sborník vybraných přednášek

SBORNÍK VYBRANÝCH
PŘEDNÁŠEK
Z 1. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA
SPINÁLNÍCH JEDNOTEK
V HRADCI NAD MORAVICÍ
24. – 25. 9. 2004
SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK
Z 1. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK
V HRADCI NAD MORAVICÍ 24. – 25. 9. 2004
OBSAH:
BAZÁLNÍ PROGRAMY VE FYZIOTERAPII ............................................................................. 6
Čápová J.
Fyzioterapeutické a školící centrum Jimramov
DEKUBITY ............................................................................................................................. 7
Vřeský B., Němeček J., Rozprým M.
Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, FNsP Ostrava
NEUROGENNÍ HETEROTOPICKÉ OSIFIKACE – DIAGNOSTIKA A LÉČBA ............................ 10
Kříž J., Šrám J., Dyrhonová O.
Spinální jednotka FN Motol, Spinální jednotka KN Liberec, Klinika rehabilitace FN Motol
POZDNÍ KOMPLIKACE PO POŠKOZENÍ MÍCHY ZACHYCENÉ V CENTRU PARAPLE ........... 12
Kříž J., Faltýnková Z.
Centrum Paraple
PŘEDSTAVOU POHYBU K ZLEPŠENÍ MOTORICKÉ FUNKCE ................................................ 14
Wendsche P.
Klinika traumatologie LF MU v Brně se Spinální jednotkou v Úrazové nemocnici Brno
PŘÍNOS TRANSFERU ŠLACH NA TETRAPLEGICKÉ RUCE ..................................................... 15
Čižmář I.
Oddělení úrazové chirurgie FN Brno Bohunice, Spinální jednotka Úrazová nemocnice Brno
PSYCHOLOGICKÁ PODPORA PŘI LÉČENÍ A REHABILITACI POŠKOZENÍ MÍCHY ................ 19
Kábrtová A., Kříž J.
Centrum Paraple
SAKRÁLNÍ DEAFERENTACE + INTRATÉKÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE ................................. 21
NEUROPATICKÉHO MĚCHÝŘE: TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI
Doležel J., Sauerwein D., Sutorý M., Kočiš J., Wendsche P., Cejpek P., Miklánek D.
Úrazová nemocnice Brno
SEXUOLOGICKO-ANDROLOGICKÉ ASPEKTY TRAUMATICKÝCH MÍŠNÍCH LÉZÍ ............... 23
Šrámková T.
Spinální jednotka, Klinika trauamatologie, Úrazová nemocnice v Brně
SPINÁLNÍ JEDNOTKA KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC ....................................................... 28
Šrám J., Lukáš R., Pazour J.
Traumatologické centrum, Krajská nemocnice Liberec
SPINÁLNÍ TUMORY ............................................................................................................... 31
Mrůzek M., Paleček T., Chlachula M.
Spinální jednotka, Neurochirurgické klinika, FNsP Ostrava
PARAPLEGIOLOGICKÉ
FÓRUM
Skupina odborníků z oblasti zdravotnictví se vztahem k léčení
a rehabilitaci lidí s poškozením míchy vzniklá při občanském
sdružení Svaz paraplegiků.
Cíle:
•
Poskytování léčebné a rehabilitační péče občanům po míšním poškození v souladu s nejnovějšími
poznatky medicíny, psychologie a etiky.
•
Trvalé odborné sledování občanů po poškození míchy (dispenzární péče).
•
Předávání nových poznatků o léčení a rehabilitaci pacientů s míšním poškozením odborné veřejnosti.
•
Informování laické veřejnosti, včetně výchovy občanů k prevenci vzniku poranění míchy.
Struktura:
Činnost Paraplegiologického fóra řídí 10 členný výbor, složený ze zástupců spinálních jednotek, rehabilitačních ústavů a Centra Paraple. Koordinátorem činnosti je sekretář. Řešením úkolů Paraplegiologického
fóra se zabývají členové jednotlivých odborných skupin.
Odborné skupiny:
•
spondylochirurgie, neurochirurgie, ortopedie, neurologie, rehabilitace, interna, endokrinologie
•
urologie a neurourologie
•
gynekologie a porodnictví
•
sexuologie
•
plastická a rekonstrukční chirurgie
•
praktické lékařství
•
psychologie
•
fyzioterapie
•
ergoterapie
•
ošetřovatelství
Svaz paraplegiků s podporou Nadace Charty 77 – Kontem Bariéry, Microsoft, s. r. o. a EMWAC Group
s. r. o. připravil informační portál k problematice poškození míchy určený pro odbornou i laickou
veřejnost.
Název: Paraplegiologické fórum
Internetová adresa:
http://www.spinalcord.cz
První verze byla spuštěna v listopadu 2004. V současné době jsou webové stránky postupně naplňovány.
Budou obsahovat informace o následujících oblastech:
•
Paraplegiologické fórum
•
Poškození míchy
•
Průběh poúrazového poškození míchy
•
Terapeutické programy při poškození míchy
•
Výzkum u poškození míchy
•
Webové stránky zabývající se poškozením míchy
•
Organizace sdružující lidi po poškození míchy
•
Dotazy na Paraplegiologické fórum
Webové stránky umožní rozšířený přístup odborníkům, diskuse odborníků i laické veřejnosti.
Kontakt a informace:
MUDr. Jiří Kříž, sekretář Paraplegiologického fóra
email: [email protected]
BAZÁLNÍ PROGRAMY VE FYZIOTERAPII
Bazální programy ve fyzioterapii
Odborná garance
Jarmila �ápová
Doc.MUDr.F.Véle CSc.
Prof.MUDr.V.Vojta
Základní pravidlo:
�ím více prvk� bazálních program�
lokomotorika �lov�ka obsahuje, tím blíže
fyziologii se motorika �lov�ka realizuje
Pr�b�h každého konkrétního pohybu a jeho
poloha kone�ná v sob� reflektují polohu
výchozí jako stín.
Atituda se všemi aferentními vstupy
p�edur�uje pr�b�h pohybu i posturu
kone�nou.
Posturální motorika
(motorické chování �lov�ka v gravita�ním poli)
P�edchází, provází a zakon�uje každý pohyb
Týká se t�la jako celku v prostoru
Otázky, otázky, otázky ……..
1)
jakým zp�sobem m�žeme motorické
chování jedince zm�nit nebo ovlivnit?
2)
Jak m�žeme p�ízniv� ovlivnit pohybové
schopnosti �lov�ka v dané patologii?
3)
Co je v�bec v dané situaci žádoucí, aby
se zm�nilo?
Svalová normotonie
Fyziologická dechová mechanika
Nap�ímená, rotabilní, stabilizovaná páte�
Doc.MUDr.V.Vlach CSc.
„Stínový zákon“
Bazální programy
Autotherapie bazálními programy
Definitivní obraz pacienta s
míšní lézí závisí na:
intenzit�
kvalit�
Podléhá p�ísným zákon�m
a smysluplnosti individuální terapie.
