Lze v ČR zavádět ambulantní pozitivní seznamy léků?

?
Pozitivní seznamy léčiv
v ambulantní praxi:
Fikce nebo potřebná
pomůcka?
MUDr. Michal Prokeš, INFOPHARM a.s.
MUDr. Karel Němeček, SZP ČR
DURG ČB 2010
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Proč jsou užívány pozitivní
seznamy léčiv (PSL) ve světě
Vyšší kvalita preskripce:
Snížení počtu běžně předepisovaných léčivých přípravků umožní
lékařům bližší seznámení s léčivy včetně NÚ, kontraindikací,
lékových interakcí; klesne duplicitní preskripce
Hospodárné využití dostupných financí
běžně budou předepisována levnější (většinou generická) léčiva,
která jsou na seznamu
aby finance zbyly na úhradu drahých léčiv pro pacienty, kteří
nemohou být účinně léčeni levnými přípravky
Předepisovat pokud možno s minimálním doplatkem
pacienta
Aby předepsané léky měl lékárník na skladě
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
NL: Kolik léků zná lékař?
• Fenomén jménem EVOKED SET
– Názvy léčivých přípravků, které si
lékař vybaví u určité diagnózy.
• Nizozemí: mezi 2 a 5
přípravky/diagnozu
– 150 přípravků v hlavě celkem
– 5% změna každý rok
– Důvod změn – ne vždy racionální!
• Jednotliví lékaři – jiné EVOKED
SETY
OMYLY V LÉČBĚ
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Existují důvody pro PSL v Česku?
Vyšší kvalita preskripce:
Současná nabídka léčiv je skutečně
nepřehledná
ATC
skupina
Název skupiny
všechny
přípravky
přípravky
bez
omezení
počet
základních
názvů*
C07
betablokátory
233
211
50
C08
blokátory kalciových
kanálů
220
218
42
C09
léčiva ovlivňující reninangiotenzinový systém
531
529
96
* názvy přípravků, bez vyznačení síly a dalších upřesnění; existuje-li více přípravků
obsahujících název léčivé látky (např. Carvedilol-Teva, Carvedilol-Ratiopharm) jsou
tyto počítány jako jeden název.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Existují důvody pro PSL v Česku?
Snížení nákladů na léky:
Záleží na výběru přípravků
• levnější molekuly mohou
zlevnit léčbu
• pozor však na nežádoucí
účinky a lékové interakce
• výběr „uvnitř“ skupiny
stejných přípravků: v ČR
provádí lékárník … (?)
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Jak správně sestavit PSL
Volně dle: Upton D, Tugwell C
Identifikovat cíle, vyřešit následující:
•
Samotný seznam, nebo i základní
informace o přípravku…?
•
Jak velký seznam…?
–
•
•
•
•
•
•
cca 200 přípravků je optimum
Pouze pro praktické lékaře, nebo i
specialisty…?
Seznam léčivých látek, nebo přípravků…?
Pro celou ČR, nebo pro regiony…?
Celý seznam vydat najednou, nebo
postupně po skupinách…?
Pro každou pojišťovnu zvlášť..?
Problematika vzácnějších onemocnění/léků
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Nezbytné podmínky
1. Komise, ne samotná
zdravotní pojišťovna
a.
b.
c.
d.
Ambulantní lékaři, SPL +
amb.spec.
Lékaři – specialisté
Lékárník..?
Ekonomická složka systému
(v ČR zdravotní pojišťovny)
2. Administrativně-technické
zázemí
3. Stanovení obecných kritérií
pro výběr léku do
seznamu:
–
–
–
–
Účinnost
Bezpečnost
Cena
Současné spotřeby
4. Stanovení postupu při výběru
léku do seznamu
5. Jak bude dodržování seznamu
v praxi vyhodnocováno?
Kolik to všechno bude
stát, kdo to zaplatí?
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Jak léky do seznamu vybírat?
Spotřeby a náklady na kardioselektivní betablokátory v
1. čtvrtletí 2010
Kč/DDD
metop.
atenolo
acebut
betaxo
bisopro
celipro
nebivo
4,32
3,0
4,5
4,45
6,0
5,0
3,33
celiprolol
nebivolol
120
100
80
60
40
20
0
metoprolol
atenolol
acebutolol betaxolol bisoprolol
mil.DDD
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
mil.Kč
Příklad: Který BB zařadit do seznamu?
