Pigmentace kůže

Poruchy pigmentace kůže
Prim. MUDr. Ivana Krajsová, MBA
Kožní klinika VFN a 1.LF UK
1. Proč absolvovat tento kurz?
Hyperpigmentace představuje velmi závažný kosmetický
problém pro mnoho žen i mužů. Prevence je založena na
intenzivní ochraně před slunečními paprsky, zejména
před UVA i UVB zářením pomocí UVA a UVB filtru.
Léčba je obtížnější. Většinou se používají přípravky,
které tlumí aktivitu tyrozinázy a aktivitu melanocytů.
Většina lidí nechodí s touto problematikou k lékaři, ale
obrací se pro radu do lékáren.
2. Odborná prezentace
Co vyvolává zbarvení kůže?
• Přirozený kožní pigment – melanin
- nedostatek – hypopigmentace
- nadbytek – hyperpigmentace
• Jiné pigmenty v kůži - dyschromie
- železo z krevního barviva
- tetováže
Melaniny
• Hnědočerný – eumelanin
- lidé se snědou kůží
• Načervenalý – feomelanin
- lidé se světlou kůží a pihami
• Chybění melaninu
- albinismus
- vitiligo
Feomelanin
Eumelanin
Jak vzniká přirozená pigmentace kůže?
• Melanogeneze - syntéza melaninu je jedinečný
a velmi komplexní metabolický proces
kontrolovaný řadou genů, hormonů a proteinů
• Základním regulátorem syntézy je MITF
(microphtalmia transcription factor)
• Hlavními hormony jsou
- MSH, ACTH a gonadotropní hormony
Jak vzniká přirozená pigmentace kůže?
• Klíčovými proteiny melanogeneze jsou
tyrozináza a glykoprotein 100 ( strukturní
protein melanozomů)
• Základním prvním krokem v syntéze melaninu
je přeměna tyrozinu v dihydroxyfenylalaninDOPA a dále v dopachinon
• ( za přítomnosti kyslíku)
Vznik eumelaninu
• Dopachinon → dopachrom →
5,6-dihydroxyindol → melanochrom→
eumelanin
Vznik feomelaninu
• Dopachinon → Dopachrom →
• 5-S-cysteinyldopa → benzithiazin →
feomelanin
Jak vzniká přirozená pigmentace kůže?
•
•
•
•
•
Melanin je syntetizován v melanocytech
Melanocyt + 5 - 15 keratinocytů
- epidermální melaninová jednotka
10 – 30 melanocytů/mm
Jejich počet se příliš neliší u jednotlivých ras či
fototypů
Jak vzniká přirozená pigmentace kůže?
• Melanocyty předávají melanin keratinocytům
melanozomy – výběžky plnými
syntetizovaného pigmentu
• Keratinocyty pigment přebírají a posunují ho
směrem k povrchu pokožky až k rohové vrstvě
s kterou je následně odloučen
• Tento přirozený proces trvá ∼ 4 týdny
Jak vzniká přirozená pigmentace kůže?
Uložení melaninu v epidermis
• Spodní vrstvy 50 -70 %
• Střední vrstvy 25 – 30 %
• Horní vrstvy
7 – 16 %
Charakter pigmentace kůže
• Není ovlivněn absolutním počtem melanocytů
v klidové fázi
• Rozložení melanocytů u všech ras přibližně
stejné
• Neliší se ani podle pohlaví
Charakter pigmentace kůže
• Množství melaninu se příliš neliší
• - u kůže bělochů a asiatů
• - u černé rasy je asi 4x vyšší
• Intenzita kožní pigmentace je přímo závislá na
funkci melanocytů ne na jejich počtu
Charakter pigmentace kůže
• Klíčovými faktory zbarvení kůže jsou:
- typ melaninu
- – eumelanin / feomelanin
- distribuce melaninu v epidermis
- tvar melanocytů a melanosomů
• Rychlostí enzymatického odbourávání
melaninu
Hlavní stimulátory melanogeneze
•
•
•
•
•
UV záření
Zánětlivé procesy v kůži
Hormonální dysbalance
Genetické faktory
Některé chemické látky
Vliv UV záření na kůži
• Zesílení pigmentace – opálení
• Časná pigmentace ( IPD – immediate pigment
darkening)
- vzniká za několik minut po oslunění
• Pozdní pigmentace ( DPD delayed pigment
darkening)
• - vzniká za několik dní
Vliv UV záření na kůži
• 3 základní mechanismy změny intenzity
pigmentace kůže při opalování
• - redistribuce melaninu směrem ke kožnímu
povrchu
• - změna uložení melaninu v melanocytech
• - nová syntéza melaninu
• - zmnožení melanocytů
Vliv UV záření na kůži
Časová posloupnost procesů melanogeze
po oslunění u světlé a tmavé kůže
Ochranná funkce pigmentace kůže
•
•
•
•
•
•
Přirozená fyzikálně – chemická ochrana kůže
Melanin UV záření odráží i absorbuje
Stupeň ochrany je závislý
- na množství melaninu
- ale také na jeho složení
-- feomelanin funguje spíše jako
fotosenzibilizátor, podporuje vznik pih
Kožní fototypy
Kožní
I
II
III
IV
V
VI
Barva kůže
velmi světlá
světlá
mírně hnědá
olivová
hnědá
černá
Barva vlasů
rezavá
blond
světle hnědá
hnědá,černá
černá
černá
Barva očí
modrá
zelená
modrá,zelen
hnědá
hnědá
hnědá
fototyp
á hnědá
Spálení
vždy
často
zřídka
nikdy
nikdy
nikdy
Tvorba pih
vždy
často
zřídka
nikdy
nikdy
nikdy
Opálení
nikdy
málo, krátké
ano, dlouho
vždy
vždy
vždy
MED mJ/cm² 15-30
20-35
35-50
40-60
není
není
Fotoaging
30-35 let
35-40 let
40-45 let
>45 let
>50 let
25-30 let
Vitiligo
• Získané chybění pigmentu
• Způsobené ložiskovou, sníženou až zcela
přerušenou funkcí melanocytů vedoucí ke
vzniku depigmentace
• Postihuje 1 – 1,5 % populace bez rozdílu
pohlaví
• Objevuje se mezi 10. – 30. rokem věku
Vitiligo
• Příčina neznámá
- autoimunní reakce proti melanocytům
- neurogenní produkce látek destruujících
melanocyty
- autodestrukce melanocytů látkami
vznikajícími při syntéze melaninu
• 30 % nemocných – rodinný výskyt
Vitiligo
• Může provázet jiné choroby
- onemocnění štítné žlázy, anémie, diabetes
mellitus, lupus erythematosus a další
• Neexistuje účinná léčba
- nejvhodnější maskování samoopalovacími
krémy
- nutná intenzivní ochrana před sluncem
Vitiligo
Leukoderma
• Dočasná pozánětlivá
ložisková ztráta
pigmentu
Albinismus
• Vrozené chybění pigmentu v kůži, vlasech i
očích
• Defekt enzymu tyrozinázy (který je základním
kamenem melanogeneze)
• Různá intenzita projevu onemocnění
• Totální – bílá kůže, bílé vlasy, červené oči
• Parciální – piebaldismus – lokalizovaná
depigmentace nejčastěji ve středních partiích
čela
Albinismus, piebaldismus
Hyperpigmentace kůže
• Ohraničená zvýšená pigmentace kůže
vyvolaná různými a ne vždy známými vlivy
- je výrazně častější u jedinců s tmavším
odstínem pleti
- původní obyvatelé Afriky, indiáni, asiaté,
jedinci z blízkého východu
• Poruchy pigmentace 3. nejčastější kožní potíže
u lidí s barevnou pletí a 7. nejčastější u
bělochů
Typy hyperpigmentací
• Lokalizace melaninu u hyperpigmentací
ovlivňuje jejich zbarvení a intenzitu
• Intraepidermální uložení – hnědé až
hnědočerné odstíny
• Intradermální uložení – šedé až šedomodré
odstíny
• Smíšené uložení – šedohnědé odstíny
Typy hyperpigmentací
• Ovlivněné kožním fototypem
- pihy, degenerativní změny
• Způsobené kožním onemocněním
• Vyvolané léky
- podávanými vnitřně i zevně
• Dyschromie
• Melasma
Mnohočetné pihy
Lentigo senilis
Erythema dyschromicum perstans
Hyperpigmentace kůže
• Nejčastějšími nemocemi, které vyvolávají
změny pigmentace jsou:
- akné, atopický ekzém, impetigo, psoriáza,
lichen ruber, kožní kontaktní alergie..
• - dále kousnutí hmyzem, spáleniny ale také
kosmetické zákroky a užívání některých léků
Léky s fotosenzibilizačními účinky
- antidepresiva - amitriptylin,
- anxiolytika – alprazolam, chlordiazepoxid
- neuroleptika - chlorpromazin, prochlorperazin
- cytostatika – adriamycin, DTIC, fluorouracil,
MTX, vinblastin
Léky s fotosenzibilizačními účinky
- antibiotika - kyselina nalidixová, doxycyklin
- antimalarika - chlorochin
- antiarytmika - amiodaron
- diuretika - furosemid, hydrochlorothiazid
Látky vyvolávající lokální fototoxickou
reakci
• furokumariny – psoraleny - obsažené
v některých rostlinách, ovoci a zelenině
- citrusy, celer, fíky, petržel, pastinák
• v kosmetice - vlasové přípravky s obsahem
citronu
• v parfémech - bergamotový olej
• v lécích používaných cíleně k lokální i
systémové fotosenzibilizaci - PUVA terapie
Hyperpigmentace po akné
Pozánětlivé hyperpigmentace
Hyperpigmentace u kontaktní alergie
Poruchy pigmentace u Pityriasis versicolor
Hyperpigmentace u lichen ruber
Hemosiderinové pigmentace
Hyperpigmentace po léčebných
procedurách
Tetováže umělecké
Tetováže posttraumatické
Melasma ( chloasma uterinum)
• Ložisková hyperpigmentace postihující
převážně obličej
• Vyvolaná působením:
- UV záření – UVA i UVB
- hormonálními vlivy jako je užívání
antikoncepce nebo hormonální substituce i
působení MSH
- některými léky
Melasma ( chloasma uterinum)
• První příznaky často již při první graviditě,
kromě významného vlivu pohlavních hormonů
dochází i ke zvýšení MSH
• 50 – 70 % gravidních žen má chloasma
• Nejčastěji postiženy ženy – až 90 % případů
onemocnění
• U mužů bývá způsobeno převážně intenzivním
působením UV záření a genetickou dispozicí
Melasma (chloasma uterinum)
• Ložiska bývají symetricky uložená na tvářích,
spáncích, okolo úst
- mohou být i na krku, ve výstřihu i na
předloktích
• Barva hnědá i šedohnědá podle hloubky
uložení pigmentu
- nejčastější bývá smíšený typ
• Po oslunění se zvýrazňuje
Melasma
Melasma
Melasma
Hodnocení MASI (Melasma Area and Severity Index)
Melasma Area and Severity Index (MASI). A, Area; D, darkness, H, homogeneity; L, left, R, right.
Charakter tíže postižení
Melasma severity scale. A, 0 = Clear. B, 1 = Mild. C, 2 = Moderate. D, 3 = Severe
Rozsah postižení v každé ze 4 oblastí
0 = žádné; 1 = <10%; 2 = 10%-29%; 3 = 30%-49%; 4 = 50%-69%;
5 = 70%-89%; and 6 = 90%-100%
Intenzita a homogenita pigmentace
0 = absent; 1 = slight; 2 = mild; 3 = marked; and 4 = maximum).
Léčba melasma
• Onemocnění není život ohrožující ale může
způsobovat psychické problémy
• Velmi obtížná a málo úspěšná
• Lépe na léčbu odpovídá epidermální varianta
- pigment je uložen povrchněji
• Melasma ale častěji smíšený typ
- část pigmentu uložena hlouběji v dermis
• Vyšetření Woodovou lampou (340 - 400 nm)
Nerovnoměrná pigmentace zobrazená
Woodovou lampou
Léčba melasma
• Pokud je vázáno na graviditu často v průběhu
několika měsíců po porodu odezní nebo se
výrazně zlepší
• Vznikne-li při užívání antikoncepce, mizí méně
často
• Nejvýznamnější je prevence
Standardní léčebné postupy
•
•
•
•
•
•
•
•
Vyloučení opalování
Používání vysokých ochranných UVA/UVB faktorů
Vyloučení parfemovaných kosmetických přípravků
Vyloučení fotosenzibilizujících léků
Aplikace látek s hypopigmentačními účinky
Chemický peeling
Léčba laserem
Dermabraze
Prevence vzniku hyperpigmentací
• Nejúčinnější „léčbou“ hyperpigmentací je
prevence
• Nezbytná intenzivní ochrana před UV zářením
• Samozřejmostí by mělo být pravidelné,
každodenní a celoroční používání denních
kosmetických krémů s ochrannými UVA i UVB
faktory
- na obličej a krk, i na další ohrožené partie
Prevence vzniku hyperpigmentací
• Používání opalovacích přípravků s ochrannými
faktory vždy při pobytu na slunci, nejen při
cíleném opalování
- faktory 30 – 50+
• Nedocházet do solárií
• Neužívat léky s fotosenzibilizačními účinky
Látky s hypopigmentačními účinky
•
•
•
•
Inhibují tyrozinázu
Rozptylují melanin v kůži
Inhibují aktivitu melanocytů
Zvyšují odlučování rohové vrstvy kůže
Látky s hypopigmentačními účinky
Hydrochinon
• - používá se ve 2 nebo 4% koncentraci
• - samostatně nebo v kombinaci s retinoidy a
kortikosteroidy
• V Evropě se nepoužívá, v ČR pouze do
koncentrace 0,3%
Látky s hypopigmentačními účinky
Arbutin – derivát hydrochinonu
(Hydrochinon-O-beta-D-glukopyranozid)
• - získává se z kaštanů
• - inhibuje tyrozinázu
• (Unitone 4 alfa arbutin –IsisPharma)
Látky s hypopigmentačními účinky
Retinoidy
- 0,05 – 0,1 % koncentrace zrychluje vyzrávání
keratinocytů a tím dochází k rychlejšímu
odstraňování melaninu z kůže
- zlepšují průnik jiných látek do kůže
- nesmí se používat v těhotenství
- dráždí kůži
• (Retin, Locacid, Differine)
Látky s hypopigmentačními účinky
Kyselina azelaová 20%
- snižuje aktivitu melanocytů
• dobře tolerovaná
• (Skinoren)
Kyselina kojová
- inhibuje tyrozinázu i melanocyty, má
antioxidační účinky
• ( kosmetika Neostrata, Mela-D)
Látky s hypopigmentačními účinky
Rucinol (4-n-butyl- resorcinol)
- výrazný inhibitor tyrozinázy
- vyšší depigmentační účinek než u hydrochinonu
- velmi dobrá tolerabilita
• (Eucerin Even Brighter)
Extrakty lékořice – glabridin
- inhibuje tyrozinázu
Látky s hypopigmentačními účinky
• Všechny látky, které výrazně olupují kůži, čímž
dochází k rychlejšímu odloučení rohové vrstvy
epidermis včetně melaninu
- kyselina salicylová
- kyselina mléčná
- kyselina citrónová
Látky s hypopigmentačními účinky
• Vzájemná kombinace často potencuje
účinnost
• Miami roztok
- kyselina salicylová, hydrochinon, kyselina
mléčná, kojová kyselina, kyselina citrónová
Chemický peeling
• Alfa hydroxy kyseliny AHA
- 15 - 70% glykolová kyselina
• Beta hydroxy kyseliny
- méně dráždí a lépe prostupují kožními póry
( kyselina salicylová)
• Jessnerův roztok
- 14% kyselina salicylová, kyselina mléčná a
resorcin v etanolu
Chemický peeling
• Retinoidy ve vyšší koncentraci – 1 %
• Trichloroctová kyselina (TCA) - 10 - 30%
- proniká až do horních vrstev dermis
- při vyšší koncentraci riziko jizvení
- vhodné předléčení retinoidy nebo AHA
- bezpodmínečná následná intenzivní ochrana
před sluncem
Závěr
• Léčba hyperpigmentací je velmi obtížná,
dlouhodobá a ne vždy dostatečně účinná.
• Základem je prevence
- intenzivní ochrana před sluncem
- vhodná kosmetika
- - s UV faktory
- - s látkami s depigmentačními účinky
3. Zapamatujte si
• Nejúčinnější léčba hyperpigmentací je prevence.
• Pravidelné celoroční používání denních krémů s
ochrannými UV filtry na obličej a ostatní rizikové partie
těla.
• Vysoká opatrnost při užívání léků zcitlivujících kůži na
sluneční záření jako jsou například tetracyklínová
antibiotika, některé léky na hypertenzi, antidepresiva,
antikoncepce nebo hormonální substituce.
• Nepoužívat lokální přípravky s fotosenzibilizačními
účinky a omezit na minimum používání silně
parfemované kosmetiky zejména při pobytu na slunci.
4. Nejčastější otázky a odpovědi
Jaká je příčina vzniku hyperpigmentací ?
Významnou roli hraje více faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou sluneční
záření, genetická dispozice a hormonální vlivy.
U koho a kde vznikají hyperpigmentace nejčastěji?
Objevují se více u lidí se snědou kůží na místech opakovaně
vystavovaných slunečnímu záření jako je obličej (čelo, tváře, nos a
horní ret) dále krk a oblast výstřihu , předloktí a hřbety rukou.
Existuje účinná léčba hyperpigmentací?
Léčba je velmi obtížná. Používají se přípravky s obsahem látek, které
potlačují aktivitu melanocytů a enzymu tyrozinázy nebo chemický
peeling.