Lupenka a zánět kloubů

Medizin AKTUELL
Psoriasis-Arthritis
Lupenka a zánět kloubů
U lupenky se jedná o jedno z nejčastějších chronických zánětlivých onemocnění kůže. Pokud napadne
klouby, nazývá se psoriatická artróza. Pro postiženého je onemocnění většinou bolestivé. Pro pedikéra
není snadné onemocnění rozeznat a ošetřit.
(tendovaginitis), úponů (enthesiopathie) a
tíhových váčků (bursitis). To vede
k výrazným poškozením a kontrakturám
(zkrácení měkkých částí). V důsledku
masivního otoku měkkých částí vznikají
typické tzv. „buřtíkové prsty“, které jsou
citlivé na tlak a na dotek. Zpočátku dochází ke ztuhnutí prstů jen dočasně po
ránu, později může ztuhlost přetrvávat celé hodiny.
66-letý muž s rozšířenou lupenkou a typickou vyrážkou po celém těle
Pokud se jedná o onemocnění zděděné,
objeví se u asi 50% postižených příznaky
před 25. rokem života. Jinak se onemocnění projevuje většinou teprve po padesátce. Spouštěcí mechanismy jsou různé:
dětské nemoci (v případě dědičnosti), fyzikálně chemické nebo zánětlivé podráždění kůže a časté škrabání (Köbnerův fenomén), stejně jako endogenní faktory,
jako je např. autoimunitní onemocnění
(AIDS), užívání léků nebo těhotenství.
U asi 15% postižených se dodatečně
rozvine psoriatická artróza (zánět kloubů). Doba mezi onemocnění lupenkou a
vznikem psoriatické artrózy může činit až
deset let. Postižení kloubů se většinou
vyskytuje až kolem padesátého roku.
Rozlišujeme dvě formy:
1. Častější periferní typ postihuje především prsty na nohou, nohu (daktylis
nebo paprskové napadení), prsty a
klouby na ruce. Mohou však být napadeny i větší klouby, především kolenní kloub.
2. Axiální typ (centrální forma) se projevuje na kostře s napadením iliosakrálních kloubů (ISG) a páteře (spondylitis
psoriatica).
Klinické symptomy a průběh
Typické revmatické bolesti především
v klidu a v noci jsou pro postižení kloubů
charakteristické. Průběh je postupný.
Nejprve se objeví klasické známky zánětu, jako je bolest, zčervenání, zahřívání
(obrázek 1), výrony na koncových a středových kloubech s omezením funkce
prstů na nohou a rukách (obrázek 2).
U často se vyskytujícího paprskového
napadení jsou zánětem postiženy všechny malé klouby prstů na nohou a rukou.
Kromě toho se většinou objevují i zánětlivé změny šlachových pochev
Diagnostika
K diagnostice psoriázy patří nejprve zjištění typických změn na kůži, které mohou
být vyvolány škrabáním na postižených
místech. V důsledku škrabání ohniska
psoriázy dochází k vytvoření šupinaté
vrstvy podobné skvrně od vosku. Po
dalším odstranění šupin je viditelná lesklá
kůžička. Při dalším škrabání dochází
k bodovému krvácení.
Další členové rodiny, kteří onemocní
psoriázou, jsou důležitým signálem výskytu lupenky. Pomocí kožní biopsie (odebrání tkáně) se dá prokázat hyperkeratóza (zvýšená tvorba zrohovatělé kůže) a
epidermální hyperplasie (nadměrný vývin
neprokrvované horní vrstvy pokožky).
Také zobrazovací diagnostika, jako je
scintigrafie (vyšetřovací metoda nukleární
medicíny) nebo rentgen mohou přinést
především v počáteční fázi choroby důležité poznatky. Na rentgenovém snímku
jsou už po prvních měsících viditelné
jasné změny (obrázek 3).
U dvou až pěti procent Němců se vyskytují ohraničená zarudlá ohniska se
stříbřitými šupinkami nebo lézemi na loktech, kolenou, na podbřišku a na kůži
hlavy. Tyto symptomy se objevují i na nehtech. Typické změny na nehtech
jsou:





důlky na nehtech, tzv. skvrnité nehty
subunguální olejové skvrny (v důsledku viditelných parakeratózních
změn nehtového lůžka)
malé kostní výrůstky pod nehtem
(exostózy)
bílé zbarvení nehtů (leukonychie)






