Corpus uteri

Corpus uteri – tĕlo dĕložní
Nenádorová onemocnĕní
•
•
•
•
záněty = endometritis
endometrióza
adenomyóza
endometriální polypy
Endometritis
V souvislosti s těhotenstvím Bez souvislosti s těhotenstvím
• po porodu 2-3%
• po porodu císařským
řezem 13-90%
• - enterokokus
• - streptokokus
• - chlamydie …
• puerperální sepse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
obvykle ascendentní
IUD
acutní
- neutrofily ve žlazkách
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
chronická
asi 15% bez zjevné etiologie
- plazmatické buňky
- „pelvic inflammatory
disease“
Puerperální sepse
• primární – zavlečení
infekce přímo do krevního
řečiště nejčastěji během
kriminálního potratu
• sekundární – vznik z
ložiska genitální infekce,
nejčastěji endometritidy
• hygienická opatření !
• v ČR v letech 1991-2001
zemřelo 137 nemocných
do 42. dne po porodu
(12,5/100 tis. porodů) – z
toho 5 (4,3%) na infekce
• Thomas Watson (1842)
doporučil mytí rukou
chlorovou vodou a výměnu
plášťů
• Oliver Holmes (1843)
„Nakažlivost horečky
omladnic“)
• Ignác Semmelweis
(1847)
• Vídeňská všeobecná
nemocnice
→ 1. porodnická klinika
(úmrtnost 13-16%) medici
→ 2. porodnická klinika
(úmrtnost 2%) – porodní
báby
Endometritis
akutní
chronická
Endometrióza
• výskyt endometriální sliznice v abnormální
lokalizaci
• endometriosis interna (adenomyóza)
-lokalizace v myometriu
• endometriosis externa – mimo myometrium
• postmenopauzálně změny obvykle regredují
• vzácně vznik karcinomu
Adenomyóza (endometriosis interna)
• častý nález- u 15-30%
hysterektomií
• klinický obraz:
abnormální krvácení,
dysmenorrhea
• zvětšení dělohy (USG,
NMR)
Endometriosis externa
• peritoneum malé pánve, tuby, ovária, střevo, vagina,
vulva, pupek, močový měchýř, rektovaginální septum….
• etiopatogeneze:
• 1) zavlečení endometriální tkáně do ektopické lokalizace
(metastatická teorie)
• → retrográdní tok menstruační krve do děložních tub, na
peritoneum… s následnou implantací
• → implantace endometria během porodu, do jizev po
operacích…
• 2) metaplasie v ektopické lokalizaci (metaplastická teorie)
• účast dalších faktorů (genetických, hormonálních, imunitních)
Endometriosis externa
• prevalence neznámáčasto asymptomatická
• >80% v reprodukčním
věku (20-30% vyžaduje
chirurgické řešení)
• klin.: podle lokalizace,
zřejmě na podkladě
cyklického krvácení,
zánětů, fibrotizace…
• dysmenorrhea, bolesti
břicha, zad, nepravidelné
krvácení, infertilita (až u
30% žen s
endometriózou)
• často ↑ CA-125
Endometrialní polypy
• časté pseudotumory
• 2-23% pacientek
podstupujících kyretáž pro
abnormální děložní krvácení
• pravděpodobně souvisí s
hyperestrinismem
• solitární i mnohotné
Prekancerózy
Endometriální hyperplasie
• hyperplazie bez atypií
(prostá či komplexní)
• atypická hyperplazie
(prostá či komplexní)
atypická prostá hyperplazie
Hyperplazie - význam
• hyperplazie bez atypií
• progrese v karcinom < 2%
• atypická hyperplazie
• progrese v karcinom ve 23 %
Endometriální intraepiteliální karcinom
• prekursor invazivního
endometriálního serózního
karcinomu
• dříve označován jako „carcinoma
in situ“
• může metastázovat
•
•
•
•
•
•
histologické rysy:
- četné mitózy
- high-grade jaderné atypie
- zvětšená jádra
- prominentní jadérka
- může být papilární úprava
Nádory děložního těla
Nádory děložního těla
Epitelové
Mesenchální
•
•
•
•
•
• Benigní
• leiomyom
• endometriální stromální
uzel
karcinom:
endometroidní
mucinózní
serózní
světlobuněčný
Smíšené epitelové a
mezenchymové
• karcinosarkom
• Maligní
• leiomyosarkom
• endometriální stromální
sarkoma
zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz
Karcinom děložního těla – celosvětová incidence
Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007
Karcinom endometria
dualistický model karcinogenese
Typ I
• low-grade karcinomy
• spojené s
hyperestrinismem
• indolentní chování
• histologické subtypy:
• - low grade
endometroidní
• - mucinózní
• precursor:
• - atypická hyperplazie
Typ II
• high-grade karcinom
• není souvislost s
hyperestrinismem
• agresivní chování
• histologické subtypy:
• - high-grade endometroidní
• - serózní
• - světlobuněčný
• prekursor:
• - endometriální
intraepiteliální karcinom
Typ I
Typ II
Frekvence
80-85%
10-15%
Histologický subtyp
Endometroidní (low grade)
Mucinózní
Grade
Prekurzor
low
Serózní
Světlobuněčný
Endometroidní (high grade)
high
Hyperestrinizmus
Výskyt
Prognóza
Genetické
abnormality
ano
- endometriální glandulární
dysplazie
- endometriální
intraepiteliální karcinom
ne
pre- a perimenopauzální
postmenopauzální
dobrá
špatná
PTEN
MSI
k-ras
p53
Her2/neu
E-cadherin
atypická hyperplazie
Karcinomy endometria – rizikové
faktory
• estrogen dependentní
• (typ I)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
věk
pozdní menopauza
nuliparita a sterilita
obezita (konverze
androstendionu v tukové tkáni
na estron)
estrogenní terapie
tamoxifen
hyperplazie endometria
dieta bohatá na živočišné tuky
a maso
kavkazská rasa (2 x ↑ riziko)
• genetické riziko – HNPCC
(Lynchův syndrom II.) – 40-60%
celoživotní riziko vzniku
karcinomu endometria
• stav po radioterapii malé pánve
• estrogen non-dependentní
(typ II)
• věk
• nejasná etiopatogeneze
Karcinomy endometria – protektivní
faktory
• počet těhotenství – žena po prvním porodu má
o ½ nižší riziko naž nulipara
• hormonální antikoncepce – po 5 letech užívání
klesá riziko na 0,5 (přetrvává alespoň 10-15 let)
• nitroděložní tělísko – s progestinem snižuje
riziko na 0,6
• fyzická aktivita
• strava bohatá na ovoce, zeleninu
• kouření - ↓ riziko o 30%
Klinické příznaky
• abnormální krvácení
(většina případů)
• může být náhodný nález při
kyretáži či hysterektomii z
jiných příčin (prolaps,
myomy, infertilita…..)
Makroskopický
nález
• téměř vždy exofytický
• fokální či difúzní
• děloha může být
zvětšená na podkladě
• asi 20% případů
postižení hrdla
endometroidní karcinom G1
endometroidní karcinom G1
mucinózní karcinom
serózní karcinom
světlobuněčný karcinom
Prognóza
Faktory uterinní
• histologický typ nádoru
(typing)
• grading
• hloubka invaze do
myometria
• vzdálenost nádoru od
serózy
• šíření do hrdla
• přítomnost angioinvaze
• stav hormonálních
receptorů
Faktory extrauterinní
• pozitivní peritoneální
cytologie
• postižení adnex
• metastázy do
lymfatických uzlin
• peritoneální metastázy
Endometroidní karcinom-grading
Grading - endometroidní adenokarcinomy
G1
≤ 5% solidních oblastí
G2
6-50% solidních oblastí
G3
> 50% solidních oblastí
1) přítomnost HG jaderných atypií u G1 a G2 zvyšuje
grade o 1 stupeň
2) architektonický grade hodnotí pouze glandulární
(neskvamózní, nemorulární) složku
G2
G1
G3
Hloubka invaze do myometria
Mezenchymální nádory
• benigní
• leiomyom
• maligní
• leiomyosarkom
• endometriální stromální uzel
• adenomatoidní nádor
• endometriální stromální
sarkom, low grade
• nediferencovaný stromální
sarkom
• nejisté chování
• hladkosvalový nádor nejistého
maligního potenciálu
Leiomyom
• nejčastější benigní nádor
těla děložního
• 20-30% žen nad 30 let
• po menopauze zmenšení
• vznik z buněk myometria či
hladkosvalových buněk
myometriálních cév
• růst hormonálně
dependentní (exprese
estrogenových i
progesteronových
receptorů)
Leiomyom
•
•
•
•
Klinické příznaky:
hetrogenní, záleží na velikosti a lokalizaci
infertilita
krvácení (zvlástě při submukózní
lokalizaci)
• bolesti břicha, poruchy močení, hmatná
léze…
Leiomyom
• léčba:
• hormonální – agonisté GnRH
• ischemizační
• embolizace
• laparoskopická disekce
děložních tepen
•
•
→
→
→
•
chirurgická
myomektomie
hysteroskopická,
laparoskopická
laparotomická
hysterektomie
Leiomyom
• Mikroskopický
nález:
• vřetenité
hladkosvalové buňky
• facikulární úprava
• časté regresivní
změny (nekróza,
hyalinizace,
kalcifikace)
Leiomyosarkom
• nejčatější sarkom těla děložního
• asi 1% všech maligních nádorů děložního těla
• nejčastější 50-55 rokem (15% pacientek pod 40 let)
• Klinický obraz: symptomatologie podobná jako
leiomyomy
• Prognóza:
• agresivní nádor
• celkové pětileté přežití 15-25% (40-70% ve stádiu I a II)
• prognostické faktory: stádium (stage), grading?, velikost
nádoru, počet mitóz