Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ
5. ročník všeobecného směru, LS 2014/2015
V. Ščudla
BLOK č.3
Diferenciální diagnostika
laboratorních nálezů
(SEDIMENTACE)
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.3
Diferenciální diagnostika
laboratorních nálezů
(CRP)
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.3
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (1)
 CRP
• Nespecifický protein akutní fáze (RAF)
• CRP gen – krátké raménko ch. č. 1
• Tvorba v hepatocytech
– indukce IL-6, IL-1 skrze transkripční faktory STAT3, C/EBP a Rel proteiny (NFB)
 Pleiotropní efekt – „obnova organismu“
• Primárně protizánětlivý
– aktivace komplementu (vazba C1q), baktericidní efekt
–  fagocytózu MoMa bb. – eliminace terč. bb.
• CRP – ochrana proti bakteriální infekci
–  exprese cytoadhes. molekul
• Prozánětlivý efekt (dle okolností)
–  uvolnění prozánětl. cytokinů (IL-8, IL-1, IL-6, IL-18, TNF-)
 Vazba CRP na receptor imunoglobulinu (IgG, FcyRI a FcyR)
• velmi rychý, až 1000-násobný vzestup po stimulaci
( syntéza v hepatocytech, ~ 6-48 hod.)
• Široká biologická role v organismu
– patogeneze aterosklerózy
– vazba CRP na LDL,  CAM endotelií,  odchyt CRP makrofágy,  PAI  „cévní
zánět“  ateroskleróza
– prevence autoimunity ( clearence nukleárních Ag z apoptot. bb.)
– součást imunní odezvy organismu
– odezva na poškození tkání – zhoršení poškození (např. IM)
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (2)
 CRP – hodnoty v séru
 Bakteriální infekce
• < 10 mg/L – žádný významný zánět („klin. nevýznamná“)
• 10-50 mg/L – lehký zánět
• > 50 mg/L – závažný zánět
• Vzestup CRP – může předcházet rozvoji klinického stavu a  SE
• Rychlá reakce a rychlý návrat k norm. hodnotě (cca dny – 1-2 týdny),
SE – cca 3-4 týdny
• Dg. hodnota u „akutních stavů“ vyšší než  SE
• Nestoupá u akutních virových infekcí!
• Výborná reakce na léčbu ATB (ne vždy SE)
• Normální CRP „vylučuje“ akutní zánět
• U imunosuprimovaných jedinců s potlačením klasických projevů
zánětu je spolehlivější než SE
Ale: při podezření na chronickou infekci při normální hodnotě CRP 
vyšetřit SE
• Chronická infekce – exacerbace (osteomyelitida)
• CRP – není ovlivněno korpuskulárními faktory, viskozitou, graviditou
….
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (3)
 PŘÍČINY „NEZÁNĚTLIVÉ/NEBAKTERIÁLNÍ“ REAKCE
 Autoimunní nemoci
• RA, SLE, VSK, PR, FR, SCHP
- patogeneze
- aktivita, progrese/regrese, prognóza
• Rejekce transplantovaných orgánů
 NEOPLASTICKÉ STAVY
• MM, NHL
- aktivita, rekurence, prognóza
 NESPECIFICKÉ VLIVY
• Věk, pohlaví, rasa
• Obesita ( IL-6 z tukové tkáně)
• Kouření, dieta
• Požití alkoholu
• Stárnutí – „identifikace vyššího biologického věku“
-  mortalita
- „kumulativní oxidační stres?“
 RŮZNÉ FEBRILNÍ STAVY
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (4)
 LEHKÉ ZVÝŠENÍ („high sensitivity“ CRP)
 CRP 3-10 mg/L
• citlivá/nespec. zánětlivá reakce
• „triviální poškození“ tkání
• gingivitida
• uremie
• DM, metabolický sy.
• hypertenze
• hormonální antikoncepce
• deprese, poruchy spánku
• chronický únavový syndrom
• periferní postižení cévního systému
• ACMP
• IM
  Kardiovaskuární riziko – CRP 3-10 mg/L
– predikce koronární nemoci
– indikátor mírného chronického zánětu
– akcel. ateroskleróza (?)
– měření CRP u nemocných se zvýšeným rizikem koronární nemoci
prospěšné
Diferenciální diagnostika anémií
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.3
ANÉMIE – DEFINICE A MANIFESTACE
 ANÉMIE – chorobný stav, vyznačující se poklesem Hb v krvi pod
fyziologickou mez s ohledem na pohlaví, věk a stav (gravidita)
• Ženy – <120 (< dle WHO) g/l; Ery - <3.9x1012/l, HMK <0.37
• Muži - <130 (< 135 dle WHO) g/l; Ery <4.5 (4.3)x1012/l, HMK <0.42
• Dospělí vs. děti, „relativní/diluční anémie v graviditě
 Anémie není homogenní chorobou  syndrom multifaktoriální etiologie
• výskyt u 1/3 nemocných všech medicínských oborů
 Klinická manifestace
• tíže anémie - Hb>100 g/l - ~ asymptomatické, <80 g/l – „anemický“ sy.
• rychlost vývinu – a. „akutní“ (krvácení, hemolýza)
– a. „plíživá“ (a. perniciózní)
• věk/komorbidita – např. arterioskleróza
 „Zastření“ anémie - dehydratace (pocení, průjmy …)
- „odmaskování“ anémie po rehydrataci
 „A. zdánlivá/nepravá“/distribuční -  objemu plazmy (gravidita,
splenomegálie)
 Hodnocení tíže anémie – podle hloubky poklesu Hb
• a. lehká - Hb>100 g/l
• a. středně významná – Hb 80-89 g/l
• a. těžká - Hb<80 g/l
