Využití elektroencefalografie v současnosti

EURO DIAGNÓZA
Využití elektroencefalografie
v současnosti
MUDr. Zdeněk Vojtěch
Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha
Úvod
Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře, který se
ve své každodenní práci elektroencefalografií (EEG)
nezabývá, s jejím přínosem pro epileptologii v současnosti a s možnými úskalími jejího využití. Zcela pomineme fyziologické pochody při genezi elektroencefalogramu, technické aspekty jeho natáčení
a diagnostické uplatnění EEG v jiných než epileptologických indikacích (např. spánková medicína, bolesti hlavy atd.).
dat omezenou odpověď a většina literárních informací,
ze kterých je možno při hodnocení EEG vycházet, nemá
povahu „evidence-based medicine“.
EEG vzorce, které jsou signifikantně častější u epilepsií,
nazýváme vzorce epileptogenní (synonymum specifické).
Setkáváme se s nimi v době mezi záchvaty (interiktálně),
a pak je nazýváme epileptiformní, nebo je zachycujeme
při záchvatech, a pak jde o elektrografické záchvaty.
Přínos EEG
Elektroencefalogram je podmíněn elektrickou aktivitou mozku a představuje záznam zesílených napětí
mezi elektrodami v čase. Jde tedy o graf, kde na ose x
zaznamenáváme čas a na ose y měnící se napětí mezi
dvěma elektrodami. Tento záznam se v klinické praxi
provádí z mnoha elektrodových párů (nejčastěji podle
mezinárodního systému 10–20, obr. 1). Na EEG křivce
popisujeme její vlastnosti, mezi které patří frekvence
(delta ≤ 3,5 Hz; theta 4–7,5 Hz; alfa 8–13 Hz; beta ≥13,5 Hz),
amplituda (nízká ≤ 20 μV; střední 20–50 μV; vysoká
≥ 50 μV), tvar, distribuce, šíření, symetrie, synchronie,
rytmicita, periodicita, perzistence a reaktivita.
Elektroencefalografie (EEG) je diagnostickou metodou
vhodnou především pro vyšetřování epilepsií. Usuzovat na funkci mozku ze skalpového EEG je však velmi
obtížné. I v epileptologii může EEG na řadu otázek po-
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Obr. 2: Dnes již vidíme „hysterický oblouk“, jako na tomto obrázku,
daleko méně často, než tomu bylo za časů Charcotových. Symptomatologie psychogenních neepileptických záchvatů bývá dnes komplexnější
a představuje diferenciálně diagnostickou výzvu.
Diagnóza epilepsie je diagnózou klinickou. Jestliže
máme svědectví o tom, že pacient prodělal více než jeden záchvat, jehož příznaky svědci nebo pacient popisují přesvědčivě jako epileptické, trpí epilepsií. Protože
popis záchvatu může být neurčitý a protože jen u mizivého podílu nemocných má vyšetřující v běžné praxi
možnost záchvat pozorovat, je každá pomocná objek-
43
EURO DIAGNÓZA
Obr. 1: Mezinárodní systém rozložení elektrod na skalpu 10–20. Polohu
elektrod určují 10% a 20% vzdálenosti na spojnicích dobře identifikovatelných bodů na hlavě (nasion, inion, preaurikulární body). (S dovolením
použit obrázek z publikace Z. Vojtěch a kol.: Atlas elektroencefalografie
dospělých, 1. díl, Triton, 2005.)
Představme si následující situace:
1. Vyšetřujeme pacienta, který měl nejasný záchvat. Ne
všechny záchvatové stavy jsou epileptické povahy; může
jít o projev onemocnění psychických (tzv. psychogenní
neepileptické záchvaty – obr. 2) nebo somatických
(např. hypoglykemie, různé druhy synkop atd.). Pro
další diagnostiku a vedení léčby u daného pacienta je
odlišení epileptického nebo neepileptického charakteru
záchvatu zásadní otázkou.
EURO DIAGNÓZA
tivní metodika, která bude svědčit pro epilepsii, velmi
cenná. Protože záchyt záchvatu na rutinním EEG je velmi řídký, vycházíme obvykle v diagnostice z nálezu epileptiformních vzorců.
