, chronického onemocnění ledvin a lipidových abnormalit, které predisponují k rozvo ji aterosklerotického onemocnění i transplantační arteriální vaskulopatie. Rovněž imunosupresiva mají nepříznivý vliv na vznik dyslipidémie. Statiny jsou léky první volby k ovliv nění dyslipidémie u těchto pacientů a léčba by měla být za hájena nízkými dávkami s pečlivou titrací k vyšším dávkám. Při výběru statinu by měl být brán ohled na možnost léko vých interakcí s cyclosporinem a tacrolimem, které jsou metabolizovány CYP3A4 (fluvastatin, pravastatin, rosuva statin a pitavastatin mají menší potenciál pro interakce). Antitrombotická léčba Nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové ani clopidogrel nelze doporučit v primární prevenci KVO vzhledem ke zvýšenému riziku velkého krvácení. U pacientů s nekardioembolickou transitorní ische mickou atakou nebo s ischemickou CMP je doporučeno podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové spolu s di pyridamolem, nebo clopidrogel samotný. Pokud není di pyridamol nebo clopidogrel tolerován, podává se pouze nízká dávka kyseliny acetylsalicylové. U pacientů s akutním koronárním syndromem je za hajována duální protidestičková terapie inhibitory re ceptoru pro adenosindifosfát (ticagrelor nebo prasugrel) v kombinaci s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylo vé. V této léčbě by se mělo pokračovat i následujících 12 měsíců. Clopidogrel je doporučován u pacientů, kteří nemohou dostávat ticagrelor nebo prasugrel. V chro nické fázi (více než 12 měsíců po koronární přího dě) je doporučováno podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové. Implementace doporučení pro prevenci KVO ]] Všichni pacienti, kteří jsou propouštěni z hospitalizace pro KVO, musejí obdržet léčbu odpovídající doporuče ním s cílem minimalizovat nežádoucí účinky. ]] Rehabilitace po akutní koronární příhodě je považo vána za intervenci s finanční návratností, která zlepšu je prognózu snížením počtu opakovaných hospitaliza cí a prodloužením života. ]] Ambulantní kardiologové mají zásadní úlohu v pre venci KVO, protože působí jako konzultanti pro prak tické lékaře a internisty. ]] Ambulantní kardiolog by měl pravidelně revidovat do poručení z propouštěcí zprávy po koronární příhodě nebo intervenci. ]] Praktický lékař je klíčovou osobou v zahájení, koordi naci a provádění dlouhodobé KV prevence. ]] Screening rizikových faktorů včetně lipidového profilu u praktických lékařů by měl být zvažován u mužů ≥ 40 let a u žen ≥ 50 let nebo dříve, pokud jsou postmenopauzální. LITERATURA 1.Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardio vascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Socie ties on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constitu ted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardio vascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012;33: 1635–1701. 2.European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al.; ESC Committee for Practi ce Guidelines (CPG) 2008–2010 and 2010‑2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardio logy (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769–1818. 3.Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010;31:883–891. 4.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, et al. 2007 Guideli nes for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: 1105–1187. 5.Vaverková H, Soška V, Rosolová H, Češka R, Cífková R, et al. Doporuče ní pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výbo rem České společnosti pro aterosklerózu. Cor Vasa 2007;49: K73–K86. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: [email protected] R. Cífková, H. Vaverková – Nová evropská doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012) 135 Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání Jaromír Hradec, Jiří Vítovec*, Jindřich Špinar** III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha * I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno ** Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno‑Bohunice Souhrn Shodou okolností byly v posledním roce nezávisle na sobě publikovány Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání České kardiologické společnosti a Guidelines pro diagnostiku a léčbu chronického a akutního srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti. Článek upozorňuje na to, co obě doporučení přinesla nového a upozorňuje na drobné rozdíly mezi doporučeními českými a evropskými. V oblasti diagnostiky chronického srdečního selhání se příliš nezměnilo. Nová doporučení upřesňují místo natriuretických peptidů v diagnostice a uvádějí poněkud jiné diskriminační hodnoty pro vyloučení, nebo potvrzení srdečního selhání. V oblasti farmakoterapie se rozšířily indikace pro léčbu antagonisty mineralo kortikoidních receptorů i na nemocné s lehčími formami srdečního selhání. Další novinkou je, že poprvé se v doporučených postupech objevuje jako nový lék ivabradin, který zpomaluje srdeční frekvenci. Je indikován u nemocných se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a rychlejší klidovou srdeční frekvencí, a to v kombinaci s beta‑blokátory, nebo jako jejich alternativa při kontraindikacích nebo intoleranci. Paralelně s technologickým rozvojem rychle posiluje role a rozšiřují se indikace k přístrojové léčbě. Jde hlavně o srdeční resynchronizační léčbu (biventrikulární kardiostimulaci) a implantaci automatických kardioverterů/defibrilátorů. (Kap Kardiol 2012; 4: 136–143) Klíčová slova chronické srdeční selhání diagnostika léčba doporučené postupy Úvod Koncem roku 2011 vypracovala Česká kardiologická spo lečnost (ČKS) Doporučení pro diagnostiku a léčbu chro nického srdečního selhání.1 Byla to historicky poslední doporučení, která ČKS vypracovala, protože výbor spo lečnosti rozhodl, že od 1. 1. 2012 bude ČKS přebírat do poručené postupy (guidelines) Evropské kardiologické společnosti (ESC). Shodou okolností, hned v roce 2012 publikovala ESC mezi jinými také nová guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního se lhání.2 Tato guidelines ale mají plných 60 tiskových stran. Proto jen málokdo je schopen a ochoten je přečíst. Roz hodně nemají šanci stát se v klinické praxi běžně použí vanou užitečnou pomůckou pro většinu praktických kar diologů, internistů a již vůbec ne praktických lékařů. Aby zpřístupnila dokument co největšímu počtu kardiologů, rozhodla se ČKS se svolením ESC vypracovat ke každým rozsáhlým evropským guidelines zkrácenou verzi ČKS, 136 jejíž rozsah bude limitován 5 000 slovy textu, nepočíta je v to tabulky a obrázky. Také obvykle nesmírně roz sáhlý seznam použité literatury v ESC guidelines bude ve zkrácené verzi ČKS zredukován na jedinou citaci – a to právě onoho originálního dokumentu. Zkrácená verze evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání je již připravena a bude zanedlouho publikována v Cor et Vasa, oficiálním časo pise ČKS.3 Protože ale i tento dokument bude pro po třeby praktických lékařů zbytečně obsáhlý a podrobný, pokusíme se v následujícím textu stručně shrnout hlav ní fakta a poněkud podrobněji se věnovat některým no vějším poznatkům. Většinu z nich praktičtí lékaři sice ve své každodenní praxi bezprostředně nevyužijí, proto že nové léky (eplerenon a ivabradin) jsou u nás prozatím preskripčně vázány na specialisty a nové léčebné metody (např. implantace kardiostimulačních systémů pro srdeč ní resynchronizaci) jsou vázány na superspecializovaná Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) příloha Přehled zkratek nejčastěji užívaných v kardiologii Vzhledem k rozvoji technologií a léčebných přístupů se neustále objevují nová slovní spojení. Velmi často se jedná o víceslovné anglicko‑česko‑latinské výrazy. Požadavek na urychlení komunikace nás vede k jejich zkracování, přičemž se nově vzniklé zkratky nebo akronymy standardizují a stávají se neodmyslitelnou součástí každodenní praxe. Přesto se může stát, že pro lékaře z jiného oboru jsou neznámé nebo nesrozumitelné. Následující seznam se snaží obecnou informaci doplnit. Není zdaleka konečný a je reálným zájmem autorů, aby byl trvale doplňován. A AAantiarytmika ABPM ambulatory blood pressure monitoring – ambulatorní monitorování krevního tlaku ACB aortokoronární bypass ACC arteria carotis communis American College of Cardiology ACD arteria coronaria dextra ACEI angiotensin‑corverting enzyme inhibitor – inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu ACI arteria carotis interna ACS arteria coronaria sinistra acute coronary syndrome – akutní koronární syndrom ACT activated clotting time (activated coagulation time) – aktivovaný koagulační čas AF atrial filling – plnění síně arteria femoralis AG angiografie AIM akutní infarkt myokardu AKS akutní koronární syndrom ALAX apical long axis – apikální echokardiografická projekce na dlouhou osu levé komory AMTK ambulatorní monitorování krevního tlaku ANG II angiotensin II AoS, AS aortální stenóza AP angina pectoris accessory pathway – přídatná převodní dráha akční potenciál arteria pulmonalis APD action potential duration – trvání akčního potenciálu APOapolipoprotein aPTT, APTT activated partial thromboplastin time – aktivovaný parciální tromboplastinový čas AR, AoR aortální regurgitace ARB angiotensin receptor blocker – blokátor receptoru AT1 pro angiotensin II (sartan) ARDS acute respiratory distress syndrome – syndrom náhlé dechové tísně ASA acetylsalicylic acid – kyselina acetylsalicylová ASD atrial septal defect – defekt síňového septa ASE American Society of Echocardiography AT III/AT 3 antithrombin III – antitrombin 3 AT1 angiotensin II receptor, type 1 – angiotensinový receptor 1 AT1BAT1‑blocker – blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II (také ARB nebo sartan) ATPadenosintrifosfát AUC area under the curve – plocha pod koncentrační křivkou AV, A‑V atrioventrikulární, arteriovenózní AVA aortic valve area – plocha ústí aortální chlopně AVAI aortic valve area index – plocha ústí aortální chlopně indexovaná na plochu tělesného povrchu (cm2/m2) AVB atrioventrikulární blokáda AVD atrioventricular delay – atrioventrikulární zpoždění AVN atrioventricular node – atrioventrikulární uzel AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie Přehled zkratek nejčastěji užívaných v kardiologii B β‑TG BBB BHS BKK BLS BLTR BMI BMS BP BPmean BPTR BSA β‑tromboglobulin blood‑brain barrier – hematoencefalická bariéra bundle branch block – blokáda Tawarova raménka British Hypertension Society blokátory kalciových kanálů basic life support – neodkladná resuscitace blokáda levého Tawarova raménka body mass index – index tělesné hmotnosti bare metal stent – prostý kovový stent blood pressure – arteriální krevní tlak mean blood pressure – střední tlak krve v arteriálním řečišti blokáda pravého Tawarova raménka body surface area – tělesný povrch (v m2) C CABG coronary artery bypass graft – aortokoronární bypass CAD coronary artery disease – ischemická choroba srdeční CBF coronary brain flow – průtok krve mozkem CCS Canadian Cardiovascular Society CDE color Doppler echocardiography – barevný Doppler, barevné mapování krevního proudu CFM color flow mapping – barevné dopplerovské mapování CFR coronary flow reserve – koronární průtoková rezerva CI cardiac index – srdeční index CO cardiac output – minutový srdeční výdej CoA koarktace aorty koenzym A COHbkarbonylhemoglobin CMP cévní mozková příhoda CRP C‑reaktivní protein CS completed stroke – ukončená mozková příhoda koronární sinus CTEPH chronická tromboembolická plicní hypertenze CVD cardiovascular disease – kardiovaskulární onemocnění CVK centrální žilní katétr CVP central venous pressure – centrální žilní tlak CW continuous wave – kontinuální dopplerovský režim CŽT centrální žilní tlak D 2D two‑dimensional echocardiography – dvojrozměrná echokardiografie DCA directional coronary atherectomy – směrovaná koronární aterektomie DD diastolická dysfunkce DES drug eluting stent – stent uvolňující léky DIC diseminated intravascular coagulation – diseminovaná intravaskulární koagulace DKMP dilatační kardiomyopatie DLPdyslipoproteinémie dLVOT průměr výtokového traktu levé komory DM diabetes mellitus DSA digitální subtrakční angiografie I příloha DSS DTK defekt septa síní diastolický tlak krve E E vlna early filling – vrchol časného diastolického plnění levé komory EAD early after depolarization – časná následná depolarizace EBCT electron beam computed tomography – výpočetní tomografie řízená elektronovým paprskem ECC extracorporeal circulation – mimotělní oběh EDV end‑diastolic volume – objem na konci diastoly EF ejekční frakce effective flow – efektivní průtok EFV elektrofyziologické vyšetření EMA European Medicines Agency – Evropská léková agentura EMB endomyokardiální biopsie EOL end of life – konec životnosti (baterie) EPBF effective pulmonary blood flow – efektivní plicní průtok EPH gestóza gestóza charakterizovaná edémy, proteinurií a hypertenzí (též preeklampsie) EPI epinephrine – adrenalin ES evolving stroke – iktus v progresi extrasystola ESC European Society of Cardiology ESH European Society of Hypertension ESPVR end‑systolic pressure volume relationship – vztah tlaku a objemu na konci systoly ESRD end‑stage renal disease – terminální onemocnění ledvin ESV end‑systolic volume – objem na konci diastoly EVT endovaskulární terapie F F flow – průtok (v ml × min–1) koagulační faktor French (1 F = 0,33 mm) frekvence F II faktor II (protrombin) F V Leiden faktor V Leiden – leidenská mutace faktoru V FC free cholesterol – volný cholesterol FCRS Framingham Cardiovascular Risk Score FCTC Frame Convention on Tobacco Control FDA Food and Drug Administration FFA free fatty acid – volná mastná kyselina FFR fractional flow reserve – poměrná (frakční) průtoková rezerva FH familiární hypercholesterolémie FK fibrilace komor FRP funkční refrakterní perioda FS fibrilace síní G GCS Glasgow Coma Scale (klasifikace poruch vědomí) GDM gestační diabetes mellitus GDPguanosindifosfát GLUT glukózový transportér GMT γ‑glutamyltransferáza GSPECT jednofotonová emisní výpočetní tomografie spouštěná elektrokardiogramem (gated SPECT) GTPguanosintrifosfát H HbA1c glykovaný hemoglobin Hchomocystein II Hcyhomocysteinémie HDL high‑density lipoproteins – lipoproteiny o vysoké hustotě HELLP hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets – syndrom charakterizovaný hemolýzou, zvýšenou aktivitou jaterních enzymů a trombocytopenií h‑FABP heart‑fatty acid binding protein – srdeční protein vázající mastné kyseliny hHcyhyperhomocysteinémie HIT heparin‑induced thrombocytopenia – trombocytopenie indukovaná heparinem HKMP hypertrofická kardiomyopatie HLA horizontal long axis – horizontální dlouhá osa human leukocyte antigen – lidský leukocytární antigen HOCM hypertrophic obstructice cardiomyopathy – hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory HR heart rate – srdeční frekvence HRCT high‑resolution computer tomography – výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností hs‑CRP C‑reaktivní protein stanovený vysoce senzitivní metodou HŽT hluboká žilní trombóza CH Chcholesterol CHF congestive heart failure – městnavé srdeční selhání CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc CHSS chronické srdeční selhání I IABP ICD ICT IDDM IDL IE IGF ICHDK ICHS IM IMT IRT ISA ISDN ISH ISMN IVCD ivGTT IVS IVUS intraaortální balonková kontrapulsace implantable cardioverter‑defibrillator – implantabilní kardioverter‑defibrilátor isovolumic contraction time – doba izovolumické kontrakce inzulin‑dependentní diabetes mellitus