ANÉMIE – MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE
MIKROCYTOVÁ
NORMOCYTOVÁ
MAKROCYTOVÁ
(hypochromní)
(normochromní)
(hyperchromní)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/dl)
< 80
< 26
< 0.31
81 – 99 (95)
27 – 32 (34)
0.32 – 0.36
 100 (96)
> 32 (34)
> 0.36
Krevní nátěr
malé bledé erytrocyty
event.anulocyty
Erytrocyty
normocyty
makrocyty event.
makroovalocyty
(megalocyty)
ANÉMIE – ETIOPATOGENETICKÁ/PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE (I)
ETIOPATOGENEZA
A. Z PORUCH
 Porucha erytropoetické
KRVETVORBY
kmenové buňky
• útlum proliferace
• útlum maturace
(„inefektivita“)
 Porucha syntézy
• hemu/Hb
• DNA
• globinu
 Nedostatek eEPO
TYPY ANÉMIE
 Erytroblastoftiza (kong.
a získaná)
 A. aplastická (aplastická
pancytopenie)
 A. z neoplastické infiltrace KD
 MDS, ACHN, talasémie
 Kong. dyserytropoetická anémie
 A. sideropenická,
A. sideroblastická
 A. megaloblastová (karence B12
PA) nebo KL
 Hemoglobinopatie (talasémie,
S-Hb)
 „renální“ anémie
ANÉMIE – ETIOPATOGENETICKÁ/PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE (I)
A. ZE ZVÝŠENÉHO
ODBOURÁVÁNÍ
ERYTROCYTŮ
(A. hemolytické)
ETIOPATOGENEZA
TYPY ANÉMIE
 Defekt erytrocytů
 HA – korpuskulární (vrozené)
- defekty erytr. membrány (her. sférocyt.)
- enzymatické defekty (G6PD, PK ..)
- „nestabilní“ Hb-patie
- PNH (získaná)
 HA – extrakorpuskulární (získané)
- autoimunní (tepelné nebo chlad. Ab.)
- neimunitní (fyzik. a chem. noxy,
metabol. vlivy, leky, infekce)
 Extraerytrocytové
příčiny
A. ZE ZVÝŠENÝCH ZTRÁT
ERYTROCYTŮ
(A. Posthemoragické)
A. ZE SDRUŽENÝCH
PŘÍČIN
(A. kombinované /
multifaktoriální)
 Krvácení
A. „DISTRIBUČNÍ“
 „Poolování“ erytrocytů
ve zvětšené slezině
 „Komb./sdružení“
z různých příčin
 A. posthemoragická
- akutní
- chronická
 Patol. přestavba KD (fibr., neopl.inf.)
 Chronické záněty (ACHN)
 Endokrinopatie
 Sdružení příčin 1-3
 Hypersplenismus
ANÉMIE – MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE
ANÉMIE –
Ž: Hb<120g/l
M: Hb<135g/l
A. MIKROCYTOVÁ
- event. hypochromní
A. NORMOCYTOVÁ
- normochromní
A.MAKROCYTOVÁ
-hyperchromní
A. s ANIZOCYTÓZOU
MCV/MCH
< 80 fl/ < 26 pg
80 – 95 fl (99) / 27-32pg
> 96 (>100) fl / >32 pg
MCV různý (event. RDW > 15%)
KREVNÍ
NÁTĚR
hypochromie
mikrocytóza
normocyty
makrocyty event. makroovalocyty
anizocytóza, sférocyty, leptocyty,
srpkovitost …
•
1. A.SIDEROPENICKÁ
2. A.CHRON.CHOROB
3. TALASÉMIE
(heterozyg.formy)
4. MDS-typu RARS
 A.PRIMÁRNÍ PORUCHA
KD
1. A.APLASTICKÁ
2. A.ČISTÉ APLÁZIE
ERYTROPOÉZY
3. MDS-hypopl.forma
4. PNH
5. MYELOFIBRÓZA
6. AL, CLL, NHL a další
lymfoprol. stavy
7. KARCINOMATÓZA KD
 A.Z EXTRAMED.PŘÍČIN
1. ACD
2. A.RENÁLNÍ (CHRI)
3. Event.incip.fáze: SA,
MA/KL,PO TRANSFUZI
 MA-MEGALOBLASTOVÁ
1. A.PERNICIÓZNÍ (B12)
2. A.TĚHOTENSKÁ (KL)
3. MDS, erytroleukémie
4. A.PO TERAPII MTX,
ARA-C, Hydroxyurea
1. A.AKUTNÍ
POSTHEMORAGICKÁ
1. A.PERNICIÓZNÍ PO LÉČBĚ
vit. B12
RTC
NEZVÝŠENY
(0.05-0.020)
• RTC
ZVÝŠENY
> 0.020
1. A.SIDEROPENICKÁ
PO LÉČBĚ Fe
 MA-NEMEGALOBLASTOVÁ
1. A. U HEPATOPATIÍ
2. A. U ETYLISMU
3. A. U HYPOTYREÓZY
4. A. APLASTICKÁ
 A.HEMOTYTICKÁ
EXTRAKORPUSKULÁRNÍ
1. AIHA
2. HA-NEIMUNNÍ
• A.mikroangiopatická
• A. fragmentační, a.toxická
 A.HEMOLYTICKÁ
KORPUSKULÁRNÍ
1. porucha enzymat.výbavy
2. porucha syntézy globinu
3. hemoglobinopatie
4. hered. sférocytóza
(e.membrána)
ANÉMIE – DIAGNOSTICKÝ POSTUP
ANÉMIE – Z NEDOSTATKU ŽELEZA
 A. SIDEROPENICKÁ (a. mikrocytová – hypochromní)
• Bilanční nerovnováha příjmu a výdeje Fe (40-85% žen v produkt. věku)
•
SA – nejčastější, 10% žen ve fertilním věku
• téměř nikdy samostatné onemocnění
•
ODHALIT PŘÍČINU NEDOSTATKU Fe
• patol. ztráty (okultní, meléna, léky) …
• nedostatečný přívod Fe (mal-nutrice, vegani) - digesce, - absorpce
•  potřeba organismu (růst, gravidita, laktace)
 KLINICKÝ OBRAZ
• výslednice ZN, SA a tkáňové sideropenie
- angul. cheilitida, atrof. glositida, třepivé nehty, dysfágie, pagofágie či pika,
dyspepsie
 DIAGNOSTICKÝ IMPERATIV – OBJASNĚNÍ PŘÍČINY ANÉMIE
• vyš. gynekologické, GIT, urologické …
• možnost „doublebluff“, tj. dvojí zdroj krvácení
 DIF. Dg:
• ACD, MDS-RARS, talasémie …
 LÉČBA – „etiopatogenetická“ a Fe-suplementace
• ODSTRANĚNÍ VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINY!
• Úprava anémie a nasycení tkáňových zásob Fe
• Ne „houfnicová terapie“ bez přesné dg.
ANÉMIE – SIDEROPENICKÁ
Arteriografie (coeliakografie) - angiodysplázie
angiektázie
Přehled laboratorních ukazatelů u ANŽ a ACHN
ANŽ
ACD
ACD/SA
(komb.)
MDS-RARS
TALASEMIE
/
N- (>72 fl)



