Herpes v těhotenství

Univerzita Karlova v Praze - 1. Lékařská fakulta
Herpes v těhotenství
Michal Holub
Klinika infekčních a tropických nemocí
1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce
„Infekce v těhotenství“, SZÚ Praha, 28.5.2013
Herpes genitalis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Původci
Výskyt
Způsob přenosu
Příznaky
Diagnostika
Léčba, profylaxe a prevence
Etiologie herpes genitalis: HSV-1 a HSV-2

Herpesviridae (-herpes viry)

neurotropní

kompletní virion - 150-200 nm

50% shoda genomu HSV-1 a HSV-2

rychlý replikační cyklus, 5 časných genů

 gen - blokuje imunitní odpověď
Epidemiologie HSV-1

výskyt HSV-1 v Evropě se snižuje

distribuce dle věku:
15-19letí - 44 %
30letí - 72 %
70letí - 90 %

snížení HSV-1 séroprevalence a změna sexuálních
praktik souvisí se zvýšeným výskytem HG vyvolaného
HSV-1 (Británie, Norsko, Japonsko)
Epidemiologie HSV-2


výskyt HSV-2 se v posledních 30 letech
stabilně zvyšuje (v USA o 30 %)
séroprevalence v Evropě (J Inf Dis 2002):
8-15 % u nerizikové populace
25-40 % u dermatovenerologických pacientů

séroprevalence v ČR u žen (SZÚ, Praha):
celkově 8,6 %
20-30leté 16,7 %
45-55leté 27,3 %
Herpes genitalis - nejčastější pohlavně
přenosná nákaza v USA
Hepatitis B (417 000)
HIV (560 000)
Chlamydia (2 miliony)
HPV (20 milionů)
Herpes genitalis
(~50 milionů)
CDC odhaduje cca 1 milion
nových případů HG ročně
Peter Leone, MD
University of North Carolina at Chapel Hill
Herpes genitalis - první výsev
Diagnostic Atlas of HSV Infection
by Dr. Simon Barton
Chelsea & Westminster Hospital, London, UK
Herpes genitalis jako projev primoinfekce HSV-1
Snímek věnoval:
doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a FN Na Bulovce
Recidivující herpes genitalis (HSV-2 etiologie)
Diagnostic Atlas of HSV Infection
by Dr. Simon Barton
Chelsea & Westminster Hospital, London, UK
Méně obvyklé projevy recidivujícího herpes genitalis
(A) gluteální krajina
(B) rozvinutá HIV infekce (stádium AIDS)
A
B
Sexuální přenos HSV-2 infekce



5,1 případů na 100 osob během 1 roku
(studie u séronegativních žen se séropozitivními
partnery)
3,8 případů u mužů
k 70 % případů infekcí dojde při bezpříznakovém
vylučování viru (Mertz 1992)
Bezpříznakové vylučování HSV-2

asymptomatické vylučování se objevuje stejně často
u žen s anamnézou HG i při bezpříznakové primární
infekci HSV-2
ženy s anamnézou HG
40
ženy s asymptomatickou HSV-2 primoinfekcí
30
20
10
0
0
>0–2.5 >2.5–5 >5–10
>10
% dní s asymptomatickým vylučováním
Wald A, et al. N Engl J Med 2000;342:844–850
Laboratorní diagnostika HSV infekce
sérologická diagnostika (ELISA):

typově specifické protilátky anti-HSV-1 a anti-HSV-2

druhově specifické protilátky anti-HSV
molekulárně-biologické metody (PCR):

detekce DNA viru ze stěru

stanovení rezistence
Antivirová terapie proti HSV-1 a HSV-2




aciclovir (ACV) - používán od roku 1984, nízká úroveň
vstřebávání z GIT, možné použití v graviditě
valaciclovir (VCV) – výborně se vstřebává, nelze použít
v graviditě
vzácné nežádoucí účinky - bolesti hlavy, nauzea,
průjem
nízká rezistence HSV-1 i HSV-2
Terapie prvního výsevu herpes genitalis
ACV i.v. 5 mg/kg po 8 hod. - 5-10 dní
ACV p.o. 5x 200 mg/d. – 10 dní
VCV p.o. 2x 500mg/d. – 10 dní
(topické preparáty ACV – 5% mast, 4-6x denně,
7-10 dní – pouze na kůži, dráždí vaginální sliznici!)
Terapie recidivujících výsevů herpes genitalis

epizodická léčba
ACV p.o. 5x 200 mg/d.- 5 dní; VCV p.o. 1-2x 500 mg/d.- 3 dny

dlouhodobá terapie
ACV p.o. 2x 400 mg/d., VCV p.o. 1-2x 500 mg/d. 12 měs.,
při počtu recidiv 10 ročně VCV 1g/d.

exacerbace při dlouhodobé terapii
ACV p.o. 3x 400 mg/d. 5 dnů a dále dlouhodobá léčba

léčba při známém vyvolávacím faktoru
při menstruaci, oslunění, cestování, apod. se nasadí terapie
při prvních symptomech
Prevence přenosu HSV-2 infekce

antivirotika (dlouhodobá terapie)

topické (vaginální) mikrobicidní preparáty

bariérový sex (použití kondomu)

změna rizikového chování

HSV-2 pozitivní ženy - 3x vyšší riziko nákazy HIV
Herpes genitalis v graviditě
1.
2.
3.
4.
5.
Výskyt
Přenos a jeho prevence
Projevy
Vertikální přenos HSV infekce
Léčba, profylaxe a prevence
Výskyt HSV primoinfekce v graviditě
a u novorozenců



