z kardiologie pro praktické lékaře

Kapitoly
Ročník 3  Číslo 1/2011
z kardiologie pro praktické lékaře
P O D P O Ř E N O
E D U K A Č N Í M I
G R A N T Y
z obsahu
Co nového v problematice hypertenze?
Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie
Co nového v diagnostice a léčbě
srdečního selhání?
Rosuvastatin
Využití automatických externích defibrilátorů
„Binge drinking“ je nebezpečnější než častá
střídmá konzumace alkoholu
S P O L E Č N O S T Í
T E VA
A
VA L E A N T
80 mg, 160 mg
Zkrácená informace o přípravku Valsartan Teva 40 mg, Valsartan Teva 80 mg, Valsartan Teva 160 mg potahované tablety Účinná látka: valsartanum Indikace: hypertenze,
esenciální hypertenze, recentní infarkt myokardu, léčba klinicky stabilních pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou systolickou dysfunkcí
levé komory po recentním (12 hodin-10 dní) infarktu myokardu, srdeční selhání. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, těžká porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Zvláštní upozornění: u pacientů s bilaterální nebo stenózou renálních artérií nebo stenózou artérie jedné
ledviny nebylo bezpečné použití valsartanu potvrzeno. Speciální opatrnost je třeba u pacientů trpících stenózou aortální nebo dvojcípé chlopně nebo hypertrofickou bstrukční
kardiomyopatií. Úprava dávky u pacientů s clearance kreatininu >10 ml/min není nutná. U kombinace valsartanu s ACE inhibitorem a/nebo betablokátorem nebyl pozorován
přídatný klinický přínos, ale naopak bylo zvýšeno riziko nežádoucích účinků. Proto nejsou tyto kombinace doporučeny. Podávání valsartanu pacientům po infarktu myokardu
a pacientům se srdečním selháním vede obvykle k určitému snížení krevního tlaku, ale přerušení léčby není obvykle nutné. U pacientů, jejichž funkce ledvin může být závislá na aktivitě renin-angiotenzinového systému (například pacienti se závažným městnavým srdečním selháním) byla léčba inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin
spojena s oligurií a/nebo progresivní azotémií a ve vzácných případech s akutním selháním ledvin a/nebo úmrtím. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Během druhého a třetího trimestru těhotenství je podávání kontraindikováno. Nežádoucí
účinky: v kontrolovaných klinických studiích u pacientů s hypertenzí byla celková incidence nežádoucích účinků srovnatelná s placebem a je konzistentní s farmakologií
valsartanu. Incidence nežádoucích účinků se nejevila být vázána na dávku nebo délku léčby a nebyl prokázán také žádný vztah k pohlaví, věku nebo rase. Často se objevily
závratě, posturální závratě, hypotenze, ortostatická hypotenze, selhání a porucha funkce ledvin. Interakce: souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky
šetřícími draslík, náhradami soli obsahujícími draslík nebo jinými látkami, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin, atd.) není doporučeno. Není doporučeno souběžné
použití s lithiem. Při souběžném použití s nesteroidními protizánětlivými léky, včetně selektivních inhibitorů COX-2, kyseliny acetylsalicylové >3 g/denně a neselektivních
NSAIDs je doporučena opatrnost. Dávkování a způsob podání: hypertenze:doporučená počáteční dávka valsartanu je 80 mg jednou denně. Zřetelného antihypertenzního
účinku je dosaženo do 2 týdnů a maximálního účinku je dosaženo do 4 týdnů. U některých pacientů může být dávka zvýšena na 160 mg a maximálně na 320 mg. Recentní
infarkt myokardu: u klinicky stabilních pacientů může být léčba zahájena již 12 hodin po infarktu myokardu. Po počáteční dávce dvakrát denně 20 mg by měl být valsartan
titrován na 40 mg, 80 mg a 160 mg dvakrát denně v průběhu několika následujících týdnů. Cílová maximální dávka je 160 mg dvakrát denně. Srdeční selhání:doporučená
počáteční dávka valsartanu je 40 mg dvakrát denně. Vytitrování na 80 mg a 160 mg dvakrát denně by mělo být provedeno postupnou titrací v intervalech nejméně dvou týdnů
až na nejvyšší dávku tolerovanou pacientem. Vyhodnocení funkce ledvin by mělo být vždy součástí hodnocení stavu pacientů po infarktu myokardu.Valsartan není doporučen
k podávání u dětí mladších 18 let. Valsartan může být užíván nezávisle na jídle a má být podáván s vodou. Tablety lze dělit na dvě stejné poloviny. Velikost balení: 1, 7, 14,
15, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 a 280 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 58/615/09-C; 58/616/09-C; 58/617/09-C Poslední revize textu: 21.5.2010 Před předepsáním léku