MCHC (pg)

N- (>26 g/dl)

-N

RDW (%)

-N



/
/


N-
 (< 20 g/l)
/-N
N>200
(<30/siderop)


/ 
-N
-N
N-
N-
S-transferin

-N

Sat. transferinu (%)

-N


N-
S-sTfR (0.8-3.1) g/l

(2-20)

N-
N-


 (<20%)


(prsténčité)
N-
-0
-N
-0

N-
Dobrá
resorpce
Neg.
(S-<80g/dl)
Resorpce
Neg.
 Hb-A2
N- Hb-F ()
MCV (fl)
S-Fe
S-ferritin (μg/l)
S-CVK
sTfR/log
S-hepcidin
KD-sideroblasty (%)
KD-siderofágy
Fe-absorpční test
(10-20 mg p.o.)
Přehled laboratorních ukazatelů u ANŽ a ACD
ACD
ANŽ
Komb. ACD a ANŽ
MCV (fl)
N- (>72)
/ (<80)

MCHC (g/dl)
N- (>26)
/

-N



/

S-ferritin (g/l)
-N
 (< 20)
S-CVK
-N
/ 
-N
S-transferin
-N


Saturace transferinu (%)
N-


S-sTfR (0.8 – 3.1)
N-
 (2.0 – 20.0)
N-
sTfR/log.ferritin (0.3-2.5)
< 1.0
> 2.0
> 2.0



 (<20)


N-
-0
-0
Neg.
(S-<80g/dl)
Dobrá resorpce
Resorpce
RDW (%)
s-Fe
S-hepcidin
KD-sideroblasty (%)
KD-siderofágy
Fe-absorpční test
(10-20 mg p.o.)
< 30  Sid.  N  > 200
ACD vs ANŽ – úloha S-Ferritinu v dif.diagnostice
ANŽ
(n-48)
KOMB.
(n-17)
ACHN
(n-64)
ACD vs ANŽ – úloha sTfR a indexu TfR / log ferritin
S-sTfR
sTfR/log.ferritin
5.4
3.2
0.8
95 percentil
ANŽ
KOMB.
ACD
ANŽ
KOMB.
ACD
ACHN a ANŽ – Perlsova reakce v KD
ACHN
ANŽ
ACHN
 Vázne mobilizace Fe z MoMa systému a jeho inkorporace do erytrobl.
 Defektní transport Fe
– deficit transportního Fe / funkčního Fe
– při nadbytku tkáňového Fe
Algoritmus diferenciální diagnostiky ANŽ a ACD
Anémie
Biochemické / klinické známky zánětu
Saturace transferinu < 16 (20) %
Vyloučení jiných příčin anémie
S-Ferritin
< 30 ng/ml
S-Ferritin
30 – 100 ng/ml
S-Ferritin
> 100 ng/ml
Vyšetření sTfR
sTfR/log ferritin >2
ANŽ
ACD s přítomností
nedostatku železa
sTfR/log ferritin <1
ACD
Weiss G, NEJM 2005; 352: 1011-1023
ANÉMIE – morfologické změny v hemogramu a v KD
ACHN
ANŽ
A. SIDEROBLASTICKÁ
ANÉMIE – DIAGNOSTICKÝ POSTUP
ANÉMIE – makrocytové/megaloblastové
 MA-megaloblastická přestavba KD – „jádro-plazmová“ maturační
asynchronie erytroblastů  megaloblasty
• z KD vyplavovány makroovalocyty (megalocyty) s MCV > 100 (-150) fl
• krvetvorba je neefektivní  event. až pancytopenie

