Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a

Diagnostika a možnosti
ovlivnění podvýživy v
ambulantní a nemocniční péči
M. Dastych
Interní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Výživa – jeden ze základních
předpokladů udržení života
Základní předpoklady pro vznik a
udržení života
• Fyzikálně chemické podmínky (teplota, tlak,
gravitace)
• Kyslík (5min)
• Voda (72 hodin)
• Živiny(60 dní)
•
(cukry, tuky, bílkoviny, minerály, vitaminy, stop. prvky)
Obecná příčina podvýživy?
• podvýživa vzniká při negativní bilanci
příjmu živin a energie, je podmíněně
exogenními či endogenními faktory
Malnutrice v koncentračním
táboře 1942
Podvýživa v rozvojových zemích má
exogenní příčiny – nedostatek potravy
Současnost 2010
Podvýživa v blahobytu má endogenní
příčiny
• Onemocnění trávícího traktu
•
•
•
•
Defektní chrup, nemoci dutiny ústní
Zůžení jícnu (zánět, tu)
Postižení žaludku, slinivky, žlučníku (zánět, Tu)
Onemocnění tenkého střeva (CS, CD, střevní resekce)
• Neurologická onemocnění
• CMP
• Degenerativní choroby (SM)
• Psychiatrické nemoci
• Deprese, Alzheimerova choroba
• PPP (mentální anorexie, bulimie)
Cave bezdomovci!
Dva krajní typy podvýživy
• Prostá kachexie = marasmus =
proteinoenergetická malnutrice („kost a
kůže“)
• Kwashiorkor = proteinová malnutrice =
stresové hladovění („KW like malnutrice“)
Marasmus
(normální alb i CRP)
Stresová malnutrice
(nízký alb, vysoké CRP)
Jaký je význam podvýživy v
nemocnicích a jaký má
klinický dopad?
Malnutrice v nemocnici
Normalní BMI
Váhový úbytek
Příjem potravy
BMI<18,5
nutriční screening
a sledování
Riziko malnutrice
Důsledky malnutrice
obranná a reparativní imunitní odpověď
Infekce
Virové, bakt., kvasinky
Rané infekce
Hojení ran
Důsledky malnutrice
Svalová hmota a síla
imobilizace
dekubity
respirační
selhání
Důsledky malnutrice
Kvalita života
Mortalita
Délka hospitalizace
Náklady
Důležitost včasné diagnostiky
malnutrice a adekvátní nutriční
intervence
Incidence podvýživy
•
•
•
•
•
Geriatrie 50%
Plicní choroby 45%
Nespecifické střevní záněty 80%
Nádory 20 - 85%
Během hospitalizace se vyvine podvýživa
u cca 30% pacientů
V průměru je 30-35% hospitalizovaných pacientů
malnutričních
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Diagnostika podvýživy
• Anamnéza
• Antropometrie
• Laboratorní vyšetření
Anamnéza
• Váhový úbytek (>5% za měsíc, > 10% za 2-6
měsíců)
• Obvyklá váha x aktuální váha x ideální váha
• Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)
Antropometrie
• Váha (kg), výška (m)
• Váha (kg)/[výška (m)] 2 = BMI
• BMI < 18,5 – podvýživa
• Obvod paže, kožní řasa – druhotné
• Imobilní pacienti, pacienti v komatu ?
Antropometrie – imobilní pacient
• Postelové váhy
• Odhad váhy
• Výpočet ideální váhy (význam v ordinaci
výživy)
• Obvod paže – 5 = BMI
Laboratorní vyšetření
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CB
Alb
Ca
Prealb
P
CRP
Fe
Gly
Zn
Tag
Cu
Chol
Se
Laktát
LD
Trasferin Astrup
Urea
KO
Kreat
Ionty
koagulace
bili
Albumin, prealbumin
CRP
KO
Chol, Zn
Albumin < 28g/l (20 dní)
Prealbumin < O,2 g/l (3 dny)
Lab. známky deplece proteinu
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Kdo potřebuje nutriční intervenci?
Primárně malnutriční pacient
Váhový pokles > 5% za měsíc, > 10% 2-6 měsíců
BMI < 18,5
Alb < 28, prealb < 0,15
Po 3-5 dnech nulového p.o. příjmu
Možnosti nutričních intervencí
•
•
•
•
•
Poučení dietní sestrou
Fortifikace dieta (Protifar, Fantomalt)
Sipping
Enterální výživa
Parenterální výživa
Dietní sestra a fortifikace
• Dietní sestra. Dietním systémy a speciální diety
(omezení tuků, proteinů, diabetické diety,
bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po
akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy,
motivace, kontakty
• Fortifikace diety.
• Fantomalt – maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát
• zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše)
• jsou chuťově neutrální
Sipping
• Popíjení – sipping – doplňková EV
•
•
•
•
•
Ochucené přípravky EV
300-600kcal/d
Nenahrazovat denní jídla
Vypít za 30 min
Chlazené
•
Nutridrink, Fresubin, Resource…
Přípravky pro sipping
• Základní
• S vlákninou
• Energeticky denzní (Resource energy, Nutridrink
Compact)
• Proteinové (20gB) (Nutridrink protein, Cubitan, Fresubin
protein, Supportan drink)
• Bezlepkové, bezlaktózové
Enterální výživa
•
•
•
•
Podávání roztoků EV do trávícího traktu
Fysiologická
Možno podávat neomezeně dlouho
Nežádoucí účinky
•
•
•
Aspirace
Průjem
Spojené se vstupem do GIT (krvácení, vřed)
• Dávka obvykle 35kcal/kg (2000kcal/d)
• Vstupy: NG, NJ, PEG, jejunostomie, gastrostomie
Přípravky EV
Bilancované roztoky živin a energie 1-1,5 Kcal/ml výživy
(cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitamíny, stop. prvky, vodu)
• Polymerní (Nutrison, Fresubin)
• složení: kompletní bílkovina (kasein, syrovátky, vaječná
bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza) tuky
(rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT)
• Oligomerní (Survimed, Peptisorb)
• složení: proteinový hydrolyzát ( syrovátky, pšeničné bílkoviny),
cukry (maltodextrin), tuky (rostlinné oleje LCT/MCT)
Přípravky EV
Speciální typy EV
S vlákninou (Nutrison multifibre, Isosource Fibre)
Stresové s vyšším denzitou E a proteinů (glutamin)
(Nutrison protein plus, Nutrison advanced protison, Supportan)
Imunomodulační (arginin, glutamin, omega 3, NK)
(Impact, Oxepa)
Vysokoenergetické (1,5kcal/ml) ( Nutrison energy)
Diabetické nižší E denzita, vláknina, škrob, více B
(Diason, Diasip, Novasource Diabetes))
Jaterní (rozvětvené AK –VLI) a vyšší denzita E
(Fresubin hepa)
Enterální výživa – NJ sonda
Tube feeding
EV – PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie
Enterální výživa
• Gravitační set x enterální pumpa
Enterální výživa
• Zahájení úplné EV
• Za hospitalizace
• Optimálně pumpou
1 .Den 500ml 25ml/hod
2. Den 1000ml 50ml/hod
3. Den 1500ml 75ml/hod
4. Den 2000ml 100ml/hod
Max rychlost 175ml/hod
Použití EV v domácích
podmínkách
• Zajištění přístupu do GIT
• NJ sonda – 2 měsíce, gastrostomie, jejunostomie
•
•
•
•
Zahájení EV za hospitalizace
Edukace k provádění EV
Dimise a kontroly v nutriční poradně
Úhrada cca 300kč/d – doplatek 20-60kč/d
Parenterální výživa
• Při KI enterální výživy a v přítomnosti
malnutrice (ileus, perforace střeva, NPB, krvácení do GIT,
píštěle)
• Periferní (max 3 dny) x Centrální
• „All in one“
• PV má více komplikací, nákladnější ve
srovnání s EV
Přípravky parenterální výživy
• Chemicky definované vodné roztoky glukozy,
aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a
vitamínů
• Glukoza 5%,10%,20%,40%
• Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave
spektrum AK
• emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT,
• FR, Ringer, Hartman, Darrow
Parenteralní výživa
Domácí parenterální výživa
• Pacienti se selháním střeva (SBS, postradiační
změny, VVV)
•
•
•
•
•
Spolupracující pacient
Edukace ve specializovaných centrech
Implantace trvalého žilního vstupu
Aplikace vaku AIO v domácích podmínkách
Pravidelné kontroly v NA á 6-8 týdnů
Tunelizovaný Broviakův katetr
Závěr
• Zajištění výživy je podmínkou k udržení
života
• Včasná diagnostika podvýživy a její léčba
příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a
zlepšuje kvalitu života pacientů
• Nutriční intervence lze provádět v
domácích podmínkách