Průlomová bolest – klinický obraz a léčení

292
Prehľadové články
Průlomová bolest – klinický obraz a léčení
MUDr. Dana Vondráčková
Klinické centrum léčby bolesti FN Na Bulovce, Praha
Výukové pracoviště paliativní medicíny a léčby bolesti IPVZ, Praha
Průlomová bolest je jedním ze symptomů nádorové bolesti. Pod tímto pojmem si lékaři nepředstavují vždy stejný příznak. V článku je
uvedena poslední přesná definice průlomové bolesti, jsou zmíněny stavy, které se považují za průlomovou bolest, ale neodpovídají
současné definici. Pokročilá stadia nemoci jsou rizikovým obdobím pro progresivní rozvoj bolesti a také vznik průlomové bolesti.
Z patofyziologického hlediska se u průlomové bolesti setkáváme se všemi typy bolesti, nociceptivní, neuropatickou i smíšenou. Pro
průlomovou bolest je důležitý údaj o rychlosti nástupu a trvání bolesti, ten se může pohybovat od několika minut po několik hodin,
objevuje se i přes dobře nastavenou léčbu základní bolesti. Průlomovou bolest je třeba správně diagnostikovat a léčit s ohledem na základní bolest a celkový stav pacienta. Možnosti léčby jsou zatím omezené jen na morfin s rychlým účinkem, který však nemá potřebnou
charakteristiku pro tento typ bolesti. Fentanyl ve formě sublinguální nebo bukální tablety či ve formě nosního spreje má nejblíže k ideálnímu léku pro léčení průlomové bolesti.
Klíčová slova: průlomová bolest, opioidy, transmukosální aplikace, nosní sprej.
Breakthrough pain – clinical presentation and treatment
Breakthrough pain is one of the symptoms of tumorous pain. This term is not always used by physicians for the same symptom. The article presents
the latest exact definition of breakthrough pain and mentions the states that are considered to be breakthrough pain but do not correspond
to the current definition. Advanced stages of disease are a risk period for a progressive development of pain as well as breakthrough pain.
Pathophysiologically, all kinds of pain are involved in breakthrough pain: nociceptive, neuropathic, and mixed pain. The speed of onset
and duration of pain are essential data for breakthrough pain, which can range from several minutes to several hours and occur despite
a well adjusted treatment of basic pain. Breakthrough pain has to be diagnosed correctly and treated with respect to the basic pain
and the general condition of the patient. So far, treatment options have been limited to rapid-acting morphine that, however, lacks
the characteristics required for this type of pain. Fentanyl sublingual or buccal tablets or nasal spray come closest to an ideal drug for
treating breakthrough pain.
Key words: breakthrough pain, opioids, transmucosal administration, nasal spray.
Neurol. prax 2009; 10 (5): 292–295
Seznam zkratek
PB – průlomová bolest
EAPC – European Association for Palliative Care
WHO – Světová zdravotnická organizace (World
Health Organization)
NSA – nesteroidní antirevmatika
SR – slow release
NSA – nesteroidní antirevmatika
Úvod
Každá bolest způsobuje utrpení a uzavírá
člověka do sebe, odvádí od zájmu o okolí, o věci, o lidi i o ty nejbližší. Průlomová bolest, která
se objevuje u nemocných, kteří mají základní
nádorovou bolest dobře léčenou, stabilizovanou, je velmi stresující svým charakterem.
Vzniká náhle a dosahuje vysoké intenzity, netrvá
dlouho, zhoršuje pohyblivost a významně kvalitu života nemocného. V posledních patnácti
letech je průlomové bolesti věnována zvýšená
pozornost. Zlepšuje se možnost léčby základní
bolesti a objevují se nové možnosti léčení průlomové bolesti. Diagnostika průlomové bolesti
neodpovídá vždy současné definici, považuje
se za ni např. bolest na konci dávky, tj. nedostatečně tlumená základní bolest „end-dose pain“
(Davies, 2006; Coyle, 2004).
Léčení průlomové bolesti je obtížné, což
je dané relativně prudkým nárůstem intenzity
a jejím krátkým trváním. Důležitou roli hraje terapie základní bolesti i přidružených chorob,
které mohou snižovat toleranci pacienta k léčbě,
která je užívána podle potřeby, tedy při bolesti.
Průlomové bolesti se vyskytují častěji v pokročilých fázích onemocnění a jsou známkou nepříznivého vývoje choroby.