Příčiny MA
 Nedostatek vit. B12 – „PERNICIÓZNÍ“ anémie
• atrof. gastritida,  IF   resorpce vit. B12 v dist. ileu
•  nutriční přívod (vegani), malabsorpční stavy
 PA – senioři > 60 let, plíživý vývoj – Hb až 25-45 g/l
• slizniční projevy, vitiligo, neuroanemický i psychastenický sy. (deprese)
• v KO – MA s pancytopenií (megalocyty v nátěru)
•  S-vit. B12,  S-Fe,  Bi-nepřímý,  LDH
• achlorhydrie, atrof. gastritida,  Ca žaludku, Ab proti IF
 Dif. Dg.: MA z nedostatku KL, polékové MA, MDS
 Terapie PA
• Parenterální vit. B12
- Fáze saturační (300-1000 μg/den), 7-14 dnů  retikulocyt. krize 4.-6. den
- Fáze udržovací – doživotní aplikace à 4 týdny
 Nedostatek KL
• defektní nutrice (senioři, bezdomovci, sprue)
• gravidita, laktace
• léky, např. MTX aj.
 Terapie MA z nedostatku KL
• KL 1-3 tab/den/týdny, ovoce, zelenina
MA – anémie perniciózní
MA – OBRAZ V KD
MA – laboratorní vyšetření nedostatku vit B12 a KL
NEDOSTATEK
Kobalamin
Kys. listová
Kobalamin +
kys. listová
S-kobalamin

