Písemné prohlášení

MUDr. Zdena Stratilová - NZZ 50/99
Poliklinika Viniční 235, 615 00 Brno, telefon: 533 306 292
PÍSEMNÉ PROHLÁŠENÍ PACIENTA
I.
Já, níže podepsaný/á ……………………………………. dávám tímto výslovný
souhlas NZZ 50/99 MUDr. Zdena Stratilová, pracoviště Poliklinika Viniční 235,
615 00 Brno k provedení chirurgického výkonu (plastické, estetické operace nebo
zákroku), dále jen zdravotnický výkon.
II.
Dále jako pacient tímto výslovně prohlašuji, že jsem byl/a/ ošetřujícím lékařem
informován/a/ a poučen/a/ o cíli a způsobu provádění zdravotnického výkonu a o
vyšetřovacích a léčebných výkonech spojených s objednanou plastickou operací. Bylo
mi umožněno položit ošetřujícímu lékaři jakékoli dotazy, které jsem považoval/a za
nutné a tyto dotazy mi byly zodpovězeny.
Byl/a/ jsem (den ) .…/…... 2013 osobně poučen/a/ a beru na vědomí, že každý
diagnostický, i terapeutický postup může mít - i u metod osvědčených a opakovaně
užívaných - jistou míru rizika a komplikací, které mohou být někdy velmi významné případně i s nejzávažnějšími důsledky.
K provádění zdravotnického výkonu již nemám dalších dotazů.
Dávám výslovný souhlas k provedení veškerých vyšetřovacích a léčebných výkonů
souvisejících s prováděním zdravotnického výkonu v objednaném rozsahu. Souhlasím
ale s tím, že v krajním případě lékař během operace (v případě urgence) rozsah
operace změní.
III.
Dále jako pacient souhlasím s tím, že prováděný zdravotnický výkon je řazen do
kategorie nadstandardních zdravotnických výkonů. Z tohoto důvodu jsem si plně
vědom/a, že se nejedná o zdravotnický výkon s charakterem potřebné zdravotní péče
pro moje zdraví. V této souvislosti požaduji provést zdravotnický výkon na základě
svého souhlasu v čl. I tohoto prohlášení. Současně prohlašuji, že jsem si vědom/a/
veškerých následků, které provedením zdravotnického výkonu mohou vzniknout.
Zavazuji se k dodržování pooperační péče a pravidelným kontrolám dle doporučení
lékaře. V případě nedodržení doporučené péče, pacient ztrácí nárok na případnou
reklamaci v našem zařízení.
IV.
V případě, že po provedení zdravotnického výkonu ošetřujícím lékařem bude nutné
provést jakoukoli reoperaci, nebo výsledek zdravotnického výkonu o jehož možných
kosmeticky neuspokojivých následcích jsem byl/a poučen/a, nebude v souladu s moji
představou, zavazuji se nepožadovat po zdravotnickém zařízení, ani po ošetřujícím
lékaři žádné hmotné ani nehmotné odškodnění, neboť jsem byl lékařem před
Strana 1 (celkem 2)
zdravotnickým výkonem plně poučen o možných následcích a v plném rozsahu jsem
poučení rozuměl/a/.
V případě objektivně esteticky méně uspokojivého výsledku operace, poskytne
zařízení v termínu do 12 měsíců ode dne zákroku pacientovi bezplatné provedení
případné korekce, po předchozí konzultaci s naším vedoucím lékařem. Zařízení nebude
pacientovi hradit související náklady, jako např. cestovní náklady, hospitalizaci a
anestezii.
MÍSTNÍ NÁLEZ (vyplní lékař) l.
..................................................................................................................
OSOBNÍ RIZIKO (vyplní lékař)
........................................................................................................................
VI.
Svým dobrovolným podpisem dále stvrzuji že:
• všechny informace o zdravotním stavu, které jsem uvedl/a/ při vyšetření jsou
podrobné a pravdivé,
• jsem byl/a/ srozumitelně a dostatečně seznámen/a/ se způsobem navrženého
vyšetření a léčení; i s možnými komplikacemi a nemám žádné další dotazy ani
připomínky,
• vím, že léčení je dobrovolné a není povinné,
• jsem četl/a/ toto prohlášeni; kterému rozumím a dávám svůj souhlas k léčbě
způsobem výše uvedeným - včetně případných 'životně nezbytných úkonů
směřujících k odvrácení komplikací nebo k záchraně života"- pokud by se toto
ukázalo v průběhu léčení jako nutné,
• pověřuji ošetřující lékaře, aby o mém zdravotním stavu pravdivě a do detailů
informovali osobní nebo písemnou formou výhradně:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prohlašuji, že jsem plně způsobilý/á/ k právním úkonům, že jsem si prohlášení
pacienta prostudoval/a/ plně mu porozuměl/a/ a v plném rozsahu s ním souhlasím.
Zavazuji se prohlášení pacienta dodržet bez dalších podmínek a na důkaz těchto svých
tvrzení připojuji vlastnoruční podpis.
Datum:..……………. 2013
Podpis pacienta
..........................................
Podpis a razítko lékaře, který nemocného poučil: MUDr. Zdenka Stratilová
Doc. MUDr. Jan Válka
Strana 2 (celkem 2)