1/2009 - Česká společnost pro hypertenzi

Transkript

Hypertenze
Hypertenze
HYPERTENZE
bulletin
České společnosti pro hypertenzi
Obsah
Ohlédnutí za konferencí v Českém Krumlově (str. 3)
Český Krumlov, 2.–4. října 2008
Pozvání do Mikulova (str. 7)
Mikulov, 1.–3. října 2009
Alfablokátory a problémy s jejich
preskripcí: aktuální situace (str. 9)
Výsledky velkých klinických studií (str. 10)
ACCOMPLISH (str. 10)
BEAUTIFUL (str. 14)
TRANSCEND (str. 17)
PRoFESS (str. 20)
UKPDS po 10 letech (str. 24)
ACCORD a srovnání s ADVANCE (str. 27)
ESH Newsletter: Statiny a hypertenze (str. 31)
Letní škola hypertenze ESH (str. 35)
Annecy, Francie, 13.–19. září 2008
Advanced Course on Hypertension (str. 36)
Courmayeur, Itálie, 7.–14. března 2009
Kalendář akcí (str. 38)
XII. ročník
1/2009
1/2009
1/2009
Vážené a milé kolegyně, vážení a milí kolegové,
otevíráte první číslo letošního bulletinu naší společnosti. Najdete v něm stručné a přehledné
informace o velkých klinických studiích poslední doby (ACCOMPLISH, TRANSCEND, PRoFESS,
BEAUTIFUL, ACCORD, ADVANCE a UKPDS extenze). Nejvýznamnější z nich z pohledu léčby
hypertenze je patrně studie ACCOMPLISH, jejíž výsledky mohou ovlivnit strategii kombinační léčby
hypertenze.
Ohlédneme se i za poslední výroční konferencí naší společnosti, která se uskutečnila loni v Českém Krumlově.
Jak jsme avizovali v zápisu z jednání výboru, na stránkách bulletinu stručně shrnujeme aktuální situaci
týkající se preskripce alfablokátorů u hypertenze. Díky intenzivnímu vyjednávání se SÚKL mohou již
od 1. 1. 2009 specialisté
(internisté, kardiologové a nefrologové) předepisovat doxazosin (zatím jen sílu 4 mg) bez obav z penalizace.
Snad se podaří během letošního roku kompletně vyřešit tento dlouhotrvající a pro nás nepochopitelný
problém.
Závěrem jsme pro Vás připravili pozvánku na letošní konferenci do Mikulova (1.–3. října 2009), kam se již
nyní všichni těšíme.
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
předseda České společnosti pro hypertenzi
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
s prvním číslem letošního bulletinu vstupujeme do druhého roku spolupráce s novým sponzorem, kterým
je KRKA ČR, s.r.o. Hlavní změna našeho časopisu spočívá v grafické úpravě, kde dominuje svěží zelená.
Potěšující je, že nový sponzor bulletinu žádným způsobem neinterferuje s náplní čísla a v loňském roce
souhlasil s výrazným navýšením počtu stránek v důsledku uveřejnění Doporučení diagnostických a léčebných
postupů u arteriální hypertenze – verze 2007.
Naší snahou je i nadále přinášet zajímavé a užitečné informace v příjemné grafické podobě. Budeme vděčni
za podnětné připomínky z Vaší strany.
místopředsedkyně České společnosti pro hypertenzi
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
šéfredaktorka bulletinu HYPERTENZE
V Praze dne 19. dubna 2009
www.hypertension.cz
Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!
2
OHLÉDNUTÍ
ZA KONFERENCÍ
V ČESKÉM KRUMLOVĚ
Český Krumlov, 2.–4. října 2008
Jiří Widimský jr.
Ve dnech 2.–4. října 2008 se konala XXV. konference České
společnosti pro hypertenzi (ČSH) a současně XVII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie České
kardiologické společnosti (ČKS) a XIII. konference pracovní
skupiny Srdeční selhání ČKS. Tato konference byla již
potřetí uspořádána v překrásném prostředí Českého
Krumlova. Předchozí konference se zde konaly v letech 2001
a 2005. Rádi se do Krumlova vracíme, protože kromě atraktivity města je zámecká jízdárna vhodnou lokalitou pro
organizaci výročních konferencí ČSH. Odborný program
probíhal kromě jízdárny (čtvrtek – pátek) i v Jezuitském sále
bloku konference zařadili jedno přehledné sdělení.
Výjimkou z tohoto pravidla byly sekce Preventivní kardiologie I a II, kde byla po předchozí dohodě prezentována
vesměs přehledná sdělení na atraktivní klinická témata.
Pohled do Jezuitského sálu hotelu Růže
Registrace účastníků
hotelu Růže (sobota dopoledne). Stejně jako v posledních
letech jsme zorganizovali i sesterskou sekci, která se uskutečnila v pátek v prostorách hotelu Růže.
Přehledná sdělení na úvod jednotlivých sekcí tvořila následující témata:
Program našich výročních konferencí tvoří převážně vlastní
výsledková sdělení, kde zejména mladší autoři mohou
získat cenné zkušenosti. Výroční konference ČSH je tak
spolu s kardiologickým sjezdem v Brně hlavní příležitostí
pro prezentaci výsledků v oblasti arteriální hypertenze
u nás. Pro větší atraktivitu jsme do každého odborného
Odborný program
Jednotlivé odborné sekce konference byly následující:
Léčba hypertenze, Endokrinní hypertenze, Hypertenze
– varia I a II, HOT-LINES, Experimentální hypertenze,
Preventivní kardiologie I a II a Srdeční selhání.
Emergentní hypertenzní krize (T. Janota), Primární
hyperaldosteronismus, diagnostické a léčebné přístupy
(J. Widimský jr.), Aortální rigidita – nadešel čas pro její
uplatnění v klinické praxi? (J. Filipovský), Jak může experiment přispět k pochopení příčin esenciální hypertenze
(J. Kuneš), Digoxin – Popelka či ošklivé káčátko
u srdečního selhání (J. Vítovec).
3
Do bloku HOT-LINES byly zařazeny
výsledky následujících, nedávno
proběhlých studií: ONTARGET,
TRANSCEND, ACCOMPLISH,
HYVET, CORD, AVOID, ADVANCE,
VADT, ACCORD, BEAUTIFUL
a STAR-LET.
Do programu byl zařazen i tradiční
slavnostní blok ČSH. Jaký byl jeho
obsah?
Prof. Jiří Widimský jr., Mgr. Jaroslav Hořejší, prof. Renata Cífková
Přednáškový sál v zámecké jízdárně
Prof. Aleš Linhart
4
Brodovu přednášku přednesl
J. Widimský sr. na téma léčby hypertenze založené na důkazech. Poté
následovalo předávání cen ČSH
za nejlepší publikovanou práci nebo
soubor prací v uplynulém roce (pro
autory do 40 let věku). První místo
obsadil T. Zelinka z III. interní
kliniky VFN v Praze (název slavnostní
přednášky Feochromocytom: nádor
mnoha tváří), na druhém místě se
společně umístili J. Václavík
(I. interní klinika FN Olomouc,
Interní odd. nemocnice Šternberk)
a L. Kopkan (Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha).
Na třetím místě se umístila
S. Lišková (Fyziologický ústav ČSAV,
Praha). Je třeba konstatovat, že
všichni jmenovaní nositelé ceny ČSH
publikovali nejméně jednu práci
v prestižním časopise s impact
faktorem. Na tomto místě se sluší
poděkovat dlouholetému partnerovi
a sponzorovi cen ČSH, společnosti
SERVIER s.r.o. V průběhu odborného
bloku byla předána čestná členství
dr. J. Kunešovi (Fyziologický ústav
ČSAV, Praha), dr. J. Stříbrné (IKEM,
Praha) a prof. S. Oparil (University
of Alabama, Birmingham, Alabama,
USA), všem za dlouholeté a významné
působení v oblasti arteriální
hypertenze.
Závěr slavnostního, téměř dvouhodinového bloku, tvořily přednášky
našich milých zahraničních hostů:
prof. Oparil z USA (Estrogeny
a kardiovaskulární choroby u žen),
dr. Brguljan ze Slovinska
(AT1-blokátory v léčbě hypertenze)
a prof. Riečanského ze Slovenska
(Hypertenze a akutní koronární
syndromy).
Neoddělitelnou součástí odborného programu byla
posterová sekce, kterou jsme uspořádali ve čtvrtek
v poledních hodinách. Do tohoto bloku bylo zařazeno
celkem 13 sdělení, vesměs velmi dobré kvality, což
znesnadňovalo rozhodování o zařazení do programu.
V řadě případů jsme však přihlédli k preferenci autorů.
prostředí krčem líbilo i našim zahraničním hostům. Pro
páteční večer jsme připravili atraktivní kulturní zážitek
v podobě vystoupení skupiny Spirituál kvintet v Městském
divadle v Českém Krumlově.
Sesterská sekce obsahovala celkem 15 sdělení. Jednotlivé
přednášky byly doprovázeny živou diskuzí svědčící
o zájmu věnovaném této velmi důležité problematice.
Domnívám se, že sesterská sekce se tak stala vítaným
zpestřením a již neoddělitelnou součástí programu
našich konferencí.
Celé konference se zúčastnilo celkem 620 osob (lékařů,
sester a zástupců vystavujících firem), což je rekordní
počet v historii konferencí ČSH. Již méně potěšitelná byla
však slabší účast v průběhu jednání na začátku konference
ve čtvrtek. Tato skutečnost se na našich konferencích
opakuje a nutí nás k zamyšlení, zdali bychom vlastní
zahájení našich konferencí neměli posunout až na pozdější
dopolední hodinu (například na 10,00 hod.).
V průběhu konference jsme uspořádali i valné hromady
ČSH a obou pracovních skupin. Tradičně nízká účast
na těchto blocích již nikoho nepřekvapuje ani nepohoršuje,
protože nejinak je tomu prakticky na všech ostatních
tuzemských i zahraničních konferencích.
Společenský program
Kromě odborného programu jsme na čtvrteční večer
zařadili tradiční posezení v krumlovských stylových
restauracích a krčmách, které se v minulých letech těšilo
značné oblibě a stejně tomu bylo i vloni. Jsme rádi, že se
Závěr
Umožnili bychom tak některým účastníkům včasný příjezd
na konferenci.
Hodnocení celé akce nechávám na každém účastníkovi,
protože mně jako organizátorovi toto nepřísluší.
Poděkování
Rádi bychom na tomto místě poděkovali všem následujícím partnerům a sponzorům konference:
5
Generální sponzor
KRKA ČR s.r.o.
Hlavní sponzoři
(v abecedním pořadí)
Apotex (ČR), spol. s r.o.
AstraZeneca Czech Republic, s.r.o.
Berlin-Chemie Menarini Group
Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.
Celimed, s.r.o.
Pfizer, spol. s r.o.
PRO.MED.CS Praha, a.s.
Sanofi-aventis, s.r.o.
SERVIER, s.r.o.
ZENTIVA, a.s.
Sponzoři
(v abecedním pořadí)
Abbott Laboratories, s.r.o.
HOSPIMED
Gedeon Richter
ROCHE
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
UNILEVER ČR, spol. s r.o.
Vystavovatelé
(v abecedním pořadí):
BTL zdravotnická technika
COMPEK MEDICAL SERVICES
EGIS Praha
HARTMANN – RICO a.s.
MERCK PHARMA
Novartis Czech Republic s.r.o.
Solvay Pharma s.r.o.
Mediální partner
MEDICAL TRIBUNE
Poděkování patří v neposlední řadě
agentuře Galén-Symposion s.r.o.
za velmi dobrou organizaci celé konference, což nebylo vždy snadné
s ohledem na vzdálenost jednotlivých
míst programu (jízdárna – zámek –
hotel Růže) a přítomnost zahraničních
účastníků.
Rádi bychom poděkovali i primáři
dr. J. Floriánovi za pomoc při lokální
organizaci a paní Bc. S. Krutské
za velmi dobrou organizaci sesterské
části.
6
POZVÁNÍ
DO MIKULOVA
XXVI. konference České společnosti pro hypertenzi
XVIII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS
XIV. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS
Mikulov, 1.–3. října 2009
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
dovoluji si Vás pozvat na XXVI. konferenci České
společnosti pro hypertenzi, které se již tradičně
účastní pracovní skupiny Preventivní kardiologie
a Srdečního selhání České kardiologické společnosti. Tato akce se bude konat ve dnech 1.–3. října
2009 opět v příjemném prostředí mikulovského
zámku.
Rád bych Vás co nejsrdečněji pozval na jižní
Moravu, do míst, která již důvěrně známe, kde
jsme již naše kongresy pořádali a prožili zde hezké
chvíle. Mikulov nabízí nová místa na ubytování,
zlepšené vybavení sálů promítací technikou
a dobré zázemí pro firemní stánky. Dodržujeme
tradici střídání hypertenzních konferencí mezi
městy v Čechách a na Moravě. V posledních letech
se oblíbenými místy staly Český Krumlov a právě
Mikulov. Věřím, že se nám podaří připravit
program, který zaujme všechny a přinese nové
a užitečné poznatky pro praxi. Program bude
sestaven z bloků hypertenzní společnosti a bloků
pracovních skupin podílejících na připravované
konferenci. Tradičně zařadíme poznatky jak
z oblasti experimentální, tak i klinické praxe.
Předneseme výsledky nových studií a jejich možné
dopady pro každodenní léčbu našich pacientů.
Součástí odborného programu bude sesterská
sekce, která má nejen zvyšující se návštěvnost,
ale i rostoucí odbornou úroveň. Konference je
určena pro internisty, kardiology, specialisty, ale
především pro praktické lékaře, v jejichž ambulancích se léčí většina pacientů s hypertenzí.
Naše setkání by měla přispět k tomu, abychom se
vzájemně seznámili s novinkami v diagnostice
a léčbě vysokého krevního tlaku a vzájemnou
7
výměnou názorů a nových poznatků přispěli ke zlepšení
péče o hypertoniky v klinické praxi. Hypertenze je
nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním a dosažení
cílových hodnot krevního tlaku nám stále dělá velké
problémy.
MUDr. Milan Tržil
Ilona Růžičková
Hana Musilová
Podobně jako v předchozích letech, připravili jsme bohatý
kulturní program s celou řadou vystoupení známých
umělců a doprovodný program s možností poznání přírodních krás okolí Mikulova a zažití příjemné atmosféry
moravských sklípků.
Alžběta Mráčková – organizace konference
tel.: 737 287 522
Milena Notová – sponzoring a vystavovatelé
tel.: 736 484 159
Kateřina Kantová – registrace, ubytování
tel.: 737 282 842
Věříme, že se podobně jako v minulých letech zúčastníte
naší společné konference v hojném počtu a svými
aktivními příspěvky obohatíte její program.
Předběžná témata konference
▶▶ Léčba hypertenze
▶▶ Poškození cílových orgánů
▶▶ Nefrologické aspekty hypertenze
▶▶ Experimentální hypertenze
▶▶ Endokrinní aspekty hypertenze
▶▶ Preventivní kardiologie
▶▶ Srdeční selhání
▶▶ Hot-lines
▶▶ Varia
Organizační zajištění konference
Meritis s.r.o.
Medica Healthworld, a.s.
Obrovského 644, 141 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
tel.: 272 774 064, fax.: 272 767 597
Důležitá data
▶▶ přihláška k aktivní účasti