intermediate‑density lipoproteins – lipoproteiny o střední hustotě infekční endokarditida insuline‑like growth factor – růstový faktor podobný inzulinu ischemická choroba dolních končetin ischemická choroba srdeční infarkt myokardu intima‑media thickness – tloušťka vrstvy intima‑media isovolumic relaxation time – doba izovolumické relaxace intrinsic sympathomimetic activity – vnitřní sympatomimetická aktivita isosorbid dinitrát International Society of Hypertension izolovaná systolická hypertenze isosorbid mononitrát intraventricular conduction delay – porucha nitrokomorového vedení intravenous glucose tolerance test – intravenózní glukózový toleranční test interventricular septum – mezikomorová přepážka intravascular ultrasound – intravaskulární ultrazvuk K KES komorová extrasystola KMPkardiomyopatie KPR/KPCR kardiopulmonální/kardiopulmocerebrální resuscitace KT komorová tachykardie KVO kardiovaskulární onemocnění Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) příloha L NIDDM LA LAD LAH LAO LASER levá síň left axis deviation – deviace elektrické osy srdeční doleva left anterior descending (coronary artery – také RIA) left anterior hemiblock – levá přední hemiblokáda left anterior oblique – levá přední šikmá projekce light amplification by stimulated emission of radiation – zesilovač elektromagnetického záření pracující na principu stimulované emise záření LB left bundle – levé Tawarovo raménko LBBB left bundle branch block – blokáda levého Tawarova raménka LDL low‑density lipoproteins – lipoproteiny o nízké hustotě LDL‑ch cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě LIMA left internal mammary artery – arteria thoracica interna sinistra LIPV left inferior pulmonary vein – levá dolní plicní žíla LKd průměr levé komory v diastole LMWH low molecular weight heparin – nízkomolekulární heparin Lplipoprotein Lp(a)lipoprotein(a) LPH left posterior hemiblock – levá zadní hemiblokáda LPL lipoproteinová lipáza LQT long QT interval – dlouhý interval QT LSVP left superior pulmonary vein – levá horní plicní žíla LV left ventricle – levá komora LVEDP left ventricular end‑diastolic pressure – diastolický tlak v levé komoře LVEDV left ventricular end diastolic volume – objem levé komory na konci diastoly LVEF left ventricular ejection fraction – ejekční frakce levé komory LVESV left ventricular end‑systolic volume – objem levé komory na konci systoly LVM left ventricular mass – hmotnost svaloviny levé komory LVMI index hmotnosti svaloviny levé komory LVOT left ventricular outflow tract – výtokový trakt levé komory LVOTD průměr výtokového traktu levé komory LVP late ventricle potentials – pozdní komorové potenciály LVSV left ventricular stroke volume – tepový objem levé komory M MACE MCE MR MS MSV MVA MVD MVO2 MVP major adverse cardiac events – závažné kardiální nežádoucí účinky myocardial contrast echocardiography – kontrastní echokardiografie myokardu magnetická rezonance mitrální regurgitace metabolický syndrom mitrální stenóza minutový srdeční výdej mitral valve area – plocha mitrálního ústí multivessel disease – postižení více tepen mixed venous oxygen saturation – obsah kyslíku ve smíšené žilní krvi myocardial volume oxygen – spotřeba kyslíku myokardem mitral valve prolapse – prolaps mitrální chlopně N NAP NCEP NHANES NHLBI non‑insulin‑dependent diabetes mellitus – diabetes mellitus nezávislý na inzulinu NIHSSNational Institutes of Health Stroke Scale (škála pro hodnocení neurologického deficitu) NNT number needed to treat – počet nemocných, které je nutno léčit k zabránění jedné příhody Non‑QIM non‑Q infarkt myokardu NSS náhlá srdeční smrt NSTEMI non‑ST elevation myocardial infarction – infarkt myokardu bez elevací úseku ST NYHANew York Heart Association (funkční klasifikace srdečního selhání podle stupně dušnosti) O OTS P PA PAD PAH PAo PaO2 PAP PCI PE PLA PMCh PMT PPH PR PRA PRV PS PT PTA PTCA PTMC PTMLR PTMV PTRA PTSMA PVD PVE PVF PVO2 PVR PW PWTd Přehled zkratek nejčastěji užívaných v kardiologii aktivátor plasminogenu perorální antidiabetika plicní arteriální hypertenze tlak v aortě partial pressure of oxygen in arterial blood – obsah kyslíku v plicnici pulmonary artery pressure – střední tlak v plicnici percutaneous coronary intervention – perkutánní koronární intervence plicní embolie pericardial effusion – perikardiální výpotek tlak v levé síni prolaps mitrální chlopně pacemaker mediated tachycardia – tachykardie zprostředkovaná pacemakerem primární plicní hypertenze pulmonální regurgitace right atrial pressure – tlak v pravé síni plazmatická reninová aktivita right ventricular pressure – tlak v pravé komoře pravá síň prothrombin time – protrombinový čas perkutánní transluminální angioplastika perkutánní transluminální koronární angioplastika perkutánní transvenózní mitrální komisurolýza perkutánní transmyokardiální laserová revaskularizace perkutánní transvenózní mitrální valvuloplastika perkutánní transluminální renální angioplastika perkutánní transluminální septální myokardiální ablace peripheral vascular disease – periferní cévní onemocnění prosthetic valve endocarditis – endokarditida na chlopenních protézách pulmonary venous flow – tok v plicních žilách partial pressure of oxygen in venous blood – parciální tlak kyslíku ve venózní krvi plicní cévní rezistence pulsed wave Doppler – pulsní dopplerovské vyšetření posterior wall thickness in diastole – tloušťka spodní stěny levé komory v diastole Q Q QCA Q‑IM nestabilní angina pectoris National Cholesterol Education Program National Health and Nutrition Examination Survey National Heart, Lung, and Blood Institute ortotopická transplantace srdce minutový průtok krve quantitative coronary angiography – kvantitativní koronarografie infarkt myokardu typu Q R RA RAAS right atrium – pravá síň systém renin‑angiotensin‑aldosteron III příloha RB RBBB RC, RCx RCA RD RF RFA RCHS RIA RIM RIMA RIP RIPV RKMP RMD RMS RPL RPLD RPLS RPO RRT RS RSPV RV RVD RVH RVOT right bundle – pravé Tawarovo raménko right bundle branch block – blokáda pravého Tawarova raménka ramus circumflexus right coronary artery ramus diagonalis regurgitační frakce rapid filling – fáze rychlého plnění radiofrekvenční radiofrekvenční ablace revmatická choroba srdeční ramus interventricularis anterior (také LAD) ramus intermedius right internal mammary artery – arteria thoracica interna dextra ramus interventricularis posterior right inferior pulmonary vein – pravá dolní plicní žíla restriktivní kardiomyopatie ramus marginalis dexter ramus marginalis sinister ramus posterolateralis ramus posterolateralis dexter ramus posterolateralis sinister right posterior oblique – pravá zadní šikmá projekce recommended replacement time – čas doporučený k výměně (kardiostimulátoru) rami septales right superior pulmonary vein – pravá horní plicní žíla right ventricle – pravá komora regurgitant volume – regurgitační objem ramus ventricularis dexter renovaskulární hypertenze right ventricular outflow tract – výtokový trakt pravé komory S SA short axis – krátká osa sinoatriální SAB sinoatriální blokáda SAH subarachnoidální krvácení SAS sympatoadrenální systém SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation SEP systolická ejekční perioda SF srdeční frekvence SI srdeční index srdeční insuficience SKstreptokináza SKG selektivní koronarografie SNTR sinus node recovery time – zotavovací čas sinusového uzlu SR sinusový rytmus STEMIST‑elevations myocardial infarction – infarkt myokardu s elevacemi úseku ST STK systolický tlak krve SV stroke volume – systolický (tepový) výdej, tepový objem SVC superior vena cava – horní dutá žíla SVES supraventrikulární extrasystola SvO2 saturace smíšené žilní krve kyslíkem SVT supraventrikulární tachykardie Literatura Michael Aschermann, et al. Kardiologie. Praha: Galén 2004. Češka R, et al. Interna. Praha: Triton, 2010. Klener P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vyd. Praha: Karolinum Galén, 2006. IV T TAGtriacylglycerol TASH transcoronary ablation of septum hypertrophy – transkoronární ablace septální hypertrofie TAVI transcatheter aortic valve implantation – transkatétrová implantace aortální chlopně TC total cholesterol – celkový cholesterol TDI tissue Doppler imaging – tkáňová dopplerovská echokardiografie TEE transezofageální (jícnová) echokardiografie TEN tromboembolická nemoc TGtriglycerid TIA transitorní ischemická ataka TLtrombolýza TMLR transmyokardiální laserová revaskularizace TnI troponin I TnT troponin T tPA tissue plasminogen activator – tkáňový aktivátor plasminogenu TPG transpulmonální gradient TR trikuspidální regurgitace TS trikuspidální stenóza TT thrombin time – trombinový čas TTE transthorakální echokardiografie TTM transtelephonic electrocardiographic monitoring – telefonický přenos elektrokardiogramu Tx transplantace TXtromboxan TXA2 tromboxan A2 U UFH UPV USG UZ unfractionated heparin – nefrakcionovaný heparin umělá plicní ventilace ultrasonografie ultrazvuk V VAventrikuloatriální VF ventricular fibrillation – komorová fibrilace VKG vektorkardiografie VLDL very low‑density lipoproteins – lipoproteiny o velmi nízké hustotě VMK volné mastné kyseliny VSD ventricular septal defect – defekt septa komor VSV vrozená srdeční vada W WMSI WPW wall motion score index – index pohybu levé komory Wolffův‑Parkinsonův‑Whiteův syndrom Z ZSLK zadní stěna levé komory Ž ŽT žilní trombus, žilní trombóza Zdroj MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. Odborná revize MUDr. Otto Herber Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. Copyright© 2012 MEDICAL TRIBUNE CZ | www.tribune.cz | [email protected] Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) pracoviště. Musejí však být o nich informováni, proto že se budou s nemocnými, u nichž budou tyto nové léky nebo léčebné postupy použity, stále častěji setkávat. Nové informace vhodně doplní platný doporučený postup pro praktické lékaře.4 V tomto článku úmyslně pomíjíme dia gnostiku a léčbu akutního srdečního selhání, protože to je problematika, která se více týká nemocničních lékařů, zejména těch, kteří pracují na odděleních akutního pří jmu a odděleních intenzivní péče. ESC a potažmo i ČKS převzala ve svých postupech pro důsledné hodnocení síly a spolehlivosti každého konkrét ního doporučení dvojitou klasifikaci, kterou již několik let používají ve svých guidelines americké kardiologic ké společnosti (ACC a AHA). Třída doporučení I–III vy jadřuje sílu doporučení a úroveň důkazů A–C vyjadřuje spolehlivost důkazů, na nichž je příslušné doporučení za loženo. Protože se nepochybně s takovouto klasifikací bu deme v odborných doporučeních v budoucnosti setkávat stále častěji, a nejenom v kardiologii, uvádíme obě klasi fikace v tabulkách 1 a 2.3 Žádné převratné novinky v diagnostice V kardiologické literatuře a v učebnicích existují desítky nejrůznějších definic, co je srdeční selhání. Pro účely těch to doporučení je srdeční selhání definováno klinicky jako syndrom, při němž nemocní vykazují typické symptomy (např. dušnost, otoky kolem kotníků nebo únavu) a znám ky (např. zvýšenou náplň krčních žil, chrůpky na plicích nebo posunutý úder hrotu), které jsou důsledkem abnor malit srdeční struktury nebo funkce. Průkaz vyvolávající srdeční příčiny je pro diagnózu srdečního selhání klíčo vý. Obvykle to je myokardiální onemocnění, které vede k systolické dysfunkci levé komory, u nás v současnosti Tab. 1 Třídy doporučení Třídy Definice doporučení Návrh, jak používat Třída I Důkazy a/nebo obecný souhlas, že daná léčba nebo procedura je prospěšná, užitečná, účinná Doporučuje se/je indikováno Třída II Rozporuplné důkazy a/nebo rozcházející se názory o užitečnosti/účinnosti dané léčby nebo procedury ]] Třída IIa Váha důkazů/názorů je ve prospěch užitečnosti/účinnosti Mělo by být zváženo ]] Třída IIb Užitečnost/účinnost je méně doložena důkazy/názory Může být zváženo Třída III Důkazy nebo obecná shoda, že daná léčba nebo procedura není užitečná/účinná a v některých případech může být i škodlivá Nedoporučuje se Tab. 2 Úrovně důkazů Úroveň důkazů A Data pocházejí z mnohočetných randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz Úroveň důkazů B Data pocházejí z jediné randomizované klinické studie nebo velkých nerandomizovaných studií Úroveň důkazů C Shoda názorů odborníků a/nebo malé studie, retrospektivní studie, registry zdaleka nejčastěji (cca v 70 % případů) ischemická cho roba srdeční. Srdeční selhání se obvykle rozvíjí po pro dělaném infarktu myokardu. Hlavní terminologie, používaná k popisu srdečního selhání, je historická a založená na měření ejekční frakce levé komory (EF LK). Srdeční selhání se sníženou EF LK (< 50 %) se nazývá systolické a je způsobeno poruchou funkce levé komory jako pumpy. Srdeční selhání s nor mální EF LK (≥ 50 %) se nazývá diastolické (v anglické terminologii také jako HFPEF – heart failure with pre served ejection fraction) a je způsobeno poruchou plně ní levé komory. Nemocní, kteří trpí srdečním selháním již nějakou dobu, mají chronické srdeční selhání. Léče ný nemocný s příznaky a znaky, které zůstávají nezmě něny po dobu nejméně jednoho měsíce, má stabilizova‑ né srdeční selhání. Pokud dojde ke zhoršení chronického stabilizovaného stavu, označuje se srdeční selhání jako dekompenzované. K tomu může dojít náhle, tedy akutně, obvykle s nutností hospitalizace. Nové srdeční selhání („de novo“) se může projevit akutně, např. jako důsledek prodělaného akutního infarktu myokardu, nebo subakut ně (postupným způsobem), např. u nemocných, kteří již měli po neurčitou dobu asymptomatickou srdeční dys funkci. Může nadále přetrvávat nebo mohou příznaky vymizet (nemocný se stane „kompenzovaným“). Klasifi kace NYHA (I–IV) se používá k označení tíže symptomů nemocného, potažmo k vyjádření tíže srdečního selhá ní. Nemocní ve třídě I podle NYHA nemají žádné potíže způsobené srdečním onemocněním. Ti, kdo jsou zařaze ni ve třídách II, III a IV podle NYHA, jsou označováni za pacienty s lehkým, středně těžkým nebo těžkým srdeč ním selháním. Je důležité mít na paměti, že tíže sympto mů nemusí korelovat s funkcí levé komory. Diagnóza srdečního selhání může být obtížná, zejména v časných fázích. Příznaky, jako dušnost, únava a sníže ná tolerance zátěže, jsou nespecifické. Mnohé ze známek srdečního selhání, jako periferní otoky nebo venostatic ké chrůpky na plicích, se objevují v důsledku retence so díku a vody, proto také nejsou specifické. Nezbytné pod mínky, které musejí být splněny, abychom mohli stanovit diagnózu srdečního selhání, jsou shrnuty v tabulce 3.3 Nejdůležitějšími pomocnými vyšetřeními jsou u ne mocných se srdečním selháním EKG a echokardiografie. Při normálním EKG je srdeční selhání velmi nepravdě podobné (pravděpodobnost < 2 %). EKG odhalí aryt mie a převodní poruchy. Tyto nálezy jsou důležité pro rozhodování o léčbě (např. kontrola srdeční frekvence J. Hradec, J. Vítovec, J. Špinar – Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání 137 Tab. 3 Diagnóza srdečního selhání Diagnóza systolického SS vyžaduje, aby byly splněny tři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS 3. Snížená EF LK Diagnóza diastolického SS vyžaduje, aby byly splněny čtyři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS* 3. Normální nebo jen mírně snížená EF LK při nedilatované LK 4. Relevantní strukturální onemocnění srdce (hypertrofie LK, zvětšení LS) a/nebo diastolická dysfunkce EF LK – ejekční frakce levé komory; LK – levá komora; LS – levá síň; SS – srdeční selhání * Známky nemusejí být přítomny v časných fázích SS (zejména při diastolickém SS) a u nemocných, kteří jsou léčeni diuretiky. a antikoagulace při fibrilaci síní, kardiostimulace při bra dykardii nebo srdeční resynchronizační léčba u nemoc ných s blokádou levého Tawarova raménka). EKG také ukáže hypertrofii LK nebo patologické kmity Q, a napo může tak etiologické diagnóze srdečního selhání. Nejvíce informací však poskytuje echokardiografie. Umožňuje měřit tloušťku stěn, okamžité rozměry a ob jemy srdečních dutin, především levé komory, vypočítat hodnotu EF LK, tedy posoudit systolickou (dys)funkci a v kombinaci s dopplerovskými metodami také hodno tit diastolickou (dys)funkci. Je nejdostupnější, nejlevnější, nejšetrnější, a proto nejpoužívanější metodou k posouze ní dysfunkce levé komory, jejíž objektivní průkaz je jed nou z nezbytných podmínek diagnostiky srdečního selhá ní (viz tab. 3). Navíc nám v mnoha případech umožňuje i diagnózu etiologickou, např. průkazem c hlopenních vad, segmentárních poruch kinetiky stěn levé komory po pro dělaném infarktu myokardu, perikardiálního výpotku, di latační kardiomyopatie a mnoho dalších. Ze všech těch to důvodů je při podezření na srdeční selhání klíčovým vyšetřením. Skiagram hrudníku má při vyšetření nemocných se suspektním srdečním selháním jen omezené využití. Nej důležitější je pro rozpoznání jiných, plicních příčin potíží a známek nemocného. U nemocných se srdečním selhá ním ale může ukázat dilataci srdečního stínu nebo znám ky plicní venostázy až plicního edému. Z biochemických a jiných laboratorních vyšetření má pro diagnostiku srdečního selhání největší význam sta novení plazmatických koncentrací natriuretických pep tidů (BNP a NT‑proBNP). V Kapitolách z kardiologie pro praktické lékaře jsme o jejich významu u nemocných s chronickým srdečním selháním psali podrobněji před rokem.5 Normální koncentrace natriuretických peptidů u dosud neléčeného nemocného prakticky vylučuje vý znamnou srdeční chorobu, a tím také srdeční selhání. Prahové koncentrace, které by srdeční selhání vylouči ly, se liší pro nemocné, kteří se prezentují akutními nebo akutně zhoršenými symptomy (např. na nemocničních 138 odděleních akutních příjmů), a pro nemocné s postup ným rozvojem příznaků. Pro nemocné s akutním začát kem nebo akutním zhoršením symptomů je diskriminač ní hodnota k vyloučení srdečního selhání 300 pg/ml pro NT‑proBNP a 100 pg/ml pro BNP. Pro nemocné, kteří se prezentují neakutně, je diskriminační hodnota k vy loučení srdečního selhání 125 pg/ml pro NT‑proBNP a 35 pg/ml pro BNP. Algoritmus diagnostiky srdečního selhání nebo dys funkce LK je uveden na obrázku 1. U nemocných, kteří přicházejí do nemocnice nebo na oddělení akutních pří jmů s akutním nástupem potíží a podezřením na srdeční selhání, se doporučuje časné provedení echokardiografie. Jsou‑li stanoveny natriuretické peptidy, musejí být použi ty vyšší diskriminační vylučovací hodnoty. U nemocných, kteří se prezentují neakutně v primární péči nebo v ne mocničních ambulancích, s pozvolným nárůstem potíží a známek podezřelých ze srdečního selhání, může být vy užito EKG spolu se stanovením koncentrací natriuretic kých peptidů k identifikaci nemocných, kteří budou po třebovat provedení echokardiografie. Echokardiografie je indikována, jestliže jsou naměřené hodnoty natriuretic kých peptidů vyšší než diskriminační hodnota a/nebo je‑li EKG abnormální. U těchto nemocných by měly být použi ty nižší diskriminační hodnoty natriuretických peptidů, aby se minimalizoval počet falešně negativních diagnóz. U nemocných s vysokou předtestovou pravděpodob ností srdečního selhání, např. u nemocných po prodě laném infarktu myokardu, může být rovnou provedena echokardiografie. V ČR je zatím, bohužel, hrazeno z veřejného zdravot ního pojištění stanovení natriuretických peptidů jen dva krát za rok na jednoho pojištěnce a navíc vyšetření smí indikovat pouze kardiolog. Doufejme, že v brzké budouc nosti budou tato přísná regulační opatření uvolněna, aby se natriuretické peptidy dostaly tam, kam ideálně patří – do primární péče jako jednoduchý krevní test, při nega tivním (normálním) výsledku prakticky vylučující srdeč ní selhání. Novinky ve farmakoterapii Cílem léčby nemocných se srdečním selháním je zmír nit příznaky a známky, zabránit hospitalizacím a zlepšit přežívání. Obrázek 2 ukazuje léčebnou strategii pro far makologickou a přístrojovou léčbu nemocných se systo lickým srdečním selháním. Tři neurohumorální antago nisté – inhibitory ACE (nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II [ARB]), beta‑blokátory a blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA) – mají zásadní důležitost pro ovlivnění průběhu systolického srdečního selhání a jejich užití by mělo být u každého nemocné ho přinejmenším zváženo. Obvykle se používají společně s diuretiky, která zmírňují příznaky a známky městnání. Síla doporučení pro podávání těchto léčiv ovlivňujících prognózu a úroveň důkazů, na jejichž základě doporuče ní vznikla, jsou shrnuty v tabulce 4.3 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Podezření na srdeční selhání Akutní začátek Neakutní začátek EKG, RTG hrudníku EKG, RTG hrudníku možný Echokardiografie BNP/NT‑pro BNP BNP/NT‑pro BNP Echokardiografie EKG normální a NT‑pro BNP < 300 pg/ml nebo BNP < 100 pg/ml EKG abnormální nebo NT‑pro BNP ≥ 300 pg/ml nebo BNP ≥ 100 pg/ml EKG abnormální nebo NT‑pro BNP ≥ 125 pg/ml nebo BNP ≥ 35 pg/ml EKG normální a NT‑pro BNP < 125 pg/ml nebo BNP < 35 pg/ml Srdeční selhání nepravděpodobné Srdeční selhání nepravděpodobné Echokardiografie Je‑li srdeční selhání potvrzeno, zjistěte etiologii a zahajte léčbu Obr. 1 Diagnostický algoritmus pro nemocné s podezřením na srdeční selhání – ukazuje alternativní přístupy „echokardiografie jako první“ (modře) nebo „natriuretické peptidy jako první“ (červeně) BNP – natriuretický peptid typu B; EKG – elektrokardiogram; NT‑proBNP – N‑terminální pro B‑typ natriuretický peptid; SS – srdeční selhání V nových guidelines se v oblasti farmakoterapie srdeč ního selhání objevily dvě zásadnější změny. Jednak se roz šířily indikace pro antagonisty mineralokortikoidních re ceptorů (MRA), nazývaných také zjednodušeně blokátory aldosteronu, jednak se v této indikaci poprvé objevuje nový inhibitor kanálů If v sinoatriálním uzlu a je defino váno jeho současné místo. Antagonisté mineralokortikoidních/ aldosteronových receptorů (MRA) Spironolakton a eplerenon blokují receptory, na něž se váže aldosteron a jiné kortikosteroidy. Prospěch z léčby MRA platí pro všechny nemocné se systolickým srdeč ním selháním, zejména proto, že výsledky dvou rando mizovaných klinických studií u chronického srdečního selhání (RALES II se spironolaktonem a EMPHASIS‑HF s eplerenonem) jsou podpořeny výsledky další studie u nemocných po akutním infarktu myokardu (EPHESUS s eplerenonem). Spironolakton a eplerenon mohou způsobit hyperkalé mii a zhoršení renálních funkcí, což sice nebylo v klinic kých studiích časté, ale v klinické praxi v reálném životě se to může objevovat častěji, zejména u starších nemocných. Obě látky by se proto měly používat u nemocných s ade kvátní renální funkcí a normální kalémií. Po jejich podá ní je nezbytné pravidelné monitorování renálních funkcí a koncentrací elektrolytů v séru. Spironolakton také může u mužů způsobit zvětšení a bolestivost prsů (10 % ve srov nání s 1 % při placebu), tyto nežádoucí účinky jsou u eple renonu vzácné. Obvyklá počáteční denní dávka je pro oba MRA 25 mg a může se zvýšit až na 50 mg/den. U eplere nonu, který zatím nemá u nás na trhu generika, existují vzhledem k ceně poměrně přísná regulační opatření. Je preskripčně omezen na kardiology a internisty a indikač ně je omezen pro nemocné se systolickým srdečním selhá ním, kteří netolerují spironolakton pro nežádoucí účinky, např. pro impotenci nebo gynekomastii u mužů či ame noreu nebo mastodynii u žen. Ivabradin Ivabradin je lék, který inhibuje kanál If v sinusovém uzlu. Jeho jediným známým farmakologickým účinkem je zpo malení srdeční frekvence u nemocných se sinusovým rytmem. Ve studii SHIFT u nemocných se srdečním sel háním ve funkční třídě II–IV podle NYHA, se sinuso vým rytmem, srdeční frekvencí ≥ 70/min a EF LK ≤ 35 % J. Hradec, J. Vítovec, J. Špinar – Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání 139 Diuretika ke zmírnění symptomů/známek kongesce Doporučení Inhibitor ACE (při intoleranci ARB) Přidejte beta‑blokátor Stále třída II–IV dle NYHA? Ano Ne Přidejte antagonistu MR Stále třída II–IV dle NYHA? Ano Ne EF LK ≤ 35 %? Ne Ano Sinusový rytmus a SF ≥ 70/min? IVABRADIN Stále třída II–IV dle NYHA a EF LK ≤ 35 %? Ne Ano Šířka QRS ≥ 120 ms? Ano Ne Zvažte CRT‑P/CRT‑D Zvažte ICD Stále třída II–IV dle NYHA? Ano Ne Žádná další specifická léčba Zvažte digoxin, v terminální fázi LVAD, event. transplantaci Obr. 2 Léčebné možnosti pro nemocné s chronickým symptomatickým systolickým srdečním selháním (funkční třídy II–IV dle NYHA) ACE – angiotensin‑konvertující enzym; ARB – blokátor receptorů pro angiotensin II; CRT‑D – kombinace srdeční resynchronizační léčby s defibrilátorem; CRT‑P – kombinace srdeční resynchronizační léčby s kardiostimulátorem; EF LK – ejekční frakce levé komory; ICD – implantabilní kardioverter‑defibrilátor; LBBB – blokáda levého Tawarova raménka; LVAD – přístroj k levokomorové podpoře; MRA – antagonista mineralokortikoidních receptorů; NYHA – New York Heart Association; SF – srdeční frekvence 140 Třída Úroveň doporučení důkazů Inhibitory ACE jsou doporučeny I společně s beta‑blokátory u všech nemocných s EF LK ≤ 40 % ke snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí A I A MRA jsou doporučeny pro všechny I nemocné s přetrvávajícími symptomy (třída II–IV podle NYHA) a EF LK ≤ 35 %, i při léčbě inhibitory ACE (nebo ARB při intoleranci inhibitorů ACE) a beta‑blokátory, ke snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí A Beta‑blokátory jsou doporučeny společně s inhibitory ACE (nebo ARB při intoleranci inhibitorů ACE) pro všechny nemocné s EF LK ≤ 40 % ke snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí ACE – angiotensin‑konvertující enzym; ARB – blokátor receptorů pro angiotensin II; EF LK – ejekční frakce levé komory; MRA – blokátor mineralokortikoidních receptorů; NYHA – New York Heart Association; SS – srdeční selhání Ne Ano Tab. 4 Farmakologická léčba indikovaná potenciálně všem nemocným se symptomatickým systolickým srdečním selháním ve funkční třídě II–IV podle NYHA snížil ivabradin výskyt primárního ukazatele složeného z kardiovaskulárních úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání o 18 % (p < 0,0001); snížení kardiovaskulární ani celkové mortality nebylo významné. Četnost hospitali zací pro srdeční selhání byla snížena o 26 %. Ivabradin také zlepšil funkci LK a kvalitu života. Dodatečné důka zy o bezpečnosti ivabradinu i v kombinaci s beta‑blokáto ry pocházejí ze studie BEAUTIFUL a z několika menších studií u nemocných se stabilní anginou pectoris. Doporučení, kdy je podávání ivabradinu prospěšné, spolu s jejich silou podle nových guidelines ESC a úrovní důkazů, na jejichž základě doporučení vznikla, jsou shr nuta v tabulce 5.3 V indikacích ivabradinu a síle důkazů je jeden z mála rozporů mezi Guidelines ESC2,3 a Doporu čeným postupem ČKS.1 V českých doporučených postu pech považujeme u nemocných se systolickým srdečním selháním, kteří netolerují beta‑blokátory nebo k nim mají kontraindikace, ivabradin za alternativu k beta‑blokáto rům. Důvodem jsou podskupinové analýzy mortalitních studií, které ukázaly, že u nemocných, kteří nejsou léčeni beta‑blokátory, je prospěch z ivabradinu výrazně vyšší než u nemocných, kteří užívají beta‑blokátory v kombinaci. Evropská léková agentura (EMA) letos registrovala na zá kladě svých vlastních analýz ivabradin pro nemocné se sy stolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a kli dovou srdeční frekvencí (SF) ≥ 75/min (místo ≥ 70/min ze studie SHIFT a jak je na základě výsledků této studie také uvedeno v guidelines), kteří jsou na maximální to lerované dávce beta‑blokátorů nebo beta‑blokátory neto lerují. Následně byly provedeny post hoc analýzy studie Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Tab. 5 Indikace ivabradinu pro nemocné se systolickým srdečním selháním a třída doporučení s úrovní důkazů podle guidelines ESC Doporučení Třída doporučení Úroveň důkazů Ivabradin by měl být zvážen ke snížení rizika hospitalizací pro SS u nemocných se sinusovým rytmem, EF LK ≤ 35 %, SF ≥ 70/min a přetrvávajícími symptomy (třída II–IV dle NYHA) i přes léčbu doporučenou dávkou beta‑blokátoru (nebo maximální nižší tolerovanou dávkou), inhibitorem ACE (nebo ARB) a MRA (nebo ARB). IIa B Ivabradin může být zvážen ke snížení rizika hospitalizací pro SS u nemocných se sinusovým rytmem, EF LK ≤ 35 % a SF ≥ 70/min, kteří netolerují beta‑blokátor. Nemocní by měli také užívat inhibitor ACE (nebo ARB) a MRA (nebo ARB). IIb C ACE – angiotensin‑konvertující enzym; ARB – blokátor receptorů pro angiotensin II; EF LK – ejekční frakce levé komory; SF – srdeční frekvence; SS – srdeční selhání; MRA – blokátor mineralokortikoidních receptorů; NYHA – New York Heart Association SHIFT a ukázalo se, že u nemocných se SF ≥ 75/min je prospěch z podávání ivabradinu významně vyšší než u nemocných se SF < 75/min. Dochází u nich nejenom k významnému poklesu hospitalizací pro zhoršení srdeč ního selhání, ale i k významnému poklesu kardiovasku lární i celkové mortality. Doporučenou SF ≥ 75/min pře vzal i výrobce do SPC přípravku obsahujícího ivabradin a SÚKL ji převzal také do indikačního omezení ivabradi nu pro léčbu nemocných se srdečním selháním. Bohužel, pro ivabradin platí u nás také preskripční omezení na kar diologa a internistu. Digoxin Význam digoxinu v léčbě chronického srdečního selhání nadále klesá. U nemocných se symptomatickým srdečním selháním a fibrilací síní může být digoxin použit ke sní žení rychlé komorové frekvence, i když upřednostňujeme jiné léky (zejména beta‑blokátory). Na základě výsledků jediné velké morbiditní/mortalitní klinické studie DIG, která byla provedena u nemocných se symptomatickým srdečním selháním a nízkou EF LK, může být digoxin také použit u nemocných se sinusovým rytmem, sympto matickým srdečním selháním a EF LK ≤ 40 %. Tato stu die však byla provedena v době, kdy se v léčbě srdečního selhání ještě rutinně nepoužívaly beta‑blokátory. Léčba digoxinem neovlivnila celkovou mortalitu, ale v průbě hu tří let od jejího zahájení bylo sníženo relativní riziko hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání o 28 %. Tyto nálezy jsou podpořeny metaanalýzou menších studií, jejíž výsledky naznačují, že digoxin může zlepšit symptomy a zabránit hemodynamickému zhoršení. Diuretika Strategie léčby diuretiky se v nových guidelines nijak ne mění. Na rozdíl od inhibitorů ACE, beta‑blokátorů, MRA a některých nefarmakologických léčebných postupů neby ly účinky diuretik na mortalitu a morbiditu u nemocných se srdečním selháním nikdy studovány. Nicméně diureti ka ulevují od dušnosti, odstraňují otoky, a proto se dopo ručují u nemocných s příznaky a známkami retence te kutin, bez ohledu na hodnotu EF LK. Kličková diuretika vyvolávají intenzivnější a kratší diurézu než thiazidy, je jichž účinek je mírnější a protrahovanější. U nemocných se sníženými renálními funkcemi mohou být thiazidová diuretika méně účinná. U systolického srdečního selhání jsou kličková diuretika obvykle preferována, i když pů sobí synergicky s thiazidy a k léčbě rezistentních otoků může být použita i jejich vzájemná kombinace (obvykle po přechodnou dobu). Samostatnou a stále velmi stručnou kapitolou je léčba diastolického srdečního selhání. Prozatím nebylo pře svědčivě prokázáno, že by nějaká léčba snižovala u dia stolického srdečního selhání morbiditu a mortalitu. Diuretika se používají ke kontrole retence sodíku a vody, úlevě od dušnosti a vyplavení otoků stejně jako u systo lického srdečního selhání. Adekvátní léčba hypertenze a ischémie myokardu je považována za důležité léčeb né opatření, stejně tak jako kontrola komorové frekven ce při fibrilaci síní. V těch několika mortalitních/morbi ditních klinických studiích, které byly doposud ukončeny (CHARM‑Preserved s candesartanem, PEP‑CHF s perin doprilem a I‑Preserve s irbesartanem), nebyl prokázán žádný prospěch z testované léčby. Rozšíření indikací pro přístrojovou léčbu Do přístrojové léčby srdečního selhání patří vedle klasické kardiostimulace také implantace kardioverterů/defibrilá torů (ICD) a implantace systémů pro srdeční resynchro nizační léčbu (CRT), která se také nazývá biventrikulár ní kardiostimulace. V indikovaných případech se čím dál častěji implantují kombinované přístroje, kombinující buď CRT s klasickou kardiostimulací (CRT‑P), nebo CRT s ICD (CRT‑D). U nemocných s pokročilým srdečním selháním se pak rychle rozšiřují indikace a zvyšují počty nemocných s implantací nejrůznějších mechanických cir kulačních podpor levé srdeční komory (LVAD z angl. left ventricular assist device). Je jasné, že to jsou všechno lé čebné výkony pouze pro vysoce selektované a dobře indi kované nemocné, které se provádějí na superspecializova ných pracovištích. Nicméně praktický lékař by o nich měl být alespoň základně informován, aby mohl např. odpoví dat internetem čím dál informovanějším pacientům na je jich zvídavé otázky. A i praktický lékař se bude stále častě ji ve své ordinaci setkávat s nemocnými, kteří budou mít nějaký takovýto přístroj implantován. Pro nejzákladnější orientaci přinášíme alespoň formou tabulek přehled in dikací k implantaci ICD (tab. 6) a CRT (tab. 7).3 J. Hradec, J. Vítovec, J. Špinar – Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání 141 Tab. 6 Doporučení pro použití implantabilních kardioverterů/defibrilátorů (ICD) u nemocných se srdečním selháním Doporučení Třída doporučení Úroveň důkazů Sekundární prevence ICD je doporučen pro snížení rizika náhlé smrti u nemocných s komorovými arytmiemi, které vedou k hemodynamické nestabilitě, u nichž je očekávaná délka života > 1 rok a kteří jsou v dobrém funkčním stavu. I A I I A B Třída doporučení Úroveň důkazů Primární prevence ICD je doporučen pro snížení rizika náhlé smrti u nemocných se symptomatickým SS (třída II–III dle NYHA) a EF LK ≤ 35 % i přes ≥ 3 měsíce trvající optimální farmakoterapii, u nichž je očekávaná délka života > 1 rok a kteří jsou v dobrém funkčním stavu: (i) ischemické etiologie a > 40 dnů po akutním infarktu myokardu, (ii) neischemické etiologie ICD – implantabilní kardioverter/defibrilátor; NYHA – New York Heart Association; SS – srdeční selhání Tab. 7 Doporučení k použití CRT v situacích, pro které jsou silné důkazy Doporučení Nemocní se sinusovým rytmem a SS ve funkční třídě III nebo ambulantní třídě IV dle NYHA s přetrvávající nízkou ejekční frakcí, kteří jsou na optimální farmakoterapii Morfologie QRS typu BLRT CRT‑P/CRT‑D je doporučeno pro snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS ≥ 120 ms, morfologií QRS typu BLRT a EF LK ≤ 35 %, kteří jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. I A Morfologie QRS typu non‑BLRT CRT‑P/CRT‑D by mělo být zváženo pro snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS ≥ 150 ms bez ohledu na morfologii QRS a EF LK ≤ 35 %, kteří jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. IIa A Nemocní se sinusovým rytmem a SS ve funkční třídě II dle NYHA s přetrvávající sníženou ejekční frakcí, kteří jsou na optimální farmakoterapii Morfologie QRS typu BLRT CRT, přednostně CRT‑D je doporučeno pro snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS ≥ 130 ms, morfologií QRS typu BLRT a EF LK ≤ 30 %, kteří jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. I A Morfologie QRS typu non‑BLRT CRT, přednostně CRT‑D by mělo být zváženo pro snížení rizika hospitalizací pro SS a rizika předčasného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS ≥ 150 ms bez ohledu na morfologii QRS a EF LK ≤ 30 %, kteří jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. IIa A BLRT – blokáda levého Tawarova raménka; CRT‑D – kombinace srdeční resynchronizační léčby s defibrilátorem; CRT‑P – srdeční resynchronizační léčba s kardiostimulátorem; EF LK – ejekční frakce levé komory; NYHA – New York Heart Association; SS – srdeční selhání Tab. 8 Doporučení pro revaskularizaci myokardu u nemocných s chronickým SS a systolickou dysfunkcí LK Doporučení Třída doporučení Úroveň důkazů CABG je doporučen ke snížení rizika předčasného úmrtí pro nemocné s AP a významnou I stenózou kmene levé věnčité tepny, kteří jsou schopni chirurgický zákrok absolvovat, jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. C CABG je doporučen ke snížení rizika kardiovaskulárních hospitalizací a rizika předčasného úmrtí z kardiovaskulárních příčin pro nemocné s AP a onemocněním dvou nebo tří věnčitých tepen včetně významné stenózy RIA, kteří jsou schopni chirurgický zákrok absolvovat, jsou v dobrém funkčním stavu a mají očekávanou délku života > 1 rok. I B Alternativa k CABG: PCI může být zvážena jako alternativa k CABG u výše uvedených nemocných, kteří nejsou vhodní pro chirurgický výkon. IIb C CABG ani PCI se NEDOPORUČUJÍ u nemocných bez AP a bez viabilního myokardu. III C AP – angina pectoris; CABG – coronary artery bypass grafting; EF LK – ejekční frakce levé komory; LK – levá komora; PCI – perkutánní koronární intervence; RIA – ramus interventricularis anterior levé věnčité tepny; SS – srdeční selhání 142 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Další velkou oblastí nefarmakologické léčby srdečního selhání pro vybrané nemocné jsou nejrůznější chirurgické výkony, počínaje chirurgickou koronární revaskularizací přes chlopenní chirurgii až po transplantaci srdce. Chirur gická (a perkutánní) koronární revaskularizace je u ne mocných se systolickým i diastolickým srdečním selháním indikována k úlevě od anginy pectoris, chirurgická koro nární revaskularizace (CABG) je indikována z prognostic kých důvodů také u nemocných s těžkou ICHS, zejména u těch s významným postižením všech tří tepen nebo s vý znamnou stenózou kmene levé věnčité tepny. Rozhodnu tí mezi katetrizační nebo chirurgickou revaskularizací by mělo být provedeno týmem („Heart Team“), jehož členem je také specialista na srdeční selhání, a mělo by vycházet z rozsahu ICHS, očekávané úplnosti revaskularizace, pří datného postižení chlopní a přítomnosti komorbidit. Hlav ní indikace pro revaskularizaci myokardu u nemocných se systolickým srdečním selháním jsou uvedeny v tabulce 8.3 Literatura 1.Špinar J, Vítovec J, Hradec J, et al. Czech Society of Cardiology guide lines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Cor Vasa 2012;54:e113–e134. 2.McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Fai lure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collabo ration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847. 3.McMurray JJ, Hradec J, Vítovec J, Špinar J. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutního a chronické ho srdečního selhání – 2012. Souhrn dokumentu připravený Českou kar diologickou společností. Cor Vasa, v tisku. 4.Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, verze 2011. Praha: Cen trum doporučených postupů pro praktické lékaře. SVL, 2011, 10 s. 5.J. Hradec. Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Kap Kar diol 2011;3:14–21. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected] Kouření, obezita, hypertenze a diabetes mellitus způsobují scvrkávání mozku Výsledky studie, která byla zveřejněna v časopisu American Academy of Neurology v srpnu 2011, šokovaly novináře. Autoři vybrali do studie 1 352 osob v průměrném věku 54 let bez známek demence. Byli to potomci osob ze slavné Framinghamské studie. U každého z nich pak ve věku 61 až 67 let provedli MR mozku a vyšetřili kognitivní testy. První vyšetření MR bylo provedeno v průměru sedm let po úvodním celkovém vyšetření se zjištěním tělesné hmotnosti, krevního tlaku, hodnoty cholesterolu a přítomnosti diabetes mellitus. MR mozku odhalilo, že u pacientů se zvýšeným krevním tlakem došlo častěji než u osob s normálním krevním tlakem ke změnám bílé hmoty mozkové nebo se u nich vyskytly malé okrsky poškození cév. Jakmile tito pacienti dosáhli vyššího věku, bylo zřejmé, že jejich schopnosti plánovat a rozhodovat se jsou horší než u účastníků s normálním krevním tlakem. Na základě MR vyšetření bylo rovněž zjištěno, že pacienti, u nichž byl v mladém věku zjištěn diabetes mellitus, ztráceli s věkem rychleji mozkový objem, zejména v oblasti hyppocampu, než osoby bez diabetu. Objem mozku se rovněž rychleji zmenšoval u kuřáků v porovnání s nekuřáky. Také změny v bílé mozkové hmotě byly u kuřáků rychlejší než u nekuřáků. U obézních ve středním věku se rychleji vyvinula neschopnost plánovat a rozhodovat se než u osob s normálním BMI. Autoři uzavírají studii konstatováním, že kouření, hypertenze, tloušťka a diabetes mellitus v mladším věku vedou ke zvýšení rizika demence v pozdějším věku. Úspěšné léčení těchto rizikových faktorů u mladých osob by mělo příznivě ovlivnit vývoj demence ve stáří. Debette S, Seshadri S, Beiser A, et al. Midlife vascular factor exposure accelerates structural brain aging and cognitive decline. Neurology 2011;77:461–468. MŠ J. Hradec, J. Vítovec, J. Špinar – Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání 143 Čtvrtstoletí statinů aneb co se stalo za 25 let od uvedení lovastatinu na trh a do klinické praxe? Richard Češka Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Na pozadí historie problematiky aterosklerózy a hyperlipoproteinémií (HLP) ve vztahu k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je představena problematika jednoho z největších objevů farmakoterapie druhé poloviny dvacátého století a uvedení nové skupiny léčiv, statinů, do klinické praxe. Objev statinů v podstatě logicky navazuje na práce Aničkova z roku 1913, které na zvířecím modelu jednoznačně prokázaly platnost „cholesterolové hypotézy“. Další vývoj je pak spojen s postupným poznáním příčiny vzniku „samou přírodou nabídnutého modelu vztahu cholesterol – ateroskleróza“, familiární hypercholesterolémie (FH). Akira Endo pak mohl v roce 1976 představit první inhibitor nitrobuněčné syntézy cholesterolu, compactin (mevastatin), a zahájit tak zcela novou etapu léčby nejen FH, ale převážné většiny HLP. Přesto trvalo ještě déle než deset let, než se první lék této skupiny, lovastatin, dostal do klinické praxe. Pak bylo třeba čekat ještě několik let na výsledky prvních výsledků intervenčních studií se statiny. Tyto výsledky byly ale natolik přesvědčivé až ohromující, že zcela změnily pohled na terapii poruch tukového metabolismu a změnily i celou preventivní kardiologii konce dvacátého a začátku jedenadvacátého století. Do současnosti pak do klinické praxe vstoupily další statiny, jejichž podávání bylo podpořeno výsledky mnoha intervenčních studií, prokazujících nejen pozitivní ovlivnění KV morbidity a mortality, ale v mnoha studiích i pokles mortality celkové. (Kap Kardiol 2012; 4: 144–147) Klíčová slova statiny lovastatin atorvastatin rosuvastatin intervenční studie AFCAPS/TexCAPS JUPITER Úvod Ateroskleróza není, jak by se mohlo zdát, onemocněním posledních dvou století. Aterosklerotické změny byly do kumentovány na egyptských mumiích z 15. století před Kristem a CT vyšetření „ledového muže“ Ötziho (kom pletně zachovalé tělo v ledovci v jižním Tyrolsku) proká zalo postižení karotid dokonce s kalcifikacemi. Název ate roskleróza je spojením řeckého „athera“, což je označení ovesné kaše (tento termín použil Celsus před dvěma tisí ci let jako atherom – tukový tumor), a latinského „skle ros“, tvrdý. Snad posledním pohledem do historie nechť je konstatování, že jedním z prvních, kdo se začal atero sklerotickými změnami zabývat a podrobněji je sledovat, byl Leonardo da Vinci. Pohled na aterosklerózu, na kterou se po dlouhá léta pohlíželo jako na mechanický děj charakterizovaný pro stým hromaděním tuků (posléze s inkrustací kalciem), se 144 v posledních letech významně změnil. V současné době je ateroskleróza vnímána jako imunitně zánětlivý (reparativ ní?) proces, který je odpovědí na poškození intimy. I když se zdá, že tento pohled je už podle dat citací zcela nový, nemůžeme upřít prioritu v podobných přístupech k pro blematice aterogeneze dokonce už prvním, kteří se touto problematikou zabývali. Rokitanský již v roce 1855 do plnil původní představu aterogeneze – depozit fibrinu se sekundární akumulací lipidů ve stěně cévní, účastí „sub klinických trombů“ v mechanismu progrese onemocnění. Virchow potom, v roce 1856, považoval za hlavní mecha nismus aterogeneze akumulaci lipidů. I on však předpo kládal, že prvním impulsem k rozvoji aterosklerózy je po ranění endotelu s následnou zánětlivou odpovědí. Současnou představu rozvoje aterosklerózy musíme ale v každém případě spojovat s problematikou hyperlipo proteinémií a dyslipidémií (HLP a DLP). Již v roce 1913 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) prokázal Aničkov v Petrohradě platnost cholesterolové hypotézy tím, že dokázal vyvolat aterosklerózu u králíků cholesterolovým žírem. Další významný pokrok pak znamenalo studium fami liární hypercholesterolémie (FH), která je skutečně pří rodou nabídnutým modelem vztahu cholesterol – atero geneze – ateroskleróza. V letech 1937–1939 prokázal Müller vztah mezi časným rozvojem anginy pectoris a přítomností FH (nazývané tehdy familiární hypercho lesterolemická xantomatóza) (obr. 1). Dlouhá léta studia etiopatogeneze FH vedla nejen k udělení Nobelovy ceny Michaelu Brownovi a Josephu Goldsteinovi (obr. 2), ale především k objasnění role LDL‑receptorů v homeostá ze cholesterolu. Všechny tyto, ale i mnohé další výzku my na poli poruch tukového metabolismu umožnily, aby Akira Endo (obr. 3) a spol. představili v roce 1976 první inhibitor nitrobuněčné syntézy cholesterolu, compactin (mevastatin), a zahájili tím zcela novou etapu léčby nejen FH, ale převážné většiny HLP. Přesto trvalo ještě déle než deset let, než se první lék této skupiny, lovastatin, do stal do klinické praxe. Pak bylo třeba čekat ještě něko lik let na výsledky prvních výsledků intervenčních stu dií se statiny. Statiny Od doby objevu prvního statinu se objevily na trhu a v klinické praxi následující molekuly (obr. 4): lovasta tin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, (ce‑ rivastatin – stažen z trhu s ohledem na vyšší výskyt závaž‑ nějších nežádoucích účinků), rosuvastatin a pitavastatin. Mechanismus účinku statinů lze stručně charakterizovat následovně: statin kompetitivně inhibuje klíčový enzym biosyntézy cholesterolu, 3‑HMG‑CoA reduktázu (obr. 5). Tento enzym katalyzuje přeměnu 3‑HMG‑CoA na meva lonát, tedy jeden z prvních kroků biosyntézy cholestero lu. Snížením nitrobuněčné syntézy cholesterolu se buňka dostává do situace deficitu cholesterolu. Ten pak vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů na buněčné membráně Obr. 1 Prof. Carl Müller, který jako první prokázal vztah mezi časným rozvojem anginy pectoris a přítomností FH všech buněk, především ale hepatocytů. Zvýšená synté za a zvýšení aktivity LDL receptorů vedou