N-

S-kys. listová
N-


E-kys. listová
N-


S.kys.metylmalonováa

N

S-homocysteinb



– možno vyšetřit v séru nebo v moči, b – nutno vyšetřit v EDTA ošetřené
plazmě
a
MA – DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS
Hemogram (kompletní+morfologie)
MEGALOBLASTOVÁ
KOSTNÍ DŘEŇ
Léky
MM
MA - „dimorfní“, kombinovaný nedostatek vit. B12 a Fe (po gastrektomii)
(hypochroomní makrocyty i mikrocyty, obří tyčky a metamyelocyty)
ANÉMIE - hemolytické
 HA – CHARAKTERISTIKA
•  doba života erytrocytů – urychlený rozpad (hemolýza)
• anémie – převaha hemolýzy nad kompenzační hyperplázií erytropoézy
 HEMOLÝZA:
•  S-Bi (nekonj.),  S-Fe,  Ubg-urie,  přežívání ery (chr. poločas)
• Intravaskulární hemolýza:  volný S-Hb event. Hb-urie, -haptoglobin
a  hemopexin
•  erytropoéza v KD,  retikulocytů event. erb v perif. krvi
• PNH – ranní Hb/hemosiderin-urie, deficit inh.kompl. (CD59, CD55) - acid.test
• KLASIFIKACE
 HA – získané
• AIHA - tepelné anti-erytrocytární protilátky IgG (přímý antiglobulinový
Coombsův test)
- sekund. AIHA při CLL, NHL (chladové protilátky)
• HA - z přímého poškození erytrocytů
- infekce (sepse), mech. a chem. fragmentace; MAHA (DIC, gener. Ca)
 HA – vrozené
• porucha erytrocyt. membrány: Hereditární sférocytóza
•  erytrocyt. enzymů: defekt G-6-F-dehydrogenázy, PK
• hemoglobinopatie: a. srpkovitá, talasémie
HA – AIHA (autoimunní hemolytická anémie)
• AIHA - ↓Hb,  retikulocytů,  S-Bi (nekonj.), UBg-urie,  S-Fe
- antierytrocytární protilátky / tepelné (přímý Coombsův test)
- antierytrocytární protilátky / chladové (NHL,IM,My.pneumone,PCHHb-urie)
HA – MAHA (mikroangiopatická hemolytická anémie)
 FRAGMENTACE ERYTROCYTŮ
 S-THROMBOCYTOPENIÍ
• DIC
• TTP (M. Moschowitz)
• HUS
• Vaskulitidy
• Sepse
• Disseminovaný karcinom
(mucinózní)
• NKD
• …
 BEZ TROMBOCYTOPENIE
• Mechanická fragmentace
- umělá srdeční chlopeň
• Maligní hypertenze
• Rejekční nefropatie
• Vaskulitidy
• Subakutní RP glnf
• Polékové (Cy-A, tacrolimus …)
ANÉMIE – leukoerytroblastová reakce v obvodové krvi
 LEUKOERYTROBLASTOVÁ REAKCE V KO
 Leukocytóza s přítomností
- nezralých elementů granulopoézy
- erytroblastů v obvodové krvi („manuální
diferenciál“)
 PŘÍČINY
 ZVÝŠENÝ VÝDEJ Z KD
• Závažné/akutní krvácení
• Prudká hemolýza
• Těžká infekce
• Restituce KD z útlumu KD
 INFILTRACE KD
• Karcinóza KD
- nádorové metastázy v KD
• Hemoblastózy
- AML, CML, ALL, NHL, MM ..
• Myelofibróza
• NKD
• Granulomatózní postižení KD
• Těžká MA
• ….
ANÉMIE – APLASTICKÁ (útlum KD / aplastická pancytopenie)
 AA – APLASTICKÁ PANCYTOPENIE
 PERIFERNÍ PANCYTOPENIE – nikoliv pouze anémie
• ztráta proliferační a diferenciační schopnosti hemopoetických buněk
 PŘÍČINNA AA:
 PRIMÁRNÍ
- abnorm. imunitní reakce na Ag  poškození kmenové buňky
- aktivace T-cytotox. Ly  indukce apoptózy kmen. bb.
 SEKUNDÁRNÍ- radiace, léky (CHLF, Au), benzen/toluen
- virové infekce (EBV, parvoviry, AIDS, IH)
 KLINICKÉ PROJEVY
• Anemický sy.
• Infekce/neutropenie – soor, aftózní, nekrotizující stomatitida
• Hemoragická diatéza při trombopenii
 DG
• PANCYTOPENIE - středně/vysoce závažná (Hb<60 g/l, Ret.<0.1%, Ne-<0.2x109/l,Thr<20x109/l)
-  chybění retikulocytů
- anémie – normocytová/normochromní
• Hypo/-aplázie KD
•  S-Fe,  S-ferritin,  S-eEPO
 DIF. DG.
• MDS, AL, PNH, NKD, čistá aplázie erytropoézy
 TERAPIE: AlSCT (< 40 let), ATG/KS/Cy-A
- substituční/podpůrná léčba
APLASTICKÁ ANÉMIE
ZÁVĚR
 SPRÁVNÁ DIAGNÓZA/ZAŘAZENÍ ANÉMIE
• je neobyčejně důležitý, nezřídka ale dosti svízelný úkol
 VÝCHODISKO
• adekvátní léčby
• dobré kvality života
• event. i odhalení závažné ZN (Ca …)
• zlepšení funkce vitálně důležitých orgánů (AS, AP)
 INTERDISCIPLINÁRNÍ SPOLUPRÁCE
PL  ODBORNÝ INTERNISTA  HEMATOLOG
„SPECIALISTÉ“ - gynekolog, gastroenterolog, onkolog, chirurg
- imunolog …
 VESMĚS DOBRÁ LÉČITELNOST
• rHuEPO, moderní imunosupresiva, ASCT
• podpůrná léčba
Diferenciální diagnostika
laboratorních nálezů
(POLYGLOBULIE)
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.3
KOŽNÍ ZMĚNY
U VNITŘNÍCH CHOROB
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.3
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (1)
 KOŽNÍ ZMĚNY
• „Zrcadlo“ skrytých změn vnitřních orgánů
• nezřídka „klíč k diagnóze“ – upozornění na celkovou chorobu
• „NEJTĚŽŠÍ ZE VŠEHO, AČ TO POVAŽUJEŠ ZA NEJSNAZŠÍ, JE OČIMA
VIDĚT TO, CO TI PŘED OČIMA LEŽÍ“ (J.W.Goethe)
 CHARAKTER KOŽNÍCH ZMĚN
 ZMĚNA BARVY
 Barva kůže
• bledost, rubeóza, ikterus
 Pigmentace
• depigmentace/hyperpigmentace
 Erytém a exantém
 Purpura a angiektázie
 Papulózní/ulcerativní změny
• papuly/uzly (noduly)
• urtikárie
• pustuly
• ulcerace
 TURGOR KŮŽE
 PODKOŽNÍ KALCIFIKACE
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (2)
 ZMĚNA BARVY
 BLEDOST
• anémie (spojivky, dlaňové rýhy)
• porucha oběhu  šokové stavy
• chronické infekce – vleklá endokarditida, TBC
• „slámový kolorit“ – PA
• barva „bílé kávy“ – M. Hodgkin, endokarditida
 RUBEÓZA
• pletora/cyanóza – polycytémie a polyglobulie
• „Faciés“ – mitrális, ethylica, SLE (motýl. exantém),
dermatomyozitida, rubeósis diabetica, faciés febrilis,
f. hyperthyreotica ….
• flush - karcinoid
 IKTERUS
• prehepatální – flavinový
• hepatální – rubínový
• post/sub-hepatální/obstrukční - verdinový
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (3)

