Pozitivní
Transkript
Pozitivní
W W YN .D W Neobvyklé průběhy lymeské borreliózy u dětí Mikolášek P, P, Krbková L, Pavelka J, Klapačová L, Bednářová J,, Ondruš Š EX Klinika dětských infekčních nemocí Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Mikrobiologické g oddělení FN Brno Bohunice Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU Z .C W W Klinické formy LB č á lokalizovaná časná l k li á erythema th migrans i .D W časná diseminovaná EX YN pozdní EM multiple borreliový lymfocytom časná neuroborrelióza časná kloubní forma acrodermatitis chronica atrophicans pozdní nervové a kloubní projevy Z .C .D W W W Borreliová artritida EX YN opakující se krátké ataky s objektivním otokem jednoho nebo několika málo kloubů asymetrické bolestivé s akutním začátkem asymetrické, trvání dny až týdny, vzácně i rok přechod do chronicity nejvíce imunogenní Z .C W W Pacient č.1 č1 EX YN .D W 13til tá dí 13tiletá dívka k ttrpěla ěl opakovanými k ý i otoky t k llevého éh kolenního kloubu déle než rok, spontánně opakovaně odezněl. Na vyšetření nikde nebyla Bez teploty, bez bolestí, jen omezení hybnosti Klíště v r. 2006 Poslední otok již 14 dní, bez regrese, proto hospitalizace na ortopedii Obvod kolen s diskrepancí 3 cm Na ortopedii základní odběry + revmatologický screening + 2x punktát 130 a 110 ml zkaleného sanguinolentního výpotku Z .C EX YN .D W W W Z .C EX YN .D W W W Z .C W W Laboratoř EX YN .D W KO: bez KO b pozoruhodností h d tí FW: 94/105 CRP: 55,8 JT: v normě Sérologie: WIDAL, Yersinie, ASLO, - negat. Punktát cytologicky: leu 38,79 ery 0,O1 Hb 1 Tr 34 Z .C W 1. sérologie borrelií .D W W Odběr : 1 1.10.2008 10 2008 Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA..... ELISA.....4,565 4,565 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA ELISA... ... .0,996 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG ......... .........5,579 5,579 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM ........ 1,192 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA ... >3,000 Pozitivní Borr burgdorf IgM ELISA ... 0,088 Borr.burgdorf. 0 088 Negativní EX YN Bor.gar-West.blot IgG Bor.garIgG--EU ... Pozitivní Bor.gar--West.blot IgM Bor.gar gM--EU ... Negativní Bor.afzeliBor.afzeli f -WB IgG G ................ Pozitivníí Bor.afzeli--WB IgM ................ Negativní Bor.afzeli Bor.burgd. West.blot IgG ..... Pozitivní Bor burgd -West.blot IgM Bor.burgd. IgM...... ...... Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21, p21,p25,p28,p29, p25,p28,p29,p31 p31,p36, ,p36,p39 p39,p41,p43,p47,p50 ,p41,p43,p47,p50 H,p57,p62,p75,p83 H,p57,p62,p75,p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18, p18 18,p21 p21,p41 21,p41 41 H H,p62 62 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17,p19,p21,p25 H,p30,p31,p39,p83,VIsE Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p19 H,p21,p25,p28,p29 H,p30,p37,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25 H,p41 H,p57 H,p62 Z .C W Protilátky v punktátu W ELISA testy: .D W B Gar.: Bor. G IIgG G3 3,950 9 0 ( silně il ě pozit. pozit i.) IgM negat. Bor. Afz.: IgG 5,106 ( silně pozit. pozit. ) IgM 1,136 ( slabě pozit. ) YN Bor. Bur.: IgG >3,0 ( silně pozit. pozit. ) IgM negat. EX Western Blot: Z .C Bor. Gar.: IgG pozit., pozit., IgM pozit. pozit. Bor. Afz.: IgG pozit., pozit., IgM harniční Bor. Bur.: IgG pozit., pozit., IgM pozit. pozit. W W Terapie a průběh .D W C f l Cefalosporiny i III generace (ceftriaxon) 2000 mg/den t.j. 45 mg/kg/den i.v. 28 dní Nesteroidní antiflogistika (ibuprofen) YN 400 mg 3x1tbl.p.o. 3 1tbl EX Opakované ortopedické kontroly: Z .C Zpočátku teploty do 38,2 st., progrese výpotku, mohutná defigurace levého kolenního kloubu, ballotment pately, hybnost kloubu výrazně omezená výpotkem, opakované punkce, celkem 4x s evakuací pokaždé cca 120 ml výpotku, ledování. Po celou dobu paradoxně bez bolesti .D W W W Z důvodu produktivní synovialitidy indikovaná proplachová laváž v celkové anestezii Proveden výplach kloubu, kde silně zkalená, sanguinolentní i l t í ttekutina k ti s cárami á i nekrotické k ti ké výstelky ý t lk se zavedením drenáže mediálně i laterálně, pak nasazení sádrové dlahy Histologický nález: YN Fibrinosně hnisavý zánětlivý exsudát EX prostoupený ((nespecifický) p ý) p p ý četnými ý neutrofilními granulocyty a jaderním detritem. Hnisavá gonitis g Z .C (Kultivačně opakovaně v punktátu sterilní nález) EX YN .D W W W Z .C W W Z Zavedena d proplachová l h ád drenáž áž na 1 1,5 5 l za 24h 24hod., d v Redonové láhvi zpočátku zkalený sekret .D W Denní bilance drenáže pozitivní o 100 ml, další dny již obsah čirejší YN Snižování proplachu na 1000 ml/24 hod hod, bilance nižší EX Po 7 dnech extrakce Redonových drenů drenů, dlaha však ponechaná Z .C Další dny ortéza a berle a začátek RHB s izometrickou zátěží W Kontrolní odběry: W KO: v p průběhu hospitalizace p vývin ý leukopenie p 3,18 , a eosinofilie 8,5 , YN .D W CRP: 55,8…33,4…2,2…< 55,8…33,4…2,2…<1 FW: 94/105…76/88…36/66 Jaterní test testy: při prop propuštění štění lehká ele elevace ace ALT 0 0,77, 77 AST 0 0,70 70 Propuštěna 28 den v klinicky dobrém stavu s obvodem levého kolene o 0,5 cm větším oproti pravému EX Pokračování v konsolidační terapii: doxycyclin a 100 mg 2x1 tbl.p.o. po dobu 14 dní Z .C W Sérologie g p po 3 měsících EX YN .D W W Odběr : 27.1.2009 Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA….. ELISA….. 4,444 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA ELISA..... ..... 0,847 0 847 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG ......... 4,127 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM …...... 1,108 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA ….. >3,00 Pozitivní Borr burgdorf IgM ELISA …. 0,106 Borr.burgdorf. 0 106 Hraniční hodnota Bor.gar Bor.gar--West.blot West.blot IgG IgG--EU ... Pozitivní Bor.gar Bor.gar--West.blot IgM IgM--EU ... Hraniční Bor.afzeli Bor.afzeli--WB IgG ................ Pozitivní Bor.afzeliBor afzeliBor.afzeli afzeli-WB IgM ............... Hraniční Bor.burgd. west.blot IgG ..... Pozitivní Bor.burgd.--west.blot IgM.... Bor.burgd. IgM.... ..Pozitivní ..Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p21 p25 p28 p29 p30 p39 p41 p43 p47 p57 p62 p75 p83 p21,p25,p28,p29,p30,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25,p41 H,p57 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17 p19 p21 p25 p30 p31 p39 p83 VIsE p17,p19,p21,p25,p30,p31,p39,p83,VIsE Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BA proti: p25 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21 p25 p28 p29 p31 p36 p39 p41 p43 p47 p50 H p21,p25,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50 H,p57,p62,p75,p83 p57 p62 p75 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18,p21,p25,p62 H Z .C W W Souhrn EX YN .D W O k Opakované é neléčené léč é ataky t k artritidy t itid Průběh komplikován p nadměrnou p produkcí výpotku Prognóza závisí na rychlosti stanovení diagnózy Včasnost ATB léčby (u pacientky úspěšná) Genetická predispozice přechodu do chronicity (DRB1*0401) Z .C W W Neuroborrelióza EX YN .D W inokulace neurotropního kmene B.garinii nervové projevy v rámci časné diseminované formy má 1515-20 % dětí serózní ó í meningitida i itid (l (leptomeningy) t i ) kraniální a á neuritida eu t da ((n.VII)) (poly)radikulitida (ganglia zadních kořenů míšních) meningopolyradikuloneuritida g p y (G (G( -B-B sy) y) Z .C W W Klinická a laboratorní kritéria NB .D W 1 klinické 1. kli i ké nervové é postižení tiž í (meningoradikuloneuritida, meningitida, kraniální neuritida) EX YN 2 základní 2. ákl d í llaboratorní b t í kkritéria ité i ((pleocytóza, l tó intratekální syntéza antiborreliových protilátek) Z .C 3. podpůrná laboratorní kritéria (signifikantní změny ě ab, b specifické ifi ké oligoklonální li kl ál í pásy, á přímý ří ý průkaz borrelií v CSF: kultivace, PCR) W W Pacient č. č 2 EX YN .D W Chlapec, nar. 2001 RA, RA OA bezvýznamná EA: klíšťata – opakovaná expozice, poslední l d í sání á í4 4--5 týd týdnů ů před ř d začátkem čátk příznaků 5.-- 20.7.2008 intermitentně zvracení, 5. bolesti hlavy hlavy, diplopie diplopie, T neměřena neměřena, dostával antipyretika Z .C W W Základní vyšetření .D W oftalmologické: nález městnavých papil, L g p postavení oko v konvergentním EX YN neurologické: l i ké di diplopie l i všemi š i směry, ě frustní f t í paréza n. VI. sin, meningeální není Z .C 23.7. 23 23.7.7 -25.7.2008 25 7 2008 hospitali hospitalizace ace na onkologii základní laboratorní vyšetření y v normě W W Zobrazovací metody YN .D W CT mozku nativně i postkontrastně: normální struktura a denzita tkáně mozku, komorový systém bez dilatace EX MR mozku: normální intrakraniální poměry vedlejší nález: nevýrazné slizniční změny v ethmoidech intrakraniální expanze vyloučena diff. dg.: pseudotumor cerebri? neuroinfekce? Z .C W W Vyšetření likvoru .D W 25.7.2008 transfer na KDIN EX YN CSFCSF-mo:10; CSF CSF--po: 0; CSF CSF--er: 2; CSFCSF-CB: 0.24; CSF CSF--gl: 2.9; CSF CSF--la: 1.6; 5 IgM 6 17 likvor: albumin 165 165, IgG 32 32.5, 6.17, Q-albumin 3.6 - norma Z .C W W IT syntéza EX YN .D W Borrelia garini IgG ELISA ELISA..... Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA…..Negativní Bor.gar Bor.gar--West.blot IgGIgG-EU ....Hraniční Bor.gar Bor.gar--West.blot IgM IgM--EU….Negativní Borr.afzelii ELISA IgG ......... Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM ......... Hraniční hodnota Intratek Ab.v likvorulikvoru-IgG…... Pozitivní Intratek Ab.v Ab v likvorulikvoru-IgM IgM…... Pozitivní AI IgG = 4,96 (B.garinii) AI IgM = 8,48 (B.garinii) Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41,p62 Z .C W W Sérologie EX YN .D W Borrelia garini IgG ELISA ELISA….. …..Pozitivní Pozitivní 1:2100 Borrelia garini IgM ELISA ELISA..... .....Pozitivní Pozitivní 1:1100 Bor.gar--West.blot IgG Bor.gar IgG--EU ...Hraniční Bor.gar--West.blo Bor.gar West.blott IgM IgM--EU ...Negativní Borr.afzelii ELISA IgG ..........Pozitivní ..........Pozitivní 1:1800 Borr.afzelii ELISA IgM …...... …......Pozitivní Pozitivní 1:1400 Bor.afzeli--WB IgG ................ Bor.afzeli ................Pozitivní Pozitivní Bor Bor.afzeli Bor.afzeliafzeli-WB IgM ................Negativní Negativní Borr.burgdorf. IgG ELISA .....Pozitivní .....Pozitivní 1:500 Borr.burgdorf. IgM ELISA .....Negativní Bor.burgd. west.blot IgG .....Negativní Bor.burgd.Bor.burgd.-west.blot IgM......Negativní IgM......Negativní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti: p30,p41,VlsE Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: OspA Z .C W W Průběh a léčba EX YN .D W Zahájena terapie ceftriaxon i.v. Diplopie v mírné regresi Transfer na dětské oddělení v místě b dliště k pokračování bydliště k č á í tterapie i Kontrolní oční vyšetření 5.9., dní po o t o oč yšet e 5 9 , tjtj. 19 9d ukončení léčby kompletní regrese nálezu (bez známek městnání a subjektivně bez diplopie) Z .C W W Souhrn EX YN .D W Pozvolný nástup klinické symptomatologie Nález městnavé p papily p y vedl primárně p k podezření z nitrolební expanze Nález v likvoru navzdory absenci meningeálních příznaků n abducenti patří k vzácným postižením Paréza n. v rámci nervové formy borreliózy (meningoneuritida) Pozitivní ATB test Z .C .D W W W EX YN Děk ji za Děkuji pozornost Z .C