ř - OSEL.cz
Transkript
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 Jak dobř e vám to myslí? Prosím, vyplňte tento formulář perem bez pomoci druhé osoby. Jméno___________________________________________________ Datum narození ______/______/______ Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? _________________________________ Jsem muž______ žena______ Jsem Asiat_________ černoch_________ Měl jste někdy nějaké problémy s myšlením? Hispánec_________ běloch_________ jiné_________ Ano______ Jen občas_______ Ne______ Máte nebo měl jste pokrevní příbuzné, kteří měli problémy s pamětí nebo myšlením? Ano______ Ne______ Máte problémy s rovnováhou? Ano________Ne_______ Jestliže ano, znáte příčinu? Ano (upřesněte příčinu)_____________________________ Ne_________ Měl jste někdy velkou mozkovou příhodu? Ano_______ Ne_______Menší nebo malou CMP? Ano______ Ne______ Cítíte se v současné době smutně nebo v depresi? Ano_________ Jen občas_________ Ne_________ Zažil jste nějakou změnu osobnosti? Ano (upřesněte změny)______________________ Ne______ Jsou pro vás obtížnější každodenní činnosti kvůli problémům s myšlením? Ano_______Ne_______ 1. Jaké je dnes datum?(zpaměti – nepodvádět!) Měsíc__________ Datum_______ Rok_________ 2. Pojmenujte následující obrázky (na pravopise nezáleží): SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Page 1 of 5 CONTINUE NEXT PAGE Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 Odpovězte na tyto otázky: 3. V čem se podobají pravítko a hodiny? Napište, v čem jsou stejné. Obojí jsou....co? ________________________________________________________________________________ 4. Kolik nikláků je v šedesáti centech? ___________________________ 5. Kupujete si potraviny za 13,45 dolarů. Kolik dostanete zpět za dvacetidolarovou bankovku? ___________________________________________________________________________________ . 6. Test paměti (zapamatujte si tyto instrukce). Udělejte později po dokončení celého testu. Naspodu úplně poslední stránky: Napište “Jsem hotov” na prázdný řádek. 7. Namalujte znova tento obrázek: 8. Test kreslení - Namalujte velký ciferník a vepište čísla - Umístěte ručičky na jedenáct hodin a pět minut - Označte na svých hodinách velkou ručičku V a malou ručičku M SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Page 2 of 5 CONTINUE NEXT PAGE Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 9. Napište názvy dvanácti různých zvíř at (na pravopise nezáleží): _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Projděte si tento př íklad (tento první je už vyřešený), potom přejděte na otázku č. 10 níže: Pospojujte čarou jednotlivé kroužky , začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena (1-A-2-B-3-C). Konec Začátek 10. Udělejte následující: Č arou pospojujte jednotlivé kroužky, začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena popořadě, dokud neskončíte u F (1-A-2_B atd). Začátek Konec SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Page 3 of 5 CONTINUE NEXT PAGE Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 Projděte si tento příklad (je už vyř ešený), pak odpovězte na otázku č. 11 níže: - Začínáme s jedním trojúhelníkem a jedním čtvercem Přemístěte dvě čáry označené písmenem X) A vytvořte dva čtverce a žádný trojúhelník Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc). Umístěte je sem (viz šipky) 1 ttrojúhelník, 1 čtverec Přesuňte tyto dvě čáry Vytvořte 2 čtverce (odpověď) (Př íklad) (Př íklad) (Př íklad) 11. Vyř ešte následující problém: - Začínáme se dvěma čtverci a dvěma trojúhelníky Přesuňte čtyři čáry (označte je písmenem X) A vytvořte 4 čtverce a žádné trojúhelníky Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc). 2 čtverce, 2 trojúhelníky Přemístěte 4 čáry Označte písmenem X Sem nakreslete odpověď 4 čtverce, žádné trojúhelníky 12. Jste hotov? ___________________________________ SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Page 4 of 5 STOP Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 COPYRIGHT © 2013 THE OHIO STATE UNIVERSITY ALL RIGHTS RESERVED Douglas W. Scharre, [email protected], (614) 293-4969 This instrument cannot substitute for medical advice, diagnosis or treatment by a trained medical professional. Diagnosis and treatment of human illness should be based collectively on medical history, including family medical history, and a physical examination along with a doctor’s professional judgment and review of all test results. The material contained in this instrument does not contain standards that are meant to be applied rigidly and followed in virtually all cases. Physicians’ judgment must remain central to the selection of diagnostic tests and therapy options of a specific patient’s medical condition. This instrument is provided AS IS, WITHOUT REPRESENTATION AS TO ITS FITNESS FOR ANY PURPOSE, AND WITHOUT WARRANTY OF ANY KIND, EITHER EXPRESS OR IMPLIED, INCLUDING WITHOUT LIMITATION THE IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANTABILITY AND FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. The Ohio State University has no obligation to provide support, updates, enhancements, or other modifications. No guarantees are made with respect to accuracy, completeness, errors, or omissions of content. In no event will the Ohio State University be liable for any decision made or action taken in reliance upon the information provided through this instrument. THE OHIO STATE UNIVERSITY SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY COMPENSATORY OR NON-COMPENSATORY DAMAGES, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO SPECIAL, INDIRECT, INCIDENTAL, OR CONSEQUENTIAL DAMAGES, WITH RESPECT TO ANY CLAIM ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE USE OF THIS INSTRUMENT, EVEN IF IT HAS BEEN OR IS HEREAFTER ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES. SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Page 5 of 5
Podobné dokumenty
Dal bych všechno co vím za polovinu toho co neznám
Byl jsem kdysi nešťastný, že nemám boty, dokud jsem nepoznal muže, který neměl nohy! Než někomu něco řekneš, polož si nejprve tyto 3 otázky: 1.Je to pravda? 2.Je to milé? 3 Je to nezbytné? Využij k...
VíceInstruktážní manual - Detektor kovu Tesoro
6. Vsuňte konec kabelu s vnějším závitem do zásuvky na ovládací skříňce a přitáhněte křídlatou maticí kabelu. A je to hotovo! Upozornění: Nastavte si délku tyče a úhel cívky podle potřeby. NASTAVEN...
VícePRACOVNÍ LIST 3 POZOROVÁNÍ HVĚZD
Rosy a Dary a krátké filmy Rosy a Dary Jak velké jsou hvězdy a Proč hvězdy padají. web: www.rosadara.tv Pracovní listy jsou doplňkem seriálu Rosa a Dara a jejich velká dobrodružství, internetové st...
VíceCesty ke scénáři II
když ho čte tato osoba. Věnujte proto přípravě čtenáře na tento zážitek velkou pozornost. Zapamatujte si dvě pravdy, které platí o lidech, kteří se živí čtením scénářů.
VíceCeník pro rok 2015 platný od 1.5.2015
labor.chemikálie s NL vyřazené anorg.chemik. S NL nebezp.součástky neuvedené směsné stav. a dem.odpady s NL rozpouštědla kyseliny vyř.zař.obsah.chlorofluorouhlovodíky barvy tisk.s NL netříd.baterie...
VíceRozhovor s F. Calamitou - Ukrást hudbu nebo auto, to
jsme mohli využít prodejny s hudbou. Ale porušili jsme to, co vymyslel Paley – nebyla v tom žádná specifická znalost, žádný »legální monopol«. Ocitli jsme se v konkurenci a museli jsme soutěžit cen...
Více