Definice a epidemiologie
Průlomová bolest je definována jako „tranzitorní exacerbace základní bolesti, která je
relativně stabilní a dobře tlumena chronickou
opioidní medikací“ (Hwang 2003, Portenoy
1990). Základní bolest (background pain) je
konstantní nebo pokračující bolest dlouhého trvání, to znamená nejméně 12 hod/den (Hwang,
2003; Portenoy, 1990). Pravidelná medikace je
indikovaná pro základní bolest, která se v mírně
kolísavé intenzitě vyskytuje v souvislosti s ná-
Neurológia pre prax | 2009; 10 (5) | www.solen.eu
dorovým onemocněním. Jiná označení pro
základní bolest jsou bazální nebo perzistující.
Průlomová bolest se někdy označuje jako epizodická bolest nebo tranzientní, nebo incidentální. Stále více se terminologie sjednocuje na užívání termínu průlomová bolest (PB) – breakthrough
cancer pain (BTcP), takto je také označována členy
Expertní skupiny EAPC (European Association for
Palliative Care) (Mercadante, 2002).
Literární zdroje uvádějí u pacientů nádorovým onemocněním frekvenci výskytu průlomové bolesti mezi 40 a 80 %. (Portenoy, 1990;
Davies 2006; Zeppetella, 2000).
Průlomová bolest se může vyskytovat v různých fázích nádorového onemocnění v přímé
nebo nepřímé souvislosti s nádorem. Nejčastěji
se však objevuje v přímé souvislosti s nádorovým
onemocněním. Portenoy & Hagen (1990) uvádějí
v 76 %, Portenoy et al. (1999) 65 % a Zeppetella
et al. (2000) 71 % (viz tabulka 1). V souvislosti
s léčením stejní autoři uvádějí výskyt průlomové bolesti ve 20 %, 35 % resp. 11 %. Jako bolest
při souběžném onemocnění se podle stejných
autorů objevuje od 4 do 18 %.
Prehľadové články
nadměrné sedaci pacienta bez dostatečného
útlumu bolesti.
Tabulka 1. Etiologie a patofyziologie průlomové bolesti. Převzato z www.breakthroughpain.eu
Studie
Etiologie
Patofyziologie
Nádor
Léčení
Konkomitantní
onemocnění
Nociceptivní
Neuropatická
smíšená
Portenoy, Hagen (1990)
76 %
20 %
4%
53 %
27 %
20 %
Portenoy at al. (1999)
65 %
35 %
0%
38 %
10 %
52 %
Zeppetella et al. (2000)
71 %
11 %
19 %
74 %
9%
16 %
Léčení
Graf 1. Průlomová bolest
Průlomová bolest
spontánní – Idiopatická
vůlí neovlivnitelná
vzniká neočekávaně
(např. viscerální bolest,
neuropatická bolest)
incidentální
vůlí ovlivnitelná (chůze)
Dalším dělícím kritériem může být její
vznik. Spontánní (také idiopatická), která není
předvídatelná, nebo bolest vyvolaná známou
příčinou, také označovaná jako „incidentální“,
která může souviset např. s pohybem. Dělíme
ji na vůlí ovlivnitelnou, tedy volatilní, kde vyvolávajícím momentem je známý akt, který můžeme vůlí ovlivnit, např. chůze. Opakem je vůlí
neovlivnitelná spoušťová příčina, např. kašel,
kýchnutí. Jako třetí typ se někdy uvádí procedurální bolest, např. převaz rány. Tato bolest
však nesplňuje zcela kritéria PB. Někteří autoři
uvádějí jako průlomové bolesti „bolest na konci
dávky“ – end-dose pain. Argumentem proti
zařazení je, že se jedná o nedostatečně léčenou
základní bolest, tedy že účinnost dávky základní
opioidní medikace nepokryje celou dobu proklamovaného účinku léku (např. 12 hod), tudíž
je dávka nízká. Bolest se objevuje dříve, než
naváže další pravidelná dávka. Zastánci zařazení
bolesti na konci dávky k průlomové bolesti naopak tvrdí, že bolest je dobře pokryta po dobu
nejméně poloviny času trvání základní bolesti,
tedy vyhovuje definici. Většina autorů se však
shoduje, že bolest je důsledkem nedostatečně
léčené základní bolesti (Davies, 2006; Hwang,
2003; Zeppetella, 1990) (graf 1).
