Standardy pro provádění a hodnocení kardiovaskulárního MRI

Standardy pro provádění a hodnocení kardiovaskulárního MRI
I. Úvod
MRI si vydobyla své místo v kardiovaskulární diagnostice zvláště
v posledních letech, díky rozvoji MR hardware i software, umožňující velmi
rychlé zobrazení v reálném čase. MRI díky své výrazné flexibilitě a
neinvazivnosti má konkrétní výhody pro kardiovaskulární zobrazování:
a) je zcela neinvazivní – pomocí intravenosní aplikace lze vyšetřit metodou
first pass spolehlivě arteriální řečiště;
b) má vysoký kontrast mezi protékající krví a solidní tkání. Rozliší proto
nejen myokard, ale i srdeční chlopně, je schopna nejen detekovat
chlopenní vady, ale rovněž je i kvantifikovat;
c) MRI je schopna s vysokou spolehlivostí a reprodukovatelností stanovovat
funkční srdeční hodnoty jako ejekční frakci, diastolické a systolické
objemy, kontraktilitu s detekcí hypo- či akinetických zon, včetně
dyskines;
d) díky metodě first pass lze vyšetřit perfusi myokardem, jakož i fibrosní
jizvy myokardu (např. po infarktu myokardu či u hypertrofické
kardiomyopathie);
e) lze vyšetřit arteriální řečiště prakticky celého těla metodou first pass bez
výrazné venosní kontaminace. Tyto výsledky ukazují velmi dobrou
korelaci s DSA;
f) 3D postprocessingové rekonstrukce umožňují následný rekonstruovaný
pohled v libovolné rovině.
II. Kvalifikace personálu
Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s druhou či
minimálně prvou atestací, ten však pod dohledem druhoatestovaného;
Kvalifikace laborantů je též odpovídající – tedy všichni mají ukončené
adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.).
Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření a za přípravu
materiálu /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením, za které je
odpovědné indikující oddělení/. Po dohodě s lékařem je laborant oprávněn
podávat kontrastní látku intravaskulárně.
III. Indikace
Indikace pro MRI vyšetření kardiovaskulárního systému zahrnují
především:
1. Vyšetření tepenného řečiště aorty, jejích větví a periferních tepen DK.
Technicky lze vyšetřit rovněž tepny HK, nicméně klinické požadavky na tato
vyšetření jsou minimální. MR vyšetření v těchto indikacích je zvláště vhodné
jako primární screening, neboť lze provést ambulantně, dále u pacientů, kde
se DSA provádí obtížně, u nemocných alergických na jodové kontrastní látky
či lokální anestetika. Dále u pacientů s opakovanými provedenými
angiografiemi či u nemocných s Lerichovým syndromem. Vyšetření se
s výhodou provádí jakožto kontrolní s otázkou průchodnosti anastomosy či
by-passu.
2. Aneurysmata a dissekce aorty.
3. Vyšetření plicních žil před invazivním kardiologickým výkonem. Vyš.
plicních žil lze rovněž provést na CT.
4. Prodělaný infarkt myokardu k přesnému určení jizvy a vyloučení či potvrzení
přítomnosti srdečního aneurysmatu.
5. Ověření úspěšnosti kardiochirurgické operaci s resekcí aneurysmatu.
6. Viabilitu myokardu s otázkou hypo- či akinetických oblastí a jejich korelaci
s perfusním deficitem či jizvou.
7. Kardiomyopathie dilatační i hypertrofické, nejen k ověření a určení
hypertrofie myokardu, ale rovněž u k průkazu obturace výtokového traktu u
hypertrofie septa, případně k ověření úspěšnosti invazivního výkonu na
septu.
8. Určení funkčních parametrů s vysokou přesností: ejekční frakce, systolický a
diastolický objem, srdeční výdej, kontraktilita a její poruchy.
9. Tzv. arytmogenní dysplasie, kde okrsky tuku v oblasti pravé komory jsou na
MR dobře detekovatelné.
IV. Kontraindikace
Absolutní kontraindikací je funkční srdeční stimulátor. Relativní
kontraindikací jsou přítomné kovové materiály v těle pacienta. Ferromagnetické
klipy aneurysmat jsou obvykle kontraindikaci vyšetření. Koronární stenty jsou
kontraindikací MRI vyšetření po dobu šesti týdnů od jejich zavedení.
Nitinolové stenty nejsou kontraindikací vyšetření. Titanové dlahy nejsou
kontraindikací vyšetření.
I v případě, že přítomný kov není absolutní kontraindikací vyšetření, je
třeba při vyšetření dbát zvýšené opatrnosti a pacienta poučit, že v případě
jakýchkoliv nepříjemných pocitů ohlásí toto obsluze MRI pomocí
komunikačních prostředků.
Je třeba si uvědomit, že statické a gradientní pole přístroje je aplikováno
obvykle přes (téměř) celé tělo pacienta, proto je event. přítomnost kovových
materiálů v jiných částech těla relevantní.
Ačkoliv se negativní účinky na plod nepředpokládají ani v prvém
trimestru gravidity, je prvý trimestr gravidity relativní kontraindikací vyšetření.
Vždy je třeba zvážit, zda pacientka (a plod) budou z výsledku vyšetření výrazně
profitovat. Druhý a třetí trimestr již kontraindikací nejsou.
Klaustrofobie je relativní kontraindikací MRI vyšetření. Vyšetřující lékař
rozhodne, zda se pokusí pacienta vyšetřit po slovním uklidnění či s premedikací,
kterou podá vyšetřující či ošetřující lékař. V případě podání premedikace je
pacientovi po celou dobu vyšetření monitorován puls a oxygenace krve.
Renální insuficience není kontraindikací MRI vyšetření, neboť
gadoliniové kontrastní látky, používané při MRI vyšetření, nejsou nefrotoxické.
Kontraindikací podání takovýchto látek je gravidita a známá alergie na cheláty
gadolinia, která je extrémně vzácná. Protialergická příprava se před vyšetřením
nevyžaduje.
Pacienti s metalickými implantáty ferromagnetického charakteru jsou
kontraindikováni k vyšetření páteře pro přítomnost rozsáhlého artefaktu v místě
implantátu.
Kontraindikováni jsou rovněž pacienti, kteří nejsou schopni bazální
spolupráce, neboť prakticky všechny sekvence se dějí se zadržením dechu.
V. Specifikace výkonu
A. Technické zázemí
1. MR pracoviště umožňuje snadnou manipulaci s pacientem /tedy jeho
umístění na vyšetřovací stůl/..
2. Technický stava a parametry MR zařízení odpovídají všem stáním předpisům
a požadavkům.
3. Nález se dokumentuje buď na filmy či na digitální media.
4. Je k disposici veškeré potřebné instrumentarium a materiál.
B. Kontrastní látky
Používají se speciální kontrastní látky, nejedná se o jodové substance. Frekvence
výskytu komplikací při aplikaci MR-kontrastních médií je velmi nízká. I přesto
je personál obeznámen s metodikou zvládání alergických reakcí. Je k disposici
potřebný materiál.
C. Monitoring a resuscitace
- dle potřeby se zajistí před vyšetřením přítomnost lékaře oddělení ARO,
urgentní resuscitace je v případě nutnosti telefonicky dostupná. Vyšetření
nelze provádět v celkové anestézii, je nutné aby pacient spolupracoval.
D. Pacient
- Před výkonem – znovu revidována adekvátní anamnesa včetně indikace,
znovu se pátrá po případných kontraindikacích. Erudovaný lékař zvolí
vyšetřovací protokol, který může být během vyšetření ještě dále
modifikován.
- Při výkonu – pokud je nutné pacienta premedikovat, pak se použité medikace
se zaznamenají do zprávy, pokud je k disposici, též do dokumentace. Pacient
je uložen do speciální povrchové cívky, má zavedenou intravenosní kanylu,
monitorovaný puls a na hrudníku nalepeny EKG aktivní elektrody. Do
přístroje je pacient zavezen až poté, co se lékař či pověřený laborant
přesvědčí, že jak puls, tak EKG křivka jsou uspokojivé kvality. Vyšetření
začíná speciálními scouty, kterými se vytvoří čtyřdutinový a dvojdutinový
pohled, rovněž pak kolmo k nim krátké srdeční osy. Následuje
kinematografické vyšetření True FISP sekvencí obvykle ve čtyřdutinovém
pohledu. Pokud se nejedná o speciální indikace, standardní program dále
pokračuje akutní perfusí myokardu, při které je aplikována pumpou vysokou
rychlostí 4 ml/sec kontrastní látka v dávce cca 8 ml. Dalších cca 8 ml
(obvykle 1-molární kontrastní látky na basi chelátu gadolinia) je aplikováno
po ukončení perfuse. V dalším období, kdy se čeká cca 5 minut na vhodné
skenování s otázkou přítomnosti jizvy v myokardu, lze provést
kinematografická vyšetření v krátkých osách. Následují postkontrastní
odložené skeny většinou modifikovanou Inversion recovery sekvencí či opět
True FISP sekvencí. Další sekvence se volí dle diagnosy pacienta. Vyšetření
se hodnotí převážně na konzoli přístroje s vhodným postprocessingem.
Representativní pohledy se pak dokumentují na film.
- Po výkonu – je vyhotoven detailní popis výkonu.
VI. Dokumentace
Po provedení výše uvedeného vyšetření je vyhotovena zpráva obsahující
všechny náležitosti dle obecných pravidel.
Dodatek:
Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici
optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař
a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na
individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění
výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek.
Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či
postup non lege artis.