k urychlené mu vychytávání LDL partikulí z plazmy. Zatímco hypocholesterolemický účinek statinů je po měrně dobře objasněn, není dosud jednoznačně vysvětlen mechanismus, jakým statiny snižují triglyceridy. Postulu je se především snížení syntézy VLDL v játrech. Dalším možným mechanismem je zvýšení clearance a odbourá vání VLDL cestou LDL-receptorů. Jejich počet na povr chu hepatocytů se, jak je uvedeno výše, zvyšuje. Chylo mikronové remnanty, stejně jako VLDL, obsahují totiž apolipoprotein E, který je schopen navázat lipoproteino vou částici na LDL-receptor. Lovastatin a další statiny – účinnost Do současnosti byly publikovány stovky a možná dokon ce tisíce prací zabývajících se vlivem statinů na paramet ry tukového metabolismu. Jejich výsledky se samozřejmě liší podle výběru pacientů (typu poruchy tukového me tabolismu), podle délky podávání i podle dávky jednotli vých přípravků. Přesto lze jejich výsledky zhruba shrnout a uvést, že léčba statiny vede k poklesu celkového chole sterolu o 20–30 %, k poklesu LDL cholesterolu o 25–40 %, k poklesu triglyceridů o 5–20 % za současného mírného vzestupu HDL cholesterolu zhruba o 5 %. Těmto změnám odpovídají i změny ve spektru apolipoproteinů, význam ný pokles koncentrace apolipoproteinu B a mírný vzestup apolipoproteinu A‑I. Je pravdou, že zejména nejmodernější statiny (přede vším rosuvastatin) v nejvyšší doporučované dávce sníží LDL cholesterol i o více než 50 %. Z praktického hlediska je důležité to, že znásobením základní dávky statinu nezdvojnásobíme účinek hypoli pidemický. Platí zde tzv. pravidlo 6 % – každé znásobení dávky statinu přináší prohloubení jeho hypolipidemické ho účinku (zvláště u LDL cholesterolu) o 6–(7) %. Pokud jde o změnu zastoupení aterogenních „malých denzních LDL částic“ a velkých neaterogenních LDL, lze Obr. 2 Michael Braun a Joseph Goldstein, nositelé Nobelovy ceny za medicíny z roku 1985 za objasnění role LDL‑receptorů v homeostáze cholesterolu R. Češka – Čtvrtstoletí statinů aneb co se stalo za 25 let od uvedení lovastatinu na trh a do klinické praxe? Obr. 3 Prof. Akira Endo, který v roce 1976 prokázal, že compactin/mevastatin odvozený od Penicillium citrinum kompetitivně inhibuje HMG‑CoA reduktázu 145 O HO O O HO CO2Na OH H3C O O O H OH N CH3 Fluvastatin HO CO2OH F Ca2+ N Ca2+ N N Ca2+ 10R 0 20A 20S 40P –20 –31,0 –30 –35,4 –37,2 –40 –43,7 –47,0 –50 N 10A –10 N NH Atorvastatin F H CO2OH F H O OH Simvastatin HO CO2- F CO2Na H3C Pravastatin HO H CH3 HO Lovastatin H O H3C H HO O O Změna oproti výchozímu stavu (v %) HO O rosuvastatin atorvastatin atorvastatin simvastatin pravastatin S O 2 O 2 Rosuvastatin 2 Pitavastatin Obr. 4 Molekuly statinů uvést, že statiny snižují výskyt „small dense LDL“ v závis losti na jejich hypotriglyceridizujícím potenciálu. Přehled hypolipidemického účinku statinů podává obr. 6, souhrn studie MERCURY. Lovastatin a další statiny ve světle intervenčních studií Léčba statiny je indikována s cílem pozitivního ovlivnění lipidového spektra. Konečným a rozhodujícím záměrem je však ovlivnění KVO, a tedy celkové morbidity a mortality. V tomto směru lze uvést, že jen velmi těžko (zda vůbec) budeme schopni nalézt skupinu léčiv, která by přinášela nemocným tak přesvědčivý a průkazný užitek, jako jsou právě statiny. Jako první to byla studie „4S“, která proká zala nejen snížení KV mortality o 42 %, ale i mortality celkové, a to o 30 %. A pak už jen sledujeme defilé klinic kých studií, prokazujících pozitivní ovlivnění KV příhod nebo KV rizika jednotlivými statiny. Jestliže se tento člá nek chce dotknout výročí právě lovastatinu, je správné při pomenout velkou, primárně preventivní studii AFCAPS/ TexCAPS, která prokázala snížení KV příhod po terapii lovastatinem v dávce 40 mg. Akutní koronární příhody byly redukovány o 37 % (obr. 7). Série pozitivních studií s nemocnými v sekundární prevenci ICHS a rizikových Obr. 6 Souhrn studie MERCURY: přehled hypolipidemického účinku statinů pacientů v prevenci primární byly vystřídány dalšími, které se snažily odpovědět na otázku, zda je agresivnější léčba vysokou dávkou obvykle modernějšího statinu účin nější nejen z hlediska hypolipidemického, ale – a to pře devším – z hlediska redukce KVO. Tyto studie, které měly potvrdit hypotézu „čím níže, tím lépe“, dopadly rovněž jednoznačně pozitivně. Další investigátoři se pak zamě řili na specifické skupiny nemocných. Tak byli studováni hypertonici, nemocní s diabetem 2. typu, starší pacien ti – opět s pozitivním nálezem ve prospěch léčby statiny. Dovolím si na tomto místě popsat trochu podrobněji jednu studii, částečně se vztahem k lovastatinu. Již výše je zmíněna studie AFCAPS/TexCAPS jako pozitivně vy cházející, primárně preventivní studie. V zrcadle času pak lze tuto studii alespoň částečně porovnat s posledním vel kým primárně preventivním statinovým projektem, studií JUPITER. Do této studie byli zařazeni relativně málo rizi koví jedinci v primární prevenci KVO. Jen střední dávka rosuvastatinu (20 mg) vedla nejen k pozitivním změnám lipidů a lipoproteinů, ale především došlo ke snížení pri márního cílového ukazatele o 44 %. K zabránění jedné příhody je třeba léčit 25 nemocných (tzv. NNT, number needed to treat). Ve studii JUPITER, ale stejně tak i ve stu dii AFCAPS/TexCAPS byl jedním ze sledovaných parame trů hsCRP. A obě tyto studie prokázaly, že tento marker 0,07 LDL receptory Syntéza Statiny Kumulativní Incidence 0,06 Plazmatický LDL Obr. 5 Mechanismus účinku statinů 146 0,04 0,03 lovastatin 0,02 0,00 0 Střevní zásoby 37% redukce rizika (p = 0,00008) placebo 0,01 Jaterní cholesterol Biliární cholesterol Cholesterol ze stravy 0,05 V riziku Lovastatin Placebo 1 2 3 4 5 5+ Roky sledování N = 3 304 N = 3 270 N = 3 228 N = 3 184 N = 3 134 N = 1 688 N = 3 301 N = 3 251 N = 3 211 N = 3 159 N = 3 092 N = 1 644 Downs JR, et al. JAMA 1998;279:1615–22. Obr. 7 Studie AFCAPS/ TexCAPS: snížení akutních koronárních příhod o 37 % při léčbě lovastatinem Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) aterosklerózy může být také dobrým ukazatelem budou cí účinnosti statinu. U pacientů se zvýšenou koncentrací hsCRP byly výsledky lepší – nejlepší u skupiny s kombi nací zvýšeného LDL cholesterolu a hsCRP. Nic na světě není jednoznačné a v medicíně samozřej mě také (nebo obzvlášť) ne. Samozřejmě i statiny mají ne žádoucí účinky a měli bychom je i při výročí jejich čtvrt století v praxi zmínit. Jistě mohou způsobovat myopatii, ale velmi zřídka závažnější, rhabdomyolýza je pak rari tou. Podobně je tomu i s elevací jaterních testů. V posled ní době se diskutuje o tom, zda nevyvolávají nově vznik diabetu 2. typu. I k tomu však dochází zřídka a přínos léčby statiny je mnohonásobně větší než potenciální rizi ko. Stejně tak nejednoznačné (s ne zcela prokázanou sou vislostí s léčbou) jsou ojedinělé, ale v každém případě re verzibilní poruchy paměti a stavy zmatenosti. Závěr Asi nejpádnějším potvrzením pozitivního účinku statinů na kardiovaskulární (ale i celkové) zdraví je obrovská sta tisícová metaanalýza statinových megastudií. Ta prokazu je snížení KV příhod o 21 % na každé snížení LDL cho lesterolu o 1 mmol/l. Tyto výsledky platí i v metaanalýze provedené u desetitisíců diabetiků. Statiny patří jedno značně do armamentária preventivní kardiologie a v šir ších souvislostech jsou to léky z nejcennějších pro celou medicínu. I proto stojí za to, připomenut si výročí uve dení prvního z nich do klinické praxe – i když, po pravdě řečeno, je dnes podíl pacientů léčených lovastatinem mi nimální. V každém případě zahájil lovastatin jednu z nej pozitivnějších etap současné medicíny. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. GIGH 1120-005-203 Literatura 1.Endo A, Kuroda M, Tanzawa K. Competitive inhibition of 3‑hydroxy‑3‑me thylglutaryl coenzyme A reductase by ML‑236A and ML‑236 B fungal me tabolites, having hypocholesterolemic activity. FEBS Lett 1976;72:323–326. 2.Illingworth DR, et al. Comparative hypolipidemic effects of lovastatin and simvastatin in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia, Atherosclerosis 1992;96:53–64. 3.Nawrocki JW, Weiss SR, Davidson MH, et al. Reduction of LDL cholesterol by 25% to 60% in patients with primary hypercholesterolemia by atorvastatin, a new HMG‑CoA reductase inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:678–682. 4.Olsson AG, McTaggart F, Raza A. Rosuvastatin: a highly effective new HMG‑CoA reductase inhibitor. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328. 5.Pedersen TR, et al. Effect of simvastatin on ischemic signs and sym ptom in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Am J Cardiol 998;81:333–335. 6.Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive com pared with moderate lipid‑lowering therapy on progression of coro nary atherosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291: 1071–1080. 7.Pedersen TR, et al. Follow‑up study of patients randomized in the Scandi navian Simvastatin Survival Study (4S) of cholesterol lowering. Am J Car diol 2000;86:257–262. 8.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C‑reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195–2207. 9.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Reduction in C‑reactive pro tein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: A prospective study of the JUPITER trial. Lancet 2009; DOI: 10.1016/S0140‑6736(09)/60447‑5. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, e‑mail: [email protected] Objev nějakého léku je nekončící řadou těžkostí, kdy se cítíte jako na houpačce. Když ale všechny překážky zdoláte, dostaví se příjemný pocit jako po cvičení nebo po nějaké dřině… Pro mne byl sázkou do loterie v dosahování snu objev a vývoj statinů. Díky úspěchu se statiny se mi můj klukovský sen podařilo uskutečnit a dostalo se mi uznání od obrovského počtu lidí z celého světa. To je pro mne zdrojem nesmírné radosti a zadostiučinění. Během práce na výzkumu a vývoji statinů jsem měl příležitost setkat se s mnoha vynikajícími vědci, od nichž jsem se mnohému naučil, za všechny jmenuji zvláště Konrada Blocha, Josepha Goldsteina a Michaela Browna. Akira Endo Nepustil jsem se do vědeckého výzkumu proto, abych se stal bohatým nebo slavným. Jako lidská bytost žijící v tomto světě jsem chtěl dříve, než zemřu, po sobě zanechat nějakou stopu. Chci zemřít až poté, co vykonám alespoň jednu užitečnou věc pro svět. Díky takovýmto úvahám jsem se začal věnovat výzkumu… Přínos statinů pro drahocenný život mnoha lidí nelze změřit. Snahu „být užitečný pro svět“ nelze jednoduše přepočítávat na peníze. Je to něco, co není možné vyjádřit penězi. Akira Endo Dnes se říká, že nejdůležitější jsou peníze. Ale potěšení ze života a jeho smysl můžeme najít, když děláme pro svět něco s pocitem životního poslání. To, co jsem vykonal, nebylo pro nějakou japonskou společnost nebo pro Japonsko, to bylo pro celý svět. Svět to potřeboval, tak jsem se toho chopil… Chci říci mladým lidem, že hodnota práce pro dobro světa je důležitější než vydělávání peněz. Takové práci se chci věnovat i nadále. Akira Endo Zdroj: http://scienceheroes.com/ R. Češka – Čtvrtstoletí statinů aneb co se stalo za 25 let od uvedení lovastatinu na trh a do klinické praxe? 147 Mýty a fakta o víně Milan Šamánek, Zuzana Urbanová* Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha * Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn V této studii odpovídáme na dotazy čtenářů a posluchačů našich přednášek o víně. Po kapitolách věnovaných historii vína ve světě a u nás je popsán příznivý vliv alkoholu a dávky alkoholu při střídmé konzumaci. Dále odpovídáme na otázky týkající se způsobu pití a tolerance k alkoholu. Tato část práce je ukončena otázkami na alkoholismus a na léčení intoxikace alkoholem. (Kap Kardiol 2012; 4: 148–153) Klíčová slova původ vína víno na Moravě a v Čechách Karel IV. infarkt myokardu úmrtnost dávky alkoholu alkoholismus kocovina Úvod Je to pravda, že první, kdo se opil vínem, byl Noe? doby tento „královský lék“ hojně popíjeli při všech jed náních na královském dvoře. Jak to bylo s prvním vínem ve skutečnosti, nevíme. Je pravděpodobné, že se víno začalo vyrábět přibližně před 10 000 lety v oblasti, kde leží současná Gruzie, a jeho výroba se šířila do Sýrie, Palestiny, Mezopotámie, Egypta (obr. 2), Číny a Indie a odtud do Evropy, do Řecka, z Řecka do Říma a s římskými legiemi pak dále nejen po celé dnešní Itálii, ale také do Rakouska, k nám, do Francie i Anglie. O putování vína svědčí jak kresby, tak nádoby, číše, vi nařské nože i další artefakty ze všech těchto dob. Nako nec také český název „víno“ z římského „vinum“ pochází zřejmě z gruzínského slova „gvino“. Tento slovní základ se objevuje také v mnoha dalších jazycích: v keltštině „gvid“, v sanskrtu „vena“, v angličtině „wine“, které se vyslovuje stejně jako německé „Wein“, francouzsky „vin“. Pověst o Noemovi vypráví, že první, co Noe udělal po skončení potopy světa, bylo, že začal vysazovat vinici. Jakmile se urodily hrozny a vykvasilo víno, začal ho chut nat a opil se. Jeho synové ho pak našli ležet opilého a odha leného. Takže Noema skutečně můžeme považovat za opil ce vínem. Podle biblické legendy za prvního (obr. 1). Starých legend o tom, jak, kdo, kdy a kde pil víno, je celá řada, ne pouze ta o Noemovi. Jednou z dalších, která se dodnes vypráví, je legenda o perském králi Džemšído vi. Nejmilejší z jeho žen, která se chtěla otrávit nakvaše nou šťávou z hroznů, prohlášenou za jed, zjistila, že se tento „jed“ dalším kvašením přeměnil ve velmi chutný nápoj – víno. Přesvědčila krále, aby jej ochutnal a od té Obr. 1 Noe opilý vínem se svými syny (Bellini) Po celou dobu, co píšeme a přednášíme o víně, naráží me na spoustu nejrůznějších otázek týkajících se původu vína, jeho pití nebo zdravotního významu. Otázky byly většinou míněny vážně, někdy byly spíše žertovné, někdy to byly pouze mýty nebo nepravdy. Vždycky jsme se sna žili na všechny popravdě a vážně odpovídat. Při odpově dích jsme se snažili vycházet z našich vlastních znalostí a zkušeností. Přesto, že tento článek je napsán tak, aby byl srozumitelný pro nejširší laickou veřejnost, troufli jsme si jej otisknout i v časopise určeném především pro ko legy lékaře. Mýty o dávné historii vína 148 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) náboženství. Další náboženství, jako buddhismus, hin duismus nebo čínský taoismus, nemají k pití vína žádný vyhraněný vztah. Pouze islám pití alkoholu zakazuje. První dokonalí vinařští odborníci byli mniši, zvláště benediktini. Jejich pověst však upadla a kláštery byly za vírány, protože se benediktini příliš opíjeli (obr. 3). V kro nice jednoho kláštera je napsáno, že mniši denně vypili čtyři litry vína. V té době však nemělo víno tolik alkoho lu jako dnes. Místo benedektinů přišel asketický řád cisterciáků, ale ani ten se nevyhnul nadměrnému holdování vínu. Na Moravě a v Čechách se o pěstování vinné révy a vý robu vína významně zasloužily klášterní řády benedikti nů, cisterciáků, premonstrátů a templářů (obr. 4). Byla to víra v Boha, která přiměla císaře Karla IV. k importu sazenic vína a vinařů z Francie? Obr. 2 Faraon Haremheb obětuje víno bohu Horovi (13. stol. př. n. l.) Pěstování a pití vína u nás začalo až s příchodem Římanů na Moravu v roce 276? Už víme, že to zřejmě není pravda. Nemůže být pochyb o tom, že již první obyvatelé české kotliny, Keltové (první zprávy o jejich pobytu na českém území jsou ze 6. sto letí př. n. l.), pili víno. Svědčí o tom písemná svědectví i nálezy cedníčků i konvic na víno. Víno bylo dováže no nebo bylo válečnou kořistí. Podle písemných zpráv od začátku existence Keltů na našem území pili nezřízeně všichni obyvatelé Čech. Také Germáni, kteří osídlili naše území po Keltech, pili víno, ale častěji alkohol vyráběný kvašením z obilnin. O Slovanech, kteří přišli z Ukrajiny do Čech na počátku 5. století, se traduje, že jejich nápo jem nebylo víno, ale kvas, kumys a medovina. Morav ským Slovanům skutečně přinesly znovu víno až římské legie kolem roku 276–278. Později, v době Velkomorav ské říše, se s šířením křesťanství a jejich mší, k níž bylo potřeba hroznové víno, stala konzumace vína na Moravě oblíbenou a přetrvává do dneška. Do Čech se podle Vác lava Hájka pití vína rozšířilo až darem knížete Svatopluka Bořivojovi a jeho manželce Ludmile v roce 892. Těžko bychom mohli posuzovat, jak moc to byla pouze víra v Boha. Myslíme si, že kromě křesťanské víry měl císař Karel IV. dva důležitější motivy. Prvním bylo zřejmě to, že mu v Čechách pěstované víno nechutnalo, a dru hým byla značná nezaměstnanost v jeho království. Z prv ního důvodu si vybral ve Francii odrůdu, kterou pravdě podobně znal z pobytu ve Francii. Byla to odrůda Pinot Noir neboli Burgundské modré a Pinot Blanc. Obě byly nejspíše z oblasti Chambertin. Při převozu byly sazenice zality do medu, aby na dlouhé cestě nevyschly. Z důvo du velké nezaměstnanosti v Čechách v té době pak poru čil Karel IV. zakládat vinice na všech na jih obrácených svazích. Kdo na nich nechtěl pěstovat vinnou révu, musel takový pozemek poskytnout osobě, která byla ochotna vinnou révu pěstovat. O pěstování vína je známo, jak je náročné na ruční práci, a proto ve vinařství našlo zaměst nání spousta nezaměstnaných lidí. Pití vína se udrželo díky mnichům? Toto není mýtus, ale pravda. Podnětem k tomu, aby nám kláštery zachovaly víno až do dnešních časů, byla slova Je žíše Krista při Poslední večeři, kdy pozvedl kalich s vínem a pravil: „Pijte z něho všichni, neboť toto jest moje krev, která zpečeťuje smlouvu a prolévá se za mnohé na odpuš‑ tění hříchů. Pravím vám, že již nebudu pít z tohoto plodu vinné révy až do toho dne, kdy s vámi budu pít kalich nový v království svého otce.