Patofyziologie GIT - Tělovýchovné lékařství UK 2.LF

Patofyziologie GIT
Michal Procházka
Klinika RHB a TVL UK – 2. LF a
UK
Rozdělení
• obecně
– VV, zánět, nádor, degenerace
• dle lokalizace
– jícen .. rektum
• dle charakteru poruchy
– poruchy motility
– poruchy sekrece
– poruchy trávení a resorbce
– manifestace systémovýcch onemocnění v GIT
Poruchy motility
• důsledek poruchy hladkého svalu nebo
jeho řízení (neurálního/huorálního)
• achalázie, poruchy žaludku po vagotomii,
m. Hirschprung (p. myentericus), dráždivý
tračník
Poruchy sekrece
• HCL, vnitřní faktor, hlen
• trávící enzymy a bikarbonát + žluč
– důsledkem poruchy trávení a absorbce
• voda a elektrolyty
Manifestace systémových
onemocnění - příklady
• hypotyreóza – poruchy motility
• DM – dysfce z neuropatie
• revmatoidní artritida – vředy z léčby NSA
(ibuprofen, diklofenak, indometacin)
• …
Achalázie
•
•
•
•
= porucha relaxace dolního jícnového svěrače
příčina nejasná, vliv degenerace p. myentericus
důsledkem funkční obstrukce
manifestace dysfagií (dif. dg!!!), regurgitací,
bolestí na hrudi (dif. dg!!!)
• bez léčby úbytek hmotnosti, dilatace jícnu,
časem až ruptura
• léčba symptomatická – botulotoxin, balónková
dilatace, chir. léčba
Refluxní choroba jícnu
• GER = zpětný tok potravy z žaludku do
jícnu
• GER nejč. kyselý
• způsobuje poškození sliznice – refluxní
ezofagitidu
• manifestace nejč. jako pyrosis (dif. dg!!!)
• symptomy více vleže, po určitých
potravinách či lécích
Refluxní choroba jícnu
• faktory oslabující tonus dolního svěrače
– tuk (bílé sladké pečivo), čokoláda, alkohol (víno)
– kouření
– kofein, diazepam
• komplikace
– Barretův jícen – tzv. prekanceróza
• terapie
– režimová opatření (mj. jídlo nejm. 3 hod. před
uehnutím), PPI
Peptický vřed žaludku a duodena
• vřed = slizniční defekt pronikající pod
muscularis mucosae (X eroze)
• výskyt tam, kde je přítomna volná HCL
(jícen, žaludek, duodenum)
• vředová choroba X sekundární vředy
(lékové, stresové, endokrinní,…)
Peptický vřed žaludku a duodena
• faktory agresivní
– HCL, pepsin
– H. pylori – zánět .. oslabení sliznice
– léky – aspirin, NSA, kortikoidy
– duodenogastrický reflux
– kouření
– poruchy mikrocirkulace (stresové vředy)
• faktory protektivní
Peptický vřed žaludku a duodena
• faktory protektivní
– hlen
– neporušená mikrocirkulace
– HCO3- v žaludeční šťávě
– prostaglandiny
Peptický vřed žaludku a duodena
• komplikace
– hematemeze/meléna
– penetrace
– perforace
• terapie
– režimová opatření
– nekouřit
– neužívat ulcerogenní léky
– ATB, PPI, H2 antagonisté
Peptický vřed žaludku a duodena
• vřed žaludku
– bolest v epigastriu nalačno, ustupuje po jídle
• vřed duodena
– bolest po jídle
Gastritis
• akutní
– označení pro stavy se zřetelnou žaludeční (a
střevní) symptomatologií (spíše nepřesné)
– alkohol, stres, léky – akutní erozivní
(hemoragická) gastritis
– nechutenství, nauzea, zvracení, flatulence,
bolesti břicha, křeče v břiše, průjem
• chronická
Gastritis
• chronická
– infekce H. pylori – chron. atrofická gastritis
– histologická diagnóza
Gastropatie
• širší termín pro poruchy žaludku
• hemoragická gastropatie (gastritis)
• gastropatie indukovaná NSA
– dyspepsie (anorexie, říhání, nauzea,
dyskomfort po jídle), pyrosis, vředové sympt.
– lokální účinek – nekróza epitelu (Aspirin)
– systémový účinek
• inhibice COX .. ↓ produkce pgl .. ↓ tvorby hlenu,
HCO3• COX1 fysiol., COX2 při zánětu – NSA neselektivní
Gastropatie
• gastropatie indukovaná NSA
– terapie – eliminace příčiny
• „koxiby“ – selektivní NSA k COX2
• paracetamol
Malabsorbční syndrom
• = důsledek poruchy funkce trávící trubice
(hlavně tenkého střeva) nezbytné pro
vstřebávání živin
• porucha intraluminálního trávení
• porušená absorbce na úrovni enterocytu
• post-enterocytární poruchy absorbce
• komplexní příčiny malabsorbce
• selektivní malabsorbce
Malabsorbční syndrom
• porucha intraluminálního trávení
– blokáda tvorby, transportu a odtoku žluče do
duodena .. nedostatečná emulzifikace tuků ..
malabsorbce mastných kyselin .. zvýš, konc.
MK ve střevě .. plynatost, řídké stolice až
steatorhea + hypovitaminóza
• biliární cirhóza, cholodochoolithiáza, …
– insuf. pankreatu - alkohol
Malabsorbční syndrom
• porušená absorbce na úrovni enterocytu
– NSA, ATB (C. difficile)
– infekce – G. lamblia
– AI choroby –celiakie = intolerance lepku
• u gent. predisponovaných nadbytečně vstřebávaán
a poté deamidován TGA a vystaven na povrchu
dendritických buněk .. aktivace T lymfocytů .. zánět
.. atrofie sliznice
• u dětí neprospívání, průjmy, distenze břicha,
svalová atrofie X u dosp. atypické příznaky, mj.
anémie, hepatopatie, osteoporóza
Malabsorbční syndrom
• post-enterocytární poruchy absorbce
– lymfangiektázie .. protein loosing enteropahty
• komplexní příčiny malabsorbce
– sy. krátkého střeva
• selektivní malabsorbce
Malabsorbční syndrom
• selektivní malabsorbce
– deficit laktázy (laktóza – galaktóza + glukóza)
v kartáčovém lemu … galaktóza v kolon
štěpena na kys. mléčnou … osmotický průjem
Dráždivý tračník
• = chron. porucha vyprazdňování stolice spojená
s břišním dyskomfortem a/nebo bolestí břicha
• 2/3 3 dny v měsíci v posl. 3 měsících
– úleva po vyprázdnění
– bolesti spojené se změnou konzistence stolice
– bolesti psojené se změnou frekvence stolice
• není org. příčina
• dif. dg !!!
Průjem
• = rychlé a četné vyprazdňování tekuté
stolice (relativita)
• mechanismy
– zvýšená sekrece/útlum resorbce iontů a
tekutin
– porucha motility
– zánětlivá exsudace
– osmotické působení někt. látek při
malabsorbci
Průjem
• = rychlé a četné vyprazdňování tekuté
stolice (relativita)
• kombinace mechanismů
– zvýšená sekrece/útlum resorbce iontů a
tekutin
– porucha motility
– zánětlivá exsudace
– osmotické působení někt. látek při
malabsorbci
Zácpa
• = subjektivní symptom
• sekundární (příznak jiného onem. GIT) X
funkční
• systémové příčiny
– hypotyreóza, DM, NÚ léků, psych. onem…
• lokální příčiny
– překážka (dif. dg!!!), porucha mechaniky
defekace (pánevní dno)
Divertikuálrní choroba
• = přítomnost vícečetných divertiklů v
tračníku
• často asympt. X akutní divertikulitis X
krvácení
Crohnova choroba (IBD)
• = granulomatózní transmurální zánět postihující
segmentárně kteroukoliv část trávící trubice
• chronický průběh s relapsy a remisemi
• nevyléčitelná
• medián výskytu kolem 26. roku, incid. 5/100000
• klin. variabilní průběh dle postižení (nejč.