se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110
Kapitoly
Obsah
z kardiologie
pro praktické lékaře
Editorial ......................................................................................................... 2
Kap Kardiol 2011; 3 (1): 1–40
Co nového v problematice hypertenze? ..................................................... 3
REDAKČNÍ RADA
R. Cífková, M. Souček
Předseda
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Členové
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.,
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK
a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie
a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
vedoucí Centra preventivní kardiologie,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Otto Herber,
praktický lékař, Kralupy nad Vltavou,
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.,
vedoucí vědecký pracovník
Kardiocentrum, FN v Motole, Praha
Vydavatel:
Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011 ................................................. 8
R. Češka
Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? ................................ 14
J. Hradec
Rosuvastatin ............................................................................................... 22
M. Vrablík
Automatické externí defibrilátory a jejich využití .................................... 26
T. Janota
Komentář: O. Herber
Jednorázové pití („binge drinking“) je daleko nebezpečnější
než častá střídmá konzumace alkoholu ................................................... 29
M. Šamánek, Z. Urbanová
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2
IČ: 26158299
Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436
e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz
Periodicita: vychází 4× ročně
Šéfredaktorka:
Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]
Redakce:
Mgr. Dagmar Lipovská, Mgr. Klára Procházková
Grafická úprava a zlom:
Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil
© 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.
Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání
v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv.
Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory
autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy
uveřej­ňo­vaných příspěvků.
Registrováno pod číslem MK ČR E 18770
ISSN 1803‑7542
Podpořeno edukačními granty společností
www.teva.cz
Vydáno v Praze dne 23. 3. 2011
www.valeant.cz
Kasuistika
Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti ................................... 32
J. Housová, B. Rosová, D. Housa
Z Historie kardiologie
Srdce jako krevní pumpa
Nad výročím objevu krevního oběhu ....................................................... 34
F. Houdek
Zobrazovací metody
Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci .............................. 36
S. Šimek, J. Horák, A. Linhart
Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného
srdečního selhání ....................................................................................... 38
J. Král
Z literatury: Léčení hypertenze renální denervací sympatiku /7/
BMI a celková mortalita /13/ Ionizující záření při lékařském vyšetření /21/
Komprese hrudníku není horší resuscitační metodou než umělé dýchání /25/ Pití alkoholu prospívá také pacientům po aortokoronárním bypassu /31/ Trend rizikových faktorů v Evropě /40/
Na obálce tohoto čísla
Nahoře: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně zabrazený jícnovou echokardiografií.
Dole: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně. Perioperační nález po otevření levé síně.
Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D.,
Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Vážení praktičtí lékaři, kolegyně, kolegové,
dostáváte do rukou první letošní číslo časopisu, který již
ve svém názvu jasně říká, že je určen Vám. Je to první číslo
již třetího ročníku časopisu pod současným názvem „Ka­
pitoly z kardiologie pro praktické lékaře“. Historie tohoto
časopisu je však daleko delší, čítá letos již 13 let a časopis
během ní prošel různými mutacemi a permutacemi. Měnil
se jeho název, měnili se jeho sponzoři. Co však zůstávalo
po celou tu dobu konstantní, bylo jeho zaměření na kardio­
vaskulární medicínu, jeho určení pro praktické lékaře, vy­
davatel, většina členů redakční rady a hlavně jejich trva­
jící a neutuchající zaujetí a nadšení pro práci pro časopis.