▶▶ odeslání abstrakt
▶▶ přihláška k ubytování
▶▶ úhrada registračního poplatku
vše do 31. května 2009
Organizační výbor
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
předseda organizačního výboru
Prim. MUDr. Petr Svačina
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
8
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
předseda organizačního výboru
www.meritis.cz/mikulov2009
ALFABLOKÁTORY
A PROBLÉMY
S JEJICH PRESKRIPCÍ:
AKTUÁLNÍ SITUACE
Jiří Widimský jr.
V posledních letech se opakovaně diskutuje problematika
omezení preskripce alfablokátorů jako skupiny antihypertenziv (doxazosin, terazosin a dříve – dokud byl dostupný
– i prazosin) pro internisty a kardiology. V SPC u této
skupiny látek (ATC skupina C) je na prvním místě uvedena
léčba hypertenze a teprve na druhém léčba hypertrofie
prostaty. V minulých letech se v sazebníku u alfablokátorů
střídavě objevoval různý výklad preskripčního omezení
URN (jednou zakazující a podruhé povolující předepisování alfablokátorů pro internisty a kardiology). Odbornost
urologů mohla a může alfablokátory s významným antihypertenzním působením předepisovat zcela volně.
Opakovaně se v minulosti ze strany pojišťoven objevovaly
snahy o penalizaci internistů a kardiologů za předepisování alfablokátorů u arteriální hypertenze. To vedlo
k paradoxní a absurdní situaci, že namísto odměňování
lékařů za zlepšení kontroly hypertenze (jak je tomu
v některých evropských zemích) díky používání alfablokátorů, byli tito odborníci naopak penalizováni. V zatím
jediném proběhlém správním řízení o stanovení úhrady
dal Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) toto preskripční
omezení L: URN (lékař se specializací I. nebo II. stupně
v oboru urologie, lékař se specializací II. stupně v oboru
interního lékařství, lékař s nástavbovou specializací
v oboru nefrologie). Bohužel SÚKL ponechal pro alfablokátory (doxazosin, terazosin, alfuzosin, tamsulosin)
indikační omezení P, specifikované pouze na urologa (nebo
jím pověřeného praktického lékaře, který tuto léčbu může
provádět 6 měsíců) pouze v indikaci benigní hyperplazie
prostaty. Pokračování léčby alfablokátory bylo možné jen
na základě kontroly účinnosti léčby, kterou prováděl
urolog vždy po 6 měsících.
Česká společnost pro hypertenzi na tento problém upozorňuje již dlouho a opakovaně. V loňském čísle bulletinu
jsme uveřejnili náš dopis s interpelací z 5. 11. 2007, který
jsme zaslali jménem tří odborných společností (kromě
ČSH i Česká internistická a Česká kardiologická společnost) nejen Ministerstvu zdravotnictví ČR, ale i odboru
léčiv a ZP VZP a SÚKL. Do dnešního dne na náš doporučený dopis nikdo oficiálně neodpověděl.
Z pověření výboru ČSH jsem se i nadále snažil tomuto
závažnému problému v loňském roce věnovat. Jaký byl
výsledek této snahy?
Ve spolupráci s komisí pro lékovou politiku a kategorizaci
léčiv ČLS JEP a Českou kardiologickou společností jsme
znovu vstoupili v roce 2008 do jednání se SÚKL a navrhli
jsme, aby alfa-adrenergní blokátory (zejména doxazosin
a terazosin) mohli předepisovat nejen internisté a kardiologové, ale i nefrologové, diabetologové a endokrinologové
v indikaci rezistentní hypertenze (tj. při nedosažení
cílových hodnot TK nejméně trojkombinací) a u feochromocytomu (jak v předoperační, tak i pooperační léčbě).
Při jednání s představiteli SÚKL nám byla přislíbena podpora
s tím, že naše požadavky budou zohledněny v plánované či
probíhající revizi systému úhrad. Osobně jsem navíc problém
preskripce alfablokátorů řešil ústním jednáním a čilou
e-mailovou korespondencí s představiteli SÚKL.
Podle posledních informací ze SÚKL (dr. L. Fuksa, sekce
cenové a úhradové regulace) z přelomu roku „nabylo
právní moci dne 1. 1. 2009 rozhodnutí u přípravku
s obsahem alfalytika doxazosin 4 mg se zohledněním
požadavků ČSH. Toto léčivo tedy mohou od 1. 1. 2009
předepisovat internisté a kardiologové u rezistentní
hypertenze a u feochromocytomu v souladu s platnou
legislativou bez obav z penalizace“.
Každého prvního dne v měsíci SÚKL vydává „Seznam“ (dříve
číselník) a o 5 pracovních dní později jeho dodatečnou „Aktualizaci“. Měsíční „přírůstek“ nových právoplatných rozhodnutí o úhradách je navíc uveden ve zvláštním souboru „Nová
úhrada“. Pokroky při jednání se SÚKL je tak možné ověřit.
Pro celkovou úpravu nevyhovujícího stavu je přirozeně
nutná systémová revize úhrad všech alfalytik, která dle
informací SÚKL bude probíhat v průběhu roku 2009. Snad
se tedy do konce roku podaří vše vyřešit k naší spokojenosti. Prozatím doporučuji předepisovat u rezistentní
hypertenze či feochromocytomu výhradně doxazosin
4 mg tbl. (užívat buď celé nebo půlit).
Závěrem bych rád poděkoval dr. L. Fuksovi (SÚKL) za podporu
a konstruktivní přístup a řadě našich kolegů, zejména
dr. B. Lačňákovi (interní oddělení Vsetín) za cenné a užitečné
podněty. Celá tato dlouhá a překvapivě komplikovaná
problematika by se dala nazvat „Vážnost a význam odborné
společnosti v podmínkách zdravotnického systému ČR“.
9
VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH
STUDIÍ
Studie ACCOMPLISH
Renata Cífková
V léčbě hypertenze se řídíme dvěma základními principy.
Prvním z nich je snížení hodnoty krevního tlaku
a dosažení cílové hodnoty, druhým je výběr antihypertenziva s ohledem na ostatní rizikové faktory a případně
zajištění ochrany před poškozením cílových orgánů
u hypertenze.
Dnes již není pochyb o závislosti mezi hodnotou krevního
tlaku a pravděpodobností kardiovaskulárních příhod. Malé
rozdíly v systolickém krevním tlaku (2 mmHg) mají zásadní
dopad na incidenci fatálních mozkových a koronárních
příhod. Naproti tomu většina populačních studií ukazuje
nedostatečnou kontrolu hypertenze v obecné populaci.
Cílem studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events
through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic
Hypertension) bylo porovnat účinek dvou fixních
kombinací na snížení kardiovaskulární morbidity
a mortality u hypertoniků s vysokým rizikem.
Design studie
Celkem 11 506 pacientů bylo náhodným způsobem
zařazeno k léčbě fixní kombinací benazeprilu/amlodipinu
(20 mg/5 mg) nebo benazeprilu a hydrochlorothiazidu
(20 mg/12,5 mg) (obrázek č. 1). Pokud nebylo po 1 měsíci
dosaženo cílových hodnot < 140/90 mmHg
Design studie ACCOMPLISH
+ další
antihypertenziva*
SCREENING
Randomizace
amlodipin 10 mg
+ benazepril 40 mg
amlodipin 5 mg
+ benazepril 20 mg
benazepril 20 mg
+ HCHT 12,5 mg
amlodipin 5 mg
+ benazepril 40 mg
benazepril 40 mg
+ HCHT 12,5 mg
benazepril 20 mg
+ HCHT 25 mg
Titrace s cílem
TK < 140/90 mmHg
TK < 130/80 mmHg u diabetiků nebo pacientů s renální dysfunkcí
14 dní
den 1
měsíc 1
+ další
antihypertenziva*
měsíc 2
* betablokátory, alfablokátory, clonidin, event. kličková diuretika
HCHT = hydrochlorothiazid
10
měsíc 3
rok 5
a < 130/80 mmHg u diabetiků a pacientů s renální insuficiencí, byla dávka benazeprilu zvýšena na 40 mg. Pokud
nebylo po 2 měsících dosaženo cílových hodnot TK, dávka
amlodipinu nebo hydrochlorothiazidu se zdvojnásobila.
Teprve po 3 měsících léčby v případě nedosažení cílových
hodnot bylo možno přidat další antihypertenziva (betablokátory, alfablokátory, clonidin, případně kličková
diuretika).
Vstupní charakteristiky souboru
Benazepril/amlodipin
n = 5 744
Benazepril/HCHT
n = 5 762
Pohlaví
Muži (%)
3 448 (67,0)
3 515 (61,0)
Ženy (%)
2 296 (40,0)
2 246 (39,0)
Věk
Průměr (roky)
68,4 ± 6,86
68,3 ± 6,86
≥ 65 let (%)
38,13 (66,4)
38,27 (66,4)
≥ 70 let (%)
23,63 (41,1)
23,40 (40,6)
4 817 (83,9)
4 795 (83,2)
Etnická skupina
Běloši (%)
Černoši (%)
697 (12,1)
719 (12,5)
Hispánci (%)
300 (5,2)
323 (5,6)
Ostatní (%)
230 (4,0)
247 (4,3)
Oblast
USA (%)
4 067 (70,8)
4 086 (70,9)
Skandinávie (%)
1 677 (29,2)
1 676 (29,1)
Tělesná hmotnost (kg)
88,7 ± 19
88,5 ± 18,9
BMI (kg/m2)
31,0 ± 6,2
31,0 ± 6,2
STK (mmHg)
145,3 ± 18,4
145,4 ± 18,1
DTK (mmHg)
80,1 ± 10,8
80,0 ± 10,7
70,5 ± 10,9
70,3 ± 11,1
78,9 ± 21,2
79,0 ± 21,5
TF (počet tepů/min.)
Odhadovaná GF (ml/min/1,73 m )
2
Počet antihypertenziv
0
169 (2,9)
153 (2,7)
1
1 312 (22,8)
1 279 (22,2)
2
2 116 (36,8)
2 047 (35,5)
≥3
2 147 (37,4)
2 283 (39,6)
Hypolipidemika
3 851 (67,0)
3 971 (68,9)
Betablokátory
2 675 (46,6)
2 807 (48,7)
Antiagregační látky
3 710 (64,6)
3 735 (64,8)
Tabulka č. 1 HCHT = hydrochlorothiazid; BMI = body mass index; GF = glomerulární filtrace
11
krevní tlak (mmHg)
Soubor nemocných
160
Vstupní charakteristiky pacientů jsou
uvedeny v tabulce č. 1. Průměrný věk
pacientů byl 68,4 ± 6,9 let, více než
40 % pacientů bylo starších 70 let.
Převažovali muži (60,7 %) a běloši
(83,9 %), přestože 70 % pacientů bylo
rekrutováno v USA. Nově diagnostikovanou hypertenzi mělo jen 2,8 %
pacientů. Převážná většina pacientů
zařazených do studie byla již dříve
medikamentózně léčena minimálně
jedním lékem (97,2 %). Kombinaci
minimálně dvou antihypertenziv
užívalo před vstupem do studie
74,7 % nemocných.
150
systolický
140
130
120
110
100
90
diastolický
benazepril
+ amlodipin
benazepril
+ HCHT
80
70
60
0
3
6
12
18
24
30
36
42
měsíce
Počty pacientů
benazepril
+ amlodipin
5 740
5 517
5 404
5 178
5 010
4 866
4 298
2 804
1 074
benazepril
+ HCHT
5 757
5 537
5 408
5 222
5 033
4 825
4 299
2 529
1 042
HCHT = hydrochlorothiazid
pacienti s primárním
sledovaným parametrem (%)
Graf č. 1
16
Výsledky
14
12
10
8
6
4
HR = 0,80 (0,72–0,90); p < 0,001
benazepril
+ amlodipin
2
benazepril
+ HCHT
0
0
6
12
18
24
30
36
42
měsíce
Počty pacientů
5 512
5 317
5 141
4 959
4 739
2 826
1 447
benazepril
+ HCHT
5 483
5 274
5 082
4 892
4 655
2 749
1 390
12
Již po 6 měsících studie byla hlášena
neobvykle vysoká úspěšnost léčby
hypertenze. Komise pro sledování
bezpečnosti léčby ve studii (Data
Safety Monitoring Board) oznámila
v říjnu 2007 získání 60 % očekávaných informací a doporučila studii
ukončit. Kontrolní vyšetření posledního pacienta ve studii proběhlo
24. 1. 2008 a výsledky 30měsíčního
sledování byly prezentovány
na kongresu American College of
Cardiology v Chicagu dne 31. 3. 2008.
Výsledky in extenso byly publikovány
v prestižním New England Journal
of Medicine 4. prosince 2008.
Krevní tlak
benazepril
+ amlodipin
Graf č. 2
Výčet kardiovaskulárních a renálních
onemocnění pacientů při zahájení
studie je uveden v tabulce č. 2.
Infarkt myokardu v anamnéze mělo
23 % nemocných, cévní mozkovou
příhodu prodělalo 13 % a diabetes
mělo 60 % zařazených pacientů.
Renální onemocnění bylo přítomno
na začátku studie u 6,1 % pacientů.
Výčet onemocnění v tabulce č. 2
jasně dokumentuje vysoké kardiovaskulární riziko hypertoniků
zařazených do studie.
HCHT = hydrochlorothiazid; HR = poměr rizik (hazard ratio)
Vstupní hodnoty TK byly podobné
v obou skupinách, stejně jako pokles
TK v průběhu studie (graf č. 1).
Průměrná hodnota TK činila
po úpravě dávky 131,6/73,3 mmHg
KVO, diabetes a renální onemocnění při zahájení studie
Benazepril/amlodipin
n = 5 744
Benazepril/HCHT
n = 5 762
1 337 (23,3)
1 372 (23,8)
CMP (%)
762 (13,3)
736 (12,8)
Hospitalizace pro NAP (%)
653 (11,4)
671 (11,6)
CABG (%)
1 248 (21,7)
1 197 (20,8)
PCI (%)
1 055 (18,4)
1 123 (19,5)
Diabetes mellitus (%)
3 478 (60,6)
3 468 (60,2)
352 (6,1)
353 (6,1)
1 047 (18,2)
1 030 (17,9)
IM v anamnéze (%)
Renální onemocnění (%)
Odhadovaná GF < 60 (ml/min/1,73 m2) (%)
Tabulka č. 2 KVO = kardiovaskulární onemocnění; HCHT = hydrochlorothiazid; IM = infarkt myokardu; CMP = cévní mozková
příhoda; NAP = nestabilní angina pectoris; CABG = aorto-koronární bypass; PCI = perkutánní koronární
intervence; GF = glomerulární filtrace
ve skupině léčené benazeprilem a amlodipinem,
a 132,5/74,4 mmHg ve skupině léčené benazeprilem +
hydrochlorothiazidem. Průměrný rozdíl v hodnotách TK
mezi oběma skupinami byl 0,9 mmHg pro systolický
a 1,1 mmHg pro diastolický TK (p < 0,0001 pro STK
i DTK). Kontrola hypertenze, která byla definována jako
dosažení TK < 140/90 mmHg, byla 75,4 % ve skupině
léčené benazeprilem a amlodipinem a 72,4 % ve skupině
léčené benazeprilem a hydrochlorothiazidem.
Primární a sekundární sledované parametry
Výskyt primárních sledovaných parametrů (kombinace
kardiovaskulárních příhod a úmrtí z kardiovaskulárních
příčin) byl snížen o 19,6 % ve skupině léčené benazeprilem
a amlodipinem (HR 0,80; p < 0,001) (graf č. 2).
Ze sekundárních sledovaných parametrů byl významně
snížen fatální i nefatální IM (RR = 0,22).
Závěr
Výsledky studie ACCOMPLISH ukázaly, že léčba hypertenze založená na fixní kombinaci inhibitoru ACE
(benazepril) a blokátoru kalciového kanálu (amlodipin)
snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o 20 %
více než léčba hypertenze založená na fixní kombinaci
inhibitoru ACE (benazepril) a diuretika (hydrochlorothiazid). Polovina pacientů dosáhla cílových hodnot
krevního tlaku užíváním pouze fixní kombinace v jedné
tabletě, zbývajících 50 % vyžadovalo přidání dalšího
antihypertenziva.
Léčba hypertenze fixní kombinací byla ve studii
ACCOMPLISH mimořádně úspěšná a výsledky přinášejí
pádné důkazy pro zahajování léčby hypertenze kombinací
inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů.
Lze očekávat, že výsledky studie ACCOMPLISH ovlivní
budoucí doporučení pro léčbu hypertenze, zejména
současná americká doporučení založená na léčbě
diuretiky.
Literatura
1. Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC, Dahlöf B, Lefkowitz M,
Manfreda S, Pitt B, Velazquez EJ, Weber MA. Rationale and
design of the Avoiding Cardiovascular events through
COMbination therapy in patients LIving with Systolic
Hypertension (ACCOMPLISH) trial. The first randomized
controlled trial to compare the clinical outcome effects of firstline combination therapies in hypertension. Am J Hypertens
2004;17:793–801.
2. Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Velazquez EJ, Gupte J,
Lefkowitz M, Hester A, Shi V, Weir M, Kjeldsen S, Massie B,
Nesbitt S, Ofili E, Jamerson K, for the ACCOMPLISH
Investigators. Baseline characteristics in the Avoiding
Cardiovascular events through COMbination therapy in patients
LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk. Blood Pressure
2007;16:13–19.
3. Jamerson K, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Velazquez E, Gupte
J, Lefkowitz M, Hester A, Shi V, Kjeldsen SE, Cushman W,
Papademetriou V, Weber M, for the ACCOMPLISH
Investigators. Exceptional early blood pressure control:
The ACCOMPLISH trial. Blood Pressure 2007;16:80–86.
4. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V,
Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ, for the
ACCOMPLISH trial investigators. Benazepril plus amlodipine
or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients.
N Engl J Med 2008;359:2417–2428.
13
Studie BEAUTIFUL
Jaromír Hradec
Velké epidemiologické studie s mnohaletým sledováním
i lékové intervenční studie shodně ukázaly, že vysoká
klidová srdeční frekvence (SF) je nezávislým prediktorem
celkové a kardiovaskulární mortality u obecné populace 1
i u nemocných s různými kardiovaskulárními chorobami,
jako je hypertenze,2 ischemická choroba srdeční 3 nebo
chronické srdeční selhání.4 Snížení SF by mohlo snížit
mortalitu i výskyt kardiovaskulárních příhod, ale tato
hypotéza nebyla nikdy formálně testována, protože dosud
existující léky, které snižují SF, jako betablokátory nebo
bradykardizující blokátory kalciových kanálů mají kromě
bradykardizujícího ještě řadu dalších účinků, které
znemožňují hodnocení prostého snížení SF.
Nový lék ivabradin je specifickým inhibitorem proudu If
v buňkách atrioventrikulárního uzlu.5 Výsledkem blokády
tohoto kanálu u osob se sinusovým rytmem je čisté snížení
SF. Ivabradin neovlivňuje ani krevní tlak, ani kontraktilitu
myokardu ani intraventrikulární vedení ani komorovou
repolarizaci. Léčba ivabradinem proto umožňuje studovat
účinky prostého snížení SF bez přímého ovlivnění
ostatních aspektů srdeční funkce. Ivabradin je lékem,
který má výrazné antiischemické a antianginózní účinky
a v současné době je v klinické medicíně používán jako
účinný lék k léčbě chronické stabilní anginy pectoris.
Proto byla navržena a provedena randomizovaná, dvojitě
zaslepená a placebem kontrolovaná mezinárodní klinická
studie BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the
If inhibitor ivabradin in patients with coronary disease and
left ventricULar dysfunction), která měla za cíl zjistit, zda
snížení SF přidáním ivabradinu ke standardní léčbě
povede ke snížení kardiovaskulární mortality a morbidity.
Uspořádání studie a základní klinická charakteristika
zařazených nemocných byly publikovány již dříve.6,7
Do studie BEAUTIFUL bylo randomizováno 10 917
nemocných se stabilizovanou chronickou ischemickou
chorobou srdeční, která byla dokumentována buď prodělaným infarktem myokardu, předcházející chirurgickou
nebo katetrizační revaskularizací nebo angiograficky
doloženým zúžením alespoň jedné věnčité tepny o ≥ 50 %,
a se systolickou dysfunkcí levé komory (EF < 0,40
a LVEDD > 56 mm). Všichni nemocní museli mít sinusový
rytmus s frekvencí > 60/min. Byli randomizováni v poměru
1:1 buď k užívání placeba nebo ivabradinu v počáteční
dávce 2x 5 mg, která byla titrována k cílové dávce 2x
7,5 mg. Primárním sledovaným klinickým parametrem
byla kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hospitalizací pro akutní infarkt myokardu a hospitalizací pro
nově se objevivší nebo akutně zhoršené srdeční selhání.
14
Jako sekundární sledované parametry byly definovány
celková mortalita, srdeční mortalita (úmrtí na infarkt
myokardu, srdeční selhání nebo v souvislosti s instrumentálním srdečním výkonem), kardiovaskulární
mortalita v kombinaci s hospitalizací pro srdeční selhání,
hospitalizace pro všechny akutní koronární syndromy
(infarkty myokardu a nestabilní anginu pectoris),
koronární revaskularizace, kardiovaskulární mortalita,
hospitalizace pro srdeční selhání a hospitalizace pro
infarkt myokardu. V protokolu studie bylo plánováno, že
délka sledování se bude řídit dosažením předem určeného
počtu 950 příhod, tvořících primární sledovaný parametr
(„event-driven“ studie). Výskyt primárního sledovaného
parametru ve studii však byl vyšší, než se v protokolu předpokládalo, zřejmě proto, že zařazení nemocní měli vyšší
kardiovaskulární riziko (např. nižší podíl nemocných
ve funkční třídě I podle NYHA, vyšší procento diabetiků
a hypertoniků). Podle původního protokolu by tak bylo
dosaženo 950 příhod tvořících primární sledovaný
parametr a studie byla ukončena v době, kdy by poslední
zařazený nemocný byl sledován pouhé 3 měsíce.
Proto řídící výbor v průběhu studie rozhodl, že
studie bude změněna z „event-driven“ na „time-driven“
a bude pokračovat až do doby, kdy poslední zařazený
nemocný bude sledován alespoň 12 měsíců. Průměrná
doba sledování nemocných byla nakonec 19 měsíců.
Pozoruhodné bylo, že 87 % nemocných ve studii užívalo
betablokátory.
Výsledky studie BEAUTIFUL byly poprvé prezentovány
v sekci Hot Lines na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti 31. srpna 2008. Paralelně byly také
publikovány online v prestižním časopisu Lancet.8 Měsíc
po randomizaci byla průměrná dávka ivabradinu 6,18 mg
2x denně, 40 % nemocných v ivabradinové větvi bylo
na cílové denní dávce 2x 7,5 mg. Průměrná klidová SF při
randomizaci byla 71,6 tepů/min. Po 6 měsících od randomizace snížil ivabradin proti placebu průměrnou klidovou
srdeční frekvenci (SF) o 7,2 tepů/min, s prodlužující se
dobou sledování průměrný rozdíl SF klesal, po 12 měsících
byl 6,4 tepů/min, po 18 měsících 6,0 tepů/min a po 24
měsících 5,6 tepů/min. Tento pokles byl způsoben tím, že
pokud u nemocného klesla klidová SF pod 50/min, byla
podle protokolu studijní medikace ukončena bez ohledu
na to, zda bradykardie byla symptomatická či nikoliv.
Pokles klidové SF při ivabradinu u prespecifikované
podskupiny nemocných se vstupní klidovou SF ≥ 70/min
byl větší – 6 měsíců po randomizaci o 9,0 tepů/min,
po 12 měsících o 7,5 tepů/min, po 18 měsících
o 7,5 tepů/min a po 24 měsících o 6,9 tepů/min.
pacienti s primárním
kombinovaným parametrem (%)
Kaplan-Meierovy křivky výskytu
primárního kombinovaného parametru
25
ivabradin
placebo
20
15
10
5
HR = 1,00 (0,91–1,10); p = 0,94
0
0
0,5
1
1,5
2
roky
Graf č. 1
Kaplan-Meierovy křivky výskytu primárního kombinovaného sledovaného
parametru (součet kardiovaskulárních úmrtí + hospitalizací pro infarkt
myokardu + hospitalizací pro srdeční selhání) u celé populace
nemocných ve studii BEAUTIFUL; HR = poměr rizik (hazard ratio)
V grafu č. 1 je uveden hlavní
výsledek studie BEAUTIFUL.
Ivabradin nesnížil výskyt primárního
sledovaného kombinovaného klinického parametru, který se vyskytl
u 844 nemocných (15,4 %) v ivabradinové skupině a u 832 nemocných
(15,3 %) v placebové skupině; poměr
rizik (HR) = 1,0 (95 % CI = 0,91–1,1);
p = 0,94. Účinek ivabradinu byl
podobný ve všech předem definovaných podskupinách nemocných. Ani
výskyt sledovaných sekundárních
klinických parametrů se v celé
studované populaci nelišil mezi
skupinou užívající ivabradin a placebo.
V předem specifikované podskupině
nemocných se vstupní klidovou
SF ≥ 70/min sice došlo při ivabradinu
k malému poklesu výskytu primárního klinického parametru o 9 %, ale
tento pokles nebyl statisticky významný
(HR = 0,91; 95 % CI = 0,81–1,04; p = 0,17).
Ani u této podskupiny nemocných
ivabradin neovlivnil počet kardiovaskulárních úmrtí (HR = 1,02; 95 %
CI = 0,86–1,21; p = 0,82), úmrtí
na srdeční selhání a hospitalizací pro
srdeční selhání. V kontrastu s tím ale
ivabradin u této podskupiny nemocných statisticky významně snížil
počet hospitalizací pro akutní
infarkty myokardu (HR = 0,64; 95 %
CI = 0,49–0,84; p = 0,001), počet
hospitalizací pro všechny akutní
koronární příhody = akutní infarkty
myokardu + nestabilní anginu pectoris
(HR = 0,78; 95 % CI = 0,62–0,97;
p = 0,023) a nutnost koronárních
revaskularizací (HR = 0,70; 95 %
CI = 0,52–0,93; p = 0,016) – tabulka č. 1.
Výskyt závažných nežádoucích
účinků byl u nemocných, kteří užívali
ivabradin, stejný jako u nemocných,
kteří užívali placebo (23 % pro obě
skupiny). Jak se dalo očekávat a jak
také vyplývá z mechanismu účinku
ivabradinu, byl výskyt bradykardie
(< 50 tepů/min) významně vyšší při
ivabradinu (13 %) než při placebu
(2 %). U všech těchto nemocných bylo
podle protokolu trvale přerušeno
podávání studijní medikace.
U naprosté většiny z nich však byla
bradykardie asymptomatická, symptomatická byla jen u 21 % nemocných
s bradykardií. Výskyt vizuálních nežádoucích účinků včetně fosfénů byl
překvapivě nízký – jen u 0,5 %
nemocných na ivabradinu proti
0,2 % nemocných na placebu.
Vedlejším, ale velmi cenným
výsledkem studie BEAUTIFUL byla
subanalýza placebové skupiny, která
umožnila poprvé v historii prospek-
Vliv ivabradinu na sekundární koronární klinické parametry
Sledovaný parametr
HR
Vzestup RR
p
Fatální IM
0,68
32 %
n.s.
Hospitalizace pro IM
0,64
36 %
0,001
Hospitalizace pro IM a nestabilní AP
0,78
22 %
0,023
Hospitalizace pro IM a nestabilní AP
a koronární revaskularizace
0,77
23 %
0,009
Koronární revaskularizace
0,70
30 %
0,016
Tabulka č. 1 Vliv ivabradinu na sekundární koronární klinické parametry v předem definované podskupině nemocných
se vstupní klidovou srdeční frekvencí ≥ 70 tepů/min; AP = angina pectoris; IM = infarkt myokardu; HR = poměr
rizik (hazard ratio); RR = relativní riziko.
15
10
5
HR = 1,34 (1,10–1,63);
p = 0,0041
0
0
0,5
1
1,5
2
roky
hospitalizace pro IM (%)
2A Kardiovaskulární úmrtí
SF ≥ 70 tepů/min
SF < 70 tepů/min
4
HR = 1,46 (1,11–1,91);
p = 0,0066
0
0,5
15
SF ≥ 70 tepů/min
SF < 70 tepů/min
10
5
HR = 1,53 (1,25–1,88);
p = 0,0001
0
0
0,5
1
1,5
2
2C Hospitalizace pro infarkt myokardu (IM)
2
6
SF ≥ 70 tepů/min
SF < 70 tepů/min
4
2
HR = 1,38 (1,02–1,86);
p = 0,037
0
0
0,5
1
1,5
2
roky
2D Koronární revaskularizace
Kaplan-Meierovy křivky výskytu některých kardiovaskulárních příhod v placebové větvi studie BEAUTIFUL
u podskupiny nemocných se vstupní klidovou srdeční frekvenci ≥ 70 tepů/min.; HR = hazard ratio (poměr rizik)
tivním způsobem sledovat a hodnotit vztah mezi klidovou
SF a výskytem kardiovaskulárních příhod.9 Výskyt kardiovaskulárních příhod byl analyzován pomocí Coxových
proporcionálních modelů rizika u dvou podskupin
nemocných z placebové skupiny – nemocných se vstupní
klidovou SF ≥ 70/min (n = 2 693 nemocných) a nemocných
se vstupní klidovou SF < 70/min (n = 2 745 nemocných).
Byly provedeny také analýzy se SF jako kontinuálním parametrem. Po adjustaci na vstupní charakteristiky měli
nemocní se vstupní klidovou SF ≥ 70/min významně
zvýšené riziko kardiovaskulárního úmrtí (o 34 %;
p = 0,0041), hospitalizace pro srdeční selhání (o 53 %;
p < 0,0001), hospitalizace pro infarkt myokardu (o 46 %;
p = 0,0066) a koronární revaskularizace (o 38 %; p = 0,037)
– grafy č. 2A–D. Na každý vzestup klidové SF o 5 tepů/min
stoupl výskyt kardiovaskulárních úmrtí o 8 % (p = 0,0005),
počet hospitalizací pro srdeční selhání o 16 % (p < 0,0001),
hospitalizací pro infarkt myokardu o 7 % (p = 0,052) a koronárních revaskularizací o 8 % (p = 0,034). Vzestup mortality
16
1,5
roky
roky
Graf č. 2
1
2B Hospitalizace pro srdeční selhání
8
0
hospitalizace pro srd. selhání (%)
SF ≥ 70 tepů/min
SF < 70 tepů/min
koronární revaskularizace (%)
úmrtí z KV příčin (%)
15
a počtu klinických příhod, jejichž příčinou je srdeční
selhání (hospitalizace a úmrtí), je při SF ≥ 70/min kontinuální, zatímco pro koronární příhody je vztah mezi stoupající
SF a stoupajícím počtem příhod méně zřetelný.
Studie BEAUTIFUL nepochybně přinesla celou řadu zajímavých a důležitých poznatků. Především subanalýza
vztahu klidové SF a výskytu kardiovaskulárních příhod
prospektivním způsobem definitivně potvrdila to, co jsme
předpokládali na základě epidemiologických studií a dodatečných podskupinových analýz. Zvýšená klidová SF (≥ 70/min)
identifikuje nemocné, kteří mají zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod. Nicméně hypotéza, že farmakologické snížení srdeční frekvence ivabradinem výskyt
budoucích kardiovaskulárních příhod sníží, se, bohužel,
nepotvrdila, respektive potvrdila se jen pro nemocné se
zvýšenou klidovou SF (≥ 70/min) a jen pro koronární
příhody – infarkty myokardu, nestabilní anginu pectoris
a nutnost koronární revaskularizace. A to i přesto, že
většina nemocných (87 %) byla současně léčena betablokátory. To je v souladu s prokázanými antiischemickými
účinky ivabradinu. Naopak, překvapivě se nepotvrdilo, že
snížení SF ivabradinem může snížit výskyt hospitalizací
