6 Bolest - Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí

6 Bolest - Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí

Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí
Bolest
Obsah
1.
2.
Úvod, bolest ................................................................................................................... 3
1.1
Anatomie a fyziologie .............................................................................................. 3
1.2
Dráha bolesti ........................................................................................................... 3
1.3
Nervová vlákna pro vedení bolesti........................................................................... 4
1.4
Bolest na úrovni míchy ............................................................................................ 5
1.5
Regulace bolesti na centrální úrovni........................................................................ 5
1.6
Typy bolesti ............................................................................................................. 5
1.7
Příčiny bolesti.......................................................................................................... 6
1.8
Vyšetření pacienta s bolestí .................................................................................... 6
1.9
Klinické hodnocení intenzity bolesti ......................................................................... 6
Léčba - analgetika: ......................................................................................................... 8
2.1 analgetika anodyna= opiáty ......................................................................................... 8
3. Spasticita........................................................................................................................... 9
3.1 Patofyziologie spasticity ..............................................................................................10
3.2 Napínací reflex - spinální a supraspinální vlivy............................................................11
3.3 Syndrom centrálního motoneuronu .............................................................................12
3.4 Léčebné postupy u spasticity ......................................................................................15
1. Úvod, bolest
Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný
aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou,
související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně.
Bolest je nejčastějším důvodem, proč nemocný pacient
vyhledá lékařské ošetření.
1.1 Anatomie a fyziologie
Dráha bolesti je tříneuronová aferentní s četnými
propojeními do jiných oblastí mozku – proto jsou
bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity,
aktivací sympatiku, parasympatiku, motorickou reakcí. Bolest představuje signál nebezpečí,
po kterém může následovat poškození tkáně. Může napomoci k lokalizaci chorobného
procesu.
Nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik
bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné
zpracování centrálním nervovým systémem. Bolest – je výsledkem zpracování tohoto
bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému, tedy vjem bolesti jako subjektivního
pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a ne na charakteru
původního podnětu).
1.2 Dráha bolesti
tříneuronová
První neuron– pseudounipolární buňka spinálního
ganglia vede podnět od nociceptoru (receptor pro bolest)
nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do
superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a
sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí
synapse s neurony zadních rohů míšních – odtud převod
na α–motoneurony v předních rozích míšních a reflexní
motorická odpověď na bolestivý podnět
Druhý neuron – v zadních rozích míšních (Rexedovy
zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud:
tractus spinothalamicus – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části talamu.
Přenáší se ostrá, pronikavá bodavá bolest.
tractus spinoreticularis – pomalý přenos vzruchu do retikulární formace a odtud třetím
neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy tr. spinoreticulothalamicus).
Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti.
tractus spinoparabrachioamygdalaris a tractus spinoparabrachiohypothalamicus – spoje do
limbického systému, ovlivňují emoční složku bolesti.
Třetí neuron resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a
asociačních korových oblastí Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je
uskutečněna motorická nebo jiná
odpověď. Centrální řízení
umožňuje modifikaci bolesti.
Nociceptory
Volná nervová zakončení – za
normálních okolností tzv. mlčící
receptory (silent receptors) citlivá
na změny pH, zvýšenou
extracelulární koncentraci
draselných iontů, prostaglandiny
E2 a E1, leukotrieny, histamin,
substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptid)
polymodální nociceptory – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo
a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, proprioreceptory
vysokoprahové nociceptory – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou
to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska
1.3 Nervová vlákna pro vedení bolesti
•
Vlákna A δ – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou
dobře ohraničenou bolest.
•
Nemyelinizovaná vlákna C – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory.
Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně
diskriminované difúzní bolesti
•
Vlákna Aα/Aβ – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí
30–70 m/s
Bolest z vysokoprahových a polynodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken.
1.4 Bolest na úrovni míchy
•
v míše je bolest uspořádána do Rexedových zón. Zóna 1, 2, 3 – povrchová kožní a
akutní bolest. Rexedova zóna 5, 6, 7, 8, 10 pro hlubokou viscerální bolest.
•
vedení bolesti je regulováno – tlumeno – tzv. vrátkovým mechanismem, který dovolí
průchod jenom omezenému počtu vzruchů.
1.5 Regulace bolesti na centrální úrovni
•
•
•
•
přímá stimulace některých oblastí mozku
sestupná kontrola ke spinálním neuronům
analgézie navozená opioidy
endogenní opioidní peptity
1.6 Typy bolesti
•
akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců vznik úrazovým
mechanismem, operačním výkonem, chorobou
•
působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů;
katabolismus a pokles imunity.
•
je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza,
pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
•
chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího
podnětu nebo zhojení tkáňového poškození zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a
psychickému strádání
•
povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství
aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus)
•
hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je špatně
difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla – přenesená bolest – v
rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.