“ (Lukáš 22:19). Pravdou však je, že již dávno před Ježíšem a vznikem křesťanství bylo víno součástí požehnání v židovském M. Šamánek, Z. Urbanová – Mýty a fakta o víně Obr. 3. Benediktinský sklepník potajmu upíjí víno (13. století) 149 Když mám depresi, dávám si víno Na depresi může pití vína působit příznivě, neplatí to však obecně. Malé množství vína při mírné depresi dokáže navodit příznivé pocity a zahnat chmury. Sklenička vína může působit lépe než moderní léky. Ne však u každého. Pití většího množství alkoholu, k němuž se mnoho pa cientů s depresí uchyluje, ji nejenom nezlepší, ale může depresi naopak zhoršit. Dokonce může k depresi přidat ještě další a horší nemoc, kterou je alkoholismus. Přispívá pití alkoholu k výskytu Alzheimerovy nemoci? Pít, či nepít? Tento názor patří zatím spíše mezi mýty. Nikdy nebylo přesvědčivě dokázáno, že by pití vína bylo příčinou Alz heimerovy nemoci. Vyvracejí to také současné i starší ná lezy psychiatrů, kteří nenacházejí vztah mezi chronickým alkoholismem a výskytem Alzheimerovy nemoci. Naopak se ukazuje, že prohlubování demence u pacientů s touto chorobou lze střídmým popíjením alkoholu zpomalit. Ukázalo se, že při srovnání s abstinenty je prohlubování demence u Alzheimerovy choroby pomalejší až o 42 %. Víno příznivě působí na náš celkový zdravotní stav nebo se jeho vliv uplatňuje pouze u určitých chorob? Kolik alkoholu pít? Víno působí příznivě jak na celkový zdravotní stav, tak u určitých, hlavně kardiovaskulárních onemocnění. Přízni vé působení vína u osob s infarktem myokardu odhalila již slavná Framinghamská studie v roce 1948. Autoři se však báli, že publikace těchto výsledků by mohla vést k alkoholi smu, a proto výsledky utajili. V současné době již i největší světové autority, včetně amerického institutu, který má bo jovat proti pití alkoholu, jednoznačně udávají snížení rizi ka úmrtí na infarkt myokardu o 40–60 % při pravidelném pití vína. Střídmé pití vína snižuje ve srovnání s abstinen cí úmrtnost také při opakovaných srdečních infarktech. Ani zvýšený krevní tlak není důvodem pro odmítá ní alkoholu. Dnes platí, že mírná konzumace alkoholu je prospěšná jak k předcházení zvýšenému tlaku, tak při obavě z jeho komplikace infarktem myokardu. Konzumace malého množství alkoholu také jednoznač ně chrání proti ischemické formě cévní mozkové příhody. Americká společnost pro diabetes doporučuje pravi delnou mírnou konzumaci alkoholu i ke snížení výskytu cukrovky a snížení rizika infarktu myokardu, který hrozí při onemocnění diabetem. Alkohol je prospěšný rovněž ve stáří. Bylo prokázá no, že osoby, které střídmě konzumovaly alkohol, měly významně lepší pohybové schopnosti, snadněji a rychle ji vstávaly ze sedu, měly silnější stisk ruky a lepší chůzi a vedly aktivnější život než abstinenti. U pravidelných mírných pijáků vína klesá nejen úmrt nost na kardiovaskulární choroby, ale dochází rovněž k poklesu celkové úmrtnosti i z ostatních příčin a k pro dloužení života. Analýza 89 299 mužů z Physicians’ Health Study ukázala, že muži, kteří pili střídmě alkohol, přeží vali o pět a půl roku déle než abstinenti. Jaké dávky alkoholu jsou zdravé a jaké škodlivé? Obr. 4 Románská krypta Louckého kláštera ve Znojmě 150 Protože muži a ženy se od sebe liší množstvím alkoholde hydrogenázy, která v těle rozkládá alkohol, liší se také do poručené hodnoty střídmé konzumace alkoholu u mužů od dávek doporučovaných pro ženy. Denní dávky alkoho lu, které označujeme jako „mírné“ nebo „střídmé“, jsou: ]] pro muže: 20–40 g čistého alkoholu, což znamená 2–4 dl 10% vína; ]] pro ženu: 20–30 g čistého alkoholu, což znamená 2–3 dl 10% vína. Jistě jste si všimli, že nadržujeme ženám. Ty by totiž měly pít méně, pouze 1–2 dl vína. Proč, to je uvedeno v odpovědi na další otázku. Obsahuje‑li víno méně než 10 % alkoholu, lze doporuče né mírné množství alkoholu zvýšit, při zvýšeném obsahu al koholu se doporučené množství naopak snižuje. Tyto rozdíly jsou však natolik malé, že se jimi nemusíme zabývat. Teprve při větší konzumaci alkoholu, nebo naopak při abstinenci, zdravotní výhodnost mírných dávek klesá. Některé výsledky, například z průzkumu ve Španělsku, však ukazují, že pokles rizika úmrtnosti na infarkt myokardu může stále klesat i při vyšších dávkách vypitého alkoholu, dosahujícího až kolem jednoho litru vína denně. Domníváme se, že se na tom po dílí také celkový životní styl ve Španělsku, který v České re publice chybí. Poslední výzkumy také ukázaly, že i pro senio ry jsou zdravotně výhodnější poněkud vyšší dávky. Mohou muži a ženy pít stejně? Mohou, ale při větší konzumaci alkoholu to neskončí pro ženy dobře. Po vypití stejného množství alkoholu má muž Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) nižší hladinu alkoholu v krvi než žena. Hlavní příčinou je skutečnost, že muži mají více alkoholdehydrogenázy, en zymu, který odbourává alkohol, než ženy. U žen dosahuje alkoholdehydrogenáza pouze 20–30 % hodnoty u mužů. Příčinou nízké hladiny alkoholdehydrogenázy u žen musel být snadnější přístup mužů k alkoholu v dávných dobách, než měly ženy, které se více staraly o domácnost a o děti. Navíc ženy mají menší tělesnou hmotnost, větší množství tuku a menší obsah vody v těle než muži (52 % u žen opro ti 62 % u mužů). To všechno jsou důvody, proč mohou být ženy pitím alkoholu postiženy více než muži. Z toho také vyplývá, že odbourávání alkoholu u žen je podstatně, až o 80–70 %, pomalejší než u mužů, a tudíž také doba, po které mohou ženy usednout po pití alkoholu za volant, je proti mužům významně prodloužena (tab. 1). Vstřebávají se všechny druhy alkoholu stejně rychle? Tab. 1 Vylučování alkoholu z těla Podle rady jsem před pitím snědl velké množství tučné stravy a stejně jsem se opil Nápoj Úplné vyloučení z krve (hodiny) muž žena Jeden půllitr 10° piva 2,15 3,42 Jeden půllitr 12° piva 2,45 4,31 0,7 l vína 8,38 14,16 0,5 l 40 % destilátu 22,30 37,02 Jak pít Když míchám různé alkoholické nápoje, opiji se rychleji, než když piji pouze jeden druh alkoholu? Toto je rozšířený mýtus o pití alkoholu. Opilost nezpů sobuje míchání alkoholických nápojů, ale množství čisté ho alkoholu v gramech, které jsme vypili, s přihlédnutím k pohlaví, postavě, osobní toleranci na alkohol a množ ství potravy, kterou jsme konzumovali v určitou dobu před pitím. Tudíž pití piva není bezpečnější než pití whis ky nebo vína. Rozhodující je množství piva přepočítané na celkové množství čistého alkoholu. U samotného vína je výměna jednoho vína za jiné na opak nutná, chceme‑li přizpůsobit jeho snoubení s různý mi druhy jídla. Také dobrý koňak nebo armaňak na závěr večeře se s popíjením vína nevylučuje. Při pití alkoholu brčkem se rychleji opíjím než při normálním pití ze skleničky Snadnější opíjení při pití alkoholu brčkem nebo při srkání alkoholu patří také mezi mýty. Je to pouze dojem, pokud tímto způsobem nevypijete velké množství vína. Pro opi lost je rozhodující hladina alkoholu v krvi a další fakto ry uvedené výše. Je však známo, že na množství vypitého alkoholu má vliv velikost a tvar sklenic na víno. Při pití z decilitro vých skleniček se vypije alkoholu o 20–30 % více, než když se pije z větších skleniček. Možná něco podobné ho platí i o brčku. M. Šamánek, Z. Urbanová – Mýty a fakta o víně Není to pravda. Jednotlivé druhy alkoholu se nevstřebá vají stejně rychle a jsou mezi nimi rozdíly. Velmi rych le se vstřebává alkohol ze všech šumivých nápojů, jako je šampaňské, sekt, Prosecco nebo perlivé víno, dále gin s tonikem a také vinný střik s perlivou vodou. Také ohřá té víno, „svařák“, se vstřebává rychleji než víno stude né. Nejrychleji se vstřebávají nápoje s 20–30% obsahem alkoholu, kam patří fortifikovaná vína (portské, sherry aj.) nebo drinky tvrdého alkoholu. Naproti tomu víno, které má nižší obsah alkoholu, se vstřebává pomaleji než whis ky, koňak, vodka nebo slivovice. Na výši hladiny alkoholu v krvi a na délce trvání této zvýšené hladiny má největší vliv celkové množství vypitého alkoholu. Rada najíst se tučného jídla byla správná. Když víme, že se očekává větší konzumace alkoholu, snažíme se nepít na prázdný žaludek. Nejvyšší hladiny alkoholu v krvi při prázdném žaludku dosáhneme během 30 minut, u středně naplněného žaludku za jednu, až dvě hodiny, ale po konzu maci tučné stravy až za šest hodin po ukončení pití. Přesvěd čil jste se však, že ani naplnění žaludku tučnou potravou ne zabrání opilosti. Ta závisí hlavně na množství a koncentraci vypitého alkoholu. Na pomalém vstřebávání alkoholu je ne příznivé také prodloužení doby, po kterou je v krvi zvýšená hladina alkoholu. To si musejí uvědomovat zejména řidiči! Tolerance k alkoholu a alkoholismus Všiml jsem si, že se opiji snadněji než moji přátelé. Čím to je? Každý máme jinou toleranci k alkoholu neboli každý jinak odpovídáme svým chováním na totéž množství al koholu v krvi. Tolerance se zvyšuje pravidelným dlou hodobým popíjením. (Všichni si vzpomínáme na zprávy o lidech, např. řidičích traktorů i autobusů, u nichž byla v krvi prokázána taková hladina alkoholu, která je obec ně považována za smrtelnou.) Při pokračování pití nako nec tolerance výrazně klesá a vzniká „reverzní tolerance“. Při ní naopak reagujeme příznaky opilosti již na velmi malou dávku alkoholu. Zhoršené odbourávání alkoholu může být podmíněno geneticky, nejspíše nízkou hladinou alkoholdehydrogenázy, nebo jinými mechanismy rozklá dání alkoholu, které jsme si přinesli na svět. Mám asi zvýšenou toleranci k alkoholu. Dovoluje mi pít bezpečně větší množství alkoholu. Je to dobře, nebo je to nebezpečné? Dejme tomu, že uvěříme, že máte vyšší toleranci k alko holu, než je normální. Vyšší tolerance dovolí konzumo vat větší množství alkoholu se sníženým nebezpečím opi losti. Větší množství vstřebaného alkoholu však v každém 151 případě škodí lidskému zdraví úměrně velikosti nadměr né dávky a neřídí se podle individuální tolerance. Výhod nější je proto, když máte toleranci nízkou, která nedovo luje pít velké množství alkoholu, hladina alkoholu v krvi je pak nižší a důsledky pro zdraví jsou mírnější. Když se napiji alkoholu, okamžitě usnu. Je to působením vína? Může to být způsobeno pitím vína, ale může se na tom podílet nevyspání, vyčerpání nebo únava i nudná společ nost. Když tyto příčiny vyloučíte a usoudíte, že příčinou je víno, bývá jeho množství a s ním i dávka alkoholu k do sažení tohoto stavu daleko vyšší, než jaké říkáme „stříd má“. V tomto množství alkohol již mozek nepovzbuzuje, ale tlumí. Nejprve se zpomalují reakce, pohyby, koordina ce pohybů, myšlení i řeč. Nakonec přichází opilecký spá nek. Mezi jednotlivci jsou velké rozdíly v tom, jak velká dávka alkoholu je schopna přivést pacienta do stavu hlu bokého útlumu. Může v tom hrát roli také geneticky zís kaná nízká tolerance k alkoholu. Jednou za čas se potřebuji pořádně opít a je mi pak výborně To je naštěstí mýtus. Vznik „alkoholika“ je daleko složitější proces. Každé individuum má jiné podmínky pro jeho vznik. Tendence stát se alkoholikem je podporována kombinací biologických faktorů, emocí, sociálních podmínek a jiných faktorů, které se liší od osoby k osobě. Jako nejdůležitější se zdá být genetická zátěž. Kdyby tomu tak nebylo, tak by každý, kdo se napije alkoholu, riskoval, že se stane alkoholikem. S tím by souhlasil Arnauld de Villanova, který již v le tech 1235–1311 v knize „Regimen sanitatis Salernitatum“ také doporučuje jednou za měsíc se pořádně opít ušlech tilým vínem. Říká, že spánek a pocení po takové nadměr né pitce mají velký význam pro tělesnou i duševní hygie nu. Také slavný dávný lékař Hippokratés se domníval, že „kdo chce zdravým být, musí se přinejmenším jednou mě‑ síčně opít“. S nimi souhlasil také další věhlasný lékař Avi cenna, který dokonce v islámském světě doporučoval opít se ne pouze jednou, ale dvakrát do měsíce. Jednou za čas se pořádně opít nemusí být nevinné a může to být také cestou k tomu stát se chronickým al koholikem. Průzkumy prokázaly, že víkendové pití velkého množství alkoholu, které bylo zvykem při našich pobytech v USA nebo Velké Británii, se v posledních letech začalo šířit mezi vysokoškolskou mládeží po celém světě. Toto tak zvané „binge drinking“ je jednoznačně riskantní, zejmé na pro kardiovaskulární choroby. Rozhodně toto jednorá zové opití nedoporučujeme, ani kdybyste pili pouze víno. Nemohu být alkoholik, když nepiji každý den Začne většina alkoholiků po léčení znovu pít? To, že alkoholik pije každý den, není skutečnost, ale mýtus. Ne všichni alkoholici pijí každý den. Někteří ne pijí i několik dnů nebo týdnů. Při zařazování osoby mezi alkoholiky je důležité posoudit důsledky konzumace alko holu na život alkoholika, na to, jak se chová doma, ve spo lečnosti s přáteli, v práci, při odpočinku a jak zachází s financemi. Důležité je také vědět, jestli alkoholici neza měnili alkohol za jinou návykovou látku. Bohuže ano. Podle průzkumu z roku 2007 začne třetina alkoholiků pít do jednoho roku po léčení, další třetina do pěti let a poslední do deseti let. Odborníci se shodují na tom, že na úspěšnost léčby má vliv především stadium závislosti, v němž se alkoholik přijde léčit, nikoli to, co je k léčení donutí. Dobrovolníci nedopadají lépe než osoby k léčení donucené. Myslíte, že jsem alkoholik? Udělá pravidelné dlouhodobé pití z člověka alkoholika? Nepiji ani pivo, ani krabicové víno nebo jiný levný alkohol, tak nemohu být alkoholik Tento názor patří mezi mýty o alkoholu a alkoholis