Epileptiformní vzorce zahrnující hroty a ostré vlny
a jejich kombinace s vlnami pomalými. Vyskytují se
izolovaně nebo ve výbojích, které obvykle trvají nejvýše
několik sekund. Epileptiformní vzorce (obr. 3) by měly
splňovat následující kritéria:
•
•
•
Odlišovat se od pozadí v amplitudě a/nebo frekvenci, tedy být tzv. paroxysmální. Nesmí jít pouze o vlnu či skupinu vln ostrého tvaru.
Mít ostrý tvar, který je dán rychlou změnou polarity
během několika málo milisekund.
Mít fyziologické vlastnosti, zejména distribuci. To
znamená, že je vzorec obvykle zachycován více
než jednou elektrodou. Většina epileptiformních
vzorců má také negativní polaritu (podle elektroencefalografické konvence směřují v referenčním
zapojení nahoru).
EURO DIAGNÓZA
Obr. 3: U pacientky s malformací kortikálního vývoje (viz šipky na MR snímcích) se objevují v elektrodách T6 a O2 jasně prokreslené hroty (šipky) následované pomalými vlnami. Za povšimnutí stojí odpovídající pozitivní výchylky (pro první hrot skupiny jsou označené hvězdičkami), které ukazují na
distribuci pozitivního pólu dipólu, kterým můžeme hroty modelovat. Zajímavá je i zachycená porucha srdečního rytmu.
44
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 4 a: Šipkami označené vzorce mohou začátečníkovi působit při popisu obtíže, zejména proto, že opačné výchylky v kontralaterální hemisféře
(hvězdičky) mohou působit dojmem pozitivního pólu dipólu. Nevyskytují se však v sousedních elektrodách. Jde o elektrodový artefakt.
EURO DIAGNÓZA
Obr. 4 b: Podtržená skupina má hrotitý tvar. Vzniká normální sumací alfa a beta aktivity.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
45
EURO DIAGNÓZA
I.
II.
III.
IV.
Obr. 4 c: Obrázek vznikl koláží čtyř úseků označených římskými číslicemi. Podtržené skupiny mají hrotitý tvar. Jde o tzv. wicked spikes, které jsou normálním nálezem.
Obr. 4: EEG je metodika, která vyžaduje od popisujícího značnou zkušenost. Svrchu prezentované obrázky postihují jen malou část problematiky,
kterou musí elektroencefalografista zvládnout.
EURO DIAGNÓZA
Specifita EEG v epileptologii je obecně odhadována
na 96 %, senzitivita na 40 % a stoupá při opakování
vyšetření či vyšetření po spánkové deprivaci na
nejméně 70 %. Je třeba mít na paměti, že u klinicky
zcela zdravých osob je incidence epileptiformních
abnormit nízká (1 %), ale u osob např. s vrozenou či
perinatálně vzniklou lézí CNS, stavech po mozkových
operacích a kraniotomiích, s mozkovými tumory
a vrozenými vadami metabolismu je podstatně vyšší
(až 20 %), přičemž řada z těchto pacientů nikdy záchvat
neměla a mít nebude. Na druhé straně existuje skupina
nemocných s epilepsiemi, u kterých nikdy, a to ani
s využitím EEG monitorování, nebude epileptiformní
nález zachycen. Dále je pravda, že více než polovina
pacientů po prvním epileptickém záchvatu, tedy těch,
u kterých je potřeba stanovení správné diagnózy
nejpalčivější, má normální první EEG.
Epileptiformní vzorce je tedy nutno pojímat jako
„rizikový faktor epilepsie“, jejichž absence epilepsii
nevylučuje a jejichž přítomnost ji nepotvrzuje, ale jen
její pravděpodobnost při anamnéze záchvatového
onemocnění výrazně zvyšuje. V uvažované situaci (pacient po nejasném záchvatu/záchvatech) je důležitý
fakt, že pacient měl záchvaty. Náhodný nález epileptiformních vzorců na EEG u pacienta bez této anamnézy
46
by nijak neměl ovlivňovat přístup k němu a rozhodně
není důvodem k nasazení antiepileptické léčby.
K chybě v odpovědi na otázku, zda má pacient epilepsii,
může dojít:
• Hodnocením artefaktů, normálních a tzv. epileptiformních neepileptogenních vzorců jako epileptiformních (obr. 4).