0,5 – 2 % sérokonverzí u sledovaných HSVséronegativních žen (Sauerbrei et al. 2007)
prevalence HSV infekce novorozenců se velmi liší
dle geografických oblastí:
USA 1 případ na 3 200 novorozenců
Dánsko 1 případ na 22 000 novorozenců
Francie 1 případ na 100 000 novorozenců
prevalence novorozeneckých infekcí dle typu viru:
HSV-1 v Británii
HSV-2 v USA
Přenos HSV infekce na gravidní ženu
a možnosti jeho prevence






přenos pohlavním stykem včetně orálního sexu
k přenosu i v asymptomatickém stádiu infekce
riziko infekce pro séronegativní ženu - až 30 %
sérodiskonkordantní pár: 1. i 2. trimestr metody
bariérového sexu, ve 3. trimestru abstinence
séropozitivní partner – ACV p.o. (2x 400 mg/d.)
nebo VCV p.o. (1x 500 mg/d.)
preventivní vakcinace proti HSV-2 není schválena
Léčba HSV-2-séropozitivního partnera
snižuje riziko přenosu
Pacienti s výsevem herpes
genitalis (%)
2.5
2,2 %
2
(16/741)
1.5
75% snížení
P=0,01
RR: 0,25
1
0,5 %
0.5
(4/743)
0
Placebo
upraveno dle Corey L et al. N Engl J Med 2004
Peter Leone University of North Carolina at Chapel Hill
VCV
1x 500 mg/d.
Gynekologické projevy primární infekce
HSV-1 a HSV-2 v graviditě




v I. a II. trimestru gravidity převažují rozsáhlejší
výsevy HG
ve III. trimestru je zvýšené riziko diseminované infekce
bezpříznakové vylučování HSV do cervikovaginálního
sekretu
„iniciální výsev“ – projev primární infekce HSV nebo
první výsev po bezpříznakové primární infekci
Vertikální přenos HSV infekce

1 případ na 3 500 až 100 000 novorozenců

5 % in utero, 85 % perinatálně, 10 % postnatálně

přenos u séropozitivní asymptomatické matky 3-8 %

přenos u séronegativní symptomatické matky 33-40 %
Formy novorozenecké HSV infekce

40 % postižení kůže, očí, sliznic (nízká smrtnost)

35 % neuroinfekce (50% smrtnost)

25 % diseminovaná infekce (70% smrtnost)

dlouhodobé následky u 90 % dětí s neuroinfekcí
Prevence vertikálního přenosu HSV infekce
Klin mikrobiol inf lék 2008;14(2):52-58
Terapie a profylaxe herpes genitalis v graviditě
Iniciální výsev HG
více než 1 měs.
před porodem
ACV p.o.
5x 200 mg/d.
10 dní
ACV p.o.
3x 400 mg/d.
od 36. týdne
do porodu
Iniciální výsev HG
méně než 1 měs.
před porodem
ACV p.o.
5x 200 mg/d.
do porodu
Recidivující HG
1.trimestr:
symptomatická
terapie
2.-3.trimestr:
ACV p.o.
5x 200 mg/d. 5 dní
(pouze při větším rozsahu
a celk. příznacích)
od 36.týdne do porodu:
ACV p.o.
3x 400 mg/d.
Riziko vrozených vývojových vad při podávání
vybraných virostatik v graviditě
JAMA 2010;304(8):859-66.
Zajištění exponovaného novorozence:
diagnostika a léčba

stěr z nosohltanu a ze spojivkového vaku

odběr 0,5 ml pupečníkové krve do EDTA

odběr moči do sterilní zkumavky

vyšetření HSV DNA pomocí RT-PCR

při pozitivitě preemptivní léčba ACV i.v.
(sterilní zkumavka s 0,5 ml fyziologického roztoku)
Shrnutí








iniciální výsev HG vždy léčit
recidivující výsev HG v graviditě léčit s opatrností
v diagnostice využít typově specifické protilátky
a detekci DNA ze stěru z ulcerace
genitální ulcerace v graviditě vždy vyžaduje
pozornost
iniciální výsev HG ve III. trimestru a porod sekcí
(?)
od 36. týdne gravidity lze podat ACV jako
profylaxi perinatálního přenosu
při výsevu GH před porodem – porod vždy sekcí
doporučený postup http://www.infekce.cz/DoporHSV09.htm
Herpes zoster v graviditě
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Původce
Výskyt
Diagnostika
Léčba
Riziko pro plod
Komplikace
Herpes zoster
1.
2.
3.
4.
5.
6.
reaktivace latentní infekce varicella-zoster virem
(VZV)
gravidita nezvyšuje riziko HZ (celkově v ČR
hlášeno 6390 případů v roce 2012)
diagnostika – klinická + detekce DNA VZV
ze stěru a sérologie (poz. anti-VZV Ig)
HZ v graviditě lze léčit aciclovirem, především
při výsevu na hlavě, krku a horní části hrudníku
HZ nepředstavuje riziko pro plod (!!!)
gravidita nezvyšuje riziko postherpetické
neuralgie