PDF stáhnout článek

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 64
BULLETIN HPB 16/2008/4
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Resekce metatarzofalangeálního kloubu
jako alternativa transmetatarzální amputace
Varga M, Sixta B, Matia I, Jirkovská A, Hačkajlo D, Lánská V, Adamec M
Klinika transplantační chirurgie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc.
Klinika diabetologie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.
■ Souhrn
Úvod: Cílem prezentované studie bylo zjistit tendenci
k hojení a počet reamputací po resekci metatarzofalangealního
kloubu (MTP) a porovnat je s alternativním výkonem - transmetatarzální amputací (TMT).
Metodika: Do studie byli zahrnuti všichni diabetici po resekci MTP kloubu (40 amputací) a TMT (121 amputací) provedených mezi lety 2002 - 2006. Mezi skupinama jsme srovnávali počet zhojených amputací a počet reamputací v důsledku špatného
hojení.
Výsledky: Hojení bylo signifikantně lepší (p<0.05) po MTP
v porovnání s TMT (92,5 % vs 77,7 %) a také počet reamputací
byl v této skupině signifikantně nižší (2,5 % vs 16,5 %).
Závěr: Výsledky naší retrospektivní studie ukazují, že resekce MTP kloubu je bezpečná metoda se signifikantně lepší tendencí k hojení a nižším počtem reamputací v porovnání s TMT.
■ Úvod
Riziko ulcerací během života pacienta s diabetem může být
až 25 % (1). Periferní neuropatie, traumata a deformity jsou
hlavní příčiny vedoucí k tvorbě ulcerací) (obr. 1).
V kombinaci s ischemickou chorobou dolních končetin
a infekcí často vede k amputaci (3). Metatarzofalangeální kloub
jako místo se zvýšeným lokálním tlakem, je jednou z hlavních
lokací tvorby ulcerací na noze (4 – 6). Hojení je obtížné, zejména, když je přítomna osteomyelitída (7 – 9). Chirurgická intervence je potřebná k odstranění infikované tkáně, snížení lokálního tlaku a podpoře hojení (6, 8, 10 – 12).
Tradiční transmetatarzální amputace často vede ke ztrátě
zdravé tkáně. Na druhé straně resekce MTP kloubu zachováva
prst, nemění proporce nohy a tím může také zlepšovat její biomechanické vlastnosti. Také psychická zátěž z amputace je pro
pacienta po resekci kloubu menší.
Cílem prezentované studie bylo zjistit tendenci k hojení
a počet reamputací po resekci metatarzofalangealního kloubu
(MTP) a porovnat je s alternativním výkonem- transmetatarzální amputací (TMT).
■ Metodika
Od ledna 2002 do prosince 2006 jsme provedli amputační
výkon v metatarzofalangeální oblasti na 184 končetinách u 159
64
pacientů se syndromem diabetické nohy. Data ohledně zákroku
jsme získali z lékařské dokumentace a následně z ambulantních
karet podiatrické ambulance. Doba sledování pacientů byla jeden rok. Pacienti s nedostatečnou dokumentací nebo dobou sledování byly vyřazeni. Do studie jsme zařadili 140 pacientů s 161
operacemi. U 37 pacientů jsme provedli 40 resekcí MTP kloubu a u 103 pacientů 121 TMT amputaci. Pacienty indikoval na
základě klinického nálezu zkušený chirurg a operace jsme prováděli pod jeho vedením (13). Pacienti s chronickou ulcerací
pod MTP kloubem nebo s osteomyelitidou v dané lokalizaci bez
léze na prstech jsme indikovali k resekci kloubu. Jinak jsme prováděli TMT amputaci. Všechny pacienty se známkami infekce
jsme léčili antibiotiky dle kultivace. Pooperační adekvátní odlehčení tak zvanými polovičními botami, odlehčovací ortézou
nebo kolečkovým křeslem je zásadní pro hojení rány (14).
Obě skupiny pacientů jsme srovnávali z hlediska pohlaví, věku, renálního onemocnění, charakteristik diabetu, CRP
a hladiny leukocytů k posouzení infekce. K porovnáni závažnosti ischemické choroby dolních končetin jsme hodnotili počet
cévních intervencí (tabulka 1).