Klinické projevy
Portenoy a Hagen (1990) (3) specifikují diagnostická kritéria:
1. stabilní analgezie v předchozích 48 hodinách
2. základní bolest je dobře kontrolovaná
v předchozích 24 hodinách (průměrná
bolest se pohybuje od žádné, maximálně
vůlí neovlivnitelná (kašel)
vzniká předvídatelně
(např. skeletální bolest)
ke střední intenzitě bolesti déle než polovinu
předchozích 24 hodin)
3. je přítomné občasné vzplanutí silné nebo
kruté bolesti v předchozích 24 hodinách.
Průlomová bolest je nepříznivým prognostickým znakem, objevuje se většinou v pokročilých stadiích onemocnění. To však nevylučuje
možnost výskytu v kterémkoliv stadiu nádorového onemocnění. Často se objevuje u nemocných s metastatickým postižením obratlů,
nosných kloubů nebo nervových plexů. Bolest
velmi často souvisí s původním zdrojem základní
bolesti (metastatické postižení obratlů).
Z patofyziologického hlediska ji dělíme
na nociceptivní, neuropatickou a smíšenou (viz
tabulka 1).
Frekvence průlomové bolesti většinou
nepřesahuje 4 epizody za den, může jich však
být i více než 10. Intenzita jednotlivých vrcholů bolesti je různá a bolesti s menší intenzitou
je často možné eliminovat zvýšením bazální
terapie. Trvání průlomové bolesti se pohybuje
od 1–30 min. ve své vrcholné intenzitě a do 240
min. v celkovém trvání.
Charakter průlomové bolesti značně zhoršuje kvalitu života pacientů, protože vzniká náhle
s prudkou intenzitou, pokud vychází z pohybového aparátu imobilizuje pacienta, ruší spánek
a zhoršuje psychický stav onkologických nemocných. Často nutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc, která většinou končí opakovanými
injekcemi v lepším případě morfinu, v horším
případě petidinu nebo piritramidu, případně
předpisem benzodiazepinů. Tento nesystémový
postup může vést k předávkování opioidy nebo
K léčení průlomové bolesti nutno přistupovat zcela individuálně ve vztahu k pacientovi,
původu a charakteru bolesti a její intenzitě.
V první řadě je třeba vyloučit ty průlomové
bolesti, které jsou léčitelné dobře nastavenou
léčbou základní bolesti. Ferrell (1999) uvádí,
že až 96 % pacientů užívá příliš nízké dávky
opioidů, jen 3 % užívají předepsanou dávku
a 1 % užívá příliš vysoké dávky. Důvodem nedostatečného efektu jsou nežádoucí účinky,
nebo strach z nich, problémy s užíváním předepsaných léků (nevhodná aplikační forma)
a také nedostatečné znalosti o podávaných
lécích. Je nutný multidisciplinární přístup,
protože původ bolesti je v různých tělesných
strukturách a je třeba zásah odborníků z jiných oborů. Správná diagnostika vychází z podrobného hodnocení. Předpokládá hodnocení
jak základní, tak průlomové bolesti, konkomitantních chorob, dosavadní léčení bolesti
a souběžné terapie. Důležité jsou časové údaje
bolesti, vztah k pohybu, fyziologickým funkcím
(defekace, močení atd.). Neurologické vyšetření
může ukázat rozsah postižení a specifikovat
příčinu bolesti.
Při výběru terapie je důležité zhodnocení
dosavadního léčení základní bolesti. Nejednou
se zmenší frekvence a intenzita průlomové bolesti při zvýšení bazální terapie. V úvahu přichází
i vedlejší působení analgetické terapie, v první
řadě sedativní efekt, zácpa, nevolnost. Interakce
s ostatní léčbou hraje významnou roli ve výběru
léků. Léčení základní bolesti by mělo odpovídat
principům léčby nádorové bolesti podle aktualizovaného doporučení WHO (2006).
Kombinace analgetik (opioidů), antikonvulziv
a antidepresiv bývá nezbytná.
Samotnou průlomovou bolest posuzujeme
podle frekvence, intenzity jednotlivých výbojů,
vyvolávajících faktorů, místa vzniku, charakteru
bolesti a jejího šíření a trvání jednotlivých bolestivých epizod. Je třeba zhodnotit faktory, které
zhoršují bolest, které ji zlepšují, jak bolest reaguje
na podaná analgetika, jak bolest ovlivňuje aktivitu pacienta a jeho kvalitu života.
