Epitelové nádory ledvin

Nádory ledvin
C64-C66 srovnání se světem
Karcinom ledviny
• incidence celosvětově:
• - 9 nejčastější nádor u mužů
• - 14 nejčastější nádor u žen
• mortalita celosvětově:
• - 16 nejčastější nádor
Zhoubné nádory ČR 2010
incidence
zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz
Nádory ledvin - dělení
• podle lokalizace:
• ledvinného parenchymu
• pánvičky
• podle histogeneze:
• epitelové
• mezenchymové
• podle biologické
povahy:
• benigní
• maligní
• podle věku výskytu:
• dětského věku
• dospělých
• primární vs. sekundární (metastatické)
zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016
Nádory ledvinného parenchymu
Nádory ledvinného parenchymu
Benigní nádory
Maligní nádory
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
epitelové
papilární renální adenom
renální onkocytom
mezenchymové
angiomyolipom
dřeňový (medulární)
fibrom
epitelové
svĕtlobunĕčný karcinom
papilární renální karcinom
chromofóbní karcinom
nefroblastické
Wilmsův nádor
(nefroblastom)
Benigní nádory ledvinného
parenchymu
Benigní nádory ledvinného parenchymu
• poměrně vzácné
• USG a CT nestanoví
biologické chování (obvykle
je nelze odlišit od maligních
nádorů → bioptické
vyšetření)
• klinická symptomatologie
obvykle chudá, často
asymptomatické
• epitelové
• papilární renální adenom
• renální onkocytom
• mezenchymové
• angiomyolipom
• dřeňový fibrom
Papilární renální adenom
• obvykle latentní, nemá klinické příznaky
• zřejmě častější než všechny ostatní nádory ledvin
dohromady
• solitární, bilaterální i mnohočetné
• o biologickém chování rozhoduje genetika → adenomy
trizomie 7,17, del Y, v případě dalších aberací (trizomie
12, 13, 20) jde o papilární renální karcinom
• pouze nádory ≤ 15mm (dříve do 30mm, pak < 5 mm…)
Papilární renální adenom
• Histologický nález
• není světlobuněčná
komponenta
• stejný jako papilární
renální karcinom
• většinou z bazofilních
buněk
Renální onkocytom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5-9 % všech nádorů ledvin, vždy benigní
2 x častější u žen
klinický obraz:
obvykle asymptomatický
vzácně typická trias maligních nádorů (hematurie, bolest,
hmatný nádor)
může být ↓ hmotnosti, anémie
diagnostika:
USG, CT – neurčí biologické chování
arteriografie (renovazografie) – v případech se suspekcí na
renální onkocytom, u pacientů se solitární ledvinou, u
bilaterálních nádorů, podkovovité a jinak změněné ledviny
biopsie tenkou jehlou
Renální onkocytom
• makroskopický nález:
•
•
•
•
průměrná velikost 3,2 cm (největší 20
cm)
hnědavá barva
větší nádory centrálně hvězdicovitá
jizva
může být multicentrický a bilaterální
Renální onkocytom
• histologický obraz:
• eosinofilní granulovaná
cytoplasma
• často výrazné jaderné
atypie
• časté regresivní změny
• architektonika variabilní
• elenktronmikroskopický
nález:
• četné mitochondrie v
cytoplasmě
koloidní železo (Hale)
Angiomyolipom
• benigní (vzácně popsány
lokálně agresivní či
metastázující nádory – maligní
epiteloidní angiomyolipom)
• dříve považován za hamartom,
nyní snad původ v
perivaskulárních epiteloidních
buňkách
• 4,5 x častější u žen
• u téměř 50% pacientů s
tuberózní sklerózou
• MIKRO: silnostěnné cévy,
hladká svalovina, tuková tkáň
Angiomyolipom
• smíšený mezenchymový
nádor → silnostěnné cévy
→ hladká svalovina
→ tuková tkáň
HMB45
Angiomyolipom – klinický obraz
Pacienti s tuberózní sklerózou
Pacienti bez tuberózní sklerózy
• až 50% pacientů s TS má
renální angiomyolipomy
(často mnohočetné, malé,
