1/2006 - Česká společnost pro hypertenzi

Hypertenze
Hypertenze
HYPERTENZE
bulletin
České společnosti pro hypertenzi
Obsah
Ohlédnutí za konferencí
v Českém Krumlově (str. 3)
Kidney & Blood Pressure Research
se stává oficiálním časopisem ČSH (str. 5)
Pozvání do Mariánských Lázní (str. 6)
Výsledky velkých klinických studií (str. 7)
VALUE (str. 7)
ASCOT – BPLA (str. 11)
MOSES (str. 16)
ACTION (str. 19)
PREAMI (str. 23)
Letní škola hypertenze ESH (str. 28)
IIIrd Central European Meeting
on Hypertension (str. 30)
Sopron, 13. – 16. října 2005
Advanced Course on Hypertension (str. 31)
Madonna di Campiglio, 5. – 12. března 2006
Ze života společnosti (str. 33)
Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. se dožívá 65 let
Členská čísla členů
České společnosti pro hypertenzi (str. 34)
Kalendář akcí (str. 39)
IX. ročník
1/2006
1/2006
1/2006
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
je neuvěřitelné, jak ten čas běží. V tomto roce bulletin České společnosti pro
hypertenzi začíná již devátý rok své existence a brzy oslaví kulaté výročí svého
založení.
Nedávno jsme Vás informovali, že i v letošním roce Česká společnost pro
hypertenzi připravuje nebo se i organizačně podílí na několika významných
akcích. Za nejdůležitější z nich pokládáme pochopitelně výroční, v pořadí již
XXIII. konferenci naší společnosti, která se bude konat v příjemném prostředí
Mariánských Lázní ve dnech 5.–6. října 2006. Pevně věříme, že se Vám
atmosféra konference v těchto proslulých lázní bude líbit.
V novém čísle bulletinu najdete výsledky řady novějších studií, které se týkají
nejen problematiky arteriální hypertenze (studie ASCOT včetně její podstudie
CAFE, studie MOSES), ale i ischemické choroby srdeční (studie ACTION)
či srdečního selhání (studie PREAMI). V bulletinu naleznete jako obvykle
i aktuality ze života naší společnosti.
Budeme se s Vámi opět těšit na setkání na akcích České společnosti pro
hypertenzi.
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
předseda České společnosti pro hypertenzi
V Praze dne 23. dubna 2006
www. hypertension.cz
Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!
2
OHLÉDNUTÍ
ZA KONFERENCÍ
V ČESKÉM KRUMLOVĚ
Jiří Widimský jr.
Ve dnech 6. – 8. 10. 2005 se konala v Českém Krumlově
v pořadí již XXII. konference České společnosti pro
hypertenzi, XIV. konference pracovní skupiny Preventivní
kardiologie České kardiologické společnosti (ČKS)
a X. konference pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS.
Konference probíhala díky iniciativě lokálních organizátorů v čele s prim. interního oddělení dr. Floriánem
(stejně jako v roce 2001) v nádherném prostředí zámecké
jízdárny. Pro sobotní dopoledne jsme přenesli odborný
program do konferenčního sálu hotelu Růže, s ohledem
na očekávaný odliv posluchačů ve víkendovém čase.
Pátek 7. října
Experimentální hypertenze, Srdeční selhání,
Hypertenze a srdce, Vlastnosti tepen
a terapeutické aspekty
Sobota 8. října
Komplexní intervence rizikových faktorů,
Kombinační léčba
K našemu překvapení se však v sobotu, stejně jako
i v průběhu předcházejících dvou dní těšil odborný
program konference velkému zájmu účastníků. Tato
skutečnost je potěšitelná, uvědomíme-li si těžkou
konkurenci překrásného historického jádra Českého
Krumlova. Celkem bylo registrováno 510 účastníků,
což vytváří spolu s konferencí v Českém Krumlově
v roce 2001 rekordní číslo v historii všech konferencí
ČSH.
Slavnostní zahájení konference se uskutečnilo za účasti
následujících osobností: starosta Českého Krumlova
JUDr. F. Mikeš, ředitel nemocnice ing. J. Kučera,
primář interního odd. MUDr. J. Florián, předseda ČSH
prof. J. Widimský jr., předseda PS Preventivní kardiologie
doc. O. Mayer jr. a předsedkyně PS Srdeční selhání
prof. L. Špinarová.
Odborný program byl sestaven do následujících
tematických okruhů:
Čtvrtek 6. října
Epidemiologické aspekty, Měření TK,
hemodynamické aspekty, Varia I, Preventivní
kardiologie I a II, Hypertenze a ledviny, Hot Topic
(nově zařazené – vybrané téma, tentokráte
o primárním hyperaldosteronismu) a Hot-Lines
Slavnostní zahájení konference
Tradičně byl organizován i slavnostní blok České
společností pro hypertenzi (ČSH) s vyhlášením
cen za nejlepší práce za uplynulé období v kategorii
do 40 let. Vítězem této prestižní soutěže se stal
doc. MUDr. Tomáš Seeman, CSc. z Dětské kliniky
v Motole, který po vyhlášení výsledků pronesl zajímavou
přednášku na téma hypertenze u dětí s polycystickým
onemocněním ledvin. Na druhém místě se umístila
PharmDr. Lucie Šedová, PhD. z Ústavu lékařské
biologie a genetiky 1. LF UK v Praze. Třetí místo
obsadil MVDr. Libor Kopkan z pracoviště
Experimentální medicíny IKEM Praha. Náš dík
patří farmaceutické firmě Servier, která již řadu let
sponzoruje udělování cen ČSH.
3
Ve čtvrtek večer byl tvořen společenský program (stejně
jako v roce 2001) již „tradičním“ posezením v historických
krumlovských restauracích. V pátek jsme zorganizovali
v areálu hotelu Růže společenský večer spojený
s koncertem renezanční hudby (Rožmberská kapela).
Co říci závěrem?
Zámecká jízdárna v Českém Krumlově – přednáškový sál
Je škoda, že v programu konference nezbyl čas i pro
přednášky autorů umístěných na druhém a třetím místě.
Pokusíme se od roku 2006 tuto situaci změnit tak, aby
všichni ocenění autoři měli na konferenci ČSH prostor
k prezentaci svých výsledků formou přednášky. Všichni
ocenění dosáhli (podobně jako vítězové z let minulých)
vynikajících výsledků, o čemž svědčí jejich publikace
v renomovaných impaktovaných časopisech.
Není vhodné pro mne, osobu participující na organizaci
konference, aby prezentovala hodnocení celé akce.
To ponechávám na každém účastníkovi. Domnívám se,
že významný vliv na průběh a atmosféru celé konference
má prostředí Českého Krumlova samo o sobě a jeho
„genius loci“. Jsem přesvědčen, že i v budoucnu se sem
budeme všichni rádi vracet, ať již jen jako turisté nebo
možná i jako účastníci některé z budoucích konferencí
České společnosti pro hypertenzi.
Poděkování patří i všem sponzorům, kteří významně
přispěli k úspěšné organizaci celé akce.
Generální sponzor
Krka ČR s.r.o.
Novinkou slavnostního bloku bylo oznámení o udělení dvouletého grantu ČSH (sponzor firma PRO.MED.CS Praha a.s.)
dr. J. Kučerové z II. interní kliniky v Plzni.
Ve slavnostním bloku ČSH bylo plánováno i udělení
čestného členství doc. dr. V. Trčkovi, DrSc., významnému
českému farmakologovi. Z naléhavých rodinných důvodů
se však doc. Trčka nemohl dostavit, a proto mu bylo čestné
členství předáno až o 14 dní později, v průběhu odborného
bloku ČSH během sjezdu České internistické společnosti
v Praze.
Hlavní sponzoři
Abbott Laboratories s.r.o.
AstraZeneca Czech Republic s.r.o.
Pfizer s.r.o.
Sanofi-Aventis s.r.o.
Servier s.r.o.
Zentiva a.s.
Sponzoři
Kromě výše zmíněných odborných celků byly do programu
konference v Českém Krumlově zařazeny i přednášky
následujících renomovaných osobností ze zahraničí:
Bristol-Myers Squibb s.r.o.
Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc.
Unilever s.r.o.
Prof. A. M. Heagerty (Manchester, UK)
Remodelace malých tepen a poškození cílových orgánů:
možnosti léčby
Vystavovatelé
Prof. G. P. Rossi (Padova, Itálie)
Primární hyperaldosteronismus
Prof. P. Nilsson (Malmø, Švédsko)
Hypertenze u diabetes mellitus – nová data týkající se léčby
V průběhu konference se uskutečnily valné hromady ČSH
a Pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS.
4
Berlin-Chemie Menarini Group
Boehringer Ingelheim s.r.o.
BTL a.s.
Celimed s.r.o.
Diet plus s.r.o.
IBI s.r.o.
Laboratoires Fournier s.r.o.
Merck s.r.o.
PRO.MED.CS Praha a.s.
Stimcare s.r.o.
KIDNEY & BLOOD
PRESSURE RESEARCH
SE STÁVÁ OFICIÁLNÍM
ČASOPISEM ČSH
(časopis s impact faktorem 1.067 – rok 2004)
Členové ČSH mají přístup k elektronické verzi tohoto časopisu
prostřednictvím webové stránky ČSH:
➊
Prosíme,
zaregistrujte se
Uživatelské jméno: hypertension
Heslo: heart
➋
Vstupte do části
Info pro registrované
Prosíme, klikněte zde.
➌
Vyhledejte si,
co potřebujete
Prosíme, klikněte pouze
na modrou část odkazu.
5
POZVÁNÍ DO
MARIÁNSKÝCH
LÁZNÍ
XXIII. konference České společnosti pro hypertenzi
XV. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS
XI. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS
Belgicko-české symposium o hypertenzi
Mariánské Lázně, 5. – 7. října 2006
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
dovolujeme si Vás pozvat na XXIII. konferenci České
společnosti pro hypertenzi, na níž se již tradičně účastní
pracovní skupiny Preventivní kardiologie a Srdečního
selhání České kardiologické společnosti. Tato společná
konference se koná ve dnech 5. – 7. října 2006 v krásném
prostředí Mariánských Lázní.
Předběžná témata konference
Farmakoterapie hypertenze
Betablokátory jako antihypertenziva první volby
Hypertenze a arytmie
Hypertenze a chlopenní vady
Sůl, diuretika a krevní tlak
Srdeční selhání
Preventivní kardiologie
Endokanabinoidní systém
Experimentální hypertenze
Varia
Sesterská sekce
Letošní konference bude obohacena některými novými
prvky. Poprvé jsme se rozhodli uspořádat sesterskou sekci,
neboť se domníváme, že úloha sester je v našem oboru velmi
důležitá a vzájemná výměna zkušeností povede k prohloubení
jejich dovedností. Druhou novinkou je konání Belgicko-českého sympozia o hypertenzi. Důvodem k jeho uspořádání
je fakt, že evropské sjezdy o hypertenzi jsou veliké počtem
účastníků i programovým rozsahem, a toto bilaterální
sympozium lépe umožní vzájemné poznání práce menších
národních společností. Uskuteční se v návaznosti na naši
konferenci v sobotu dne 7. října a také uvítáme Vaši účast.
I zde se můžete aktivně podílet na programu formou přednášky nebo posteru; abstraktum je třeba zaslat v angličtině.
6
Úloha sestry v primární prevenci kardiovaskulárních
onemocnění
Role dietní sestry při nefarmakologické léčbě obezity,
hypertenze a dyslipidemií
Neinvazivní vyšetřovací metody v kardiologii
Provoz ambulantní jednotky srdečního selhání
Péče o hospitalizované nemocné s chronickým kardiovaskulárním onemocněním
Laboratorní vyšetření u kardiovaskulárních onemocnění:
úloha sestry a laborantky v preanalytické a analytické části
Varia
Organizační sekretariát kongresu
Mgr. Hana Středová – organizace kongresu
Zuzana Widimská – organizace kongresu
Pavel Dubitzký – registrace, ubytování
GALÉN –SYMPOSION s.r.o.
U Zvonařky 14, 120 00 Praha 2
tel.: 222 513 053, 222 518 535, fax: 222 516 013
e-mail: [email protected],
[email protected]
www.gsymposion.cz
VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ
Studie VALUE
Snížení výskytu nově vzniklého diabetu léčbou valsartanem
Jiří Widimský sr.
Primárním cílem hlavní studie VALUE bylo zjistit, zda
u hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním rizikem
nepovede stejné snížení krevního tlaku valsartanem
k většímu snížení kardiovaskulární morbidity a mortality
než léčba amlodipinem. Studie VALUE byla první studií,
která porovnala moderní AT1-blokátor (valsartan) s nejvíce
používaným blokátorem kalciových kanálů 3. generace
– amlodipinem. Cílem bylo zjistit, zda léčba, opírající se
o valsartan, bude účinněji bránit srdečním příhodám, než
léčba opírající se o amlodipin. VALUE představuje největší
studii léčby hypertenze AT1-blokátorem.
Studie VALUE byla velkou studií zahrnující 15 245
hypertoniků věkové skupiny 50 let a starší, s léčenou (92 %)
nebo dosud neléčenou (8 %) hypertenzí a predefinovanou
kombinací kardiovaskulárního rizika a kardiovaskulárního
onemocnění podle algoritmu opírajícího se o věk a pohlaví. Pro
neléčené byl limit vstupního systolického TK 160–210 mmHg.
Horní limit pro již léčené byl stanoven 210 mmHg pro
systolický TK a 115 mmHg pro diastolický TK.
Mezi rizikové faktory řadili autoři studie mužské pohlaví,
věk nad 50 let, ověřený diabetes mellitus, kouření, zvýšenou
koncentraci celkového cholesterolu, známky hypertrofie levé
komory na EKG, proteinurii zjištěnou papírkovou metodou
a zvýšení sérového kreatininu mezi 150–265 µmol/l. Pacienti
museli mít jedno z následujících průvodních onemocnění:
ICHS, předchozí cévní mozkovou příhodu nebo TIA.
Studie VALUE zahrnula hypertoniky z 31 zemí několika kontinentů;
průměrná doba sledování činila 4,2 roku. Délka studie závisela
na počtu vzniklých komplikací (dokud alespoň 1 450 pacientů
nedosáhlo primárního cíle studie).
Léčba ve studii VALUE byla stupňovitá. Cílem
stupňovité léčby byla normalizace krevního tlaku na
hodnoty < 140 / < 90 mmHg
Léčba byla zahajována valsartanem v dávce 80 mg nebo
amlodipinem v dávce 5 mg denně.
Pokud nedošlo ke snížení TK k cílové hodnotě
< 140 / < 90 mmHg během 1. měsíce, byla léčba intenzifikována ve 2. stupni tak, že se opírala o vyšší dávky
monoterapie: valsartan v dávce 160 mg nebo o amlodipin
v dávce 10 mg denně.
Třetí stupeň léčby zahrnoval kombinaci valsartanu
160 mg s 12,5 mg hydrochlorothiazidu nebo amlodipinu
10 mg se stejnou dávkou hydrochlorothiazidu.
Čtvrtý stupeň se opíral o léčbu 160 mg valsartanu a 25 mg
hydrochlorothiazidu nebo o 10 mg amlodipinu se stejnou
dávkou hydrochlorothiazidu.
V pátém stupni mohla být přidána další antihypertenziva.
Nemohly být přidány jiné AT1-blokátory. Blokátory
kalciových kanálů nebo inhibitory ACE mohly být přidány
jen u nemocných, kde tyto léky byly indikovány z jiných
důvodů než hypertenze.
Hodnocení dosažení primárního cíle studie je obtížné,
protože nebylo dosaženo stejného poklesu TK v obou
léčených skupinách. Skupina léčená amlodipinem dosáhla
většího poklesu TK než skupina léčená valsartanem
(137,5 / 77,7 mmHg vs 139,3 / 79,2 mmHg). Pokles
průměrných hodnot TK proti výchozím hodnotám
činil 15,2 / 8,2 mmHg ve skupině valsartanové proti
17,3 / 9,9 mmHg ve skupině amlodipinové. Největší rozdíl
v poklesu TK byl zjištěn na konci prvního měsíce studie,
kdy činil 4,0 / 2,1 mmHg. Po 6 měsících trvání studie
se rozdíl zmenšil a činil 2,1 / 1,6 mmHg. Poté tento rozdíl
již přetrvával a činil 2,0 / 1,6 mmHg.
Ve studii VALUE bylo zjištěno, že valsartan vedl
k významnému snížení výskytu nově vzniklého
diabetes mellitus proti amlodipinu.
Studie monitorovala nově vzniklý diabetes. Nejdříve byli
vyloučeni z analýzy nemocní, u nichž existoval diabetes
mellitus již na počátku studie nebo užívali antidiabetika
7
nebo měli zvýšené hodnoty glykémie. Při léčbě
valsartanem byl diabetes mellitus zjištěn u 580
pacientů (11,5 %), naproti tomu při léčbě amlodipinem
vznikl diabetes mellitus podstatně častěji – u 718
pacientů (14,5 %; p < 0,0001). K zabránění vzniku nového
diabetu je třeba léčit 33 nemocných valsartanem.
Pokud byli nemocní rozděleni podle rizika do tercilů, pak
v nejvyšším tercilu rizika byla incidence nově vzniklého
diabetu až šestinásobně vyšší než v prvním tercilu.
a krevní tlak 154 / 88 mmHg. Obě skupiny vykazovaly
také obdobné kardiovaskulární riziko – 35 % mělo
zvýšenou koncentraci cholesterolu v krvi, 26 % kouřilo
a 19 % vykazovalo proteinurii.
Také předchozí antihypertenzní léčba byla obdobná
v obou skupinách: 37 % bylo léčeno inhibitory ACE,
35 % betablokátory a 41 % blokátory kalciových kanálů.
Podávání těchto léků bylo přerušeno při zahájení studie.
V průběhu studie se však vyskytly určité rozdíly v antihypertenzní léčbě mezi oběma skupinami. V amlodipinové
větvi zůstalo více pacientů na monoterapii ve valsartanové
větvi (22 % vs 16 % resp.). Diuretikum bylo častěji přidáno
V porovnáni s nejnižším tercilem rizika vedl valsartan
k významnému snížení vzniku diabetu ve druhém
(p = 0,0058) a třetím tercilu rizika (p = 0,0007).
Výskyt nově vzniklého diabetu podle jednotlivých použitých kritérií
ve studii VALUE
valsartanová skupina
(%)
amlodipinová skupina
(%)
hodnota
p
Vznik diabetu hlášen
jako nežádoucí účinek
328 (6,5 %)
436 (8,8 %)
< 0,0001
Nově zahájena léčba antidiabetiky
254 (5,0 %)
298 (6,0 %)
< 0,0365
Hodnota glykémie ≥ 7,0 mmol/l
na konci studie u pacientů, kteří neměli
diabetes mellitus na začátku studie
313 (6,2 %)
387 (7,8 %)
< 0,0020
Kritérium detekce
Tabulka
Tyto výsledky naznačují, že valsartan může příznivě
ovlivňovat glycidový metabolismus. VALUE představuje
největší studii sledující vliv AT1-blokátoru a zahrnovala
9 995 vysoce rizikových pacientů bez diabetes mellitus.
Protektivní účinek valsartanu se nejvíce projevil u pacientů
s největší náchylností ke vzniku diabetu.
pacientům ve valsartanové než v amlodipinové větvi (26 %
vs 24 %, resp.). O něco více pacientů bylo léčeno kombinací
diuretika a betablokátoru ve valsartanové větvi studie než
v amlodipinové větvi studie (18,4 % vs 18,0 %). Přestože
použití diuretik bylo častější ve valsartanové větvi, incidence
nového diabetu byla ve valsartanové větvi méně častá.
Nově vzniklý diabetes mellitus byl definován jako
přítomnost 1 nebo více následujících faktorů:
Tabulka ukazuje výskyt nově vzniklého diabetu podle
jednotlivých použitých kritérií.
u pacienta byl diabetes mellitus zahrnut do databáze
nežádoucích účinků,
do databáze doprovodné medikace byla nově uvedena
léčba antidiabetiky (u pacienta dříve antidiabetiky
neléčeného),
na konci studie byla zjištěna zvýšená hladina glykémie
nalačno u pacienta (≥ 7,0 mmol/l), u něhož nebyl
přítomen diabetes mellitus při zahájení studie.
Na počátku studie bylo z 9 995 pacientů bez diabetu
5 032 pacientů léčeno valsartanem a 4 963 amlodipinem.
Na počátku studie byly tyto dvě skupiny srovnatelné.
Asi 41 % bylo žen, průměrný věk činil 67 let, BMI 28
8
Výskyt komplikací se začal objevovat u pacientů s nově
vzniklým diabetem během studie, při čemž křivka
komplikací v čase se podobala křivce komplikací
u pacientů, kteří měli diabetes již na počátku studie.
Nicméně u pacientů, kteří neměli diabetes mellitus
na počátku studie, byl počet komplikací menší. Trvání
studie bylo krátké k dosažení významnosti ve výskytu
kardiovaskulárních komplikací.Nicméně studie ukazuje,
že vznik nového diabetu představuje riziko vzniku
kardiovaskulárních komplikací.
Pokud se rozdělili nemocní podle tercilů kardiovaskulárního rizika, tak se v nejvyšším tercilu rizika objevil
častěji nově diabetes mellitus proti prnímu a druhému
tercilu – 878 pacientů (26,4 %), 138 (4,1 %) pacientů
a 282 (8,5 %) pacientů.
Několik dřívějších velkých studií zjistilo, že léčba
inhibitory ACE nebo AT1-blokátory je provázena nižší
incidencí nově vzniklého diabetes mellitus 2. typu.
Ve studii ALLHAT (Furberg a kol. 2002), zahrnující
více než 30 0000 hypertoniků, byl vznik nového diabetu
2. typu o 43 % méně častý při léčbě inhibitorem ACE
lisinoprilem ve srovnání s léčbou diuretikem chlorthalidonem. Již dřívější studie CAPPP (Hansson a kol. 1999)
také zjistila nižší výskyt diabetu v captoprilem léčené
skupině proti skupině léčené betablokátory případně
diuretiky. Ve studii HOPE (The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study 2000) byl ramipril přidaný ke stávající
léčbě u pacientů s ICHS nebo jinou formou aterosklerózy
provázen také významně nižším výskytem diabetu –
o 33 %. Je známo, že jak inhibitory ACE, tak AT1-blokátory
zlepšují inzulinovou rezistenci, zatímco léčba diuretiky
a betablokátory ji zhoršuje.
Ve studii LIFE (Dahlöf a kol. 2002) vznikl nový diabetes
mellitus o 20 % méně často ve skupině léčené losartanem,
než ve skupině nemocných léčených betablokátorem
atenololem. Candesartan vedl rovněž ve studii SCOPE
(Lithell a kol. 2003) k méně častému vzniku diabetu ve
srovnání s diuretickou léčbou. Ve studii CHARM vedla
léčba candesartanem ke snížení výskytu nově vzniklého
diabetu o 22 % (Yusuf a kol. 2005)
Dřívější studie porovnávaly aktivní léčbu ACE inhibitory
nebo AT1-blokátory s diuretiky nebo betablokátory,
eventuálně s placebem. Studie VALUE (Julius a kol. 2004)
jako první porovnala léčbu hypertenze opírající se
o AT1-blokátor valsartan nebo o blokátor kalciových kanálů
amlodipin. Překvapujícím zjištěním této studie bylo, že
valsartan vedl ke snížení vzniku nového diabetu proti
amlodipinu o 22 %. Blokátory kalciových kanálů byly
považovány za metabolicky neutrální a nedávná meta–
analýza naznačuje, že tyto léky také snižují vznik nového
diabetu v porovnání s diuretiky / betablokátory (Opie
a Schall 2004).
Z nálezů studie VALUE však vyplývá, že suverénní
postavení v prevenci nově vznikajícího diabetu 2. typu
mají pouze látky blokující renin-angiotenzinový systém.
Největší prospěch měli ve studii VALUE pacienti vykazující
vysoké riziko vzniku nového diabetu 2. typu.
Multivariační analýza odkryla 6 prediktorů rizika
pro nový vznik diabetes mellitus. Tyto prediktory jsou
následující:
glykémie nalačno 5–6,9 mmol/l,
BMI větší než 26 kg/m2,
léčba vyššími dávkami diuretik nebo betablokátorů,
věková skupina mladší 70 let,
klidová tepová frekvence nad 70 tepů/min.,
bílá rasa.
Pacienti, u nichž se objeví nově zjištěný diabetes mellitus
2. typu, mají téměř trojnásobně vyšší dlouhodobé riziko
následných kardiovaskulárních komplikací ve srovnání
s pacienty, u nichž diabetes nevznikne (Verdecchia a kol.
2004, Bartnik a kol. 2004).
Jaký je mechanismus účinku inhibitorů ACE
a AT1-blokátorů v prevenci nově vzniklého diabetu?
Angiotenzin II zhoršuje endoteliální funkci a podporuje
cévní postižení. Blokáda RAS zlepšuje endoteliální funkci
a strukturu arteriol u hypertoniků. Vysvětlení příznivého
vlivu blokády RAS může být zlepšení mikrocirkulace, které
vede k lepší dodávce glukózy i inzulínu do kosterních
svalů (Julius a kol. 1991). Ke zlepšení může dojít také
na buněčné úrovni.
Negativní vliv diuretik může souviset s hypokalémií
vznikající při použití středních a vyšších dávek thiazidových diuretik. Hypokalémie může zhoršovat glukózovou
toleranci interferencí s uvolňováním inzulinu z pankreatu.
Pokud se při léčbě diuretiky daří zachovat rovnováhu kalia
v těle, lze omezit negativní vliv diuretik.
Je jistě zajímavé a pro léčebnou praxi důležité, že
negativnímu vlivu diuretik brání jak jejich kombinace
s inhibitorem ACE nebo AT1-blokátorem, tak použití
malých dávek.
Ve světle uvedených výsledků by měly být
AT1-blokátory nebo inhibitory ACE léky volby
nejen u všech diabetiků, ale i u pacientů s porušenou
glukózovou tolerancí, nebo s mírně vyššími
hodnotami lačné glykémie (5,5–6,9 mmol/l)
a u pacientů s metabolickým syndromem.
Literatura
1. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz Å, Öhrvik J,
Rydén L. Newly detected abnormal glucose tolerance: An
important predictor of long-term outcome after myocardial
infarction. Eur Heart J 2004;25:1990–7.
2. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Intervention For
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised
trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction
in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention
or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
4. Furberg CD, Wright JT, Davis BR et al. Major outcomes in
high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker
vs. diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
9
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
JAMA 2002;288:2981–97.
5. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of
angiotensin–converting enzyme inhibition compared with
conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality
in hypertension: The Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999;353:611–6.
6. Julius S, Kjeldsen SE, Weber MA et al. for the VALUE trial
group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular
risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine:
the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–31.
7. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. for the SCOPE Study Group.
The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE):
principal results of a randomized double–blind intervention trial.
J Hypertens 2003;21:875–86.
10
8. Opie LH, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes.
J Hypertens 2004;22:1453–8.
9. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril,
on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med
2000;342:145–53.
10. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic
significance of new diabetes in treated hypertensive subjects.
Hypertension 2004;43:963–969.
11. Yusuf S, Ostergren JB, Gerstein HC et al. on behalf of the
Candesartan in Heart Failure–Assessment of Reduction in
Mortality and Morbidity Program (CHARM) Investigators.
Effects of candesartan on the development of a new diagnosis
of diabetes mellitus in patients with heart failure. Circulation
2005;112:48–53.
ASCOT – BPLA
Anglo-Scandinavian Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm
Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie
Prevence kardiovaskulárních příhod antihypertenzní léčbou amlodipinem a perindoprilem ve srovnání
s atenololem a bendroflumethiazidem – mezník ve vývoji názorů na kombinační léčbu hypertenze?
Jiří Widimský jr.
V posledních letech vznikla celá řada studií porovnávajících účinek monoterapie různých skupin antihypertenziv
na snížení celkové a kardiovaskulární morbidity
a mortality. Ve skutečnosti se v drtivé většině těchto studií
v průběhu sledování musela používat převážně dvoj- i vícekombinace různých antihypertenzních léků, což odpovídá
více klinické praxi. Odhaduje se, že pro adekvátní kontrolu
vysokého krevního tlaku vystačíme s monoterapií jen
v menšině 1,2,3 případů.
zejména ve vztahu k potenciální prevenci diabetes mellitus.4,5
Zdá se, že klinicky nejvýznamnější působení mají v tomto
kontextu zejména látky blokující systém renin-angiotenzin
(ACE-inhibitory, AT1-blokátory). Je známo, že dlouhodobá
léčba diuretiky a betablokátory může vést ke zvýšenému
riziku vzniku diabetes mellitus.6,7 Nevhodně zvolená
léčebná strategie tak může vést díky vzniku diabetes
mellitus v dlouhodobém horizontu i k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku.8
Překvapivě existuje pouze minimum mortalitních dat
týkajících se optimální kombinační léčby hypertenze.
Prevence ICHS antihypertenzní léčbou je navíc horší než
bychom očekávali na základě prospektivních observačních
studií a výrazně horší než prevence cévních mozkových
příhod.1 Diskutuje se, zda novější látky typu blokátorů
kalciových kanálů a ACE-inhibitorů nejsou účinnější ve
snížení počtu koronárních příhod. V posledních letech se
navíc ukazuje, že mezi různými třídami antihypertenziv
existují významné rozdíly v metabolickém působení,
Velmi recentně byly publikovány dlouho očekávané
výsledky rozsáhlé studie ASCOT (Anglo-Scandinavian
Outcomes trial), která porovnávala účinek novějších
antihypertenzních látek (blokátory kalciového kanálu
a ACE-inhibitory) se standardní antihypertenzní léčbou
(diuretika, betablokátory) na prevenci ischemické choroby
srdeční a dalších cévních příhod u pacientů s arteriální
hypertenzí a nejméně třemi dalšími rizikovými faktory.9
Tato studie začala v roce 1997 a trvala v průměru 5,5 roku.
Projekt byl realizován více než 700 praktickými lékaři
Léčebné schéma ve studii ASCOT
atenolol
50–100 mg
amlodipin
5–10 mg
+
+
bendroflumethiazid
1,25–2,5 mg
perindopril
4–8 mg
doxazosin GITS
4–8 mg
Obrázek č. 1
Schéma použité antihypertenzní léčby
11
endpoint). Medián sledování pacientů ve studii byl
5,4 roku.
ve Velké Británii, Irsku, Švédsku, Finsku, Dánsku, Norsku
a na Islandu. Stručné informace o charakteristice
a výsledcích této zajímavé studie jsou uvedeny v následujících řádcích.
Kritéria pro zařazení do studie byla následující:
vstupní krevní tlak ≥ 160 / 90 mmHg u neléčených osob
nebo krevní tlak ≥ 140 / 90 mmHg u pacientů léčených
jedním a více léky,
věk 40–79 let,
absence projevů ischemické choroby srdeční,
přítomnost alespoň tří následujících kardiovaskulárních
rizikových faktorů (diabetes mellitus 2. typu, kouření,
anamnéza cevní mozkové příhody, ICHDK, mikroalbuminurie nebo proteinurie, hypertrofie levé komory
srdeční, mužské pohlaví, věk 55 let a více, poměr celkového / HDL cholesterolu ≥ 6 a výskyt předčasné
kardiovaskulární příhody v rodině).
Design studie
Celý projekt obsahoval část zkoumající účinky antihypertenzní léčby (Blood-pressure lowering arm, BPLA), které se
věnuji v tomto článku, a lipidovou větev (Lipid-lowering
arm), jejíž výsledky byly již publikovány dříve.10
Do studie ASCOT bylo randomizováno celkem 19 257
nemocných s arteriální hypertenzí průměrného věku
62,6 (40–79) roku. Podmínkou zařazení do studie byla
přítomnost alespoň tří kardiovaskulárních rizikových
faktorů. Léčebné režimy zahrnovaly amlodipin (5–10 mg)
+ perindopril dle potřeby (4–8 mg) + event. doxazosin
GITS (4–8 mg) nebo atenolol (50–100 mg) + diuretikum
bendroflumethiazid dle potřeby (1,25–2,50 mg)
+ doxazosin GITS (4–8 mg) (viz obrázek č. 1).
Ve studii byl použit 2x 2 faktoriální design s použitím
modelu PROBE (prospective, randomized, open-blinded
Cíle studie
Primárním cílem studie ASCOT bylo porovnat účinky
standardní léčby (betablokátory +/– diuretika)
s novějšími antihypertenzivy (blokátory kalciového
Základní charakteristika nemocných na začátku studie ASCOT
amlodipin / perindopril
atenolol / thiazid
n = 9 639
n = 9 618
ženy
2 258 (23,4 %)
2 257 (23,5 %)
běloši
9 187 (95,3 %)
9 170 (95,3 %)
kuřáci
3 168 (32,9 %)
3 110 (32,3 %)
63,0 (8,5)
63,0 (8,5)
STK (mmHg)
164,1 (18,1)
163,9 (18.0)
DTK (mmHg)
94,8 (10,4)
94,5 (10.4)
SF / min
71,9 (12,7)
71,8 (12,6)
BMI (kg / m )
28,7 (4,6)
28,7 (4,5)
rizikové faktory
3,7 (0,9)
3,7 (0,9)
0
1 841 (19,1 %)
1 825 (19,0 %)
1
4 280 (44,4 %)
4 283 (44,5 %)
≥2
3 518 (36,5 %)
3 510 (36,5 %)
hypolipidemická léčba
1 009 (10,5 %)
980 (10,2 %)
aspirin
1 810 (18,8 %)
1 801 (18,7 %)
Počet nemocných
věk (roky)
2
Farmakologická léčba
předchozí antihypertenzní léčba
Tabulka č. 1
12
Údaje jsou uvedeny jako průměr (SD) nebo počet (%)
TK (mmHg)
Systolický a diastolický krevní tlak
180
164,1
160
163,9
atenolol + thiazid
amlodipin + perindopril
STK
průměrný rozdíl 2,7
137,7
140
136,1
120
100
94,8
DTK
průměrný rozdíl 1,9
94,5
79,2
80
77,4
60
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
poslední
návštěva
doba sledování (roky)
Obrázek č. 2
Hodnoty krevního tlaku v průběhu studie ASCOT
kanálu +/– ACE-inhibitory) na výskyt nefatálních
infarktů myokardu a fatálních případů ICHS.
Sekundární cíle tvořilo posouzení vlivu terapie na výskyt
následujících parametrů:
celkové kardiovaskulární příhody
celkové koronární příhody
celková mortalita
KV mortalita
fatální a nefatální cévní mozkové příhody
fatální a nefatální srdeční selhání
Mezi další sledované, méně důležité parametry patřily
následující ukazatele:
němý infarkt myokardu
nestabilní angina pectoris
chronická stabilní angina pectoris
ischemická choroba tepen dolních končetin
život ohrožující arytmie
nově diagnostikovaný diabetes mellitus
nově diagnostikované zhoršení renálních funkcí
Ve studii ASCOT byla rovněž sledována interakce
mezi statiny a antihypertenzní léčbou a byla provedena
ekonomická analýza.
Základní charakteristika
Podrobně viz tabulka č. 1.
Výsledky studie
Průměrný pokles krevního tlaku v celé studii činil
dohromady 26,6 / 16,6 mmHg. Cílových hodnot krevního
tlaku (TK <140 / 90 mmHg u hypertenze bez diabetu,
TK < 130 / 80 mmHg u hypertenze s diabetes mellitus)
bylo dosaženo na konci studie u 53 % osob (60 %
pacientů bez diabetu, 32 % s diabetes mellitus).
Hodnoty krevního tlaku byly po celou dobu studie (viz
obrázek č. 2) nižší u kombinace amlodipin-perindopril.
Tyto rozdíly byly nejvýznamnější za 3 měsíce léčby –
5,9 / 2,4 mmHg, v průběhu celé studie činil průměrný
rozdíl TK 2,7/1,9 mmHg ve prospěch kombinace amlodipin-perindopril ve srovnání atenololem-bendroflumethiazidem.
Hodnoty TK na konci studie činily 136,1 / 77,4 mmHg
u amlodipinu-perindoprilu a 137,7 / 79,2 mmHg u větve
užívající betablokátor a diuretikum.
Na konci studie dostávalo kombinaci nejméně 2 antihypertenziv 78 % nemocných. V průběhu celé studie užívalo
dvojkombinaci amlodipin-perindopril 50 % a kombinaci
atenolol-bendroflumethiazid 55 % nemocných.
Nemocní užívající kombinaci blokátor kalciového kanálu
(BKK) a ACE-inhibitor (ACEI) měli signifikantně vyšší
tepovou frekvenci (+11,2, p ≤ 0,0001) a vyšší koncentrace
HDL cholesterolu (+ 0,1 mmol/l, p ≤ 0,0001). Koncentrace
triglyceridů byly naopak statisticky signifikantně nižší
po BKK a ACEI (–0,3 mmol/l, p < 0,0001) stejně jako
koncentrace sérového kreatininu (–5,3 umol/l, p < 0,0001),
glykémie (–0,20 mmol/l, p < 0,0001) a BMI (–0,3 kg/m2,
13
p < 0,0001). Nebyly naopak zaznamenány rozdíly v koncentracích LDL či celkového cholesterolu.
Hlavní výsledky studie ASCOT ve vztahu k výskytu primárních
a sekundárních cílových parametrů jsou uvedeny v tabulce č. 2.
Komentář
Výsledky studie ASCOT ukazují, že kombinační léčba
amlodipinem a perindoprilem přináší u hypertenze se
středním kardiovaskulárním rizikem větší klinický profit
ve srovnání s kombinací atenolol a bendroflumetiazid. Použití
kombinace BKK a ACEI vedlo v této studii k významnému
snížení výskytu prakticky všech typů kardiovaskulárních
příhod včetně celkové mortality a rovněž k výraznému
snížení rizika nově vzniklého diabetes mellitus. Trochu
překvapivě nebyly shledány signifikantní rozdíly v ovlivnění
rizika nefatálních infarktů myokardu nebo fatální ICHS,
nicméně i zde byl trend (–10 %, p < 0,10) k významnějšímu
působení kombinace amlodipin-perindopril. Absence
statisticky signifikantních rozdílů zde může být způsobena
relativně nižším počtem příhod (903 proti kalkulovaným
1 150) v důsledku předčasného ukončení studie. Vezmeme-li
však v úvahu výskyt všech kardiovaskulárních příhod
+ revaskularizaci, dostáváme opětně signifikantní rozdíly
ve prospěch kombinace amlodipin-perindopril.
Je možné, že hlavní výsledky studie ASCOT by mohly být
částečně vysvětleny určitými rozdíly periferního krevního
tlaku (měřeného na a. brachialis), favorizujícími kombinaci
amlodipin-perindopril. Je však méně pravděpodobné, že by
tento relativně malý rozdíl krevního tlaku mezi oběma
léčebnými rameny byl plně zodpovědný za všechny
pozorované příznivé účinky kombinace BKK a ACEI. Snížení
systolického krevního tlaku o 2,7 mmHg by mělo vést jen
k 4–8 % ovlivnění koronárních příhod a 11–14 % poklesu
cévních mozkových příhod na základě profitu pozorovaného
v předchozích randomizovaných studiích.1,11 Časová kumulace
jednotlivých příhod se navíc plně neshodovala s rozdíly
krevního tlaku, které byly nejvýraznější na začátku studie 9
a příznivé působení kombinace amlodipin-perindopril bylo
patrné i po adjustaci na hodnoty krevního tlaku.
Podle velmi recentně publikované studie CAFE (podstudie
projektu ASCOT) se zdá, že kombinační léčba založená na
amlodipinu a perindoprilu vede k významnému poklesu
systolického a pulzního tlaku v aortě ve srovnání s kombinací
atenololu a thiazidu.12 Toto pozorování, byt‘ provedené jen
na části nemocných zařazených do studie ASCOT (celkem
2 199 nemocných), by mohlo z velké části vysvětlit pozorované rozdíly výskytu kardiovaskulárních příhod.12 Je tak
pravděpodobné, že antihypertenziva použitá ve studii ASCOT
mají rozdílný účinek na centrální aortální tlak navzdory
podobnému ovlivnění brachiálního tlaku na a. bronchialis.12
Je otázkou, zda se na pozorovaných výsledcích mohou
podílet i další faktory jako je vyšší BMI, sérové triglyceridy,
kreatinin a glykémie a nižší HDL-cholesterol ve větvi
užívající atenolol a bendroflumethiazid. Zejména příznivé
ovlivnění rizika diabetes mellitus po kombinaci BKK
+ ACEI se plně shoduje s předchozími údaji 4,5 a je
klinicky důležité s přihlédnutím k celoživotnímu
charakteru léčby hypertenze v drtivé většině případů.
Otázka odchylných interakcí různých antihypertenzních
režimů s atorvastatinem použitým ve studii ASCOT bude
jistě předmětem dalších analýz a diskuzí.9,10
Mezi diskutované faktory, potenciálně ovlivňující výsledky,
bychom mohli zařadit i výběr betablokátoru BB (atenolol).13
Primární a sekundární cílové parametry ve studii ASCOT
amlodipin / perindopril vs atenolol / bendroflumethiazid
Hazard ratio
95 % CI
p
Celková mortalita
0,89
0,78–0,96
0,0200
Primární sledované příhody (nefatální IM a fatální ICHS)
0,90
0,78–1,03
0,1000
Výskyt ICHS (preexistující + nová a. pectoris + fatální / nefatální SS)
0,87
0,78–0,96
0,0070
Fatální / nefatální CMP
0,77
0,66–0,90
0,0003
Všechny KV příhody a revaskularizace
0,84
0,77–0,90
< 0,0001
Kardiovaskulární mortalita
0,76
0,65–0,91
0,0010
0,68
0,60–0,77
< 0,0001
amlodipin / perindopril vs atenolol / bendroflumethiazid
Nově vzniklý diabetes mellitus
Tabulka č. 2
14
CI = konfidenční interval, SS = srdeční selhání
Kombinace BB s diuretiky představuje však pravděpodobně
stále nejčastější typ kombinační léčby a atenolol a thiazidová
diuretika patří z globálního pohledu mezi nejčastější
antihypertenziva.
Lze diskutovat i potenciální organoprotektivní působení,
nezávislé na antihypertenzním účinku, které bylo pozorováno
u amlodipinu ve studii CAMELOT 14 a u perindoprilu ve
studii EUROPA.15
Výsledky studie ASCOT jsou v kontradikci s analýzou „Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration“,16
protože profit léčby amlodipinem-perindoprilem je větší, než
bychom očekávali ze samotného snížení periferního krevního
tlaku měřením na arteria brachialis. Je to patrné zejména,
podíváme-li se na významné ovlivnění nejen kardiovaskulární, ale i celkové mortality. V budoucnu bude vhodné při
posuzování antihypertenzního účinku zaměřit pozornost
nejen na ovlivnění periferního krevního tlaku měřeného
na a. brachialis, ale i centrálního aortálního tlaku, který nebyl
měřen nejen ve výše zmíněné metaanalýze,16 ale ani v drtivé
většině dosud provedených studií antihypertenzní léčby.
Zdá se tak, že přece jen existující určité rozdíly mezi
jednotlivými skupinami antihypertenziv. Pro tuto představu
kromě studie ASCOT svědčí i některá dřívější data.17,18
Závěry
Studie ASCOT prokázala, že krevní tlak může být normalizován antihypertenzní léčbou u většiny pacientů s arteriální
hypertenzí. Kombinace BKK (amlodipin) / ACEI (perindopril)
významně snižuje u hypertenze se středním rizikem ve
srovnání s kombinací BB atenolol / diuretika – bendrofluthiazid riziko většiny hlavních kardiovaskulárních příhod,
celkovou mortalitu i riziko diabetes mellitus. Tato kombinace
BKK a ACEI by měla býti zvažována u nemocných s arteriální hypertenzí a přítomnými rizikovými faktory.
Literatura
1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011–1053.
2. Cífková R, Horký K, Widimský J, sr., Widimský J, jr.,
Filipovský J, Grundmann M, Monhart V, Rosolová J, Souček M,
Špinar J, Vítovec J. Doporučení diagnostických a léčebných
postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České
společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství 2004;50:709–722.
3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of
intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in
patients with hypertension: principal results of the Hypertension
Optimal Treatment (HOT) trial. Lancet 1998;351:1755–62.
4. Opie LH, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes.
J Hypertens 2004;22:1453–1458.
5. Messerli FH, Grossmann E, Leonetti G. Antihypertensive therapy
and new onset of diabetes. J Hypertens 2004;22:1845–1847.
6. Murény MP, Lewis PJ, Hohner E et al. Glucose intolerance in
hypertensive patients treated with diuretics, a fourteen-year
follow-up. Lancet 1982;2:1293–1295.
7. Gross TW, Nieto J, Sahar E et al. for the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Hypertension and antihypertensive therapy
as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
2000;342:905–912.
8. Verdechia P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects.
Hypertension 2004;43:963–969.
9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG,
Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J for the ASCOT
investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicenter randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.
10. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and
stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have
average or lower than average cholesterol concentration in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm
(ASCOT–LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet
2003;361:1149–1158.
11. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive
patients at high cardiovascular risk treated with regimen based
on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet
2004;363:2022–2031.
12. The CAFE Investigators for the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial (ASCOT) Investigators: Differential Impact of
Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and
Clinical Outcomes. Principal Results of the Conduit Artery
Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006;113:1–13.
13. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684–89.
14. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P et al. Effect of antihypertensive
agents on cardiovascular events in patients with coronary disease
and normal blood pressure. The Camelot study. JAMA
2004;292:2217–2226.
15. Fox KM. European Trial on Reduction of Cardiac Events with
Perindopril in Stable Coronary Disease. Efficacy of perindopril in
reduction of cardiovascular events among patients with stable
coronary artery disease: randomised, double blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet
2003;362:782–788.
16. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist´s Collaboration.
Effects of different blood pressure lowering regimens on major
cardiovascular events: results of prospectively designed
overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:1527–35.
17. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Intervention For
Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE): a randomized
trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.
18. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P et al. A meta-analysis of
the effects of treatment on left ventricular mass in essential
hypertension. Am J Med 2003;115:41–46.
15
Studie MOSES
Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared
with Nitrendipine for Secondary Prevention
Jiří Widimský sr.
První studií prokazující význam snížení krevní tlaku
v sekundární prevenci cévních mozkových příhod byla studie
PROGRESS,1 ve které léčba perindoprilem ± indapamidem
vedla ke snížení recidiv cévních mozkových příhod ve
srovnání s placebem o 28 %. Tato studie se lišila od následující
studie MOSES tím, že porovnala aktivní léčbu s léčbou
placebem, a to jak u hypertoniků, tak i u normotoniků.
Studie MOSES 2 byla prospektivní randomizovanou kontrolovanou studií porovnávající u hypertoniků po cévní
mozkové příhodě léčbu AT1-blokátorem eprosartanem
s léčbou blokátorem kalciových kanálů nitrendipinem.
O nitrendipinu bylo známo, že je účinným antihypertenzivem v primární prevenci, které ve studii izolované
hypertenze starších osob Syst-Eur snížilo výskyt cévních
mozkových příhod o 38 % a koronárních příhod o 26 %
proti placebu.3 Plán studie MOSES odpovídal typu PROBE.
Do studie bylo zařazeno 1 405 hypertoniků s anamnézou
cévní mozkové příhody (TIA nebo ischemická cévní
mozková příhoda nebo mozkové krvácení, prokázané CT
nebo magnetickou rezonancí).
Vylučovací kritéria zahrnovala okluzi nebo více než 70%
stenózu vnitřní karotidy, manifestní srdeční selhání
(stadium NYHA III–IV), věk nad 85 let v době cerebrovaskulární příhody, pacienty léčené antikoagulační léčbou
pro srdeční arytmie, aortální nebo mitrální stenózu
vysokého stupně a nestabilní anginu pectoris.
U pacientů byla přerušena dosavadní antihypertenzní
léčba a byli přímo převedeni na studijní medikaci –
eprosartan nebo nitrendipin. Eprosartan byl podáván
v dávce 600 mg 1x denně, nitrendipin v dávce 10 mg
1x denně.
Ve 3. týdnu (nebo dříve, pokud to bylo z lékařských
důvodů nutné) mohla být dávka uvedených léků zdvojnásobena nebo použita kombinační léčba. Cílem léčby
byla normalizace TK pod 140 / 90 mmHg. Ve studii bylo
lékařům doporučeno, aby jako další lék použili diuretika,
pak betablokátory a poté alfablokátory nebo centrálně
působící léky.
Primárním cílem studie byl kombinovaný cíl sestávající
z celkové mortality, všech kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod.
Cerebrovaskulární příhody byly definovány jako recidiva
cévní mozkové příhody nebo TIA. Kardiovaskulární
komplikace zahrnovaly infarkt myokardu a nově vzniklé
srdeční selhání.
Svůj souhlas s účastí ve studii odvolalo před užitím
první dávky léků 53 pacientů. Celkem se tedy studie
účastnilo 1 352 pacientů (681 bylo léčeno eprosartanem
a 671 nitrendipinem).
Byl měřen kazuální TK a bylo prováděno i 24hodinové
monitorování TK.
Tabulka č. 1 ukazuje doprovodná onemocnění v obou
skupinách.
Doprovodná onemocnění v obou skupinách
Doprovodná onemocnění
nitrendipin
Diabetes mellitus
36,0 %
37,7 %
Ischemická choroba srdeční
27,2 %
25,3 %
Hyperlipidémie
54,3 %
51,9 %
8,5 %
7,7 %
17,6 %
18,5 %
4,4 %
3,6 %
24,4 %
23,0 %
Infarkt myokardu
Hyperurikémie
Chronická obstrukční plicní nemoc
Bez doprovodných onemocnění
Tabulka č. 1
16
eprosartan
Krevní tlak výchozí a na konci studie ve studii MOSES
Průměrné hodnoty TK (mmHg)
eprosartan
nitrendipin
Výchozí
150,7 ± 18,5 / 87,0 ± 10,8
152,0 ± 18,2 / 87,2 ± 9,6
Na konci studie
137,5 ± 16,7 / 80,8 ± 8,9
136,0 ± 15,6 / 80,2 ± 8,8
Tabulka č. 2
Tabulka č. 2 ukazuje porovnání průměrného výchozího
krevního tlaku a krevního tlaku na konci studie v obou
skupinách.
U 75,5 % nemocných ve skupině léčené eprosartanem
a 77,7 % nemocných ve skupině léčené nitrendipinem
byl po 3 měsících dosažen TK 140 / 90 mmHg a nižší.
Krevní tlak byl snížen obdobně v obou léčených
skupinách, což bylo potvrzeno také ambulantním
monitorováním TK. Škoda, že výsledky ambulantního
monitorování TK nejsou uvedeny v publikaci podrobně.
Z celkových 178 kardiovaskulárních příhod nastalo 77
v eprosartanem léčené skupině a 101 ve skupině léčené
nitrendipinem. Akutní koronární syndrom se rozvinul
u 39 pacientů v eprosartanem léčené skupině proti 48
v nitrendipinem léčené skupině, srdeční selhání bylo
zjištěno u 30 resp. 46 pacientů, fatální srdeční arytmie
u 7 resp. 11 pacientů a plicní embolie u 1 resp. 3 pacientů
(eprosartan vs nitrendipin).
Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný v obou léčených
skupinách: závratě nebo hypotenze 12,9 % vs 10,6 %, pneumonie 10,8 % vs 11,4 % a metabolické poruchy 5,5 % vs 5,9 %.
Monoterapií bylo léčeno 34,4 % nemocných ve skupině
eprosartanové a 33,1 % ve skupině nitrendipinové.
Léčba ve studii MOSES
Tabulka č. 3 ukazuje léčbu ve studii MOSES.
Z tabulky 3 vyplývá, že třemi nebo více antihypertenzivy
bylo léčeno 34,2 % nemocných v eprosartanové skupině
a 37,2 % nemocných v nitrendipinové skupině.
Protokol studie doporučoval nepoužívat inhibitory ACE,
další AT1-blokátory nebo další blokátory kalciových kanálů
v kombinační léčbě s výjimkou klinicky naléhavých situací.
Nicméně v nitrendipinové skupině bylo 7,5 % nemocných
léčeno 2 blokátory kalciových kanálů a v eprosartanové
skupině bylo dvěma AT1-blokátory léčeno 2,5 % nemocných.
Monoterapie byla používána častěji než ve studii LIFE
(11 % a 12 %) 4 a než ve studii VALUE (27 % vs 25 %).5
Studie byla prováděna v Německu a v Rakousku.
Tabulka č. 4 ukazuje hlavní výsledky studie MOSES.
Z tabulky 4 vyplývá, že léčba opírající se o eprosartan
vedla k významnému snížení primárního cíle studie
o 21 % ve srovnání s léčbou opírající se o nitrendipin.
Rovněž recidivy cerebrovaskulárních příhod byly
významně sníženy eprosartanem proti nitrendipinu
o 25 %. Ischemické cévní příhody se vyskytly u 31 resp.
39 pacientů (eprosartan vs nitrendipin), TIA u 66 resp.
92 pacientů a mozkové krvácení u 5 resp. 3 nemocných.
Je tedy zjevné, že rozdíl v recidivách cévních mozkových
příhod byl způsoben hlavně snížením výskytu TIA
a poněkud méně i ischemických cévních mozkových příhod.
Léčba
eprosartan nitrendipin
monoterapie
34,4 %
33,1 %
2 léky
31,4 %
29,7 %
3 léky
18,6 %
23,5 %
> 3 léky
15,6 %
13,7 %
diuretika
46,5 %
45,9 %
betablokátory
33,2 %
32,2 %
inhibitory ACE
11,3 %
21,0 %
AT1-blokátory
2,5 %
4,8 %
blokátory
kalciových kanálů
14,4 %
7,5 %
jiné
antihypertenzivum
14,4 %
13,0 %
protidestičková léčba
76,1 %
80,0 %
statiny
(% je udáno z pacientů
s hyperlipidemií)
32,2 %
30,5 %
Další léčba
Tabulka č. 3
17
Výsledky studie MOSES
Průměrné hodnoty TK (mmHg)
eprosartan
nitrendipin
relativní riziko
206
255
0,79 (95 % CI 0,66–0,96); p = 0,0014
Kardiovaskulární příhody
77
101
0,75 (95 % CI 0,55–1,02); p = 0,0610
Cerebrovaskulární příhody
102
134
0,75 (95 % CI 0,58–0,97); p = 0,0260
Primární cíl
Sekundární cíle
Tabulka č. 4
Studie MOSES (The Morbidity and Mortality after
Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine) je
první studií, která porovnala léčbu hypertenze
AT1-blokátorem a dihydropyridinovým blokátorem
kalciových kanálů u nemocných po cévní mozkové
příhodě, tj. v sekundární prevenci cévní mozkové příhody.
U těchto vysoce rizikových hypertenzních nemocných
bylo dosaženo v obou skupinách účinné kontroly TK.
Kombinovaný primární cíl byl významně více snížen
eprosartanem.
Studie MOSES potvrdila účelnost energické léčby
hypertenze u nemocných po cévní mozkové příhodě.6
Tato studie také podporuje představu nastíněnou již
studií LIFE 4, že AT1-blokátory mají v primární i v sekundární prevenci cévních mozkových příhod účinnost
větší než odpovídá snížení TK. Zároveň výsledky studie
MOSES odporují představě, že by AT1-blokátory zvyšovaly
riziko infarktu myokardu, jak to naznačovala studie
CHARM Alternative 7 a studie Vermy a Strausse 2004.8
Metaanalýza McDonalda a kol. 2005 9 však nenalezla
žádné důkazy pro to, že by léčba AT1-blokátory byla
spojena s vyšším rizikem vzniku infarktu myokardu.
Literatura
results of a Prospective Randomized Controlled Study
(MOSES). Stroke 2005;36:1218–26.
3. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. for the Systolic
Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity
and mortality in the placebo-controlled European Trial on
Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet
1997;360:757–64.
4. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. for the Losartan
Intervention For Endpoint reduction (LIFE) study group.
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet
2002;359:995–1003.
5. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. for the VALUE Trial Group.
Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk
treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the
VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–31.
6. Strandberg TE. Secondary prevention of stroke is important,
but all hypertensive drugs are not created equal? Editorial. Stroke
2005;36:1225–6.
7. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et al. for the CHARM
Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients
with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:
the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772–6.
1. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure
lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia
and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease.
Arch Intern Med 2003;163:1069–75.
8. Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and
myocardial infarction. Br Med J 2004;329:1248–9.
2. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al for the MOSES
study group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan
Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention. Principal
9. McDonald MA, Simpson SH, Ezekowitz A et al. Angiotensin
receptor blockers and risk of myocardial infarction: systematic
review. Br Med J 2005;331:873–6.
18
Studie ACTION
Blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového
typu a ischemická choroba srdeční
Hana Rosolová
Blokátory kalciových kanálů patří mezi základní skupinu
léků s antihypertenzním účinkem a jejich dihydropyridinová skupina se řadí k těm s nejsilnějším účinkem;
díky svým vazodilatačním schopnostem mají také antianginózní účinek; vazodilatace je nejvíce vyjádřena opět
u podskupiny dihydropyridinů. Vedle nitrátů a betablokátorů, jsou dihydropyridiny jiz řadu let léky volby pro
anginu pectoris; nejúčinnější jsou u vazospatické formy
anginy. Vazodilatace navozená dihydropyridiny však také
může vyvolat anginózní záchvat, a to prostřednictvím
„steal“ fenoménu, kdy vyvolaná vazodilatace v méně
postižených tepnách paradoxně ochuzuje zúžené tepny
v ischemické oblasti. Tento fenomén však způsobují
především dihydropyridiny s rychle nastupujícím
a krátkodobým účinkem. Příznivou vlastností blokátorů
kalciových kanálů je fakt, že po jejich náhlém vysazení
nedochází k „rebound“ fenoménu, jak je tomu např.
u betablokátorů. Blokátory kalciových kanálů mají v experimentu jednoznačně prokázaný antiaterogenní účinek.
Tento účinek byl potvrzen i v klinických studiích, kde byla
hodnocena progrese aterosklerózy pomocí angiografie
nebo ultrazvukem měřenou tloušťkou intimy-medie
karotických tepen (s výjimkou studie MIDAS 1).
Studie provedené s krátkodobě působícími dihydropyridinovými preparáty u nemocných s ischemickou chorobou
srdeční po prodělaném infarktu myokardu ukázaly spíše
negativní dopad léčby. Ve studii TRENT měli nemocní
léčení neretardovanou formou nifedipinu v dávce 4x 10 mg
vyšší úmrtnost než nemocní léčení placebem.2 Také obě
studie SPRINT (I a II) neprokázaly příznivý účinek
nifedipinu u nemocných po infarktu myokardu, a to
ani v dávce 30 či 60 mg, ani bezprostředně či v odstupu
po prodělané srdeční příhodě.3 Krátkodobě působící
nifedipiny proto nejsou doporučovány u nemocných po
infarktu myokardu ani v léčbě hypertenze u nemocných
bez ischemické choroby srdeční, neboť svým rychlým
nástupem účinku reflexně aktivují sympatický nervový
systém a zvyšují kardiovaskulární riziko. Také
metaanalýza Helda, která zahrnovala 6 studií u nemocných
s nestabilní anginou pectoris, neprokázala příznivý
účinek dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů
v prevenci koronárních příhod.4 Krátkodobě působícími
dihydropyridiny otřásla Furbergova metaanalýza z r. 1995,
která také zjistila, že v závislosti na dávce tyto blokátory
kalciových kanálů zvyšují mortalitu nemocných s ischemickou chorobou srdeční.5
U blokátorů kalciových kanálů dihydropyridinového typu
s pomalu nastupujícím a protrahovaným účinkem nebyly
prokázány negativní účinky na kardiovaskulární
riziko. Řada studií sledujících účinky dlouhodobě
působících dihydropyridinů ve srovnání s placebem
prokázala významné snížení celkové i kardiovaskulární
mortality a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.
Při porovnání blokátorů kalciových kanálů s ostatními
skupinami antihypertenziv byla jejich účinnost na
celkovou i kardiovaskulární mortalitu, výskyt infarktu
myokardu i srdečního selhání srovnatelná, pouze
v prevenci cévních mozkových příhod byly blokátory
kalciových kanálů lepší než ostatní skupiny antihypertenziv.6
Studie ACTION (A Coronary Disease Trial Investigating
Outcome with Nifedipine GITS) si stanovila za cíl zjistit
účinek dlouhodobě působícího blokátoru kalciových
kanálů dihydropyridinového typu – nifedipinu GITS –
na klinické cíle u nemocných se stabilní anginou pectoris.7
Jedná se o multicentrickou, randomizovanou, placebem
kontrolovanou a dvojitě slepou studii, která porovnává
účinek nifedipinu GITS s placebem u nemocných se
stabilní anginou pectoris. Od listopadu 1996 do prosince
1998 byli zařazováni nemocní ve 291 centrech 19 zemí.
Nemocní byli ve věku 35 let a více, měli anginu pectoris
stabilní nejméně 1 měsíc a potřebovali léčbu nebo prevenci
anginózních bolestí. Byli to nemocní s anamnézou
prodělaného infarktu myokardu nebo bez anamnézy
infarktu, ale s angiograficky prokázanou ischemickou
chorobou srdeční a konečně nemocní s pozitivním
zátěžovým testem nebo s perfuzním defektem avšak
bez anamnézy infarktu a bez provedené koronarografie.
Ejekční frakce měla být u všech zařazených nemocných
alespoň 40 %. Nemocní byli vyřazeni, pokud měli
klinicky manifestní srdeční selhání, kardiovaskulární
příhodu nebo kardiovaskulární intervenci v posledních
3 měsících nebo plánovanou intervenci, významnou
chlopenní vadu nebo plicní onemocnění, nestabilní
diabetes 1. typu, nesnášenlivost nifedipinů v anamnéze
aj. Zařazení nemocní nemohli užívat jiné blokátory
kalciových kanálů ani srdeční glykosidy či jiné pozitivně
inotropní látky, antiarytmika I. a III. třídy (kromě
amiodaronu a sotalolu) aj.
Primární cíle účinnosti léčby byly definovány jako doba
do úmrtí z jakýchkoli příčin, doba do vzniku akutního
infarktu myokardu, refrakterní anginy pectoris (tj. anginy
vzniklé v klidu, vyžadující intravenózní podávání antianginózních léků), srdečního selhání (nové nebo zhoršující
se symptomy srdečního selhání vyžadující změnu léčby
nebo hospitalizaci nemocného), cévní mozková příhoda
19
TF (počet/min)
Vliv nifedipinu a placeba na tepovou frekvenci (TF)
a systolický a diastolický krevní tlak (STK, DTK)
68
nifedipin
placebo
p < 0,0001
67
66
65
STK (mmHg)
64
140
p < 0,0001
135
130
DTK (mmHg)
125
81
p < 0,0001
80
79
78
77
76
STK ≥ 140 mmHg nebo
DTK ≥ 90 mmHg (%)
75
60
50
40
30
20
10
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
doba sledování (roky)
počet pacientů
nifedipin
placebo
Graf č. 1
20
3 822
3 839
3 631
3 667
3 549
3 591
3 472
3 507
3 400
3 444
3 355
3 360
3 286
3 297
3 227
3 230
3 171
3 178
3 093
3 155
2 747
2 750
1 647
1 683
(akutní symptomy a funkční zhoršení nebo úmrtí
do 30 dnů). Primárními cíli bezpečnosti léčby bylo úmrtí
z jakýchkoli příčin, akutní infarkt myokardu nebo cévní
mozková příhoda či jejich kombinace. Sekundárními cíly
byly kardiovaskulární příhody, úmrtí z jakýchkoliv příčin
nebo vaskulární intervence. Počáteční dávka 1x 30 mg
nifedipinu GITS byla zvyšována v průběhu 6 týdnů
na 1x 60 mg, pokud nebyla přítomna intolerance léčby.
Nemocní byli sledováni v průměru po dobu 4,9 roku.
Průměrný věk nemocných byl 63,5 (± 9,3) let, v 79 %
se jednalo o muže a v 98 % o osoby bílé rasy. Studii
dokončilo 7 665 nemocných (3 825 léčených nifedipinem
a 3 840 léčených placebem) tj. 97,3 % původně zařazených
nemocných. Obě skupiny se nelišily v základních
demografických a klinických parametrech ani ve výskytu
základních rizikových faktorů. Průměrná ejekční frakce
se v obou skupinách nelišila, léčba konvenčními léky
byla srovnatelá; antianginózní léky užívalo 99 %
(i v kombinacích), hypolipidemika užívalo téměř 70 %,
antihypertenziva 30 % a kyselinu acetylosalicylovou
86 % nemocných. Nifedipin GITS byl užíván po 79 %
sledovaného období a placebo po 82 % sledované doby.
Dávka byla redukována na polovinu u 16 % nemocných
užívajících nifedipin a u 6 % nemocných užívajících
placebo. Periferní otoky se vyskytovaly u 139 nemocných
léčených nifedipinem a u 20 nemocných léčených
placebem, bolesti hlavy se vyskytovaly u 43 nemocných
užívajících nifedipin a u 20 nemocných, kterým bylo
podáváno placebo.
Nifedipin významně snížil systolický i diastolický krevní
tlak a významně zvýšil tepovou frekvenci (ve srovnání
s placebem), což je potvrzením známého faktu, že
i dlouhodobě působící dihydropyridiny mírně zvyšují
sympatickou nervovou aktivitu (graf č. 1). Podíl
nemocných, kteří nedosahovali cílové hodnoty TK
pod 140 / 90 mmHg, byl na počátku studie 52 %,
ve skupině léčené nifedipinem GITS 35 % a ve skupině
léčené placebem 47 %. Obě sledované skupiny se nelišily
kardiovaskulární ani jinou mortalitou, ani výskytem
infarktu myokardu, refrakterní anginy pectoris či cévní
mozkové příhody. Léčba nifedipinem významně snížila
výskyt nového nebo zhoršeného srdečního selhání
(HR = 0,71; p < 0,015), potřebu koronarografie (HR = 0,82;
p < 0,0001) a provedení srdečního bypassu (HR = 0,79;
p < 0,0021) (viz tabulka).
Frekvence výskytu kombinovaných primárních cílů
pro účinnost a bezpečnost léčby byly ve skupině léčené
nifedipinem a ve skupině léčené placebem podobné.
Doba do výskytu primárních cílů (endpointů) je
znázorněna v grafu č. 2. Jakékoli úmrtí, kardiovaskulární
příhoda nebo potřeba jakékoli intervence v kombinaci
se vyskytovaly významně méně ve skupině léčené
nifedipinem GITS [HR = 0,89 (0,83–0,95), p < 0,0012].
Mezi oběma sledovanými skupinami nebyl rozdíl
ve výskytu samostatných kardiovaskulárních příhod
[HR 0,94 (0,85–1,05), p = 0,26]. Léčba nifedipinem
významně prodlužovala dobu přežívání bez příhody
nebo cévní intervence o 41 dní. Nifedipin také
Výskyt klinických příhod ve skupině léčené nifedipinem GITS
proti skupině léčené placebem
Klinické příhody
Nifedipin GITS
Absolutní počet
Placebo
Absolutní počet
HR (95 % CI)
p
Celková úmrtnost
310
291
1,07 (0,91–1,25)
0,4100
Nekardiovaskulární úmrtí
132
114
1,16 (0,90–1,49)
0,2400
Kardiovaskulární
+ neznámé úmrtí
178
177
1,01 (0,82–1,24)
0,9300
Infarkt myokardu
320
296
1,04 (0,88–1,24)
0,6200
Angina pectoris
171
190
0,86 (0,69–1,07)
0,1800
Srdeční selhání
117
158
0,71 (0,54–0,94)
0,0150
Cévní mozková příhoda
82
108
0,78 (0,58–1,05)
0,1000
Periferní revaskularizace
187
144
1,25 (0,98–1,59)
0,0730
1 200
1 357
0,82 (0,75–0,90)
0,0001
PTCA
512
548
0,92 (0,80–1,06)
0,2500
CABG
299
373
0,79 (0,68–0,92)
0,0021
Koronarografie
Tabulka
HR = Hazard ratio, PTCA = koronární angioplastika, CABG = aortokoronární bypass
21
snižoval výskyt jakékoli cévní příhody [HR = 0,91
(0,83–0,99), p < 0,027].
Byla provedena analýza výskytu primárních cílů ve
sledovaných podskupinách rozdělených podle věku,
pohlaví, přítomnosti diabetu nebo infarktu v anamnéze aj.;
obě sledované skupiny se v primárních cílech významně
nelišily. Výjimku tvořil krevní tlak; nemocní se stabilní
anginou pectoris a s krevním tlakem 140 / 90 mmHg
a vyšším měli prospěch z léčby nifedipinem ve srovnání
s nemocnými s vyšším tlakem léčeným placebem (p < 0,015).
Výskyt klinických příhod u nemocných s krevním tlakem
pod 140 / 90 mmHg nebyl léčbou ovlivněn.
Dosud žádná jiná studie nesledovala vliv dihydropyridinů
s pomalým nástupem a s dlouhodobým účinkem na výskyt
klinických příhod a na celkovou i kardiovaskulární
úmrtnost u nemocných se stabilní ischemickou chorobou
srdeční. Studie TIBET sice porovnávala účinek nifedipinu
SR a atenololu, event. jejich kombinace, u nemocných se
stabilní anginou pectoris, ale nebyla placebem kontrolována a nesledovala vliv na klinické příhody.8 Studie
ACTION prokázala, že nifedipin GITS, tj. dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů s dlouhodobým
účinkem je bezpečný u nemocných se stabilní standardně
léčenou anginou pectoris. Nebyl zjištěn rozdíl v primárních cílech studie, ale sekundární cíle studie byly
významně ovlivněny léčbou nifedipinem. Nifedipin GITS
v dávce 60 mg denně prodlužuje přežívání nemocných
bez kardiovaskulární příhody a snižuje potřeby jakékoli
revaskularizace.
Literatura
1. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA et al. Final outcome results
of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study
(MIDAS). A randomized controlled trial. JAMA 1996;276:785–791.
2. Wilcox RG, Hampton JR, Banks DC et al. Trial of early
nifedipine in acute myocardial infarction: the TRENT study.
Br Med J 1986;293:1204–1208.
3. Goldbourt U, Behar S, Reicher-Reiss H et al. Early administration of nifedipine in suspected acute myocardial infarction.
The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial I, II
(SPRINT). Arch Intern Med 1993;153:345–353.
4. Held PH, Yusuf S. Calcium antagonists in the treatment of ischemic
heart disease: myocardial infarction. Cor Artery Dis 1994;5:21–26.
5. Furberg C, Psaty BM, Meyer JV et al. Nifedipine dose-related
increase in mortality in patients with coronary heart disease.
Circulation 1995;92:1326–1331.
6. Staessen JA, Wang LG, Thijs L. Cardiovascular prevention and
blood pressure reduction: qualitative overview updated until 1
March 2003. J Hypertens 2003;21:1055–1076.
7. Poole-Wilson, PA, Lubsen J, Kirwan BA et al. on behalf of the
ACTION investigators: Effect of long-acting nifedipine on
mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable
angina requiring treatment (ACTION trial): randomised
controlled trial. The Lancet. Published on line Aug 31, 2004;
http://image.the lancet.com/extras/04art6402web.pdf.
8. Dargie HJ, Ford I, Fox KM, on behalf of the TIBET Study Group:
Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET): effects of
ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their
combination on outcome in patients with chronic stable angina.
Eur Heart J 1996;17:104–112.
výskyt příhod (%)
Doba do objevení se klinické příhody
resp. primárních cílů studie
50
nifedipin
úmrtí, IM, AP, CMP, SS,
PR, KG, PTCI, CABG
placebo
p = 0,0012
40
30
úmrtí, IM, AP,
CMP, SS, PR
p = 0,54
20
úmrtí, IM, CMP
p = 0,86
úmrtí
p = 0,41
10
0
0
1
2
3
4
5
6
doba sledování (roky)
Obrázek č. 2
22
PREAMI
Perindopril Remodelling in Elderly
with Acute Myocardial Infarction
Jindřich Špinar, Jiří Vítovec
V roce 2005 byla pro inhibitory ACE získána velmi
cenná data, která je posouvají na přední pozice v léčbě
hypertenze (především výsledky studie ASCOT), ale
díky studii PREAMI jsme získali i velmi cenné informace
o jejich účinku u starších nemocných po infarktu
myokardu.1,2,7,13
především echokardiografických nálezů, zejména enddiastolického objemu levé komory a jeho změny po infarktu
myokardu. Do studie byli zařazeni nemocní časně po
infarktu myokardu starší 65 let a s ejekční frakcí > 40 %.
Nesměli mít projev závažného srdečního selhání (klidovou
dušnost) a laboratorní známky renální insuficience. Museli
EF LK (%)
Inhibitory ACE ve studiích s ICHS
60
PEACE
QUIET
EUROPA
PREAMI
Remodelace jako součást
kombinovaného primárního
end pointu
CAPTIN
50
CATS
GISSI 3
FAMIS
HOPE
CONSENSUS 2
prevence ICHS
40
srdeční selhání
AMI
SAME
30
AIRE
SOLVD
55
60
CONSENSUS 1
70
věk pacientů (roky)
Obrázek č. 1
V předchozích studiích u ischemické choroby srdeční
byly inhibitory ACE testovány především u nemocných
s projevy srdečního selhání (AIRE, SAVE, SOLVD) nebo
u nemocných bez srdečního selhání, ale v mladším věku
(EUROPA, HOPE, PEACE) (obrázek č. 1).3,5,6,8−12
Nemocní nad 65 let, bez známek srdečního selhání
a s dobrou ejekční frakcí byli zařazováni jen výjimečně.
Studie PREAMI (Perindopril Remodelling in Elderly with
Acute Myocardial Infarction) si položila otázku, zda má
smysl podávat inhibitor ACE (perindopril) starším
nemocným časně po infarktu myokardu, i když mají
dobrou funkci levé komory srdeční. Studie PREAMI si
kromě klasických cílů – mortalita a morbidita – všímala
mít dobrou echokardiografickou vyšetřitelnost a předchozí
léčba inhibitory ACE byla ukončena > 24 hodin před
zařazením (obrázek č. 2). Perindopril byl titrován
od 4 do 8 mg, plánované trvání studie bylo 12 měsíců.
Do studie bylo zařazeno 1 252 nemocných ve 109 centrech
v 5 zemích. Průměrný věk byl 73 let a randomizace musela
být provedena do 20 dnů od akutního infarktu myokardu
(průměr byl 11 dní). V aktivní větvi s perindoprilem bylo
zařazeno 631 nemocných, žádný se v průběhu sledování
neztratil a konečné vyhodnocení bylo provedeno u 455
nemocných, u 121 nemocných bylo echokardiografické
vyšetření nekvalitní nebo nebylo neprovedeno. V placebové
větvi bylo 621 nemocných, 2 se v průběhu studie ztratili
23
Design studie
– věk ≥ 65 let
– EF (periferní) ≥ 40 %
– bez vylučujících kritérií
SCREENING
po AMI
RANDOMIZACE
PERINDOPRIL
nebo PLACEBO
(do 20 dnů od AMI a po minimálně
24 hodinách bez ACE-I)
4 mg
1. měsíc
SLEDOVÁNÍ
3. měsíc
8 mg
6. měsíc: ECHO
9. měsíc
12. měsíc: ECHO
Obrázek č. 2
Primární sledovaná příhoda
perindopril lepší
placebo lepší
RRR (%)
p
38
< 0,001
Celková mortalita
0
0,90
Hospitalizace
pro srdeční selhání
27
0,24
Remodelace
46
< 0,001
Úmrtí, srdeční selhání,
remodelace
0,0
Obrázek č. 3
24
1,0
2,0
Vliv na remodelaci
Incidence (%, ± 95 % Cl
Incidence remodelace (průměr ± SD) definované jako vzestup LVEDV o ≥ 8 %
70
51,2 %
RRR = 46 %
60
50
40
27,7 %
30
20
10
0
perindopril
(n = 455)
placebo
(n = 441)
Obrázek č. 4
a dostatečně kvalitní echo vyšetření na začátku i na
konci studie bylo provedeno u 441 nemocných. Průměrný
konečný diastolický objem levé komory na začátku
studie byl 81,3 ml v aktivní větvi a 79,3 ml v placebové
větvi, konečný systolický 34,2 ml resp. 33,1 % a ejekční
frakce 58,9 % resp. 59,3 %, průměrný krevní tlak byl
126 / 74 mmHg resp. 125 / 74 mmHg (vše ns).
Primární cíl (výskyt úmrtí, srdečního selhání a negativní
remodelace definované jako vzestup EDV > 8 %) byl
u nemocných léčených perindoprilem snížen o 38 %
(p < 0,001). Počet úmrtí se nelišil, počet hospitalizací
pro srdeční selhání klesl o 27 % (p = 0,24) (obrázek č. 3).
Konečný diastolický objem stoupl o 8 % a více u 27,7 %
nemocných léčených perindoprilem a u 51,2 % léčených
placebem (snížení rizika o 46 %, p < 0,001) (obrázek č. 4).
Konečný diastolický objem v placebové skupině na
konci studie byl 83,6 ml a v aktivně léčené skupině
81,8 ml (p < 0,01).
Negativní remodelace byla ve stejné míře snížena u mužů
i žen (63 % resp. 65 %), mladších i starších 73 let (65 %
resp. 61 %), hypertoniků i nehypertoniků (60 % resp.
69 %), na hypolipidemicích i bez nich (44 % resp. 29 %),
na betablokátorech i bez nich (35 % resp. 39 %)
(obrázky č. 5 a 6).
Studie jasně prokázala, že i u starších nemocných
s nezvětšenou levou komorou srdeční a dobrou systolickou
funkcí po čerstvém infarktu myokardu je perindopril nejen
výborně tolerován, ale dokáže zabránit nežádoucí
remodelaci, respektive dilataci levé komory. V celé
studii mělo pouze 1,6 % nemocných léčených perindoprilem suchý kašel. Nebyl zaznamenán vyšší výskyt
nežádoucí hypotenze, přestože výchozí TK byl
v průměru o 15 mmHg pod hranicí normotenze.
Studie PREAMI je svými výsledky plně v souladu s výsledky
studie EUROPA, HOPE či PEACE, kde po prvním roce
taktéž nebyl rozdíl v mortalitě mezi léčenou a placebovou
větví, ale začínal se objevovat trend ve zlepšení kvality
života, měřené např. počtem hospitalizací pro srdeční
selhání.3,5,6,9,11,12 Tato studie je dalším jasným důkazem, že
každý nemocný po infarktu myokardu – pokud nemá
zjevné kontraindikace – by měl užívat inhibitor ACE.1,4,8,10
Literatura
1. Backer G, Ambrosioni E, Borch-Jonsen K et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.
2. Cífková R, Horký K, Widimský J a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2004).
Cor Vasa 2005; 47:K3–K16.
3. Fox KM. The EURopean Trial On reduction of cardiac events
with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators.
Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease: randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA
study). Lancet 2003;362:782–788.
25
Vliv na remodelaci v definovaných podskupinách (I)
perindopril lepší
placebo lepší
n
RRR (%)
Muži
597
63
Ženy
298
65
Věk ≤ 73 let
561
65
Věk > 73 let
335
61
32
79
Bez předchozí revaskularizace
863
63
Hypertenze
496
60
Bez hypertenze
394
69
Diabetes mellitus
191
32
Bez diabetes mellitus
701
69
83
71
811
62
Předchozí revaskularizace
Předchozí IM
Bez předchozího IM
0,00
0,50
1,00
1,50
Obrázek č. 5
Vliv na remodelaci v definovaných podskupinách (II)
perindopril lepší
placebo lepší
n
RRR (%)
EF ≤ průměr (60 %)
436
64
EF > průměr
460
63
LVEDV ≤ průměr (78,5 ml)
457
64
LVEDV > průměr
439
64
NYHA třídy I
684
64
NYHA třídy > I
212
64
Blokátory kalciového kanálu
202
36
Bez BKK
694
36
98
44
Bez hypolipidemik
798
29
Betablokátory
107
35
Bez betablokátorů
789
38
Hypolipidemika
0,00
Obrázek č. 6
26
0,50
1,00
4. Nieminen MS, Boehm M, Cowie MR et al: Executive summary
of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart
failure. Eur Heart J 2005;26:383–416.
9. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting
enzyme inhibition in stable coronary artery disease.
N Engl J Med 2004;351:2058–2068.
5. Pfeffer MA, Domanski M, Rosenberg Y et al. Prevention
of events with angiotensin-converting enzyme inhibition
(the PEACE study design). Prevention of Events with
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Am J Cardiol
1998;82:25H–30H.
10. Vítovec J, Špinar J. Farmakoterapie kardiovaskulárních
onemocnění. Grada 2004;248 s.
6. Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease
without left ventricular dysfunction—may they rest in peace?
N Engl J Med 2004;351:2115–2117.
12. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. The Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an
angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med
2000;342:145–153.
7. Poulter NR for the ASCOT investigators: Role of blood pressure
and other variables in the differential cardiovascular event rate
noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood
Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA). Lancet 2005;366:907–13.
8. Špinar J, Vítovec J. Ischemická choroba srdeční. Grada 2003;360s.
11. Widimský P. Studie EUROPA: Úspěch perindoprilu
a české kardiologie. Cor Vasa 2004; 46:7–8.
13. Zanchetti A for the Guidelines Committee: 2003 European
Society of Hypertension–European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens 2003;21:1011–23.
27
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE
EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI
PRO HYPERTENZI
Visegrád, Maďarsko, 24. – 30. září 2005
Barbora Petrlová, Bogna Jiravská-Godula, Ondřej Petrák
Ve dnech 24. – 30. září 2005 se konala Letní škola
hypertenze, které jsme se zúčastnili ve výše uvedené
sestavě. Tradičním organizátorem je Evropská společnost
pro hypertenzi.
Pro letošní ročník byl vybrán maďarský Visegrád.
Kromě toho, že jsme se zde setkali s kolegy z téměř
všech evropských, ale i některých mimoevropských
zemí – např. Izraele – a že jsme se dozvěděli mnohé
novinky z patofyziologie, diagnostiky a terapie arteriální
hypertenze z přednášek evropských i místních odborníků,
bych také ráda zmínila naše osobní vzpomínky, které
nám jistě dlouho zůstanou v paměti a pomohou nám
vybavit si probíraná témata.
Na letišti jménem Féryhegy (v překladu něco jako
„Frantovo kopec“) nás vítali s obrovskými transparenty.
Bohužel u jiného východu. Nakonec jsme potkali člena
organizačního výboru, který se jmenoval Dávid Dunai.
Jasně, jsme v Maďarsku.
Visegradský hrad patří k největším v Maďarsku a pro
Maďary znamená asi tolik jako pro nás Karlštejn. Byl
vystaven v dobách dávno minulých na vrcholu kopce
nad srázem nad řekou Dunaj, asi 50 km od dnešní
Budapešti. V hradu jsou uloženy kopie maďarských
korunovačních klenotů a je přístupný veřejnosti. Příliš
mnoho vzpomínek na politické události doby nedávno
minulé a s tímto místem spojené zde nenacházíme.
Na vedlejším vrchu byl o něco později než hrad vystaven
hotel Silvanus, kde jsme byli s krásnou vyhlídkou na
krásný modrý Dunaj ubytováni my. Stylová posluchárna
a umístění hotelu vysoko nad svody civilizace nad údolím
řeky zaručovaly, že nebudeme rozptylováni od přednášené
látky. Již v den příjezdu byla slavnostní večeře zahájena
proslovem profesora Csaby Farsanga, předsedy Maďarské
společnosti pro hypertenzi, který byl zároveň hlavním
organizátorem letní školy. Jeho slavnostní přednáška se
věnovala hypertenzi a srdci.
Účastníci Letní školy hypertenze ESH
Bylo 24. září a čekala jsem na ruzyňském letišti. Všude
kolem pobíhali temperamentně Maďaři a já jsem hledala
mezi spolucestujícími do Budapešti někoho, kdo by mohl
připomínat moje budoucí české spolužáky na Letní
škole hypertenze. Dočkala jsem se. S Ondrou Petrákem
jsme se potkali už na kongresu v Miláně. Záhy jsme začali
rozebírat problematiku sekundární hypertenze a také,
kde a kdo je ta třetí osoba. Došli jsme k definitivní verzi,
že se podle jejího jména s naprostou jistotou jedná
o Afričanku, která studovala v Praze a pak už v Čechách
nadobro zůstala provdána za českého spolužáka. Let byl
krásný. Modrá stuha Dunaje nás dovedla až do Budapešti.
28
Pohled z hotelu Silvanus do údolí Dunaje zalitého ranní mlhou
Účastníci letní školy byli velmi příjemní lidé. Například
kolegyně vyloženě slovanské vizáže, se kterou jsme si
začaly povídat nejdříve anglicky, se představila jako polská
menšina ve Slezsku a já jsem pochopila, že jméno Bogna
znamená vlastně Bohdana a Godula byl její velký rod.
A bylo po Africe. S kolegy z Rakouska a Slovenska jsme
chtěli na maďarské půdě obnovit starou dobrou monarchii
a prvním krokem se stalo fotografování u maďarské vlajky,
kterou narychlo opatřil na naši žádost organizační štáb.
Účastníci Letní školy hypertenze ESH na výletě v Ostřihomi
Pohled do přednáškového sálu
Okruh přednášených témat byl velice široký. Přednášky
byly věnovány epidemiologii (doc. Cífková), complianci
nemocných (prof. Mallion), jednotlivým lékovým
skupinám a jejich možným na snížení krevního tlaku
nezávislým účinkům (prof. de Chatel, prof. Heagerty),
relativně novému tématu spánkové apnoe (prof. Narkiewicz),
hotlines patřily studii ASCOT (prof. Kjeldsen),
diskutována byla i hypertenze u dětí, adolescentů nebo
těhotných. Zajímavou přednáškou bylo porovnání stratifikace rizika dle Framinghamského skóre a nového
systému SCORE. O hypertenzi a sportu hovořil zasvěceně
lékař národního maďarského družstva ve vodním pólu
prof. Pavlik. Přínosem byly přednášky o hypertenzi
a poškození cílových orgánů z úst neurologa a oftalmologa.
Byly také představeny nové možnosti telemetrického
sledování krevního tlaku nemocných v domácích
podmínkách.
Společenský program byl bohatý. Navštívili jsme varhanní
koncert v bazilice v Ostřihomi, ochutnali jsme místní vína
(poučeni profesionálem) po přednášce prof. Rosivalla
o alkoholu a hypertenzi, kdy byly shledány samé
statisticky významně pozitivní výsledky. Také jsme
ochutnali pravý pálivý maďarský guláš, o jehož účinku
na zvýšení krevního tlaku nikdo nepochyboval. Dále
jsme se zúčastnili klání v rytířských disciplínách
na Šalamounově věži Visegrádu. Byli jsme rozděleni
do čtyř družstev, ve kterých jsme stříleli z luku,
házeli bojové hvězdice a vrhali kopí, jeli na dřevěném
koni do vrchu, sekali sekyrou a lezli po zdi. Naše promonarchistické družstvo sice suverénně prohrálo, ale nám
to nevadilo, protože jsme si hravě spočítali, že rozdíl
v součtu bodů mezi námi a vítězným družstvem zdaleka
nedosáhl statistické významnosti, a tak jsme přijali naši
statisticky nesignifikantní prohru se ctí a klidem. Na
závěrečném večeru jsme poznali, jak vypadala renesanční
slavnost v dobách největší slávy Visegrádu a připili na
zdraví všech zúčastněných včetně elegantního hypertenzního veterána profesora Kékese, jehož přednáška
o betablokátorech nás zaujala asi úplně nejvíce.
Letní škola hypertenze v Maďarsku se velice vydařila,
stejně tak jako podle referencí kolegů i předchozí ročníky.
Relativně malý počet účastníků zaručuje dobrou interakci
mezi přednášejícím a jeho posluchači, což přispívá
v diskuzi k lepšímu pochopení a prohloubení přednášených témat. Nově získané znalosti využijeme v naší
další klinické, vědecké i školské práci. Chtěli bychom
poděkovat výboru České společnosti pro hypertenzi,
že jsme byli vybráni k účasti na této akci, a Nadačnímu
fondu Galena za úhradu cestovních nákladů a také popřát
příštím účastníkům, aby se jim líbilo napřesrok ve
Španělsku ve Valencii stejně jako nám letos ve Visegrádě.
29
R
YA
Á
G
TÁ RSAS
HY
RTONI
A
G • MA
IIIrd CENTRAL
EUROPEAN MEETING
ON HYPERTENSION
PE
Sopron, Maďarsko,
13. – 16. října, 2005
Renata Cífková
Historie středoevropských setkání o hypertenzi byla
zahájena v září 2001, kdy jsme v Českém Krumlově
uspořádali Česko-slovinské symposium o hypertenzi
a kromě přednášejících od nás a ze Slovinska jsme pozvali
i prezidenty národních společností pro hypertenzi z oblasti
střední Evropy, jmenovitě ze Slovenska, Maďarska, Polska
a Rakouska. Hned při zahájení tohoto symposia jsme
zmínili, že bychom se nebránili případné transformaci
ve středoevropské meetingy o hypertenzi.
O dva roky později, v říjnu 2003, uspořádala obdobnou
akci Slovinská společnost pro hypertenzi a nazvala ji IInd
Central European Meeting on Hypertension, čímž retrospektivně uznala námi pořádané Česko-slovinské
symposium jako I. středoevropský meeting o hypertenzi.
Podobně jako v Českém Krumlově, i v Portoroži, výrazně
převažovali řečníci z České republiky a ze Slovinska,
zastoupena byla Maďarská (prof. Rudolf de Chatel)
a Polská společnost pro hypertenzi (prof. Krzysztof
Narkiewicz). Přes opakovaná pozvání chyběli zástupci
ze Slovenska i Rakouska.
Velmi si vážíme skutečnosti, že prof. Csaba Farsang
se ujal organizace III. středoevropského meetingu
o hypertenzi v Soproni, malebném městečku na rakousko-maďarském pomezí, vzdáleném zhruba 70 km od
Bratislavy a 1,5 hod. jízdy od vídeňského letiště Schwechat.
Přes mimořádně výhodnou geografickou polohu opět
chyběli zástupci ze Slovenska i Rakouska, výrazně bylo
posíleno zastoupení Polské společnosti pro hypertenzi,
kterou kromě současného prezidenta prof. Andrzeje
Januszewicze reprezentovala i prof. Kalina KaweckaJaszcz a prof. Krzysztof Narkiewicz se spolupracovníky
(T. Zdrojewski, R. Szczech). Kromě domácích řečníků,
kteří prezentovali mimořádně kvalitní práce zejména
v oblasti experimentu, byla nejsilněji zastoupena česká
delegace, jejíž účast byla umožněna díky podpoře
30
Část účastníků z České republiky
farmaceutické společnosti KRKA, d.d., Novo mesto,
zastoupení pro Českou republiku.
Hlavním smyslem středoevropských meetingů o hypertenzi je umožnit mezinárodní start mladým začínajícím
autorům, kterých tentokrát Česká republika přivezla
poměrně dost (ústní sdělení: M. Dolejšová, O. Mayer jr.,
Z. Hlubocká, O. Dostál; postery: P. Fráňa, M. Jozífová,
Z. Paluch, L. Pinková). Střední generace České
společnosti pro hypertenzi byla zastoupena předsedou
prof. Jiřím Widimským, jr., sekretářem prof. Jindřichem
Špinarem, dr. Janem Peleškou a autorkou tohoto sdělení.
Pozvání do Soprone přijal současný (prof. S. E. Kjeldsen)
i minulý předseda (prof. A. M. Heagerty) Evropské
společnosti pro hypertenzi. Oba si pro své přednášky
zvolili lehce kontroverzní témata v oblasti léčby hypertenze
a možných úprav doporučení.
IV. středoevropský meeting o hypertenzi bude uspořádán
na podzim 2007 v atraktivním prostředí hansovního města
Gdaňsk na pobřeží Baltického moře.
ADVANCED COURSE
ON HYPERTENSION
POŘÁDANÝ EUROPEAN
SOCIETY OF HYPERTENSION
Madonna di Campiglio, Itálie,
5. – 12. března 2006
Věra Adámková, Jiří Špác
Ve dnech 5. – 12. března 2006 proběhla v italské Madonně
di Campiglio odborná akce Evropské společnosti pro
hypertenzi (ESH) – Advanced Course on Hypertension.
velkých klinických studií v oblasti hypertenze a jejich
dopadem na formulaci připravované nové verze
doporučení pro arteriální hypertenzi.
Mírně nostalgická atmosféra v dnes již moderním
hotelu Golf v Madonna di Campiglio, ve kterém
kdysi také pobýval rakouský císař František Josef I.
s manželkou Sissi, stále připomínala doby nadnárodního
Rakouska-Uherska a skvěle se spojovala s velmi dobře
připraveným odborným programem, zahrnujícím
prakticky všechny směry, kterými se moderní výzkum
arteriální hypertenze může ubírat, od fyziologických
a patofyziologických pohledů a vztahů až k trendům
moderní léčby a náhledům „jak dále?“
Diskuze k tomuto tématu byla velice živá a zazněly
příspěvky, které byly i kritické, ale jistě přispěly
k rozšíření pohledu na sporné otázky.
Také složení účastníků našeho kurzu vytvářelo pocit
nadnárodního evropského celku.
Na tuto významnou akci byli pozváni předsedové
národních evropských společností pro hypertenzi
(z 10 pozvaných 7 pozvání přijalo), což svědčí
o významu, který byl této vzdělávací akci přikládán.
Vytvořila se velmi dobrá atmosféra, která zbourala
všechny formální zábrany. Živé rozhovory probíhaly
nejen po každé přednášce, ale dlouho do večera se
probíraly, kromě problémů zdravotnických systémů
v různých zemích, také postavení a společenské
ocenění práce lékařů v jednotlivých evropských
zemích. Organizační zajištění akce bylo na vysoké
profesionální úrovní spojující časovou přesnost
s italskou bezprostředností a otevřeností. Madonna
di Campiglio je položena cca 1600 m n.m. a v polední
pauze byla pro milovníky zimních sportů i možnost
lyžování.
Velmi zajímavým sdělením byla problematika
epidemiologie arteriální hypertenze, kterou přednesla
doc. R. Cífková z ČR, v diskuzi byly zajímavé poznatky
z ostatních zemí, které pro nás nejsou zcela známé
(Gruzie, Turecko). Doc. Cífková se v dalších sděleních
dále zabývala ožehavou otázkou léčby hypertenze
těhotenství a problematikou rizika hypertoniků.
Prof. A. Dominiczak z Glasgow, přední odbornice
na genetické otázky hypertenze, se věnovala nejen
nejnovějším poznatkům z této oblasti, ale také
oxidativnímu stresu, který je předmětem intenzivního
výzkumu.
Podrobné sdělení se zabývalo otázkou monitorování
krevního tlaku a měřením krevního tlaku v domácích
podmínkách, rovněž možnosti přenosu dat po telefonu
(prof. G. Parati z Milana).
Prof. J.-M. Mallion z Grenoblu upozornil ve své přednášce
na aktuálně studované otázky cirkadiánní variability
krevního tlaku a na aspekty, které jsou s ní spojené.
Prof. A. Heagerty z Manchesteru přednesl sdělení, které
se týkalo léčby hypertenze a v dalším se zabýval hlavně
periferní vaskulární rezistencí.
Pozvaní přednášející patřili k předním světovým
odborníkům v jednotlivých diskutovaných oblastech.
Otázkám mikrocirkulace u hypertenze, se věnovala
přednáška prof. H. Struijk-Boudiera z Maastrichtu.
Již úvodní sdělení byla přednesena prof. G. Manciou,
bývalým předsedou ESH a zabývala se hodnocením
Velice diskutovaným bylo sdělení prof. S. Erdine
z Istanbulu, které se týkalo rezistentní hypertenze.
31
Dlouhá diskuze ukázala, že rezistentní hypertenze trápí
odborníky napříč zeměpisnými šířkami.
Prof. H. Haller z Hannoveru přednesl sdělení, ve kterých
se zabýval renovaskulární hypertenzí a diabetickou
nefropatií. Živou diskuzí byla provázena přednáška
prof. S. E. Kjeldsena z Oslo, která se týkala problematiky
cévních mozkových příhod. Ukázalo se, že péče o pacienty
po iktu je neuspokojivá (z pohledu hypertenzologa) téměř
všude a v diskuzi zmínila doc. Cífková originální podněty
pro zlepšení neradostné situace, které by zintenzivnily
spolupráci v rámci ESH.
Prof. S. Laurent z Paříže seznámil posluchače
s problematikou hodnocení tuhosti tepen a vysvětlil,
jak tuto nenáročnou metodu využít k přesnějšímu
hodnocení kardiovaskulárního rizika u hypertoniků
i k hodnocení účinnosti antihypertenzní terapie.
Prof. K. Narkiewicz z Gdaňsku se zabýval velice aktuální
problematikou spánkové apnoe a dále sympatickou
nervovou aktivitou u hypertenze.
Dále byly předneseny aktuální novinky v možnostech
diagnostiky endoteliální funkce (prof. S. Taddei z Pisy),
kdy zatím používané metody mají svá omezení a žádná
zcela nesplňuje naše požadavky.
Velmi příznivě byla přijata přednáška prof. G. P. Rossi
z Padovy, který výborně shrnul problematiku
endokrinních poruch a hypertenze.
Prof. E. Agabiti-Rosei z Brescie poukázal na nové
poznatky výzkumu hypertenze a srdečních komplikací
a možnosti vyšetřování zobrazovacími metodami.
