ETIKA V OŠETROVATEĽSTVE

Transkript

ACTA FACULTATIS PHILOSOPHICAE UNIVERSITATIS PREŠOVIENSIS
Vysokoškolská učebnica 29 (AFPh UP 219/301)
2008
M. Nemčeková a kol.
Kniha je výsledkom riešenia projektu Skvalitnenie odborného vzdelávania v rámci študijných programov etika na Filozofickej fakulte PU
v Prešove podporeného Európskym sociálnym fondom (č. SOP ĽZ
2004/4-098, kód projektu: 11230100034).
Autori:
Mária Nemčeková
Jan Payne
Beáta Balogová
Adela Blahová Lešková
Mária Tabaková
Vedecký redaktor:
Prof. PhDr. Mária Nemčeková, CSc.
Výkonný redaktor:
PhDr. Štefan Kostelník
Redakčná rada:
Prof. PhDr. Vasil Gluchman, CSc.
Prof. PhDr. Oľga Sisáková, CSc.
Prof. PhDr. Jana Sošková, CSc.
Prof. PhDr. Peter Švorc, CSc.
Prof. PhDr. Marcela Gbúrová, CSc.
Recenzenti:
Doc. PhDr. Viera Bilasová, CSc.
Prof. PhDr. Cyril Diatka, CSc.
Jazykový redaktor:
autori sú zodpovední za jazykovú úpravu
svojich textov
© M. Nemčeková a kol. 2008
Filozofická fakulta Prešovskej univerzity 2008
Prešov 2008
ISBN 978-80-8068-812-7
OBSAH
Úvod
(Mária Nemčeková)
1. TEORETICKÉ VÝCHODISKÁ
OŠETROVATEĽSKEJ ETIKY
1.1 Místo etiky ve filosofii a v životě
(Jan Payne)
1.1.1 Vztah etiky ke zdravotnictví
1.1.2 Dvojí metoda v etickém bádání
1.1.3 Struktura lidské svobodné vůle
1.1.4 Různá pojetí etiky v dějinách
1.2 Koncepcia človeka v paradigmatickom systéme
ošetrovateľskej vedy
1.2.1 Filozoficko – historické východiská vzniku
profesionálneho ošetrovateľstva
1.2.2 Témotvorné prvky disciplinárnej paradigmy
1.2.3 Morálka sestry ako súčasť profesionality
1.3 Morálne rozhodovanie v ošetrovateľskej praxi
(Adela Blahová Lešková)
7
11
11
14
16
18
19
40
40
42
45
49
2. ETICKÉ PROBLÉMY
V OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI
67
2.1 Ľudské práva a hodnoty v zdravotnej starostlivosti
67
2.1.1 Uplatňovanie ľudských práv a hodnôt
v zdravotnej starostlivosti
67
2.1.2 Etické aspekty komunikácie ošetrujúceho tímu
(Beáta Balogová)
72
2.1.3 Poskytovanie informácií, poučenie
a informovaný súhlas
86
2.1.4 Ošetrovanie s úctou k dôstojnosti pacienta
(Beáta Balogová)
92
2.1.5 Utrpenie a proces zmierňovania utrpenia
(Beáta Balogová)
97
2.2 Etické aspekty poskytovania domácej
ošetrovateľskej starostlivosti
(Mária Nemčeková, Mária Tabaková)
2.2.1 Domáca ošetrovateľská starostlivosť
2.2.2 Problémy rodiny (opatrovateľa) v kontexte
domáceho ošetrovania
2.2.3 Etická reflexia problémov domácej
ošetrovateľskej starostlivosti
Literatúra
112
112
116
119
129
ACTA FACULTATIS PHILOSOPHICAE UNIVERSITATIS PREŠOVIENSIS
Vysokoškolská učebnica 29 (AFPh UP 219/301)
2008
Úvod
V Slovenskej republike sa uskutočňuje množstvo zmien v systéme
poskytovania zdravotnej starostlivosti. Východiskom reformy zdravotníctva sú zmenené sociálno-politické podmienky a spoločenské potreby.
Mení sa celkový spôsob života prevažnej väčšiny populácie, s čím súvisí
aj prevládajúci charakter ochorení. V súčasnosti sú najviac rozšírené tzv.
civilizačné ochorenia, ktoré spravidla dlhodobo, chronicky pretrvávajú. Sú spojené najmä s nezdravým spôsobom života, v ktorom prevláda nadmerný príjem potravy, nedostatok fyzickej aktivity, permanentný
stres a nedostatočná alebo nevhodná relaxácia. Nepriaznivá je aj bilancia
fajčenia, konzumácia alkoholu a iných návykových látok, ktorá sa presúva do mladších vekových skupín. Zdraviu sa v hodnotovom systéme
ľudí prisudzuje dôležité miesto, tejto hierarchii však v plnej miere nezodpovedá preberanie individuálnej zodpovednosti za konanie súvisiace
so zdravím. Ďalším faktorom ovplyvňujúcim zdravotný stav sú rozdiely medzi skupinami obyvateľstva, ako aj medzi jednotlivými regiónmi
Slovenskej republiky. Znevýhodnené komunity sú skupiny obyvateľov,
ktoré z rôznych objektívnych a subjektívnych príčin nemajú rovnaký
prístup k vzdelaniu, zdravotnej starostlivosti, zamestnanosti a k ďalším
oblastiam spoločenského života. Medzi znevýhodnené skupiny obyvateľov patria napríklad zdravotne postihnutí, nezamestnaní, deti a mládež,
seniori, utečenci, bezdomovci a rómske komunity žijúce v separovaných
a segregovaných osadách a lokalitách.
Nutnosť zmeniť tento nepriaznivý trend v záujme zlepšovania zdravotného stavu obyvateľstva, okrem legislatívnych a organizačných opatrení vyžaduje aj posilňovať informovanosť, edukáciu a efektívnu výchovu k zdraviu v rámci prevencie, keďže životný štýl ovplyvňuje zdravotný
stav až na 50 – 60%. K tomu môže významnou mierou prispieť práve
ošetrovateľstvo, ktoré ako povolanie prešlo po roku 1989 najradikálnejšími zmenami. Zvýšila sa veková hranica výberu povolania na 17 rokov a pre prácu sestry bola uzákonená požiadavka získať minimálne 1.
stupeň univerzitného vzdelania. Sestry majú tiež možnosť vzdelávať sa
na všetkých troch stupňoch vysokoškolského štúdia a následne získať
vedecké a vedecko-pedagogické hodnosti v odbore. V súvislosti s rozvojom vzdelávania sa mení charakter práce sestier, od dominancie činností závislých od lekára k prevahe výkonov samostatných a nezávislých,
za ktoré nesú plnú zodpovednosť. Rozširuje sa aj sféra ich pôsobnosti.
Okrem nemocníc a ambulancií vykonávajú prácu aj v agentúrach do-
7
mácej ošetrovateľskej starostlivosti, v zariadeniach pre letálne chorých
a umierajúcich (hospice), v liečebňach pre dlhodobo chorých, v denných
stacionároch a iných inštitúciách. Význam činnosti a potrebu vytvárania vhodných podmienok pre prácu viac ako 6 miliónov sestier a pôrodných asistentiek v Európe (v SR je v súčasnosti registrovaných viac ako
40 000) zdôraznila aj konferencia ministrov zdravotníctva konaná pod
záštitou Svetovej zdravotníckej organizácie v júni 2000. Jej závery sú
publikované v Mníchovskej deklarácii.
Veľká časť odbornej zdravotníckej verejnosti i laici ani nepoznajú
možnosti a úlohy ošetrovateľstva. Sestra je v spoločnosti stále považovaná za len za pomocníčku, ktorej úlohou je plniť pokyny lekára. Ani
v informačnej spoločnosti 21. storočia média tejto problematike nevenujú žiadnu pozornosť, ak nepočítame klipy a reklamy, kde sestry nemajú
dôstojné postavenie, aké im právom prináleží.
Ďalšou nepriaznivou skutočnosťou, ktorá negatívne ovplyvňuje výkon povolania a jeho spoločenský status sú prejavy násilia voči zdravotníckym pracovníkom, najmä voči sestrám. Tomuto problému sa venuje
v zahraničí veľká pozornosť a Rada Európy vyhlásila rok 2007 za Rok
boja proti násiliu na ženách.
Ošetrovateľstvo má štyri základné funkcie (riadenie a poskytovanie
ošetrovateľskej starostlivosti; edukáciu jednotlivcov, rodín, komunít;
manažérsku funkciu a výskumnú funkciu). Realizácia všetkých funkcií
má okrem vedeckých aj určité morálne aspekty. Význam etickej reflexie práce sestier zvyšuje špecifický charakter tohto povolania. Tým je
mocenská nerovnováha medzi poskytovateľmi a príjemcami zdravotnej
starostlivosti, ktorá aj v demokratických podmienkach optimálne legislatívou upravených spoločenských vzťahov sa môže plne kompenzovať
len na úrovni morálnej. Táto asymetria vzťahu je daná gnozeologickou
prevahou (sestry disponujú poznatkami, zručnosťami a skúsenosťou,
ktorú iní nemajú), od ktorej sa odvíja aj výkonná moc (schopnosť ošetrovať, informovať, edukovať). V špecifických podmienkach ľudskej núdze
a úzkosti, bolesti, utrpenia a odkázanosti na pomoc sa zvýrazňuje osobnostno-ľudský činiteľ, čo zvyšuje nároky na morálnu reguláciu týchto
vzťahov. Právna a etická reflexia vojnových zločinov po II. svetovej
vojne poukázala na možnosti zneužitie moci aj v tejto citlivej sfére medziľudských vzťahov, preto súčasťou organizačných zmien v zdravotnej
starostlivosti sa stala aj zvýšená spoločenská kontrola a silnejúce tendencie uplatňovať etické princípy a normy v jej poskytovaní. V Slovenskej
republike sa v poslednom období venuje pozornosť najmä poskytovaniu
zdravotnej a v jej rámci ošetrovateľskej starostlivosti v nemocničných
8
zariadeniach. Mimo etickej analýzy zostáva poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí, ktoré prináša množstvo etických
problémov a dilem.
Publikácia Etika v ošetrovateľstve vzniká ako súčasť realizácie projektu ESF Skvalitnenie odborného vzdelávania v rámci študijných programov etika na Filozofickej fakulte PU v Prešove (č. SOP ĽZ 2004/1-098,
kód projektu: 11230100034). Prináša novšie poznatky o človeku ako
predmete ošetrovateľskej starostlivosti z hľadiska epistemologického,
etického i morálno-praktického, doplnené aktuálnou literatúrou a dokumentami. V práci sú zahrnuté niektoré výsledky riešenia projektu VEGA
č. 1/3608/06. Prvá časť práce je teoretická. Sú v nej naznačené teoretické
východiská ošetrovateľskej etiky, koncepcia človeka v paradigmatickom
systéme ošetrovateľskej vedy a problematika morálneho rozhodovania
v práci sestier. Ďalšie časti sú orientované viac prakticky. Autori sa venujú etickým problémom v ošetrovateľstve na základe uplatnenia ľudských
práv a hodnôt v poskytovaní klinickej i domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetrovateľskej starostlivosti v domácich podmienkach a jej
etickej reflexii venujeme osobitnú pozornosť, nakoľko spracovanie tejto
tematiky v podmienkach Slovenska absentuje. Naopak, etické aspekty
výskumu v ošetrovateľstve vynechávame a odkazujeme na odporúčanú
literatúru. Publikácia je určená študentom vo všetkých stupňoch študijných programov etika, aplikovaná etika ako aj študentom ošetrovateľstva. Môže sa využívať aj ako študijný materiál v ďalšom vzdelávaní
zdravotníkov i pre informáciu laickej verejnosti.
Mária Nemčeková
9
1. TEORETICKÉ VÝCHODISKÁ OŠETROVATEĽSKEJ ETIKY
1.1 Místo etiky ve filosofii a v životě
(Jan Payne)
Několik slov úvodem
Co s etikou a kam etiku zařadit? Setkat se lze s tím, že mnozí ji pokládají za cosi zbytečného čili něco, co není třeba brát příliš vážně a čím
dokonce ani není třeba se vůbec zabývat, přičemž důvody jsou různé.
Jedněm se totiž zdá, že etiku mají již v krvi, poněvadž rodiče je báječně
vychovali, zatímco jiní mají za to, že etika je jen pokrytectvím slabých,
další pokládají to, co etika sleduje, za pouhou fikci a naopak někteří si
zase troufají být arbitrem toho, co je třeba dělat, poněvadž jim to nějakým způsobem prozradil jim nakloněný bůh. Leckdo ztotožňuje etiku
s tím, co je zapsáno v mezinárodních či národních kodexech a co stačí
prostě plnit, kdežto někteří si dokonce myslí, že i tyto kodexy jsou zbytečnost.
Ovšem všechny tyto i podobné výklady jsou zavádějící. Zabránit dalším zmatkům se dá jen tak, že se její místo v životě pokud možno přesně
vymezí.
Pojem etiky spadá do praktické filosofie čili filosofie skutků a jde při
tom o skutky zcela zvláštní povahy1: předmětem zkoumání tohoto oboru
jsou totiž nikoliv skutky vykonané tím kterým člověkem, nýbrž ty, které
je teprve vykonat třeba. Tato okolnost ovšem vnáší do etiky zvláštní potíž spočívající v tom, že bádá nad něčím, co vlastně není. Avšak z toho,
že je třeba soustředit se zde na ‚nejsoucí‘ místo ‚jsoucího‘ vyplývá požadavek na poměrně dost abstraktní uvažování: představit si vůbec něco v
této oblasti lze totiž dost těžko a i věda nás nechává na holičkách, když
věda se přece věnuje tomu, co je a co se tudíž dá zachytit přímo. Může
tudíž etika vůbec něco zkoumat?
Východiskem nechť je slovo samotné. Je třeba připomenout si, že v
řečtině je výraz ‚ethika‘ množným číslem k číslu jednotnému v podobě
‚ethikos‘ a že ‚ethikos‘ je přídavné jméno vytvořené z ‚ethos‘; ‚ethos‘
pak znamenalo původně zvyk a příbuzné ‚éthos‘ znamenalo charakter či
povahu. Vyjádřeno jinak, lze mít za to, že jde o obor zabývající jednak
lidským charakterem a jednak zvyky dané společnosti.
Avšak k vývoji směrem k filosofickému oboru došlo až na konci
klasického období, přičemž vlastním zakladatelem tohoto oboru je až
1
Výrazy ‚pragma‘ znamená ‚skutek‘, ‚činnost‘ je ‚praxis‘ a ‚prattein‘ je konat.
11
Aristotelés. Aristotelés se držel původního významu a svou zevrubnou
analýzu provedenou poprvé v dějinách systematicky soustředil na onen
charakter či přesněji, na fenomén lidské svobodné vůle v jejích rozmanitých výkonech2, přičemž dlouhá řada jeho postřehů je ve filosofii platná
celkem beze změny až po současnou dobu3. Lze mít tudíž za to, že filosofie svobodné vůle je to, čím se etika zabývá a co ji též vymezuje.
Ovšem je třeba zdůraznit již zde, že v případě etiky jde o objev a
nikoliv vynález; vyjádřeno jinak: úkolem etiky je zkoumat a postihnout
jisté zákonitosti platné jednak pro svobodnou vůli samotnou (internalismus) a jednak pro její komplement v podobě hodnot (externalismus)
s tím, že mezi touto objektivní i onou subjektivní rovinou je spousta
spletitých vazeb. Lze při tom vycházet z toho, že člověk má bytostnou
dispozici pro vzepětí k hodnotám a potažmo k dobru vůbec4, přičemž
tato schopnost se vyskytuje ve všech civilizacích a nabývala v původním, přirozeném čili mýtickém způsobu života podoby zvyků vtělených
jednak do rozmanitých mýtických příběhů5 a jednak do příkazů či zákazů
vesměs náboženské povahy.
Následně se pak probouzející se lidský rozum začal k oněm zvykům
vztahovat ve dvou různých přístupech. Zatímco snazší a také dějinně dřívější bylo ony zvyky zachytit v zákonech s tím, že tyto zákony vznikaly
prostě jen zaznamená ním zvyků a vyjadřovaly to, co měli lidé ve zvyku
dělat (Klíma, 1979, s. 314-321; Klíma, 1985, s. 85), se zrodem filosofie
došlo k proměně spočívající v tom, že filosofie se, věrna svému úkolu
radikálně pochybovat o čemkoliv čili důsledně se tázat (Payne, 2008 s.
17-21), tázala též po tom, zda ten který zvyk je vůbec dobrý či nikoliv
(Platón, 2003a, s. 801c-802e). Bez rozpaků lze tvrdit, že tento přístup je
základem etiky až dosud. Úvahu lze shrnout tak, že zatímco úkolem etiky je zvyky zkoumat, provádí právo to, že zvyky zaznamenává v podobě
zákonů platných pro všechny.
Mezi právní či legální rovinou a rovinou morální je tudíž sice mnoho
Je třeba podotknout zde, že klasicky řecký slovník pojem svobodné vůle ještě
nemá, avšak s Aristotelem toto období končí a další, hlavně stoická filosofie v
řeckém i latinském provedení pojem svobodné vůle vytvořila. (Rist, 1998, s.
229-242)
3
Aristotelés pojal svůj obor velmi důkladně a napsal o ní hned tři knihy, totiž
Etiku Nikomachovu, Etiku Eudémovu a s jistými pochybnostmi i Velkou etiku
(ř. Ethika Megala, lat. Moralia Magna).
4
Totéž lze vyjádřit i tak, že člověk má dispozici k tomu, aby se vyhýbal negativním hodnotám a potažmo ke zlu vůbec.
5
Mýty vlastně rekapitulují lidské zvyky. (Eliade, 1993)
2
12
společného, avšak je mezi nimi i propastný rozdíl, přičemž jedním z jeho
klíčových rysů je to, že zatímco morální přístup tkví v obratu k budoucnosti, minulost je určující pro právní řád.
Když je daná společnost dost konzervativní a rigidní čili když se toho
moc nemění, ona pravidla daná zachycením zvyků bohatě stačí. Každý
se musí podvolit tomu, co platí pro všechny stejně: každá vlastní iniciativa pokoušející se stanovit zákony je tudíž nutně na škodu. Jedním z
důsledků takového důrazu na právní řádu je pak to, že zákony každému
člověku nařizují jiní (jiný je ‚heteros‘ a ‚nomos‘ je zákon či pravidlo) čili
že jde o heteronomní pravidla.
Když je ovšem vývoj společnosti rychlý a když se okolnosti překotně
mění, díky čemuž se jedinečnost vyskytuje často, veškeré zákony selhávají: pokoušet se psát zákony dopředu a ještě k tomu pro jedinečné
případy totiž nelze. V takových případech vzniká požadavek na to, aby
byl každý sám dostatečně mravně vyspělý a aby se zákonodárcem stal
on sám (sám je ‚autos‘ a ‚nomos‘ je opět zákon či pravidlo) čili aby byl
autonomní osobou.
Ovšem předpokladem je, že takto autonomní jedinec je schopen sám
najít správné řešení v konkrétních případech, přičemž v pozadí tkví to,
že jde o schopnost rozvrhovat budoucnost - budoucnost je tak těžištěm
etického uvažování. Dokonce lze pokládat etické zkoumání za ‚sci-fi‘ s
tím, že jeho hlavním nástrojem je místo automatického zaznamenávání
oněch zvyků jejich autonomní a kritické hodnocení.
Ačkoliv se tudíž předpisování a zapisování pravidel čili rovina právní
a mravní liší, přece mají cosi společného, totiž lidskou schopnost vztahovat se k tomu, co má být: k hodnotám a potažmo dobru samotnému.
Jestliže platí, že dobro je vposledu hlavním předmětem etického zkoumání, přičemž etické bádání se soustřeďuje na jeho jednak objektivní a
jednak subjektivní ráz, pak v pozadí stále hrozí to, že ho nechá splynout
s tím, co někde již je: totiž buď v naší vlastní svobodné vůli samotné,
anebo v bytí jsoucna či jsoucnu samotném. Avšak toto je vždycky hrubou
chybou vhánějící člověka do pasti. Jde o to, že z toho, co je kolem nás či
v nás samotných, nelze žádným způsobem odvodit to, co teprve má být.
Na toto poukázal poprvé velmi přesně významný skotský filosof David
Hume [1711/1776] (Hume, 1978 p. 455-470, kap. iii/i/i) a po něm též
Immanuel Kant [1724/1804] (Kant, 1974, p. 117-124) i mnoho dalších.
Tato chyba nese v moderní době jméno „naturalistic fallacy“ („přirozený
klam“) (Moore, 2004) a je i nadále pokušením.
Nabízí se tudíž stále otázka po tom, zda je dobro vůbec objektivní
daností: nejde spíš o ryze subjektivní přání každého z nás? Zdání obec-
13
nosti by pak vznikalo tím, že členové daného společenství se na něčem
v souladu se svými jednotlivými přáními prostě dohodnou a přijmou to.
Pak by ovšem byla dohoda zdrojem každé hodnoty a potažmo morálky
samotné. Veškeré morální principy by díky tomu byly jen výsledkem
nepsaných či psaných dohod platných na určitém místě a v určité době s
tím, že závazného by vposledu nebylo vůbec nic. A důsledkem by nutně
bylo to, že etika by byla zcela zbytečná.
Ovšem etika má stále na paměti něco přece jen obecnějšího než dohodu samotnou. Vtip tkví v tom, že k uzavření každé dohody je třeba
splnit některé předpoklady, přičemž klíčovým mezi nimi je to, že obě či
všechny strany musí napřed mít důvěru mezi sebou. Bez důvěry se žádná
dohoda uzavřít nedá. Avšak na tom, že si důvěřovat budou, se dohodnout
nemohou, poněvadž k takovému dohadování by před tím již jistou vzájemnou důvěru potřebovali již mít. Jde tudíž o to, že důvěra je absolutním základem, přičemž i absolutní relativista toto musí připustit.
Rozvíjet důvěru se pak dá tak, že člověk deklaruje principy jím samotným přijaté, přičemž větší skupina (například zdravotníci coby stav,
daná nemocnice či určité oddělení v ní) je může potud, pokud se na nich
shodla, sepsat v podobě kodexu a tento kodex vystavit veřejně. Totéž
platí pro jednotlivce vstupujícího například do manželství. Když pak ten,
kdo se takto spontánně k něčemu zaváže a posléze své sliby i plní, krok
za krokem si buduje důvěru ostatních.
Udělal bych zde snad ještě jednu naprosto klíčovou poznámku: vztah
mezi důvěrou a jejím opakem vůbec není symetrický či přesněji, je naprosto opačný. Zatímco ztratit důvěru se dá lehce jediným selháním, vybudovat ji trvá leckdy velmi dlouho. Toto pravidlo zná každá kvalitní
firma či banka a lze si jen přát, aby to pochopil i každý zdravotník - zdravotník se totiž ještě spíš než kdo jiný bez důvěry svých pacientů sotva
obejde.
1.1.1 Vztah etiky ke zdravotnictví
Poslední poznámka je vhodným podnětem k tomu, abychom si ukázali souvislosti mezi zdravotnictvím a etikou: etika je totiž pro zdravotnictví naprosto klíčová a důvodů pro to je celá řada.
Předně platí to, co bylo již zmíněno: pozadím i rámcem úspěšného
léčení je důvěra pacienta k veškerému personálu zdravotnictví a zdravotníci na ní musí usilovně pracovat. Kromě toho je pak třeba počítat i s
tím, že vztah zdravotníků k pacientům je velmi důvěrný a že v důsledku
toho nelze všechno ochránit pomocí právních jistot: vždycky v tomto
14
vztahu zbude něco, na co jsou zákony krátké. Též je třeba vzít v potaz to,
že moderní medicína prodělává překotný vývoj a že díky tomu jsou před
každým zdravotníkem namnoze rozcestí taková, kterými nikdo před ním
neprošel. Zároveň s touto jedinečností jde též o jedinečnost každého jednotlivého pacienta: pacient coby osoba se svým osobním životním osudem je totiž unikátním případem a nelze s nikým zaměnit.
Uvést lze ovšem ještě jeden důvod toho, že vztah mezi medicínou
a etikou je velmi těsný. Platí totiž, že etika se zabývá smyslem života
(eudaimonia) a že smysl života (eudaimonia) má ke zdraví velmi blízko.
(Nussbuam, 2003) Avšak navzdory tomu, že zdraví je též hodnotou a
potažmo tím, co není a co má být (kdyby zdraví bylo to, co je, pak by
medicína byla zcela zbytečným oborem či případně oborem věnujícím
se čistě antropologickému bádání) přece ztotožnit jej s mravním dobrem
zcela určitě nelze. Jde tudíž o různá dobra a v důsledku toho o dvě různé
sféry toho, co má být.
Mezi těmito sférami jsou ovšem těsné vazby dané prostě tím, že zatímco mravní rovina je rovinou posledních cílů v podobě hodnot a že
hodnoty jsou nutně zcela osobní věcí každého z nás (tudíž autonomní
a nikoliv heteronomní povahy), dotýká se zdraví veškerých prostředků
včetně prostředků rázu tělesných schopností a zase i schopností duševních až například po jemné nuance vztahu k penězům. Kdykoliv se tudíž
některý rys zdraví může stát hodnotou mravní a naopak, původně mravní
hodnoty se přetavují do podoby rad k dosažení dobrého lidského života.
Takových případů se dá najít mnoho a za všechny lze uvést příklad pokory, odvahy či lásky k bližnímu.
Avšak navzdory takové příbuznosti nelze jedno na druhé převést, přičemž důsledkem je další samostatný obor zabývající se tím, co má být,
totiž filosofie lékařství.
Když tudíž vyčleníme filosofii praktickou a sledujeme to, co do ní
spadá, najdeme celkem pět oborů:
1/ etika
2/ politická filosofie či filosofie práva a státu
3/ filosofie lékařství
4/ estetika
5/ logika
U posledních třech oborů je třeba se ještě chvilku zdržet.
15
Předně o filosofii lékařství platí, že je poněkud širší než úvahy o zdraví čili o tom, co má být6. Jistě je třeba o zdraví uvažovat z důvodu splnění
úkolu neškodit (non-maleficence) či přímo prospívat (beneficence) s tím,
že uvedené principy neporuší ten, kdo o zdraví nemá žádnou představu či
má představu jen mlhavou, leda náhodou. Ovšem onen princip vyžaduje
od zdravotníka též to, aby znal co nejpřesněji důsledky jednak vlastních
zákroků a jednak i toho, k čemu dojde tehdy, když se od zákroků upustí;
nástrojem pro to je vědecké zkoumání a pouze vědecké poznatky (EBM
= evidence based medicine) získané na tomto základě poskytují jistou
záruku toho, že vývoj zdravotního stavu se dá přejímat.
Dále o estetice platí, že je samostatným oborem a že by s etikou neměla mít nic společného, poněvadž jí jde nikoliv o skutek (pragma) samotný, nýbrž o dílo (ergon) na jeho konci. Avšak navzdory tomu mívá
k etice blízko a dokonce ji leckdy i nahrazuje. Zejména jde o případy
různých kodexů shrnujících určitá (mravní i právní) pravidla; pravidla
totiž slouží coby prostředky k dosažení určitého cíle a tento cíl bývá tím,
co se nám vposledu líbí.
Konečně o logice platí, že má dvě stránky: stránku správného myšlení
předpokládanou zde, jež spadá jednak do praktické filosofie čili mezi to,
co má být (být má správné myšlení s tím, že myšlení se těchto pravidel
drží spíše vzácně), avšak i do epistemologie čili filosofie teoretické zabývající se poznáním věcí.
Z předcházejících úvah vyplývá tudíž to, že etika je pro medicínu naprosto ústředním oborem a že ani zdravotnictví se bez ní sotva obejde.
1.1.2 Dvojí metoda v etickém bádání
Následující úvahy by měly ukázat rozmanitost přístupů k etice v dějinách. Avšak ještě před tím je vhodné načrtnout několik souvislostí týkajících se metody zkoumání. Ukazuje se totiž, že na metodě závisí výsledek
rozvržení etiky samotné.
Na základě některých náběhů ze scholastiky se během vývoje filosofie v moderní době vyvinuly její dva hlavní proudy, totiž převážně kontinentální směr fenomenologický a analytická filosofie pěstovaná zejména
na britských ostrovech čili insulární směr rozšířený posléze převážně v
anglické jazykové oblasti. Zatímco filosofie analytická se zaměřuje na
analytický popis jazyka a v daném případě jazyka toho, kdo se vyjadřuje
o etických námětech (Moore, 2004), zabývá se směr druhý etikou přímo.
Zdraví se pak dá pokládat v některých vymezeních za součást a v jiných vymezeních dokonce za totožné s tím, oč člověk vposledu usiluje (Payne, 2005b).
6
16
Zde se pak nabízejí dva důrazy: důraz jednak na samotné hodnoty s tím,
že tyto hodnoty nejsou dílem člověka a že člověk se k nim jen vztahuje
a nechává se jimi ve svém chování řídit7, avšak vedle toho též důraz na
způsob onoho vztahování se k nim. Podobnou dualitu lze ovšem najít i v
analytické etice čili i v této etice jde jednak o vzepětí k hodnotám (internalismus) a jednak o hodnoty (externalismus) samotné.
Leč navzdory podobnosti obou škol je mezi nimi přece hluboký rozdíl: rozdíl tkví v tom, že zatímco analytická filosofie odvozuje veškeré
myšlení z jazyka a pokládá tak jazyk za prvotní, hraje bezprostřední prožitek včetně prožitku myšlení čili fenomén pro fenomenologii roli naprosto ústřední, přičemž jazykové útvary se formují teprve na jeho základě.
Ukazuje se, že některé otázky lze snáze řešit nástroji analytické filosofie s tím, že tato filosofie má též obranné prostředky před náporem
pokušení konstruovat různé ontologické výklady na základě velmi osobních pocitů (úzkost, nuda a podobně)8. Avšak v oblasti etiky bývá tento
přístup poněkud rozpačitý a dospívá k tomu, že k obsahu etiky se buď
zcela odmítá vyjadřovat s tím, že se soustřeďuje jen na její jazyk (metaetika), anebo ji převádí na velmi hrubé emoce (emotivismus) či intuici
(intuitivismus) bez toho, že by dospěla k něčemu obecnějšímu. (McIntyre, 1984, s. 6-35)
Proti tomu fenomenologie vycházející z prožitku čili fenoménu se
zaměřuje na dvě jeho stránky, totiž jednak na vlastní předmět a jednak
na vztah k němu, když tímto vztahem je svobodná vůle lidské bytosti a
předmětem jsou hodnoty zabudované do pohnutek každého z nás. (Hartmann, 1962, zejm. 2. díl) Jistě lze zkoumat hodnoty samotné a vztahy
mezi nimi, avšak vposledu lze mít za to, že kterákoliv hodnota je pro
člověka dobrem a že o toto dobro svobodné vůli jde. (Hartmann, 1962,
s. 621-647) Zdá se tudíž vhodnější zkoumat především svobodnou vůli
v jejích strukturách i funkcích s tím, že dobro ve své obecnosti jí dodává
sílu: když se dobro například v důsledku duševní choroby z duše vytratí,
dochází k celkovém ochromení chuti o něco se vůbec snažit a dotyčný
leckdy skončí i sebevraždou.
Pokus o rozbor svobodné vůle provedli již zakladatelé tohoto směru,
zejména Franz Brentano [1838/1917] a Edmund Husserl [1859/1938] s
tím, že v tomto duchu pokračovali někteří Paul Ricoeur [1913/2005] dál.
Není možné v tomto omezeném prostoru probrat všechny zvláštnosti,
7
Hodnoty sledoval ve svých pracích jeden ze zakladatelů fenomenologie Franz
Brentano a po něm pak zejména Max Scheler či Nicolai Hartmann.
8
Takové konstrukce jsou časté zejména u významného filosofa Martina Heideggera.
17
ovšem některých stránek stojí za to si všimnout. Zejména jde o to, že
vůle je stálým rozvrhováním (project) sebe sama do budoucnosti (Ricoeur, 2001, s. 52-66); budoucnost je tak jejím hlavním ‚bydlištěm‘ a lze
dokonce mít za to, že v tomto ‚bydlišti‘ dlí téměř celá, totiž kromě jedné
drobné fasety týkající se toho, co je nyní, což slouží k jejím převedení
na skutky se zásahem do dění kolem. Tato okolnost vyklonění do něčeho
příštího je mimo jiné i důvodem toho, že v mozku zkoumaném výhradně
přítomné chvíle žádnou vůli najít nelze; nelze totiž dokázat to, že bude
budoucnost - budoucnost vlastně není, ačkoliv s ní přece každý počítá.
1.1.3 Struktura lidské svobodné vůle
Vzepětí k budoucnosti má u člověka určitou strukturu a k jejímu postižení je vhodné převzít z fenomenologické filosofie některé základní
pojmy s tím, že díky těmto pojmům lze alespoň zhruba funkci lidské
svobodné vůle popsat. Zejména je třeba vyjít od pojmu intence či intencionalita vyjadřující to, že lidské vědomí je vědomí vždycky něčeho a
že k tomu se tudíž vztahuje; překladatelé do anglického jazyka vystihli tento základní rys poměrně přesně na základě spojky ‚o‘ čili ‚about‘
nově vytvořeným slovem ‚aboutness‘ a výraz ‚meinung‘ čili ‚mínění‘
je zase běžným vyjádřením téhož v německé jazykové oblasti. Pochopit
tento přístup lze tudíž tak, že v něm jde o zkoumání vlastního ‚mínění‘ s
tím, že toto ‚mínění‘ je předmětem ‚mínění‘ dalšího čili že další ‚mínění‘ se k původnímu v reflexi vztahuje. Vskutku lze mít za to, že reflexe
je hlavním nástrojem fenomenologické filosofie vůbec a etiky povýtce.
Zkoumání etiky je tudíž třeba začít tím, že se provede jistá inventarizace
intencionálního aparátu lidské bytosti.
Předně je třeba rozdělit veškerá mínění člověka do dvou principiálně
různých skupin podle toho, k čemu se zaměřují. Zatímco mínění noetická vykonávají poznání něčeho s tím, že předmětem může být cokoliv,
avšak vesměs jde o pasivní vnímání, dokáže člověk též aktivně zasahovat do skutečnosti kolem sebe čili záměrně jednat i chovat se a toto
vykonává praktické9 mínění čili mínění spouštějící jistý čin. Mezi oběma
míněním je pak velmi těsná provázanost spočívající v tom, že každé mínění praktické lze pochopit leda díky souběžnému noetickému mínění a
že každé mínění noetické je zároveň praktickým míněním motivováno
určitým směrem. Navzdory uvedené provázanosti obou mínění je ovšem
žádoucí rozdíl mezi nimi držet. Hlavní důvod této ostražitosti tkví v tom,
Paul Ricoeur klade na ‚praktické‘ mínění důraz, přičemž jeho mínění ‚teoretické‘ a ‚noetické mínění v této práci jsou totožné. (Ricoeur, 2001, s. 220-227)
9
18
že k poslední pohnutce čili ke smyslu našeho života se dokážeme vztahovat, přičemž o smysl života každému z nás jistě jde10, pouze míněním
praktický a že noetické mínění mu slouží leda coby nástroj11,
Ukazuje se, že mínění noetické vykonává to, co se tradičně a standardně zahrnuje do oblasti rozumu; rozum totiž kromě prosté formální
kalkulace dokáže též porovnávat a zvažovat dvě alternativy mezi sebou a
podle určitého kritéria vybrat tu, která je za daných okolností výhodnější.
Ovšem kromě toho je schopností rozumu za předpokladu představivosti
též sestavování řetězců jednotlivých kroků směřujících k vykonání určitého záměru na konci: každý z těchto dílčích kroků v jednom řetězci je
totiž podmínkou jiného a toto pochopit dokáže opět jen rozum samotný.
Avšak rozumu se příčí pochopení vlastního cíle a zejména pak cíle
posledního čili smyslu života lidské bytosti. Onen smysl života totiž
nemá předmětný ráz a nelze ho tudíž ani nakreslit a ani vymezit pomocí
obecných slov. Bylo by ovšem chybou mít za to, že člověka takto ovládá
pouze jeho nevědomí čili vášně a pudy; onen smysl života přece není
tělesným nutkáním a dokonce naopak: obvykle se mu přímo protiví. Lze
mít tudíž za to, že smysl života je svého druhu schránou lidského vědomí
a že vědomí je tak v jeho bezprostřední blízkosti. Avšak platí, že mít vědomí o vědomí vlastně nelze, což je důvodem toho, že vědomí samotné
se zdá být pro vědomí takto propastné. (Frankl, 1985)
Každopádně se nabízí přistupovat k poslednímu zaměření lidské bytost ze dvou stránek, totiž tak, že jde o něco, co vyvěrá z nevědomí a má
spíše tělesný ráz, a též tak, že jde o něco naveskrz vědomého a tudíž i
rozumu pochopitelného.
1.1.4 Různá pojetí etiky v dějinách
Díky tomuto rozboru svobodné vůle lze vyčlenit tři základní kategorie každého pojetí etiky s tím, že různá etická učení obvykle kladla důraz
na některou z nich.
První a bezprostředně danou je jistě pojem prostředku čili toho, díky
čemu je daný úkol vůbec dosažitelný, přičemž prostředky se dají skládat do řetězců a tyto řetězce lze pak porovnávat mezi sebou.
O smyslu života či bytí bylo napsáno mnoho zejména existenciálními filosofy
a v českém prostředí je třeba zmínit hlavně některé práce Jana Patočky. (Patočka, 1990, s. 65-87 a 127-143)
11
Postřeh o tom, že rozum samotný není s to pohnout člověka k vykonání čehokoliv a že toto dokáže jen určitý pocit či nálada, udělal poprvé David Hume.
(Hume, 1978, p. 413-424, kap. ii/iii/iii)
10
19
Další a již poněkud skrytou je pojem cíle s tím, že pochopení cíle je
díky tomu poněkud rozeklané: nabízí se totiž pokládat ho buď za zcela
bezděčný a potažmo tudíž i vyvěrající z tělesných nutkání, anebo naopak
za záměrný čili vytvořený rozumem samotným.
Na tomto základě lze pak rozdělit filosofické školy zabývající se etikou do třech skupin.
1/ Telelogická etika
Skupina první klade důraz na prostředek s tím, že cíl je dán či že je
dokonce stejný pro všechny lidské bytosti12. Tímto cílem může být leccos, avšak vposledu lze takové předem dané cíle rozdělit do třech okruhů:
a/ cíl v podobě štěstí (felicitas)
Předně jde o štěstí coby nejzazší hodnotu v podobě blaha či blaženosti i slasti (hédoné) a má se podle uvedeného výkladu za to, že každý
člověk usiluje vposledu pouze o to. V poněkud propracovanější podobě
se vychází z toho, že člověk je obdařen různými potřebami a že mu jde
výhradně jen o to uspokojit je.
Zde pak lze ještě najít stoupence štěstí osobního, přičemž tento směr
se obvykle jmenuje hédonismus a jeho protagonisty nacházíme již v antickém prostředí: zařadit sem lze Démokrita [-460/-370] a pak zejména
Epikura [-341/-271] coby jeho následovníka, přičemž tato etická škola
řešila pouze to, která cesta vede ke kýžené hodnotě nejsnáze. Připustit je
zde třeba to, že v žádném případě nešlo o poživačnost za každou cenu.
Spíše naopak: ukazuje se totiž, že člověk zakouší příjemné stavy hlavně
tehdy, když si před tím něco upře či když mu to upřou jiní. Přesně díky
takovým rafinovaným postupům dosahoval ryzího štěstí i zakladatel
uvedeného směru.
Ovšem vedle onoho ‚egoistického‘ výkladu se s obrovským zpožděním začal rodit též výklad ‚altruistický‘ spočívající v tom, že u něj jde o
štěstí všech členů daného společenství či lidstva vcelku. Navzdory tomu,
že náběhy k němu se vyskytují již ve scholastických úvahách, rozvinul
se teprve v moderní době. Zde je třeba jmenovat hlavně dva anglické
myslitele, totiž Jeremy Benthama [1748/1832] a Johna Stewarta Milla
[1806/1873] s tím, že jejich společnou základní hodnotou je důraz (principle of utility) na to, aby se blaho či blaženost (happiness, welfare, wellbeing) dostalo v maximální míře maximálnímu počtu osob13.
Tento směr bývá někdy pojmenován také ‚konsekvetualismus‘.
Rozdíl mezi nimi tkví v tom, že zatímco čisté kvantitativní měřítko hladiny
štěstí sledoval ještě Jeremy Bentham, John Stewart Mill provedl posun směrem
12
13
20
Využití tohoto přístupu k etice je hlavně ve sféře politické a sociální
čili tam, kde jde o to spravedlivě rozdělit (distributive justice) určité prostředky mezi členy dané společnosti. Klíčovým pojmem v této souvislosti
byla nestrannost (impartiality) převzatá od některých ranějších myslitelů,
mezi nimiž je třeba vyzdvihnout hlavně Francise Hutchesona [1694/1746]
i Adama Smithe [1723/1790] a některé jejich následovníky.
Ovšem tento přístup má jednu vážnou trhlinu spočívající v tom, že
menšina by mohla být obětována ve prospěch většiny v kaifášovském duchu, totiž na základě toho, že „je lépe, aby jeden člověk zemřel za lid“14;
něčemu takovému se posléze snaží zabránit Vilfredo Pareto [1848-1923]
svým principem spočívající v tom, že dosahovat štěstí většiny na úkor
menšiny či i jen kteréhokoliv jednotlivce za žádných okolností nelze.
Poněkud primitivní řešení v poměru k předchozímu nabízí představa
rovnosti s tím, že společné prostředky se rozdělují stejným dílem všem:
takto pochopená rovnost osob je poměrně běžnou představou spravedlnosti a v duchu takto pojaté spravedlnosti coby rovnosti se například
odedávna dělila kořist mezi členy kmene15. Avšak uvedené podoba rovnosti nebere v úvahu stav před rozdělením a leckdo ji může pokládat za
křivdu; taková námitka pak nutně vede ke snaze zahrnout do rozdělení
též výchozí stav a podle hesla ‚bohatým brát a chudým dávat‘ spět k
nivelizaci všech ve všem. Tato mimořádně vulgární představa stejného
přídělu štěstí každému našla své vyjádření v doktríně socialismu napříč
různými filosofickými východisky a ve vyhrocené podobě vedla až ke
komunismu, nacismus či některým náboženským sektám současnosti16.
Takové pojetí musí nutně selhat prostě díky tomu, že kromě majetku jsou
určující též dovednosti či nadání a že v tomto směru se nikde nelze dobrat konce toho, co všechno se do úvah o rozdělování zahrne: například se
dělo i to, že inteligentní lidé byli upozaděni a upřednostněni byli naopak
hlupáci17.
Ačkoliv je posledně uvedené pochopení morálního rozměru dáváno
ke kvalitativním rozdílům mezi vyššími a nižšími podobami štěstí.
14
Jan 18:14.
15
V angličtině dokonce výraz ‚equity‘ odvozený z latinského slova ‚equitas‘ pro
rovnost znamená nikoliv rovnost přímo, nýbrž spravedlnost.
16
Jistě není náhodou to, že různé formy socialismu postrádají zevrubně prozkoumané filosofické východisko; pokládat Marxe, Lenina či Hitlera za filosofy
lze vskutku jen ‚se zrnkem soli‘.
17
Tato poměrně náhodná dimenze lidského života mívá v etice jméno ‚natural
lottery‘ a Martin Heidegger pro ni vytvořil pojem ‚Geworfenheit‘ čili ‚vrženost‘.
21
leckdy do protikladu k utilitarismu, utilitarismu se v tom hlavním podobá: jde mu též o rozhojnění štěstí s tím, že štěstí je oběma směry pokládána za nejzazší pohnutku lidského snažení; liší se pak jen v tom, že socialismus mívá záměr převzít vládu ve společnosti a ve jménu solidarity
uspíšit dosažení egalitářské společnosti radikálními transfery majetku.
Tato koncepce uspořádání společnosti je ovšem díky revolučním sklonům vždycky poněkud hrubá.
Daleko reflektovanější podobu uvažování o prostředcích k dosažení
cíle rázu štěstí nabízí již zmíněný utilitarismus; utilitarismus si při tom
klade některé otázky hlubší.
Předně si zde zaslouží zmínku Richard Brandt [1910/1997] a jeho
rozpracování racionality lidského konání. Jedním z jeho hlavních příspěvků je dělení uvedeného směru podle toho, zda rozhodování ve prospěch celku provede každý jednotlivec samotný (act-utilitarism) či zda
je třeba stanovit obecnější pravidlo a toto pravidlo (rule-utilitarism) napřed nechat schválit ostatními; důvodem schválení pravidla platného pro
všechny je to, že jinak by někdo, kdo je mravně vyspělejší než druzí, veškerý svůj majetek rozdal a o všechno přišel, přičemž prospěch chudých
by byl zcela zanedbatelný. Když se totéž dělení vztáhne na politickou rovinu, jde o rozdíl mezi exekutivním a legislativním řešením. Kromě toho
lze pak vést dělící čáru mezi tím, zda se výsledku vskutku (objektivně)
dosáhne či zda je onen výsledek jen (subjektivním) záměrem, přičemž
ovšem tímto krokem dochází k posunu do oblasti etiky pohnutek a vůle
samotné18.
Jiný zajímavý problém se týká toho, zda je vhodnější podporovat to,
aby ve společnosti byl větší počet lidí s menším štěstím či naopak19. Navzdory tomu, že by takový závěr doporučující explozi populace z uvedené základní věty (principle of utility) přímo vyplýval, probouzí se k
němu v člověku bezděčný odpor (repugnant conclusion) a většina myslitelů ho odmítá. (Parfit, 1984, p. 381-390)
Potíž přináší pak i to, za blaho a blaženosti či naopak bolest lze vůbec
měřit a srovnávat u různých osob či u téže osoby v různých dobách. Z
těchto důvodů někdy zejména politici a ekonomové pracují s pojmem
preference: preference je totiž něco, co lze poměrně přesně vyjádřit v
pojmech a o čem lze kromě toho uvažovat vedle subjektivní též v objektivní rovině.
Podrobně níže kapitola o deontologii.
Tento problém řeší některé přelidněné státy tak, že je lepší méně lidí bohatých
než více lidí chudých, avšak řeší ho i každá rodina, když se rozhoduje o tom,
kolik dětí bude mít.
18
19
22
Jisté zpřesnění úvah v rámci utilitarismu o posledních pohnutkách
člověka pak přinesl jednak Henry Sidgwick [1839/1900] s důrazem na
to, že nejzazší obecné štěstí se od štěstí každého jednotlivce liší a že
mezi obojím může být i napětí vedoucí až k oběti člověka ve prospěch
druhých; tímto ovšem již ryzí utilitarismus poněkud překročil směrem k
jiným hodnotám.
b/ cíl v podobě života (vitalitas)
Bezesporu jsou lidé snažící se za každou cenu rozhojnit štěstí své či
obecné a vyhnout se utrpení či bolesti za každou cenu. V rámci zdravotnictví lze jistě potkat pacienty nacházející se již za prahem snesitelnosti
bolesti a žádající ukončení života či páchající přímo sebevraždu vlastní
rukou. Avšak toto pro každého neplatí: jsou totiž i lidé ochotní snášet bolest přes všechny meze. Pro takové lidi je ještě horší než utrpení či bolest
smrt a opět lze uvažovat o smrti vlastní či o zkáze všech.
Jistou oslavu života lze najít již u Artura Schopenhauera [1788/1860]
a pak i Friedriche Nietscheho [1844/1900] v podobě vůle pronikající
veškeré bytí, avšak hlavním reprezentantem úcty k životu je určitě Alberta Schweitzera [1875/1965] s tím, že tento teolog a lékař úctě k životu
podřídil i veškerou svou práci; svou etiku ovšem pojal poměrně hrubým
způsobem bez toho, že by ji rozpracoval do jemnějších důsledků. Například mu lze vytýkat to, že životem pro něj je veškerý život a že v rámci
takového širokého pojetí nutně dochází ke konfliktům mezi jeho různými
podobami, jejichž řešení ovšem chybí.
Jinou podobou etiky úcty k životu je etika zastávaná některými křesťanskými církvemi a hlavně církví katolickou; katolicismus moderní
doby pokládá lidský život za vrcholnou hodnotu a všemi prostředky
se snaží ho hájit. To se projevuje například v odporu k potratům i antikoncepci a též v odmítání manipulací s lidskými kmenovými buňkami,
avšak též v zavrhování sebevraždy a potažmo každé podoby euthanasie
s výjimkou ukončení léčby v některých případech. Původ této doktríny
tkví zčásti v religiozitě vůbec a ovšem hlavně v hebrejském odkazu působícím na křesťanství dosud. Důsledky tohoto převážně křesťanského
přístupu se týkají hlavně zdravotnictví na různých úrovních a zde se vyjadřují příklonem k posvátnosti (sanctity) oproti jakosti (quality) života;
tento moment je ovšem předmětem námitek s tím, že některé podoby
lidského života, života například zbaveného veškeré mentální činnosti,
nemá již cenu udržovat dál.
Též hodnota života hraje určitou roli v demokratické politice tak, že
na ni kladou důraz převážně konservativní strany, avšak konservativis-
23
mu je blízké také hnutí zelených namnoze pronikající do parlamentů v
revolučním hávu. Tento revoluční náboj se ovšem postupně vytrácí a
ekologicky zaměřené organizace se přiklánějí ke konservativním východiskům, přičemž konservativní strany na druhé straně přebírají důraz na
životní prostředí.
Zbývá uvést v této souvislosti ještě jednu poměrně sofistikovanou
podobu etiky z pera Hanse Jonase [1903/1993] uvažující o životě v globálním měřítku. Hlavním principem tohoto učení je princip odpovědnosti vyjádřený takto: „Jednej vždy tak, aby důsledky tvých činů byly
s trváním ryzího lidského života slučitelné!“ Jde v něm o to, že člověk
musí podřídit své chování budoucnosti lidstva i přírody vcelku, přičemž
tímto posunem k eschatologickému horizontu získává tento směr pádný
argument v různých střetech. Náhodné v této souvislosti jistě není, že
tento autor se stal jedním z hlavních protagonistů ekologických směrů
a že sám má židovské kořeny. Avšak vychází při tom z filosofického základu: původně byl žákem Martina Heideggera [1889/1976] a v lecčem
rozvíjí též myšlenky Alfreda Northe Whiteheada [1861/1947] i některých dalších.
c/ cíl v podobě svobody (libertas)
Ačkoliv se zdá, že jiná hodnota než život možná není, přece se vyskytují lidé, kteří jsou ochotni svůj život obětovat něčemu jinému; při tom
ovšem o uhýbání před utrpením či bolestí nejde: jde v těchto případech
o hrdinský čin a v poměru k němu se ti, kteří na životě lpí za každou
cenu, řadí mezi slabochy. Mezi jinými hodnotami lze ovšem najít leccos,
avšak jednat hodnota má zcela zvláštní povahu: záměrem totiž může být
svoboda samotná.
V minulosti se svobodou zaštiťoval leckdo, avšak šlo vesměs o instrumentální hodnotu čili hodnotu služebnou ve prospěch něčeho jiného,
což se týkalo hlavně politického uspořádání: východiskem demokracie
je na základě toho svoboda každého občana s tím, že každý občan si v
jejím rámci dělá, co se mu líbí. Toto se ovšem pokládá za svobodu vnější
podobnou té, kterou mají zvířata, když uniknou z klece. Kromě ní lze
ovšem u člověka počítat též s vnitřní svobodou a ta je daleko spletitější;
probrat ji by vyžadovalo zevrubnější úvahu přesahující záměr této knihy20.
V této souvislosti je třeba připomenout jednu vynikající osobnost na
počátku moderní doby rozvíjející pojetí svobody tak, že svoboda je kromě prostředku též samotným cílem lidského snažení: jde o Jana Amose
20
Podrobný rozbor lze najít jinde. (Payne, 2005)
24
Komenského21. Komenský [1592/1670] zasáhl svými rozmanitými kontakty do vývoje liberalismu v Evropě a zejména v Anglii či Holandsku s
tím, že lze předpokládat jeho vliv i na zakladatele liberalismu Johna Locka; Locke [1632/1704] kladl svobodu na první místo mezi všemi hodnotami a v tomto duchu vytvořil též první pojetí přirozených lidských práv
sloužících k ochraně svobody u slabých. (Locke, 1999; Locke, 1992, s.
30-38, 42, 45, 78-79, 85, 87, 102, 191) Jde o:
(1) právo na život
Toto právo se ovšem týká lidského života a nikoliv života vůbec; rozdíl mezi člověkem a zvířetem pak tkví v oné svobodě samotné, takže lze
mít za to, že jde o ochranu svobody vlastního rozhodování čili vnitřní.
(2) právo na svobodu
Toto právo se týká rozmanitých svobod ve společnosti od svobody
shromažďování přes svobodu uzavírat dohody, vzdělávat se či vyjadřovat se, tudíž vesměs svobod vnějších.
(3) právo na soukromé vlastnictví
Podle autora je právo na soukromé vlastnictví základem práv dalších;
každé porušování tohoto práva vede k porušování práv dalších.
Tato tři práva pak sehrála pak klíčovou roli v dalším politickém vývoji: zejména měla dopad na vznik USA v tom, že první federální ústava
z roku 1971 je převzala do listiny práv a posléze tato listina práv inspirovala státy další.
Po filosofické stránce na tento odkaz navázali v Anglii zejména David
Hume [1711/1776] i jeho pokračovatel Adam Smith; Smith [1723/1790]
v tomto liberální duchu rozvíjel své etické učení a rozvrhl též politickou
ekonomii s tím, že se stal dokonce jejím zakladatelem. (Smith, 1984;
Smith, 1904) Posléze měli oba vliv na zakladatele utilitaristické tradice
i na Immanuela Kanta [1724/1804] a skrze něj též na řadu dalších osobností evropské pevniny.
Po období jistého útlumu důrazu na svobodu coby nejzazší hodnotu a předmět usilování lidské bytosti, který byl nahrazen socialismem v
Význam svobody pro Komenského lze číst například v tom, že podle něj „tvorové svobodné vůle stvoření k podobenství tvůrcovu jsou ponechaní v moci
vlastního rozhodování do té míry, že je jim radostí řídit se vlastní vůlí; a raději
chtějí zahynout vlastním neobratným řízením a vlastními úchylkami od cesty
spásy, než se dát proti své vůli přinutit k lepšímu“. (Komenský, 1966, s. 395,
V/18)
21
25
různých podobách a který trval desítky až stovky roků, se tento zájem
obrodil, přičemž v této souvislosti je třeba jmenovat hlavně Friedricha
von Hayeka [1899/1992] coby zakladatele rakouské školy politického
bádání. (Hayek F von, 1973; Hayek F von, 1991) Na něj navázal jeho
přítel a další rakouský filosof Karl Popper [1902/1994] svým konceptem
otevřené společnosti coby opaku společnosti uzavřené restrikcemi všeho
druhu. (Popper, 1994) Oba strávili velkou část svého života na univerzitách v Londýně a díky tomu měli vliv zejména v anglické jazykové
oblasti, ovšem i jinde.
V USA rozpracoval pojem svobody rovněž v politickém a právním
duchu Ronald Dworkin [1907/1992] a Alan Gewirth [1912/2004] tím, že
tento filosof svobodu pokládal vedle prostředku též za cíl lidského snažení. Mezi téměř současnými filosofy sledujícími svobody coby nejzazší
hodnotu je třeba ještě jmenovat Johna Rawlse [1921/2002] a Roberta
Nozicka [1938/2002] vracejícího se k lockovským začátkům s tím, že
jejich zásluhou je rozpoutání poměrně intenzivní diskuse o povaze svobody samotné.
V této souvislosti si zaslouží zmínku ještě proslulý britský filosof Isaiah Berlin [1909/1997] a zejména jeho esej Dva pojmy svobody (1958)
s rozlišením svobody na pozitivní a negativní; negativní svoboda znamená svobodu od něčeho spočívající v tom, že není nic, co by dotyčnému
bránilo chovat se podle vlastního přání, kdežto svoboda pozitivní se týká
záměru vlastního. Tato svoboda je ohrožena pokušením vnucovat určitou
hodnotu všem a jedinou výjimkou je hodnota svobody samotné: jde o
prostor zvláštního rozhodnutí, rozhodnutí bytostného.
Exkurs: existenciální filosofie
Avšak v tomto bodě, bodě důrazu na bytostné rozhodnutí každého
jednotlivce se etika uvažování o prostředcích přesouvá k uvažování o
cíli samotném. V této souvislosti je třeba alespoň zmínit široký proud
moderního myšlení pojmenovaný existenciální filosofie bez toho, že by
bylo možno zde rozebrat každou z těchto filosofií zvlášť a provést pak
jejich shrnutí. Za zakladatele tohoto hnutí se obvykle pokládají Søren
Kierkegaard [1813/1855] dánského původu a Fjodor Michailovič Dostojevskij [1821/1881] ruského původu. Pokračovatele pak našli v mnoha zemích a mezi těmi nejpřednějšími je třeba jmenovat hlavně Karla
Jasperse [1883/1969] či Martina Heideggera [1889/1976] v německém
jazykové oblasti a Alberta Camuse [1913/1960] či Jeana Paula Sartra
[1905/1980] ve francouzské jazykové oblasti22.
22
V Německu a posléze též v Izraeli to byl ještě například Martin Buber
26
Navzdory tomu, že se jednotliví reprezentanti tohoto směrů liší, přece
mají některé rysy společné; jedním z hlavních je důraz na ‚JÁ‘ a ‚TY‘
místo ‚ON‘, ‚ONA‘, ‚ONO‘ s tím, že ‚ON‘, ‚ONA‘, ‚ONO‘ čili třetí
osoba se týká vědeckého bádání a že toto bádání je v osobě první dokonce vyloučeno, zatímco lidský život vybavený svobodou s jeho hlavním
rozměrem svobody se odehrává převážně v první osobě. (Buber, 1969)
Bezprostředním důsledkem takové změny předpokladů a soustředění se
na svobodu je důraz na utváření vlastního života a s tím související odpovědnost: odpovědnost za vlastní život a případně i za okolí či druhé lidi.
Avšak ještě něco mají všichni představitelé tohoto směru společného:
velmi důsledně se totiž zabývají, přičemž toto je jedním z jejich hlavních přínosů, základním smyslem života vlastního i života či bytí vůbec.
Uvažování o smyslu života je cosi pro člověka tak klíčového, že při jeho
ztrátě člověk život odmítá a namnoze spáchá sebevraždu23.
Zkoumat tudíž povahu toho, oč v životě jde, je bezesporu ústředním
předmětem etiky a etika se cílem veškerého snažení člověka v podobě
lidskosti také odedávna zabývala. Rozptylovat se pak tváří v tvář těmto
posledním pohnutkám pouhými prostředky k jejich dosažení lze pochopitelně pokládat za zbytečné.
Následující dva směry lze takto vymezit, přičemž rozdíl mezi nimi
tkví v důrazu na rozumové pochopení: zatímco jeden klade důraz na to,
že onen cíl lze pochopit racionálně a že dokonce potud, pokud se racionality vyřadí, dojde k úpadku lidského bytí, ten druhý má naopak za to,
že poslední zaměření člověka se lidskému rozumu nutně vymyká a že
určující jsou bezděčné předpoklady. Ovšem ona bezděčnost v pochopení
nejzazšího důvodu veškerého lidského konání je poměrně spletitá a lze
ji zkoumat teprve po tom, co se probere přístup počítající s tím, že rozumem se lze dobrat toho, oč člověku jde.
2/ Deontologická etika
Skupina druhá tudíž ponechává prostředky stranou a jde jí o cíl sa[1878/1965], ve Francii to byli dále Gabriel Marcel [1889/1973], Maurice Merlau-Ponty [1908/1961] či Simone de Beauvoir [1908/1986], ve Španělsku to
byli Miguel de Unamuno [1864/1936] a José Ortega y Gasset [1883/1955], v
Rusku to byli Lev Šestov [1866/1938] a Nikolaj Berďajev [1874/1948], v USA
zase například Abraham Heschel [1908/1972] a v Čechách sem lze zařadit Františka Xavera Šaldu [1867/1937] či Ladislava Klímu [1878/1927].
23
Na tuto dimenzi lidského života moderní medicína bohužel často zapomíná,
ovšem každý pacient si otázku po myslu života klade a tato otázka často nabývá
podoby: proč zrovna já?
27
motný, avšak zároveň má za to, že k tomuto cíli lze proniknout díky
rozumu; rozum je ovšem poměrně vágním pojmem a odedávna se dělil
na různé dovednosti: zejména jde o to, že vedle obyčejného nástroje uvažování (dianoia) je člověk vybaven též schopností pochopit (nous) naráz
a přímo nejzazší skutečnost samotnou24.
Důraz na to, že prostředek je podružný a že určující je cíl lidského
snažení, lze opět najít již v antice u řady osob, přičemž hlavní autoritou
je v tomto směru Platón; Platón [-427/-347] je jedním ze zakladatelů etiky navzdory tomu, že etiku coby akademický obor vytvořil až jeho žák:
šlo mu totiž od mládí zejména o problém lidského života naplněného
smyslem (eudaimonia) a dospěl postupně k různým řešením se společným jmenovatelem racionálního přístupu. Důraz na racionalitu měl u něj
trojí podobu:
V prvním (1) období postupoval Platón podle příkladu svého učitele
Sókrata tak, že se snažil vymezit (definovat) jednotlivé ctnosti s tím, že
ctnosti k životu naplněnému smyslem již přímo vedou25. Avšak jeho rozbor jednotlivých ctností působí nakonec poměrně roztříštěným dojmem
způsobeným mimo jiné asi tím, že záměr svého učitele Sókrata po filosofické stránce ne zcela pochopil. Dokladem tohoto filosofického míjení
u Platóna je například Platónovo obrovské rozčarování nad Sókratovou
popravou navzdory zásluhám a zejména nad tím, že Sókratés svou smrt
tak klidně přijal. (Platón, 2003b, s. 31-61)
Ve druhém (2) období dospěl Platón hlavně pod vlivem pythagorejců
k metafyzickému řešení, jež spočívalo v konstrukci modelu smyslové
skutečnosti v podobě skutečnosti původnější, nabývající povahy forem:
formy čili ideje jsou uspořádány hierarchicky a na vrcholu této pyramidy
je dobro samotné. Ono dobro je bohem a díky němu vlastně vůbec něco
je. Jinak vyjádřeno, vezdejší skutečnost je odleskem či stínem onoho
dobra potud, pokud v sobě určité dobro má; když se dobro vytratí, nastává zlo a zlo má povahu nicoty.
Avšak s tímto abstraktně odtažitým řešením se Platón nechtěl a nemohl spokojit; zajímal se totiž o lidský život a jeho smysl čili o to, co má
člověk dělat zde a nyní. Při tom vycházel z obecně řeckého pojetí člověka spočívající v tom, že člověk je nutně začleněn do své obce (polis)
V latině je ekvivalentem této distinkce intellectus coby ‚vyšší‘ a ratio coby
‚nižší‘ rozum s tím, že některé evropské jazyky tato slova přímo přebírají a že v
němčině se po Immanuelu Kantovi ustálila pro pojmy intellectus / ratio dvojice
výrazů Vernunft / Verstand.
25
Jde hlavně o dialogy Charmidés (sófrosyné), Lachés (andreia), Euthyphrón
(eusébia) a Trasymachos (dikaiosyné) coby první kniha Ústavy.
24
28
a bez obce (polis) není ničím. Šlo mu tudíž o uspořádání společnosti a
každé takové uspořádání vychází z určitého pojetí spravedlnosti: spravedlnost byla tudíž v tomto období jeho ústředním námětem. (Platón,
2003c, s. 15-376, 367e-369b)
Své pojetí řádu vybudoval v analogii k lidské psychice s tím, že psychika člověka má tři části. Tato trojice se pak objevuje v jeho pojetí trojice tříd s tím, že každá z těchto tříd má svůj úkol vyjádřený určitými
povinnostmi; povinnosti jsou pro toto pojetí etiky naprosto ústřední26,
přičemž jde o etiky budovanou na rozum díky tomu, že jinak než rozumem ony úkoly pochopit nelze.
Vládnoucí třídou jsou filosofové vztahující se k moudrosti (sofia) díky
tomu, že u nich převažuje rozum (nous) coby vrcholná součást duše;
další dvě třídy tvoří ti, kteří jsou obdařeni jednak hlavně odvahou ducha
(thymos) s tím, že jejich úkolem je bojovat, jednak hlavně touhou ducha
(epithymia) s tím, že jejich úkolem je pracovat v zemědělství a dodávat
potravu zbývajícím vrstvám. (Platón, 2003c, s. 15-376, 427d-434c)
Jde ovšem o poměrně totalitní přístup, přičemž platí, že k takto totalitnímu uvažování má sklon každý, kdo začne lpět na povinnost uchopených čistě racionálním způsobem. Překvapením tudíž vůbec není, že
Platón samotný se svou snahou tento model uplatnit v Syrakusách opakovaně ztroskotal, přičemž nadále se snažil najít ještě řešení jiné.
Ve třetím (3) období rozvrhl Platón ještě jiné pojetí etiky spočívající
nyní v tom, že úkolem člověka je jeho zdokonalení; zdokonalení pak
člověk dosahuje tak, že se začne podobat bohu samotnému. Avšak být
bohem vyžaduje být harmonickou osobností čili osobností ladící s harmonickým uspořádáním vesmíru (kosmos27) s tím, že cestou k takovému uspořádání vlastní duše jsou krásné předměty připomínající krásu o
sobě. (Platón, 2003d, s. 159-217, 201d-212c)
Při tom platí, že každý, kdo jednou to, co je krásné a potažmo i dobré
(kalokagateia) pochopil, vzápětí se podle toho i chová; když dělá někdo
něco špatného, pak jen díky tomu, že dobrý a krásný základ všeho (kalokagateia) mu prostě unikl.
Vliv na další vývoj filosofie lze v případě Platóna asi sotva přecenit
navzdory tomu, že Platónova původnost je u řady myšlenek poměrně
Slovo ‚povinnost‘ je řecky ‚tó deón‘ a odtud i pojem ‚deontologie‘.
Výraz ‚kosmos‘ v řečtině znamenal původně ‚šperk‘ a potažmo něco, čeho
hlavním rysem je krása: krása je tudíž, alespoň co se etymologie týče, jednou ze
základních vlastností vesmíru. Onen původní význam slov ‚kosmos‘ se objevuje
dosud například ve slově kosmetika.
26
27
29
sporná28. Zatímco jím vybudovaná Akadémia se poměrně záhy přerodila
v důsledně skeptickou školu s mizivým rozvíjením myšlenek zakladatele
Platóna samotného, jiní se Platónem nechali inspirovat a v jeho odkazu
pokračovali.
Zejména je třeba uvést v souvislosti etiky jinou školu: školu stoickou.
Stoická škola vytvořená Zenónem z Kitie [-334/-362] a spadající již do
helénismu kladla totiž na etiku obrovský důraz, přičemž se též přidrželi
rozumu coby nástroje pochopení dobra; dobrem pro ně pak byl opět řád
vesmíru (kosmos) s tím, že s ním je třeba být v souladu. Důraz na místní
obec (polis) se díky první dějinné ‚globalizaci‘ v rámci Říma vytratil či
přesněji, přenesl se na lidstvo vcelku. Důsledkem byl mimo jiné kosmopolitismus vedoucí k představě rovnosti všech.
Jistě se lze ptát, na základě čeho lze onen dokonalý řád pochopit.
Závěrem sdíleným všemi členy tohoto hnutí bylo, že jde o přitakání (katalepsis) rozumu (logos) pronikajícímu až do posledního koutu vesmíru
a ovšem i do duše každého člověka (logos spermatikos) s tím, že jiné
kritérium již najít nelze. Za takto poněkud vratké kritérium byli stoikové
opakovaně napadáni či káráni, avšak je třeba připustit zde, že ti, kteří
kladou důraz na racionalitu v ryzí podobě, žádné vhodnější měřítko až
po nynější dobu nemají29.
Jedním z důsledků takové úcty k racionalitě pak u stoiků bylo, že
je třeba ovládat vášně (pathos) či jiné hnutí mysli tak, aby jimi rozum
nebyl ani trochu zakalen, přičemž stav neochvějnosti duše (ataraxia) čili
duše zbavené vášní (apatheia) byl pokládán za život naplněný smyslem
(eudaimonia, makaria) a potažmo za něco, oč v životě vposledu jde. Toto
pojetí etiky proniklo až do současnosti s tím, že obecné ponětí týkající se
etiky se bez toho, že by se někdo stoicismem zabýval přímo, se stoicismem do značné míry shoduje.
Na Platóna se pak o několik set roků později snažil navázat Plotínos
[205/270] hlavně tím, že převzal jeho slovník a některé obecné představy, ovšem jinak je jím vytvořená škola spíše eklektickým shrnutím
čerpajícím z dalších vlivů, přičemž toto pojetí etiky by spadalo spíš do
etiky pěstování dokonalého charakteru než plnění povinností čerpaných
z rozumových zdrojů.
Avšak Platón sehrál klíčovou roli buď přímo, anebo oklikou během
Platón zčásti přebíral, přičemž toto mu vyčítali již jeho vrstevníci a posléze i
jeho následovníci, zprvu Sókratovy a posléze též Pythagorovy podněty, přičemž
u něj najdeme stopy mnoha škol dalších.
29
Obvykle se nyní totéž vyjadřuje výrazem ‚evidence‘ odvozeným ze slova ‚evidentia‘ latinského původu.
28
30
vývoje křesťanství a pak i v rané scholastice s tím, že tento vliv se přenesl i do doby, kdy se v pozdní scholastice stal hlavní autoritou Aristotelés;
Aristotelova původní koncepce se totiž od pozdějšího výkladu liší tím,
že podle něj život naplněný smyslem (eudaimonia) není s to samotná racionalita poskytnout, zatímco v pozdějším vývoji je racionalita klíčová.
Takovým přetavením systému poměrně otevřeného v uzavřený je dílo
Tomáše Akvinského [1224/1274] i jeho následovníků. Ovšem k obohacení etiky samotné přispěl tento vývoj jen skrovně.
Jeden jeho objev z oblasti etiky si ovšem zmínku zaslouží a týká se
svědomí30: svědomí je totiž kritérium toho, zda jsme něco dělali a případně i dělat budeme správně či špatně. Avšak ze zkušenosti jsou známy případy svědomí zvrhlého s tím, že mezi tímto zvrhlým svědomím a
svědomím zdravým není pro dotyčného žádný rozdíl. Ovšem za těchto
okolností si nemůže být nikdo jist tím, že ho jeho svědomí zrovna neklame či neklame vždycky, což vede k tomu, že svědomí se nedá důvěřovat
vůbec. Zbývá ptát se, čemu se vlastně nakonec důvěřovat ještě dá. Má
snad být oním kritériem jistá autorita, tradice, mentalita dané společnosti
či cokoliv jiného? Takové měřítko je ale třeba si vybrat a vybírá ho opět
jen a jen svědomí každého z nás.
Zde Tomáš Akvinský navrhuje řešení v podobě svědomí dvojího rázu:
to první (conscientia, syneidesis) je vystaveno různým společenským tlakům a k jeho zvrácení může dojít či dochází kdykoliv, kdežto kromě toho
je každý člověk vybaven svědomím čistým (synteresis, synderesis) daným
tím, že každý má ‚jiskru boží‘ ve svém srdci a že tato ‚jiskra‘ (scintilla)
od samotného boha mu radí vždycky moudře. (Akvinský, 1937-1940, s.
Ia, 79.12-13, I-II, 94.4-6) Takové řešení je snad přijatelné pro teologa či
zbožnou osobu vůbec, ovšem filosoficky nemá žádný podklad.
Navzdory filosofickému odmítnutí uvedeného východiska je třeba
vzít onu otázku velmi vážně: lze vůbec najít v relativitou protkaném prostředí pevný bod? Jde o to, že potud, pokud žádné jisté kritérium není,
pak se samotná etika hroutí.
Tato poněkud rouhavá námitka byla postrachem každé etiky a řada
etiků se pokoušela vyrovnat se s ní. Jedním z těch, který navrhl důvtipné
řešení, byl Immanuel Kant. Kant [1724/1804] se důsledně ptal na to, zde
je některé dobro dobrem absolutním čili takovým, které se nedá zneužít k
čemukoliv špatnému za žádných okolností. Ukazuje se, že zneužít se dá
vposledu všechno kromě jedné jediné věci, již Kant objevil a jíž se důsledně věnoval: tímto jasem v temnotách je dobrá vůle čili vůle směřující
k dobru. Dobrá vůle se sice může v konkrétních případech mýlit, avšak
30
Pojem svědomí má svůj původ u stoických filosofů.
31
i když k tomu dojde, vyčítat to dotyčnému nelze, když přece udělal vše,
co bylo v jeho silách.
Avšak taková řešení je chatrné potud, pokud není doprovázeno pochopením povahy dobré vůle či přesněji tím, že se stanoví podmínky
jejího dosažení. Přirozeným východiskem by bylo požadovat dodržování
určitých pravidel s tím, že tato pravidla jsou například určitým kodexem
předem dána. Avšak žádný takový kodex s univerzální platností prostě
není31. Kdyby se pak snad někomu přece jen podařilo několik pravidel
dát dohromady, pochopí s Aristotelem velmi záhy, že každé takové pravidlo bude třeba doplnit spoustou výjimek (epieikia) a že tudíž k ničemu
pevnému nedojde. (Aristotelés, 1996, s. 1137b12, 1137b26, 1143a20,
1143a31)
Důvtipné Kantovo řešení spočívá v tom, že místo pokusu o kodifikované stanovení povinností navrhl stanovit povinnost pro každý jednotlivý případ na procedurálním základě. Vyjádřeno jinak, jde o to najít pravidlo pro pravidla tak, aby bylo s to generovat je podle daných okolností.
Příkladem tohoto přístupu je řešení z dávných dob v podobě pravidla
zlatého; zlaté pravidlo radí: co (ne)chceš, aby jiní činili tobě, ty (ne)čiň
jim!32 Ačkoliv šlo o klíčovou inspiraci pro Kanta a Kant to i připouští,
pokouší se postihnout tento ‚meta‘ přístup jinak; jeho řešení má podobu
imperativu s tím, že na rozdíl od imperativu účelového čili hypotetického jde o kategorickou podobu: jeho plnění není prostředkem k dosažení
čehokoliv jiného, nýbrž je cílem samo o sobě.
Celkem lze najít u Kanta řadu vyjádření kategorického imperativu a
je vhodné uvést zde dvě hlavní:
1. „Jednej vždy tak, aby se maxima tvé vůle mohla stát principem
všeobecného zákonodárství“. (Kant, 1961a; Kant, 1944, s. 43, § 7)
První zde uvedená vyjádření obsahují výraz ‚maxima‘ a tuto ‚maximu‘ je třeba upřesnit. Základem etiky je u Kanta něco, co Kant převzal
již od stoiků a co zcela zapadá do zde sledovaného racionalistického přístupu: důstojnost lidské bytosti je dána tím, čím se člověk od zvířat liší,
totiž svou racionalistickou výbavou. Odmítnout toto měřítko rozumu by
bylo totožné s upadnutím do zvířecí podoby. Jednat pak rozumně spočívá
v jednání podle pravidel s tím, že vedle pravidel například matematických je třeba počítat ještě s praktickými pravidly: pravidla tato pak mají
povahu imperativů čili příkazů a zákazů. Zákazy a příkazy jsou oněmi
31
Desatero tak sice vypadá, ovšem je spousta lidí, kteří nejsou židy či křesťany
a pro které závazné není.
32
Tuto radu lze najít kromě jiných dávných textů například v evangeliích - Mat
7:12.
32
maximami a jde o to stanovit, které ze všech možných maximy jsou morální a které nikoliv. Přesně k tomu kategorický imperativ slouží.
2. „Jednej vždy tak, aby lidství v osobě tvé či tvého bližního bylo pro
tebe vždycky také cílem a nikoliv pouze prostředkem“. (Kant, 1961b;
Kant, 1974, s. 75, kap. II)
Druhé zde uvedené vyjádření obsahuje výraz ‚lidství‘; ‚lidství‘ je pak
podle Kanta dáno tím, co bylo uvedeno již dříve, totiž racionalismem s
tím, že racionalismus znamená řídit se pravidly jisté obecnosti. Avšak
když pravidla nabývají povahy příkazu či zákazu přicházejícího od někoho jiného, pak jde o určitou podobu urážky lidské důstojnosti (Würde)
až po zotročení bližního. Něco takového ovšem není přípustné prostě
díky tomu, že ten, kdo by se takto choval k jiným, si zotročení sebe sama
nepřeje. Jediným východiskem tudíž je nechat na každém, aby si vybral
pravidla pro sebe sama: přesně toto je také významem řeckého výrazu
‚autonomie‘ původně ze stoické dílny (‚sám‘ = ‚autos‘, ‚nomos‘ = ‚zákon‘) a tuto ‚autonomii‘ čili základ lidství je třeba vždycky ctít.
Na Kanta pak navázali mnozí: jeho vliv byl rozsáhlý a zasáhl dokonce
několik generací vlastně až do nástupu nacismu; nacismus ovšem jednotlivé školy rozprášil a pak již nebyly nikdy vzkříšeny v původní podobě.
Při tom navzdory takové úctě k vlastnímu zakladateli původní německé
filosofie bylo toto navazování poměrně jednostranné: mezi pokračovateli
se totiž například etika těšila jen skrovnému zájmu, ačkoliv právě etika
byla ústředním bodem filosofie pro Kanta samotného33.
Mezi těmi, kdo vzali Kanta i v tomto směru vážně, byl hlavně Friedrich Daniel Ernst Schleiermacher; Schleiermacher [1768/1834] byl
původním vzděláním klasický filolog a teolog se hlubokým pochopením
filosofických a zejména etických otázek, přičemž ovšem uvedené etické
podněty racionalistické povahy zabudoval do rámce křesťanského společenství. Vlastní příspěvek Schleiermacherův v etice byl ovšem spíše
skrovný.
Ještě je snad v této souvislosti třeba zmínit Karla Jasperse: Jaspers
[1883/1969] byl zejména ve svém raném období Kantem ovlivněn. (Jaspers, 1962, p. 380-381) Obrození zájmu o Kanta pak přineslo ještě vydání knihy Johna Rawlse [1921/2002] Teorie spravedlnosti (Rawls, 1999;
Rawls, 1995) díky tomu, že v uvedené knize autor výslovně na Kanta
navazuje: přebírá Kantovo kritérium univerzalizace pro každé přijatelné
pravidlo v podobě ‚závoje neznalosti‘ (‚veil of ignorance‘) čili představy
fiktivního počátku, přičemž v tomto testu jde o to, že je třeba stanovit
Již v první generaci je třeba jmenovat hlavně Fichteho, Schellinga a Hegela a
v další generaci pak jednak marburskou a jednak freiburskou školu.
33
33
takový řád, který by byl přijatelný pro každého člena společnosti (sebe
sama si člověk představí na kterémkoliv místě).
3/ Aretologická etika
Skupina třetí rovněž ponechává prostředky stranou a jde jí o cíl samotný s tím, že tento cíl má povahu silného citu; cit je ovšem jiné povahy
než rozum a rozum samotný (nous) tudíž není s to ustavit ho. Avšak není
tomu tak, že by cíl byl předem daný a že by tudíž člověk byl jen jeho
otrokem: na změně cíle pracovat lze, avšak vyžaduje to jiné nástroje,
přičemž tím hlavním je chytrost. Chytrost (fronésis) je schopností vzít
vážně konkrétnost a jedinečnost.
Důraz na to, že prostředek je podružný a že určující je cíl lidského
snažení, lze opět najít již v antice u řady osob, přičemž hlavní autoritou je v tomto směru Aristotelés34. Aristotelés [-384/-322] by na prostou
otázkou kladenou každým z nás, totiž otázkou po tom, co je dobro a co
tudíž máme dělat, asi odvětil prostě: staň se dobrým člověkem a vycházej z toho, že člověk vskutku dobrý koná pouze dobro a nic jiného! Jde
tudíž o to dosáhnout dokonalosti čili akribeia lidského charakteru a jemu
pak všechno podřídit; ovšem poněvadž je charakter dán posledním cílem lidského snažení, je třeba se zabývat tímto cílem spíše než čímkoliv
jiným: jde totiž o dobro samotné. Takto pochopené dobro je dokonce
tím, k čemu kromě člověka směřuje úplně všechno. (Aristotelés, 1996,
s. 1094a3-4, 1113a32-33) Avšak je třeba se ptát, co si pod tím představit,
přičemž na takové úvaze závisí podle Aristotela všechno.
Zde Aristotelés zcela přejímá konsensus panující v řeckém prostředí o tom, že eudaimonia je dobrem pro každého jednotlivého člověka i
dobrem pro všechny čili tím, oč životě vposledu jde. Každá jiná hodnota
totiž slouží hodnotám jiný, kdežto eudaimonia již žádný další účel nemá
a lidé o ni usilují jen pro ni samotnou. (Aristotelés, 1996, s. 1097a34,
1097b20) Od pradávna je otázkou překlad tohoto výrazu: obvykle se
sice překládá coby ‚štěstí‘, ‚blaho‘ či ‚blaženost‘, avšak takový převod
je scestný hlavně díky tomu, že u všech uvedených slov je dominující
spokojenost v přítomné chvíli, kdežto pro Řeky obecně platilo, že člověk
je eudaimón pouze až po tom, co zemře a co již nemůže nic změnit. Ukazuje se tudíž vhodnější překládat eudaimón tak, že jde o život naplněný
smyslem: smysl života je totiž něco, co nabude plnosti teprve tehdy, když
je život dovršen.
Zbývá ještě ptát se, které cesty ke smyslu života vedou, čili, co je
Aristotelés je fakticky zakladatelem systematické filosofické etiky a jeho hlavním dílem je Etika Nikomachova.
34
34
třeba dělat pro to, aby se smyslu života (eudaimonia) dosáhlo. Odkaz
Sókratův nabízí v této souvislosti prosté řešení: vlastním předpokladem
smyslu života (eudaimonia) jsou pro něj ctnosti. Ctnosti ovšem v řeckém
prostředí nejsou nikdy principy či pravidla, nýbrž dispozice (excellences) čili dovednosti a schopnosti k něčemu: kdo je těmito dispozicemi
(excellences) vybaven, dosahuje smyslu života (eudaimonia) již přímo.
Mezi smyslem života (eudaimonia) a ctnostmi (arétai) tudíž již žádný
prostor není, díky čemuž jsou ctnosti (arétai) vlastním cílem lidského
snažení.
Avšak o které ctnosti (arétai) se jedná? Opět bylo v řeckém prostředí
běžné pokládat za základní ctnosti (arétai) tyto:
(1) spravedlnost (dikaiosyné)
(2) uměřenost (sófrosyné)
(3) odvaha (andreia)
(4) zbožnost (eusébia)
Posledně jmenovaná ctnost (4) znamenala schopnost mít úctu k něčemu vznešenému, původně božstvu a posléze ve slovníku řady filosofů
(filo-sofia) ji nahradila moudrost (sofia) čili úcta před pravdou, krásou,
dobrem či spravedlností a podobně. Jedním z nich byl i Sókratés a Sókratés provedl obrat též v tom, že všechny ctnosti shrnul v té první (1) čili ve
spravedlnosti: spravedlnost je souhrnem toho cenného v lidském bytí.
Trochu jinak to pochopil Aristotelés: Aristotelés se ztotožnil s tím,
že bezprostředním krokem předcházejícím dosažení smyslu života (eudaimonia) jsou ctnosti (arétai) čili vynikající schopnosti něco dělat,
avšak měl za to, že ctnosti (arétai) jsou středem (mesotés) mezi dvěma krajnostmi: takovým středem (mesotés) například mezi marnivostí
a lakomstvím je štědrost, mezi drzostí a slabošstvím je statečnost, mezi
hádavostí a lichocením je družnost a podobně. (Aristotelés, 1996, s.
1115a4-1128b35)
Hned je třeba se ptát, co onen střed (mesotés) mezi dvěma úchylkami určuje; zde nabízí Aristotelés řešení: je to zvláštní schopnost pojmenovaná ‚fronésis‘ a překládaná opět různě, přičemž výraz ‚chytrost‘ se
zdá nejvýstižnější35. Pokud je někdo chytrostí (fronésis) vybaven, najde
vždycky to, co je přiměřené okolnostem; ovšem chytrost (fronésis) samotná ctností není a otázkou je, co k ní vede. Tento problém řeší filosofie
již tisíce roků, avšak podrobný rozbor takového tématu přesahuje rámec
této knihy. Samotný Aristotelés pak má za to, že ten, kdo onu schopnost
35
V němčině se výraz ‚fronésis‘ běžně překládá slovem ‚Klugheit ‚.
35
vykonává, rozvíjí své ctnosti a směřuje k tomu, že jeho život smysl nakonec má. (Aristotelés, 1996, s. 1144a7-9)
Na Aristotelovu etiku navázala celá řada filosofů již v helénistické
době. Jeho vliv lze vystopovat kromě peripatetické školy zejména v neoplatonismu a zčásti též ve stoickém hnutí, avšak k jejímu vzkříšení došlo hlavně ve středověku díky Tomáši Aquinovi. Aquinas [1224/1274]
Aristotelovu etiku víceméně beze zbytku převzal, ovšem doplnil ji o
křesťanské ctnosti naděje, víry a lásky. Avšak hlubší pochopení chytrosti
(fronésis) a toho, že skrze ni lze smysl života (eudaimonia) získat, u něj
chybí.
Na počátku moderní doby byl Aristotelés oblíben zejména v anglické jazykové oblasti a měl vliv na plejádu různých filosofů hlavně tím,
že navzdory svému důrazu na rozum a na rozdíl od jiných autorů z antické doby pokládal též emoce, afekty či vášeň (pathos) za integrální a
pozitivní součást lidské duše. Mezi průkopníky tohoto důrazu na silný
cit (pathos) coby zdroj etického chování je třeba jmenovat hlavně skotské filosofy Francise Hutchesona [1649/1747] a Anthony Shaftsburyho
[1671/1713] s tím, že oba předpokládají přirozený sklon člověka daný
jeho mravním citem (moral sense) chovat se vstřícně ke druhým lidem.
Tímto směrem se ve své etice posléze ubíral též David Hume
[1711/1776] a poukázal mimo jiné na to, že lidské city (sentiments) a
nikoliv rozum spouštějí naše jednání čili že rozum citům (sentiments)
jen slouží coby jejich nástroj, přičemž se pokusil je též roztřídit (Hume,
1978, p. 275-324, kap. ii/i/i-xi, 329-396, kap. ii/ii/i-xi). Následoval ho
pak důsledně jeho přítel a žák Adam Smith [1723/1790] v tom, že tyto
city (sentiments) postavil do samotného středu. Jde o to, že člověk je
vybaven od narození kladnými city (sentiments) a díky nim má schopnost mít vcítění (sympathy) do toho, co prožívají lidé kolem něj: v tomto
vcítění (sympathy) tkví jádro jeho etiky, etiky kladoucí důraz na cíl bez
toho, že by onen cíl byl vždycky přímo reflektován či výkonem rozumu
samotného. (Smith, 1984; Smith, 2005, s. 5-22)
Avšak důraz na zčásti bezděčné ustavení poslední pohnutky člověka
díky jeho citům se posléze objevuje též v trochu resignované podobě
u emotivistů: emotivisty reprezentují hlavně filosofové zabývající se
analýzou jazyka Charles Leslie Stevenson [1908/1989] a Alfred Ayer
[1910/1989] s tím, že genezi různých emocí nechávají již víceméně stranou a soustřeďují se jen na jejich vyjadřování, přičemž ovšem emoce
pokládají v motivaci člověka za klíčové.
S jistými výhradami lze ovšem zařadit k tomuto přístupu celou plejádu etiků dalších: toto ukazuje například Alasdair MacIntyre [1929/----]
36
a sebe sama pokládá za Aristotelova následovníka s křesťanskými rysy.
(MacIntyre, 1984, s. 6-35) Blízko k tomuto přístupu má též etika Charlese Taylora [1931/----] spočívající na pojmu autenticity: autenticita vyžaduje vedení způsobu života v souladu s vlastním bytostným sklonem.
Nakonec je třeba v této souvislosti zmínit ještě jednoho proslulého filosofa zabývajícího se etikou a tím je William David Ross; Ross
[1877/1971] byl žákem jednoho ze zakladatelů analytické filosofie Georgea Edwarda Moorea [1873/1958] a s ním i sdílel intiuitivismus vycházející opět z osobních citů a spočívající v tom, že dobro lze pochopit
pouze v bezprostředním tušení bez možnosti vymezit jej převodem na
něco jiného. Avšak od Moorea se lišil v tom, že ostře vystoupil proti jeho
utilitarismu a vytvořil vlastní prima facie řešení. Na základě prima facie
přístupu čili bez odvozování z čehokoliv jiného připadl na sedm základních mravních povinností bez toho, že vylučoval povinnosti další. (Ross,
1988, s. 16-47, 61-64) Jde o toto:
1. dohoda - člověk by měl dodržovat sliby a být věrný
2. náprava - člověk by měl odčinit to, co činil špatně
3. vděčnost - člověk by měl oplatit vstřícnost druhých
4. non-maleficence - člověk by neměl škodit a i bránit, když někdo
škodí jiným
5. beneficence - člověk by měl prospívat druhým
6. spravedlnost - člověk by měl přiměřeně rozdělovat společné prostředky
7. zdokonalování sebe sama - člověk by měl pracovat na vlastním
růstu
Tomuto seznamu lze vytknout hlavně to, že v něm chybí úcta k autonomii druhých lidí; když se pak autonomie doplní, přiblíží toto pojetí
základní ‚mantře‘ veškeré zdravotnické etiky zahrnující ještě povinnosti
4-636.
Vývoj směřující k prima facie pochopení povinností v rámci analytické etiky vykazuje ovšem podobnost s etikou fenomenologickou zaměřenou na hodnoty: hodnoty jsou v tomto pojetí objektivního rázu; nejsou
tudíž výsledkem subjektivního hodnocení každého jednotlivého člověka
s tím, že každý člověk se liší od ostatních svým vlastním přístupem k
nim.
Za průkopníka tohoto směru se pokládá Max Scheler; Scheler
[1874/1928] vystoupil hlavně proti formalismu v etice důrazem na emoJde o čtyři principy v anglické verzi: autonomy, non-maleficence, beneficence,
justice. (Beauchamp a Childress, 1994)
36
37
cionální rovinu prožívání a poukázal na to, že pouze díky emocionalitě
(emocionální a priori) se hodnoty stávají přítomné a jsou přítomné bezprostředně; zprostředkované poznání na základě racionálního přístupu a
skrze symboly je zavádějící. Zároveň platí, že hodnoty jsou uspořádány
hierarchicky a že na jejich vrcholu je sympatie či láska k bližnímu.
V této souvislosti je třeba připomenout ještě dalšího myslitele Nicolaie Hartmanna; Hartmann [1882/1950] vycházel z podobných předpokladů, ovšem provedl svou koncepci daleko systematičtějším způsobem,
přičemž se v některých bodech přibližuje racionalistickému pojetí etiky.
(Hartmann, 1962)
Několik slov závěrem
Předcházející výklad alespoň zčásti načrtnul rozmanitost a obtížnost
předmětu etiky s tím, že z něj některé věci přímo vyplývají. Především je
třeba počítat s tím, že etika je a vždycky bude abstraktní povahy; důvodem této bytostné abstraktnosti je to, že nic z toho, co má být a co díky
tomu není, nelze přetavit do předmětné podoby: nakreslit či i jen vymezit
dobro a zlo je prostě vyloučeno.
Ovšem zároveň platí, že etika je povýtce konkrétní díky tomu, že se
týká konkrétních lidských osudů, osudů jedinečných čili vymykajících
se opakování. Uvedený rys je naprosto klíčový a lze mít za to, že v něm
vlastně etika spočívá: téměř by se dalo tvrdit, že jedinou mravní povinností člověka je překonat přirozený sklon k zobecňování (zobecňování
vlastně provádíme na každém kroku) a stát se konkrétní lidskou bytostí
zde a nyní. Tento požadavek na konkrétnost vystihl již kdysi dávno básník Pindaros [-522/-443] proslulou větou: Buď sám sebou!
Avšak vyhovět této radě není vůbec snadné: jsme totiž stále pokoušení upadnout do pohodlných obecností rázu: ‚vždyť přece …‘. Učíme
se to hlavně díky tomu, že pěstujeme přátelství a milujeme své blízké v
jejich příbězích, případně ctíme každou lidskou bytost, kterou potkáme.
Vyžaduje to od nás stále ochotu ke vcítění a rozumění tomu, kdo stojí
před námi. Přesně v tomto by pak měl být napřed každý zdravotník i
navzdory opačnému tlaku, který na něj vyvíjí technická společnosti.
Vlastním provedením onoho sepjetí konkrétního a abstraktního se již
řada filosofů hodně natrápila. Potíž tkví v tom, že pro tuto aplikaci pravidel obecné povahy nelze žádné obecné pravidlo najít, přičemž i kdyby
snad měl někdo za to, že ho již má, opět by potřeboval pravidlo další k
tomu, aby toto pravidlo vůbec mohl aplikovat na aplikaci původní. Potíže
s aplikací zevrubně rozebral Immanuel Kant [1724/1804] (Kant, 1975)
38
a shrnul je v pojmu soudnosti (Urteilskraft) příbuzném pojmu chytrosti
(fronésis) zmíněném již v předchozím výkladu.
Bezesporu by bylo skvělé všechny rozmanité školy etiky sjednotit
do jediného a konsistentního oboru, ovšem zdá se, že taková syntéza je
vposledu vyloučena. Důvody tohoto ‚selhání‘ mají hluboké filosofické
kořeny a jejich rozbor již přesahuje rámec této knihy.
39
1. 2. Koncepcia človeka v paradigmatickom systéme
1.2.1 Filozoficko – historické východiská vzniku
profesionálneho ošetrovateľstva
Koncepcia človeka patrí k základným epistemologickým východiskám a predpokladom ošetrovateľských konceptuálnych modelov a teórií, nakoľko človek v zdraví a chorobe v interakcii s prostredím (prírodným, kultúrnym, sociálnym) je predmetom ošetrovateľskej vedy,
východiskom rozvoja jej teórie i praxe. V protiklade k bezprostredným
názorom, skúsenostným zisteniam a nesystematickým poznatkom, vedecké vysvetlenie vyžaduje prepracované a zovšeobecnené rozumové
poznanie, vychádzajúce z pozorovania, rozvažovania a empirických
metód. Človekom a definovaním jeho základných charakteristík sa zaoberajú viaceré vedecké disciplíny, ktoré ho však poznávajú vždy len
parciálne, t. j. využívajú tematickú redukciu a jej zodpovedajúce metódy.
V ošetrovateľstve je základnou ideou metodického prístupu k predmetu celostnosť (komplexnosť), čo ho zbližuje s filozofiou. Predmetom
môže byť jednotlivec, rodina, komunita. Komplexný prístup nevylučuje, naopak, predpokladá aj poznávanie jedinečnosti a špecifickosti tohto
predmetu a ich využitie v praktickej starostlivosti. Ošetrovateľstvo sa vo
svojom vývoji zaoberá nielen problémami poznávania človeka a identifikáciou jeho potrieb súvisiacich s ochorením (predmet starostlivosti),
ale aj otázkami ľudskej aktivity (správanie vo vzťahu k zdraviu/chorobe,
vyrovnávanie sa s ochorením), ako aj možnosťami zmien jeho konania
(cieľ edukácie). Zmeny v ošetrovateľskom poznaní sú spravidla epistemologicky a metodologicky iniciované filozofickým myslením a poznatkami vied o človeku a spoločnosti. V období utvárania vedeckých
základov ošetrovateľstva sa zakladateľka profesionálneho ošetrovateľstva F. Nightingale (1820-1910) opierala o bohatú filozofickú tradíciu,
ktorá umožnila formulovať nové otázky a hľadať ich originálne riešenia.
Na rozdiel od jej súčasníkov, v otázkach ontologických nevychádzala
zo všeobecne rozšírenej karteziánskej duality ale z kresťanského učenia.1
1
Kresťanské učenie o stvorení prekonáva dualizmus tela a duše. T. Akvinský
v duchu aristotelizmu považoval telo a dušu za dva vnútorne spojené konštitutívne princípy, ktoré tvoria jednotu a celého človeka. Duša, obraz Boha, je
chápaná nielen ako rozum, intelekt, ale aj ako slobodná vôľa, schopnosť slobo-
40
Vo svojich prácach anticipovala disciplinárnu paradigmu ošetrovateľstva (metaparadigmu) s využitím všetkých štyroch pojmov, ktoré ošetrovateľská veda v súčasnosti považuje za základné - osoba, prostredie,
zdravie, ošetrovateľská starostlivosť. Metodologický význam uplatnenia poznávacej funkcie disciplinárnej paradigmy spočíval predovšetkým
v tom, že sa odlíšil predmet ošetrovateľstva (záujem zameraný na chorého, na jeho potreby) od vedeckého záujmu medicíny, ktorým je choroba, patológia (etiopatogenéza chorôb, možnosti terapie i prevencie)
a vytvoril sa priestor pre autonómiu a rozvoj ošetrovateľského povolania
na vedeckej báze. Epistemickú odlišnosť ošetrovateľstva zvýraznila F.
Nightingale metodologicky aj tým, že využila sociologický prístup k
predmetu v protiklade k biologickému.2 Odlíšila symptómy ochorenia,
ktoré sú predmetom štúdia medicíny od podmienok, ktoré môžu spody a lásky. Kresťanské učenie zdôrazňuje individuálnu jedinečnosť jednotlivca,
jeho hodnotu a dôstojnosť, slobodné rozhodnutie sa pre večnú spásu. Používa
pojem osoby, aj keď v čisto teologickom význame. T. Akvinský ako osobu určuje Boha, anjela i človeka. Pojem človeka sa u neho nezhoduje s pojmom osoby,
u človeka označuje pojem osoba premennú určitého druhu, ktorú môže splniť
každé indivíduum. Ide najmä o dve základné vlastnosti racionálnej činnosti, a to
poznanie a chcenie, čo umožňuje ich slobodu, ktorá sa vyznačuje vládou nad
skutkami. (Volek, 2003, s. 336) K podstate osoby ako potencia, možnosť patrí schopnosť duchovného sebavedomia a vlastné slobodné rozhodovanie, čo F.
Nightingale, využila v širšom význame v súvislosti s chápaním človeka a definovaním zdravia.
Pre rozvoj vedeckého ošetrovateľstva a jeho odlíšenie od medicíny mohlo mať
význam aj novokantovstvo, najmä bádenská škola, práce W. Diltheya so silnými psychologizujúcimi prvkami a tendenciami, zdôrazňujúcimi jedinečnosť.
Vplyv na jej názory a konanie mohol mať aj iracionalizmus a posun k psychológii indivídua, filozofia života a učenie S. Kierkegaarda. Nesporne ju ovplyvnila sociálna filozofia (problém spravodlivosti), utilitarizmus J.S. Milla (nezištná pomoc človeku). Metodologicky bezprostredne vychádzala z pozitivizmu.
Pravdu hľadala na základe empirickej skúsenosti, poznávala funkčné súvislosti
vzťahov človeka a jeho prostredia, vyhodnocovala frekvencie výskytu javov
a spracovávala ich vedeckými (matematicko-štatistickými) metódami. V jej práci sa prejavovali aj ďalšie formy a prvky vedeckosti, akými sú systematickosť,
typologizácia, triedenie a špecializácia, vedecky a odborne fundovaná príprava
na povolanie sestry a iné.
2
Sociologické prístupy pri poznávaní a vysvetľovaní javov sa začali uplatňovať
v narastajúcej opozícii voči prírodovede a naturalistickému chápaniu človeka.
V náuke o chorobách sa to prejavilo opozíciou medzi zdôrazňovaním prirodzenosti (dedičnosti) a významom prostredia a starostlivosti (environment, nurture). Tento prístup využívala aj F. Nightingale. (Peet 1995, s. 68)
41
lupôsobiť tak pri vzniku ochorení, ako aj pri ich prevencii. Následne
zdôraznila aj nutnosť rozdielu medzi lekárskymi a ošetrovateľskými vedomosťami. Opísala dva druhy ošetrovateľstva – vlastné ošetrovateľstvo
(sick nursing), zaoberajúce sa problémami chorého človeka a tomu zodpovedajúcou starostlivosťou a ošetrovateľstvo zamerané na prevenciu
a zlepšovanie zdravia (health nursing). (Nightingale, 1969, s. 8-12)
Ontologická diferencia, uplatnenie celostnosti proti karteziánskemu
dualizmu sa prejavila vo všetkých štyroch metaparadigmatických prvkoch.
1.2.2 Témotvorné prvky disciplinárnej paradigmy
Osoba
V chápaní človeka zohľadňovala, aj keď explicitne nedefinovala somatické, emocionálne, sociálne a spirituálne aspekty ľudského života.
Zvláštnosťou človeka, jeho prirodzenosťou je schopnosť poznávať a slobodne voliť svoje konanie (v súlade s božími zákonmi). Chápala ho ako
osobu, ktorá má potenciál a schopnosť k zmene. Širšie možnosti vyžadujú širšie poznatky v súlade so zásadami zdravia. Tento prístup v jednote s osvietenskými ideami mohol byť zdrojom jej snáh o pozdvihnutie
človeka s cieľom zlepšiť zdravotný stav jednotlivcov i populácie. Kládla
dôraz na reformy ošetrovateľského vzdelávania, jeho obsahu a foriem,
vyzdvihla potrebu zlepšenia vedomostí o podmienkach zdravia u širšej populácie žien. Toto hľadisko bolo evidentné aj v jej úsilí o zmeny
prostredia, ktoré zlepšia kondíciu indivídua aj komunity.
Z kresťanských pozícií hodnotila aj trpnosť, psychologický význam
utrpenia a uprednostňovala ho pred konformným prispôsobením sa situácii. Podľa nej trpiaci majú živšie predstavy ako tí, čo im je dobre
(proti hedonizmu). Zdôrazňovanie jedinečnosti osoby sa prejavilo aj
v jej ošetrovateľskej a vedeckej činnosti. Proti abstraktnej generalizácii
poznatkov vyzdvihovala nutnosť uplatnenia diferencovaného prístupu
z hľadiska veku, pohlavia, charakteru ochorenia a aktuálneho stavu tak
v komunikácii s chorými, ako vo vedeckej práci pri porovnávaní štatistických výsledkov a vyvodzovaní záverov z nich. (Nightingale, 1969, s.
97-98)
Prostredie
Vzhľadom na využitie sociologickej metodológie bol v jej teórii najviac zdôraznený a prepracovaný systémový prvok – prostredie. Z jej prác
42
sa dá usudzovať, že ho chápala ako pôsobenie fyzikálnych, chemických
a biologických vplyvov v jednote s interakciou sociálneho prostredia,
vrátane vplyvov psychologických, ktoré podmieňujú zdravie i proces
uzdravovania. Na základe skúsenosti, pozorovania a intuície popísala
vzťah medzi niektorými chorobami (resp. smrťou) a hygienickými defektmi v pacientovom prostredí.3 Poukázala na pozitívne psychologické vplyvy úpravy prostredia (svetlo, farby, kvetinová výzdoba, hudba
a i.). Veľkú pozornosť venovala sociálnemu prostrediu. Zdôrazňovala
jednak význam makrosociálnych štruktúr (vplyv a podiel štátu na reformách zdravotníctva, sociálna podpora chudobných chorých a ranených
vojakov), ako aj mikrosociálnych vzťahov (podpora rodiny, prítomnosť
blízkych, ale aj aktivity sestier). Rozpracovala pozitíva a negatíva komunikácie s chorými.
Zdravie/choroba
Choroba je kompenzačný (reparative) proces, pokus tela korigovať
niektoré problémy. (Nightingale, 1969, s. 7) Tento názor pochádza už
od Hippokrata, ktorý učil, že choroba nie je len utrpenie (pathos), ale aj
určitý druh námahy, zápasu (pónos), boj o návrat k normálnemu stavu.
(Selye, 1966, s. 28) Zdravie chápala nielen v protiklade s chorobou, ale
Vymedzila 5 základných komponentov, ktoré udržiavajú zdravie (čistý vzduch,
čistá voda, účinná kanalizácia, hygiena a svetlo) a detailne ich zapracovala do
ošetrovateľských intervencií.
Sto rokov pred deklarovaním práv pacientov v Európe poukázala na závažný
problém pravdivého informovania a na škodlivosť klamstva a falošných, „jalových“ nádejí („cattering hopes“). Komunikácia s pacientom má vychádzať z
poznania jeho zdravotného stavu a nie zo všeobecných fráz. Vhodné je zaujať
pacienta, zamestnať ho a odpútavať od problémov a nie dávať mu falošné nádeje, zľahčovať nebezpečenstvo a zveličovať šance na uzdravenie. Nightingaleová (1969, s. 98) už v roku 1859 zdôrazňovala potrebu profesionálov – sestier
pripravených komunikovať, aby mali pacienti s kým hovoriť. Podľa nej iba
hypochondri a nie skutočne chorí chcú hovoriť o sebe a svojej chorobe medzi
priateľmi. Ak človek nemá s kým hovoriť, ak tam nie je osoba s ktorou by hovoril otvorene a jednoducho o svojich problémoch, komu by vyjadril priania
bez toho, aby počúval absurdnú útechu, zostáva osamelý aj uprostred priateľov.
Túto skutočnosť zdôrazňujú v súčasnosti aj klinickí psychológovia. Kritizovala
aj všeobecne rozšírenú indiferentnosť vo vzťahu k umierajúcim, „ ktorým nik
nezmierňuje utrpenie, ak sa netýka telesného utrpenia.“. (Nightingale, 1969, s.
96-101) Rolu sestier zdôraznila aj profesionalitou ich postoja ...“nechcú nás
vidieť uplakaných, vzdychajúcich, ale sviežich, aktívnych, zaujímavých, unavuje
ich poúčanie.“ (Nightingale, 1969, s. 103)
3
43
ako prirodzený proces utvárajúci sa v kombinácii s environmentálnymi
vplyvmi, ako schopnosť dobre využiť všetky sily, ktoré sme povinní využiť. Môže sa upevňovať zlepšovaním hygienických a iných podmienok
prostredia, vrátane zlepšenia poznatkov o zásadách zdravia. Z jej náboženského presvedčenia vyplynulo, že ľudia majú prirodzenú (vrodenú)
schopnosť zdokonaľovať sa v duchu božích prikázaní, čo chápala širšie
ako v morálnom význame. Pomoc ľuďom zlepšiť zdravie považovala za
rovnocenné ako ich priblížiť k Bohu. Chudoba, bieda, nedostatok nebol
podľa nej morálnym deficitom, ako bolo všeobecne mienené, ale podmienkou, ktorú možno ovplyvňovať, zlepšovať rôznymi organizačnými
opatreniami. Bázou pre health nursing bolo dodržiavanie pravidiel (laws)
života a zdravia. Poukázala aj na potrebu diferenciácie medzi špecifickými vedomosťami profesionálnych ošetrovateliek a všeobecnými vedomosťami žien o sociálnych podmienkach upevňujúcich zdravie. Konštatovala, že voľba životného štýlu môže mať škodlivý vplyv na zdravie.
Okrem hygieny zdôraznila aj také zdravotné riziká ako je inaktivita (poškodenia z nedostatku zamestnania a cvičenia v Britskej armáde).
Vplyv kresťanských ideí sa prejavil aj v chápaní ochorenia ako príležitosti získať duchovnú perspektívu (kresťanský význam utrpenia). Cieľom tohto procesu je nielen uzdravenie, choroba a utrpenie sú súčasťou
spasenia, šťastia, osobnostného rozvoja. Človek je schopný nachádzať
vlastné šťastie, spokojnosť, blaženosť a postupovať, blížiť sa k dokonalosti. Verila, že to je cesta, na ktorej Boh počíta so sebapoznávaním
charakteru človeka. Religiu (náboženstvo) chápala ako niečo základné,
podporné, nie ako vedomosti o Bohu. Nábožnosť vyžaduje morálne záväzky, povinnosti – objavovať božie zákony a na základe slobodnej vôle
aj žiť podľa nich. (Peet, 1995, s. 72)
Ošetrovateľstvo a ošetrovateľské aktivity
Odlišnosť, nový obsah a cieľ ošetrovateľskej činnosti vyjadrila hneď
v úvode svojej knihy: „Používam slovo ošetrovateľstvo pre nedostatok
lepšieho, vhodnejšieho....“, pretože jeho význam sa chápe viac menej
ako vykonávanie medicínskych úkonov a aplikácia obkladov. (Nightingale, 1969, s. 8) V duchu svojho kresťanského presvedčenia považovala
prácu sestry za službu Bohu pomocou človeku. Odmietala konzervatívnu
tradíciu, že žena má niečo robiť, starať sa o niekoho, len preto, že je to
„ženská práca“, či práca „primeraná pre ženy“.4 Starostlivosť o iných
Dnes sa na Slovensku zdôrazňuje potreba „odpojenia sa od esencializmu“,
ktorý chápe starostlivosť o človeka ako prirodzenú ženskú vlastnosť. (Kiczková, Szapuová, 2005, s. 43) Ošetrovateľstvo, kde viac ako 90% personálu tvoria
4
44
(chorých i zdravých) považovala za umenie, ktoré sa má vykonávať
úprimne, láskavo a s čistotou srdca (Nightingale, 1969, s. 135-136), čo
možno interpretovať ako zdôraznenie významu a hodnoty vzťahovej
stránky tohto povolania a jednu z odlišností od vtedajšieho chápania
poslania a cieľa medicíny. Zároveň však považovala za nevyhnutnosť
dobrý a efektívny manažment starostlivosti o chorých, či už v nemocnici
alebo v domácnosti, pretože jediná chyba môže úplne znehodnotiť výsledky práce. Sestra alebo žena, ktorá sa stará o chorého v domácnosti
mu má porozumieť a asistovať, pomáhať pri jeho uzdravovaní. (Nightingale, 1969, s. 35)
1.2.3 Morálka sestry ako súčasť profesionality
Vedecká stránka ošetrovateľstva, podľa Nightingaleovej spočívala vo
využití vedeckých metód (štatistika, pozorovanie), cielených intervenciách (hygiena, logistika, komunikácia), v administratíve a riadení a vplyženy patrí k profesiám, ktorým sa z hľadiska tradícií i na základe súčasných politicko-organizačných podmienok nevytvárajú dostatočné možnosti pre odstraňovanie nerovnosti a diskriminácie sestier. Toto povolanie napriek prudkému
rozvoju jeho teoretickej a vzdelanostnej bázy u nás po roku 1989, je poznačené
handicapmi, akými sú dlhodobá podriadenosť medicíne a skutočnosť, že v ňom
prevládajú ženy. Je preto príznačné, že sa nevymyká z kultúrneho rámca, v ktorom má práca žien nižší spoločenský status so všetkými dôsledkami. Aj pre ošetrovateľstvo platí nízky podiel na rozhodovaní, nedostatočný počet sestier, ich
preťaženosť a časová tieseň, nízke ohodnotenie (normatívy počtov pracovných
miest nevyjadrujú potreby a neberú do úvahy zmeny v náročnosti ošetrovateľskej starostlivosti ani vysokoškolskú kvalifikáciu sestier; sestry často vykonávajú prácu za chýbajúci pomocný personál), zlá ekonomická situácia, nedostatok
materiálu a jednorazových pomôcok môžu viesť porušovaniu morálnych zásad
a k vnútorným konfliktom, nedostatok pomôcok na uľahčenie práce (polohovacie postele, monitory a i.) zvyšuje fyzickú náročnosť. Dominancia medicíny
sa prejavuje nielen v organizácii a riadení, ale aj v oblasti vedy a výskumu, kde
sa podceňuje iná ako prírodovedná metodológia a z nej vyplývajúce metodiky,
čo nepriaznivo ovplyvňuje aj prideľovanie a hodnotenie grantových projektov
a rozvoj vedeckej bázy ošetrovateľstva. Do roku 2004 táto významná súčasť
starostlivosti zostala v legislatívnych dokumentoch takmer nepovšimnutá. Aj
v súčasnosti stále platný dokument Charta práv pacienta, ktorú prijala vláda
Slovenskej republiky 11. 4. 2001 vôbec ošetrovateľstvo a sestry nespomína, hovorí sa v ňom len o lekároch, vyšetrovaní a liečbe, hoci európske dokumenty
(Declaration ..., 1994) uvádzajú vo všetkých položkách liečenie a ošetrovanie.
Určitú zmenu v legislatíve priniesol až Zákon č. 576/2004 Z. z., ktorý nadobudol
účinnosť od 1. 1. 2005.
45
ve na verejné zdravie (podľa pravidiel zdravia a na základe pozorovaní
ochorení). Nový, vedecký status povolania sa mal prejaviť aj tým, že
sestry mali niesť samostatnú zodpovednosť za výkon svojho povolania.
Ako súčasť profesionality zdôrazňovala aj morálne aspekty, ktoré v r.
1882 formulovala v požiadavkách, kladených na sestry. Dobrá sestra
musí mať charakter najvyššej úrovne. Vyžaduje sa od nej:
- jednoduchosť;
- vecnosť a triezvosť;
- čestnosť, poctivosť (nemá akceptovať a prijímať úplatky od pacientov
alebo ich priateľov);
- pravdovravnosť – schopnosť povedať pravdu, ale aj pravdivo a seriózne pozorovať, pamätať si, hovoriť o pozorovanom bez skresľovania;
- dôveryhodnosť - má vykonávať svoju činnosť rozumne a perfektne;
- presnosť, sústavnosť, metodickosť;
- pokojnosť ale rýchlosť bez unáhlenosti, jemnosť bez pomalosti, diskrétnosť bez zdôrazňovania vlastnej dôležitosti, nemá ohovárať;
- má byť optimistická, plná nádeje, nemá pacientovi brať odvahu pri
nepriaznivých symptómoch a prognóze;
- má objasňovať pacientove záujmy a byť schopná a pripravená mu
pomôcť pri ich obhajovaní;
- má premýšľať nad pacientom, nad jeho možnosťami alebo požiadavkami, nie nad sebou;
- správať sa príjemne a vľúdne, trpezlivo, dômyselne a úprimne.
Tieto zásady sa stali východiskom formulovania morálnych požiadaviek a noriem, ktoré sú rozpracovávané v medzinárodných a národných
dokumentoch súvisiacich s rozvojom ošetrovatestva.
Dôležitým krokom v profesionalizácii ošetrovateľstva bolo ustanovenie Medzinárodnej rady sestier ICN [International Council of Nurses]
v roku 1899 v Londýne. Je federáciou národných sesterských organizácií. Jej cieľom a poslaním je zlepšovať zdravotnú starostlivosť, kvalitu
ošetrovateľských služieb a sociálno – pracovné podmienky sestier. ICN
si aj v súčasnosti udržiava a systematicky buduje svoju aktívnu vedúcu úlohu v ošetrovateľstve. (WHO... , 1996, s. 5–10) Táto organizácia
vypracovala v roku 1953 Medzinárodný etický kódex sestier [The ICN
Code of Ethics for Nurses], ktorý bol naposledy revidovaný a inovovaný
v r. 2006.
Ošetrovateľstvo sa od svojho vedeckého konštituovania v 19. storočí na základe vymedzenia svojho predmetu radí medzi vedy humanitné, z hľadiska cieľa praktické. V jeho ďalšom rozvoji bola koncepcia
46
človeka naďalej inšpirovaná a rozvíjaná na základe poznatkov filozofie
(fenomenológia, existencializmus), psychológie (najmä humanistickej),
kultúrnej antropológie, sociológie či iných disciplín. Ošetrovateľské konceptuálne modely zjednocuje to, že spravidla využívajú štyri základné
metaparadigmatické pojmy v rôznych vzťahoch a súvislostiach. Naopak,
diferenciácia týchto modelov sa zakladá na určitom chápaní človeka z
hľadiska jeho špecifickosti. Napríklad, v humanistických modeloch sa
zdôrazňuje existencia a zmysel, sloboda, autonómia, dôstojnosť, úcta
k človeku a životu a podobne, teda najmä aplikácia ľudských práv v
poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti; v interakčných modeloch je
zdôrazňovaný človek v sociálnych vzťahoch a kultúrnej podmienenosti, jeho konanie, komunikácia, plnenie sociálnych rolí; systémové modely chápu človeka ako otvorený systém, zvýrazňujú ľudské adaptačné
schopnosti a možnosti vyrovnávania sa s nepriaznivými životnými situáciami, vplyvmi prostredia; vývojové modely akcentujú zmeny a dymaniku, rast, vývin (alebo involúciu) a s nimi spojené problémy. (Bližšie
k modelom pozri Palenčár, 2003; Žiaková et al. 2007)
Pri všetkej rozmanitosti využívania podnetov filozofie a špeciálnych
vied a uplatňovania diferencovaných prístupov koncipovania modelov
možno ako zjednocujúce kritériá chápania človeka v ošetrovateľstve vidieť:
- komplexnosť - chápanie osoby ako bio-psycho-sociálnej a duchovnej jednoty, charakterizovanej dynamicky sa meniacou hierarchiou
potrieb, záujmov, osobných priorít a cieľov;
- špecifickosť – človek ako neopakovateľná individualita vo svojej
kultúrnej, rodovej, vekovej, zdravotnej, situačnej a inej osobitosti;
- dôraz na aktivitu človeka (homo agens, bytosť činná, interaktívna,
nie pasívny objekt starostlivosti);
- chápanie človeka ako existencie v čase, ktorá prekračuje adaptáciu
biologického významu, využíva schopnosti sebarozvoja, má možnosť sebazdokonaľovania a duchovného rastu v kontexte celku života a jeho zmyslu.
Nielen osobu, ale všetky základné témotvorné prvky metaparadigmatického systému a ich vzájomné interakcie možno eticky reflektovať
a v rôznych súvislostiach poznávať etické problémy a morálne dilemy
spojené s ošetrovateľskou starostlivosťou.
Otázky a problémy, ktoré sú predmetom ošetrovateľskej etiky, vyplývajú z dvoch stránok práce sestier. Ich práca je určitým procesom
(posudzovanie, diagnostika, plánovanie, realizácia, vyhodnotenie) a zá-
47
roveň je medziľudským vzťahom (sociálne role, kvalita vzťahov medzi
sestrou a pacientom, sestrou a príbuznými pacienta, medzi profesionálmi
navzájom).
Všeobecne, v najširších morálnych súvislostiach sa poskytovanie
ošetrovateľskej starostlivosti riadi Etickým kódexom sestier, ktorý vyjadruje základné ciele a hodnoty ošetrovateľského povolania. Informuje
sestry aj spoločnosť o profesionálnych očakávaniach a požiadavkách,
ktoré zodpovedajú etickým normám ošetrovateľského povolania. Štyri základné zodpovednosti, ktoré vymedzuje Etický kódex sú chápané
v širšom kontexte výkonu povolania a presahujú hranice etiky:
- podporovať zdravie,
- predchádzať chorobám,
- obnovovať a udržiavať zdravie,
- zmierňovať utrpenie.
Pri svojom rozhodovaní o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti
metódou ošetrovateľského procesu zvažujú sestry dôsledky pre pacienta,
rodinu a komunitu a etické princípy ošetrovateľstva:
- úcta k človeku a rešpekt k ľudskému životu,
- autonómia – sebaurčenie jednotlivca,
- konanie dobra,
- vyhýbanie sa spôsobeniu škody,
- zachovávanie mlčanlivosti,
- pravdovravnosť, spoľahlivosť a spravodlivosť v konaní voči ľuďom.
(The ICN code..., 2006)
Praktická realizácia týchto princípov nie je jednoduchá. Problematizuje sa v súvislosti s vývojom poznania a pribúdajúcimi znalosťami
(v biomedicínskych vedách, v ošetrovateľstve aj v humanitných disciplínach) a z nich vyplývajúcich priorít poskytovania starostlivosti. Napríklad, medicína (s výnimkou psychiatrie) sa na rozdiel od ošetrovateľstva
nezaoberá takými dôvodmi utrpenia spojeného s chorobou a umieraním,
akými sú narušený sebaobraz, pocit nedôstojnosti, osamelosť a iné negatívne reakcie na ochorenie.
Ďalším problémom realizácie etických princípov môže byť to, že
sa dostávajú do vzájomného protirečenia (objektívne potreby pacienta
a princíp beneficiencie proti autonómii a právu na informované odmietnutie určitých výkonov či odporúčaní a iné).
Morálne konflikty môžu byť vyvolané aj kompetenčnými spormi
v praxi, aj keď v Slovenskej republike upravuje rozsah starostlivosti,
ktorú poskytuje sestra a ktorú poskytuje pôrodná asistenka Vyhláška Mi-
48
nisterstva zdravotníctva SR č. 364/2005.
1.3 Morálne rozhodovanie v ošetrovateľskej profesii
(Adela Blahová Lešková)
Nasledujúcu kapitolu by sme chceli venovať problematike morálneho rozhodovania v ošetrovateľskej praxi, nakoľko sa mnohé publikácie
orientujú skôr na rozhodovanie sestier v klinickej sfére (t.j. voľba správneho ošetrovateľského postupu). Profesia ošetrujúceho zdravotníckeho
pracovníka sa však neredukuje len na voľbu správneho odborného postupu. Čoraz viac sa uvažuje aj o morálnom rozmere a vysokom „etickom
zaťažení“ tejto profesie s prihliadnutím na jeho správne, morálne, eticky
povinné, prípustné či neprípustné alebo nemorálne konanie. Tento etický obraz predstavuje integrálnu súčasť celostného pohľadu na profesiu
sestier a pôrodných asistentiek.
Pre hlbšie pochopenie tejto problematiky bude nevyhnutné, vymedziť najprv samotné pojmy, akými sú napr. mravný a morálny konflikt,
morálna dilema, motivácia a determinanty konania ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov, ktoré sprevádzajú samotný proces rozhodovania
sestier v rámci posudzovania, plánovania, realizácie a kontroly účinnosti
poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti.
Čo je teda morálny konflikt? Podľa Vajdu (1995, s. 22) „ ... keď konajúc podľa jednej normy sa dostávame do rozporu s inou toho istého
či iného morálneho systému, resp. inej hierarchie“. Ak by sme sa to pokúsili aplikovať na oblasť ošetrovateľskej praxe za morálne konfliktnú
situáciu by sme mohli považovať akýkoľvek stret záujmov viacerých
zainteresovaných (pacienta, sestry, pacientovej rodiny/blízkych, iných
ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov a pod.). Do konfliktu sa tu dostávajú často protichodné záujmy týchto skupín alebo ciele, o ktoré sa
usilujú. Výsledkom je zdanlivo morálne neriešiteľná situácia, ktorú by
mala sestra alebo iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník zvládnuť nielen
po odbornej stránke (napr. vybrať ošetrovateľsky správny postup), ale
mal by dokázať zhodnotiť a pochopiť mravnú podstatu problému – aké
morálne následky voľba takéhoto postupu prinesie pre pacienta, jeho
príbuzných, pre sestru, lekára, iných kolegov, spoločnosť a v neposlednom rade pre neho samotného. Úlohou sestry je pokúsiť sa nájsť morálne akceptovateľný postup riešenia takto vzniknutej konfliktnej situácie.
Mali by sme pritom rozlišovať medzi pojmami morálne akceptovateľný
49
(správny), morálny a nemorálny.5 Takéto rozlišovanie je charakteristické pre konzekvencialistické etické teórie, kým deontologické koncepcie
rozlišujú medzi dobrým (správnym) a zlým (nesprávnym, neprípustným)
konaním človeka.
Zatiaľ čo morálny konflikt sa odohráva na spoločenskej úrovni, mravný konflikt prebieha v individuálnej rovine. Chápeme ho ako rozpor medzi tým, ako myslíme a ako konáme, resp. ako rozpor medzi hodnotami
a morálnymi normami, ktoré vyznávame na jednej strane a tým, ako ich
dokážeme pretaviť do praktického života na druhej strane. O morálnej
dileme hovoríme vtedy, ak dochádza k vzájomnému konfliktu viacerých
obsahovo blízkych morálnych kategórií, napr. dvoch kladných morálnych hodnôt alebo princípov, pričom nevieme, ktorý z nich máme uprednostniť. Ponúka sa nám teda niekoľko alternatívnych spôsobov konania,
pričom uprednostnenie jedného z nich bude znamenať popretie iných,
nemenej významných hodnôt alebo morálnych princípov. V praxi to
znamená, že sa sestra môže ocitnúť v situácii neistoty, kedy sa jej ponúka niekoľko ošetrovateľsky rovnocenných možností riešenia problému.
Fišerová (2002, s. 22) sa domnieva, že vtedy je najdôležitejšie ešte raz
zhodnotiť danú situáciu, zodpovedne sa rozhodnúť a „hoci voliť menšie
zlo“.
V závislosti od úlohy sestry (komplexná ošetrovateľská starostlivosť
o pacienta, pomoc pri diagnostike a liečbe) vymedzuje Píchová (2000, s.
4) etické problémy v ošetrovateľstve do týchto okruhov:
1. konflikty medzi profesnou úlohou a osobnými hodnotami,
2. problémy sestra – pacient – rodina pacienta,
3. problémy medzi sestrou a zdravotníckymi pracovníkmi ostatných
kategórií,
4. sestra – zamestnávateľ,
5. rozpory v zodpovednosti,
6. požiadavky na výkon povolania z etického pohľadu.
Ak by sme chceli túto klasifikáciu zjednodušiť, mohli by sme hovoriť
o kategórii mravných problémov v ošetrovateľstve, kategórii interpersoS danou klasifikáciou hodnotenia konania a dôsledkov konania človeka sa stretávame u Vasila Gluchmana, ktorý v súvislosti so svojou koncepciou uvádza
diferenciáciu medzi hodnotením konania na morálne (t.j. spravodlivé) a správne
v závislosti od toho, do akej miery prináša pozitívne sociálne dôsledky. Ak naše
konanie prináša výlučne pozitívne sociálne dôsledky môžeme hovoriť o morálnom (spravodlivom) konaní, ak iba prevahu pozitívnych dôsledkov nad negatívnymi – morálne akceptovateľnom (správnom) konaní. V prípade, ak prevažujú
negatívne sociálne dôsledky, autor toto konanie klasifikuje ako nemorálne a nespravodlivé. (Gluchman, 1996, s. 41)
5
50
nálnych problémov (ošetrujúca sestra – pacient, rodina pacienta a vzťahy na pracovisku) a o kategórii morálnych problémov, ktoré sa viažu
na porušovanie niektorých významných morálnych princípov a hodnôt
vo sfére ošetrovateľstva. Je potrebné podotknúť, že identifikácia etického problému v ošetrovateľskej praxi je neraz komplikovanejšia ako
hľadanie samotného riešenia problému.
Ch. MacDonald (2002) v tejto súvislosti ponúka praktický prístup riešenia etických problémov v nasledujúcich bodoch:
1. Rozpoznanie morálneho rozmeru problému. Tento krok podľa
autora spočíva v odhalení, o aký konflikt dvoch alebo viacerých
morálnych hodnôt, princípov ide a či ho vôbec môžeme označiť za morálny konflikt. Práve to je následne určujúcim vodidlom
ďalšieho postupu v morálnom rozhodovaní.
2. Kto sú zainteresované skupiny a aké sú ich vzťahy? Tu má autor
na mysli starostlivé určenie, kto všetko sa podieľa na morálnom
rozhodovaní, keďže naše práva a povinnosti sú určované práve
vzťahmi s inými ľuďmi a inštitúciami.
3. Ktoré konkrétne morálne hodnoty sa dostávajú do vzájomného
konfliktu? Tento bod by sme mohli označiť za kľúčový, keďže
najprv si musíme položiť otázku, aké hodnoty sú porušované, aby
sme mohli nájsť riešenie, ako ich ochrániť a rešpektovať.
4. Zváženie prínosov a nedostatkov. Za prínosy (ktoré sú často široko
definované) autor považuje to, čo sa spája s dobrom (hmotným,
emocionálnym, finančným, sociálnym atď.). Znamenajú uspokojenie našich potrieb a sú v súlade s inými hodnotami. K nedostatkom radí to, čo zapríčiňuje telesnú či emocionálnu bolesť.
5. Nájdenie precedensu (modelového spôsobu riešenia). Jednou
z možností riešenia morálneho problému je podľa autora nájdenie
iného podobného konfliktu a konfrontácia spôsobu jeho riešenia
s našim. Podľa MacDonalda by sme však nemali zabúdať aj na
dôležitosť teoretického východiska, o ktoré sa opierame. Tu by
sme si však dovolili upozorniť na moment, že v morálnych konfliktoch a dilemách z hľadiska aplikovaných etík (a v bioetike
predovšetkým) je potrebné vo väčšej miere prihliadať na situačný
kontext a okolnosti prípadu. Riešenie morálnych otázok vo sfére
ošetrovateľskej praxe spôsobom hľadania analogického riešenia
môže naraziť na problém nehomogénnosti súčasnej spoločnosti
(multikulturalizmus, pluralizmus).
6. Diskusia so zainteresovanými. Riešenie morálneho problému by
sa nemal neredukovať len na dialóg medzi zainteresovanými, ale
51
istý priestor by sa mal ponechať aj deontológii. Etické a spoločenské zásady a normy by tu mali i naďalej zostať ako istý regulátor
správania a konania, avšak s prihliadnutím na konkrétnu situáciu
a jej okolnosti (kultúrny a historický kontext).
7. Konfrontácia nášho rozhodnutia s legislatívou.
8. Zodpovedanie otázky o našej spokojnosti s rozhodnutím. Ak svoje
rozhodnutie uskutočním, dokážem sa s ním stotožniť a žiť?
Ako autor ďalej uvádza tento „návod“ je len orientačný a nie je vzorcom, ktorý garantuje dobré morálne rozhodnutie.
Nasledujúci diagram nám pomôže lepšie pochopiť, ako postupovať
pri riešení morálnych problémov v ošetrovateľskej praxi:
Diagram 1
Prístup k praktickému riešeniu etických problémov v ošetrovateľskej
praxi
Identifikácia a rozbor etického
Riešenie morálneho rozhodovania sestry sa v zaV spojitosti s problematikou
problému:
konfliktu
Štruktúra
etického senzitivita.
problému:
hraničnej literatúre často stretneme s pojmom
morálna
Tejto
• morálny/i činiteľ/lia
• okolnosti (faktory) vplývajúce na
danú situáciu
• voľba, rozhodnutie a konanie
• dôsledky konania
Zhromažďovanie
informácií
o konkrétnom prípade
• Vymedzenie situácie z ošetrovateľského hľadiska
• Získanie názorov pacienta, jeho
príbuzných a zdravotníckeho tímu
(mentálna kompetencia pacienta,
možnosti vzniku konsenzu názorov
resp. interpersonálneho konfliktu)
• Iné okolnosti (časový a emocionálny tlak, nedostatočná komunikácia, postup zdravotnej poisťovne
a pod.)
52
problematike sa venujú mnohé výskumné štúdie (najmä severských krajín), preto považujeme za potrebné predstaviť aj ich závery.
Ako uvádza Lützénová (2006), pocit morálneho vnímania vychádza
z ľudskej prirodzenosti a z našej schopnosti pociťovať k ostatným živým bytostiam láskavý (dobrotivý) cit. Ten cit, ktorý nás motivuje byť
lepšími a konať dobro. Podľa autorky sa v tejto súvislosti často za synonymum morálnej senzitivity uvádza práve pojem svedomie. Lützénová
potom konštatuje, že morálne vnímanie sa nezakladá len na racionalizme
a a priori hodnotách. Významnou mierou sa na ňom zúčastňuje i naša
morálna skúsenosť, morálne vedomie a emocionálne schopnosti. Za morálnu senzitivitu by sme potom podľa autorky mohli označiť schopnosť
byť „pozorný“ voči morálnym hodnotám v prípade, ak sa dostaneme do
morálneho konfliktu, ako aj našu schopnosť uvedomenia si vlastnej zodpovednosti a zainteresovanosti v tejto situácii. Schopnosť vnímať morálny problém sa nezakladá len na našich pocitoch, ale výraznou mierou
sa na ňom podieľa aj naša osobná skúsenosť „vnímať“ morálny rozmer
situácie. Táto schopnosť je akoby predstupňom v ďalšom procese morálneho uvažovania, kedy sa musíme naučiť definovať daný problém ako
morálny problém. Na druhej strane by sa toto „definovanie“ nemalo zakladať len na našich teoretických poznatkoch, ale mali by sme rozlišovať medzi našimi pocitmi, poznatkami a hodnotami. V tomto procese by
mal ako hlavný motivačný činiteľ vystupovať pocit „byť lepším a konať
dobro“. Ak by sme to aplikovali na sféru ošetrovateľskej praxe, touto
motiváciou by potom mohla byť samotná činnosť ošetrovať a starať sa
o niekoho. Ako autorka uvádza, v literatúre sa objavujú pojmy etická
a morálna vnímavosť (senzitivita), ktoré sa však často nesprávne zamieňajú. Kým etická vnímavosť sa spája s našim poznaním etickej teórie
a princípov, morálna senzitivita vychádza z našej osobnej aktivity v rámci medziľudských vzťahov. (Lützén, 2006, s. 189)
V tejto súvislosti si prezentujeme štúdiu švédskych autorov, ktorá sa
zameriavala na výskum morálnej senzitivity u švédskych sestier. V rámci tejto kategórie autori skúmali jej tri dimenzie: morálnu zaťaženosť
(moral burden), morálnu silu a vytrvalosť (moral strength) a morálnu
zodpovednosť (moral responsibility).6 Jej výsledkom bolo poznanie, že
zdravotnícki pracovníci často vnímajú morálnu senzitivitu len v jednom
rozmere, teda nie ako uvedomenie si morálnej závažnosti (morálneho
6
Pod morálnou zaťaženosťou autori mysleli najmä vysoké stresové zaťaženie
ošetrovateľskej profesie, kedy síce vieme, aké konanie by bolo z hľadiska morálky správne, ale nedostatok prostriedkov a autority nám bráni v tomto adekvátnom konaní. (Lützén, 2006, s. 193)
53
rozmeru) konania niekoho, spojenej s pocitom zodpovednosti, morálnej
pružnosti a vytrvalosti (Lützén, 2006, s. 188, 192-193). Autorka v štúdii
ďalej objasňuje význam a potrebu jednotlivých komponentov morálnej
senzitivity. Hoci by sa na prvý pohľad mohlo zdať, že morálne zaťaženie
nie je rozmerom morálnej senzitivity, sama Lützénová to označuje za nesprávny prístup. Sestry, ktoré si uvedomujú konkurenciu a protirečivosť
morálnych imperatívov, ale nie sú schopné sa medzi nimi rozhodnúť, to
pociťujú ako bremeno a problém svedomia. Tie, ktoré nie sú pripravené
čeliť týmto problémom a vedieť sa v danej chvíli správne rozhodnúť,
môžu pociťovať akýsi pocit mravnej úzkosti, ktorý im môže zabrániť konať v najlepšom záujme pacienta. Čo sa týka pocitu morálnej sily a vytrvalosti, ten v sebe zahŕňa najmä odvahu konať a argumentovať v snahe
ospravedlniť toto konanie ako prospešné pre niekoho (pacienta). Ako autorka dodáva, tento rozmer morálnej senzitivity sa často spája s charakterovými vlastnosťami konkrétneho človeka. (Lützén, 2006, s. 194)
Iná štúdia švédskych autorov, porovnávajúca úroveň morálnej senzitivity oboch pohlaví pracovníkov v oblasti zdravotníctva, poukázala zasa
na fakt rozdielneho morálneho vnímania z pohľadu rodových skúseností
týchto pohlaví. Kým muži v súlade s teóriou L. Kohlberga boli vedení
skôr princípom spravodlivosti a celkovo sa viac orientovali na abstraktné
princípy a pravidlá, ženy preukázali orientáciu na starostlivosť a súcit
a vo väčšine prípadov sa rozhodovali skôr kontextovo – senzitívne. (Lützén, 1997)7
L. Kohlberg vytvoril systém šiestich stupňov vývoja morálneho vedomia.
Vypracoval ho na základe dlhodobých empirických výskumov, pričom sa
opieral o poznatky kognitívneho vývinu podľa švajčiarskeho psychológa Jeana Piageta. Kohlbergova koncepcia pozostáva z troch štádií so šiestimi stupňami. Prvé štádium nazýva predkonvenčné. Na tejto úrovni reaguje dieťa na
kultúrne meradlá pojmov „dobrý“ a „zlý“. Jeho konanie určuje orientácia na
trest a poslušnosť, pričom fyzické dôsledky konania určujú jeho „správnosť“
alebo „nesprávnosť“. Vyšším stupňom tohto štádia je schopnosť konať podľa
spravodlivej výmeny (orientácia v súlade s očakávanou odmenou). V druhom
- konvenčnom štádiu sa konanie orientuje na získanie si uznania a elimináciu
kritiky zo strany skupiny. Mravný subjekt sa zvyčajne riadi „zlatým pravidlom morálky“ a rešpektuje autority. Na vyššom stupni sa orientuje na zákon
a poriadok, na dodržiavanie pravidiel spoločnosti, a tým aj udržiavanie sociálneho poriadku. Tretie štádium vymedzuje Kohlberg ako postkonvenčné.
Na tejto úrovni už morálny subjekt dokáže určiť morálne hodnoty a princípy,
ktoré platia nazávisle od autorít. Konanie je na tejto úrovni vedené legalisticky, orientuje sa na spoločenskú zmluvu a blaho spoločnosti. Na najvyššom,
šiestom stupni – na univerzálne etické princípy, ako napr.: spravodlivosť atď.
7
54
Lützénová pod morálnou senzitivitou chápe „schopnosť identifikovať
etický problém a porozumieť etickým dôsledkom rozhodnutí, vykonaných v prospech pacienta“. (Lützén, 1997, s. 473) Rovnako dôležitým je
nielen nasledovanie praktických (odborných) zručností, ale aj schopnosť
cítiť s pacientovou zložitou situáciou. K základným rozmerom morálnej
senzitivity podľa nej patria (Lützén, 1997, s. 474):
● Interpersonálna orientácia, ktorá zahŕňa najmä budovanie dôvery
vo vzťahu pacient – sestra.
● Pochopenie morálneho významu (závažnosti) problému. Táto dimenzia v sebe zahŕňa proces morálneho uvažovania pre urobené
rozhodnutia a vykonané činy a ich dôsledky.
● Vyjadrenie láskavosti (filantropie). Autorka má na mysli morálnu
U Kohlberga ide o tzv. morálne psychologický paralelizmus, teda tvrdenie, že
morálny vývoj závisí predovšetkým od psychologického vývoja, ktorý je determinovaný biologicky, no nachádzame tam aj kultúrny a sociálny vplyv. (Sisáková, 1998, s. 177 – 178; Gluchman, 2005a, s. 92 - 98). Sisáková (1998, s.
178) uvádza, že pri hodnotení tejto hierarchie je potrebné zohľadniť kultúrnohistorický vývoj morálky, ako aj individuálny morálny vývin ako celoživotný
proces. Kohlberg totižto tvrdí, že najvyšší stupeň dosahuje len málo mužov
a ženy spravidla dosiahnu nižšiu úroveň konvenčnej morálky. V tejto súvislosti by sme si mohli položiť otázku, či konajú vôbec ženy morálne. Ženy potom
podľa Kohlberga spravidla nekonajú morálne na základe abstraktných morálnych princípov, ale konajú iba na základe rolových očakávaní. No výsledkom Kohlbergovej koncepcie nebol záver, že ženy sú amorálne. Tvrdil však,
že majú menšiu šancu dosiahnuť najvyššie úrovne morálneho usudzovania
podľa kritérií, ktoré stanovil pre testovanie riešenia morálnych dilem. Kohlbergova koncepcia totiž stotožňovala uplatňovanie princípov spravodlivosti
s morálnou zrelosťou. Takéto chápanie morálneho vývinu odsúdila Gilliganová (2001, s. 96 – 97, 121), ktorá Kohlbergovi vytýkala, že skúmal morálny
vývin jednostranne, z pohľadu muža a pri svojom výskume použil mužských
respondentov, pričom tieto závery zovšeobecnil na človeka ako takého.
Gilliganová (2001, s. 57, 64 - 71) v opozícii k jeho teórii tvrdí, že ženy chápu
svet inak ako muži. Ony ho vidia ako vzájomnú prepojenosť medzi ľuďmi.
Prioritné sú pre ne vzťahy, a nie systém princípov a pravidiel. Práve na základe tohto kontrastu medzi pohlaviami v definovaní mužského ja cez separáciu
a ženského cez spojitosť, vzťahovosť, starostlivosť, autorka hovorí o dvoch
odlišných morálkach. O mužskej, vedenej princípom spravodlivosti a o ženskej s perspektívou starostlivosti. Násilie a agresivita vyplývajú podľa žien
z nebezpečenstva izolácie a narúšania spojitosti medzi ľuďmi. Starostlivosť je
to, „čo robí sociálny svet bezpečným, pretože bráni izolácii a predchádza agresívnym činom, miesto toho, aby sa snažila nájsť pravidlá, ktoré by obmedzili
ich výskyt“. (Gilliganová, 2001, s. 69)
55
motiváciu konať dobro alebo konať v najlepšom záujme pacienta.
● Ohraničenie autonómie pacienta. Táto stratégia nastáva napr. v prípade sebapoškodzovania pacienta alebo za predpokladu, ak pacient
predstavuje hrozbu pre svoje okolie.
● Predošlá skúsenosť s morálnym konfliktom.
● Dôvera v liečebné poznatky a postupy.
V rámci štúdie, ktorú autorka vykonala, ženské respondentky udeľovali väčší dôraz práve prvým trom rozmerom morálnej senzitivity.
Pre ne boli teda najdôležitejšími prvkami ich praxe vzťah k pacientovi
a ohľad na jeho potreby. Tento výskum len potvrdzuje výsledky Gilliganovej teórie o tom, že ženy sa vo svojich rozhodnutiach orientujú skôr
kontextovo-senzitívne a do konfliktov sú menej zainteresované ako ich
mužskí kolegovia. To by mohlo pre sestry - ženy znamenať, že práve
interpersonálna orientácia by im mala pomôcť riešiť problémy ešte pred
tým, ako prerastú do konfliktov. Mužskí respondenti štúdie kládli väčší dôraz ohraničeniu autonómie pacienta a regulatívom, ktoré by mali
ovplyvňovať morálnu voľbu vo väčšej miere ako subjektívne pocity. Vo
všeobecnosti však táto štúdia potvrdila, že morálna senzitivita sa spája
s predošlou skúsenosťou, pričom nemusí byť konštantná (mení sa s vekom, pohlavím, dĺžkou a typom praxe) a je závislá od (sociálneho a kultúrneho) kontextu. (Lützén, 1997, s. 479 - 480)
Pri vymedzení konkrétnych morálnych problémov v ošetrovateľskej
praxi na Slovensku sa budeme opierať o výskumnú štúdiu slovenských
autorov M. Nemčekovej, L. Balážovej a J. Čápa z Jesseniovej lekárskej
fakulty UK v Martine. Keďže ide o kvalitatívnu štúdiu s nízkym počtom
respondentov (n = 20), jej výsledky nebudeme generalizovať. Napriek
tomu, si dovolíme uviesť jej niektoré závery. Získané údaje poskytli autorom odpovede na otázky ohľadom senzitívnosti slovenských sestier
v súvislosti s identifikáciou morálnych problémov vo svojej praxi, ich interpretáciou a hierarchizáciou v závislosti od morálnej závažnosti problému. Zaujímavým poznatkom bolo zistenie, že sestry nevnímali morálny problém komplexne, ale prevažne v rozmere správania – interakcii,
menej v rozmere rozhodovania či riešenia. Za samotný morálny problém
sestry najčastejšie označovali takú udalosť, „v ktorej je nevyhnutné sa
rozhodnúť“ - najčastejšie v súlade so svojím svedomím, menej už v súlade s profesijnou etikou a dodržiavaním pravidiel. (Nemčeková et al.,
2006).8 Prekvapivým bolo i zistenie, že k najčastejšie uvádzaným moK podobným záverom dospela aj spomínaná nórska štúdia K. Lützénovej, ktorá preukázala, že lekári a sestry sa v eticky zložitých situáciách ich praxe často odvolávajú len na svoje svedomie (konanie v súlade/rozpore so svedomím).
8
56
rálnym problémom patrili narušenie interakcie medzi sestrou a lekárom.
Až na druhom mieste sa ocitol vzťah sestra - pacient a to v súvislosti s
akceptáciou/ resp. neakceptáciou jeho práv, potrieb a povinností. Ako
ďalšiu kategóriu morálnych problémov vo svojej praxi sestry uvádzali
narušenie interakcie sestra – sestra, ďalej sestra - rodina pacienta (blízki
a príbuzní) a nakoniec sestra – iný zdravotnícky pracovník. (Nemčeková
et al., 2006). Čo sa týka konkretizácie problémov v rámci jednotlivých
sfér interakcií, najčastejšie podľa autorov dominovali tieto:
● „spolupráca sestra — lekár, obmedzená neochotou lekárov komunikovať, prípadne konzultovať sporné otázky ako rovnocenní členovia
tímu;
● nerešpektovanie osobnosti sestry ako človeka – mobing, napr. presadzovanie osoby na úkor inej/napr. pred pacientom;
● nedostatočný dôraz kladený na zabezpečenie intímneho prostredia
a komfortu pacienta;
● prekračovanie rámca sesterských kompetencií;
● ignorácia ošetrovateľských záznamov (či už lekárom, alebo iným členom tímu);
● vytváranie atmosféry nedôvery v rámci členov tímu ohováraním;
● zvýhodňovanie lekárom „protežovaného“ pacienta pred ostatnými;
● presviedčanie pacienta verzus vlastný názor pacienta;
● nerešpektovanie výhrad svedomia sestry“ (Nemčeková et al., 2006).
Nižšia senzitivita sestier sa preukázala pri týchto konkrétnych problémoch:
● možnosť zvýšenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti verzus neochota sestier k zmene (nevyužitie potenciálu v tíme);
● technické zabezpečenie (nedostupnosť pomôcok, nefunkčnosť, zlyhanie technického zabezpečenia v urgentných situáciách);
● organizácia oddelenia (napr. striktne určený denný režim);
● nedostatočná ochrana osobných údajov pacienta a nedodržanie mlčanlivosti v komunikácii s rodinou bez vedomia pacienta. (Nemčeková at al., 2006)
Vo všetkých sférach poskytovania zdravotnej starostlivosti platí, že rozhodnutie o liečebnom, prípadne ošetrovateľskom postupe sa zakladá
skôr na osobnej a individuálnej predstave o „dobrom“ živote a na tom,
U sestier sa taktiež objavuje pocit viny a neschopnosti v súvislosti s tým, čo si
myslia a ako by mali konať. Pocit „neurobiť dosť pre danú vec“, znamená uvedomenie si morálneho rozmeru danej situácie. (Lützén, 2006, p. 188)
57
ktoré ošetrovateľské postupy sú v súlade s touto predstavou, podporujú ju a chránia. Často však v profesionálnej praxi dochádza k situácii,
keď sa vlastný morálny úsudok nezhoduje s profesionálnymi pravidlami
a princípmi. Pocit „uspokojenia“ s vlastným konaním a vnímanie svojej
identity ako profesionála, ktorý vykonáva svoju prácu a súčasne ako charakternej osoby, ktorá sa snaží žiť morálny život chápe C. Laabsová ako
tzv. morálnu integritu. Profesia sestry sa podľa jej zistení ukázala ako
plná faktorov, ktoré môžu do značnej miery narušiť morálnu integritu
pracovníka. Tá sa najčastejšie prejavuje ako nezlučiteľnosť morálneho
vedenia a konania v profesionálnej a súkromnej sfére, resp. nenaplnenie
(prípadne konflikt) individuálnych hodnôt, potrieb, túžob a očakávaní
(Laabs, 2007, s. 799).
C. Laabsová v rámci svojej teórie o stabilite morálnej integrity sestier
v spojitosti s prežívaním morálnych konfliktov v ošetrovateľskej praxi
vydeľuje niekoľko fáz (Laabs, 2007. s 799, 801 - 803):
1. Stretnutie s morálne konfliktnou situáciou (jej uvedomenie si sestrou).
2. Vymedzenie hranice, ktorú by ošetrujúci zdravotnícky pracovník
bol/nebol ochotný pri konaní v tejto situácii prekročiť (jej jasné zadefinovanie s prihliadnutím na motív konania a okolnosti situácie).
3. Hľadanie cesty, ako uspokojiť potreby a dobro pacienta, neprekročiť
túto hranicu a nekompromitovať svoju morálnu integritu (najmä cez
budovanie vzťahov a komunikáciu).
4. Ohodnotenie činov, do akej miery bola/nebola narušená morálna integrita sestry.
Výsledkom tejto štúdie bolo zistenie, že medzi narušením morálnej
integrity ošetrovateľských zdravotníckych pracovníkov a takými emocionálnymi prejavmi, akými sú napr.: pocity úzkosti a strachu, ľútosti,
vlastnej neistoty, hnevu či frustrácie existuje istá spojitosť. Všetky spomínané determinanty sa posudzovali v súvislosti s pracovným prostredím, úlohou pacienta a jeho vzťahom k sestre, vedomosťami a skúsenosťou sestier a perspektívou hodnôt v ošetrovateľskej praxi. (Laabs, 2007,
s. 799)
Ako potom konať a čo považovať za morálne správne? Čo vlastne
znamená morálne sa rozhodovať a konať? Jednoducho povedané, mať
možnosť slobodného a dobrovoľného morálneho výberu (voľby), ktorý v sebe nesie i kategóriu morálnej zodpovednosti za tento výber (tak
prostriedkov ako aj cieľa nášho konania). Len slobodné rozhodovanie a
konanie (bez priameho nátlaku niekoho iného) môžeme hodnotiť v etických kategóriách, t.j. morálne/nemorálne, morálne prípustné, správne/
58
nesprávne, dobré/zlé a podobne. Primárne pritom hodnotíme konanie
a jeho dôsledky, sekundárne samotného konateľa deja. Niektoré etické
teórie sa pri hodnotení konania redukujú len na hodnotenie konečného
cieľa, t.j. dôsledkov konania, ktoré z neho môžu vyplynúť. Pre celkový
obraz morálneho hodnotenia ľudského konania je potrebné brať do úvahy
aj dôsledky motívu a samotnú motiváciu konania. Tá totiž bezprostredne
súvisí s chápaním samotného jadra morálky etickej teórie, o ktorú sa
pri našom rozhodovaní opierame. Ak by sme to mohli zhrnúť, v zásade
sa môžeme pri riešení morálneho problému rozhodnúť dvojako. Buď sa
prikloníme k deontologickému východisku (deontologická etika, etika
princípov, teologická etika, etika ľudských práv), ktoré kladie dôraz na
kategóriu morálnej povinnosti konať dobro a na základne nej formuluje
morálne normy a princípy (napr.: Medzinárodný etický kódex sestier,
Charta práv pacientov a pod.) alebo budeme nasledovať teleologické
východisko zdôrazňujúce kategóriu morálneho dobra s prihliadnutím na
konkrétnu situáciu a dôsledky nášho konania (konzekvencionalistická
etika, prípadová etika, etika starostlivosti). Mali by sme si však položiť
otázku, či je vôbec možné opierať sa o univerzálny systém princípov
a pravidiel aj v prípade, ak je každá situácia (a konajúci) iná. Ak by sme
aj sústavu princípov prijali, jej aplikácia by mohla viaznuť. Existencia
morálnych imperatívov totiž nezaručuje aj ich aplikáciu. Je totiž markantný rozdiel v tom, ako si tieto imperatívy vysvetľujeme. Jednoducho
povedané to, že „vieme“, čo je dobré a správne nám ešte nezaručuje aj to,
či a ako to „vykonáme“. Dobre to vyjadruje Maieseová (2003), ktorá tvrdí, že v zásade sa rozhodujeme buď na základe hodnôt alebo práv. Kým
rozhodovanie na základe hodnôt je charakteristické pre tradičnú spoločnosť, rozhodovanie sa na základe práv môžeme nájsť v moderných
a rozvinutejších spoločnostiach. Z toho, čo tvrdí táto autorka by sa mohlo
zdať, že rozhodovanie sa na základe práv je hodnotnejším už aj preto,
že je charakteristické pre vyspelú spoločnosť. My sa však prikláňame
k prvej možnosti – rozhodovaniu sa na základe hodnôt. Ich význam pri
morálnom rozhodovaní považujeme za podstatnejší, nakoľko sú (mali
by byť) práve ony základom morálnych noriem, princípov a teda i práv.
Primárna úloha týchto normatívnych morálnych kategórií by sa mala zakladať na ochrane a rešpektovaní vybraných hodnôt.
Čo vplýva na naše konanie a na základe čoho sa rozhodujeme ako
konať? Aké determinanty rozhodovania a konania sestry by sme mohli
vymedziť? Podľa Fišerovej (2002, s. 11) zohráva dôležitú úlohu v motivácii a determinácii nášho konania „postoj k filozofii, respektíve k náboženstvu“. Autorka sa domnieva, že filozofické, ideové či náboženské
59
postoje a názory sú pre každého z nás základným východiskom, z ktorého odvodzujeme svoj postoj k univerzu i k sebe samému (napr. sebaúcta, sebahodnotenie a pod.). „Svetonázorová orientácia, ktorú máme, je
vodidlom nielen myslenia, ale i činov, nielen hodnotenia, ale i správania
sa“. (Fišerová, 2002, s. 13)
Medzi ďalšie determinanty konania sestry by sme podľa autorky
mohli zaradiť i samotnú teóriu ošetrovateľstva a ošetrovateľskú etiku,
keďže dávno vieme, že proces ošetrovateľstva už nie je len o ošetrovateľskej technike, ale aj o psychosociálnom pôsobení sestry, t.j. významný
podiel na tom ako a na základe čoho sestra koná majú i morálne kategórie. K nim by sme podľa Vajdu (1995, s. 21 - 24) mohli zaradiť nasledujúce elementy morálneho vedomia človeka:
1. mravné city
2. mravné normy, ktoré prerastajú do pravidiel a princípov
3. hodnotovú orientáciu
4. motív a motiváciu konania, ako istý spôsob ospravedlnenia konkrétneho konania pred niekým, resp. pred sebou samým, nakoľko motív
„... je vedomá pohnútka konania a motivácia je uceleným komplexom vzájomne spätých motívov“.
5. svedomie a vedomie povinnosti.
Morálne normy a princípy ohraničujú konanie sestry v pozitívnom
morálnom zmysle a opierajú sa o základné morálne hodnoty, ktorými sú
napr. život, dobro, prospech, úžitok, svojbytnosť a rešpektovanie ľudskej dôstojnosti, spravodlivosť a podobne. Tieto normy nadobúdajú svoj
význam až vtedy, ak sa s nimi sestra dokáže stotožniť (prijať ich za svoje
osobné povinnosti) a na základe nich i konať. Dôležitý je teda nielen teoretický, ale predovšetkým praktický aspekt fungovania týchto noriem.
V takom prípade sa sestra už nefixuje len na vonkajšiu morálnu autoritu (heteronómna morálka) akou je spoločnosť a verejná mienka, ale
primárnou autoritou sa stáva jej vnútorný hlas – svedomie (autonómna
morálka). Kategória svedomia je v rámci morálneho vedomia človeka
veľmi podstatná, nakoľko spája racionálnu a emocionálnu zložku myslenia človeka a umožňuje mu morálne hodnotiť vlastné konanie, je vnútorným motivačným faktorom konania človeka. Práve autonómna morálka
je kvalitatívne vyššou už aj preto, že sestra je schopná rozhodovať sa
a konať, ako aj niesť zodpovednosť a svoje konanie na základe svojho
vlastného presvedčenia – je sama sebe morálnou autoritou, t.j. je „morálne aktívnejšia“ v porovnaní so sestrou, ktorá len pasívne počúva heteronómnu morálnu autoritu (napr.: univerzálne morálne normy, verejnú
mienku a stereotypy), respektíve je pod jej tlakom.
60
Všetky vyššie uvedené morálne kategórie sa vo väčšej či menšej miere podieľajú na našom rozhodovaní ako a na základe čoho konať. Platí to
i v rámci profesie sestry. To, do akej miery sú do procesu rozhodovania
a konania človeka zapojené jednotlivé prvky, je podmienené stupňom
vývoja morálneho (mravného) vedomia konkrétneho človeka, resp. stupňom mravnej vyspelosti jednotlivca. V tejto súvislosti je vhodné uviesť
klasifikáciu jednotlivých stupňov (fáz) mravného uvažovania človeka,
tak ako ich charakterizuje Gluchman (2005a, s. 59). K tým najelementárnejším by sme mohli zaradiť práve mravné cítenie človeka. Ide o „emócie, ktoré vznikajú u mravného subjektu v súvislosti s určitými vlastnými
alebo cudzími konaniami, ako napríklad radosť, príjemné, šťastie, bolesť,
hanba, nenávisť atď.9 Tieto emócie sú vyjadrením morálnej senzitívnosti
mravných subjektov na otázky dobra a zla, správneho a nesprávneho,
avšak sú ovplyvnené aj určitým emocionálnym prahom citlivosti, ktorý
je subjektívne odlišný u každého mravného subjektu“. Za kvalitatívne
vyšší stupeň morálneho uvažovania človeka považuje spomínaný autor
mravné poznanie, ako schopnosť mravného subjektu „analyzovať fakty
a okolnosti určitého konania“ a to buď na základe našej intuície (ktorá sa zakladá na predchádzajúcej skúsenosti) alebo vlastného kritickej
reflexie. A kvalitatívne najvyššou úrovňou morálneho uvažovania predstavuje morálne myslenie, t.j. schopnosť samostatnej rozumovej voľby
z viacerých alternatív konania, ktorá zvažuje očakávané i neočakávané
dôsledky nášho konania. S podobnou hierarchiou rozhodovania sa sestry
sa stretávame aj u Ph. O‘Reillyovej (1993).
Nezastupiteľné miesto v tejto téme má i kategória morálnej zodpovednosti sestry. Interiorizácia a pochopenie obsahu a miery tejto etickej
kategórie sa podieľa na „správnom“ fungovaní svedomia ako základného
regulátora nášho konania. Byť zodpovedným znamená konať v súlade
s morálnymi hodnotami a princípmi. V rámci nej je však potrebné uvažovať nielen o rozmere zodpovednosť „za čo“, ale aj „pred kým a pred
čím“. Ak by sme to aplikovali na oblasť ošetrovateľskej praxe, sestra
nesie zodpovednosť nielen za svoje konanie (dôsledky a motiváciu) nielen pred sebou, ale mala by sa za ne zodpovedať pred pacientom, jeho
rodinou, nadriadenými, spoločnosťou atď. Miera zodpovednosti pritom
závisí od viacerých faktorov, najmä však od miery zainteresovanosti
v morálnom probléme.
Pod mravným subjektom rozumie Gluchman človeka ako rozumnú bytosť,
ktorá si uvedomuje svoje morálne práva a povinnosti a na základe toho je schopná i rozhodovať sa a konať. V neposlednom rade má i cit pre morálnu zodpovednosť. (Gluchman,1996 , s. 45; Gluchman, 2005b, s. 82)
9
61
Tretím faktorom, ktorý vplýva na konanie sestry je rešpekt voči
právnemu systému, resp. zákonným normám ošetrovateľskej praxe.
(Fišerová, 2002, s. 11) Hoci je zrejmé, že legislatívny rámec ešte nezaručuje i plný morálny rámec, rešpekt voči legislatívnemu ukotveniu konania sestry (t.j. obava pred možnou sankciou pri nedodržaní zákona) má
v danom prípade nezastupiteľné miesto. Legislatíva venovaná problematike zdravotníctva by sa totiž mala primárne opierať o také univerzálne
morálne hodnoty, akými sú napr.: rešpektovanie ľudského života, rešpektovanie ľudskej dôstojnosti a autonómie, ľudských práv a podobne.
Problém však vidíme v pluralitnom charaktere súčasnej postmodernej
spoločnosti, ktorý častokrát mení obsah jednotlivých morálnych kategórií, najmä hodnôt, na ktorých sa zakladajú morálne normy a princípy. V rámci každej kultúry totiž existujú vlastné predstavy o tom, čo je
alebo nie je morálne (reprezentované vlastnými hodnotami a normami).
Prijatie etických noriem s globálnou platnosťou, ktoré by sa stali základom univerzálnych legislatívnych noriem považujeme preto za nereálne.
To však neznamená, že by sme mali zostať v tejto otázke pasívni, resp.
rezignovať na prijatie všeobecne akceptovateľných morálnych princípov
(hlavne čo sa týka vyššie uvedených základných morálnych hodnôt). Práve otvorená diskusia o daných otázkach na medzinárodných fórach môže
vytvoriť nepriamy tlak na jednotlivé štáty a ich vládnych predstaviteľov
zmeniť legislatívu, ktorá je v rozpore napr. s ošetrovateľskou etikou.
Štvrtým determinantom konania sestry je vedecko-technická úroveň
a materiálna i personálna vybavenosť pracoviska. (Fišerová, 2002, s.
15) Tie do značnej miery rozhodujú o postupoch konania, najmä v súvislosti s kvalitou ošetrovateľskej starostlivosti.
K posledným faktorom podľa autorky patria status sestier v spoločnosti, ktorý im vymedzuje určité povinnosti, práva a zodpovednosť za
svoje rozhodnutia a konanie, ako aj osobné vlastnosti sestry a úroveň
medziľudských vzťahov na pracovisku. (Fišerová, 2002, s. 16 - 18)
Medziľudské vzťahy na pracovisku sú vlastne mravnými vzťahmi, ktoré odrážajú hodnoty, normy, princípy tak jednotlivcov ako aj spoločnosti ako celku. V tejto súvislosti považujeme za potrebné venovať istý
priestor osobným vlastnostiam OZP. Mnohé publikácie ošetrovateľskej
etiky sa totiž zmieňujú o pozitívnych vlastnostiach charakteru sestry,
akými sú napr.: trpezlivosť, svedomitosť, empatia, filantropia, sociabilita, altruizmus, zmysel pre spoluprácu, rozhodnosť, spravodlivosť, solidarita, kolegialita a pod. Ako uvádza i Fišerová (2002, s. 16), morálne
konanie ovplyvňujú tak vrodené (biologické danosti: temperament, charakter, vôľové a rozumové schopnosti) ako i získané vlastnosti (vďaka
62
psychosociálnemu pôsobeniu a výchove) človeka.
Mnohé charakteristiky toho, akými cnosťami by mala sestry oplývať
sa podľa nášho názoru zakladajú na prílišnej perfekcionizácii tohto povolania a neprihliadajú na realitu. Tá, v čoraz väčšej miere kladie na ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka často nesplniteľné očakávania (najmä v súvislosti s charakterovými vlastnosťami a cnosťami), pričom on
nemá vždy vytvorené podmienky aby ich dokázal splniť. Zdravotníctvo
a poskytovanie zdravotnej starostlivosti nie sú izolované od ostatných
spoločenských procesov. Negatívne morálne javy sú však v tejto oblasti citlivejšie vnímané. Svojím konaním môžu zdravotnícki pracovníci
čiastočne aj sami prispievať k strate svojej spoločenskej prestíže a to aj
napriek tomu, že profesijné etiky zdravotníckych pracovníkov deklaruje rešpektovanie významných morálnych hodnôt, akými sú napr.: hodnota života, zdravia, úcta k dôstojnosti a pod. Tieto vysoké nároky spoločnosti sa stávajú súčasťou verejnej mienky bez toho, aby sa súčasne
utváralo i uznanie pre ich prácu, ktorá by sa odrazila najmä v pozitívne
pripisovanom spoločenskom i etickom statuse týchto profesií. K zvýšeniu príťažlivosti povolania sestry by podľa samotných zdravotníckych
pracovníkov malo dopomôcť najmä zvýšenie finančného ohodnotenia
ich práce a skvalitnenie technickej vybavenosti jednotlivých pracovísk,
ktoré má priamy vplyv aj na samotnú kvalitu zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti.
Tkvie nízka vážnosť práce sestier skutočne „len“ v peniazoch? Platové ohodnotenie má nespochybniteľne veľký vplyv na utváranie predstavy o dôležitosti a vážnosti danej profesie, nemali by sme však v ňom
hľadať jednoznačné východisko. Niekedy sa sestry aj samy pričňujú k
tomuto stavu nedostatkom sebaúcty, sebavedomia a hrdosti na svoju
prácu. Vyjadrením mravného statusu sestry je aj to, akú autoritu predstavuje pre spoločnosť. Pod ňou myslíme nielen sociálnu pozíciu tejto
profesie v rámci sociálnej hierarchie, ale aj uznanie mravných a profesionálnych (ošetrovateľských) kvalít.
Ako poukazuje nórsky prieskum spokojnosti sestier s ich pracovným
prostredím a v nadväznosti na to aj na jej vplyv na ďalšiu ošetrovateľskú
prax a zdravie sestier, povolanie sestry je vysoko stresujúce a často nedocenené. Nedostatok sestier, ich vysoké pracovné vyťaženie, syndróm citového vyhorenia a nedostatočné ocenenie práce sestier má veľký vplyv
na kvalitu ich práce – najmä na fakt, že sestry sa mnohokrát dištancujú
od pacienta a svojej práce, objavujú sa u nich pocity hnevu, bezmocnosti
a frustrácie, dokonca snaha zmeniť zamestnanie. (Bégat, 2005, s. 222;
Laabs 2007, s. 795) Neprekvapuje preto, že kvalita pracovného prostre-
63
dia, najmä vzťahy na pracovisku a spolupráca s ostatnými kolegami,
tvoria dôležitú súčasť profesionálneho rastu každého zdravotníckeho
pracovníka a majú vplyv na celkovú kvalitu poskytovanej zdravotnej
starostlivosti. Schopnosť riešiť morálne a mravné konflikty prispieva
nielen k zvýšeniu profesionality, ale významnou mierou môže ovplyvniť
aj osobnú pohodu a zdravie sestier.
Vzdelávanie sestier najmä v severských krajinách sa preto čoraz častejšie orientuje nielen na nadobudnutie ich odborných vedomostí a zručností, ale i morálnych a etických kompetencií (Clinical nursing supervision). Tie spočívajú v snahe naučiť sestry ako správne určiť, analyzovať
a riešiť problémy, plánovať svoje konanie a nadobudnuté skúsenosti využiť v budúcnosti. Takýto prístup je vítanou podporou skvalitnenia ošetrovateľskej práce - redukcia stresu a pocitu emocionálneho vyhorenia
a celkové zlepšenie zdravotného stavu sestier. (Bégat, 2005, s.223) Toto
vzdelávanie sa výraznou mierou podieľa aj na zvyšovaní sebadôvery
sestier pri ich rozhodovaní, zvyšovaní schopnosti byť oporou pre pacienta, všímať si jeho potreby, ako aj chápať význam dobrého vzťahu sestra
– pacient. Toto vzdelávanie je v konečnom dôsledku zamerané aj na rast
pocitu zodpovednosti za svoje rozhodnutia a činy v súvislosti s ošetrovateľskou činnosťou. (Berggeren, Severinsson, 2000, s. 127 – 131)
Spomínaná štúdia hodnotila spokojnosť sestier s ich pracovným
prostredím v týchto oblastiach (Bégat, 2005, s.224):
● pracovný stres a pocity úzkosti
● vzťahy na pracovisku
● spolupráca a dobrá komunikácia
● pracovná motivácia
● pracovné nároky
● profesionálny rast
Schopnosť morálnej senzitivity sestier sa hodnotila na základe týchto
faktorov:
● preferencia princípov, skúseností, emócií pri rozhodovaní a konaní
sestier
● schopnosť zvládať etické konflikty
● hodnoty platiace v rámci profesie
● suverenita pri rozhodovaní
● orientácia na pacienta
● túžba vykonávať vysoko kvalitnú prácu
Výsledné zistenia poukázali na fakt, že faktor „pracovného stresu a pocitov úzkosti“ je v korelácii so „schopnosťou zvládať etické konflikty“.
Autori ďalej zistili, že v zložitých morálnych situáciách sa sestry najčas-
64
tejšie opierajú o svoje vedomosti, princípy, vedomosti svojich kolegov,
svoje pocity a intuíciu. Konanie, ktoré sa zakladá na pocitoch a intuícii
je zložité logicky zdôvodniť, preto sa najčastejšie stáva dôvodom konfliktov v komunikácii a kooperácii s inými profesionálmi. Za ďalší významný poznatok autori radia vzájomný vzťah medzi „suverenitou pri
rozhodovaní“ a „vzťahmi na pracovisku“, ako aj faktormi „spolupráce
a dobrej komunikácie“ a „pracovnými nárokmi“. Respondenti sa totiž
vyjadrili, že často pociťujú rozpor medzi vlastným hodnotovým systémom a systémom hodnôt organizácie, pre ktorú pracujú. Ten sa najčastejšie zhmotňuje v rámci politiky danej organizácie, resp. v jej stanovách
a nariadeniach pre zamestnancov. Výsledkom tohto rozporu bolo konštatovanie, že sestry často vnímajú zasahovanie do svojej morálnej integrity
zo strany inštitúcie, pre ktorú pracujú. V morálne citlivých situáciách sa
sestry najčastejšie opierajú o hodnoty čestnosti, rešpektovanie pacientovej autonómie a pocit zodpovednosti. (Bégat, 2005, s.227)
Iný porovnávací výskum poukázal na sociokultúrne rozdiely v rámci vzájomných vzťahov medzi pracovným prostredím a morálnou senzitivitou sestier, najmä v oblastiach etického myslenia a argumentácie,
procesu rozhodovania, vzťahu sestra – pacient a pravidla pravdivo informovať pacienta. Napriek tomu, že dotazník zahŕňal tie isté hodnoty
ošetrovateľskej profesie, ich interpretácia a popis pri praktických činnostiach bol rozdielny, nakoľko sa autori snažili rešpektovať kultúrny
rámec oboch skupín (japonský a nórsky). Aj napriek tomu však vyvstali
problémy v hodnotení kategórií, ktoré sa nezlučovali so sociokultúrnymi
hodnotami respondentov jednotlivých krajín. (Bégat, 2004, s.198) Išlo
najmä o rozdiely vzťahujúce sa na pracovné prostredie. Japonské sestry poukázali na problémy s plánovaním ich každodennej práce ako aj
jej časovú náročnosť a rutinný charakter. Vo svojej profesii a starostlivosti o pacienta sa vo väčšej miere orientovali na jeho potreby. V ich odpovediach pritom dominoval práve princíp starostlivosti, ktorý v prípade
vzťahu sestra - pacient často prerastá až do familiárneho rozmeru, na rozdiel od nórskych sestier, ktoré si zachovávajú profesionálny odstup. Na
rozdiel od nórskych sestier japonské sestry nepoznajú štatút autonómie
pacienta a jeho právo na pravdivé informácie zo strany zdravotníckych
pracovníkov, nakoľko je pre japonskú kultúru dominantná pacientova
rodina. Často sa stáva, že pacient odmieta urobiť vlastné rozhodnutie so
slovami: „dôverujem ti, rozhodni za mňa“. V tejto štúdii vyšli japonské
sestry ako viac tímovo orientované, zamerané na pacienta, jeho potreby
a podporu. Pre západné krajiny (Nórsko) je charakteristická väčšia individualizácia profesie sestry (suverenita pri rozhodovaní) a nižšia emoci-
65
onálna zainteresovanosť. (Bégat, 2004, s.197 - 199)
Otvorená diskusia o etických otázkach a ich mieste v ošetrovateľskej praxi by mala napomôcť aj samotným ošetrujúcim zdravotníckym
pracovníkom lepšie pochopiť obsah a význam niektorých morálnych
kategórií a v konečnom dôsledku prispieť i k zlepšeniu ošetrovateľskej
starostlivosti. Tento diskurz by však nemal zostať len v odbornej rovine
(sestry, lekári, etici). Do diskusie by sa mala zapojiť i širšia verejnosť,
nakoľko sa jej problematika kvalitnej (nielen po technickej a odbornej
stránke) zdravotnej starostlivosti bytostne dotýka.
66
2. ETICKÉ PROBLÉMY
V OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI
2.1 Ľudské práva a hodnoty v zdravotnej starostlivosti
2.1.1 Uplatňovanie ľudských práv a hodnôt v zdravotnej starostlivosti
Procesy humanizácie zdravotnej starostlivosti zintenzívnili záujem o
realizáciu základných etických princípov v medicíne a ošetrovateľstve.
Paternalistický model vzťahu, v ktorom zdravotnícky pracovník rozhoduje o potrebách, prioritách pacienta, aj keď v jeho záujme, sa v rozvinutých demokraciach postupne prekonáva ako nevyhovujúci, nakoľko:
- nie je v súlade s uplatňovaním ľudských práv, najmä s princípom autonómie pacienta,
- neaktivizuje pacienta a nevedie ho k preberaniu zodpovenosti za seba
v takej miere, ktorá je podmienená spôsobom správania sa a životným
štýlom.
Ľudské práva a hodnoty sú založené na idee ľudskej dôstojnosti,
ktorá bola po memente druhej svetovej vojny zakotvená vo Všeobecnej deklarácii ľudských práv, prijatej Valným zhromaždením OSN 10.
12. 1948. Ľud Spojených národov zdôraznil v Charte „ znovu svoju vieru v základné ľudské práva, v dôstojnosť a hodnotu ľudskej osobnosti,
v rovnaké práva mužov a žien a rozhodol sa podporovať sociálny pokrok
a vytvoriť lepšie podmienky vo väčšej slobode.“ (Mezinárodní ...,1989,
s. 7) Tieto myšlienky sa následne prevzali do všetkých základných medzinárodných listín o ľudských právach vo svojej prakticky zafixovanej
jednote s rovnosťou, ako rovnosť dôstojnosti, o ktorej hovorí jej Článok 1: „Všetci ľudia sa rodia slobodní a rovní v dôstojnosti a právach.
Sú obdarení rozumom a svedomím a mali by sa k sebe správať v duchu
bratstva.“ (Mezinárodní..., 1989, s. 8) Práve tento prvý článok Všeobecnej deklarácie ľudských práv sa považuje za základ celého dokumentu
a v tomto zmysle aj celej modernej koncepcie ľudských práv aj vo sfére
poskytovania zdravotnej starostlivosti.1
Prvú chartu práv pacientov sformuloval lekárnik David Anderson v USA r.
1971. Americká asociácia nemocníc prijala chartu práv pacientov v roku 1973.
V európskom regióne sa touto problematikou zaoberajú odborníci približne od
konca 80-tych rokov 20. storočia. Významným medzníkom v ochrane práv pacientov bol január 1984, keď Deklaráciu o právach pacientov prijal Parlament
Rady Európy a rok 1994, kedy bola prijatá Deklarácia o rozvoji práv pacientov
1
67
Hovoriť o ľudských právach znamená teda uvažovať aj o dôstojnosti človeka. Presadzovanie a ochrana ľudských práv utvárajú podmienky
pre rešpektovanie dôstojnosti človeka, ich porušovanie môže viesť k deštrukcii vedomia osobnej hodnoty a dôstojnosti. Uplatňovanie etického
princípu úcty k ľudskej dôstojnosti pri ošetrovaní pacienta vyžaduje vymedziť spoločenské makro i mikrosociálne podmienky jeho realizácie,
špecifikovať konkrétny obsah pojmu dôstojnosť a určiť kritériá, ktoré sú
zárukou uplatnenia tohto princípu v praxi. Toto určenie môže byť pozitívne – ako konať s úctou k človeku a jeho ľudskej dôstojnosti alebo
negatívne – čoho sa vyvarovať vo vzťahu k pacientovi, aké správanie
alebo konanie je morálne nežiaduce alebo neprípustné.
Dôležitým predpokladom riešenia akéhokoľvek problému je konceptualizácia a konkretizácia základného pojmu – dôstojnosť. Ontologické
východiská riešenia môžu byť rôzne, ale vždy je prítomné uznanie kritéria rovnosti ľudí, od ktorého sa odvíja aj vzťah spravodlivosti. Teoretickým východiskom pôvodu dôstojnosti môže byť myšlienka o prirodzenej
rovnosti ľudí, ktorú formulovali vo svojom učení starí stoici (Zlomky...,
1984, s. ) alebo rovnosť, ktorá „má pôvod v stvorení človeka na Boží
obraz a podobu“, pretože tento obraz „je prítomný v každom človekovi“.
(Katechizmus, 1999, s. 437) Pojem dôstojnosti je spätý nielen s pôvodom
človeka na princípe rovnosti, ale aj s jeho druhovou špecifickosťou, teda
so subjektivitou, na ktorej je založená sloboda, schopnosť voliť konanie
a niesť za svoje rozhodnutia zodpovednosť. Uznanie rovnosti a slobody
ako kritérií dôstojnosti má praktickú funkčnosť len za predpokladu, že
v Európe. Na Slovensku od roku 1992 bola pri Asociácii nemocníc Slovenska
vytvorená Pracovná skupina pre práva pacientov, ktorá publikovala v r. 1995
Chartu práv pacientov v slovenskom jazyku, rozpracovanú na podmienky v Slovenskej republike. Na vládnej úrovni bola Charta práv pacienta v Slovenskej
republike prijatá vládou Slovenskej republiky 11. apríla 2001.
Charta práv pacienta v SR sa skladá z preambuly a 10 článkov. Jednotlivé články špecifikujú ľudské práva a slobody pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
všeobecné práva pacientov, právo na informácie, súhlas pacienta, súhlas v prípade pacientov, ktorí nie sú spôsobilí o sebe rozhodovať, dôvernosť, liečbu
a starostlivosť, starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a umierajúcich, podávanie
sťažností a náhradu škody. Jednotlivé práva pacientov v zdravotnej starostlivosti
sa zakladajú na práve človeka na ľudskú dôstojnosť, na sebaurčenie a na autonómiu. Každý ma mať právo na prístup k takému štandardu zdravotnej starostlivosti, ktorý je v súlade s právnymi predpismi platnými v Slovenskej republike
a so súčasným stavom lekárskej vedy. Pri uplatňovaní práv možno pacientov
podrobiť iba takým obmedzeniam, ktoré sú v súlade s Deklaráciou ľudských
práv.
68
spoločnosť vytvorí také spoločensko-politické podmienky, v ktorých má
subjekt možnosť využiť túto svoju potenciu a voliť, uplatňovať autonómiu, svojbytnosť v konkrétnych životných situáciach.
Z naznačených súvislostí vyplýva, že o podmienkach uplatňovania
ľudských práv so zreteľom na princíp úcty k dôstojnosti môžeme viesť
úvahy v troch, navzájom sa podmieňujúcich úrovniach, kde sa vonkajší
spoločenský prejav a uznanie inými ľuďmi a spoločenstvom ako celkom
prelína s vnútorným, osobným prežívaním dôstojnosti.
1. Makrosociálna rovina - ide o vzťah spoločnosti a jednotlivca.
V demokratických krajinách najvšeobecnejší rámec poskytuje ústava
a z nej vyplývajúce zákony, ako legislatívna podmienka uplatňovania
ľudských práv, vrátane práv pacientov. V niektorých krajinách je ustanovený post obhajcov ľudských práv (ombutsman) alebo špeciálne obhajcov práv pacientov (napr. Maďarsko, mesto Viedeň a iné).
Podľa Charty práv pacienta, ktorá bola prijatá v roku 2001 a zákona
Národnej rady SR č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti (§11): „Pri
poskytovaní zdravotnej starostlivosti má každý právo za podmienok
ustanovených týmto zákonom na ochranu dôstojnosti, rešpektovanie svojej telesnej integrity a psychickej integrity (ods. a), na humánny, etický
a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov (ods. i)“. Etický kódex
zdravotníckeho pracovníka, ktorý je prílohou č. 4 k zákonu č. 578/2004
Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti hovorí, že „Stavovskou
povinnosťou zdravotníckeho pracovníka je profesionálna starostlivosť
o zdravie jednotlivca a spoločnosti v súlade so zásadami ľudskosti, v duchu úcty k ľudskému životu od jeho počiatku až do konca s rešpektovaním
dôstojnosti ľudského jedinca.“
2. Mikrosociána a interpersonálna rovina konkrétnej ošetrovateľskej starostlivosti je bázou pre vzájomnú úctu a dodržiavanie práv a
povinností v medziľudských vzťahoch sestra – pacient (sestra- iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník, sestra – príbuzní). Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti sa môžu uplatňovať minimálne dva spôsoby
prejavu úcty k právam pacienta a k jeho ľudskej dôstojnosti. Priamo, vo
vzťahu k pacientovi a sprostredkovane, keď sestra vystupuje ako aktívny obhajca pacientovych práv. V tejto sfére sa uplatňuje najmä princíp
spravodlivosti (sociálnej, individuálnej) a rovnoprávnosti ako opaku
diskriminácie. Ide o chápanie ľudí ako rovnocenných v možnostiach,
bez znevýhodňovania alebo protežovania určitého pacienta. Dodržiavať
zásadu rovnakého zaobchádzania ukladá aj Zákon 365/2004 Z.z (antidiskriminačný).
Z morálneho hľadiska je v práci s pacientom dôležité vyvarovať sa
69
akýchkoľvek foriem diskriminácie na základe:
● veku (osobitne zraniteľnou sociálnou skupinou sú starí ľudia),
● pohlavia,
● charakteru ochorenia (napr. HIV pozitivita, AIDS, závislí od alkoholu, toxických látok a iní),
● žiadaného alebo uskutočneného výkonu (interrupcia, sterilizácia
a iné),
● odmietnutia informovaného súhlasu odporúčaných výkonov,
● sociálneho statusu (ľudia v sociálnej núdzi, bezdomovci, neprispôsobiví jednotlivci bez štandartných hygienických návykov a iní),
● národnosti, príslušnosti k etnickej skupine, rase (právo na akceptovanie ich kultúrnych odlišností; pacienti neovládajúci jazyk majú
právo na zabezpečenie tlmočníka a iné),
● náboženstva (tým, ktorí odmietajú určité výkony je potrebné poskytnúť poučenie o dôsledkoch odmietania diagnostiky, terapie a ošetrovania, prípadne ponúknuť alternatívy, ak sú možné),
● alebo z akýchkoľvek iných dôvodov.
Zákaz diskriminácie neznamená, že všetkým pacientom sa poskytuje
rovnaká starostlivosť. Ošetrovateľská starostlivosť je individualizovaná
podľa potrieb pacienta.
V podmienkach zvyšujúcej sa migrácie obyvateľstva sa zvýrazňuje
nutnosť rešpektovať pri jej poskytovaní aj kultúrne osobitosti (spôsoby
úľavy od bolesti, stravovacie zvyklosti, komunikácia vrátane práva na
tlmočníka, náboženské praktiky, rôzne rituály, odlišnosti vo funkciách
rodiny a v hierarchii jej členov, ale aj rozdielne chápanie významu ochorenia, utrpenia a iné). Týmto problémom sa venuje transkultúrne ošetrovateľstvo.
3. Intrapersonálna úroveň je vzťahom človeka k sebe samému.
Ide o vedomie vlastnej hodnoty a dôstojnosti, založenej na úcte k sebe.
(Nemčeková et al., 2004, s. 43)
Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti je nemenej dôležité sledovať a akceptovať vedomie osobnej dôstojnosti pacienta, ktoré je založené na sebaúcte. Práve sebaúcta môže byť narušená ochorením, jeho
prejavmi, podmienkami liečenia a ošetrovania, narušenými sociálnymi
vzťahmi a podobne. Narušená sebaúcta patrí podľa medzinárodnej klasifikácie medzi ošetrovateľské diagnózy, ktoré sestry stanovujú a riešia
v procese ošetrovateľskej starostlivosti. (Bližie pozri Tomagová, Bóriková et. al. 2008)
V dejinách ľudskej skúsenosti nachádzame reflexiu významu pozitív-
70
neho vzťahu človeka k sebe a jeho súvislosť s postojmi k iným ľuďom.
Spomenieme Sokratovo východisko Gnoti seutom! (Poznaj seba!) ako
dôležitý životný princíp, ktorý má morálny obsah. Sebapoznávanie je
predovšetkým rozpoznávanie dobra a zla, čo vedie k rozumnosti. Zároveň rozumný je ten, kto koná dobré veci. (Platon, 1990, s. 76-77) Biblické nové prikázanie lásky k blížnemu ešte explicitnejšie vyjadruje tento
vzťah. Rousseau (1989, s. 165-166) naopak zdôraznil význam spoločenských vzťahov pre sebauvedomenie a sebahodnotenie indivídua. Pohŕdanie vlastnou osobou považuje za často neznesiteľnejšie ako samotné zlo
spôsobebné napríklad urážkou. (Rousseau, 1989, s. 121)
Sestra uplatňujúca ľudské práva a hodnoty v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti pozná faktory zvyšujúce alebo znižujúce sebaúctu
pacienta a vie ich aktívne využívať v prospech pacienta alebo jeho rodiny a blízkych. Nevyliečiteľné ochorenie, často s infaustnou prognózou,
môže v sebe zahŕňať všetky situácie opísané filozofmi existencie ako
hraničné - náhodu, vinu, utrpenie, boj i smrť, ale aj pocity prázdna, hrôzy, hnusu, úzkosti a osamelosti, nedôstojnosti a beznádeje, absurdity a
nezmyselnosti. Závažné ochorenia bývajú spojené so strachom, úzkosťou, bolesťou, prežívaním bezmocnosti, bezcennosti, beznádeje, pocitmi poníženia. Môžu vyvolávať depresívne nálady, smútok, zúfalstvo,
depresiu, apatiu a práznotu. Poznávanie ich prejavov, významu a možností ovplyvňovania je osobitne dôležité pre zmierňovanie utrpenia, aby
mohlo byť kompenzované poskytovaním nádeje, prejavmi porozumenia
a lásky, či upevňovaním viery. Tieto otázky sú podrobnejšie rozpracované v publikácii Nemčekovej et al. 2004.
Pacient alebo jeho rodina a blízki, ktorí majú podozrenie z porušovania ich práv pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti majú možnosť podávať sťažnosti na inštitúcie, ktoré vymedzuje zákon (vedúci pracovníci
zariadení, etické komisie, Ústav pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou), prípadne sa môžu obrátiť na súd.
Uplatňovanie práv a hodnôt pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
sa týka aj jej poskytovateľov, ktorí v zákonom vymedzených podmienkach môžu túto starostlivosť odmietnuť v prípadoch:
- ak by poskytovateľ uzavretím dohody o zdravotnej starostlivosti neúmerne
prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie;
- ak osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k pacientovi nezaručuje objektívne hodnotenie jeho zdravotného stavu;
- ak poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka. Tieto dôvody (tzv. výhrada svedomia) sa vzťahujú
len na umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu.
71
Odmietnutím dohody o zdravotnej starostlivosti nie je dotknuté právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti (bezprostredné ohrozenie
života, vážne ohrozené zdravie, neznesiteľná bolesť, pôrod, náhle zmeny správania alebo konania, pod vplyvom ktorých osoba bezprostredne
ohrozuje seba alebo svoje okolie a i.). (Zákon 576/2004, § 2, § 12)
2.1.2 Etické aspekty komunikácie zdravotníckeho tímu
(Beáta Balogová)
Ak vychádzame zo skutočnosti, že etika skúma charakter človeka
a zvyky danej spoločnosti, potom môžeme povedať, že práve ošetrovateľská etika zahŕňajúca etickú komunikáciu a je miestom, kde sa stretáva právna rovina (zahŕňa zvyky do platných zákonov) a morálna rovina
(etika zvyky skúma) a kde ošetrovateľský tím aplikuje obe formy do
ošetrovateľskej praxe.
Rešpektujúc právnu normu, ktorým je Zákon č. 576/2004 o zdravotnej
starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, môžeme povedať, že realizátorom je ošetrujúci zdravotnícky pracovník (§ 2 ods. 4) určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na
poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobe; ktorým je ošetrujúci lekár
alebo ošetrujúci zubný lekár, ošetrujúca sestra alebo ošetrujúca pôrodná
asistentka alebo iný ošetrujúci zdravotný pracovník. Všetci spoločne vytvárajú zdravotnícky tím, ktorý je realizátorom zdravotnej starostlivosti. Zdravotnú starostlivosť v zmysle tohto zákon chápeme širšie, ako
(§ 2) súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotných pomôcok a dietetických
potravín s cieľom predlženia života fyzickej osoby, zvýšenia kvality jej
života a zdravého vývoja budúcich generácii: zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú
starostlivosť a pôrodnú asistenciu. Z tohto vyplýva, že ošetrovateľská
starostlivosť je len jedným aspektom zdravotnej starostlivosti, ktorú
poskytuje sestra s odbornou spôsobilosťou (podľa osobitného predpisu)
metódou ošetrovateľského procesu v rámci ošetrovateľskej praxe (§ 2,
ods. 13). V tomto kontexte ošetrovateľskú prax (§ 2, ods. 14) chápeme
ako praktické uskutočňovanie činnosti sestry a pôrodnej asistentky pri
poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie; riadení
a poskytovaní ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti metódou
ošetrovateľského procesu. Realizovaná ošetrovateľská prax v sebe zahŕňa najmä (§ 2, ods. 15):
72
a) vyhodnocovanie ošetrovateľských potrieb a zdrojov ich zabezpečovania,
b) vedenie ošetrovateľskej dokumentácie a vyhodnocovanie výsledkov
ošetrovateľskej starostlivosti,
c) výchovu pacienta k podpore, udržiavaniu a obnove zdravia a poskytovanie informácii o potrebnej ošetrovateľskej starostlivosti,
d) výchovu zdravotníckych pracovníkov v ošetrovateľstve a profesionálnej etike,
e) spoluprácu s ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi v zdravotníctve
príslušného zdravotníckeho zariadenia a spoluprácu s inými fyzickými a právnickými osobami pri plánovaní, poskytovaní, koordinácií
a vyšetrovaní ošetrovateľskej starostlivosti.
Ošetrovateľský proces je potom systematická, racionálna a individualizovaná metóda plánovania, poskytovania a dokumentovania ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie. Jeho cieľom je určovať
skutočné alebo predpokladané problémy osoby v súvislosti so starostlivosťou o zdravie, naplánovať uspokojenie zistených potrieb, vykonať,
dokumentovať a vyhodnotiť špecifické ošetrovateľské zásahy na ich
uspokojenie. Súčasťou ošetrovateľského procesu je určenie sesterskej
diagnózy (§ 2, ods. 18).
V ošetrovateľskom procese ide najviac o rozhodnutie, „čo je pre pacienta prospešnejšie, ako konať, aby bola zachovaná dôstojnosť pacienta, jeho autonómia, aby pacient nestrácal nádej“. (Kutnohorská, 2007, s.
12) Toto rozhodnutie spadá jednoznačne do oblasti ošetrovateľskej etiky,
ktorá je súčasťou všeobecnej etiky a ktorá je taktiež súčasťou kultúry danej spoločnosti. A práve kultúra to sú podľa menovanej autorky naučené,
zdieľané a odovzdávané hodnoty, presvedčenia, normy a zvyklosti určitej skupiny ľudí. A tak, v tomto kontexte môžeme vyjadriť tvrdenie, že
neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľského procesu sú morálne aspekty.
Do tohto procesu si každý subjekt prináša svoju individuálnu morálku,
ktorá zahŕňa tak žiaduce, ako aj nežiaduce správanie a konanie, výsledkom ktorého je riešenie etického problému alebo etickej dilemy.
Účastníkmi ošetrovateľského procesu sú subjekty, ktorým je zdravotnícky tím, zariadenie v ktorom je zdravotná starostlivosť realizovaná
a ďalšie zdravotné zariadenia, do ktorých sa pacient odosiela v rámci
realizácie ďalších zdravotných úkonov. Objektom ošetrovateľskej starostlivosti je ošetrovaný pacient a jeho rodina. Z hľadiska štádia ochorenia môžeme pacientov klasifikovať na vyžadujúcich krátkodobú ošetrovateľskú starostlivosť, dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť, respektíve
môžeme hovoriť o terminálnej najčastejšie hospicovej starostlivosti. Od
73
tejto klasifikácie sa bude odvíjať aj zloženie zdravotníckeho tímu.
Zvyčajné zloženie tímu odborníkov zúčastňujúcich sa na zdravotnej
starostlivosti je nasledovné. Kmeňoví pracovníci, medzi ktorých patrí
vedúci ošetrujúci lekár, (ktorému podliehajú sekundárni ošetrujúci lekári, potrební konziliári, algeziológ a ď.), staničná ošetrujúca sestra
(podliehajú jej ošetrujúce sestry, diétna sestra, rehabilitačný pracovník,
ošetrovateľský pracovník), ďalej to môže byť v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach aj sociálny pracovník, psychológ, teológ, organizátor dobrovoľných laických pracovníkov, právnik, pracovník pre styk
so štátnymi a súkromnými lekármi a iní. Okrem kmeňových pracovníkov napríklad v hospicovej starostlivosti2 duch hospicov dotvárajú fakultatívni pracovníci ako kaderník, holič, pedikér, manikér, remeselník,
opravár, ortoprotetik, kultúrny pracovník a iní.
Na rozdiel od bežnej zdravotnej starostlivosti, ktorá je už tradične
skôr hierarchická (možno okrem konzílií), napríklad v hospicovej starostlivosti by bol hierarchický model komunikácie insuficientívny, preto,
že zdravotné, iné telesné, duševné, duchovné, sociálne, kultúrne a ďalšie
potreby pacienta sú koncepčne ponímané ako rovnocenné. Preto je potrebná aj iná štruktúra komunikácie odborníkov. Taká, ktorá by vyjadrovala nielen rovnocennosť odborníkov, ale aj pohyblivú akcentáciu ich
úlohy v závislosti od aktuálnej potreby pacienta a jeho rodiny. Namiesto
vertikálne orientovanej štruktúry odborníkov s konkrétnymi právomocami a zodpovednosťami sa interakcia orientuje horizontálne, demokraticky, pričom úloha vedúceho tímu sa rotačne akcentuje podľa potrieb
jednotlivých pacientov, ale aj podľa aktuálnej potreby pacienta.
Pre interdisciplinárnu prácu je veľmi dôležitá komunikácia rešpektujúca etické princípy. Komunikácia odborníkov v zdravotnej starostlivosti
nemá za cieľ len odovzdanie informácií. Počas pracovných sedení ide o
sústavný tréning komunikačných zručností, schopností, profesionálneho
a osobnostného rozvoja. Každý zúčastnený sa opakovane učí rozoznať
a pomenovať problém (ktorý obsahuje aj morálny problém a morálnu
dilemu), dať ho do kontextu potrieb svojich, pacientových i ostatných
zúčastnených. Napriek tomu, že každý spomínaný odborník pracuje
Aj Koncepcia paliatívnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Slovenskej
republiky odporúča personálne obsadenie pracovníkov hospicu s optimálnym
počtom 15-25 lôžok nasledovne: lekár: 2,5 LM, sestry: 25 miest, fyzioterpeut:
1,0 – 2,0 miesta, klinický psychológ: 0,5 – 2,0 miesta, liečebný pedagóg: 0,5
– 2,0 miesta, sociálny pracovník: 0,5 – 2,0 miesta, duchovný: 0,2 miesta, dobrovoľníci: podľa potreby.
2
74
s ľuďmi, čo napokon vyplýva z jeho profesie (lekár, sestra, psychológ,
kňaz), nie vždy je schopný reflexie. Nie je samozrejmosťou primerane
sa presadzovať alebo ustupovať, nie podľa osobného sebarealizačného
tlaku, ale podľa miery celého komplexu potrieb pacienta a náhľadu ďalších odborníkov (napríklad lekár nie je bežne zvyknutý rešpektovať aj
sociálne potreby pacienta a pod.).
Hlavný dôraz etickej komunikácie spočíva v tom, aby sa na sémantickej úrovni učili úcte k pohľadu toho druhého. Ďalej je to:
● schopnosť odovzdávať a prijímať informácie,
● rozoznávať a triediť informácie,
● rozoznávať a skúmať ich zmysel,
● otvorenosť a nepredpojatosť k zatiaľ nepochopenému,
● ochota hovoriť, pýtať sa, počúvať a učiť sa – teda ochota komunikovať.
Interdisciplinárna komunikácia rozličných odborníkov zameraných
na jeden cieľ má mnohé podporné a rozvíjajúce aspekty, ale aj určité
riziká. Z obidvoch poukážeme na niektoré: praktická empatia – pre potreby a možnosti pacienta, (nie sebapopretie, ale o rešpektovanie iného),
dvojitá väzba – rozpor medzi obsahom a paralingvistickým vyjadrením
(tón hlasu, pantomimika a pod.), predsudky - „betónová“ skúsenosť,
pripisovanie autority - len jednému členovi tímu (riziko tzv. prirodzenej autority), usporiadanie sedení – iné ako „za okrúhlym stolom“ hierarchizuje, obrany v nás – problém nadnesený členom tímu sa nemusí
týkať len pacienta, ale aj zisteného nepriaznivého vplyvu intervencie
iného člena tímu na pacienta. (Nikto nemá rád kritiku, kritika na ľudí
často vplýva ako paralyzátor celej ich osobnostnej potencie. Umenie kritizovať jednotlivú akciu, výrok, prístup sa možno naučiť s cieľom, aby
tím nestratil niektorého svojho dôležitého člena v dôsledku jeho obrany). Z uvedeného je zrejmé, že jednotliví odborníci by mali byť ochotní
efektívne komunikovať, rešpektujúc požiadavku aj etickej komunikácie
a to spôsobom hovoriť, vysvetliť (názory, postoje, zameranie) a to prijateľným jazykom a skupina naopak by mala mať ochotu počúvať a byť
pripravená akceptovať. Tieto schopnosti sa trvaním skupinových stretnutí len posilňujú. Ako každý fungujúci systém si vyžaduje svoju spätnú
väzbu, pre interdisciplinárne stretnutia pomáhajúcich odborníkov sa javí
najvhodnejší typ Bálintovských skupín.
Interdisciplinárna komunikácia, jej podmienky, tendencia, ochota
dorozumieť sa aj terminologickou dešifráciou bude určite závisieť aj
od vopred stanovenej štruktúry komunikácie, často skupinovej. Aby sa
štruktúra nezrútila, je potrebné ju zabezpečiť pevnými podmienkami
75
(hard disc) a flexibilitou (know how), podobne ako pavúčiu sieť. V interdisciplinárnej komunikácii postavenej horizontálne nijaká zúčastnená
disciplína nestráca nič zo svojho pôvodného rozmeru (ako to môže byť
v hierarchickej), navyše sa však obohacuje dávaním a prijímaním. Zdravotná starostlivosť avšak hospicová starostlivosť zvlášť, útočí ani nie tak
na odbornosť zúčastnených, ako na zrelosť ich osobnosti, životnú filozofiu, hodnotovú orientáciu, empatiu a celý ľudský rozmer v nás.
Jedným z kľúčových aspektov komunikácie medzi zdravotným tímom a pacientom je dôvera. Bez dôvery sa žiadna dohoda uzavrieť
nedá, v tomto prípade kontrakt medzi zdravotným tímom a pacientom.
Princípy, ktoré sú súčasťou dohody zameranej na budovanie dôvery by
mohli vyústiť v tvorbu etického kódexu jednak profesie, ale aj daného
zariadenia. Následný dialóg medzi obidvoma stranami by mal mať charakter dôverného a pravdivého rozhovoru, viesť k vzájomnému chápaniu
a spolupráci. Z týchto všeobecných princípov je potrebné vychádzať pri
formulovaní konkrétnych úkonov, ktoré ošetrujúci pracovník má, alebo
nemá konať.
Zdravotný tím by sa mala pri svojej práci vždy riadiť ustanoveniami
platnej legislatívy týkajúcej sa ochrany osoby a osobných údajov a mal
by si byť vedomý svojho postavenia posudzovaného z hľadiska práva.
Pri akomkoľvek analytickom pohľade na zdravotného tímu a aj pri maximálnom detailnom výpočte jeho povinností a kritérií pre posudzovanie
ich účinnosti nemožno nezdôrazniť, že všetky tieto analytické prvky sú
podriadené dominantným kritériám, ktorými sú občianske práva.
V tomto všeobecnom rámci princípov je rozhodujúca osobná morálka
každého jednotlivca. Jednou z ciest, ako riešiť najrôznejšie súčasné etické problémy je pestovať a prehlbovať náš záujem o človeka, o hodnotu
a dôstojnosť ľudského života vo všetkých jeho formách a podobách a
tomuto podriaďovať naše správanie, vzdelávanie a profesionalitu.
Spoločenský styk prebieha vtedy, ak ľudia na seba pôsobia a vymieňajú si medzi sebou hodnoty, ktorým prikladajú obe strany nejaký
význam. Je dôležitou súčasťou spoločenského života. Nedostatok trvalých osobných stykov a prevaha vecného styku vedie k vyčleňovaniu človeka zo spoločnosti. Opakovaný spoločenský styk nazývame sociálnou
interakciou. Ide o systematické a trvalejšie pôsobenie partnerov na seba
navzájom. Cieľom je vyvolať u druhého partnera určitú reakciu, ktorá
môže mať silnejúci alebo oslabujúci priebeh. Pre sociálnu interakciu
je dôležitá úroveň komunikácie. Dochádza tu aj k ovplyvňovaniu svojou činnosťou. Za spoločenskú činnosť je považovaná len taká aktivita,
ktorá smeruje k vyvolaniu zmien v postojoch a v správaní jednotlivcov
76
i skupín. Komunikácia je vzájomná výmena, odovzdávanie a prijímanie
informácií pri priamom i nepriamom sociálnom styku pomocou nejakého znakového systému. Ľudia komunikujú spolu s určitým zámerom.
Prostredníctvom komunikácie sa snažia dosiahnuť určité ciele, nejako
ovplyvniť iného človeka.
Termín komunikácia má rôzne významy v závislosti od kontextu,
v ktorom sa používa. Najčastejšie sa komunikáciou rozumie „výmena
informácií medzi dvoma alebo viacerými ľuďmi“. (Kozierová, 1995, s.
247) Vzniká potreba informácie rovnako interpretovať. Hlavným zmyslom komunikácie je, aby sa ľudia vymenili si navzájom informácie a
dorozumeli sa. Schopnosť efektívne komunikovať sa dá naučiť a učením
zlepšovať. Komunikátor by mal preto vedieť, že obsah komunikácie je
tvorený verbálne a neverbálne, kontextom situácie ale aj emóciami, ktoré sú súčasťou komunikácie. V takomto význame je komunikácia často
synonymom vytvárania vzťahov.
Pre potreby tohto textu budeme za komunikáciu pokladať každý spôsob výmeny informácií alebo pocitov medzi dvoma či viacerými ľuďmi.
Komunikácia je procesom, dejom. Zahrňuje všetky spôsoby, pri ktorých
jedna osoba pôsobí, ovplyvňuje a hodnotí druhú. Komunikácia chápaná
v kontexte zdravotnej starostlivosti môže byť teda pre zúčastnených užitočná alebo neužitočná. Prvá podporuje výmenu informácií, myšlienok
a pocitov, ktoré sú súčasťou ošetrovateľského procesu, naproti tomu druhá, ktorá brzdí, prípadne celkom znemožňuje realizáciu tohto procesu.
Pretože neužitočnou komunikáciou môžeme spôsobiť pacientovi väčšiu
traumu ako choroba sama3.
3
Môžeme sami seba „otestovať“ aj týmito slovami. Počúvaš ma, keď:
▪ prichádzaš do môjho súkromného života a necháš ma, aby som zostal sám
sebou,
▪ sa snažíš skutočne mi porozumieť aj cez to, že to čo hovorím možno nedáva
zmysel,
▪ vidíš o čo mi ide, aj keď je to proti tvojmu presvedčeniu,
▪ rozpoznáš, že hodina, ktorú si mi dal, ťa zanechá unaveného,
▪ mi necháš vlastnú dôstojnosť, aby som robil svoje vlastné rozhodnutia, aj
keď si myslíš, že sú zlé,
▪ potlačíš túžbu dávať mi rady,
▪ nenútiš mi náboženskú útechu, keď cítiš, že na ňu nie som pripravený,
▪ mi nechávaš dostatok priestoru, aby som sám prišiel na to, čo sa so mnou
naozaj deje,
▪ prijímaš moju vďačnosť tým, že povieš, ako si rád, že si mi mohol pomôcť.
Nepočúvaš ma, keď:
▪ som ti ľahostajný,
77
Komunikácia je dôležitým aspektom v starostlivosti o pacienta a jeho
rodinu. Účinná komunikácia je základom vzniku vzťahu medzi zdravotným tímom a pacientom. Kozierová (1995) člení v praxi komunikáciu na
tri druhy: sociálna, štruktúrovaná a terapeutická. Sociálna komunikácia
je neplánovaná, často sa odohráva pri neformálnych stretnutiach a spravidla prebieha v ležérnom tempe. Zvyčajne uspokojuje obe zúčastnené
strany. Štruktúrovaná komunikácia má určitú naplánovanú náplň. Príkladom štruktúrovanej komunikácie môže byť poúčanie pacienta o podávaní injekcií alebo rozhovor o starostlivosti o pacienta. Terapeutickú
(liečebnú) komunikáciu môžeme vymedziť ako proces, ktorý pomáha
prekonávať prechodný stres, dobre vychádzať s ľuďmi, prispôsobiť sa
nezmeniteľným skutočnostiam a zároveň prekonávať psychologické prekážky, ktoré stoja v ceste sebarealizácii.
Ľudia komunikujú spravidla dvoma spôsobmi – verbálne a neverbálne. Pri verbálnej komunikácii používame písané alebo hovorené slová. Verbálnu komunikáciu si ľudia zväčša uvedomujú, pretože vyberajú
slová, ktoré používajú. Pri výbere slov, ktoré člen zdravotného tímu vypovie alebo napíše je potrebné zvážiť kritériá účinnej komunikácie. Patrí
k ním: jednoduchosť, zreteľnosť, načasovanosť a závažnosť, prispôsobivosť a dôveryhodnosť.
V komunikácii člena zdravotného tímu s pacientom ide o aktívnu
komunikáciu prejavujúcu sa prelínaním role komunikátora a recipienta
v jednej osobe. Obe strany sú tak v úlohe aj komunikátora, teda hovoriaceho, ale aj recipienta, teda počúvajúceho. Inými slovami môžeme
povedať, že ide o vzájomné odovzdávanie a prijímanie významov medzi klientom a tímom. Čechová (2003) zdôrazňuje, že ak je člen tímu
v úlohe komunikátora, mal by sa dokázať primeranie duševne naladiť, zabezpečiť vhodnosť situácie a prostredia, zabezpečiť, aby priestor
a miesto boli bez rušivých momentov, vymedziť si dostatok času, vedieť
posúdiť, či je pacient (počúvajúci) pripravený na obsah, ktorý mu chce
odovzdať, zosúladiť výraz tváre, gestikuláciu, tón reči s obsahom hovoreného, akceptovať svoje práva aj práva pacienta, teda byť asertívny a
byť empatický. Naopak v úlohe recipienta by mal pohotovo prejavovať
▪
▪
▪
▪
▪
▪
78
hovoríš, že mi rozumieš skôr, ako si ma naozaj spoznal,
máš odpoveď na môj problém skôr, ako som ti povedal o čo mi vlastne ide,
ma prerušuješ a dokončuješ vety za mňa,
si kritický k môjmu vyjadrovaniu,
mi rozprávaš iba svoje vlastné skúsenosti a tie moje tak robíš bezvýznamné,
rozprávaš v miestnosti s niekým iným,
a odmietaš moje „ďakujem“ s tým, že si pre mňa skutočne nič neurobil...
aktívny postoj, uvedomiť si vzdialenosť, zóny, ponúknuť rovnocennú
úroveň postoja, vedieť ponúknuť zrakový kontakt a dynamický výraz
tváre, zdržiavať sa nedočkavých pohybov a verbálne aj neverbálne prejaviť aktívne počúvanie.
Nedirektívne prístupný vo vzťahu ku pacientovi zdôrazňujú zúčastnenosť pri rozhovore a zúčastnené riadenie rozhovoru. Člen zdravotného
tímu nie je mimo, ale je ten, kto sa pokúša porozumieť významovému
systému pacienta a v ňom pracovať. Jeho úlohou aj umením je vyťažiť
čo najviac z oznamovaných informácií, vytvárať priestor pre vzájomné
vnímanie a kreativitu a správne dešifrovať, dekódovať význam. Podľa
Rogersa (1995) je už samotný proces objasňovania významu toho, čo jedinec hovorí facilitujúce. Jedinec alebo aj celá skupina môže takto lepšie
porozumieť, o čo vlastne ide. Z tohto aspektu je dôležité vedieť aktívne
počúvať – načúvať pacientovi, vedieť pracovať s otázkami pri riadení
rozhovoru, doceniť prvý kontakt s pacientom, doceniť ukončenie rozhovoru, doceniť význam a pôsobenie prostredia a poznať podmienky, za
ktorých dochádza k zlyhaniu komunikácie.
1. Vedieť aktívne počúvať pacienta znamená neprejavovať zlozvyky, ktoré sa vyskytujú pri počúvaní. A to, keď prejavujeme netrpezlivosť;
keď naše myšlienky predbiehajú hovoriaceho; keď si myslíme, že vieme,
čo nám chce povedať a preto počúvame len čiastočne; keď sa často rozptyľujeme, nie sme sústredení na obsah; keď sa naše myšlienky túlajú;
keď sa niekedy bránime pochopiť zmysel, lebo slová hovoriaceho nás
ohrozujú; keď sme „hluchí“ vďaka emóciám a citom; keď nás rozprávajúci začína rozčuľovať alebo privádzať do nadšenia; komponujeme
protiútok alebo pochvalu; keď radšej hovoríme sami.
Pri rozhovore s pacientom je efektívnejšie menej hovoriť4. Dávajme
najavo pacientovi, že ho chceme počúvať, že nás zaujíma, že máme na
neho čas. V komunikácii nie je šanca na efektívnu komunikáciu, „komunikačný akt“ sa neuskutoční, keď druhá strana nepotvrdí informáciu a
nenapojí sa. Nemusíme súhlasiť s pacientom, ale aj tak si ho vypočujme.
Vytvorme prostredie istoty pre obe strany („Hovorte, ja vás počúvam“,
keď táto veta zaznie súčasne pri otváraní a zatváraní zásuviek a prehrabávaní sa v spisoch – je to prejav neúcty a zaručený spôsob, ako pokaziť
rozhovor).
Aktívne počúvanie, niekedy nazývané aj empatické počúvanie, je
z hľadiska zdravotného tímu nesmierne dôležité. Rogers (1995) používa
4
Keď hovoríme, nepočúvame, keď nepočúvame nedozvieme sa, keď nie sme
informovaní, nevieme o čo ide, keď nevieme o čo ide, nemôžeme ani kvalifikované pomáhať.
79
pojem počúvanie s porozumením a na základe experimentov považuje
tento spôsob komunikácie za skutočnú komunikáciu a zároveň za jednu
z najťažších vecí. Křivohlavý (2001, s. 30) používa pojem aktívne počúvanie, proces ktorého rozdeľuje do troch fáz: reflexia, počúvanie, čo
partner hovorí, zvažovanie a spracovávanie hovoreného a vlastná reflexia
odovzdaná partnerovi; empatia, počúvanie aj videnie toho, čo partner
prežíva, pokus o súzvuk, rezonanciu s partnerom a slovné pomenovanie,
ako partnerovi asi je; rozhodnutie, načúvanie zámerom partnera, jeho
snahám a smerovaniu.
Empatické, aktívne počúvanie, načúvanie v sebe zahŕňa empatické
poznámky typu: „chápem, to máte radosť“. Ak počúvame s porozumením, prestávame vyjadrovať hodnotiace súdy („...no to je úplne zle, to
musíte...“, často sa vyskytujú poznámky vyjadrujúce pohoršenie – „ako
ste to mohli...“, takéto súdy spôsobujú zátarasy v komunikácii a jej zlyhanie). Ak počúvame s porozumením, pacient nadobudne istotu, že bude
vypočutý skôr, ako ho začneme odmietať alebo mu oponovať, čo je pre
ďalšiu spoluprácu veľmi dôležité. Počúvanie s porozumením je najúčinnejší prostriedok, ktorý doteraz máme na dosiahnutie zmeny, zlepšenie vzťahov jednotlivca s ostatnými ľuďmi, čo je v súlade s cieľmi
zdravotnej starostlivosti. Ak bude každý člen zdravotného tímu vnútorne
konzistentný, ozajstný, kongruentný, ak bude empatický a akceptujúci,
za takýchto podmienok pomôže pacientovi reálnejšie vnímať samého
seba, viac si veriť, pozitívnejšie hodnotiť seba a iných a participovať na
riešení problémov.
2. Vedieť pracovať s otázkami pri riadení rozhovoru. Otázky je
potrebné formulovať jasne a pre pacienta zrozumiteľne (... „že problém
determinuje mnoho činiteľov a pri ich nedostatočnej eliminácii bude eskalovať ...“, takéto vyjadrenie si nechajme pri debatách s kolegami alebo
pri supervízii). Je dôležité vyhnúť sa manipulatívnym otázkam a otázkam, ktoré nedávajú priestor na odpoveď. Aj pri odpovedi „neviem“ sa
môžeme spýtať: „...a čo si o tom myslíte?“ Neskúseným pracovníkom
sa niekedy stáva, že sa naraz zamotajú do spletí problémov. Znovu zdôrazňujeme kongruenciu, môžeme si dovoliť nový štart: „Ja som sa v tom
nejako stratila, o čom sme teraz hovorili?“ To nie je vrátenie sa na začiatok, aj pacient nám pomáha rozlíšiť, kto je na čo kompetentný;
3. Doceniť prvý kontakt s pacientom. Každý člen zdravotného tímu
má profesionálny záujem motivovať pacienta, zaangažovať ho. Je užitočné, keď ošetrujúci zdravotnícky pracovník počíta s tým, že komunikácia
s pacientom je zložitý proces reakcií pacienta, od odporu, cez obranu a
postupné prijímanie a interiorizáciu nových podnetov, až k ich integrácii
80
do vlastného správania. Je dôležité pacienta oslovovať menom, uvoľniť
atmosféru a začať rozhovor témou, ktorú pacient sám chce a je pre neho
príťažlivá. Je dôležité, aby bol pacient informovaný o tom, čo môže od
danej inštitúcie očakávať.
4. Doceniť ukončenie rozhovoru. Ukončenie rozhovoru je rovnako dôležité, ako prvý kontakt. Je vhodné oceniť a podporiť pacienta.
„Cením si zodpovednosť, s akou pristupujete ...“ Pri závere rozhovoru
zrekapitulujeme náš rozhovor, komentujeme riešenia a nápady. Na záver
dostane od nás pacient podporu a dôveru v jeho vlastné sily.
5. Doceniť význam a pôsobenie prostredia. Na pacientov pôsobí
prostredie, v ktorom riadime rozhovor. Každé prostredie so sebou „nesie“ aj sociálno-psychologickú atmosféru. Je nutné akceptovať súkromie
a množstvo času, ktorý je nám pacient ochotný venovať (nezdržujme sa
zbytočne po skončení rozhovoru). Aj v kanceláriách, na ošetrovniach je
tiež potrebné ponúknuť možnosť nerušeného prostredia. Nepodceňujeme
ani miesto, kde pacient čaká. Preplnená chodba, kde sa nedá ani sadnúť,
nevytvára predpoklady k následnej efektívnej komunikácii.
6. Poznať podmienky, za ktorých dochádza k zlyhaniu komunikácie. K chybám komunikácie dochádza pri nedodržaní pravidiel. Komunikátor vysiela správu, informáciu smerom k recipientom prostredníctvom
komunikačného kanálu, recipient nesprávne dešifroval informáciu alebo
neposkytol spätnú väzbu. V ošetrovateľskej praxi dochádza k chybám aj
preto, že slová nemajú vždy jednoznačný význam. Podľa Rogersa (1995),
keď zlyháva komunikácia v človeku samotnom, zlyháva aj komunikácia
s ostatnými ľuďmi. Chyba, ktorej by sa mal ošetrujúci zdravotnícky pracovník vyhnúť, je tendencia hodnotiť, moralizovať, súhlasiť alebo nesúhlasiť s výrokmi pacienta, používať direktívny spôsob komunikácie.
Keď chceme dosiahnuť trvalé zmeny, je nedirektívny spôsob účinnejší.
Výnimku tvoria pacienti, ktorých popísal Kopřiva (2000, s. 18), keď hrozí nebezpečenstvo predlžovania problému, keď je pacient v akútnej kríze
a zmätený, keď pacient chce to, čo považuje za správne ešte počuť od
autority, keď má pacient takú nízku inteligenciu, že nedirektívny prístup
nemá zmysel.
M. M. Gordon (in: Tokárová, 2003) vymedzil dvanásť bariér (zátarasov) komunikácie:
1. prikazovanie;
2. varovanie, strašenie;
3. moralizovanie, hodnotenie, kázanie;
4. dávanie rád;
5. poúčanie;
81
6. kritika, obviňovanie;
7. falošné pochlebovanie;
8. posmech;
9. znižovanie klientovej sebaúcty;
10. súcit;
11. výsluch;
12. nezáujem.
Komunikáciu brzdí strach z nepochopenia, neistota, necitlivosť a nezáujem o pacienta, ak ošetrujúci zdravotný pracovník len sám rozpráva a používa slová „musíte“, „nesmiete“. Je užitočné, keď ošetrujúci
zdravotnícky pracovník chápe prekážky v komunikácii, ktoré sú na strane pacienta. Pacient môže byť duchom neprítomný, počuje len fakty a
nechápe súvislosti, je v časovej tiesni, nechce počuť, nie je pripravený
vypočuť si skutočnosti, s ktorým nesúhlasí.
Neverbálna komunikácia je z historického hľadiska starším typom
komunikácie. Používa prostriedky neslovné. Pri neverbálnej komunikácii si navzájom odovzdávame svoje emócie, nálady, postoje a afekty.
Pomocou neverbálnej komunikácie vytvárame u druhého obraz, dojem
o tom, „kto som“. Väčšina autorov (Gabura, 2005; Výrost, Slaměník,
2001) odlišuje tieto hlavné neverbálne prostriedky:
● mimika – vyraz tváre,
● gestika – pohyby rúk,
● posturika – pozície tela, poloha tela,
● haptika – dotyky medzi komunikujúcimi,
● proxemika – vzdialenosť medzi komunikujúcimi,
● paralingvistika – neverbálne aspekty jazyka.
Mimika – je výrazom tváre a komunikáciou prostredníctvom tváre.
Najvýznamnejšiu úlohu zohrávajú oči, ústa (úsmev). Pre ošetrujúceho
zdravotníckeho pracovníka je dôležité zachovávať zrakový kontakt a pri
empatickom vcítení do emocionálneho stavu pacienta signalizovať, že
sme prijali informáciu a že jej rozumieme. Zrakový kontakt môže mať
priateľský i nepriateľský význam. Mimika zdôrazňuje a podfarbuje reč
alebo ju môže aj celkom nahradiť. Zrakový kontakt vyjadruje záujem o
partnera v komunikácii. Vyhýbanie sa zrakovému kontaktu alebo jeho
prerušenie je obyčajne výrazom toho, že človek nemá záujem rozvíjať
komunikáciu s druhým človekom. B. Buda (1988, in: Tokárová, 2003)
upozorňuje, že vyhýbanie sa zrakovému kontaktu môže signalizovať
úzkosť a strach, ktorý pramení aj zo zlej skúsenosti z komunikácie.
Gestika – pohyby rúk, nôh, pohyby celého tela. Z pohybov sa dá
mnoho usudzovať. Rôzne popularizujúce publikácie zaplnili obchody
82
zaručenými a presnými výkladmi jednotlivých pohybov, postojov tela.
Serióznejší autori sa vyjadrujú k „reči tela“ zdržanlivejšie. Pre sociálneho pracovníka je dôležité vedieť, že význam gest závisí od kontextu,
od konkrétnej situácie, v ktorej sa človek nachádza, od kultúry, ktorá ho
ovplyvňovala. Gestami pacient komunikuje svoje prežívanie, neistotu,
radosť, sklamanie, uzavretosť, smútok apatiu atď. Sociálny pracovník
môže komunikovať podporu a povzbudenie.
Pantomimika, ktorá sa člení na kineziku (pohyb tela) a posturika
(postoj tela). Určuje celkový obraz fyzického postoja, držanie tela aj jeho
pohyb. Prostredníctvom posturiky a kineziky sa sleduje ako sa ľudia cítia. Posturika, môže byť ležérna, otvorená alebo uzavretá. Úzkosť a neistota pacienta sa prejaví aj v tom, ako a kde si sadne.
Haptika – dotyky, v našej kultúre je to napr., komunikácia formou
podávania rúk (kúzlo podanej ruky). Platí, že ošetrujúci zdravotnícky
pracovník nemusí každému pacientovi podať ruku, ale nemal by podávanú ruku odmietnuť. Význam dotykovej komunikácie spočíva v spojitosti
s ďalšími neverbálnymi prejavmi. Niektorí odborníci delia dotyky na:
funkčné, sociálno-zdôrilostné, priateľské, dôverné.
Proxemika – umiestnenie účastníkov komunikácie v priestore. Jej
predmetom je pohľad na štyri zóny vzdialenosti, do ktorých si jedinec
„pustí“ určitých ľudí. Avšak je dôležité zdôrazniť, že tieto vzdialenosti
sa menia v závislosti od kultúry. Všeobecne môžeme v našich podmienkach je to zóna: intímna: do vzdialenosti 20 - 40 cm, osobná: 60 – 2 m,
sociálna: 2 – 3 m, verejná nad 3 m.
Paralingvistika – modulácia hlasu, tón, zafarbenie hlasu, tempo reči,
pauzy, preťahovanie, skracovanie slov. Ich význam je predovšetkým
emocionálny. Môže vyjadrovať obdiv, potešenie, prekvapenie, ale aj pozitívne emócie. (Tokárová, 2003)
S istou dávkou tolerancie môžeme dokonca vidieť analógiu medzi
zručnosťami používanými pri somatickom vyšetrení chorých a niektorými komunikačnými zručnosťami. Pre ilustráciu Moroviscová (2003, s.
14) uvádza nasledujúce porovnanie:
● inšpekcia v personálnom kontakte znamená získavanie informácií o
chorom pozorovaním;
● palpácia má v kontakte s chorým dvojaký význam: predstavuje získavanie informácií o prežívaní chorého v rámci fyzického dotyku,
napr. podanie ruky môže byť pre nás signálom o prežívaní úzkosti,
zlosti, dôvery chorého, zároveň však predstavuje palpáciu „vlastných
pocitov“ ako kľúča k rozpoznaniu citového prežívania a správania
pacienta;
83
● auskultácia je analógiou „načúvania“. V schopnosti načúvania má
svoj význam aj mlčanie. Môže signalizovať odpor, nechuť pacienta participovať na rozhovore, vnútorný nepokoj, depresie, úzkosť či
obavy, alebo môže byť priestorom pre sumarizovanie vlastných myšlienok;
● perkúzia v oblasti využívania komunikačných zručností znamená
kladenie cielených otázok chorému z jednotlivých oblastí jeho života
či psychických funkcií.
ňZhrňujúc môžeme povedať, že medzi ďalšie základné podmienky k dosiahnutiu efektívnej komunikácie u profesionálov ošetrujúceho
zdravotníckeho tímu patrí vzťah. Úroveň a kvalita vzťahov medzi nimi
je výrazne závislá na komunikácii. Preto neprekvapuje vzrast záujmu
o komunikáciu a to i z pohľadu medicínskej a ošetrovateľskej etiky. Je
potrebné vedieť efektívne a citlivo komunikovať s pacientmi, ich príbuznými, ale tiež s ostatnými odborníkmi v ošetrovateľskej praxi. Celková
úspešnosť ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka sa tak získava nielen
cestou jeho odborných vedomostí, praktických skúseností, ale aj efektívnosťou jeho komunikácie. L. Šoltés (1996) hovorí, že komunikácia je
len jednou, i keď veľmi dôležitou dimenziou interpersonálnych vzťahov.
Patrí sem okrem komunikácie interakcia a percepcia. Všetky zložky interpersonálnych vzťahov komunikácie, interakcie a percepcie sú späté,
nemožno medzi nimi stanoviť presné hranice. Vzájomne sa ovplyvňujú
a interferujú.
Efektívnu komunikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka
s pacientom môžu narušiť: paternalistický prístup ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka k pacientovi, osobnostné črty ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka alebo pacienta, nevhodné prostredie, nedostatok
času, emočné reakcie pacienta, plač, hnev, ako i neschopnosť prekonať
úzkosť a strach. Preto treba, aby sa ošetrujúci zdravotnícky pracovník
učil komunikácii, pričom by mal rešpektovať vekové, vzdelanostné, kultúrne a povahové osobitosti pacienta a uplatňovať i neverbálne spôsoby
na posilňovanie účinnosti komunikácie, ako je napríklad mimika (úsmev,
výraz tváre, pohľad), gestá, pokojná atmosféra, prostredie i usadenie pacienta, celkové správanie sa k pacientovi, rešpektujúc jeho ľudské práva
ako aj práva pacienta. Práve správanie sa ošetrujúceho zdravotného pracovníka počas komunikácie a jeho následné konanie v záujme pacienta
budú spolu s jeho odbornými vedomosťami spolurozhodovať o tom, ako
bude ošetrujúci zdravotnícky pracovník hodnotený pacientom, pretože
platí zásada, že pre pacienta je dôležitejšie to, ako sa ošetrujúci zdravotnícky pracovník k nemu správa a ako koná, než to, čo mu hovorí.
84
Súhrne môžeme konštatovať, že medzi najzákladnejšie zručnosti členov
ošetrujúceho zdravotníckeho tímu patrí: načúvanie, rešpekt, empatia,
prejav porozumenia, výklad alebo objasňovanie, prejav záujmu, podpora
a mlčanie. Komunikačné schopnosti predstavujú jednotlivé kroky spadajúceho do ošetrovateľského procesu, ktorými sa dostaneme postupne
k cieľu, ktorý bez zvládnutia jednotlivých medzistupienkov nedosiahneme. Nadväznosť a prelínanie je nesporné. Predpokladom pozitívneho a
hodnotného vzťahu s chorým býva na prvom mieste pozorné načúvanie
s rešpektovaním pacienta. Na základe rešpektu sme schopní empatie a
porozumenia. Potom dokážeme chorému interpretovať príčinné vzťahy,
viesť ho k sebapoznávaniu a prejaviť náš záujem a podporu. Až pochopenie tohto zložitého vzťahu komunikačných zručností nám umožní ich
aktívne využívanie v ošetrovateľskej praxi.
Edukácia osôb, rodiny, komunity v etickej komunikácii
Realizovaná ošetrovateľská prax vyžaduje edukáciu pacienta k podpore, udržiavaniu a obnove zdravia a poskytovanie informácii o potrebnej ošetrovateľskej starostlivosti, je potrebné dodať, že ak hovoríme
o výchove pacienta, tak spoločne s ním je potrebné edukovať jeho rodinu, respektíve komunitu v ktorej žije. Edukácia zúčastnených v etickej
komunikácii vychádza z koncepcie Centrálnej etickej komisie (CEK),
ktorá vznikla pri Ministerstve zdravotníctva v roku 1990 a od roku 2005
funguje pod názvom Etická komisia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (EtK MZ SR). Edukácia rieši otázky poškodzovania pacienta, jednak zo strany ošetrujúceho lekára, ošetrujúcej sestry, poškodenie liečiteľom, poškodenie príbuzným, ale aj poškodenie pacientom
samým. Poškodenie pacienta môže byť úmyselné, alebo neúmyselné.
Z hľadiska typu poškodenia môže ísť o poškodenie telesné, psychické,
respektíve kombinované. Ďalej môže ísť o členenie poškodenie podľa
miery závažnosti, zodpovednosti, aktérov a podobne. Poškodzovanie pacienta (Kutnohorská, 2007) sa dotýka všetkých pacientov bez ohľadu na
diagnózu, fázu ochorenia, vek, pohlavie, etnickú príslušnosť, sociálny
status a pod. Najviac poškodzované sú osoby, ktoré sú zraniteľné a odkázané. Edukačný proces by mal byť zameraný jednak na prevenciu rôznych foriem poškodenia, ale aj na rozpoznanie hlavne latentných foriem
psychického poškodzovania, respektíve samopoškodzovania. Pretože
poškodzovanie pacienta je veľmi úzko spojené s nerešpektovaním jeho
dôstojnosti. Dodržanie tejto požiadavky vyžaduje od osobnosti vysoký
morálny kredit, a to v prípade poškodzovateľov, nie je možné očakávať.
Preto je tu edukácia, ktorá ponúka možnosť tak výchovy, vzdelávania,
85
ale aj socializácie, respektíve aj resocializácie.
Ďalšou oblasťou edukácie je poskytovanie informácii, ktoré sú riešené v kontexte legislatívnom v Zákone ochrane osobných údajov č.
428/2002. Napriek týmto opatreniam vzniká množstvo etických dilem
a etických problémov, pred ktoré je postavená ošetrujúca sestra. Významné miesto v edukácii personálu zohrávajú dlhodobé a krátkodobé
úlohy realizované EtK MZ SR, ktoré pripravia kvalifikovaný vyškolený
personál pre prácu s rodinou, ale aj pre edukáciu rodiny a komunity.
2.1.3 Poskytovanie informácií, poučenie a informovaný súhlas
Požiadavka získať informovaný súhlas s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti ako uplatnenie autonómie pacienta je súčasťou viacerých
dokumentov. V Slovenskej republike ju vymedzuje Zákon 576/2004
Z.z., § 6. Informovaný súhlas je preukázateľný súhlas s poskytnutím
zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie podľa uvedného zákona. Dôvodom získavania informovaného súhlasu by nemala byť
len právna ochrana zdravotníka, napríklad pri vykonávaní invazívnych
zákrokov, ale predovšetkých zabezpečenie autonómie pacienta a zlepšenie jeho schopnosti rozhodovať sa. Z hľadiska práva, akýkoľvek dotyk
bez predchádzajúceho súhlasu sa môže považovať za použitie násilia.
(Aveyard, 2002, s. 243) Neposkytnutie informácií, poučenia a nevyžiadanie informovaného súhlasu môže byť prejavom neúcty k sebaurčeniu
pacienta, čo môže byť prejavom nedôstojného prístupu k nemu. Najčastejšie je dôsledkom paternalistického postoja, ktorý rozhodovanie zdravotníkov o pacientovi zdôvodňuje ich vedomosťami a skúsenosťami na
základe etického princípu beneficiencie. Od 80-tych 20. storočia sa čoraz väčší dôraz kladie na uplatnenie princípu autonómie aj v tejto tak
citlivej oblasti rozhodovania. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný informovať o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia
zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov
a rizikách odmietnutia zdravotnej starostlivosti:
a) osobu, ktorej sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, alebo aj inú
osobu, ktorú si táto osoba určila;
b) zákonného zástupcu, opatrovníka alebo osobu, ktorá má maloleté dieťa v pestúnskej starostlivosti, ak osoba ktorej sa má poskytnúť starostlivosť nie je spôsobilá na právne úkony a vhodným spôsobom aj
osobu nespôsobilú dať informovaný súhlas. Takáto osoba sa podieľa
na rozhodovaní v najväčšej miere, ktorú dovoľujú jej schopnosti. (Zá-
86
kon 576/2004 Z.z., § 6, ods. 1)
Cieľom poučenia je získať informovaný súhlas, ktorý nemá byť len
formálnym súhlasom potvrdeným podpisom, aby chránil poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti z právneho hľadiska. Dôvodom získania informovaného súhlasu je akceptovanie slobody človeka rozhodovať o sebe,
úcta k jeho autonómii a dôstojnosti. Aktivizácia pacienta zároveň umožňuje zvyšovať mieru jeho zodpovednosti za seba, svoje konanie a svoj
život. Zákon umožňuje aj odmietnuť poučenie každému, kto má právo
na poučenie. (Zákon 576/2004 Z.z., § 6, ods. 3)
Poučenie by malo obsahovať informácie:
- o možnostiach stanovenia diagnózy, o diagnostických metódach, o ich
výhodách, nevýhodách, rizikách;
- o podstate ochorenia a jeho zásahu do života človeka nielen z hľadiska somatickej funkčnosti či dysfunkcie, ale komplexne s objasnením
možných dôsledkov vo všetkých oblastiach života;
- o navrhovaných diagnostických, liečebných, ošetrovateľských a iných
postupoch (aj o možnostiach a alternatívach dostupných v iných zariadeniach) nielen z hľadiska ich priebehu, ale aj významu pre pacienta;
- o symptómoch sprevádzajúcich ochorenie, prípadne súvisiacich s metódami poskytovanej starostlivosti (možná bolesť, iný dyskomfort);
- o podávaných liekoch, liekových interakciách, nežiadúcich vedľajších
účinkoch, o najoptimálnejšom ale aj nevhodnom užívaní liekov (doba,
dávka, spôsob užívania, nevhodné interakcie s inými látkami, význam
dodržania ordinácie z hľadiska množstva, času, frekvencie);
- o rizikách súvisiacich s odmietnutím navrhovaných postupov diagnostiky, liečby, ošetrovania, rehabilitácie, či iných postupov;
- o potrebných zmenách v spôsobe života (stravovanie, pitný režim, vyváženosť pohybovej aktivity a oddychu, obmedzenie alebo úplné vylúčenie alkoholu, fajčenia, iných látok);
- o prognóze vývoja ochorenia, o ohrození života a možných zmenách
v jeho kvalite - aj v súvislosti s navrhovanými postupmi a odporúčaniami;
- o poplatkoch vyplývajúcich zo zákona, z liečebného poriadku a kategorizácie liekov, o cenách za výkony v ambulanciách;
- o právach a povinnostiach pacienta, o liečebnom poriadku, kontinuite
liečby a ošetrovania.
Všetky informácie by mali byť podané v príčinných súvislostiach
s možnými zmenami zdravotného stavu a z hľadiska významu pre pacienta a nie ako oznamy, príkazy alebo zákazy.
Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť poučenie:
87
a) Zrozumiteľne, čo znamená, že komunikácia je vedená v jazyku
a terminológii, ktorej pacient rozumie na základe svojich skúseností,
schopností a aktuálneho fyzického a psychického stavu. Ten, kto podáva
informácie by mal byť odborne spôsobilý nielen v oblasti zdravotníckych vied. Mal by mať určité poznatky aj zo základov medziľudskej komunikácie, najmä jej sémantickej a pragmatickej stránky. Porozumenie
sa môže zhoršovať aj emocionálnym stavom pacienta, najmä strachom
a vysokou hladinou úzkosti, ktoré blokujú pamäť a narušujú logické
myslenie. Pape (1997) zdôrazňuje, že pri plánovaných výkonoch, najmä chirurgických by pacient mal dostať kópiu informovaného súhlasu,
ktorý podpísal, aby si ju mohol znovu preštudovať v pohodlí domova
a tak sa rozhodnúť. Formy poučenia majú byť rôzne so zreteľom na to,
že niektorí ľudia prijímajú nové informácie skôr vizuálne, iní auditívne
a podobne. Informácie sa majú podávať v rodnom jazyku, kedykoľvek je
to možné, prípadne má byť k dispozícii tlmočník. (Declaration..., 1994,
s. 10; Pape, 1997) Zodpovednosť za podanie informácií adekvátnych pre
rozhodovanie nesú ošetrujúci zdravotnícki pracovníci.
O tom, či pacient porozumel a správne interpretoval význam podaných informácií, na základe ktorých sa bude rozhodovať sa má ošetrujúci
zdravotnícky pracovník presvedčiť spätnou väzbou.
b) Ohľaduplne, bez nátlaku a s dostatočným časom slobodne sa
rozhodnúť pre informovaný súhlas. V rovine morálnej ide o úctu k človeku, k slobode jeho osobnosti a rešpektovanie individuality. Veľmi
dôležitý je aj aspekt psychologický, nakoľko poučenie sa robí a informovaný súhlas sa často získava v situácii, ktorá je pre pacienta emocionálne zaťažujúca. Je sprevádzaná prevažne negatívnymi emóciami strachom, najmä z bolesti, z odkázanosti na iných a straty sebestačnosti
a nezávislosti, úzkosťou z neistoty v neznámych situáciach, obavami
o budúcnosť, vrátane existenciálnych problémov uvedomenia si ohrozenia života a faktu smrteľnosti. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník, ktorý
podáva informácie by mal poznať fázy prežívania a vyrovnávania sa so
situáciou závažného ochorenia, ktoré zovšeobecnili skúsení klinici, napr.
Kübler – Ross (1995, s. 15-48), Haškovcová (1994, s. 141- 163). Najmä
v prvej fáze, ktorá sa vyznačuje šokom a popieraním reality, pacienti
môžu odmietať informácie, pretože neprijatie nepriaznivých informácií
o sebe, ktoré vyvolávajú úzkosť, strach alebo pocity viny pôsobí ako
psychologický obranný mechanizmus. Môžu pochybovať o výsledkoch
rôznych vyšetrení a testov, dúfať, že boli zamenené a podobne. Druhou
fázou prežívania a vyrovnávania sa s nepriaznivou situáciou ochorenie
býva spravidla hnev (na seba, na iných, dokonca na Boha). Môže dôjsť
88
k disharmónii v systéme spirituality, ktorá prestáva plniť svoju podpornú
funkciu v krízovej situácii (nesprávna interpretácia ochorenia, znížená
sebaúcta, pocity viny, pocity opustenosti, strata životného zmyslu, narušená religiozita, bezvýchodiskovosť a strata nádeje a podobne). Reakcie
pacienta v týchto prvých fázach vyžadujú od sestier a ostatných ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov veľkú mieru trpezlivosti a porozumenia. Ošetrujúca sestra by mala dôvody hnevu alebo zmeneného správania
pacienta vysvetliť aj príbuzným a blízkym. Po štádiach iniciačného šoku
z ochorenia, jeho popierania, hnevu, spravidla nastane obdobie vyjednávania a prijatia pravdy, kedy chorí hľadajú viac informácií o podstate
ochorenia i o možnostiach liečby či úľavy od bolesti či iných prejavov
dyskomfortu. Neskôr môžu mať depresívne nálady či trpieť reaktívnou
depresiou. Posledným štádiom podľa Kübler – Ross je prijatie, vyrovnanie sa s nepriaznivou realitou. Poznatky o psychickom vyrovnávaní sa
s nepriaznivou realitou možno aplikovať nielen u umierajúcich, ale všeobecne u pacientov trpiacich závažnými ochoreniami, u ľudí po ťažkých
úrazoch alebo mutilujúcich zákrokoch (amputácie a iné). Informovaný
súhlas teda nemá byť jednorázová záležitosť s cieľom získať podpis pacienta, ale interaktívny proces medzi ošetrujúcimi a pacientom.
c) Primerane rozumovej a vôľovej vyspelosti a zdravotnému stavu osoby, ktorú má poučiť. Aj pacienti, ktorí ešte nenadobudli spôsobilosť na právne úkony alebo vzhľadom na ich stav boli tejto spôsobilosti
zbavení rozhodnutím súdu majú právo podieľať sa na rozhodovaní v najväčšej miere, ktorú dovoľujú ich schopnosti. (Zákon 576/2004 Z.z., § 6,
ods. 5, b)
Ak zákonný zástupca odmietne dať informovaný súhlas, poskytovateľ starostlivosti sa môže v záujme pacienta nespôsobilého dať súhlas
obrátiť na súd, ktorého rozhodnutie nahrádza informovaný súhlas zákonného zástupcu.
Každý, kto má právo na poučenie, má právo poučenie aj odmietnuť.
Každý, kto má právo dať informovaný súhlas s poskytnutím zdravotnej
starostlivosti, má právo ho aj kedykoľvek slobodne odvolať. Spôsob a obsah poučenia, odmietnutie poučenia, odmietnutie alebo odvolanie informovaného súhlasu sú súčasťou zápisu do zdravotnej dokumentácie.
Informovaný súhlas sa nevyžaduje v prípade:
- neodkladnej starostlivosti, ak nemožno informovaný súhlas včas získať, ale možno ho predpokladať;
- ochranného liečenia uloženého súdom;
- ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá šíri prenosnú chorobu, ktorá závažným spôsobom ohrozuje jej okolie, alebo v dôsledku duševnej
89
choroby, alebo s príznakmi duševnej poruchy ohrozuje seba alebo svoje okolie, alebo hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu. V tomto
prípade je poskytovateľ povinný oznámiť do 24 hodín súdu prevzatie
pacienta do ústavnej starostlivosti.
Súd rozhodne o zákonnosti dôvodov prevzatia do starostlivosti. Do
rozhodnutia súdu možno robiť len také zdravotné výkony, ktoré sú nevyhnutné na záchranu života a zdravia osoby alebo na zabezpečenie jej
okolia. (Zákon 576/2004, § 6, § 9)
Pri získavaní informovaného súhlasu, ktorý je dôležitou súčasťou procesu rozhodovania majú dôležitú úlohu sestry. Úlohu sestier chápu rôzni
autori odlišne. Jej význam sa zdôrazňuje najmä v krajinách s rozvinutým
ošetrovateľstvom. Hamagushi (1998) chápe úlohy sestier nasledovne:
a) Majú byť oporou pacientovi pri rozhodovaní.
b) Pomôcť pacientovi porozumieť situácií, v ktorej sa ocitol, aktívne
ho počúvať, odhaľovať informácie, psychicky ho podporovať.
c) Byť pacientovým advokátom, obhájcom jeho záujmov.
d) Pomáhať pacientovi porozumieť informáciam, ktoré dostal od lekára.
e) Podporovať vytváranie dobrých vzťahov medzi pacietom a ošetrujúcimi.
f) Koordinácia medzi pacientom, rodinou a ošetrujúcimi.
g) Riešenie etických problémov.
h) Edukácia pacienta s cieľom zlepšovať jeho zdravotný stav.
Autor upozorňuje, že akokoľvek je to dôležité, stále pretrvávajú určité problémy a sestry pociťujú, že zohrávajú malú úlohu v získavaní
informovaného súhlasu, ktorý je hlavne problémom lekárov. Ďalej autor
kriticky pripomína, že sestry by mali zlepšovať svoje profesionálne vedomosti a komunikačné zručnosti. Musia postupovať viac aktívne a nezávisle.
Všeobecné zásady podávania informácií pacientom
Podávanie informácií patrí často k najzložitejším činnostiach zdravotníckych pracovníkov. Malo by byť individualizované, prispôsobené
osobnosti pacienta, jeho aktuálnemu fyzickému a psychickému stavu a prognóze vývoja ochorenia z hľadiska dlhodobejšej perspektívy.
Oznamovanie, najmä nepriaznivých skutočností je zaťažujúce tak pre
pacienta, ako aj pre ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka. Od čias
Hippokrata platí morálna zásada, že najdôležitejší je vždy záujem pacienta. K všeobecným zásadám podávania informácií platí pravdivosť,
90
dôvernosť, postupnosť krokov a jednotnosť postupu všetkých ošetrujúcich. Z ohľadu na aktuálny stav pacienta sa niekedy dočasne môžu
zamlčať niektoré nepriaznivé údaje, dôležité je vyhýbať sa otvorenému
klamstvu, nakoľko takýto postup by mohol vytvárať obojstranne psychologicky zaťažujúcu situáciu. Klamstvo v styku s pacientom vyžaduje
neustálu synchronizáciu verbálnych a neverbálnych prejavov. Niektoré
neverbálne prejavy nepodliehajú vôli a pacient môže začať pochybovať
o pravdivosti obsahu informácií. Následne hrozí narušenie vzťahov, prehĺbenie obáv pacienta, strata dôvery a prirodzenej autority zdravotníka, v
prípadoch, keď sa pacienti dopracujú k pravdivému poznaniu. Nikdy by
nemali byť ani dočasne zamlčané údaje, ktoré môžu významnou mierou
ovplyvňovať rozhodovanie pacienta.
Aj strohé oznámenie nepriaznivej skutočnosti môže byť pre nepripraveného človeka alebo toho, kto zostane s problémami sám a bezradný,
zbytočne traumatizujúce. Rozhovory by mali byť vedené tak, aby pacient nielen rozumel informáciam, ale súčasne aj pociťoval istotu, podporu a pomoc poskytovanú ošetrujúcimi zdravotníckymi pracovníkmi.
Dôležité je vytvoriť atmosféru dôvery, nechávať možnosť a priestor pre
pacientove otázky.
Všetky úkony, vrátane rozhovorov s pacientom majú byť dôverné,
bez prítomnosti nezainteresovaných osôb a v prostredí poskytujúcom
pacientovi intimitu.
Informácie o pacientovi v akejkoľvek podobe (písomné, uložené
na elektronických médiách, ale aj biologický materiál a iné) sa musia
chrániť pred zneužitím. Len pacient alebo zákonný zástupca majú právo
nahliadnúť do zdravotnej dokumentácie, robiť si z nej výpisky alebo kópie. Pacient určuje, komu sa môžu podať informácie o jeho zdravotnom
stave. Výnimku tvoria ustanovenia vyplývajúce zo Zákona 576/2004, §
22 - § 25.
91
2.1.4 Ošetrovanie s úctou k dôstojnosti pacienta
(Beáta Balogová)
Neprofesionálna starostlivosť je historicky najdlhším obdobím. Človek je obdarovaný slobodnou vôľou, ktorá ho odnepamäti podnecovala,
aby pomáhal sebe i ostatným. Už v najstarších dobách mal človek vnútornú potrebu starať sa o seba, o svoje zdravie a zdravie svojich blízkych.
Túžba udržať si zdravie súvisela s prežitím jedinca, rodiny i sociálnej
skupiny. Dominujúce postavenie v ošetrovateľskej starostlivosti zaujímali ženy.
Ošetrovateľskú starostlivosť dnes vykonáva sestra s odbornou spôsobilosťou, kedy sa vyžaduje vysokoškolské vzdelanie prvého, respektíve
druhého stupňa. Tieto nároky na kvalifikáciu sa odvíjajú od požiadaviek na kvalitu ošetrovateľského procesu a ošetrovateľskej praxe, ktorá
v sebe zahŕňa aj rešpektovanie dôstojnosti pacienta. Ľudskú dôstojnosť,
resp. posvätnosť života, vyjadruje V. Gluchman (2008, s. 89) vychádzajúc z G. Collsta (2002), že „každá ľudská bytosť je hodnotná jedinečným spôsobom a teda rešpekt k nej nezávisí na žiadnych osobných
vlastnostiach, ani kvalitách a táto hodnota je rovnaká pre všetky ľudské
bytosti“. Podľa neho princíp ľudskej dôstojnosti môže fungovať jednak
ako ideál, ale tiež ako určitá forma nátlaku na realizáciu istých konaní,
ktoré je potrebné uskutočniť. V. Gluchman (2008) predpokladá, že definovať ľudskú dôstojnosť dokážeme len vtedy, ak budeme jasnejšie chápať pojem dôstojnosť. Autor chápe dôstojnosť ako súbor určitých cenných vlastností a hodnôt. Akceptovanie dôstojnosti podľa neho znamená
akceptovanie hodnôt alebo vlastností, ktoré považujeme za cenné, resp.
hodné úcty a rešpektu. Na druhej strane považuje dôstojnosť za výsledok
týchto hodnôt a vlastností prejavujúcich sa konaním a správaním, teda
spôsobom, ktorý potvrdzuje tieto hodnoty a vlastnosti, ktoré pripisujem
dôstojnosti. Základnými znakmi podľa G. Collsta (2002, in: Gluchman,
2008) sú rovnosť, rešpekt, resp. úcta. Veľmi významným aspektom rešpektu a úcty je to, že nám môžu byť pripísané len z vonku, nemáme
ich svoje vlastné, vrodené, resp. povedané V. Gluchmanom (2008) objektívne dané.
Ak prenesieme túto požiadavku ľudskej dôstojnosti do ošetrovateľskej praxe, potom hodnoty a vlastnosti sa budú dotýkať tak pacienta,
ako aj ošetrujúceho zdravotného tímu, zvlášť ošetrujúcej sestry, ktorej
správanie môžeme vidieť ako už spomenutý ideál.
92
Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti
Ak hovoríme o kvalite ošetrovateľskej starostlivosti je dôležité vrátiť
sa k základnému definovaniu zdravotnej starostlivosti v zmysle Zákona
o zdravotnej starostlivosti 576/2004 § 2, ktorá je súborom pracovných
činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci. Z tohto následne vyplýva, že ošetrovateľská starostlivosť je len jedným aspektom zdravotnej
starostlivosti, ktorú poskytuje sestra s odbornou spôsobilosťou... V tomto
kontexte je dôležitá ošetrovateľská prax, ktorá v sebe zahŕňa hlavne vyhodnocovanie ošetrovateľských potrieb a výchovu pacienta k podpore,
udržiavaniu a obnove zdravia. Zjednodušene možno parafrázovať definičné vymedzenie, že ak chceme zabezpečiť kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné rešpektovať potreby pacienta.
Základnou podmienkou ošetrovateľskej starostlivosti je rešpektovanie individuality, osobnej autonómie a intimity. Ošetrujúca sestra by si
mala zvlášť uvedomiť potrebu kontinuálnej starostlivosti o pacienta jednak v podmienkach bežnej starostlivosti, ale aj vo finálnom štádiu ochorenia až po totálnu starostlivosť. Ťažisko ošetrovateľskej starostlivosti
spočíva:
● v poskytovaní kvalifikovanej ošetrovateľskej starostlivosti,
● v zmierňovaní dôsledkov choroby a zmierňovaní utrpenia,
● v poskytovaní psychickej, sociálnej a duchovnej podpory pacientovi,
jeho rodine, priateľom a blízkym,
● v dodržiavaní etických zásad a práv zomierajúceho.
Jedným zo závažných a dominujúci symptóm starostlivosti všetkých
zúčastnených, ktorým je únava. Preto sa odporúča robiť ošetrovateľské
výkony predstavujúce pre chorého námahu vtedy, keď sa cíti dosť silný
na ich zvládnutie (záleží však od nutnosti úkonu). Napríklad u terminálne chorého aj rešpektovanie takejto potreby sebarozhodovania, ktoré sa
v dôsledku postupujúcej choroby stále zužuje, rozhodovanie aspoň o maličkostiach mu pomôže zachovať si sebaúctu. Týka sa to najmä úkonov
pri zabezpečovaní osobnej hygieny pacienta, ktoré musíme pre zvýšenú
potivosť a neraz šíriaci sa zápach robiť viackrát denne. Komunikácia
ošetrujúcej sestry by mala rešpektovať určité verbálne a neverbálne aspekty, ako napríklad rešpektovanie pohľadu do očí (neuhýbanie pohľadom, pretože to vyvoláva nedôveru a podozrenie z neúprimnosti). Tón
hlasu by mal byť primeraný, plynulý a mala by byť zachovávaná štylistická úroveň reči. Pri hygiene je potrebné zabezpečiť súkromie a intimitu
(zatiahnutie závesu, vykázanie nepovolaných osôb či návštev z izby a
pod.). Ošetrujúca sestra by mal zvlášť ovládať svoju mimiku, aby pacient nevycítil, že má voči nemu odpor, obavy, strach a neistotu. Zbytoč-
93
ne ho nevyčerpávať a nezaťažovať náročnými činnosťami, nenútiť ho,
ak sám nechce rozprávať, radšej sa pokúsiť identifikovať jeho potreby
a uspokojovať ich v čo najširšej miere. Často ho chváliť a posilňovať
za jeho statočnosť a primerane aplikovať aj haptiku, či už pohladenie,
úsmev a tak vytvárať pozitívne naladenie nielen pacienta samotného, ale
aj všetkých zúčastnených.
Základnou úlohou ošetrujúcej sestry je uspokojovanie potrieb chorého a jeho rodiny. Všeobecne potreby chorého ale aj potreby ťažko chorého rozdeľujeme do štyroch skupín. Sú to potreby: biologické; psychické; sociálne a duchovné.
Ďalší autori členia potreby na primárne a sekundárne. Primárne potreby sú tie, ktoré majú vzťah k existencii organizmu a preto sa nazývajú
aj organické či fyziologické. K sekundárnym potrebám patria potreby
psychosociálne a spirituálne. Štefanovič, Greisinger (1987) dopĺňajú tieto potreby a hovoria, že primárne potreby sú potreby biologické, prvotné
a vrodené. Utvárajú sa predovšetkým vo vzťahu jednotlivec - príroda a
patrí sem potreba potravy, dýchania (vzduchu), vyprázdňovania, spánku, bdenia, činnosti, tepla, polohy, bezpečnosti, informácie, zachovania
rodu. Sekundárnymi potrebami sa označujú tie, ktoré vznikajú na základe primárnych v interakcii s prostredím. U človeka vzniká v procese socializácie počas jeho individuálneho vývoja. Rozdeľujú sa na psychické,
kultúrne, sociálne a spirituálne potreby.
U ťažko chorého pacienta Svatošová (2001, s. 21) člení potreby do
štyroch okruhov na „biologické, psychické, sociálne a spirituálne“.
Rešpektovanie a poznanie potrieb je dôležité z hľadiska zabezpečenia
kvality ošetrovateľskej starostlivosti, ale aj z hľadiska vymedzenia jednotlivých kompetencii ošetrujúceho tímu. To znamená, čo všetko pre
chorého môže a čo nemôže urobiť lekár, čo môžeme urobiť ošetrujúca
sestra a konečne aj to, čo pre seba, možno aj s podporou a pomocou môže
urobiť sám pacient. Na neho by sme nemali zabúdať, pretože i on sám
svojim vlastným pričinením (predovšetkým svojím postojom) môže si
svoj údel uľahčiť, alebo naopak sťažiť. Avšak je potrebné pamätať na to,
že priorita potrieb sa v priebehu choroby mení.
Uspokojovanie biologických potrieb je v ošetrovateľskej starostlivosti zabezpečované primárne. Biologické (somatické) potreby pacienta
(zvlášť napríklad zomierajúceho) sú ovplyvnené spomaľujúcimi sa telesnými procesmi a narušenou homeostázou. V rámci uspokojovania týchto
potrieb patrí sem všetko to, čo choré telo potrebuje. Predovšetkým je
potrebné zamerať sa na dodržiavanie osobnej hygieny, kontrolu bolesti,
zmiernenie dýchacích ťažkostí, pomoc pri pohybovaní, primeranú vý-
94
živu, dostatočný prívod tekutín, vylučovanie a sledovanie senzorických
zmien. Na udržanie životných aktivít vrátane jedenia, pohybu a spánku
je nevyhnutné zmierňovať bolesť1.
Uspokojovanie psychických potrieb. Patrí tu predovšetkým rešpektovanie ľudskej dôstojnosti a to nezávisle na stave telesnej schránky.
Dôstojnosťou v tomto kontexte chápeme schopnosť fungovať ako významná a integrovaná osoba. K uspokojovaniu psychických potrieb je
ako sme už vyššie zdôrazňovali potrebná komunikácia. Chorý potrebuje
so svojím okolím komunikovať, komunikovať nielen o svojich potrebách, ale aj o strachu, obavách, zmysle života. Nenahraditeľnú zložku
predstavuje láska, nádej, úsmev, zmysel pre humor, pretože on je známym zdrojom síl.
Uspokojovanie sociálnych potrieb. Človek je tvor spoločenský, potrebuje ľudský kontakt. Pacient potrebuje sociálnu oporu jednak od ošetrujúceho tímu, ale hlavne od rodinných príslušníkov, priateľov, kolegov.
Potrebuje návštevy, avšak nie vždy a nie všetky. Preto pacient má právo
rozhodovať, kedy a kto ho navštívi.
Uspokojovanie spirituálnych potrieb. Spiritualita môže byť považovaná za hnaciu silu v živote jednotlivca, ktorá dáva všetkým aspektom života zmysel a v ich strede je vždy nádej. V kontexte starostlivosti
o pacienta v terminálnom štádiu choroby zvlášť. Conrad (1985, in: Kozierová, 1995) vymedzil tieto duchovné potreby: hľadanie zmyslu, pocit
odpustenia, potreba lásky a potreba nádeje.
Úlohou ošetrujúceho tímu je rozpoznať duchovný rozmer pacienta.
Uspokojovanie duchovných potrieb (rešpektovanie náboženskej slobody, a to poskytnutím možnosti zúčastňovať sa náboženských úkonov,
prijímanie sviatostí, umožňovať pacientovi vyjadriť sa o náboženskej
potrebe, náboženskej meditácii). Potreba duchovnosti sa môže zvýšiť
práve vtedy, keď človek zápasí s chorobou, starobou alebo so smrťou.
Táto jedinečná ľudská skutočnosť v Maslowovej hierarchii potrieb je
transcendentum. Nenaplnenosť tejto potreby zmysluplnosti sa rovná
skutočnému stavu duchovnej núdze. Človek trpí a do popredia sa dostáva zúfalstvo. Je preto potrebné mu ukázať, že v každej situácii sa dá žiť
zmysluplne.
Vykonávateľom ošetrovateľskej praxe je ošetrujúca sestra. Avšak starostlivosť je považovaná aj za morálnu koncepciu (Kutnohorská, 2007),
ktorá je centrom vzťahu sestry a pacienta. Prvou a nevyhnutnou požia1
Niekedy je potrebné rýchle sa zbaviť celého chorého orgánu a pre istotu sa poistiť ešte ďalšími prostriedkami, ako je ožarovanie, chemoterapia, hormonálna
liečba atď.
95
davkou pre výber povolania ošetrujúcej sestry je spĺňať predpoklady
práce s pacientom. Pri ich realizácii je potrebné:
● mať hodnotný ľudský vzťah k tejto skupine pacientov,
● vedieť nadväzovať dôverný vzťah ku pacientom,
● vedieť komunikovať,
● vedieť zachovávať ľudskú dôstojnosť2,
● vedieť sa orientovať v administratívnych záležitostiach, zákonoch a
vyhláškach,
● vedieť bojovať za ľudské práva svojich pacientov,
● vedieť pracovať s rodinou a blízkymi priateľmi pacienta,
● vedieť spolupracovať v tíme a pod.
Jedným zo základných nárokov na ošetrujúcu sestru je koncepcia
starostlivosti z pohľadu napojenia na pacienta. J. Kutnohorská (2007)
zdôrazňuje, že z pohľadu napojenia na pacienta má sestra by tu pre pacienta, rešpektovať pacienta, cítiť s pacientom a neposlednom rade aj
byť blízko pacienta. Napriek tomu, že každý typ starostlivosti vyjadruje odlišný aspekt, ale všetky sú dôležité pre napojenie sa na druhého.
Okrem týchto koncepcií ošetrovateľskej starostlivosti významné pre
ošetrovateľskú prax sú faktory, ktoré výrazne ovplyvňujú ošetrovateľský proces ako sú: individuálna hodnotová orientácia, vzdelanie, vzťah
k ošetrovateľskej práci a vlastná skúsenosť ošetrujúcej sestry v starostlivosti o ostatných.
Poslaním ošetrujúcej sestry je vykonávať svoje povolanie svedomito
s hlbokým záujmom o chorého človeka. Keďže ošetrovateľské povolanie je veľmi náročné, preto vyžaduje aj určité osobnostné predpoklady.
V tomto kontexte J. Kutnohorská (2007) poukazuje na rodový aspekt
ošetrovateľstva a to ten, že vykonávateľkami ošetrovateľskej starostlivosti sú ženy, ktoré do tejto práce prinášajú viac citu. Ošetrujúca sestra
ako žena – prirodzene inklinuje k jednote a harmónii; ako matka – prejavuje súcit, pochopenie, spoluúčasť, je oporou a je ošetrovateľkou; ako
spolupracovníčka – prejavuje prirodzený cit pre životne dôležité hodnoty, pre poradie úloh; odborníčka – využíva svoje vedomosti, skúsenosti
a zručnosti.
V ošetrovateľskej praxi sa ošetrujúca sestra dostáva do náročných situácií, ktoré vyžujú odborné riešenie, preto vznikli tzv. stavovské sesterPrávo človeka na dôstojné umieranie a dôstojnú smrť je základným etickým
princípom, ktorý rešpektuje každá humánna a demokratická spoločnosť, rešpektujúca medzinárodne deklarované ľudské práva. V januári 1975 boli so súhlasom American Journal of Nursing Company uverejnené práva umierajúcich.
2
96
ské cnosti. Patrí medzi ne: cieľavedomosť, diskrétnosť, dôveryhodnosť,
kolegialita, láska k nemocnému, nezištnosť, obetavosť, zodpovednosť,
ohľaduplnosť, ochota, optimizmus, otužilosť, poctivosť, radosť, sebaovládanie, sociálne cítenie, spoľahlivosť, taktnosť, trpezlivosť, tvorivosť, vľúdnosť a veľkorysosť. Rešpektovanie týchto cností sa odráža
v kvalite poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti.
Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti je pravidelne hodnotená nástrojmi a aj vďaka ním dochádza k sebazdokonaľovaciemu úsiliu práce
ošetrujúcej sestry. Cestou zvyšovania kvality je proces celoživotného
vzdelávania, ale hlavne vysoký morálny kredit ošetrujúcej sestry. Proces
zdokonaľovania by mal rozvíjať univerzálne morálne hodnoty a profesijné morálne hodnoty. Aby výsledkom tohto procesu bola kongruencia
ako základný predpoklad kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti.
2.1.5 Utrpenie a proces zmierňovania utrpenia
(Beáta Balogová)
Každý človek sa rodí v bolesti a v bolesti odchádza z tohto sveta.
Niet takého človeka, ktorého by nesprevádzalo utrpenie počas života.
Stretávame sa s ním každodenne. Máloktoré slová sú tak často tematikou
ľudských rozhovorov, obáv i nádejí ako zdravie, choroba a utrpenie. Zároveň málo čo dokáže vzbudiť taký záujem v masmédiách, ako senzačné
správy o uzdraveniach, liekoch, neobvyklých chorobách alebo náhlych
úmrtiach. Nech by človek akokoľvek inteligentne a komplexne zhrnul
históriu utrpenia a postojov k nemu, stále nanovo a aktuálne sa vynára
otázka: „Prečo? Prečo to postihuje mňa a práve teraz?“ (Fabuš, 1997, s.
11). Je to otázka, ktorá volá po príčine, zmysle a cieli utrpenia. To všetko
nás prinútilo pozrieť sa na problém zmyslu ľudského utrpenia.
V hraničnej situácii človek nadobúda pozoruhodnú skúsenosť, kedy
hľadá zmysel bolesti a utrpenia. Nejde o hľadanie odpovede na otázku:
„Prečo sa to stalo mne?“. Adresátom otázky nie je Boh, Osud, Príroda,
ale JA SÁM, ktorý prežívam utrpenie na vlastnom tele. Odo mňa závisí, ako to zvládnem, čo budem robiť a čo nie. Utrpenie človeka nielen
prekvapí, ale aj zastaví, čo je príležitosťou na zamyslenie, uvažovanie a
meditáciu. M. Nemčeková (2004, s. 86) parafrázujúc V. E. Frankla poukazuje na to, že len človek má možnosť premeniť aj utrpenie na výkon,
vymaniť sa z každodennosti, zvoliť si poslednú sociálnu rolu, uskutočniť
najvyššiu hodnotu a naplniť najhlbší zmysel. Ďalej táto autorka (2004, s.
61) hovorí, že „pretrpená skúsenosť nás môže urobiť citlivejšími k problémom iných, môže byť zdrojom porozumenia, nástrojom empatie, možno
97
aj prameňom síl proti citovému vyhasínaniu v styku s trpiacim. Utrpenie
samo osebe nerobí človeka lepším, mravným, ale je možnosťou, ktorá
väčšmi než iné prispieva k osobnostným premenám. Je príležitosťou zamyslieť sa nad tým, čo je v živote dôležité, získať nadhľad.“
Prežitie závažnej životnej udalosti, akým choroba a utrpenie bezpochyby je, má dopad na psychiku človeka. O negatívnom vplyve traumatických udalostí a vplyve stresu na človeka je verejnosť informovaná.
Avšak v poslednom období sa odborníci začínajú zaoberať aj pozitívnymi dopadmi traumatických zážitkov na psychiku ľudí, kedy sa traumatická udalosť môže stať odrazovým mostíkom pre osobný rozvoj človeka.
Fenomén pozitívnej zmeny bol v anglickej terminológii nazvaný ako postraumatic growth - posttraumatický rozvoj. Je charakterizovaný ako
pozitívna psychologická zmena prežívania ako výsledok stretávania sa,
vyrovnávania sa s veľmi náročnými životnými okolnosťami (Hodačová,
in: Mareš, 2007). Pozitívne zmeny nasledujúce po traume sa prejavujú v troch oblastiach: vnímanie seba; postoj k medziľudským vzťahom
a filozofia života. Ľudia si ľahšie pripúšťajú svoju zraniteľnosť, ale aj
silu. Celkovo dochádza k zlepšeniu medziľudských vzťahov cez väčšie
ocenenie iných, cez väčšiu otvorenosť, súcit. Zmeny v životnej filozofii
môžu nastať cez duchovnú oblasť, kedy človek ďakuje za každý nový
deň, prehodnocuje svoje hodnoty, priority. Avšak je potrebné povedať, že
koncept posttraumatického človeka nie je nový, je iný.
Vráťme sa k uvažovaniu o bolesti, utrpení a smrti. Toto uvažovanie
môže byť pre nás veľmi potrebné psychologické a filozofické postrehy
rakúskeho psychológa a neurológa Viktora E. Frankla, ktorý prežil pobyt v štyroch koncentračných táboroch. Je známy ako zakladateľ tzv.
tretej viedenskej školy psychoterapie, po Freudovi a Adlerovi. Do hĺbky
vypracoval vlastnú psychoterapeutickú koncepciu založenú na kľúčovej
myšlienke, kde V. E. Frankl (1998) uvádza, že človek je bytosť hľadajúca zmysel (logos) a poskytnúť človeku pomoc v jeho hľadaní je jedna
z úloh psychoterapie (logoterapia). Život je potencionálne zmysluplný
za akýchkoľvek podmienok. V. E. Frankl bol presvedčený, že základnou
zložkou človeka je vôľa naplniť zmysel. Zmysel životnej situácie nemôžeme človeku predpísať, musí si ho nájsť sám.
A ako poukazuje Matoušek (2001) zmysel každej životnej situácie má
subjektívnu a objektívnu zložku. Subjektívna zložka znamená, že neexistuje jediný zmysel pre všetkých. Pre každého človeka existuje iný zmysel,
naviac premenlivý, podľa situácie. Úlohou človeka v situáciách je zachytiť a pochopiť ich zmysel. A tak nie nadarmo je vo svete druhou najprekladanejšou knihou dielo Viktora Emanuela Frankla „Človek hľadá zmysel“.
98
V individuálnej psychológii uvažuje nad zmyslom života Adler (1998)
a hovorí, že každý človek musí v rámci svojho životného štýlu riešiť tri
otázky: postoj k spoločenstvu (blížnym), povolanie a lásku. Všetky
tri vzájomne previazané prvou z nich, nie sú náhodnými otázkami, ale
nevyhnutnými. Vyrastajú z viazanosti človeka na ľudskú spoločnosť.
Od ich riešenia je závislý osud a blaho ľudstva. Človek je časťou celku
a jeho hodnota závisí od individuálneho riešenia týchto otázok. Uvažujúc nad životným štýlom sa domnievame, že štvrtou oblasťou, nad ktorou sa jednotlivec ako jedinečná bytosť zamýšľa je otázka sebaobrazu,
vychádzajúc z názoru Taylora (1989) – človek ako sebainterpretujúca
bytosť. Chápanie sebainterpretácie ako kľúčovej charakteristiky subjektivity. Zmysel našich sebainterpretácií spočíva podľa Taylora v tom, že
nám pomáhajú utvárať náš život. Nie sú to idey len o nás, ale sú neodmysliteľnou súčasťou toho, čím sme. Sebainterperetácia je to, ako ľudia vidia či interpretujú sami seba, nie je všetkým, čo poznajú o sebe,
ale je to životne dôležitý komponent ich identity, niečo, čo nemôže byť
prehliadnuté. Pretože nie je možné opisovať správanie, konanie a subjektivitu bez odkazu na subjektovo závislé vlastnosti, ako sú sebachápanie a sebainterpretácia, ktoré do určitej miery vytvárajú identitu. Potom
pochopiť človeka, podľa Taylora (1989), vyžaduje nielen empirické informácie o jeho rase, triede, povolaní, veku, pôvode a podobne, ale tiež
nejakú predstavu o tom, ako vidí sám seba. Pýtať sa, čo je človek a abstrahovať pritom od jeho sebainterpretácie je podľa neho fundamentálne
zavádzajúca otázka, na ktorú z princípu nie je možná odpoveď.
Línia argumentácie Taylora na podporu idey, že človeka máme chápať
ako sebainterpretujúcu sa bytosť, je asi takáto: „ľudia nevnímajú udalosti
ako indiferentné, ale vždy z hľadiska ich významu či zmyslu, ktorý získavajú tým, že sa vzťahujú na ich túžby, ciele, ašpirácie či pocity a preto
sa zdajú zmysluplné a dôležité“ (1989). Inými slovami, význam nie je
niečo, čo existuje nezávisle od vnímania človeka, je to niečo, čo ľudia
požadujú od svojich činov, zámerov, všeobecnejšie, od svojich životov
ako celku. Človek chce dať svojmu životu zmysel či význam, hľadá
ho inštinktívne v rozlišovaní medzi žiaducim a nežiaducim, zmysluplným životom a životom bez zmyslu. Adler (1998) tento názor dopĺňa
a poukazuje, že mienka jednotlivca o zmysle života nie je zanedbateľná
záležitosť. Je určujúcou líniou jeho myslenia, cítenia a konania. Taylor
(1989) je presvedčený, že prostredníctvom emócií človek poznáva to,
čo je v živote človeka dôležité. Zároveň majú city motivačnú silu (napr.
pre ambície). Nemali by sme zabúdať, že je potrebné v každej situácii
rešpektovať potreby a motívy, s ktorými človek do situácií vstupuje, a tie
99
by sa mali účinne i efektívne korelovať. Ak vychádzame z delenia potrieb podľa Maslowa na primárne, sekundárne, cieľové a inštrumentálne, potom možno uvažovať o napojení ich jednotlivých úrovni na formy
motivácie, ktoré zodpovedajú fyzickým potrebám, kvalite a bezpečnosti prostredia, sociálnym a sebarealizačným motívom. Ego väčšiny ľudí
sa vyznačuje tým, čo nazývame sebaúcta, resp. pozitívne oceňovanie
(Nakonečný, 1998). Miera sebaúcty ako spokojnosti so sebou samým
je vyjadrená pomerom reálneho a ideálneho ega, t. j. tým, za koho sa
jednotlivec považuje, a tým, kým by chcel byť. Určitá miera nespokojnosti so sebou samým je v osobnosti vždy prítomná a je motivujúca pre
prekonávanie osobných nedostatkov. Všetky spomenuté aspekty sýtiace
životný štýl jednotlivca prejavujúce sa v hľadaní zmyslu života sú dôležité aj v kontexte zvládania bolesti, utrpenia a možno aj prijatia smrti
– konečnosti človeka.
Aj v tomto štádiu choroby môže človek nachádzať zmysel života pohyblivou orientáciou na tri skupiny hodnôt:
● tvorivé hodnoty – zameranie sa na prácu, na nejaké dielo, službu
Bohu,
● zážitkové hodnoty – ponorenie sa do krásy prírody alebo umenia,
oddanie sa v láske inému človeku,
● postojové hodnoty – aj keď tvorivý alebo príjemný život už nie je
možný, zmysel možno vydolovať aj v utrpení.
Utrpenie môžeme definovať ako bolesť, či tieseň súvisiacu s udalosťami,
ktoré ohrozujú neporušenosť alebo celistvosť jednotlivca. Utrpenie musí
byť odlišované od bolesti a ostatných symptómov, s ktorými býva spojené, a to z niekoľkých dôvodov:
● utrpenie je skúsenosť alebo zážitok jednotlivca, celého jednotlivca, nie
iba tela alebo ducha (mysle),
● utrpenie môže byť výsledkom prerušenia, ovplyvnenia, či zásahu
rôznych aspektov jednotlivca (fyzických, psychických, sociálnych,
kultúrnych, či duchovných) a nie iba výsledkom bolesti, či ostatných
symptómov,
● sú individuálne variácie vnímania utrpenia, zvlášť v prípade bolesti
alebo akejkoľvek hrozby,
● je známe, že bolesť môže spôsobovať len malé, alebo žiadne utrpenie,
či tieseň pri akútnych ochoreniach, kedy má krátke trvanie a je pre
chorého ľahšie pochopiteľná.
Etiológia utrpenia zahŕňa celý komplex problémov. Na odstránenie alebo zmiernenie utrpenia chorých v bežnej praxi je nutné prevádzať jednoduchú klasifikáciu, príčin utrpenia, ktoré najčastejšie spôsobujú: bolesť,
100
ďalšie fyzické symptómy, psychické problémy, sociálne problémy, kultúrne faktory a spirituálne (duchovné) starosti. (Vorlíček, 2001, s. 20)
Veľmi závažná problematika utrpenia je u pacientov s onkologickým
ochorením v pokročilom štádiu. Závažnosť spočíva v tom, že utrpenie je
výsledkom pôsobenia všetkých vyvolávajúcich príčin. V tomto prípade
dochádza k celkovému utrpeniu a jediným východiskom je vykonávanie
celkovej paliatívnej liečby a starostlivosti. V dôsledku neakceptovania
tejto starostlivosti a liečby by sa neriešené a neliečené problémy, vzťahujúce sa ku ktorejkoľvek príčine utrpenia, stali príčinou vzniku ďalšieho
aspektu utrpenia. Prenesenie do praxe znamená, že riešenie akejkoľvek
príčiny utrpenia má pozitívny vplyv na zabránenie vzniku alebo zmiernenie ďalšieho aspektu utrpenia. Napríklad neliečená alebo nedostatočne
liečená bolesť má za následok zhoršenie ďalších príčin utrpenia, vrátane
fyzických symptómov, úzkosti, depresie, sociálnych, kultúrnych a duchovných problémov. Komponenty utrpenia nemôžu byť úspešne odstránené ani zmiernené pokiaľ nie je bolesť odstránená alebo aspoň zmiernená. Na druhej strane však bolesť môže byť zhoršená ostatnými príčinami
utrpenia. Aspekty utrpenia a ich liečba predstavujú vzájomné vzťahy a
vyžadujú interdisciplinárny prístup pri rozhodovaní o liečbe zobrazené
v nasledujúcej tabuľke.
Celkové utrpenie
Komplexná liečba
Bolesť
Liečba bolesti
Ďalšie fyzické symptómy
Liečba ďalších symptómov
Psychické problémy
Odstránenie psychických problémov
Sociálne problémy
Zmiernenie sociálnych ťažkostí a
Kultúrne faktory odlišné
problémov plynúcich z kultúrnych
u rôznych národností
zvyklostí rôznych etník
Duchovné starosti
Zmiernenie duchovných starostí
= Celkové utrpenie
= Celková starostlivosť
Zvládanie závažného ochorenia a zmierňovanie bolesti
Každá choroba sa dotýka celého človeka, to znamená, že dôležitú
úlohu (okrem genetickej dispozície) hrá psychický a sociálny stav dané-
101
ho jedinca, ktorý ovplyvňuje jeho imunitné deje. Fabian (1999) hovorí,
že chápanie utrpenia, choroby i zdravia súvisí s celkovým myslením a
nazeraním v danej spoločnosti. Na rozdiel od racionalistického a osvieteneckého ponímania, kedy bola choroba chápaná ako vec sama o sebe
prepadajúca človeka (dostal som angínu, mám tuberkulózu, chytil ma
žlčník), je dnes choroba chápaná skôr ako proces. To znamená, ako sled
na seba nadväzujúcich epizód, kedy predchádzajúca modifikuje svojim
výsledkom priebeh tej ďalšej, a kedy možno tento proces ovplyvňovať
aj kladne aj záporne, vonkajšími i vnútornými zásahmi a vplyvmi: lieky,
životospráva, duševná pohoda – ale i duchovné faktory, ako napr. vedomie viny a nevyriešené konflikty. Ide vlastne o zložitý dej, o interakciu
pôvodcu choroby s postihnutým konkrétnym jedincom, pričom hrajú
podstatnú úlohu i jeho vzťahy k okoliu, vrátane vzťahov transcendentných, čiže jeho viera a nádej. Ďalej tento autor hovorí (Fabian, 1999, s.
50), že: pozoruhodný je aj prínos diela Zigmunda Freuda, ktorý možno
zhrnúť do piatich bodov: 1. objav potreby dialógu s pacientom – jednak
pre stanovenie diagnózy, ako aj pre liečenie choroby; 2. diagnostické a
terapeutické ohodnotenie inštinktívnej zložky ľudského života; 3. objav
existencie a význam rôznych spôsobov psychologického vedomia; 4. zásadný prínos k správnemu poznaniu vplyvu, ktorý má duševný život na
telesné prejavy a naopak; 5. snaha zrozumiteľne zaradiť fakt choroby
do životopisu pacienta. Neskôr, zásluhou Adlera, Junga a ďalších dochádza k zlučovaniu poznatkov z psychoanalýzy s vedomosťami z prírodovedeckého štúdia choroby a vytvára sa antropologická medicína a
psychosomatická patológia, t. j. snaha o vedecké poznanie ľudskej choroby z hľadiska ľudskej, čiže personálnej situácie pacienta. Odborník
v dejinách medicíny Pedro Laín Entralgo (in: Fabián, 1999) píše: „Ide o
štúdium dvojakých prejavov – somatických a psychických – na základe
jednoty, ktorú ľudskej prirodzenosti vtláča vnútorná, rozumom obdarená, slobodná a zodpovedná osobnosť. Zásluhou tejto osobnosti sa stáva
prirodzenosť individuálnou a ľudskou“.
Z uvedených skutočností vyplýva, že iba komplexné psychosomatické nazeranie na život človeka môže pomôcť v zmysle lekárskom na
zmierňovanie utrpenia a z hľadiska filozoficko-náboženského na odhalenie zmyslu a významu utrpenia. Čoraz viac si uvedomujeme, že telesné,
psychologické a duchovné aspekty sú vzájomne prepojené. Človek tvorí
psychosomatickú jednotu, kde nepochybne platí, že všetko so všetkým
súvisí. V záujme pacienta je bezpodmienečne nevyhnutný holistický prístup v starostlivosti.
V tomto kontexte našu pozornosť zameriame na terminálne chorých,
102
kedy v posledných rokoch aj u nás terminálne stavy pacientov neostali
bez povšimnutia širokej verejnosti. Obzvlášť onkologický pacient, podobne ako každý ťažko chorý človek (a predsa trochu inak), prechádza od
okamžiku konštatovania malígneho ochorenia psychologicky dosť špecifickým obdobím. Je to obdobie, ktoré môže viac, či menej ovplyvňovať
priebeh ochorenia, a ktoré sa môže spolupodieľať na procese uzdravovania, ale aj fatálneho zvratu. Psychické prežívanie a citový život pacienta
je charakterizovaný súborom prevažne negatívnych zážitkov, akými sú
napríklad: bolesť, obavy, neistota, úzkosť, strach ..., viac alebo menej
je ovplyvňovaná aktivita, vzniká faktická či psychická závislosť, zmena
životného rytmu, sociálna izolácia a zužuje sa okruh záujmovej činnosti.
Títo ľudia sú ľahšie zraniteľnejší a citlivejší na podnety z okolia. Ľahko
podliehajú dojmom, sú senzitívnejší, krízové stavy prežívajú skôr chaoticky ako panicky. Často sú pasívni, so sklonom k introverzii. K aktivite
sú vedení, prejavuje sa u nich väčší sklon k depresiám, pocitom beznádeje, neschopnosťou vyjadriť svoje postoje navonok. Preto sú títo ľudia pre
ošetrujúci personál väčšou záťažou. Je priam iróniou, že v situáciách najväčšej emocionálnej potreby a sociálnej podpory sa jej chorým dostáva
najmenej. Hlavnou príčinou je najčastejšie osobná nepripravenosť, ktorá
by zabránila nežiaducim prenosom osobných problémov na pacienta.
Vychádzajúc z Bendovej (1997) je užitočné zoznámiť sa s hrubými
obrysmi jednotlivých štádií, ktorými ťažko chorý človek prechádza a
s tým, čo je v jednotlivých štádiách choroby pre zmysluplnú a optimálnu
ošetrovateľskú starostlivosť je vhodné. V tejto súvislosti autorka uvádza:
I. štádium akútne - nastáva hneď po zistení ochorenia a je charakterizované hlavne strachom a obavami z bolesti a zo smrti. Diagnóza
je pacientovi oznamovaná skôr postupne, nechcené informácie by sa
mu nemali vnucovať. Je potrebné získať prehľad, čo vlastne vie o
tomto ochorení a vyjadriť sa skôr o možnostiach, pravdepodobnostiach, nikdy nie istotách. Rozhovorom môžeme prispieť k zmierňovaniu strachu a obáv. Odmietať s pacientom diskusiu v akútnom štádiu
je nemorálne, nehumánne a neprijateľné;
II. štádium subakútne - je charakterizované strachom z recidívy, fyzickým poškodením, spoločenskou izoláciou, depresiou a pocitom odsúdenia. Je dôležité neustále pomáhať pacientovi prekonávať tieto
ťažkosti a posilňovať jeho sebadôveru, avšak nie utešovaním, ale reálnou a faktickou pomocou, s dokonalou informovanosťou;
III. štádium chronické. Pacient cíti úľavu po liečbe, ale zároveň strach,
že efekt nebude trvalý. Onkologický pacient, ktorý je vyliečený sa
ťažko zbaví strachu z recidívy. V tomto štádiu je dôležitá dlhodobá
103
psychologická a fyzikálna rehabilitácia, pravidelné kontroly u lekára
a iné aktivity;
IV. štádium zomierania - popri všetkej snahe ošetrujúceho personálu o
zmiernenie utrpenia a oddialenie smrti, predsa často tieto snaženia
i cez veľký pokrok medicíny zlyhávajú a pacienti prechádzajú do
posledného štádia, štádia zomierania. E. Kübler-Ross (1995) popísala päť fáz procesu vyrovnávania sa s vlastnou smrťou. Pacient však
nimi môže, ale nemusí prejsť.
Pri starostlivosťou o chorých, ale aj u nevyliečiteľne chorých a umierajúcich sa snažíme dosiahnuť, aby pacient strávil každý deň svojho života na vrchole svojich možností, pokiaľ možno bez subjektívnych ťažkostí so zachovaním aktivity a pozitívnych sociálnych vzťahov. Každý
deň bez bolesti a utrpenia, optimizmus, sociálna integrácia, udržanie si
dôstojnosti a sebestačnosti vytvára podmienky pre udržanie vysokej kvality života napriek objektívnym nepriaznivým obmedzeniam choroby.
Prispôsobenie sa objektívnym obmedzeniam života v dôsledku choroby
vedie k vytýčeniu si nových cieľov a iných priorít určujúcich plnohodnotný život. Podľa stupňa ich naplnenia hodnotí pacient kvalitu svojho
života.
Osamelosť pacienta a jej zmierňovanie
V dnešnej dobe môže byť človek sám, napriek tomu, že to sám nechce.
A to aj na miestach, kde sa stretáva množstvo ľudí. Je pravdepodobné,
že každý z nás takúto situáciu zažil. Ako poukazuje Dessaintová (1999)
sme častokrát sami v tých najdôležitejších okamžikoch svojho života,
nech už sme kdekoľvek. Častokrát sa stáva, že sme sami pri umieraní,
sami čelíme svojim myšlienkam, svojmu svedomiu, strachu a úzkosti.
Sami stojíme pred bolesťou, utrpením, zármutkom, osobnými ťažkosťami, starnutím, odmietnutím a pod... Termín osamelosť sa začína v rámci
pomáhajúcich profesií častejšie skloňovať v sedemdesiatych rokov 20.
storočia. Výsledky realizovaných výskumov naznačujú, že osamelosť
zďaleka nie je zriedkavo vyskytujúcim sa javom. (Výrost, Slaměník,
2001) Naopak, jej prežívanie uvádzajú mnohí ľudia. Dokonca jej existenciu mnohí autori nachádzajú aj v Biblii, kedy Ježiš odchádza na štyridsať
dní do púšte, aby tam prežil skúsenosť samoty, ako možnosť vlastného
sebapoznania a sebapotvrdenia. Existuje niekoľko pohľadov na osamelosť. Niektoré definície popisujú osamelosť ako pozitívny prvok v živote
jednotlivca, iné vnímajú osamelosť ako negatívnu skúsenosť. V tejto súvislosti je potrebné poukázať na odlišnosti vo vnímaní pojmu osamelosť
a samota. Príkladom vnímania osamelosti ako pozitívneho javu je pohľad
104
Moustakasa (in: Kinauer, 2003), ktorý tvrdí, že osamelosť so sebou prináša senzitivitu a kde je senzitivita, tam je uvedomenie, poznanie, nádej
a radí všetkým, aby sa stali osamelými. Väčšina autorov zaoberajúcich
sa problematikou osamelosti (Bruno, 1997; Nesnídalová, 1994; Tournier
1998; Výrost, Slaměník, 2001) nám však predkladá opačný pohľad na
osamelosť. Podľa Bruna (2002, s. 8) je „osamelosť negatívny mentálny
a emocionálny stav, pre ktorý sú typické pocity izolácie a nedostatok
významnejších vzťahov s inými ľuďmi.“
Pri charakterizovaní osamelosti Peplau a Perlman (in: Výrost, Slaměník, 2001) je potrebné zdôrazniť tri znaky: subjektívnosť zážitku
a prežívania osamelosti, osamelosť je výsledkom percipovania istej
nedostatočnosti v interpersonálnych vzťahoch a je nepríjemná. Weiss
v tejto súvislosti (in: Výrost, Slaměník, 2001) rozlišuje osamelosť na
sociálnu a emocionálnu. Sociálnu osamelosť chápe ako stav, keď má
človek pretrhnuté takmer všetky sociálne kontakty s ostatnými ľuďmi,
je izolovaný od okolitého sveta, resp. častosť sociálnych kontaktov nie
je uspokojujúca. Emocionálna osamelosť je, keď človeku chýba dôverný
vzťah k inému človeku, ktorý by mu prinášal emocionálne uspokojenie,
hoci je obklopený mnohými známymi ľuďmi. Napriek týmto pozitívnym
a negatívnym pohľadom na osamelosť, v svojom výskume a práci vnímame pojem osamelosť ako negatívny prvok osobnostného prežívania
a samotu ako pozitívny prvok, ktorý si človek vyberá dobrovoľne. Dôležité je tiež rozlišovať osamelosť ako črtu a osamelosť ako stav. (Výrost,
Slaměník, 2001) Črta osamelosti predstavuje relatívne stabilný vzorec
prežívania osamelosti, ktorý sa s ohľadom na situáciu mení iba v malej
miere. Stav osamelosti je časovo ohraničený zážitok, je spätý s dramatickými a výraznými zmenami v živote. Takouto zmenou v živote môže
byť aj choroba, ktorá súvisí s nutnosťou formovania nových sociálnych
sietí. V tejto súvislosti sa na osamelosť pozeráme ako na fenomén, ktorý
sa v živote človeka vyskytuje (respektívne nemusí sa vyskytovať) predovšetkým v určitom životnom období. Eis (1994) označuje pocit osamelosti za zhubný a ako príklad prejavu osamelosti uvádza najzáťažovejšie
vývojové štádia každého jednotlivca: pubertu a starobu, ale aj chorobu.
Za možné príčiny osamelosti výskumníci označili niektoré charakteristiky osamelých ľudí, ktoré poukazujú na možné dôvody. Bolo zistené,
že osamelosť sa spája so zvýšenou úrovňou sociálnej anxiety a hanblivosti a zároveň s nižším stupňom sebaúcty a asertivity. (Solano, Koester,
1989, in: Výrost, Slaměník, 2001) Osamelí ľudia sú zvyčajne introvertovaní, anxiózni a precitlivelí na odmietanie a s väčšou pravdepodobnosťou trpia depresiou. (Gerson, Perlman, 1979, in: Výrost, Slaměník,
105
2001) Majú ťažkosti s formovaním priateľských vzťahov a so svojim
zapájaním do spoločenských a skupinových aktivít. Ako zistili Buunk
a Schaufeli (1999, in: Výrost, Slaměník, 2001) činiteľom ovplyvňujúcim prežívanie osamelosti je nedostatok reciprocity v interpersonálnych
vzťahoch. Príčinou problémov osamelých v interpersonálnej sfére je negatívne, príliš kritické posudzovanie seba a iných ľudí. Tieto negatívne
očakávania vedú osamelých ľudí k ponímaniu akýchkoľvek nepatrných
podnetov ako prejavov odmietania.
Niektoré empirické štúdie poukazujú na to, že činiteľom, ktorý môže
sčasti spôsobovať osamelosť je nedostatok sociálnych zručností. Človek
potrebuje druhého človeka nielen preto, že je závislý na pomoci iných,
ale preto, že potrebuje ľudský vzťah, ktorý sprostredkúva kontakt so
svetom, poskytuje citové uspokojenie a udržuje v človeku pocit vlastnej
sociálnej ceny a pocit náležitosti k druhým. Ďalšou príčinou osamelosti
je u niektorých osôb zúženie sociálnych vzťahov v rôznych obdobiach
a z rôznych príčin. Napríklad u chorých a starších ľudí to býva podmienené zníženou pohyblivosťou, zmenami osobnosti v zmysle egocentrizmu,
egoizmu, podozrievavosti, možno aj hnevu (prečo práve ja som chorý).
Výrazným dôsledkom je následná sociálna izolácia, opustenosť a vedomie osamelosti. Osamelosť sa stáva pre chorého človeka veľmi bolestnou. Trýznivé a úzkostné vedomie že sú sami, môže byť pre neho veľmi
nebezpečné. Dôsledkom je, že osamelí ľudia sú teda v akomsi bludnom
kruhu svojich problémov, čo aj vysvetľuje, v čom sú dôvody stálosti
pocitov osamelosti. Nedarí sa im utvárať priateľstvá, pretože do interpersonálnych vzťahov vstupujú s negatívnymi očakávaniami a s málo
rozvinutými sociálnymi zručnosťami (bariérou je aj choroba samotná,
ale môžu to byť aj osobnostné charakteristiky). Za týchto okolností interakcia s inými ľuďmi nie je pre nich zdrojom potešenia a príjemných
zážitkov, ale naopak príčinou rôznych nepríjemností. Výsledkom toho
je problematické utváranie optimálnych sociálnych vzťahov a zotrvávanie v osamelosti. (Wolf, 1982) Ďalším činiteľom prežívania osamelosti
je subjektívne prisudzovanie si slabých zručností, ako aj vyššia miera
anxiety vzťahujúca sa k týmto zručnostiam. Čiže, človek v skutočnosti disponuje potrebnými kvalitami, ale nedokáže ich uplatniť, keďže sa
podceňuje alebo sa obáva, že si so situáciami, v ktorých je, neporadí.
Všeobecnejšie faktory, ktoré môžu podmieňovať tieto príčiny osamelosti
sú nízka sebaúcta a neochota využívať sociálnu oporu, ktorá je pri chorobe nevyhnutnosťou. Stres, ako psychická záťaž je ďalším prejavom osamelosti. V Holmesovej tabuľke miery psychickej záťaže (Výrost, Slaměník, 2001) je uvádzaný rozvod, úmrtie manžela/ky a vstup do dôchodku,
106
choroba. Stres je u osamelých dvojsečnou zbraňou. Osamelosť vyvoláva
stres a stres spôsobuje osamelosť. Rozhodujúcim činiteľom pri reakcii
na stres je sociálna opora stresovaného osamelého jedinca.
Do stavu sociálnej izolácie, ako prejavu osamelosti, sa podľa Výrosta
a Slaměníka (2001), môže človek dostať buď vedome, vyhýbaním sa
sociálnym kontaktom, ktoré by mohli odhaliť nepríjemné rysy jeho správania a osobnosti alebo vplyvom vonkajších okolností, napr. choroba
a s ňou spojená imobilita, presťahovanie do neznámeho prostredia, kde
sa cíti osamelo a nedarí sa mu nadviazať nové sociálne kontakty. Ak
pociťujeme osamelosť emocionálne ako veľmi intenzívnu, môže dôjsť
k zmenám osobnosti, od stavov prechodných (po zlepšení situácie nastáva opäť normálny život) až ku ťažkým poruchám zmeny osobnosti (neuróza, psychopatia, schizofrénia). Osamelosť negatívne vplýva na kvalitu
života. Sama o sebe nie je chorobou, ale často je príčinou mnohých somatických i duševných chorôb a porúch. Tu môžeme vidieť rovnicu choroby a osamelosti. Osamelosť môže vyvolať chorobu, ale aj choroba
môže spôsobiť osamelosť.
Následnou reakciou na osamelosť je, že niektorí sa stávajú pasívnymi a prepadajú smútku. Typickými reakciami sú plač, spánok, bezcieľne
pozeranie televízie, prípadne aj prejedanie sa, pitie alkoholu alebo užívanie drog. Na druhej strane sú však aj aktívne formy odpovedí, ktoré
sú vo všeobecnosti vhodnejšie. V snahe prekonať osamelosť sa niektorí
ľudia venujú svojim koníčkom, študujú, cvičia, zájdu si do kina, prípadne sa usilujú nadviazať sociálny kontakt (Rubenstein, Shaver, 1982, in:
Výrost, Slaměník, 2001). Zvládanie, prekonávanie osamelosti je v podstatnej miere závislé na tom, v čom daný jednotlivec vidí dôvody svojich problémov, ktorým činiteľom prisudzuje svoju osamelosť. Tí, ktorí
sa obviňujú, že príčina leží v nich samých, t. j. v ich psychike, v ich
osobnostných deficitoch, sa len veľmi ťažko zbavujú ťažkostí. Na druhej
strane, tí ľudia, ktorí osamelosť percipujú len ako prechodný stav (tak
ako aj prítomnosť choroby), sú zvyčajne otvorenejší ku korigovaniu svojich nedostatkov. Jedným z najvhodnejších spôsobov ako predchádzať
vzniku osamelosti, resp. ako ju prekonávať je formovanie zmysluplných
a plnohodnotných kontaktov. Ďalším činiteľom, ktorý môže ovplyvňovať proces zvládania osamelosti je preferovaná stratégia vyrovnávania
sa so sociálnou anxietou. Ako menej efektívne stratégie sú hodnotné tie,
ktoré sa označujú ako ,,na iných ľudí zamerané stratégie“ (other-directed strategies). Patrí medzi ne usudzovanie podľa štandardov iných, snaha vykonávať činnosti podobne ako to robia iní, prijímanie podobných
spôsobov rozhodovania a podobne. (Langston, Cantor, 1989, in: Výrost,
107
Slaměník, 2001) Efektívnejší postup je založený na vytváraní vlastných
štandardov a formulovaní svojich vlastných úloh, teda ide tu o ,,na seba
orientované“, asertívne stratégie.
Keďže osamelosť má multikauzálnu povahu aj riešenie vyžaduje
interdisciplinárny prístup. Lekári už zaznamenali negatívny vplyv osamelosti na jednotlivca, na rodinu, ale aj na spoločnosť. Skúmanie osamelosti bolo preto zahrnuté do Komplexného geriatrického hodnotenia
– Comprehensive geriatric assessment CG. Ide o multidimenzionálny
interdisciplinárny diagnostický proces zameraný na stanovenie zdravotných, funkčných a psychosociálnych schopností a problémov krehkých chorých a seniorov s cieľom vypracovať celkový plán pre liečenie
a dlhodobé sledovanie. (Kalvach, 2004) CGA je schopné identifikovať
zabudnuté príčiny ťažkostí či disability, čo môže zásadne prispieť k zachovaniu či obnove sebestačnosti a žiaducej kvality života a tým k zlepšeniu prognózy. Základnou zložkou tohto klinického vyšetrenia je anamnestický rozhovor, ktorého súčasťou je rozšírená sociálna anamnéza a
hodnotenie sociálneho fungovania. Rozšírená sociálna anamnéza - perignóza, ktorej náplňou je zisťovanie sociálnych vzťahov s dôrazom na
mieru osamelosti a na ujasnenie, kto je pre pacienta hlavnou sociálnou
oporou. Dôležité je aj prenesenie centra záujmu z rodiny (zvlášť ak je
disfunkčná) na sociálnu sieť tvorenú priateľmi, susedmi, združeniami,
spolkami, vzťahmi v rámci rôznych spoločenských a záujmových aktivít. V tomto prípade by už ďalšie kroky v tomto terapeutickom procese
pacienta mohla prevziať zdravotná starostlivosť, ale aj kvalitná sociálna
sieť. Pretože práve sociálna sieť, jej rozsah, respektíve hustota i úroveň,
kvalita jej fungovania majú kľúčový význam pre prekonanie osamelosti.
Poskytuje podporu informačnú, afektívne emočnú a intervenčnú. Sociálna sieť je závažný koncept, ktorý by mal byť nadriadený rodine (ktorá
môže byť disfunkčná, vzťahy v nej deformované, súžitie partnerov disharmonické...). O tejto nadradenosti nás presviedčajú mnohé výskumy
na Harvardskej univerzite (Kalvach, 2004), kedy kvalitná sociálna sieť
a sociálne aktivity sú spojené s nižšou mierou osamelosti a rizikom smrti
chorého a trpiaceho.
Výsledky našich, ale aj iných výskumov naznačujú, že osamelosť
zďaleka nie je zriedkavo vyskytujúcim sa javom. Naopak, jej prežívanie
uvádzajú mnohí ľudia. Ako sa z tejto osamelosti dostať, ako ju vnímať
a odhaliť vo svojom okolí. Predstavitelia evolúcie (Capponi, Novák,
1996) veria, že človek nie je pre budúcnosť stratený, že jeho mozog je
len „nedopracovaný“ a je potrebné počkať, až evolúcia vykoná svoju
úlohu. Chce to len trpezlivosť, pretože pre evolúciu je milión rokov krát-
108
kou chvíľou. Ale niečo predsa len môžeme urobiť každý sám so sebou
a to hlavne vtedy, ak sa za svoje chyby trestáme izoláciou, osamelosťou.
Pretože chyby patria k životu tak, ako úspech. A je potrebné vlastné slabosti spôsobené evolučným procesom choroby, starnutia vedieť uniesť
a prijať.
Ľudstvo prežilo a dosiahlo daný stupeň vývoja len vďaka tomu, že
jednotlivci nežili izolovane, ale spolupracovali. Vo vzťahoch dochádza
k dávaniu a prijímaniu, v kontexte ošetrovateľskej starostlivosti dávame
úctu a rešpekt s dôrazom na potreby pacienta a ten aj napriek chorobe,
bolesti, utrpeniu sa nemusí cítiť osamelým a môžme tak zabrániť negatívnym dôsledkom osamelosti, zvlášť suicidite (hlavne u onkologicky a
terminálne chorých). Dôstojnosť, rešpekt a úcta ktoré môžu sa stať základom pokroku ľudstva.
Práca s rodinou a blízkymi pri zmierňovaní utrpenia
Ošetrujúca sestra pomáha všetkým zúčastneným v ošetrovateľskom
procese prekonávať komunikačnú bariéru, vyrovnávať sa s neustále meniacou sa situáciou, riešiť problémy prípadne konflikty (možno aj využiť
ešte čas, ktorý ešte ostáva). Zabezpečuje uspokojovanie komplexných
potrieb pacienta a jeho rodiny, prípadne rozvoj aktivity podľa pacientových záujmov (ktoré mu spríjemnia možno aj posledné chvíle jeho života). Na základe výberu vhodných aktivít vytvorí plán ošetrovateľskej
starostlivosti, ktorý plnia a podporujú všetci členovia tímu. Pre osamelých pacientov zabezpečuje a organizuje návštevy dobrovoľníkov, podporných a svojpomocných skupín.
Cieľom práce ošetrujúcej sestry je poskytnutie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti tak chorému, ako aj jeho rodine, blízkym, ktorí
sa nachádzajú často v neriešiteľnej krízovej situácii. Jej úlohou je obhajovať záujem pacienta, chrániť ho pred poškodením z okolia Zámerom
však nie je podporovať pacientovu pasivitu, ale naopak, motivovať ho
k vlastnému rozhodovaniu a zodpovednosti za seba samého v prípade
zlepšenia jeho nepriaznivej zdravotnej situácie. Dôležité je stanoviť hranicu možností, do ktorých možno zapojiť pacienta pri riešení jeho vlastného prípadu.
Pacient ako odberateľ zdravotníckych služieb sa v dôsledku nepriaznivého zdravotného stavu môže ocitnúť v stave hmotnej alebo sociálnej
núdze. Celkovo môžeme hovoriť o celom rade dôsledkov nepriaznivého
zdravotného stavu pacienta ako sú:
● ekonomické dôsledky – strata príjmu v dôsledku práceneschopnosti,
pokles príjmu v prípade straty alebo zmeny zamestnania,
109
● psychické dôsledky – napríklad depresia, úzkosť,
● sociálne dôsledky – zmeny v rodinnom a pracovnom živote a v sociálnych kontaktoch chorého.
Stav hmotnej alebo sociálnej núdze možno riešiť v systéme sociálnej
pomoci rôznymi formami. Pacientovi, ktorý sa nachádza v stave núdze
možno poskytnúť sociálne poradenstvo, služby sociálnej pomoci alebo
príspevky na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia. Forma poskytnutej pomoci závisí od situácie, v ktorej sa pacient nachádza.
Ďalšie kompetencie, ktoré ošetrujúca sestra preberá (zvlášť sociálna sestra na geriatrickom oddelení) sú kompetencie orientované na administratívne záležitosti. Často vystupuje v konaní s úradmi pôsobí pre
pacienta ako konzultant alebo v niektorých prípadoch i ako zástupca.
V zdravotno-právnických záležitostiach poskytuje kvalifikovanú radu a
v zložitejších prípadoch zabezpečí konzultáciu s právnikom, alebo iným
odborníkom.
Nezastupiteľné miesto v systéme zdravotnej starostlivosti má sociálna opora ako forma pomoci chorému. Sociálna opora je súbor rozličných
prirodzených pomáhajúcich foriem správania, ktoré jednotlivci dostávajú v interakcii s inými ľuďmi. Máva rôznu formu, od psychologickej resp. emocionálnej a kognitívnej, cez inštrumentálnu a materiálnu.
Poskytovateľmi sociálnej opory je buď najbližšia rodina alebo priatelia
a spolupracovníci. Ak títo členovia absentujú potom túto úlohu zohráva
kvalitná podporná sociálna sieť svojpomocných alebo podporných skupín. Sociálni epidémiológovia už dlhšiu dobu poukazujú na dôležitosť
sociálnej opory v procese pozitívneho prispôsobenia, pri zmierňovaní
dôsledkov stresových situácií a ako faktorov ovplyvňujúcich incidenciu
chorôb. Sociálna opora je nimi všeobecne definovaná s ohľadom na existenciu osôb, ktorým jedinec verí, na ktorých sa môže spoľahnúť a ktorí
v ňom vyvolávajú pocit, že o neho stoja a vážia si ho. Líši sa od príbuzného konceptu sociálnej siete, ktorý zahŕňa roly a väzby, ktoré sú
formálne definované, napr. príbuzenské vzťahy. Sociálna sieť môže byť
chápaná ako štruktúra, prostredníctvom ktorej je sociálna opora poskytovaná, zatiaľ čo sociálna opora má funkčný charakter. Najvýhodnejšie
pre samotného chorého je, ak sa dokáže začleniť do rôznych svojpomocných hnutí, v ktorých dochádza k vzájomnej pomoci. Domnievame
sa, že svojpomocné hnutia dlhodobo zohrávajú svoju pozitívnu úlohu a
činnosť svojpomocných hnutí má svoje nezastupiteľné miesto. Vo svete
existujú tieto hnutia ako občianske združenia, náboženské a humanitné
spolky a podobne. Aj na Slovensku vznikli v posledných rokoch niektoré
svojpomocné skupiny. V roku 1992 vzniklo na pôde Červeného kríža
110
v Bratislave Informačné centrum pre svojpomocné skupiny. Poslaním
informačného centra je:
● evidencia všetkých SPS a svojpomocných hnutí,
● zabezpečenie komunikácie a jej sprostredkovanie vo vnútri systému,
ale aj navonok,
● poskytovanie informácií, usmernení a neodkladnej pomoci.
Centrum dnes spolupracuje s Diabetickými klubmi, Kardioklubmi, Stomikmi, A-klubmi a ďalšími svojpomocnými hnutiami, v ktorých aktívne
pôsobia aj sestry.
111
2.2 Etické aspekty poskytovania domácej ošetrovateľskej
starostlivosti
(Mária Nemčeková, Mária Tabaková)
2.2.1 Domáca ošetrovateľská starostlivosť
Jedným z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich sektorov zdravotníctva je domáca ošetrovateľská starostlivosť. Ide o návrat ku tradičnému spôsobu
poskytovania starostlivosti chorým, postihnutým alebo inak nesebestačným ľuďom v domácom, prirodzenom prostredí. Táto forma starostlivosti existovala od najstarších dôb, ale v súčasnosti sa poskytuje na
kvalitatívne vyššej, profesionálnej úrovni. Umožňuje to vedecko- technický a vzdelanostný rozvoj v oblasti zdravotníckych vied a podmienky
starostlivosti o občanov v demokratickej spoločnosti. Základným zámerom súčasnej koncepcie komplexnej domácej starostlivosti je umožniť
pacientom zotrvávať čo najdlhšie v domácom prostredí, ktoré prispieva
k ich psychickej pohode a zohráva významnú úlohu v procese uzdravovania alebo vyrovnávania sa so závažným ochorením. Vychádza zo skutočnosti, že pacient ľahšie znáša problémy spojené so svojím ochorením
v dôverne známom prostredí, ktorému sa nemusí prispôsobovať a kde
spravidla pociťuje aj emocionálnu a sociálnu podporu svojich blízkych.
Faktory ovplyvňujúce rozvoj domácej starostlivosti
● Vzrastajúci ekonomický tlak, ktorý sa prejavuje deficitom rozpočtu
v mnohých zdravotníckych zariadeniach. Skracovanie dĺžky hospitalizácie a následná domáca starostlivosť vedú k znižovaniu nákladov
alebo je táto starostlivosť priamo alternatívou ústavného pobytu.
● Starnutie populácie, ako ukazujú súčasné demografické trendy najviac prispieva k jej rozvoju. Starnutie obyvateľstva sa z hľadiska významu ukazuje ako najzávažnejší dôsledok súčasného populačného
vývoja. Je spôsobené poklesom počtu narodených detí a predlžovaním
ľudského života. Kým v súčasnosti pripadajú na 1 obyvateľa vo veku
nad 65 rokov dvaja obyvatelia vo veku do 17 rokov, podľa stredného
variantu prognózy sa predpokladá, že tento pomer bude v roku 2050
opačný. (Lednár, 2003)
V rozvinutých krajinách z celkového počtu ľudí, ktorí najčastejšie využívajú služby domácej starostlivosti tvoria väčšinu 65-roční a starší.
(Jennifer, 2003, s. 14, Rodriguez, 2006, s. 3). Domáca ošetrovateľská
starostlivosť sa zameriava najmä na riešenie špecifických geriatrických syndrómov, ako sú imobilita, inkontinencia, demencia, poruchy
112
●
●
●
●
●
rovnováhy, úrazy, cukrovka a iné. Podľa Jarošovej (2002, s. 20) je cieľom všetkých zdravotných (i sociálnych) služieb pre seniorov čo najdlhšie zachovávanie zdravia a sebestačnosti, integrácia v spoločnosti
i pri zhoršenom zdravotnom stave a čo najdlhšie zotrvanie v rodinnom
a domácom prostredí.
Zmena štruktúry rolí v rodine. V západnej kultúre došlo k rozpadu viacgeneračných rodín, menia sa sociálne role a povinnosti z nich
vyplývajúce. Vzrastá počet rodín s jedným členom, rodín bezdetných
a objavujú sa aj zvláštne typy rodín ako sú homosexuálne rodiny, pre
ktoré môže mať rozvoj domácej starostlivosti osobitný význam (napr.
v súvislosti s vyšším rizikom HIV infekcie).
Vzrastajúci dopyt po poskytovaní služieb v domácnosti zo strany
verejnosti. K hlavným dôvodom, prečo pacienti preferujú tento typ
starostlivosti patrí väčšia miera slobody, zachovanie relatívne zaužívaného životného štýlu v domácom prostredí, v kruhu rodiny a priateľov, organizovanie svojho denného programu podľa vlastných predstáv, zachovanie návykov a stereotypov, možnosť tráviť voľný čas vo
svojom domácom prirodzenom prostredí a podobne. (Jennifer, 2003,
s. 11)
Rozvoj modernej technológie. V ekonomicky vyspelých krajinách
ide najmä o technológie a prístroje vhodné pre použitie v domácom
prostredí, napríklad, dýchacie prístroje, nebulizéry, súpravy určené na
meranie látok v krvi ako cholesterolu, glukózy a iné. (Evans, 2007)
Ťažisko starostlivosti o chorých sa presúva z akútnych ochorení
na chronické, pribúda pacientov, ktorí trpia civilizačnými ochoreniami, a to bez obmedzenia veku.
Rozširovanie spektra starostlivosti a dostupnosti pre všetkých
chorých. Odporúča sa nepretržitá dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti (24 hodín denne, 7 dní v týždni). (Jarošová, 2007,
s. 66, Hanzlíková, 2004, s. 248) Ide o vytváranie podmienok, ktoré
poskytujú pocit bezpečia, istoty a spolupatričnosti. Pacient sa môže
dovolať pomoci vždy, keď ju potrebuje. V súvislosti so zvyšujúcim sa
počtom pacientov ošetrovaných v domácom prostredí sa vo vyspelých
krajinách experimentuje s programami telehomecare a telemonitoring.
Telehomecare je spôsob poskytovania starostlivosti, v rámci ktorého
sestry zostávajú v stálom kontakte s ich pacientmi prostredníctvom
telefónu alebo internetu. Eliminuje sa tým časté cestovanie sestry za
pacientom. V rámci telemonitoringu sa zaznamenávajú vitálne funkcie, prípadne iné parametre (ako saturácia kyslíka, hladina glukózy
v krvi, váha pacienta) pomocou diaľkovo riadeného systému. Využíva
113
sa prevažne u chronicky chorých. Umožňuje včas zaregistrovať zmeny
zdravotného stavu a zabrániť vzniku vážnejších komplikácií. Zároveň
pacienti môžu pravidelne participovať na tejto kontrole, sledovať parametre signalizujúce zmeny ich zdravotného stavu a zodpovedne regulovať svoje konanie. (Rodriguez, 2006, s. 4; Comfort..., 2007)
● Možnosť trvalej podpory v rodine. Pre človeka ako sociálnu bytosť
je subjektívne najvýznamnejšou súčasťou života najmenšia sociálna
jednotka – rodina. Rodina umožňuje chorému sociálnu integráciu
(opakom je vysoko nežiaduca sociálna izolácia vedúca k osamelosti).
Dokáže pacientovi poskytnúť najprirodzenejšiu podporu, ktorej cieľom je utvárať určitý stav a životné obdobie subjektívne znesiteľným,
i keď objektívne nie je možné očakávať zlepšenie. (Vymětal, 1999, s.
74)
Najširšia všeobecne akceptovaná definícia komplexnej domácej starostlivosti ju charakterizuje ako súčasť „ kontinuálnej zdravotnej starostlivosti, pomocou ktorej sú poskytované zdravotné, sociálne a podporné
služby jednotlivcom a rodinám v ich mieste bydliska a komunite s cieľom
podpory, udržiavania alebo prinavrátenia zdravia, alebo aspoň dosiahnutia maximálnej možnej úrovne nezávislosti, pri súčasnom minimalizovaní dôsledkov neschopnosti a choroby vrátane terminálnych stavov”.
Starostlivosť poskytuje multidisciplinárny tím, ktorého členmi môžu byť
rodina (opatrovateľ), sestra, lekár, sociálny pracovník, fyzioterapeut, ergoterapeut, psychológ a iní profesionáli alebo laici.
Základom domácej starostlivosti je princíp subsidiarity, čiže napomáhanie svojpomoci podporou, rozvojom a adaptáciou všetkých zostávajúcich potenciálov pacienta v oblasti sebaopatery a vzájomná pomoc
a starostlivosť v rámci rodiny. Pacient by mal byť aktívny participant s
maximálne možnou účasťou na sebaoatere a vzájomnej pomoci.
Ak ide o starostlivosť poskytovanú sestrou alebo pôrodnou asistentkou metódou ošetrovateľského procesu, hovoríme o domácej ošetrovateľskej starostlivosti. (Zákon č. 576/2004 Z.z., § 8; Odborné usmernenie,
2007, čl. II) Poskytuje sa pacientom všetkých vekových skupín so stabilizovaným stavom v ich prirodzenom sociálnom prostredí, najčastejšie
v mieste trvalého pobytu pacienta. Môže byť poskytovaná v rodine, v
dome dôchodcov, v penzióne, výnimočne aj na inom mieste – napríklad
u príbuzných, v sociálnom útulku a podobne.
Kritériá poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti sú rozpracované vo Vestníku MZ SR, ktorý vstúpil do platnosti 15. marca 2007.
V normatívnej časti Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domá-
114
cej ošetrovateľskej starostlivosti sa uvádza, že „domáca ošetrovateľská
starostlivosť je poskytovaná osobám, ktoré spĺňajú nasledovné kritéria:
- vyžadujú ošetrovateľskú starostlivosť; - sú imobilné, čiastočne imobilné a nie sú schopné samostatne prísť do ambulantného zdravotníckeho
zariadenia; - nevyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť alebo ústavnú
zdravotnú starostlivosť odmietajú“.
Jednou z dôležitých funkcií ošetrovateľstva, ktorá sa uplatňuje aj
v domácej starostlivosti je edukácia jednotlivcov, rodín a komunít, ktorá je súčasťou prevencie ochorení alebo zhoršenia zdravotného stavu.
V súlade s cieľmi programu Svetovej zdravotníckej organizácie by sa
mali sestry zameriavať na primárnu, sekundárnu aj terciárnu prevenciu.
(Dvojročná dohoda..., 2006) V rámci primárnej prevencie je potrebné
v rodine podporovať, upevňovať a posilňovať zdravie, zamerať sa na
prevenciu chorôb a spoluúčasť jednotlivcov, rodín a komunít na rozvíjaní zdravia spoločnosti. Zároveň sa má sestra spolupodieľať na aktivitách
smerujúcich k prinavráteniu zdravia, pomáhať jednotlivcom zlepšovať
zdravie po prekonaní zdravotných problémov, čo je súčasťou sekundárnej prevencie a tiež predchádzať komplikáciám chronických ochorení
a starostlivosti o terminálne chorých v rámci terciárnej prevencie. (Jarošová, 2007, s. 68)
V podmienkach Slovenska sa táto činnosť zameriava prevažne na terciárnu prevenciu, hlavne na ošetrovanie pacientov s chronickým ochorením, ktorých zdravotný a duševný stav vyžaduje dlhodobú a pravidelnú
ošetrovateľskú starostlivosť. Stále sa nedoceňuje význam a potreba činnosti špecializovaných sestier (komunitných, vrátane školských a domácich sestier), ktoré majú vo vyspelých krajinách nezastupiteľnú úlohu
najmä v preventívnej a výchovnovzdelávacej starostlivosti o populáciu.
Hlavnou úlohou komunitnej sestry je vystupovať ako sprostredkovateľ
ošetrovateľskej starostlivosti pre členov komunity, predovšetkým pre
vulnerabilné skupiny a ich rodiny (zástupcovia rôznych etník, seniori,
osoby so zdravotným postihnutím, žiaci s problémovým správaním,
ohrozujúcim zdravie a iní).
K faktorom brzdiacim rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti
patrí nedostatok financií, ktoré sa na ňu vynakladajú, nedostatočné technické a materiálne vybavenie, sťažená doprava k pacientovi, ale aj nedostatočné ohodnotenie práce sestier, čo môže negatívne ovplyvňovať starostlivosť o pacientov, ich spokojnosť s poskytovanou starostlivosťou,
ako aj spokojnosť sestier s prácou.
115
2.2.2 Problémy rodiny (opatrovateľa)
v kontexte domáceho ošetrovania
Dobre fungujúca rodina by mala predstavovať zázemie, poskytovať istotu a byť zárukou materiálnej, fyzickej i psychickej pomoci aj
v prípade nesebestačnosti človeka. (Vohralíková, Rabušic, 2004, s. 57)
Pre rodinu však môže dlhodobá starostlivosť o nevyliečiteľne chorého
člena predstavovať aj značnú záťaž. Rodina sa môže dostať do krízy,
ktorá naruší obvyklé spôsoby interakcie a vyžaduje zmenu v rodinnom
systéme. (Špatenková, 2004, s. 73) Roly a povinnosti, ktoré predtým vykonával chorý člen sa presúvajú na ostatných členov alebo zostávajú po
celý čas nezastúpené. Môže sa narušiť rodinná pohoda a členovia rodiny
prevažne sústreďujú svoje sily na obnovenie vyváženosti v rodine. Priebeh adaptácie na ochorenie a novú situáciu závisí predovšetkým od toho,
aký postoj k zmenenému stavu zaujme pacient. Rozhodujúce je, nakoľko
je schopný kompenzovať svoj deficit a sám riadiť vlastný život. Najčastejšími ťažkosťami, ktoré rodine komplikujú jej snahu angažovať sa
pre zlepšenie pacientovho stavu sú pasívny postoj chorého k ochoreniu,
trvale depresívna nálada a odmietanie pomoci. Adaptácia na ochorenie je
určovaná i rodinným štýlom reagovania na stres, teda i tým, ako rodina
zvykne riešiť konflikty, ako zaobchádza s emóciami, ako je schopná vyjadrovať svoje postoje. (Matoušek, 2003, s. 92)
Celkový dopad choroby na rodinu závisí od charakteru ochorenia
(od ľahkej choroby až po život ohrozujúci stav), od trvania choroby
(krátkodobé, dlhodobé ochorenia), od roly chorého člena v rodine (matka, otec, dieťa), od následkov choroby (od nijakého až po trvalé postihnutie) a od sociálnych, finančných a ďalších obmedzení. (Berman, 2008,
s. 437) Každá dlhodobá a nevyliečiteľná choroba modifikuje interpersonálne vzťahy. Niekedy dochádza k ich zlepšeniu, inokedy, naopak, k ich
devalvácii. Rodiny s dobrou vzájomnou komunikáciou ľahšie diskutujú
o svojich pocitoch a obavách súvisiacich s ochorením i o jeho dosahu
na fungovanie rodiny. Postoje členov rodiny pacienta vyplývajú aj z ich
schopností a z ich ochoty poskytovať starostlivosť v čase neprítomnosti
sestry. Ak nie sú ochotní, ale sú prinútení starať sa o chorého, môžu zaujať negativistický postoj a nevykonávajú činnosti tak, ako je potrebné.
Na druhej strane si rodina môže priať starostlivosť o svojho člena v domácom prostredí, je schopná ju vykonávať, ale pacient si nepraje byť na
príťažou rodiny alebo sa môže cítiť úzkostne a zahanbene, ak mu osobnú, často intímnu starostlivosť poskytujú jeho blízki.
116
Príbuzní môžu prežívať aj bezmocnosť, ak sú nespôsobilí poskytovať
náležitú podporu pacientovi v domácom prostredí. Problémom môžu byť
aj nevyhovujúce bytové priestory (neumožňujúce súkromie osôb alebo
bývanie viacerých generácií), odborná nepripravenosť na niektoré výkony (ošetrovanie dekubitov, špeciálna hygienická starostlivosť, podávanie rôznych foriem liekov a iné), nevhodné podmienky a nedostupnosť
zapožičania špeciálnych pomôcok (napr. mobilných lôžok), ale aj dlhodobé neplatené voľno, strata zamestnania alebo obavy z nej a podobne.
(Žiaková, 2004, s. 144)
Rodiny starajúce sa o svojich príbuzných v domácom prostredí sú vystavené veľkej záťaži a stresu. K najčastejším problémom patria citové
vyčerpanie, narušenie denného programu a pocit fyzického opotrebovania. (Jarošová, 2000, s. 168) V mnohých rodinách starostlivosť o chorého člena vykonáva jedna osoba, ktorú označujeme ako opatrovateľ.
V súvislosti s dlhotrvajúcou starostlivosťou môžeme hovoriť o záťaži
opatrovateľa. Ogden (2006, s. 1549) označuje záťaž opatrovateľa ako
skutočnosť, keď ochorenie jedného z partnerov zvyšuje riziko ochorenia alebo zhoršenia zdravotného stavu aj u druhého partnera, pričom je
známe, že duševné ochorenie alebo kognitívne postihnutie má výraznejší
negatívny vplyv ako somatické ochorenie. Ackley (2006, s. 279) chápe
záťaž opatrovateľa ako problémy vo vykonávaní role opatrovateľa v domácom prostredí, ktoré súvisia s aktivitou, fyzickým, psychickým a socioekonomickým stavom. Záťaž závisí od rozsahu postihnutia závislej
osoby (čím viacej výkonov je potrebné za osobu vykonať, tým je väčšia
záťaž), od jej mentálneho stavu (čím je horšia komunikácia, tým je väčšia záťaž), od rozsahu poskytovanej starostlivosti (s väčším počtom
hodín rastie záťaž), od bývania v spoločnej domácnosti (pri oddelených
domácnostiach je záťaž nižšia). (Tošnerová, 2001, s. 18)
Jeřábek (2005, s. 11-12) rozlišuje tri druhy starostlivosti, ktorú môžu
opatrovatelia poskytovať nesebestačnému, napríklad seniorovi. V rámci
podpornej starostlivosti ide o finančnú podporu, zaistenie opráv v domácnosti, dopravu k lekárovi, vybavovanie na úradoch a podobne. Je
potrebné ju zaisťovať len občas, nepravidelne a podľa potreby. Je časovo, fyzicky a psychicky menej náročná a nevyžaduje spoločné bývanie
seniora a opatrovateľa. K neosobnej starostlivosti zaraďuje činnosti súvisiace so starostlivosťou o domácnosť (napríklad, varenie, upratovanie,
pranie). Je časovo náročnejšia a často pravidelná. Osobná starostlivosť
zahŕňa napríklad osobnú hygienu, kŕmenie, podávanie liekov, polohovanie. Opatrovaný je na túto starostlivosť odkázaný. Musí sa mu poskytovať opakovane. Je časovo, fyzicky a psychicky najnáročnejšia.
117
Starostlivosť je založená na morálnom záväzku a zodpovednosti
vyplývajúcej z rodinných vzťahov. Najčastejšími opatrovateľmi sú blízki príbuzní – deti, manžel alebo manželka. Dôležitá je ich motivácia
a vzájomný vzťah s opatrovaným. Sieť opatrovateľov môžu ďalej tvoriť
priatelia, susedia a širšia komunita.
Tošnerová (2001, s. 11) upozorňuje na nepriaznivú skutočnosť zaťaženú predsudkami, že starostlivosť je vnímaná podobne ako práca v domácnosti. Ide teda o prácu určenú predovšetkým žene, ku ktorej nie je
potrebná žiadna kvalifikácia či vedomosti a zručnosti. Podľa Rubášovej
(2005, s. 46) však ženy rolu opatrovateľky zvyčajne prijímajú. Cítia sa
zodpovedné nielen za podpornú, neosobnú a osobnú starostlivosť, ale
aj za emocionálnu pohodu celej rodiny.
Vzhľadom na to, že pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti
v domácom prostredí je v mnohých prípadoch nevyhnutná spolupráca
s rodinou, mala by sa sestra zamerať aj na členov rodiny a ošetrovateľskými intervenciami zmierňovať negatívne následky vyplývajúce z dlhodobej starostlivosti.
Dôležitým faktom je aj starostlivosť o zdravie opatrovateľov.
Opatrovateľská služba je ďalšou formou pomoci opatrovateľom
v domácom prostredí. podľa Zákona č. 88/2001 z.z. opatrovateľskú službu možno poskytovať občanovi, ktorý pre svoj nepriaznivý zdravotný
stav potrebuje pomoc inej osoby pri zabezpečovaní:
- nevyhnutných životných úkonov (bežné úkony osobnej hygieny, kúpanie, donáška obeda, pomoc pri podávaní jedla, starostlivosť a výchova nahrádzajúca prirodzené rodinné prostredie, dohľad);
- nevyhnutných prác v domácnosti (kúrenie vo vykurovacích telesách
a ich čistenie, nákup, práce spojené s udržiavaním domácnosti, príprava a varenie jedla, pranie a žehlenie osobnej a ostatnej bielizne);
- kontaktu so spoločenským prostredím (zabezpečuje sa napríklad
sprievod na lekárske vyšetrenie, na vybavenie úradných záležitostí;
tlmočenie v posunkovej reči pre nepočujúce osoby a predčítanie pre
nevidiacich a iné).
Ďalšiu formu pomoci opatrovateľom predstavuje finančná podpora.
Môže ísť o peňažný príspevok za opatrovanie a o peňažný príspevok na
kompenzáciu, ktorý je určený na prekonanie alebo zmiernenie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia u opatrovaného. (Zákon č. 88/2001 Z.z).
Významnú oblasť zohráva poradenstvo, ktoré by malo byť zamerané
napríklad na zvládanie praktických výkonov spojených so starostlivosťou a na zvládanie záťaže. Poradenský tím by mal byť k dispozícií nielen
118
pre osobné stretnutia ale aj telefonicky.
2.2.3 Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti
Domáca ošetrovateľská starostlivosť sa poskytuje prostredníctvom
agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS), ktoré sú súčasťou primárnej zdravotnej starostlivosti a patria do siete zdravotníckych zariadení. Na Slovensku majú postavenie samostatného právneho
subjektu a môže ich prevádzkovať fyzická alebo právnická osoba. Právnická osoba musí mať odborného zástupcu – sestru, ktorá spĺňa zákonom
stanovené podmienky na vykonávanie tejto činnosti. V organizácii a fungovaní agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti prebieha mnoho
zmien. Prioritou by mal byť spoločný postup pri riešení problémov
v rôznych oblastiach: odbornej (vrátane etických problémov), organizačnej, ekonomickej, legislatívnej a sociálnej. ADOS poskytuje komplexnú
ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta v koordinácii s ambulantnou alebo ústavnou starostlivosťou a s opatrovateľskou starostlivosťou, ktorú
zabezpečujú orgány sociálneho zabezpečenia.
Pri zabezpečovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa sestry
často stretávajú aj s problémami, ktoré sa v lôžkových zariadeniach
nevyskytujú alebo len v minimálnej miere. Pri práci je sestra obvykle
s chorým alebo s členom jeho rodiny sama. Mala by vedieť reálne posúdiť situáciu a správne sa rozhodovať. Vyžaduje sa od nej dostatočná
flexibilita a schopnosť aktuálne riešiť problémy.
Sociálne zázemie pacientov v rodinách je rôzne, krajnosťami sú prehnane protektorský vzťah alebo naopak, nezáujem o chorého a o jeho
problémy, či sociálnopatologické vzťahy ako týranie, zanedbávanie, zneužívanie a iné. Rodiny dosahujú rôznu spoločenskú úroveň, majú odlišné
zdravotné uvedomenie, zvláštne tradície, zvyky, rituály, ktoré nemusia
zodpovedať vedeckým poznatkom a odporúčaniam. Rôzne, niekedy nevyhovujúce sú aj bytové priestory (úzke dvere, preplnené izby, chýbajúci
sprchovací kút a iné hygienické zariadenia), nedostupné určité pomôcky (polohovacie lôžko, prídavné zariadenia postele) a iné problémy. To
všetko musí sestra rešpektovať, a v každej situácii konať profesionálne.
Zdroje najčastejších etických problémov poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti
Poskytovanie starostlivosti v domácom prostredí sa považuje za najoptimálnejšie a má pre prijímateľa množstvo výhod. Zároveň sa málo
reflektuje skutočnosť, že táto starostlivosť môže byť domácimi podmien-
119
kami aj komplikovaná a mala by podliehať väčšej spoločenskej kontrole
nielen jej inštrumentálna (technicko-procesuálna) stránka, ale aj vzťahy, do ktorých sa sestra vo výkone práce dostáva. Aplikácia základných
etických princípov klinickej medicíny a ošetrovateľstva a realizácia práv
pacientov sa v domácom prostredí rozširuje v súvislosti:
- s ekonomickými a organizačnými podmienkami poskytovania ambulantnej a domácej ošetrovateľskej starostlivosti, kde etické problémy
vyplývajú najmä z protirečení medzi ekonomickými záujmami (lekárov, poisťovní) a potrebami pacienta, ktorých uspokojovanie pomáha
riešiť ošetrovateľstvo;
- s ochranou súkromia v rodinnom prostredí a rizikom zneužitia.
A. Organizačno - ekonomické podmienky
Pretrvávajúca nerovnosť medicíny a ošetrovateľstva sa vo väčšej miere uplatňuje v poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti ako na
lôžkových oddeleniach. V podmienkach Slovenskej republiky činnosť
ADOS závisí predovšetkým od spolupráce s lekárom všeobecnej zdravotnej starostlivosti, s ktorým má osoba uzavretú dohodu o poskytovaní
zdravotnej starostlivosti.1
Indikovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti lekárom sa dostáva do rozporu s inými legislatívnymi normami, s právami pacienta a etickým kódexom sestry. Napriek platnej legislatíve, ktorá definuje ošetrovateľskú starostlivosť ako „zdravotnú starostlivosť poskytovanú sestrou
s odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu“ (Zákon
576/2004, § 2, ods. 13, 14,15, 18) a vymedzuje rozsah ošetrovateľskej
praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom (Vyhláška 364/2005, § 2), o odborných a organizačných otázkach domácej
ošetrovateľskej starostlivosti rozhodujú predovšetkým iní profesionáli –
lekári a pracovníci poisťovní. Starostlivosť vychádza z lekárskej diagnózy a je založená na biomedicínskom modeli, ktorý somatizuje človeka.
Dôsledkom je nedocenenie iných ako fyziologických potrieb súvisiacich
s chorobou. Táto redukcia problémov človeka zužuje možnosti posky1
Lekár všeobecnej zdravotnej starostlivosti indikuje domácu ošetrovateľskú
starostlivosť na základe zdravotného stavu pacienta alebo na návrh lekára špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ošetrujúceho lekára ústavnej
zdravotnej starostlivosti, ošetrujúcej sestry ústavnej zdravotnej starostlivosti
a ošetrujúcej pôrodnej asistentky ústavnej zdravotnej starostlivosti. O poskytnutie domácej ošetrovateľskej starostlivosti môže lekára požiadať aj rodinný
príslušník alebo zákonný zástupca. (Odborné usmernenie, 2007, čl. IV)
120
tovania ošetrovateľskej starostlivosti a znevýhodňuje pacientov alebo
rodinu. Realizovať starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu,
ktorá ako povinnosť vyplýva sestrám zo zákona, sťažujú aj ekonomické
záujmy poisťovní. Financovanie ADOS závisí od príslušnej regionálnej
zdravotnej poisťovne, ktorá prepláca výkony na základe bodového ohodnotenia.2
Problémy financovania ADOS súvisia najmä s tým, že sa im nepreplácajú všetky výkony uvedené vo vyhláške. Ktoré z naplánovaných
výkonov poisťovňa preplatí neschvaľuje profesionál z ošetrovateľstva
– sestra, ale revízny lekár príslušnej regionálnej poisťovne. Často je
rozdiel medzi vykázanými a uhradenými výkonmi v neprospech pracovníčok agentúr. Výkony nevyhnutné pre prácu metódou ošetrovateľského procesu (príjem pacienta do ADOS a odobratie sesterskej anamnézy; edukácia príbuzných alebo členov komunity; vypracovanie plánu
komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; odborný nácvik potrebných
výkonov pri ošetrovaní chorého v domácnosti a iné) sú bez bodového
zvýhodnenia. Napríklad, bez identifikácie problémov sestra ťažko môže
stanoviť sesterské diagnózy, ktoré sú „slovným vyjadrením pacientových
potrieb a ošetrovateľských problémov“... a „sú využiteľné vo všetkých
typoch zdravotníckych zariadení i v domácom prostredí pacienta“. (Vyhláška Ministra zdravotníctva SR č. 306/2005, ktorou sa ustanovuje
zoznam sesterských diagnóz). Takáto prax nielen že diskriminuje pacientov a rodiny, ale môže vyvolávať morálne dilemy a vnútorné konflikty,
pretože neumožňuje sestrám v plnom rozsahu poskytovať starostlivosť
na princípe beneficiencie a princípe spravodlivosti, teda v rozsahu, ktorý
sa pacientom garantuje zákonmi, vyhláškami aj chartami práv.
Potreba počtu sestier taktiež nie je určovaná odborníkmi z ošetrovateľstva v súlade s potrebami pacientov a možnosťami ošetrovateľstva,
ale je limitovaná na základe ordinácie všeobecného lekára, potvrdenia
revízneho lekára a poisťovňami. Dostupnosť tejto starostlivosti je teda
vymedzená predovšetkým ekonomickými ukazovateľmi, čo môže byť a
často aj je v rozpore s etickými princípmi.
Právo na zdravotnú starostlivosť sa definuje ako právo na využívanie výhod zdravotníckeho systému a zdravotníckych služieb, ktoré sú v
Spektrum výkonov s bodovým ohodnotením, ktoré sa môžu uskutočňovať
sestrami a pôrodnými asistentkami v domácom prostredí pacienta je stanovené
Nariadením vlády SR č. 223/2005 Z.z. Pri výkonoch sa môže vykazovať bodové
zvýhodnenie u imobilných pacientov, u pacientov s obmedzenou hybnosťou,
u pacientov s psychiatrickou diagnózou a u detí do veku 7 rokov.
2
121
štáte dostupné. „Zdravotnícke služby musia byť dostupné a poskytovať
sa na princípe rovnosti, bez diskriminácie a podľa finančných, ľudských
a materiálnych zdrojov v spoločnosti.“ (Charta práv..., 2001, čl. 7) Podľa Zákona č. 578/2004, (§5): „verejná minimálna sieť poskytovateľov je
usporiadanie najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov na území príslušného samosprávneho kraja v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná
zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na
- počet obyvateľov príslušného územia vrátane možnej odchýlky vo
vzťahu ku geografickým a demografickým podmienkam príslušného
územia,
- na chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia.
V regiónoch Slovenska nie sú rovnaké demografické podmienky
(väčšia hustota jednotlivcov v staršom veku, starobe či v období dlhovekosti), odlišná je aj chorobnosť. Sestry ADOS v niektorých oblastiach
bojujú o každého pacienta a v iných je počet pacientov ošetrovaných sestrou veľmi vysoký, čo môže nepriaznivo ovplyvňovať slobodný výber
agentúry, uspokojovanie potrieb pacienta ako aj prácu a pracovné podmienky sestry. Možnosť slobodného výberu zariadenia v súčasnosti pacienti veľmi nevyužívajú. Zrejme to súvisí aj s nedostatočne rozvinutým
právnym vedomím našich občanov vo vzťahu k poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Uplatnenie slobody výberu by však pre sestry ADOS
znamenalo, že budú starostlivosť poskytovať na väčšom území, čím sa
sloboda pacientovho výberu dostane do konfliktu s ekonomikou ADOS,
nakoľko poisťovne v SR (na rozdiel od Českej republiky) neuhrádzajú
cenu za dopravu. Agentúry poskytujúce starostlivosť na väčšom území
by boli ešte viac znevýhodnené.
Etický kódex zdravotníckeho pracovníka (2004) hovorí: „Zdravotnícki pracovníci, ktorí súčasne alebo následne vyšetrujú, liečia alebo
ošetrujú toho istého pacienta, vzájomne spolupracujú.“ V poskytovaní
starostlivosti o pacienta v domácom prostredí sa však rozvíjajú najmä
nezdravé konkurenčné vzťahy charakterizované súťažou o pacienta.
Ekonomické záujmy a možnosť rozhodovať vedú všeobecných lekárov k tomu, že sa snažia so sestrami pracujúcimi v ambulancii vykonať
komplexnú starostlivosť o svojho pacienta, v prípade potreby aj v teréne. Rozsah a kvalita starostlivosti zodpovedá prevažne požiadavkám
vyplývajúcim z lekárskej diagnózy, nie zo zoznamu sesterských diagnóz
a možností ošetrovateľstva. Stáva sa, že nekontaktujú ADOS, aby nestratili body získané starostlivosťou o pacienta. „Spolupráca“ je vlastne subordináciou, podriadením sa metodologicky biomedicíne a osobne leká-
122
rovi, ktorý rozhoduje. Ďalší nežiaduci konkurenčný vzťah môže vznikať
medzi jednotlivými ADOS ako súťaž o získanie „dôvery“ ošetrujúceho
lekára. Aj keď je potrebné rešpektovať názor, že sú oblasti, v ktorých je
nutné spolupracovať v záujme pacienta a rozvoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti, dôležité je formovať vzťahy v konkurenčnom prostredí na základe vzájomného rešpektu a kultivovanej konkurencie. (Slaný,
1996, s. 37) Konkurenčné prostredie by malo vytvárať podmienky pre
pacienta, pre jeho slobodnú možnosť zvoliť si najvhodnejší spôsob starostlivosti. Ďalším etickým kritériom by mala byť skutočnosť, že žiadny
človek, ktorý starostlivosť potrebuje by nemal zostať „mimo siete“, aby
týranie, zanedbávanie, zneužívanie detí, chorých alebo hendikepovaných
nezostalo nepovšimnuté.3
Ďalším dôsledkom necitlivej politiky vo vzťahu k domácej ošetrovateľskej starostlivosti je nízke finančné ohodnotenie tejto náročnej práce,
ktoré často demotivuje rozhodnutie sestier vykonávať starostlivosť v domácom prostredí. Demotivujúcimi faktormi môžu byť aj fyzická náročnosť v dôsledku nedostatku pomôcok na uľahčenie práce, tlak času, prekonávanie vzdialeností bez možnosti použitia služobného motorového
vozidla, nemožnosť pracovať v súlade s etickými a odbornými kritériami
profesie a dosiahnutou kvalifikáciou.
B. Špecifiká domáceho prostredia
Popri nesporných výhodách, ktoré pre poskytovanie starostlivosti vytvára domáce prostredie, sú tu v porovnaní s ústavnou starostlivosťou
iné riziká, vyplývajúce z nedostatočnej spoločenskej kontroly a väčšej
odkázanosti ošetrovaných.
Kým v nemocničnom prostredí je značným problémom narušovanie
intimity, intimita, ktorú zaručuje domáce prostredie a ochrana súkromia
rodiny môže v niektorých prípadoch znevýhodňovať prijímateľa, robiť
ho zraniteľnejším vzhľadom na menšiu spoločenskú kontrolu konania
sestry, rodinných príslušníkov alebo všetkých súčasne. Ide napríklad
o morálny problém dôvernosti. „Zdravotnícky pracovník nijakým spôsobom nesmie zneužívať dôveru a závislosť pacienta. Všetky informácie
3
Ako varovný príklad uvádzame úmrtie invalida z Lukovíšť, o čom informovali masovokomunikačné prostriedky (Lacková, 2006, s. 130), kde bola jeho
družka odsúdená za „týranie blízkej osoby, ktorej spôsobila násilnou izoláciou
a nedostatočnou starostlivosťou psychické a fyzické utrpenie končiace sa až
smrťou“. Keďže nemal kto dať podnet na prešetrenie, ostáva neobjasnené, prečo
sa o tohto pacienta nezaujímal napríklad jeho lekár prvého kontaktu.
123
získané pri výkone povolania sú dôverné počas života pacienta, ako aj po
jeho smrti.“ (Etický kódex..., 2004) Podobné vyjadrenia sú aj v ďalších
dokumentoch (Charta ..., 2001, čl. 6). V súlade s ustanoveniami Zákona
č. 576/2004, §11 má každý právo na zachovanie mlčanlivosti o všetkých
údajoch týkajúcich sa jeho zdravotného stavu. Povinnosti mlčanlivosti
môže zdravotníckeho pracovníka zbaviť osoba alebo orgán na žiadosť
orgánov činných v trestnom konaní a súdov (Zákon... č. 576/2004, §80).
Povinná mlčanlivosť, ku ktorej zaväzujú zdravotníckych pracovníkov zákon a etické kódexy, sa v lôžkových zariadeniach často porušuje
tým, že informácie sa podávajú príbuzným, často bez vedomia a súhlasu
pacienta. Pritom informácie možno dávať len osobe, ktorej sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť alebo inej osobe, ktorú táto určila, ak nejde
o maloleté dieťa, či inak nekompetentnú osobu. (Zákon... č. 576/2004,
§6, ods. a) Sestra pracujúca v domácej starostlivosti je tiež viazaná mlčanlivosťou vo vzťahu ku všetkým informáciám týkajúcich sa zdravotného či sociálneho stavu prijímateľa. Výnimkou sú informácie, ktoré sa
poskytujú ošetrujúcemu lekárovi a pracovníkom, ktorí sa zúčastňujú na
starostlivosti o chorého (napríklad sociálny pracovník, fyzioterapeut).
V domácej starostlivosti však môže byť sestra vystavená väčšiemu tlaku
príbuzných, navyše pacient, ak nie je dostatočne sebestačný, je izolovaný od kontaktov, nemôže sa brániť, či sťažovať nielen na porušenie
dôvernosti ale ani na iné praktiky nátlaku, nedôstojného zaobchádzania
či zneužívania.
Podobné situácie môžu nastať v súvislosti s povinnosťou získať informovaný súhlas pacienta. Podávanie informácií pacientovi je vymedzené Zákonom č. 576/2004 (§ 6) a Chartou práv pacienta v Slovenskej
republike, 2001 (Čl. 3). „Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný
poskytnúť poučenie zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou
a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas
alebo informované odmietnutie. Spôsob poučenia, informovaný súhlas,
odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu
sú súčasťou zápisu do zdravotnej dokumentácie.“ (Zákon 576/2004, § 6,
ods. 1, § 21) Aj sestra v domácej starostlivosti je povinná zodpovedne
a v rámci svojej kompetencie informovať pacienta alebo jeho zákonného
zástupcu o plánovanom rozsahu, rizikách, prognóze, obsahu a frekvencii
výkonov realizovaných v rámci domácej starostlivosti. Etické problémy
môžu vyplývať najmä zo zanedbania alebo formálneho vykonania tejto
povinnosti z nedostatku času či trpezlivosti, z nátlaku na pacienta, ktorému nie sú vysvetlené všetky alternatívy, prípadne riziká, z ekonomických dôvodov, keď nie je informovaný o drahších výkonoch, ktoré by
124
poisťovňa nepreplatila, alebo keď sestra musí odolávať tlaku príbuzných
a nerešpektuje sa vôľa prijímateľa starostlivosti. Každý kompetentný
prijímateľ starostlivosti má plnú zodpovednosť za svoj život a mal by
mať dostatok informácií a časového priestoru, aby mohol o sebe rozhodovať či spolurozhodovať a spolupracovať, napríklad pri vypracovaní
a realizácii plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Jeho príprava si vyžaduje
nielen spoluprácu, ale aj určitý čas. Ako sme už uviedli, práve toto je
jeden z výkonov, ktorý poisťovne neuhrádzajú.
Ochorenie nepostihuje len osobu samu, ale má vplyv aj na rodinných
príslušníkov a blízkych. Sestra môže ovplyvňovať prežívanie a konanie
chorých a príbuzných a očakáva sa od nej, že zvládne fyzické aj psychické nároky svojho povolania a dokáže sa vyrovnať s problémami spojenými s jeho výkonom. To vyžaduje nielen osobné kvality a dobrú profesijnú pripravenosť, ale aj podmienky (časové, organizačné, ekonomické)
pre výber vhodných metód práce s pacientom i jeho rodinou. Tlak času
a iné, nami už uvádzané problémy môžu sestru dostať aj do situácie, keď
sa pri rozhodovaní o ďalšom ošetrovateľskom postupe ocitne v neistote,
ak jestvuje viacej možností. Riešenie otázok spojených s rozhodovaním,
konaním a osobnou morálnou zodpovednosťou sestry sa môže komplikovať tým, že pracuje sama a nie vždy má možnosť svoje rozhodnutie
konzultovať tak ako v nemocnici.
Ako sme už uviedli, domáce prostredie môže byť nielen výhodou pre
svoju intimitu, ale aj rizikom izolácie a väčšej bezmocnosti pacienta.
Z dôvodov špecifickosti domácich podmienok, sú v niektorých krajinách
vypracované etické kódexy reflektujúce túto problematiku. V Slovenskej
republike nie je vypracovaný kódex, ktorý by bol priamo zameraný na
sestry pracujúce v ADOS. V rámci Zákona č. 578/2004 (príloha č. 4) je
uvedený Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý opisuje všeobecné povinnosti zdravotníckeho pracovníka, výkon jeho povolania, zaoberá sa vzťahmi medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom, vzťahmi
medzi zdravotníckymi pracovníkmi navzájom a ostatnými pracovníkmi
v zdravotníctve. Podľa tohto kódexu by mali pracovať aj sestry ADOS.
Asociácia domácej starostlivosti v Českej republike vypracovala vlastný
etický kódex určený pre každého člena odborného tímu agentúry domácej starostlivosti, ktorý je registrovaný ako riadny alebo pridružený člen
Asociácie domácej starostlivosti Českej republiky. (Domácí a primární
péče..., 1998, s. 7) Kódex je zameraný na pacienta ošetrovaného vo vlastnom sociálnom prostredí, v niektorých bodoch uvádza aj vzťah k blízkym, zameriava sa na vzťahy medzi poskytovateľmi domácej starostlivosti. Pri riešení problémov spojených so závažným porušením kódexu
125
sa odvoláva na činnosť Etickej a odbornej komisie Asociácie domácej
starostlivosti Českej republiky.
Príkladom môže byť aj Kódex etiky pre poskytovanie domácej starostlivosti, ktorý prijala Asociácia domácej starostlivosti na Floride.
Je sumarizáciou etických princípov a noriem, má usmerňovať konanie
poskytovateľov domácej starostlivosti s cieľom zvýšiť jej kvalitu. (The
Code of Ethics, 2005)
Oveľa väčšou inšpiráciou z hľadiska ochrany prijímateľa starostlivosti v špecifických domácich podmienkach môže byť kódex etiky, vypracovaný v agentúre „Ease Home Care“. Tu sú explicitne vyjadrené
zakázané aktivity poskytovateľa starostlivosti, aby sa predchádzalo zneužitiu prijímateľa v jeho situácii odkázanosti. V tejto agentúre sa snažia
o partnerstvo medzi prijímateľom a poskytovateľmi domácej starostlivosti a vypracovali aj práva a povinnosti svojich klientov. (Ethics...,
2003)
Medzi zakázané aktivity poskytovateľa starostlivosti patrí:
Používať auto klienta.
Konzumovať klientovo jedlo a pitie (s výnimkou vody).
Používať telefón klienta pre osobné hovory.
Rozprávať so spolupracovníkmi alebo inými osobami o problémoch, náboženstve alebo politickom presvedčení klienta.
Akceptovať vecné alebo finančné dary.
Priviesť iné osoby do domácnosti klienta.
Konzumovať alkoholické nápoje, užívať lieky alebo drogy v domácnosti
klienta alebo pred poskytovaním služieb.
Fajčiť v domácnosti klienta.
Žiadať alebo akceptovať od klienta peniaze alebo tovar pre osobný zisk.
Porušiť klientovo súkromie a dôvernosť informácií a záznamov.
Zobrať čokoľvek z klientovej domácnosti.
Dopustiť sa akéhokoľvek činu zneužitia, zanedbávania alebo využívania
klienta. (Ethics..., 2003)
Práva klienta v agentúre „Ease Home Care“:
Byť agentúrou plne informovaný o svojich právach a povinnostiach.
Primeraná a profesionálna starostlivosť vychádzajúca z požiadaviek klienta.
Výber poskytovateľa starostlivosti.
Adekvátna komunikácia so zamestnancami spoločnosti, zahŕňajúca tlmočníka alebo pomôcku potrebnú na uľahčenie komunikácie.
126
Participácia na tvorbe plánu ošetrovateľskej starostlivosti a právo byť
vopred informovaný o frekvencii návštev a o starostlivosti poskytnutej
profesionálmi z iných disciplín.
Právo odmietnuť služby a byť informovaný o následkoch odmietnutia.
Právo prehliadať záznamy o starostlivosti, pokiaľ to nie je kontra indikované lekárom.
Mlčanlivosť a dôvernosť všetkých informácií týkajúcich sa starostlivosti.
Včasná odpoveď od spoločnosti na jej/jeho žiadosť o služby.
Primeraná kontinuita starostlivosti.
Vyjadrenie nespokojnosti so službami bez obáv z odvety alebo diskriminácie.
Včas byť informovaný o ukončení služieb alebo o presune do inej agentúry.
Byť plne informovaný o zmenách v agentúre týkajúcich sa klienta, a to
pred ich vykonaním.
Byť informovaný o zmenách platieb.
Dostávať služby bez ohľadu na rasu, presvedčenie, farbu, národnosť,
handicap, vek alebo pohlavie.
Byť ošetrovaný zamestnancami agentúry s dôstojnosťou a úctou, vrátane
úcty k osobnému vlastníctvu.
Právo odporučiť inú agentúru ak sú z nejakých dôvodov služby zamietnuté.
Povinnosti klienta v „Ease Home Care“:
Poskytnúť informácie týkajúce sa anamnézy a aktuálneho stavu dôkladne a kompletne, ako je len možné.
Pomáhať v rozvíjaní a udržiavaní bezpečného a zdravého životného
prostredia.
Participovať na tvorbe a aktualizovaní plánu starostlivosti.
Dodržiavať plán starostlivosti.
Vyžiadať si objasnenie všetkého, čomu klient nerozumel.
Informovať agentúru, ak klient chce zrušiť nejaké služby.
Vyslovovať nespokojnosť zamestnancom agentúry.
Chrániť zamestnancov agentúry pred nebezpečnými situáciami.
Správať sa k zamestnancom agentúry s dôstojnosťou a úctou.
Každý príjemca domácej ošetrovateľskej starostlivosti by mal mať
dostatok informácií, aby mohol o sebe rozhodovať či spolurozhodovať
a spolupracovať pri vykonávaní starostlivosti. Práva pacientov reprezentujú najčastejšie a opodstatnené priania a želania chorých. Majú byť for-
127
mulované tak, že dopĺňajú etický kódex sestier a nie sú v rozpore s platnou legislatívou. Sú záväzné morálne, nie právne. (Haškovcová, 2002, s.
96) Práva a povinnosti pacientov domácej ošetrovateľskej starostlivosti
by mali zaujať dôležité miesto v každej agentúre. Mali by ich poznať
nielen pacienti, ale aj ich príbuzní a samozrejme sestry ADOS. Okrem
práv nezanedbateľnú úlohu zohrávajú aj povinnosti prijímateľov domácej ošetrovateľskej starostlivosti a etický kódex sestier, ktoré participujú
na zvyšovaní kvality poskytovanej starostlivosti.
128
Literatúra:
ACKLEY, B.J. - LADWIG, G.B. (2006): Nursing Diagnosis Handbook.
A Guide to Planning Care. 7th Edition. St. Louis : Mosby, 2006. 1353 p.
ISBN 0-323-03664-3.
ADAMICOVÁ, K. (2004): Hospicová starostlivosť je posun paradigmy
zdravotníckej starostlivosti. In Odborná príloha ZdN Lekárske listy 9. 9.
2004, č. 32, s. 26-27, ISSN 1335-9444.
ADLER, A. (1998): O zmysle života. Bratislava : Iris.
AKVINSKÝ, T. (1937-1940): Theologická summa (přel.: P.E. Soukup
PE et al.). Olomouc : Krystal.
Almanach VI. Mezinárodního kongresu komplexní domácí péče. (1996):
Praha : Asociace domácí péče – Národní centrum domácí péče České
republiky. 61 s.
ARISTOTELÉS (1996): Etika Nikomachova (přel.: A. Kříž). Praha : Rezek.
AVEYARD, H. (2002): The requirement for informed consent prior to nursing care procedures. In Journal of Advanced Nursing [online]. February 2002, Vol. 37, No. 3, p. 243-249. [cit. 2008-05- 09] .
Dostupné na internete: http://www.ingentaconnect.com/content/bsc/
jan/2002/00000037/00000003/art00005;jsessionid=1cotlqa8hkr0u.
alice?format=print
BALOGOVÁ, B. (2005): Vybrané kapitoly zo sociológie pre sociálnych
a charitatívnych pracovníkov. Prešov : PBF PU.
BALOGOVÁ, B. (2005): Seniori. Prešov : Akcent Print.
BALOGOVÁ, B. (2008): Prežívanie osamelosti. In E. Žiaková (Ed).
Osamelosť ako sociálny a psychologický jav. Prešov : FF PU. ISBN 97880-8068-731-1, s. 156 -173.
BENDOVÁ, M. (1997): Komunikace s onkologicky nemocným v jednotlivých fázich nemoci. In Onkologická péče. roč. I., č. 3.
BEAUCHAMP, T.L. - CHILDRESS J.F. (1994): Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University.
BÉGAT, I. - ELLEFSEN, B. – SEVERINSSON, E. (2005): Nurses΄
satisfaction with their work environmental ant the outcome of clinical
nursing supervision on nurses΄ experiences of well-being – a Norwegian
study. In: Journal of Nursing Management, 13, p. 221 – 230.
BÉGAT, I. - IKEDA, N. – AMENIYA, T. – EMIKO, K. – IWASAKI,
A. – SEVERINSSON, E. (2004): Comparative study of perceptions of
work environment and moral sensitivity among Japanese and Norwegian
nurses. In: Nursing and Health Sciences, 6, p. 193 – 200.
129
BERGGEREN, I. – SEVERINSSON, E. (2000): The influence of clinical supervision on nurses΄ moral decision making. In: Nursing Ethics,
2000, 7 (2), p. 124 – 133.
BERMAN, A. et al. (2008): Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 8th Edition. New Jersey : Printed in the United States of America, 2008. 1631 p. ISBN-13: 978-0-13-206674-7. ISBN-10:
0-13-206674-2.
BRUNO, F.J. (2002): Nebuďte sami aneb Jak získat přítele. Praha : Lidové noviny.
BUBER, M. (1969): Já a ty (přel: J. Navrátil). Praha : MF.
CAPPONI, V. - NOVÁK, T. (1996): Sám proti agresi. Praha : Grada,
128. s.
Comfort, Care and Support : When Home is Where You Want to Be.
Home Telemonitoring. (2007): In Home Healthcare Hospice and Community Services [online]. [cit. 2008-04-29] Dostupné na internete: http://
www.hcsservices.org/services/vna/home_telemonitoring.php
ČECHOVÁ, J. (2003): Práca s jednotlivcom. In A. Tokárová (Ed). Sociálna práca. Prešov : Akcent print. 573 s. ISBN 80-968367-5-7.
Declaration on the Promotion of Patients´Rights in Europe [online].
(1994): Copenhagen : WHO Regional Office for Europe. [cit. 2008-0528]. Dostupné na internete:
http://www.who.int/genomics/public/eu_declaration1994.pdf
DESSAINTOVÁ, M.P. (1999): Nezačínejte stárnout. Praha : PORTÁL.
232 s. ISBN 80-7178-255-6.
Dvojročná dohoda o spolupráci medzi MZ SR a Regionálnym úradom
SZO pre Európu [online]. (2006):
[cit. 2007-10-25]. Dostupné na internete: http://www.who.sk/pdf/dohoda/bca_final_sk.pdf.
EIS, Z. (1994): Krize všedního dne. Praha : Grada Publishing.
ELIADE, M. (1993): Mýtus o věčném návratu (přel.: E. Strebinger). Praha : Oikoumené.
EVANS, J. (2007): Understanding Home Health Care [online]. In AmerisourceBergen. [cit. 2008-04-04]. Dostupné na internete: http://www.
amerisourcebergen.com/cp/1/help/faqs_home_health.jsp.
Ethics, Rights and Responsibilities. (2003): In Ease Home Care, Inc.
[online]. [cit. 2005-07-09].
Dostupné na internete: http://www.at-easehomecare.com/Rights.html.
Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, príloha č. 4. In Zákon č.
578/2004 Z.z. Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských or-
130
ganizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
FABIÁN, A. (1999): Utrpenie má aj iný rozmer. Prešov : Vydavateľstvo
M. Vaška. ISBN 80-7165-215-6.
FABUŠ, S. (1997): Paliatívna a hospicová starostlivosť. In Príloha ZdN,
Lekárske listy 23. 10. 1997, č. 37, s. 4-9.
FEDÁKOVÁ, Ľ. (2004): Zmysel bolesti a utrpenia. In Sestra, ISSN
1335-9444, roč. III, č. 9, s. 25.
FIŠEROVÁ J. (2002): Etika v ošetrovatelství : pomocný učební text.
Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
FRANKL, V.E. (1985): Der unbewußte Gott. München : Kösel.
FRANKL, V.E. (1998): Lékařská péče o duši. Brno : Cesta, s. 200 –
240.
GABURA, J. (2005): Sociálne poradenstvo. Bratislava : ASSP. 221 s.
GILLIGANOVÁ, C. (2001): Jiným hlasem : o rozdílné psychologii žen
a mužů. Praha : Portál.
GLUCHMAN, V. (1996): Etika sociálnych dôsledkov a jej kontexty. Prešov : PVT.
GLUCHMAN, V. (2005a): Človek a morálka. Prešov : L.I.M.
GLUCHMAN, V. (2005b): Hodnota ľudskej dôstojnosti a jej miesto
v etike sociálnych dôsledkov. In: O. Sisáková (Eds.): Filozofia – Veda –
Hodnoty II., Prešov : FFPU, s. 79 – 96.
GLUCHMAN, V. (2008): Etika a reflexie morálky. Prešov : FF PU. 281
s. ISBN 978-80-8068-714-4.
HAMAGUCHI, K. (1998): Role of Nursing Informed Consent. In The
Hokkaido Igaku Zasshi [online], 1998 Jan;73(1):21-5. [cit. 2008-05-06].
Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/95446141.
HANZLÍKOVÁ, A. et al. (2004): Komunitné ošetrovateľstvo. Martin :
Vydavateľstvo Osveta. 279 s. ISBN 80-8063-155-7.
HARTMANN, N. (1962): Ethik. Berlin : Walter de Gruyter.
HAŠKOVCOVÁ, H. (1994): Lékařská etika 1. vyd. Praha : Galén. 230
s. ISBN 80-85824-03-5.
HAŠKOVCOVÁ, H. (2000): Thanatologie. Praha : Galen. 191 s. ISBN
80-7262-034-7.
HAŠKOVCOVÁ, H. (2002): Lékařska etika. 3. vyd. Praha : Galén. 272
s. ISBN 80-7262-132-7.
HAYEK, F. von (1973): Law, Legislation and Liberty. London : Rautledge Kegan Paul.
HAYEK, F. von (1991): Právo, zákonodárství, svoboda (přel.: T. Ježek).
Praha, : Academia.
HELD, V. (2006): The Ethics of Care: Personal, Political, Global. Ox-
131
ford-New York, Oxford University Press.
Home Health Nurses Assotiation [online].(2004): Dostupné na internete:
http://www.hhna.org/ [cit. 2008-05-02].
HODAČOVÁ, L. (2007): Posttraumatický rozvoj a změna v prožívání
spirituality. In MAREŠ, J. (Ed). Kvalita života u dětí a dospívajících II.
Brno : MSD. ISBN 978-80-7392-008-1, s. 35-47.
HUME, D. (1978): A Treatise of Human Nature (eds: P.H. Nidditch, L.A.
Selby-Bigge). Oxford : Clarendon.
Charta práv pacienta v Slovenskej republike [on-line]. (2001): Dostupné
na internete:
http://www.zdravie.sk/sz/content/72-98/Ministerstvo-zdravotnictvacharta-prav-pacienta-v-sr.html
[cit. 2008-05-02].
CHOMOVÁ, Z. (2004): Patologické prejavy osamelosti. Prešov : FF
PU.
ILIEVOVÁ, Ľ. (2004a): Prístupy k zomieraniu a smrti. In Sestra, ISSN
1335-9444, roč. III, č. 3, s. 16-17.
ILIEVOVÁ, Ľ. (2004b): Podmienky k dosiahnutiu efektívnej komunikácie v paliatívnej starostlivosti. In Revue medicíny v praxi, ISSN 1336202X, roč. 2, č. 4.
Information Clearinghous [online]. August (2006): [cit. 2008-04-09].
Dostupné na internete: http://www.cs.indiana.edu/surg/aging/Home%20
healthcare%20Industry%20Report.pdf.
Informed Consent : Encyclopedia of Nursing & Allied Health [online].
[cit. 2008-05-06]. Dostupné na internete: http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/informed-consent.
Informed Consent prior to nursing care [online]. [cit. 2008-05-06].
Dostupné na internete:
http://online.sagepub.com/cgi/searchresults?journal_set=spnej&andorexactfulltext=and&src=selected&fulltext=Informed+Consent+prior+to+nursing+care.
JAROŠOVÁ, D. (2000): Starý člověk: v rodine nebo v instituci? In Ošetrovateľstvo v gerontológii. Eds. M. Bubeníková et al. 1. vyd. Martin :
Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine. ISBN
80-88866-12-X, s. 167-168.
JAROŠOVÁ, D. (2001): Florence Nightigale a některé její role v ošetřovatelství. In I. Ostravské symposium ošetřovatelství s mezinárodní účastí.
Sborník. Ostrava : Ostravská universita. ISBN 80-7042-324-2, s. 48-50.
JAROŠOVÁ, D. (2002): Integrovaný systém komunitní péče o seniory.
In Info sestra, roč. V, č. 1, s. 20-21.
132
JAROŠOVÁ, D. (2007): Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1. vyd.
Praha : Grada Publishing. 99 s. ISBN 978-80-247-2150-7.
JASPERS, K. (1962): The Great Philosophers I (transl.: R. Manheim).
New York : Harcourt Brace.
JENNIFER, A. - PARKS. (2003): No place Like Home? Feminist Ethics
and Home Health Care. Bloomington : Indiana Univerzity Press. 159 s.
ISBN 0-253-34192-2.
JEŘÁBEK, H. (2005): Péče o staré lidi v rodině (východiská, klasifikace, kritické momenty). In Rodinná péče o staré lidi. Ed. H. Jeřábek.
Praha: CESES FSV UK, s. 9-19.
KALVACH, Z. et al. (2005): Geriatrie a gerontologie. Praha : Grada.
KANT, I. (1944): Kritika praktického rozumu (přel.: A. Papírník). Praha:
Jan Richter.
KANT, I. (1974): Základy metafyziky mravů (přel.: L. Menzel). Praha:
Svoboda.
KANT, I. (1975): Kritika soudnosti (přel.: V. Špalek, W. Hansel). Praha:
Odeon.
KANT, I. (1961a): Kritik der praktischen Vernunft. Stuttgart : Philip
Reclam.
KANT, I. (1961b): Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Stuttgart:
Philip Reklam.
Katechizmus katolíckej cirkvi. (1999): 2. vyd. Trnava : Spolok sv. Vojtecha. 918 s. ISBN 80-7162-259-1.
KICZKOVÁ, Z. - SZAPUOVÁ, M. (2005): Koncepcia rovnosti príležitostí z pohľadu etiky starostlivosti. In Kvalita života a rovnosť príležitostí : z aspektu vzdelávania dospelých a sociálnej práce. Eds. A. Tokárová
et al. Prešov : Filozofická fakulta Prešovkej univerzity, s. 38-53.
KINAUER, P.F. (2003): Už nechcete žít sami? Praha : Portál.
KLÍMA, J. (1979): Nejstarší zákony lidstva. Praha : Academia.
KLÍMA, J. (1985): Zákony Asýrie a Chaldeje. Praha : Academia.
KOMENSKÝ, J.A. (1966): Panorthosie (přel.: J. Hendrich). In: O. Chlup,
J. Váňa (eds) Vybrané spisy JAK. Praha : SPN.
KOPŘIVA, K. (2000): Lidský vztah jako součást profese. Praha : Portál.
Koncepce domácí péče. 2004. In Věstník MZ ČR, částka 12, prosinec
2004, metodická opatření č. 13, s. 15.
Koncepcia zdravotnej starostlivosti o geriatrických pacientov a pacientov dlhodobo chorých. MZ SR [online]. Dostupné na internete: http://
www.health.gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/619BB40A9AF97FB7C1256E1C0039AACE?OpenDocument [cit. 2005-02-01].
KOZIEROVÁ, B. (1995): Ošetrovateľstvo 1,2. Martin : Osveta. 1474 s.,
133
ISBN 80-217-0528-0, ISBN 0-201-09202-6.
KŘIVOHLAVÝ, J. (2001): Psychologie zdraví. Praha : Portál. 279 s.
ISBN 80-7179-551-2.
KŘIVOHLAVÝ, J. (2002): Psychologie nemoci. Praha : Grada.
KUTNOHORSKÁ, J. (2007): Etika v ošetrovatelství. Praha : Grada. 163
s. ISBN 978-80-247-2069-2.
KÜBLER–ROSS, E. (1995): Odpovědi na otázky o smrti a umíraní. Praha : TVORBA PRE EM REFLEX, 197s.
LAABS, C.A. (2007): Primary care nurse practitioners΄ integrity when
faced with moral conflict. In: Nursing Ethics, 2007, 14 (6), p. 795 –
809.
LACKOVÁ, Ľ. (2006): Keď umiera „degeš“. In Plus 7 dní, 2006, č. 20,
s. 128 – 130.
LEDNÁR, M. (2003): Prognóza vývoja obyvateľstva Slovenskej republiky do roku 2050 [online]. Dostupné na internete: http://www.slovenskarepublika.com/data/oldsites/prognoza.htm [cit. 2008-04-29].
LEPIEŠOVÁ, M. - NEMČEKOVÁ, M. (2007): Sestra ako objekt násilia
v zdravotníckych zariadeniach. In J. Čáp – K. Žiaková (Eds.): Ošetrovateľstvo, teória, výskum a vzdelávanie [CD-ROM] . Martin : Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, s. 263277.
LEWIS, M. J. (2008): Medicine and Care of the Dying: A Modern History. Oxford-New York, Oxford University Press.
LOCKE, J. (1992): Druhé pojednání o vládě (přel.: J. Král). Praha : Svoboda.
LOCKE, J. (1999): Two Treatises of Government. New York Cambridge
: Cambridge University.
LÜTZÉN, K.– EVERTZON, M. – NORDIN, C. (1997): Moral sensitivity in psychiatric practice. In: Nursing Ethics, 1997, 4 (6), p. 472 - 482.
LÜTZÉN, K.– DAHLQVIST, V. – ERIKSSON, S. – NORBERG, A.
(2006): Developing the concept of moral sensitivity in health care practice. In: Nursing Ethics, 2006, 13 (2), p. 188 – 196.
MacDONALD, Ch. (2002): A Guide to Moral Decision Making [online]. March 2002. Dostupné na internete: http://www.ethicsweb.ca/guide/
[cit. 2008-05-02].
McINTYRE, A. (1984): After Virtue. Notre Dame Ind. : University of
Notre Dame.
MAIESE, M. (2003): Moral or Value Conflicts. Beyond Intractability.
Burgess, Guy -Burgess, Heidi (Eds.). Conflict Research Consortium [online]. University of Colorado, Boulder, J. Dostupné na internete:
134
http://www.beyondintractability.org/essay/intolerable_moral_differences/ [cit.2008-03-22]
MASLOW, A.H. (1981): Motivation und Persónlichkeit. Hamburg :
Rowohlt.
MATOUŠEK, O. (2001): Základy sociální práce. Praha : Portál. ISBN
80-7178-473-7.
MATOUŠEK, O. et al. (2003): Metódy a řízení sociálni práce. Praha :
PORTÁL. 380 s. ISBN 80-7178-548-2.
MATOUŠEK, O. (2003): Rodina jako instituce a vztahová síť. 3. vyd.
Praha : Sociologické nakladatelství. 161 s. ISBN 80-86429-19-9.
Mezinárodní dokumenty o lidských právech a humanitárních otázkách.
(1989): 1. vyd. Praha : Melantrich. 93 s.
Mníchovská deklarácia : Sestry a pôrodné asistentky sila pre zdravie.
(2000): Druhá ministerská konferencia Svetovej zdravotníckej organizácie o ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii v Európe. Mníchov 17. jún
2000. [cit. 2008-04-21] Dostupné na internete: http://www.who.sk/pdf/
mnichovska_deklaracia.pdf.
MOORE, G.E. (2004): Principia Ethica, §§ 24-35, Ch. II: Naturalistic
Ethics. New York : Dover.
MOROVICSOVÁ, E. (2003): Načúvať aj srdcom. In Sestra, roč. II, č. 7,
ISSN 1335-9444.
NAKONEČNÝ, M. (1998): Psychológie osobnosti. Praha : Academia.
Nariadenie vlády SR č. 751/2004 Z.z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z.z zo 4. mája 2005, ktorým sa mení
nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov.
NEMČEKOVÁ, M. - ŽIAKOVÁ, K. - MIŠTUNA, D. (2004): Práva
pacientov : Medicínske, ošetrovateľské a filozoficko-etické súvislosti.
Martin : Vydavateľstvo Osveta. ISBN 80-8063-162-X.
NEMČEKOVÁ, M. – BALÁŽOVÁ, L. – ČÁP, J. (2006): Niektoré morálne problémy ošetrovateľskej praxe z hľadiska rodovej skúsenosti. In:
Sociokulturní kontexty v ošetřovatelství a porodní asistenci, příspěvek k
podpoře péče o člověka. Olomouc : Univerzita Palackého, s. 163-174
NESNÍDALOVÁ, R. (1994): Extrémní osamělost. Praha : Portál.
NIGHTINGALE, F. (1969): Notes of Nursing : What is it, and what is
not. 1. Dover ed. New York : Dover Publications. 140 s. ISBN 0-48622340-X.
NUSSBUAM, M. (2003): Křehkost dobra (přel.: D. Korte, M. Ritter).
Praha : Oikoumené.
135
Odborné usmernenie MZ SR o vedení ošetrovateľskej dokumentácie,
normatívna časť č. 68, in Vestník MZ SR, čiastka 35, dňa 30. júna 2005,
roč. 53.
Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti, normatívna časť č. 19, in Vestník MZ SR, 2007, čiastka 8–10,
dňa 22. marca 2007, roč. 55.
OGDEN, CL. et al. (2006): Súčasné trendy ve výskytu nadváhy a obezity v USA. In JAMA [online]. 293 (13): 1549-1555 [cit. 2008-4-29]. Dostupné na internete: http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/Psychiatrie04_06/
PDF/14_zpravy_precetli_web.pdf.
O‘REILLY, P. (1993): Barriers to effective clinical decision making in
nursing. [online]. Dostupné na internete: http://www.ciap.health.nsw.
gov.au/hospolic/stvincents/1993/a04.html [cit. 2008-03-22].
Ošetrovateľská starostlivosť v komunite. Špecializačný odbor špecializačného študijného programu. (2005): In Vestník MZ SR, 2005, roč. 53,
Vzorové špecializačné študijné programy a vzorové certifikačné študijné
programy zdravotníckych pracovníkov, príloha D 004, s. 13-15.
Pacient v strede záujmu – starostlivosť o pacienta v domácom prostredí. (2005): Medzinárodná konferencia: Sanatórium Dr. Guhru. Tatranská
Polianka. 26. – 28. 10. 2005. Diskusia.
PAPE, T. (1997): Legal and ethical considerations of informed consent.
In AORN J. [online].1997, Jun;65(6): 1122-7. [cit.2008-05-29]. Dostupné na internete:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9187459?ordinalpos=1&itool=E
ntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=5&log$=relatedarticles&lo
gdbfrom=pubmed.
PALENČÁR, M. (2003): Ošetrovateľstvo ako veda. In ŽIAKOVÁ, K. et
al. OŠETROVATEĽSTVO : teória a vedecký výskum. Martin : Vydavateľstvo Osveta. ISBN 80-8063-131-X, s. 13-86.
PARFIT, D. (1984): Reasons and Persons. Oxford : Clarendon.
PATOČKA, J. (1990): Kacířské eseje k filosofie dějin. Praha : Academia
PAYNE, J. (2005a): Odkud zlo? Praha :Triton.
PAYNE, J. (ed, 2005b): Kvalita života a zdraví. Praha : Triton.
PAYNE, J. (2008): Smrt - jediná jistota. Praha : Oikoumené.
PEET, R. van der. (1995): The Nightigale Model of Nursing. Edinburgh :
Campion Press. 160 s. ISBN 1 873732 11 2.
PÍCHOVÁ, Ľ. (2000): Etika v ošetrovateľstve. In: Slovenský zdravotník,
r. X, 5/2000, s. 4 – 5.
PILOTTO, F. - BADON, P. (2003): Informed Consent : Between Ethics
136
and Law. In Catholic Medical Quarterly [online]. May 2003. [cit. 200805-06]. Dostupné na internete: http://www.catholicdoctors.org.uk/
CMQ/20033/May/informed_consent.htm.
PLATON. (1990): Dialógy/ II. 1.vyd. Bratislava : Tatran. 698 s.
PLATÓN. (2003b): Obrana Sókratova, Platónovy spisy I. (přel.: F. Novotný). Praha : Oikoumené.
PLATÓN. (2003a): Zákony, Platónovy spisy V. (přel.: F. Novotný). Praha
: Oikoumené.
PLATÓN. (2003c): Ústava, Platónovy spisy IV. (přel.: F. Novotný). Praha : Oikoumené.
PLATÓN. (2003d): Symposion, Platónovy spisy II. (přel.: F. Novotný).
Praha : Oikoumené.
POPPER, K.R. (1994): Otevřená společnost a její nepřátelé I-III. (přel.:
M. Calda). Praha : Oikoumené.
Program podpory zdravia znevýhodnených komunít na Slovensku 20072012 [online]. [cit.2008-05-07] Dostupné na internete: http://www.health.gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/f9bc90970b5ab468c1257274003a5a27/$FILE/vlastnymat.rtf.
RANDALL, F. - DOWNIE, R. S. (2008): The Philosophy of Palliative
Care: Critique and Reconstruction. Oxford-New York, Clarendon Press
– Oxford.
RAWLS, J. (1995): Teorie spravedlnosti (přel.: K. Berka). Praha : Victoria.
RAWLS, J. (1999): A Theory of Justice. Cambridge Mass : Harvard University.
RICOEUR, P. (2001): Filosofie vůle I: Fenomenologie svobody (přel.: J.
Čapek). Praha : Oikoumené.
RIST, J.M. (1998): Stoická filosofie (přel.: K. Thein). Praha : Oikoumené.
RODRGUEZ, V.G. (2006): Home Health Care. In Small Business Development Center National Information Clearinghous [online]. August
2006 [cit. 2008-04-09]. Dostupné na internete: http://www.cs.indiana.
edu/surg/aging/Home%20healthcare%20Industry%20Report.pdf
ROGERS, C.R. (1995): Ako byť sám sebou. Bratislava : Iris.
ROSS, W.D. (1988): The Right and The Good. Indianopolis : Hacker.
ROUSSEAU, J.J. (1989): Rozpravy. 2. rozšírené vyd. Praha : Svoboda.
295 s. ISBN 80-205-0064-2.
RUBÁŠOVÁ, M. (2005): Solidarita v rodině: genderové role v péči
o závislé osoby. In Rodinná péče o staré lidi. Ed. H. Jeřábek. Praha :
CESES FSV UK, s. 42-48.
137
SELYE, H. (1966): Život a stres. 1. vyd. Bratislava : Obzor. 460 s.
SCHEIDOVÁ, L. (2006): Vývoj zdravotníckych zariadení z historického
pohľadu. [cit. 2006-05-20]. http://hospice.cz/historia/html.
SLABÁ, Š. (2001): O vztahu zdravotníka a pacienta, o syndromu BURN-OUT a pár rad pro dobrou komunikaci. In Onkologická péče, roč. V,
č. 2, s. 15.
SLANÝ, P. (1996): Regionální vztahy a spolupráce – důvody vzniku
Regionálních výborů ADP ČR. In Almanach VI. Mezinárodního kongresu komplexní domácí péče 1996. Praha : Asociace domácí péče České
republiky, s. 37-38.
Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek. Štatút zo dňa 4.6.2005
v znení Dodatku č. 3 zo dňa 28. apríl 2007 [online] Dostupné na internete: http://www.sksapa.sk/data/sections/secdata/statut.doc [cit. 2007-1031].
SMALL, N. - FROGGATT, K. - DOWNS, M. (2007): Living and Dying
with Dementia: Dialogues About Palliative Care. Oxford-New York,
Oxford University Press.
SMITH, A. (1904): Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of
Nations (ed: E. Cannan). London, : Methuen.
SMITH, A. (1984): The Theory of Moral Sentiments (eds: D.D. Raphael,
A.L. Macfie). Indianopolis : Liberty Fund.
SMITH, A. (2005): Teorie mravních citů (přel.: H.V. Rogalewicz). Praha
: Liberální institut.
SISÁKOVÁ, O. (1998): Feministická etika. In: Súčasné etické teórie.
Prešov, PVT, s.169-182.
SVATOŠOVÁ, M. (2001): Hospic umenie sprevádzať. Bratislava : Lúč,
155 s. ISBN 80-7114-335-9.
ŠOLTÉS, L. (1996): Vybrané kapitoly z medicínskej etiky. Trnava : FZaSP, 101 s. ISBN 80-85665-74-3.
ŠPATENKOVÁ, N. (2004): Krize – psychologický a sociologický fenomén. Havlíčkov Brod : Grada Publishing. 129 s. ISBN 80-247-0888-4.
ŠTEFANIVIČ, J. - GEISINGER, J. (1987): Psychologie. Praha : AVICENUM, s. 251.
TAYLOR. C. (1989): Sources of the Self. The Making of the Modern
Identity. Cambridge, Massachusetts : Harvard University Press.
The Code of Ethics. (2005): In Associated Home Health Industries Of
Florida, Inc. [on-line]. Dostupné na internete: http://www.ahhif.org/displaycommon.cfm?an=1§suarticlenbr=12 [cit. 2005-03-01].
The ICN Code of Ethics for Nurses [online]. (2006): Geneva : International Council of Nurses. [cit. 2008-04-10]. ISBN 92-95040-41-4. Dostup-
138
né na internete: http://www.icn.ch/icncode.pdf.
THOMPSON D. F. (2005): Restoring Responsibility: Ethics in Government, Business, and Healthcare. Cambridge-New York, Cambridge University Press.
TOKÁROVÁ, A. et al. Sociálna práca. Prešov : Akcent print. 573 s.
ISBN 80-968367-5-7.
TOMAGOVÁ, M. - BÓRIKOVÁ, I. et al. (2008): Potreby v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta. 198 s. ISBN 80-8063-270-0.
TOŠNEROVÁ, T. (2001): Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné
příslušníky. Průvodce pro zdravotníky a profesionální pečovatele [online]. Praha: Ambulance pro poruchy paměti.[cit. 2007-12-05] Dostupné
na internete: http://www.pecujici.cz/download/pocityapotreby.pdf.
TOURNIER, P. (1998): Osamělost mezi lidmi. Praha : Návrat domú.
TRACHTOVÁ, D. (2003): Svojpomocné skupiny onkologických pacientiek ako jedna z foriem sociálnej opory. Prešov : FF PU.
VAJDA, J. (1995): Etika. Nitra : Enigma.
Vestník MZ SR, 1995, oznamovacia časť: Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, roč. 43, čiastka 12–13, s. 85-87.
Vestník MZ SR, 2007, normatívna časť: Odborné usmernenie MZ SR
o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti, roč. 55, čiastka
8–10, s. 1–8.
VOHRALÍKOVÁ, L. - RABUŠIC, L. (2004): Čeští senioři včera, dnes
a zítra. Brno : VÚPSV Výzkumné centrum [online]. 90 s. [cit. 2007-1201].
Dostupné na internete: http://www.vupsv.cz/Vohralikova-Rabusic-cesti_seniori.pdf.
VOLEK, P. (2003): Filozofia človeka podľa Tomáša Akvinského : Vo
svetle súčasných komentárov. 1. vyd. Ružomberok : Katolícka univerzita. 459 s . ISBN 80-89039-23-5.
VORLÍČEK, J. - SLÁMA, O. (2001): Paliatívni medicína a dobrá smrt.
In Odborná príloha ZdN, č. 26, z 29. 5. 2001.
Vyhláška MZ SR č. 770/2004 Z.z., ktorou sa ustanovujú určujúce znaky
jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení.
Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z.z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz.
Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z.z., o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno – technické vybavenie jednotlivých
druhov zdravotníckych zariadení.
Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 364/2005
z 2. júna 2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytova-
139
nej sestrou samostatnea v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej
asistentky poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci
s lekárom [online].
Dostupné na internete: http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/364_2005_kompetencie_sestier.pdf.
VYMĚTAL, J. (1999): Lékařská psychologie. 1. vyd. Praha : Psychoanalytické nakladatelství. 278 s. ISBN 80-86123-08-1.
VÝROST, J. - SLAMĚNÍK, I. (2001): Aplikovaná sociální psychologie.
Praha : GRADA. 260 s. ISBN 80-247-0042-5.
WASSERMAN, D. - BICKENBACH, J. – WACHBROIT, R. (2005):
Quality of Life and Human Difference: Genetic Testing, Health Care,
and Disability (Cambridge Studies in Philosophy and Public Policy).
Cambridge-New York, Cambridge University Press.
WHO: Learning Material On Nursing. (1996): Brno : ČAS. 158 s. ISBN
80-7013-244.
WOLF, J. (1982): Umení žít a starnout. Praha : Osveta.
Zákon č. 88/2001 Z .z. Národnej rady Slovenskej republiky o sociálnej
pomoci.
Zákon č. 416/2001 Z .z. Národnej rady Slovenskej republiky o prechode niektorých pôsobností z orgánov štátnej správy na obce a na vyššie
územné celky.
Zákon č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších
predpisov.
Zákon č. 578/2004 Z .z. Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých
zákonov.
Zákon č. 581/2004 Z.z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene
a doplnení niektorých zákonov.
Zákon č. 576/2004 Z.z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej
starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov [online]. Dostupné na
internete: http://jaspi.justice.gov.sk/jaspiw1/jaspiw_maxi_fr0.htm.
Zlomky starých stoikov. (1984): 1. vyd. Bratislava : Pravda. 464 s.
ŽIAKOVÁ, K. (2001): Niekoľko poznámok k histórii ošetrovateľstva a
vzdelávaniu sestier. In Moderný medicínský manažment, roč. VII, č. 2,
s. 23-26.
ŽIAKOVÁ, K. (2004): Starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v zdravotníckej praxi. In NEMČEKOVÁ, M. et. al. Práva pa-
140
cientov : medicínske, ošetrovateľské a filozoficko – etické súvislosti. Martin : Vydavateľstvo Osveta, s. 139-189.
ŽIAKOVÁ, K. - ŠTÍPALOVÁ, O. (1999): Syndróm vyhorenia. In INFO-sestra, 2, č. 4, s. 12-14.
Literatúra odporúčaná pre rozšírenie poznatkov o ošetrovateľstve
FARSKÝ, I. - ONDREJKA, I. - ŽIAKOVÁ, K. (2007): Problematika
kvality života v séniu. 1. vyd. Martin : Profa. 70 s. ISBN 978-80-9697220-3.
Vestník MZ SR, oznamovacia časť: Agentúry domácej ošetrovateľskej
starostlivosti, roč. 43, 1995, čiastka 12 – 13, s. 85 -87.
ŽIAKOVÁ, K. et al. (2003): OŠETROVATEĽSTVO : teória a vedecký
výskum. Martin : Vydavateľstvo Osveta. ISBN 80-8063-131-X.
ŽIAKOVÁ, K. et al. (2007): Ošetrovateľské konceptuálne modely. 1.
slovenské vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta. ISBN 80-8063-247-2.
141
ACTA FACULTATIS PHILOSOPHICAE
UNIVERSITATIS PREŠOVIENSIS
VYSOKOŠKOLSKÁ UČEBNICA
M. Nemčeková a kol.
Vydavateľ: Filozofická fakulta Prešovskej univerzity
Rok vydania: 2008
Miesto vydania: Prešov 2008
Vydanie: Prvé
Počet strán: 142
Náklad: 300 ks
ISBN 978-80-8068-812-7
EAN 9788080688127

ETIKA V OŠETROVATEĽSTVE

Transkript

Podobné dokumenty

Předmětnost poznání

Nevyužité úspory energie stále jsou v průmyslu i v

Stáhnout číslo v PDF

Zborník na stiahnutie. - Diagnostické Centrum Záhorská Bystrica

Katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb

Cez Máriu, Matku všetkých národov, nám Boh

1 praxe – inspirace – konfrontace

Občianske poradenstvo – účinná pomoc spoločnosti

Stáhnout instrukce - Palette

PRACOVNÍ SPOKOJENOST VŠEOBECNÝCH

Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam

osobnost mojmíra trávníčka v české literatuře

Přečtěte si celé číslo

Výroční zpráva o činnosti EF TUL za rok 2011

DÉMON A PSYCHOTERAPIE Jan Payne Již od Hippokratových

Unikátní operace na Podlesí

cesta k přímé volbě prezidenta na slovensku a v České republice

Posuzování životní situace

Hudba pre deti v tvorbe skladateľov 20. storočia v stredoeurópskom

Výukový materiál - Obchodování s lidmi za účelem nucené práce

DOPORUČENÝ POSTUP PLICNÍ REHABILITACE

OSTATNř origin⁄l MEDICAL 3-4 - Institute of Medical Ethics and