ZMĚNA BARVY
 PIGMENTACE
 Depigmentace
• vitiligo – perniciózní anémie, thyreopatie, D. melitus
• pozánětlivá ohraničená leukodermie – SLE, psoriáza
• difuzní depigmentace – Sheehanův sy., hypogonadismus
 Hyperpigmentace („melanodermie“)
• endokrinopatie – M. Addison, stp. adrenalektomii (Nelsonův sy.)
• metabolické nemoci – porfyria cutanea tarda, hemochromatóza, M. Wilson
• neoplastické stavy – melanoblastom, mastocytóza, karcinoid
• polékové změny – chrysiosis (Au), fenacetin
• různé choroby – cirhóza jater, chron. interstic. nefritida, chron. podvýživa
 ERYTÉM A EXANTÉM
• lokální erytém – SLE (motýlovitý heliotropní erytém)
• generalizovaný exantém – polékový, exantematické infekce, poléková a paraneoplastická
erytrodermie
• vezikuly – herpes simplex, herpes zoster, paraneopl. bulózní penfigoid
 PURPURA
• vaskulitidy – M. Henoch-Schönlein
• vaskulární purpura – M. Rendu-Osler, Ehlers-Danlosův sy., purpura senilis, purpura simplex,
hypovitaminóza C (skorbut)
• kryoglobulinemická purpura – KG, M. Waldenström
• parainfekční – meningokoková sepse (W-F sy.), roseola typhi, endokarditida (Oslerovy
nodozity)
• trombocyto-penická/patická purpura
• poléková purpura – sulfonamidy, PNC, steroidní purpura
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (4a)
 TELEANGIEKTÁZIE
•
•
•
•
•
M.Rendu-Osler (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica)
chronický etylismus (nos/tváře)
SLE, vaskulitidy
POEMS sy – polyneuropatie, organomegálie, endokrinopatie, M-proteinémie, „skin“ projevy
(kožní angiektázie a angiomy)
Sture-Weber-Krabbeho sy. (hemangiom tváře, glaukom, hemangiom CNS)
 PAPULY
•
•
•
•
tuberózní xantomy u dyslipoproteinémie
vaskulitidy (např. polyarteritis nodosa)
ložisková depozita amyloidu u AL-amyloidózy
plaky
- necrobiosis lipoidica diabeticorum
- xantoma palbebrae
 UZLY/NODULY
•
•
•
•
•
•
•
kožní metastázy – ca prsu, melanoblastom, NHL …
fibromy – M. Recklinghausen
revmatický uzel – revmatoidní artritida
erytema nodosum
- TBC, -hematol. streptokoková infekce, yersinie, chlamydie, viry …
Löfgrenův sy u sarkoidózy, revmatická horečka, M. Crohn, periarteritis nodosa
polékový typ
nodulární panikulitida – M. Weber-Christian, ca pankreatu, akutní pankreatitida
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (4b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (5)
 URTIKARIE/KOPŘIVKA
 IgE alergie
• potraviny
• travní pyly
• léky
• „chladová“ kopřivka
• „tlaková“ kopřivka
• „světelná“ kopřivka
 Komplementový systém
• vaskulitidy
• hereditární angioedém
 POSTULY
• steroidní akne
• virová etiologie – herpes simplex/h. zoster
• polékové – jód, bromid
 ULCERACE
• ulcus cruris varicosum (poruchy žilního prokrvení)
• ischemické gangrény (vaskulitidy, ateroskleróza – poruchy tepenného
prokrvení)
• necrobiosis lipoidica diabeticorum
• pyoderma gangrenosum (neoplázie, paraproteinémie, M. Crohn)
• tularemie, nemoc kočičího škrábnutí, lues, aktinomykóza (s uzlinovou reakcí)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (6)
 TURGOR KŮŽE
• snížený turgor
- dehydratace – nedostatečný příjem tekutin (senioři …)
- hyperosmolární a ketoacidotické koma
- diabetes insipidus
- polyurická fáze … (renální insuficience, hyperkalcémie …)
 PODKOŽNÍ KALCIFIKACE
• hyperparathyreóza
• chronická renální insuficience (sek. hyperparathyreóza)
• sklerodermie
• neoplastická hyperkalcémie (kostní metastázy, mnohočetný
myelom)
• otrava vit. D
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7a)
 CHOROBY KRVETVORBY
• Perniciózní anémie – slámový kolorit kůže, vitiligo, Hunterova
glositida, angulární chilitida, kožní sufuze
• Sideropenická anémie – bledá („nazelenalá“) kůže, atrofická glositida,
angul. chelitida, koilonychie, předčasné
šedivění a padání vlasů, Plummer-Vinsonův
(Kelly-Patersonův) příznak
• Pravá polycytémie – pletorická faciés s cyanózou, nastříklé-překrvené
spojivky, pruritus kůže („indián u ohně“)
• Trombocytopenie/-patie, poruchy plazmatické koagulace, vaskulopatie
– kožní a slizniční projevy hemoragické diatézy
 CHOROBY GIT
• kožní „flush“ – karcinoid
• acantosis nigricans – ca žaludku
• erytema nodosum a pyoderma gangrenosum – M. Crohn, ulcerózní
proktokolitida
• panikulitida – ca pankreatu pankreatitida
• pigmentace rtů/ústní sliznice – Peutz-Jeghersův sy (polyp. hemartomy
tračníku)
• lipomy/fibromy kůže – osteomy, střevní polypóza
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7e)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7f)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (8)