18
FUSSPFLEGE AKTUELL 2/2012
žlutozelené zbarvení nehtů
hnědé proužky u kořene nehtu
(třískové krvácení)
odloučení nehtu od nehtového lůžka
(většinou částečná onycholýza)
poruchy zrohovatění s extrémní
lámavostí
tzv. drobivé nehty
Dají se už rozeznat tzv. „buřtíkové prsty“
jako extrémní stíny měkkých tkání. Podle
prof. Wolfganga W. Dihlmanna je možné
následující dělení:
 Axiální typ: paprskovité napadení
všech kloubů na prstech rukou nebo
nohou (interfalangeální klouby)
 Transversální typ: napadení více nebo dokonce všech distálních interfalangeálních kloubů
 Izolované napadení: zde jsou postiženy jednotlivé koncové klouby.
V konečné fázi rozvinuté psoriatrické artrózy může dojít k chorobným změnám
částí kloubů, vybočení prstů na nohou či
rukou, zalomení nebo zkostnatění kloubu
s úplnou ztrátou pohyblivosti. Spondylitis
psoriatica (centrální typ) se projevuje
zkostnatěním v oblasti páteře rozeznatelným na rentgenovém snímku.
Léky
Pokud podolog rozpozná psoriatickou artrózu, měl by svému klientovi doporučit
návštěvu lékaře. Záněty kloubů v akutní
fázi vyžadují medikamentózní léčbu nesteroidními antirevmatiky (bez kortizonu)
s analgetickým (mírnícím bolest) a antiflogistickým (potlačujícím zánět) účinkem,
jako např. kyselina acetylsalicylová. Užívání léků, jako je voltaren nebo brufen, by
mělo být kvůli případným kontraindikacím
kombinováno s léky chránícími žaludek.
Skupina léků, tzv. farmakologicky vyrobené molekuly bílkovin – např. methotrexát – blokuje látky, které se vyskytují
ve zvýšení míře v krvi jako důsledek zánětlivých procesů. Tyto prostředky se používají tehdy, pokud je základní terapie
neúspěšná.
Podpůrná péče
Včasné nasazení fyzikální, fyzioterapeutické a ergoterapeutické léčby výrazně
zlepší funkci kloubů a zmírní hrozící
zkostnatění kloubů, atrofii a dysbalanci
svalů. Mohou být předepsány ortopedické
pomůcky do konfekční obuvi pro zlepšení
chůze, např. ortopedické vložky pod prsty, pro podporu klenby, pro střední část
chodidla, tlumicí, klínový nebo dozadu
prodloužený podpatek.
Obrázek 1: 58-letý muž s výraznými
ohnisky psoriázy na celém chodidle
Obrázek 2: Šupinatá psoriatická ohniska
na nártu s masivními projevy zánětu
Obrázek 3: Rentgenový snímek obou předních částí chodidla ukazuje pokročilé chorobné
změny koncového kloubu palce a mezičlánkových a základních kloubů.
Dobrá péče o pokožku zmírní pocit suché
a šupinaté kůže. K tomu je zapotřebí
substancí, které na sebe umí vázat molekuly vody, protože jinak je zvlhčení kůže
jen velmi krátkodobé. Ke zvlhčujícím
látkám patří glycerin, močovina, kyselina
hyaluronová a kolageny. Vitamín E by
mohl jako tlumič radikálních kyslíkových
vazeb poněkud zmírnit zánětlivé procesy.
Konzervativní terapie se dělí na různé
oblasti.
Mobilizační cvičení pomáhají při zlepšení
pohyblivosti nebo dechová terapie uleví
zaníceným kloubům mezi žebry a páteří,
napětí svalů je možné mírnit teplem a
masážemi. Doporučuje se kvalitní matrace, ne příliš tvrdá, ne příliš měkká.
V úvahu připadají i operativní zákroky.
V raném stádiu lékař částečně odstraní
opakovaně zanícenou vnitřní vrstvu
kloubního pouzdra (synovektomie). Pokud je zánět v pokročilém stádiu, může
být provedena korektura postavení kloubů,
příp.
až
výměna
kloubů.
Dr. med. Renate Wolansky
Promovaná ortopedka, sportovní lékařka a podoložka
vyučuje podologii v mnoho školicích zařízeních. Kromě
toho tato odbornice napsala spoustu knih a publikuje
v uznávaném odborném tisku.
FUSSPFLEGE AKTUELL 2/2012
19