mu. Nezáleží na kvalitě alkoholu, ale na jeho množství a na touze se napít. Jsem přece vzdělaný člověk, vím, jak alkohol působí, tak přece nemohu být alkoholik Představa, že alkoholik musí být bezdomovec, opuštěný, amorální, bez jakékoli vůle, nezaměstnaný, gambler nebo neúspěšný ve své kariéře, je naprosto falešná. Pouhých 9 % 152 chronických alkoholiků patří k osobám na okraji společnos ti. Mnoho alkoholiků naopak patří k úspěšným advokátům, manažerům, studentům (tvoří až 32 % alkoholiků), kteří si užívají svého dobrého postavení ve společnosti a spokoje ného života v blahobytu. Alkoholismus je nemoc, kterou skrývají. I když dosud nebyl prokázán gen, který by způ soboval pouze alkoholismus, studie dětí z rodin alkoholiků ukazují, že mají zvýšené riziko vzniku alkoholismu. Samo zřejmě je to také ovlivněno prostředím, ve kterém vyrůstají. Nedostanu cirhózu jater, ani když budu pravidelně denně pít alkohol? Cirhóza jater straší téměř každého, kde popíjí víno nebo jiný alkohol. Budete‑li konzumovat alkohol v množství, které doporučujeme, tak se cirhózy rozhodně nemusíte obávat. Nebezpečí může nastat při pití většího množství alkoho lu. Na tom, jaké množství vypitého alkoholu a jaká doba je nutná pro vznik cirhózy, se názory liší. Detaily naleznete v naší knize. Studie provedená u 12 000 osob dokonce uká zala, že pití malého množství vína snižuje riziko nealkoho lové jaterní cirhózy. Spousta cirhóz není způsobena pouze pitím alkoholu, ale je nealkoholového původu (hepatiti dy B, C a D), nebo existují cirhózy při onemocnění srdce, Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) trombóze jaterních žil, metabolických poruchách, nedo statečné výživě, při užívání drog, různých otravách apod. Rána opilců jsou krutá nejdůležitější dodat tělu dostatek vody. Nejlepší je voda s některými elektrolyty, které používají sportovci, nebo lehce stravitelná polévka. Vyvolání zvracení pomůže od stranit něco málo alkoholu, který se ještě nevstřebal. Závisí kocovina na druhu alkoholu, který jsem vypil? Co po opici „vyrazit klín klínem“? Podle údajů amerického National Institute on Alcohol Abuse závisí intenzita i trvání kocoviny na množství čistého alkoholu a na rychlosti, s jakou bylo toto množství vypito. Kromě toho ale může být kocovina ovlivněna také bar vou alkoholu. Při pití barevných nápojů, jako jsou bran dy, koňak nebo whisky, ale také červené víno, se dostávají do krevního oběhu látky, které jsou vedlejšími produkty kvašení. Náš imunitní systém se je snaží zneškodnit tím, že vytváří určitý druh proteinů, které jsou pak příčinou kocoviny. Podle British Medical Journal je nebezpečí ko coviny sníženo až na polovinu při pití bezbarvých nápo jů, jako jsou bílé víno, vodka nebo gin. Vedle rychlosti, jakou alkohol pijeme, se na hloubce kocoviny uplatňují také rozdílná rychlost vstřebávání jed notlivých druhů alkoholu a jejich úprava, a také náplň ža ludku při pití, jak už bylo popsáno. Velmi rozšířeným mýtem je, že nejlepším lékem kocovi ny je „panák“ tvrdého alkoholu nebo pivo, neboli „vyra zit klín klínem“. Pravda je, že opětné zvýšení klesající hla diny alkoholu sice poněkud otupí smysly i pocity spojené s kocovinou, ale klesající hladina alkoholu se zvýší a ko covina se prodlouží. Takže to nedoporučujeme. Doporučení vzít si nějaký „zaručený prostředek“, např. ibuprofen večer před spaním, je také nesmysl, protože i kdyby teoreticky mohl mít nějaký účinek, maximum účinku těchto léků zaspíte. Na kocovinu se mi osvědčil nejlépe aspirin neboli kyselina acetylsalicylová Ráno při kocovině bývá hladina alkoholu v krvi stále ještě zvýšena. To, že by kyselina acetylsalicylová dokázala sní žit zbytkovou hladinu alkoholu v krvi, je mýtus. Ukáza li jsme, že účinně urychlit snížení hladiny alkoholu ne umíme žádnými prostředky. Ani kyselina acetylsalicylová nedokáže snížit hladinu alkoholu v krvi, ale může zmír nit bolesti hlavy a svalů, podle výzkumu publikovaného v Alcohol Health and Research World může naopak po dráždit žaludek. Lepší než kyselina acetylsalicylová jsou látky zmírňující dráždění žaludku při zvýšené sekreci ža ludečních šťáv, například antacida, jako je zažívací soda. Při kocovině často pijeme kávu. Faktem je, že sice ne snižuje hladinu alkoholu, ale působí na organismus pří znivě, zvláště jsme‑li na ni zvyklí. Obsahuje kofein, brání spánku a udržuje nás v bdělém stavu. Pití kávy však od straňuje další vodu z těla a je nutné udržet normální hyd rataci organismu. K určitému nevelkému snížení hladiny alkoholu v krvi dojde, budete‑li pít hodně vody. Tím nejen že uspoko jíte žíznící tělo po dehydratačním působení alkoholu, ale zvětšíte objem krve v těle a poněkud zrychlíte odpla vení alkoholu z krve. Proto je po alkoholickém excesu Zrychluje pití kávy odstranění alkoholu z těla? Mýtus, že káva zrychlí vylučování alkoholu z krve, je značně rozšířen. Bohužel, není to pravda. Nejen káva, ale ani další procedury, jako sprchování studenou vodou, cvi čení, česnekové polévky, neurychlí snížení hladiny alko holu, ale mohou pomáhat se subjektivními špatnými po city při kocovině. Alkohol mizí z těla v množství 0,015 g za hodinu. V tabulce 1 jsou uvedeny doby nutné k úplné mu vyloučení alkoholu z těla u mužů a u žen. Nemůže pití vody při konzumaci alkoholu zmírnit opilost a kocovinu? Voda neochraňuje ani před opilostí ani před postižením jater. Podstatně ani nezmírňuje kocovinu, spíše se podílí na jejím léčení. Její popíjení při pití alkoholu může zpomalit nástup opilosti, ale konečný efekt na vznik opilosti i na průběh ko coviny závisí pouze na množství vypitého alkoholu, na rych losti, s jakou se pije, a na dalších již zmíněných okolnostech. Pokud pitím vody snížíte celkové množství vypitého vína nebo alespoň zpomalíte jeho konzumaci, může to mít pří znivý vliv, a můžeme tak zmírnit opilost i poopilecký stav. Závěr Povídání o mýtech kolem vína jsme úmyslně ukonči li otázkami, týkajícími se alkoholismu a toho, co dělat, když pití přeženeme a trpíme. Důvodem je skutečnost, že toto číslo našeho časopisu je tohoto roku poslední a také poslední před Silvestrem a Novým rokem. Literatura Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Lucie, 2010. Adresa pro korespondenci Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected] M. Šamánek, Z. Urbanová – Mýty a fakta o víně 153 Z historie kardiologie Srdce na sále: 60 let mimotělního oběhu František Houdek Tři základní stupně na cestě chirurgie k srdci tvoří narkó za (1846), antisepse (1865) a podtlaková komora (1904). Z Listerovy antisepse se celkem rychle vyvinula ambi cióznější asepse, ze Sauebruchovy poněkud „neohraba né“ podtlakové komory zase pozvolna ventilace řízeným přetlakem (VŘP) spojená s narkózou. K tomu malá ne kardiologická zajímavost: Vývoj VŘP mohutně akcele rovala epidemie obrny v létě 1952 v Dánsku, kdy během šesti měsíců onemocněno na 3 000 pacientů a z nich přes 300 typem paralytické obrny postihující dýchací a poly kací svalstvo. Celé Dánsko mělo přitom v té době k dis pozici jen šest železných plic. A tak se u postýlek malých pacientů z nouze objevily jednocestné gumové vaky s tru bičkou zaústěnou do průdušnice ochrnutého. Stovky me diků a později zřejmě i poučených laiků s pevnými nervy pak ve čtyřech denních směnách ručně vháněly do nehyb ných plic vzduch. Tou dobou s bezmocnými dětmi dýcha la celá země – celkem se u nich vystřídalo 1 500 lidí, kteří za půl roku epidemie propumpovali dohromady 165 000 hodin. Dán Henning M. Ruben pak sestrojil dodnes po užívaný samočinně se plnící vak s jednosměrným venti lem a obličejovou maskou, tzv. AMBUvak. K prvním operacím prováděným na tepajícím srdci (v případě zástavy masírovaném přímo během operace), nutně tedy velmi limitovaným časem a zejména topogra fií zákroku, se při vhodné příležitosti vrátíme, nyní vstup me rovnou na počátek 50. let minulého století a do USA, kde v dané problematice dospěli nejdále. Prakticky sou časně se vynořily tři způsoby, jak celkem přijatelně ope rovat srdce. Ze života svišťů Jakkoli už léta byly známy občasné případy úspěšného návratu k plnému životu po delších zástavách srdce v hy potermii (utonutí v chladné vodě), systematicky se touto problematikou začal zabývat až počátkem 40. let 20. sto letí kanadský kardiochirurg Wilfred G. Bigelow (zároveň i jeden z průkopníků na poli kardiostimulace). Tehdy si uvědomil, že svišti během přezimování zpomalují svůj ži votní rytmus včetně tepové frekvence, či přesněji – životní rytmus svišťů zpomaluje okolní chlad. Mnohaletými po kusy s podchlazovanými psy prokázal, že snížením těles né teploty lze prodloužit dobu, během níž ještě nedojde k poškození mozkové tkáně následkem hypoxie. 2. září 1952 pak kardiochirurgové Clarence W. Lille‑ hei a F. John Lewis z Minnesotské univerzity v Minnea polisu provedli první operaci lidského srdce v hypotermii. 154 Pětiletá pacientka s vrozeným defektem v síňovém septu byla pomocí speciální chladicí přikrývky ochlazena na 28 °C. Doba bez oběhu krve u ní činila 5,5 minuty, během nichž aktéři stačili její srdíčko otevřít a dvoucen timetrovou „díru“ v něm zalátat. Pak dívenku pomalu ohřáli ve vodní lázni. Šlo o vůbec první chirurgický zá krok na otevřeném srdci pod přímou kontrolou zraku. Podchlazení dostačovalo pouze k úpravě menších srdečních defektů; často se však stalo, že po otevření srdce lékaři našli vadu jinou, složitější. Navíc jen málo chirur gů mělo dostatek kuráže, šikovnosti a rychlosti, aby se pustili do nitrosrdeční operace limitované několika mi nutami. Bylo jasné, že samotná hypotermie je řešením na půl cesty. První operaci otevřeného srdce (defekt síňového septa) v hypotermii u nás provedl v květnu 1956 Jan Navrátil z II. chirurgické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (tehdy Univerzity Jana Evangelisty Purkyně) v Brně. Srdce pro dva Byl to opět jeden z největších průkopníků srdečních ope rací Lillehei, kdo postoupil dál. Jeho idea povstala nad bezděčnou poznámkou kolegy při jednom z pokusů na psech: „Mít tak pro pacienty, kteří potřebují opera ci na otevřeném srdci, k dispozici placentu!“ Nápad byl ověřen na psech a fungoval nad očekávání dobře. A tak 26. března 1954 Lillehei a jeho další kolega z Minnesot ské univerzity Richard Varco operují ročního chlapeč ka s těžkým defektem mezikomorového septa. Jako zdroj nezbytného náhradního krevního oběhu zde používají srdce pacientova otce (takzvaný kontrolovaný zkřížený oběh – cross‑circulation, c‑c). Operace se sice podařila, fatálním následkům pooperačního zánětu plic se však za bránit nepodařilo. Koncem srpna téhož roku v Minneapolisu poprvé tímto způsobem přichází na řadu Fallotova tetralogie. Opero ván byl jedenáctiletý chlapec, poskytovatelem oběhu de větadvacetiletý krevně „kompatibilní“ muž z paciento va okolí. Za čtrnáct dní malý pacient opustil nemocnici. Když se tam vrátil, přišel jen doktorům říci, že hraje bas ketbal a jezdí na kole. Celkem Lillehei provedl pětačtyřicet úspěšných opera cí v modu c‑c, ale navzdory některým výhodám (relativní nenáročnost provedení, dárci oběhu se sami nabízeli) se toto uspořádání v sílící konkurenci přístrojových oběhů neujalo; někteří lékaři je dokonce považovali za neetické. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2012;4(4) Z historie kardiologie Každopádně přístrojové řešení skýtá kontrolovatelnější a stabilnější oběh, navíc umožňuje i udržování vícestranně prospěšné nižší tělesné teploty pacienta během zákroku. Dech i tep strojmo Umělý mimotělní oběh jako první úspěšně použil kar diochirurg Forrest D. Dodrill, když 3. července 1952 v Harperově univerzitní nemocnici v Detroitu pomocí krevního čerpadla (vyvinutého společně s firmou Gene ral Motors) na 50 minut nahradil velký krevní oběh je denačtyřicetiletého muže a pomocí levostranného srdeč ního bypassu operoval mitrální stenózu v levém srdci. Šlo tedy o mechanickou náhradu „poloviny“ srdce, nikoli ještě i plic. V říjnu téhož roku pak Dodrill stejným způsobem, ale už i s oxygenátorem krve, nahradil malý oběh při ope raci šestnáctiletého chlapce s vrozenou stenózou plicnice. Nicméně za vynálezce kompletního mimotělního oběhu (přístroje kombinujícího činnost srdce i plic), který by umožňoval operace na zastaveném srdci, je všeobec ně považován John Heysham Gibbon (1903–1973). Poně vadž jeho přínos vývoji mimotělního oběhu je rozhodují cí, věnujme se zde jeho úsilí poněkud obšírněji. Jako mladý sekundář v Massachusettské všeobec né nemocnici v Bostonu ošetřoval Gibbon ženu umíra jící na plicní embolii. „Mým úkolem v té noci bylo změřit každých patnáct minut krevní tlak a puls a zaznamenat je. Během těch sedmnácti hodin, které jsem s pacientkou strá‑ vil, moje myšlenky pořád kroužily kolem jediné představy: život té ženy by byl zachráněn, kdyby se její krev mohla od‑ vést do přístroje, který by ji zbavil oxidu uhličitého a dodal kyslík; pak by se krev vrátila do tepen nemocné.“ Tímto problémem se Gibbon zabýval déle než dva cet příštích let s nápaditostí a vytrvalostí vskutku nebý valou. Navíc sám, poněvadž pro složitost celé záležitos ti nikdo nevěřil v kloudný výsledek. S experimenty začal v roce 1931. Jediným pomocníkem mu byla jeho manžel ka (technická asistentka na chirurgickém oddělení řeče né nemocnice, kde se také seznámili) (obr. 1). Součást ky k aparatuře sehnal po bazarech, za pokusná zvířata mu sloužily všelijak získané toulavé kočky (sám Gibbon je chytal do pytle). Problémy k překonání byly obrovské (jen sehnat v té době vhodné materiály!) a pokroky k zbláznění pomalé, ale Gibbon se nevzdal. „Nikdy nezapomenu na den, kdy se nám podařilo zcela uzavřít plicnici a převést krev na umělý oběh. Pumpa běžela naplno – a krevní tlak zvířete zůstal normální! Popadli jsme se se ženou, tančili jsme po labo‑ ratoři a provolávali sláva.“ Po válce se „osamělý vytrvalec“ Gibbon, už jako pro fesor na Jeffersonově lékařské fakultě ve Filadelfii, do hodl na spolupráci s firmou IBM (součástí dohody bylo, že žádná strana nevyužije výsledků této spolupráce ko merčně). Nový přístroj sestával ze série rotačních pump a z osmi 56 cm vysokých vertikálních desek v komoře s kyslíkem, po nichž krev v tenkém filmu stékala. Tímto F. Houdek – Srdce na sále: 60 let mimotělního oběhu Obr. 1 Gibbon s manželkou u svého přístroje zařízením Gibbon od roku 1949 úspěšně operoval kočky a psy. Po jednom nezdaru v roce 1952 (patnáctiměsíční dítě mělo v srdci jinou vadu, než se čekalo, a Gibbon ope raci pokazil) uspěl i u člověka – osmnáctiletá pacientka s vrozenou srdeční vadou strávila 6. května 1953 na mi motělním oběhu tři čtvrtě hodiny, z toho 26 minut při zcela zastaveném srdci (během té doby jí Gibbon pomo cí hedvábné záplaty spravil defekt ve stěně mezi síně mi). Zato další dva pacienti zemřeli, byť ne na komplika ce spojené s mimotělním oběhem (jednou nenaskočilo po operaci srdce, podruhé opět osudně zasáhla nespráv ná diagnóza), a Gibbon vyhlásil na tyto výkony morato rium. Několik let ještě pokračoval v experimentální práci na psech, ale dojem z obou neúspěchů přetrvával natolik, že už žádnou operaci na otevřeném srdci u lidí nerealizo val. Naštěstí v jeho práci brzy pokračovali jiní, za všech ny jmenujme alespoň Johna W. Kirklina z Mayo kliniky v Rochesteru (stát Minnesota). První výkon v mimotělním oběhu u nás (pomocí pří stroje místní konstrukce) provedl v únoru 1958 opět Jan Navrátil na II. chirurgické klinice LF MU v Brně u pa cientky s inkompletní formou defektu atrioventrikulár ního septa. Šlo o první operaci na otevřeném srdci s ECC nejen u nás, ale v celé střední a východní Evropě. 