asymptomatické)
• obvykle velké, solitární,
symptomatické nádory
• nejčastěji bolesti břicha a
boku, hematurie, hmatný
nádor
• asi 15% pacientů renální
selhání
• může být krvácení do
retroperitonea způsobené
rupturou nádoru
• obvykle se manifestuje TS
(Vogtova triáda →epilepsie,
mentální retardace, faciální
angiofibriomy)
Tuberózní skleróza




AD, ale 2/3 vznikají jako nové mutace
incidence až 1:5800 živě narozených
mutace tumor-supresorového genu (TSC1/hamartin nebo
TSC2/tuberin)
klinický obraz vysoce variabilní
• diagnostické znaky
• mnohočetné renální
angiomyolipomy
• sklerotická ložiska v kortexu
mozku
• gliální uzly v subependymu
• retinální hamartomy
• faciální angiofobromy
• unguální fibromy
• fibrózní plaky ve vlasaté části
hlavy nebo na čele
• suspektní znaky
• mnohotné renální cysty nebo
nádory
• plicní lymfangioleiomyomatóza
• rhabdomyom srdce
• příbuzný v rodině s tuberózní
sklerózou
• CNS- kalcifikace, hypomyelinizace
• kůže- hypomelanotické makuly
Medulární (dřeňový) fibrom
• histologický obraz:
• vznik z dřeňových
intersticiálních buněk
ledviny
• bělavé, dobře ohraničené
uzlíky, několik mm v
průměru (vzácně větší)
• po 30 roce, výskyt až u 16
procent starších lidí
Maligní nádory ledvinného
parenchymu
Maligní nádory ledvinného parenchymu






epitelové
světlobuněčný karcinom
papilární renální
karcinom
chromofóbní karcinom
nefroblastické
Wilmsův nádor
(nefroblastom)
Maligní epitelové nádory
•
•
•
•
asi 2 - 3 % všech maligních nádorů v dospělosti
90% všech maligních nádorů ledvin
zvyšující se incidence
obvykle nad 40 let - stoupá do 75, pak
stabilizace či pokles
• muži 2x častěji než ženy, nejč. mezi 40-60
rokem
Etiologie
• kouření
• hypertenze
• karcinom ledviny
• zejména karcinom vývodných cest
močových
• používání diuretik
• karcinogeny zevního
prostředí
• arzen (průmysl, znečištěná voda) ↑ riziko vzniku karcinomu o 30%
• trichloretylen (IARC karcinogen I.
třídy) 1,3 - 1,6x vyšší incidence
• potenciální karcinogeny
zevního prostředí
• azbest, kadmium, fenacetin,
pesticidy, mykotoxiny
• obezita (snad působení
estrogenů)
• odpovědná asi 40 % karcinomů
• end-stage kidney; dialýza
• další zvažované faktory
• nízké zastoupení ovoce a zeleniny v
potravě
• výskyt karcinomu ledviny v rodinně
• užívání antihypertenziv
• hereditární nádory
• Von Hippel-Lindauova nemoc
• hereditární papilární renální
karcinom
• hereditární leiomyomatóza a renální
karcinom
• Birt-Hogg-Dubé syndrom
Klinické příznaky
• 60-80 % nádorů incidentální nález na USG, CT, MRI
•
•
•
•
hematurie (60%)
bolest v boku (40%)
abdominální rezistence (45%)
všechny 3 příznaky < 10% pacientů
• pokročilé nádory: horečka, ztráta hmotnosti, noční poty
• asi 10-30% metastatický rozsev v době diagnózy
• vzácně fenomen spontánní regrese nádoru
• mohou produkovat množství biologicky aktivních látek (renin,
erytropoetin, gonadotropin, placentární laktogen, látky s účinkem
insulinu, glukagonu…)
Prognóza
Prognosticky významné faktory
• stádium (staging)
•
•
•
•
•
histologický typ nádoru
grading
přítomnost nekrózy
- >10% nepříznivý faktor
sarkomatoidní a rabdoidní
diferenciace
Staging: pĕtileté přežití
• stádium I – 60-80%
• stádium II – 40%
• stádium III – 10-40%
• stádium IV – 5%
Staging (TNM klasifikace)
zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016
Grading - stupeň diferenciace
Delahunt B, et al. A novel grading system for clear cell renal cell carcinoma incorporating
tumor necrosis. Am J Surg Pathol. 2013;37:311-22.
Světlobuněčný karcinom
•
•
•
•
obsolentní synonyma:
Grawitzův karcinom
hypernefrom
renální světlobuněčný adenokarcinom
• 65-75% všech karcinomů ledviny
• vznik z buněk ledvinných kanálků
• sporadický i familiární výskyt  pacienti s Von
Hippel-Lindauovým syndromem (AD onemocnění s
predispozicí k různým nádorům) – vrozená mutace
VHL genu na chromozómu 3p25
Světlobuněčný karcinom
• makroskopický obraz:
• obvykle solitární
• průměrná velikost 7 cm
(snižuje se - USG)
• žlutá barva (hojné lipidy)
• časté regresivní změny
(nekrózy, hemoragie,
kalcifikace)
Světlobuněčný karcinom
• histologický nález:
• buňky s objemnou,
vodojasnou cytoplazmou
(lipidy, glykogen)
• architektonika variabilní
(tubulární, cystický, solidní,
vzácnĕ papilární)
• grading – jaderný (G1-4)
Papilární renální karcinom
•
•
•
•
•
•
10-15% všech karcinomů ledviny
nejčastější karcinom u mladých lidí (do 30let)
častější výskyt u dlouhodobě dialyzovaných
lepší prognóza než světlobuněčný karcinom
Mikroskopický nález: papilární úprava,
Cytogenet.: trizomie 7,17 (8,12,13,16,20); del Y
Papilární renální karcinom
• makroskopický obraz:
• častěji bilaterální a
multifokální než jiné
nádory
• často regresivní změny
(hemoragie, nekrózy,
cystická degenerace)
Papilární renální karcinom
• histologický nález:
• papilární a tubulární úprava
• často makrofágy ve stromatu
papil
• podle vzhledu buněk 2 typy
→
• typ 1: kubické, basofilní
buňky
• typ 2: cylindrické buňky
(horší prognóza)
Chromofóbní karcinom
• 4-5% všech karcinomů ledviny
• dobrá prognóza – mortalita < 10%
• vzácně metastazuje (často přechází v sarkomatoidní karcinom)
• histologický nález:
• solidní úprava, mikrocystický
• buňky s objemnou cytoplasmou, dobře patrné buněčné
hranice, perinukleární projasnění (barví se difúzně v reakci s
koloidním železem)
• elektronmikroskopický nález: četné cytoplasmatické vesikly
Sarkomatoidní renální karcinom
• asi 1% všech renálních karcinomů
• může vznikat ze všech typů renálních karcinomů
• není samostatná jednotka, ale spíše známka
dediferenciace
• špatná prognóza
Sekundární nádory!
• infiltrace ledviny
maligním lymfomem
Renální nádory dětského věku
•
•
•
•
nefroblastom (Wilmsův nádor)
mesoblastický nefrom
světlobuněčný sarkom
rhabdoidní nádor
Wilmsův nádor (nefroblastom)
• incidence asi 1/8000-1/10000 dětí
• asi 8 % všech maligních dětských nádorů
• asi 10 % asociováno s některým dysmorfickým
syndromem a poruchou WT-1 genu (kóduje TF hrající roli
ve vývoji ledvin a gonád)
• nejčastěji mezi 2-5 rokem; 90 % před 6 rokem
•
•
•
•
•
klinické příznaky:
nejčastěji abdominální útvar
bolest, hematurie, hypertenze
náhlá příhoda břišní (ruptura nádoru)
vzácně anémie
Prognóza
• obecně dobrá, >90 % dětí se uzdraví
• prognosticky nepříznivé faktory:
• pokročilé stádium
• přítomnost anaplasie
• léčba:
• chirurgická, event. chemoterapie a následná resekce
(neresekovatelné, bilaterální či metastazující tu)
Wilmsův nádor (nefroblastom)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
makroskopický obraz:
asi 10% multifokální
5-6% bilaterální
histologický nález:
napodobuje struktury vyvíjející
se ledviny
vznik z pluripotentních
prekurzorických buněk
trifázický (blastémová,
stromální a epiteliální
komponenta)
může být bifázický či
monofázický
přítomnost jaderné anaplázieasi u 5% nádorů, špatná
prognóza
Kongenitální mesoblastický nefrom
• nejčastější renální nádor v
prvních 3 měsících
• low-grade fibroblastický
sarkom
• prognóza dobrá- většina
nádorů je vyléčena resekcí,
asi 5% metastazuje či
recidivuje (většina do 1
roku po nefrektomii)
• histologický nález:
monomorfní vřetenité
buňky, sarkomatoidní
vzhled
Nádory vývodných cest
močových
Nádory vývodných cest močových
•
•
•
•
ledvinná pánvička
močovod
močový měchýř
uretra
Nádory vývodných cest močových
Benigní nádory
Maligní nádory (epitelové)
• epitelové
• uroteliální papilom
• neinvazivní uroteliální
nádory
• papilární uroteliální nádor
nízkého maligního potenciálu
• papilární uroteliální karcinom
(low grade)
• papilární uroteliální karcinom
(high grade)
• invazivní karcinomy
• uroteliální
• dlaždicobuněčný
• adenokarcinom
Prekancerózy

→
→
dysplastické změny urotelu
uroteliální dysplazie
carcinoma in situ
Karcinomy z přechodního epitelu (urotelu)
• většinou v dospělosti, 7% všech
renálních karcinomů
• často anamnéza užívání
analgetik
• 10-15% pacientů- časté infekce,
močové kameny
• až 40% pacientů synchronní či
metachronní nádory v močovém
traktu
• prognóza podle gradingu a
stagingu, často recidivuje
Dlaždicobuněčný karcinom ledvinné
pánvičky
• dlouhodobé infekce,
ledvinné kameny
• může souviset se
schistosomózou
(bilharziózou) Schistosoma haematobium
(krevnička močová)
• špatná prognóza
Adenokarcinom ledvinné pánvičky
• čistá forma či smíšený s uroteliálním
karcinomem
• vzácný (asi 1% nádorů pánvičky)
• většinou souvisí s chron. infekcí s následnou
cystitis glandularis – intestinální metaplazie –
vilózní adenom – karcinom intestinálního typu
• špatná prognóza