Za reamputaci jsme dle definice Mezinárodního konsenzu pro
syndrom diabetické nohy (15) považovali amputaci na končetině
s nezhojenou předešlou amputací. U všech pacientů byla vyTabulka 1 - Charakteristika a porovnání skupin po resekci
metatarzofalangeálního kloubu
a transmetatarzální amputaci
Počet celkem n
Žena n (%)
Věk (léta)
Diabetes typ jedna n (%)
Trvání DM (léta)
Cévní intervence n (%)
ICHS n (%)
Hypertenze n (%)
Renální insuficience n (%)
Hemodialýza n (%)
HbA1C (%)
Albumin (g/l)
Kreatinin (μmol/l)
Leu (x10^9/l)
CRP (mg/l)
MTP
40
6 (15)
59±14
12 (30)
19
20 (50)
10 (25)
28 (70)
11 (27,5)
2 (5)
6,9±4,5
33±6
90
7,4±2,1
7
SRR
121
18 (14,9)
65±12
29 (24)
19
78 (64)
53 (43,8)
91 (75,2)
37 (30,6)
10 (8,3)
6,9±1,7
36±10
100
8,7±3,3
22
P
NS
0,008
NS
NS
NS
0,035
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,003
<0,001
WWW.HPB.CZ
BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 65
BULLETIN HPB 16/2008/4
šetřena závažnost ischemické choroby dolních končetin
a u indikovaných byla předoperačně provedena revaskularizace
(PTA, bypass).
■ Výsledky
Obr. 1 – Ulcerace pod MPT kloubem
Jeden rok po resekci MTP kloubu bylo kompletně zhojeno
92,5 % ran (37 ze 40 amputací). Reamputace pro chronickou
píštěl a RTG známky osteomyelitidy přilehlého kloubu byla nutná u 1 pacienta (2,5 %). U dvou dalších pacientů nebyla rána do
jednoho roku zhojena.
Ve skupině po TMT amputaci bylo zhojeno 77,7 % ran (94 ze
121 amputací). Za dobu sledování jsme provedli 20 reamputací
(16,5 %). Nejčastější příčinou byla osteomyelitida sousedního
kloubu.
Hojení bylo signifikantně lepší (p<0.05) po resekci MTP
kloubu v porovnání s TMT amputací (92,5 % vs 77,7 %) a také
počet reamputací byl v této skupině signifikantně nižší (2,5 % vs
16,5 %)(graf 1).
Graf 1 - Porovnání zhojených končetin a počtu reamputací
po resekci metatarzofalangeálního kloubu
a transmetatarzální amputaci
Obr. 2 – Excize ulcerace
p= 0,037
p= 0,049
Resekce metatarzofalangeálního kloubu
Transmetatarzální
Obr. 3 – Resekce kloubu
Střední doba do zhojení byla 52 dní po MTP a 70 dní po TMT
amputaci (p =0,313 nesignifikantní).
Obě skupiny se signifikantně lišily ve věku, výskytu ischemické choroby srdeční, hladině CRP a leukocytů (tabulka 1).
Ostatní sledované hodnoty byly bez signifikantního rozdílu.
■ Diskuze
Obr. 4 – Sutura s drenáží
WWW.HPB.CZ
Resekce MTP kloubu je alternativní metoda k TMT amputaci u vybraných pacientů.
Jsou používány dvě techniky resekcí MTP kloubů. Při první
se postupuje ke kloubu z dorzálního přístupu přes zdravou tkáň,
kde nejsou tlakové body (16) Při druhé, kterou preferujeme my,
je z plantárního přístupu nejdříve excidován ulkus (obr. 2), zresekován infikovaný kloub a odstraněna všechna nekrotická
a infikovaná tkáň (obr. 3, 4).
65
BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8
25.11.2008
04:12
Stránka 66
BULLETIN HPB 16/2008/4
Odstranění kloubu vede ke snížení lokálního tlaku, což je klíčové pro hojení rány. Vlající prst je sekundárně fixován vazivovou tkání s minimální změnou tvaru nohy.
K nedostatkům naší studie patří její retrospektivnost bez randomizace pacientů. Vyšší věk pacientů a výskyt ICHS v TMT
skupině ukazuje, že ateroskleróza v této skupině by mohla být
pokročilejší. Rozdíl v počtu leukocytů byl signifikantní mezi
skupinami, ale medián byl u obou ve fyziologickém rozmezí.
Vyšší hladina CRP v TMT skupině ukazuje, že infekce v této
skupině by mohla být závažnější.
■ Závěr
Resekce MTP kloubu je bezpečná metoda s dobrou tendencí
k hojení. Tato skupina, v porovnání se skupinou po TMT amputaci, měla signifikantně víc zhojených ran a signifikantně méně
reamputací.