•
kořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů.
Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares)
•
Fantomová bolest – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají
změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS interpretovány
jako bolest.
•
Kauzalgie – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních
rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně
nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena
hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti. (viz
posttraumatická neuralgie, Sudeckova analgodystrofie)
•
Neuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá
bolest může být vyvolána traumatem, infekčním procesem.
1.7 Příčiny bolesti
•
Kolikovitá- bolest způsobená stahy hladkého svalu (př.žlučníková kolika- bolest
vystřeluje, pod P lopatku, nebo do P ramene; renální kolika- ucpaný močovod, bolest podél
močovodu, do stehen; střevní kolika).
•
Ischemická- bolest způsobena hromaděním kyseliny mléčné např. stenokardieischemická bolest srdce - bolest vystřeluje do L ramene, až do konečků prstů, ale i do krku a
zad
Palčivá, svíravá bolest
Klaudikační= ischemická bolest DK
Bolest provázená kulháním a bolení DK
•
•
Zánětlivá- bolest při apendixu- McBarnův bod- vpravo
Úrazová- vyvolaná úrazem ( při popáleninách)
1.8 Vyšetření pacienta s bolestí
•
Podrobná anamnéza: osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější
onemocnění – vlastní anamnéza bolesti.
•
Celkové klinické vyšetření: mezioborová spolupráce.
•
Pomocná vyšetření: RTG, CT, MRI, EEG, EMG, USG, scintigrafie kostí, laboratorní
vyšetření.
1.9 Klinické hodnocení intenzity bolesti
Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti
je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta.
•
o
o
o
o
o
Slovní hodnocení
0 = žádná bolest
1 = malá bolest
2 = střední bolest
3 = silná bolest
4 = nesnesitelná bolest
Vizuální analogová stupnice – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou
bolest.
Numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 – nesnesitelná
bolest.
2. Léčba - analgetika:
1. analgetika anodina= opiáty
2. analgetika antipyretika
3. spasmoanalgetika
4. analgetika antirevmatika
2.1 analgetika anodyna= opiáty
- zapisují se do opiátové knihy
- jsou přísně hlídaná v trezoru
Patří sem léky:
1) OPIUM- používá se tzv. opiová tinktura nebo TEMGESIC( tbl. i inj.), MORFIUMSKENAN, VENDAL.
Indikace- bolesti nádorového původu, úrazové bolesti, pooperační bolesti,
neurologické bolesti.
Vzniká závislost - abstinenční příznaky - třes, křeče končetin a břicha, zornice jsou
rozšířené, zvracení, průjmy, úzkost, bolesti hlavy.
Kontraindikace opiátů- u dětí do 6 měsíců, u astmatiků, u úrazu hlavy vedou k
depresím,
2) Syntetické náhražky Morfia: DOLSÍN, FENTONIL, VALORON, BEFORAL,
DIPIDOLOR, při otravě Morfiem- NALORPHIN
3) Analgetika antipyretika - mají protizánětlivý účinek a také je proti shlukování destiček
- SALICYLÁTY- ASPYRIN (ANOPYRIN), IMIKRISTÝN, SUPERPIRÝN,
PARACETAMOL- PARALEN, PANADOL, EFERALGIN, ATARALGIN, COLDREX
3. Spasmoanalgetika - léky působící proti bolesti hladké svaloviny. SPASMOPLAN,
PARELON, BARALGIN, ALGIFEN.
U bolestí: žaludku, močového měchýře, žlučníku
Podobný účinek: ATROPIN, CHOLASPAN, BUSCOPAN, NACTON, NO- SPA,
OXYPHENON, PAPAVERIN
4. Analgetika antirevmatika - proti bolesti a proti zánětům
indikace- revmatismus
KETAZON, PHENYLBUTAXON, INDOMETACIN, BRUFEN, IBUBROFEN,
KREROFEN, KETOPIOFEN, SURGAM, ARTHEMIR, DIKLOFENAK, OLFEN,
VERAL, DOLGIT, VOLTAREN
3. Spasticita
-
- projev léze horního (centrálního) motoneuronu, UMNS.