Náhradní hybné programy
Bazální programy
Mikrotraumatizace
Geneticky preformované prvky
Funk�ní poruchy - destabilizace lopatek
- decentrace klí�. kloub�
- abnormální dech.mechanika
Základ senzomotoriky
Základ lokomo�ních aktivit
Nocicepce
6
7
DEKUBITY
DEKUBITY
V�eský B., N�me�ek J., Rozprým M.
Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky
Statistika
Definice:
Dekubity - proleženiny, prosezeniny,
tlakové rány, v�edy
FNsP Ostrava
P�í�ina
- tlak
oblen�ní až zástava krevního ob�hu v m�kkých
tkáních tlakem … nekrosa … v�ed
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pac.: žena P. M.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
trocha nte rický
Vznik dekubit�
� Intenzita tlaku
� Doba p�sobení tlaku
� Odolnost organismu - typová odolnost tkání
- metabolický stav
- stav �ídících systém�
(poruchy mozkové, mišní)
� Zevní podmínky
� Konzervativní - I. a II. stupe� dekubit�
� Chirurgická
Klasifikace
IV. stupe� - tlaková leze komplikované ostitidami
kostních prominencí, a purulentními
artritidami sousedních kloub�
- III. a IV. stupe� dekubit�
(nekrektomie, finální �ešení)
1.
2.
3.
4.
transfér�
r. 1991 - Esposito: tissue expander
r. 1997 - Blomquist: tissue extender
8
19. den po operaci
rána je krytá nekrózou
rána je p�em�n�ná v granula�ní plochu
chronický v�ed
stenozující chronický v�ed
Exscize v�edu, jizev, nekros
Snesení kostních prominencí
Preference vypln�ní dutin svalem
Krytí defekt� m�kkých tkání, dob�e vaskularizovanými
laloky
� Uzáv�r sekundárního defektu - sutura, transplantát
� ATB proti grampozit. a gramnegat. bakteriím
� Celkový stav pacienta (vybavenost pracovišt�, tolerance
k polohování)
2 roky po operaci
7. den po operaci
Chronický dekubit
Pac. muž M. O.
7. poopera�ní den
nar. 1948
25. poopera�ní den
Zásady chirurgické
terapie
Historie
r. 1947 - Conway: nejv�tší sestava
r. 1978 - Nahai a spol.: prvenství myokutáních
Ce lke m
V - Y posun
Klinický obraz pro chirurgickou
terapii
Dekubity III. a IV. stupn�
transplantáty
jiné (DK)
vrstev stla�ený mezi kostní prominencí a
podložkou
- p�íprava p�ed plánovanou operací
r. 1938 - Davis: publikace, primární sutura
r. 1945 - Lamona, W. B. Scowilla - NCH
r. 1946 - Barkera, Whitea: lalokové posuny místní a
sa krá lní
Muskulokutanní lalok
I. stupe� - tlaková leze bez poškození k�že
II. stupe� - tlaková leze s �áste�ným poškozením k�že
III. stupe� - tlaková leze se zni�ením všech tká�ových
- mechanické vlivy
- chemické vlivy
- infekce
Terapie
Ischia dický
nar. 1978
Pac. H. M. chlapec
nar. 1999
�
�
�
�
Etapová operace
10. den po operaci l.dx.
19.den po operaci l.dx.
9
K�íž J., Šrám J., Dyrhonová O.
Incidence
U SCI pacient�
10-53%
20-30% klinicky významné omezení
pohyb�
3-8% ankylóza
Klasifikace podle Brookera na I.-IV. st.
Výskyt do ½ roku, nej�ast�ji 2 m�síc
Pac.:
K. K. muž nar. 1948
Pac.:
pedik. MC rektus abdom. flap
K. K. muž nar. 1948
Lokalizace
Pac.: muž B. J.
Ky�elní kloub
Koleno
Loket
Rameno
Ruka
Páte�
70-97%
Klinické p�íznaky
Zmenšený rozsah pohyb�
Kolemkloubní otok
Zarudnutí
Zvýšená teplota
Bolestivost
Zvýšená spasticita
Parestezie
nar. 1945
Pac.: muž P. J. nar. 1947
Patofyziologie
edém - zvýšený krevní pr�tok - exsudativní
bun��ná infiltrace – aktivace pluripotentních
bun�k s osteoblastickou aktivitou - proliferace
fibroblast� - tvorba osteoidu – depozice kostní
matrix
Pac. muž T. M.
nar. 1935
Rizikové faktory
Dekubity
Mo�ová infekce nebo nefrolitiáza
Hluboká žilní trombóza
Velká spasticita
(mikro)trauma
kostní resorpce – uvoln�ní osteoinduktivních
faktor�
Pac.:
Záv�r 1
Prevence
�asový faktor op. výkonu - pacient + defekt
Zásady chir. terapie + prevence infekce
muž
P. K.
nar. 1953
Záv�r 2
dif. dg. t�eba odlišit od artrózy, tromboflebitidy,
hluboké žilní trombózy, kožního zán�tu, hematomu
v m�kkých tkáních a tumoru m�kkých tkání
laboratorní vyšet�ení
�
Mezioborová spolupráce - spinální jednotky,
popáleninové centrum aj.
Diagnostika
Recidivující dekubit (mikrochirurgické p�enosy složených lalok�)
(rezerva - složit�jší uzáv�ry)
10
NEUROGENNÍ HETEROTOPICKÉ OSIFIKACE – DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Neurogenní
heterotopické osifikace –
diagnostika a lé�ba
Nutná spolupráce mezi pacientem a oš. personálem
hladina alkalické fosfatázy
zvýšená p�i aktivn� ukládané nové kosti
pr�m�rn� 7 týdn� p�ed klinickými známkami
radiologické vyšet�ení
�
3fázový 99m Technecium kostní scan
zvýšená kostní absorpce osteotropních radionuklid�
�asný, ale mén� specifický
�
ultrazvuk
�
RTG
�
CT
�
angiografie ??
levný, �asná dg. u zkušeného personálu
málo hodnotný k posouzení kostní zralosti
p�edopera�n�
11
Centrum Paraple
� poradenské
a rehabilita�ní centrum SP
� týdenní, 14ti denní pobyty a ambulantní
RHB program
� ro�n� 240 klient�
� z toho 101 prvopobyt�
� poradenství 1000 klient�
K�íž J., Faltýnková Z.