• Nedoceněním anamnézy, klinického obrazu
a výsledků dalších pomocných vyšetření, které ukazují směrem k epilepsii, u pacientů bez nálezu epileptiformních vzorců.
• Přeceněním EEG nálezu, zejména tehdy, jestliže pacient neměl jasný epileptický záchvat.
• Opomenutím faktu, že u řady pacientů se může
kombinovat epilepsie s onemocněním jiným (např.
záchvaty psychogenními).
2. Pečujeme o pacienta, o kterém z anamnézy a dalších
vyšetření víme, že trpí epilepsií. Zde vyvstává otázka
nasazení antiepileptické terapie. Volba vhodného
antiepileptika vychází zejména ze stanovení typu záchvatu, což v praxi znamená hlavně odlišení, zda jde
o tzv. epilepsii ložiskovou nebo primárně generalizovanou. U ložiskových epilepsií vzniká epileptický výboj
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 5: Pro absence typická epizoda hrotů a pomalých vln o frekvenci 3 Hz.
v ohraničené oblasti mozku, odkud se šíří po preformovaných drahách. U generalizovaných epilepsií iniciální
klinická a EEG symptomatologie záchvatů postihuje
simultánně obě mozkové hemisféry. Diferenciálně diagnostická situace mezi oběma variantami může nastat
tam, kde je klinická symptomatologie obou variant blízká,
např. u záchvatů projevujících se pouze ztrátou vědomí
a eventuálně zíráním. U nich může interiktální EEG téměř
obligátním záchytem generalizovaných epizod S-W v rutinních grafech (obr. 5) potvrdit diagnózu absencí.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
3. Pacient má diagnostikovanou epilepsii, je léčen
adekvátními antiepileptiky, a přesto má záchvaty.
V takovém případě může jít buď o:
a. nesprávně stanovenou diagnózu (pacient epilepsií netrpí a má jiné onemocnění, nejčastěji
psychogenní neepileptické záchvaty),
b. nebo má tzv. farmakorezistentní epilepsii (a je
kandidátem epileptochirurgického vyšetřování
zaměřeného ke zhodnocení, zda není vhodné
indikovat epileptochirurgický výkon).
V takových případech je na místě provedení video-EEG
vyšetření, zejména s cílem zachycení záchvatu.
Ad a. Při odlišení epileptických a neepileptických
záchvatů rutinní EEG většinou nepřinese rozřešení, už
proto, že pacienti mohou trpět oběma chorobami. Nález
epileptiformní abnormity diagnózu epilepsie podporuje,
ale nevylučuje PNES. Na místě je video-EEG monitorace
k získání iktálního záchytu, který je v řadě případů diagnostický (obr. 8).
47
EURO DIAGNÓZA
Možná úskalí jsou následující:
• Přecenění EEG. Např. v případě rychlé sekundární
generalizace se může stát, že epilepsie je chybně
klasifikována jako generalizovaná nebo jsou fragmenty generalizovaných vzorců pokládány za důkaz
svědčící pro epilepsii ložiskovou (obr. 6).
• Nedocenění EEG, zejména tehdy, když se mění
frekvence či charakter záchvatů. Zde může EEG např.
upozornit na možnost zhoršování záchvatů antiepileptiky (obr. 7).
• Přecenění dalších pomocných vyšetření. Například
není důvod, proč by se generalizovaná epilepsie
nemohla vyskytovat u pacienta s ložiskovou lézí
mozku.
• Nedocenění pomocných vyšetření. S rozvojem neurozobrazovacích metod často spoléháme na jejich
nález, zejména u farmakorezistentních epilepsií
v preoperační rozvaze. Jestliže je nalezena strukturální patologie, přinejmenším směrujeme další
vyšetřování do této oblasti, i když EEG tento přístup
přímo nepodporuje, ale není s ním v podstatnějším
rozporu.
EURO DIAGNÓZA
Obr. 6 a: Pacient sledovaný pro kombinaci farmakorezistentní epilepsie a inzulinodependentního diabetu. MRI mozku je normální. Na obrázku je zachycena generalizovaná epizoda komplexů hrotu a pomalé vlny, které přechází ostrá vlna frontálně vlevo (šipka). V souladu s tím je abnormita výrazněji
prokreslena vlevo (viz podtržené úseky). Zde se jedná o sekundární generalizaci se suspekcí na lokalizaci epileptogenní zóny v levém čelním laloku.