Léčení se zaměřuje na tlumení vlastní bolesti podle příčiny, symptomatické léčení a léčení komplikací. Kombinace farmakologických
a nefarmakologických postupů bývá nezbytná
(radioterapie, chirurgické intervence, invazivní
algeziologické postupy, podpůrné pomůcky
usnadňující běžné denní aktivity).
www.solen.eu | 2009; 10 (5) | Neurológia pre prax
293
294
Prehľadové články
Farmakologické postupy
Farmakologickou léčbu můžeme rozdělit
na specifickou onkologickou léčbu a na vlastní
analgetickou. Průlomová bolest je velmi často
způsobena metastatickým postižení skeletu,
které přináší poruchu kostní kontinuity a silné
bolesti jsou většinou provokované pohybem.
Mnohočetné postižení skeletu vyžaduje pravidelné podávání některého z bisfosfonátů,
pokročilé stavy s bolestivými projevy na více
místech jsou indikována radiofarmaka, podávaná intravenózně. Chemoterapie je většinou podávána souběžně s dříve jmenovanou
léčbou, ale její analgetický efekt u kostních
metastáz není významný, větší efekt se projeví u viscerálních bolestí a všude tam, kde
dojde ke zmenšení objemu nádoru a jeho sekundárního tlaku na okolní struktury. Vlastní
analgetická terapie se opírá v první řadě o nesteroidní analgetika a silné opioidy, které jsou
indikovány co nejdříve při objevení se nádorové bolesti. Efekt opioidů i NSA (nesteroidní
antirevmatika) je limitován vedlejšími účinky.
Důležitou součástí léčení bolestí u pokročilých stavů jsou kortikoidy. Antikonvulziva jsou
indikována u nádorového postižení kostí (přítomná neuropatická komponenta) a ve všech
dalších stavech, kdy je napadena nervová
struktura. Opioidy léčí základní i průlomovou bolest. Jednotlivé léčebné postupy je
účelné kombinovat a tak eliminovat některé
nežádoucí účinky a zefektivnit léčení bolesti.
Nejčastější příčinou průlomové bolesti jsou
kostní metastázy, které významným způsobem omezují pohyb nemocných. Cílem je
těmto bolestem pokud možno předcházet
(Mercadante et al., 2004)..
Ideální lék pro průlomovou bolest by měl
splňovat několik základních podmínek. Nástup
účinku musí být velmi rychlý (do několika minut) a jeho trvání relativně krátké (maximálně 4 hod), aplikace by měla být jednoduchá
a léčení by mělo mít minimum nežádoucích
účinků.
Optimální opioidy pro PB – optimální vlastnosti (KRAB):
„ Krátké trvání
„ Rychlý nástup
„ Aplikace snadná
„ Bezpečné.
Současné aplikační cesty a formy opioidů
však nesplňují nároky na ideální lék pro tento typ
bolesti. Následující přehled ukazuje nedostatky
a přednosti běžně dostupných opioidů a cest
jejich podání.
Cesty podání analgetické terapie
nádorové bolesti
Orální podání
Orální podání je obecně přednostní aplikace
opioidů při léčení nádorové bolesti. Retardované
formy s pomalým uvolňováním (SR – slow release) účinné látky výhodně pokrývají základní
bolest a v dostatečně vysoké dávce sníží frekvenci průlomové bolesti. Dávka je limitovaná
nežádoucími účinky a překážkami perorálního
podání. Dvanáctihodinovou účinnost mají tablety
s morfinem, hydromorfonem a oxykodonem,
dvaceti čtyřhodinové působení hydromorfonu je
díky „oros“ systému. Nástup účinku je pomalý a je
třeba dosáhnout vyrovnané hladiny. Pro rychlý
nástup průlomové bolesti a její relativně krátké
trvání jsou proto tyto léky nevhodné. Jediným
opioidem s kratším působením a rychlým uvolňováním je morfin v tabletách, případně magistraliter připravené kapky. Je v současné době
jediným neinjekčním opioidem vhodným pro
PB jako záchranná (rescue) medikace. Přesto není
ideálním lékem pro průlomovou bolest, protože doba nástupu jeho účinku trvá 30–45 minut
a účinek 4–6 hodin. Jeho časté opakování při vyšší
frekvenci průlomové bolesti může vést k předávkování nebo alespoň nadměrné sedaci.