Připomeňme si nejprve ve stručnosti historii časopi­
su. Začala v roce 1997, kdy prof. MUDr. Milan Šamá­
nek, DrSc., spolu s Mgr. Jaroslavem Hořejším a s něko­
lika nadšenými spolupracovníky zahájili projekt „Dopisy
vašemu srdci“. Společnost BMS tento projekt sponzorova­
la. „Dopisy“ byly určeny pro nemocné, ale k nim se do­
stávaly prostřednictvím jejich ošetřujících lékařů, větši­
nou praktických lékařů pro dospělé, jimž pomáhaly jako
užitečná edukační pomůcka. Seznamovaly srozumitelnou
formou nemocné s příčinami, symptomatologií, diagnos­
tikou, prevencí a léčbou kardiovaskulárních onemocnění.
Po dvou letech, v roce 1999, se tento projekt transformo­
val do podoby časopisu „Kapitoly z kardiologie pro lékaře
v praxi“, který vycházel po dobu sedmi let čtyřikrát ročně
a byl distribuován více než 6 000 lékařů v celé republi­
ce. V roce 2005 časopis změnil sponzora – stala se jím
farmaceutická společnost Zentiva – i název na „Kardio­
logie v primární péči“, frekvence vydávání časopisu čtyři­
krát do roka zůstala zachována. V roce 2009 přebírá šta­
fetu nový sponzor – společnost Teva – a název časopisu
se modifikuje na „Kapitoly z kardiologie pro praktické lé­
kaře“. A konečně, zatím poslední změna přichází v letoš­
ním roce s číslem, které právě dostáváte. Název časopisu
zůstává nezměněn, stejně tak i redakční rada a vydavatel,
ale o sponzorské náklady se budou dělit dvě farmaceutic­
ké společnosti – Teva a VALEANT.
Postupně se vykrystalizovala poměrně stálá obsaho­
vá struktura časopisu. Základem jsou přehledové články
o aktuál­ních problémech a novinkách z těch oblastí, které se
praktických lékařů bezprostředně týkají, a nejvíce je proto
zajímají, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční,
diabetes mellitus, dyslipidémie, chronické srdeční selhání
a další. Tyto články jsou vždy psány předními odborníky
na danou problematiku, často samotnými členy redakční
rady. Podle mého názoru byla velmi zdařilá čísla, v nichž
byla většina článků věnována jednomu tématu. V loňském
roce to bylo číslo 1/2010 věnované fibrilaci síní a mono­
tematické číslo 4/2010 věnované komplexnímu pohledu
na problematiku cévních mozkových příhod. V podobných
monotematických číslech bychom chtěli pokračovat i letos,
v edičním plánu je číslo věnované akutním koronárním pří­
hodám a další, věnované problematice diabetes mellitus.
Pravidelnou rubrikou se staly zajímavé kasuistiky,
z nichž by měl vždy vyplývat nějaký zevšeobecňující závěr
a poučení. V další pravidelné rubrice jsme se snažili po­
stupně shrnout indikace, limity a interpretace některých
2
diagnostických metod, s jejichž výsledky praktičtí lékaři
běžně přicházejí do styku. V loňském roce to např. byly
ambulantní monitorování krevního tlaku, testování to­
lerance zátěže šestiminutovým testem chůzí, spiroergo­
metrie a ultrazvukové vyšetření karotických tepen. Dal­
šími pravidelnými rubrikami jsou ukázky zobrazovacích
metod, jednak neinvazivních, zejména ultrazvukových,
jednak invazivních. Mají formu buď jednoduché obrazo­
vé kasuistiky, nebo ukázek nálezů při určité klinické situa­
ci, např. při pátrání po možném zdroji embolizace do CNS
apod. Pan ing. František Houdek vytváří další pravidel­
nou a podle mého názoru mimořádně zajímavou rubriku
časopisu „Z historie kardiologie“. Jeho články z minulého
roku o nejslavnějším doktorovi světa Williamu Oslerovi,
otci elektrokardiografie Willemu Einthovenovi a průkop­
níkovi nitrohrudní chirurgie Ferdinandu Sauerbrucho­
vi patří nepochybně k všeobecnému vzdělání každého lé­
kaře, a navíc jsou psány velmi zábavnou formou, takže je
opravdu radost si je přečíst. Takřka pravidelnou rubrikou
se stávají i články prof. Šamánka o účincích pití alkoholu
na zdravotní stav organismu, ať již prospěšných, nebo škod­
livých. Jsa vyhlášený odborník nejenom na dětskou kar­
diologii, ale i na víno, píše pan profesor zasvěceně a velmi
rád o blahodárných kardiovaskulárních účincích přiměře­
ného pití vína. K pravidelným rubrikám časopisu vlastně
patří i pěkné, zajímavé a poučné obrázky na obálce časo­
pisu, které pro nás v minulém roce připravil kardiochirurg
prof. Jan Dominik a jeho spolupracovníci z FN v Hradci
Králové. Tímto mu za ně dodatečně děkuji.
