Sports Physical Exam - Christian International School of Prague
Transkript
Sports Physical Exam - Christian International School of Prague
Christian International School of Prague I Application Medical Information Sports Physical Exam This physical is required for participating in the CISP sport and is to be completed by a physician before the first game. This form will stand as the required sports physical 12 months from the date of completion Last Name First Name Date of Birth (dd/mm/yyyy) Allergies Medical History Food Vision Left Medication Corrected Other Uncorrected Asthma Blood Right HCT Hemoglobin Diabetes Ear Infections Urine and blood tests to be done at Physician’s discretion Fainting Summary for findings and recommendations for treatment Headaches Heart Seizures Fractures Injuries Operations List any restrictions on activities or diet Eating Disorders Other Height Weight Nose Throat Tonsils Heart In your judgement, is this person healthy enough to participate in sports? Yes□ No□ If no, why? Murmur Rhythm Blood Pressure Pulse at rest Reproductive Genitalia/Hernia (Male only) Neurological Orthopedic Physician’s Name Address Feet Spine Neck Date of Examination Extremities Physician’s Signature Revised 24.7.15 Christian International School of Prague I Formulář Informace o zdravotním stavu Sportovní cvičení Tento formulář je vyžadován pro účast na tělesné výchově CISP a musí být vyplněn lékařem před první aktivitou. Tento formulář bude zároveň potvrzením pro 12 měsíců od data potvrzení. Příjmení Jméno Datum narození (dd.mm.rrrr) Alergie _____________ Jídlo Upravován Léky Neupravován Jiné Anamnéza Krev HCT Hemoglobin Astma Krevní a močové testy na uvážení lékaře. Diabetes Infekce ucha Souhrn nálezů a doporučení pro léčbu Mdloby Bolesti hlavy Srdce Záchvaty Zlomeniny Zranění Seznam omezení stravy nebo aktivit Operace Poruchy stravování Jiné Výška Na základě Vašeho uvážení, je zdravotní stav této osoby vhodný pro účast na sportovních aktivitách? Váha Nos Ano□ Ne□ Hrdlo Pokud ne, proč? Mandle Srdce Šelest Rytmus Krevní tlak Jméno lékaře Pulz v klidu Pohlavní orgány Neurologické informace Ortopedické informace Adresa Genitálie/Kýla (Pouze muži) Datum vyšetření Chodidla Páteř Krk Podpis Končetiny Zrak Vlevo Vpravo