Transdermální podání
Při jakýchkoliv poruchách orálního příjmu
a gastrointestinálních obtížích je vhodné použít náplasťové formy opioidů. Lipofilní opioidy
buprenorfin a fentanyl snadno přechází přes
kožní kryt do oběhu a při pravidelném uvolňování působí 72–84 hodin. Pro tlumení průlomové bolesti se nehodí, ale mohou velmi spolehlivě
kontrolovat základní bolest. Jsou kompatibilní
s rychle působícím morfinem, který je vhodným
záchranným lékem pro PB.
Rektální podání
U pacientů, kteří nemohou léky přijímat perorálně nebo transdermálně, lze využít rektální
podání. V úvahu připadají jen morfinové čípky
vyrobené magistraliter. Tento způsob je vhodný
však spíše pro akutní bolestivé situace, retardované preparáty nelze takto podávat. Navíc
vstřebávání z rekta je nekonstantní. Opakovaná
rektální aplikace je nekomfortní a může být bolestivá. Pro opakované denní PB je tato aplikační
cesta málo vhodná.
Intratékální aplikace
Další možnou cestou je aplikace intratékální (Mercadante, 2005). Je indikovaná u kompli-
Neurológia pre prax | 2009; 10 (5) | www.solen.eu
kovaných pacientů s nedostatečnou odezvou
na analgetickou léčbu nebo vedlejšími účinky
omezenou neinvazivní terapií. Metoda je však
limitovaná mnoha faktory, mezi jinými lokalizací
bolesti, samoobslužnou schopností pacienta
a rizikem opakovaného vstupu do míšního kanálu. Opakovaná aplikace lokálního anestetika
nebo opioidu by v určitých (velmi výjimečných)
situacích byla možná. Riziko infekce a technické
komplikace aplikace mohou být důvodem předčasného ukončení této léčby. Z opioidů je možné takto podávat morfin, fentanyl a sufentanil.
Infúzní pumpa
V pokročilých stavech, kdy pacient nemůže
přijímat ani jednou z vedených cest, nebo analgetický efekt je nedostatečný, je výhodné aplikovat
léky infuzní pumpou. Aplikace může být nitrožilní
(Mercadante, 2006) nebo subkutánní. Subkutánní
podání je bezpečnější a za určitých podmínek je
možné tento způsob použít i doma. Sofistikované
lineární dávkovače mají možnost aplikovat i bolusovou dávku pro průlomovou bolest. Venózní
nebo subkutánní aplikace opioidu je relativně
nejrychlejší forma aplikace opioidu, vhodná však
spíše pro hospitalizované pacienty nebo pro pacienty v hospicích. Pacient je většinou odkázán
na pomoc jiné osoby (zdravotnického personálu)
a pomoc je opět s výraznou prodlevou.
Pokud porovnáme současné léky a možnosti jejich podání pro průlomovou bolest jsou
v současné době možnosti omezené na jediný
rychle působící lék a to perorální morfin. Při
perorálním podání působí za 30–45 min. maximum účinku je nejdříve za hodinu a působí 4–6
hod. Intravenózní nebo s. c. podání by mohlo
splňovat požadavky, ale aplikace je nevhodná
pro domácí použití a navíc časté injekce působí
dyskomfort, jsou bolestivé. Nástup účinku je
také pomalejší, až 30 min. Průlomová bolest
nastupuje velmi rychle (1–5 min.) a trvá relativně
krátce (30–120 min.).
Základním krokem při léčení průlomové
bolesti je optimalizace dávky dosud podávané
analgetické terapie. Dobrým vodítkem může
být frekvence potřebné záchranné (rescue)
medikace (morfin 1/5 celkové denní dávky
opioidu podle ekvianalgetického přepočtu).
Optimální jsou maximálně 2 dávky za den, 3, 4
a více nutných dávek indikuje zvýšení základní
dávky opioidu podávané podle hodin (perorální, transdermální). Zvyšování dávky opioidu je
limitované sedací, případně jinými nežádoucími
účinky. Většinou nevystačíme s monoterapií,
nutno přidat jiná analgetika a koanalgetika (adjuvancia). NSA, metamizol nebo paracetamol
Prehľadové články
mohou dobře posloužit jako přídatná analgetika.