CHOROBY SRDCE
• cyanóza – „centrální“ (pravolevý zkrat), „periferní/stagnační“ (měst. srdeční slabost)
• faciés mitrális – rubeóza tváří, cyanóza rtů event. subikterus sklér – mitrální stenóza
• paličkovité prsty – („clubbing“, „pachyakrie“, Hippokratovy prsty)
- vrozené/zkratové srdeční vady
• Oslerovy nodozity špiček prstů s bolestí (mikroemboly)
– Janewayovy léze – makulózní, nebolestivé, hemoragické, asi 1 cm veliké bakteriální léze na
dlaních a ploskách nohou
– třískovité hemoragie pod nehty
JATERNÍ NEMOCI
• ikterus kůže a sliznic – akutní/chronické choroby jater, žlučníku a žlučových cest
• angiektázie tváří, pavoučkové névy, palmární erytém, vypouklé („papouščí“) nehty, chybějící
ochlupení axil, břicha event. ascites („břišní pleš“), postranní břišní kolaterály, event. ikterus – jaterní
cirhóza
ENDOKRINOPATIE
• Cushingův sy. – měsícovitý obličej, hirsutismus, býčí šíje, acne vulgaris, červené striae
• Addisonova choroba – astenický habitus, difuzní hyperpigmentace kůže s akcentací v mechanicky
alterovaných oblastech, grafitové skvrny v ústech
• Hyperthyreóza – vlhká, jemná a teplá kůže, palmární erytém, vitiligo, alopecia areata, pretibiální
myxedém, tremor prstů, „oční“ příznaky
• Hypothyreóza – suchá, bledá, těstovitě edematózní a chladná kůže, hypomimil, „Charvátovo plechové
předloktí“
• Akromegálie – ztluštělá epidermis event. hypertrichóza, zhrubění tváře, zvětšení rukou, nosu, aker
• Scheehanův sy – bledá, měkká kůže s intolerancí světla, hypomimie, velmi jemné vrásky kolem úst a
očí, ztráta axilár a pubického ochlupení, jemné vlasy
• Hypoparathyreóza – suchá, hyperkeratotická kůže, lomivé rýhované nehty, hrubé vlasy, alopecia
areata
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9a)


PORUCHY LÁTKOVÉ VÝMĚNY
 Dyslipidémie
• xantomy – eruptivní i ploché (xantelasmata)
 Porucha metabolismu uhlovodanů
• diabetes mellitus – necrobiosis lipoidica, vitiligo, pyodermie, kandidóza kůže
 Poruchy metabolismu purinů – dna/hyperurikemický sy.
• dnavé tofy – depozita urátů v boltcích, nad klouby prstů, nad extenzory, ev. píštěle
 Porfyrie
• porfyria cutana tarda – hyperpigmentace, hypertrichóza, buly/jizvení na hřbetu rukou
- akutní intermit. porfyrie
• bulózní/erytematózní změny (fotoaktivace porfyrinu)
 Poruchy vaziva
• Ehlers-Danlosův sy – nadměrná roztažitelnost a zranitelnost kůže (hyperextenzibilita kloubů,
spontánní perforace střeva)
• Marfanův sy – striae distensae, typická změna habitu, sférofakie …
 Porucha metabolismu aminokyselin
• alkaptonurie – ochronóza chrupavek (k. homogentisinová) modrošedé zbarvení boltců a špičky nosu
NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ
 Obecné projevy
• bledost, subikterus/ikterus, „popelavé“ zbarvení, purpura/i trombocytopenická
• hyperpigmentace – melanoblastom, nodulární panikulitida (ca pankreatu)
• skrytý/nepoznaný tumor – dermatomyozitida, akantosis nigricans, migrující thromboflebitida,
ichtyóza, urtikárie
 Specifické projevy
• karcinoid – „flush“ kůže (po alkoholu, stres)
• Sweetův sy (hemoblastózy) – červenohnědé makuly, horečka, neutrofilní kožní infiltráty
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10a)
 IMUNOPATOLOGICKÉ STAVY
 SLE
– motýlovitý exantém tváří s fotosenzitivitou
– exantém ve „výstřihu“ a hřbetu rukou
 Dermatomyozitida
– heliotropní exantém víček, tváří
– makulopapulózní exantém nad lokty a hřbetu rukou (Gothronovy
skvrny)
 Sklerodermie
– dermoskleróza, sklerodaktylie, Raynaudův fenomén, podkožní
kalcifikace (T-W sy), radiální cirkumorální rýhování, mikrostomie
 Revmatoidní artritida
– intrakutánní revmatické uzly (RF – pozitivní formy)
– atrofie kůže („glossy skin“), sy. stékajícího vosku na nehtech
– lososovitě zbarvený, makropapulární exantém (M. Still)
 Revmatická horečka
– erythema anulare marginatum
 Reiterův syndrom
– konjuktivitida, keratoderma blenorhagica, balanitis circinata/urethritida
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (11a)

INFEKČNÍ NEMOCI
• bakteriální infekce/sepse
• clostridium perfringens
• meningokoková sepse
• typhus abdominalis
• gonorea
• aktinomykóza
• horečka krysího kousnutí
• tularémie
•

