Co je nutné vědět o Hun.ngtonově nemoci

Co je nutné vědět o Hun.ngtonově nemoci

Co je nutné vědět o Hun.ngtonově nemoci Tereza Uhrová a mulGdisciplinární tým pro pomoc při HN Psychiatrická klinika Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Hun.ngtonova nemoc Neurologické symptomy §  porucha volních pohybů §  chorea §  dystonie Diagnos.cká trias: §  parkinsonský syndrom chorea-­‐demence-­‐dědičnost §  porucha chůze AD § heredita: porucha pohledu mutace -­‐ mulGplikace CAG §  dysartrie (IT 15, 4p16.3) §  dysfagie <35; 36-­‐39; >39 CAG Genový produkt: §  kachexie mutovaný protein hunGngGn §  inkonGnence Prognóza §  epilepGcké paroxysmy fatální §  cerebellární syndromy Prevalence §  léze pyramidové dráhy 1: 10 000 -­‐ 15 000 §  myoklonus Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd progresivní AD dědičné neuropsychiatrické onemocnění s typickou manifestací ve středním věku Psychiatrické symptomy • poruchy chování • změny osobnosG • iritabilita • apaGe • úzkost • afekGvní poruchy • psychoGcké stavy • izolované kogniGvní deficity • demence Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze TRINUKLEOTIDOVÁ REPETICE CAG S AMPLIFIKACÍ U HN NESTABILNÍ MUTACE lokalizace genu v oblas. 4p 16.3 (r.1983) Horní hranice normy 27-­‐35 repeGcí nedojde k HN, možná expanze u pat. přenosu riziko pro potomky 27 – 39 repeGcí Neúplná penetrance 36-­‐39 repeGcí šedá zóna nemusí, ale může intermediární alely dojít k HN 50% riziko pro potomky 40 a více repeGcí úplná penetrance mutace, 50% riziko pro potomky !! možná expanze CAG repeGce s anGcipací u potomků !! Diagnos.ka •  Klinika klasická – juvenilní – pozdní forma •  Rodinná anamnéza •  Konfirmace DNA analýzou CAVE: informovaný souhlas •  Pomocné metody – pofiderní –  CT, MRI (obl. BG –cnc) –  neuropsychologie • 
• 
• 
• 
CAVE ! -­‐ absence rodového výskytu: časné úmrn rodiče falešná paternita nevalidní údaje: rozvody, migrace atd. nové mutace (rodič 27-­‐35 CAG) do 3% Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Klasická forma HN •  Věk na počátku: 35 – 50 let •  80-­‐90% všech případů HN •  První symptomy: -­‐poruchy chování, změny osobnosG, agitace či apaGe, deprese či bipolární afekGvní porucha -­‐později choreaGcké dyskineze (většinou dg.) -­‐izolované kogniGvní deficity •  V průběhu: -­‐chorea-­‐dystonie-­‐akineze (sek. Westphalova varianta) -­‐„subkorGkální“ typ demence -­‐neschopnost běžných denních akGvit, vývoj nesoběstačnosG až do stadia vegetaGvního marasmu •  Přežin: 15 let Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Pozdní forma HN •  Věk na počátku: nad 60 let •  4-­‐5% všech případů •  Symptomy: –  izolovaná chorea bez výraznějších mentálních problémů •  CharakterisGka: –  pomalá progrese –  často němá rodinná anamnéza Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Juvenilní (Westphalova) forma HN •  Věk na počátku: pod 20 let •  5-­‐10% všech případů •  Symptomy: –  rigidita, dystonie, epilepGcké záchvaty, cerebellární syndromy, léze pyramidové dráhy, myoklonus –  chorea nepřítomna •  CharakterisGka: -­‐ rychlá progrese demence -­‐ časté psychoGcké stavy •  Přežin: 10 let Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Psychiatrické symptomy •  postupná proměna: ↑ zájem o vlastní osobu a potřeby • změny osobnos. ↓ zájem o práci, zevnějšek, potřeby • iritabilita ostatních nezdrženlivost •  hypersexualita (i s agresivitou) promiskuita x impotence •  drobná kriminalita •  abusus alkoholu okolí: •  iritabilita nekorelující s náladou, bezcharakterní agresivita verbální i brachiální projevy -­‐nejvíce: rodinní příslušníci •  PM neklid •  anozognózie (CAVE: pokračování v činnostech -­‐ Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd řízení, nance Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nfi
emocnice v Praze atd.) • poruchy chování Poruchy chování: léčba •  agresivita: akutní: –  BZD (lorazepam, clonazepam) –  anGpsychoGka •  1. AAP: risperidon, olanzapin, queGapin, ziprasidon, •  2. KAP: flufenazin, haloperidol prevence: •  dlouhodobě SSRI •  anGkonvulziva (valproát, CBZ) •  iritabilita: – 
– 
– 
– 
AD: sertralin, bupropion anGkonvulziva: valproát, CBZ BZD: lorazepam, clonazepam betablokátory (propranolol), AP •  sexuální agresivita: –  anGandrogeny (medroxyprogesteron) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze edukace, zacvičení, podpora pečovatelů Psychiatrické symptomy •  apa.e •  úzkost •  afek.vní poruchy •  časná stádia, s progresí ↓ •  předchází hybným projevům •  unipolární depresivní X manická •  bipolární APATIE -­‐ ABULIE •  častý výskyt i bez deprese •  špatné th ovlivnění • 
• 
• 
• 
úzkost hraničící s panikou obsese kompulze perseverace CAVE: suicidalita Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Afek.vní poruchy: léčba • 
• 
• 
• 
• 
• 
