Monoflam Retard (diclofenacum natricum)

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls20899/2006
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Monoflam retard
2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Diclofenacum natricum 100 mg v jedné tobolce
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3.
LÉKOVÁ FORMA
Tvrdé tobolky s řízeným uvolňováním
Popis přípravku: tvrdé želatinové tobolky, vrchní část tmavě červená, spodní část růžová, obsahující bílé až téměř
bílé granule
4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Zánětlivá a degenerativní onemocnění pohybového ústrojí akutní i chronická,
 akutní artritidy (včetně dnavých záchvatů)
 chronické artritidy, zvláště revmatoidní artritida a juvenilní idiopatická artritida
 ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc) a jiná zánětlivá revmatická onemocnění páteře
 akutní stavy při degenerativních onemocněních kloubů a páteře (artrózy a spondylartrózy)
 vertebrogenní onemocnění jako je cervikální syndrom, lumbago, ischialgie
 revmatismus měkkých tkání jako např. humeroskapulární periartritida
bolestivé otoky nebo záněty po poraněních nebo operacích,
adjuvantní léčba u bolestivých a zánětlivých afekcí v gynekologii, např. primární dysmenorea a adnexitis,
vaskulární bolesti hlavy,
doplňková léčba u různých bolestivých akutních afekcí v oblasti dutiny ústní a ORL.
4.2
Dávkování a způsob podání
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke
zlepšení příznaků (viz 4.4).
Dospělí
V závislosti na závažnosti stavu je obvyklé dávkování 100 mg léčivé látky diklofenaku denně. Podle potřeby je
možné denní dávku diklofenaku doplnit podáním 25-50 mg v konvenční lékové formě (tablety, čípky). Denní
dávka by neměla u dospělých překročit 150 mg, u dysmenorey je však možno podávat i 200 mg denně.
Tobolky se užívají během jídla nebo po jídle, polykají se celé, nerozkousané, zapijí se sklenicí vody.
Při revmatickém onemocnění může být nezbytné dlouhodobé podávání Monoflamu.
Děti a mladiství
Přípravek Monoflam retard není určen pro podávání u dětí a mladistvých.
Starší pacienti, pacienti s poruchou funkce ledvin, pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 4.4 a 5.2).
4.3
Kontraindikace
Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, na kyselinu acetylsalicylovou a ostatní
nesteroidní antiflogistika, projevující se jako astma, urtikaria a jiné alergické reakce, jaterní porfyrie (přípravek
může vyvolat akutní ataku), poruchy krvetvorby, poslední trimestr těhotenství.
Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními
antirevmatiky. Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané
ulcerace nebo krvácení).
Závažné srdeční selhání.
4.4.
1/6
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Zvýšená opatrnost je zapotřebí u nemocných se závažným kardiovaskulárním onemocněním, s městnavou srdeční
slabostí, s dehydratací v důsledku podání diuretik, s postižením trávicího ústrojí v anamnéze (peptický vřed, M.
Crohn, ulcerózní kolitida), při závažnějším postižení jater, ledvin, u bronchiálního astmatu či bronchospazmu, u
krvácivých stavů a při poruše hemokoagulace, dále u kolagenóz (pro zvýšené riziko vzniku aseptické
meningitidy).
U rizikových pacientů, tj. s omezením funkce srdce a ledvin, léčených diuretiky či při dehydrataci jakékoliv
etiologie se doporučuje kontrola renálních funkcí. Objeví-li se poruchy vizu, je nutné přípravek vysadit. Terapii je
nutné rovněž vysadit, přetrvává-li zhoršení jaterních funkcí nebo objeví-li se klinické příznaky hepatopatie. Při
dlouhodobé terapii je vhodná kontrola krevního obrazu a rutinní sledování jaterních funkcí. Diklofenak rovněž
způsobuje pokles plazmatické koncentrace a vzestup hladiny kyseliny močové v moči.
Během léčby diklofenakem není vhodné pití alkoholických nápojů.
Při hemodialýze a hemoperfuzi není nutná úprava dávkování, diklofenak nelze odstranit těmito způsoby.
Přípravek Monoflam retard by neměl být podáván společně s jinými nesteroidními antirevmatiky včetně
selektivních inhibitorů cyklooxygenázy.
Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou k léčbě
příznaků.
U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací,
které mohou být fatální (viz bod 4.8).
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních
antirevmatik kdykoli během léčby, s varovnými příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných
gastrointestinálních příhod.
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou přípravku, u pacientů
s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), a u
starších osob. Tito pacienti by měli zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou.
U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě léčení
acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími gastrointestinální riziko
(viz. dále a bod 4.5), je vhodné zvážit současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory
protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili
všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), především na počátku léčby.
Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkomitantní léčbu, která by mohla zvyšovat riziko
ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo
antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5). U pacientů užívajících kumarinová antikoagulancia je
vhodná častější kontrola hemokoagulačních parametrů.
Pokud se během léčby Monoflamem retard objeví gastrointestinální vředy nebo krvácení, musí být léčba
ukončena.
Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními chorobami
v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může touto léčbou zhoršit (viz bod
4.8).
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého srdečního
selhání, protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých
dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických
příhod (např. IM nebo iktů).
Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním
srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Obdobně je
třeba zvažovat zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární choroby (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření).
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé
byly fatální, včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito
reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního
měsíce léčby.
Monoflam retard musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli
jiných příznaků hypersenzitivity.
Existují důkazy o tom že léky, které inhibují cyklooxygenazu/syntézu prostaglandinů ovlivňují ovulaci a tím
mohou způsobovat poškození ženské plodnosti.Poškození je reverzibilní a odezní po ukončení terapie.
2/6
Přípravek obsahuje sacharózu a monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
fruktózy nebo galaktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo sacharózoizomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat.
Přípravek obsahuje azobarvivo amarant, které může způsobit alergické reakce.
Vzhledem k obsahu diklofenaku není Monoflam retard vhodnou lékovou formou pro děti a mladistvé.
4.5.
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Diklofenak zvyšuje plazmatickou koncentraci lithia, digoxinu, fenytoinu a metotrexátu. Současné podávání
kyseliny acetylsalicylové vede ke snížení plazmatické koncentrace diklofenaku a není proto účelné. Nezvyšuje
terapeutickou účinnost a zvyšuje výskyt nežádoucích reakcí. Současné podávání antiagregačních látek nebo SSRI
zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Kortikoidy zvyšují riziko gastrointestinálních ulcerací a
krvácení (viz bod 4.4). Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním
nesteroidních antirevmatik (viz bod 4.4). Podání perorálních antikoagulancií může v ojedinělých případech
nevýrazně zvýšit riziko krvácení.
Alkohol zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Současné podání kaliumšetřících diuretik zvyšuje kalémii.
Diklofenak snižuje účinnost diuretik a antihypertenziv.
Při kombinaci s triamterenem bylo pozorováno akutní renální selhání. Diklofenak může v ojedinělých případech
vést k zesílení účinků perorálních antidiabetik.
4.6
Těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z
epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy
prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1%
na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že
podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální
letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být přípravek Monoflam podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je přípravek Monoflam podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat
plod:
-kardiopulmonální toxicitě ( předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertense)
-renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydroanmion
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu
Proto je přípravek Monoflam kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení
Diklofenak byl nalezen v mléce kojících žen, do mateřského mléka však přechází pouze v nepatrném množství.
Nežádoucí účinky na kojence nebyly zaznamenány. Přesto je vhodné aby kojící matka užívala diklofenak vždy
pouze krátkodobě a při jakýchkoli změnách v projevech dítěte se poradila o dalším užívání přípravku s lékařem.
4.7.
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Monoflam retard nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8
Nežádoucí účinky
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Mohou se objevit peptické vředy, perforace nebo
gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zejména u starších osob (viz. bod 4.4). Po léčbě byly pozorovány také
nausea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie, abdominální bolesti, meléna, hematemeza, ulcerózní
stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby (viz. bod 4.4). Méně často byla pozorována gastritida.
3/6
V souvislosti s léčbou nesteroidními antirevmatiky byly také hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Velmi vzácně byly pozorovány kožní bulózní reakce včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální
nekrolýzy.
Stanovení frekvence nežádoucích účinků:
Velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), vzácné ( 1/10 000 až
< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Gastrointestinální poruchy:
Mohou se objevit peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zejména u starších
osob (viz bod 4.4). Po léčbě byly pozorovány také nausea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie,
abdominální bolest, meléna, hematemeza, ulcerózní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby (viz
bod 4.4). Méně často byla pozorována gastritida.
Poruchy metabolismu a výživy:
retence solí a tekutin s otoky
Cévní poruchy:
hypertenze
Srdeční poruchy:
srdeční selhání
Poruchy nervového systému:
přechodná bolest hlavy, lehká závrať, ospalost
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
kožní exantém, kopřivka, kožní bulózní reakce včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxická epidermální
nekrolýza.
Poruchy jater a žlučových cest:
Vzácně se vyskytla porucha jaterních funkcí.
Poruchy ledvin a močových cest:
Vzácně se vyskytly hematurie, porucha funkce ledvin.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Vzácně se vyskytl bronchospazmus.