EURO DIAGNÓZA
Obr. 6 ba: Pacientka (55 let) léčená pro kombinaci epilepsie s denním výskytem absencí a migrény. Na EEG generalizovaná epizoda komplexů hrot-vlna
o frekvenci 3 Hz. Za povšimnutí stojí asymetrie začátku epizody, zde časněji vlevo (šipka).
48
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 6 bb: Záznam od stejné pacientky. Přítomny fragmenty generalizovaného vzorce (šipky). Zde po korelaci s klinickým nálezem uzavíráme jako abnormitu primárně generalizovanou. (S dovolením použit obrázek z publikace Z. Vojtěch a kol.: Atlas elektroencefalografie dospělých, 2. díl, Triton, 2006.)
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009 49
EURO DIAGNÓZA
Obr. 7a: Pacient 19 měsíců po makroskopicky radiální resekci a radioterapii astrocytomu 3. stupně. Přijat pro zhoršení symptomatické epilepsie
a zjištěna recidiva tumoru. Na EEG je patrno zpomalení základní aktivity na 7 Hz (podtržený úsek) a ložiskový výskyt vln theta frontálně vlevo
(např. šipky). Takový nález by byl zcela v souladu s anamnézou a stavem pacienta, čímž ale nelze vysvětlit nystagmus, který byl při příjmu přítomen.
Zjištěna toxická hladina fenytoinu.
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
Obr. 7 b: Graf natočen u stejného pacienta o 2 dny později po vysazení fenytoinu. Došlo ke zrychlení základní aktivity na 9 Hz a vymizela ložisková
abnormita. Příklad je poučný proto, že je zřejmé, že intoxikace antiepileptiky může být odpovědná nejen za zhoršení epilepsie a zpomalení pozadí na
grafu, ale i za demaskování ložiskové abnormity.
50
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 8: Pacientka s neepileptickými psychogenními záchvaty, léta léčená antiepileptiky. Během záchvatu jsou patrné rytmické pohybové artefakty,
které jsou asymetrické, více prokreslené vpravo. Důvodem je to, že pacientka leží na pravém boku. Takový nález může začátečníka v EEG zmást.
Nejčastější chirurgicky řešitelná farmakorezistentní
epilepsie je u dospělých meziotemporální epilepsie
v důsledku meziální temporální sklerózy.
Skalpově snímané meziotemporální záchvaty se
obvykle projevují jednostranným rytmickým vzorcem
o frekvenci 5 Hz nebo rychlejším s maximem v přední
temporální oblasti, obvykle do 30 s po začátku klinických záchvatových příznaků (obr. 9). Tento vzorec
se objevuje u většiny nemocných s meziotemporální
epilepsií a správně lateralizuje v 95 %. Asi u 70 %
pacientů se objevuje v pozáchvatové fázi fokální či
lateralizované oploštění a/nebo zpomalení.
Elektrografické záchvaty jsou EEG vzorce, které bývají
sdružené s klinickými epileptickými záchvaty a skládají se z rytmického opakování komponent, které mohou
a nemusejí mít epileptiformní morfologii (tzn. mohou
a nemusejí zahrnovat hroty a ostré vlny) a mohou
a nemusejí se vyvíjet přes dvě a více fází do pozáchvatového stavu. Elektrografické záchvaty rozpoznáváme
podle náhlé změny frekvence (snížení či zvýšení) a/nebo
náhlé změny amplitudy (opět snížení či zvýšení).
Záchvaty vycházející z temporálního neokortexu
mají ve srovnání s meziotemporálními epilepsiemi
častěji iniciální EEG vzorec nepravidelnější, skládající
se z pomalé lokalizované či jen lateralizované aktivity 2–5 Hz (obr. 10), nebo se projevují jen bilaterálním
nelateralizovaným vzorcem. Elektrografické extratemporální (např. frontální) záchvaty jsou velmi často generalizované nebo překryty artefakty.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
51
EURO DIAGNÓZA
Ad b. Farmakoterapií dosáhneme vymizení záchvatů
u 60–70 % pacientů. Tedy u 30–40 % přetrvávají záchvaty,
tzn. jsou farmakorezistentní. U takových nemocných
je video-EEG nezbytnou součástí prechirurgické
diagnostické rozvahy. S použitím video-EEG můžeme
v dalším rozhodování vycházet nejen z obrazu
elektrografického záchvatu, ale také ze záchvatové
semiologie (tedy toho, jak se klinicky záchvat projevuje).
