Nezralé krevní buňky a jejich klinický význam

Transkript

Nezralé krevní buňky a jejich klinický význam
Ondřej Valina
Sysmex CZ
Kladno 16.4.2014
Hematologický analyzátor – 1975 versus 2014
XN: NOVÝ KONCEPT. SKUTEČNÁ INOVACE. MADE IN JAPAN
2
Mladé vývojové formy krevních buněk
Bone marrow
Early progenitor
cell
lymphatic
stemcell
T0-Lymphocyte
Makrophage
B1-Lymphocyte Megakaryoblast
T1-Lymphocyte
Myeloblast
Mast cell
Proerythroblast
Plasmoblast
Centrocyte
Plasma Cell
T2-Lymphocyte
Promyelocyte
Reticulumcell
B-ImmunoMegakaryozyt
blast
Polychr.
Myelocyte
Erythroblast
BasoNeutro- Eosino0
phile
phile
phil
Orthochr.
Plasma
1
Erythroblast
Cell
Border between2bone marrow and blood
Reticulocytes
T-Immuno- Centroblast
blast
3
B2-Lymphocyte
peripheral blood
Band
Monocyte
4
Platelets
Monoblast
Erythrocytes
Segmented Cell
3
Mladé vývojové formy krevních buněk
● RET-He & IRF
● Obsah hemoglobinu v retikulocytu
Anémie
● Mladé formy retikulocytů
● IPF
● Nezralé trombocyty – retikulované destičky
● NRBC
● Nezralé červené krvinky – normoblasty/ erytroblasty
● IG
● Nezralé granulocyty - myelocyty
Trombocytopenie
Multidisciplinární
přínos
Infekce, Sepse
4
Erytropoéza a hemoglobinizace
Historie stavu pacienta: erytrocyty
● Parametry: RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW
● Životnost RBC je 120 dnů
Kvantitativní
parametr
Kvalitativní
parametr
Erytrocyty
RBC, HCT
MCV, MCH,
RDW
Retikulocyty
RET, IRF
RET-He
● Parametry odráží historii stavu
pacienta
Aktuální stav pacienta: retikulocyty
● Parametry: RET, IRF, RET-He
● Dozrávání RET je 5 dnů
● Parametry odráží aktuální stav pacienta
5
RET-He – klinický přínos
● Hemoglobinizované retikulocyty
● „Krátkodobý ekvivalent MCH“
● Referenční rozmezí u zdravých dospělých
● 28 – 36 pg
● Účinný parametr při monitoringu kinetiky železa - diagnostika nedostatku
funkčního železa
● Prokazuje využití železa při tvorbě hemu, může být indikátorem nedostatku železa
v kostní dřeni podobně jako barvení na železo v KD (Fishbane s., Mast A. E.,
Blood 2002)
● Diagnostika anémie z nedostatku železa versus anémie chronických
chorob
● Parametr není ovlivněn reakcí akutní fáze, obsah hemoglobinu v retikulocytech je
snížen bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost zánětu
6
RET-He – nedostatek funkčního železa
Studie - Hematologicko-transfuzní odd., KNTB, Zlín
● Průkaz rychlého nástupu zvýšených hodnot RET-He - v řádu dní (5-7
dní oproti klasickým parametrům krevního obrazu)
● Skupina pacientů: pacienti se sideropenickou anémií, léčení p.o. přípravky
Fe (ferosulfát, příp. ferofumarát, feroglukonát) v dávce 200 mg Fe 2+ (např.
Sorbifer durules 2x1 tbl.)
● Frekvence měření: před započetím léčby, v jejím průběhu – s maximální
pozorností věnovanou prvním dvěma týdnům – 5. den léčby a 14. den, poté s
nižší četností – na konci 1. měsíce, 2. měsíce a 3. měsíce léčby
7
Monitoring kinetiky železa
RET-He versus MCH
Koncentrace (pg)
36
32
RET-He
28
MCH
24
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Počet dnů od zahájení léčby
Zdroj: MUDr. Pelková, KNTB, Zlín
8
RET-He: IDA versus ACD
●
Blood. 2002 Feb 15;99(4):1489-91. Clinical utility of the
reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of
iron deficiency. Mast AE, Blinder MA, Lu Q, Flax S,
Dietzen DJ. Research and Pathology Services,
Department of Veterans Affairs, Memphis, TN, USA.
● MCV < 100 fL a RET-He < 28 pg
● Senzitivita 74%
● Specificita 73%
● RET-He má větší senzitivitu a
specificitu než ferritin (52%, 92%) i
saturace transferinu (65%, 70%)
● Studie s doc. Pospíšilovou – srovnání RET-He s
ostatními markery železa u pacientů s