Infekce způsobené blíže neurčenými patogeny:
Vzácně se vyskytly aseptická meningitida, cystitida.
Poruchy krve a lymfatického systému:
Vzácně se vyskytlo narušení krvetvorby.
Onemocnění oka:
Vzácně se vyskytlo rozmazané a změněné vidění.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých
dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických
příhod (např. IM nebo iktů) (viz 4.4).
.
4.9
Předávkování
Typický klinický obraz akutního předávkování není znám. Příznaky předávkování mohou být centrálně nervové
(bolesti hlavy, pocení, omámení, ztráta vědomí), bolesti břicha, nauzea, zvracení. Dále může dojít ke krvácení do
zažívacího traktu i k funkčním poruchám jater a ledvin.
4/6
Specifické antidotum neexistuje, hemodialýza není účinná vzhledem k vysoké vazbě na bílkoviny.
Terapie předávkování: výplach žaludku, podání aktivního uhlí. Při léčení komplikací jako je hypotenze,
insuficience ledvin, křeče, gastrointestinální dráždění a deprese dechu je terapie podpůrná a symptomatická.
5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní antirevmatika, antiflogistika
ATC kód: M01AB05
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
Diklofenak je derivát kyseliny fenyloctové. Inhibicí cyklooxygenázy tlumí syntézu prostaglandinů a dalších
mediátorů zánětu. Má antiflogistické, analgetické a antipyretické účinky, pozitivně ovlivňuje syntézu
makromolekul pojivové tkáně, mimoto tlumí ADP- a kolagenem indukovanou agregaci trombocytů.
Analgetické a antipyretické účinky jsou zřetelné již při jednorázovém podání, protizánětlivé působení se projeví
až při použití vyšších dávek aplikovaných po dobu několika dnů.
5.2
Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálním podání se diklofenak dobře a téměř úplně vstřebává z gastrointestinálního traktu, avšak vzhledem k
efektu prvního průtoku játry se pouze asi 50-60% diklofenaku dostane do systémového oběhu v nezměněné
formě. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy za 1,5-2,5 hodiny po podání. Diklofenak se výrazně
váže na plazmatické bílkoviny (99,7%). Maximální koncentrace v synoviální tekutině jsou za 2-4 hodiny po
dosažení maximálních plazmatických koncentrací. Diklofenak se převážně metabolizuje v játrech. Metabolity se
po konjugaci vylučují žlučí a močovými cestami. Plazmatický eliminační poločas je 2 hodiny. Více než 90%
perorálně podané dávky je vyloučeno během 72 hodin. Při poruše funkce jater a ledvin ani u starých osob není
eliminace porušena. Při renální insuficienci je však snížená eliminace metabolitů, jejich koncentrace je až
4násobná ve srovnání se zdravými jedinci. Diklofenak proniká placentární bariérou a vylučuje se do mateřského
mléka.
5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Akutní toxicita p.o. - LD50 u myší 390 mg/kg, u potkanů 150 mg/kg.
Zkoušky chronické toxicity se prováděly u potkanů a psů. Při toxických hladinách, to je při dávkách
převyšujících 0,5 respektive 2,0 mg/kg, v závislosti na druhu zvířete, byly zjištěny ulcerace gastrointestinálního
traktu a změny počtu erytrocytů a leukocytů.
Při dlouhodobých studiích karcinogenity u myší a potkanů (do 2 mg/kg/den) nenastal žádný významný vzestup
výskytu nádorů. Nebyla ani zaznamenána žádná mutagenní aktivita.
Embryotoxicita a teratogenita diklofenaku byla studována u potkanů, myší a králíků. Uhynutí plodů a zpomalený
růst byly zjištěny pouze, pokud samice dostávaly toxické dávky. Nebyly zaznamenány žádné deformity. Došlo k
prodloužení gestace a doby porodu. Diclofenac může ovlivňovat fertilitu, poškození je vratné (viz 4.4).
6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek
Sacharóza, kukuřičný škrob, methakrylátový kopolymer typ RL PO, makrogol 6000, mastek, monohydrát
laktózy.
Želatinová tobolka: želatina, amarant (E123), erythrosin (E127), indigokarmín (E132), oxid titaničitý.
6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se
6.3
Doba použitelnosti
3 roky.
6.4.
Zvláštní opatření pro uchovávání
Žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5
Druh obalu a velikost balení
Druh obalu: PA / Al / PVC / Al blistr, krabička.
Velikost balení: 20, 50 a 100 tobolek.
6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
5/6
Žádné zvláštní požadavky.
7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Winthrop Arzneimittel GmbH, Mülheim-Kärlich, Německo
8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/1064/93-C
9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
3.11.1993 / 5.12.2007
10.
DATUM REVIZE TEXTU
14.1.2009
6/6