Centrum Paraple
Lé�ba
konzervativní
�
Urologické komplikace
chirurgická
disfosfonáty
zlepšení kloubního pohybu, dosažení adekvátní
sedící a stojící pozice, snížení spasticity a
prevence dekubit�
riziko cévních komplikací, zát�ž pacienta
obecn� 12-18 m�síc� po dg.
vazba s hydroxyapatitem a tím blokáda p�em�ny amorfního
kalcium fosfátu na hydroxyapatitové krystaly, blokování
formace ektopické kosti
�
nesteroidní antirevmatika
inhibice zán�tlivého procesu a potla�ení proliferace
mezenchymálních bun�k
�
Warfarin
inhibice vitamin K-dependentní syntézy calcium vázaných
protein� jako je osteocalcin
�
� klienti
n�kolik let bez urologické kontroly
� dlouhodob� zavedené permanentní katetry
� chronické uroinfekce
� urolitiáza
� autonomní dysreflexie
Komplikace trávicího traktu
POZDNÍ KOMPLIKACE PO POŠKOZENÍ MÍCHY
ZACHYCENÉ V CENTRU PARAPLE
Pozdní komplikace po poškození
míchy zachycené v Centru Paraple
� nechutenství
� obezita
� chronická
zácpa
� hemorhoidy
oza�ování
narušení procesu diferenciace pluripotentních
mezenchymálních bun�k na osteoblasty
Kožní komplikace
�
resekce
� perianální
výhody
�
menší zákrok k obnovení hybnosti
�
� panaritia
lateralizace proximálního femuru, hrozící dekubity
� popáleniny
implantace TEP
a opa�eniny
� exantémy
výhody
�
fissury
� dekubity
nevýhody
�
29 letý paraplegik 3 roky po úrazu
centralizace femuru, optimální pohyb
nevýhody
�
riziko luxace, v�tší opera�ní zákrok – delší opera�ní �as
D�sledky
zhoršení pozice sedu
progrese skoliózy – bolesti zad
zhoršení mobility na vozíku
rozvoj dekubit�
Doporu�ený postup
preventivní podávání disodium etidronátu ? – ne !
preventivní podávání NSA ?
--------------------------------------------------------------------sledování hladiny AP
následn� sono ky�lí
zahájení lé�by (Fosamax, Actonel)
dále RTG
p�i plánování chirurgické intervence
�
�
�
12
CT postižené oblasti
p�ípadn� angiografie
p�edopera�ní ozá�ení ?
Chronické bolesti
� bolesti
ramenních kloub�
� bolesti C, Th, L páte�e
� neurogenní bolesti
� psychogenní bolesti
Spasticita
� zhoršení
�i zm�na – problém v t�le
� zdravotní d�sledky
– opakované od�rky
– kožní defekty
– jizvení
� psychické
d�sledky
13
� dolní
ko�etiny
– z dlouhodobého sedu
� horní
kon�etiny
– lokty - svalová dysbalance p�i lézi C5,C6
– prsty - svalová dysbalance
� kontraktury hlubokých flexor� - drápovitá deformita
� nevhodn�
P�edstavou pohybu k zlepšení motorické funkce
vedená pohybová lé�ba
– (sed na patách)
Intention controlled Myofeedback
IMFR Terapie
� dlouhodobá
aplikace motomedu
� sportovní aktivita
prof. MUDr. Peter Wendsche,CSc.
Klinika traumatologie LF MU v Brn�
se Spinální jednotkou
v Úrazové nemocnici Brno
P�edneseno na I.Celostátní konferenci Spinálních jednotek, Hradec nad Moravicí 24.-25.9.2004
Paradigma
Autonomní dysreflexie
� d�sledek
komplikací
– mo�ových
– st�evních
– kožních
Osifikace
• U�ení (mentální trénink) je rozhodujícím faktorem pro
ovlivn�ní neuroplasticity, která je podkladem pro neurorehabilitace
• P�edstava pohybu a motorický �in spolu souvisleji (2)
• P�edstava pohybu koreluje s EMG-aktivitou v paretickém
svalu.
• Následky centrální parézy nejsou jen motorické výpadky,
nýbrž také poruchy vnímání pohybu (propriocepce)
• Mentální trénink aktivuje CNS a vytvo�í podmínky pro
regeneraci ve prosp�ch svévolné motorické �innosti (3)
� zm�na
postury sedu
� bolesti zad
� dekubity
– jiných vnit�ních orgán�
Stephan KM, Fink GR, Passinghm RE, Silberweig D et al: Functional anatomy of the mental representation of
upper extremity movements in healthy subjects. J Neurophysiology (1995) 73,1: 373-386
2
Günther W: Untersuchungen zur Wirksamkeit mentaler Trainingsverfahren grobmotorischer Bewegungen bei
der Rehabilitation zentralmotorisch Behindeter. Diss. Göttingen 1980
3
IMFR - Terapie
• V pop�edí neuro-rehabilitace stojí „neurofyziologická“
fyzioterapie (Bobath, Vojta, PNF). Její základ je periferní
facilitace s cílem vytvo�ení motoriky a zabrán�ní
patologických vzorc�
• Skute�nost, že u n�kterých poškozených dojde k úplné �i
�áste�né úprav� neurologického deficitu nenapravila
tisícileté dogma, že poškození centrální nervové tkán� je
nevratné.
• Po experimentálních výsledcích švýcarské skupiny
M.Schwaba1, které se poda�ilo odblokovat inhibici
neuronálního r�stu (Anti-NogoA), se klade nyní otázka „Je
regenerace míchy možná?“
1
Schwab M: Repairing the injured spinal cord. Science (2002) 295: 1029-1031
IMFR - Terapie
• IMFR – Terapie je psychomotorická metoda u�ení, která integruje
mentální trénink, EMG-snímání a myofeedback stimulaci
• Koncept vychází z p�edpokladu, že p�edstavováním pohybu se
aktivuje nejen „jedno centrum“ v mozku, nýbrž všechny tomuto
pohybu relevantní struktury a procesy v mozku, v míše a v
periferii
• Tato CNS-aktivace je kontrolována pomocí procesoru
terapeutického p�ístroje Mf Z24.
• P�i mentální aktivaci paretické svalové skupiny (pouze
p�edstavou) p�ístrojí snímá povrchovým EMG slabý signál v
cílové skupin� a zesílen� ho vrátí formou svalové stimulace.
• Tato stimulace je trigerovaná, aby nedošlo k spastickým a
nefyziologickým aktivitám sval�.
• Pacient si sám tento myofeedback kontroluje.
4
PŘEDSTAVOU POHYBU K ZLEPŠENÍ MOTORICKÉ FUNKCE
Kontraktury
Úvod
Osteporóza
únavové
zlomeniny
IMF Reha – GmbH, Friedericistr.8, D-07545 Gera, www.imf-therapie.de, www.imf-terapie.cz
Diskuse
• Cílem restorace míšní tkán� je podpora dráždivosti (axonal
conduction) intaktních axon� (neuro-restoration) a vytvo�ení
optimálních podmínek pro neuronální regenaraci (axonal
sprouting)5
• Cílem terapie je v akutní fázi zabrán�ní demyelizace axon� a v
chronické fázi podpora remyelizace axon�
• Tento proces by mohla podpo�it transplantace celulárních struktur
(makrofágy), r�stových faktor� a kmenových bun�k.