155 Vítězná cesta statinů 1769 1823 Další francouzský vědec 1950 1939 Norští vědci Michel Chevreul identifikoval tuto látku z tuku zvířat a nazval ji cholesterinem (z řeckých slov cholē – žluč a stear – tuhý tuk). Poté, co byla v molekule prokázána hydroxylová skupina charakteristická pro alkohol, byla látka přejmenována na cholesterol. Konec 50. let Tým vedený Johnem Gofmanem z Kalifornské univerzity v Berkeley vyvinul metodu separace LDL a HDL cholesterolu. Jejich laboratorní studie potvrdily, že zvýšený LDL cholesterol zvyšuje riziko srdečních onemocnění. Framinghamská studie poskytla první důkaz, že zdánlivě zdraví lidé se zvýšenou koncentrací cholesterolu mají zvýšené riziko srdečních příhod. zjistili v krvi členů několika rodin, kteří utrpěli předčasné srdeční příhody, velmi vysoké koncentrace cholesterolu; tento stav byl později nazván familiární hypercholesterolémií. 60. léta byl použit v humánní medicíně u japonské ženy s familiární hypercholesterolémií. Koncentrace cholesterolu klesla, ale pacientka trpěla svalovou slabostí a atrofií. 1987 FDA schválil k prodeji v USA první statin (lovastatin) pod obchodním názvem Mevacor. 1990 Metaanalýza šesti studií uveřejněná v BMJ konstatovala, že snížení cholesterolu zabraňuje úmrtí na srdeční příhody, ale zvyšuje riziko sebevražd, vražd a náhodných úmrtí. 2010 Úmrtnost na srdeční přího- 1910 Německý vědec Adolf Windaus objevil, že cholesterol je hlavní složkou aterosklerotických plátů ve stěnách tepen, a byl proto uveden do spojitosti s kardiovaskulárním onemocněním. 1964 Němečtí stažen z trhu po několika případech katarakty a alopecie po jeho užívání a poté, co FDA zjistil, že výrobce zfalšoval bezpečnostní data ze studií na zvířatech. 1978 První statin – compaktin – Michael Brown a Joseph Goldstein obdrželi Nobelovu cenu za práci o metabolismu chole sterolu a objev role LDL‑receptorů. odhalen v krvi. 1962 Triparanol byl Dostupné léky proti hypercholesterolémii (cholestyramin, kyselina nikotinová, fibráty a triparanol) se ukázaly jako málo účinné. 1985 1833 Cholesterol byl poprvé dy se v USA snížila oproti roku 1980 o 50 %, přičemž podle studie uveřejněné v Journal of Preventive Medicine toho bylo z jedné šestiny dosaženo díky užívání statinů; na snížení úmrtnosti se dále podílely: zanechání kouření, změny ve stravování a užívání antihypertenziv. vědci Konrad Bloch a Feodor Lynen obdrželi Nobelovu cenu za výzkum týkající se metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin. 1966 Studie z Osla prokázala, že strava s nízkým obsahem nasycených tuků snižuje cholesterol a riziko srdečních onemocnění. 2001 1994 Studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) zjistila, že u pacientů s existujícím srdečním onemocnění snižují statiny úmrtí na srdeční příhody až o 42 %. Z trhu byl stažen cerivastatin vzhledem k výskytu rhabdomyolýzy, zvláště při jeho užívání v kombinaci s gemfibrozilem. 2009 FDA schválil uvedení pitavastatinu na trh, což zvýšilo počet dostupných statinů na sedm. Nejprodávanějším statinem na světě je atorvastatin. 2004 Ve Velké Británii byl schválen k volnému prodeji simvastatin; v USA statiny zatím status volně prodejných přípravků nezískaly. Upraveno podle: Proto Magazine Francouzský vědec François Poulletier de la Salle objevil ve žluči a žlučových kamenech bílou pevnou a mastnou látku. Sildenafil Teva 50 mg, 100 mg potahované tablety Dostupná léčba erektilní dysfunkce Zkrácená informace o přípravku Sildenafil Teva 50 mg, Sildenafil Teva 100 mg potahované tablety Účinná látka: sildenafilum 50 mg (ve formě sildenafili citras) Indikace: léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku. Kontraindikace: známá přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (jako je amylnitrit) nebo nitráty v jakékoli formě. Přípravek je kontraindikován u pacientů, kteří ztratili zrak v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION), u pacientů se závažnou jaterní poruchou, hypotenzí (TK <90/50 mmHg), cévní mozkovou příhodou nebo infarktem myokardu v nedávné anamnéze nebo známým hereditárním degenerativním postižením sítnice. Přípravek by neměl být užíván muži, pro které není sexuální aktivita vhodná (např. nemocní se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je nestabilní angina pectoris nebo závažné srdeční selhání). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by měl lékař posoudit kardiovaskulární funkce pacienta. Sildenafil má vazodilatační vlastnosti, jejichž výsledkem je malé a přechodné snížení tlaku krve. Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu. Je nutné poučit pacienta, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal přípravek Sildenafil Teva užívat z důvodu rizika vzniku NAION. Těhotenství a kojení: přípravek Sildenafil Teva není indikován k použití u žen. Nežádoucí účinky: nejčastěji ě hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích byly bolest hlavy, návaly, dyspepsie, oční poruchy, zduření nosní sliznice, závratě a zkreslení barevného vidění. Interakce: clearance sildenafilu může být sníženo při současném podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Není doporučeno současné podávání sildenafilu s ritonavirem. Grapefruitový džus může způsobit mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu. Z důvodu přítomnosti nitrátové složky existuje potenciál k závažným interakcím mezi sildenafilem a nikorandilem. Sildenafil potencuje hypotenzní účinky nitrátů. Současné užití je proto kontraindikováno. Při souběžném podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti z důvodu symptomatické hypotenze. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je 50mg přibližně jednu hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100mg nebo snížit na 25mg. Maximální doporučená četnost užití dávky je jedenkrát denně. Užití současně s jídlem může zpozdit nástup účinku. U starších pacientů není nutná úprava dávek. Přípravek Sildenafil Teva není určen pro děti a mladistvé do 18 let. Velikost balení: 2, 4, 8 nebo 12 tablet v krabičce a jednodávkové blistry 10x 1 tableta. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharma B.V., Computerweg 10, 3542 DR Utrecht, Nizozemsko Registrační čísla: EU/1/09/584/008 – 012, EU/1/09/584/014 - 018 Datum registrace / poslední revize textu: 30. 11. 2009 / říjen 2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8 Tel. +420 251 007 101 | Fax. +420 251 007 110 www.teva.cz Zmenšujeme rizika 10 mg, 20 mg, 40 mg Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k dietním opatřením v případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), pacienti s myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40 mg je kontraindikována u pacientů s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v souvislosti s metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5 nebo 10 mg jednou denně V případě potřeby je možné dávku po 4 týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110 SOUHRN PREVENCE KVO PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Co je prevence KVO? Koordinovaný soubor opatření na úrovni celkové populace i jedince, jejichž cílem je úplně vymýtit, zmírnit nebo minimalizovat dopady kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a s nimi související invalidity. Proč se prevenci KVO v ordinaci praktického lékaře připisuje takový význam? Kardiovaskulární onemocnění na podkladě aterosklerózy zůstávají hlavní příčinou předčasného úmrtí na celém světě. Kardiovaskulární onemocnění postihují muže i ženy; ze všech případů úmrtí ve věku do 75 let v Evropě jsou KVO příčinou úmrtí u 42 % žen a u 38 % mužů. Kdy mám stanovovat kardiovaskulární riziko ve své ordinaci praktického lékaře? • Pacient o to sám požádá. • U mužů ve věku ≥ 40 let, u žen ve věku ≥ 50 let, případně dříve, pokud jsou postmenopauzální. • U osob s jedním nebo více rizikovými faktory: kouření, nevhodné stravovací návyky nebo nadváha/obezita, fyzická inaktivita, hyperlipidémie, hypertenze nebo diabetes mellitus. • U osob s rodinnou anamnézou předčasného rozvoje KVO nebo výskytu hlavních rizikových faktorů, např. hyperlipidémie nebo diabetu. • U osob se symptomy upozorňujícími na možnou přítomnost KVO. Je třeba postupovat následovně: • Odebrat anamnézu a vyšetřit pacienta. • Stanovit riziko rozvoje KVO (pomocí tabulek SCORE uvnitř této přílohy, a to pokud vyšetřovaná osoba nemá manifestní KVO, diabetes mellitus, chronické renální onemocnění ani výrazně zvýšenou hodnotu jednoho rizikového faktoru). • Rozhodnout o dalším postupu v závislosti na výši rizika. Velmi vysoké riziko Vysoké riziko • Manifestní KVO • Diabetes s jedním nebo více rizikovými faktory nebo s orgánovým postižením • Závažné chronické renální onemocnění • Vypočtená hodnota rizika podle SCORE ≥ 10 % • Výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikových faktorů (dyslipidémie, těžká hypertenze) • Diabetes bez rizikových faktorů nebo orgánového postižení • Středně závažné chronické renální onemocnění • Vypočtená hodnota rizika podle SCORE 5–10 % Středně vysoké riziko • Vypočtená hodnota rizika podle SCORE 1–5 % • Do této skupiny patří mnoho osob středního věku Nízké riziko • Vypočtená hodnota rizika podle SCORE < 1 % a bez přítomnosti jakýchkoli faktorů, které by zvyšovaly riziko na středně vysoké. Stanovení CELKOVÉHO RIZIKA je hlavní součástí doporučení o prevenci KVO z roku 2012. Zvažte možnost použití tabulky pro výpočet relativního rizika (relative risk chart) a modelu věku odpovídajícího rizika. Tabulky adjustované na hodnoty HDL cholesterolu lze nalézt na webové stránce www.heartscore.org. ŽENY nekuřačky věk ŽENY nekuřáci kuřáci MUŽI nekuřačky kuřačky nekuřáci kuřáci 180 11 13 16 19 21 160 8 10 12 14 15 19 24 29 33 37 17 22 26 29 33 31 38 44 49 54 14 18 21 24 27 13 16 19 22 25 140 5 7 8 10 11 10 13 16 18 20 23 28 33 38 42 9 11 14 16 18 120 4 5 6 7 17 21 25 29 32 6 8 10 12 13 12 15 18 21 24 věk 19 23 27 31 36 18 22 25 29 34 34 39 45 51 57 160 7 8 10 12 14 14 16 19 22 26 13 15 18 21 25 25 29 34 39 44 140 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19 9 11 13 15 18 18 21 25 29 33 120 3 4 5 6 7 6 9 11 13 13 15 18 21 24 180 5 6 7 9 10 10 12 15 17 20 11 13 15 18 21 21 25 29 34 39 180 6 7 9 10 12 11 13 16 19 21 10 13 16 18 21 19 24 28 32 36 160 4 4 5 6 7 7 9 10 12 14 8 9 11 13 15 15 18 21 25 29 160 4 5 6 7 8 8 10 12 14 15 7 9 11 13 15 14 17 21 24 27 140 3 3 4 4 5 5 6 7 9 10 5 6 8 9 11 11 13 15 18 21 140 3 4 4 5 6 5 7 8 10 11 5 7 8 10 11 10 13 15 18 20 120 2 2 2 3 4 4 4 5 6 7 4 4 5 6 8 9 11 13 15 120 2 3 3 4 4 4 5 6 8 4 5 6 7 180 3 3 4 4 5 5 6 7 9 10 6 8 9 11 13 13 15 18 21 24 180 3 4 4 5 6 5 7 8 10 11 6 8 9 11 12 11 15 17 20 23 160 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 5 5 6 8 9 9 11 13 15 18 160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 4 6 7 8 9 8 10 13 15 17 140 1 1 2 2 3 3 3 4 4 5 3 4 4 5 6 6 8 9 11 12 140 1 2 2 3 3 3 3 4 5 6 3 4 5 6 6 6 8 9 11 12 120 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 2 3 3 4 4 4 5 6 120 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 2 3 3 4 5 4 5 7 180 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 4 5 5 6 8 8 9 11 13 15 180 1 2 2 3 3 3 4 4 5 6 4 5 6 7 8 7 9 11 12 14 160 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 3 3 4 5 5 5 6 8 9 11 160 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 5 5 6 8 9 10 140 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 140 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 120 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 180 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 180 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 2 3 4 5 5 160 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 160 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 140 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 140 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 120 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8 10 11 13 60 55 50 40 8 8 7 9 celkový cholesterol (mmol/l) systolický krevní tlak (mm Hg) 7 65 ≥ 15 10–14 5–9 3–4 2 1 <1 © 2012 ESC systolický krevní tlak (mm Hg) MUŽI kuřačky 180 10 12 14 16 19 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka založená na poměru celkového a HDL cholesterolu 7 8 65 9 10 11 13 7 60 55 50 40 7 8 ≥ 15 10–14 5–9 3–4 2 1 <1 9 11 13 15 8 9 © 2012 ESC Desetileté riziko úmrtí na kardiovaskulární příhodu v české populaci, tabulka založená na koncentraci celkového cholesterolu poměr celkového cholesterolu a HDL cholesterolu Tabulky SCORE se používají pouze pro stanovení KV rizika u osob bez manifestního kardiovaskulárního nebo ledvinného onemocnění. Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE: • u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii • u asymptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerózy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalcifikací při stanovení kalciového skóre pomocí CT) • u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (do 55 let u mužů, do 65 let u žen) • u osob s nízkou koncentrací HDL cholesterolu (< 1 mmol/l u mužů, < 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (> 1,7 mmol/l) • u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykémie na lačno < 7,0 mmol/l, při OGTT za 2 hod 7,8–11,0 mmol/l) • u obézních nebo fyzicky inaktivních osob Desetileté riziko fatální KVO závisí na věku, pohlaví, kouření, systolickém TK a na celkovém cholesterolu, event. poměru celkového k HDL cholesterolu. Riziko všech (fatálních a nefatálních) KV příhod dohromady bude přibližně třikrát vyšší než uvedené hodnoty. Jak ovlivňovat kardiovaskulární riziko Behaviorální strategie • Kouření: Je třeba vyvarovat se všech forem kouření včetně pasivního. Na kuřáky je nutno působit, aby kouření zanechali, a nabídnout jim v tomto úsilí pomoc, v případě potřeby i farmakologickou. • Strava: Radit pacientům z hlediska zdravé výživy (např. konzumace 500 g ovoce a zeleniny denně) jako základu prevence kardiovaskulárních onemocnění. U osob s nadváhou a obezitou je doporučeno snížení tělesné hmotnosti. • Fyzická aktivita: Zdraví jedinci by si bez ohledu na věk měli vyhradit alespoň 2,5–5 hodin týdně pro fyzickou aktivitu střední intenzity (denně ideálně 30 minut nebo více; platí ale, že jakákoli fyzická aktivita je lepší než žádná). Léčba rizikových faktorů • Hypertenze: U všech hypertoniků nebo osob s vysokým normálním krevním tlakem se doporučuje aplikovat behaviorální strategie. U všech hypertoniků jsou cílové hodnoty krevního tlaku stanoveny na < 140 mm Hg (systolický) a < 90 mm Hg (diastolický). Všechny hlavní skupiny antihypertenziv jsou stejně účinné. • Diabetes mellitus: Cílové hodnoty HbA1c v prevenci kardiovaskulárních onemocnění při diabetu jsou: < 53 mmol/mol. Pro snížení kardiovaskulárního rizika je třeba všem diabetikům podávat statiny. Hodnoty krevního tlaku u diabetiků jsou < 140/80 mm Hg. • Lipidy: U osob s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem je doporučená cílová hodnota LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l nebo • snížení hodnot LDL cholesterolu o ≥ 50 % v případech, kdy nelze dosáhnout cílových hodnot. U pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem se doporučuje cílová hodnota LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Společná doporučení Evropské kardiologické společnosti si lze přečíst v časopisech European Heart Journal 2012;33:1635–1701 doi:10.1093/eurheartj/ehs092 a European Journal of Preventive Cardiology 2012;19: 585–667, nebo navštivte webové stránky www.escardio.org/guidelines. Další informace na stránkách www.escardio.org/guidelines