čestné prohlášení o daňovém rezidentství, uplatnění

Patria Finance, a.s., Jungmannova 745/24, 110 00 Praha 1, IČ 26455064
zapsaná v obchodním rejstříku odd. B, vložka 7215 vedeném Městským soudem v Praze
Tel.: (+420) 221 424 240, Fax: (+420) 221 424 179
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DAŇOVÉM REZIDENTSTVÍ, UPLATNĚNÍ SMLOUVY
O ZAMEZENÍ DVOJÍHO ZDANĚNÍ A KLASIFIKACE SPOLEČNOSTI
Část I
IDENTIFIKACE ZÁKAZNÍKA
Název společnosti
Identifikační číslo a daňové identifikační
číslo společnosti
Adresa sídla či místa vedení (ulice,
Č. P., PSČ, město) -musí být ve státě
daňové rezidence uvedené v části II.
Nepoužívejte P.O. box.
Stát (nezkracujte)
Část II
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DAŇOVÉM REZIDENTSTVÍ (vyplňte stát daňové
rezidence)
Potvrzuji, že společnost identifikovaná v části I je daňovým rezidentem . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a skutečným vlastníkem veškerých příjmů připisovaných v
její prospěch společností Patria Finance, a.s.
Část
III
UPLATNĚNÍ SMLOUVY O ZAMEZENÍ DVOJÍHO ZDANĚNÍ Z PŘÍJMŮ ZE ZDROJŮ
V USA
VYPLŇTE NÍŽE NÁZEV SPOLEČNOSTI UVEDENÉ V ČÁSTI I, POKUD CHCETE OBCHODOVAT
S AMERICKÝMI CENNÝMI PAPÍRY A VYUŽÍT DAŇOVÝCH VÝHOD VYPLÝVAJÍCÍCH ZE SMLOUVY O
ZAMEZENÍ DVOJÍHO ZDANĚNÍ (NAPŘ. NIŽŠÍ SRÁŽKOVÁ DAŇ Z DIVIDEND Z AMERICKÝCH CENNÝCH
PAPÍRŮ).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . meets all
provisions of the tax treaty between the United States and country stated in the part II of this
form, that are necessary to claim a reduced rate of withholding, including any limitation* on
benefits provisions, and derives the income, within the meaning of section 894** of the United
States Internal Revenue Code, and the regulations thereunder, as the beneficial owner.
České znění - … splňuje všechna ustanovení nezbytná pro uplatnění nároku na sníženou sazbu
daně týkajících se omezení výhod*, která jsou uvedena ve smlouvě o zamezení dvojího zdanění
mezi Spojenými státy americkými a zemí uvedenou v části II tohoto formuláře a čerpá tyto
příjmy ve smyslu § 894** amerického zákona o daních z příjmů a předpisů z něj vyplývajících
jako skutečný vlastník.
Nevyplňujte tuto část III pokud:
* společnost neprovádí aktivní obchodní či průmyslovou činnost, ale pouze provádí či řídí
investice
(více informací naleznete v příslušné smlouvě o zamezení dvojího zdanění v článku 17);
** (a) místo vedení či sídlo společnosti je ve Spojených státech amerických nebo
(b) společnost je typem osobní společnosti - v.o.s., k.s., LLP, KG (více informací naleznete v
sekci 26 U.S. Code § 894).
Patria Finance, a.s., Jungmannova 745/24, 110 00 Praha 1, IČ 26455064
zapsaná v obchodním rejstříku odd. B, vložka 7215 vedeném Městským soudem v Praze
Tel.: (+420) 221 424 240, Fax: (+420) 221 424 179
Část IV
KLASIFIKACE SPOLEČNOSTI*
JE-LI SPOLEČNOST FINANČNÍ INSTITUCÍ
(FI), zaškrtněte zde
a vyplňte a) či b) níže. NENÍ-LI FI,
pokračujte k podpisu.
a) Vyplňte zde Vaše Global Intermediary Identification Number (‘GIIN’): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
Jestliže ho nemáte přiděleno, ale máte sponzorující finanční společnost, která má přiděleno
GIIN, uveďte výše toto identifikační číslo a zde uveďte název této sponzorující společnosti: . . .
........................................................
b) Jestliže nám nemůžete poskytnout GIIN, zaškrtněte níže důvod, proč ho společnost nemá
přiděleno:
☐ Společnost je FI dle Modelu 1 mezivládní dohody (IGA) a ještě jsme neobdrželi GIIN. Jakmile
ho obdržíme, tak Vám ho zašleme.
☐ Společnost má v úmyslu požádat o GIIN. Jakmile ho obdržíme, tak Vám ho zašleme.
☐ Jsme registrovanou neziskovou organizací (Registered Non-Profit Organization).
☐ Jsme FI prokazující skutečné vlastníky příjmů (Owner-documented FFI).
☐ Jsme FI sídlící na území spadajícím pod jurisdikci USA (Territory Financial Institution).
☐ Jsme neúčastnící se FI (Non-Participating Foreign Financial Institution). (Platby ve prospěch
této FI podléhají reportingu dle IGA.)
☐ Jsme osvobozeným skutečným vlastníkem
☐
(Exempt Beneficial Owner).
* Definice jednotlivých pojmů obsažených v této části I V můžete nalézt v §1.1471-1, §1.14715, §1.1471-6, §1.1472-1 a §1.1473-1 zákona Spojených států amerických (United States
Internal Revenue Code). Pokud má stát, v němž je společnost daňovým rezidentem
podepsanou mezivládní dohodu (Intergovernmental Agreement – IGA) se Spojenými státy
americkými, pak jednotlivé definice najdete v příslušné dohodě.
Prohlašuji, že jsem se seznámil s informacemi na tomto formuláři a že jsem ho vyplnil dle svého
nejlepšího vědomí a svědomí a údaje v něm uvedené jsou pravdivé, správné a úplné. Pokud by
se výše uvedené skutečnosti v budoucnu změnily, zavazuji se neprodleně o tom písemně
informovat společnost Patria Finance, a.s.
Zde podepsat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis Zákazníka (osoby oprávněné jednat za Zákazníka)
..............
Datum
...................................................
Tiskacím písmem jméno podepisujícího