• P�i�ítá se také induk�ní vlastnosti autologním bu�kám z kostní
d�en� (adult stamm cells)6
• Intaktní nervové bu�ky obnoví neurotransmisi.
5 Schwab JM, Brechtel K, Müller C, Kaps H et al.: Akute Rückenmarkverletzung. Experimentelle Strategien als
Basis zukünftiger Behandlungen. Dt.Ärzteblatt (2004) 101,20 A:-1422/B-11983/C-1137
6 Syková E, Jendelová P, Bojar M, Lesný P et al: Treatment of SCI using bone marrow stem cells: Experimental
studies and clinical tzrials. Poster presented at ICCP Clinical Trial Workshop. Vancouvere 2004
Diskuse
Diskuse
• Cílem restorace míšní tkán� je podpora dráždivosti (axonal condyction)
intaktních axon� (neuro-restoration) a vytvo�ení optimálních podmínek pro
neuronální regenaraci (axonal sprouting)5
• Cílem terapie je v akutní fázi zabrán�ní demyelizace axon� a v chronické
fázi podpora remyelizace axon�
• Tento proces by mohla podpo�it transplantace celulárních struktur
(makrofágy), r�stových faktor� a kmenových bun�k.
• P�i�ítá se také induk�ní vlastnosti autologním bu�kám z kostní d�en� (adult
stamm cells)6
• Intaktní nervové bu�ky obnoví neurotransmisi.
• Otázkou je, pro� vlastní kmenové bu�ky, které byly prokázány v oblasti
hypokampu7,8, nedovedou protek�ní a regenera�ní proces CNS nastartovat?
14
Vybrané z www.alzheimerinfo.de
7 Erikson P et al: Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine (1998)4: 1313-1317
8 Jendelová P, Herynek V, DeCross J, Glogarová K, Anderson B, Hájek M, Syková E: Imaging the fate
implanted bone marrow stromal cells labeled with supraparamagnetic nanoparticles. Magnetic Resonance in
Medicine (2003) 50: 767-776
15
Záv�r
• Klí�em terapeutického úsp�chu je stimulace vlastního
endogenního systému, stimulace vlastních kmenových bun�k,
vlastních humorálních proces�.
• P�edstava ur�itého pohybu zvyšuje krevní tok v
reprezentativních oblastech mozku, což sv�d�í o aktivizaci
celého biochemického procesu neurotransmise9
• Obrazová p�edstava cíleného pohybu podporuje kognitivní
zpracování informací.
• V �eské republice aplikujeme t.�. IMF-terapii na 72
pacientech. U 7 pacient� terapie byla p�erušena (9.7%)
• U zbytku (65 pacient�) jsme zaznamenali positivní efekt.
Pacienti mají lepší stabilitu ve vozíku, lepší sob�sta�nost a
postupn� se u nich objevuje motorika na kon�etinách. Mají
vždy lepší pocit polohy kon�etin (propriocepce)
• Docílený motorický a sensitivní p�ínos v pr�b�hu terapie lze
vysv�tlit jedin� tím, že dojde b�hem terapie k neurogeneze
(sprouting).
• Odpov�di na otev�ené otázky musí p�inášet budoucí
výzkumná a klinická spolupráce.
P�ínos transferu šlach na
tetraplegické ruce
�ižmá� I.
FN Brno Bohunice - odd�lení úrazové chirurgie
Doc. MUDr. M. Mašek, CSc.
Úrazová nemocnice Brno - spinální jednotka
Prof.MUDr.Peter Wendsche, CSc.
9 Fichter C: Zur funktionellen Anatomie mentaler Repräsentionen. Zpráva ze seminá�e Kognitive
Neurowissenschaften WS 96/97 Hepp-Reymond MC, Mast F, cit. z www.fichter.ch/papers/mentlrep.pdf
Kasuistika
Kasuistika
����������� �������
Indikace rekonstruk�ního výkonu
Extenze záp�stí – svalová síla menší než 4st.
Absence úchopu palec-ukazovák
Absence efektivní flexe prst�
Absence extenze v lokti
Supina�ní postavení p�edloktí
Pacient Z.K., 1982, autohavárie
2000, luxa�ní
poran�ní kr�ní páte�e (C4) s kompletní tetraplegií pod
segmentem C4. Plegie pravého n.phrenicus s
nehybností bránice. Za�átek IMF-terapie v dubnu
2003. Po 9 m�sících stabilizace trupu, rota�ní exten�ní
pohyby horních kon�etin. M�že poprvé po úraze
„stabiln�“ sed�t. V listopadu 2004 stabilní sed ve
vozíku bez vysoké op�rky, sonografický d�kaz pohybu
pravé bránice.
�
�
�
Obecné zásady opera�ních výkon�
Pacientka R.H., 1985, autohavárie v lednu 2002. Poran�ní druhého kr�ního obratle s kompletní
míšní lézí. Po 13 m�sí�ní hospitalizaci propušt�ná do domácí pé�e, pln� závislá na dýchacím
p�ístroji. Posiluje ramenní pletenec, pomocné svaly dýchání. V listopadu 2004 (4 m�síce IMFterapie) dýchá 3 hodiny bez p�ístroje (hybnost bránice nebyla prokázána).
Odstup 18 m�síc� od traumatu - stabilizovaný
neurologický a psychický stav
Zájem a kooperace pacienta v rehabilita�ním programu
po rekonstrukci
Znalost principu operace a její limitace
PŘÍNOS TRANSFERU ŠLACH NA TETRAPLEGICKÉ RUCE
Hypotéza
- Reverzibilita transferu
- Neomezit stávající funkci ruky
Skupina
0
BR - slabý
�
�
�
Ruka bez možnosti ovlivn�ní (mino
kontraktury, malpozice)
Obnova extenze v lokti – transfer
Deltoideus-Triceps(Biceps)
Korekce supinace p�edloktí p�i flexi lokte
– transfer úponu Bicepsu
Skupina
1
BR
�
�
�
BR – ECRB
Tenodéza FPL na volární straně rádia
D-T transfer - zlepší funkci event. transponovaného
BR jako antagonista flexe v lokti
Alternatina :
BR – na extenzory zápěstí a následně dlahování
k vytvo�ení flekční kontraktury
�
16
17
Skupina
3
BR+ECRL+ECRB
�
�
�
�
Korekce hyperflexe palce
Skupina
5
BR+ECRL+ECRB+PT+FCR
�
18
Většina pacient� má funkční triceps
ECRL – FDP ( přes membránu
interoseální )
BR – FPL ( okolo )
Skupina s příznivými výsledky
Obnova extenze
19
Psycholog partnerem
pacientovi
rodin� pacienta
�len�m zdravotnického týmu
Kábrtová A., K�íž J.
Centrum Paraple
Hodnocení výsledk�
ADL ( activity of daily living ) - dvacet základních
bodů dovednosti ruky - zvednutí mince, zvednutí
telefonu, psaní perem …, řada jiných testů
Místo a úloha psychologa
1. posouzení osobnosti pacienta
2. následná pomoc a podpora
10% není výrazné zlepšení
Následná pomoc a podpora
pacientovi
–
–
–
–
najít cestu k p�izp�sobení se situaci
zm�nit životní hodnoty
získat motivaci
hledat nové životní cíle
rodin�
– vyrovnat se se situací
– hledat vhodné formy podpory pacienta
zdravotnickému týmu
– porozum�t chování pacienta
Posouzení osobnosti pacienta
psychická stabilita a zralost
schopnosti navazovat kvalitní sociální
vztahy
reálnost náhledu na sebe
pozitivní zkušenosti a prožitky úsp�chu
v minulosti
ne-p�ítomnost sebedestruktivních
obranných mechanism�
Možnosti ú�asti psychologa
v lé�b�
PSYCHOLOGICKÁ PODPORA PŘI LÉČENÍ A REHABILITACI POŠKOZENÍ MÍCHY
Psychologická podpora p�i lé�ení
a rehabilitaci poškození míchy
plošné kontaktování všech pacient�
pomoc tzv. identifikovaným pacient�m
X
konsilia
diagnostika bez �ešení
– odsouvání a bagatelizování problém�
agresivita, únik, pop�ení, odmítání pé�e
– vhodn� reagovat
N�které chyby rodiny
špatné psychologické zvládání
situace v po�átku
t�žko odstranitelné negativní
d�sledky
20
snaha nadm�rn� pe�ovat
snaha chránit
snaha rozhodovat
netaktní demonstrace fyzické p�evahy
21
N�které chyby zdravotník�
nerespektování pacienta jako samostatné
osobnosti
nedostate�ná komunikace s pacientem
vedení pacienta k pasivnímu podvolování se
terapii
netaktní chování v intimních oblastech
nedostate�ná komunikace s rodinou
nevhodný zp�sob informování pacienta
a rodiny o prognóze stavu
chápání verbáln� agresivního chování pacienta
jako osobní útok
N�které d�sledky špatného
p�izp�sobení se nové situaci
p�ijetí role pasivního, závislého
ztráta motivace, absence životních cíl�
tendence k depresivnímu lad�ní
vytvá�ení p�edsudk�, které n�kdy sdílí i rodina
– neschopnost pracovat
– neschopnost mít rodinu
– neschopnost být vážený a respektovaný
– taktní p�ístup p�i použití omezujících metod
– problémy nejsou ve�ejn� ventilovány
– naslouchání starostem
pacient je aktivním ú�astníkem lé�ebného
procesu
– vysv�tlování pr�b�hu terapie
– diskuze o alternativách lé�by
– podn�cování aktivity v plánování další lé�by
zdravotnický tým jasn� sd�luje cíle jeho lé�by
zdravotnický tým promyšlen� komunikuje s
rodinou
mnoho základních životních otázek
– budu moci znovu pracovat, pokud ano, co budu
d�lat?
– bude m� m�j partner (rodi�e) ješt� milovat?
– budu ješt� pro n�koho p�itažlivý?
– jak se budu moci líbit sám sob� se svým zm�n�ným
t�lem?
– jaké budou vztahy s p�áteli?
– co ti, které potkám?
– jak se dostanu odn�kud n�kam?
Naším úkolem je pomoci pacientovi rozší�it
jeho p�edstavy o sv�t� a život� tak, aby
pro n�j zahrnovaly možnost nalezení
uspokojivého života po poškození míchy.
tendence zneužívat postižení k získání výhod
Jak usnadnit p�izp�sobení se
nové situaci
pacient je lé�en s respektem k n�mu
Záv�r
Prožitky po úrazu
ohromná frustrace a úzkost
– ztráta vlády nad svým t�lem
– neschopnost zajistit základní životní pot�eby
– nemožnost rozhodovat se o „svých“ v�cech
– cizí prost�edí a lidé
– absence d�ív�jších radostných prožitk�
– neschopnost (do�asn�) vykonávat
zam�stnání
– ztížení kontaktu s rodinou a p�áteli
–
–
–
–
–
–
–
–
budu schopen �ídit auto?
kdo mi pom�že postarat se o sebe?
existuje sex po míšním poran�ní?
jak to bude s mou maskulinitou, feminitou?
jak se budu schopen postarat o rodinu?
co si budou o m� myslet moje d�ti?
pro� se mi to stalo?
jak to, že je život tak odlišný od mé p�vodní
p�edstavy?
Fáze po poškození míchy
dochází k rozd�lení „JÁ“
(akceptovat stav znamená p�ijmout trvalost
nešt�stí)
– 1. v��í v návrat a úpravu stavu, plánuje podle
toho další aktivity
– 2. chápe, že stav je trvalý; získává pocit, že
život ztratil smysl
22
1. šok, odmítání
2. nad�je
3. obrana, agrese
4. vyrovnávání se s realitou
23
SAKRÁLNÍ DEAFERENTACE + INTRATÉKÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE
NEUROPATICKÉHO MĚCHÝŘE: TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI
Sakrální deaferentace +
Intratékální elektrostimulace
neuropatického m�chý�e:
T�íleté zkušenosti
J. Doležel, D. Sauerwein, M. Sutorý, J. Ko�iš,
P. Wendsche, P. Cejpek, D. Miklánek
Výb�r pacient�
• pac. s úplnými traumatickými (netraumatickými
neprogresivními) suprasakrálními TLM
Urodynamika u SARS
Urologické následky míšních úraz�
(min. 9 m�síc� od vzniku ...a dále bez �asového
omezení)
• intaktní reflexní oblouk S2-S4: BCR, anální r.,
hyperreflexní detrusor (spastický m�chý�) + DSD
motto:
85% pacient� s úrazy míchy (ÚM),
• autonomní dysreflexie (TLM nad Th6)
• ochota / možnost intermitent. katetrizace mo�. m�ch. (p�i
poruše stimulátoru)
• nespokojenost pacienta s dosavadními zp�soby lé�by
kte�í p�ežijí první rok po nehod�
p�ed�asn� umírá na urologické komplikace,
pokud nejsou náležit� lé�eni !
Úrazová nemocnice Brno
I. celostátní sympozium spinálních jednotek 24.-25.9.2004
Brindley, 2002
Soubor: 9 operovaných pacient�
Historie SDAF+SARSi
SARS
SDAF
• Brindley:
S2
SARS experimenty
1969-77
1. humanní implantace SARS 1976
1978
1. úsp�šná mikce
• Sauerwein: teorie a klinická aplikace
S4
„Two in one“
kompletní SDAF (v�. S4)
• ..... 2000 implants (BRD, UK, F...)
• .....
• .....
1986
2000
• 1. SDAF + SARS v �R
2001
Význam SDAF
vymizení VUR... ochrana funkcí
ledvin, zlepšení kompliance, odezn�ní reflexní
inkontinence, snížení komplikací v gravidit�...