motorická porucha s rychlostně vázaným nárůstem svalového tonu, jako výsledek
zvýšené dráždivosti napínacích reflexů
patří do obrazu sy. horního motoneuronu
projevuje se :
hyperreflexie při poklepu
sklapovací nůž při pasivním protažení
porucha svalového tonu
zvýšení tonického napínacího reflexu
závislost na rychlosti pasivního protažení („velocity-dependent“)
závislost na délce svalu („lenght-dependent“)
3.1 Patofyziologie spasticity
- léze descendentních inhibičních drah
- reorganizace neuronálních míšních okruhů
- hyperexcitabilita alfa a gama motoneuronu
- porucha presynaptické a reciproční inhibice¨
3.2 Napínací reflex - spinální a supraspinální vlivy
3.3 Syndrom centrálního motoneuronu
- zvýšení svalového tonu (závislé na délce svalu a rychlosti protažení)
- flexorové spasmy (reflexní, ve vazbě na nociceptivní podněty)
- spastická dystonie (spastická postura z nadměrného „eferentního pálení“)
- asociované reakce (šíření aktivace motoneuronů)
- ko-kontrakce (agonistů a antagonistů, porucha reciproční inhibice)
- klonus, hyperreflexie
3.4 Léčebné postupy u spasticity
Léčba spasticity
- léková
perorální (tablety)
lokální
intratekální
- fyzikální
- chirurgická
Léky
- perorální (tablety)
diazepam
tetrazepam
tizanidin
baclofen
gabapentin
pregabalin
cannabis
- lokální
botulotoxin
Botulotoxin
„klobásový jed“ (Clostridium botulinum)
vratné změny ve svalu
jednoznačný účinek a bezpečnost pro „spastickou ruku“ po iktu
potvrzuje 50 klinických studií
Příklady léčby botulotoxinem
dystonie
spasticita
kosmetická chirurgie (vrásky)
spastický močový měchýř
zvýšené pocení
tenzní typ bolestí hlavy
Botulotoxin v léčbě spasticity
lokálně injekce do spastického svalu
nástup účinku během 24-72h
efekt cca 3 měsíce
nutná současná rehabilitace!!
jen na lokální spastické svaly
Chirurgická léčba
neuro-destruktivní techniky (přetětí části míšních kořenů, apod.)
neuromodulace – stimulace míchy a mozečku
kontinuální podávání baclofenu pumpou
Intratekální baclofen a pumpové systémy
nedestruktivní
vratný
málo systémových nežádoucích účinků
programovatelné – podle potřeb pacienta
pomalé zvyšování dávky
málo rizik
Baclofen
GABA-B agonista
působí přímo na míšních receptorech
převážně presynapticky
vysoká účinnost při nízké dávce
méně nežádoucích účinků
menší toxicita
Farmakokinetika baclofenu v likvoru
Farmakodynamika ITB
bolus
první efekt za 30-60 minut
maximum účinku za 4 h
trvání 4-8h nebo déle
(Pohl et al. 2003, Stokic et al. 2005)
kontinuální podání
první efekt za 6-8 h
maximum účinku za 24h (až 48 h)
Indikace léčby ITB
míšní spasticita:
roztroušená skleróza
chronické poranění míchy
benigní míšní tumory a jiné léze
familiární spastická paraparéza
cerebrální spasticita:
kraniocerebrální poranění
DMO
CMP
generalizovaná dystonie
Kritéria výběru pacientů k ITB
těžká generalizovaná spasticita (MAS 3-4)
nedostatečná klinická odpověď na antispastické léky nebo jejich nežádoucí účinky při
vysokých dávkách
bolestivé svalové spazmy
kladná klinická odpověď na bolus ITB
dobrá spolupráce pacienta
stanovené realistické cíle terapie
motivace k dlouhodobé ITB léčbě
podepsaný informovaný souhlas
Cíle léčby spasticity
zlepšit funkci spastických končetin
umožnit lepší soběstačnost (obsluha při hygieně, oblékání, lokomoce, přesuny)
snížit výskyt komplikací (dekubity, infekce, kontraktury)
zmírnit doprovodnou bolest
snížit ekonomické náklady léčby
zmírnit zátěž pečovatelů
zlepšit sociální začlenění pacienta
zlepšit kvalitu života
Příčiny nárůstu spasticity
infekce (např. GIT, HCD, urogenitální trakt,..)
dekubity
zranění
ledvinné kameny
menses
hluboká žilní trombóza
progrese nemoci!
stres a psychické faktory
zarůstající nehty
těsné oblečení
špatné sezení ve vozíku
špatný transport
únava
Abstinenční příznaky
zvýšení spasticity
pruritus
parestezie
teplota
motorický neklid
bolest hlavy
epileptické záchvaty
halucinace
autonomní dysreflexie
Syndrom náhlého přerušení léčby
závažný stav – až smrt z akutní rhabdomyolýzy a renálního selhání
nutná monitorace na JIP
dodat co nejdříve baclofen (infúze, bolus baclofenu např.bočním portem pumpy, LP)
diazepam, rivotril
Komplikace léčby ITB u dospělých
1,361 implantací, z toho 557 komplikací, četnost 0.41/implantaci (rozmezí 0 - 2.24)
66% katétrové komplikace
27% chirurgický zákrok
7% činnost pumpy
Řešení komplikací ITB léčby
zkontrolovat nastavení pumpy (alarmy, funkčnost pumpy, program)
vyprázdnit rezervoár (zkontrolovat, zda souhlasí nastavení s odsátým objemem)
zvýšit dávku a pozvat pacienta na kontrolu
Řešení komplikací ITB léčby
rotorový test (funkce pumpy) na rtg oddělení
speciální programování (bolus)
rtg uložení katétru (Th a L oblast)
podání jednorázového bolu pumpou (50ug, 75ug)
H-reflex
odsátí z katétru bočným portem + podání rtg kontrastní látky (za skiaskopické kontroly)
CT, PMG a myeloCT
MRI (granulom na konci katétru)
scintigrafie (podání radioizotopu india do rezervoáru pumpy)
snímky za 24, 48 a 72h
„baclofenové prázdniny“ (možná tolerance na baclofen)
nenajdeš-li příčinu zvýšené spasticity, reviduj katétr!