pro a úmrtí na srdeční selhání, přestože zvýšená klidová
SF je jednoznačně mohutným prediktorem takovýchto
příhod. Zřejmě to znamená, že zvýšená SF je markerem
vysokého rizika vzniku a progrese srdečního selhání (tedy
důsledkem), nikoliv jeho rizikovým faktorem (tedy
příčinou). Větší jasno do vztahu SF, jejího snížení ivabradinem a srdečním selháním přinesou výsledky probíhající
studie SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the
If -inhibitor ivabradin trial). V neposlední řadě studie
BEAUTIFUL prokázala, že léčba nemocných se stabilizovanou chronickou ischemickou chorobou srdeční a systolickou dysfunkcí levé komory ivabradinem je naprosto
bezpečná, a to dokonce i v situaci, kdy u 87 % nemocných
byl ivabradin podáván současně s betablokátorem.
Literatura
1. Kannel WB, Kannel C, Paffenberger RSJR, Cupples LA. Heart
rate and cardiovascular mortality: the Framingham study. Am
Heart J 1987;113:1489–1494
2. Palatini P, Casiglia E, Paulleto P. Relation between physical training
and ambulatory blood pressure in stage I hypertensive subjects:
results of the HARVEST trial. Circulation 1994;90:2870–2872.
3. Diaz A, Bourassa GM, Guertin MC, Tardiff JC. Long-term
prognostic value of resting heart rate in patients with suspected
or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967–974.
4. Kjekhus J, Gullestad J. Heart rate as a therapeutic target in heart
failure. Eur Heart J 1999;1(suppl H):H64–69.
5. DiFrancesco D, Camm AJ. Heart rate lowering by a specific and
selective If current inhibition with ivabradine. A new therapeutic
perspective in cardiovascular disease. Drugs 2004;64:1757–1765.
6. Fox K, Ferrari R, Tendera M et al. on behalf of the BEAUTIFUL
Steering Committee. Rationale and design of a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of ivabradine in patients
with stable coronary artery disease and left ventricular systolic
dysfunction: the morBidity-mortality EvAlUaTion of the
If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease
and left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) Study.
Am Heart J 2006;152(5):862–866.
7. The BEAUTIFUL Study Group. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery
disease and left ventricular systolic dysfunction – baseline
characteristics of the study population. Cardiology 2008;110:
271–282.
8. Fox K, Ford I, Steg G et al. on behalf of the BEAUTIFUL investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease
and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;
372:807–816.
9. Fox K, Ford I, Steg G et al. on behalf of the BEAUTIFUL investigators. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with
coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction
(BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled
trial. Lancet 2008;372:817–821.
Studie TRANSCEND
Jiří Vítovec, Jindřich Špinar
Studie s inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu
(ACE) ukázaly snížení kardiovaskulárních příhod (studie
HOPE, EUROPA) u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo s diabetes mellitus. Dále bylo
prokázáno studií ONTARGET, že v sekundární prevenci
kardiovaskulárních onemocnění byl blokátor receptoru pro
angiotensin II telmisartan stejně účinný jako inhibitor ACE
ramipril.1 Vzniká však otázka, jak léčit nemocné, kteří asi
ve 20 % netolerují inhibitory ACE, a zda je možné je léčit
sartany?
Proto byla provedena studie TRANSCEND (Effects of the
angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular
events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial), kde
byl zkoumán účinek telmisartanu nebo placeba u pacientů
s vyšším kardiovaskulárním rizikem k nejlepší dostupné
(standardní) terapii.
Po třítýdenní periodě podávání telmisartanu z důvodů
ověření snášenlivosti studijní medikace bylo 5 926
pacientů randomizováno na léčbu telmisartanem 80 mg
denně (n = 2 954) nebo placebem (n = 2 972). Primární
sledovaný parametr byl složený: kardiovaskulární úmrtí,
infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP)
a hospitalizace pro srdeční selhání. Hlavní sekundární
sledovaný parametr, který byl stejný jako primární
sledovaný parametr ve studii HOPE: kardiovaskulární
úmrtí, IM, CMP. Byly též sledovány další ukazatele, jako
např. vznik nového srdečního selhání, diabetes mellitus,
fibrilace síní, porucha kognitivních funkcí nebo rozvoj
demence, včetně sledování vzniku nádorů.
17
Základní charakteristiky souboru
Telmisartan
n = 2 954
Placebo
n = 2 972
66,9 ± 7,3
66,9 ± 7,4
140,7 ± 16,8 / 81,8 ± 10,1
141,3 ± 16,4 / 82 ± 10,2
Srdeční frekvence (počet tepů/min)
68,8 ± 11,5
68,8 ± 12,1
Body mass index (kg/m²)
28,2 ± 4,6
28,1 ± 4,6
ICHS
2 211 (74,8 %)
2 207 (74,3 %)
Stav po IM
1 381 (46,8 %)
1 360 (45,8 %)
Angina pectoris
1 412 (47,8 %)
1 412 (47,5 %)
CMP nebo TIA
648 (2 l %)
654 (22,0 %)
ICHDK
349 (11,8 %)
323 (10,9 %)
Hypertenze
2 259 (76,5 %)
2 269 (76,3 %)
Diabetes mellitus
1 059 (35,8 %)
1 059 (35,6 %)
Hypertrofie levé komory (dle EKG)
376 (12,7 %)
401 (13,5 %)
Mikroalbuminurie
283 (10,6 %)
273 (10,1 %)
Aorto-koronární bypass (CABG)
566 (19,2 %)
551 (18,5 %)
Koronární angioplastika (PTCA)
783 (26,5 %)
768 (25,8 %)
Statiny
1 645 (55,7 %)
1 627 (54,7 %)
Betablokátory
1 753 (59,3 %)
1 700 (57,2 %)
ASA
2 215 (75,0 %)
2 210 (74,4%)
Clopidogrel nebo ticlopidin
319 (10,8 %)
314 (10,6 %)
Diuretika
980 (33,2 %)
974 (32,8 %)
Blokátory kalciových kanálů
1 179 (39,9 %)
1 202 (40,4 %)
Věk (roky)
Krevní tlak (mmHg)
Předchozí výkony
Doprovodná léčba
Tabulka č. 1 IM = infarkt myokardu; CMP = cévní mozková příhoda; TIA = transitorní ischemická ataka; ICHDK = ischemická
choroba dolních končetin; ASA = kyselina acetylsalicylová
Charakteristika souboru je uvedena v tabulce č. 1.
Výsledky jsou uvedeny v tabulce č. 2 a v grafech č. 1 a 2.
Závěr
Telmisartan byl dobře tolerován nemocnými, kteří
nesnášeli inhibitory ACE. Ačkoliv nebyl prokázán statisticky významný účinek telmisartanu na primární
sledovaný parametr (kde byly přidány hospitalizace pro
srdeční selhání), byl při hodnocení sekundárního sledovaného parametru (stanoven stejně jako primární sledovaný
parametr studie HOPE, tj. úmrtí z kardiovaskulárních
příčin, infarkt myokardu a cévní mozkové příhody) již
18
účinek telmisartanu statisticky významný. Autoři proto
uzavírají, že v případě manifestního kardiovaskulárního
onemocnění či diabetes mellitus je možné telmisartan
podávat nemocným netolerujícím inhibitor ACE.2
Literatura
1. ONTARGET Study Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in
patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–59.
2. TRANSCEND Investigators. Effects of the angiotensin-receptor
blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients
intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174–1183.
Hlavní sledované parametry
Telmisartan
n = 2 954
Placebo
n = 2 972
HR
95% CI
p<
Úmrtí z KV příčin
227 (7,7 %)
223 (7,5 %)
1,03 (0,85–1,24)
0,778
Infarkt myokardu
116 (3,9 %)
147 (5,0 %)
0,79 (0,62–1,01)
0,059
Cévní mozková příhoda
112 (3,8 %)
136 (4,6 %)
0,83 (0,64–1,06)
0,136
Hospitalizace pro srdeční selhání
134 (4,5 %)
129 (4,3 %)
1,05 (0,82–1,34)
0,694
894 (30,3 %)
980 (33 %)
0,92 (0,85–0,99)
0,025
Hospitalizace pro KVO
Tabulka č. 2 KVO = kardiovaskulární onemocnění, HR = poměr rizik (hazard ratio)
kumulativní incidence
(%)
Primární sledovaný parametr
0,20
telmisartan
placebo
0,15
0,10
0,05
HR = 0,92 (95% CI 0,81–1,05); p = 0,216
0,00
0
1
2
3
4
5
doba sledování (roky)
Graf č. 1
Primární sledovaný parametr: úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda
a hospitalizace pro srdeční selhání; HR = poměr rizik (hazard ratio)
kumulativní incidence
(%)
Sekundární sledovaný parametr
0,20
telmisartan
placebo
0,15
0,10
0,05
HR = 0,87 (95% CI 0,76–1,00); p = 0,048
0,00
0
1
2
3
4
5
doba sledování (roky)
Graf č. 2
Sekundární sledovaný parametr: úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu, cévní mozková
příhoda = primární sledovaný parametr studie HOPE; HR = poměr rizik (hazard ratio)
19
Telmisartan a antiagregační léčba v prevenci recidivy
cévní mozkové příhody: výsledky studie PRoFESS
(Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes)
Jan Filipovský
Cévní mozková příhoda (CMP) je jednou z nejčastějších
příčin úmrtí. U jedinců, kteří přežijí prodělanou CMP, je
riziko recidivy vysoké, a proto má sekundární prevence
velký význam. Je známo, že snížení krevního tlaku (TK)
po CMP vede ke snížení rizika recidivy.
Nejpřesvědčivější data pocházejí ze studie PROGRESS,
kde bylo ukázáno, že kombinace perindoprilu a indapamidu u nemocných po CMP snížila riziko další příhody
o 28 %.1 Je možné, že blokáda renin-angiotensinového
systému zde hraje zvláštní roli. Proto jsou zkoušeny další
látky z této skupiny.
Ve studii PRoFESS byla ověřována léčba telmisartanem
ve fixní dávce 80 mg denně oproti placebu 2 a souběžně
byly testovány dvě možnosti antiagregační léčby: buď
dvakrát denně podávaná fixní kombinace 25 mg aspirinu
a 200 mg dipyridamolu ER (extended release = s prodlou-
Základní charakteristika nemocných ve studii PRoFESS
Telmisartan
n = 10 146
Placebo
n = 10 186
Věk (roky)
66,1
66,2
TK (mmHg)
144,1/83,8
144,2/83,8
Tepová frekvence (počet tepů/min)
73,2
73,1
Body mass index (kg/m2)
26,8
26,8
35,7 %
36,2 %
Fibrilace síní
2,6 %
2,7 %
Hypertenze
74,0 %
74,0 %
Diabetes mellitus
28,0 %
28,5 %
Hyperlipidémie
46,7 %
46,7 %
Statin
46,7 %
47,8 %
Inhibitor ACE
36,8 %
37,1 %
Diuretikum
20,6 %
21,3 %
Blokátor kalciového kanálu
24,5 %
24,3 %
Betablokátor
20,7 %
21,0 %
Ateroskleróza velkých tepen
28,7 %
28,5 %
Embolie ze srdce
1,8 %
1,8 %
Uzávěr malé tepny
52,1 %
52,0 %
Jiná příčina
17,4 %
17,8 %
Ženské pohlaví
Anamnéza
Léčba na začátku studie
Klasifikace CMP
Tabulka č. 1 CMP = cévní mozková příhoda
20
Účinek telmisartanu na sledované parametry
Telmisartan
n = 10 146
Placebo
n =10 186
Poměr rizik
Hodnota
p
880 (8,7 %)
934 (9,2 %)
0,95
0,23
Infarkt myokardu
168 (1,7 %)
169 (1,7 %)
neudán
neudána
Nový vznik nebo zhoršení
srdečního selhání
121 (1,2 %)
117 (1,1 %)
neudán
neudána
Nově vzniklý diabetes mellitus
125 (1,2 %)
151 (1,5 %)
0,84
0,10
Kardiovaskulární mortalita
223 (2,2 %)
263 (2,6 %)
neudán
neudána
Celková mortalita
755 (7,4 %)
740 (7,3 %)
1,03
0,55
Recidiva CMP
Ostatní sledované parametry
Tabulka č. 2
ženým účinkem) (Aggrenox®), nebo jednou denně
podávaný clopidogrel v dávce 75 mg.3 Jednalo se tedy
o studii s faktoriálním uspořádáním 2×2.
Základním kritériem pro zařazení byla prodělaná
recentní CMP ischemického původu. Léčba byla zahájena
v průměru již 15. den, nejdéle do 4 měsíců, po CMP a byla
přidána k ostatní běžné medikaci. Byli zařazeni nemocní
ve věku 55 let a více – ti nemuseli mít další komplikace
– a dále nemocní ve věku 50–54 let, pokud měli kromě
prodělané CMP ještě alespoň dva rizikové faktory.
Základní charakteristika souboru je uvedena v tabulce
č. 1. Celkem bylo zařazeno 20 332 nemocných. Je patrné,
že šlo o typické starší osoby, které měly ve vysokém
procentu rizikové faktory aterosklerózy. Pacienti byli již
při zařazení poměrně intenzivně léčeni: téměř polovina
Nežádoucí účinky vedoucí k přerušení studie
Telmisartan
n = 10 146
Placebo
n = 10 186
Hodnota
p
1 450 (14,3 %)
1 127 (11,1 %)
< 0,001
Hypotenze
393 (3,9 %)
186 (1,8 %)
< 0,001
Synkopa
21 (0,2 %)
6 (0,1 %)
0,004
Nekontrolovaná hypertenze
13 (0,1 %)
17 (0,2 %)
0,470
Bolest hlavy
231 (2,3 %)
203 (2,0 %)
0,160
Průjem
69 (0,7 %)
45 (0,4 %)
0,020
Nauzea
104 (1,0 %)
72 (0,7 %)
0,010
Zvracení
74 (0,7 %)
61 (0,6 %)
0,250
Angioedém
23 (0,2 %)
31 (0,3 %)
0,280
Zhoršení renálních funkcí
28 (0,3 %)
18 (0,2 %)
0,140
Hyperkalémie
14 (0,1 %)
6 (0,1 %)
0,070
Fibrilace síní
81 (0,8 %)
50 (0,5 %)
0,006
Všechny nežádoucí účinky
Tabulka č. 3
21
kumulativní pravděpodobnost
recidivy CMP (%)
Kaplan-Meierovy křivky pravděpodobnosti
recidivy cévní mozkové příhody
0,14
telmisartan
placebo
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
roky od randomizace
Graf č. 1
CMP = cévní mozková příhoda
z nich užívala statiny a více než jedna třetina inhibitory
ACE. Protože nemocní museli být schopni spolupracovat
a těžká invalidizace byla vyřazovacím kritériem, šlo etiologicky většinou o uzávěr malé tepny, v menší míře o aterosklerózu velkých tepen.
Jedinci byli sledováni v průměru po dobu 30 měsíců, jen
0,6 % z nich se během studie ztratilo. Léčba byla podávána
celkem úspěšně, protože na konci sledování užívalo
studijní medikaci více než 70 % nemocných v obou větvích
(tj. při léčbě telmisartanem a podávání placeba) a jen 2,5 %
Účinek antiagregační léčby na sledované parametry
Aspirin – DP
n = 10 181
Clopidogrel
n = 10 151
Poměr rizik pro
aspirin – DP
Hodnota
p
916 (9,0 %)
898 (8,8 %)
1,01 (0,92–1,11)
NS
Celková úmrtnost
739 (7,3 %)
756 (7,4 %)
0,97 (0,87–1,07)
NS
Úmrtnost z kardiovaskulárních příčin
435 (4,3 %)
459 (4,5 %)
0,94 (0,82–1,07)
NS
Infarkt myokardu
178 (1,7 %)
197 (1,9 %)
0,90 (0,73–1,10)
NS
Nově vzniklé nebo zhoršené srdeční
selhání
144 (1,4 %)
182 (1,8 %)
0,78 (0,62–0,96)
0,02
Významná hemoragická příhoda
419 (4,1 %)
365 (3,6 %)
1,15 (1,00–1,32)
NS
Intrakraniální hemoragie
147 (1,4 %)
103 (1,0 %)
1,42 (1,11–1,83)
0,006
Recidiva CMP
Ostatní sledované parametry
Tabulka č. 4 DP = dipyridamol ER (extended release, tj. s prodlouženým účinkem); CMP = cévní mozková příhoda