U smíšených a neuropatických bolestí je nutné
podat antikonvulziva. Stav pacienta je třeba opakovaně zhodnotit, jak efekt léčby, tak případné
nežádoucí účinky.
Nové možnosti
aplikace opioidů pro léčení PB
Transmukosální podání
Dosavadní způsoby léčení průlomové bolesti nebyly dostatečně účinné. Subkutánní nebo
intravenózní aplikace je používána pro velmi
rezistentní případy PB, perorální morfin není
vhodný pro pomalý nástup. Jiné rychle působící opioidy (hydromorfon, oxykodon) nejsou
v České republice dostupné. Enting et al. 2005
referují o účinném a finančně dostupném použití „pain pen“ (Enting et al., 2005), na způsob
injekčního pera pro aplikaci inzulinu. Jako náplň
užívá morfin, hydromorfon a nebo sufentanil.
Nejlepší účinek má hydromorfon, který je potentnější než morfin a je tak možno perem podávat vyšší dávky v menším objemu. Sufentanil
se považuje za nevhodný pro nestabilitu roztoku
v ampulích pera.
Jako vhodná cesta pro rychlou, bezpečnou
a snadnou aplikaci se jeví transmukosální podání. Může být cestou orální (Payne, 2001) –
bukální, nebo sublinguální anebo cestou nosní
sliznice. Sliznicí se rychle absorbují lipofilní léky, podobně jako kůží. Příznivé vlastnosti má
fentanyl, který je v těchto formách již zkoušen
i vyzkoušen. První slizniční aplikační způsob bylo
lízátko OTFC (oral transmucosal fentanyl citrate)
(Portenoy, 1999) a je pro průlomovou bolest užíván více než 10 let, ale širšímu použití brání kromě vysoké ceny obtížná aplikace při mukositidě,
při nedostatku slin a také manipulace s lízátkem.
Bukální (Slatkin et al., 2007) nebo sublinguální
(Lennernäs et al, 2004; Zeppetella, 2001) aplikaci umožňuje rychle rozpustná tableta, kde je
účinná látka fentanyl, navázaná na nosič, který
ulpí na sliznici a tak může dostatečně dlouho
působit. Nástup je velmi rychlý – 5–10 minut.
Maximální účinek je dosažen do 30 min. a trvání
120–240 min. Každá z těchto cest má své výhody
a nevýhody. Jejich účinek je však podobný, také
dávkování (100, 200, 400, a 800 mcg) je shodné.
Správnou dávku je nutné vytitrovat od nejnižší
po nejúčinnější. Je naděje, že tyto léky budou
v brzké době dostupné i pro naše pacienty.
Nazální aplikace je nosním sprejem. I přes
nosní sliznici se dobře vstřebává lipofilní substan-
ce, tedy fentanyl (Talegaonkar, 2004; Zeppetella,
2000). Aplikace je snadná a bezpečná pomocí dávkovače. Jednotlivé dávky jsou od 100
do 800 mcg jako u orálních transmukosálních
forem. Efekt nastupuje během 5–12 min. a trvání
je také 120–240 min.
Použití těchto aplikačních forem předpokládá, že je správně diagnostikovaná průlomová
bolest a dobře stabilizovaná v minimální intenzitě základní bolest.
Závěr
Syndromy nádorové bolesti jsou komplexem, který může mít vztah k různým etiologickým faktorům a patofyziologickým mechanizmům (Caraceni a Portenoy, 1999). Přítomnost
průlomové bolesti (PB) a nízký „performance
status“ jsou důležitými ukazateli špatné prognózy. Jakékoliv bolesti spojené s nádorovým
onemocněním umocněné průlomovou bolestí
zhoršují kvalitu života. Nemocní „si přejí raději
zemřít než trpět takovou bolestí“. Léčit základní
bolest už dnes většinou zvládají jak onkologové,
tak praktičtí lékaři. Složitější případy řeší algeziologové a nové způsoby podání opioidů přináší
naději, že i obtížně léčitelná průlomová bolest
bude korigována způsobem přijatelným pro
většinu nemocných.
Základem pro léčení průlomové bolesti zůstává farmakoterapie (Zeppetella a Ribeiro, 2003).
Aplikační formy s velmi rychlým působením jsou
předmětem klinického výzkumu, který v poslední
době přinesl nové, jednoduché, účinné a bezpečné transmukosální aplikace, které mohou být
použity i v terminálních fázích v domácí péči.
Některé z transmukosálních typů fentanylu
jsou v registraci i u nás a v nejbližší době bude
dostupný fentanyl v nosním spreji.
Literatura
1. Davies A, In: Davies A. (ed.) Cancer-related Breakthrough Pain. Oxford Pain Management Library: Oxford University Press 2006.
2. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain
charateristics and responses to treatment at VA medical center. Pain 2003; 101: 55–64.
3. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition and
characteristics. Pain 1990; 41: 273–281.
4. Zeppetella G, O´Doherty CA. Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted
to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 87–92.
5. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S,
Nauck F, Ripamonti C, DeConno F. Episodic (breathrough) pain.
Consensus conference of an Expert Working Group of the European Association for Palliative Care; Cancer 2002; 94: 832–839.
6. Coyle N. In their own words: seven advanced cancer patients describe their experience with pain and the use of opioid drugs. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 300–309.
7. Ferrell BR, Juarez G, Borneman T. Use of routine and breakthrough analgesia in home care. Oncology Nursing Forum
1999; 26: 1655–1661.
8. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain
secondary to bone metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 2 CD 002068.
9. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Porzio G, Aielli F, Verna L, Cassuccio A. Safety and effectivness of intravenous morphine for
episodic breakthough pain in patients receiving transderma
buprenorphine; J Pain Symptom Manage 2006; 32: 175–179.
10. Mercadante S, Arcuri E, Ferrera P, Villari P, Salvatore M. Alternative treatments of breakthrough pain in patients receiving spinal analgesics for cancer pain. J Pain Symptom manage 2005; 30: 485–491.
11. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Porzio G, Aielli F, Verna L,
Cassuccio A. Safety and effectivness of intravenous morphine
for episodic breakthough pain in patients receiving transderma
buprenorphine. J Pain Symptom Manage 2006; 32: 175–179.
12. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, Raschko JW, Lyss A, Busch
M, Frigerio V, Ingham J, Loseth DB, Nordbrock E, Rhiner M. Oral
transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for treatment of breakthrough pain in canacer patients: a controlled dose titration
study Pain 1999; 79: 303–312.
13. Payne R, Coluzzi P, Hart L, Simmonds M, Lyss A, Rauck R, Berris R, Busch MA, Nordbrook E, Loseth DB, Portenoy RK. Longterm safety of oral transmucosal fentanyl citrate for breakthrough cancer pain. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 575–583.
14. Enting RH, Mucchiano C, Oldenmenger WH, Fritzon M,
Wallen A, Goslinda-van derGaag S, Sillevis Smitt PA, Delhaas E.
The „Pain pen“ for breakthrough pain: A promising treatment.
J Pain Symptom Manage 2005; 29: 213–217.
15. Slatkin NE, Xie Fang, Messina J, Segal TJ. Fentanyl buccal tablet for relief of breakthrough pain in opioid – tolerant
patients with cancer related chronic pain. J Support Oncol
2007; 5: 327–334.
16. Lennernäs B, Hedner T, Holmeberg M, Bredenberg S,
Nyström C, Lennernäs H. Pharmacokinetics and tolerability
of different doses of fentanyl following sublingual administration of a rapidly dissolving tablet to cancer patients: a new
approch to treatment of incident pain. Br. J. Clin. Pharmacol
2004; 59, 2: 249–253.
17. Zeppetella G. Sublingual fentanyl citrate for cancer-related breakthrough pain: a pilot study. Palliat med. 2001;
15: 323–328.
18. Talegaonkar S, Mishra PR. Intranasal delivery: An approach to bypass the blood brain barrier. Indian J. Pharmacol
2004; 36: 140–147.
19. Zeppetella G. An assessment of the safety, efficacy, and
acceptability of intranasal fentanyl citrate in the management of cancer-related breakthrough pain: a pilot study. J
Pain Symptom Manage 2000; 20: 253–258.
20. Caraceni A, Portenoy RK. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;
81: 129–134.
21. Zeppetella G, Ribeiro MDC. Pharmacotherapy of cancer – related episodic pain. Expert Opin Pharmacotherapy
2003; 4: 493–502.
MUDr. Dana Vondráčková
Klinické centrum léčby bolesti
FN Na Bulovce
Budínova 2, 180 81 Praha 8
[email protected]
www.solen.eu | 2009; 10 (5) | Neurológia pre prax
295