U některých nemocných, zejména u těch, u kterých je
přítomna morfologická léze, může skalpové video-EEG
v korelaci s výsledky ostatních neinvazivních vyšetření
přinést indikaci epileptochirurgického výkonu.
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
52
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 9: Typické nálezy u meziální temporální epilepsie s meziální temporální sklerózou. Horní řada obrázků ukazuje typický temporální hypometabolismus (zde vpravo) na pozitronové emisní tomografii, druhá řada FLAIR hyperintenzitu na MRI, spodní dva grafy rytmický vzorec okolo 6 Hz v pravé
anterotemporální oblasti (viz šipky).
4. U některých nemocných neinvazivní fáze vyšetření
neposkytne dostatek informací k tomu, abychom mohli navrhnout epileptochirurgický výkon. Tehdy je u části
nemocných na místě invazivní vyšetření intrakraniálně
zavedenými elektrodami. Jeho cílem může být buď:
• ověřit indikaci standardní operace, tzn. určit, že epileptogenní zóna se nachází v oblasti, která je takovou operací ošetřitelná,
• nebo ověřit hypotézu o lokalizaci epileptogenní
zóny a co nejpodrobněji zmapovat ji i oblasti okolní
jak z hlediska epileptologického, tak i funkčního.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Cílem invazivního vyšetření je:
a. určit, že se epileptogenní zóna nachází v oblasti
standardní operace,
b. ohraničit epileptogenní zónu u složitějších,
zejm. neokortikálních epilepsií.
Ad a. Tato varianta neklade tak velké nároky na přesnost
určení rozsahu zóny začátku záchvatu jako varianta
druhá. Standardní epileptologické výkony (např. anteromeziální temporální resekce nebo amygdalohippocampectomie) se provádějí zejména na temporálním laloku.
Na současném stupni vývoje neurozobrazovacích
vyšetření je indikace k invazivním studiím u temporálních epilepsií spíše výjimečná (obr. 12).
53
EURO DIAGNÓZA
V současnosti používané invazivní elektrody (obr. 11)
jsou nejčastěji kortikografické nebo hloubkové.
Kortikografické elektody se vyrábějí ve dvou
modifikacích, jako tzv. stripy nebo gridy. Jde o diskové
elektrody (neparamagnetické slitiny, zlato, platina atd.),
obvykle průměru 2–5 mm se vzdáleností středů 1 cm,
zalité v biologicky inertním flexibilním materiálu (Silastic,
Teflon). Stripy mají tvar pásku s jednou řadou (obvykle
4–8) elektrod, v gridech jsou elektrody uspořádány do
pravoúhlého vzorce (obvykle 12–64 elektrodových
kontaktů). Stripové elektrody se zavádějí z trepanačního
návrtu po durotomii. Gridové elektrody umožňují kromě
lokalizace epileptogenních vzorců i elektrostimulaci. Pro
jejich zavedení je již nutná kraniotomie. Intracerebrální
hloubkové elektrody jsou obvykle konstruovány jako
izolované vodiče, které jsou umístěny v semirigidním
obalu a v pravidelných intervalech tvoří kontakty. Jsou
implantovány stereotakticky s využitím trojrozměrného
vztažného systému vyplývajícího z trojrozměrného
zobrazení mozku na magnetické rezonanci.
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
Obr. 10: U pacientky s nízkostupňovým gliomem temporo-laterálně vlevo je iniciální záchvatový vzorec pomalý a levostranně lateralizovaný
(srov. o něco rychlejší aktivitu např. v T3 než T4, viz šipky).
54
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
Obr. 11: Stripová, gridová a hloubková elektroda. (S dovolením použity obrázky z publikace Vojtěch, Z.: EEG v epileptologii dospělých, Grada, 2005.)
