Nemoci s Lewyho tělísky

Nemoc s Lewyho tělísky
(Lewy body disease)
Petr Kaňovský
Kateřina Menšíková
Lucie Tučková
Friedrich Lewy v roce 1912 přispěl do knihy Handbuch der
Neurologie, editované Maxem Lewandovskim, kapitolou o
patologii Parkinsonovy nemoci; v té době měl soubor autopsií 25
mozků pacientů trpících tímto onemocněním.
Ve zmíněné kapitole popsal svůj nález zvláštních (do té doby
neobjevených) koncentrických tělísek v somatech neuronů.
Tělíska měla při barvení podle Manna a Malloryho intenzivně
růžově se barvící střed a méně výrazně vybarvenou okrouhlou
periferii.
Lewy je nalezl v Meynertově jádru, v jádru nervus vagus a
v substantia innominata.
Dnes víme, že je viděl již Lafora v roce 1911, nazval je hyalinními
tělísky a dále se jimi nezabýval.
Lewy tělíska morfologicky zdokumentoval, nenapadlo jej však, že
by měla být patognomická pro Parkinsonovu nemoc.
V roce 1919 potvrdil existenci „hyalinních tělísek“ Konstantin
Treťjakov (Tretiakoff) ve své doktorské disertaci, kterou vypracoval v
Paříži v nemocnici Pitié – Salpetriére pod vedením doktora
Alajouanina (kromě toho popsal neuronální úbytek v substantia
nigra a označil jej za klíčový faktor v patofyziologii Parkinsonovy
nemoci).
Tělíska nazval Lewyho jménem „corps de Léwy“.
Sám Lewy se pokusil v roce 1923 potvrdit Tretiakoffův objev,
ale nalezl tělíska jen v 11 z 50 mozků pacientů, zemřelých pod
diagnózou Parkinsonovy nemoci. Usoudil tedy, že nemají
v patofyziologii nemoci zásadní význam.
Naposledy se o tělíscích zmínil v roce 1924 v stručné příručce
o Parkinsonově nemoci, kde napsal:
„Nicméně nepovažuji ani za pravděpodobné, že jsou typickou
– strictu senso – charakteristikou této nemoci“.
Za klíčové postižení u Parkinsonovy nemoci považoval nadále
neuronální úbytek v globus pallidus a Meynertova basálního
jádra.
V roce 1976 Kenji Kosaka popsal onemocnění, které se manifestovalo
demencí spolu s parkinsonismem, a jehož patologickým obrazem byla difusní
přítomnost Lewyho tělísek v celém mozku; později bylo nazváno demencí
s Lewyho tělísky.
Dalších dvacet let trvalo, než Maria Grazia Spillantini prokázala, že Lewyho
tělíska jsou tvořena defektním alfa-synukleinem, klíčovým proteinem pro
vznik nejen Parkinsonovy nemoci, ale i dalších neurodegenerativních chorob,
které jsou dnes označovány jako alfa-synukleinopatie.
Typický patologický obraz alfa-synukleinopatií začal být patology rutinně
označován za tzv. „Lewy pathology“, tedy „Lewyho patologii“ přibližně v roce
2012, patrně na počest 100. výročí objevu tělísek.
Tomu však předcházela téměř 10 let trvající diskuze na téma klinickopatologické korelace alfa-synukleinopatií a jejich taxonomie.
Celý proces zahájil sérií svých prací Heiko Braak.
Tento koncept vyvolal intenzivní polemiku, která se nakonec koncentrovala na
ústřední otázku:
Jsou Parkinsonova nemoc (PD), Parkinsonova nemoc s demencí (PDD) a
demence s Lewyho tělísky (DLB) různě pokročilou manifestací jedné nemoci –
nemoci s Lewyho tělísky (Lewy body disease, LBD), nebo je nutno je nadále
vnímat jako rozdílné entity, charakterizované dosud platnými klinickými
diagnostickým i kritérii?
Podle současného konceptu klasifikace parkinsonismu (Fahn et al.; 2011)
existují formy LBD jako samostatné nozologické jednotky, klinicky odlišitelné
na základě klinických diagnostických kritérií.
Klinická diagnostická kritéria idiopatické Parkinsonovy nemoci – UK-PDBB; Gibb
a Lees 1988
Klinická diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci s demencí; Emre M et al.
2007
Klinická diagnostická kritéria demence s Lewyho tělísky; Mc Keith et al. 2005
Zdálo by se tedy, že situace je jednoduchá, přehledná a díky existenci
uznávaných kritérií poměrně přímočaře řěšitelná.
Nicméně:
Podle nozologicko-taxonomických zásad definice humánních onemocnění je
chorobný stav definován primárně patologicky.
Patologové opakovaně konstatují, že ultrastrukturálně nelze rozlišit mezi
jednotlivými typy LBD; makroskopicky nelze odlišit PD a PDD a DLB lze od
PDD odlišit pouze při opravdu difuzním výskytu Lewyho patologie.
Tomu odpovídají i patologická diagnostická kritéria „Lewy body disease“:
V „nepatologickém“ milieu tento fakt zřejmě jako první plně reflektovali autoři
práce z roku 2013 (Jenner, Morris, Robbins, Goedert, Hardy, Ben-Shlomo,
Bolam a Burn)
Jenner P, Morris H, Robbins TW et al. Parkinson´s disease: the debate on the clinical phenomenology, aetiology, pathology and
pathogenesis. J Parkinson Dis 2013; 3: 1 - 11
Kenji Kosaka (1939) potom o rok později revokoval svůj návrh z roku 1996 a
navrhnul, aby pro všechny tři onemocnění, charakterizovaná přítomností
Lewyho patologie, byl používán termín „Lewy body disease“.
V takového situaci by došlo pochopitelně i ke změnám v současné Fahnově
klasifikaci parkinsonismu, která by nyní vypadala takto:
Tato klinická klasifikace alespoň částečně reflektuje recentní (tzv. Kovacsův)
patologický diagnostický algoritmus neurodegenerativních onemocnění
Existují však patologové, kteří již mají ve věci jasno:
A existují i takoví kliničtí badatelé:
A na širší konsenzus si patrně budeme muset ještě 3 roky počkat……..