22
nemocných v kontrolní skupině užívalo na konci sledování
některý ze sartanů. Rozdíl v systolickém TK mezi těmito
dvěma skupinami činil 5,4 mmHg po měsíci léčby
a 3,8 mmHg v jednom roce trvání studie.
Primárním sledovaným parametrem studie bylo snížit
pravděpodobnost recidivy CMP. Jeho výskyt je ukázán
na grafu č. 1. I když dochází k určité divergenci křivek
ve prospěch telmisartanu na konci sledování, rozdíl
mezi oběma větvemi nebyl statisticky významný. Také
další předem definované sledované parametry nebyly
významně ovlivněny (tabulka č. 2), byla jen naznačena
tendence k nižší incidenci diabetu a nižší kardiovaskulární
mortalitě při aktivní léčbě. Nežádoucí účinky, které vedly
k přerušení studie, se vyskytovaly častěji při léčbě telmisartanem (tabulka č. 3). Šlo o častější výskyt hypotenze
a synkopy a některých gastrointestinálních potíží.
Překvapivý je vyšší výskyt nově diagnostikované fibrilace
síní.
Vyhodnocení léčby antiagregačními látkami je shrnuto
v tabulce č. 4. Základní myšlenkou této části studie bylo
testovat superioritu fixní kombinace aspirinu a dipyridamolu s prodlouženým účinkem nad clopidogrelem.
Nemocní randomizovaní na clopidogrel byli původně
léčeni rovněž aspirinem, a to po dobu až osmi měsíců.
V průběhu studie byly publikovány výsledky studie
MATCH, která ukázala, že u nemocných po CMP nebo
transitorní mozkové ischémii nevede přidání aspirinu
ke clopidogrelu k výraznějšímu poklesu příhod a naopak
zvyšuje riziko krvácení.4 Proto byl protokol upraven
a nemocní nadále užívali pouze clopidogrel. Z tabulky
č. 4 je patrné, že ovlivnění primárního cíle i většiny
ostatních cílů bylo stejné. Při léčbě aspirinem a dipyridamolem se významně méně často manifestovalo srdeční
selhání nebo se zhoršilo již stávající, naproti tomu riziko
závažného krvácení, zvláště intrakraniální hemoragie,
bylo vyšší. Vztah této léčby k srdečnímu selhání není
jasný, autoři spekulují na základě menší klinické studie,
že dipyridamol může vést k vyššímu průtoku krve
koronárními tepnami a vzniku kolaterál. Nemocní,
kteří užívali kombinaci aspirinu a dipyridamolu,
častěji trpěli bolestí hlavy: u 5,9 % byla bolest hlavy
důvodem ukončení studie oproti 0,9 % při léčbě
clopidogrelem.
Ve studii PRoFESS byl dále sledován vývoj kognitivních
funkcí pomocí dotazníku MMSE (Mini Mental State
Examination) a stupeň invalidizace nemocného pomocí
Rankinovy škály. Ani jeden z těchto parametrů nebyl
ovlivněn léčbou, výsledky byly zcela stejné při telmisartanu, placebu a obou antiagregačních režimech.5
Studie PRoFESS tedy přinesla určité zklamání. Co se týká
léčby telmisartanem, je třeba porovnat výsledky s úspěšnou
studií PROGRESS, která se stala základem pro sekundární
prevenci CMP. Mezi těmito studiemi existuje několik
rozdílů. Ve studii PROGRESS byla významně snížena
pravděpodobnost recidivy CMP teprve při kombinační
léčbě perindoprilem a indapamidem. Ta navodila výraznější pokles TK (o 12/5 mmHg), než jaký byl pozorován
po telmisartanu. Dalším podstatným rozdílem je trvání
studie. Zatímco studie PRoFESS trvala v průměru 2,5 roku,
u studie PROGRESS to byly čtyři roky. Vzhledem k faktu,
že ani ve studii PROGRESS nebyl žádný účinek aktivní
léčby na výskyt CMP v prvních šesti měsících, je doba
sledování zásadní, protože preventivní účinek léčby se
projeví teprve v dlouhodobém horizontu. Určitou
nevýhodou studie PRoFESS může být také fakt, že vysoký
počet nemocných užíval kromě studijní medikace inhibitory ACE, takže pokud je sekundárně preventivní účinek
po prodělané CMP specifický pro látky blokující systém
renin-angiotensin, mohly inhibitory ACE zmenšit rozdíl
mezi aktivní a kontrolní skupinou. Co se týká léčby
antiagregačními látkami, lze konstatovat, že přes určité
rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků a v ovlivnění
některých parciálních parametrů lze oba druhy testované
léčby považovat za rovnocenné a lze je používat v klinické
praxi.
Literatura
1. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet
2001;358:1033–1041.
2. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL et al. Telmisartan to prevent
recurrent stroke and cardiovascular events. NEJM
2008;359:1225–1237.
3. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S et al. Aspirin and extendedrelease dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.
NEJM 2008;359:1238–1251.
4. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and
clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent
ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2004;364:331–337.
5. Diener HC, Sacco RL, Yusuf S et al. Effects of aspirin plus
extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent
stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention
Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS)
trial: a double-blind, active and placebo-controlled study.
Lancet Neurol 2008;7:875–884.
23
United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) po 10 letech
Hana Rosolová
V září loňského roku byly v časopise New England Journal
of Medicine „on line“ uveřejněny nové výsledky z 10letého
monitorování přežívajících pacientů ze studie United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), které
ukázaly účinek časné intenzivní strategie v léčbě hyperglykémie a hypertenze u nemocných s diabetem 2. typu
(DM2) na výskyt komplikací spojených s DM2, fatálních
a nefatálních kardiovaskulárních příhod a na celkovou
úmrtnost.1,2
komplikací a k nevýznamnému poklesu výskytu
infarktu myokardu (IM); celková mortalita však
nebyla ve srovnání s konvenční léčbou pomocí diety
(HbA1C < 8 %) ovlivněna. V podskupině obézních
diabetiků léčených metforminem ve srovnání s konvenční
terapií došlo k významnému poklesu rizika pro IM
a úmrtí do r. 1997. Dr. Ian Campbell (Victoria Hospital
Kirkcaldy, Fife, UK), který zahajoval prezentaci prvních
výsledků studie UKPDS, zdůraznil, že originální výsledky
této studie budou znamenat nový pohled na léčbu
DM2 a že intenzivní léčba glykémie bude nejdůležitější
v léčbě DM2 a v prevenci komplikací.
Studie UKPDS byla zahájena v roce 1977 a zařazovala
nemocné s nově zjištěným DM2 až do r. 1991 (n = 4 209).
V roce 1998 byly prezentovány první výsledky: intenzivnější léčba glykémie (glykovaný hemoglobin HbA1C < 7 %)
pomocí derivátů sulfonylurey nebo inzulinu vedla
k významnému poklesu výskytu mikrovaskulárních
Nemocní s DM2, přežívající po skončení studie v r. 1997
(n = 3 277), byli do r. 2002 jednou ročně kontrolováni
v centrech UKPDS. Nebylo však podmínkou dále pokra-
Změny relativního rizika sledovaných parametrů u nemocných
léčených deriváty sulfonylurey nebo inzulinem
1997:
snížení RR (%)
p
2007:
snížení RR (%)
p
Všechny komplikace související s DM2
12
0,0290
9
0,040
Mikrovaskulární komplikace
25
0,0099
24
0,001
Infarkt myokardu
16
0,0520
15
0,014
Celková úmrtnost
6
0,4400
13
0,007
Sledované parametry
Tabulka č. 1a Změny relativního rizika sledovaných parametrů u nemocných léčených deriváty sulfonylurey nebo inzulinem
oproti kontrolní skupině léčené standardně (původní výsledky a výsledky po 10letém sledování); RR = relativní riziko
Změny relativního rizika sledovaných parametrů
u podskupiny nemocných léčených metforminem
1997:
snížení RR (%)
p
2007:
snížení RR (%)
p
32
0,0023
21
0,013
29
0,1900
16
0,310
Infarkt myokardu
39
0,0100
33
0,005
Celková úmrtnost
36
0,0110
27
0,002
Tabulka č. 1b Změny relativního rizika sledovaných parametrů u podskupiny nemocných léčených metforminem oproti kontrolní
skupině léčené standardně (původní výsledky a výsledky po 10letém sledování); RR = relativní riziko
24
Změny relativního rizika základních sledovaných parametrů
u nemocných s diabetem 2. typu a hypertenzí intenzivně
léčených antihypertenzivy
1997:
snížení RR (%)
p
2007:
snížení RR (%)
p
24
0,0046
7
0,350
37
0,0092
16
0,200
Infarkt myokardu
21
0,1300
10
0,350
Celková úmrtnost
18
0,1700
11
0,180
Tabulka č. 2 Změny relativního rizika základních sledovaných parametrů u nemocných s diabetem 2. typu a hypertenzí
intenzivně léčených antihypertenzivy oproti kontrolní skupině léčené standardně (původní výsledky a výsledky
po 10letém sledování); RR = relativní riziko
čovat v původní léčbě diabetu. V období 2002–2005 bylo
sledování těchto nemocných prováděno formou dotazníků
zasílaných nemocným i jejich lékařům. Do r. 2007 zemřela
přibližně třetina nemocných a u jedné pětiny nebyla
získána data z jiných důvodů, a tak bylo vyhodnoceno
zbylých 1 525 nemocných (tj. necelých 50 % souboru).
Rozdíly v hladinách HbA1C mezi oběma původními větvemi
během prvního roku sledování sice vymizely, přesto
v původně intenzivně léčené větvi, a to bez ohledu na typ
antidiabetika, se v dalším 10letém období významně
snížily všechny komplikace související s DM2 a mikrovaskulární komplikace (s výjimkou podskupiny léčené metforminem); významně se snížil výskyt IM i celková úmrtnost
(tabulky č. 1a, 1b).
Určitým překvapením byly výsledky studií ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation),
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) a VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial). Jejich
větve srovnávající intenzivní a standardní léčbu hyperglykémie ukázaly, že intenzivnější léčba glykémie neovlivnila
příznivě výskyt makrovaskulárních, tj. aterosklerotických
komplikací. Jedním z vysvětlení může být skutečnost, že
intenzivní terapie nebyla u těchto diabetiků zahájena včas,
tj. ihned po stanovení diagnózy DM2; nemocní zařazení
do těchto studií měli DM2 v anamnéze již po řadu (8–10)
let a kardiovaskulární onemocnění v anamnéze měla již
třetina nemocných ve srovnání se studií UKPDS, kde mělo
kardiovaskulární nemoci necelých 8 %. Dalším případným
vysvětlením je příliš vysoký výskyt hypoglykémií,
především ve studii ACCORD, které mohly zavinit horší
kardiovaskulární prognózu těchto nemocných.3–5 Studie
Steno-2 (prováděná ve Steno Diabetes Center v Dánsku)
ukázala, že intenzivní léčba hyperglykémie u nemocných
s DM2 přináší statisticky významné výsledky až po delší
době (téměř za 8 let); nejdůležitější pro snížení rizika
komplikací byla úprava životosprávy spolu s kombino-
vanou terapií všech rizikových faktorů, tj. léčba hyperglykémie současně s antihypertenzní, hypolipidemickou
a antiagreagační léčbou.6
Z výsledků všech dosud provedených studií, které
sledovaly vliv léčby glykémie na prevenci kardiovaskulárních nemocí u DM2, se nabízí vysvětlení, že pro prevenci
aterosklerotických vaskulárních komplikací i pro prevenci
mikrovaskulárních komplikací diabetika je velmi důležité
a téměř rozhodující, aby byla včas, tj. hned po stanovení
diagnózy DM2, zahájena intenzivní léčba hyperglykémie;
proč přetrvává tento účinek i v následujícím období
bez ohledu na glykémii, není zcela objasněno. Jednou
z hypotéz je tzv. „metabolická paměť“ (jak tento jev
nazývají diabetologové, v angl. „legacy effect“), která
rozhoduje o riziku rozvoje cévních komplikací v budoucnosti. Vzhledem k tomu, že DM2 je diagnostikován často
velmi pozdě, neboť může probíhat léta bez jakýchkoli
potíží, může mít právě „metabolická paměť“ na svědomí
známé vysoké riziko rozvoje mikro- i makrovaskulárních
komplikací, které bylo opakovaně zjištěno v epidemiologických studiích. Z této skutečnosti je patrno, že je třeba
aktivně vyhledávat nové diabetiky; glykémie nalačno je
tedy důležitým vyšetřením, které má význam pro prevenci
kardiovaskulárních nemocí! Nabízí se také hypotéza, zda
by se neměla začít léčit glykémie již v době prediabetu,
tj. u vyšší glykémie nalačno nebo u porušené tolerance
glukózy? Tato data však zatím chybí.
Diabetici s hypertenzí (n = 1 148) byli původně randomizováni do větve intenzivně léčené (dosažený TK byl
v průměru 144/82 mmHg), ve které bylo doporučeno přidat
inhibitor ACE nebo betablokátor, a do kontrolní větve, kde
dosažený TK byl v průměru 154/87 mmHg. Tato podstudie
je známa jako Hypertension in Diabetes Study (HDS).
V intenzivně léčené větvi byl v r. 1998 zjištěn významný
pokles jakýchkoli komplikací souvisejících s DM2 a mikrovaskulárních komplikací, ale žádný prospěch nebyl
25
hyperglykémie) včetně úpravy životosprávy, především zanechání kouření,
racionální nízkoenergetická dieta
a pravidelná pohybová aktivita
a udržení vhodného BMI (tj. 24–26
kg/m2) je pro nemocné s DM2
v prevenci chronických cévních
komplikací jistě nejvhodnější terapií.8
Zajímavé výsledky a možná i nové
směry v léčbě obézních diabetiků
2. typu přináší v současné době
bariatrická chirurgie.
adjustovaná incidence
příhod na 1 000 osob/rok (%)
Dosažené hodnoty krevního tlaku
ve studiích UKPDS a ADVANCE
50
infarkt myokardu
mikrovaskulární komplikace
40
30
20
Literatura
1. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al.
10-year follow-up of intensive glucose
control in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;359:1577–1589.
10
ADV
0
110
120
130
UKPDS
140
150
160
170
systolický krevní tlak (mmHg)
Graf č. 1
Dosažené hodnoty krevního tlaku ve studiích UKPDS a ADVANCE
a ovlivnění incidence infarktu myokardu a mikrovaskulárních
komplikací
nalezen v prevenci IM ani v celkové
úmrtnosti. V dalším 10letém období
byli nemocní, kteří dosud přežili
(n = 884, tj. 76 % původního souboru)
sledováni podobně jako u léčby hyperglykémie, tj. byli klinicky sledováni
po dobu prvních 5 let a poté jim
byl zasílán dotazník stejně jako
jejich lékařům. V prvních 2 letech
po skončení studie vymizel rozdíl
v hodnotách TK mezi původně
intenzivněji a standardně léčenou
větví (podobně jako u HbA1C).
V dalším 10letém období zemřelo 367
nemocných, více než 100 nemocných
nemělo dokončené sledování;
po 10 letech bylo vyhodnoceno
pouze 372 diabetiků s hypertenzí,
tj. 32 % původního souboru. Účinek
původně intenzivní léčby TK
na snížení zmíněných sledovaných
parametrů však u nich zcela vymizel.
Účinek na výskyt IM a na celkovou
úmrtnost byl i po dalších 10 letech
opět nevýznamný (tabulka č. 2).
Z tohoto nálezu prodlouženého
10letého sledování nemocných
s DM2 a hypertenzí ze studie UKPDS
vyplývá, že intenzivní léčba TK je
nutná od počátku diagnózy a po celý
26
další život! I když studie UKPDS měla
cílovou hodnotu TK podstatně vyšší
než současných < 130/80 mmHg,
byly přesto první původní výsledky
u nemocných intenzivněji léčených
významně lepší. Studie ADVANCE
potvrzuje, že dosažení nižšího
TK než ve studii UKPDS je ještě
účinnější v prevenci vaskulárních
komplikací (graf č. 1). Ve studii
ADVANCE klesl ve větvi léčené
perindoprilem a indapamidem
(které byly přidány ke stávající
léčbě) systolický TK v průměru
o 5,6 mmHg, tj. z průměrného TK
140,3 na 134,7 mmHg. Tento pokles
TK přinesl významný pokles kombinovaného sledovaného parametru,
tj. rizika vzniku makro- nebo mikrovaskulárních komplikací o 9 %
(p = 0,041); kardiovaskulární
i celková mortalita byly také
významně sníženy.7
Nedávná analýza kombinace
intenzivnější léčby hyperglykémie
a hypertenze přinesla důkazy
pro aditivní účinky v prevenci
diabetických komplikací. Včasná
a komplexní léčba všech rizikových
faktorů (tj. dyslipidémie, hypertenze,
2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al.
Long-term follow-up after tight control
of blood pressure in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008;359:1565–1576.
3. The ADVANCE Collaborative Group.
Intensive blood glucose control and
vascular outcomes in patients with type
2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:
2560–2572.
4. The Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes Study Group. Effects
of intensive glucose lowering in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008;358:
2545–2559.
5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T
et al. Glucose control and vascular
complications in veterans with type 2
129–139.
6. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving
HH et al. Effect of a multifactorial
intervention on mortality in type 2
580–591.
7. Advance Collaborative Group: Effects
of a fixed combination of perindopril
and indapamide on macrovascular and
microvascular outcomes in patients with
type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial): a randomised controlled trial.
www.thelancet.com;DOI:10.1016/
S0140–6736(07)61308–8
8. Stratton IM, Cull CA, Adler AI et al.
Additive effects of glycaemia and blood
pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective
observational study (UKPDS 75).
Diabetologia 2006;49:1761–1769.
Intenzivní léčba diabetu 2. typu u jedinců s vysokým
kardiovaskulárním rizikem – výsledky studie ACCORD
a její srovnání se studií ADVANCE
Jan Filipovský
Tato otázka byla řešena ve studii ACCORD
(Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), a to u nemocných s diabetem
2. typu a vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod.1 Do studie byli zařazeni
nemocní ve věku 40–79 let, kteří měli
HbA1C > 7,5 % (hodnocení dle Diabetes
Control and Complication Trial, které
odpovídá zhruba 6 % podle hodnocení
International Federation of Clinical
Chemistry, používané v České republice)
a měli diagnostikovánu závažnou kardiovaskulární chorobu; ve věku nad 55 let
stačilo k zařazení, aby měli nejméně dva
kardiovaskulární rizikové faktory.
Nejdůležitějšími vylučovacími kritérii byla
extrémní obezita (body mass index nad
45 kg/m2) a renální insuficience (kreatinin
nad 133 µmol/l). Celkem bylo zařazeno
10 251 jedinců, kteří byli randomizováni
buď na intenzivní, nebo na standardní
léčbu. Vstupní charakteristiky jsou
uvedeny v tabulce č. 1. Většina zařazených byli muži bílé rasy, v průměru šlo
o velmi obézní jedince, a většina byla
farmakologicky léčena pro hypertenzi
a hyperlipoproteinémii.
Brzy po randomizaci se projevil rozdíl
v hladinách HbA1C mezi oběma skupinami
Základní vstupní charakteristiky
nemocných zařazených do studie ACCORD
Věk (roky)
62,2 ± 6,8
Zastoupení žen (%)
38,6
Bílá rasa (%)
64,5
Zastoupení současných kuřáků (%)
14,0
HbA1C (%)
8,3 ± 1,1
Glykémie nalačno (mmol/l)
9,7 ± 3,1
Trvání diabetu (medián, roky)
10
Hmotnost (kg)
93,5 ± 18,7
BMI (kg/m2)
32,2 ± 5,5
TK (mmHg)
136,4 ± 17,1/ 74,9 ± 10,7
Užívání antihypertenziv (%)
85,4
LDL-cholesterol (mmol/l)
2,71 ± 0,88
Užívání statinů (%)
62,1
Není-li uvedeno jinak, hodnoty jsou průměr ± směrodatná odchylka
Tabulka č. 1 BMI = body mass index
Vývoj glykovaného hemoglobinu
v závislosti na léčbě
glykovaný hemoglobin (%)
Osoby s diabetem 2. typu mají zvýšené
riziko řady onemocnění a jejich nejčastější
příčinou úmrtí jsou kardiovaskulární
nemoci. Stupeň ohrožení těmito komplikacemi je závislý na tom, jak dobrá je metabolická kontrola. Uvádí se, že nárůst
glykovaného hemoglobinu (HbA1C) o 1 % je
spojen se vzestupem rizika kardiovaskulárních příhod o 18 %, rizika úmrtí o 12
až 14 % a rizika retinopatie nebo renálního
selhání o 37 %. Proto je většinou doporučováno, aby u nemocného bylo dosaženo
hladiny HbA1C, která se blíží normální
hodnotě. Je však třeba konstatovat, že
prognóza diabetika může záviset na řadě
faktorů, především na druhu použité léčby,
a v současné době nemáme dostatek
důkazů o tom, že normalizace HbA1C
je prospěšná pro všechny nemocné.
9,0
intenzivní léčba
standardní léčba
8,5
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
0
0
1
2
3
4
5
6
roky
Graf č. 1
27
Léčba diabetu v průběhu studie
Intenzivní léčba
n = 5 128
Standardní léčba
n = 5 123
Metformin
94,7 %
86,9 %
Sekretagoga*
86,6 %
73,8 %
Thiazolidindiony**
91,7 %
58,3 %
Inhibitory alfa-glukozidázy***
23,2 %
5,1 %
Inkretin****
17,8 %
4,9 %
Inzulin
77,3 %
55,4 %
* nemocní dostávali glimepirid, glyburid, gliklazid, repaglinid nebo nateglinid
** rosiglitazon nebo pioglitazon
*** akarbóza nebo miglitol
**** exenatid nebo sitagliptin
Tabulka č. 2
(graf č. 1) a ten se udržoval v průběhu celé studie.
Intenzivně léčená skupina měla podstatně silnější antidiabetickou medikaci prakticky všemi skupinami léků
(tabulka č. 2), nejmarkantnější byl rozdíl v užívání
thiazolidindionů. Studie byla předčasně ukončena, a to
po sledování trvajícím v průměru 3,5 roku, protože bylo
zjištěno, že intenzivně léčená skupina měla vyšší celkovou
úmrtnost (tabulka č. 3, graf č. 2). Předem stanovený
primární sledovaný parametr, definovaný jako kombinace
nefatálních infarktů myokardu, nefatálních cévních
mozkových příhod a kardiovaskulární mortality, nebyl
v době zastavení studie významně rozdílný, ale byla patrná
tendence k jeho příznivému ovlivnění intenzivní léčbou
na konci sledování (graf č. 3, tabulka č. 3). To bylo
způsobeno hlavně tím, že se zde vyskytlo významně
méně nefatálních infarktů myokardu (tabulka č. 3).
Kromě celkové mortality byla při intenzivní léčbě vyšší
také úmrtnost na kardiovaskulární nemoci. V této skupině
byl podstatně vyšší výskyt nežádoucích účinků léčby
(tabulka č. 4), především hypoglykemických, ale i jiných
příhod. Nemocní výrazně přibývali na váze: téměř 28 %
z nich přibralo více než 10 kg!
Výsledky studie ACCORD tedy nesvědčí pro prospěšnost
intenzivní terapie zaměřené na snižování glykovaného
hemoglobinu. To je v rozporu s nedávno publikovanou
Vliv léčby na sledované parametry
Intenzivní léčba
n = 5 128
Počet pacientů (%)
Standardní léčba
n = 5 123
Poměr rizik
Hodnota
p
352 (6,9)
371 (7,2)
0,90
0,160
Celková mortalita
257 (5,0)
203 (4,0)
1,22
0,040
Kardiovaskulární mortalita
135 (2,6)
94 (1,8)
1,35
0,020
Nefatální infarkt myokardu
186 (3,6)
235 (4,6)
0,76
0,004
Nefatální CMP
67 (1,3)
61 (1,2)
1,06
0,740
Srdeční selhání
152 (3,0)
124 (2,4)
1,18
0,170
Primární sledovaný parametr*
Sekundární sledované parametry
* kombinovaný sledovaný parametr: nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda a kardiovaskulární mortalita
Tabulka č. 3 CMP = cévní mozková příhoda
28
intenzivní léčba
standardní léčba
20
15
výskyt příhod (%)
úmrtí (%)
25
25
intenzivní léčba
standardní léčba
20
15
10
10
5
5
0
0
1
2
3
4
5
6
0
0
1
2
3
4
5
roky
Graf č. 2
Celková mortalita v závislosti na léčbě
studií ADVANCE,2 která byla koncipována podobně. Mezi
oběma studiemi však existují určité rozdíly (tabulka č. 5)
a z nich můžeme odvodit, proč studie ACCORD přinesla
poněkud neočekávané závěry. Studie ACCORD měla
přísnější cílovou hodnotu HbA1C, přičemž vstupní
průměrný HbA1C byl naopak vyšší (a rovněž glykémie
nalačno). Probandi ve studii ACCORD byli podstatně
6
roky
Graf č. 3
Výskyt kombinovaného primárního sledovaného
parametru
obéznější a vyžadovali častější léčbu statiny – tyto rozdíly
jsou patrně dány tím, že studie ADVANCE byla z velké části
provedena u asijské populace. Studie ADVANCE také trvala
déle – v průměru 5 let – takže důsledky intenzivní léčby
založené na podávání gliclazidu se mohly plně projevit.
Primární sledovaný parametr, na rozdíl od studie ACCORD,
obsahoval také mikrovaskulární komplikace a při bližším
Výskyt nežádoucích účinků a jiné klinicky důležité
ukazatele v průběhu studie
Intenzivní léčba
n = 5 128
Standardní léčba
n = 5 123
Hodnota
p
Hypoglykémie*
538 (10,5)
179 (3,5)
< 0,001
Jiná příhoda**
113 (2,2)
82 (1,6)
0,030
3 541 (70,1)
3 378 (66,8)
< 0,001
1 399 (27,8)
713 (14,1)
< 0,001
126,4 ± 16,7 / 66,9 ± 10,5
127,4 ± 17,2 / 67,7 ± 10,6
0,002 / < 0,001
505 (9,8)
508 (9,9)
NS
Antihypertenzní medikace
4 664 (91,0)
4 714 (92,0)
0,060
Statiny
4 432 (88,0)
4 425 (87,6)
0,540
Nežádoucí účinky
Retence tekutin***
Klinické ukazatele
Nárůst hmotnosti****
TK (mmHg)
Kouření
* hypoglykémie vyžadující lékařské ošetření
** jakákoliv jiná než hypoglykemická nežádoucí příhoda
*** edémy dolních končetin nebo městnání na plicích
**** nárůst hmotnosti o více než 10 kg od začátku studie
Tabulka č. 4
29
Srovnání studií ACCORD a ADVANCE
ACCORD
ADVANCE
Věk 40–79 let
HbA1C ≥ 7,5 %
Makro- nebo mikrovaskulární
komplikace nebo nejméně
dva KV rizikové faktory
Věk ≥ 55 let
Makro- nebo mikrovaskulární
komplikace nebo jeden
KV rizikový faktor
< 6,0 %*
≤ 6,5 %
KV úmrtí + nefatální IM, CMP
Makro- a mikrovaskulární příhody
10 251
11 140
Věk (roky)
62,2
66,0
Zastoupení žen (%)
38,6
42,5
Bílá rasa (%)
64,8
?
Zastoupení současných kuřáků (%)
14,0
13,9
HbA1C (%)
8,3
7,5
Glykémie nalačno (mmol/l)
9,7
8,5
Trvání diabetu (roky)
10
8
Hmotnost (kg)
93,5
78,1
BMI (kg/m )
32,2
28,0
TK (mmHg)
136,4 / 74,9
145,0 / 80,7
Užívání antihypertenziv (%)
85,4
75,1
LDL-cholesterol (mmol/l)
2,71
3,12
Užívání statinů (%)
59,3
27,9
Vstupní kritéria
Cílový HbA1C při intenzivní léčbě
Vstupní charakteristika
Počet (n)
2
* odpovídá zhruba hodnotě 4 % dle hodnocení International Federation of Clinical Chemistry, používaného v České republice
Tabulka č. 5 BMI = body mass index
rozboru se ukázalo, že právě ty byly nejsilněji ovlivněny
intenzivní léčbou (konkrétně šlo o ovlivnění nefropatie).
Studie ACCORD tedy přinesla poněkud neočekávané
závěry. Příčin neúspěchu intenzivní léčby může být celá
řada. Šlo o nemocné s vysokým kardiovaskulárním
rizikem, v průměru velmi obézní. U těchto nemocných
musí být léčba patrně šířeji koncipována a nesmí být
zaměřena pouze na snižování glykovaného hemoglobinu.
Na neúspěchu se mohl podílet extrémní nárůst hmotnosti
zaznamenaný u více než jedné čtvrtiny nemocných s intenzivním režimem. Také časté hypoglykémie mohou být
škodlivé, protože vyvolávají prudkou aktivaci sympatického
nervového systému. Dřívější studie ukázaly, že thiazolidindiony, konkrétně rosiglitazon, mohou zvyšovat riziko
kardiovaskulárních příhod. Tyto léky užívalo kolem 92 %
nemocných na intenzivní léčbě, zatímco ve studii
ADVANCE jen kolem 17 % nemocných, takže otázka
30
bezpečnosti těchto látek je znovu otevřena. Na základě
uvedených výsledků tedy můžeme shrnout, že u diabetiků
2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem nemůžeme
paušálně doporučovat intenzivní léčbu zaměřenou na co
možná největší snížení hladiny glykovaného hemoglobinu.
Léčbu je třeba zvažovat individuálně a musíme zohledňovat
také další skutečnosti, jako jsou hmotnost, výskyt hypoglykémií apod. Je pravděpodobné, že hodně záleží také na tom,
jakou léčbou dosáhneme metabolické kompenzace.
Literatura
1. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
NEJM 2008;358:2545–59.
2. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
NEJM 2008;358:2560–72.
STATINY A HYPERTENZE
European Society of Hypertension
Scientific Newsletter: Update
on Hypertension Management
2008;9:No.35
Renata Cífková, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha,
Česká republika; Peter M. Nilsson, Department of Clinical Sciences,
Lund University, University Hospital, Malmö, Sweden
