lumbosakrální radikulární bolest nevertebrogenní etiologie

Hynek Lachmann
Neurologická klinika FN Motol, Centrum pohybové medicíny Praha
LUMBOSAKRÁLNÍ RADIKULÁRNÍ BOLEST
NEVERTEBROGENNÍ ETIOLOGIE
Sciatica
Ischias, zánět sedacího nervu centrum.cz – slovník
Pain is felt going down the leg from the back
wikipedia
Pain that radiates from the buttock
downward along the course of the sciatic
nerve Frymoyer JW, 1988
Lumbosakrální radikulární bolest (LSRB)
Lachmann H, 2015
LSRB
Prevalence 5-25%
Vrchol incidence 35-55 let Korovessis P. et al, 2012
85% „diskogenní“ etiologie dle radiologických
studií Porchet F, 2002
Etiologie LSRB
Spinální: hernie disku, synoviální cysta, stenóza p.k.,
foraminostenóza, spondylolistéza, neurofibromy kořenů
L5, S1, tumory p.k., arachnoiditis, arach. cysty
Infekční a autoimunitní: herpes zoster, borrelie,
neuralgická amyotrofie, DLSRPN,vaskulitídy….
Traumatická a onkologická: kořeny L5, S1,
lumbosakrální plexus, n. ischiadicus
a…
Nevertebrogenní etiologie
Dysfunkce SIS
Častější u žen
V anamnéze
Vyzařování bolesti do třísla
Pád na hýždě
Visser L.H., 2013
Dysfunkce SIS
Dysfunkce SIS
Pozitivita ≥ 3 klinických testů na SIS
Senzitivita 0.85
Specificita 0.75
Szadek KM, 2009
Patofyziologie LSRB
Přenesená bolest
Uvolnění cytokinů při iritaci ventrální části
kloubního pouzdra
iritace LS plexu
Fortin JD, 1999
Kazuistika
Slečna A.S., 22 let
Pyelonefritis v dětství, stp. operaci
endometriózy r. 2013
12/2014 po cvičení bolest v pravé hýždi s
propagací do kyčle, po zadní straně
stehna a lýtka do plosky a všech prstů,
akcentace chůzí do schodů a delším
sedem, bez subj. oslabení
Kazuistika
RTG LSp. spina bifida S1
RTG pánve norm. nález
MRI LSp. chondróza disku L5/S1, bez zn.
komprese nervových struktur
Sono kyčle s norm. nálezem
Kazuistika
Vyš. 2/2014: Neurol. nihil, Lasegue vpravo
80 st., FAIR vpravo +, palp. výrazně bol.
horní část pravé hýždě a oblast SIS
vpravo
Kazuistika
EMG nález v normě včetně H-reflexu ve
FAIR pozici
Kazuistika
Pod UZ kontrolou proveden obstřik m.
piriformis l.dx. 10ml 1% Mesocainu
Kazuistika
1 den zcela bez obtíží, poté recidiva na
cca 30% původní intenzity
Odeslána ad RHB k uvolnění a
následnému protažení zevních rotátorů
kyčle
Při ambulantní kontrole po měsíci zcela
bez obtíží
Piriformis syndrom
Ženy:muži 6:1
Prevalence?
6% LSRB
Papadopoulos EC et al.,2004
4.-6. dekáda (?)
Myofasciální bolest
Bolest v oblasti hýždě s propagací na zadní
stranu stehna a ke kyčli
Akcentace sedem, chůze do schodů
Bolestivá palpace - „sausage-shaped mass“
Piriformis syndrom
Vyzařování na zadní stranu stehna, zevní
a zadní stranu lýtka, do plosky, na nárt
a do všech prstů
Při motorickém deficitu více
postižena peroneální porce
Tinelův příznak
Piriformis syndrom
Freibergův příznak
Lasegue ?
Piriformis sign
Piriformis syndrom
FAIR test
Piriformis syndrom
H-reflex - FAIR
SD 0.62ms
2SD Senz. 0.968
Spec. 0.686
3SD Senz. 0.881
Spec 0.832
Fishman et al., 2002
Anatomické variace
MRI, MR Neurografie
Stranová asymetrie m. piriformis
specificita 66%
sensitivita 46%
Stranová asymetrie
+ hyperintenzita
n. ischiadicus v dané oblasti
specificita 93%
senzitivita 64%
Lewis AM,2006
UZ
Zobrazovací metody
Piriformis syndrom
Terapie
RHB
Lokální léčba LA + kortikoid
BTX
Operační protnutí m. piriformis
+ neurolýza n. ischiadicus
Ischial tunnel syndrom
Komprese n. ischiadicus v oblasti laterální
strany tuber ischiadicum
Často spojeno s entezopatií hamstringů či lézí
m.quadratus
Palpační bolestivost laterální strany tuber
ischiadicum s vyvoláním LSRB
MRI
Deep Gluteal Syndrom (DGS)
Průkaz vazivových sept znemožňujících
mobilitu n. ischiadicus MR neurografií a
longitudinálními high-contrast isotropic 3D
snímky
Kazuistika č.2
Muž, 70 let
Stp.operaci IH, APPE, CHCE, stp.opak.HŽT
při Leidenské mutaci
Užívá Warfarin, Detralex, analgetika
R. 2010 hemilaminektomie L4 a
microdiscektomie L4/5 pro několik let trvající
radikulární iritační syndrom L5 vpravo
Kazuistika č.2
Kazuistika č.2
4/2015 Trvají bolesti přední strany bérce a
nártu, akcentace nákrokem při chůzi,občas
vsedě i v noci, limitovaná chůze i spánek
AF 60 st., Lasegue 35 st.vpravo s akcentací PF
chodidla, zkřížený negat., FAIR negat., rr.,
sval.síla i čití v normě, chůze v normě
Kazuistika č.2
4/2015 EMG vyšetření svědčí pro chronickou
parciální axonální lézi n.peroneus communis
l.dx. v.s. sekundární při fokálně
demyelinizační lézi v oblasti hlavičky fibuly
Nevýbavný SNAP n.peroneus spf.
Nízká aplituda CMAP n. peroneus prof.
Snížená MCV za hlavičkou fibuly
Lehký chronický neurogenní nález v m. TA
Kazuistika č.2
Hckjb\c
Sonografické vyšetření
MUDr. P. Steyerová, VFN Praha
Kazuistika č.2
Kazuistika č.2
7/2015 extirpace schwannomu n.peroneus
communis l.dx v NNH (dr. Šroubek)
Pac. následně subj. zcela bez obtíží
Schwannom n. ischiadicus(peroneus) – 1%
LSRB
Kralick F et al,2006, Rekha A et al ,2004
Závěr
LSRB může mít příčinu mimo páteřní kanál
u každého 6. pacienta
Na „nevertebrogenní“ etiologii LSRB lze
usuzovat již z anamnézy a klinického
vyšetření
Budoucnost MR neurografie, DTT
a sonografie
Děkuji za pozornost