nespecifickými střevními záněty
9
RET-He a terapie EPO
● Pacienti ve finálním stádiu chronického selhání ledvin (ESRD)
● Dostatečné zásoby funkčního železa před podáváním EPO
● KDOQI – cílové hodnoty zásob železa: HGB 110-120 g/L, ferritin >200 ug/L,
saturace transferinu >20 %, RET-He >29 pg
● Sledování odpovědi na terapii, snížení vedlejších účinků
● Efektivita léčby EPO je při sledování RET-He potvrzena již po 3 týdnech –
možnost ušetření až 5 dávek EPO u pacientů nereagujících na léčbu
●
Am J Clin Pathol. 2010 Jun;133(6):949-54. Diagnosis of iron deficiency in patients undergoing hemodialysis.
Buttarello M, Pajola R, Novello E, Rebeschini M, Cantaro S, Oliosi F, Naso A, Plebani M. Dept. of Laboratory Medicine,
University Hospital of Padova, Via Giustiniani, Padua, Italy.
● Cross-over studie s doc. Ryšavou z I. Interní fakulty VFN Praha
10
IRF – Immature Reticulocyte Fraction
● Mladé formy retikulocytů
● 1,6 – 10,5 %
● Hodnocení vývojově nejmladší populace
retikulocytů z jejich celkového počtu
● Stimulace či útlum erytropoézy v řádu hodin
● Podat či nepodat erytrocytární koncentrát u
(onko) pacienta
● Monitorování terapie EPO
11
IPF – Immature Platelet Fraction
● Nezralé trombocyty neboli retikulované destičky
● 1,1 – 6,1%
Hematologie
● Neinvazivní diagnostika izolovaných trombocytopenií - snížená produkce v
kostní dřeni (AA, MDS) versus zvýšená spotřeba (TTP, HUS) či destrukce v
periferní krvi (ITP)
Hematoonkologie a onkologie
● Parametr má vysokou výpovědní hodnotu při sledování obnovy trombopoézy
po chemoterapii nebo transplantaci kostní dřeně – úspora v podávání
trombocytárních koncentrátů
12
IPF – historický vývoj měření
● 1969 – Ingram, Coopersmith - barvení destiček metylenovou modří pro
mikroskopickou analýzu
● 1990 - Kienast, Schmitz – měření průtokovou cytometrií (thiazolová oranž)
● 1992 – Ault – retikulované destičky - průtoková cytometrie (thiazolová oranž)
● Navzdory klinické využitelnosti se měření IPF nestalo součástí rutinní
hematologické analýzy díky potřebě měření pomocí průtokové
cytometrie, obtížné přípravě vzorků, nereprodukovatelnosti barvení a
nepřesnosti výsledků
● Sysmex – od roku 2008 součást hematologických analyzátorů,
barvení jaderných nukleových kyselin (polymetin a oxazin)
13
Dif. diagnostika izolovaných trombocytopenií
● Anamnéza pacienta
● Klinické vyšetření
● Mikroskopické vyšetření nátěru periferní krve
● EDTA pseudotrombocytopenie
● Vyšetření funkce destiček (funkční testy v koagulační laboratoři)
● Stanovení počtu retikulovaných trombocytů (IPF)
14
Diagnostické využití IPF
Skupina trombocytopenií
Onemocnění
Imunitní trombocytopenie
HIT, potransfuzní purpura, neonatální
aloimunitní trombocytopenie, ITP
Neimunitní trombocytopenie
TTP/HUS, DIC, hypersplenismus, v rámci
gravidity, hereditární původ, chronický
alkoholismus
Primární postižení dřeně
(amegakaryocytární,
dysmegakaryopoeza)
Aplastická anémie, MDS, akutní leukemie
Koagulační poruchy spojené s
trombocytopenií
vWnemoc typu IIB, destičkový typ
Sekundární imunitně
podmíněné trombocytopenie
Poléková, kolagenózy, antifosfolipidový
syndrom, autoimunitní lymfoproliferace,
CVID, CLL, virové infekce, infekce
Helicobacter pylori
15
IPF – diagnostika trombocytopenií
● 5 kohort
● Kontrolní skupina (50)
● ITP (22)
● TTP (11)
● Chemoterapie (30)
● 3 trimestr těhotenství - PIH (12)
● Br J Haematol. 2004 Jul;126(1):93-9. Assessment of an immature platelet fraction (IPF) in
peripheral thrombocytopenia. Briggs C, Kunka S, Hart D, Oguni S, Machin SJ. Department of
Haematology, University College London Hospital, London, UK.
16
Výsledky studie Briggs et al.
● ITP
● PLT<50: 100% pacientů
zvýšené IPF
● Chemoterapie, pacienti s ITP a
TTP v remisi
● Normální hodnoty IPF
● Monitoring léčby ITP a TTP
● IPF inverzně kopíruje
počet PLT
● Další studie:
●
Am J Clin Pathol. 2006 Feb;125(2):282-7. A
clinical evaluation of high fluorescent platelet
fraction percentage in thrombocytopenia.
Kickler TS, Oguni S, Borowitz MJ. Department of
Pathology, Johns Hopkins University, School of
Medicine, Baltimore, MD, USA.
17
Další využití parametru IPF
● Monitoring konzumpčních trombocytopenií
● Pokud je terapie úspěšná hodnota IPF se dostává do referenčního rozmezí
● Extrémě vysoké hodnoty mohou znamenat přítomnost kongenitální
trombocytopenie
May- Hegglinova anomálie
Pacient
PLT (109/L)
IPF %
N. V., 1958
26
41,3
J. B., 1978
29
48,9
J. M., 1977
46
46,6
A. P., 1981
52
38,8
Molekulárně-genetické vyšetření - mutace MYH9
Zdroj: MUDr. Mikulenková, ÚHKT Praha
18
Reparace kostní dřeně po chemoterapii a
transplantaci
● Vysokodávkovaná chemoterapie
● Transplantace
● kmenových krvetvorných buněk získaných z periferní krve (PBSCT)
● hematopoetických kmenových buněk (HSC)
● Četné studie prokazují nárůst IPF o 1-4 dny
Lab Hematol. 2006;12(3):125-30.
Immature platelet fraction as a predictor of
platelet recovery following hematopoietic
progenitor cell transplantation.
Zucker ML, Murphy CA, Rachel JM, Martinez
GA, Abhyankar S, McGuirk JP, Reid KJ, Plapp
FV.
38 autologních a 12 alogeních
transplantací
19
Reparace po
chemoterapii
IPF a podávání trombokoncentrátů
● Sledování hodnot IPF může ušetřit podávání trombokoncentrátů v
hraničních a profylaktických případech
Nízké PLT + Nízké IPF
Nízké PLT+ Vysoké IPF
● PLT nevznikají
● PLT vznikají
● Transfuse ANO
● Transfuse NE
● Méně nežádoucích potransfuzních reakcí, finanční úspora
● Otázka dostupnosti trombokoncentrátů
Srovnání výsledků trombocytopenických
vzorků na analyzátoru Sysmex XN s
metodou imunofenotypizace (CD61)
● PLT< 30 x 109/L
● Problematické stanovení #PLT u těžkých trombocytopenií
● Ref. metoda: značení trombocytů monoklonální protilátkou pro povrchový antigen CD61
● PLT-F má skvělou senzitivitu (nízké množství FP - nepodám trombokoncentrát, tam kde
bych podle referenční metody měl podat)
NRBC – Nucleated Red Blood Cell
● Bazofilní n. + polychromní n. + ortochromní n.
● Normoblasty (erytroblasty) obtížně detekovatelné díky
podobnosti s WBC
● Známka neefektivní erytropoézy
● Žádné buňky nesmí být detekovány
● Zatím pouze XE-2100 (KO + NRBC) a XE-5000 (KO + DIFF)
měli speciální měřící kanál pro určení počtu NRBC
● Změna s XN – NRBC jsou nyní součástí XN-CBC modulu
a jsou tak součástí každého krevního obrazu
23
NRBC a klinické souvislosti
● U novorozenců – zvýšené hodnoty, je
třeba korigovat falešně zvýšené hodnoty
WBC
● Hemolytické anémie (AIHA) a
hemoglobinopatie
● Onkohematologická onemocnění – často
zvýšené hodnoty (leukoerytroblastický
obraz)
● Hematopoetický stres – infekce, hypoxie
● JIP – zvýšené riziko mortality kriticky
nemocných pacientů
24
NRBC – významný prognostický parametr
●
Clin Chem Lab Med. 2004;42(8):933-8. High in-hospital mortality of intensive care patients with nucleated red
blood cells in blood. Stachon A, Holland-Letz T, Krieg M. Institute of Clinical Chemistry, Transfusion and
Laboratory Medicine, BG-University Hospital Bergmannsheil, Ruhr-University Bochum, Germany.
● Poměr úmrtnosti hospitalizovaných pacientů s pozitivním nálezem NRBC
k pacientům s negativním výskytem NRBC
42% : 6%
● Růst počtu NRBC v čase ve srovnání s počáteční stanovenou hodnotou ->
vysoká pravděpodobnost mortality pacientů
● Vzrůst mortality souvisel s četností výskytu NRBC „pozitivních dnů“
● > 5 dní: mortalita v 66.6% (12/18 pacientů)
● > 10 dní: mortalita v 80% (8/10 pacientů)
● > 15 dní: mortalita ve 100% (5/5 pacientů)
25
NRBC – významný prognostický parametr
● Dokumentace vztahu počtu NRBC a pravděpodobnosti úmrtí – nezávislé na
diagnóze
● NRBC - parametr, který výrazně reflektuje hypoxii i zánět
26
NRBC v základním KO – záchyt patologie
● Výskyt NRBC v periferní krvi pacientů KN v Ústí nad Labem
za období 15.7.2013 - 30.10.2013
● 27 976 krevních vzorků, 9503 vzorků definováno jako prvoodběr
27
28
Patologie = alespoň jeden z parametrů RBC, HGB, HCT, PLT, WBC byl
mimo referenční rozmezí doporučené ČHS
29
Posun doleva
● Přítomnost většího počtu méně zralých granulocytů v periferní
krvi. Kromě množství neut. tyčí bývají přítomny i metamyelocyty
a myelocyty
● Nejednoznačná definice
● Počet neutrofilních tyčí
● Počet neutrofilních tyčí + metamyelocyty + myelocyty
● Počet promyelocytů + myelocytů + metamyelocytů
● Poměr nezralých forem ku celkovému počtu neutrofilů
● Požadavek na přesnost, standardizaci a rychlost
● Velmi široké intervaly spolehlivosti
30
Statistical imprecision cell differentiation (from Rümke)
Smear
Example 5% IG
Analyser
a
n=100
n=200
n=500
n=1.000
n=10.000
0
0-3,6
0-1,8
0-0,7
0-0,4
0-0,1
1
0,0-5,4
0,1-3,6
0,3-2,3
0,5-1,8
0,8-1,3
5
1,6-11,3
2,4-9,0
3,3-7,3
3,7-6,5
4,5-5,5
10
4,9-17,6
6,2-15,0
7,5-13,0
8,2-12,0
9,4-10,7
15
8,6-23,5
10,4-20,7
12,0-18,4
12,8-17,4
14,3-15,8
20
12,7-29,2
14,7-26,2
16,6-23,8
17,6-22,6
19,2-20,8
30
21,2-40,0
23,7-36,9
26,0-34,2
27,2-32,9
29,1-31,0
40
30,3-50,3
33,2-47,1
35,7-44,4
36,9-43,1
39,0-41,0
50
39,8-60,2
42,9-57,1
45,5-54,5
46,9-53,1
49,0-51,0
70
60,0-78,8
63,1-76,3
65,8-74,0
67,1-72,8
69,0-70,9
80
70,8-87,3
73,8-85,3
76,2-83,4
77,4-82,4
79,2-80,8
90
82,4-95,1
85,0-93,8
87,0-92,5
88,0-91,8
89,3-90,6
100
96,4-100
98,2-100
99,3-100
99,6-100
99,9-100
IG – Immature Granulocytes
● Nezralé granulocyty
● Promyelocyty + myelocyty + metamyelocyty
● %IG 0,0-0,5
● Patologický posun doleva
32
IG – klinické souvislosti
● Infekční oddělení, JIP
● zvýšené hodnoty (<2%) – aktivita
imunitního systému (sepse,
infekce, trauma, vážné záněty)
● Sensitivita 74%, specificita 35%
● Podpora diff. diagnózy, monitoring
● Prvotní informace před výsledky
testů pro diagnostiku sepsí –
krevní kultury a reaktanty akutní
fáze (CRP, interleukiny, ESR atd.)
33
IG v porovnání s markery infekce
34
IG – neonatologie
● Sepse na neonatologických JIP
● Nespecifické klinické znaky
● Nutnost včas zahájit léčbu ATB
● Požadavek odlišit sepsi od SIRS
● Markery: IL-6, CRP, Prokalcitonin,
DIFF, ANC, I/T ratio > 0.2
35
Další nové parametry
● HFLC (High Fluorescent Lymphocyte Cells)
● Aktivované lymfocyty – plasmatické buňky, fáze infekčního procesu
● NE-Ge- Neutrophils Granularity equivalent
● Stupeň granularity neutrofilů – toxická granulace
● NE-Re- Neutrophils Reactivity equivalent
● Aktivace neutrofilů – obsah nukl. kyselin, aktivace imm. systému, sepse
● Delta-He
● Delta-He = (RET-He) – (RBC-He), kvalita erytropoézy v čase
36
Klíčové informace
● Parametry jsou často dostupné bez dodatečných
nákladů na analýzu krevního obrazu (KO/DIFF/RET)
● Po dohodě s hematologickou laboratoří je možno je
využívat v klinice či výzkumu bez nutnosti intervence
do léčebných postupů
Děkuji Vám za pozornost
[email protected]
37

Nezralé krevní buňky a jejich klinický význam

Transkript

Podobné dokumenty

TRANSPEDICE zde

EZOFESTIVAL PROGRAM - Čarodějnický obchůdek Delfínci

Sdružení hasičů Čech, Moravy a Slezska

Rozdíl mezi Láskou a připoutaností