Literatura
1. Singh, N., D.G. Armstrong, and B.A. Lipsky, Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Jama, 2005. 293(2): p. 217-28.
2. Reiber, G.E., et al, Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in
patients with diabetes from two settings. Diabetes Care, 1999. 22(1): p.
157-62.
3. Adler, A.I., et al, Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care, 1999. 22(7): p. 1029-35.
4. Grimm, A., et al, Progression and distribution of plantar pressure in Type
2 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab, 2004. 17(2): p. 108-13.
5. Patel, V.G. and T.J. Wieman, Effect of metatarsal head resection for diabetic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg,
1994. 167(3): p. 297-301.
6. Wieman, T.J., et al, Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg, 1998. 176(5): p. 436-41.
7. Frykberg, R.G., B. Wittmayer, and T. Zgonis, Surgical management of diabetic foot infections and osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg, 2007.
24(3): p. 469-82.
8. Ha Van, G., et al, Treatment of osteomyelitis in the diabetic foot.
Contribution of conservative surgery. Diabetes Care, 1996. 19(11): p.
1257-60.
9. Lipsky, B.A., Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis,
1997. 25(6): p. 1318-26.
10. Jacobs, R.L., Hoffman procedure in the ulcerated diabetic neuropathic
foot. Foot Ankle, 1982. 3(3): p. 142-9.
11. Armstrong, D.G., M.A. Rosales, and A. Gashi, Efficacy of fifth metatarsal head resection for treatment of chronic diabetic foot ulceration. J Am
Podiatr Med Assoc, 2005. 95(4): p. 353-6.
12. Rosenblum, B.I., et al, Maximizing foot salvage by a combined approach to foot ischemia and neuropathic ulceration in patients with diabetes.
A 5-year experience. Diabetes Care, 1994. 17(9): p. 983-7.
13. van Baal, J.G., Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin
Infect Dis, 2004. 39 Suppl 2: p. S123-8.
14. Boulton, A.J., Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques. Am J Surg, 2004. 187(5A): p. 17S-24S.
15. Newrick, P., International consensus on the diabetic foot. Bmj, 2000.
321(7261): p. 642A.
16. Chan, Y.C., J.P. Morales, and K.G. Burnand, Excision of metatarsal bone and metatarsophalangeal (MTP) joint in neuropathic diabetic foot ulcer.
Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(4): p. 431-2.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. M. Varga
IKEM
Vídeňská 1988/9, 140 00 Praha 4
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Lokální terapie syndromu diabetické nohy
- kazuistiky
Řezaninová L, Fexová P, Bém R, Jirkovská A
Centrum diabetologie, IKEM Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.
■ Souhrn
Léčba syndromu diabetické nohy (SDN) je často komplikovaná a zdlouhavá. Častým řešením je chirurgický zákrok na noze, který zachovává funkční končetinu. Faktorem úspěšného
hojení pooperačních ran je komplexní podiatrická, diabetologická, chirurgická a protetická péče. Na neposledním místě je
edukovaný pacient. Centrální roli v lokální pooperační péči má
zkušená podiatrická sestra, která se denně věnuje ošetření rány
i edukaci pacienta a spolupracuje úzce s lékaři.
Lokální terapie v pooperačním období se odvíjí od způsobu
provedení operačního zákroku – zavřená nebo otevřená rána.
Materiál volíme individuálně, dle momentálního stavu rány.
Nelze spoléhat na univerzální přístupy typu „vlhké hojení ran“.
Z našich kazuistických sdělení ovšem vyplývá, že některé postupy před operačním výkonem a po něm jsou standardní – jde
66
například o intravenózní podávání antibiotik (ATB), odlehčení
postižené části chodidla, kompenzaci diabetu a edukaci pacienta. Důležité je vyšetření prokrvení končetiny a případné
ovlivnění ischemie končetin ještě před operačním zákrokem.
V dále uvedených kazuistikách demonstrujeme případy dobré lokální péče prováděné podiatrickou sestrou. Nejsou uváděny podrobnosti o celkovém zdravotním stavu pacientů, upozorňujeme na některé aspekty lokální péče z pohledu podiatrické
sestry.
■ Kazuistika 1
– příklad použití moderní metody léčby
řízeným podtlakem:
Mladá pacientka po rozsáhlé nekrektomii defektu na obou
dolních končetinách, plantární aponeurektomii a amputaci
WWW.HPB.CZ