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou
úmrtí v rozvinutých zemích.1 Hypertenze a dyslipidemie
představují dva hlavní základní rizikové faktory KVO,
které postihují – buď samostatně, nebo v kombinaci –
značnou část populace.2 Hypertenze je často spojena
s dalšími kardiovaskulárními (KV) rizikovými faktory,
které výrazně zvyšují riziko KV příhod. Rizikové faktory
KVO na sebe vzájemně působí tak, že pravděpodobnost
KV příhody je u pacientů pouze se středně zvýšeným
krevním tlakem (TK) a abnormitami cholesterolu
v přítomnosti dalších rizikových faktorů často vyšší
než u nemocných se samotným izolovaným významným
zvýšením TK nebo koncentrace cholesterolu.3 K většině
KV příhod v populaci navíc dochází častěji u osob se
středně vysokými hodnotami několika rizikových faktorů
než u jedinců s extrémními hodnotami jednoho rizikového
faktoru. Hlavním cílem léčby hypertenze je maximální
snížení dlouhodobého celkového KV rizika. Toho lze
dosáhnout pouze ovlivněním všech reverzibilních rizikových faktorů a přidružených onemocnění navíc k léčbě
hypertenze.
Lipidové abnormity a hypertenze
Existují důkazy, že normotenzní osoby s hypercholesterolémií reagují větším vzestupem tlaku při emoční
zátěži (mental arithmetic test).4 Kromě toho jsou lipidové
abnormity přítomny až u 40 % nemocných s esenciální
hypertenzí a u vysokého procenta pacientů s hraniční
hypertenzí. Analýza studie Physicians’ Health Study
prospektivně hodnotila údaje 3 110 účastníků, u nichž
nebyly při výchozím vyšetření zjištěny hypertenze,
KVO ani karcinom.5 V průběhu dlouhodobého
sledování (14 let) se přibližně u jedné třetiny mužů
objevila hypertenze. Zvýšené koncentrace celkového
cholesterolu, non-HDL-cholesterolu a poměru celkového/HDL-cholesterolu byly nezávisle spojeny
se zvýšeným rizikem rozvoje hypertenze u mužů
středního a vyššího věku. Vyšší hodnoty HDL-chole-
sterolu byly rovněž spojeny s nižším rizikem rozvoje
hypertenze. Genetické studie u lidí a u zvířat naznačují,
že predispozice pro rozvoj jak hypertenze, tak dyslipidémie
by mohla být způsobena dědičností společných genetických rizikových faktorů.
Vliv statinů na krevní tlak
v klinických studiích
Statiny kromě příznivého ovlivnění hodnot lipidů
možná snižují systolický, diastolický i střední arteriální
TK u normotenzních mužů s hypercholesterolemií 6
a u příjemců ledvinného štěpu.7 Tyto účinky nesouvisely
s hypolipidemickým působením statinů.
Uvádí se, že statiny dokážou snižovat TK účinněji než
jiná hypolipidemika. Ve studii Brisighela Heart Study 8
dostávalo celkem 1 356 hypertoniků náhodně nízkotučnou
dietu, cholestyramin, gemfibrozil nebo simvastatin
po dobu 5 let. Při výchozím vyšetření byli účastníci
studie rozděleni do čtyř kvartilů podle systolického TK.
V horních dvou kvartilech systolického TK byl pozorován
statisticky významný pokles TK, který byl větší u jedinců
léčených hypolipidemiky. Pokles TK byl výraznější
hlavně u osob užívajících statin, a to přes srovnatelný
pokles LDL-cholesterolu (snížení systolického i diastolického TK o 13 % v nejvyšších kvartálech po 5 letech
léčby statinem oproti 10% snížení po podávání jiných
látek než statinů).
Statiny nesnižují TK za všech okolností. Milionis a kol.9
shrnuli vliv podávání statinů na TK v rozsáhlém přehledu
dostupných údajů o jejich účinku. Do tohoto přehledu
byly zařazeny studie se širokým spektrem pacientů
(normotenzní osoby, hypertonici, osoby s normálními
lipidy a dyslipidémií i diabetici), které byly publikovány
do roku 2005. Účinek na TK se pohyboval v rozmezí
od neutrálního až po velmi příznivý (∆ v systolickém
TK 8–13 mmHg; ∆ v diastolickém TK 5–7,8 mmHg).
31
Nedávno byla publikována metaanalýza všech studií,
které uváděly hodnoty TK při léčbě statiny.10 Bylo do ní
zařazeno 20 randomizovaných kontrolovaných studií
(828 pacientů) publikovaných až do roku 2005. Studie
trvaly od 1 do 12 měsíců. Systolický TK byl statisticky
významně nižší u pacientů než u osob užívajících placebo
nebo srovnávané hypolipidemikum (průměrný rozdíl
–1,9 mmHg; 95% CI –3,8 až –0,1). Účinek byl větší
v případě, že analýza byla omezena na studie s výchozí
hodnotou systolického TK vyšší než 130 mmHg
(∆ v systolickém TK –4 mmHg; 95% CI –5,8 až 2,2).
U pacientů užívajících statin byl ve srovnání s kontrolními jedinci patrný trend směrem k nižšímu diastolickému
TK: –0,9 mmHg (95% CI 2,0–0,2) celkově a –1,2 mmHg
(95% CI –2,6 až 0,1) ve studiích s výchozím diastolickým
TK vyšším než 80 mmHg.
Snížení krevního tlaku
v důsledku léčby statiny:
patofyziologické mechanismy
Statiny standardně a předvídatelně navozují pokles cirkulujícího LDL-cholesterolu a triglyceridů a mírně ovlivňují
i HDL-cholesterol. Současně mají i řadu pleiotropních
účinků, které jsou připisovány snížení izoprenoidních
cholesterolových intermediárních částic a snížení
dolicholů, kyseliny geranylgeranylové a kyseliny farsenylfarsenylové. Lze se domnívat, že tyto účinky mohou představovat pleiotropní mechanismus, jehož prostřednictvím
statiny působí na TK a rovněž vyvolávají poškození
cílových orgánů, k němuž při hypertenzi dochází. Statiny
zlepšují endoteliální funkcí tím, že zvyšují biologickou
dostupnost NO, podporují regeneraci endotelu, snižují
oxidační stres a inhibují zánětlivou odpověď.11 Zvýšená
senzitivita k angiotensinu II predisponuje k rozvoji hypertenze a nestabilitě plátů. Byly publikovány články, podle
nichž zvýšená senzitivita k angiotensinu II u zdravých
mladých jedinců s izolovanou hypercholesterolemií může
být částečně obnovena terapií statiny, která snižuje koncentrace LDL-cholesterolu. Existují důkazy, že statiny snižují
expresi receptorů pro AT1.12 Podle dalších důkazů se lze
domnívat, že statiny by mohly snižovat i koncentraci
aldosteronu v plazmě.13
Funkce ledvin, hypertenze,
lipidy a statiny
Studie provedené v poslední době prokázaly, že léčba
statiny snižuje kreatinin v séru, zvyšuje glomerulární
filtraci a snižuje urikemii.14,15 Tento účinek je patrně dalším
důsledkem zvýšeného průtoku krve po terapii statiny. Vliv
užívání statinů na rozvoj renální dysfunkce byl hodnocen
u 197 551 pacientů (Department of Veterans Affairs,
Veterans Integrated Service Network 16). Pravděpodobnost
rozvoje renální dysfunkce se u osob užívajících statiny
snížila o 13 %.16 Zdá se, že příznivý účinek statinů
na prevenci rozvoje renální dysfunkce nezávisí na jejich
hypolipidemickém účinku.
32
Výsledky velkých studií
zaměřených na sledování
přesně definovaných parametrů
Léčba hypertenze je spojena se sníženým výskytem
cévních mozkových příhod a – v menší míře – i koronárních příhod. Je rovněž dobře známo, že zvýšené hodnoty
celkového cholesterolu v séru statisticky významně zvyšují
riziko KVO. Je proto logické, že nedílnou součástí léčby
hypertenze je i ovlivňování dalších přítomných rizikových
faktorů včetně patologických lipidových profilů.
V řadě naprosto zásadních studií primární a sekundární
prevence byly statiny podávány po dlouhou dobu různým
podskupinám pacientů. Celkový přínos snížení rizika
KVO byl u hypertoniků a normotoniků podobný.
I když do těchto studií byl zařazen značný počet osob
s hypertenzí, údaje o tom, zda terapie statiny vedla
ke statisticky významnému snížení TK, nejsou k dispozici.
Je však nutno mít na paměti, že (1) studie nebyly navrženy
ke sledování účinku statinů na TK a (2) zařazení velkého
počtu normotoniků mohlo ovlivnit případný příznivý
účinek statinů na TK, který mohl být rovněž překryt
užíváním specifické antihypertenzní léčby. Pouze
u statinů z celé skupiny hypolipidemik bylo prokázáno,
že pravidelně navozují 20–25% snížení rizika cévních
mozkových příhod nebo tranzitorních ischemických
atak.17
Přínos ze snížení TK i cholesterolu byl hodnocen
ve dvou velkých klinických studiích – ALLHAT
(Antihypertensive Lipid-Lowering to Prevent Heart
Attack Trial) 18 a ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm).19
Část studie ALLHAT byla navržena s cílem ověřit, zda
pravastatin ve srovnání s běžnou péčí sníží celkovou
mortalitu u 10 355 pacientů s hypertenzí a středně
závažnou hypercholesterolemií. Pacienti museli mít
ještě jeden další rizikový faktor ICHS.18 Po 4 letech
sledování byl celkový cholesterol v pravastatinové skupině
snížen o 17,2 %, v kontrolní skupině o 7,6 %. Celková
mortalita byla v obou skupinách podobná stejně jako
incidence koronárních příhod. Incidence KV příhod
během 6 let dosáhla 9,3 (pravastatin) a 10,4 (běžná péče).
Tyto výsledky lze přičíst malým rozdílům v celkovém
cholesterolu (9,6 %) a LDL-cholesterolu (16,7 %) mezi
pravastatinovou a kontrolní skupinou ve srovnání
s ostatními statinovými studiemi. Adherence k léčbě
pravastatinem klesala v průběhu studie (87,2 %
ve 2. roce, 80 % ve 4. roce, 77 % v 6. roce – malý počet
pacientů). Naproti tomu v kontrolní skupině počet
pacientů léčených statiny stoupal (8 % ve 2. roce,
17 % ve 4. roce, 26,1 % v 6. roce – malý počet pacientů).
Toto zvyšování pokračovalo i v 6. roce, ale počet
účastníků studie byl nízký.
Ve studii ASCOT-Blood Pressure Lowering Arm 20
bylo 19 342 hypertoniků s minimálně třemi dalšími
kardiovaskulárními rizikovými faktory náhodným
způsobem zařazeno do skupiny léčené amlodipinem
(5–10 mg denně) ± perindoprilem (4–8 mg denně)
nebo atenololem (50–100 mg denně) ± bendroflumethiazidem (1,25–2,5 mg denně). Z těchto pacientů 10 305
s normálním nebo mírně zvýšeným celkových cholesterolem bylo randomizováno k léčbě atorvastatinem
10 mg denně nebo placebem.19 Atorvastatinová větev
byla po 3,3 letech předčasně přerušena pro významný
pokles výskytu primárních hodnocených parametrů
(–36 %; p = 0,0005). Přínos léčby byl zřetelný již v prvním
roce trvání studie. Léčba atorvastatinem snižovala
i výskyt fatálních a nefatálních cévních mozkových
a všech kardiovaskulárních a koronárních příhod.
Po jednom roce trvání studie snížil atorvastatin celkový
cholesterol o 24 % a LDL-cholesterol o 35 %. V období
mezi 6. týdnem a 18. měsícem byl významný rozdíl v TK
ve prospěch atorvastatinu (1,1/0,7 mmHg) i přes titraci
dávek a počet užívaných léků. Celkově byla léčba amlodipinem a perindoprilem účinnější než léčba atenololem
a bendroflumethiazidem 20 a nedávno provedená analýza
časných údajů z monoterapie srovnávající amlodipin
s atenololem naznačila interakci mezi atorvastatinem
a amlodipinem.21
Zatím poslední metaanalýzu velkých klinických studií,
zahrnující pouze studie s ≥ 1 000 pacienty sledovanými
po dobu ≥ 2 let, publikovali Messerli a kol.22 Kromě
studií ASCOT-LLA a ALLHAT-Lipid-Lowering Treatment
splnilo kritéria pro zařazení do této metaanalýzy 12 studií
s 69 284 pacienty. Celkově snížila léčba statiny v těchto
12 studiích úmrtnost z koronárních příčin o 24 %
(RR 0,76; 95% CI 0,71–0,82). Nebyly nalezeny rozdíly
v odhadech RR mezi hypertoniky a normotoniky.
Závěrem lze konstatovat, že léčba statiny účinně
snižovala morbiditu i mortalitu z KV příčin stejnou
měrou u hypertoniků i normotoniků.
Adherence k antihypertenzní
a hypolipidemické léčbě
Základním problémem každé dlouhodobé terapie
je adherence, která kolísá podle daného onemocnění.
Skutečná compliance v běžné klinické praxi se
odhaduje mezi 50–60 %, může však být mnohem
nižší. Pro antihypertenziva je udávána ve výši 53 %
(US National Council on Patient Information and
Education). V retrospektivní kohortové studii 23 byla
analyzována adherence k léčbě u 8 406 pacientů
(US Managed Care Plan), u kterých byla zahájena
antihypertenzní a hypolipidemická léčba v rozmezí
90 dnů. Adherence k současné antihypertenzní a hypolipidemické léčbě je nízká, po 6 měsících adherovalo
k oběma typům léčby pouze 35,9 % pacientů. Adherenci
pacientů k této léčbě by mohlo zvýšit užívání antihypertenziva a hypolipidemika v jediné pilulce, a zlepšit tak
souběžnou léčbu hypertenze a dyslipidémie a následně
i celkový výsledný stav.24
Závěr
Společná doporučení (guidelines) Evropské společnosti
pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti
pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2007 25 doporučují
zvážit podávání hypolipidemik u všech hypertoniků
s prokázaným KVO nebo diabetem 2. typu, u nichž je
cílem dosáhnout hodnot celkového cholesterolu pod
4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l, případně
i nižších. Vzhledem k výsledkům studie ASCOT 19 se zdá
být rozumné uvažovat o léčbě statiny u hypertoniků
mladších 80 let s odhadovaným 10letým rizikem rozvoje
KVO alespoň 20 % nebo rizikem smrti z KV příčin
(s použitím modelu Systemic COronary Risk Evaluation,
SCORE) ve výši 5 % a více. Cílovými hodnotami by
měly být celkový cholesterol v séru pod 5 mmol/l
a LDL-cholesterol pod 3 mmol/l.
Přeloženo podle J Hypertens 2009;27:662–665.
Literatura
1. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke
statistics—2008 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2008;117:e25–146.
2. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure,
cigarette smoking, and death from coronary heart disease.
Overall findings and differences by age for 316,099 white men.
Multiple Risk Factor Intervention Trial research group. Arch
Intern Med 1992;152:56–64.
3. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Cardiovascular
disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293–298.
4. Sung BH, Izzo JL jr, Wilson MF. Effects of cholesterol reduction
on BP response to mental stress in patients with high cholesterol.
Am J Hypertens 1997;10:592–599.
5. Halperin RO, Sesso HD, Ma J et al. Dyslipidemia and the risk
of incident hypertension in men. Hypertension 2006;47:45–50.
6. Terzolli L, Mircoli L, Raco R et al. Lowering of elevated
ambulatory blood pressure by HMG-CoA reductase inhibitors.
J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:310–315.
7. Prasad GV, Ahmed A, Nash MM et al. Blood pressure reduction
with HMG-CoA reductase inhibitors in renal transplant recipients. Kidney Int 2003;63:360–364.
8. Borghi C, Dormi A, Veronesi M et al. Association with
different lipid-lowering treatment strategies and blood pressure
control in the Brisighella Heart Study. Am Heart J 2004;148:
285–292.
9. Milionis HJ, Liberopoulous EN, Elisaf MS et al. Analysis
of antihypertensive effects of statins. Curr Hypertens Rep
2007;9:175–183.
10. Strazzullo P, Kerry SM, Barbato A et al. Do statins reduce
blood pressure? A meta-analysis of randomized, controlled trials.
Hypertension 2007;49:792–798.
33
11. Wolfrum S, Jensen KS, Liao JK. Endothelium-dependent effects
of statins. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:729–736.
12.Wassmann S, Faul A, Hennen B et al. Rapid effect of 3-hydroxy3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibition on coronary
endothelial function. Circ Res 2003;93:e98–103.
13.Ide H, Fujiya S, Aanuma Y et al. Effects of simvastatin, an
HMG-CoA reductase inhibitor, on plasma lipids and steroid
hormones. Clin Ther 1990;12:410–420.
14. Collins R, Armitage J, Parish S et al. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people
with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2003;361:2005–2016.
15. Athyros VG, Elisaf M, Papageorgiou AA et al. Effects of statins
versus untreated dyslipidemia on serum uric acid levels in
patients with coronary heart disease: a subgroup analysis
of the GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease
Evaluation (GREACE) study, Am J Kidney Dis 2004;43:589–599.
16. Sukhija R, Bursac Z, Kakar P et al. Effects of statins on the
development of renal dysfunction. Am J Cardiol 2008;101:
975–979.
17. Amarenco P, Tonkin AM. Statins for stroke prevention:
disappointment and hope. Circulation 2004;109:III44–49.
18. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately
hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to
pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
JAMA 2002;288:2998–3007.
34
19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Prevention of coronary
and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients
who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid
Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2003;361:1149–1158.
20.Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine
adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA):
a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005;366:
895–906.
21. Sever P, Dahlöf B, Poulter N et al. Potential synergy between
lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 2006;27:2982–2988.
22.Messerli FH, Pinto L, Tang SSK et al. Impact of systemic
hypertension on the cardiovascular benefits of statin therapy
– a meta-analysis. Am J Cardiol 2008;101:319–325.
23.Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of
adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch
Intern Med 2005;165:1147–1152.
24. Flack JM, Victor R, Watson K et al. Improved attainment of
blood pressure and cholesterol goals using single-pill amlodipine/
atorvastatin in African Americans: the CAPABLE trial. Mayo
Clin Proc 2008;83:35–45.
25.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines
for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2007;25:1105–1087.
LETNÍ ŠKOLA
HYPERTENZE
EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI
PRO HYPERTENZI
Annecy, Francie, 13.–19. září 2008
Marek Ballon, Robert Prosecký, Ján Rosa
Samozřejmě nechyběla ani všemi očekávaná přednáška
s tématem francouzského paradoxu.
Vedle odborného programu jsme se (rádi) účastnili i méně
formální části kurzu. Byli jsme pozváni na krátkou
návštěvu do letního domu prof. Malliona, absolvovali jsme
audienci u starosty města Annecy a nechyběla ani ochutnávka místních vín.
Historické centrum města Annecy
Jak je již tradicí, i letos uspořádala Evropská společnost
pro hypertenzi týdenní kurz, který je určen pro mladé
lékaře a výzkumníky se zájmem o patofyziologii, epidemiologii, diagnostiku a léčbu vysokého krevního tlaku. Tato
letní škola hypertenze se konala v krásném prostředí
města Annecy, které bychom mohli nazvat francouzskými
Benátkami. Kombinace tyrkysově modrého jezera Lac
d‘Annecy a okolních vrcholů Horního Savojska vytvořila
nezapomenutelnou atmosféru, jako stvořenou pro
načerpání nových odborných poznatků i navázání
osobních kontaktů s ostatními účastníky.
Kurz je každoročně organizován prof. Renatou Cífkovou,
koordinátorkou celého projektu, zastupující Evropskou
společnost pro hypertenzi, letos ve spolupráci s prof. Jean-Michel Mallionem. Odborný program byl velice pestrý
a zajímavý, zahrnoval nejrůznější aspekty genetiky, patofyziologie, diagnostiky a léčby arteriální hypertenze, které
byly prezentovány předními evropskými odborníky.
Česko-slovenská výprava při recepci na radnici pořádané
starostou města Annecy; zleva: Ján Rosa (Praha), Marek Ballon
(Hradec Králové), Katarína Bobocká (Bratislava), Renata
Cífková (Praha), Robert Prosecký (Brno), Kamil Pahuli (Košice)
Kromě možnosti seznámit se s nejnovějšími poznatky
z oblasti arteriální hypertenze nám tato akce umožnila
výměnu zkušeností s kolegy z jiných zemí, osobní poznání
předních představitelů evropské hypertenze i z méně
formální stránky a v neposlední řadě navázaní nových
přátelství. Za možnost zúčastnit se tohoto kurzu patří naše
poděkování České a Evropské společnosti pro hypertenzi
a nadačnímu fondu Galena.
35
ADVANCED COURSE
ON HYPERTENSION
POŘÁDANÝ EUROPEAN
SOCIETY OF HYPERTENSION
Courmayeur, Itálie, 7.–14. března 2009
Marie Jozífová, Branislav Štrauch
praxi. Díky tomu, že všichni přednášející patří ke špičce
ve svém oboru, byla to velmi užitečná akce, což podtrhly
i neformální diskuse v příjemné a tvůrčí atmosféře. Díky
navázání neformálních vztahů mezi účastníky může jejich
spolupráce pokračovat i v budoucnu. Všichni zúčastnění
byli doporučeni svými národními hypertenzními společnostmi na základě svého životopisu a seznamu odborných
prací.
Zde vybíráme z nejzajímavějších sdělení: prof. G. Mancia
(Itálie) se zabýval otázkou, zda je potřeba aktualizovat
stávající evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu
hypertenze. Prof. R. Cífková se věnovala problematice
epidemiologie hypertenze, v dalším sdělení se věnovala
hypertenzi v těhotenství, kde pro doporučení léčby chybí
větší klinické studie a velkým problémem je i omezený
výběr vhodných antihypertenziv v některých zemích.
Prof. G. Parati (Itálie) prezentoval doporučení pro domácí
a 24hodinové měření krevního tlaku a v praktické části
„How to?“ bylo možné dovědět se více o správném postupu
při hodnocení výsledků 24hodinového monitorování TK
a přenosu výsledků domácího měření TK prostřednictvím
telefonu. Velkou pozornost vzbudilo téma renovaskulární
hypertenze, jímž se mimo jiné zabýval prof. H. Haller
Ve dnech 7.–14. 3. 2009 uspořádala Evropská společnost
pro hypertenzi již pošesté kurz hypertenze pro pokročilé
v městečku Courmayeur, nacházející se v krásném vysokohorském prostředí údolí Aosta v západních Alpách,
na úpatí nejvyššího vrcholu Evropy Mont Blanc. Celkem
bylo přítomno 41 účastníků z 21 převážně evropských
zemí.
Vedoucí kurzu byla již tradičně prof. MUDr. Renata
Cífková, CSc., která se své role zhostila na výbornou, což
všichni účastníci dali najevo. Program kurzu byl velmi
bohatý, s důrazem na poznatky důležité pro klinickou
36
v oblasti genomiky a proteomiky
hypertenze, a dále o celoevropském
výzkumném projektu InGenious
HyperCare, kterého se účastní
i Pracoviště preventivní kardiologie
IKEM a II. interní klinika FN Plzeň.
Prof. G. Rossi (Itálie) shrnul poslední
poznatky v oblasti endokrinní hypertenze, s důrazem na její nejčastější
formu, primární hyperaldosteronismus. Zajímavou součástí programu
byl rozbor kazuistik připravených
některými účastníky kurzu. Tradičně
byli pozváni i někteří předsedové
národních společností pro hypertenzi,
za ČR se účastnil předseda
prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
Panelová diskuse zúčastněných prezidentů byla věnována problematice
implementace evropských guidelines
v jednotlivých zemích, resp. vytváření
národních guidelines a jejich odlišností. Velkým přínosem pro účastníky
byla možnost vzájemné výměny
Pohled z lanovky na Punta Helbronner
(Německo) – proběhla živá diskuse
týkající se zejména indikace intervencí na renálních tepnách ve světle
nepříliš povzbudivých výsledků
posledních studií, zkoumajících jejich
úspěšnost a přínos pro pacienty.
Prof. K. Narkiewicz (Polsko)
přednesl vysoce aktuální problematiku obstrukční spánkové apnoe
jako jedné z častých forem sekundární hypertenze a dále hovořil
o významu aktivity sympatického
nervového systému u hypertenze.
Prof. S. Laurent (Francie) jako známý
odborník v oblasti tuhost tepen
(arterial stiffness) se věnoval významu
této problematiky v oblasti hypertenze (stanovení kardiovaskulárního
rizika u hypertoniků i k hodnocení
účinnosti antihypertenzní terapie)
a v praktické sekci „How to?“ názorně
předvedl, jak lze vyšetřit vlastnosti
tepen pomocí přístroje Sphygmocor.
Prof. S. Kjeldsen (Norsko) se zabýval
jednak terapií hypertenze ve stáří,
dále nefarmakologickou terapií hypertenze a v sekci „How to?“ se věnoval
problematice správného postupu při
plánování a provádění velkých
klinických studií. Prof. A. Coca
(Španělsko) se ve své přednášce
Zleva: Ingrid Toft (Norsko), Marie Jozífová (ČR) a Istvan Barna (Maďarsko)
na vrcholu Aiguille du Midi (3 843 m)
zabýval problematikou hypertenze
a cévních mozkových příhod.
Prof. A. Dominiczak (Velká Británie)
informovala o nejnovějších poznatcích v oblasti genetiky, konkrétně
informací nejen o diagnostických
a terapeutických postupech
a zkušenostech z jednotlivých zemí,
ale i o specifikách a problémech
národních zdravotnických systémů.
37
KALENDÁŘ
O D B O R N Ý C H A KC Í
2009
XVII. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
10. – 13. května 2009, Brno
19TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION
12. – 16. června 2009, Miláno, Itálie
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY CONGRESS
29. srpna – 2. září 2009, Barcelona, Španělsko
ARTERY 9
10. – 12. září 2009, Cambridge, Velká Británie
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH
19. – 25. září 2009, Smolenice, Slovenská republika
XXVI. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI
XVIII. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENTIVNÍ
KARDIOLOGIE ČKS
XIV. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS
1. – 3. října 2009, Mikulov
14TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN COUNCIL
FOR CARDIOVASCULAR RESEARCH (ECCR)
9. – 11. října 2009, La Colle sur Loup – Nice, Francie
2010
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION ADVANCED COURSE
ON HYPERTENSION
13. – 20. března 2010, (místo konání bude upřesněno později), Itálie
EUROPREVENT 2010
5. – 8. května 2010, Praha
20TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION
18. – 22. června 2010, Oslo, Norsko
23RD SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY
OF HYPERTENSION
26. – 30. září 2010, Vancouver, Kanada
38
Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, www.krka.si
MAYER McCANN
Pečujeme o Vaše zdraví.
Učinit Vaše zvláštní okamžiky ještě bohatšími a šťastnějšími
je základem našeho poslání jako farmaceutické společnosti.
Cesta, kterou se ubíráme, je dlážděna vědeckými znalostmi,
špičkovou technologií a výrobky umožňujícími žít zdravý život.
Vlastní budoucnost vidíme ve vedoucím postavení
mezi výrobci farmaceutických generik.
Žít zdravý život.
Sponzor bulletinu Hypertenze
KRKA ČR, s.r.o.
Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 – Karlín
Tel.: +420 221 115 115
Fax: +420 221 115 116
www.krka.cz
Vydavatel: VIDA99 Plzeň
E–mail: [email protected]
Redakční rada: prof. MUDr. Jan Filipovský CSc.,
doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc.,
prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,
Šéfredaktorka: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Grafická úprava: Lenka H. Böhmová
DTP & Tisk: Dragon Press s.r.o.
ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků.
Neprodejný výtisk.

1/2009 - Česká společnost pro hypertenzi

Transkript

Podobné dokumenty

Statiny v intenzivní péči – mechanismy účinku, indikace a

1/2010 - Česká společnost pro hypertenzi

Program

č. 2/2014 - Diabetologie / Kardiologie

ukázka - Anna Strunecká

PDF verze - Farmakoterapie v praxi

Léčba hypertenze fixní kombinací – nové důkazy

J.Sédivy 2 CZ

Onemocnění prostaty leták

ovlivnění progrese chronických nefropatií inhibitory