SARS
• vymizení autonomní dysreflexie
• podstatné zmenšení aktivní složky DSD, pasivní
DSD z�stává beze zm�ny:
usnadn�ní evakuace mo�i...zmenšení
rezidua...snížení �etnosti uroinfekt�, stresová inkontinence
je neobvyklým jevem
Zlepšení zdravotního stavu
Význam SARS
Cystometrie
Výsledky: 9 operovaných pacient�
• úplná areflexie detrusoru:
SDAF
Sauerwein, 1997
Hyperreflexní detrusor
Detrusoro-sphinkterická dyssynergie dyssynergia - typy
• 7 muž� + 2 ženy: traumatické úplné .
suprasakrální TLM (C4 – Th9)
• 4 paraplegici, 5 tetraplegik�
36,4 (24-49) rok�.
• v�k:
• doba od úrazu:
42 (10-74) m�síc�
• d�vody k operaci: inkont. mo�i 9×
recid. uroinf (systémové) 4×
autonom. dysrefl. 2×
impotence 1×
obtížná defekace 1×
obtížné cévkování p�i DSD 1×
• období provád�ní operací: 1/01 – 5/04
•
•
•
•
•
Hojení: bez komplikací u všech, cefalea
Kontinence mo�i: 8 pac., 1 TP muž: stresová innt.
Walleriova degen.: 2/9 po dobu 7 m�s., 11m�s.
Areflexie detrusoru: 9/9 (dle cystometrie)
Stimulovaná mickce: 7/9 : 1 muž �IK: "rychleji se mu mo�í"
1 žena �IK : léze motorických ko�en�
• Stimulovaná defekace: 8/9
• Stimulovaná erekce: 4/7, 1 muž si nep�ál nastavení programu na erekci
• Subj. hodnocení: výborné 5 pac.
dobré 2 pac.
ne p�íliš dobré 1 pac. ( TP žena s WD)
(Doležel et al. Rozhl. Chir., 2002, 81, s. 203-209)
P�ed
Hyperreflexie
SDAF
Areflexie
SARS
Stim. mikce
Záv�ry
Urodynamika u SARS
• Dosavadní zkušenosti na tomto souboru jsou dobré.
• Je to vynikající metoda u správn� vybraných pacient�.
• Úzká spolupráce s týmem z Werner Wickerovy kliniky
z Bad Wildungenu byla a je pro nás, velmi p�ínosná.
• v�lí ovládané úplné a bezpe�né
vymo�ení
• v�lí ovládaná defekace/asistovaná
defekace
• stimulovaná erekce
• možné i cvi�ení svalstva DKK
Zlepšení kvality života
24
Sauerwein, 1997
M: Stimulovaná mikce („post-stimula�ní mo�ení“)
*: Kontrakce análního sfinkteru (�asov� odpovídá stimulu)
25
SEXUOLOGICKO-ANDROLOGICKÉ ASPEKTY TRAUMATICKÝCH MÍŠNÍCH LÉZÍ
Sexuologicko-andrologické
aspekty traumatických míšních
lézí
Ta�ána Šrámková
Spinální jednotka
Klinika traumatologie
Úrazová nemocnice v Brn�
P�ednosta: prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.
Sexuální dysfunkce po poran�ní
míchy
Sexuální funkce po poran�ní míchy
Sexuální dysfunkce jako následek míšního poran�ní
(Sipski 1991, Lochner et al. 1997)
jsou �asté
Muži s míšním poran�ním hledají pomoc
u sexuolog� p�i problémech:
1. jak zlepšit kvalitu erekce
2. jak získat semeno a zlepšit kvalitu spermií
Poruchy sexuálních funkcí u
paraplegik�
Erektilní dysfunkce
Anejakulace
Ztráta (snížení) sexuální apetence
Sexuologicko-andrologická pé�e
o paraplegiky
nervov� – cévní d�j, jehož klí�ovým momentem
je relaxace hladkého svalstva topo�ivých t�les
lé�ba erektilní dysfunkce a
infertility
„Pohlavní neschopnost je pro mladé paraplegiky
pozd�ji h��e poci�ovaná než ztráta hybnosti“
p�ednášky v centrech
paraplegik�
a na rehabilita�ních kurzech
(Beneš 1987)
Erekce
Faktory:
• biologické
• psychické
• sociální (funk�ní
partnerský vztah,
kooperující partnerka)
chronická fáze:
Mýtus: t�lesn� postižení jsou asexuální
eduka�ní programy v médiích
Sexuální dysfunkce a kvalita
života
Kvalita života je to, jak �lov�k subjektivn�
hodnotí svou životní situaci (Skantze et al 1992)
(Šrámková 1998)
Hledat p�í�inu:
deprese
závažné chronické onemocn�ní
hyperprolaktinémie – prolaktinom (adenom hypofýzy)
partnerský konflikt, frustrace
Fyziologie erekce
sexuologická konzultace
T�etina muž� po poran�ní míchy není
spokojena se svým sexuálním životem
Po úraze fyziologický jev, p�i p�etrvávání déle jak 1 rok:
(Brindley 1986)
akutní fáze míšního poran�ní:
Spokojenost se sexuálním
životem
Ztráta sexuální apetence
SQUALA
(Zannotti 1998):
statisticky významn� nižší profil kvality života
u paraplegik� v kategoriích zdraví (p 0,0001),
fyzická sob�sta�nost (p 0,0031), sex (p 0,0105),
politika (p 0,0018), práce (p 0,0146)
Erektilní
dysfunkce
Erektilní dysfunkce
10% muž� ve v�ku nad 21 let
Trvalá neschopnost
dosáhnout a udržet
ztopo�ení dostate�né
k realizaci uspokojivého
sexuálního styku.
(American Institute of Impotence)
54% �eských muž� ve v�ku 35 – 65 let
(Stenmark 2001)
74% paraplegik� ve v�ku 30 let (19 – 64)
(Šrámková 1998)
(Šrámková, Dragomirecká 2000)
SQUALA
Profil kvality života
14
12
10
z draví
fyz ic ká
ps yc hic ká
pro s t�e dí
s páne k
ro dina
me z ilids ké
d� ti
pé � e o
lás ka
s ex
po litika
víra
o dpo � ine k
z áliby
be z pe � í
prác e
s prave dln
s vo bo da
krás a a
pravda.
pe níz e
jídlo
8
6
4
2
paraple g ic i
26
ko ntro lní s o ubo r
Sexualita po poran�ní míchy
Snížení sexuální apetence
Snížení frekvence sexuálních styk�
Erotogenní zóny: prsní bradavky
Polohy:
muž pasivní
aktivní
Klesá obliba felace
Orgasmus:
psychogenní
paraorgasmus
Únik mo�e p�i styku
Obavy z t�lesného vzhledu
27%
55%
73%
100%,
55%
45%,
9%
18%
9%
(Šrámková 1998)
Erektilní dysfunkce, lé�ba u
paraplegik�
Perorální lé�ba inhibitory PDE 5 ( SJ ÚN od roku
1999)
Perorální lé�ba erektilní dysfunkce,
mechanismus
Inhibitory PDE 5: sildenafil (Viagra)
tadalafil (Cialis)
vardenafil (Levitra)
ENDOTELIÁLNÍ BU�KY
NANC
NO
Intrakavernózní lé�ba PG E1 (SJ ÚN 1993)
Další možnosti: podtlakové p�ístroje
implantace penilní
endoprotézy
GUANYLÁT
CYKLÁZA
GTP
VIAGRA
cGMP
RELAXACE
EREKCE
GMP
NANC
PDE - 5
NO
GTP
GMP
cGMP
PDE - 5
– nonadrenergní noncholinergní
nervová vlákna
– oxid dusnatý
– guanosintrifosfát
– guanosinmonofosfát
– cyklycký guanosinmonofosfát
– fosfodiesteráza typu 5
27
Moderní perorální lé�ba ED
Viagra (sildenafil) 1999
Cialis (tadalafil)
2003
Levitra (vardenafil) 2003
Intrakavernózní lé�ba PG E1
Indikace
Edukace. Vytestování ú�inné dávky PG E1
Perorální lé�ba erektilní
dysfunkce
Sildenafil (Viagra), ú�innost, studie u paraplegik�:
75%
78%
65%
67%
Derry et al. 1998
Giuliano et al. 1999
Maytom et al. 1999
Šrámková et al. 2000
Intrakavernózní lé�ba
Nácvik autoaplikace
Pravidelné sonografické a klinické sledování
Infertilita muže po úraze míchy
94% ochrnutých anejakulace
(Šrámková 1998)
1. dysfunkce ejakulace
2.
špatná kvalita spermií
�ešení:
1. arteficiální ejakulace, TESE
2. asistovaná reprodukce
TESE
(Testicular Sperm Extraction)
provedení: hospitalizace SJ ÚN
kryokonzervace spermií (i bez p�ímé
návaznosti na AR)
Alprostadil (Caverject), ú�innost, studie
u paraplegik�
Intrakavernózní lé�ba ED u
paraplegik�
vysoký terapeutický efekt (86% – 94%)
nízká pr�m�rná dávka (5,8 mcg vs. 18 mcg u diabetik�)
93%
89%
86%
91%
94%
Tang et al. 1995
Linet et al. 1996
Gorilovski 1996
Loran et al. 1995
Šrámková et al. 1997
Lé�ba ED
minimum vedlejších ú�ink�
(PE, priapismus, fibróza)
vysoký drop-out (SJ ÚN – 26% pokra�uje
v lé�b� více jak 5 let)
Lé�ba ED
Lé�ba chirurgická:
Konzervativní:
• perorální
• intrakavernózní
• podtlakové p�ístroje
Faktory zlepšující plodnost
paraplegika
charakteristika: astenospermie
oligoastenospermie
oligoastenoteratozoospermie
p�í�iny: chyb�jící drenáž spermií, recidivující
chronická uroinfekce, zvýšená skrotální
teplota, nevhodný zp�sob derivace mo�i,
chronické užívání ABT…
není vliv: výšky poran�ní, v�ku p�i úraze,
délky absence ejakulace = není vliv doby
od úrazu
(Šrámková 1997)
Asistovaná reprodukce - ICSI
(intracytoplazmatická injekce spermie)
m�chý�e
prevence recidivující uroinfekce
omezení užívání antibiotik
snížení skrotální teploty
snaha o reflexní ejakulaci autostimulací
Intracytoplazmatická injekce
spermie
ICSI umož�uje muž�m, kte�í by za b�žných
mít biologicky vlastní d�ti.
použití od roku 1991
ICSI : spermie získané EEJ i TESE, preference
ejakulovaných spermií (elektroejakulace)
28
Patospermie po úraze míchy
�istá intermitentní katetrizace mo�ového
podmínek nebyli schopni oplodnit partnerku,
• implantace penilní
endoprotézy
Vibrostimulace
Elektroejakulace, kryokonzervace spermií
P�í�iny infertility
indikace: nemožnost provést EEJ, neúsp�ch
EEJ, azoospermie
Intrakavernózní lé�ba
Arteficiální ejakulace
- baby rate
Sexuální dysfunkce u žen
po poran�ní míchy
Snížení (ztráta) sexuální
chuti
Porucha vzrušivosti
Porucha orgasmu
29
Situa�ní (p�echodná) návrat po stabilizaci
Porucha vzrušivosti
Spinální jednotka
Krajské nemocnice Liberec
Lubrika�ní želé, lokální aplikace p�ed stykem
(poševní vchod)
Spondylochirurgická pé�e
Vakuum
t�lesného a duševního stavu (m�síce až l rok)
Pokud trvá déle: hormonální vyšet�ení, vylou�ení
zán�t�, vylou�ení chronického onemocn�ní,
Rehabilita�ní ústav
Šrám J., Lukáš R., Pazour J.
Traumatologické centrum KNL
deprese
Antikoncepce po úraze míchy
Vhodné: kondom, femidom (STD, sexuáln�
p�enosné choroby)
Mén� vhodné: pesar, hormonální kontracepce
Nevhodné: nitrod�ložní t�líska
koitus interruptus (p�erušovaná soulož)
Sterilizace
Gravidita po úraze míchy
Koncep�ní optimum: od 8.-9. dne sex styky
ob den, klasická poloha.
Diagnostika �asné gravidity: t�hotenské testy
na pr�kaz HCG v mo�i
Ultrazvuková diagnostika: 6. týden akce
srde�ní plodu
Gravidita po úraze míchy
Gravidita po úraze míchy
Prekoncep�ní p�íprava: urologické vyšet�ení
gynekologické vyš.
genetické vyšet�ení
farmakoterapie: Materna,
Femibion, Mamavit…
úvaha nad stávající lé�bou
spasticity, urolog. potíží…
Zm�na zp�sobu derivace
mo�e: dop. katetrizace
Gravidita po úraze míchy
Urologická pé�e (zvýšené riziko uroinfekce)
Gynekologické sledování: t�hotenská poradna
pro rizikovou graviditu
I. trimestr: krevní testy na detekci VVV
UZ vyšet�ení, TK, mo�
I.-II. trimestr: amniocentéza
II.trimestr: UZ vyšet�ení, TK,mo�
III. trimestr. UZ vyšet�ení, krevní testy, TK,
mo�
Záv�r
Spokojený partnerský sexuální život a napln�ní
rodi�ovské role zvyšuje kvalitu života po poran�ní
míchy
Spondylochirurgická pé�e
Do r. 2002 pouze SJ Brno – Ponávka - 18 l�žek
Spinální jednotky
SJ Ostrava - 15 l�žek - �íjen 2002
SJ Liberec - 15 l�žek - leden 2003
SJ FN Motol - 18 l�žek - p�vodn� plánovaný termín otev�ení
kv�ten 2003 n�kolikrát odložen – �ervenec 2004 ??
Rehabilita�ní ústav
Spinální jednotka Liberec - 15 l�žek
(sou�ást Traumatologického centra KNL)
Liberecký kraj
Ústecký k.
Královéhradecký k.
Pardubický k.
porodu provedení sekce
KN Liberec zkušenosti s více než 1000 p�ípady
akutn� ošet�ených poran�ní páte�e a míchy
Vyšet�ovací komplement v�etn�
urodynamického vyšet�ení a MRI
Tým specialist� se zkušenostmi
s ošet�ováním míšních lézí
(Praha, st�edo�eský, západo�eský)
Jaký pacient pat�í na SJ?
1.Pacient s náhle vzniklou neurologickou lézí úrazového
i neúrazového p�vodu charakteru Frenkel A-C
Porod: dva týdny p�ed o�ekávaným termínem
�R: 150-200 para a tetraplegik� za rok
SPINÁLNÍ JEDNOTKA KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC
Ztráta sexuální chuti
ve stabilisovaném stavu (od 2. do 12.-14.týdne)
2.Pacient s chronickou lézí míšní p�i zhoršení zdravotního
stavu vyžadující hospitalisaci
Pro� neumístit pacienta na rehabilita�ním odd.
p�ípadn� p�ímo v rehabilita�ním ústavu
v subakutní fázi ?
• množství hrozících komplikací v subakutní fázi
• multidisciplinární spolupráce mnoha specialist�
• další opera�ní výkony
• náro�ná ošet�ovatelská pé�e
30
31
Komplikace v subakutní fázi
Respira�ní komplikace
Další opera�ní výkony – korekce postavení
Další opera�ní výkony
po primárním ošet�ení
ALIF s instrumentací MACS
� Respira�ní
Respira�ní insuficience – tetraplegie
� Kardiovaskulární
Zlomeniny žeber – hemothorax, pneumothorax
� Urologické
Nedostate�ná expektorace - bronchopneumonie
� Dekubity
� Tromboembolické
Tracheostomie
dekanylace
� GIT
� Septické
Kardiovaskulární komplikace
Spinální šok
Hypotense, bradykardie
Atropin, efedrin, do�asná kardiostimulace
Autonomni dysreflexie
Hypertense, vasodilatace,
pocení, neklid…..
Evakuace mo�i, nifedipin……
Dekubity
• Nep�íznivé faktory :
Urologické komplikace
� Infekce mo�ových cest
Další opera�ní výkony – instabilní pánevní kruh
osteosyntesa p�edního segmentu kanalisovaným šroubem,
zadní segment CT navigovaný šroub
Další opera�ní výkony
resekce heterotopních ossifikací
� Urolithiasa
� Stenosa mo�ové trubice
Prevence:
epicystostomie, na�asované urodynamické vyšet�ení a
edukace �IK event. �IAK
Sakrální dekubit 15x10 cm
Hospitalizace na SJ KNL – rok 2003
Další opera�ní výkony - souhrn
Celkem 81 pacient�
kožní anestesie, šokový stav, poruchy výživy,
upoutání na l�žko
P�ední spondylodesa 1-2 segmenty
5
Zadní stabilisace
4
Laminoplastika open door
4
Polohování á 2 hodiny
Laloková plastika pro dekubit
8
Aktivní matrace
Heterotopní ossifikace
3
• Prevence
Liberecký kraj - 8
Ostatní - 61
Liberec - 12
Výživa, masážní sprchování
89 výkon� na opera�ním sále !!
• Lé�ba – konservativní x opera�ní
Tromboembolické komplikace
Nízkomolekulární heparin 8- 12 týdn�
Hospitalisace dle kraj�
Další opera�ní výkony
Pom�r úrazových a neúrazových lézí 5:1
Dlouhodobá obložnost
ALIF bez instrumentace
93,3%
Kompresní pun�ochy, rehabilitace
GIT komplikace
paralytický ileus, akutní v�ed – krvácení,
perforace (cave! Solumedrol )
16
Septické komplikace
15
20
2
mo�ové infekce, dekubity, bronchopneumonie
st
Ú
32
14
14
ín
.L
H
e
vé
ic
lo
ub
rá
d
r
r.K
Pa
ah
Pr
a
c
re
be
i
L
O
at
st
ní
33
Rozd�lení
Minimalisovat komplikace
P�ipravit pacienta k p�ekladu do RÚ
Spinální tumory
Extradurální 55%
extramedulární 40%
intramedulární 5%
Mr�zek M.,Pale�ek T. ,Chlachula M.
Spinální jednotka Neurochirurgické
kliniky FN Ostrava
P�ednosta: MUDr Tomáš Pale�ek Ph.D.
Intradurální extramedulární
tumory
Intramedulární tumory
meningeomy
astrocytom
neurofibromy
ependymom
metastázy
glioblastom, dermoid,
epidermoid,lipom,hemangioblastom,
neurom,neurilemom aj.
Komplikace
likvorea , poruchy hojení opera�ní rány
poruchy mikce, mo�ová infekce
poruchy motility GIT
infekce dýchacích cest
dekubity
Komplexní pé�e o pacienty
kontroly neurologem,zobrazovací
metody
kontroly urologem
psychologická podpora
spolupráce s onkology
34
Intradurální
SPINÁLNÍ TUMORY
Cíl
Komplexní pé�e o pacienty
24-48 hodin observace na JIP
pé�e o opera�ní ránu
prevence infekce
pé�e o mo�ové cesty
podpora motility GIT, vyprazd�ování
prevence dekubit�
zahájení intenzivní
rehabilitace,vertikalizace po 5 dnech
Spinální tumory
hospitalizováno 19 pacient�
v�kový pr�m�r 56.4 let (35let-81let)
bolesti páte�e, zánikové ko�enové
syndromy,paraparesy
35
Výška léze
1
1
2
9
12
12
10
8
2
6
4
meningeom
metastázy
neurilemom
ependymom
neurinom
neurofibrom
4
8
7
C páte�
úmrtí
5
úplná regrese
4
3
2
1
2
�áste�ná
regrese
zhoršení
1
0
Kasuistika
operace: endoskopická
marsupializace,ventriculo-cisternostomie
po operaci JIP, stav regredujestandartní odd�lení
po 5 dnech náhle oslabování DKK,
obraz paraparesy
MRI Th páte�e- meningeom Th5/6
36
Th páte�
LS páte�
Kasuistika
8
6
2
0
Hodnocení
8
5
2
žena *1954
progredující porucha ch�ze,vrávoravost
p�i ch�zi, pády na zem
neurologické vyšet�eníkvadrupyramidová symptomatika
MRI mozku- cystické ložisko v oblasti
tecta, blokáda aqueductu,širší postranní
komory
Kasuistika
rehabilitace na spinální jednotce
ch�ze s oporou 2 FH, paraparesa v
regresi
p�edána do pé�e KLR FN Ostrava
Publikace Paraplegiologického fóra
Vydal Svaz paraplegiků s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR