Celé číslo 1/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Zdravotnictví
v České republice
Právní forma nemocnic ¤ Neziskové organizace ¤ Privatizace ve
zdravotnictví ¤ Analýza nákladů ¤ Farmakoekonomika ¤ Nezávislé
informace o lécích ¤ Kapacity ambulantní péče ¤ Názory občanů
na zdravotnictví ¤ Způsobilost k právním úkonům ¤ Zdravotní
stav bezdomovců ¤ Rámcová úmluva o kontrole tabáku
březen ¤ 1/IX/2006
NOSZ
Konference
Neziskové organizace v oblasti
sociálních a zdravotnických služeb
na téma
Teoretické základy a empirické poznatky
o postavení neziskového sektoru a organizaci
sociálních a zdravotnických služeb
10. května 2006 od 10 hod v Hotelu ILF
Budějovická 15, 140 00 Praha 4 (stanice metra Budějovická trasa C)
Program konference i aktuální informace naleznete na webových stránkách projektu
http://www.nosz.cz
Konference je pořádána v rámci projektu MPSV: Neziskové organizace v oblasti
sociálních a zdravotnických služeb – Ekonomická efektivnost a sociální aspekty
Zdravotnictví
v České republice
březen ¤ 2006
¤ Vydává
Asociace pro rozvoj
sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví
ve spolupráci s Institutem
zdravotní politiky
a ekonomiky
Editorial
Obsah
Vážení čtenáři,
z tiráže na této straně časopisu
zjistíte, že společně s Institutem
zdravotní politiky a ekonomiky
změnila adresu i redakce časopisu. Kromě nové adresy máme i jiná
telefonní čísla. Rádi bychom Vás
požádali o shovívavost, protože
stěhování bohužel obvykle přináší
zmatky a pokud došlo k problémům
s předplatným, kontaktujte nás na
uvedené adrese.
První letošní číslo se věnuje především aktuálním tématům – změnám
právního uspořádání zdravotnických
zařízení a problému kapacity ambulantní péče v České republice. Plníme
naše předsevzetí věnovat větší prostor farmakoekonomickým textům.
V této souvislosti zmíním recenzi
na útlou knížku o lékové politice
a text o nezávislých informacích ve
zdravotnictví. Nezávislé informace
o lécích mohou mít zajímavé farmakoekonomické efekty. Příbuzným
tématem je také analýza nákladů na
provoz finančně náročné zdravotnické techniky. Podobná analýza by
měla předcházet každé větší investici
ve zdravotnickém zařízení.
Zajímavé jsou výsledky kvantitativního empirického výzkumu, který
zjišťoval koncem roku 2005 názory
občanů na vybrané problémy zdravotní péče. Na tento výzkum v příštím
čísle naváže pokračující text, věnovaný korupci ve zdravotnictví.
Vít Černý
Rochdi Goulli, Jan Mertl
¤ Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru
(příspěvek ze semináře Asociace veřejné ekonomie – Šlapanice 2006) . . . . . . . . . . . . . . . 4
Kamil Kalina, Jan Jaroš
¤ Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
(dokončení textu z č. 4/VIII/2005 str. 155) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Robin Šebesta, Jiří Novák, Karol Bolčák
¤ Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Lenka Práznovcová, Ladislav Strnad
¤ Zdraví, zdravotnictví a léková politika (recenze – Alexandr Stožický) . . . . . . . . . . . . . . 19
Blanka Pospíšilová
¤ Vydávání nezávislého lékového bulletinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Jan Jaroš, Martin Dlouhý, Kamil Kalina, Miroslav Kejzlar, Aleš Müller
¤ Kapacity ambulantní péče v ČR ve vztahu k potřebám populace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
František Knobloch, Martina Rokosová
¤ Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Jan Vondráček
¤ Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče . . . . . . . . 37
Miroslav Barták, Helena Hnilicová
¤ Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty
(výsledky kvalitativního výzkumu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
¤ Předseda redakční rady
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
¤ Redakční rada
Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
¤ Adresa redakce a administrace
Institut zdravotní politiky
a ekonomiky
Redakce časopisu ZČR
Ruská 85, 100 05 Praha 10
tel.: 271 019 253
¤ Indexace a Excerpce
Bibliographia Medica Čechoslovaca
¤ Vedoucí redakce
Mgr. Vít Černý
Tel.: 271 019 253; 224 222 441
Fax: 272 740 458
e-mail: [email protected]
¤ Registrováno Ministerstvem
kultury ČR pod číslem E 7600
¤ Design
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: (v) design, Vít Šmejkal
ISSN 1213-6050
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč
SUMMARY: ALLOWANCE
ORGANIZATION? WELL, WHAT IS
A NON-PROFIT ORGANIZATION
OF GOVERNMENT AND NONGOVERNMENT SECTOR?
Our article focuses on the topic of nonprofit sector and its organizational forms
in the health and social care. This problem
is currently vastly discussed in the Czech
republic, because the previous organizational forms on non-profit institutions
are retained from the centrally-planned
economy and there is a lot of opinions
that they are not suitable for today’s
environment. Also many of the health
care facilities, especially hospitals have
shifted to profit-oriented organizational forms, not necessarily because they
want to make profit but because current
status is not advantageous for them from
the economical point of view. Some of
them have also outlined part of their
business to other companies, or use outsourcing extensively. This complicates
the effective handling of public money
they receive. There is also a problem with
statistical interpretation of those organizations – whether they fall into business or government sector. The article
concludes with the list of possibilities to
which the current organization could be
transformed.
4
Příspěvková
organizace?
Čili, co je nezisková organizace státního
a nestátního sektoru
Předneseno na tradičním semináři ŠLAPANICE
2006, který se konal 26. a 27. ledna 2006 ve
Šlapanicích u Brna. Hlavním tématem semináře byly „Institucionální změny ve sféře veřejných neziskových organizací – dopady, problémy,
zkušenosti aneb Je forma příspěvkové organizace post-socialistickým reliktem?!“
Úvod, vymezení problému
Cílem tohoto příspěvku je analyzovat problematiku příspěvkových organizací v komparaci
s obecným konceptem neziskových organizací.
V první části bude tato problematika analyzována na obecné úrovni v kontextu historického
vývoje, v druhé části se pak zaměříme na příklad
českých nemocnic jako potenciálního objektu
transformace z příspěvkových organizací do jiné
právní formy, jak je to v současné době často
diskutováno.
V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století začal v evropských zemích proces legislativní objektivizace postavení (i obsahu činnosti)
různých institucí a organizací řízených vládními
institucemi. Tyto subjekty byly registrovány buď
formou právnické osoby, nebo i fyzické osoby
provozující určitou činnost. Získáním právní
subjektivity se rozšířily možnosti těchto subjektů. Činnosti, pro které byly registrovány, byly
často veřejného charakteru (např. vzdělávání,
zdravotní péče, sociální péče, které byly dříve
v přímé působnosti státu nebo obce).
Rozpočtové a příspěvkové organizace jsou
jednou z organizačních forem, která vznikla
za centrálně-plánované ekonomiky. Ve většině
ostatních zemí EU v této formě neexistují. Byly
koncipovány jako z větší části závislé na státním
rozpočtu a mohly vykonávat podle rozpočtových
pravidel vlastní hospodářskou činnost. Se svým
majetkem nemohly disponovat, protože nebyl
v jejich vlastnictví, ale ve vlastnictví zřizovatelů.
Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006
Tyto základní charakteristiky přetrvaly dodnes.
V průběhu transformace a zejména v souvislosti
reformou územně samosprávných celků dochází
ke změně chápání těchto organizací, činných
v oblasti zdravotnictví, zejména nemocnic.
Přestože jsou nadále financovány z větší části
z veřejných rozpočtů (zahrnujících veřejné zdravotní pojišťovny), jsou evidovány v národních
účtech dle ESA 95 (European System of National
and Regional Accounts, Metodologie národních
účtů) v sektoru nefinančních institucí jako
veřejné podniky. Od tohoto chápání není daleko
k tomu, aby byly přeměněny v obchodní společnosti (a.s., s.r.o.). Jiná číst příspěvkových organizací je evidována v sektoru vládních institucí
jako organizace veřejného charakteru.
Pokud jde o neziskové organizace, neziskovost nevylučuje možnost tvorby zisku, který
však musí zůstat či jinak řečeno musí být reinvestován v organizaci. Uvnitř těchto organizací
tedy funguje fiktivní trh. Neziskové organizace
o co nejlepší ekonomickou bilanci pochopitelně
usilují, ale zisk zůstává organizaci v souvislosti
s předmětem její činnosti. Tím, že neziskové
organizace (jako všechny ostatní výrobní jednotky) hospodaří v rámci omezených zdrojů, musí
respektovat ekonomickou realitu a pravidla skutečného nebo fiktivního trhu. Nelze tedy chápat
neziskové organizace jako subjekty, které by
vzhledem ke svému statutu mohly ignorovat
manažerské postupy či omezenost zdrojů.
V roce 2000 byla přijata novela zákona o rozpočtových a příspěvkových organizacích, což jak
je vidět z tabulky č. 1, vedlo k velkému nárůstu
jejich počtu.
Zřizovatelem příspěvkových organizací
může být v ČR
¤ ústřední vláda (zákon č. 218/2000 Sb.),
¤ místní vlády (kraje, města, obce – zákon č.
219/2000 Sb., zákon č. 129/2000 Sb.),
www.zcr.cz
Mezi nimi jsou určité odlišnosti (např.
příspěvková organizace místní vlády může
nabývat vlastní majetek). V tabulce je uveden přehled různých organizací veřejného
sektoru. Rostl proto, že např. školy získaly
statut právnické osoby. V ČR v procesu objektivizace byly rozpočtové organizace přeměněny na organizační složky státu a některé
z nich zanikly nebo byly přeměněny na příspěvkové organizace. Dále vzrostla autonomie příspěvkových organizací.
Příspěvkové organizace jsou z hlediska
národních účtů evidovány do sektoru nefinančních institucí, to znamená, že mají
z hlediska národních účtů tržní charakter –
charakter veřejného podniku. Některé jsou
evidovány jako neziskové v sektoru vládních
institucí. V oblasti zdravotnictví a zejména
nemocnic je to velmi zajímavé, protože pojetí
nemocnice jako podniku může být z některých hledisek problematické, jak uvidíme
dále při klasifikaci jejích činností. Je obtížné
(zejména v ČR) rozlišit, co je nezisková organizace ve veřejném zájmu, co je nezisková
v soukromém zájmu. Na základě analýzy statistických výkazů lze tyto podíly jen přibližně
odhadovat (např. r. 1995 – klasifikace OKEČ
85 (Odvětvová klasifikace ekonomických činností) – podíl tržní produkce 84,5 %, podíl
netržní produkce 15,5 %. Podíl veřejného sektoru na spotřebě ve zdravotnictví činil 73,2 %,
podíl soukromého sektoru 26,8 %).
Nemocnice a druhy jejich činností
V tomto příspěvku se zaměřujeme zejména
na problémy příspěvkových organizací působících v oblasti sociálních a zdravotních
služeb. Na různých úrovních jsou prezentovány různé přístupy k problematice lůžkových zdravotnických zařízení, tj. segmentu
zdravotní péče, který zaznamenává mimo
českých specifik i obecné celosvětové trendy
ve snižování počtu lůžek, rozvoji ambulantních či jednodenních zákroků apod. To vše
se děje za rostoucího tempa technologické
změny a zvyšující se finanční náročnosti
nemocničních provozů. Výdaje na nemocniční péči tvoří ve vyspělých zemích více
než polovinu celkových výdajů na zdravotnictví. Navazujeme přitom na výsledky
interní empirické analýzy činností nemocnic, kterou jsme provedli na vzorku českých
veřejných nemocnic. Pokud jde o právní
formu nemocnic, statistiku v této oblasti
shrnuje tabulka č. 2.
Většina nemocnic plní zejména následující
funkce:
¤ zdravotní péče (lůžková a ambulantní)
¤ výzkum
www.zcr.cz
Tabulka č. 1:
Změny počtů organizací veřejného sektoru v letech 1995 - 2004
v důsledku novely zákona
1995
2000
2003
2004
Příspěvkové organizace
2973
3100
12589
11724
Organizační složky státní (bývalé rozpočtové organizace)
1217
857
369
377
Veřejné obchodní organizace
5879
7489
7846
7794
Státní podniky
2270
1117
899
803
Zdroj: statistické ročenky ČSÚ za rok 2001, 2005
Tabulka č. 2:
Příspěvkové organizace a jiné právní formy nemocnic v letech 1995–2005
Nemocnice podle právní formy a klasifikace
Národních účtů (ESA 95)
1995
2000
2003
2005
- Příspěvkové organizace MZ
20
23
19
19
- Ostatní organizace ústředních orgánů
9
8
6
6
38
34
26
25
105 okr*
82 okr*
63
59
17
21
1.Vládní instituce celkem
1.1 Ústřední vládní instituce
1.2 Místní vládní instituce
- Příspěvkové organizace obcí a měst
- Příspěvkové organizace krajů
- Organizace krajů a.s., s. r. o
2. Soukromé a církevní organizace
44
64
66
68
3. Celkový počet nemocnic
216
211
197
198
4. Celkový počet příspěvkových organizací
163
139
108
103
* Okresní nemocnice
Zdroj: statistické ročenky ČR za rok 2001, 2005
¤ vzdělávání zdravotnických pracovníků
¤ ekonomická a investiční činnost pro naplnění účelu zařízení
¤ činnosti veřejného zájmu (katastrofy,
obrana státu, krizové situace)
Podrobně jsou tyto činnosti vyjmenovány v zřizovací listině příslušné nemocnice a vycházejí ze zákonného vymezení její
činnosti. Specifickou funkcí jsou uvedené
činnosti veřejného zájmu. Často nejsou ve
zřizovací listině uvedeny, přesto se implicitně předpokládá, že nemocnice, zejména
ty, jejichž zřizovatelem jsou orgány veřejné správy, tyto činnosti v případě potřeby budou vykonávat. Mimo hlavní činnosti
vykonávají nemocnice i činnosti doplňkové,
které mají značnou variabilitu a mezi těmito
činnostmi nalezneme i aktivity, které s hlavní činností nemocnice souvisí jen velmi okrajově (viz dále). Okruhy doplňkové činnosti
navazují na hlavní účel příspěvkové organizace, a povoluje ji zřizovatel příspěvkové
organizace za účelem lepšího využití hospodářských možností organizace. Doplňková
činnost však nesmí narušovat plnění hlavní
činnosti organizace a sleduje se odděleně.
Shrneme-li aktivity mimo hlavní činnost,
mohou být ve vazbě na základní činnost
nemocnice konány následující činnosti:
¤ doplňkové činnosti schválené zřizovatelem
(např. doprava, hostinská činnost, kopírovací práce, provoz parkoviště), nebo
¤ činnosti provozované v rámci obchodních
společností (obvykle s. r. o.) – například
dialyzační jednotky, angiolinky apod.,
tj. jde o činnosti, které mají ekonomický
i medicínský význam zejména ve vazbě na
hlavní činnost nemocnice, nebo
¤ klasický outsourcing (financovaný v tomto
případě z veřejných zdrojů), tj. jedná se
o nákup služeb od jiných subjektů, které
však mohou existovat i bez nemocnice jako
takové
V úhradách za zdravotní péči jsou ve skutečnosti obsaženy i výdaje na ostatní činnosti nemocnice. Neexistují rozpočtové obálky
na smluvní bázi, které by obsahovaly veškeré
výdaje nemocnice. Nemocnice si tedy de facto
na tyto výdaje musí ušetřit z plateb za zdravotní péči. Snížení výdajů na zdravotní péči tedy
znamená snížení výdajů na provoz nemocnice.
Snaha o vyrovnanost každého ze segmentů
1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice
5
péče (oddělení) nemocnice narazí na zvláštní
ekonomické charakteristiky zdravotní péče
a povede ke zvýšení celkových nákladů.
Ve vazbě na činnosti příspěvkové organizace
mohou být tedy zakládány obchodní společnosti, zejména společnosti s ručením omezeným,
které se specializují na určitý, často lukrativní
předmět činnosti, v současné době i určité segmenty zdravotní péče. Příspěvková organizace
si tento vývoj může dovolit vzhledem k napojení na veřejné rozpočty, protože na základní
činnosti se peníze vždycky najdou vzhledem
k její objektivní potřebě, což bude nadále subvencováno státem nebo krajem. Tak mohou být
z nemocnice postupně „vyváděny“ ziskové činnosti, zatímco základní činnost zůstává trvale
ztrátová. Je možné převádět jejich majetek
na soukromé subjekty prakticky bezúplatně
nebo za cenu neodpovídající tržní hodnotě
jejich majetku? V praxi k tomuto vývoji existují
pobídky, zejména v případě, že je nemocnice
zadlužená nebo má nějaké jiné problémy. I to
je jeden z důvodů pro hledání nových právních
forem existence nemocnic.
Ceny za zdravotní péči by musely být tržní, a to ve zdravotnictví nejsou. Tržní ceny
kryjí náklady, ale ty musí být objektivizovány.
Trh teoreticky nutí k optimalizaci nákladů, ale
v tomto případě ne, neboť specifika zdravotní
péče komplikují stanovení tržní ceny. V případě
úhrady z veřejných rozpočtů prostřednictvím
zdravotního pojištění je nákladová objektivizace velmi důležitá, a to zejména na principu
globálního rozpočtu (viz dále).
Změna statutu nemocnice vyžaduje obrovské změny ve tvorbě HDP a v daňovém systému (viz stávající vykazování nemocnic jako
nefinančních podniků). Buď budou upraveny
určité vztahy a prvky, které vedou k degeneraci příspěvkových organizací, nebo je nutno
příspěvkové organizace změnit na jiné formy.
Tento stav vyhovuje jak ministerstvu financí,
tak statistickému úřadu, který eviduje většinu
z nich do sektoru nefinančních podniků, jako
subsektor veřejného podniku. Jejich transformací by mj. nastal velmi významný problém
z pohledu statistiky národních účtů.
Tento nedostatek je výsledkem transformace financování příspěvkových organizací ze
státního rozpočtu na financování z veřejného
zdravotního pojištění, aniž by se adekvátně
změnilo organizačně-právní postavení nemocnice. Vede k tomu, že se nemocnicím vyplatí
segmentovat zdravotní péči a neprojevuje zájem
o transparentnost financování. Změnil se tedy
způsob financování, ale organizační struktura
zůstala stejná, navíc pokud se týká nemocnic,
provozují nutnou a potřebnou činnost, prostor
pro spekulaci se tedy zvětšil.
Obchodní společnosti jsou nesporně předmětem soukromého práva. Takový systém v konečném důsledků zvyšuje náklady ve zdravotnictví. Pokud nemocnice je veřejná, je to zdrojem
dodatečných příjmů pro celkové fungování
nemocnice. Pokud se však z těchto doplňkových činností vytvoří kanály pro únik veřejných
prostředků, dochází k vývoji popsanému dále,
kdy lze podnikat za veřejné peníze nebo je lze
využívat ke krytí uměle vytvořených ztrátových
provozů. Zatím tyto peněžní toky nejsou transparentní a nejsou součástí globálního rozpočtu
nemocnice.
Dochází k individualizaci bilance jednotlivých
činností, nikoli už jen jednotlivých právnických
nebo fyzických osob (jako výsledek procesu
objektivizace zmíněného v úvodu), a to bez
návaznosti na globální rozpočty nemocnice.
Jak je uvedeno v literatuře,1 systém globální
obálky podněcuje vedení nemocnic, aby bojovalo proti plýtvání zdroji a pečlivě zvažovalo
zavádění technických nebo terapeutických
novinek. Systém globálního rozpočtu umožňuje
nemocničním zařízením mít stálé a pravidelné
financování, což výrazně usnadňuje výhledové
řízení fixních nákladů (mzdové náklady a provozní náklady).
Globální rozpočet nemocnice musí vést
k tomu, aby celková bilance nemocnice byla
vyrovnaná. To souvisí s netržní povahou zdravotní péče. Jsou dostupné metody optimalizace,
které nutí nemocnice ke kontrole nákladů při
respektování kvality péče (např. Weitzmanova
procedura, medicínský audit, smlouva s fixní
marží, Vickreyova metoda, kontrola špičkové
technologie).2
Jiné organizačně-právní formy
zdravotnických zařízení
Nelze jednoznačně říci, která právní forma
zdravotnických zařízení, zejména lůžkových, je
optimální – konkrétní volba závisí na parametrickém nastavení systému, včetně podrobností
jako je systém odměňování či vedení účetnictví
včetně problematiky odpisů investičního majetku. V závěru tohoto příspěvku proto uvádíme jen
výčet možností a přístupů, které z našeho pohledu stojí za zvážení při potenciální transformaci
příspěvkových organizací ve zdravotnictví.
1. Neziskové nemocnice (tj. dokončení transformace nemocnic čerpajících prostředky
z veřejného zdravotního pojištění na základě
jednotných pravidel). V ČR by se mohlo jednat
o transformaci těch nemocnic, kde je zřizovatelem orgán veřejné správy či stát. Je možno
i zvažovat, že by se k tomuto režimu přihlásily nemocnice, kde je zřizovatelem soukromý subjekt, je však nutno zvažovat režim,
v jakém by tyto subjekty čerpaly prostředky
z veřejného zdravotního pojištění. V tomto
směru se lze inspirovat například rakouským
systémem. Pokud jde o právní status nemocnic, pak je možnost přijmout zvláštní zákon
upravující postavení nemocnic na základě
neziskovosti a obecné prospěšnosti zdravotnických zařízení (takový návrh zákona je
v současnosti v ČR předmětem legislativního
procesu). Např. Hanušová3 k tomu uvádí, že
v Rakousku existují tři režimy nemocnic:
¤ obligatorně veřejný režim, pokud je zřizovatelem subjekt veřejné správy (země, kraj,
obec),
¤ fakultativně veřejný režim, pokud je zřizovatelem soukromý subjekt, který chce
čerpat veřejné finance,
¤ soukromý režim, v němž fungují ziskově
orientovaná zdravotnická zařízení, která
nemají uděleno „právo veřejnosti“ a nemohou tedy čerpat tak jako zařízení v prvních
dvou režimech veřejné prostředky např.
na investice či prostředky zdravotnické
techniky. Jedná se přibližně o 5 procent
nemocnic, zejména sanatorií.
Konkrétní vymezení fungování neziskových
nemocnic je podmíněno konsensem na režimu
činnosti neziskových organizací v ČR. Doposud
existuje značná variabilita v této oblasti, kdy
na neziskovém principu fungují např. občanská sdružení, obecně prospěšné společnosti
apod. Žádná z existujících forem však není pro
zdravotnická zařízení ideální, a tak je zvažováno přijetí lex specialis jen pro nemocnice, je
však otázkou, zda by i přesto neměl být režim
hospodaření neziskových organizací zastřešen
také jedním obecným zákonem.
2. Evropské hospodářské zájmové sdružení.
(EHZS). Podstatou této právní formy je
sdružení členů EHZS se sídlem na území různých členských států, jehož účelem není dosahování zisku, nýbrž usnadnění podnikatelské
činnosti svých členů a v tomto smyslu tak
1) GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace. Sborník č. 8/2005, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2005
2) Podrobněji jsou tyto metody popsány v GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace. Sborník č. 8/2005,
Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2005
3) Hanušová, P. Problémy organizačně-právního postavení nemocnic v kontextu reformy veřejné správy. Sborník IZPE 3/2004, Kostelec nad Černými lesy: IZPE
2004,<http://www.izpe.cz>, [cit. 28.7.2005].
6
www.zcr.cz
EHZS plní převážně pomocnou, subsidiární
funkci.4 Členy EHZS přitom mohou být nejen
obchodní společnosti, ale i jiné právnické či
fyzické osoby. Několik nemocnic nebo sociálních institucí mohou tedy založit podobná
sdružení s jinými nemocnicemi nebo s organizacemi poskytujícími zdravotní a sociální
služby, a to i na přeshraniční bázi. V ČR upravuje možnost vzniku tohoto subjektu zákon č.
360/2004 Sb.
literatura
Annual National Accounts 2005, Praha: ČSÚ, 2005
BÉJEAN, S., PEYRON, C., Santé, Régles et
Rationalités. Ed. Economica. Paris, 2002.
BÉNARD, J., Le calcul économique public. Conflit
des paradigmes et résistance. Revue dÉconomie
Politique. nº1, 1989.
BÉNARD, J., Les réglementations publiques
de láctivité économique. Revue dÉconomie
Politique., nº1, 1988.
3. Sociální podnik. Neziskové i ziskové
organizace, které mají sociální cíl, jsou např.
družstva a družstevní podniky, vzájemné společnosti, asociace a nadace. Svým vznikem
pomáhají řešit naléhavé problémy současnosti. V tomto prostředí je obtížné vyjasnit, co je
vlastně sociální podnik a i v literatuře nalezneme mnoho různých definic. Jedna z nich
definuje, že „podniky sociální ekonomie jsou
především družstva, vzájemné společnosti,
asociace a nadace. Jsou to organizace, které
mají primárně sociální cíl; tyto neziskové
organizace však působí kromě oblasti sociálních služeb i v různých oblastech komerčního
sektoru.“ (Krtková 2005).
Ve Velké Británii je používána definice „podniku s primárně sociálními cíli, jehož výnosy
jsou reinvestovány do předmětu činnosti či
prospěchu komunity, a nejsou tedy řízeny
potřebou maximalizovat zisk pro akcionáře
a vlastníky“.5 Je však nutno zdůraznit, že
sociální podnik v evropském pojetí především
zůstává podnikem – tedy uplatňuje manažerské postupy a v interakci s ostatními ekonomickými subjekty maximalizuje svůj vlastní
užitek. Ten však reinvestuje do předmětu své
činnosti, aby tak naplnil svůj sociální cíl.
Uplatňování metody ,,PPP“ má dle koncepce
vlády ČR 7 přispět zejména k:
4. Koncesní smlouva a PPP (Public Private
Partnership). PPP lze charakterizovat jako
„soubor metod spolupráce subjektů veřejného
a soukromého sektoru při přípravě, výstavbě
a provozování určitých typů objektů ve veřejném zájmu a při poskytování některých veřejných služeb na bázi dlouhodobých smluvních
vztahů, v rámci kterých konkrétní veřejnou
investici nebo službu buduje, provozuje nebo
poskytuje občanům namísto veřejného sektoru
soukromý subjekt přičemž vztah je založen
na smlouvě mezi státem, regionem nebo obcí
a soukromým subjektem vybraným ve výběrovém řízení.“ 6
¤ Efektivnější alokaci veřejných prostředků
¤ Zajištění kvalitních veřejných služeb
¤ Ekonomickému růstu a růstu přímých
zahraničních investic stimulováním soukromých investic do veřejné infrastruktury
a veřejných služeb
¤ Účinné kontrole vytváření dlouhodobých
závazků veřejným sektorem
¤ Omezení negativních dopadů nesystémově
prováděných projektů v oblasti PPP
¤ Posílení možností čerpání fondů Evropské
unie zvýšením podílu spolufinancování
soukromým sektoru na projektech veřejného zájmu
Bílá kniha EU o službách obecného zájmu.
COM(2004) 374, květen 2004, <http://www.mvcr.
cz/odbor/moderniz/koncepce/bila_kni.html>, [cit.
4.11.2005]
GOULLI, R. Externality, tržní a netržní činnosti, stručné teze a nové přístupy. In: Externality a možnosti
jejich řešení. Brno: Masarykova univerzita, 1998.
GOULLI, R. Veřejný zájem: pozitivní přístupy
a stručné ekonomické teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999
GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace.
Sborník č. 8/2005, Kostelec nad Černými lesy: IZPE,
2005
Green Paper EU on services of general interest.
COM(2003) 270, May 2003, přeloženo. <http://
europa.eu.int/comm/off/green/index_en.htm>,
[cit. 4.11.2005] Česká verze dostupná na <http://
www.mvcr.cz/odbor/moderniz/koncepce/zel_knih.
html>.
KYPRIANOU, M.. Growing inequalities, stronger partnerships. European Health Forum Gastein - Session:
European Health and partnership challenges. The
widening health divide in Europe. Partnerships
between the state and its citizens, health reforms
and patients safety. Gastein, 7 October 2005.
Dostupné na <http://europa.eu.int/rapid/pressReleasesAction.do?reference=SPEECH/05/ 584&f
ormat=HTML&aged=0&language=EN&guiLanguag
e=en>, [cit. 26.10.2005]
Mahieu, R. – Grignon, M. – Chone, P.: Model regulace ve zdravotnickém systému konkurence mezi operátory zdravotní péče, překlad Goulli R., Vampolová
K., in Analytická , hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., IZPE, Kostelec nad Černými
lesy 2002
MERTL, J. Vztah veřejného a soukromého sektoru
ve zdravotnictví. In: Soukromý a veřejný sektor:
partnerství a konkurence. Mezinárodní konference
Brno-Šlapanice, Brno: ESF MU, 2005
Metodické pokyny Úřadu pro ochranu hospodářské
soutěže pro posuzování veřejné podpory služeb
obecného hospodářského zájmu. Praha: ÚOHS,
2003. <http://www.compet.cz/VP/MetPok/metpok20.htm>, [cit. 5.11.2005]
Musgrave, R., Musgrave, P., Public Finance in Theory
and Practice, McGraw-Hill, New York 1989
Národní účty 1995, Praha: ČSÚ, 1998
NEWHOUSE, J. P., Toward a Theory of Non-profit
Institutions : In Economic Review. 60 (1), 1970.
Roční národní účty 2001-2003, Praha: ČSÚ, 2004
Social Enterprise: a strategy for success. Department
of Trade and Industry. London, 2002 <http://
www.sbs.gov.uk/SBS_Gov_files/socialenterprise/
SEAStrategyforSuccess.pdf>, [cit. 3.11.2005]
Sociální ekonomika v Evropské unii a její aplikace
na podmínky ČR. Praha: Orfeus 2004
Zpracováno v rámci grantového projektu MPSV
„Neziskové organizace v oblasti sociálních
a zdravotnických služeb“.
o autorech
Ing. Rochdi Goulli, CSc.
Institut zdravotní politiky a ekonomiky
Ing. Jan Mertl
viz též Zdravotnictví v České republice
4/VIII/2005/str.161
4) Nové formy obchodních společností po vstupu do EU. <http://www.dtihk.cz/Plus/archiv-cz/2004/0404/plus_0404_recht_spol_cz.htm>, [cit. 27.1.2006]
5) Social Enterprise: a strategy for success. Department of Trade and Industry. London, 2002 <http://www.sbs.gov.uk/SBS_Gov_files/socialenterprise/
SEAStrategyforSuccess.pdf>, [cit. 3.11.2005]
6) Politika vlády České republiky v oblasti Partnerství veřejného a soukromého sektoru. <http://www.mfcr.cz/cps/rde/xchg/mfcr/hs.xsl/vize_part.html>, [cit. 28.1.2006]
7) Politika vlády České republiky v oblasti Partnerství veřejného a soukromého sektoru. <http://www.mfcr.cz/cps/rde/xchg/mfcr/hs.xsl/vize_part.html>, [cit. 28.1.2006]
www.zcr.cz
7
ŠLAPANICE 2006: Anotace příspěvků, které se svou problematikou dotýkají změn právních forem organizací ve zdravotnictví
Wildmannová, M.
Analýza přechodu zdravotnických zařízení jako příspěvkových
organizací na akciové společnosti (příklad Jihomoravského kraje)
Na Jihomoravský kraj přešly dnem 1. 1. 2003 dle ustanovení z. č.
290/2002 Sb. zřizovatelské funkce příspěvkových organizací – nemocnic, resp. lůžkové zdravotnické zařízení zřízených k poskytování zdravotní péče. Všechny nemocnice jsou provozovány ve formě příspěvkové
organizace. V září 2005 schválilo Zastupitelstvo JMK přechod 7 nemocnic na akciové společnosti. Je přeměna formy, a to po hospodářské
a právní stránce, společností, které budou provozovat zdravotnická
zařízení zřizovaná Jihomoravským krajem tím nejvhodnějším řešením?
Příspěvek stručně analyzuje výhody i nevýhody obou forem hospodaření zdravotnických zařízení a věnuje se analýze, které provedl
Jihomoravský kraj.
Malý, I., Koňaříková, T.
Tak zvaná „privatizace“ krajských nemocnic
Cílem příspěvku je analyzovat zásadní institucionální změnu v oblasti
lůžkové péče na pozadí mapy ekonomických zájmů skupin zainteresovaných v transformaci zdravotnictví.
V průběhu let 2004-2005 se ve zdravotnictví stala předmětem vášnivých diskusí chystaná transformace krajských nemocnic neboli převod
krajských nemocnic na obchodní společnosti. Zatímco poslanci ČSSD se
snažili prosadit zákon, který by tuto transformaci zakázal, krajské úřady,
v jejichž čele stojí zpravidla představitelé opoziční strany ODS, se pro
změnu snažily urychleně své krajské nemocnice převést na obchodní
společnosti, aby se zmíněnému zákonu vyhnuly. Ve většině případů
se jim to povedlo a z většiny krajských nemocnic, které byly původně
příspěvkovými organizacemi, se k 1. lednu 2006 stanou akciové společnosti, popřípadě společnosti s ručením omezeným.
Příspěvek na jedné straně rekapituluje základní změny v postavení
a hospodaření transformovaných nemocnic a na straně druhé si všímá
argumentů pro a proti této transformaci. Využívá přitom šetření provedeného studentkou ESF Terezou Koňaříkovou, jehož cílem bylo zjistit
postoje různých zájmových skupin k tzv. privatizaci krajských nemocnic.
Mezi zájmové skupiny, resp. jejich reprezentanty byly zařazeny: nemocnice – příspěvkové organizace, nemocnice – obchodní společnosti,
kraje, zdravotní pojišťovny, nejvýznamnější politické strany, Odborový
svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Česká lékařská komora, Asociace
českých a moravských nemocnic.
Darmopilová, Z., Zigová, Z.
Právní forma nemocnic jako motivační faktor hospodaření
V rámci reformy veřejné správy (2000-2003) došlo k převodu majetku
nemocnic ze státu do samostatné působnosti krajů, přičemž kraj se stal
zřizovatelem těchto nemocnic. V současné době je 49% nemocničního
lůžkového fondu spravováno právě komunálními řídícími orgány (kraj,
město, obec).
Jedním z možných směrů vývoje postavení bývalých okresních nemocnic
je zvyšování jejich, především hospodářské, autonomie převodem na
právní formy obchodních společností. Od ledna 2003, kdy byly okresní
nemocnice převedeny do kompetence krajů, bylo na obchodní společnosti vlastněné jen krajem převedeno celkem 21 krajských nemocnic.
Převod nemocnic zůstává velice kontroverzním problémem. Cílem článku je zkoumat faktory determinující rozdílné výsledky hospodaření
nemocnic. Za jeden z hlavních faktorů lze považovat právě právní formu
nemocnice (příspěvková organizace versus obchodní společnost), ze
které vyplývají pro managementy zařízení odlišná pravidla hospodaření.
Tato pak ovlivňují motivaci a zájmy managementu a následně nejenom
hospodářský výsledek, ale i celkové výstupy, dlouhodobé plánování
a úroveň investic.
Šlapanické semináře
mají velmi dlouhou tradici a každoročně se na nich scházejí významní odborníci z předních českých univerzit a dalších
výzkumných pracovišť. Seminářů se také
pravidelně zúčastňují hosté ze zahraničí.
Témata seminářů reflektují aktuální národohospodářské problémy a otázky, které
hýbou současnou vědeckou i mediální scénou v oblasti teoretické ekonomie, ekonomie veřejného sektoru, zdrojů financování
dílčích sociálních politik či institucionálního uspořádání.
Tradice seminářů se opírá o Asociaci veřejné ekonomie, která byla založena v roce 1969
na Katedře veřejné ekonomie v Brně, kterou
tehdy vedla doc.ing Yvonne Strecková CSc.
Asociace veřejné ekonomie (AVE) sdružuje
především pracoviště veřejných vysokých škol
zajišťujících obory veřejná správa a veřejná
ekonomie ale také mnoho dalších institucí.
8
V předsednictví se střídají jednotlivé vysoké
školy. Ten kdo předsedá, je pověřen organizací Šlapanického semináře, který se koná
pravidelně každý rok.
Letošní seminář ve dnech 26. 1. – 27. 1.
2006 pořádala katedra veřejné ekonomie
Ekonomicko-správní fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Ústředním tématem semináře
byly „Institucionální změny ve sféře veřejných neziskových organizací – dopady, problémy, zkušenosti aneb Je forma příspěvkové
organizace post-socialistickým reliktem?“. Do
tohoto čísla Zdravotnictví v České republice
jsme vybrali příspěvek týkající se problematiky organizačně právních forem zdravotnických zařízení a podařilo se nám získat další
anotace příspěvků, které se tématicky týkají
zdravotnictví. Celé texty příspěvků by měly
být dostupné zájemcům na CD během prvního
pololetí 2006.
Čý
Upozornění
S publikací
KONKURENCE
ZA VEŘEJNÉ
PENÍZE?
(Sborník Institutu zdravotní politiky
a ekonomiky č. 1/2005),
jejíž vydání jsme avizovali ve Zdravotnictví
v České republice 4/VIII/2005, se zájemci
mohou seznámit na webových stránkách
www.izpe.cz, kde je celý text k dispozici
ve formátu pdf.
-red-
www.zcr.cz
Neziskové organizace v oblasti sociálních
a zdravotnických služeb – ekonomická
efektivnost a sociální aspekty
Tématický projekt MPSV ČR: „Moderní společnost a její proměny“
Hlavním cílem projektu je hledání cest
optimalizace a racionalizace produkce a hospodaření jednotlivých organizací poskytujících sociální a zdravotnické služby. Problémy
dosažení ekonomické a politické efektivnosti
a vymezení společenského a individuálního
užitku jsou dalšími přínosy navrhovaného
projektu, které budou uplatněné formou
učebnice pro vysokoškolské studenty a pro
účely tvorby sociální a zdravotní politiky.
Výzkumný projekt usiluje o uplatnění
kvantitativních a kvalitativních metodologických přístupů ve zkoumání a hodnocení neziskových sociálních a zdravotnických
služeb, které jsou jedním z hlavních segmentů neziskového sektoru. Vychází z analýzy
teoretické a empirické práce v této oblasti a v širším smyslu občanské společnosti.
Poukazuje na nedořešené nebo nově vzniklé
problémy v nestátním neziskovém sektoru
a snaží se vyjasnit jejich alternativní a komplementární funkce vůči státním organizacím.
Projekt sleduje v uvedeném období čtyř let
současný stav těchto organizací v zemích
EU a v ČR. Rozebírá ekonomické, sociální
a právní podmínky a jejich perspektivní přeměny na formy organizací platné v zemích EU.
Dále přispívá k práci na zavedení satelitního
účtu neziskového sektoru a k definičnímu
vymezení na mikroúrovni z hlediska sociálně
ekonomického a právního a z hlediska kompatibility dat pro mezinárodní srovnání.
Jádrem projektu je předpoklad, že ucelený,
kritický, empiricky podložený a v mezinárodním kontextu posuzovaný pohled na stav
a vývoj regulačních nástrojů v oblasti NS,
problematiku organizačně právního postavení a hospodaření NZO v oblasti sociálních
a zdravotnických služeb v ČR je nezbytným
základem pro další společenskou diskusi
a tvorbu celostátních i regionálních politik
v této oblasti. Takový ucelený materiál není
v tuto chvíli v ČR k dispozici. Zvolený přístup představuje zaplnění prázdného místa
v poznání i praktickém naplánování veřejných politik a vzdělávacích postupů.
Výzkumný projekt sleduje nové přístupy
k pojetí a hodnocení neziskového sektoru
jako celku a zejména neziskových organizací
poskytujících sociální a zdravotnické služby,
a o zkoumání dosavadních typů neziskových organizací s perspektivou jejich přeměn
na formy organizací existujících v zemích
Evropské unie. Tyto nové přístupy znamenají
jednak pojímat neziskový sektor uceleně, to
je jako sektor vytvořený z veškerých neziskových organizací, ať státních (ústředních,
místních, regionálních i územních samospráv) či nestátních (občanská sdružení,
nadace, církevní spolky, zájmové spolky atd.),
jednak prokázat důležitý faktor průhlednosti
v jejich činnosti a v nakládání s finančními
zdroji, jimiž jsou převážně veřejné prostředky.
To vyžaduje zkoumat vertikální a horizontální vztahy státního a nestátního sektoru, ale
i vztahy mezi poskytovateli služeb, jejich
plátci a občanem. Takový přístup k výstavbě
neziskového sektoru je založen na hodnocení
potřeb občanů a využívá hledisko standardizace poskytovaných služeb. Při hodnocení
ekonomické výkonnosti a sociálních aspektů
neziskových organizací musí být používána
stejná optika a stejná kritéria užitku a veřejné prospěšnosti. Měření jejich výsledků se
musí opírat o analýzu nákladů/výnosů, která
umožňuje, aby výnosy byly efektivní nejen
pro samotnou organizaci, ale především pro
domácnosti a celou společnost.
Neziskový sektor ve světě je předmětem
dlouhodobého zkoumání v jednotlivých
zemích. Průkopnická práce John Hopkins
University Comparative Project v 90. letech
posunula problematiku neziskového sektoru jak z hlediska vymezení sektoru, tak
mezinárodní klasifikace oborů, které jsou
součástí sektoru (Salamon 1999). Výchozí
práce o satelitních účtech podle sociálního,
zdravotnického odvětví byly publikovány
a realizovány ve Francii od konce 60. let
(Lemaire 1987, Kendrick 1996). Statistické
oddělení OSN vypracovalo metodiku satelitních účtů pro celý neziskový sektor, která
se v současné době zavádí v řadě zemí EU
i mimo ně. Jedním z posledních mezinárodních projektů je FOCS (Future of Civil Society)
pod vedením Dr. Zimmer vypracovaný v rámci
Westfalische Wilhelms-Universitt Münster
(Zimmer, Priller 2004).
Význam projektu spočívá v aktualizaci
výsledků výzkumů provedených v rámci
John Hopkins University Projektu a jiných
institucí a v jejich přenesení do českého
prostředí. Znamená to, že získání nových
aktualizovaných výsledků bude sloužit při
zpracování alternativních řešení problému,
se kterým se potýkají neziskové organizace
poskytující sociální a zdravotnické služby.
Dále přispěje k práci na zavedení satelitního účtu neziskového sektoru a k definičnímu vymezení na mikroúrovni z hlediska
sociálně ekonomického a právního a z hlediska kompatibility dat pro mezinárodní
srovnání.
Bližší informace o projektu jsou uvedeny
a aktualizovány na webových stránkách:
http://www.nosz.cz
www.zcr.cz
Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb
9
Rozměry privatizace ve zdravotnictví:
poskytování, financování, vlastnictví
Kamil Kalina, Jan Jaroš
(pokračování textu z č. 4/VIII/2005, str. 155)
Kontext reformy v ČR
privatizaci (odstátnění) poskytování péče
Reforma zdravotnictví byla neoddělitel- a rovněž privatizaci či odstátnění majetku.
Hlavní principy nové koncepce zdravotnicnou složkou politické, ekonomické a sociální
transformace v ČR počátkem 90.let zejména tví (podle vládního dokumentu z r.1990) byly
v následujícím smyslu:18
popsány následovně:
1) Politické změny v r. 1989 založily a podní- 1. Nový systém bude částí globální sociální
strategie obnovy a podpory zdraví.
tily možnost změn ve zdravotnictví, zejména pro formulování a zahájení reformy. 2. Stát bude garantovat adekvátní zdravotní
Akcelerace politické transformace po prvpéči všem občanům.
ních svobodných parlamentních volbách 3. Zdravotní péče bude poskytována v konv r. 1990 a dalších parlamentních volbách
kurenčním prostředí.
v r. 1992 urychlila reformy ve zdravotnic- 4. Obec bude realizovat zásady státní zdratví nebo je přímo tlačila dopředu.19
votní politiky na svém území.
2) Pluralitní, liberální a tržní principy byly 5. Občan bude mít právo na svobodnou volbu
stěžejní orientací hlubokých změn v zemi;
lékaře a zdravotnického zařízení.
v tomto směru reformní trendy ve zdravot- 6. Monopolní postavení státního zdravotnictví nezůstávaly stranou, ať už to bylo
nictví bude odstraněno. Převládající
vhodné nebo méně vhodné.
formou zdravotní péče se stane veřej3) Vláda potřebovala pro ekonomickou
né zdravotnictví. (Poznámka: tím bylo
transformaci „sociální polštář“, což kromíněno poskytování zdravotní péče „pro
veřejnost“ bez ohledu na typ vlastnictví
mě jiného vytvářelo specifické požadavky
zdravotnického zařízení – privátní, obeca omezení pro reformy ve zdravotnictví.
ní, církevní nebo státní).
Měly být pokud možno nebolestivé pro
uživatele zdravotní péče i její poskyto- 7. Základním prvkem veřejného zdravotnicvatele, aby se zabránilo nespokojenosti
tví bude samostatné zdravotnické zařízení
s obecným procesem změn a udržel se
(s vlastní právní subjektivitou – na rozdíl
pro něj potřebný společenský konsensus
od bývalých OÚNZ).
a politická podpora.
8. Těžištěm léčebné péče bude léčba ambulantní, zejména primární zdravotní péče.
Pro osvětlení tématu privatizace zdravot- 9. Zdravotnictví bude čerpat finanční pronictví v ČR je třeba věnovat poněkud podrobstředky z různých zdrojů (státní rozpočet,
nější pozornost některým aspektům reformy
zdravotní pojištění, prostředky obcí, podniků, obyvatel a pod.).
českého zdravotnictví, které jsou zároveň
pokládány za společné rysy evropských zdra- 10. Povinné zdravotní pojištění bude nedílvotnických reforem 90.let (Poullier in OECD,
nou součástí systému zdravotní péče.
1996; Saltman a Figueras, 1997; Saltman,
Figueras a Sakelarides, 1998).
Zavádění reformy bylo plánováno po několika paralelních, ale vzájemně propojených
liniích:
Decentralizace
Už ve vládou schváleném reformním dokumentu „Návrh nového systému zdravotní péče 1) Vytváření nových struktur a institucí,
v ČR“ (1990) můžeme nalézt všechny typy které v novém pluralitním systému budou
decentralizace ze schématu č. 3 – dekoncen- partnery vlády při vytváření a zavádění zdratraci, politickou decentralizaci, delegování, votní politiky:
¤
¤
¤
¤
státní zdravotní správa v okresních úřadech
obce a města
fond všeobecného zdravotního pojištění
profesní komory (lékařská, stomatologická, lékárnická) a další representace
poskytovatelů (např. asociace praktických
lékařů nebo nemocnic)
2) Změny ve struktuře a organizaci zdravotnických služeb:
¤ rozpuštění a zrušení krajských a okresních
ústavů národního zdraví
¤ právní a hospodářská autonomie jednotlivých zdravotnických zařízení, které až
dosud byly součástí KÚNZ a OÚNZ
¤ vytvoření územní sítě zdravotnických
zařízení
3) Změny ve financování:
¤ změny rozpočtových pravidel zdravotnických zařízení (nezbytné opatření s ohledem na jejich zamýšlenou autonomii)
¤ zavedení vícezdrojového systému financování
¤ zavedení povinného (sociálního) zdravotního pojištění
4) Změny ve struktuře vlastnictví:
¤ převedení části zdravotnických zařízení
do vlastnictví obcí a měst
¤ částečná privatizace, zejména v ambulantním sektoru, u lékáren, technických
služeb atd.
¤ formulace pravidel pro vytváření nových
zařízení v nestátním sektoru
Široké pojetí decentralizace, zahrnující
nakonec i privatizaci, má hlubokou logiku
i v české reformě zdravotnictví. Přitom určitý
dosažený stupeň volnosti systémové (a konsekventně stupeň manažerské volnosti ve
zdravotnických zařízeních) umožňoval „quasi-soukromé“ chování poskytovatelů dříve,
než vůbec k privatizaci došlo.
18) Viz Jaroš, Kalina et al. , 2004.
19) Hlavní faktory spojení mezi politickými změnami a zdravotnickou reformou na počátku byly: (1) uvolnění údajů o zdravotním stavu populace a dalších relevantních informací, které do převratu byly blokovány komunistickým režimem, (2) otevřená veřejná diskuse o klíčových problémech zdraví a zdravotnictví,
(3) vznik pro-reformního hnutí ve zdravotnickém sektoru, které podporovalo změny a vytvořilo platformu, na níž se shromáždili odborníci schopní tyto změny
formulovat, (4) příchod nové, pro-reformní politické garnitury k moci. Viz Jaroš, Kalina et al. , 1998 a 2004
10
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
www.zcr.cz
Oddělení financování a poskytování
péče, „smluvní reforma“
K oddělení financování a poskytování péče
došlo v podstatě už na samém počátku reformy
(1991), kdy zanikly KÚNZ a OÚNZ a vytvořila se
samostatná zdravotnická zařízení. Po několika
mezistupních se od r.1993 uplatňuje financování poskytovatelů prostřednictvím veřejných
zdravotních pojišťoven které – na rozdíl od československé historie i současného stavu např.
v Německu nebo Rakousku – nemají právo vlastnit a provozovat žádná zdravotnická zařízení.
Oddělení plátce a poskytovatele je všeobecně
akceptovaným principem, který až dosud nebyl
zpochybněn a nejsou známy žádné alternativní
návrhy. Nelze však nevidět také nedostatky.
Smlouvy mezi zdravotními pojišťovnami
a poskytovateli fungují teoreticky od r.1993,
efektivita smluvních vztahů však zraje pomalu. Zdravotní pojišťovny byly v prvních letech
pouze pasivními plátci veškeré poskytnuté péče,
později regulátory objemu a nákladů. Úlohu
rozumných nákupčích s ohledem na kvalitu péče,
zdravotní potřeby komunit a potřebnost individuálního pacienta si dosud zcela neosvojily.
Svědčí o tom i systém smluvních plateb. Princip
„peníze jdou za pacientem“ (pokládaný rovněž za
společný rys evropských zdravotnických reforem) byl aplikován v prvním období reformy
formou platby za jednotlivé výkony, ačkoliv to
není zdaleka jediný mechanismus, kterým je
možno tento princip uplatnit. Jeho zavedení
v r. 1992 bylo vyžadováno vlivnou částí politiků,
lékařskou reprezentací i některými představiteli
rodících se pojišťoven, a to přes nesouhlas řady
zahraničních i domácích odborníků. Platby za
výkon nepochybně splnily svůj účel v přechodu
od strnulého státního zdravotnictví k pružnému
pluralitnímu systému. Zvolený systém pomohl
vytvořit konkurenční prostředí mezi poskytovateli, časem se však stal předmětem kritiky pro
svou administrativní náročnost a stimulující vliv
na růst nákladů. Český systém platby za výkon
byl a zůstává jedním z nejsložitějších na světě
a několik let fungoval jako systém „s otevřeným
koncem“, tj. bez objemových či finančních limitů, což pochopitelně růst nákladů dále potencovalo. V roce 1997 byl tento systém v ambulantní
péči částečně opuštěn ve prospěch kapitačních
a paušálních plateb, tam, kde byl zachován
(u ambulantních specialistů), byly zavedeny
časové i objemové limity. V nemocnicích byl
systém nahrazen financováním na quasi-rozpočtové bázi, což bylo vnímáno jako přechodné
opatření, vynucené finančními obtížemi nemocnic a pojišťoven. Cílovým stavem byl pro nemoc-
nice návrat k principu „peníze jdou za pacientem“
v podobě systému plateb za případ (DRG): na
jeho přípravu byly vynaloženy nemalé finanční částky, jeho zavedení se však stále odkládá.
Obecně lze říci, že opuštění principu „peníze
jdou za pacientem“ sice částečně růst nákladů
zastavilo, vzalo však poskytovatelům motivaci
péči poskytovat a vedlo namnoze k čekacím
dobám a pořadníkům.
Tržní principy, ekvita a výkonnost
spolupráce a/nebo soutěže nejsou dosud uspokojivě formulovány a smysl plurality pojišťoven
v ČR se dnes blíží nule.
Pojem regulovaný trh se začal používat
až v souvislosti s hrozící finanční krizí zdravotnického systému v polovině 90. let. Příliš
volná soutěž se ukázala jako nevhodná, vedla
k excesivnímu nárůstu objemu poskytovaných
služeb, k indukované poptávce a k neúnosné
nákladové inflaci. Se značným zpožděním došlo
k uznání faktu, že soutěž ve veřejném sektoru
zdravotnických služeb musí být řízena a stát
musí nejen stanovit její pravidla, ale přistoupit
i k administrativním zásahům do přebujelé sítě
poskytovatelů, např. racionalizovat nemocniční
kapacity nebo stanovit optimum specializovaných ambulantních služeb. Nastoupilo období
regulačních záměrů a zavádění některých z nich.
Je ale nutné říci, že zdaleka ne všechny zaváděné či zamýšlené regulace byly svou podstatou
netržní či protitržní.
Vývoj v ČR tak ukázal možnosti a meze, životaschopnost i problematičnost konceptu regulovaného trhu ve zdravotnictví, i když zde byly různé
názory na to, zda za určitých okolností je třeba
„více trhu“ nebo „více regulací“.
Tržní principy ani celý systém poskytování
a financování zdravotní péče v ČR se nedotkly
rovného přístupu k uspokojování zdravotních
potřeb. Základní pojistkou jakéhokoliv „neevropského“ excesu bylo rychle zavedené sociální
zdravotní pojištění, které bylo universální ve
smyslu rozsahu pojištěnců (všichni občané) i ve
smyslu rozsahu a obsahu veřejně dostupné péče
(prakticky všechny zdravotnické služby). Obecně
vzato, principy ekvity a solidarity nebyly v českém
zdravotnictví nikdy opuštěny nebo zanedbány,
i když politická rétorika mohla svědčit o opaku.
Reformní proces byl z tohoto pohledu hledáním
dynamické rovnováhy mezi hodnotami sociálního státu a principy trhu a výkonnosti služeb, rovnováhy, která se nakonec řídila – a v evropském
kontextu musela řídit – ekvitou a solidaritou
jako nadřazeným paradigmatem.
Zavedení tržních principů do systému poskytování a financování zdravotní péče bylo politickým sloganem počátku 90.let. Tržní principy deklarovala už první legitimně zvolená,
v podstatě centristická vláda (koaliční vláda
s dominancí Občanského fóra, 1990-1992) a velmi výrazně se k ním hlásila koaliční vláda pravého středu po volbách v r. 1992, zatímco tehdy
ještě nesmělý hlas opozice v nich viděl veřejné
ohrožení. V obou případech, na straně vlády
i na straně opozice, šlo o nadsázku. Skutečně
zavedené tržní principy byly dosti mírné a nešly
za evropsky pojímaný a ve vyspělé Evropě možný koncept „regulovaného trhu“. Radikálnost
deklarací ovšem děsila zahraniční odbornou
veřejnost i mezinárodní organizace, jako WHO
nebo Rada Evropy.20
Nicméně, v prvních letech se o regulacích
trhu příliš nemluvilo. Výrazná decentralizace
a privatizace, svobodná volba na straně pacienta, autonomie poskytovatelů a soutěžní vztahy
mezi nimi, princip „peníze jdou za pacientem“,
neomezený, neregulovaný systém plateb za zdravotnické výkony a nakonec i náznaky soutěžního
prostředí mezi veřejným zdravotními pojišťovnami – to vše stimulovalo rozvoj služeb a přinášelo
nové možnosti pro pacienty i poskytovatele.
Konkurence mezi poskytovateli byla počátkem
90.let politickým principem, princip byl však
uplatňován příliš liberálně a nebyla stanovena
jasná pravidla, kdo s kým a jak má soutěžit.
Jako příklad „evropsky neobvyklé“ soutěže lze
uvést soutěž mezi PL a ambulantními specialisty,
soutěž mezi ambulantními službami nemocnic
a obdobnými privátními službami v terénu, nebo Privatizační schéma
soutěž mezi nemocnicemi v podmínkách značVraťme se nyní k Barrově a Saltmanově matrici
ného přebytku lůžkových kapacit.
„veřejného“ a „soukromého“ ve zdravotnictví
Zvláštní kapitolu české zdravotnické reformy (schémata č. 1 a 2).
tvoří soutěž mezi zdravotními pojišťovnami. Její 1) Výchozím, předreformním stavem byl v ČR –
pravidla nebyla dostatečně promyšlena a kontpodobně jako v mnoha dalších evropských
rolována, přesto však zde konkurenční prostor
zemích – stav zobrazený v prvním poli
existoval. Nebyl však žádoucím způsobem využit
Saltmanovy matrice: „veřejný poskytovatel
a po r. 1997 byl prakticky zcela eliminován.
bez autonomie – veřejné financování bez
I když mnoho zdravotních pojišťoven zaniklo
kontraktu”, tj. typický „command-and-control“ systém.
nebo se sloučilo s jinými, zásady jejich vzájemné
20) Zprávy o tom, že ČR zavádí plně tržní zdravotnictví, se objevovaly v zahraničním tisku. Mnoho zahraničních a mezinárodních expertů přijíždělo do ČR s tímto
přesvědčením – a přirozeně se silným varováním před takovou cestou, která ve skutečnosti nikdy nebyla vládním záměrem.
www.zcr.cz
11
Schéma 3
Typy decentralizace
Typ
Definice
Výhody
Rizika
Dekoncentrace
(administrativní
decentralizace)
Rozhodování je přeneseno na
nižší úrovně státní administrativy.
Omezení potřebnosti ústředních
administrativních orgánů, snazší zavádění
místních inovací, pozice „první linie“ vůči
problémům a příležitostem.
Nedostatek koordinace, zavádění
příliš velkého počtu místních
praktik.
Devoluce
(politická
decentralizace)
Rozhodování je přeneseno na
nižší politickou úroveň (např. ze
státu na kraj či obec).
Větší váha místního rozhodování, zapojení více
lidí. Dále totéž jako u předchozího typu.
Podléhání místním tlakům,
chybění politického dohledu. Dále
totéž jako u předchozího typu.
Delegace
Úkoly jsou přeneseny na aktéry
na nižší organizační úrovni nebo
mimo obecnou veřejnou správu.
Rychlejší zavádění změn a inovací, vyšší
produktivita.
Méně profesionalismu (?), chybění
politické odpovědnosti, obtíže
s udržením kvality a výkonnosti.
Privatizace
Úkoly jsou přeneseny z veřejného
do soukromého sektoru
(ziskového či neziskového)
Nezávislost na politických a administrativních
mechanismech, možnost být pružnější a více
inovativní.
Mohou se objevit soukromé
monopoly. Dopad na ekvitu, vyšší
náklady.
Zdroje: Saltman et al. (1998), Sharikashvili (2001)
2) Prvním předpokladem privatizace byla separace poskytování zdravotní péče a jejího
financování ještě ve veřejném sektoru, tj.
dosažení stavu, který reflektuje první pole
Barrovy matrice. Jak jsme uvedli výše v tomto
oddíle, bylo tohoto stavu dosaženo v několika krocích, z nichž zásadní se odehrály
v období 1991-1992:
a) definování „samostatného zdravotnického zařízení“ jako právně a ekonomicky
autonomního subjektu, napojeného na
zdroje státního rozpočtu,
b) převedení financování ze státního rozpočtu na mimorozpočtový fond, svěřený
Všeobecné zdravotní pojišťovně,
c) zavedení plateb pojistného na všeobecné
zdravotní pojištění od občanů, zaměstnavatelů a státu.
Dalším funkčním předpokladem či předstupněm privatizace, který ovšem uvedená schémata
nezachycují, byla hluboká decentralizace ve
stávající soustavě zdravotnických zařízení, především v ambulantním sektoru.
3) Následovala privatizace poskytování zdravotní péče, v ČR pojmenovaná jako privatizace
činnosti, tj. transformace části zdravotnických služeb (opět především ambulantních)
z Barrova pole 1 do pole 2. „Transformace“
zde znamená vznik nestátních poskytovatelských subjektů jednak v dosavadní soustavě,
jednak mimo ni.
4) Konsekventním, ale nikoliv nezbytně nutným procesem doplňujícím privatizaci činnosti byla privatizace majetku.21 Nevedla
vždy a všude ke zdánlivě logickému vztahu „soukromý poskytovatel = soukromý
vlastník“, ale častěji k řadě smíšených
forem vlastnictví a poskytování, kdy privátní (v české právní terminologii nestátní) poskytovatel má v nájmu objekt ve
vlastnictví veřejného sektoru nebo objekt
jiného soukromého vlastníka. Barrovo ani
Saltmanovo schéma rozměr vlastnictví
vůbec nereflektují, privatizaci majetku lze
však chápat jako konečnou formu decentralizace (viz schéma č. 3).
5) Převažujícím výsledným post-reformním
stavem celé zdravotnické soustavy v ČR je
pole č. 2 v Saltmanově schématu: „autonomní poskytovatel (veřejný nebo soukromý) – veřejné smluvní financování“
v různých vlastnických sektorech a, což
je důležitější, v podmínkách regulovaného
trhu.
6) Typy z dalších polí obou schémat „veřejného a soukromého“ ve zdravotnictví se v ČR
sice vyskytují, ale jsou okrajové. Soukromé
financování, které je jejich společným jmenovatelem a charakteristikou, se v ČR příliš
nerozvinulo, protože v českém široce solidárním a universálním systému je pro něj
pouze marginální prostor.22
7) Veřejná debata o privatizaci v ČR (a reformě
vůbec) odrážela v nejobecnějších rysech
a v dlouhodobém horizontu stejný ideologický náboj jako obdobné debaty na téma
„soukromé-veřejné“, „tržní-sociální“ v zahraničí – tj. konfrontaci principů sociální etiky
(ekvita, solidarita, spravedlnost) na straně
jedné a ekonomických principů a individuálních hodnot na straně druhé. V krátkodobých
horizontech však byly viditelné spíše střety
o proces, nikoliv o princip privatizace.
Článek vychází z úvodní teoretické části výzkumné studie K. Kalina, J. Jaroš a spolupracovníci:
Analýza procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky
č. 7726-2 (2003 a 2004). Sdružení pro výzkum
zdravotnické soustavy, Praha, 2005
o autorech
MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.
lékař a vysokoškolský pedagog
mail [email protected]
PhDr. Jan Jaroš
předseda Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, mail [email protected]
21) Tyto dvě roviny privatizace zdravotnictví v ČR, tj. privatizaci činnosti (privatisation of provision) a privatizaci majetku (privatisation of property) odlišuje i mezinárodní odborná literatura, viz např. zde citované publikace Saltmana a spoluautorů. Jinak je v zahraničních pramenech řada nepřesností, např. Joseph Figueras,
spoluautor a koeditor uvedených publikací, ač obeznámen s poměry v ČR, píše ještě v r.998, že všechny nemocnice budou prodány do soukromých rukou.
22) Nepochybně je nutné kombinovat veřejné i soukromé poskytování a financování zdravotní péče – problém je najít vhodnou míru kombinace. To je nesmírně
obtížné a zejména v oblasti financování se to v ČR zatím nepodařilo.
12
www.zcr.cz
literatura
BAILLIE H. W. , COSTELLO M. M., WEST
D.J.: Privatization, social structures and
delivery of health care in the Slovak
Republic. J-Health-Adm-Educ. 1998
Spring; 16(2): 243-54
BANOOB S.N.: Private and public financing – health care reform in eastern and
central Europe. World Health Forum.
1994; 15(4): 329-334
BARR N.: Economy of Welfare State.
Weidenfeld and Nicolson, London,
1993
COLLINS C., GREEN A.: Decentralization
and primary health care: some negative
implications in developing countries.
Int-J-Health-Serv. 1994; 24(3): 459475
CULYER A.J., WRIGHT K.G.: Economic
Aspects of Health Services. Martin
Robertson, London, 1988
CULYER A.J.: The morality of efficiency in health care. Health Economics, 1:
7-2, 1992
DeCOSTER C. A., BROWNELL M.D.:
Private health care in Canada: savior or
siren? Public-Health-Rep. 1997 Jul-Aug;
112(4): 298-307
DEFEVER M: Health care reforms: the
unfinished agenda. Health Policy, 1995
Oct; 34(1): 1-7
EARL SLATER A.: Health-care reforms in
the Czech Republic. J-Manag-Med. 1996;
10(2): 13-22
ENSOR T.: Health system reform in former socialist countries of Europe. : IntJ-Health-Plann-Manage. 1993 Jul-Sep;
8(3): 169-87
DUBE M.: Restructuring public hospitals
to meet marketplace demands. HealthcFinanc-Manage. 1996 Feb; 50(2): 38,
40-41
GARDNER E.: Swedes test capitalist
waters in new health system reforms.
J-Am-Health-Policy. 1994 Mar-Apr; 4(2):
43-49
FISHER P.: The reform of the reform
of the British National Health Service.
J-Public-Health-Policy. 1999; 20(2):
138-148
HAM C.: Population-centered and patient-focused purchasing: the U.K. experience. Milbank Qaurterly, 1996; 74(2):
191-214
HAM CH.: Public, private or community:
what next for the NHS? DEMOS, London,
1996
HiT – Health in Transition, 2nd
serie. Poland, Hungary. WHO/EURO,
Copenhagen, 1996-1998
HNILICOVÁ H.: Reformy zdravotnictví
v postkomunistických zemích. Zdrav.
Nov. ČR, 47, 1998, 47, s. 8-9.
www.zcr.cz
ILIFFE S.: From general practice to primary care: the industrialisation of family
medicine in Britain. J-Public-HealthPolicy, 2002; 23(1): 33-43
MASSARO T., NEMEC J., KALMAN M.:
Health systém reform in the Czech
Republic. J-Amer-Med-Assoc. 1994, 271
(23): 1870-1874
JAROŠ J., KALINA K. et al.: Zdravotnictví
v České republice. Studie OECD (česká
a anglická verze). MAFS, Praha 1998
McGUIRE A., HENDERSON J., MOONEY G.:
The Economics of Health Care. Routlege
and Kegan Paul, London 1988
JAROŠ J., KALINA K. , DLOUHÝ M.,
MALINA A.: Decentralisation and governance in health care service provision in
the Czech republic. In: Shakarishvili G. et
al.: Decentralisation and governance in
health care service provision in CEE and
fSU in the 1990s. Open Society Institute,
Budapest, 2004
MEADOWCROFT J.: The British National
Health Service: lessons from the
„Socialist Calculation Debate“. J-MedPhilos. 2003 Jun; 28(3): 307-326
KALINA K., BOJAR M. et al.: Návrh nového systému zdravotní péče v ČR. Česká
a anglická verze. MZČR, Praha, 1990
KALINA K.: Spoluúčast jako výzkumné
téma. Zdravotnictví v ČR, 1998 (3):
33-39
KALINA K.: Omezování poptávky po
zdravotních službách individualizací
plateb. Závěrečná zpráva grantu IGA MZ
ČR r. 5046-1. Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha 1998
KALINA K., JAROŠ J. a spol.: Analýza
procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové
agentury Ministerstva zdravotnictví
České republiky č. 7726-2 (2003 a 2004).
Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha, 2005
KITCHENER M., WHIPP R.: Tracks of
change in hospitals: a study of quasimarket transformation. J-Manag-Med.
1998; 12(4-5): 241-255
LAURELL A.C.: Health reform in Mexico:
the promotion of inequality. Int-JHealth-Serv. 2001; 31(2): 291-321
Le-GRAND J.: Competition, cooperation,
or control? Tales from the British National
Health Service. Health-Aff-(Millwood).
1999 May-Jun; 18(3): 27-39
LEWIS R., GILLAM S.: Back to the market: yet more reform of the National
Health Service. Int-J-Health-Serv. 2003;
33(1): 77-84
LIGHT D. W.: From managed competition to managed cooperation: theory
and lessons from the British experience. Milbank Quarterly, 1997; 75(3):
297-341
MAARSE H.: Health care reforms for
health gains. In: Hamilton P., Ritsatakis
A. (eds.): European Health Policy
Conference – Opportunities for the
Future. Volume IV – Health care reforms
for health gains. WHO – Regional Office
for Europe, Copenhagen, 1995
MACUR M.: Impact of privatisation on
the quality of health services: the user
perspective. Proceedings of Annual
Meeting of EUPHA, Prague, 1999, s.
195-196.
METSCH J. M., HALEY D. R., MALAFRONTE
D.: Privatization of a public hospital:
a quality improvement strategy. QualManag-Health-Care. 1997 Winter; 5(2):
19-26
MOONEY G.: The Danish health care
system: it ain‘t broke... so don‘t fix
it. Health-Policy. 2002 Feb; 59(2):
161-171
NAVARRO V.: Policy without politics:
the limits of social engineering. Am-JPublic-Health. 2003 Jan; 93(1): 64-67
NORDYKE R.J.: Determinants of PHC
productivity and resource utilization:
a comparison of public and private physicians in Macedonia. Health-Policy. 2002
Apr; 60(1): 67-96
OECD: Health Care Reform – The Will to
Change. Health Policy studies No. 8.
OECD, Paris, 1996
POLLOCK A.: Health policy. The American
way. Health-Serv-J. 1998 Apr 9;
108(5599): 28-29
PREKKER A.S., FEACHEM R.G.A.: Health
and Health Care. In: Barr N. (Ed.): Labour
Markets and Social Policy in Central and
Eastern Europe: The Transition and
Beyond. Oxford University Press, Oxford,
1994
RIEMER-HOMMEL P.: The changing
nature of contracts in German health
care. Soc-Sci-Med. 2002 Oct; 55(8):
1447-1455
ROWLAND D., POLLOCK A.M., VICKERS
N.: The British Labour government‘s
reform of the National Health Service.
J-Public-Health-Policy. 2001; 22(4):
403-414
SHAKARISHVILI G.: Decentralisation
and Governance in Health Care Systems.
Open Society Institute, Budapest, 2001
SHARP A.M., REGISTER C. A., LEFTWICH
R.H.: Economics of Social Issues. BPI –
Irwin, Boston, MA, 1990
SHEAFF R.: What kind of healthcare
‚internal market‘? A cross-Europe view
of the options. Int-J-Health-PlannManage. 1994 Jan-Mar; 9(1): 5-24
SCHEFFLER R. M., DUITCH. F.: Health
care privatisation in the Czech Republic:
Ten years of reform. Eurohealth, 6, 2000,
2, s. 5-7
SILVERMAN E. M., SKINNER J. S.,
FISHER, E.S.: The association between
for-profit hospital ownership and increased Medicare spending. N-Engl-J-Med.
1999 Aug 5; 341(6): 420-426
SVAB I.; PROGAR. I.V., VEGNUTI M.:
Private practice in Slovenia after the
health care reform. Eur-J-Public-Health.
2001 Dec; 11(4): 407-12
TERRIS M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget
cutting, deregulation, and privatization. J-Public-Health-Policy. 1999; 20(2):
149-167
TRACY K.L.: Know the effects of notfor-profit conversions. Healthc-FinancManage. 1991 Mar; 45(3): 56-60
VIENONEN M., KISSIMOVA-SKARBEK K.,
TRAGAKES E.: Health Care Reforms in
the CCEE/NIS. In: Hamilton P., Ritsatakis
A. (editors): European Health Policy
Conference – Opportunities for the
Future. Volume V – Health challenges
in central and eastern Europe and in
the newly independent states. WHO –
Regional Office for Europe, Copenhagen
1995
VIENONEN M.: Health Care Reforms
on the European Scene. WHO/EURO,
Copenhagen, 1996
WEST P.A.: Market--what market?
A review of Health Authority purchasing
in the NHS internal market. HealthPolicy. 1998 May; 44(2): 167-183
SALTMAN R.B., FIGUERAS J.: European
Health Care Reforms – Analysis of Curent
Strategies. WHO – Regional Office for
Europe, Copenhagen, 1997
WHITEHEAD M.: The Concepts and
Principles of Equity and Health. WHO/
EURO, Copenhagen, 1990
SALTMAN R.B., FIGUERAS J.,
SAKELARIDES C. (eds.): Critical
Challenges for Health Care Reforms
in Europe. Open University Press,
Buckingham, Philadelphia, 1998
WITTER S., ENSOR T. (eds).: An
Introduction to Health Economics for
Eastern Europe and the Former Soviet
Union. John Willey & Sons, Chichester,
England, 1997
SALTMAN R.B.: Melting public-private
boundaries in European health systems.
Eur-J-Public-Health. 2003 Mar; 13(1):
24-29
WORLD BANK: Investing in Health.
World Development Report 1993. The
World Bank, Washington DC – Oxford
Univertsity Press, New York, 1994
SANCHEZ-BAYLE M., BEIRAS-CAL H.:
The people‘s campaign against health
care counter-reforms in Spain. J-PublicHealth-Policy. 2001; 22(2): 139-152
WORLD BANK: From Plan to Market.
World Development Report 1996. The
World Bank, Washington DC – Oxford
Univertsity Press, New York, 1997
13
SUMMARY: POSITRON-EMISSION
TOMOGRAPHY (PET) – COST ANALYSIS
OBJECTIVE: The purpose of this paper
is to develop a FDG positron-emission
tomography (PET) cost model and to present data outputs counted with variables
(cost items) of interest. This information
can be used especially in the process of
economic evaluation, or for the health
technology assessment. We do not estimate only the final value of the cost
of diagnosis but also the importance
of single cost items. So the user of the
PET technology can consider and assess,
within his/her special conditions, cost of
this technology.
METHODS: We have used the care provider (Masaryk Memorial Cancer institute)
view for the identification, measurement
and valuation of the costs. As the main
cost items were identified especially the
radiopharmaceutical cost, investment
and salaries. The model value of the cost
items was accepted as a 1, 5 year average
values. We used variant analysis for these
dominant cost items to demonstrate cost
values in different settings. The cost of
diagnosis is quantified in current Czech
crowns (average diagnosis requiring
60 minutes of working time).
FINDINGS: Even though the investment
cost when acquiring PET technology is
obviously very high, the cost for radiopharmaceuticals (share in the cost for
average diagnosis) is dominant. The cost
of radiopharmaceuticals takes about
70 percent of the diagnosis cost.
CONCLUSION: The average costs of PET
diagnosis differ very much within selected
values of variables (cost items). The cost of
diagnosis ranged from 13 513 CZK (5500
examinations/year and 30 CZK/MBq FDG)
to 22 013 CZK (2500 examinations/year and
50 CZK/MBq FDG). For the median value
(4500 examinations/year and 40 CZK/MBq
FDG) the cost reached 17 165 CZK.
KEYWORDS: Cost, Positron Emission
Tomography, PET, Diagnostics
14
Pozitronová emisní
tomografie (PET) –
analýza nákladů
1. Úvod
Moderní a vyspělé technologie používané
v současnosti ve zdravotnictví významně
přispívají ke zvýšení kvality zdravotní péče.
Současně však představují dodatečné náklady, které rozhodně nejsou zanedbatelné.
Racionální rozhodování při výběru a provozu konkrétní zdravotnické technologie proto musí respektovat nejen užitky, ale také
náklady těchto mnohdy si konkurujících
či alternativních technologií. Pro ilustraci
uvádíme rozdíly v nákladech u různých typů
zobrazovacích vyšetřovacích metod – viz
tab. 1.
Pozitronová emisní tomografie (PET) je
příkladem zdravotnické technologie, která přináší značné užitky. Jedná se o novou,
efektivní, neinvazivní, pacienta relativně
nezatěžující diagnostickou metodu. Tato
metoda je však spojena se značnými, nejen
investičními, ale i provozními náklady.
Cílem práce je poskytnout informaci
o nákladech vyšetření metodou pozitronové
emisní tomografie za použití radiofarmaka
2-[18F]-f luoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG).
Význam studie nespočívá v prezentování jedné konkrétní hodnoty nákladů, ale
v prezentaci modelových hodnot pro vybrané
varianty určujících parametrů (nákladových
položek). Využití této informace spočívá
především v následné ekonomické analýze, nebo jako dílčí informace při hodnocení
této zdravotnické technologie. Odhadujeme
tedy nejen výslednou výši nákladů na jedno vyšetření, ale také význam jednotlivých
nákladových položek z hlediska podílu na
celkových nákladech. Provozovatel metody
PET tak může při zohlednění odhadovaných
podmínek posoudit nákladovou náročnost
této technologie.
Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů
Aplikací modelu je stanoven nejen odhad
výsledné výše nákladů na jedno vyšetření
v několika možných situacích (varianty výše
nákladových položek a počtu vyšetření), ale
také vliv jednotlivých nákladových položek.
Bez zajímavosti také není motivace k pořízení a „udržitelnost“ provozu této technologie
v praxi. Tu jsme odhadovali pomocí doby
provozu nezbytné k návratnosti počáteční
investice.
2. Charakteristika PET vyšetření
Metoda je založena na detekci biodistribuce podaného radiofarmaka (glukózy značené
pozitronovým zářičem – FDG ) pomocí PET
kamery. V klinické onkologii se PET stává
ve vybraných indikacích důležitou součástí
diagnostického procesu (detekce aktivity
a rozsahu nádorového onemocnění).
V praxi vyšetření probíhá tak, že po intravenózní aplikaci radiofarmaka se za cca 60–
90 minut (vyčká se rozložení radiofarmaka
v těle) provádí snímání kamerou (cca 30
minut) a následuje vyhodnocení a popis nálezu. Doba čekání i snímání se může s ohledem
na hmotnost pacienta a typ vyšetření lišit;
pro potřeby studie byly brány průměrné časové údaje. Časový harmonogram aplikace radiofarmaka, doby čekání a snímání je sestaven
tak, aby bylo dosaženo současně optimálního
využití efektu radiofarmaka a provozního
času PET kamery.
3. Postup a metody
Při analýze jsme vycházeli z nákladů vynaložených poskytovatelem zdravotní péče. Toto
hledisko odráží skutečné náklady poskytnuté
péče ve zdravotnickém systému České republiky, konkrétně na pracovišti PET Masarykova
onkologického ústavu v Brně (MOÚ).
www.zcr.cz
Náklady jsme sledovali zpětně za období od
ledna 2004 do května 2005. I když docházelo
k určitým provozním modifikacím a postupnému
nárůstu počtu pracovních hodin, lze toto období považovat za relativně stabilní. V kombinaci
s poměrně dlouhým časovým intervalem sledování (cca 1,5 roku) předpokládáme dostatečnou
míru zobecnitelnosti výsledků.
Spotřebované zdroje (náklady) při vyšetření
metodou PET byly nejprve identifikovány. A to
na základě prostudování dostupné relevantní
literatury, konzultace s pracovníky na pracovišti PET, vlastním pozorováním provozu PET
vyšetření a využitím dalších informačních zdrojů na MOÚ. Jednalo se o informace finanční
účtárny, obchodně-investičního oddělení, úseku zdravotních pojišťoven a o měsíční přehledy
hospodaření nákladových středisek dostupné
v nemocničním informačním systému MOÚ.
Pro zjištění konkrétní výše skutečných celkových nákladů je dostačující informace o jednotlivých nákladových položkách v podobě peněžních částek. Pro možnou variantní nákladovou
analýzu je však nezbytné kromě samotných
cen znát také naturálně vyjádřené objemy spotřebovaných zdrojů. Při jejich zjišťování jsme
byli omezeni jak výše zmíněnou dostupností
informací na jedné straně, tak určitou racionálností samotného jejich odhadování na straně
druhé. To znamená, že vynaložené zdroje a čas,
potřebné k jejich odhadnutí, by měly být přímo
úměrné významnosti (výši) konkrétních nákladových položek.
Z tohoto důvodu jsme do analýzy některé
nákladové položky vědomě nezahrnuli (jako
např. náklady na kompaktní disky, náklady
na reprezentaci, telefonní poplatky, školení, cestovné, poštovné apod.). Pro kategorii nesledovaných nákladů jsme arbitrárně
stanovili hranici 0,5 ‰ (v Kč) z celkových
nákladů (bez mzdových nákladů). Celková
výše těchto dále nezahrnutých nákladových
položek však nepřekročila ani 1 ‰ (v Kč)
celkových nákladů (bez mzdových nákladů).
Podhodnocení celkové výše nákladů je tedy
zřejmě zanedbatelné. Naopak položky, které
významným způsobem (tvoří více než 10 %
celkových nákladů – bez mezd) determinují
celkové náklady, jsme se snažili měřit i v naturálním vyjádření. Následně jsme je oceňovali
variantně (podle potřeb nákladového modelu)
a podle průměrných měsíčních hodnot na MOÚ
(provozní režie a ostatní náklady). U ostatních
nákladových položek jsme se spokojili „pouze“
s jejich korunovým vyjádřením. Konkrétní
nákladové položky, které jsou významné, charakteristické pro pracoviště PET, nebo mohou
být metodologicky nejasné, diskutujeme dále
podrobněji.
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Náklady na jedno vyšetření v roce 1999
Typ vyšetření
Náklady (€)
Rozpětí nákladů (€)
Náklady (Kč)*
Rentgen
35
33–35
1 465
Abdominální ultrazvuk
57
24–74
2 386
Počítačová tomografie
123
92–175
5 149
Kostní sken
199
170–260
8 330
Magnetická resonance
229
169–290
9 586
Bronchoskopie
394
349–440
16 493
Mediastinoskopie
400
383–433
16 744
*Přepočteno podle údajů Českého statistického úřadu na koruny roku 2004. Průměrný směnný kurz v roce 1999
(36,882 Kč/Euro). Inflace mezi lety 1999–2003 činila 13,5 %.
zdroj: Verboom (2003) [1]
3.1 Dlouhodobý majetek
(Investiční náklady)
Diagnostika pomocí zařízení pro pozitronovou emisní tomografii vyžaduje značné počáteční investice, které se pohybují v řádech
desítek miliónů korun. Celkový objem investic
je závislý zejména na typu přístroje a na tom,
zda pořizujeme pouze samotnou PET kameru, nebo i zařízení pro výrobu radiofarmaka
(cyklotron). V druhém případě jsou investiční
náklady na samotná zařízení asi trojnásobné.
Musíme však počítat s dodatečnými náklady
na stavební úpravy a další přístrojové vybavení. Celkový objem investic (pro variantu
PET kamera + cyklotron) je oproti variantě
samotné PET kamery asi čtyř až pětinásobný
(Keppler, Conti [2]).
Pro Masarykův onkologický ústav v Brně
byla zakoupena v roce 2003 PET kamera
Siemens ECAT Accel LSO v pořizovací ceně cca
54,4 mil. Kč. Další zařízení nezbytná k provozu kamery a PET pracoviště (např. výpočetní
technika, tiskárna snímků, software apod.),
navýšila celkové investiční náklady přibližně
na 64 mil. Kč. I když se jedná o značný objem
počátečních investic, při postupném odpisovém plánu po 13,4 % pořizovací ceny ročně
(tedy po dobu cca 7,5 let), nepředstavuje
největší nákladovou položku.
Výše zmíněná procentní část byla sice zvolena jako výchozí modelová odepisovaná částka,
avšak je vhodné poznamenat, že (nejen) v případě špičkových medicínských technologií je
potřeba rozlišovat mezi technickou (provozní)
a morální životností. Téměř osm let je v oblasti vývoje medicíny i technologií dlouhá doba
a výrobci jsou schopni v relativně krátkých
intervalech několika let zlepšovat své produkty, či dokonce nabízet úplně nové technologie,
které mohou stávající technologie zčásti nebo
i zcela vyřadit. Proto v nákladovém modelu
uvažujeme také několik variant délky období,
po kterou je zařízení odepisováno.
3.2 Radiofarmakum (Provozní náklady)
Mezi spotřebovávaným zdravotnickým materiálem je jednoznačně nejvýznamnější nákladovou položkou radiofarmakum – fluordeoxyglukóza (FDG). Toto radiofarmakum současně
představuje nejvýznamnější nákladovou položku vůbec. Pracoviště PET má v podstatě dvě
možnosti, jak látku obstarat. Pokud disponuje
urychlovačem částic, tak má pravděpodobně
výhodu nižší ceny než tržní, za kterou si radiofarmakum musí jinak kupovat. MOÚ nakupuje
radiofarmakum u externího dodavatele. Cena
za jednotku MBq FDG (jako významný nákladový determinant) má variantní zpracování, které
se v modelu pohybuje od 30 do 50 Kč/MBq FDG
(viz analýza nákladů). Jedná se o cenu reálnou
(průměrné náklady na jednotku), která se rovná
ceně placené dodavateli pouze při optimálním
časovém využití radiofarmaka. FDG je látkou
s poměrně krátkým poločasem rozpadu. Rychle
dochází ke úbytku aktivity, a je eventuálně nutné použít větší množství látky. Průměrná cena
na jednotku tedy s časem roste. Výše nákladů na
jedno vyšetření se kromě ceny za jednotku aktivity samozřejmě také odvíjí od velikosti použité
dávky. Při modelové analýze jsme jako výchozí
dávku zvolili 330 MBq FDG (viz diskuse).
3.3 Režijní náklady (Provozní náklady)
Do této nákladové skupiny zahrnujeme řadu
nákladových položek, které neslouží výhradně
potřebám pracoviště PET, ale jsou pro jeho
provoz nezbytné. Přidělování relevantní části
nákladové položky, tzv. klíčování nákladů,
lze provádět několika způsoby. Pro potřeby
studie jsme vycházeli z již existujících dat
a použili jsme klíčování podle rozměrové báze
(metry čtvereční). Mezi tyto jednotlivé nákla-
15
Tabulka č. 2
Vliv jednoprocentní změny nákladových položek na celkové náklady
při různých úrovních výstupů
změna celkových nákladů (%)
Nákladová
položka
2500 vyšetření
4500 vyšetření
5500 vyšetření
Radiofarmaka
0,63
0,71
0,73
Investiční náklady
0,23
0,14
0,12
Mzdové náklady
0,08
0,08
0,09
zdroj: vlastní
Tabulka č. 3
Kč/MBq
FDG
Průměrné náklady na vyšetření PET
Náklady na jedno vyšetření (Kč)
při vybraných variantách počtu vyšetření za rok
2500 vyšetření
4500 vyšetření
5500 vyšetření
30
15 413
13 865
13 513
40
18 713
17 165
16 813
50
22 013
20 465
20 113
zdroj: vlastní
Tabulka č. 4
Kč/MBq;
dávka MBq FDG
Návratnost investice na pořízení PET
Investiční návratnost (roky, roky s inflací – 2,5 %) při různých
variantách počtu vyšetření za rok
2500 vyšetření
4500 vyšetření
5500 vyšetření
30; 330
5,67
5,83
2,79
2,81
2,39
2,40
30; 360
7,04
7,27
3,22
3,25
2,70
2,72
30; 390
8,36
8,67
3,81
3,88
3,13
3,17
40; 330
>10
>10
5,66
5,93
4,39
4,52
40; 360
ekv.
ekv.
8,50
9,08
6,76
7,27
40; 390
ztráta
ztráta
>10
>10
>10
(pozn. ekv. = nulový zisk, ztráta = provoz je ztrátový a nevytvořil během odpisového období zisk)
dové položky patří např. náklady na provoz
pracovišť společných celému zdravotnickému
zařízení (sekretariát, úsek kontroly kvality,
právní úsek, personální a mzdové oddělení apod.). Jedná se vlastně o tzv. provozní
režii. V modelu jsme uvažovali částku 770 tisíc
korun ročně pro 4500 vyšetření.
3.4 Mzdové náklady (Provozní náklady)
I když mzdové náklady nepředstavují na diagnostickém pracovišti PET dominantní nákladovou položku (oproti nákladům investičním
nebo nákladům na radiofarmaka), není možné je opomenout, a je vhodné se jimi podrobněji zabývat už jen z důvodu jejich obvykle
komplikovanějšího vyjadřování na požadovanou jednotku výkonu (tj. na jedno vyšetření).
>10
zdroj: vlastní
Personální požadavky jednoho vyšetření jsme
vyjádřili formou násobku (či procentní části)
jedné pracovní směny, který udává kolik pracovníků (určitého typu) je pro vyšetření potřeba.
Např. pro lékaře má ukazatel hodnotu 1. To
znamená, že v jedné pracovní směně je přítomen jeden lékař po celou dobu. Naopak pro
dokumentátorku má ukazatel hodnotu pouze 0,5. Její pracovní úvazek je tedy poloviční,
resp. existuje pouze jedna dokumentátorka
(zaměstnaná na plný úvazek) pro pracoviště
dvousměnného provozu. Během jedné pracovní
směny je provedeno vyšetření několik, současně
probíhají různé fáze vyšetřování alespoň u dvou
pacientů. Vycházeli jsme tedy z odhadu průměrné délky pracovního času na jedno vyšetření.
Ten lze získat ze statistik počtu vyšetření, např.
jako podíl počtu vyšetření za měsíc na jednu
pracovní směnu. Pokud vezmeme 8 hodin jako
délku směny, získáme pak čistý čas pracovníků potřebný (v průměru) na jedno vyšetření.
V literatuře je za obvyklý počet vyšetření během
jedné pracovní směny přijímáno 7–8 vyšetření.
Např. Klose [3]; Lejeune [4]; Dietlein et. al [5,6];
Schulthess [7]. Tento počet odpovídá také statistikám počtu vyšetření na pracovišti MOÚ.
Výchozí hodnotou pro modelové oceňování
hodiny práce byly skutečné mzdové náklady
ústavu. Použili jsme průměrnou hrubou hodinovou mzdu navýšenou o odvody na sociální
a zdravotní pojištění a příspěvek do fondu kulturních a sociální potřeb. Výsledná částka přibližně odpovídající skutečným mzdovým nákladům, činí 1069 Kč za hodinu práce (celkově za
všechny zúčastněné profese).
3.5 Fixní a variabilní náklady
Pro čtenáře méně zběhlého v ekonomické terminologii připomínáme, že rozdělení nákladů
na fixní (nezávisí na objemu produkce – např.
na počtu vyšetření) a variabilní (naopak na
objemu produkce závisí), má význam především pro nákladovou analýzu a určení tzv. bodu
zvratu (viz další kapitola). Jako fixní můžeme
jednoznačně označit náklady na investice. Tyto
náklady nejsou na objemu produkce závislé
absolutně, ale jen do určité míry – kapacity. Po
překročení maximální kapacity je nutné dále
investovat např. do dalšího zařízení. Za variabilní můžeme považovat náklady na radiofarmakum a další zdravotnický materiál
Označení charakteru nákladové položky
závisí mj. také na definici konkrétní jednotky
výstupu (produkce). Nejproblematičtější jsou
v tomto směru patrně mzdové náklady. Pokud
definujeme jednotku výstupu jako jedno provedené vyšetření, mohou být mzdové náklady
pro dva stejné objemy produkce různé (nejsou
fixní vzhledem k počtu vyšetření). Produkce
(vyšetření) totiž není homogenní, ale liší se délkou trvání1. Na druhou stranu, striktní chápání
závislosti objemu mzdových nákladů na čase
(variabilní náklady v čase), naráží na několik
praktických problémů. Pokud pomineme předpoklad, že lze najmout v daném okamžiku tolik
minut práce, kolik je potřeba a to třeba v přerušovaných intervalech (organizačně-právní
problém). Zároveň předpokládáme, že zaměstnanec pracuje na maximu své pracovní kapacity.
V případě, že existuje alespoň malá rezerva, je
pracovník schopen měnit objem produkce bez
změny pracovního času. Není tedy nereálné
považovat mzdové náklady obecně za variabil-
1) V našem případě však nezáleží ani tak na délce trvání vyšetření, ale spíše na délce trvání části vyšetření, která vyžaduje pracovní pozornost personálu. Jedno
vyšetření trvá sice v průměru asi dvě hodiny, ale pracovní čas personálu se dělí obvykle mezi dva pacienty.
16
www.zcr.cz
ní, zároveň však při malých změnách objemu
produkce za fixní2. Vrátíme se tedy k problému
definování jednotky produkce. Pro naše potřeby
jsme zvolili výstup ve formě jednoho vyšetření,
které trvá přesně stanovenou dobu. Ta je určena
jako průměrná délka odpracovaného času spojená s jedním vyšetřením (asi 60 minut).
Pro jednotlivé nákladové položky provozní
režie by bylo nutné analyzovat povahu jejich
výstupu. V těchto položkách však převažují
náklady na mzdy, a proto jsme provozní režii
zařadili mezi náklady variabilní (při malých
změnách za fixní). Ostatní náklady (kancelářský
materiál, čistící prostředky, atd.) považujeme
spíše za náklady variabilní. Jejich relativní podíl
na celkových nákladech však nevyžaduje vyčerpávající analýzu, která by mohla být v jiných
podmínkách vhodná.
3.6 Typy vyšetření PET
Existují v podstatě dva základní typy PET
vyšetření – vyšetření celotělové a vyšetření
limitované. Jejich délka trvání je srovnatelná,
a při odhadech nákladů jsme tato vyšetření
posuzovali jako ekvivalentní pouze z hlediska
času. Mezi vyšetřeními existuje rozdíl v podávané dávce. Ta činí pro limitované vyšetření
200–250 MBq FDG (při hmotnosti pacienta 70
kg). Pro celotělové vyšetření se aplikuje dávka
350–370 MBq FDG. Tento rozdíl sice nemá vliv
na samotnou výši nákladů závislých na čase
(např. mzdy), ale ovlivní celkovou průměrnou
dávku (a tedy náklady na radiofarmakum). Při
stanovení výchozí dávky v modelu (odhadující náklady celotělového typu vyšetření) zaleží
na struktuře provedených vyšetření. V našem
případě tvořil podíl limitovaných vyšetření přibližně 10 % celkového počtu vyšetření. Při použití
průměrné dávky jako výchozí pouze pro odhad
nákladů celotělového vyšetření by měla být
dávka asi o 4 % vyšší než ta, kterou jsme použili
jako výchozí (330 MBq).
4 Výsledky – analýza nákladů
Náklady byly vypočteny z výchozích hodnot
investic, mezd a režijních nákladů uvedených
v předchozí kapitole. Cenu radiofarmaka jsme
zvolili ve výši 30 Kč/MBq FDG. Suma ostatních
provozních nákladových položek činí přibližně
300 tis.Kč/měsíc. Pro názornost ukazujeme
jejich relativní podíly v grafu1, který odpovídá
jednoletému období s modelovým počtem 4500
vyšetření/rok
Významnost nákladových položek se (ceteris
paribus) mění podle velikosti výstupu (počtu
vyšetření) za dané období. Při poklesu počtu
Graf č. 1
Struktura nákladů pozitronové emisní tomografie –
4500 celotělových vyšetření za rok
71%
Náklady na radiofarmaka
1,4 %
Provozní režie
2,6 %
Mzdové náklady
8%
Ostatní náklad
14%
Opotřebení majetku (odpisy)
zdroj: vlastní
vyšetření roste podíl fixních nákladových
položek (hlavně odpisy). Naopak při rostoucím počtu vyšetření, podíl fixních nákladových
položek ustupuje variabilním nákladům (mzdy,
radiofarmakum). Tato souvislost je zřejmá
z tabulky 2.
Z tabulky je patrný vliv jednotlivých nákladových položek při třech úrovních produkce za
jednoleté období. Tab. 2 znázorňuje procentní
změnu celkových nákladů, při změně (nárůstu) uvedených nákladových položek o jedno
procento. Počty (celotělových) vyšetření za
rok nebyly zvoleny náhodně. Nejnižší počet
vyšetření (2500) odpovídá přibližně výkonu 7
vyšetření denně (jednosměnný provoz). Tato
situace nastává v praxi zpravidla v přechodném
období při zahájení provozu PET. Nejvyšší počet
vyšetření (5500 ročně) pak odpovídá provozu na
horní hranici kapacity pracoviště (dvousměnný
provoz). Prostřední výstup (4500 vyšetření ročně) může být mezifází při postupném zvyšování
počtu vyšetření, stejně jako finálním dlouhodobým výstupem.
Čtenář si jistě povšimne, že hodnoty v tabulce
2 vlastně ukazují (po vynásobení 100) podíly
jednotlivých nákladových položek na celkových
nákladech. Při změně produkce (z 2500 vyšetření na 5500 vyšetření/rok) se nejmarkantněji
mění podíl nákladů investičních (o 11 procentních bodů). Podíl nákladů na radiofarmaka se
zvyšuje o 10 % bodů a podíl mzdových nákladů
pouze o 1 procentní bod.
Stejně jako se (při změně výstupu) mění
relativní významnost nákladových položek,
mění se také průměrné náklady na jednotku
výstupu. Průměrné náklady na jedno vyšetření
jsme znázornili v tabulce 3. Tabulka přitom
respektuje různé varianty ceny za jednotku
radiofarmaka.
V širším kontextu hodnocení zdravotnických technologií je analýza nákladů (z pohledu
poskytovatele zdravotní péče) nezbytně spojena
také s příjmovou stránkou. Předmětem zájmu se
tak stává spíše manažerský pohled na provozuschopnost a ekonomickou udržitelnost provozované metody v praxi. To se odvíjí od výše úhrady
za vyšetření (resp. od rozdílu mezi náklady
a výnosy). Úhradu za jedno vyšetření jsme zvolili ve výši 20 000 Kč. V prvním roce provozu PET
jsme předpokládali omezený počet vyšetření.
Ten byl pro nejmenší provoz 2500 a pro zbývající
dva provozy 3000 vyšetření. V dalších letech již
podle hodnot v tabulce 4.
Tabulka 4 znovu názorně ukazuje vliv počtu
vyšetření na ekonomickou dimenzi provozu PET.
Údaje v tabulce jsou navíc doplněny o vliv průměrně podané dávky FDG, který je ekvivalentní
vlivu samotné ceny za jednotku aktivity (MBq).
Na rozdíl od ceny radiofarmaka však jeho dávku
nelze (za účelem řízení nákladů) přímo ovlivnit.
Při analýze delšího časového úseku existuje riziko změny nejen reálných, ale také nominálních
veličin – např. změny cenové hladiny. Sloupce
zvýrazněné kurzívou proto odpovídají každoročnímu nárůstu nákladů (např. inflací) o 2,5
%. Tento nárůst se netýká investičních nákladů a nákladů na radiofarmaka3. Vliv možné
inflace je znatelný zejména u provozů s nízkým
počtem vyšetření. Čím delší období, tím se vliv
každoroční inflace zesiluje. U provozu s 2500
vyšetřeními ročně prodlužuje zvolená hodnota
inflace návratnost investice až o několik měsíců. Při dvojnásobném počtu vyšetření, pouze
o několik dnů.
5 Diskuse
I když použitý model umožňuje stanovení libovolné průměrné dávky na vyšetření, je
2) Názorným příkladem může být situace, kdy lékař sice přímo neléčí, ale je připraven na pracovišti na příchod pacientů. Objem produkce (léčený pacient) je
tedy částečně mimo jeho vliv, mzda lékaře se však nemění.
www.zcr.cz
17
žádoucí aby tato dávka odpovídala konkrétním
podmínkám. Velikost dávky totiž významně
ovlivňuje náklady. V předchozím textu již bylo
zmíněno, že zvolená výchozí dávka 330 MBq
FDG u celotělového vyšetření je (pro podmínky
MOÚ) mírně podhodnocená. Také proto byly
prezentovány i náklady při vyšších dávkách.
Konkrétní dávka pro určitý typ vyšetření se však
odvíjí od váhové struktury pacientů.
Při hodnocení vlivu inflace na celkové náklady byla zvolena míra 2,5 %. Ta sice odpovídá
změně indexu spotřebitelských cen (indexu
cen ve zdravotnictví), ale u mzdových nákladů
je možno předpokládat i nárůst vyšší. Zejména
v souvislosti se zvyšováním platů zdravotnického personálu je adekvátní uvažovat roční nárůst
mzdových nákladů kolem 5 %.
V aplikovaném modelu nebyly uvažovány úrokové platby. Ty jsou v literatuře, např. Keppler,
Conti (2001), uvažovány v podmínkách, kdy je
počáteční investice financována dluhově. To
není v našich podmínkách ve zdravotnických
zařízeních běžné, i když to samozřejmě nevylučujeme.
6 Závěr
Náklady na provoz metody PET jsou nepochybně značné. Přitom se jedná nejen o náklady na pořízení, ale především náklady na provoz metody. Dominantní nákladovou položku
představuje radiofarmakum, které tvoří kolem
70 % průměrných nákladů na jedno vyšetření.
Odpisy, tzn. opotřebení investičního majetku (kalkulované na 13,3 % ročně, teda na 7,5
let), tvoří druhou nejvýznamnější nákladovou položku dosahující 14% nákladů. Poslední
významnou nákladovou položkou jsou mzdové
náklady představující asi 8–9 % nákladů na
jedno vyšetření.
Průměrné náklady na jedno vyšetření se tedy
(díky velkému podílu variabilních nákladů)
s objemem výstupu (počtem vyšetření) příliš
nemění. Průměrné modelové náklady na jedno
vyšetření se pohybovaly v rozmezí od 15 413 Kč
(při počtu 2500 vyšetření/rok a ceně 30Kč/MBq
FDG) do 22 013 Kč (2500 vyšetření/rok, a ceně
50 Kč/MBq FDG). Mediánová hodnota modelových nákladů činila 17 165 Kč (4500 vyšetření/
rok, při ceně 40 Kč/MBq FDG).
Samotná informace o nákladech není však
pro rozhodování o výběru alternativních (substituovatelných) technologií dostačující. Při
porovnávání a hodnocení zdravotnických technologií musí ten, kdo rozhoduje, respektovat
také (explicitně vyjádřené a kvantifikované)
užitky jednotlivých zdravotnických technologií.
Ty jsou pro pacienta u technologie PET relativně
významné. Předložená práce tak poskytuje dílčí, avšak významnou informaci pro racionální
rozhodování o výběru a provozu technologií ve
zdravotnickém systému v podmínkách ČR.
SHRNUTÍ
CÍLEM práce je vypracovat model nákladů pozitronové emisní tomografie (PET) s použitím
radiofarmaka 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG) a prezentovat modelové hodnoty pro
vybrané varianty určujících parametrů (nákladových položek). Využití této informace spočívá především v následné ekonomické analýze,
nebo jako dílčí informace při hodnocení této
zdravotnické technologie. Odhadujeme tedy
nejen výslednou výši nákladů na jedno vyšetření, ale také význam jednotlivých nákladových
položek z hlediska podílu na celkových nákladech. Provozovatel metody PET tak může při
zohlednění odhadovaných podmínek posoudit
nákladovou náročnost této technologie.
METODY A POSTUPY. Při určování nákladů jsme
vycházeli z hlediska poskytovatele zdravotní
péče, konkrétně z podmínek Masarykova onkologického ústavu v Brně. Jako hlavní nákladové položky byly identifikovány náklady na
investice (odpisy), náklady na radiofarmakum
a mzdové náklady. Výše nákladů byla určena
na základě průměrných hodnot za provozní
období cca 1,5 roku. U dominantních nákladových položek byly zvoleny variantní hodnoty,
aby byla demonstrována situace v rozmanitých
podmínkách. Náklady jsou vyjádřeny v současných českých korunách na jednotku výstupu. Tu
jsme stanovili jako jedno vyšetření celotělového typu, které vyžaduje cca 60 min pracovního
času zdravotnického personálu.
VÝSLEDKY. I když je pořízení techniky k vyšetření PET podmíněno zjevně značnými investičními
náklady, účetní odpisy tvoří až druhou největší
nákladovou položku. Provoz PET totiž vyžaduje
použití nákladných radiofarmak, které představují kolem 70 % nákladů jednoho vyšetření.
ZÁVĚRY. Konkrétní průměrné náklady na jedno
vyšetření se mohou značně odlišovat. Při zvolených variantách ceny radiofarmaka a objemu
vyšetření dosahovaly průměrné náklady na
vyšetření nejméně 13 513 Kč (5500 vyšetření/
rok při 30Kč/MBq FDG). Nejvíce pak 22 013 Kč
(při 50 Kč/MBq FDG a objem 2500 vyšetření/
rok). Při střední variantě (4500 vyšetření/rok
a ceně 40 Kč/MBq FDG) činily náklady na jedno
vyšetření 17 165 Kč.
KLÍČOVÁ SLOVA: náklady, pozitronová emisní
tomografie, PET, diagnostika
literatura
[1] VERBOOM, P. et al. Cost-effectiveness of
FDG-PET in staging non-small cell lung cancer:
the PLUS study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging
2003; 30:1444-1449
[2] KEPPLER, J.S., CONTI, P.S. A Cost Analysis
of Positron Emission Tomography. Amer. J.
Roentgen. 2001; 177:31–40
[3] KLOSE, T. et al. Primary staging of lymphomas: cost-effectiveness of FDG-PET versus
computed tomography. Eur. J. Nucl. Med. 2000;
27:1457–1464
[4] LEJEUNE, C. et al. Use of a decision analysis
model to assess the medicoeconomic implications of FDG PET imaging in diagnosing a solitary
pulmonary nodule. Eur. J. Health Econ. 2005;
6:203-214
[5] DIETLEIN, M. et al. Cost-effectiveness of FDGPET for the management of potentially operable
non-small cell lung cancer: priority for a PETbased strategy after nodal-negative CT results.
Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27:1598–1609
[6] DIETLEIN, M. et al. Cost-effectiveness of FDGPET for the management of solitary pulmonary
nodules: a decision analysis based on cost reimbursement in Germany. Eur. J. Nucl. Med. 2000;
27:1441–1456
[7] SCHULTHESS, von G.K. Cost considerations
regarding an integrated CT-PET system. Eur.
Radiol. 2000; 10(Suppl. 3):S377-S380
o autorech
Ing. Robin Šebesta,
působí na katedře Veřejné ekonomie,
Ekonomicko-správní fakulty Masarykovy
univerzity (Brno)
MUDr. Jiří Novák,
klinický onkolog; od r. 2004 vedoucí Úseku
správy Národního onkologického registru
v Masarykově onkologickém ústavu v Brně,
místopředseda Rady Národního onkologického registru
MUDr. Karol Bolčák,
od roku 1986 pracuje v oboru nukleární
medicíny, působil v Rožňavě a v Košicích;
od r. 2003 primář Oddělení nukleární
medicíny a pozitronové emisní tomografie
Masarykova onkologického ústavu v Brně.
3) I když není cena sledovací látky diskontována společně s ostatními náklady. Inflace ceny radiofarmaka ovlivňuje celkové náklady zvlášť významně. I z tabulky
je možno vysledovat, že třetinový nárůst ceny radiofarmaka prodlouží délku investiční návratnosti asi na dvojnásobek.
18
www.zcr.cz
RECENZE NA KNIHU: ZDRAVÍ, ZDRAVOTNICTVÍ A LÉKOVÁ POLITIKA
Název: Zdraví, zdravotnictví a léková politika
Autoři: PharmDr. Lenka Práznovcová, PhD;
Doc. Ing. Ladislav Strnad, CSc.
Vydavatel: AstraZeneca edition – 6/2005
Léková politika a s ní související problémy jsou v posledních letech předmětem
diskuzí politiků, ekonomů, odborné zdravotnické veřejnosti i občanů. Je tomu tak
proto, že léčiva tvoří jeden ze základních
segmentů terapeutických strategií v boji
proti mnoha nemocím, ale jsou zde také
důvody ekonomické. Výdaje na léčiva tvoří
významnou nákladovou položku zdravotnictví, a to nejen v ČR, ale ve všech průmyslově
vyspělých zemích. Ve všech zemích EU je trh
s léčivy více nebo méně regulován, i když
nástroje používané k regulaci nejsou jednotně upraveny. Regulování trhu s léčivy
zahrnuje komplex řady vzájemně se ovlivňujících hledisek a aktérů, kteří na trhu
léčiv plní různé úkoly.
Tato útlá knížka navazuje na dříve vydanou publikaci „Farmakoekonomika pro
lékaře, farmaceuty a manažery zdravotnických zařízení“, kterou zpracovala stejná autorská dvojice Práznovcová – Strnad.
Autoři prokázali užitečnost i prospěšnost
vhodné kombinace profesí (farmaceutka a ekonom-statistik), jejichž rukopis je
z obsahu práce patrný; jednotlivé části
práce se vzájemně prolínají a zároveň na
sebe věcně navazují hlediska lékárnická
i ekonomicko-statistická. Práce je napsaná se znalostí této složité problematiky;
autoři čerpali z řady pramenů a přiblížili
tak čtenářům nejen přehled a komprimát
problémů a složitostí, souvisejících s léčivy
nejen u nás a v řadě zemí EU, ale nastínili
i možnosti řešení, které by čtenář hledal
v různých pramenech.
Krátký text (88 stran), je členěn do
osmi kapitol, které mají logickou strukturu,
rozsahovou vyváženost, vzájemně na sebe
navazují a vytvářejí tak celek, zahrnující
různá hlediska.
Autoři vhodnou kombinací různých
metod prokázali, nejen dobrou orientaci
v pramenech, z nichž čerpali řadu poznatků, ale zároveň je doplnili vlastním hodnocením, metodami i ukazateli, které nejsou
běžné a obecně rozšířené.
V úvodu uvádějí, že obsahem práce je
pokus „analyzovat hlavní tendence, které
jsou společné pro lékovou politiku evrop-
www.zcr.cz
ských zemí, zejména zemí EU, charakterizovat hlavní přístupy k řešení problémů
lékové politiky v jednotlivých zemích EU
a naznačit směry, kterými by se léková
politika České republiky měla v budoucích
letech vyvíjet.“ Autoři porovnávají úhradové systémy léčiv předepisovaných na
recept a hrazených z veřejných rozpočtů;
v práci vycházeli nejen ze studia literatury
(tuzemské i zahraniční, jejíž podíl mezi 33
prameny činí téměř polovinu; autoři využili i informací, uváděných na internetu),
ale i právních dokumentů, souvisejících
s lékovou politikou v jednotlivých zemích;
bez jejich povšimnutí nezůstaly ani dokumenty příslušné komise EU.
Autoři nejen defininovali lékovou politiku (dle WHO), ale i její cíle, aktéry a jejich
odpovědnost. Stručně charakterizují lékovou politiku v zemích EU, s poukázáním na
relativně silnou regulaci výdajů na léky
a kontrolu nákladů farmaceutického sektoru. V lékové politice ČR uvádějí stručný historický vývoj (do r. 1989, včetně
změn po něm), obecný právní rámec, úkoly
MZ ČR a SÚKL na tomto úseku i regulační
opatření; charakterizovali obecné trendy
v lékové politice evropských zemích.
V textu jsou uvedeny informace o trzích
a cenách farmaceutických produktů (dle
Simona), jakož i úhradové systémy i vztahy aktérů, podílejících se na tvorbě cen,
o vztahu nabídky a poptávky (vč. její integrované podoby a organizačních formách),
klasifikaci producentů léčiv; konstrukce
národních cen léčiv a hlavní typy úhradových systémů léčiv.
Autoři uvádějí i souhrnný přehled
nástrojů, používaných v zemích EU k regulaci léčiv, v němž poukazují na kombinaci nástrojů, zaměřených na regulaci jak
poptávky, tak i nabídky. Poslední část této
kapitoly je věnována významu a úloze farmakoekonomiky, jak na úseku optimalizace
(resp. i v některých zemích tvorbě) lékové
politiky, tak při výběru účinné léčebné
strategie.
Přiměřená část práce je věnována spotřebě léčiv, v níž je značná část věnována členění i vazbám působících faktorů
a jejich (i synergickému) účinku ; autoři
poukazují na přesvědčivý vliv demografické struktury populace, která významně
ovlivňuje jak spotřebu zdravotní péče, tak
i léčiv. Spotřeba léčiv ve vybraných zemích
EU je charakterizována v komparačních
tabulkách, vývoj spotřeby léčiv v ČR je uveden v časové řadě za období 1991 – 2003,
struktura spotřeby léčiv v ČR (dle ATC skupin) je porovnávána v letech 1996 a 2003.
Autoři se také věnují vztahu spotřeby
léčiv a indikátorů populačního zdraví v ČR,
charakterizovaných komplexem faktorů,
doplněném o vývoj některých ukazatelů
spotřeby léčiv a populačních indikátorů zdraví v ČR, patrném z časové řady
za období 1991–2003. Zvláště cenné je
použití i interpretace některých ukazatelů (kromě obvyklých DDD na 1 tis. obyv.
a 1 tis. dnů všech distribuovaných léčiv,
střední délky života při narození a standardizované úmrtnosti mužů a žen na
100 tis. obyv.) i – ne zcela běžně rozšířených ukazatelů – jako ztracená léta života
předčasným úmrtím (před 70 rokem) na
všechny příčiny smrti, v přepočtu na 100
tis. obyv. a předčasně ztracená léta života,
jako důsledek úmrtí na nemoci oběhové
ústrojí; koeficient elasticity umožňuje
kvantifikaci účinnosti farmakoterapeutických intervencí na indikátory populačního zdraví.
Autoři poukazují na to, že „vhodně
ordinovaná léčiva mají vedle účinku na
ukazatele úmrtnosti i další příznivý vliv,
jsou důležitým nástrojem ovlivňování kvality života, snižování strádání nemocných
lidí. To jsou stránky, které lze jen velmi
obtížně měřit.“ „Při hodnocení přínosu
léčiv k lidskému zdraví“ nezapomínají „ani
na nežádoucí účinky léčiv, které plynou
z chyb při medikaci pacientů nebo z nedodržení compliance ze strany pacientů či
personálu zdravotnického zařízení“.
Publikace je určena především lékařům,
farmaceutům a manažerům zdravotnických
zařízení, ale může zaujmout i studenty vyšších ročníků lékařských a farmaceutických
fakult a širší veřejnost; v mnoha ohledech
podává originální pohled na spotřebu léčiv
a problematiku trhu s léčivy. Práce poskytuje v přehledné formě koncentrované
informace, které autoři shromáždili, utřídili analyzovali a na jejich základě navrhli
i možná východiska. Doplňuje a rozšiřuje názory na složitou problematiku léčiv
nejen v ČR, ale i v řadě evropských zemí,
někdy neobvyklými přístupy.
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Recenze na knihu: Zdraví, zdravotnictví a léková politika
19
SUMMARY: PUBLISHING AN
INDEPENDENT DRUG BULLETIN
Using medicines safely and effectively
requires that information is available to
prescribers and others who give advice
about medicines. Exactly what information is needed will depend on the local
context and situation. One effective
approach is local production of a drug
bulletin. To achieve this goal the World
Health Organization and the International
Society of Drug Bulletins (ISDB) have
worked together on the project to develop and publish the manual „Starting or
Strengthening a Drug Bulletin“. ISDB is
a worldwide network of bulletins on drugs
and therapeutics that promote rational
prescribing and are financially and intellectually independent of the pharmaceutical industry.
In 1994 the State Institute for Drug
Control (SUKL) – the Czech regulatory
authority decided to launch a new drug
bulletin Farmakoterapeutické informace
to be distributed free of charge to all
doctors actively practicing medicine and
its first issue was published in 1995. The
new drug bulletin has been intended as
an independent periodical, in accord with
the basic principles of ISDB, its organizational structure being a guarantee of
its independence. The bulletin’s main
objective is to provide guidance with
respect to rational pharmacotherapy,
information on specific groups of drugs
or new medicinal products and reports
of adverse drug reactions. The bulletin's
policy is never to publish advertisements
or materials of promotional character. At
present, the bulletin appears monthly in
form of 4-page format. The circulation
is 52.000 copies, which are provided as
a free appendix to the journal of the Czech
Medical Chamber, the journal of the Czech
Chamber of Pharmacists and the Bulletin
of SUKL. The bulletin is available also in
an electronical form on the SUKL website
(www.sukl.cz). In the Czech Republic the
"Farmakoterapeutické Informace" is at
present the only drug bulletin that is
not tied to the pharmaceutical industry
in any way.
20
Vydávání nezávislého lékového bulletinu
Vydávání
nezávislého
lékového bulletinu
Dostupnost ověřených informací o léčivech
umožňuje lékařům a lékárníkům používat léčivé přípravky bezpečně a racionálně, což platí
pro země rozvojové, tranzitní i rozvinuté. Jaké
informace o léčivech a léčbě budou konkrétní
země potřebovat obvykle závisí na místní situaci. Vhodným řešením jak zvýšit informovanost
zdravotníků o léčivech a jejich racionálním
použití je proto vydávání národního lékového bulletinu. S tímto cílem pracovala společně Světová zdravotnická organizace (WHO)
a Mezinárodní společnost lékových bulletinů
(ISDB) na projektu přípravy a vydání manuálu
„Starting or Strengthening a Drug Bulletin“,
jehož text byl navržen a recenzován členy ISDB
(International Society of Drug Bulletins).
Úloha ISDB v mezinárodním
kontextu
ISDB je světová síť spojující bulletiny
zabývající se léčivy a farmakoterapií, které
podporují racionální předepisování a jsou
finančně a intelektuálně nezávislé na farmaceutickém průmyslu. Nestranné, jasné, spolehlivé a současné informace a doporučení
k léčbě poskytované místními odborníky jsou
neocenitelné a jejich další výhodou je lokání
znalost situace. Takto pracující nezávislé bulletiny mohou klíčovým způsobem zlepšovat
zdravotní stav populace. Vydávání nezávislých informací se potýká s mnoha obvyklými
problémy, počínaje startem a konče udržením
bulletinu při soustavném nedostatku financí.
Podporou je členství bulletinu v ISDB, které
přináší spolupráci se stejně zaměřenými jednotlivci i organizacemi, se kterými lze sdílet
zkušenosti, nápady a zdroje a podporovat se
navzájem.
ISDB General Assembly 2005
ISDB je členská organizace, jejímž nejvyšším orgánem je pravidelné shromáždění
všech členů, které se schází každé tři roky.
Na posledním zasedání, které se konalo
v září 2005 v Melbourne, byl slavnostně
předveden společný manuál ISDB a WHO.
Do kapitoly manuálu o rozšiřování lékového
bulletinu mezi čtenáře přispěl příkladovou
ukázkou i český bulletin, v jehož případě bylo obzvláště dobře hodnoceno vícezdrojové financování a distribuce společně
s časopisy České lékařské komory a České
lékárnické komory. Publikace v elektronické
formě byla rovněž umístěna na webovou
stránku ISDB (http://www.isdbweb.org),
kde je možné nalézt více i o dalších aktivitách společnosti.
Na zasedání v Melbourne byl rovněž zvolen nový výbor a president společnosti na
příští tři roky. Do výboru ISDB byl za region
„východní“ Evropa zvolen zástupce českého
lékového bulletinu Farmakoterapeutické
informace (RNDr. Blanka Pospíšilová). Na
prvním zasedání výboru v Melbourne byly po
dlouhé diskusi a na základě příspěvků přednesených na shromáždění a ve workshopech
připraveny hlavní body pro příští činnost
ISDB. V návaznosti na vydaný manuál byla
jako priorita pro další činnost stanovena
solidarita a podpora nových bulletinů a rozšíření idejí a informací o ISDB i do nových
členských států EU. ISDB ve spolupráci
s WHO bude i s pomocí manuálu podporovat další vzdělávání odborných redaktorů
nových lékových bulletinů a umožní jim
i finančním přispěním účast na odborných
workshopech a zasedáních ISDB.
www.zcr.cz
Mezi další vybrané aktivity pro příští
období se řadí i kampaně obecně podporující racionální užívání léčiv. Protože členy ISDB jsou i nezávislé lékové bulletiny
určené pro širokou veřejnost, důležitou
pokračující kampaní bude boj proti umožnění reklamy na léky na předpis pro laickou veřejnost (Direct-to-consumer = DTC
reklama) a obecně osvěta proti klamavé
reklamě na léčivé přípravky. Zástupce asijského regionu upozorňoval na chybějící
požadavky pro registraci léčivých přípravků
v rozvojových zemích, což umožňuje i nedostatečně ověřeným léčivům dostat se na trh
těchto zemí. Proto bude zahájena kampaň
pro rozvojové země, která shrne požadavky EU a ICH (International Conference on
Harmonisation of Technical Requirements
for Registration of Pharmaceuticals for
Human Use) na registrační dokumentace
léčivých přípravků do podoby, kterou bude
možné předložit autoritám asijských rozvojových zemí.
ISDB v příštím tříletém období dále plánuje projekt mapující transparentnost lékových agentur. V jeho rámci bude připraven
vícebodový dotazník pro lékové agentury.
Účelem bude zhodnotit přístup veřejnosti ke
klíčovým dokumentům, které lékové agentury při své regulační činnosti hodnotí či
přímo vytvářejí. Projekt by měl proběhnout
v co nejvíce zemích a výsledkem by měl
být „indikátor transparentnosti“, který bude
souhrnně zveřejněn na příštím pravidelném
zasedání ISDB.
Nezávislý lékový bulletin
v ČR – člen ISDB
Historie
V České republice již 11 let vychází lékový bulletin Farmakoterapeutické informace
(FI). V rámci změn, které přinesl do české
lékové politiky rok 1989 považoval Státní
ústav pro kontrolu léčiv za jednu ze svých
povinností poskytovat zdravotníkům nezávislé a ověřené informace o léčivých přípravcích, zohledňující jejich doložené vlastnosti
a způsoby použití. V roce 1994 vedení SÚKL
rozhodlo začít vydávat lékový bulletin, který
bude poskytován všem praktikujícím lékařům zdarma a první číslo vyšlo v roce 1995.
Tato publikační činnost byla zpočátku výrazně podporována WHO (Regional Adviser of
the Pharmaceutical Unit, Kodaň).
Organizační struktura bulletinu
Nový lékový bulletin byl projektován jako
nezávislé periodikum v souladu s principy
www.zcr.cz
ISDB. Nezávislost na farmaceutickém průmyslu i státní regulační autoritě zajišťuje bulletinu jeho organizační uspořádání.
Redakční rada v čele s šéfredaktorem se
skládá z externích odborníků různých lékařských profesí, kteří garantují profesionální
úroveň publikovaných článků. Zásadou bulletinu je nikdy nepublikovat reklamu nebo
články reklamního charakteru.
Všichni zaměstnanci redakce pracují pro
bulletin na částečný úvazek. V redakci pracují 2 odborní redaktoři, výkonný redaktor
a šéfredaktor, spolupracuje redakční rada
skládající se z 12 lékařů a jednoho farmaceuta. Redakce je umístěna v budově SÚKL
a využívá veškeré jeho vybavení a služby.
Financování a distribuce
V počátcích byly náklady z větší části pokryty z rozpočtu SÚKL, ve kterém
Ministerstvo zdravotnictví vyhradilo na
vydávání určitou částku. Později kvůli
úsporným opatřením v rozpočtu SÚKL hledalo vedení další zdroje pro financování
výroby a distribuce FI. Již několik roků jsou
FI financovány vícezdrojově: částečně z rozpočtu SÚKL a Nadace prof. Skarnitzla, hlavní
část výdajů na výrobu a distribuci platí pro
své členy Česká lékařská komora a Česká
lékárnická komora.
Farmakoterapeutické informace vycházejí 11x za rok v nákladu 52.000 výtisků
v rozsahu 4 stran formátu A4 a jsou zdarma
distribuovány všem praktikujícím lékařům
a lékárníkům, kteří jsou členy příslušných
komor. Lékaři je dostávají jako součást
časopisu Tempus Medicorum, lékárníci jako
přílohu Časopisu českých lékárníků. FI jsou
rovněž přikládány do Věstníku SÚKL všem
jeho předplatitelům. Bulletin je také dostupný v elektronické formě na webové stránce
SÚKL (www.sukl.cz/Věstník).
Postup přípravy článků
Články pro FI jsou připravovány následovně:
1. Náměty pro články jsou obvykle navrhovány členy redakční rady spolu s vhodnými autory.
2. Vybraní odborníci odpovídající specializace jsou osloveni, aby napsali článek na
konkrétní téma.
3. Vypracovaný článek je potom rozesílán
všem členům redakční rady a vybranému
externímu odborníkovi k recenzi.
4. Článek je obvykle doplněn na základě
připomínek recenzentů šéfredaktorem,
konečná podoba článku je k odsouhlasení zaslána autorovi.
Protože články vyjadřují i názor redakční
rady, nejsou publikovány pod jménem autora, což umožňuje současně autorovi i dostatečně kritický pohled na danou problematiku. Každý rok je však v bulletinu otištěno
jmenovité poděkování všem autorům, kteří
do FI v tom roce přispěli.
Cíle bulletinu
Hlavním úkolem bulletinu je poskytovat odborníkům informace o racionálních
postupech léčby konkrétních onemocnění,
o určitých skupinách léčiv či nových léčivech a o nežádoucích účincích léčiv. Cílem je
pomáhat hlavně praktickým lékařům, aby se
lépe orientovali v záplavě informací poskytovaných o léčivých přípravcích farmaceutickým průmyslem, povětšinou za účelem
konkrétní přípravek propagovat.
V současnosti jsou Farmakoterapeutické
informace v České republice jediným lékovým bulletinem, který není nijak svázán
s farmaceutickým průmyslem. Poskytuje
měsíčně zdarma všem praktikujícím lékařům
a lékárníkům nezávislé ověřené informace
o léčivech, distribuované s podporou jejich
profesních komor.
o autorce
RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc.
je redaktorkou bulletinu Farmakoterapeutické informace a odbornou pracovnicí Státního ústavu pro kontrolu léčiv
(SÚKL), Oddělení pro publicitu, informace a dozor nad reklamou (PIR)
Předplaťte si časopis
Zdravotnictví
v České republice
roční předplatné 200,- Kč
Vychází 4 x ročně
Archiv dříve vydaných čísel
naleznete na webových stránkách
www.zcr.cz
Vydávání nezávislého lékového bulletinu
21
SUMMARY: OUTPATIENT CARE
IN THE CZECH REPUBLIC
J.Jaroš, M. Dlouhý, K. Kalina,
M. Kejzlar, A. Müller
The analysis indicates an over-supply
of outpatient services in the Czech
Republic, especially regarding the
supply of outpatient specialists. This
can be confirmed by an application of
indicators from Germany and those used
by the General Health Insurance Fund
of the Czech Republic. We are able to
quantify the over-supply at regional and
at district level. For a strategic solution we need to solve a problem how to
set target indicators of capacities (the
number of physicians) for each medical
specialty.
KEYWORDS: outpatient care, health
planning, health reform, Czech Republic.
Kapacity
ambulantní péče
v České republice
ve vztahu k potřebám populace
Jan Jaroš, Martin Dlouhý, Kamil Kalina, Miroslav Kejzlar, Aleš Müller
1. Úvod
Tento příspěvek vychází ze dvou studií,
které jsme realizovali v rámci projektů IGA
MZ ČR: v roce 1998 jsme dokončili projekt o odborné ambulantní péči (projekt č.
5042–1) a v roce 2004 projekt č. 7388–2
„Poskytování ambulantních služeb na regionální úrovni a jejich regulace“. Snažili jsme
se v obou studiích analyzovat segment ambulantní péče (AP), především pak odborné
ambulantní péče (OAP), který je svým rozsahem a výkonem unikátní i v evropských
poměrech. Rádi bychom otevřeli diskusi
o tomto segmentu zdravotnictví z několika
důvodů uvedených dále:
a) AP je rozsáhlejší, nežli se běžně deklaruje. Zahrnuje primární péči, tvořenou u nás
sítí praktických lékařů pro dospělé (PLD),
praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD)
a sítí praktických gynekologů. (V analytickém
textu odhlížíme od sítě stomatologů, v úvodním přehledu je však uvádíme.) Vedle toho
ji však tvoří dvě sítě odborné ambulantní
péče jednak v privátních ordinacích, jednak
v ambulancích nemocnic, které jsou volně
přístupné pacientům bez nutného doporučení a které se částečně dublují. Situaci ilustruje v úplnosti graf č. 1.
b) AP je z tohoto důvodu dražší, nežli se
deklaruje (PL + OAL + Stomatologové = 22,8 %,
resp. 17,9 % výdajů bez stomatologů). Těchto
nízkých hodnot se dosáhne započítáváním
AP poskytované v lůžkových ZZ do lůžkové/
nemocniční péče. Jak z tabulky č. 1 vyplývá,
mohou skutečné výdaje na AP součtem PL,
OAL a AP v lůžkových ZZ dosáhnout až 39,5 %
celkových výdajů. Když se podíváme pouze na samotnou odbornou ambulantní péči,
22
Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace
dojdeme sečtením výdajů na péči poskytovanou v privátních ambulancích a ambulancích
lůžkových ZZ k číslu 28,4 %, místo běžně
deklarovaných 11,6 %. To jsou již markantní
rozdíly.
c) Údaje ÚZIS ČR hovoří až o 22 % příjmů
nemocnic, které pocházejí z poskytování
ambulantní péče. Z tohoto objemu je přibližně 40 % získáváno z výkonů tzv. komplementu. V běžném vyjadřování a rovněž v médiích
je však zvykem hovořit o nemocniční péči
jako o celku, bez tohoto rozlišení, takže
běžný občan a dokonce mnohý zdravotník
je přesvědčen, že se jedná o péči lůžkovou.
Dopátrat se skutečných poměrů je nesnadné
a často se musíme spokojit s nespecifikovanými daty a expertními odhady.
d) Rovněž v mezinárodním srovnání nejsou tyto údaje z databází (OECD i WHO)
jasné. To souvisí také s tím, že v některých
zemích nesmějí nemocnice ambulantní péči
poskytovat, v jiných je to obvyklý jev. To kam
je započítána ambulantní péče v lůžkových
zařízeních bude asi hlavní slabinou těchto údajů. Přesto lze konstatovat, že tento
podíl se pohybuje mezi pětinou až třetinou
celkových výdajů. Vyšší podíl dosahují USA,
Švédsko a Španělsko. Bez dalších informací
lze těžko hodnotit, zda je to pozitivní vývoj.
Další extrémem je kupodivu Slovensko, které
udává méně než 16 % podíl na celkových
výdajích. Vzhledem ke srovnatelnosti českého a slovenského zdravotnictví by mohlo jít
o nespolehlivý údaj nebo rozdílnou metodiku
výkaznictví. ČR by se tak se svým čtvrtinovým
podílem pohybovala někde kolem průměru.
e) Spotřeba ambulantní péče našimi občany je nejvyšší v Evropě, resp. v evropských
www.zcr.cz
Graf č. 1:
Organizace poskytovatelů péče od r. 2003 (pohyb pacientů)
Preferované směry
86 Institutů veřejného
zdravotnictví
645 lékařů
Doporučení; Pohyb pacientů
Ostatní směry pohybu
1 900
Lékáren
68
Lázeňských ústavů
343 lékařů
22 972 lůžek
201 NEMOCNIC
NEMOCNIČNÍ PÉČE
Domácí péče
477 Agentur
1 900 licenc. sester
66 668 lůžek
ve 201 nemocnicích
8 743 lékařů v lůžk. odd.
SOUKROMÍ
Odborní ambulantní lékaři
7 672 lékařů
Odborní lékaři v
ambulant. odd. nemocnic
7 353 lékařů
PL pro děti a dorost
1/1 050 dětí -15
237
Odborných léčebných ústavů
1 038 lékařů
23 352 lůžek
PL pro dospělé
1/1 650 osob 15+
Terénní gynekolog
1/ 4 400 žen 15+
Zubaři
1/1 700 osob
Pacient
Zdroj: Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy; 2003
zemích OECD, měřeno počtem kontaktů
(tabulka č. 2). Jde o téměř 13 kontaktů za rok
na jednoho občana, z čehož přibližně polovina připadá na primární a polovina na odbornou ambulantní péči. Vysvětlení je v zásadě
dvojí: 1) v ČR opravdu existuje nadměrná
spotřeba ambulantních služeb, 2) jde o mylný
závěr vzniklý odlišnými definicemi kontaktu
pacienta s lékařem. Tento závěr podporují
například šetření, v nichž byli lidé tázaní na
počet kontaktů s ambulantními lékaři. Tyto
počty byly obvykle nižší než oficiálně publikovaná data. Skutečností však zůstává, že
velký počet výkonů oproti západním zemím
byl v ČR vždy. Jde tedy o dlouhodobý problém.
Výkonový systém mohl počet výkonů dále
zvyšovat, nemůže však být jedinou a hlavní
příčinou vysokého počtu kontaktů.
Podle našeho názoru jsou důvody spotřeby
velkého množství AP následující:
¤ snadná dostupnost;
¤ rozsah nabídky, která vyvolává poptávku;
¤ zvyky konzumentů navštěvovat ambulantní lékaře i s banalitami;
¤ neznalost možností sebepéče;
¤ administrativní (a legislativní) důvody,
které nutí navštěvovat lékaře s banalitami, např. neexistence určitého rozsahu
pracovní neschopnosti v gesci samotných
pacientů (nekomplikované třídenní chřipky apod.)
www.zcr.cz
Tabulka č. 1:
Výdaje zdravotních pojišťoven podle segmentů péče
Výdajové položky
Podíl. v %
Celkové výdaje
100,0
PLD+PLDD+PL gynekologové
5,3
Odborní ambulantní specialisté se soukromou praxí
11,6
Stomatologická péče
5,9
Předepisované léky a pomůcky
24,3
Ostatní – nespecifikované výdaje (lázně, doprava ap.)
5,0
Nemocnice a ostatní lůžková zařízení
48,0
z toho
péče na lůžku minimálně
31,3
péče v nemocničních ambulancích až
16,7
Zdroj: ÚZIS, VZP ČR 1995–2003; vlastní propočty
f) Růst výdajů na ambulantní péči je velmi rychlý, stejně tak roste počet privátních
odborných ambulancí, přestože interní materiály MZ ČR a rovněž VZP ČR hovoří o jejich
nadměrnému počtu. Jakkoliv se o tomto problému ví, do odborné i politické diskuse je
vnášen váhavě a nesměle.
g) Rozhodně zajímavé je srovnání ambulantní péče poskytované v ambulantních ZZ
a lůžkových ZZ. Tabulka č. 3 kupříkladu ukazuje průměrný počet kontaktů s pacientem
(jde o data VZP ČR, která neodpovídají údajům ÚZIS ČR). Kupodivu republikový průměr
u obou typů poskytovatelů je téměř shodný.
Při regionálním srovnání zjistíme, že nejvíce
kontaktů na pacienta je v Jihočeském kraji,
a to jak v AZZ, tak LZZ. Největším extrémem je
snad kraj Karlovarský, kde pro lůžková zařízení najdeme hodnotu 1,76 ošetření/vyšetření na pacienta. Znamená to úsporu nákladů?
Nebo to znamená snížení kvality péče?
Jiný pohled na ambulantní péči nabízí
tabulka č. 4. Ukazuje podíl odborné ambulantní péče poskytované v privátních ambulantních ZZ. Tento podíl je měřen jednak
počtem ošetření a jednak počtem ošetřených
pacientů. Doplněk do 100 % tvoří odborná
ambulantní péče poskytovaná v lůžkových ZZ.
23
Tabulka č. 2:
Počet kontaktů s lékařem / rok podle databáze OECD Health Data
Země/Rok
1990
1995
2000
2001
2002
Rakousko
5,9
6,3
6,7
6,7
6,7
Belgie
7,7
8
7,9
7,8
7,8
Kanada
6,7
6,5
6,3
6,2
Česká republika
11,8
12,5
12,6
12,7
12,9
Dánsko
5,7
5,7
6,9
7
7,1
Finsko
3,9
4,1
4,3
4,3
4,3
Francie
5,9
6,5
6,9
6,9
Německo
6,4
7,3
Maďarsko
10,4
11,1
11,3
5,1
5,5
5,6
Island
5,1
11,9
Itálie
6,1
Lucembursko
6,1
6,2
6,2
Mexiko
1,7
2,1
2,5
2,5
2,5
Nizozemí
5,5
5,7
5,9
5,8
5,6
Polsko
5,8
5,4
5,4
5,5
5,6
3
3,2
3,5
3,6
Slovensko
8
15
13
Španělsko
7,8
Portugalsko
Švédsko
2,8
3,0
8,7
2,8
2,9
Švýcarsko
Spojené království
13
3,4
6,1
6,1
USA
Průměry za ČR jak v počtu ošetření tak v počtu
pacientů se pohybují kolem 50 %, čili podíly
AZZ a LLZ jsou zhruba stejné. Extrémní hodnotou se zdá být údaj za Ústecký kraj, podle
kterého by v tomto kraji mělo být téměř 80 %
ošetření poskytnuto v AZZ.
Z výše uvedených důvodů (body a až f) se
autoři domnívají, že široká odborná diskuse
na téma ambulantní péče v ČR je zcela zásadní pro další směřování celého zdravotnického
systému.
2. Zdravotní stav jako základ analýz
Dlouhodobě zastáváme názor, že síť zdravotnických zařízení a jejich organizace a řízení by se měla odvíjet od potřeb zdravotní
péče a nikoliv od pokrytí nároků stávající sítě
4,9
8,9
9,0
8,9
zdravotnických služeb, která vznikla ještě
převážně v éře socialistického zdravotnictví1.
Logika tvorby sítě by tedy měla být:
geodemografická struktura populace a její
prognóza → zdravotní stav současný a předpokládaný → potřeby zdravotní péče aktuální
a prognózované → adekvátní síť zdravotnických zařízení v současnosti a ve výhledu.
Stávající struktura sítě je však především
daná jejím vlastním autonomním historickým vývojem2, možnostmi uzavření smlouvy
se zdravotní pojišťovnou, resp. pojišťovnami.
Výsledkem je předimenzovanost sítě, a to
víceméně ve všech jejích segmentech. Je
nutno říci, že redukce lůžkového fondu, je
od počátku 90. let realitou, jakkoliv pomalou,
na rozdíl od bující sítě ambulantní, pře-
devším odborné péče. V počtu PL jsme jen
mírně nad průměrem zemí EU, máme ovšem
specifickou síť PLDD a gynekologů.
Naším vstupním přesvědčením při koncipování studie bylo, že analýzou maximálně možného množství dostupných databází
v regionální diferenciaci (okresy, kraje, přirozené regiony dané slučováním podobných
struktur relevantních k problematice zdraví
a zdravotní péče) se dopracujeme k pochopení závislostí zdravotního stavu na rozmanitě
strukturované paletě determinant a budeme
schopni o zdravotním stavu české populace v územní struktuře podat přesvědčivou
zprávu, na jejímž základě pak bude možno
následně odvodit strukturu potřeb a navrhnout adekvátní síť zdravotnických služeb.
Analýza co nejširšího souboru potenciálních determinant zdraví, jejich vzájemná
komparace a postupné upřesňování s použitím sofistikovaných metod analýzy dat měla
být klíčem k analýze zdravotního stavu, na
jehož základě by bylo možno určit potřeby
zdravotní péče a návazně definovat optimální
síť k jejich zajištění. Pracovní tým zpracovával a třídil data a údaje, které se byť jen vzdáleně mohly vztahovat ke zdravotnímu stavu
a ke zdravotní péči. Abychom neopomenuli
pohledy odborníků z jiných oblastí, konzultovali jsme je v míře co nejširší. V tomto článku
nelze zopakovat všechny techniky a analytické postupy, které jsme použili. Výsledkem
však bylo poněkud zklamané zjištění, které jsme definovali v závěrečné zprávě pro
Interní grantovou agenturu MZ ČR takto:
„Závěrem je tedy možno konstatovat, že se
současnou metodologickou výbavou a komplexitou a multifaktoriálním charakterem
většiny jevů týkající se zdravotního stavu,
nelze tuto veličinu použít za základ exaktně
definované struktury potřeb zdravotní péče
a z nich rezultující sítě adekvátních zdravotnických zařízení3“.
Tím nechceme tvrdit, že příslušné analýzy
nemá smysl realizovat, je však nutno vyjít
z mezostruktur, v dnešní době patrně z úrovně regionů. Hlavními sledovanými ukazateli
odborné ambulantní péče jsou počty lékařů
na počet obyvatel (nebo naopak počet obyvatel na jednoho lékaře), což je ukazatel kapacit, a počet kontaktů, což je ukazatel spotřeby
péče. Z těchto ukazatelů se nejčastěji vychází
1) Z nových poměrů po roce 1990 se uplatnil především nekontrolovaný rozvoj soukromých subjektů s nimiž zdravotní pojišťovny neregulovaně uzavřely kontrakty,
které – díky neracionálně nastaveným platbám – často reálné potřeby péče svojí nabídkou převyšovaly a doposud převyšují.
2) Především počtem disponibilních poskytovatelů péče v regionu. Z úvodního stavu, který skončil likvidací OÚNZ v roce 1991/92 se vyvinul privatizací stav, ve
kterém se osamostatnili a privatizovali prakticky všichni lékaři v primární péči a také většina odborných lékařů, pracujících na bývalých poliklinikách. Vedle
toho si soukromé praxe otevřelo nemálo lékařů, kteří do té doby pracovali pouze v nemocnicích, aniž by tento svůj nemocniční úvazek opustili.
3) To připouští i MUDr. Petr Háva (2004), hlavní autor koncepce zdravotnictví M. Emmerové, když sice deklaruje nutnost odvíjet zdravotní plány krajů z analýzy
zdravotního stavu, současně však říká, že: „V každodenní praxi výkonu veřejné správy lze použít jako základního východiska jednoduchých ukazatelů … počty
obyvatel např. na jednoho PL či ambulantního specialisty.“
24
www.zcr.cz
(mělo by se vycházet) v regionálním plánování při zajištění dostupnosti odborných ambulantních služeb. Regionálním plánováním
by se měly v České republice zabývat jednak
zdravotní pojišťovny, neboť zajištění dostupnosti zdravotní péče je jedním z jejich úkolů,
a jednak kraje v rámci tzv. krajských zdravotních plánů (nově se navrhuje název Plán
veřejných služeb ve zdravotnictví). Krajské
zdravotní plány sice zatím právně neexistují,
ale o jejich zavedení se diskutuje a krajští
hejtmani při jednání s tehdejší ministryní
zdravotnictví M. Emmerovou v roce 2004 se
zavázali k jejich vypracování. I v případě, že
by došlo k odmítnutí krajských zdravotních
plánů, lze očekávat, že kraje se budou zabývat sítí zdravotnických služeb na svém území,
v závislosti na přejímání kompetencí z centra,
což je dnes velmi diskutované téma. Kraje
tedy budou na regionální (krajské) úrovni
zdravotnické služby plánovat, např. v rámci
plánů rozvoje kraje, a vytvářet regionální
(krajské) plány, a to pouze s tím rozdílem,
že se těmto plánům nebude říkat „krajský
zdravotní plán“.
Ovšem i na celostátní úrovni lze analýzy provádět. Sami jsme se pokusili použít
k výpočtu modelové struktury potřeby ambulantních služeb jeden z možných postupů.
Vycházeli jsme z toho, že nelze-li potřebu
zdravotní péče stanovit exaktně, je lépe
použít alespoň normativní způsob, založený
na nějaké formě konsensu poskytovatelů,
plátců a konzumentů (státní zdravotní správy apod.). V našich podmínkách existují
dvě normy stanovující rozsah a strukturu
potřebné ambulantní péče (a jejich poskytovatelů).
První normativy (tabulka č. 5) vypracoval
na základě dat před transformací zdravotnictví Ing. A. Smolek z dnes již neexistujícího Ústavu sociálního lékařství a organizace
zdravotnictví (ÚSLOZ). Tato analýza brala
do úvahy mnoho různých faktorů, ovlivňujících potřebu péče. MZ ČR ji používalo
ještě v době, kdy se za ministra Stráského
připravovaly materiály pro (později neuskutečněná) výběrová řízení na síť ambulantní
péče. ÚZIS ČR tento materiál občas používá i dnes – z nedostatku novějších analýz.
Materiál stanovoval nároky podle průměrného okresu na počet obyvatel. Pracoval
s poměrně detailní strukturou odborností,
raritnější rozpočítával i na necelá desetinná
místa pro více okresů. Podle tohoto normativu máme v drtivé většině oborů nadbytek
lékařů v ambulantních službách.
Druhý normativní koncept vypracovalo
v roce 2000 oddělení koncepce a úhrad VZP
www.zcr.cz
Tabulka č. 3:
Počet ošetření/vyšetření na jednoho pacienta
Ambulantní
ZZ
Ambulance
lůžkových ZZ
Královéhradecký
2,34
2,23
2,23
Pardubický
2,71
2,51
2,89
2,71
Vysočina
2,30
2,50
Plzeňský
2,81
2,55
Jihomoravský
2,68
2,68
Karlovarský
2,58
1,76
Olomoucký
2,58
2,56
Ústecký
2,55
2,12
Zlínský
2,03
2,68
Liberecký
2,06
2,04
Moravskoslezský
2,39
2,16
ČR
2,42
2,42
Ambulantní
ZZ
Ambulance
lůžkových ZZ
Praha
2,13
2,52
Středočeský
2,34
Jihočeský
Kraj
Tabulka č. 4:
Kraj
Kraj
Podíl ambulantních ZZ na počtu ošetření/vyšetření a počtu pacientů v %
Ošetření
Pacienti
Praha
57,9
57,8
Středočeský
53,8
Jihočeský
Kraj
Ošetření
Pacienti
Královéhradecký
67,6
67,4
57,8
Pardubický
57,1
55,9
55,9
54,7
Vysočina
64,9
63,1
Plzeňský
65,1
63,7
Jihomoravský
61,1
63,1
Karlovarský
60,7
58,4
Olomoucký
55,2
55,2
Ústecký
79,4
72,3
Zlínský
61,6
61,4
Liberecký
60,7
56,2
Moravskoslezský
55,3
62,0
ČR
52,2
49,7
ČR jako doplněk k materiálu „Síť ambulantních zdravotnických zařízení, smluvní vztahy
a jejich prodlužování“ pro členy zdravotní
komise Správní rady VZP ČR. V něm je mapována stávající síť smluvních ambulantních
zařízení v jednotlivých oborech a krajích, a to
se započtením privátních i nemocničních
ambulancí. Tento materiál je velmi instruktivní, ale byl neveřejný. Ukazuje představu VZP
ČR o přebytku lékařů, vzhledem k neveřejnému charakteru nedisponujeme však metodikou, kterou byly žádoucí stavy lékařských
míst (LM) stanoveny. S pravděpodobností
hraničící s jistotou je však možno říci, že
se jedná o normativní stanovení, nikoliv
o výše popsaný postup od zdravotního stavu přes stanovení potřeb k definování sítě.
Hypotetická konstrukce VZP ČR v tabulkovém
a grafickém vyjádření je uvedena pro ilustraci
pro obor interní (tabulka č. 6).
Stejné propočty existují i pro ostatní “velké” odbornosti. Z údajů této databáze plyne
jasně, že ve většině oborů jsou struktury OAL
předimenzovány. Platí to zejména o krajích,
v jejichž centru se nachází fakultní nemocnice – typické je to pro Prahu, ale také pro
Brno, Hradec Králové. Častý „podstav“ ve
Středočeském kraji je pak odrazem tenden-
ce předimenzovat velké centrum, do kterého okolní území spádově přirozeně patří.
U ostatních center s FN, které jsou zároveň
centry kraje (kraj Praha je omezen pouze na
město samé se Středočeským krajem v zázemí) se poměry městského centra a krajského
zázemí poněkud vyrovnávají. To potvrzuje
pohled do dat v okresní struktuře. Velká města – centra krajů jsou předimenzována, zatímco okresy sousedící naopak v normě nebo
jsou poddimenzovány. To však nic nemění
na tom, že řada oborů je saturována lékaři
příslušných specializací výrazně nadměrně.
Jelikož víme, že ve zdravotnictví si prakticky
každá nabídka nalezne odpovídající poptávku (klasické tržní principy vzhledem k neexistenci přímé platby/spoluúčasti nefungují),
je nasnadě, že vysoká průchodnost ordinací,
v Evropě nevídaný počet kontaktů s ambulantní sférou, jsou dány v nemalé míře právě
vysokou nabídkou odborných ambulantních
služeb soukromých poskytovatelů i nemocnic. Naopak z evidentně poddimenzovaných
oborů je možno jmenovat pediatrii (netýká se
PLDD, ale odborníků v ambulancích lůžkové
péče) a dále geriatrů. To dokládá nedostatečnost adekvátní sítě následné a sociálně
zdravotní péče pro seniory.
25
Tabulka č. 5:
Normativy ÚSLOZ
Počet obyvatel na
jednoho lékaře
Odbornost
Název
„001
PL pro dospělé
1800 – 2000
„002
PL pro děti a dorost
4000 – 4500
„014 (vč. 015)
Zubní lékař vč. čelistní ortop.
1880 – 2000
101
Interní lékařství
7 900
301
Pediatrie
33 300
305 (vč. 307 a 309)
Psychiatrie vč. gerontopsych. a sexuologie
16 700
404 (vč. 405 a 40?)
Dermatovenerologie, vč. dětské a korekt
33 300
501
Chirurgie
14 300
603 (vč. 604)
Gynekologie, vč. dětské gyn.
11 100
606
Ortopedie
20 000
701 (vč. 704)
ORL, vč. dětské ORL
19 600
705
Oftalmologie
22 200
706 (vč. 707)
Urologie, vč. dětské urologie
50 000
Tabulka č. 6:
Podklady VZP ČR
Síť ambulantních pracovišť – 1. 1. 2000
Pracoviště odbornost: 101 interní lékařství; 5,30 LM na 100 000 obyvatel
Smluvní
počet LM
Doporučený
počet LM
Smluv.poč.
v % z dop.poč.
Praha
327,00
63,30
517 %
Středočeský
87,81
58,92
149 %
Budějovický
47,10
33,08
142 %
Plzeňský
67,57
29,24
231 %
Karlovarský
21,65
16,17
134 %
Ústecký
45,10
43,85
103 %
Liberecký
24,40
22,61
108 %
Královéhradecký
50,11
29,13
172 %
Pardubický
34,05
26,93
126 %
Jihlavský
31,65
27,51
115 %
Brněnský
133,35
60,00
222 %
Olomoucký
62,50
33,98
184 %
Ostravský
112,59
67,63
166 %
Zlínský
37,00
31,58
117 %
1081,88
543,93
199 %
Kraj
Celkem ČR
3. Modelování s německými
normativy
Pokusili jsme se přece jenom s dostupnými
daty pracovat alespoň jako s teoretickým
modelem. Použili jsme k tomu jako referenční
model normativy potřebných počtů ambulantních lékařů různých odborností v Německu (tabulka č. 7). Uvádíme tento postup
26
bez číselné dokumentace, kterou neuvádíme
z důvodů rozsahu. Nepochybné je, že ani normativní stanovování počtu potřebných lékařů
v Německu není dokonalé a není založeno na
ideálním modelu „zdravotní stav → potřeby
péče → síť ZZ“. Na druhé straně dlouhodobá
existence vyváženého zdravotnického systému, kultura dohodovacích řízení ve společ-
nosti se zkušeností padesátiletého demokratického vývoje a další sociokulturní atributy
hrají svoji pozitivní roli, takže uváděné údaje
podléhají zřejmě menšímu množství lobistických tlaků, partikulárním zájmům apod.
a výsledky se blíží optimu více nežli v našem
případě. Použili jsme „Směrnice spolkového svazu lékařů a nemocenských pojišťoven
ke stanovení plánu potřeby zdravotní péče“.
Zjištěné výsledky jsme pak porovnali se směrnými čísly, která pro tuto oblast léčebné péče
v ČR používá VZP ČR (viz výše). Údaje je možné ověřit na adrese Bundeskassenärztliche
Vereinigung (www.bkv.de).
Německý systém při stanovení potřebných
počtů OAL v regionech vychází ze zeměpisné
a hospodářské charakteristiky daného území (městská centra, hustě obydlené oblasti, venkovská území apod. – celkem 9 typů
okresů). Pro takto charakterizovaná území
jsou přiřazovány potřebné počty PL a OAL
v jednotlivých oborech. Jsou stanovovány
jako počty obyvatel dané oblasti na 1 lékaře.
Pro takto stanovená čísla jsou potom určeny
hranice charakterizující nadbytek či nedostatek lékařů. Nadbytek nastává při překročení
stanovených čísel o 10 %, nedostatek při
jejich podkročení o 50 % u OAL či 25 % u PL.
Směrnice má řadu dalších detailních ustanovení, která řeší dílčí problémy. Směrnice SRN
je pro nás zajímavá z toho důvodu, že i zde se
potýkají se zjevným nadbytkem AL i kontaktů
s ambulantní sférou a tento problém se snaží
řešit. Při aplikaci směrnice SRN jsme postupovali následujícím způsobem:
1) Dle zeměpisné a hospodářské charakterizace regionů v Německu jsme srovnatelným způsobem charakterizovali 3 typy
okresů v ČR:
a) velká města (více než 300 obyv./km2)
b) hustěji osídlené okresy (cca 100 000
i více obyv., 100-150 obyv./km2)
c) spíše zemědělské okresy (méně než
100 000 obyv., méně než 100 obyv./km2).
2) K takto charakterizovaným typům
okresů jsme v jednotlivých oborech přiřadili
ideální počty obyvatel na 1 OAL a PL dle
německé normy. Protože nadstavy OAL v ČR
jsou významné, stanovili jsme optimum na
horní hranici německého rozpětí, tzn. +10 %.
Kromě toho jsme pro Prahu připočetli 30 %
jako zohlednění migrace pacientů z okolních
krajů a také nejvyššího věkového průměru ze
všech krajů ČR. Nemáme údaje o migracích
v ambulantní sféře, odvodili jsme je proto
z migrací v hospitalizacích. Zde byla Praha již
kolem roku 2000 jako jediný kraj s význam-
www.zcr.cz
Tabulka č. 7:
Normativy SRN
Normativ SRN Počet obyvatel na jednoho lékaře v územních oblastech
Územní členění
PL
Oční
Chirurg
Gynek
ORL
Kožní l.
Interní l.
Pediatr
Neurolog
Ortoped
Urolog
Aglomerace
Městs.centra
1 585
13 177
24 469
6 916
16 884
20 812
12 276
14 188
12 864
13 242
26 641
Hustě osídl.obl.
1 872
20 840
37 406
11 222
28 605
40 046
30 563
17 221
30 212
22 693
49 814
Norm.obydl.obl.
1 767
23 296
44 367
12 236
33 790
42 167
33 541
23 192
34 947
26 654
49 536
Venkov.obl.
1 752
23 195
48 046
13 589
35 403
51 742
34 388
24 460
40 767
30 575
53 812
Regiony, okresy
Správní města
1 565
11 017
21 008
6 711
16 419
16 996
9 574
12 860
11 909
13 009
26 017
Norm.obyd.obl.
1 659
22 154
46 649
12 525
34 822
41 069
31 071
20 399
28 883
26 358
52 604
Venkov.oblasti
1 629
25 776
62 036
14 701
42 129
55 894
44 868
27 809
47 439
34 214
69 695
Průměr nevážený
1 690
19 922
40 569
11 129
29 722
38 389
28 040
20 018
29 574
23 821
46 874
Tabulka č. 8:
Návrhy normativů pro ČR
Počet obyvatel na 1 lékaře odbornosti
Typ okresu
PLD
PLDD
PLGyn
Chirur
Intern
Neurol
Ortop
Urol
ORL
Oční
Kožní
Praha
2 308
4 615
7 762
21 259
3 514
20 280
15 524
33 636
19 580
13 986
20 629
A
3 000
6 000
10 091
27 636
4 568
26 364
20 182
43 727
25 455
18 182
26 818
B
2 727
5 455
11 364
40 909
7 364
27 273
25 909
50 000
28 182
39 091
39 727
C
2 318
4 636
11 364
43 000
7 091
37 273
23 636
45 545
30 000
42 727
37 273
nou kladnou migrací, která se blížila hodnotě 20 % a jevila dále stoupající tendenci.
Tím jsme také zjistili potřebný počet lékařů
vybraných oborů OAL a PL v jednotlivých oborech pro jednotlivé okresy. Teoreticky model
ilustruje tabulka č. 8.
Na základě směrnice SRN jsme provedli
výpočet potřebného počtu lékařských míst
(optimum) pro:
¤ 3 obory PL: PLD, PLDD, PL-Gyn
¤ 8 oborů OAL: interna, chirurgie, ortopedie,
neurologie, urologie, ORL, oční, kožní.
3) Takto získané číselné údaje na základě německých ukazatelů jsme porovnali se
současnými (k 31.12.2003) počty OAL a PL
v ČR. Srovnání jsme provedli jednak na úrovni
jednotlivých okresů, jednak na úrovni krajů. Pro okresní diferenciaci jsme pro hlavní
obory použili mapové vyjádření přebytků či
nedostatků ambulantních lékařů ve vztahu
k německé normě. Okresy jsme porovnali
v mapovém vyjádření (graf č. 2) tak, že:
¤ okresy typu 1 reprezentuje „podstav“
počtu jednotlivých AL o -25 a více %,
okresy
typu 2 reprezentuje „normu“ (-25
¤
až +25 % německé normy)
¤ okresy typu 3 „zvýšený stav +26 až 50 %,
¤ okresy typu 4 „vysoký stav“ +51 až 100 %.
¤ okresy typu 5 „extrémní stav“ +101
a více %
Získané výsledky jsme porovnali se skutečnými stavy v daných oborech v ČR po
krajích k 31. 12. 2003. Dále jsme porovnali
potřebné počty lékařů na 100.000 obyv. mezi
směrnicí SRN a počty doporučenými VZP ČR
z konce 90-tých let (viz výše). Nakonec jsme
definovali celostátní srovnání potřebných
(optimum) a skutečných počtů ambulantních lékařů v jednotlivých oborech, privátních i nemocničních ambulancích a celkem.
Parametry počtu pacientů (klientů) na 1 PLD,
resp. PLDD odpovídají zhruba evropským
údajům. S použitím námi upravené metodiky SRN jsou počty PL většinou v normě.
V případě OAL dochází v jednotlivých krajích
k větším rozdílům, nelze však říci, že by
některý z krajů kromě Prahy systematicky
vybočoval. U menších oborů (oční, kožní)
se v několika případech objevují výrazné
odchylky. Ty by však bylo možné řešit pouze
se znalostí konkrétní situace v daném oboru
v tom kterém kraji.
Uvádíme pro ilustraci mapu pro všechny
ambulantní lékaře (PL i OAL), u nichž se
nastaly pouze typy 2, 3 a 4.
www.zcr.cz
Důležité je srovnání dvou systémů pro
výpočet potřebných počtů AL. Je zřejmé, že
směrnice SRN jsou systematicky o něco tvrdší
(v průměru cca o 20 %). Za důležitou ovšem
němečtí odborníci považují právě onu systematičnost – to nasvědčuje, že přes patrně
různé přístupy, metody, možná i lobistické a společenské tlaky obě metody svými
výsledky spolu korespondují. Je tedy zřejmé,
že existují metody, které lze (pochopitelně
s určitou opatrností) použít k redukci nadbytečných lékařských míst (LM) v ambulantní
péči. Zejména je zřejmé, že nadstavy o počtu
LM v jednotlivých oborech ambulantní péče
v ČR existují a lze je rozumným způsobem kvantifikovat.
Je nutno též zaujmout stanovisko k rozdělení ambulantní péče na nemocniční a privátní.
Vzhledem k bezkoncepčnosti minulého vývoje a často chaotickému nárůstu privátních
praxí docházelo nutně mezi oběma sférami ke
konfliktům a snahám tu či onu sféru omezit
či dokonce likvidovat. Tyto konflikty jsou
z hlediska koncepčního zcela bezpředmětné, neboť léčebnou péči je nutno rozvíjet po
oborech a nikoliv po zařízeních. V rámci této
koncepce spolu musejí jednotlivá pracoviště
(nemocniční oddělení x nemocniční ambulance x privátní ambulance) v konkrétním
27
Graf č. 2:
Srovnání normativů se skutečnosti roku 2003
Bilance Všechny obory
Vysoký stav (50 až 100 %) (13)
Zvýšený stav (25 až 50 %) (30)
Norma (-25 až 25 %)
(34)
oboru spolupracovat a rozvíjet se ve vzájemné provázanosti. Soukromé praxe budou
pružnější a jsou levnější zejména „nenapojením“ na nemocniční komplement. Bylo
by žádoucí nově vymezit obsah jejich práce
(úkol pro odborné společnosti, zdravotní
pojišťovny apod. na novém „Seznamu výkonů“
a v jeho rámci především „omezení místem“).
Nemocniční ambulance jsou často omezovány byrokracií a těžkopádným rozhodováním,
zajistí však rozvoj oboru – svým vybavením
a koncentrací odborných sil. Problematiku
rozvoje a koexistence těchto pracovišť je
nutno řešit kvalifikovanými rozhodnutími na
úrovni jednotlivých krajů.
4. Závěry
Předkládaný rozbor naznačuje v ČR přebytek lékařů v oblasti ambulantní péče, a to
mírně v segmentu PL, více u OAL. Zjištěné
obdobné výsledky při použití dvou přístupů
(směrnice SRN, ukazatele VZP ČR) potvrzují,
že zmíněné nadstavy v jednotlivých oborech
je možno kvantifikovat, a to jak na úrovni
krajů, tak i (s určitou opatrností) na úrovni okresů. Při koncepčním řešení, které je
nezbytně nutné, zůstává ovšem zásadním
problémem definice „cílového stavu“, ke kterému chceme celý systém ambulantní péče
směrovat, tedy stanovit po oborech hladinu personálního vybavení ambulantní sféry
v územním členění. Stanovení cílového stavu
musí vycházet z komplexního posouzení podmínek, tj. především struktury území, oby-
28
vatelstva, stávající sítě ZZ a jejich budoucího
vývoje, jakkoliv je to v současnosti obtížně
metodologicky řešitelný úkol. Je ovšem zřejmé, že půjde o citlivou politickou kauzu.
Avšak celý problém má ještě jednu dimenzi.
Tou je právě již výše zmíněná provázanost
všech segmentů péče.
Považujeme za žádoucí, aby byl systém
lůžkové péče redukován o malé nemocnice
(¼ z našich 200 nemocnic má méně než 99,
¼ má 100–199 lůžek). Je známým faktem,
že malá zařízení při malé frekvenci výkonů
v existujících oborech nejsou schopna poskytovat péči kvalitativně srovnatelnou s většími
nemocnicemi, kde zkušenost týmů je daleko
větší. Pokud by se podařilo malé nemocnice
změnit na zařízení následné a dlouhodobé
péče, která nemají fixní náklady srovnatelné s klasickými nemocnicemi, nebo je vyřadit ze seznamu zařízení, s nimiž VZP a další
ZP navazují smluvní vztahy na akutní péči,
bylo by možné přesunout lůžkovou péči do
nemocnic větších a ambulantní péči do soukromých praxí OAL (krom superspecializovaných
ambulancí, které většinou nemohou fungovat
mimo velké nemocnice). Malá zařízení typu
jednooborových klinik s výraznou specializací (a nadprůměrnými výsledky v kvalitě péče)
by samozřejmě byly i nadále včleňovány do
systému smluvních zařízení ZP. Tím by se
postupně změnil přebytek v optimum.
Celý systém ambulantní péče musí být
ovšem reformován v provázaných krocích,
jejichž součástí musí být:
1. Podstatná redukce garantovaného balíku
péče hrazené ze solidárního pojištění.
2. Zbylou část péče musí být možno komerčně připojistit, ať již u stávajících zdravotních či jiných pojišťoven, nebo ji hradit
přímo.
3. Zavedení určité míry spoluúčasti
považujeme za esenciální součást budoucího systému péče, což omezí nadužívání péče pacienty a sníží průchodnost
ordinací především praktických lékařů.
Průměrné náklady na 1 pojištěnce v primární péči nedosahují ani 900 Kč ročně.
Část této péče je možno hradit přímo.
4. Sociální aspekty poskytování zdravotní
péče (zabezpečení ekvity) se musí řešit
mimo systém zdravotnictví. Např. pro
chroniky a lidi ze sociálně slabých vrstev je nutno hledat kompenzační řešení,
nikoliv však úplným vynětím z povinnosti
spoluúčasti. Česká populace se sice hlásí
ke zdraví jako k jedné z nejvyšších hodnot, v momentě nutné úhrady však tuto
hodnotu okamžitě přesunuje ze sféry
soukromé do sféry veřejné.
5. Praxe lékařů musí být zbavena zbytečné
administrativy pro pacienty (potvrzování,
kontroly krátkodobých PN apod.).
6. PN do určitého počtu dnů v roce by si měl
administrovat pacient sám po dohodě se
zaměstnavatelem.
7. Je dále nutno zavést taková organizační
opatření, která zamezí duplicitám vyšetření a dalším nadbytečným úkonům. Je
nutno v systému sledovat pacienta, aby
se zabránilo tzv. „shopping around“.
Jednou z cest je zavedení plateb za případ (nemusí být nutně jen DRG).
8. Je nutno zvažovat zavedení principu
„gate-keeping“ pro PLD a PLDD vůči vyšším
etážím zdravotnického systému, zejména
soukromým a nemocničním odborným
ambulancím.
9. Péči praktických lékařů všemožně podporovat tak, aby převzali část péče poskytované dnes OAL
10. Přesunout část ambulantně realizovatelné péče prováděné v současnosti zejména v malých a středních nemocnicích
při hospitalizaci do gesce privátních
ambulancí, které jsou v provozu levnější
a patrně plně kvalifikovány k provádění
takové péče. Případně je nutno takovou
kvalifikaci podpořit.
11. Seznam výkonů přizpůsobit této praxi
(omezení místem).
12. Ze strany ZP, komor a eventuálně státního
dozoru kontrolovat kvalitu péče, vybavení praxí apod.
www.zcr.cz
13. Posílit roli domácí péče (home care) ve 18. Je nutno zavést úplnou informační ote- jící sítě ZZ a jejich budoucího vývoje, jakkoliv
fázi péče před vstupem pacienta/klienta
vřenost zdravotnického systému a zdra- je to v současnosti obtížně metodologicky
do systému (před PLD a PLDD), v jeho
votnických zařízení, především lůžko- řešitelný úkol.
průběhu při doléčování po péči v privátní
vých. Je naprostou absurditou, utajování KLÍČOVÁ SLOVA: ambulantní péče, plánování
a schovávání se za extrémní výklad pojmu zdravotnických služeb, reforma zdravotnictví,
odborné ambulantní péči a při doléčování
„individuální
údaje“ zákona č. 101/2000 Česká republika
po hospitalizaci.
Sb.
u
institucí
hrazených z veřejných pro14. Samostatným problémem z hlediska lůžstředků.
To
se
týká
jak ekonomických úda- Podpořeno projektem IGA MZ ČR č. 7388-2
kových kapacit zůstává rozsah akutní
jů,
tak
především
ukazatelů
kvality péče. „Poskytování ambulantních služeb na regionální
lůžkové péče v Praze a částečně v Brně,
a to bez ohledu na velikost jednotlivých 19. Nelze pomýšlet na realizaci jakékoliv kon- úrovni a jejich regulace“. Autoři rovněž děkují
lůžkových ZZ. Jakákoliv redukce v této
cepce či změn bez politického konsensu VZP ČR a ÚZIS ČR za poskytnutí údajů bez nichž
oblasti je především otázkou politickou,
základních politických aktérů celé „hry“. by zpracování studie nebylo možné.
nikoliv odbornou. To se týká 13 oborů
základní péče, nikoliv superspecializované péče, jejíž umístění v jednom až třech SOUHRN
literatura:
centrech v republice je zdůvodněné.
Předkládaný rozbor naznačuje v ČR přebytek
15. Léčebnou péči je nutno rozvíjet po oborech lékařů v oblasti ambulantní péče, a to mírně
HÁVA, P.: Zdravotní plány krajů, Zdravotnictví
a ne organizačních strukturách (zdravot- v segmentu PL, více u OAL. Zjištěné obdobné
v České republice, 2/VII/2004.
výsledky při použití dvou přístupů (směrnice
nických zařízeních v územním členění).
VZP ČR. Výroční zprávy VZP ČR 1995-2003.
16. Péči je nutno věnovat všestranné kultivaci SRN, ukazatele VZP ČR) potvrzují, že zmíněné
pacienta/klienta ve směru vyrovnávání nadstavy v jednotlivých oborech je možno
WAN, T. T. H.: Analysis and evaluation of health care systems: an integrated approach to
informační nerovnováhy mezi ním a lékařem. kvantifikovat, a to jak na úrovni krajů, tak
managerial decision making. Baltimore: Health
i
(s
určitou
opatrností)
na
úrovni
okresů.
Při
17. Vedoucí politické elity by si měly uvěProfessions Press 1995.
koncepčním
řešení,
které
je
nezbytně
nutné,
domit, že zdraví populace není pouze
záležitostí zdravotnictví, ale celé spo- zůstává ovšem zásadním problémem defilečnosti a v tomto směru orientovat pří- nice „cílového stavu“, ke kterému chceme
o hlavním autorovi:
slušné politiky. Mimo jiné by měly být celý systém ambulantní péče směrovat, tedy
občané již od školních let vzděláváni stanovit po oborech hladinu personálního
PhDr. Jan Jaroš
a informováni o možnostech a metodách vybavení ambulantní sféry v územním členěsociolog, předseda Sdružení pro výzkum
ní.
Stanovení
cílového
stavu
musí
vycházet
péče o vlastní zdraví, aby banality a lehké
zdravotnické soustavy
z
komplexního
posouzení
podmínek,
tj.
přestavy řešili sami a nezatěžovali tím zbydevším struktury území, obyvatelstva, stávatečně zdravotnický systém.
PRVNÍ NÁRODNÍ KONFERENCE DOMÁCÍ PÉČE 2006
Dne 24.2.2006 se v Karlových Varech, Poštovním dvoře, uskutečnila první Národní konference domácí péče v roce 2006. V tomto
roce jsou Národním centrem domácí péče ČR (NCDP ČR) plánovány
ještě 3 další národní konference, na kterých se poskytovatelé
domácí péče seznámí s novinkami a moderními metodami přístupů
v systému domácí zdravotní péče.
Většina odborných přednášek první konference byla věnována
specifickým diagnostickým skupinám klientů. Druhým hlavním
tématem byla spolupráce jednotlivých profesí v rámci multidisciplinárního týmu, který domácí péči zajišťuje. Důraz byl kladen
zejména na eliminaci a prevenci syndromu vyhoření při poskytování
integrované domácí péče, variabilním formám péče a pomoci určené dlouhodobě nemocným a umírajícím.
Účastníci konference měli možnost se seznámit s moderními
metodami péče a pomoci v domácí péči určenými klientům po
chirurgickém zákroku. Další informační blok byl věnován specializovaným postupům při poskytování péče klientům s peritoneální
dialýzou, modernímu přístupu při poskytování péče klientům s diabetem a dalším náročným diagnostickým skupinám klientů.
Standardizované postupy managementu agentur domácí péče,
www.zcr.cz
stejně tak jako specifika provozních a organizačních řádů agentur
domácí péče zaujaly přítomné zejména v oblasti personální politiky,
dokumentace dat a zajištění odborné domácí péče a pomoci ve
ztížených podmínkách současných limitů.
Sekce managementu byla věnována aktuálním problémům spojeným s vydáním úhradových vyhlášek MZ a nového Seznamu výkonů,
stejně tak jako optimalizaci postupu při dohodování se zdravotními
pojišťovnami o Rámcových smlouvách.
Diskutovány byly opět parametry a kriteria pro zajištění maximální kvality a dostupnosti domácí zdravotní péče ve velkých
městských aglomeracích i ve stížených specifických geografických
podmínkách, například v horských oblastech.
Konference byla velkým přínosem pro všechny přítomné, zejména pro ty kteří se aktivně zapojili do přednáškové činnosti i do
přípravy odborných posterů, které dokumentovaly řadu oblastí
z činnosti agentur domácí péče v rámci komunální politiky.
Konference se vydařila a již dnes připravujeme další, tentokrát
druhou Národní konferenci domácí péče, které se uskuteční dne
24. 5. 2006 v Olomouci.
-smisc-
29
SUMMARY: PUBLIC OPINION ON
THE KEY ISSUES OF THE CZECH
HEALTH CARE SYSTEM
F. Knobloch, M. Rokosová
RESUME: Article analyzes results of
public opinion research done by the
Institute of Health Policy and Economics
in the end of the year 2005. Data were
gathered by the agency Median in the
November 2005. Research was focused
on the public opinion (18+) on the key
issues of the Czech health care system
and it was inspired by the similar international research. The paper presents
results in the area of the health care
system, public satisfaction with specific
segments of care and accessibility of
care. Second part of the paper explores
opinions on funding of the Czech health
care.
KEY WORDS: public opinion, health care
system, funding of Ctech health system,
health care quality and accessibility
Názory občanů
na vybrané
problémy
zdravotní péče
v České republice
František Knobloch, Martina Rokosová
z vlastních finančních prostředků uskutečnil
koncem roku 2005 kvantitativní empirický
výzkum, který zjišťoval názory občanů na
vybrané stěžejní problémy zdravotní péče
v České republice. Záměrem bylo zjistit, jak na
naše zdravotnictví a zdravotní péči pohlížejí
občané, co je nejvíce tíží a co oni v nejbližší
době očekávají za změny. Je nespornou skutečností, že dynamika vývoje v poslední době
a rozhodování o dalších změnách zdravotní
péče, si vyžadují tento zdroj informací.
Stěžejním problémem v přípravě výzkumu
bylo, na co všechno se občanů zeptat, jelikož šíře problémů ve zdravotnictví je velmi
obsáhlá a výzkum může zachytit jen jejich
část. Pomocí brainstormingu jsme vytipovali
hlavní problémy našeho zdravotnictví, jež by
si zasluhovaly zařadit do výzkumu. Přitom
jsme se snažili do našeho výzkumu zařadit
též otázky, které jsou používány v pravidelných mezinárodních výzkumech a umožňují
mezinárodní srovnání.
Výše naznačený metodický postup vedl
k výběru následujících oblastí:
¤ systém zdravotní péče
¤ kvalita poskytované zdravotní péče
¤ dostupnost zdravotní péče
¤ financování zdravotnictví
¤ hodnotové orientace populace a hodnota
zdraví
¤ korupční klima ve společnosti a ve zdravotnictví
30
Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice
V naší stati nelze pochopitelně z kapacitních důvodů podat informaci o celém rozsahu
výzkumu. Usoudili jsme, že bude užitečné
v prvním kroku seznámit veřejnost s problémy týkajícími se bezprostředně zdravotní péče, tzn. s hlavními problémy českého
zdravotnictví a systémem zdravotní péče, se
zhodnocením kvality poskytované zdravotní
péče, dostupností zdravotní péče a otázkami
financování zdravotnictví. Následně (v některém s dalších čísel časopisu) budeme informovat o hodnotových preferencích občanů
a hodnotě zdraví, o korupčním klima ve společnosti a ve zdravotnictví.
Výzkumný záměr jsme realizovali prostřednictvím samostatného kvantitativního Ad
hoc výzkumu. Terénní sběr dat, na základě
uskutečněného výběrového řízení, realizovala agentura Median s.r.o. Terénní šetření
proběhlo v době od 11. 11. 2005 – 20. 11.
2005 a byl zvolen způsob dotazování face
to face – CAPI (Computer Assisted Personal
Interviewing), což znamená, že odpovědi
respondentů jsou zaznamenávány přímo do
počítače, takže je možné celý proces (oproti
klasickému dotazování s pomocí papírového
dotazníku) značně urychlit a zpřesnit.
Výběr respondentů pro výzkum se uskutečnil pomocí tzv. kvótního výběru, který zajišťoval reprezentativitu vzorku z hlediska věku,
pohlaví, regionu (kraje), vzdělání a velikosti
místa bydliště. Teoretické četnosti (kvótní
předpis) všech sledovaných sociodemografických znaků pro výběr výzkumného souboru
www.zcr.cz
vycházejí z údajů ČSÚ. Získaný výběrový soubor vykazuje jen minimální rozdíly oproti kvótnímu předpisu, a tudíž nebylo zapotřebí jej
převážit matematicko-statistickými metodami.
Celkem odpovědělo na všechny otázky z dotazníku 1053 respondentů. Podrobnější složení
výběrového souboru dokládá tabulka 1.
Tabulka č. 1:
Struktura vzorku
Výběrový vzorek
Teoretické četnosti
Počet
Sl. %
Počet
Sl. %
respondenti
1053
100,0
1053
100,0
muž
502
47,7
506
48,0
žena
551
52,3
547
52,0
Systém zdravotní péče
18 – 24 let
143
13,6
145
13,8
První otázka dotazníku se snaží reflektovat
názory české veřejnosti na systém zdravotní
péče v ČR. Domnívají se respondenti, že systém zdravotnictví v ČR je bez chyby? Potřebuje
zdravotnictví malé změny? Potřebuje zásadní
změny? Je třeba systém zdravotní péče zcela
změnit?
Tato otázka je modifikovanou verzí otázky používané v zahraničních šetřeních (známe výsledky z USA, Německa a Kanady1).
Modifikace otázky spočívala v přidání další –
extrémně kladné, odpovědi na otázku hodnotící zdravotní systém v uvedených zemích
(systém nepotřebuje změny), která se v zahraničních výzkumech nevyskytuje. Míra srovnání
našeho výzkumu se zahraničními výsledky je
tak sice omezená, přesto možná (sloučíme-li
v našem výzkumu odpověď a. a b.).
Otázka rozdělila občany na zhruba stejné
poloviny: první vidí systém českého zdravotnictví spíše kladně, druhá spíše záporně.
Zhruba třetina respondentů (36 %) odpověděla, že systém zdravotnictví funguje celkem
dobře a potřebuje pouze malé změny, zhruba
stejné množství respondentů (36,5 %) současný systém vidí jako funkční, nicméně je
v něm třeba podle nich učinit zásadní změny. Extrémní odpovědi: systém je bez chyby
a systém je třeba zcela změnit, volilo 12 %
respektive 15,5 % respondentů.
Pro porovnání našich výsledků se zahraničními výsledky je třeba sloučit odpovědi
a. a b. (jak je uvedeno výše, kladně systém
zdravotní péče v ČR hodnotila téměř polovina respondentů). Srovnáme-li pak výsledky
našeho šetření se zahraničními zprávami,
můžeme dojít k závěru, že čeští občané hodnotí své zdravotnictví pozitivněji než občané
Kanady, USA či Německa, kde v poslední době
převládá názor, že je třeba v tamních zdravotnických systémech učinit zásadní změny
(nejkritičtější jsou přitom obyvatelé USA).
Relativně spokojenější jsou u nás se systémem zdravotní péče ženy, lidé ve věku 18 – 24
let a lidé nad 65 let, obyvatelé Libereckého
a Královéhradeckého kraje a hlavního města Prahy, ovdovělí respondenti, voliči ČSSD.
Méně spokojení jsou se systémem zdravot-
25 – 34 let
201
19,1
200
19,0
Celkem
Pohlaví
Věk (R)
Vzdělání
Kraj
Velikost
místa
bydliště
35 – 44 let
179
17,0
176
16,7
45 – 54 let
208
19,8
206
19,6
55 – 64 let
145
13,8
142
13,5
65 let a více
177
16,8
183
17,4
základní
217
20,6
214
20,3
SŠ bez maturity / vyučen(a)
382
36,3
398
37,8
SŠ s maturitou
354
33,6
337
32,0
vysokoškolské
100
9,5
104
9,9
Hlavní město Praha
130
12,3
126
12,0
Středočeský kraj
119
11,3
115
10,9
Jihočeský kraj
60
5,7
64
6,1
Plzeňský kraj
53
5,0
57
5,4
Karlovarský kraj
32
3,0
31
2,9
Ústecký kraj
91
8,6
84
8,0
Liberecký kraj
46
4,4
44
4,1
Královéhradecký kraj
46
4,4
56
5,4
Pardubický kraj
50
4,7
52
4,9
Vysočina
56
5,3
52
5,0
Jihomoravský kraj
119
11,3
117
11,1
Olomoucký kraj
48
4,6
65
6,2
Zlínský kraj
60
5,7
61
5,8
Moravskoslezský kraj
143
13,6
129
12,3
do 999 obyvatel
187
17,8
180
17,1
1 000 – 4 999 obyvatel
198
18,8
209
19,8
5 000 – 19 999 obyvatel
162
15,4
189
18,0
20 000 – 99 999 obyvatel
275
26,1
255
24,2
100 000 a více obyvatel
231
21,9
220
20,9
ní péče lidé s vysokoškolským vzděláním
(a také středoškolsky vzdělaní), lidé v předdůchodovém věku, obyvatelé Zlínského,
Jihomoravského a Karlovarského kraje a voliči ODS.
Poměrně potěšující je, že většina respondentů hodnotí české zdravotnictví jako adekvátní potřebě (péče není nadměrná – 78 %),
jako účinné (74 %) a také jako dostupné pro
všechny (79 %).
V souvislosti s aktuální diskuzí je zajímavé, že většina respondentů považuje zdra-
votnictví za veřejnou službu. Analogicky
(vzhledem k charakteru probíhající veřejné
diskuze) je ale těžké tuto odpověď správně
interpretovat.
Kvalita zdravotní péče
Druhý okruh otázek se zaměřil na ověření
spokojenosti respondentů s kvalitou poskytované péče (u praktického lékaře, odborného specialisty a v nemocnicích). Dále jsme
zjišťovali, zda a v čem se tato péče v posledních dvou letech zlepšila či zhoršila.
1) Viz např. Blendon, 1995, Abelson 2004, Eurobarometr in Gevers, 2000; podobně také Gallup
www.zcr.cz
31
Graf č. 1:
Potřebuje zdravotní systém ve vaší zemi změny?
(Srovnání odpovědí - ČR, Kanada, Německo, USA)
60
50
40
beze změn
malé změny
zásadní změny
zcela změnit
30
20
10
0
ČR (n=1053)
Graf č. 2:
Kanada
Německo
USA
Srovnání spokojenosti s praktickým a zubním lékařem (2001, 2005)
100 %
80 %
nespokojen
spíše ne
ani ani
spíše ano
spokojen
60 %
40 %
20 %
0%
praktický
lékař, 2001
(n=743)
Graf č. 3:
praktický
lékař, 2005
(n=1043)
zubní
lékař, 2001
(n=666)
zubní
lékař, 2001
(n=1014)
Jak se změnila péče za poslední dva roky (n = 1053)
80
60
praktický lékař
zubní lékař
specialista
gynekolog
40
20
0
zlepšila
zůstala
stejná
zhoršila
Spokojenost s péčí praktických
lékařů, stomatologů, gynekologů,
specialistů a s péčí v nemocnicích
Obdobný průzkum provedený v roce 20012
(srovnávající výsledky s rokem 1997) prokázal, že lidé příliš práci lékařů nekritizují –
nevím
poměrně výrazný je dokonce podíl extrémně
kladných hlasů. V posledních dvou letech
je nicméně stále aktivnější tzv. pacientské
hnutí, které dostává relativně velký prostor
v médiích. Velmi často se objevují příběhy
o selhání lékařů. Hovoří se o změně vztahu
mezi pacientem a lékařem z paternalistického na partnerský. Zatímco v rámci paternalistického vztahu se lékař nekritizuje (neboť je
vzhledem k informační asymetrii autoritou),
zrovnoprávněný vztah kritiku umožňuje.
Očekávali jsme proto, že se objeví více kritických hlasů.
Na rozdíl od předchozího výzkumu jsme
respondentům nabídli také možnost neutrální odpovědi (ani spokojen, ani nespokojen).
Vzhledem ke své zkušenosti se respondenti častěji vyjadřují k primární péči (pouze
péči gynekologa nebylo schopno ohodnotit
cca 7 % respondentek). V případě odborných
specialistů péči nehodnotilo 23 % respondentů a v případě nemocnic dokonce 45 %
respondentů (zde jsme dopočítali poměry
z validních odpovědí).
Nejkladněji hodnotí respondenti respektive
respodentky péči gynekologa. S touto péčí je
spokojeno 8 respondentek z deseti. Nejmenší
spokojenost vyjadřovali respondenti s péčí
v nemocnici. Více než pětina obyvatel je s péčí
v nemocnici spíše nebo zcela nespokojena
(n = 575). S péčí praktického lékaře (n = 1043),
podobně jako s péčí zubního lékaře (n = 1014)
a specialisty (n = 810), jsou spokojeny zhruba
tři čtvrtiny občanů.
Oproti poslednímu průzkumu, kdy svoji
spokojenost s péčí praktika vyjadřovalo devět
občanů z deseti, je nyní spokojeno méně lidí.
Tento fakt však lze vzhledem k nevýznamnému rozdílu v negativních odpovědích připisovat existenci neutrální možnosti odpovědi.
Také ve výsledcích spokojenosti se stomatologickou péčí došlo k posunu. V roce
2001 bylo se zubařskou péčí spokojeno více
než 93 % respondentů, v roce 2005 pak pouze 71 % respondentů (z validních odpovědí:
n=1014). Jak je uvedeno výše, tento rozdíl lze
částečně vysvětlit jinou strukturou odpovědí.
Neutrální postoj ke stomatologické péči zaujímá cca 18 % respondentů. Na grafu je nicméně vidět, že se zvyšuje podíl respondentů,
kteří vyjadřují svoji nespokojenost.
K jakým změnám došlo
v posledních dvou letech
Následně respondenti hodnotili, jestli se
konkrétní péče v posledních dvou letech
zlepšila nebo zhoršila (s výjimkou nemocniční péče). Zajímavé pro nás je, kde respondenti uváděli, že se zdravotní péče zhoršila.
Nejhůře v tomto ohledu dopadli stomatologové (12,9 % respondentů uvedlo, že se péče
zubaře za poslední dva roky zhoršila), následováni byli praktickými lékaři (10,3 %).
2) Tůmová, 2001
32
www.zcr.cz
Zdá se, že nejvíce pociťují respondenti
změny v péči zubních lékařů3. Na otázku
v čem se péče zlepšila/zhoršila (otevřená
otázka) odpovídají nejvíce právě v případě stomatologů (n = 299). Nejvýznamnější
problémy, které zhoršují zdravotní péči
u zubních lékařů, jsou podle odpovědí
respondentů doplatky, čekací a objednací
doba a také nedostatek lékařů (problémy
s registrací). V případě praktických lékařů
a odborných specialistů je nejvýznamnějším problémem čekací respektive objednací
doba, dalším problémem v pořadí je také
přístup lékařů.
Graf č. 4:
Máte nějaké problémy, když potřebujete péči praktického lékaře,
stomatologa, specialisty nebo gynekologa? (n = 1053)
80
60
40
20
0
bez problémů
Důvěra v lékaře
Důležitým aspektem kvality zdravotní
péče je míra důvěry v lékaře, kterou jsme vyjádřili otázkou: Do jaké míry důvěřujete lékařům, že Vás, pokud budete nemocný, budou
léčit, jak nejlépe dovedou. Respondenti
(n = 1053) vyjadřovali svoji důvěru v procentech. Podle výsledků můžeme říci, že míra
důvěry v lékaře je v ČR poměrně vysoká –
téměř šest respondentů z deseti důvěřuje
lékařům na více než osmdesát procent.
Více lékařům důvěřují lidé ve věku 25 – 34
let, voliči ODS a lidé zcela zdraví. Méně lékařům důvěřují lidé ve věku 45 – 54 let, voliči
jiných stran (než stávajících parlamentních,
kromě US – DEU), lidé s většími zdravotními
problémy (v pomocné typologii – lidé středního věku s většími zdravotními obtížemi
a vyššími výdaji).
Dostupnost zdravotní péče
Třetí oblast výzkumu se týkala vnímání
dostupnosti zdravotní péče (včetně lékařské pohotovosti a služeb lékáren).
Nejméně problémů deklarují respondenti
v případě péče gynekologů a praktických
lékařů, nejvíce problémů mají s dostupností
péče zubních lékařů a specialistů. V případě
stomatologů je významná především délka
objednací doby, důležitou roli hraje také
to, že stomatologická péče představuje pro
respondenty finanční zátěž. Objednací doba
je spolu s geografickou nedostupností problematická také u odborných specialistů.
Respondenti mohli také označit, že jim
obtíže způsobuje neochota či neschopnost
lékařů souhlasit s tím, aby se stali jejich
pacienty – zaregistrovat si je. Tuto možnost
zvolilo pouze malé procento respondentů. Relativně významnější roli hrál tento
problém v případě dostupnosti zubních
lékařů.
praktický lékař
zubní lékař
specialista
gynekolog
Graf č. 5:
objednání
finance
Současné výdaje na zdravotnictví jsou...
29 %
31 %
příliš vysoké
postačující
příliš nízké
nemohu posoudit
20 %
20 %
Čekací doby
Racionalizace péče se velmi často podepisuje na čekacích dobách. Proto nás zajímalo,
jak vypadá momentální situace. Ptali jsme
se, zda se respondentovi či někomu z jeho
blízkých příbuzných či známých za poslední
dva roky stalo, že musel čekat na operaci déle
než 1 měsíc.
Více než polovina respondentů nezná
nikoho, kdo by musel čekat na operaci
déle než měsíc. Víc než pětina respondentů ví o jednom případu, zhruba stejné
množství respondentů zná více takovýchto
případů. Horší zkušenost mají potenciální
voliči KSČM.
Financování zdravotnictví
Tuto problematiku, která nepochybně tvoří
klíčovou a nejvíce diskutovanou problematiku zdravotní péče, jsme z metodických důvodů rozdělili do následujících 4 tématických
okruhů:
¤ jak občané hodnotí současné výdaje na
zdravotní péči
kde
lze nalézt další zdroje na zkvalitňová¤
ní zdravotní péče
¤ racionalizace a určování priorit, co vše
má být hrazeno ze zdravotního pojištění
a na co vše by si pacienti měli případně
doplácet
jaké
jsou přímé, osobní výdaje občanů na
¤
zdravotní péči.
Současné výdaje
Pokud jde o Současné výdaje na zdravotní
péči, záměrem bylo zjistit, jak jsou vnímány v naší populaci v konfrontaci s dalšími
oblastmi společenského života, jako jsou
školství, policie, kultura, sport, obrana, atd.
Předpokládali jsme, že celkově budou výdaje
na zdravotní péči hodnoceny jako nepostačující, většina občanů vysloví názor, že by
měly být navýšeny. Naše očekávání se v tomto
směru nenaplnila.
Současné výdaje na zdravotní péči hodnotí
dotazovaní rozdílně, v této otázce se neshodují. Celkově lze konstatovat, že je považují
za postačující. Téměř třetina je pokládá za
příliš vysoké, stejný počet dotazovaných za
postačující a 21 % za příliš nízké. Přitom je
zcela pochopitelné, že část respondentů se
necítí dosti kvalifikovaná, aby tuto otáz-
3) Obdobně v předchozí otázce většina respondentů (94%) dokázala hodnotit, zda se péče u zubních lékařů zlepšila či zhoršila.
www.zcr.cz
33
votnictví zaměstnavatel, je zjištěná situace
vcelku akceptovatelná. Avšak u soukromých
podnikatelů, kteří si obvykle sami vyřizují
tyto záležitosti, byla zjištěná znalost toho,
40
kolik peněz odvádějí na zdravotní pojištění,
preferují zvýšení odvodů do
ještě nižší než u zaměstnanců. Konkrétně
zdravotního pojištění
30
preferují soukromé připojištěn přesný přehled má jen 12,9 %, přibližně to
preferují platby v hotovosti
ví 20,9 %, neví 57,3 % a nezajímá to 8,9 %
preferují jiné řešení
20
podnikatelů.
Je mimo jakoukoli pochybnost, že další
10
zkvalitňování zdravotní péče našich občanů
bude vyžadovat více finančních prostředků.
0
Klíčovou otázkou je, kde hledat chybějící
celkem zaměstnanci podnikatelé důchodce, jiná pozice
zdroje, jakým způsobem tyto prostředky zísv domácnosti
kat. Nabídka reálných možností není nijak
široká, v podstatě je možné navýšení odvodů
do zdravotního pojištění, soukromé připojištění, platby v hotovosti a další, již méně
Graf č. 7:
Názory na úhradu zdravotní péče
důležité způsoby.
Naši občané mají na zdroje, na způsoby jak
80
získat více peněz na financování zdravotnictví, rozdílné názory. V podstatě se dělí na 2
60
velké skupiny, přičemž první skupina občahradit veškerou zdravotní péči
nů preferuje zvýšení odvodů do zdravotního
hradit téměř veškerou péči,
pojištění (38 %) a druhá skupina občanů
40
doplatky by měly být minimální
hradit pouze nejnutnější péči,
soukromé připojištění (33 %). Platby v hotopacienti by si měli více doplácet
vosti byly zmiňovány zřídka (9 %), je třeba
20
počítat s tím, že zájem o tuto formu financování ke zkvalitnění naší zdravotní péče
0
je malý. Z výpovědí dotazovaných zároveň
celkem
ČSSD KDU-ČSL KSČM
ODS
vyplývá, že by bylo záhodno v oblasti zdravotní péče více šetřit a racionálněji nakládat
s přidělenými prostředky.
ku mohla odpovědně posoudit. Průkazně to zuje, že k zásadním změnám za posledních 4
Zaměstnanci nejvíce preferují soukromé
dokládá graf č. 5.
až 5 let nedošlo. Již tehdy z odpovědí většiny připojištění (43,5 %), soukromí podnikatelé/
Samozřejmě jsme se snažili blíže určit ty dotazovaných vyplynulo, že prostředky na živnostníci/samostatně činné osoby prefeskupiny občanů, kteří se staví jednak za zdravotní péči není třeba navyšovat, že je rují zvýšení odvodů do zdravotního pojišsnížení výdajů na zdravotní péči a jednak zapotřebí spíše s nimi šetřit. Pouze 15,3 % tění (43,1 %). Důchodci/ženy v domácnosti
za zvýšení výdajů na zdravotní péči. Ačkoli dotazovaných tehdy uvedlo (v našem výzku- a nezaměstnaní též zvýšení odvodů do zdravýsledky výzkumu v tomto směru nepřinesly mu IZPE nyní 19,7 %), že výdaje na zdra- votního pojištění (39,6 %). Tato kategorie
průkazné výsledky, lze říci, že zájem navýšit votní péči jsou nízké a bylo by zapotřebí je našich občanů nejméně ze všech dotazovaných podporuje platby v hotovosti.
současné výdaje na zdravotnictví mají pře- navýšit.4
Kardinální otázkou fungování celého sysdevším lidé vysokoškolsky vzdělaní a občané
S výdaji na zdravotní péči úzce souvisí
tému
zdravotní péče a jeho financování je
žijící samostatně, tzn. svobodní, rozvede- otázka, zda mají naši občané přehled o tom,
rozhodnutí,
co vše je hrazeno ze zdravotního
kolik
peněz
ze
svého
příjmu
odvádějí
na
zdraní či vdovci. Na druhé straně zájem snížit
pojištění
a
na
co vše by si případně pacienti
votní
péči.
Potvrdil
se
předpoklad,
že
přesný
současné výdaje na zdravotnictví mají přeměli
doplácet.
Při určitém zjednodušení lze
devším nejmladší věkové kategorie a zcela přehled má jen menšina (18,6 %) dotazopochopitelně občané bez větších či vážných vaných. Třetina (34 %) to ví jen přibližně říci, že reálně existují 3 modely řešení tohoto
zdravotních obtíží. Zajímavým zjištěním bylo, a ostatní to neví (37,9 %) nebo je to ani neza- problému:
že většina starých a nemocných lidí pokládá jímá (9,5 %). Můžeme tedy vyslovit domněn- 1. Ze zdravotního pojištění je hrazena vešvýdaje na zdravotnictví za postačující nebo ku, že tyto výdaje, které mají pro občany
kerá zdravotní péče.
dokonce za vysoké, ačkoli právě u nich by- povinný charakter, nejsou pro ně zajímavé 2. Ze zdravotního pojištění je hrazena téměř
chom předpokládali zájem navýšit finanční a přitažlivé. A nepřikládají takový význam,
veškerá zdravotní péče a doplatky jsou
prostředky na zdravotní péči.
jaký by si podle výše placených částek tyto
v minimální výši.
výdaje
zasloužily.
Srovnání našich zjištění o názorech občanů
3. Ze zdravotního pojištění je hrazena pouna výdaje za zdravotní péči s tím, jak tato
U občanů, kteří jsou v zaměstnaneckém
ze nejnutnější péče a pacienti si více
skutečnost byla hodnocena v minulosti, uka- poměru, a za které odvádí výdaje na zdradoplácejí.
Graf č. 6:
Zdroje pro navýšení peněz na financování zdravotnictví
4) Podrobněji: Tůmová, 2001, str. 32)
34
www.zcr.cz
Občané v České republice se nejčastěji
kloní k názoru, že ze zdravotního pojištění by měla být hrazena veškerá zdravotní
péče (51,4 %). Případně připouštějí, že by
ze zdravotního pojištění měla být hrazena
téměř veškerá zdravotní péče a doplatky by
měly být v minimální výši (43,5 %). Systém
zdravotní péče, kdy je ze zdravotního pojištění hrazena pouze nejnutnější péče a pacienti si více doplácejí, není u nás akceptován,
preferuje ho jenom velmi malý počet občanů
(5,1 %).
Ochota změnit stávající systém zdravotní
péče v tom smyslu, že by se odvody do zdravotního pojištění snížily a na druhé straně by
občané více dopláceli je minimální. Občanům
by nejvíce vyhovovalo, aby nemuseli doplácet
vůbec nic nebo jen velmi málo. Větší doplatky
za zdravotní péči jsou vnímány s obavami
a tudíž raději odmítány. Platí to též pro dotazované, jejichž čisté měsíční příjmy jsou ty
nejvyšší (+15.000 Kč a více).
Pro zajímavost, víceméně shodné výsledky
přinesl i výzkum zdravotní péče v Polsku
v roce 2004, kde se rovněž většina občanů
staví záporně k tomu, aby ze zdravotního
pojištění byla hrazena jen základní péče a lidé
si museli více doplácet. Tento způsob financování zdravotní péče ve zmíněném Polsku
podporuje jenom 13 % dotazovaných5.
Z pohledu jednotlivých kategorií dotazovaných nejsou v názorech na rozsah hrazené zdravotní péče ze zdravotního pojištění
významné rozdíly. Výjimku tvoří potenciální
voliči jednotlivých politických stran zastoupených v parlamentu ČR. V tomto směru se
voliči ODS a KSČM významně odlišují od voličů ostatních politických stran. Voliči ODS
více preferují, aby ze zdravotního pojištění
byla hrazena jen nejnutnější péče a pacienti
si více dopláceli. Na druhé straně voliči KSČM
nejvíce preferují, aby ze zdravotního pojištění byla hrazena veškerá zdravotní péče.
Dokumentuje to graf č. 7.
Reálné, přímé osobní výdaje
občanů na zdravotní péči
Informace o přímých výdajích občanů
za zdravotní péči nejsou dosud komplexně
a pravidelně monitorovány, volně k dispozici.
Přirozeně existuje celá řada šetření, která
tuto oblast sledují a vyhodnocují. Přitom
mnohdy se tyto informace týkají jen nějaké
části nehrazené zdravotní péče, nejčastěji to
jsou výdaje za volně prodejné léky či doplatky
za léky předepsané na recept. Nejméně existuje údajů o výdajích za „dodatečnou“ zdra-
Tabulka č. 2:
Průměrná výše měsíčního doplatku za léky na předpis
Do 100 Kč
101 – 200 Kč
201 – 300 Kč
Více než 301 Kč
Nic
Muži
23,1%
12,4%
6,6%
8%
50%
Ženy
24,7%
19,2%
11,6%
9,6%
34,8%
Celkem
23,9%
16%
9,2%
8,8%
42,1%
Tabulka č. 3:
Průměrná výše měsíčních výdajů za léky bez předpisu
Do 100 Kč
101 – 200 Kč
201 – 300 Kč
Více než 301 Kč
Nic
Muži
25,7%
14,3%
6%
5%
49%
Ženy
33,6%
19,2%
10%
9,3%
27,9%
Celkem
29,8%
16,9%
8,1%
7,2%
38%
Tabulka č. 4:
Průměrná výše měsíčních výdajů za nehrazenou zdravotní péči
Do 100 Kč
101 – 200 Kč
201 – 300 Kč
Více než 301 Kč
Nic
Muži
4,8%
8%
5,2%
8,2%
73,9%
Ženy
8,7%
10,9%
7,1%
8,7 %
64,6%
Celkem
6,8%
9,5%
6,2%
8,5%
69%
votní péči, kterou si pacienti hradí částečně
či plně sami. Jedná se o zdravotní pomůcky,
péči u zubaře, rehabilitaci, lázně atd.
V našem výzkumu jsme přímé osobní výdaje občanů na zdravotní péči rozdělili na tyto
3 skupiny:
1. doplatky za léky na předpis
2. volně prodejné léky
3. na zdravotní péči (vyjma léků)
Zajímalo nás, jaká je skladba přímých výdajů občanů starších 18 let na zdravotní péči
a jaké jsou jejich celkové výdaje.
Doplatky za léky na předpis uvádí více než
polovina (57,9 %) dotazovaných. Pokud jde
o výši doplatků v průměru za měsíc, dokládá
to tabulka č. 2.
Průměrná měsíční výše doplatků za léky
činí 120 Kč na každého člověka staršího 18 let.
Přitom už z výše uvedené tabulky je patrné,
že existují významné rozdíly v průměrné výši
doplatků za léky na předpis mezi muži a ženami. Ženy doplácejí v průměru více než muži
a rovněž tak z pochopitelných důvodů i další
kategorie občanů, jako jsou staří lidé a občané,
jež mají větší či vážné zdravotní obtíže.
Výdaje za léky bez předpisu, tzn. volně
prodejné léky, uvádí více než polovina (62 %)
dotazovaných. Pokud jde o výši výdajů v průměru za měsíc, dokládá to tabulka č. 3.
Průměrná měsíční výše výdajů za volně
prodejné léky činí 121 Kč na každého člově-
ka staršího 18 let, tj. jenom o 1 Kč více než
doplatky za léky na předpis. Z výše uvedené
tabulky je opět již na první pohled zřejmé,
že opět existují významné rozdíly v průměrné výši výdajů za léky bez předpisu mezi
muži a ženami. Ženy doplácejí v průměru
více než muži a rovněž tak další kategorie
občanů, jako jsou staří lidé a občané, jež
mají větší či vážné zdravotní obtíže vydávají za léky bez předpisu více než ostatní.
Zajímavé je, že u volně prodejných léků
výdaje sice rostou s výší věku, ale daleko
razantněji u těch, jejichž zdravotní obtíže
jsou vážnějšího charakteru.
Výdaje za nehrazenou zdravotní péči
(zdravotní pomůcky, péči u zubaře, rehabilitaci, lázně atd.) uvádí poněkud méně (41 %)
dotazovaných ve srovnání s počtem dotazovaných, kteří si doplácejí na léky či kupují
volně prodejné léky. Výši výdajů v průměru
za měsíc dokládá to tabulka č. 4.
Průměrná měsíční výše výdajů za zdravotní
péči činí 108 Kč na každého člověka staršího
18 let. Rozdíly ve výši průměrných měsíčních
výdajů jsou tentokráte mezi muži a ženami
menší než u výdajů za léky, přesto za zdravotní péči vydávají ženy více peněz. Výše čistého měsíčního příjmu na respondenta a na
domácnost se do výdajů na lékařskou péči
nepromítá. Rovněž tak věk nesehrává rozhodující roli, daleko důležitější je zdravotní stav
dotazovaných. Občané mající větší či vážné
5) W. Derczyňski: Opinie o opiece zdrowotnej, Warszawa, Styczeň 2004, str. 13
www.zcr.cz
35
zdravotní obtíže na zdravotní péči vynakládají výrazně více peněz než ti, co jsou vcelku
zdrávi či mají jen menší zdravotní obtíže.
Celkové výdaje za doplatky za léky na předpis, za volně prodejné léky a nehrazenou
zdravotní péči občanů představují na každého člověka staršího 18 let v průměru měsíčně
349 Kč. Za rok tato částka činí 4188 Kč. Pokud
bychom vzali v úvahu jenom ty občany, kteří
doplácejí (88,1 %), tak v tomto případě představují náklady na každého doplácejícího
v průměru měsíčně 453 Kč.
O tom, že přímé výdaje občanů na zdravotní péči každoročně vzrůstají, asi není pochyb.
Přesto jsme tuto otázku položili dotazovaným, abychom zjistili u kolika procent dotazovaných došlo ke zvýšení, u kolika zůstaly
stejné a u kolika se snížily přímé výdaje na
zdravotní péči.
Většině občanů (63,8 %), kteří nám uvedli,
že doplácejí na léky na recept, kupují volně
prodejné léky a sami si platí zdravotní péči,
se přímé výdaje na zdravotní péči za poslední 2 roky zvýšily. 35,8 % dotazovaných uvádí,
že tyto výdaje zůstaly stejné. Zcela zanedbatelné procento (0,4 %) dotazovaných uvádí, že se jim tyto výdaje snížily. Přirozeně
tyto přímé výdaje na zdravotní péči vzrostly
zejména těm občanům, kteří nejvíce doplácejí, tzn. zároveň těm, jejichž zdravotní
stav je oslaben, mají větší či dokonce velké
zdravotní obtíže.
SOUHRN:
Článek pojednává o výsledcích reprezentativního šetření, které provedli pracovníci IZPE
na konci roku 2005. Dotazování v populaci ČR
uskutečnila agentura Median v listopadu 2005.
Výzkum byl zaměřen na názory české veřejnosti
(18+) na hlavní problémy českého zdravotnictví; inspirován byl podobnými zahraničními
výzkumy. Článek představuje výsledky z oblasti
systému zdravotní péče, spokojenosti s jednotlivými segmenty péče a také s její dostupností.
Druhou část článku tvoří analýza názorů české
veřejnosti na financování zdravotní péče.
KLÍČOVÁ SLOVA: veřejné mínění, systém zdravotní péče, financování českého zdravotnictví,
kvalita a dostupnost zdravotní péče
o autorech:
PhDr. František Knobloch
je zaměstnancem agentury GfK, přednáší
na FSV UK. Do konce ledna 2006 byl
zaměstnancem IZPE.
Mgr. Martina Rokosová
je doktorandkou na FSV UK, jejím hlavním zájmem je seniorská zdravotně sociální politika, je výkonnou místopředsedkyní České alzheimerovské společnosti,
do konce ledna 2006 byla zaměstnankyní IZPE.
literatura:
ABELSON, J., MENDELSOHN, M., LAVIS, J.N.,
MORGAN, S., G., FOREST, P., G., SWINTON, M.
Canadians confront health care reform. Health
Affairs. 2004. Vol. 23, no. 3, pp. 186 –193.
CALNAN, M.W., SANFORD, E. Public trust in health care: the systém or the doctor? Qual. Saf.
Health Care. 2004, 13, pp. 92-97.
DERCZYŇSKI, W: Opinie o opiece zdrowotnej,
Warszawa, Styczeň 2004
BLENDON, R.J., BENSON, J., DONELAN,
K., LEITMAN, R., TAYLOR, H., KOECK, CH.,
GITTERMAN, D. Who has the best health crae
systém? A second look. Health Affairs. 1995, vol.
14, no. 4, pp. 220 – 230.
GEVRES, J., GELISSEN, J., ARTS, W., MUFFELS,
R. Public health care in the balance: exploring
popular suppost for health care systems in the
European Union. International Journal of Social
Welfare. 2000, 9, pp. 301-321
ROSÉN, P., KARBERG, I. Opinions of Swedish citizens, health-care politcians, administrators and
doctors on rationing and health-care financing.
Health Expectations. 2002, 5, pp. 148-155.
SANMARTIN, C., SHORTT, S.E.D., BARER, M.L.,
SHEPS, S., LEWIS, S., MCDONALD, P.W. Waiting
for medical services in Canada: lots of heat, but
little light. CMAJ, 2000, 162, pp- 1305-1310.
TŮMOVÁ, N. Veřejné mínění o některých aktuálních otázkách zdravotnictví. Sborník, Kostelec
nad Černými lesy: IZPE, 2001.
VÝBĚR KONGRESŮ S TÉMATIKOU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICT VÍ VE SVĚTĚ V ROCE 2006 (PRVNÍ ČÁST)
Od – do
36
Místo
Název akce
Téma akce
Další informace
21.4. – 23.4.
Florenz, Italy
Conference of the European Society of
Anti-Aging Medicine (ESAAM)
Overlapping Subjects, Science of Nutrition, Geriatrics,
Gerontology, Preventive Medicine, Public Health
http://www.esaam.com/
25.4. – 29.4.
Salt Lake City, USA
Annual Meeting of the American Alliance
for Health
Science of Nutrition, Preventive Medicine, Public Health
AAHPERD@Laser-Registration.
com
27.4. – 30.4.
Florenz, Italy
Therapeutic Patient Education 2006
Education of Patients for Self-Management PatientCentered Approaches to the Treatment of Chronic Diseases
http://www.kenes.com/tpe2006
27.4. – 29. 4.
Dijon, France
Secure eHealth: Managing Risks to
Patient's Health Data
Preventive Medicine, Public Health, Data Processing,
Inform. Sciences in Medicine
http://www.hi-europe.info/
meeting/announce/9907.htm
květen
Bad Nauheim,
Hessen, Germany
Das Gesundheitswesen im Deutschland
Die Ärztlichen Körperschaften/Weiter- und Fortbildung/
Ärztliches Berufsrecht/Sozialversicherungsrecht
http://www.laekh.de
3.5. – 5.5.
NordrheinWestfalen, Germany
MCC 4th Hospital World 2006
Privatisation-Evaluation of Public-Private Partnerships/
Managed Care Companies versus Stand alone Hospitals
http://www.mcc-seminare.de
3.5. – 5.5.
Heidelberg, BadenWürttemberg,
Germany
19. Heidelberger Kongress des
Fachverbandes Sucht e. V.
Wirksame Therapie-Wissenschaftliche fundierte
Selbstbehandlung
http://www.sucht.de/
5.5. – 11.5.
Los Angeles, USA
American Occupational Health Conference
(AOHC 2006)
Occupational Medicine, Social Medicine, Preventive
Medicine, Public Health
http://www.acoem.org
8.5. – 10.5.
San Francisco, USA
7th Consumer Directed Health Care
Conference
Overlapping Subjects, Miscellaneous, Preventive
http://sacserv.com
8.5. – 9.5.
Nürnberg, Bayern,
Germany
Deutscher Präventionstag
Preventive Medicine, Public Health
http://www.praeventionstag.de
11.5. – 13.5.
Frankfurt/Oder,
Brandenburg,
Germany
56. Wissenschaftlicher Kongress der
Bundesverbände der Ärzte und Zahnärzte
des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Öffentlicher Gesundheitsdienst ohne Grenzen in der
neuen Mitte Europas
http://www.aerzte-oegd.de/
Vorsitzender
www.zcr.cz
Způsobilost k právním úkonům v souvislosti
s poskytováním zdravotní péče
Mgr. Jan Vondráček
V praxi jsme svědky toho, že při poskytování
zdravotní péče se promiskue používá pojmů způsobilost či nezpůsobilost k právním úkonům,
schopnost či neschopnost k právním úkonům,
oprávněnost či neoprávněnost k právním úkonům, přestože všechny výše uvedené termíny mají
zcela rozdílný význam, což pak vede ke zbytečným
kolizím při řešení konkrétní věci.
Právní úkon je i občanským zákoníkem definován jako projev vůle směřující ke vzniku, změně
nebo zániku práv či povinností, resp. jde o každý
projev vůle, se kterým právní řád spojuje určitý
právní následek. Tak například právním úkonem
je výpověď z pracovního poměru. Jde o projev
vůle nebýt již nadále zaměstnancem konkrétního
zaměstnavatele nebo konkrétním zaměstnavatelem konkrétního zaměstnance. Právním následkem výpovědi je ukončení pracovního poměru,
resp. založení běhu výpovědní lhůty. Právním
úkonem je také například smlouva o dílo, právním následkem je pak založení povinnosti zhotovovatele provést dílo a povinnost objednavatele
zaplatit cenu za provedení díla.
Právní úkon musí mít zákonem stanovené
náležitosti, zejména musí být učiněny svobodně,
vážně, určitě a srozumitelně. Tím je při poskytování zdravotní péče zejména míněno, že se
pacient rozhodl podrobit se doporučené zdravotní
péči bez nátlaku, souhlas dal zřetelně a jasně, a to
po řádném a podrobném poučení.
Projev vůle může být učiněn jednak výslovně,
jednak konkludentně, tj. jiným způsobem než
výslovným, ovšem tak, že není jakýkoliv pochybností o vůli jednajícího (např. souhlasné pokývnutí hlavy). Je třeba zdůraznit, že samotné mlčení
bez dalšího neznamená projev vůle. Výslovný
projev vůle pak může být buď ústní (kdy pacient
verbálně s doporučenou péčí souhlasí), anebo
písemný, zejména tehdy, pokud tak požaduje
právní předpis. Písemnou formu musí mít především negativní revers, kterým poučený pacient
prohlašuje, že odmítá provedení konkrétního
zdravotnického výkonu, v některých případech
též souhlas s hospitalizací. Písemný projev vůle
musí být podepsán jednající osobou, tj. pacientem
nebo jeho zástupcem, kterým je u nezletilých
rodič u osob zbavených způsobilosti k právním
úkonům soudem ustanovený opatrovník.
Pro většinu zdravotnických výkonů právní
předpis nevyžaduje souhlas písemnou formou.
Praxe je nicméně taková, že k závažnějším (břišní
www.zcr.cz
operace) rizikovým (kardiochirurgické a neurochirurgické) a zejména pak mutilujícím výkonům (amputace končetin) dávají pacienti souhlas
písemný a u ostatních (injekce, extrakce zubů,
exscise, incise) souhlas konkludentní.
Právní úkon může učinit pouze osoba způsobilá k právním úkonům, resp. k tomu kterému právnímu úkonu, neboť této způsobilosti se
nabývá postupně s věkem; způsobilost v plném
rozsahu se získává zletilostí.
Právní teorie definuje způsobilost k právním
úkonům jako způsobilost k takovému jednání, se
kterým právní řád spojuje určité právní následky.
V souvislosti s uvedeným příkladem výpovědi
z pracovního poměru tkví podstata způsobilosti
k právním úkonům v tom, že osoba, která je způsobilá k právním úkonům, tím, že podá výpověď,
docílí skončení pracovního poměru; pokud by ji
podala osoba, která způsobilá k právním úkonům
není, pak její „výpověď“ skončení pracovního
poměru nezpůsobí.
Zákon připouští jednak omezení, jednak zbavení způsobilosti k právním úkonům. Platí, že
v případě, kdy fyzická osoba pro duševní poruchu, která není přechodná, není schopná činit
právní úkony, soud jí způsobilosti k právním
úkonům zbaví. V případě, kdy fyzická osoba není
schopná činit jen některé právní úkony, může
být její způsobilost k právním úkonům v takovém
rozsahu omezena.
K omezení nebo zbavení způsobilosti k právním
úkonům může dojít pouze rozhodnutím soudu,
které nemá zpětnou účinnost. Soud také ustanoví opatrovníka, který jako zákonný zástupce
jménem takového omezence či zbavence jedná.
Opatrovníkem může být osoba fyzická, zpravidla
rodinný příslušník, nebo osoba právnická. I když
osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům
projevuje určitým způsobem svoji vůli, nejde
o právně relevantní projev vůle a rozhodující je
projev vůle jejího opatrovníka.
Pacient, který pro poruchu hybnosti končetin
nemůže psát, tedy ani podepsat pozitivní nebo
negativní revers, darovací smlouvu, není osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům,
a je proto oprávněn udělit souhlas s provedením
zdravotnického výkonu, byť v případě nutnosti
písemné formy, za pomocí svědků.
Návrh na zahájení řízení o zbavení způsobilosti
k právním úkonům, může k místně příslušnému soudu fyzické osoby podat kdokoliv, kdo je
způsobilý být účastníkem řízení, tedy zpravidla
i zdravotnické zařízení (nikoliv však samotné
oddělení).
Od způsobilosti k právním úkonům je třeba
odlišovat schopnost právní úkon učinit. Totiž
i osoba, která je způsobilá k právním úkonům
v daném okamžiku pro duševní poruchu nemusí být schopná právně relevantně projevit vůli.
Tak například v praxi nelze nechávat pacienta
podepsat souhlas s operací po podání premedikace nebo souhlas s hospitalizací po podání
psychofarmak.
Právě z důvodu zdokladování schopnosti učinit
právní úkon se jako vhodné jeví, pokud před
písemným prohlášením (zejména u nesouhlasu
s doporučenou léčbou), je kromě poučení též
konstatování zdravotního stavu, které dokládá,
že zdravotní indispozice nebránila žádnému projevů vůle pacienta. (Např.: „…Pacient orientován
časem, místem, osobou, kardiopulmonálně kompenzován, TK, P…“.)
Ošetřující lékař je v konkrétní situaci zásadně oprávněn posoudit, zda-li je pacient vzhledem ke zdravotnímu stavu schopen právní
úkon (zejména souhlas či nesouhlas s provedením zdravotního výkonu) učinit či nikoliv (a to
i tehdy, není-li pacient zbaven nebo omezen
ve způsobilosti k právním úkonům). Ošetřující
lékař je tedy oprávněn rozhodnout, že pacient
není schopen podepsat negativní revers a je pak
oprávněn i povinen poskytovat zdravotní péči
a postupovat tak, jak dle zákona lze v případě
absence souhlasu. Pokud pacient při hospitalizaci
píše závěť, nic zpravidla nebrání zdravotnickému
pracovníkovi, aby se jako svědek účastnil jejího
sepsání, nicméně není to jeho povinností, ale nic
mu také nebrání v tom, aby to odmítl.
Konečně je pak třeba rozlišovat oprávnění
k právním úkonům. Obecně platí, že každý
jedná svým jménem. Zejména ve větších zdravotnických zařízeních (právnických osobách), však
fyzické osoby jednají jménem těchto zařízení
(např. ředitel jedná za nemocnici, vrchní sestra za
oddělení). Tehdy platí, že jednotliví zaměstnanci
mohou jednat za zdravotnické zařízení pouze
v takovém rozsahu, v jakém to vyplývá zejména
z jejich pracovního zařazení. Překročení tohoto
oprávnění může znamenat porušení pracovních
povinností, ale může vést i k tomu, že z takového
jednání nebude zavázáno zdravotnické zařízení,
nýbrž zaměstnanec sám.
Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
37
SUMMARY: HEALTH STATE OF THE CZECH
HOMELESS AND ITS DETERMINANTS –
RESULTS OF QUALITATIVE RESEARCH
THE OBJECTIVE of this “focus group” qualitative research, and of the use of the methods
of public policy analysis, was to map out and
analyse findings, experience, and opinions
concerning the health of the Czech homeless
and its determinants. The focus group comprised public policy actors and representatives
of organisations engaged in caring for this
at-risk group. The information thus acquired
contributed to improved orientation in this – in
the Czech Republic still rarely discussed – topic
and also served as a source of information in
the formation of a research tool, which is now
used in the currently conducted questionnaire
survey focused on the state of health of people
without shelter, and its determinants.
METODOLOGY: The structure of the research
is based on the social health model, which
distinguishes the medical concept of health
and disease on the one hand, and the subjective feelings and perceptions of health and
disease on the other. The research is also
based on the theoretical concept of social
differences in health, or, more precisely, the
structural inequalities in health (Detels et
al. 2002). Also the model of phsycho-social
stress was taken into account (Vágnerová
1999). The research itself was conducted,
above all, by way of focus group interviews
with a target-selected group of people who
are either engaged in working with the homeless or who are active in the sphere of public
policy (Bowling 1997).
FINDINGS: The phenomenon of homelessness
is an every-day reality in the Czech Republic,
although having accommodation is a fundamental precondition of good health. The
homeless are, compared to the homed population, more chronically ill, and also the
prevalence of infectious diseases is high in
the homeless (for example TBC). The homeless often have problems with mental health
(which may be both a cause and a consequence
of their homelessness). A high percentage of
the homeless have problems with alcohol
or are addicted to it. The homeless have, in
certain cases, problems with the accessibility
of health care suitable for them. Increased
attention must be paid to these problems in
the future, both in terms of primary as well as
secondary and tertiary care.
KEY WORDS: homelessness, health and its determinants, qualitative research, focus group
38
Zdravotní stav
bezdomovců v ČR
a jeho determinanty
Výsledky kvalitativního výzkumu
1. Teoretická východiska
Narůstající počet lidí bez domova, které
denně potkáváme na železničních nádražích,
v budovách metra, či vidíme za hezkého
počasí posedávat na lavičkách v parcích,
patří ke znepokojivým fenoménům naší
doby. Bezdomovství jako zcela nový problém
se v České republice velmi rychle objevilo
v souvislosti se společenskými změnami po
roce 1989, a to zejména ve velkých městech.
Jeho příčiny, stejně jako reakce společnosti
na něj jsou v naší odborné literatuře diskutovány, až na určité výjimky, zpravidla až po
roce 2000. Významným impulsem v tomto
směru byla příprava i samotný vstup ČR
do Evropské unie, kde se boji s chudobou
a sociálním vyloučením věnuje ve veřejné
politice poměrně velká pozornost. (srovnej
Hradecká, Hradecký 1996; Barták 2004).
V rámci výzkumu bylo mj. využito konceptuálních rámců sociálního lékařství – sociální model zdraví, sociální nerovnosti ve
zdraví aj. Z hlediska sociologie jsou relevantní koncepty sociální stratifikace, sociální vyloučení a v neposlední řadě koncepty
veřejné politiky – aktéři politického procesu
a koncept AAA: agendy, arény a aktéři veřejné politiky (Potůček et al. 2003).
2. Popis použité metodiky
„Focus group“ je výzkumnou sociologickou
metodou strukturovaného skupinového rozhovoru, kdy skupina (obvykle 7 až 10 lidí)
je pro tento účel cíleně vybrána. Jedná se
o osoby, jež mohou ke sledovanému problému poskytnout specifické informace, které
nemůže poskytnout nikdo jiný. Jejich detailní analýza umožňuje hlubší (svým způsobem
unikátní) vhled do studované problematiky.
Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty
Metoda focus group je v sociologických
výzkumech poměrně hodně využívaná, protože má řadu nesporných výhod: rychlejší
metodu sběru dat než individuální rozhovory, možnost detailního zaměření na problémy a jejich hloubkovou analýzu a v poslední
době má velkou oblibu. Rozhovor ve skupině
probíhá podle předem naplánovaného schématu a principiálně se týká okruhů, které
byly dohodnuty. Skupiny vedou 1–2 moderátoři, kteří jsou dobře obeznámeni s probíranými tématy a celou relevantní problematikou. Validita a spolehlivost získaných
výsledků závisí na tom, jak dobře je skupina
vybrána a jak je celý průběh rozhovoru připraven a organizován. V našem případě jsme
členy focus group vybírali podle toho, že:
¤ znají specifické zdravotní problémy bezdomovců a mají praktické zkušenosti s jejich
řešením;
¤ mají dlouhodobější zkušenost s poskytováním zdravotnických a sociálních služeb
lidem bez domova.
Skupinový rozhovor se týkal těchto okruhů:
¤ bezdomovství jako závažný veřejný problém a reakce odpovědných aktérů (zkušenosti „praktiků“ v péči o bezdomovce
s aktéry, kteří rozhodují – komunikace;
financování apod.). „Who is who“ v oblastech odpovědnosti, řešení a prevence problematiky bezdomovství v ČR;
¤ zdravotní stav bezdomovců, nejčastější
onemocnění a jejich vývoj, příčiny nemocí
u osob bez domova, zdravotní rizika pro
ostatní populaci;
¤ determinanty zdravotního stavu – demografické charakteristiky, příčiny bezdomovství v ČR podle názorů zástupců
www.zcr.cz
pomáhajících organizací, model typického bezdomovce v ČR. Odhad významnosti
jednotlivých determinant;
¤ dostupnost zdravotní péče – zkušenosti
z praxe.
3. Výsledky – shrnutí podle
diskutovaných okruhů
Definice bezdomovství
První diskutovanou otázkou bylo, jak
je možné nejlépe fenomén bezdomovství
definovat. Účastníci ohniskové skupiny
se shodli, že obecně přijímaná a ustálená
definice v ČR neexistuje. Za bezdomovce
je u nás zpravidla považován jedinec, který
žije přímo na ulici nebo vyhledává pomoc
charitativních organizací. Skutečnost, že
u nás doposud chybí takováto definice, je
vnímána jako problém, který má v praxi své
důsledky. Organizace poskytující sociální
a další služby této skupině klientů si pro
své potřeby zpravidla vytvářejí své vlastní,
operativní definice. Většina účastníků uváděla, že definice, které si jejich organizace
vytvořily, je nutné neustále zpřesňovat, tak
aby odpovídaly potřebám klasifikace klientů
pro poskytování sociálních a dalších služeb.
Je to potřeba také v komunikaci s úřady
a politickými reprezentanty na místní úrovni. Neexistence definice bezdomovství je
vnímána jako problém také mezi některými
aktéry veřejné politiky, kteří upozorňují na skutečnost, že problém neexistence
definice bezdomovství je zachycen rovněž
v Národním akčním plánu boje proti chudobě a sociálnímu vyloučení (MPSV 2004)
a definice bezdomovství je prvním krokem
k jeho dokonalejšími zmapování situace
v ČR a jejímu následnému řešení.
Determinanty zdravotního
stavu bezdomovců
Ohledně determinant zdravotního stavu bezdomovců panovala mezi účastníky
focus group shoda. Kariéra bezdomovství
podle jejich názoru začíná často mnoho
let před tím, než se člověk bezprostředně
octne na ulici. Mezi jejich klienty se výrazně
často vyskytují lidé z rozpadlých, neúplných a dysfunkčních rodin, lidé, kteří prošli
dětskými domovy, vězením, psychiatrickými léčebnami, neúspěšným protialkoholním léčením. Bezdomovci zpravidla zažili
partnerské a manželské kolapsy, po nichž
zejména muži opouštějí dosavadní bydliště
s partnerkou (a dětmi), aniž mají zajištěnou
adekvátní náhradu bydlení. Participantům
byla položena otázka, která se týkala
www.zcr.cz
vzdělaností struktury lidí bez domova. složité, někdy téměř nemožné, což znesnadZ odpovědí vyplývá, že se téměř nesetkávají ňuje určení přesné diagnózy. Pro tvorbu
s negramotnými klienty, mezi časté vzdělá- zdravotní politiky zaměřené na populaci
ní bezdomovců patří základní, popřípadě bezdomovců je významné také zjištění, že
tzv. praktická škola. Mezi bezdomovci však pokud lékař přijímá pacienty bez domova ve
také existuje nezanedbatelné procento lidí své obvyklé ordinaci, kam docházejí i jeho
s ukončeným odborným vzděláním. Podle „normální“ pacienti, tj. mimo ordinaci umísočekávání se vysokoškoláci mezi bezdomov- těnou přímo v charitativních zařízeních,
ci vyskytují pouze v ojedinělých případech. je to pro něj z jistého pohledu rizikové
V posledních letech roste počet mladých počínání. Takoví lékaři záhy pozorují odliv
lidí bez domova, naopak počet bezdomovců svých klientů, postupně je ztrácejí, což lze
v důchodovém věku zůstává relativně nízký. vysvětlit problematičností pacientů-bezdoV ČR je bezdomovství spíše problémem mužů movců, jejichž přítomnost v čekárně ostatní
než žen (muži tvoří kolem 80 % z celkového pacienty odrazuje. Toto je jeden z důvodů,
počtu bezdomovců). Zkušenost ukazuje, proč většina lékařů odmítá o bezdomovce
že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pečovat. Jako nezbytné se tedy ukazuje
bezdomovství je nadměrná konzumace budovat pro bezdomovce speciální zdravota následná závislost na alkoholu. Osobní nická zařízení.
příběhy těchto lidí jsou často velmi tragické
Řešení problematiky špatného zdravota mohou sloužit všem jako připomínka, že ního stavu populace bezdomovců je také
nikdy nemůžeme vědět, co všechno nás jednou z agend ostatních aktérů zdravotní
může v životě potkat. Nejvíce bezdomovců politiky. Ti zdůrazňovali nutnost zaměřit
je v produktivním věku.
se na kontrolu výskytu infekčních nemocí,
které jsou mezi bezdomovci rozšířené. Proto
Zdravotní stav bezdomovců
kladli důraz na screeningové programy oriV ohniskové skupině byli zastoupeni jak entované na bezdomovce (viz screening
odborníci, kteří se zabývají poskytováním TBC), které budou i nadále podporovat.
sociálních služeb pro bezdomovce, tak Problém vnímají v rovinně jak zdravotní,
i lékaři, kteří jim poskytují zdravotní péči. tak i politické, kdy je nepřijatelné, aby se
Stanoviska jednotlivých účastníků diskuse po ulicích měst pohybovali občané, kteří
byla tedy založena na jejich osobních zkuše- by mohli šířit nakažlivá onemocnění. Ta
nostech. Jako závažný problém se jeví vyšší jsou vnímána jako hlavní zdravotní riziko
výskyt infekčních nemocí a nebezpečí jejich bezdomovství pro bydlící populaci. Další
šíření. Sociální pracovníci uváděli řadu pří- významnou kapitolou jsou duševní onemockladů z praxe, kdy se v jejich organizaci nění, která, na rozdíl od infekčních nemocí,
objevili lidé bez domova s infekční nemocí, nejsou zvládnuta. Psychicky alterovaní beza to počínaje nakažlivými kožními onemoc- domovci nemají vesměs pravidelnou psyněními, až po závažné případy aktivní TBC. chiatrickou péči, neberou potřebné léky.
V souvislosti s TBC účastníci velmi oceňovali Sociální pracovníci mají pouze omezené
programy screeningu TBC u populace bezdo- možnosti pomoci, tudíž je nezbytné, aby
movců, na jejichž financování se význam- tuto problematiku řešila odborná psychiatně podílel Magistrát hlavního města Prahy. rická pracoviště.
Sociální pracovníci upozorňovali také na
fakt, že řada jejich klientů trpí závažnými Dostupnost zdravotnických
duševními onemocněními. Zároveň pouká- služeb pro bezdomovce
zali, že vysoké procento (blížící se ke 100 %)
Dalším diskutovaným, z hlediska zdravotjejich klientů tvoří osoby, které mají určité ního stavu a jeho determinant relevantním
problémy s alkoholem. Míru závislosti na tématem byla problematika dostupnosomamných a psychotropních látkách hod- ti zdravotnických služeb pro bezdomovnotili diskutující pouze na základě vlast- ce. Participanti na několika skutečných
ních zkušeností a vyhnuli se zobecnění.
případech zpochybnili naplnění zákonem
Lékaři, kteří pracující s touto cílovou stanovené garance dostupnosti zdravotskupinou, potvrdili, že jejich pacienti-bez- ní péče pro všechny občany. Situace se
domovci trpí nadprůměrně chronickými liší podle toho, zda má nebo nemá daná
onemocněními a závažnými duševními pomáhající organizace vlastní lékařskou
onemocněními a poruchami. Lékaři spat- ordinaci. Pokud je ordinace umístěna přímo
řovali problém rovněž v tom, že tito klien- v pomáhajícím zařízení, problémy většinou
ti často nemají kompletní zdravotnickou nejsou. Ty vznikají, pokud zařízení ordidokumentaci, a stanovení anamnézy je tak naci nemá, ale také pokud je třeba odeslat
39
pacienta bez domova na další vyšetření.
K tomuto tématu byla velmi živá diskuse,
která ukázala, že situace bývá kritická, když
bezdomovec potřebuje hospitalizaci. Lékaři
v mnoha případech odmítají bezdomovce do
nemocnice přijmout a argumentují tím, že
nejsou dostatečné zdravotní důvody k hospitalizaci a že nemocnice není sociálně-charitativním zařízením. Sociální pracovníci,
kteří doprovázejí takového člověka, musí
vynaložit značné osobní úsilí a musí mít
přesvědčovací schopnosti, aby svého klienta do nemocnice umístili, protože mu
v azylových zařízeních nelze poskytnout ani
základní ošetřovatelskou péči, kterou nutně
potřebuje. Druhým problémem je fakt, že
bezdomovci bývají z nemocnice předčasně
propouštěni, předčasně v tom smyslu, že
jejich zdravotní stav již vyžaduje pouze
domácí léčení, které však v jejich případě
není možné zajistit. Toto značně komplikuje situaci sociálních pracovníků, kteří
jsou v přímém a soustavném styku s lidmi
bez domova, měli by a také chtějí pomoci,
ale nevědí jak. Sami nemají žádné zdravotnické vzdělání, neumějí kompetentně
posoudit aktuální zdravotní stav, zejména
ale nemohou zajistit svému klientovi bydlení a potřebnou péči. To co nabízejí, je
soucítění s těmi nejpotřebnějšími, to však
na vyřešení situace nestačí.
Zdravotníci a sociální pracovníci se ve
většině případů lišili v názoru, zda primární
důvody hospitalizace jsou zdravotní nebo
sociální. Zatímco sociální pracovníci zastávají názor, že důvody jsou především zdravotní, lékaři téměř vždy zdůrazňují sociální
charakter problémů daného člověka, který
však nechtějí brát v úvahu při rozhodování
o léčbě. Podle názorů jednoho diskutujícího
charitativního pracovníka někteří lékaři
nedostatečně přihlížejí k širším sociálním
souvislostem onemocnění – tedy bezdomovství pacienta. Výjimkou nejsou ani situace,
kdy došlo dle názorů sociálních pracovníků
k porušení zákona i lékařské etiky a byla
v daném případě odmítnuta potřebná zdravotní péče.
Na základě metody pokusu a omylu si
pomáhající organizace vytvořily síť lékařů,
kteří pečují o zdraví klientů s tím, že např.
do jedné ordinace je doporučen pouze omezený počet pacientů-bezdomovců měsíčně.
Závěry
Fenomén bezdomovství představuje v České republice každodenní realitu. Přestože se
mnoho z nás s bezdomovci setkává, neexistuje doposud ustálená definice bezdomov-
40
ství, což působí řadu komplikací zejména
charitativním organizacím. Tato skutečnost
do jisté míry znesnadňuje diskusi a především prevenci a řešení bezdomovství.
Bydlení je jednou ze základních determinant dobrého zdraví, jeho absence představuje vážné zdravotní riziko. Bezdomovci
jsou, ve srovnání s bydlící populací, více
chronicky nemocní, rovněž prevalence
infekčních chorob je u těchto osob vysoká
(například TBC). Bezdomovci mají často
problémy s duševním zdravím (což může
být jak příčina, tak i následek zakoušeného
bezdomovství). Vysoké procento lidí bez
domova má problémy s alkoholem nebo
je na něm závislé. Samostatným tématem
je dostupnost zdravotnických služeb pro
bezdomovce. V jednotlivých případech existuje podezření, že garantované právo na
zdravotní péči není vždy zcela naplněno.
Problematice dostupnosti pro bezdomovce
vhodných zdravotnických služeb (včetně
služeb zdravotně-sociálních) bude nutné
jak v teoretické, tak i praktické rovině věnovat nadále zvýšenou pozornost.
populací, více chronicky nemocní, rovněž prevalence infekčních chorob je u bezdomovců
vysoká (například TBC). Bezdomovci mají
často problémy s duševním zdravím (což může
být jak příčina, tak i následek zakoušeného
bezdomovství). Vysoké procento bezdomovců
má problémy s alkoholem nebo je na něm
závislé. Bezdomovci mají v některých případech problémy s dostupností pro ně vhodné
zdravotní péče. Této problematice je nutné
do budoucna věnovat zvýšenou pozornost,
a to jak z hlediska primární, tak i sekundární
a terciární péče.
KLÍČOVÁ SLOVA: bezdomovství, zdraví a jeho
determinanty, kvalitativní výzkum, focus
group
SOUHRN
Cílem kvalitativního výzkumu typu „focus
group“ a využití metod analýzy veřejné politik
bylo zmapovat a analyzovat poznatky, zkušenosti a názory na zdraví českých bezdomovců
a jeho determinanty. Ohniskovou skupinu tvořili aktéři veřejné politiky a zástupci organizací, které se u nás zabývají péčí o tuto rizikovou
skupinu. Získané informace přispěly k lepší
orientaci v tomto, v ČR dosud málo diskutovaném tématu a zároveň sloužily jako zdroj
informací při tvorbě výzkumného nástroje,
použitého v rámci právě probíhajícího dotazníkového šetření, zaměřeného na zdravotní
stav a jeho determinanty u lidí bez přístřeší.
METODOLOGIE: Konstrukce výzkumu vychází
ze sociálního modelu zdraví, který rozlišuje
medicínský koncept zdraví a nemocí a subjektivní pocity a vnímání zdraví a nemoci.
Výzkum byl dále založen na teoretickém konceptu sociálních rozdílů ve zdraví, resp. strukturálních nerovnostech ve zdraví (Detels et
al. 2002). Do úvahy byl brán rovněž model
psychosociálního stresu (Vágnerová 1999).
Samotný výzkum byl proveden zejména pomocí focus group rozhovoru s cíleně vybranou
skupinou lidí, kteří se buď zabývají prací
s bezdomovci, nebo jsou aktivní v oblasti
veřejné politiky (Bowling 1997).
ZJIŠTĚNÍ: Fenomén bezdomovství představuje v ČR každodenní realitu, přitom právě
bydlení je základní podmínkou dobrého zdraví. Bezdomovci jsou, ve srovnání s bydlící
BOWLING, A. Research Methods in Health :
Investigating Health and Health Services.
Maidenhead : Open University Press, 1997.
Článek byl vytvořen v rámci grantového úkolu
IGA MZ Zdravotní stav populace bezdomovců
v ČR a jeho determinanty NR 8119-3/2004.
literatura
BYRNE, D. Social Exclusion : Issues in Society.
Open University Press, 1999.
DOHRTY, J., EDGAR, B., MEERT, H. Homelessness
research in the EU: A Summary. Brussels:
FEANTSA, 2002.
DETELS, R., McEWEN, J., BEAGLEHOLE, R.,
TANAKA, H. Oxford Textbook of Public Health.
Foutrh Edition. Oxford : Oxford University
Press, 2002.
HRADECKÁ, V., HRADECKÝ, I. Bezdomovstvíextrémní vyloučení. Praha : Naděje, 1996.
POTůČEK, M. et al. Public Policy in Central and
Eastern Europe : Theories, Methods, Practices.
Bratislava : NISPAcee, 2003.
TRNKA, L., KANTOROVÁ, Z., KREJBICH, F.
Bezdomovství a tuberkulóza. Zdravotnické
noviny č. 33/2003, příloha Lékařské listy,
2003, roč.52, č. 33, s. 22.
VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, 1999.
o autorech
PhDr. Miroslav Barták
viz Zdravotnictví v České republice
4/VIII/2005/str.172
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.
viz Zdravotnictví v České republice
4/VIII/2005/str.172
www.zcr.cz
Rámcová úmluva o kontrole tabáku
(Framework Convention on Tobacco Control)
Martin Tuček
Úvod
Rámcová úmluva o kontrole tabáku (dále
jen FCTC) je dohoda vytvářející mezinárodní
právní prostředí ke zvládání tabákové epidemie. Bývalá ministryně zdravotnictví Milada
Emmerová charakterizovala tuto mezinárodní
iniciativu následujícími slovy: „FCTC je mezinárodní dohoda, jejímž cílem je ochraňovat
současné i budoucí generace před zhoubnými
zdravotními, sociálními a ekonomickými následky užívání tabáku a expozice tabákovému kouři.
Tato mnohostranná dohoda vytvoří mezinárodní
právní prostředí včetně základních a doporučených postupů k řešení celosvětové tabákové
epidemie. K úmluvě budou připojeny prováděcí
protokoly, které budou v praxi konkretizovat
její uplatnění.“ (Předložení FCTC ke schválení
senátorům ČR, Senátní tisk č.42/2005)
Rámcová úmluva má větší význam než pouhá rezoluce, jež většinou vyjadřuje zájem
více zemí o spolupráci v určité oblasti. Přijetí
smlouvy (označované jako ratifikace) je právně závazné. Ve formě paragrafů obsahuje
nejen doporučení, ale i vyžadovaná minimální opatření pro jednotlivé problémové oblasti
spotřeby tabáku. Zároveň však ponechává
členským zemím prostor pro přijetí přísnějších zákonných norem. Jejím smyslem je
propojit či koordinovat programy na ochranu
veřejného zdraví na národní i mezinárodní
úrovni.
Vznik FCTC
Podnět ke vzniku globální smlouvy, deklarující společný postup států nejen na národní,
ale i nadnárodní úrovni, se poprvé objevil
v roce 1994 na World Conference Tobacco
or Health. O dva roky později, v létě 1996,
nařídilo Světové zdravotnické shromáždění
(WHA) jako řídící orgán Světové zdravotnické organizace (WHO) iniciovat Rámcovou
úmluvu o kontrole tabáku. Samotné mnohostranné vyjednávání o podobě smlouvy začalo
v roce 1999, později přijatou rezoluci podpořilo všech 191 členů Valného shromáždění.
V letech 2000-2003 proběhlo celkem šest
negociačních jednání, během kterých vznikal finální text FCTC. Poté, v květnu 2003,
byla Rámcová úmluva odsouhlasena WHA
a předložena členským státům k podpisu
a ratifikaci.
www.zcr.cz
Soulad FCTC s platným právním
rámcem pro kontrolu tabáku v ČR
Většina požadavků, které FCTC vyžaduje,
již ČR plní. Stejně tak je Úmluva v souladu
s právem Evropského společenství a s politikou Evropské unie v oblasti kontroly tabáku a prevence kouření. Pro bližší představu
oblastí, kterých se FCTC dotýká, uvádíme
některé z jejích článků:
Článek 6 se týká zdanění tabákových
výrobků a jejich prodeje. V oblasti daní se
jedná pouze o doporučení. Hladina zdanění
tabákových výrobků v ČR je dána přístupovými rozhovory do EU, v současné době probíhá postupná harmonizace s úrovní jaká je
v ostatních členských zemích. Tento důležitý
proces byl v rámci vyjednané výjimky prodloužen až do roku 2007. Bezcelní (duty-free)
prodej je na našem území omezen pouze na
mezinárodní letiště.
Článek 8 pojednává o ochraně před expozicí tabákovým dýmem. Základní tezí je
požadavek, aby byli nekuřáci na pracovištích, ve veřejných dopravních prostředcích
a veřejném prostoru vůbec chráněni před
tabákovým dýmem. Tuto oblast dříve zahrnoval zákon č. 37/1989 Sb., O Ochraně před
alkoholismem a jinými toxikomaniemi, nově
jej řeší zákon O ochraně před tabákem, opakovaně schválený PSP 19.8.2005. (Svým hlasováním Poslanecká sněmovna přehlasovala
zamítavý postoj Senátu, zákon je již podepsaný prezidentem a nabude účinnosti 1.1.2006)
Nejasné však zůstává, zda se bude zákon
dodržovat, kdo a případně pomocí jakých
sankcí bude dodržování kontrolovat.
Článek 9 a 10 o regulaci a informovanosti
o složení tabákových výrobků – složení tabákových výrobků je uvedeno na jejich obalech,
právní normy ČR rovněž určují i maximální
množství některých škodlivin obsažených
v tabáku.
Článek 11 se týká balení a označování
výrobků. Jedná se o minimální a doporučené
velikosti zdravotních varování uváděných na
tabákových výrobcích. I v tomto případě splňuje ČR více než Úmluva vyžaduje, především
díky Direktivě EU 2001/37.
Článek 13, požadující rozsáhlý zákaz reklamy, propagace a sponzoringu v přímé i nepřímé formě, a sice nejpozději 5 let od ratifikace
FCTC. Vyžadovaný zákaz není úplný, stejně
tak v ČR je dosud možné propagovat tabákové výrobky v místě prodeje, ve specializovaném tisku pro obchodníky a patrně i na
Internetu.
Článek 14 Rozvoj a zahrnutí služeb léčby
a odvykání kouření do národního zdravotního programu. Tento článek vyznívá spíše
deklarativně, z praxe v ČR lze připomenout
existenci poraden pro odvykání kouření
(vzniklých spíše na dobrovolné bázi) či nově
realizovaný projekt Center pro léčbu závislosti na tabáku http://www.clzt.cz/index.php.
Realizátorem projektu je spol. s.r.o., finančně
je podporován MZ ČR a dvěma farmaceutickými firmami. Efektivitu center prověří praxe
a poptávka kuřáků snažících se zanechat
kouření.
Článek 15 Ilegální obchod a pašování
(Obchodování s tabákem by mělo být ošetřeno takovým způsobem, aby byl jasný původ
a určení výrobku. Veškeré tabákové výrobky
jsou na českém trhu povinně označeny kolkem, stejný systém se nyní zavádí i pro alkoholické výrobky. Dříve běžný stánkový prodej
cigaret v tržnicích je v ČR zakázán.)
Článek 16 se týká prodeje tabákových
výrobků mladistvým, který je v ČR limitován věkovou hranicí 18 let. Tento zákon se
u nás bohužel patrně často porušuje. (Za
jeho porušení lze udělit pokutu, v některých
zemích se v těchto případech odebírá licence
nutná k prodeji tabákových výrobků či alkoholu. Např. v USA je běžnou praxí předložení
dokladu k prokázání potřebného věku – tj.
u alkoholu stáří min. 21 let.)
Další specifický problém tvoří snadno přístupné prodejní automaty na cigarety, zdarma distribuované cigarety či balení obsahující méně než 20 ks cigaret. I těmito detaily
se česká legislativa zabývá, až praxe ukáže
s jakým výsledkem.
Dosavadní přístup ČR k FCTC
Aby vstoupila Rámcová úmluva FCTC v platnost, je zapotřebí ratifikace minimálně 40
zemí, přičemž platit bude samozřejmě jen
v těch státech, které k ní přistoupí. Česká
republika, zastoupená tehdejší ministryní
zdravotnictví Součkovou, úmluvu FCTC podepsala dne 16. června 2003 v Ženevě. Dalším
41
nutným krokem k ratifikaci je legislativní
proces v jednotlivých státech, u nás je to souhlas Parlamentu a podpis prezidenta ČR.
První pokus Vlády ČR o ratifikaci FCTC
nebyl v Senátu úspěšný. Pochybnosti vnesl
již garanční výbor návrhu (Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku), který sice
doporučil udělení souhlasu se smlouvou, ale
při diskusi prostřednictvím své zpravodajky Daniely Filipiové (v zastoupení senátora
Vavroušky, jenž zprávu přečetl) varoval před
nárůstem byrokracie, jenž Úmluva o kontrole tabáku přinese. Zpravodajka přesto
připustila, že český právní rámec naplňuje již
nyní většinu požadavků smlouvy a proto lze
FCTC chápat jako deklarativní akt. Poněkud
překvapivá byla i varovná zmínka možného
navýšení výdajů spojených s bojem proti kouření. Jednoznačný přístup neměl ani druhý
z výborů, který návrh projednával, a sice
Výbor pro zahraniční věci, obranu a bezpečnost, který nepřijal žádné usnesení. Senát
nakonec návrh přijmout FCTC neodhlasoval,
k přijetí Úmluvy chyběl pouze jeden hlas.
(Z 51 přítomných senátorů a senátorek se pro
vyslovilo pouze 25.)
Protože ČR nepřijala FCTC v termínu do
8.11.2005, nemohli se zástupci naší země
účastnit prvního jednání partnerů Úmluvy
o dalších krocích (Conference of Parties,
6.2. 2006, Ženeva). Lze jen doufat, že i přes
výhrady některých zákonodárců se přístup
sněmovny změní, a i ČR se připojí k zemím
deklarujícícm snahu zastavit šíření celosvětové tabákové epidemie.
tabákového průmyslu. Smlouvu přijalo mj.
i Slovensko, Velká Británie, všechny skandinávské země, Francie, Španělsko, pobaltské
republiky či Rakousko. Svým prozatím odmítavým postojem se Česká Republika zbytečně
řadí k neprogresivním zemím a patrně může
zkomplikovat jednotný přístup Evropské unie
k FCTC. Nepatříme však k jediné výjimce ze
zemí EU, které dosud smlouvu FCTC neratifikovaly. V podobné situaci je ještě Itálie a Polsko, z těch mimo Unii ještě Ukrajina, Albánie,
Chorvatsko, Kazachstán a Kyrgízie.
FCTC v ostatních zemích
V současnosti (únor 2006) ratifikovalo
FCTC již 124 zemí z celého světa. Ještě v září
2005 byl jejich počet kolem 80, s blížícím
se termínem, jež umožňoval účast na prvním jednání partnerů FCTC, se jejich počet
zvyšoval až k bájné hranici 100. Jenom
v Evropě zatím ke Úmluvě přistoupilo 35
zemí, včetně naprosté většiny těch, které považujeme za vyspělé. Již v roce 2004
úmluvu ratifikovalo dokonce i Německo,
které je známé jako země s velkým vlivem
použité materiály
Rámcová úmluva o kontrole tabáku:
informační leták
Česká koalice proti tabáku:
www.dokurte.cz
Oficiální zdroje WHO:
www.fctc.org
http://tobacco.who.int/en/fctc/
VÝBĚR KONGRESŮ S TÉMATIKOU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICT VÍ VE SVĚTĚ V ROCE 2006 (DRUHÁ ČÁST)
42
Od – do
Místo
Název akce
Téma akce
Další informace
14.5. – 19.5.
Barcelona, Spain
International Federation of Health Plans
Health insurance topics
[email protected]
14.5. – 19.5.
Westerland/Sylt,
Germany
47.Seminar für ärztliche Fort- und
Weiterbildung
Kardiologie/Gastroenterologie/ Pulmologie/Neurologie/
Pharmakologie/Onkologie/Rheumatologie/Diabetes
http://www.westerlandseminar.de
16.5. – 19.5.
Nowokusnezk, Russia
INTERMED - Ausstellung für
Medizintechnik
Dentalmedizin, Gesundheit, Medizin
[email protected]
16.5. – 19.5.
Paris, France
HOPITAL EXPO - INTERMEDICA Internationale Ausstellung
Medizinische Ausrüstung
http://www.hopitalexpo.com
17.5. – 19.5.
Berlin, Germany
Hauptstadtkongress Medizin und
Gesundheit 2006
Hauptstadtforum Gesundheitspolitik;Kompromisse in der
Gesundheitspolitik
http://www.
hauptstadtkongress.de
19.5. – 20.5.
Erfurt, Thüringen,
Germany
9. Deutsche Nikotinkonferenz
Rauchen und genetische Veränderungen
http://www.dgnf.de
19.5. – 20.5.
Singapur
3rd National Disease Management
Conference 2006
Transforming Systems, Shifting Providers, Changing
Patients
http://www.dmconf.com.sg
29.5. – 1.6.
Linz, Austria
30.Jahrestagung der Österreichischen
Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie
und Präventivmedizin – ÖGHMP
Preventive Medicine, Public Health, Infection Control,
Microbiology
http://www.maw.co.at
4.6. – 7.6.
Madison, USA
American Society of Health Economists:
Inaugural Conference
Overlapping Subjects, Preventive Medicine, Public Health
http://www.healtheconomics.us
5.6. – 10.6.
Dubrovnik, Croatia
17th Summer Stroke School
Healthy Lifestyle and Prevention of Stroke
http://www.tel.fer.hr/iuc
8.6. – 10.6.
Venedig, Italy
International Symposium Satellite to
ICOH 2006: "Shiftwork and Ageing in
Health Care and Community Services"
Health and Well-being/Job demands/Preventive actions/
Compensatory measures/Work ability/Stress
[email protected]
8.6. – 11.6.
Tuusula, Finland
ESWG Meeting - English Speaking Working
Group of ISFC
Overlapping Subjects, Miscellaneous, Preventive
[email protected]
15.6. – 17.6.
Kopenhagen,
Denmark
5th Nordic Health Promotion Research
Conference
17.6. – 19.6.
Berlin, Germany
Hauptstadtforum Gesundheitspolitik –
Gesundheitspolitisches Dach der
drei Fachkongresse im Rahmen des
Hauptkongresses Medizin und Gesundheit
19.6. – 23.6.
Dubrovnik, Croatia
Human Rights and Medicine
19.6. – 25.6.
Dubrovnik, Croatia
Social Work and Clinical Interventions
http://www.discongress.com
Was wird wichtig in der neuen Legislaturperiode? …
http://www.
hauptstadtkongress.de
www.zcr.cz

Celé číslo 1/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Podobné dokumenty

srpen 2015

České názvosloví hladinovek (Anablepidae)

Celé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Vypracované otázky ()

Celé číslo 4/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Zdravotní politika

Zde si stáhněte PDF soubor - Čtenář

prosinec 2008 / leden 2009

Dokumentace ke zřízení PZTSJablotron

Karel Makoň - Závěr Slabikáře na Cestu životem

Celé číslo 3/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Znalecký posudek - Cyrrus Corporate Finance

Výroční zpráva za rok 2015 - Muzeum Českého krasu v Berouně

ECO - ALTRAD BAUMANN