kandidóza kůže
- pyodermie, hnisavé folikuly
- podkožní třaskání (plynatá sněť v ráně)
- mapovité sufuze (Waterhause-Fridr. sy.)
- roseola typhi/parathyfi
- sy. artritidy a dermatitidy, uretritida
- tuhé, prknovité event. fistulující plošné infiltráty
- pustulózní ulcerace s regionální lymfadenitidou
- lokální ulcerace s regionální lymfadenitidou
(ulceroglandulární forma)
- tinea interdigitalis et corporis
MEDIKAMENTÓZNÍ VLIVY A INTOXIKACE
 vztah k lékové expozici/event. vysazení
• kumarinová nekróza
- edém, erytém, modročervené zbarvení (trupu a
končetin, při nasazení
• paravenózní aplikace cytostatik - lokální nekróza
 INTOXIKACE
• CO – třešňově růžové zbarvení kůže
• sulfony – methemoglobinémie/cyanóza, šedé zbarvení kůže
• chron. etylismus – palmární erytém, erytém nosu, pavoučkové névy, Dupuytrenova kontraktura
• kortikosteroidy (brom, jód) – akné
• olovo – černý lem dásní
• stříbro – argyróza kůže (modročerné zbarvení)
• rtuť – stomatitida
• minerální olej - Shulmanův sy (eosinofilní fasciitida)
- bolestivé, tuhé zduření kůže končetin
- eosinofilní infiltráty kůže, fascií, svalstva
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (11b)
DD – ZMĚNY VLASŮ U INTERNÍCH CHOROB (12a)
 ZMĚNY VLASŮ
 rodinné a rasové rozdíly
 endokrinopatie – hranice vlasů na čele, růst vousů, typ a míra axilárního a
pubického ochlupení

VYPADÁVÁNÍ VLASŮ
• „fyziologická pleš“ – s narůstajícím věkem, genetické vlivy
• u žen s věkem difuzní ztráta vlasů, nikoliv pleš
• vypadávání vlasů
– po závažných infekcích
– po porodu
– nedostatečná výživa
– nedostatek Fe
– hypotyreóza, vzácněji hypertyreóza
– choroby kůže – seborea, ekzém, plíseň
– medikamenty – cytostatika, heparin, kumarin
• alopecia areata
– hypertyreóza
– plísně
– kožní metastázy
– lues (II. stádium)
DD – ZMĚNY VLASŮ U INTERNÍCH CHOROB (12b)
DD – ZMĚNY OCHLUPENÍ U INTERNÍCH CHOROB (13)

ZMĚNY OCHLUPENÍ
 ztráta sekundárního axilárního a pubického ochlupení
• hypopituitarismus
• primární prořídnutí u gonadální dysgeneze (Turnerův sy)
• snížení růstu vousů – hypofunkce testes (hypofyz. manismus, hyp. léze,
kryptorchismus)
 hirsutismus a virilizace
• hirsutismus – nadměrné ochlupení žen v obličeji, na prsou, hýždích a DKK, často
přítomny poruchy menstruace (bez virilizace)
• hirsutismus s virilizací – hirsutismus se současným vývinem sekundárních pohlavních
znaků, amenorea
• isolovaný hirsutismus
– adrenogenitální sy.
– nádory hypofýzy s tvorbou GF
– Cushingův sy
– terapie kortikosteroidy a androgeny
• „náhlý“ virilizmus s hirsutismem
– tumor nadledviny s produkcí androgenů (Ca)
– arhenoblastom ovária
• Stein-Leventhalův sy – sy. polycystických ovárií
– hirsutismus s virilizací a amenoreou,  LH,  FSH
• idiopatický hirsutismus
– hirsutismus bez virilizace v pubertě, bez poruchy menstruačního cyklu (zvýšená
hladina testosteronu a/nebo jeho prekurzorů ovariálního původu)
DD – ZMĚNY NEHTŮ U INTERNÍCH CHOROB (14a)



ZMĚNY NEHTŮ
•
nejčastěji lokální choroby nehtů (mykózy, psoriáza, ekzém)
•
u ~ 25% hospitalizovaných nemocných > 60 let  doplňkové informace
•
nejčastější změny: tvar hodinového sklíčka, paličkovité prsty
INTERNÍ ONEMOCNĚNÍ
•
n. tenké, třepivé lomivé – sideropenie, léčba cytostatiky
•
příčné brázdy – po cytostatické léčbě
•
podélné rýhy – hypoparatyreóza, Raynaudův sy.
•
koilonychie – sideropenie
•
onycholýza a tečkování – psoriáza (artropatie), cytostatika, TTC, mykóza
•
onychogrypóza – drápovitá deformace ve stáří
•
třískovité krvácení – bakteriální endokarditida, vaskulitidy
•
Meesovy bílé příčné pruhy – po cytost. léčbě, fluoróza, otrava As, Th
•
onychofágie – projev neurózy
•
tvar hodinového sklíčka – jaterní cirhóza
•
hypertrofická osteoartropatie (Marie-Banberg) – paličkovité prsty v důsledku periostální novotvorby
(paraneopl. jev)
•
paličkovité prsty („clubbing“, pachyakrie, Hippokratovy prsty)
– plicní choroby – bronchiektázie, emfyzém, ca plic, plicní fibróza
– vrozené srdeční vady s cyanózou
– zhoubné nitrohrudní nádory
– M. Crohn, prim. biliární cirhóza
– familiární výskyt
ZMĚNA BARVY NEHTŮ
•
černohnědé skvrny – M. Addison, Peutz-Jeghersův sy., hemochromatóza
•
žluté nehty - nikotinismus, ikterus
- sy. „žlutých nehtů“ – lymfedémy, pleurální výpotek
•
namodralé nehty – M. Wilson
•
leukonychie - bílé nehty při jaterní cirhóze, psoriáze, hypoalbuminémie
- rodinný výskyt
DD – ZMĚNY NEHTŮ U INTERNÍCH CHOROB (14b)