1. volba: SSRI závažná porucha spánku: trazodon, mirtazapin apaGe, ↓energie a akGvity: bupropion BAP: thymoprofylakGka (VAL, CBZ) psychoGcká deprese: AD + AAP, ECT psychoGcká mánie: thymoprofylakGka+AAP ↑ odpovídavost na léčbu ↑ výskyt vedlejších příznaků (agitace, akanzie, delirium) ⇒ 1/2 iniciální dávka!! •  časná stádia: podpůrná pst, edukace Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Úzkostné poruchy: léčba •  akutní: –  krátkodobé BZD •  chronické: –  SSRI •  OCD, perseverace: –  clomipramin –  SSRI Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Psychiatrické symptomy •  psycho.cké stavy •  generalizované paranoidní nastavení až bludy s iritabilitou a agresivním chováním •  halucinace vzácnější •  benignější průběh přesto •  indikací k okamžité terapii Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Psycho.cké symptomy: léčba •  AAP queGapin, olanzapin, risperidon, klozapin •  dříve KAP CAVE: ↓ stabilitu chůze, → ponže s polykáním, ↑ narušení kogniGvních funkcí, prohlubují apaGi •  nižší dávky anGpsychoGk Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Psychiatrické symptomy •  izolované kogni.vní deficity •  demence •  Exekuce ⇒ časná ztráta zaměstnání a selhávání v běžných denních akGvitách a soběstačnosG •  Pozornost •  Učení •  Paměť pracovní paměť + prospekGvní paměť Míra kogniGvní deteriorace často nebývá přímo úměrná behaviorálním ani neurologickým symptomům Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Psychiatrické symptomy •  izolované kogniGvní deficity •  demence •  Jednotlivé izolované kogniGvní deficity se postupně zhoršují ⇒ subkorGkální demence •  IQ klesá postupně, ale neproporcionálně (slovník a obecné znalosG jsou dlouhodobě zachovány) •  Zachování částečného náhledu na vlastní schopnosG -­‐ze selhání ale nevyvozují důsledky: chtějí nadále pokračovat v řízení automobilu, v pracovní činnosG... Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze KogniGvní deficity: léčba •  farmakoterapie = 0 ?donepezil?, jiné IAChE? •  podpůrná psychoterapie •  akGvizace (ergoterapie..) •  sociální podpora ⇒udržení komunikace a běžných denních akGvit po delší dobu Neurologické symptomy Časté symptomy
Méně časté symptomy
Chorea
Dystonie
Rigidita
Bradykineze, hypokineze,
akineze
Epileptické paroxysmy
Cerebellární symptomy
Myoklonus
Symptomy léze pyramidové
dráhy
Poruchy chůze
Poruchy hybnosti očí
Dysartrie
Dysfagie, hyperfagie
Kachexie
Inkontinence
Poruchy spánku
SymptomaGcká terapie Dyskineze (chorea a dystonie): •  AAP: –  Gaprid, risperidon •  Antagonisté NMDA glutamátových receptorů: –  amantadin •  GABAergní léky: –  BZD Akineze, rigidita: –  amantadin –  agonisté dopaminu a L-­‐DOPA (?! Cave provokace psychoGckých episod, indukce chorey) •  anGcholinergika (? -­‐ demence!) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Další terapeuGcká opatření •  Dysartrie –  logopedie •  Porucha výživy a hydratace –  extrémně vysoký příjem kalorií a tekuGn –  spolupráce s rodinou –  Cave: dysfagie •  Dysfagie –  riziko aspirace je vysoké-­‐hyperfagie –  sedět zpříma, podpěrky pod bradu –  edukace rodiny –  prokineGka, malá dávka benzodiazepinů Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Od 1993 možnost predikGvního testu = cílené geneGcké vyšetření u dosud zdravého jedince v 50% riziku HN presymptomaGcký prenatální ⇒ není jasná medicínská indikace ani benefit ←komplexní dopad na jedince a rodinu → psychotrauma, suicidium, rozvrat rodiny → střet zájmů, diskriminace, vyžádané testy → právo vědět vs. právo nevědět; právo narodit se zdravý? → testování děn, selekGvní abort při prenatálním testu Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Postoje a mo.vace ü Vím, co chci vědět? ü Proč to chci vědět a proč právě teď? ü Pro a proG testu ü Co chci a mohu změnit podle výsledků testu? ü Kdo mi pomůže? ETICKÉ NORMY PRESYMPTOMATICKÉHO TESTOVÁNÍ WFN A IHA 1989, 1994, 2012 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Vstupní pohovor -­‐klinické.a geneGcké.aspekty -­‐genealogie -­‐průběh protokolu -­‐dopady, svépomoc Informace o diagnóze 1.konzultace: -­‐znalosG, moGvace, dopady Neurologické vyšetření -­‐moGvace -­‐iniciální motorické symptomy -­‐? Psychologické vyšetření -­‐moGvace; osobnost -­‐adaptační mechanismy Psychiatrické vyšetření -­‐moGvace -­‐aktuální psychopatologie -­‐iniciální psychiatrické.symptomy -­‐ ? Závěrečná konzultace 2 odběry krve Min. ½ roku Min. 8 týdnů Sdělení výsledku 2 týdny -­‐ ∞ Souhrn -­‐ HN Autosomálně-­‐dominantně dědičné onemocnění Typická manifestace ve středním věku DiagnosGcká trias: chorea-­‐demence-­‐dědičnost Dg: klinika – věk – RA – geneGka Klinická manifestace neuropsychiatrická Progresivní růběh s letálním koncem Léčba symptomaGcká – ale může být EFEKTIVNÍ !!!! Význam nefarmakologických postupů – logopedie, výživa, behaviorální strategie.... •  PresymptomaGcké testování rizikové – PROTOKOLÁRNÍ POSTUP •  EGcké aspekty: eugenika – autonomie rozhodování • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze