vaginal fistula

INCOFORUM SK
Podbanské,, November 2015
Podbanské
UROVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE
Tomáš HANUŠ
Praha, CZ
Urologická klinika VFN a 1. LF UK
ETIOLOGIE
kongenitální - extrémně vzácné
ZÍSKANÉ - pooperační
- poporodní
Protrah
Protra
hovaný porod
„Obstructed
„O
Obstructed Labor
Labor“
“
“The
The Scandal of the Century”
Century
2 milliony
million
illi y neošetřených
š tř ý h vezikovaginálních
ik
i ál í h
poporodních píštělí ve oblasti tzv. Třetího světa
……
EPIDEMIOLOGIE VVF
Komplexní problém
Rehabilitace
Rehabilita
ce psychopsycho-soci
sociálních
álních traumat
„Treat the “whole patient” not just the “patient’s hole”
Využití
y
uzdravených
ý žen jako
j
ošetřovatelek
Edukace životního stylu, základní vzdělání, vyučení
and jjob
job--skills training
g
Long--term care - u žen s “irreparable fistulas”
Long
Edukace mužů
Jednání s politiky, médii, plátci péče
Urologická klinika VFN a 1
1.LF
LF UK
retrospektivní hodnocení 19 pacientek
2006 – 2010
VVF
1- 3/ 1000 porodů záp
záp.. Afrika
1/1800
1/
1800 – 2300 HYE
Eberův papyrus
Eberův
– 2000 před Kr
Kr..
y
Hedric 1663
Sims 1852
Získané pooperační VVF
hysterektomie
y
přední kolpoplastika
di e tikl uretry
divertikl
et
laparoskopie
jiná pánevní operace
Získané non operační VVF
poradiační
pokročilá malignita
infection (TBC)
erosion of foreign body (pessaries)
t
traumatic
ti - sexuall intercourse
i t
Etiologie VVF
Hysterektomie
k
i ((ev i adnexektomie
d
k
i , llymfadenektomie)
f d
k
i )
Pro maligní gynekologické onemocnění
Pro benigní gynekologické onemocnění
Op.. defekt pánevního dna
Op
11
4
1
Radioterapie MP
2
Protrahovaný porod
1
Patogeneze
po hysterektomii:
fokální trauma
poporodní fistula:
velké pole
komplikovaná fistula:
velká VVF > 5 cm
multiply recurrent
associated with radiation
pelvic malignancies
Diagnostika
specula
CT urografie
12% též ureterál
ureterál.. léze
CSK
APG
biopsie
Vesico--vaginal fistula - CT scan
Vesico
FISTULA LOCATION
High lying
lying:: above the trigonum
Low lying
lying:: below the trigonum
Differenciální diagnóza
ureterovaginální fistula
schistosomiasis
tuberculosis
lymphogranuloma
dysfunctions of LUT
ureteral ectopia
drainage of peritoneal fluid
drainage of pelvic abscess
LÉČBA operační
ti i
timing
výběr
ý
metody
y
LÉČBA konzervativní
jen
j PK
1980 Davits 1991
O´Conor 1980,
1991, Tancer 1992
elektrokauterizace (<
(< 3 mm) Stovsky 1994
ATB
kyretáž
fibrin Petersson 1979,Hedelin
1979 Hedelin 1982)
Pelvicol, SIS etc.
„Timing
Timing“
tradiční
= po 3 - 6 M of waiting period
versus
časná rekonstrukce
early (almost immediate
immediate)) repair
TIMING
EARLY surgery ( Raz, Blaivas
Blaivas,, Zimmern):
Zimmern):
DELAYED surgery
surgery::
- infected
i f t d cuff
ff
- obstetric fistula
diti
- poor generall condition
THE BEST:
BEST: 3 or 6 months
h from
f
d
development
l
Časná rekonstrukce
VVF identifikována do 24 to 48 hodin
Časná rekonstrukce
mezi 3
3.. - 12 týdnem
s „flapem
„flapem“
fl
“ = lalokem
l l k
dokud zánětlivé změny a fibróza rekonstrukci znemožní
Bl d 1991,
Blandy
1991 R
Raz 1992
1992, Blaivas
Bl i
1995
Early repair
= 3. - 12. týden
se nedoporučuje
u komplexní
k
l
í fistuly
fi t l
Odložená rekonstrukce
VVF identifikována dny až týdny po inzultu
Doba od vzniku příznaků do stanovení diagnózy od „hned
hned“ po výkonu až 5let
D b od
d stanovení
t
í di
ó do
d rekonstrukce
k
t k Doba
diagnózy
1 až 14 měsíců
Operační přístupy
transvaginální
transvezikální
transperitoneální
kombinovaný
ý
 laparoskopický
transvaginálně
9 pacientek
transvezikálně
7
ureteroileostomie
3
47%
37%
16%
Transvaginální rekonstrukce
technika „ layered closure“
closure
přehledná cystoskopie
sondáží močovodů
cirkulární excize píštěle na Foley katetru 10CH zavedeným přední poševní stěnou do píštěle
š t á separace vrtev
šetrná
t slizniční
li ič í a podslizniční
d li ič í vrstvy
t vagíny,
í
stěna
tě močového
č éh měchýře
ě hýř
sutura po vrstvách atrumatickým stehem Vicryl 22-0 a Vicrly 33-0 na stěnu močového měchýře
ověřená vodotěsnost okluze/uzávěru.
rekonstrukční technika s použitím „Martiova flapu“ unilaterálně, vypreparovaním tukového laloku
s vyživovací
y
cévní stopkou
p
zp
pravého stydkého
y
py
pysku
píštěl veliskosti 5 cm v průměru se signifikantním deficitem cévního zásobení pro dostatečné
hojení
Transvezikální rekonstrukce
přístup z Pfannestielovy incize
oteření močového měchýře
ý a ozřejmení
j
lokalizace
píštěle, dle vztahu k ústí močovodu eventuelně jejích
sondáž
katetrizace kanálu Foley katetrem 10CH a na balónku
její excize
pečlivé oddělení vrstev močového měchýře a vagíny a
separovaně sutura atraumatickým stehem Vicryl 22 -0 a
Vicryl 33-0 na močový měchýř.
Abdominální přístup
pokud je nutná UCNA nebo augmentace
omentum jako interponující flap
blízkost ústí
zúžená pochva
Flaps - laloky
peritoneal (Bardescu 1900,Eisen 1989 )
pedicled labial fat pad (Martius 1928) - UVF,BNF
gracilis flap (very proximal or large VVF )
omental (Walters 1935)
1935)
mobilisation on the left gastroepiploic artery
(Kiricuta, 1956)
1956)
on the right gastroepiploic artery
(Turner - Warwick,, 1967)
1967)
bladder mucosa (GilGil-Vernet 1989)
1989)
appendices epiploicae of the sigmoid colon
seromuscular intestinal patches
Pooperační péče
adekvátní nepřerušovaná drenáž
cystografie
Derivace m
m.m.
m
PMK 21 dní až 2 měsíce - v průměru 34 dnů
• ev
ev.. epicystostomie 1717-38 dnů
dnů, v průměru 22 dnů
Komplikace
recidiva
ureterální léze
dyspareunia
recidíva píštěle - 10 pacientek indikováno k reokluzi
1 pacientka - ureteroileostomie
U čtyř pacientek přetrvávala píštěl i po reokluzi u dvou z nich
byla indikace k endoskopické instilaci Urodexu
Urodexu,, jedna pacientka
k reokluzi
kl i ttransvezikálně
ikál ě a 1x
1 transvaginálně.
t
i ál ě
zhojeno 84%
s dosažením lepších
p
výsledků
ý
transvezikálním p
přístupem
p
Vždy uvážit:
etiologie velikost
etiologie,
trvání fistuly
y
kvalita tkání
chirurgova zkušenost
Výsledky
75 - 95% (simple VVF)
HETEROTOPICKÁ NEOVESICA
Píštěle
Uretero - vaginální
Vesiko - vaginální
Urethro – vaginální
Utero – vesical
vesical// vesico – uterinní
URETERO –VAGINAL FISTULA
Complete and partial
uretero--vaginal fistula
uretero
URETERO - VAGINAL FISTULA
12% of VVF
concurrent ureteral lesion
PUSHKAR, EUREP 2006
uretero--vaginal fistulae - 65% of 390 lesions
uretero
Uretero – vaginální fistula
typ definitivního výkonu ?
A. Jen stent
B. „open“ rekonstrukce
TRANSURETEROURETEROSTOMY and
BOARI FLAP
LAPAROSCOPIC BOARI FLAP
(Fugita,Dinlenc,Kavoussi J.Urol.166,2001)
TRANS--URETEROURETEROSTOMY and
TRANS
BOARI FLAP
URETEROVAGINAL FISTULA
TAKE HOME MESSAGE =
OPEN
REPAIR
UCNA TUU
UCNA,
TUU...
URETROVAGINÁLNÍ
FISTULA
URETHROVAGINAL FISTULAE ETIOLOGIE
congenital : very rare
iatrogenic : anterior colporraphy
surgery of urethral diverticulum
or suburethral cysts
sling procedures
Identification of erosion
Identification
eroded sling
Urethral loss after synthetic sling
procedure
COMPLEX FISTULAE
Complicated fistulas
giant VVF > 5 cm
g
multiply recurrent
associated
i t d with
ith radiation
di ti therapy
th
pelvic malignancies
p
g
Severe radiation damage
g
– cure is questionable
Early repair
NE!
complex fistula
Complicated fistulas
TREATMENT
combined approach (or diversion?)
use of grafts
1st step excision of all abnormal tissue
2nd step functional restoration of organs
VVF associated with Pelvic Radiation
Th mostt difficult
The
diffi lt group off pts
t
Always
y serious injury
j y
The cure is questionable
Sometimes biopsies are needed first
Recurrence of fistula is frequent
No chance for spontaneous closure
Check for rectovaginal fistula at the same time
Prolonged drainage is of major value
SIGMA – RECTUM POUCH
URETERO – ILEOSTOMY
HETEROTOPIC NEOBLADDER
DOUBLE DIVERSION
URETERO-ILEOSTOMY
URETEROCOLOSTOMY
VESICO – UTERINNÍ
FISTULA
Vesico--uterine fistulae
Vesico
Etiology
Abortion
Vaginal procedures
Trauma
Vesico--uterin
Vesico
uterinní
ní fistula
Silná hematuria při menses
Dysuria
ZÁVĚRY
Pečlivá identifikace píštěle
Fistula has to be suspected until shown or not shown
You don
don´´t think to it
it,, yyou will miss it …
Vyloučit lézi ureteru
Č
Časná
á reko
k jen
j u vybraných
b ý h případů,
ří dů jijinak
k2
2-- 3
měsíce
Transvaginálně – vysoká úspěšnost
Přídatné tkáně ( flaps
flaps,, grafts
grafts)) – poradiační
poradiační//
complex píštěle
CONCLUSIONS
léčba musí být individualizována
rekonstrukce píštělí = a challenge for
urologists!!
urologists
TAKE HOME MESSAGE
Treat the “whole
whole patient
patient”
not just the “patient’s
patient s hole”
hole !