Panel expertů jednotlivé léky
oznámkoval
Komise přiřadila váhu
jednotlivým kritériím:
Léky:
A
B
C
Klinická účinnost
80%
Klinická účinnost
Ovlivnění klinicky
důležitých výsledků péče
4
2
1
80%
5
3
1
Výskyt a závažnost NÚ
Ovlivnění klinicky
důležitých výsledků péče
70%
Výskyt a závažnost NÚ
Frekvence podávání léku
3
1
1
30%
Frekvence podávání léku
Lékové interakce
5
2
1
60%
Lékové interakce
Cena
4
2
1
60%
Cena
Stupeň důkazů o účinnosti
1
4
5
70%
Stupeň důkazů o účinnosti
Farmakokinetika
4
2
1
50%
Farmakokinetika
4
2
1
Známka se vynásobí vahou příslušného parametru
PC vybere první dva (tři…) léky ze skupiny s
nejvyšším počtem bodů
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Alternativní způsob
rozhodování
Zvolím jedno kritérium za hlavní a u
ostatních zkoumám, zda lék vyhovuje i v
dalších parametrech.
Vyberu nejlevnější betablokátor a ptám se:
• Je daná látka indikována pro široké spektrum
diagnóz, které BB léčí?
• Lze ji obecně doporučit jako lék prvé volby?
• Je dostatečně účinná?
• Nemá výrazně horší bezpečnostní profil?
• Je vůbec vybraná látka v ČR předepisována?
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Postup dalších prací
• Komise sestaví pracovní týmy pro jednotlivé
lékové skupiny (cca 10 týmů)
• Pracovní skupiny dle zadaných kritérií sestaví
návrhy
• Je provedena oponentura návrhů
• Komise schválí konečné znění seznamu
• Implementace – tisk, internet, semináře,
motivace lékařů
• Vyhodnocení dopadů a sběr podnětu pro druhé
kolo
• Revize seznamu (+ potrestání viníků)
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Úskalí pozitivních seznamů I.
• Určeny pouze pro PL? – neuspokojení pacienti budou chodit ke
specialistům. Možná řešení:
– gate-keeping
– PSL zavést pro všechny odbornosti s tím, že vyhodnocování po
odbornostech zvlášť
• Značné rozdíly preskripce uvnitř jedné odbornosti
– vzniklé rozdílným spektrem pacientů
– PL: „internisti“ verzus „chirurgicky zaměření PL“
– „Dělba práce“ mezi PL a ambulantními specialisty je v různých
regionech různá
• Pozitivní seznam nemocnice vs. pozitivní seznam ambulantní …?
• Pacienti s různými typy zdravotních stavů. Řešení:
Vyhodnocování dle DU-90 nebo DU-75
• Interpretace údajů zjištěných při vyhodnocování – za účasti
zástupců lékařů!
• Bonifikace lékařů – za jakou míru compliance?
Preskripční návyky nelze lámat přes koleno!
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
U jednotlivých lékařů zjišťujeme podíl
„vzácných“ léčiv na jejich preskripci
DU 90 pro : Dr.Čáp
Zpočátku ne 90%, ale
75%.
Léky mimo hranici 75%
se při vyhodnocování
nezabývat.
po č ty DDD
500
90 % vš e ch DDD
400
300
200
100
0
B
I
F
J
A
G
C
E
H
D
je dno tliv é příprav ky
250
počty DDD
- Hodnotit spíše rychlost
změn než absolutní
hodnoty počtu
předepsaných léků.
- O příčinách rozdílů
diskutovat, nepřisuzovat
je automaticky nízké
erudici lékařů.
DU 90 pro: Dr. Vorel
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
90 % všech DDD
200
150
100
50
0
C
D
F
A
H
E
J
jednotlivé přípravky
G
I
B
Úskalí pozitivních seznamů II.
• Postup zařazování léků do
seznamů musí být
transparentní a
zdůvodnitelný
• Validita vstupních dat:
– jak získat údaje o cenách…?
– účinek – klinické studie
málokdy porovnávají oba léky
– spektrum indikací – pečlivě dle
SPC nebo brát v úvahu „classeffect“?
• Neexistují-li data, lze užít
Delphi metodu
– zdlouhavé, pracné
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Poznámky k cenám léků v ČR
Název
ORC
Úhra- Skutečná Doplatek
da
cena
teoret.