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
55
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
Obr. 12: Na našem pracovišti nejčastěji používaná sestava elektrod pro invazivní vyšetřování temporálních epilepsií: z okcipitálních návrtů v dlouhé
ose hippocampu zavedené hloubkové elektrody (zde 4-kontaktní) a ze stejných návrtů zavedené stripové elektrody (zde 8-kontaktní). U pacienta
s tzv. burnt-out hippocampem vpravo (velmi výrazná meziální temporální skleróza, která sice generuje záchvaty, jež se však klinicky a na EEG projeví až po druhostranném rozšíření) je patrno, že záchvat začíná v pravé hloubkové hippocampální elektrodě (kontakty E1–4, šipka), ale pokračuje
rozšířením do levostranného hippocampu (kontakty E5–8, hvězdička) a na temporální neokortex (kontakty E17–24, křížek).
56
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Obr. 12: Na našem pracovišti nejčastěji používaná sestava elektrod pro invazivní vyšetřování temporálních epilepsií: z okcipitálních návrtů v dlouhé
ose hippocampu zavedené hloubkové elektrody (zde 4-kontaktní) a ze stejných návrtů zavedené stripové elektrody (zde 8-kontaktní). U pacienta
s tzv. burnt-out hippocampem vpravo (velmi výrazná meziální temporální skleróza, která sice generuje záchvaty, jež se však klinicky a na EEG projeví
až po druhostranném rozšíření) je patrno, že záchvat začíná v pravé hloubkové hipokampální elektrodě (kontakty E1–4, šipka), ale pokračuje rozšířením
do levostranného hippocampu (kontakty E5–8, hvězdička) a na temporální neokortex (kontakty E17–24, křížek).
EURO DIAGNÓZA
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
57
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
Obr. 13: Farmakorezistentní levostranná frontální epilepsie při fokální kortikální dysplazii (viz šipky) s verzivními a tonickými záchvaty. Na snímku
operačního pole (A = vepředu, P = vzadu, B = bazálně, V = vertex) je patrno rozložení gridových elektrod, vyznačeny výsledky hodnocení zachycených
záchvatů, stimulační studie a rozsah resekčního výkonu, po kterém je pacient bez záchvatů. Na elektrokortikogramu vyznačen šipkou začátek záchvatu,
přičemž ze záznamu je patrno, že u kortikálních dysplazií se záchvat může šířit dyskontinuálně.
58
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
59
EURO DIAGNÓZA
Obr. 14: Pacientka s farmakorezistentní epilepsií při kortikální dysplazii pravého čelního laloku (a). Do snímků operačního pole zakresleno uložení
elektrod a výsledky stimulační studie, které u nás provádíme extraoperačně (tedy po zavření kraniotomie a transportu na epileptologickou monitorovací
jednotku). Obrázek b ukazuje stimulaci kůry v centrální oblasti (která musí být šetřena), obrázek b v okolí kortikální dysplazie (zajímavé je, že ve frontální
oblasti byly vystimulovány příznaky somatosenzorické, vegetativní a akusticko-vestibulární). Na obrázku c jsou hvězdičkami označeny elektrody, ze
kterých začínaly zachycené záchvaty. Na základě tohoto vyšetření lze navrhnout rozsah epileptochirurgického výkonu. Pacient je transportován na
operační sál, po rekraniotomii si neurochirurg označí navrhnutý rozsah operace a odstraní elektrody (obr. d) a začne s resekcí (obr. e). Při takovém
přístupu je riziko výpadových neurologických příznaků po neokortikálních resekcích minimalizováno.
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
60
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
EURO DIAGNÓZA
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
61
EURO DIAGNÓZA
Obr. 15: V levé části ukázky přítomny generalizované periodické epileptiformní výboje, v pravé části začátek generalizovaného záchvatu.
Ad b. Zde indikujeme invazivní vyšetření pro posouzení
rozsahu epileptogenní zóny (ke zjištění tzv. zóny začátku
záchvatu) překračující hranice neurozobrazovacími
vyšetřeními demonstrovatelné léze. EEG nálezy elektrografických záchvatů jsou při intrakraniálním snímání
poněkud odlišné od snímání skalpového, obvykle vzhledem k absenci artefaktů jasnější, ale vzhledem k velkému
množství dat pro hodnocení leckdy obtížnější (obr. 13).
