RETRO I BUDOUCNOST kpr v POHLEDU ROKU 2015
Transkript
RETRO I BUDOUCNOST kpr v POHLEDU ROKU 2015
RETRO I BUDOUCNOST KPR V POHLEDU ROKU 2015 Jarmila Drábková KARIM - NIP/DIOP FN Motol, Praha Markův den Olomouc, 2015 Historie, kdy hlavní příčinou a indikací bylo tonutí ….. a tím i pouhá snaha o umělé dýchání, i když s pomůckami Nyní komplex, navíc tepelný komfort + komplex vnitřního prostředí a komorbidita …… Resuscitation 95(2015): 1 – 80 Souhrn 24 s., postery 12 První přeložené příručky v klasickém Safarově pojetí Peter Safar – „ man of chance“ CPR --- ABC celosvětově MT „Pepper“ Jenkins, MD (1917 – 1994) ved. anesteziolog Parkland Memorial Hosp. Dallas „laryngoskopy….“ konstatoval smrt JFK po tracheo a KPR 22 /11 / 1963 infuzní roztoky = hobby ….Pepper“ prezident ASA 1972 oceněn 1978 / 1988 práce pro WLM AnAnesthesiology 1010, 2009; 1: 181 trajektorie Robotická medicína budoucnosti vs. BASICS, NADA, CPR ….. etc. a malé sehrané týmy záchrany života a jeho kvality Připojena PP – kapitola : starověká válečná zranění Achilles a Patrokles Mýtus trojské války na sósijské misce Nyní: Úraz oka, avulze zubu, popálení, zlomeniny, vysoké spinální trauma, laviny, tonutí a ponoření Systém 4Z: Zabezpečit Zjistit Zavolat Zachránit Specifické podmínky Lavinové nehody Krkonoše - FN HK Večer - 12,5 °C – několik hodin – 90 hovorů ZOS – 750 tis. Kč Záchranný řetěz HLAVNÍ ZMĚNY V KPR 2010 - 2015 TERÉN + ZZ …. 15 / 10 / 2015 BLS + připojen AED Prevence před IHCA - varovné známky …. MET Samolepicí elektrody + zajištění DC + léky – značné zjednodušení Možnost dárcovství ? Kapnometrie ? UZ ? AED – letouny – všechny v EU – dopor. nízkonákladovým E-CLS – úspěchy ? PCI vzestup TTM místo hypotermie Bezpečnost zachránců Poresuscitační péče = zásadní + začíná již při KPR a ROSC Komunikace + etika ….. SPIS / interventi – rodiny - přítomnost HLAVNÍ ZMĚNY V KPR 2010- 2015 AHA + ESICM - TERÉN VS. ZZ …. ERC … ČRR OHCA + IHCA: TANR + svědek + AED …. solo jen masáž … laici Dosp.: 5 – 6 cm; 100 -120 /min, vdech = 1 s; 30 : 2; pauza max. 10 s Defibrilace do 3 = 5 min = 50 – 70 % přežití Děti: dtto – malé – do 3 let : 4 cm, děti od předškolních : 5cm Novorozenci – podpora adaptace: ventilace úvodem bez O2 ALS: Varovné známky … MET ( ARO, ED) masáž zastavit jen na 5 s na extra intervence Samolepicí elektroday = přednost; zajištění DC jen jednoduché – i gel, LMA… Kapnometrie, UZ se doporučuje … podpora diagnózy reverzibility Masáž bez pomůcek výhodnější , ECLS jen výjimečně Dif. dg. + řešení příčiny: 4 H 4 T zůstává; TTM – i 36 °C přijatelné… Fibrinolytika nezměněna Vazopresin nepřipojovat k adrenalinu Nikoli intratrach., ale i.v, , i.os Asfyxie … UPV + O2 pokud možno od zahájení Etika, medic-právní, poresuscitační Přeloží a vydá ČRR pro všechny modality, ale příliš se neliší Cit: na stránkách ČRR: ERC Guidelines 2015 Hledejte na : MONSIEURS, KG: Resuscitation 95; ( 2015) 1 – 80 Souhrn 24 s. I.v., i.os, nikoli intratrach…. Transport, angiolinka SpO2 >90 %, kapno vhodné, UZ ? TT 33 °C Jednoduché pomůcky, neztrácet čas a O2 intubací NOVINKY V PRVNÍ POMOCI EXTRA NOVÁ KAPITOLA Definice zůstává: Úvodní postupy – jednání a péče při akutním onemocnění/úrazu – kdokoli, jakákoli situace Úkoly: Rozpoznat, zhodnotit…. určit potřebu PP Péče úměrná kompetencím Podle mezí PP a potřeby = navazující pomoc Cíl: záchrana života, zmínění utrpení, prevence zhoršení, podpora zotavení Současná realita : Healing is art, medicine is science, health care is business SPECIFICKÉ MOMENTY - 1. Anafylaxe: čas – adrenalin již při varovných známkách Autoinjektory – 300 mikrog – dosp., i.m. – kvadriceps Druhá dávka: - bez ústupu za 5 – 15 min, popř. opakovaně Hypoglykemie – 15 – 20 g hroznový cukr, event. ekvivalent , i.v. glukagon CMP: FAST, vědomí, spolupráce, zornice - šíře a anizo ? Foto ? ACS: v terénu event. svépomoc: Sy obdobné opilosti – v klinice nebo osobní glukometr,mírná hyperglykemie neuškodí Nitromint apod….ACP: 150 – 300 mg – kontraindikace jen alergie na ACP a dále ZOS 155 Dehydratace: Cave: záplavy ( pokles T °C ); vlna veder, diuretika, námaha Pití, cukr a ionty, 12% infúze nebo pití - balancované roztoky, 2% mléko SPECIFICKÉ MOMENTY – 2. Oko: krytí, chem. 0; oplach + voda; kontakt, čočky ex Zlomeniny: jen znehybnění … ad odborník Susp. páteř– spin. trauma, zejm. C páteř – bez pevného límce; 0 vysoký PEEP a žilní městnání, držení hlavy a krku - šíje Popálení = 0 změny, oplach 10 minut – 8-10 °C; ne děti ani velké plochy, sterilní krytí MLP – sólo .. GCS… zornice, mechanismus Hrudník = 0 novinky – ponechat jako otevřený Avulze zubu – ošetření obdobné amputaci – ponořit – FR, bílek, mléko, kokosová voda, ad odborné ošetření co nejdříve DCR – INITIAL PHASE - DERANGEMENT TOO SEVERE TO TOLERATE DCS - ANATOMICAL REPAIR ……….. STABILISATION + CONTROL OF BLEEDING - TRIAGE POSITIVE – AD TRAUMA CENTER - AEROMEDICAL TRANSPORT CPR … c-ABC Permissive hypotension Crystalloids – restrictive, colloids – new gelatine products (?) Early TXA 1 g i.v…+ 1 g over 8 hrs Early blood + blood products Risk of TRALI, TACO, TRIM (?) Analgesia + sedation – dex + suf Prevention of DVT + infection I.v., O2, MV… basic volume loading, BP, T °C + comfort environment Zklamání i nové momenty DALŠÍ POSTUPY PŘI KPR SPECIFICKÉ POSTUPY Asfyktické příčiny: Časná UPV + O2 Vždy myslet na ionty ( Na, K, Ca, P, event. P, pH, osmolalitu, glykemii, Hb Fibrinolytika při TEN a susp. TEN = dtto + anamnéza FA Acidózu s pH < 7,2 do 90 min řešit I.m. adrenalin při anafylaxi ihned KPR i při angio a PCI / KF, pKT ( VF, pVT) = 3 defibrilační výboje + mechanická KPR Prostředí = rozmanitější Ponoření > 10 min = UPV + O2 AED – paluby letadel vč. region + nízkonákladových Kolaps na hřišti – rychlá dg- + AED Laviny: tvrdší normy pro zahájení + méně ECLS Při HN – při absenci známek života nezahajovat KPR Bezpečnost zachránce: infekce, elekfrotrauma, kontaminace Obtížný terén – drony, oktaptéry DALŠÍ POSTUPY PŘI KPR SPECIFIČTÍ PACIENTI VADs – obtížná dg., 0 úspěch defibrilace …. časná resternotomie SAK susp. …. CT …. NCh Obezita – nepříznivý výhled; cave rychlá supinní poloha, spíše TI, střídání < 2 min Těhotné : zůstává dtto Vždy navazuje poresuscitační péče – sy postarrest + řešení příčiny TTM – norm… PCI, NCh, DCR + DCS Prognóza – T °C norm., + vyloučení sedativ, relaxancií …. RHB časně Informace + přítomnost rodiny – v 50 % zemí EU Časový faktor ukončení KPR – minim. 10 min + neúspěch ALS – není dáno ale zcela přesně KPR + ETIKA Zásady – dtto: autonomie; benefic, non-malefic, spravedlnost + jednotný přístup Specifické pro KPR, ale není přesná definice ani konkrétní legislativa Medicínskoprávní , etická dilemata, společenské nátlaky Marnost ( futility(- neindikovaná KPR…. Personalizace v rozhodování, OHCA versus IHCA Zahájení / ukončení, transport … čím, kam…. Informace ZOS Bezpečnost, dárcovství / rodina, / výzkum / dovednosti …… specifická témata Zahájení KPR nebo kontraindikace ? Marnost – nepřínosnost – futility - zbytečné pokusy : 0 KPR, 0 inform. souhlas, prospektivní rozhodnutí – DNR; DNAR atd. … v Evropě nejednotné – různorodé IHCA: KPR vždy, pokud není vyloučena ve ZD OHCA: individuální volba – zapsat přesně do ZD Nezahájení: Děti, dospělí: nelze zajistit bezpečnost zachránce, smrt neodvratná, , je k dispozici rozhodnutí pro dobu budoucí, event. jiný silný důkaz o preferenci pacienta; asystolie >20 minut vzdor ALS a příčina neřešitelná Prognóza závisí: čas zahájení, interval do defibrilace, věk = 0; = šedá zóna zatím široká SPECIFICKÉ / ETICKÉ SITUACE Transport při pokračující KPR: NZO za přítomnosti PNP; ROSC; úvodní VT / VF, příčina je zvratná ( hypotermie) Zvážit již 10 min ALS bez ROSC – kvalita, délka, vzdálenost pro transport s pokračující KPR Děti: nepřesné, ale nepodstatný rozdíl; častější legislativní momenty; při násilí, zanedbávání atd… ad pitva Ohrožení --- pouze vybavení + vycvičení zachránci Ad dárcovský program ? Přítomnost rodiny – 32 zemí ERC; asi 50 % KPR 4 Hs + 4 Ts zůstávají 4H: hypoxie, hypo- a hyperkalemie,, hypo- a hyper T°C, hypovolemie 4T: tenzní PNO, tamponáda srd., trombóza koron., plicní, toxidromy Specifičtí pacienti: Komorbidita; stavy – senioři, těhotné; extra jištění: HD, VAD, ICD; extra prostředí; HN - etika [email protected]