ileocékalní oblast) + extraintest. projevy (artritis,
prim. skler. CHA) + nespecif. příznaky (teploty,
anémie, úbytek hmotnosti)
Crohnova choroba (IBD)
• při postižení rekta často píštěle, abscesy,
fisury, další kompl. perforace, fibrózní
striktury
• diag. endoskopie s biopsií + serologie
(ASCA, ANCA)
• ter. – imunosuprese, endoskopická
dilatace, chirurgie
• adalimumab, infliximab – mab proti TNF alfa
Ulcerózní kolitida (IBD)
• = hemaoragicko-katarální zánět sliznice
tlustého střeva postihující vždy rektum a
šířící se kontinuálně na různě rozsáhlu
část kolon
• chron. onem. s remisemy a relapsy
• medián výskytu kolem 25. roku., incid.
10/1000000
• vyléčitelnost pouze chir.
(proktokolektomie)
Ulcerózní kolitida (IBD)
• vedoucím příznakem tenesmy
• kompl. toxické megakolon …
ileus/perforace
Některá zánětlivá oneocnění
• pseudomembranózní kolitida
– po ATB, C. difficile
• salmonelová infekce
– nejč. bakteriální infekce střeva, ATB ne
• yersiniová infekce
• shigellová infekce
• campylobacterová infekce
– nejč. kuře
Hereditární syndromy
• Hereditární nepolypózní kolorektálnáí
karcinom (Lynchův sy.)
• FAP
– mutace APC genu
– víc než 100 polypů
– prům. věk diag 35 - 39
– genet. vyš v 10-12 letech event. pravid.
kolonoskopie
Kolorektální karcinom
• adenokarcinom, 90% sporadický, ve
sliznici kolon nejsou lymfatika … tzv.
neinvazivní ca.
• na světě nejvyšší výskyt v ČR
• 2. nejč. po ca. plic resp. mammy
• incid. 95 resp. 63/100000
• 5tileté přežití 40%
Kolorektální karcinom
• rizikové faktory
–
–
–
–
–
„červené“ maso
nasycené mastné kyseliny (živočišné tuky)
kouření
obezita
pivo + nitrosaminy
• protektivní faktory
–
–
–
–
vláknina
kyselina listová
HAK
pohybová aktivita
Kolorektální karcinom
• manifestace
– krvácení až event. anémie (screeningový test
na okultní krvácení u asympt. osob nad 50 let)
– poruchy pasáže z intraluminálního růstu
– tenesmy
– obecně změna charakteru vyprazdňování
– v pozdějších fázích kachexie
Akutní pankreatitida
• primárně neinfekční
• 50-60% v důsledku onem. ŽČ .. průnik
žluči do pankr. vývodu .. aktivace enzymů
.. edém + nekróza
• 20-40% alkohol .. intraacinární aktivace
enzymů
• zbytek léky (diuretika, imunosupresiva,
ATB), infekce (virus parotitidy, hepatitidy,
AIDS),…
Akutní pankreatitida
• primárně neinfekční
• 50-60% v důsledku onem. ŽČ .. průnik
žluči do pankr. vývodu .. aktivace enzymů
.. edém + nekróza
• 20-40% alkohol .. intraacinární aktivace
enzymů
• zbytek léky (diuretika, imunosupresiva,
ATB), infekce (virus parotitidy, hepatitidy,
AIDS),…
Akutní pankreatitida
• manifestace
– bolest v epi/mezogastriu – intenzivní,
propagace do páteře, horší na zádech, v
předklonu možná úleva
– zvracení
– tachykardie, hypotenze (až šok), teplota
– paralytický ileus
– respir. insuficience, ARDS
Akutní pankreatitida
• zlatým standartem diag. ERCP
• klin. dělení
– lehká
– těžká
• 15-20%
• až v 50% fatální – sepse
Chronická pankreatitida
• časem fibróza tkáně … exokrinní až
endokrinní insuf.
• v 80% alkoholová etiologie
• nutná substituce enzymů
Karcinom pankreatu
• první příznaky většinou až v pokročilém
stadiu (meta)
• 5tileté přežití závisí na resekabilitě tumoru
– neresekabilní < 1%, resekabilní vyšší
• manifest. jako bezbolestný obstrukční
ikterus (hlava), bolesti L pátěře (často
indik. rhb !!!), DM
Ikterus
• fyz: 80-85% bilirubinu z hgb, vazba na
albumin (nekonjug. bili), transport do jater,
konjugace, vyloučení žlučí, bakteriemi
změněn na sterkobilinogen (při jat. insuf.
vyluč. do moče jako urobilinogen)
• konjugovaná hyperbilirubinémie
• nekonjugovaná hyperbilirubinémie
Ikterus
• konjugovaná hyperbilirubinémie
– poruchy intrahepatální exkrece (hepatitidy, cirhóza)
– extrahepatální biliární obstrukce
• nekonjugovaná hyperbilirubinémie
– zvýšená produkce – hemolýza
– snížené vychytávání buňkou - dlouhodobé hladovění
– snížená konjugace buňkou (hepatitidy, cirhóza – víc
ovšem poškozena exkreční fce)
Portální hypertenze
• = portosystémový gradient > 5 torr
• presinusoidální
– trombóza porty
• intrasinusoidální
– cirhóza či jiné chron. choroby
• postsinusoidální
– trombóza jaterních žil
Portální hypertenze
• důsledky
– vznik kolaterál (jícnové varixy)
• – riziko krvácení – hematemeza/melena .. šok
– ascites
• = zvýšení množství tekutiny v perit. dutině nad fyziologickou
mez (150 ml)
• zvýš. tlak v sinusoidách (volně prostupné pro albumin) ..
tekutina do intersticia jater .. drenáž lymfatiky nedostatečná ..
tekutina povrchem jater do břišní dutiny
• diuretika, paracentéza
– jatrení encefalopatie – pp. amoniak
Akutní selhání jater
• = sy. charakterizovaný koag. poruchou
(INR > 1,5) a encefalopatií (známka
poklesu rezid. fce jater pod kritickou mez)
• exogenní příčiny
– infekce (hep. B a C), léky (paracetamol),
toxiny (much. zelená)
• endogenní příčiny
– šok, pravostr. selhání
Chronické hepatitidy
• B
– šíření krví/pohl. stykem
– chronicita 1-5%
– možná progrese do cirhózy
• C
– šíření krví, pohl. stykem méně často
– chronicita 70-90%
• AI hepatitidy
Alkohol a játra
• rizikové množství 80 g etanolu (sedmička
vína) denně (u žen třetinové množství) 20
let
• jaterní steatóza - reverzibilní
• alkoholická hepatitida
– steatóza, nekróza, cholestáza
• cirhóza jaterní
Jaterní cirhóza
• = difuzní proces se zánětlivými a
nekrotickými změnami s následnou
fibrózou a tvorbou regeneračních uzlů
• nejč. nenádorová příčina úmrtí nemocných
s onem. GIT
• reakce na nekrózou hepatocytů bez
ohledu na příčinu
Jaterní cirhóza
• kompenzovaná – nespecif. dyspept. obtíže
• dekompenzovaná – ikterus, otoky,
krvácivé projevy,…
• vyšší riziko vzniku ca
Cholelitiáza
• cholecystolitiáza, choledocholitiáza
• konkrementy – cholesterolové (žluté,
pigmentové (černé), smíšené (hnědé)
• RF – 5F: forty, female, fatty, fertility, fair
• manifestace mj. biliární kolikou
• potencující faktory
– vlastnosti žluče
• sekrece hypersaturované žluče, infekce, tendence k tvorbě
jader
– vlastnosti žlučníku
• porucha motility, zvýšený tonus Oddiho svěrače
Díky za pozornost…