RASTIN-A
360
330
360
RASTIN-B
430
320
RAGAMA
420
EPSIRA
440
30
Doplatek
faktický
Přeplatek
pojišťovny
30
10
369
110
49
400
není na
trhu
? ? ?
20
-
?
400
400
40
0
80
0
80
ORC: Maximální možná cena v lékárně
Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady
konkrétního přípravku.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Poznámky k cenám léků v ČR
Název
ORC
Úhra- Skutečná Doplatek
da
cena
teoret.
Doplatek
faktický
Přeplatek
pojišťovny
RASTIN-A
360
330
360
30
30
10
RASTIN-B
430
320
369
400
?
110
RAGAMA
420
není na
trhu
20
?
-
?
EPSIRA
440
400
400
40
0
80
49
0
80
ORC: Maximální možná cena v lékárně
Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady
konkrétního přípravku.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Poznámky k cenám léků v ČR
Název
ORC
Úhra- Skutečná Doplatek
da
cena
teoret.
Doplatek
faktický
Přeplatek
pojišťovny
RASTIN-A
360
330
360
30
30
10
RASTIN-B
430
320
369
49
není na
trhu
20
?
0
400
?
110
RAGAMA
420
-
80
EPSIRA
440
400
400
40
0
80
ORC: Maximální možná cena v lékárně
Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady
konkrétního přípravku.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Poznámky k cenám léků v ČR
Název
ORC
Úhra- Skutečná Doplatek
da
cena
teoret.
Doplatek
faktický
Přeplatek
pojišťovny
RASTIN-A
360
330
360
30
30
10
RASTIN-B
430
320
369
110
49
400
není na
trhu
20
?
0
RAGAMA
420
-
80
EPSIRA
440
400
400
40
0
80
ORC: Maximální možná cena v lékárně
Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady
konkrétního přípravku.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Poznámky k cenám léků v ČR
Název
ORC
Úhra- Skutečná Doplatek
da
cena
teoret.
Doplatek
faktický
Přeplatek
pojišťovny
RASTIN-A
360
330
360
30
30
10
RASTIN-B
430
320
369
110
49
0
RAGAMA
420
400
není na
trhu
20
-
80
EPSIRA
440
400
400
40
0
80
ORC: Maximální možná cena v lékárně
Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady
konkrétního přípravku.
Nyní již neplatí, že nejlevnější přípravek má nejnižší doplatek.
Máme vybírat přípravek nejlevnější pro pacienta nebo pro pojišťovnu?
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Možné řešení
• Komise do PSL vybere účinnou látku.
• Pojišťovna provede výběrové řízení na
nejlevnější přípravek.
• Je uzavřena dohodnutá (nejvyšší?) cena s
výrobcem na příslušné období
• Protože nelze očekávat výsledky 200
výběrových řízení najednou, je možno
sestavovat PSL postupně
• např. nejprve kardiovaskulární léky, poté
ATB, poté NSA, atd.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Závěr
• Sestavování PSL je pracná záležitost s
možnými negativními právními dopady
• Transparentnost je nezbytná i pro
implementaci PSL do praxe
• Tato činnost vyžaduje:
–
–
–
–
–
–
jasné zadání
erudici
týmovou spolupráci
čas
peníze
trpělivost
• PSL mohou přinést zlepšení kvality péče a
současně snížení nákladů na léky
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Literatura
Dening P: The Decision Process of the Prescribing Physician. In: Bakker A, Buurma H,
Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht
1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7
Paes AHP: Pharmacy and therapeutic committees in the Netherlands. In: Bakker A, Buurma
H, Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht
1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7
Upton D, Tugwell: Clinical Pharmacy Practice Guide 6. Developing a drug formulary:
principles and practice (2ng edition). UKCPA 1994, ISBN 1 870156 27 7
Savelli A, Schwarz H, Zagorski A, Bykov A: Manual for the development and maintentance
of hospital drug formularies. Rational Pharmaceutical Management Project. Arlington,
VA/Moscow, Russia April 1996.
Bergman U, Popa C, Tomson Y et al: Drug utilisation 90% - a simple method for assessing
the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 113-118
Perlík F, Kubica Z, Štika L: Hodnocení spotřeby léků při zavádění pozitivních listů. Časopis
lékařů českých, 1999; 138(2): 56-58
Delphi process: A methodology used for the elicitation of opinions of experts
(http://wwwcgi.rand.org/pubs/papers/2006/P3925.pdf)
Děkuji za pozornost !
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz