Untitled - Pardubická nemocnice

Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
OBSAH
Kapitola
1.
2.
3.
4.
4.1
4.2
5.
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.5.5
8.
8.1
8.2
8.3
9.
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.6.1
9.6.2
10.
10.1
10.2
10.3
10.4
11.
12.
13.
Název kapitoly
Strana
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4-5
5
5
5
5-6
6
Úvodní ustanovení
Účel
Oblast platnosti
Definice pojmů a zkratky
Definice pojmů
Zkratky
Odpovědnosti a pravomoci
Informace o laboratoři
Identifikace laboratoře a důležité údaje
Základní informace o laboratoři
Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště
Organizace laboratoře
Spektrum nabízených služeb
Manuál pro odběry primárních vzorků
Základní informace
Požadavkové listy (žádanky)
Ústní a telefonické požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná
vyšetření)
Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku
Pokyny pro odběr vzorku
Obecné zásady odběrů na bakteriologii
Obecné zásady odběrů na mykologii
Obecné zásady odběrů na parazitologii
Obecné zásady odběrů na sérologii
Obecné zásady odběrů na molekulárně biologické metody
Preanalytické procesy v laboratoři
Příjem žádanek a vzorků
Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků
Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky
Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří
Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv
Změny výsledků a nálezů
Způsob řešení stížností
Hlášení epidemiologicky a klinicky závažných výsledků
Konzultační činnost laboratoře, vydávání potřeb laboratoří
Řízení neshod
Rozdělení a typy neshod
Postup při zjištění neshody
Archivace a skartace
Uchovávání zdravotnických záznamů a vzorků
Skartační znaky
Průběh skartačního řízení
Uchovávání vzorků
Související dokumenty
Závěrečná ustanovení
Přílohy
6
6
6
6-7
7
7-8
8
8
8
8-9
9
9
9
9 - 10
10
11
11
12
12
12
12
12
12
12 - 13
13
13
13
13
13
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
2/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
1. Úvodní ustanovení
Tato organizační směrnice stanovuje a popisuje postupy předcházející provedení
laboratorního vyšetření, požadavky na správný odběr materiálu, zásady manipulace
s materiálem a pravidla zasílání materiálu do laboratoře. Dále poskytuje seznam
prováděných vyšetřovacích metod a stanovuje postupy následující po vyšetření.
2. Účel
Laboratorní příručka obsahuje informace o laboratoři Oddělení klinické mikrobiologie
Pardubické krajské nemocnice, a.s. (dále jen PKN). Cílem je optimalizace spolupráce
mezi žadatelem o vyšetření a laboratoří tak, aby vždy vedla k docílení správného
výsledku vyšetření. Laboratorní příručka je sestavena v souladu s ČSN EN ISO 15 189.
3. Oblast platnosti
Postupy a zásady stanovené touto organizační směrnicí jsou platné a závazné pro
všechny zaměstnance Oddělení klinické mikrobiologie PKN a žadatele o námi
poskytované služby. Za aktualizaci směrnice odpovídá úsek léčebně preventivní péče
a referát řízení kvality.
4. Definice pojmů a zkratky
4.1 Definice pojmů
Správce dokumentace – osoba odpovídající za řízení dokumentu: tisk, uložení, distribuci,
sledování revizí, stažení neaktuálních verzí a archivaci (viz OS_1_11_PKN Tvorba,
vydávání a řízení dokumentů v PKN).
4.2 Zkratky
PKN
BM
OKM
– Pardubická krajská nemocnice, a.s.
– biologický materiál
– Oddělení klinické mikrobiologie
5. Odpovědnosti a pravomoci
Odpovědnosti a pravomoci jsou předmětem dalších vnitřních dokumentů Oddělení klinické
biochemie PKN a v případě externích zadavatelů se postupuje dle jejich platných
předpisů.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
3/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
6. Informace o laboratoři
6.1 Identifikace laboratoře a důležité údaje
Název organizace:
Identifikační údaje:
Statutární zástupce organizace:
Typ organizace:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Internetové stránky:
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
IČ: 27520536; DIČ: CZ27520536
MUDr. Tomáš Gottvald,
ředitel a člen představenstva
akciová společnost
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
466011111
466650536
[email protected]
www.nemocnice-pardubice.cz
6.2 Základní informace o laboratoři
Název pracoviště:
Adresa:
Vedoucí laboratoře:
Okruh působnosti:
Lékařský garant odbornosti 802:
Analytický garant odbornosti 802:
Lékařský garant odborností 804 a 822:
Analytický garant odbornosti 804 a 822:
Vrchní laborant:
Manažer kvality:
Oddělení klinické mikrobiologie
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Kyjevská 44
532 03 Pardubice
MUDr. Mgr. Eva Zálabská, Ph.D.
Pro lůžková a ambulantní zařízení
MUDr. Mgr. Eva Zálabská, Ph.D.
MUDr. Lucie Bareková
MUDr. Karel Mencl, CSc.
MUDr. Karel Mencl, CSc.
Petra Soukupová
Mgr. Hana Hamplová
Telefonní seznam:
3201 Primář
3202 Vrchní laborantka
3203 Laboratoř respiračních infekcí
3204 Laboratoř klinické mikrobiologie, ATB středisko
3205 Laboratoř diagnostiky enterálních nákaz
3206 Laboratoř venerických nákaz
3207 Laboratoř močových infekcí
3208 Laboratoř diagnostiky mykobakterií
3209 Laboratoř sérologie
3210 Laboratoř sérologie
3211 Laboratoř mykologie
3214 Příjem materiálu
3216 Sestra pro kontrolu infekcí
Mimo pracovní dobu: pouze v urgentních případech 728407425 (ATB středisko, primář)
Emailová adresa: [email protected]
6.3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště
Laboratoř provádí základní a specializovaná vyšetření v oborech lékařská mikrobiologie,
lékařská mykologie a lékařská parazitologie. Součástí laboratoře je antibiotické středisko.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
4/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
Součástí OKM je i pracoviště sestry pro kontrolu infekcí. Dále se podílí na výuce studentů
Univerzity Pardubice. Laboratoř poskytuje tyto služby pro lůžkové i ambulantní specialisty
a pro samoplátce. Laboratoř splňuje všechna nepodkročitelná minima požadovaná
Společností pro lékařskou mikrobiologii. Laboratoř splnila všechny podmínky Auditu 2 dle
NASKL a 6. 6. 2012 jí bylo uděleno Osvědčení o splnění podmínek Auditu 2 pro odbornost
802 – lékařská mikrobiologie (NASKL).
6.4 Organizace laboratoře
Umístění laboratoře
Laboratoř je umístěna v budově č. 26 v areálu PKN. Materiál je přebírán v přízemí vedle
hlavního vchodu do budovy.
Provozní doba laboratoře
Jednosměnný provoz se zajištěním víkendové pohotovostní služby.
Po - So:
7.00 - 15.30
Ne a státní svátky: 7.00 - 13.30
6.5 Spektrum nabízených služeb
Laboratoř provádí:
 základní a specializovaná bakteriologická vyšetření (kultivace a identifikace patogenu,
stanovení citlivosti na antibiotika), včetně vyšetření na mykobakterie;
 základní mykologická vyšetření (kultivace a identifikace patogenu, stanovení citlivosti
na antimykotika);
 základní parazitologická vyšetření;
 průkaz specifických protilátek proti infekčním agens;
 průkaz antigenů vybraných patogenů;
 průkaz nukleových kyselin vybraných patogenů;
 součástí laboratoře je antibiotické středisko.
Laboratoř současně poskytuje:
 konzultační služby v oblasti lékařské mikrobiologie, mykologie, parazitologie
a sérologie vyšetřovaných infekčních agens;
 konzultace v oblasti antibiotické terapie;
 logistické služby související s laboratorním vyšetřením (svoz materiálu, doprava
výsledkových listů, dodávky vybraných odběrových potřeb a médií).
Podrobný seznam nabízených vyšetření je k dispozici v Příloze č. 1 – Odběr biologického
materiálu (podrobné pokyny pro odběry na bakteriologii, mykologii, parazitologii
a sérologii).
7. Manuál pro odběry primárních vzorků
7.1 Základní informace


V laboratoři jsou prováděny odběry kožních šupin na mykologii, výtěry z uretry
u mužů, vybrané odběry na parazitologické vyšetřeni (GRAHAM) a výtěry z krku
a nosu. Všechny ostatní odběry jsou prováděny na klinických pracovištích.
Dodržení níže uvedených pokynů je jednou z podmínek pro správné zpracování
biologického materiálu a zaručuje správné stanovení a interpretaci výsledků
laboratoří.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
5/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2


Při nedodržení uvedených pokynů může dojít ke zkreslení a chybné interpretaci
výsledků, která může v důsledku vést k poškození pacienta nebo ke zbytečnému
opakování odběru vzorků.
Laboratoř má nastaveny mechanismy, jak tyto chyby eliminovat, avšak žádný z dosud
známých mechanismů nezaručuje stoprocentní jistotu vyřazení chybně odebraných
vzorků.
7.2 Požadavkové listy (žádanky)
Na




požadavkovém listu musí být povinně vyplněny základní identifikační znaky:
Číslo pojištěnce - pacienta (rodné číslo, číslo pojistky u cizích státních příslušníků).
Kód pojišťovny.
Základní a další diagnózy pacienta.
Datum narození a pohlaví pacienta v případě, že tato data nejsou jednoznačně
určena číslem pojištěnce.
 Datum a čas odběru.
 Identifikace objednavatele (podpis a razítko, které musí obsahovat jméno lékaře,
název zdravotnického zařízení, IČP a odbornost lékaře).
 Kontakt na objednavatele – adresa, telefon, FAX.
 Identifikace osoby provádějící odběr (jméno a podpis).
 Požadovaná vyšetření k dodanému vzorku, resp. vzorkům.
Postup při odmítnutí vzorku viz kapitola „8-2 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných
(kolizních) vzorků“. Postup při nesprávné identifikaci viz kapitola „8-3 Postupy při
nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky“.
7.3 Ústní a telefonické požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná
vyšetření)
Ze vzorků dodaných do laboratoře lze na základě ústní či telefonické dohody provést
dodatečně vyšetření. Možnost dodatečného vyšetření je třeba vždy dohodnout
s příslušným pracovníkem. Po dohodě je vždy třeba zaslat žádanku na dodatečná
vyšetření.
7.4 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku
V laboratoři jsou přijímány pouze řádně vyplněné žádanky a řádně označené vzorky
biologického materiálu, které mají na štítku čitelně napsáno jméno a rodné číslo
pacienta. Po kontrole přijatého materiálu a žádanky jsou identifikační znaky pacienta dle
požadavkového listu zadány do laboratorního informačního systému (LIS).
7.5 Pokyny pro odběr vzorku
7.5.1 Obecné zásady odběrů na bakteriologii:
1. Před zahájením antibiotické terapie (pokud je pacient léčen antibiotiky, vypsat na
průvodní list jakými).
2. Za sterilních podmínek do sterilních souprav.
3. Odběr typické části (vločka hnisu, sputum – ne sliny …), jen z postiženého místa.
4. Odběr provést ve vhodnou dobu (např. v období teplot).
5. Odeslat do laboratoře co nejrychleji. Transport při pokojové teplotě, doba by neměla
přesáhnout 2 hodiny.
6. Odběry dle možností a potřeby opakovat.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
6/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
7. Kontrolní odběry 48 hodin po ukončení antibiotické léčby.
8. Na průvodní list uvést:
 Kromě základní diagnózy vždy diagnózu, která se vztahuje k požadovanému
vyšetření.
 Podrobný popis druhu materiálu (nestačí pouze punktát, stěr z rány apod.).
 Terapii antimikrobními preparáty.
 Údaj o trvání choroby (datum prvních příznaků apod.) a stručné klinické údaje.
Podrobné pokyny pro odběry jsou uvedeny v Příloze č. 1.
7.5.2 Obecné zásady odběrů na mykologii:
1. Před zahájením antimykotické terapie (pokud je pacient léčen antimykotiky, vypsat na
průvodní list jakými).
2. Za sterilních podmínek do sterilních souprav.
3. Odběr typické části (jako pro bakteriologii).
4. Při odběru z volné kůže a kožních adnex provést před odběrem dekontaminaci ložiska
pomocí
70 % čistého etylalkoholu a nechat dokonale oschnout.
5. Odeslat do laboratoře co nejrychleji. Materiál odebraný po pracovní době
mikrobiologického oddělení uložit do chladničky při 4-8°C (s výjimkou hemokultur).
6. Odběry dle možností a potřeby opakovat.
7. Na průvodní list uvést:
 Kromě základní diagnózy vždy diagnózu, která se vztahuje k požadovanému
vyšetření.
 Podrobný popis druhu materiálu – lokalizace odběru (nestačí pouze punktát, stěr
z rány, šupiny apod.).
 Terapii, imunosupresívy, cytostatiky, ionizačním zářením apod. a základní klinické
údaje.
 Anamnestické údaje:
- anamnéza cestovatelská (přesná data cesty, navštívená země).
- anamnéza profesní (práce se zvířaty apod.).
- anamnéza rodinná (domácí mazlíčci, chovatelství, apod.).
8. Transport při pokojové teplotě (15-30°C), doba by neměla přesáhnout 2 hodiny.
Podrobné pokyny pro odběry jsou uvedeny v Příloze č. 1.
7.5.3 Obecné zásady odběrů na parazitologii:
1. Odběr typické části pro požadované vyšetření.
2. Odběr provést ve vhodnou dobu (např. na vzestupu teplot, při průjmu apod.).
3. Odeslat do laboratoře co nejrychleji. Materiál odebraný po pracovní době
Oddělení klinické mikrobiologie uložit při CHT. U bioptického materiálu dodat ve
fyziologickém roztoku, pro delší transport ve fixační tekutině.
4. Odběry dle možnosti opakovat, a to 3x obden, u susp. amébózy až 10x po dvou
dnech (pro vyloučení negativních fází parazita).
5. Na průvodní list uvést:
 Kromě základní diagnózy vždy diagnózu, která se vztahuje k požadovanému
vyšetření a zda jde o opakované vyšetření.
 Anamnestické údaje:
- anamnéza cestovatelská (přesná data cesty, navštívená země,
provozovaná činnost, použitá chemoprofylaxe);
- anamnéza profesní (práce se zvířaty apod.);
- anamnéza rodinná (domácí mazlíčci, chovatelství, apod.).
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
7/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2

Údaj o trvání choroby (datum prvních příznaků apod.) a stručné klinické údaje
(včetně zásadních laboratorních výsledků – např. KO+ dif., apod.).
 Údaje o případné terapii antiparazitiky i jinými léky.
Podrobné pokyny pro odběry jsou uvedeny v Příloze č. 1.
7.5.4 Obecné zásady odběrů na sérologii:
1. Srážlivá venózní krev - na každé jednotlivé vyšetření minimálně 2ml (každé další +
2ml), na jednu zkumavku maximálně 4 vyšetření. Další odebraný materiál uvedený
v poznámce u daného vyšetření.
2. Odběr do zkumavky pro srážlivou krev.
3. U akutních infekcí vhodný odběr 2 vzorků v intervalu 2-3 týdny.
4. Odběry mimo pracovní dobu nechat 1 hodinu odstát při pokojové teplotě, poté uložit
v chladničce (4-8°C).
5. Před odběrem pacient nesmí jíst tučná jídla, pít alkoholické nápoje. Při ranních
odběrech se doporučuje, aby pacient vypil cca 0,25l vody nebo čaje.
6. Na průvodní list uvést: kromě základní diagnózy vždy diagnózu, která se vztahuje
k požadovanému vyšetření a zda jde o opakované vyšetření.
7. Anamnestické údaje.
Podrobné pokyny pro odběry jsou uvedeny v Příloze č. 1.
7.5.5 Obecné zásady odběrů na molekulárně biologické metody
1. Před zahájením antibiotické terapie (pokud je pacient léčen antibiotiky, vypsat na
průvodní list).
2. Za sterilních podmínek do sterilních souprav.
3. Odběr typické části (sputum – ne sliny …).
4. Odběr provést ve vhodnou dobu (např. v období teplot).
5. Odeslat do laboratoře co nejrychleji (1 - 2 hodiny), případně uchovat při teplotě 4 8°C.
6. Stěry, tkáně v transportním médiu pro PCR, případně v malém množství (cca 0,75 ml)
sterilního fyziologického roztoku.
7. Na průvodní list uvést:
 Kromě základní diagnózy vždy diagnózu, která se vztahuje k požadovanému
vyšetření.
 Podrobný popis druhu materiálu.
 Terapii antimikrobními preparáty.
 Údaj o trvání choroby (datum prvních příznaků apod.).
 Vyznačit druh materiálu a stručné klinické údaje.
Podrobné pokyny pro odběry jsou uvedeny v Příloze č. 1.
8. Preanalytické procesy v laboratoři
8.1 Příjem žádanek a vzorků
Materiál je laboratoří přijímán, tříděn a označen pro další preanalytické úpravy nebo analýzy.
Identifikační údaje na žádance se musí shodovat s údaji na dodaném biologickém materiálu.
Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří
příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz
dále).
Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena pouze jménem pacienta a chybí další
povinné identifikační údaje, může ji laboratoř přijmout za předpokladu, že je jednoznačně
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
8/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu
a podobně).
8.2 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků
Odmítnout lze:
 žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje
(číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČP odesílajícího lékaře
nebo pracoviště, základní diagnóza) nebo obsahuje-li požadavek (požadavky) na
vyšetření, které laboratoř neprovádí ani nezajišťuje;
 žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie;
 žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie (nenasvědčují-li specifikaci
odběrů další údaje);
 žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení;
 žádanku dítěte pod 10 let věku od zdravotnického subjektu s jinou než pediatrickou
specializací;
 žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů;
 žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem;
 nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska
nezaměnitelnosti dostatečný;
 nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení
o preanalytické fázi;
 neoznačenou nádobu s biologickým materiálem;
 biologický materiál bez žádanky, nejedná-li se o dodatečný odběr vyžádaný
laboratoří;
 nádobu s biologickým materiálem, kde nebylo zjevně postupováno podle doporučení
o preanalytické fázi.
8.3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky
Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu není vzorek přijat k analýze.
Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického
materiálu.
Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se kontaktuje odesílající oddělení. Nelze-li
údaje doplnit, analýza se neprovádí.
Chybí-li základní údaje o pacientovi, materiál není přijat k analýze.
9. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří
9.1 Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv
Laboratorní výsledky se vydávají v tištěné podobě a pro pacienty PKN jsou k dispozici
i v nemocničním informačním systému. Výsledky lze zdravotnímu personálu sdělit
i telefonicky. O telefonickém sdělení výsledku se provede záznam. Interpretovat výsledek
může pouze lékař s příslušnou atestací.
Výstup v LIS v podobě výsledkového listu obsahuje:
 název laboratoře, která výsledek vydala;
 jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo);
 název oddělení nebo jméno lékaře požadujícího vyšetření;
 datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří;
 datum a čas tisku nálezu;
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
9/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
nezaměnitelnou identifikaci vyšetření;
výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné;
biologické referenční intervaly tam, kde je to možné;
v případě potřeby textové interpretace výsledků;
jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního
vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.);
 identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu.
Pacientům (zákonným zástupcům) se jejich výsledkové listy vydávají, pokud je na
požadavkovém listu lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient
nebo jeho zákonný zástupce, případně je-li pacient plátcem vyšetření. Vyžaduje se prokázání
totožnosti. Telefonicky se pacientům (zákonným zástupcům) výsledky nesdělují, pokud není
tento požadavek uveden na žádance.
Všechny výsledky jsou v laboratoři dostupné v elektronické formě, všechna data jsou
archivována v LIS a na centrálním úložišti dat PKN.





9.2 Změny výsledků a nálezů
Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených laboratorním informačním systémem lze
provádět pro:
 identifikační část;
 výsledkovou část.
Oprava identifikační části
Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny a změna
nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkového
listu). Oprava se také týká všech změn příjmení (vdané ženy apod.). Oprava identifikace
(čísla pojištěnce nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků, nebo
v rámci oprav databáze. Oprava pojišťovny se provádí po odmítnutí vyúčtování původně
uvedenou zdravotní pojišťovnou.
Oprava výsledkové části
Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo
textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly odeslány na klinická
pracoviště
Pod pojem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům!
Opravu výsledků schvaluje vedoucí klinické laboratoře nebo jím pověřený pracovník. O každé
změně výsledku se provede záznam:
 Nesprávný výsledek je nahrazen správným výsledkem a v komentáři k výsledkům je
uvedeno: "Oprava výsledku ze dne ……….. Případně se uvede důvod změny.
 Pracovník provádějící změnu uvede své jméno.
 V případech, kdy změna může mít vliv na péči o pacienta, se změna telefonicky
ohlásí. Jestliže nebyl protokol dosud odeslán, ale původní výsledek byl již telefonicky
ohlášen, hlásí se změna telefonicky vždy, následuje odeslání protokolu opraveného.
 Tisk opraveného protokolu.
 Tato neshoda je zapsána do Knihy neshod a nápravných opatření.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
10/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
9.3 Způsob řešení stížností
Při stížnosti pacienta je postupováno dle OS_03_12_PKN. Vyřizování těchto stížností je
v kompetenci Referátu pro komunikaci s veřejností. Písemnou stížnost doručenou na
Oddělení postoupí vedoucí oddělení Referátu pro komunikaci s veřejností. Při ústní nebo
telefonické stížnosti je vyhotoven záznam o této stížnosti a ten je postoupen na Referát pro
komunikaci s veřejností.
Vyřizování stížností, podaných zaměstnanci PKN a ostatními zdravotnickými pracovníky, je,
s výjimkou drobných připomínek řešitelných okamžitě, věcí vedení laboratoře.
Přijmutí stížnosti zdravotnického pracovníka
Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to
v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře.
Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře.
Vyřízení ústní stížnosti zdravotnického pracovníka
Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento
typ stížnosti se nezaznamenává.
Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit ihned, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a ohlásí
stížnost a její řešení vedení laboratoře, které stížnost a její řešení zaznamená do knihy
stížností.
Není-li možné vyřešit stížnost okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi.
Vyřízení písemné stížnosti zdravotnického pracovníka
Písemnou stížnost řeší vždy vedení laboratoře, stížnost se zaznamenává do knihy stížností.
Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak písemně.
Není-li možné stížnost vyřešit ihned, navrhne se postup řešení. Stěžující si osobě je ihned
písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu
vyřizování stížnosti.
9.4 Hlášení epidemiologicky a klinicky závažných výsledků
Epidemiologicky závažné výsledky jsou ve všední den hlášeny příslušné hygienické stanici.
Epidemiologicky závažné výsledky získané během víkendové služby jsou hlášeny v pondělí
bezprostředně po službě. Kopie hlášení je archivována, v případě telefonického hlášení je
archivován záznam výsledku.
Vybrané epidemiologicky závažné výsledky jsou dle aktuální epidemiologické situace
a požadavků hlášeny ústavnímu epidemiologovi, případně epidemiologické sestře, kteří
provedou další šetření.
Klinicky závažné nálezy jsou hlášeny ošetřujícímu lékaři. O tomto hlášení je veden záznam.
Laboratoří jsou hlášeny nálezy baktérií v primárně sterilních tělních tekutinách (s výjimkou
moči a nálezu koaguláza-negativních stafylokoků v hemokulturách), nález všech klostridií
(s výjimkou klostridií s neprokázaným toxinem ve stolici), nález antigenu legionell, současný
nález IgG a IgM protilátek proti viru klíšťové encefalitidy a další nálezy dle posouzení lékaře.
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
11/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
9.5 Konzultační činnost laboratoře, vydávání potřeb laboratoří
Konzultační činnost poskytují lékaři s alespoň první atestací v oboru. Konzultační činnost
v metodické oblasti zajišťují i vysokoškoláci nelékaři s příslušnou atestací. O konzultaci je
proveden záznam do LIS a ten je uchováván v LIS a na centrálním úložišti dat PKN.
Konzultace je poskytována osobně nebo telefonicky na telefonních linkách:
3204 Bakteriologie (i během víkendové služby), ATB středisko
3208 Mykobakteriologie (pondělí až pátek)
3209 Sérologie (pondělí až pátek)
3211 Mykologie, parazitologie (pondělí až pátek)
728407425 Mimo pracovní dobu, pouze v urgentních případech (ATB středisko, primář)
9.6. Řízení neshod
Neshoda je definována jako odchylka od specifických požadavků na léčení, od předpisů,
postupů činnosti a procesů ovlivňujících kvalitu. Je zaznamenána do Knihy neshod.
9.6.1 Rozdělení a typy neshod:
a) Neshody externí - "před vstupem"
neshoda vznikne na klinickém oddělení:
např. neoznačení či špatné označení materiálu, chybný odběr, špatné
transportní médium, záměna materiálu apod.;
k neshodě dojde v průběhu transportu biologického materiálu:
např. znehodnocením, poškozením obalu, záměnou či ztrátou
biologického materiálu.
b) Neshody interní - "po vstupu" - tj. na Oddělení klinické mikrobiologie
chybné označení pořadovým číslem;
chybné laboratorní zpracování;
záměna materiálu.
9.6.2 Postup při zjištění neshody:
V případě zjištění neshody se tato zaznamená do knihy neshod a předá k šetření
odpovídajícímu pracovníkovi.
O tom, že se jedná o neshodu, rozhoduje:

Lékař
- interní a externí neshoda;

Laborantka
- externí neshoda;

Zdravotní sanitář
- externí neshoda.
10. Archivace a skartace
10.1 Uchovávání zdravotnických záznamů a vzorků
Zdravotnické záznamy se uchovávají v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví
č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci v Příloze č. 2, čl. 2 s názvem „skartační lhůty“.
10.2 Skartační znaky
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
12/13
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
OS_12_12_PKN_53_2
1. Skartační znaky (S, V) vyjadřují hodnotu zdravotnické dokumentace a označují, jak se
zdravotnickou dokumentací po uplynutí skartační lhůty ve skartačním řízení naloží.
Skartační znak „S“ označuje zdravotnickou dokumentaci, která se po uplynutí
skartační lhůty navrhne ke zničení, „V“ označuje zdravotnickou dokumentaci, jejíž
hodnotu nelze v okamžiku vzniku určit.
2. Skartační lhůta zdravotnické dokumentace může být prodloužena vždy nejméně o 5
let, pokud je zdravotnická dokumentace nebo její část nadále potřebná k zajištění
zdravotní péče.
10.3 Průběh skartačního řízení
1. Skartační řízení se zahajuje u zdravotnické dokumentace, jejíž skartační lhůta
uplynula.
2. Zdravotnická dokumentace se podle označení skartačními znaky rozdělí do skupiny
„V“ a do skupiny „S“.
3. U zdravotnické dokumentace skupiny „V“ posoudí vedoucí zdravotnický pracovník
zdravotnického zařízení nebo vedoucí zdravotnický pracovník oddělení zdravotnického
zařízení, které zdravotnickou dokumentaci vede, nebo jimi určený zdravotnický
pracovník, která část bude navržena k posouzení ve skartačním řízení a které části
bude prodloužena skartační lhůta.
10.4 Uchovávání vzorků
Biologický materiál je na pracovišti uchováván i po provedení vyšetření. Biologický materiál
zaslaný k analýze je skladován 24 hodin. Výjimkou je situace, kdy je zpracován celý beze
zbytku (vybrané výtěry atd.). Klinicky závažný materiál je skladován minimálně 72 hodin.
Séra pro sérologické metody jsou skladována 1 měsíc. Izolovaná DNA je pro další analýzy
skladována 1 měsíc.
11. Související dokumenty
Záznamy:
Příslušné vnitřní záznamy Pardubické krajské nemocnice, a.s.
Související dokumentace:
Příslušné vnitřní dokumenty Pardubické krajské nemocnice, a.s.
12. Závěrečná ustanovení
Nabytím platnosti této směrnice současně pozbývá platnost Organizační směrnice
OS_12_12_PKN_53_1, Laboratorní příručka Oddělení klinické mikrobiologie Pardubické
krajské nemocnice, a.s. ve verzi 1.
13. Přílohy
Příloha č. 1: Odběr biologického materiálu
Příloha č. 2: Seznam základních výkonů u vybraných vyšetření
Rozdělovník: Informační portál PKN
Verze: 2
13/13