32
Otázkami metabolického syndromu (MS) se podrobně
zabýval prof. G. Grassi z Milana, který ukázal na řadu
nejasností v etiopatogenezi a definici MS.
Problematiku akutní medicíny a hypertenze přednesl
prof. C. Farsang z Budapešti.
Novinkou těchto setkání bylo zařazení prezentace
kasuistik, připravených kolegy z Polska a z Itálie.
V diskuzi se jasně se zdůraznil význam léků blokující
renin-angiotenzinový systém a blokátorů kalciových
kanálů v léčbě hypertenze. Zdá se, že kalcioví antagonisté
dovedou snížit tlak nejrychleji a blokátory angiotenzinových receptorů mají u rizikové populace nejlepší účinky
na řadu metabolických a hemodynamických parametrů.
Některými přednášejícími řečníky byla kritizována léčba
nekomplikované hypertenze s použitím betablokátorů
v monoterapii, zvláště atenololu. Moderní betablokátory
s lepšími přidruženými vlastnostmi nemají dokumentovaná mortalitní data při léčbě hypertenze, a proto se
objevily názory o vyřazení betablokátorů z léků první linie
v léčbě nekomplikované hypertenze. Je možné, že debaty mezi
účastníky byly počátkem některých společných projektů –
např. prof. G. P. Rossi vyzval k vytvoření nadnárodní
databáze v diagnostice a k léčbě feochromocytomu
a sekundárního hyperaldosteronismu, doc. R. Cífková
nastínila budoucí projekt sledování diagnostiky a léčby
nemocných s hypertenzí po cévních mozkových příhodách,
jejichž osud je i přes dosažené pokroky neuspokojivý.
Česká společnost pro hypertenzi a autoři tohoto příspěvku
děkují společnosti Boehringer Ingelheim spol. s r.o.
a Pfizer, s.r.o. za finanční podporu, která umožnila účast
na tomto kurzu.
ZE ŽIVOTA
SPOLEČNOSTI
Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. se dožívá 65 let
Jiří Vítovec
Náš milý jubilant oslavil své polokulaté narozeniny na
konci loňského roku. Věk 65 let by mu nikdo nehádal,
věčně mladý s šibalským úsměvem, ale vždy pohotový
diskutér a glosátor odborných přednášek. Doc. Mayer je
současně velkým a vášnivým sportovcem a cestovatelem,
kterého můžete potkat jak na sjezdovkách, tak na
kolečkových bruslích na nejrůznějších místech světa.
Hlavním meritem jeho zájmů je však na prvním místě
medicína, ve které má mnohé úspěchy, o kterých, se
skromností sobě vlastní, nerad hovoří. V oboru klinické
farmakologie a hypertenze je uznávaným odborníkem.
Je jedním ze zakladatelů Pracovní skupiny pro hypertenzi
České kardiologické společnosti, z níž v roce 1997 vznikla
samostatná Česká společnost pro hypertenzi. Po dlouhá
léta byl členem výboru, kdy kromě odborné práce také
věnoval mnoho úsilí organizaci konferencí. Ta představuje,
jak mnozí z nás vědí, nejen přípravu vlastního odborného
programu, ale četná jednání se sponzory, organizaci
společenského programu atd.
Jen stručně a chronologicky z odborného života
doc. MUDr. Otty Mayera, CSc: promoce 1963, odborný
asistent na farmakologii LF UK Plzeň 1963-1970,
obhajoba kandidatury 1968; atestace z vnitřního lékařství
I. a II. st. 1974, resp. 1984, a z klinické farmakologie 1979,
vedoucí lékař na odd. klinické farmakologie FN Plzeň
1971-1991, habilitace v roce 1991 a následně jako
přednosta odd. klinické farmakologie FN Plzeň, kde se
kromě výuky mediků LF věnuje klinické práci v oblasti
angiologie a hypertenze a také začal rozvíjet revmatologii
a hyperbarickou oxygenoterapii. K dalším jeho úspěšným
činnostem patří zkoušení nových léků a vědecký výzkum.
tisku publikoval přes 130 prací. Jako klinický farmakolog
se zaměřením na kardiovaskulární systém se podílel
na klinicko-farmakologickém výzkumu 1.–3. fáze řady
antihypertenziv: indapamid, metipranolol, atenolol,
metoprolol, labetalol, bopindolol, nifedipin, diltiazem,
verapamil SR, amlodipin, mibefradil, perindopril, losartan,
candersartan, moxonidine a dalších. Jak sám uvádí, byl
prvním dobrovolníkem, který na sobě vyzkoušel náš
originální betablokátor metipranol (Trimepranol) v dávce
80 mg a poté měl bradykardii 30/min. Ale tak jako ustál
řadu jiných kritických situací ve svém životě, tak i tuto
bradykardii zvládl s úsměvem. Všichni známe jeho
veliký smysl pro humor - často funguje jako skvělý bavič
celé společnosti, který karikuje vlastní životní situace.
Typickým námětem jeho historek jsou jeho vlastní
sportovní zážitky, neboť neúnavně zkouší nové
sportovní disciplíny. Jak jsem již v úvodu uvedl,
stala se pro něj typická jízda na kolečkových bruslích.
Nezapomíná si je vzít s sebou na většinu kongresů,
jichž se účastní, a tak poznává řadu světových měst
tímto svérázným způsobem.
Milý Otto, přeji Ti za výbor a všechny členy ČSH vše
dobré, hodně Tvého jemného anglického humoru, svěžího
sportovního ducha, radosti ze života, z úspěchů Tvých
blízkých, Tvého syna, který důstojně kráčí v Tvých
šlépějích a dál šíří medicínskou slávu rodu Mayerů
a hlavně se všichni těšíme na další setkání s Tebou
nejen na poli bádání o vysokém krevním tlaku a klinické
farmakologie, ale hlavně při osobních setkání
na kongresech a při sportovních aktivitách.
Ad multos annos
Doc. Mayer jako zkušený rétor přednesl více než 130
odborných přednášek a v našem i zahraničním odborném
Tvůj Jiří
33
Členská čísla členů
České společnosti pro hypertenzi
(uvedeni v abecedním pořadí k 20. 3. 2006)
Čestní členové:
1 Fodor J. George, MD, PhD., FRCP; Ottawa Heart Inst.,
Prev. Rehab. Centre, Ontario, Canada
2 Genest Jacques, prof.; Montreal (Quebec), Canada
3 Grundmann Milan, doc., MUDr., CSc.; FNsP, Ostrava
4 Hamet Pavel, MD, PhD.; CHUM Montréal, (Quebec), Canada
5 Horký Karel, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika 1. LF UK a VFN, Praha
6 Chrástek Josef, doc., MUDr., CSc.; Mariánské Lázně
7 Jerie Pavel, MUDr.; Reinach, Švýcarsko
8 Küchel Otto, Dr.; Montréal, Quebec, Canada
9 Mayer Otto, sr., doc., MUDr., CSc.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň
10 Šimon Jaroslav, prof., MUDr., DrSc.; Centrum prev. medicíny,
II. int. klinika FN, Plzeň
11 Trčka Václav, doc., MUDr., DrSc.; Výzkumný ústav pro farmacii
a biochemii, Praha
12 Widimský Jiří, sr. prof., MUDr., DrSc.; Klinika kardiologie IKEM, Praha
13 Zicha Jiří, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FN, Brno
Řádní členové:
100 Adámek Milan, MUDr.; Lázně Poděbrady, LD Mír
101 Adámková Radka, MUDr.; Brno
102 Adámková Věra, doc., MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní
kardiologie IKEM, Praha
103 Adlerová Jitka, MUDr.; Soukromá ordinace, Drnovice
104 Albrecht Ivan, MUDr., CSc.; Soukromá priv. praxe, Praha
105 Al-Kubati Mohamed A. A., MUDr., CSc.; Ústav fyziologie LF MU, Brno
106 Augustinová Sevda, MUDr.; MEDIPONT, České Budějovice
107 Bakala Jiří, MUDr.; Baťova nemocnice, Zlín
108 Balcar Zdeněk, MUDr.; Třebechovice pod Orebem
109 Ballek Lubomír, MUDr.; Okresní nemocnice, Jindřichův Hradec
110 Bartesová Helena, MUDr.; SZZ III, Brno
111 Bartoňová Bohumila, MUDr.; Privátní interní ordinace, Znojmo
112 Bartůněk Lubomír, MUDr.; Kardiochirurgické odd. FN, Plzeň
113 Bartůňková Věra, MUDr.; Kardiochirurgické odd. FN, Plzeň
114 Baše Miloš, MUDr.; Int. odd. Orlické nemocnice, Rychnov nad Kněžnou
115 Baudyšová Jiřina, MUDr., CSc.; Geront.-metab. klinika FN, Hradec Králové
116 Bečicová Dagmar, MUDr.; Prakt. lékař a internista, Ostrava-Vítkovice
117 Bednář Jiří, MUDr.; Nemocnice Třebíč
118 Bednářová Jana, MUDr.; Int. klinika, Masarykova nemocnice,
Ústí nad Labem
119 Belcredi Karel, MUDr.; SZZ, Brno
120 Bělíková Marie, MUDr.; NsP Uherské Hradiště
121 Benický Peter, MUDr.; NsP Žiar nad Hronom, Slovenská republika
122 Beňo Miroslav, MUDr.; CELSUS spol. s r.o., Hustopeče u Brna
123 Beňová Katarína, MUDr.; Interné odd. NsP Prešov, Slovenská republika
124 Berka Lubomír, MUDr., CSc.; Ordinace pro choroby srdce, cév
a krevního oběhu, Jinřichův Hradec
125 Běrská Šárka, MUDr.; Ambulance praktického lékaře, Opava-Komárov
126 Běrský Kamil, MUDr.; Ambulance praktického lékaře, Kobeřice
127 Bezděka Karel, MUDr.; PRIVAMED s.r.o., Plzeň
128 Bilčíková Elena, MUDr.; SÚSCH Bratislava, Slovenská republika
129 Bílková Dobroslava, MUDr.; Soukromý lékař, dermatolog.
ambulance, Olomouc
130 Bílková Šárka, MUDr.; Int. ambulance, Praha
131 Binar Jaroslav, MUDr.; Kardiologická ambulance, Ústí nad Labem
132 Bis Josef, MUDr.; II. int. klinika FN, Hradec Králové
133 Bitterová Zuzana, MUDr.; Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem
134 Bitnerová Jana, MUDr.; Privátní ambulance, Mikulov
135 Bizoň Jiří, MUDr.; Soukromá praxe, Hlučín
136 Blaha Mojmír, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika, Brno
137 Blaštík Milan, MUDr.; Dětské odd. nemocnice, Přerov
138 Bobek Jan, MUDr.; Koronární jednotka ZÚNZ, Příbram
139 Bočková Yveta, MUDr.; Interní odd., Brno-Nový Lískovec
140 Bohanes Petr, MUDr.; Nedvědice
141 Bojanovská Eva, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
34
142 Borovec Martin, MUDr.; Hradec Králové
143 Bošina Pavel, MUDr.; Nemocnice dr. Mulače, Plzeň
144 Both Pavel, MUDr.; Centrum interní medicíny, Ostrava-Zábřeh
145 Bouchal Petr, MUDr; Kardiologická ordinace, Brno
146 Božek Ladislav, MUDr.; Privátní a interní diabetologie, Bruntál
147 Broučková Zdeňka, MUDr.; Privátní internista a kardiolog, Liberec
148 Bruthans Jan, MUDr., CSc.; Int. Odd., Podřipská nemocnice s polikl.,
Roudnice nad Labem s.r.o.
149 Brychta Tomáš, MUDr., RNDr.; SPEA s.r.o., Olomouc
150 Bubelová Anna, MUDr.; Odd. funkční diagnostiky FN Bulovka, Praha
151 Buchtela David, Ing.; Provozně ek. fak., Čes. zemědělská univerzita, Praha
152 Buchtová Zdeňka, MUDr.; Opava
153 Bujňák Stanislav, MUDr.; Privátna interná ambulancia, Bardejov,
Slovenská republika
154 Bukatová Libuše, MUDr.; Lázně Poděbrady a.s.
155 Bürgelová Marcela, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha
156 Burianová Hana, MUDr.; Kardiol. a int. ambulance, Bílovec
157 Cajzl Ludvík, MUDr.; Poliklinika Dennisovo nábř., Plzeň
158 Canibal Jaromír, MUDr.; Privátní prakt. lékař, Karviná-Ráj
159 Carda Jiří, MUDr.; Interní oddělení nemocnice, Třebíč
160 Ceral Jiří, jr., MUDr., PhD.; I. int. klinika FN, Hradec Králové
161 Ceral Jiří, sr., MUDr; OSVČ, Chotěboř
717 Cerman Roman, MUDr.; int. ambulance ‚Šumperk
162 Cífková Renata, doc., MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní kardiologie
IKEM, Praha
163 Cícha Zbyněk, MUDr.; Vojenský lázeňský ústav, Františkovy Lázně
164 Císařová Jana, MUDr.; Cheb
165 Coufal Zdeněk, MUDr.; Baťova nemocnice, Zlín
166 Čapoun František, MUDr.; Poliklinika, Jičín
167 Čech Jakub, MUDr.; FN, Plzeň
168 Čech Jaromír, MUDr.; Valašské Meziříčí
169 Čepelák Michal, MUDr.; I. int. klinika FN, Plzeň-Lochotín
170 Černohorský Jan, RNDr., PhD., Praha
171 Červenka Luděk, doc., MUDr., CSc.; Centrum experimentální medicíny
IKEM, Praha
172 Čiháková Jana, MUDr.; Klinika kardiovask. chirurgie VFN, Praha
173 Čurová Magdaléna MUDr.; HPLD, Petrovany
174 Dáňová Anna, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno
175 Dierzé Tomáš, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň
176 Dlouhý Lubomír, MUDr.; Krajská nemocnice Liberec – OKB, Liberec
177 Dobeš Milan, MUDr.; Psychiatrická léčebna, Opava
178 Dobešová Zdenka, RNDr., CSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
179 Doležalová Gabriela, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno
180 Dorazilová Zora, MUDr.; IKEM – KKCH, Praha
181 Dostálová Marie, MUDr.; praktická lékařka, Opava
182 Doubravská Helena, MUDr.; soukromá praktická lékařka, Hrabyně
183 Doupovec Zdeněk, MUDr.; NsP Veselí nad Moravou
184 Drašnar Jaromír, MUDr.; Broumovská nemocnice, Broumov
185 Dražanová Eva, MUDr.; Brno
186 Dusík Milan, MUDr.; Praha
187 Dušek Jiří, MUDr., CSc.; Brno
188 Dvořáček František, MUDr.; Interní ambulance, Třebíč
189 Dvořáček Jiří, MUDr.; Nemocnice Nové Město na Moravě
190 Dvořáčková Ilona, MUDr.; FNsP, Ostrava Poruba
191 Dvořák Ivo, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika FN, Brno
192 Dvořák Pavel, MUDr.; I. dětská klinika FN Motol, Praha
193 Dzúrová Jana, MUDr.; Dětská nemocnice, FN, Brno
194 Fajtl Ladislav, MUDr.; soukromý lékař, Hlohovec, Slovenská republika
195 Fazekaš František, MUDr.; NsP Královský Chlmec, Slovenská republika
196 Fejfuša Michal, MUDr., CSc.; Int. klinika Masarykovy nemocnice,
Ústí nad Labem
197 Felix Zdeněk, MUDr.; Inter. odd. NsP, Mělník
718 Ferda Jiří, Mgr.; GRÜNENTHAL, Praha
198 Filipenský Bohumil, MUDr.; Interní oddělení nemocnice Milosrdných
bratří, Brno
Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.
199 Filipová Anna, MUDr., CSc.; Železniční nemocnice, Praha
200 Filipová Slavomíra, doc., MUDr., CSc.; Kardiol. klinika SÚSCH, Bratislava,
Slovenská republika
201 Filipovský Jan, doc. MUDr., CSc.; II. int. klinika, Plzeň
202 Fišer Bohumil, prof. MUDr., DrSc.; Fyziologický ústav LF MU, Brno
203 Flašarová Zdeňka, MUDr.; ZS, Červený Kostelec
204 Florián Jindřich, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Český Krumlov
205 Floriánová Alena, MUDr.; FN Brno-Bohunice
206 Foglar Rudolf, MUDr., CSc.; STIMCARE s.r.o., Praha
207 Forstová Jana, MUDr.; NsP Český Brod
208 Fráňa Petr, MUDr.; I. int. kardio-angiol. klinika FN, Brno
209 Francek Lumír, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Kroměříž
210 Frantlová Viera, MUDr.; Tábor
211 Frolo Martin, MUDr.; NsP Havířov
212 Gaja Pavel, MUDr.; Kardiologická ambulance, Šumperk
213 Gajdošová Ivana, MUDr.; I. int. klinika FN, Hradec Králové
719 Galovcová Markéta, MUDr.; Pracoviště preventiv. kardiologie IKEM, Praha
214 Galuszka Jan, MUDr.; I. int. klinika LF UP FN, Olomouc
215 Gavlas Anton, MUDr.; LÚ Rubeška, Františkovy Lázně
216 Gebauer Luboš, MUDr.; Ordinace prakt. lékaře, Neplachovice
217 Gecík Karol, MUDr.; Novartis, Bratislava
218 Gillár Jaromil, MUDr.; Kardiol. a int. ambulance, Liberec
219 Goláň Lubor, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK, Praha
220 Gottsteinová Eva, MUDr.; Praha
221 Grandičová Marie, MUDr.; Nemocnice, Břeclav
222 Grodza Pavel PharmDr.; Lékárna PANACEA, Příbor
223 Grünfeldová Hana, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav
224 Grymová Barbora, Mgr.; AVENTIS Pharma s.r.o., Praha
225 Hajduková Zdeňka, MUDr.; FNsP, Ostrava-Poruba
226 Halačka Ivo, MUDr., CSc.; Poliklinika Bílý dům, Brno
227 Halata Petr, MUDr.; Ústav leteckého zdravotnictví, Praha
228 Haltmarová Jana, MUDr.; Privátní int. ambulance, Zábřeh
229 Hamplová Věra, MUDr., CSc.; III. int. odd. ÚVN, Praha
230 Handl Lukáš, MUDr.; FN Plzeň
231 Hanek Tomáš, MUDr.; Sociální péče, Masarykova nemocnice,
Ústí nad Labem
232 Hanker Ivo, ing.; Praha
233 Hanková Iva, MUDr.; Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem
234 Hanuš Pavel, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav
235 Hanuš Petr, MUDr.; Privátní interní praxe, Praha
236 Hanzal Vladimír, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha
237 Hapáková Anna, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Vysoké Mýto
238 Harrerová Ladislava, MUDr.; Privátní kardiolog, Hradec Králové
239 Hartmanová Emilia, MUDr.; Opava
240 Hattlmannová Helena, MUDr.; Nemocnice, Karlovy Vary
241 Havlíková Božena, MUDr.; Ordinace prakt. lékaře a internisty,
Karlovy Vary
242 Havlíková Helena, MUDr.; Ordinace int. lékařství, Praha
243 Havrda Martin, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
244 Heller Samuel, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
245 Herrmann Igor, MUDr.; Dětská poliklinika, Ústí nad Orlicí
246 Hinterbuchner Eugen, MUDr.; PPZ, Praha
247 Hladká Ilona, MUDr.; Nemocnice Milosrdných bratří, Brno
248 Hlaváček Jiří, MUDr.; Soukromá ordinace pro kardiologii, Děčín
249 Hlinomaz Ota, MUDr.; I. int. kardiol. klinika FN U sv. Anny, Brno
720 Hlubocká Zuzana, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
250 Hobzek Zdeněk, MUDr.; Nemocnice, Písek
251 Hobzová Kateřina, MUDr.
252 Hoffmannová Hana, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno
253 Hofmanová Milena, MUDr.; OSVČ – praktic. lékařka, interna, Benešov
254 Hojná Silvie, Mgr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
255 Holaj Robert, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha
256 Holásková Olga, MUDr.; Int. ambulance, Znojmo
257 Holíková Irena, MUDr.; Zdrav. centrum, Prostějov
258 Holub Norbert, MUDr.; Nemocnice Jihlava
259 Holý Zdeněk, MUDr.; Koronární jednotka NsP, Česká Lípa
260 Honzák Radkin, MUDr., CSc.; Praha
261 Honzíková Nataša, prof., MUDr., CSc.; Fyziologický ústav, Brno
262 Horáček Vladislav; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha
263 Horáčková Miroslava, MUDr., CSc.; Int. klinika FN Motol, Praha
716 Horák Otto, MUDr.; Pardubice
264 Hovorka Vladimír, MUDr.; FELICITAS s.r.o., Poděbrady
265 Hrabálek Jaroslav, MUDr.; Český Brod
Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.
266 Hrabovský Josef, MUDr.; Soukromý lékař, Hustopeče u Brna
267 Hricková Mária, MUDr.; Soukromý internista, Benátky nad Jizerou
268 Hromádka Milan, MUDr.; FN, Plzeň
269 Hronovská Lenka, MUDr.; FN Motol, Praha
270 Hrubá Lenka, MUDr.; Nemocnice Polička
271 Hrubá Zora, MUDr.; Soukromá ordinace, Praha
272 Hudcovic Michal, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Nymburk
273 Hudská Jana, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav
274 Husáková Eva, MUDr.; Int. odd. polikliniky, Přelouč
275 Husková Zuzana, Mgr.; CEM IKEM, Praha
276 Chaloupka Josef, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha
277 Charouzek Jindřich, MUDr.; Interní odd. Okresní nemocnice, Tábor
278 Chovančíková Františka, MUDr.; Kunčice pod Ondřejníkem
279 Chrástecký Cyril, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Přerov
280 Chudáček Josef, MUDr.; Int. odd. Hornické NsP s.r.o., Bílina
281 Jáchymová Marie, RNDr.; laboratoř molekulární kardiologie ÚKBLD,
VFN Praha
282 Jakubek Patrik, MUDr.; NsP Vranov nad Topĺou, Slovenská republika
283 Janča Jaroslav, MUDr.; Int. odd. Okresní nemocnice, Cheb
284 Jančík Jiří, MUDr, PhD.; Nemocnice u Sv. Anny, Brno
285 Jančová Eva, MUDr.; I. int. klinika VFN, Praha
286 Janíková Beata, MUDr.; Nestát. zdrav. zařízení, ambulance dosp.,
Suchá nad Parnou, Slovenská republika
287 Janků, Karel, doc., MUDr., CSc.; UNICA, Brno
288 Janota Tomáš, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha
289 Janoušek Stanislav, doc., MUDr., CSc.
721 Jansa Pavel, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Šternberk
290 Janský Petr, MUDr.; Kardiologická klinika FN Motol, Praha
291 Jaroš Michal, MUDr.; Říčany
292 Jedlička Jiří, MUDr., CSc.; Kardiomed s.r.o., Praha
293 Jedlička Pavel, MUDr., Bc.; BRISTOL MYERS SQUIBB s.r.o., Praha
294 Jelínek Zbyněk, MUDr.; Nemocnice, Hranice
722 Jindra Antonín, RNDr., CSc.; Praha
295 Jindrová Kamila, MUDr.; ÚVN Praha
296 Jiravská-Godulová, Bogna, MUDr.; NsP, Karviná
297 Jiravský Otakar, MUDr.; NsP, Havířov
298 Jirsová Milada, MUDr.; Interní ambulance, Zábřeh
299 Jojko Zoran, MUDr.; Kardiomed s.r.o., Praha
300 Jonášová Vladěna, MUDr.; Poliklinika s.r.o., Praha
301 Jozífová Marie, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
302 Julínková Kamila, MUDr.; III. int. klinika FN, Brno
303 Juránková Ludmila, MUDr.; Nemocnice, Blansko
304 Jurčíčková Věra, MUDr.; soukr. praktická lékařka, Praha
723 Jurčo Martin, MUDr.; soukr. praktický lékař, Hranice
305 Kacířová Ivana, MUDr.; Ústav. klin. farmakologie FNsP, Ostrava-Poruba
306 Kadlecová Michaela, ing.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
307 Kajzr Jaroslav, MUDr.; I. interní klinika FN, Hradec Králové
308 Kala Milan, MUDr.; Interní odd., Boskovice
309 Kalousová Marta, MUDr.; 1. Ústav lékařské chemie a biochemie
1. LF UK, Praha
310 Kanáliková Katarína, MUDr., CSc.; SÚSCH Bratislava, Slovenská republika
311 Kaňovský Jan, MUDr.; FN Brno-Bohunice
312 Kasalický Petr, MUDr., CSc.; DC MEDISCAN, Praha
313 Kapička Tomáš, ing.; MEDATRON spol. s.r.o., Brno
314 Kára Tomáš, MUDr.; I. int.-kardiol. klinika FN U sv. Anny, Brno
315 Karen Igor, MUDr.; PL pro dospělé, Benátky nad Jizerou
316 Karzel Tadeáš, MUDr.; Odborná int. ambulance, Třinec
317 Kašíková Ilona, MUDr.; Podřipská NsP, Roudnice nad Labem
318 Kašová Eva, MUDr.; Int. ambulance, Rakovník
319 Kejřová Eva, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
320 Kielkowská Iva, MUDr.; Int. klinika FNsP, Ostrava-Poruba
321 Klácel Michal, MUDr.; Privátní int. ambulance, Zlín
322 Klímová Dagmar, MUDr.; Jeseník
323 Kočí Rostislav, MUDr.; Soukromý lékař, Brno
324 Kociskova Blanka, MUDr.; TRN klinika, Praha
325 Kolčava Pavel, MUDr.; Interní odd. Vojenské nemocnice, Olomouc
326 Kolečkář Pavel, MUDr.; Kardiologie, nemocnice Svitavy
327 Kolský Alexander, MUDr.; CSc.; Dětská klinika IPVZ, Praha
328 Komárek Jan, MUDr.; Nemocnice Na Františku, Praha
329 Komers Radko, MUDr., CSc.; Centrum diabetologie IKEM, Praha
330 Komínová Jitka, MUDr.; KDDL 1. LF, Praha
331 Konečná Petra, MUDr.; I. int. klinika, FN Brno
332 Konopáčová Hana, MUDr.; OZS III. nemocnice, Boskovice
35
333 Kopečná Eva, MUDr.; Praktický lékař, Prostějov
334 Kopkan Libor, MVDr.; Centrum experimentální medicín IKEM, Praha
335 Korda Josef, MUDr.; České Budějovice
336 Kořenek Josef, MUDr., CSc.; Privátní prakt. lékař,
Újezd u Valašských Klobouk
337 Kořínek Josef, MUDr.; II. int. klinika VFN a I. LF UK, Praha
338 Košacká Bohumila, MUDr.; Int. a revmatologická ambulance, Jeseník
339 Kotenová Marie, MUDr.; Havlíčkův Brod
340 Kovářová Kateřina, MUDr.; II. interní odd. Městské nemocnice,
Ostrava-Fifejdy
341 Krahulcová Eva, MUDr., CSc.; SZZ, Brno
342 Krahulec Richard, MUDr.; Praha
343 Kratochvílová Milada; MUDr.; Poliklinika, Pardubice
344 Krejčí Petr, MUDr.; Ústřední voj. nemocnice, Praha
345 Krejčík Jiří, MUDr.; Žďár nad Sázavou
346 Krüger Andreas, MUDr.; int. odd. nemocnice, Rakovník
347 Krutský Michal, MUDr.; III. int.-kardiol. klinika FNKV, Praha
349 Kubíčková Milena, MUDr.; Koronární jednotka int. kliniky,
Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem
350 Kučerová Jitka, MUDr.; FN Plzeň
351 Kučerová Marta, MUDr.; Dětské odd. nemocnice, Teplice
352 Kukura Štefan, MUDr.; Klinika nefrologie – IKEM, Praha
353 Kulič František, MUDr.; II. int. odd., Masarykova nemocnice,
Ústí nad Labem
354 Kuneš Jaroslav, RNDr., DrSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
355 Kunovská Vlasta, doc., MUDr., CSc.; MOÚ, Brno
356 Kurková Ilona, MUDr.; Litvínov
357 Kuštofová Sabina, MUDr.; MNOF, Ostrava-Fifejdy
358 Kutílková Věra, MUDr.; Kardiol. ambulance NsP, Příbram
359 Kutrová Renata, MUDr.; Dětská kardiol. ordinace, Olomouc
360 Kvíčalová Stanislava, MUDr.; Dětský kardiolog, Prostějov
361 Kysilková Soňa, MUDr.; Interní ambulance, Praha
362 Lábrová Růžena, MUDr.; FN Brno
363 Lacková Darina, MUDr.; Interní ambulance, Svidník, Slovenská republika
364 Lachout Josef, ing., CSc.; AnLab, s. r.o., Praha
365 Lálová Jana, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha
366 Laněk Bohuslav, MUDr.; Soukromý prakt. lékař pro dospělé, Volary
367 Lánská Věra, RNDr., CSc.; IKEM, Praha
368 Laurinec Ján, MUDr.; Nemocnice vězeňské služby, Praha
369 Lávička Vladimír, MUDr.; Int. odd. – JIP, nemocnice České Budějovice
370 Lebdušková Jana, MUDr.; Poliklinika, Roudnice nad Labem
371 Lefflerová Kateřina, MUDr., CSc.; Klinika kardiologie IKEM, Praha
372 Lehnertová Marcela, MUDr.; GYNEKO s.r.o., Vsetín
373 Lemberk Luděk, PharmDr.; Hoechst Marion Roussel s.r.o., Praha
724 Lepší Petr, MUDr.; Rehabilitační klinika MEDITERRA s.r.o., Praha
374 Leso Jiří, MUDr.; Městská nemocnice následné péče, Praha
375 Lešková Marta, MUDr.; Interní klinika FNsP, Ostrava-Poruba
376 Ličková Radmila, MUDr.; Ústav klin. farmakologie FNsP, Ostrava
377 Linhart Aleš, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika VFN, Praha
378 Lisa Jan, MUDr.; Okresní nemocnice, Pelhřimov
379 Líska Ivan, MUDr.; Karlovy Vary
380 Liška J., MUDr., CSc.; Mulačova nemocnice s.r.o., Plzeň
381 Lorenc Zdeněk, MUDr.; Plzeň
382 Loukotová Jana, MUDr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
383 Loveček Blahoslav, MUDr.; Priessnitzovy léčebné lázně a.s., Jeseník
384 Lubanda Hana, MUDr.; VFN, Praha
385 Lubanda Jean-Claude Mukonkole, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
386 Ludka Ondřej, MUDr.; Int. kardiol. klinika FN, Brno-Bohunice
387 Ludková Alexandra, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno
388 Máčel Igor, MUDr.; ON, Nové Město na Moravě
389 Máčelová Iveta, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Žďár nad Sázavou
390 Mádr Tomáš, MUDr.; Odd. klinické farmakologie FN, Plzeň
391 Machová Vilma, MUDr.; Int. ambulance, Mariánské Lázně
392 Málek Filip, MUDr.; I. int. klinika FNKV, Praha
393 Malík Karel, MUDr.; Privátní lékař, Luhačovice
394 Málková Jana, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FNKV, Praha
395 Málková Jarmila, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno
396 Malý Jan, doc., MUDr., CSc.; IKEM, Praha
397 Malý Otakar, MUDr.; Liberec
398 Marek Dan, MUDr.; I. int. klinika FN, Olomouc
399 Marešová Marie, MUDr.; soukr. praktic. lékař, Červany
400 Marťák Pavel, MUDr.; praktický lékař, Praha
401 Martanová Marie, MUDr.; Poliklinika Jih, České Budějovice
36
402 Martínek Antonín, MUDr., CSc.; CLINICUM a.s., Praha
403 Martiník Karel, prof., MUDr., DrSc.; PK II, Hradec Králové
404 Matouš Miloš, MUDr.; 2. LF UK, Praha
405 Matoušovic Karel, doc., MUDr., DrSc.; Transplantační centrum
FN Motol, Praha
406 Matuška Jiří, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín
407 Matuskova Jana, MUDr.; Ustav patologickej fyziologie, Lekarska
Fyziologia Univerzity Komenského, Bratislava, Slovenská republika
408 Matyášek Ivo, MUDr.; Privátní kardiol a int. ambulance, Moravská Ostrava
409 Matyášková Sylva, MUDr.; praktická lékařka, Ostrava
410 Maxa Libor, MUDr.; Inter. odd. nemocnice, Klatovy
411 Mayer Otto, jr., doc., MUDr., CSc.; Centrum prev. medicíny,
II. int. klinika FN, Plzeň
412 Mazal Kamil, MUDr.; Interní odd. nemocnice, Blansko
413 Medera Dušan, MUDr.; MEDIX spol. s.r.o., Košice, Slovenská republika
414 Melenovský Vojtěch, MUDr.; Klinika kardiologie IKEM, Praha
415 Merta Miroslav, MUDr., CSc.; 1. int. klinika 1. LF UK, Praha
416 Mezníková Jana, MUDr.; Drnovice
417 Mihulová Zlata, MUDr.; Privátní praxe, Brno
418 Mikitka Zlatko, Dr.; Šardice
419 Míková Martina, MUDr.; MSD, Praha
420 Mikula Jaromír, MUDr.; Železniční poliklinika, Moravská Ostrava
421 Mikulec Roman, MUDr.; Kardiologická ambulance, Uherský Brod
422 Mikuš Milan, MUDr.; Int. ambulance, Rožnov pod Radhoštěm
423 Miličová Monika, MUDr.; praktická lékařka, Havlíčkův Brod
424 Minařík Ivan, MUDr.; Privátní int. ambulance s kardiol. poradnou,
Chrudim
425 Mokrá Ľubica, MUDr.; Poliklinika, Levice, Slovenská republika
426 Mokřiš Jan, MUDr.; Praha
427 Monhart Václav, prof., MUDr., CSc.; III. int. odd. ÚVN, Praha
428 Mudra Pavel, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň
429 Murad Sabah, MUDr.; Soukromá ordinace, Strakonice
430 Musil Viktor, MUDr.; FN Brno
431 Musil František, MUDr.; FN, Hradec Králové
432 Musilová Věra, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha
433 Nádassy Viliam, MUDr.; Soukromá ordinace, Praha
434 Najmik Peter, MUDr.; Poliklinika Košice, Slovenská republika
435 Navrátil Karel, MUDr.; VN, Olomouc
436 Nebáznivý Jan, MUDr.; Ústí nad Labem
437 Nejedlá Gabriela, Mgr., BML FTVS UK, Praha
438 Němcová Helena, doc., MUDr., CSc.; 2. int. klinika FN, Brno
439 Němeček Jaroslav, MUDr.; OSVČ, Zábřeh
440 Nerad Martin, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Vlachovo Březí
441 Nováková Iva, MUDr.; KDD FNKV, Praha
442 Nováková Iva, MUDr.; Int. lůžkové odd., a.s. Clinicum, Praha
443 Nováková Martina, MUDr.; Brno
444 Novotný Rudolf, MUDr.; Interná klinika FNsP, Prešov,
Slovenská republika
445 Obrtlík Pavel, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín
446 Odrazil Milan, MUDr.; Int. ambulance, Strážnice
447 Okálová Dagmar, MUDr.; Interná ambulancia, Banská Bystrica,
Slovenská republika
448 Oliva Lubomír, MUDr.; Valtice
449 Olšovský Jindřich, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno
450 Ondruch Zbyhněv, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Karviná-Mizerov
451 Opočenský Martin, MUDr.; Interní klinika IPVZ + FTN, Praha
452 Oral Ivo, MUDr., CSc.; prim. interní kliniky IPVZ, Zlín
453 Orban Marek, MUDr.; FN, Brno
454 Osmančík Pavel, MUDr.; II. int. klinika FNKV, Praha
455 Ovčarová Vilma, MUDr.; Soukromá kardiol. a int. ambulance, Praha
456 Packa Tomáš, MUDr.; Praha
457 Palacký Petr, MUDr.; Okresní nemocnice, Vsetín
458 Palčík Jindřich, MUDr.; NsP, Přerov
459 Palouš Daniel, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
460 Palowski Marian, MUDr.; Zdrav. středisko, Český Těšín
461 Paluch Zoltán, MUDr.; Int. klinika IPVZ + FTN, Praha
462 Palyzová Daniela, MUDr., CSc.; Klinika dětí a dorostu, FNKV, Praha
463 Panovský Roman, MUDr.; 1. int. kardioangiol. klinika, FN, Brno
464 Papírníková Věra, MEGATRON, Brno
465 Pařenica Jiří, MUDr., Mgr.; Int. kardiol. klinika FN, Brno-Bohunice
466 Pátek František, MUDr.; II. int. odd. Masarykovy nemocnice,
Ústí nad Labem
467 Pavlas Jan, MUDr.; Poliklinika NHAS, Ostrava-Kunčice
Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.
468 Pavlis Zdeněk, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Hořovice
469 Pech Miloslav, MUDr.; Interní odd. VN, Plzeň
470 Pecháňová Olga, RNDr., CSc.; Ustav normalnej a patologickej fyziologie,
SAV, Bratislava, Slovenská republika
471 Peleška Jan, MUDr., CSc.; Ústav informatiky AV ČR, Praha
472 Perglerová Zuzana, MUDr.; Dětská kardiologie, Praha
473 Pešák Petr, MUDr.; Dětské odd., Baťova nemocnice, Zlín
474 Peterková Ludmila, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie
IKEM, Praha
475 Petkov Jan, MUDr.; Priv. kardiologie, Opava
476 Petrák Ondřej, MUDr.; III. interní klinika VFN, Praha
477 Petrlová Barbora, MUDr.; Centrum prev. medicíny II. int. kliniky FN,
Plzeň
478 Petrusová Mária, MUDr.; Interná amb. Bardejov, Slovenská republika
479 Petržilková Zdenka, MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní kardiologie
IKEM, Praha
480 Pinková Lea, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno
481 Pintérová Eliška, MUDr.; II. int. klinika FN, Hradec Králové
482 Pirchala Marián, MUDr.; NsP Karviná-Ráj
483 Pistulková Helena, MUDr.; Praha
484 Piťha Jan, MUDr., CSc.; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha
485 Pivec Pavel, MUDr.; Opočenská nemocniční a.s., Opočno
486 Pjontek Jozef, MUDr.; NsP Kežmarok, Slovenská republika
487 Plachý Martin, MUDr.; II. inter. klinika, FN, Brno
488 Plášková Markéta, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
489 Pluháček Luděk, MUDr.; II. int. klinika, Brno
490 Podzimek Josef, MUDr.; Diabetologická a int. ambulance,
Jablonec nad Nisou
491 Pohlreich David, MUDr.; II. int. klinika FNKV, Praha
492 Pochopová Květoslava, doc. MUDr., CSc.; Brno
493 Pojikarová Iveta, MUDr.; Nemocnice Karlovy Vary
494 Poklopová Zdenka, MUDr.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň
495 Pokorná Jitka, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno
496 Pol Jiří, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Moravská Třebová
497 Polák Martin, MUDr.; KJ-JIP, int. odd. NsP, Praha
498 Polan Peter, MUDr.; Súkromná int. ambulancia, Bratislava,
Slovenská republika
499 Poledne Rudolf, prof., ing., CSc.; IKEM, Praha
500 Polívková Hana, MUDr.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň
501 Pontes Boris, MUDr.; NZZ, Vrbové, Slovenská republika
502 Pospíšil Karel, MUDr., CSc.; PHARMAVIT s.r.o., Chrudim
503 Pospíšilová Lidmila, MUDr.; Brno
504 Pospíšilová Yvona, MUDr.; II. int. klinika FN Bohunice, Brno
505 Pribulová Ludmila, MUDr.; Soukromá praxe, Ostrov
506 Procházka Roman, MUDr.; Pečky
507 Prosecký Robert, MUDr.; Brno
508 Prudká Irena, MUDr.; Rovečné
509 Přibylová Věra, MUDr.; Brno
510 Přikryl Pavel, doc. MUDr., DrSc.; Nestátní zdrav. zař., interní ambulance,
Brno
511 Pupala David, MUDr.; Cheb
512 Radeva Renata, MUDr.; Kardiocentrum FN, Ostrava-Poruba
513 Rajbl Vlastimil, MUDr.; privátní lékař, Tatenice
514 Rambousková Lada, MUDr.; I. inter. kardio-angiol. klinika FN, Brno
515 Rauchová Hana, MUDr., CSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
516 Rek Martin, MUDr.; Sanofi-Synthélabo, Praha
517 Rezková Jaroslava, MUDr.; KRKA, zastoupení pro ČR, Praha
518 Rež Jaromír, MUDr.; Poliklinika Stará Boleslav
519 Románek Milan, MUDr.; Soukromá int. a kardiol. ambulance,
Valašské Meziříčí
520 Rosolová Hana, prof., MUDr., DrSc.; Centrum prev. med.,
II. int.klinika FN, Plzeň
521 Rubáček Miroslav, MUDr.; Kardiologická ambulance, Ostrava
522 Rucki Štěpán, MUDr., CSc.; Dětské odd. nemocnice, Třinec
523 Ručka David, MUDr.; I. int. odd. ÚVN, Praha
524 Ruffini Ladislav, MUDr.; Neštátna kardiol. ambulancia, Rimavská Sobota,
Slovenská republika
525 Rušavá Ivana, MUDr.; Dětská kardiol. ordinace, Plzeň
526 Růžičková Magdalena, MUDr.; Int. ambulance polikliniky, Třebíč
527 Rybka Pavel, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha
528 Rychna Karel, MUDr.; NOVO NORDISK s.r.o, Praha
529 Řezáčová Jana, MUDr.; Interní odd. NsP, Žatec
530 Říha Vratislav, MUDr.; privátní kardiolog, Ústí nad Labem
Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.
531 Řiháček Ivan, MUDr.; I. kardio-angiol. klinika, FN, Brno
532 Říhová Jaroslava, MUDr.; Ústav tělových. lékařství VFN, Praha
533 Saffinová Jana, MUDr.; Praktická lékařka, Praha
534 Sedláček Kamil, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK a VFN; Praha
535 Seeman Tomáš, doc. MUDr., CSc.; I. dětská klinika FN Motol, Praha
536 Seiterová Olga, MUDr.; Novobydžovská nemocnice, a.s.
537 Seménka Jiří, MUDr.; 1. int. kardioangiol. klinika, FN, Brno
538 Schejbalová Marcela, MUDr.; Kardiol. odd. Nemocnice
Na Homolce, Praha
539 Schichorová Jaroslava MUDr.; Geriatricka a inter. amb., Bratislava,
Slovenská republika
540 Schirger Alexander, prof., MUDr.; Mayo Clinic, Rochester, USA
541 Siegelová Jarmila, prof., MUDr., DrSc.; Klinika funkční diagnostiky
a rehabilitace, FN, Brno
542 Simko Fedor, prof., MUDr., CSc.; Ustav patologickej fyziologie LF UK,
Bratislava, Slovenská republika
543 Sís Radovan, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno
544 Skalická Hana, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha
545 Skalická Hana, MUDr., CSc.; Praha
546 Skálová Sylva, MUDr.; Fakultní nemocnice, Hradec Králové
547 Skopeček Jan, MUDr.; Soukromá int. ordinace, Hořovice
548 Skopečková Helena, MUDr.; I. int. klinika FN, Hradec Králové
549 Slabý Josef, MUDr.; Interní odd. nemocnice, Kolín
550 Slaměník Marek, MUDr.; Sociální péče, Masarykova nemocnice,
Ústí nad Labem
551 Slezak Ladislav, MUDr.; Kupat Holim Klalit, Haifa Izrael
552 Smetanová Viera, MUDr., PhD.; FNsP Bratislava, Slovenská republika
553 Sninčák Marian, doc. MUDr., CSc.; Int. odd. s JIS a EJ, Košice,
Slovenská republika
554 Sochor Ondřej, MUDr.; Brno
555 Solař Miroslav, MUDr.; FN Hradec Králové
556 Solichová Pavlína, Mgr., Pharm.; Bohumín
557 Somol Antonín, MUDr.; Mariánské Lázně
558 Sošková Alena, MUDr.; Privátní praktic. lékařka, Brno
559 Souček Miroslav, doc., MUDr., CSc.; II. interní klinika
FN U sv. Anny, Brno
560 Soukup Milan, ing., Praha
561 Soustružníková Zdena, MUDr.; Městec Králové
562 Srp Vladimír, MUDr.; MNO Ostrava
563 Staněk Arnošt, MUDr.; Privátní prakt. lékař, Uherčice
564 Stárek Aleš, MUDr.; Kardiol. odd., Nemocnice Na Homolce, Praha
565 Steklá Eva, MUDr.; Soukromá praxe, Brno
566 Stoszek Dalibor, MUDr.; NsP Karviná-Ráj
567 Stráník Jan, MUDr.; Poliklinika, Břeclav
568 Střelec Jiří, MUDr.; Int. klinika, IPVZ, JIP, Baťova nemocnice, Zlín
726 Stříž Antonín, MUDr.; Dům zdraví, Mikulov
569 Svačinka Jiří, MUDr., CSc.; Institut civilizačních chorob, Praha
570 Svačinová Hana, MUDr.; II. int. klinika FN U Sv. Anny , Brno
571 Svobodová Blanka, MUDr.; OSVČ, Znojmo
572 Svobodová Hana, MUDr.; Int. odd. polikliniky, Brno
573 Sýkorová Pavla, MUDr.; Praktická lékařka, Ostravice
574 Šafářová Radka, MUDr.; I. int. klinika FNKV, Praha
575 Šafrová Božena, MUDr.; OSVČ, Praha
576 Šamánek Milan, prof., MUDr., CSc.; Dětské kardiocentrum,
FN Motol, Praha
577 Šebek Viktor, MUDr.; GSK, Praha
578 Šeda Ondřej, MUDr.; Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, Praha
579 Šedová Lucie, PharmDr., PhD.; Ústav biologie a lékařské genetiky
1. LF UK, Praha
580 Šejda Tomáš MUDr.; Interní klinika IPVZ + FTN, Praha
581 Ševela Kamil, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FN, Brno
582 Šimko Bedrich, MUDr.; Neštátna interna ambulancia, Zlaté Moravce,
Slovenská republika
583 Šimůnková Blanka, MUDr.; Poliklinika, Brno
584 Šindelková Iva, MUDr.; Brno
585 Šípová Ivana, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň
586 Šipula Jaroslav, MUDr., CSc; Int. a kardiol. ambulance, Ostrava
587 Šišáková Martina, MUDr.; FN Brno
588 Šiškeová Jana, MUDr.; FN, Brno
589 Škodová Zdenka, MUDr.; Praha
590 Škraňka Vladimír, MUDr.; Int. odd. Vojenské nemocnice, Olomouc
591 Škrobáková Janka, MUDr.; IKEM – KKCH, Praha
37
592 Škultétyová Dana, MUDr.; Kardiol. klinika SUSCH, Bratislava,
Slovenská republika
593 Škvařilová Marcela, MUDr.; I. int. klinika FN, Olomouc
594 Šmejkal Jiří, ing.; Berlin-chemie Menarini Group, Praha
595 Šmejkalová Venuše, MUDr.; Int. odd. NsAČ, Kutná Hora
596 Šmíd Michal, MUDr.; Městská nemocnice, Plzeň
597 Špác Jiří, doc. MUDr., CSc.; 2. int. klinika FN, Brno
598 Špaček Ivo, MUDr.; Soukromý praktický lékař, Ostrava Poruba
599 Špinar Jindřich, prof., MUDr., CSc.; Int. kardiol. klinika FN,
Brno-Bohunice
600 Špinarová Lenka, prof., MUDr., CSc.; I. int. klinika FN, Brno
601 Šrogl Jan, MUDr.; Praha
602 Šroubková Jindřiška MUDr.; Plzeň
603 Šrubař Roman, MUDr., Soukromá int. ordinace, Český Těšín
604 Štarha Jiří, MUDr.; Nemocnice, Boskovice
605 Šteinfeld Jan, MUDr.; LPZ Sokolov
606 Šteinfeld Jan, MUDr.
607 Štejfa Miloš, prof., MUDr., DrSc.; I. int. kardioangiol. klin. FN, Brno
608 Štěničková Vladimíra, MUDr.
609 Štěpánek Jiří, MUDr.; MEDIKA, spol. s.r.o., Hradec Králové
610 Štěpánek Pavel, MUDr.; Inter. ambulance, Brno
611 Štěpánek Zdeněk, MUDr., CSc.; MEDIPONT s.r.o., České Budějovice
612 Štěrbák Milan, MUDr.; FN Plzeň
613 Štětina Radek, MUDr.; KHN Karviná, a.s.
614 Štípal Roman, MUDr., CSc.; Interní klinika FNsP, Ostrava-Poruba
615 Štrauch Branislav, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha
616 Šťastná Vlasta, MUDr.; II. inter. klinika FN, Plzeň
617 Štilec Roman, MUDr., PhD.; Klinika gerontologická
a metabolic.-nefrologické odd., FN, Hradec Králové
618 Štorchová Maří Magdalena, MUDr.; Interna DOCTUS, Ústí n. Labem
619 Šubrta Zdeněk, MUDr.; Interní ambulance, Nymburk
620 Šuch Slavomír, MUDr.; Sukromná interná ambulancia, Martin,
Slovenská republika
621 Šulák Petr, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín
622 Šuláková Terezie, MUDr.; Klinika dětského lékařství FNsP, Ostrava
623 Šumná Elena, MUDr.; FNsP, Ostrava
624 Šváb Jiří, MUDr.; Praktický lékař, Litultovice
625 Švejda Josef, MUDr., CSc.; Bristol-Myers Squibb, Praha
626 Švejda Petr, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno
627 Švideková Naděžda, MUDr.; NsP, Žatec
628 Tachir Kamil, MUDr.; Interní odd. ON, Nové Město nad Metují
629 Tayerlová Libuše, MUDr.; Ordinace inter. lékařství a klinic.
onkologie, Praha
630 Teplan Vladimír, prof., MUDr., DrSc.; Klinika nefrologie IKEM, Praha
631 Tesárek Pavel, MUDr.; NZZ interní a kardiol. ambul.,
Karviná-N. Město
632 Tesař Vladimír., prof., MUDr., DrSc.; I. int. klinika VFN, Praha
633 Tesařová Jitka, MUDr.; Brno
634 Teska Karel, MUDr.; Jaroměř-Josefov
635 Theuerová Jaroslava, MUDr.; praktická lékařka, Žatec
636 Tichá Jana, ing.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
637 Tichá Milena, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň
638 Tomečková Marie, MUDr., CSc.; Ústav informatiky AV ČR, Praha
639 Tomková Michaela, MUDr.; AVENTIS PHARMA, Praha
640 Tomšů Martina, MUDr.; Poliklinika Denisovo nábř. spol. s r.o.,
nefrol. ambulance, Plzeň
641 Traurig Juraj, MUDr.; Praha
642 Trefanec Jiří, MUDr.; Interní klinika FN Motol, Praha
643 Trefný Zdeněk, doc., MUDr., CSc.; kardiolog, Praha
644 Trojánková Marcela, MUDr.; OSVČ int. a nefrol. ordinace, Praha
645 Trojanová Anna, MUDr.; Dětské odd. FN Bulovka, Praha
646 Tržil Milan, MUDr.; Int. ambulance, Znojmo
647 Třeštík Pavel, MUDr.; Nemocnice Kroměříž
648 Třetina Martin, MUDr.; Boskovice
649 Tvarůžková Hana, MUDr.; Lipůvka
650 Tyčová Hana, MUDr.; Kardiol. odd. nemocnice, Pardubice
651 Ulbrych Jan, MUDr.; Brno
652 Uhlíř Petr, MUDr.; Nemocnice Nové Město na Moravě
653 Umnerová Věra, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK, Praha
654 Urbanová Zuzana, doc., MUDr., CSc.; Klinika dětského
a dorostového lékařství l. LF UK, Praha
655 Václavík Jan, MUDr.; Olomouc
656 Václavík Pavel, MUDr.; Přerov-Předmostí
38
657 Václavíková Marie, MUDr.; Přerov-Předmostí
658 Válková Hana, MUDr.; NsP, Vyškov
659 Váně Jan, MUDr.; Nemocnice Třebíč
660 Vaněčková Ivana, RNDr.; Centrum experimentální medicíny
IKEM, Praha
661 Vaněk Martin, MUDr.; SANOMA MAGAZINES, s.r.o.,
Redakce zdrav. novin, Praha
662 Vaněk Pavel, MUDr.; Konstantinovy Lázně, a.s.
663 Vaňková Světlana, MUDr.; I. int. klinika 3. LF UK FNKV, Praha
664 Vaňourková Zdeňa, ing., PhD.; Centrum experimentální medicíny
IKEM, Praha
665 Vašát Jaromír, MUDr.; Privátní praxe, Zlín
666 Vašinová Kateřina, MUDr.; ÚVN, Praha
667 Vaškovic František, MUDr; Kardiologická ambulance NsP,
Uherské Hradiště
668 Vávra Pavel, MUDr.; Nové Město na Moravě
669 Vávra Otto, MUDr.; Vězeňská služba ČR, Zdravot. středisko, Příbram
727 Vavro Milan, MUDr.
670 Velebová Eva, MUDr.; Nemocnice, Jihlava
671 Velimský Tomáš, MUDr.; Nemocnice Písek
672 Vencour David, MUDr.; Int. odd. NsP, Nymburk
673 Vereščák Milan, MUDr.; Int. ambulancia, Prešov, Slovenská republika
674 Veselá Alica, MUDr.; Nemocnice Broumov
675 Veselková-Záhorová Ludmila, MUDr.; IPVZ Praha
676 Veselý Jaroslav, MUDr.; doc., MUDr., CSc.; LF University Palackého,
Olomouc
677 Veselý Jiří, MUDr.; Nemocnice Broumov
678 Veselý Josef, MUDr.; Nemocnice Šumperk, spol. s.r.o., Šumperk
679 Víchová Martina, MUDr.; TRN, FN Motol, Praha
680 Viňanská Daniela, MUDr.; MEDISPOL, s.r.o., Prešov,
Slovenská republika
681 Vítová Andrea, MUDr.; Odd. lék. chemie a biochemie buňky, Praha
682 Vítovec Jiří, prof., MUDr., CSc.; I. interní kardiol. klin. FN U sv. Anny,
Brno
683 Vizinová Helena, doc., MUDr., CSc.; Klinika tělových. lékařství
FN Olomouc
684 Vlasáková Zuzana, MUDr., CSc.; Centrum diabetologie IKEM, Praha
685 Vlašicová Yvona, MUDr.; Nemocnie DELTA, Brno
686 Vlha Rastislav, MUDr.; Hotel Ulrika, Karlovy Vary
687 Vokurková Martina, Mgr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
688 Volková Zuzana, MUDr.; ÚHKT, Praha
689 Vrbecká Hana, MUDr.; OSVČ, Zábřeh
690 Vykouřil Jaroslav, MUDr.; Nemocnice, Tišnov
691 Vymětal Petr, MUDr.; Ústav klin. farmakologie FNsP,
Ostrava-Poruba
692 Weinbergová Otilie, doc., MUDr., CSc.; III. int. klinika, Olomouc
693 Widimský Jiří, jr., prof., MUDr., CSc.; III. int. klinika 1. LF UK a VFN,
Praha
694 Wiesenberg Jaromír, MUDr.; Pardubice-Semtín
695 Wiesner Eduard, MUDr.; Nemocnice, Brandýs nad Labem
696 Wiesner Richard, MUDr.; Int. odd. Městské nemocnice,
Valašské Meziříčí
697 Winterová Jarmila, MUDr.; CentroLab s.r.o., Praha
698 Yaghmaee Sirous, MUDr.; Interní odd., Nemocnice Český Krumlov
699 Zajíčková Soňa, MUDr.; ON, Jičín
700 Zapletal Miroslav, MUDr.; Int. odd., Jesenická nemocnice s.r.o., Jeseník
701 Záleská Kateřina, MUDr.; Nemocnice Karlovy Vary
702 Zárybnická Marta, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň
703 Zdichyncová Ivana, MUDr.; II. int. odd. Masarykovy nemocnice,
Ústí nad Labem
704 Zejdlová Věra, MUDr.; Dětské odd. NsP, Uherské Hradiště
705 Zelinka Tomáš, MUDr.; III. int. klinika 1. LF UK a VFN, Praha
706 Zeman Dalibor, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno
707 Zeman Karel, prof., MUDr., CSc.; I. int. kardioangiol. klinika FN, Brno
708 Zemančík Pavel, MUDr.; Poliklinika Plzeň-Bory
709 Zewdie Negussie, MUDr.; Soukromý lékař, Bílovec
710 Ziembová Jana, MUDr.; Poliklinika – kardiol. a int. ambulance, Brno
711 Zicha Josef, MUDr., DrSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha
712 Zímová Václava, MUDr.; Velké Popovice
728 Žabka Jiří, MUDr., CSc.; I. int. klinika – nefrologie, FNKV, Praha
713 Žáčková Viera, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno
714 Žáková Daniela, MUDr.; Nemocnice Ivančice
715 Železná Blanka, ing., CSc.; Ústav molekulární genetiky AV ČR, Praha
Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.
KALENDÁŘ
ODBORNÝCH AKCÍ
2006
XIV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ
KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
7. – 10. května 2006, Brno
16TH EUROPEAN MEETING
ON HYPERTENSION
12. – 15. června 2006, Madrid, Španělsko
XXVIIITH CONGRESS OF THE EUROPEAN
SOCIETY OF CARDIOLOGY
XV TH WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY
2. – 6. září 2006, Barcelona, Španělsko
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH
9. – 14. září 2006, Valencia, Španělsko
11TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN
COUNCIL FOR CARDIOVASCULAR
RESEARCH (ECCR)
29. září – 1. října 2006, La Colle sur Loup – Nice, Francie
XXIII. KONFERENCE ČESKÉ
SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI
X. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY
PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS
KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY
SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS
ČESKO-BELGICKÉ SYMPOSIUM
O HYPERTENZI
5. – 7. října 2006, Mariánské Lázně
21ST SCIENTIFIC MEETING
OF THE INTERNATIONAL SOCIETY
OF HYPERTENSION
15. – 19. října 2006, Fukuoka, Japonsko
2007
17TH EUROPEAN MEETING
ON HYPERTENSION
15. – 19. června 2007, Milán, Itálie
39
Sponzor časopisu Hypertenze
IBC Building, Pobřežní 3
186 00 Praha 8
Tel.: 222 807 111
Fax: 222 323 210
www.astrazeneca.cz
Vydavatel: VIDA99 Plzeň
E–mail: [email protected]
Redakce: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Jan Filipovský CSc.,
doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc.,
prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,
Grafická úprava: Lenka H. Böhmová
Tisk: Adéla – grafické studio, Plzeň, s.r.o. ISSN: 1211-9679
Náklad: 5 000 výtisků. Neprodejný výtisk.