Akutní glomerulonefritida

Akutní glomerulonefritida
Josef Zadražil
III. Interní klinika FN a LF UP Olomouc
Akutní glomerulonefritida - definice

Akutní GN je vymezena především klinicky podle
nápadných příznaků, typického průběhu a tendence
k rychlé úpravě poruch a vyhojení

Akutní GN je charakterizována akutními zánětlivými
změnami, které postihují především glomerulus

Z klinického hlediska se projeví náhle vzniklou
glomerulární hematurií, proteinurií, mohou být přítomny
edémy, hypertenze, oligurie a porucha funkce ledvin

Zlepšení sociálních a hygienických podmínek a široké
používání antibiotik vedly v rozvinutých zemích
k výraznému snížení incidence akutní GN

V rozvojových zemích jde však stále o nejčastější GN
Epidemiologie AGN
„Vyspělé“ země:

nízký výskyt v souvislosti
se zlepšením
hygienických podmínek
a ATB terapií

zejména dospělí muži
z nižších socioekonom.
skupin s komorbiditami
(diabetes) a etylismem
Incidence and prevalence postinfekční glomerulonefritidy
s bioptickou verifikací ve vybraných zemích
Rozvojové země:



vysoký výskyt
nejčastější GN
zejména děti
Incidence is given as cases per year; prevalence is given as cases per 100,000 population. aData from
children. bData from adults
Kanjanabuch T et al. (2009) An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwideNat Rev Nephrol
doi:10.1038/nrneph.2009.44
Akutní endokapilární postinfekční
glomerulonefritida
 Aktivní zánět glomerulů v
návaznosti na prodělanou
infekci s tvorbou
imunokomplexů deponovaných
v glomer. kapilární stěně jako
imunologická protilátková
odpověď na antigeny
infekčních mikroorganismů
či přímo na jimi produkované
proteiny
 Původci: nejčastěji nefritogenní
Streptococcus typ A :- 47, 49, 55,
2, 60, a 57 (impetigo) a 1, 2, 4, 3,
25, 49, 12 (faryngitida) ale i další
(bakterie, viry, parazité,
ricketsie, houby)
a | The putative nephritogenic antigens SpeB or zymogen and GADPH are normally
repelled in both their free and antibody-bound forms by the negatively charged GBM. b |
However, these antigens can interact with plasmin or plasminogen to activate
procollagenase and latent MMPs. c | The active enzymes (and the nephritogenic
antigen itself, in the case of SpeB or zymogen) degrade the GBM, and abolish its
negative charge. d | The nephritogenic antigen and immune complexes can then pass
through the damaged GBM and form the characteristic 'hump'-like deposits under the
podocyte processes. e | Damage to the GBM also causes effacement of podocyte foot
processes, which leads to loss of protein in the urine. Abbreviations: GADPH,
streptococcal glyceraldehyde phosphate dehydrogenase; GBM, glomerular basement
membrane; MMP, matrix metalloproteinase; SpeB, streptococcal cationic proteinase
exotoxin B.
Kanjanabuch T et al. (2009) An update on acute postinfectious
glomerulonephritis worldwide Nat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.44
Patogeneza AGN

Akutní poststreptokoková glomerulonefritída je
považována za typické imunokomplexové onemocnění

Antigeny mikroorganismů vyvolávají protilátkovou
odpověď s tvorbou imunokomplexů, které se následně
deponují v glomerulární kapilární štěně
CIK byly prokázány u 60-70% nemocných s akutní
poststreptokokovou GN

Imunokomplexy mohou vznikat také in situ reakcí
protilátky s deponovaným endostreptosinem
Infekční agens spojená s AGN





Bakteriální infekce
- Streptokoky skupiny A (β-hemolytické streptokoky)
- Diplococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis
- Treponema pallidum
- Leptospiry, Salmonely
Virové infekce
- Hepatitída B, Rubeolla, Varicella
- CMV, Enteroviry
Parazitární infekce
- Plasmodium malariae, falciparum
- Toxoplasmoza, Filarióza, Schistosomiaza, Trypanosomiaza
Rickettsiové infekce
Mykotické infekce
Diagnostický přístup u nemocného s tmavou močí
Příčiny červeného zabarvení moče při nepřítomnosti hemu
Hodnocení hematurie

Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu

Pro glomerulární hematurii svědčí:
Dysmorfní erytrocyty ≥ 80 %
Akantocyty ≥ 5%
Přítomnost erytrocytárních válců

Hodnocení vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní
a mezilaboratorní srovnatelnost je nízká
Mezi jednoznačně glomerulárním a nonglomerulárním
nálezem je široká šedá zóna
Diagnostická senzitivita pro glomerulární hematurii je při
vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu 53-74%,
specificita 50-98%


Erythrocyty v moči ve fázovém kontrastu






A dysmorphic
erythrocytes
B isomorphic
erythrocytes
C acanthocytes
with typical spikes
extending from
ring-shaped cell
D neutrophiles
E lymphocytes
F eosinophils
Dysmorfní erytrocyty u glomerulární hematurie
Glomerulární hematurie - akantocyty
Granulovaný erytrocytární válec
Hodnocení hematurie




Hodnocení podle indexů indikátorových proteinů
Nově zaváděná metoda, diagnostická senzitivita
93-97%, specificita 80-85%
Hodnocení je limitováno přítomností alespoň
100 mg/l albuminu v moči
Při nižší albuminurii může být metodou volby tzv.
albuminový index, který hodnotí koncentraci
albuminu v moči k celkové proteinurii
glomerulární typ hematurie: AI ≥ 0.59
nonglomerulární typ hematurie: AI < 0.59
(senzitivita 71-97%, specificita 71-100%)
Hodnocení hematurie podle indexů
indikátorových proteinů
Typ HU
A2M/A
a1m/A
IgG/A
postrenální
> 0.02
< 0.1
> 0.2
renální
glomerulární
< 0.02
< 0.1
< 0.2
renální
tubulointersticiální
< 0.02
> 0.1
> 0.2
smíšená
kombinace
Klinický obraz AGN



Streptokoková infekce
– tonsily, nosohltan, kůže (impetigo)
Latentní perioda (1-3 týdny)
Akutní GN
1/ Asymptomatický průběh
(4-5x častější, mikrohematurie, proteinurie)
2/ Symptomatický průběh
Příznaky renální:
- nefritický syndrom (hematurie , proteinurie)
- nefrotický syndrom (5% dětí/ 20% dosp.)
- akutní selhání ledvin (2% nemocných)
Příznaky extrarenální
- slabost, malátnost, otoky
- art. hypertenze (bolesti hlavy, dušnost,
srdeční selhávání)
- tupé bolesti v bedrech, subfebrilie
Laboratorní nálezy u AGN (1)
Biochemické vyšetření
- vyšetření moče a močového sedimentu
- proteinurie/24 hod.
- urea, kreatinin, glomerulární filtrace
(charakteristický průběh GF u AGN)
- mineralogram, celk. bílkovina, albumin,
cholesterol, TG, ostatní vyš.
- Astrup
▪ Hematologické vyšetření
- anemie (retence tekutin)
- leukocytóza (1/3 nemocných)

Laboratorní nálezy u AGN (2)

Imunologické vyšetření
- Sedimentace erytrocytů, CRP
(nárůst za 10-14 dnů, vrchol za 4 týdny,
normalizace v průběhu 1-6 měsíců)
- C3 komplement je snížen u 90-100% nemocných,
normalizace za 4-6 týdnů u 94% nemocných.
Jde o aktivaci komplementu alternativní cestou
(C4 a C2 jsou obvykle v normě)
Kultivační vyšetření
- výtěr hrdla, stěry z tonzil, stěry z kůže.
Pozitivní kultivační nález bývá přítomen je u cca
25% pacientů

Serologické vyš. u poststreptokokové GN
Zvýšený titr protilátek proti extracelulárním složkám
streptokoků nasvědčuje probíhající infekci streptokokem
skupiny A.
Tzv. streptozyme test, který je zaměřen na detekci
následujících protilátek je pozitivní u více než 95 % pacientů
s faryngitidou a cca 80 % pacientů s kožní infekcí
způsobenou streptokokem skupiny A:





Anti-streptolyzin O (ASLO)
Anti-hyaluronidáza
Anti-streptokináza
Anti-nikotinamid-adenin dinukleotidáza (anti-NAD)
Anti-DNA protilátky
Ultrasonografické vyšetření ledvin
Pravá ledvina velikosti 123x62 mm,
parenchym vyšší echogenity, edém
parenchymu, šíře 14-15mm, kontura
hladká, KPS nedilatovaný
Levá ledvina velikosti 120x69 mm
parenchym vyšší echogenity, edém
parenchymu, šíře 16-17mm, kontura hladká,
KPS nedilatovaný
Ledviny mírně zvětšené
s edémem hyperechogenního
parenchymu - kombinace
akutních a chronických změn,
df.dg. ak.TIN, ak.GN
Histologický obraz AGN

Endokapilárně proliferativní
GN s proliferací mezangiálních
i endoteliálních buněk
a exudací neutrofilů,
T lymfocytů a monocytů

Imunofluorescenčně
lze prokázat depozita
C 3, Ig G a C 5b-C 9

ELMI depozita imunokomplexů lokalizovaná
subepiteliálně (humps),
subendoteliálně
i intramembranózně
Histologický obraz AGN






Při typickém klin. a lab. obrazu
se biopsie neprovádí
Indikace biopsie:
Atypický klinický obraz (anurie, NS, ASL)
Atypické imunologické ukazatele (normální
hodnoty C3, nízké hodnoty C3 přetrvávající
déle než 2 měsíce)
Makroskopická hematurie déle než 3 týdny
Proteinurie déle než 6 měsíců
Depozita C3 složky komplementu
a | Mesangial pattern: mesangial C3 deposits are present, particularly toward the
axial region of the glomerulus. b | Capillary wall ('garland') pattern: heavy C3
deposits are present along the glomerular basement membrane. c | Diffuse ('starry
sky') pattern: many small deposits of C3 are present along the glomerular basement
membrane and in the mesangium. Magnification 400.
a | Diffuse exudative proliferation without crescents: numerous neutrophils are
lodged in the glomerular capillary lumens and the numbers of endothelial cells and
mesangial cells are increased (hematoxylin–eosin stain; magnification 400). b |
Diffuse endocapillary proliferation with segmental crescents: a segmental
cellular crescent (arrow) has compressed the glomerular tuft; the tuft is filled with
leukocytes and proliferating endothelial cells (hematoxylin–eosin stain;
magnification 400). c | Mesangial proliferation: the mesangium is prominent, with
increased cellularity. A few neutrophils can be seen in some capillary lumens
(hematoxylin–eosin stain; magnification 400). d | Membranoproliferative
glomerulonephritis: prominent lobulation is observed, with confluent deposition of
eosinophilic material (arrows) along the capillary wall. Infiltrating neutrophils are
present (hematoxylin–eosin stain; magnification 400).
Kanjanabuch T et al. (2009) An update on acute postinfectious
glomerulonephritis worldwide Nat Rev Nephrol
doi:10.1038/nrneph.2009.44
Terapie, vývoj a prognóza AGN
PROGNÓZA:
• Obecně dobrá
• Časná mortalita pod 1%
• Vyhojení a úprava GF
obvykle do 2-3 týdnů
(zejména děti)
• Přechod do chronicity
děti 1-5%
dospělí 10-20%
(většinou hematurie a rezid.
malá proteinurie, zřídka
nefrotického stupně)
• Nutná dispenzarizace
nefrologem (alespoň 1 rok)
TERAPIE:





Klid na lůžku
Antibiotika
Doporučuje se i následná
pendeponizace (alespoň 6 měsíců)
Symptomatická léčba
(antihypertenzíva, diuretika )
Eliminační metody a léčba ASL