komplikace (13 z 31 pump, 42%)
vycestování katétru (2x)
přetětí katétru (2x)
vysunutí katétru epidurálně (1x)
díra v katétru (1x)
předávkování (1x)
infekce (2x)
únik likvoru s pseudocystou (2x)
dekubit nad pumpou (1x)
porucha funkce pumpy (koroze) (1x)
Závěry
vhodný výběr pacienta
správné provedení ITB testu (pozitivní účinek baclofenu)
dobře provedená implantační technika (zkušený tým)
účinný algoritmus řešení komplikací
specializovaná centra léčby spasticity v ČR
4. Rehabilitace spasticity
4.1 Rehabilitace u syndromu HMN
Hodnotí a léčí příznaky s ohledem disabilitu (poruchu funkce).
K disabilitě přispívá především:
-
paréza
kontraktury měkkých tkání
svalová hyperaktivita
Společně přispívají ke zvýšenému odporu, tj. hypertonu, který vnímáme při pasivním
protažení.
Redukce svalové hyperaktivity
Svalová hyperaktivita
→ svalová dysbalance v segmentu
neurální příčina zkrácení
řešíme primárně pomocí denervace
Úkolem RHB ovlivnění non-neurální komponenty.
Redukce svalové hyperaktivity
Metodiky na neurofyziologickém podkladě
-
Bobath koncept, Vojtova reflexní lokomoce, PNF strečink
Lokální postupy
-
Pomalé setrvalé protahování, relaxační techniky apod.
Hippoterapie
Fyzikální terapie (ES, termoterapie)
Recentní studie: efekt fyzio postupů pouze krátkodobý, spíše zvýšení efektivity následného
protažení svalů
Aktivace paretických svalů
- Posturální funkce svalů
izometrická aktivace ve zkrácení s postupným prodlužováním délky kontrakce
excentrické kontrakce
- Fázická funkce svalů
koncentrická aktivace v submaximálním prodloužení v celém rozsahu pohybu
aferentní facilitace a sukcesivní indukce
Specifický posilovací trénink
- Nezvyšuje spasticitu
- Parametry:
síla – ↑ zátěže za ↓ čas s ↓ opakováními
výkon – ↑ zátěže NEBO ↓ čas
Vytrvalost – ↑ opakování s ↓ zátěžemi za ↑ čas
Aerobně-rezistentní trénink
indikace dle spiroergometrie
kruhový trénink
nízká intenzita (30-50% MVK, 40-60% VO2max)
8-12 opakování v 1-3 setech pomalou až střední rychlostí
2-3x týdně v délce 30-90 min
ACSM
ACSM
Domácí
program
Zkrácení
Techniky měkkých tkání
Mobilizace periferních kloubů
Polohování a tejpování
Pasivní (aktivní) cvičení na ROM v kloubu
Přidáme protažení v konečné fázi pohybu
Je-li přítomna kontraktura
zvýšit frekvenci cvičení na 2x i vícekrát denně
prolongovaný strečink (sustained low-load)
protahování pomocí ortéz a imobilizačních obvazů
Strečink
velmi pomalé protažení s ↓ intenzitou
delší časový interval
antispastické vzorce
statický nebo statický progresivní strečink
délka: 20-30 min, 1-2x/d, 4-7x/t
s pomůckami:
přístroje
aplikace ortéz
sériová aplikace imobilizačních obvazů
Aplikace ortéz
Závěr
Rehabilitaci bez botulotoxinu nemá smysl
RHB: pouze krátkodobý efekt na snížení svalové hyperaktivity
BTX: snížení hyperaktivity agonisty
efektivní posílení funkce oslabených antagonistů
efektivní protažení spastických svalů
Aplikace botulotoxinu bez Rhb nemá smysl
BTX: nevede k protažení svalu a zlepšení funkce
RHB: zvyšuje a prodlužuje účinnost aplikace BTX
RHB: „tonizovaný“ antagonista tlumí HA agonisty
(i po odeznění účinku BTX)