EURO DIAGNÓZA
Dalším důvodem pro provádění invazivních vyšetření
je nutnost ozřejmení lokalizace eloquentní (řečové či
primární motorické) kůry. Pro epileptochirurgii totiž
může být stejně důležité jako to, jakou tkáň neurochirurg
resekovat má, určení těch oblastí, které resekovat nelze.
Lokalizace funkčně důležitých korových oblastí může
být přinejmenším u pacientů, u kterých je zvažován
epileptochirurgický výkon, variabilní a pouze anatomické vztahy nemusí být pro jejich identifikaci dostatečně
přesné. Tehdy provádíme stimulační vyšetření (obr. 14).
5. Pečujeme o kriticky nemocného na intenzivistickém lůžku. U takového pacienta bývá klinické sledování obtížné (např. pro sedaci, svalovou relaxaci,
ale i v důsledku základního onemocnění). Tehdy může
62
být výraznou pomocí kontinuální EEG monitorování.
Důvodem jeho zavádění je prevence sekundárního
poškození mozku. To může být důsledkem záchvatů,
které jsou u kriticky nemocných často nekonvulzivní,
a mohou proto uniknout pozornosti. Kontinuální EEG
tedy slouží k záchytu vzorců, které:
a.
b.
c.
mohou ukázat na hrozící nebezpečí záchvatů
(např. tzv. periodické vzorce),
svědčí pro probíhající záchvaty nebo dokonce
epileptický status,
monitorují léčebné úsilí.
Ad a. Periodické vzorce tvoří skupina EEG obrazů
charakterizovaných pravidelným opakováním komplexů
na abnormním pozadí (obr. 15). Signalizují těžké
strukturální nebo funkční postižení mozku. V současnosti
se na periodické vzorce pohlíží jako na projev nestabilního
interiktálně-iktálního kontinua. Častější je u nich záchyt
záchvatů.
Ad b. U kriticky nemocných pacientů a zejména u těch,
kteří prodělali epileptický status, může být rozpoznání
elektrografických záchvatů velmi složité (obr. 16).
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
a
b
Ad c. Při léčbě refrakterního epileptického statu
používáme barbiturátové kóma. Vzorec burst-suppression se vyskytuje u pacientů léčených správně (obr. 17).
Proto by kontinuální EEG monitorace měla být nezbytnou podmínkou této léčby. Bez ní se často setkáváme
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
s tím, že je léčba poddávkována a pacient je ohrožen
pokračováním epileptického statu (tzv. subtle status).
Ale ani tato značně riziková léčba není zárukou, že se po
jeho trvání záchvaty nemohou objevovat.
63
EURO DIAGNÓZA
Obr. 16: U pacientky s těžkou encefalitidou po prodělaném epileptickém statu jsou přítomny klinické známky záchvatu, které sestry značí (a). Na EEG
se objeví vzorec elektrografického záchvatu až s více než minutovým zpožděním v levé temporální oblasti (b, šipka).
EURO DIAGNÓZA
Obr. 17: Obraz burst-suppression při léčbě epileptického statu barbiturátovým kómatem. Výboje pomalých a epileptiformních vzorců jsou střídány
prakticky izoelektrickými liniemi.
Závěr
Výhodou EEG v epileptologii je fakt, že umožňuje
postupovat od jednodušších testů (rutinní EEG) k testům
složitějším (skalpové iktální video-EEG) až u vysoce
diagnosticky složitých případů k vyšetření invazivnímu
(intrakraniální EEG vyšetření – elektrokortikografie
(ECoG)) či hloubkové EEG (SD-EEG). Tuto metodiku je
tedy třeba využívat v závislosti na klinické problematice
a vždy s přihlédnutím k výsledkům dalších vyšetření
(např. neurozobrazovacích) a ve vzájemné korelaci
s nimi. I v současnosti si EEG podržuje vysokou
výpovědní hodnotu při vyšetřování všech typů epilepsií
a řady jiných záchvatových onemocnění, která mohou
epilepsie napodobovat. Z tohoto důvodu je nejčastěji
prováděným vyšetřením u pacientů se záchvatovými
onemocněními.
EURO DIAGNÓZA
64
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009