Nemohu nezmínit redakční radu. Pan prof. Milan
­Šamánek v ní táhne káru od začátku. On stál jako duchov­
ní otec u zrodu projektu „Dopisy vašemu srdci“ a pak byl
sedm let předsedou redakční rady „Kapitol z kardiologie
pro lékaře v praxi“. Bylo pro mne velkou ctí, že si mne pro
novou etapu časopisu v podobě „Kardiologie v primární
péči“ vybral jako svého nástupce. Na začátku loňského roku
vystřídal v redakční radě diabetologa prof. MUDr. Milana
Kvapila, CSc., MUDr. Otto Herber, praktický lékař v Kra­
lupech nad Vltavou, zaměstnanec Ústavu všeobecného lé­
kařství 1. LF UK a místopředseda Společnosti všeobecného
lékařství ČLS JEP. Jsem přesvědčen, že tato změna přispěla
k tomu, že časopis bude lépe odpovídat potřebám a před­
stavám praktických lékařů, pro které je určen.
A konečně, ale rozhodně nikoli v poslední řadě, chci
poděkovat sponzorům, vydavateli časopisu, společnos­
ti MEDICAL TRIBUNE CZ, a zejména jejímu bývalé­
mu šéfredaktorovi a jednateli Mgr. Jaroslavovi Hořej­
šímu, který spolu s prof. Šamánkem táhnul tu káru od
samého začátku až do loňského roku. Za vzornou tech­
nickou a jazykovou úpravu, kterou všichni považujeme
za naprostou samozřejmost, patří dík oběma redaktor­
kám, Mgr. ­Dagmar Lipovské a Mgr. Kláře Procházkové.
Přeji Vám, čtenářům, úspěšný rok s dalším ročníkem
časopisu, který se snažíme se vší zodpovědností pro Vás
připravovat.
Jménem redakční rady její předseda
prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Co nového v problematice hypertenze?
Renata Cífková,*,** Miroslav Souček***
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
***
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno
*
**
SOUHRN
V roce 2010 se objevily dvě základní novinky v problematice hypertenze. Denervace renálního sympatiku katetrizační cestou
představuje novou metodu v léčbě rezistentní hypertenze. První randomizovaná studie Symplicity HTN‑2 Trial prokázala významné snížení hodnoty krevního tlaku za šest měsíců po výkonu. S výjimkou přechodné bradykardie u 13 % pacientů nebyly
popsány závažnější komplikace bezprostředně související s výkonem.
Druhou zásadní novinkou je objevení variability krevního tlaku jako prognostického ukazatele kardiovaskulárních příhod. Nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika je dlouhodobá variabilita krevního tlaku měřená mezi jednotlivými návštěvami.
Rozdílný účinek antihypertenziv na variabilitu krevního tlaku může vysvětlit rozdíly v účinnosti, zejména v ovlivnění prognózy léčených hypertoniků. Výsledky nezpochybňují význam běžného měření krevního tlaku a jeho snížení k cílovým hodnotám,
nýbrž přinášejí silné argumenty pro paralelní sledování variability krevního tlaku mezi jednotlivými návštěvami. (Kap Kardiol
2011; 3: 3–7)
KLÍČOVÁ SLOVA
 denervace renálního sympatiku  rezistentní hypertenze  variabilita krevního tlaku
V roce 2010 se objevily dvě zásadní novinky v problema­
tice hypertenze. První je nový přístup v léčbě rezistentní
hypertenze pomocí denervace renálního sympatiku ka­
tetrizační cestou. Druhým novým poznatkem je zjištění,
že variabilita krevního tlaku má zásadní prognostický vý­
znam pro riziko kardiovaskulárních příhod.
Denervace renálních tepen
Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění,
které postihuje 20–50 % dospělé populace ve vyspělých
zemích. Cílových hodnot krevního tlaku dosahuje maxi­
málně polovina léčených hypertoniků v obecné popula­
ci. Denervace renálního sympatiku tak představuje zcela
nový přístup v léčbě hypertenze.
Sympatická inervace ledvin přispívá k rozvoji a udržení
hypertenze. Sympatická nervová vlákna vycházející z led­
vin stimulují uvolňování reninu, zvyšují tubulární reab­
sorpci sodíku a snižují průtok krve ledvinami. Aferentní
signály z ledvin ovlivňují centrální odpověď sympatiku,
a tím přispívají k neurogenní hypertenzi.
Před zavedením antihypertenziv představovala chi­
rurgicky prováděná neselektivní sympatektomie účinný
způsob léčby hypertenze. Endovaskulární katetrizační
R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?
technika umožňuje selektivní denervaci ledvin pomocí
radiofrekvenční ablace. Zvlášť vyvinuté katétry (Sympli­
city Catheter System; Ardian, Mountain View, Kalifornie,
USA) se zavádějí do lumen renální tepny cestou a. femo­
ralis s cílem zasáhnout nervy uložené v adventicii renál­
ní tepny (obr. 1).
První případ použití této techniky u člověka1 ukázal
úspěšnou denervaci ledvin s následným poklesem sym­
patické aktivity a uvolňování reninu současně s poklesem
aktivity centrálního sympatiku.
Studie bezpečnosti a proveditelnosti této techniky pro­
kázala významný pokles krevního tlaku bez závažných
komplikací souvisejících s výkonem.2
V listopadu 2010 byla publikována randomizovaná
kontrolovaná studie Symplicity HTN‑2 Trial,3 která za­
hrnula pacienty s rezistentní hypertenzí. Šlo o multicen­
trickou prospektivní studii, do níž byli zařazeni pacien­
ti ve věku 18–85 let (průměr 58 ± 12 let) se systolickým
krevním tlakem ≥ 160 mm Hg (≥ 150 mm Hg u diabeti­
ků 2. typu) i při užívání tří a více antihypertenziv.
Vylučovacími kritérii byly odhadovaná glomerulární
filtrace < 45 ml/min/1,73 m2, diabetes mellitus 1. typu,
kontraindikace k vyšetření magnetickou rezonancí, vý­
znamná chlopenní vada, těhotenství nebo plánované
3
Adventicie
Renální
nervy
Obr. 1 Anatomie renálního sympatiku
těhotenství a infarkt myokardu, nestabilní angina pecto­
ris nebo cévní mozková příhoda v předchozích šesti mě­
sících. Screening byl prováděn ve 24 centrech v Evropě,
Austrálii a na Novém Zélandu. Jako součást screeningo­
vého vyšetření bylo vyžadováno měření krevního tlaku
v domácím prostředí dvakrát denně pomocí automatic­
kého přístroje a doložení adherence k léčbě po dobu dvou
týdnů. Pacienti s hemodynamicky významnou stenózou
renální tepny, předchozí intervencí na renálních tepnách
nebo s anatomickým uspořádáním renálních tepen ne­
umožňujících výkon (definováno jako průměr < 4 mm
a délka < 20 mm nebo > 1 hlavní renální tepna) nebyli za­
řazeni. Před randomizací byly stanoveny sérové koncen­
trace kreatininu a cystatinu C, poměr albuminu a krea­
tininu v moči a byla provedena 24hodinová monitorace
krevního tlaku.
Pacienti byli náhodným způsobem zařazeni do inter­
venované nebo kontrolní skupiny. V žádné ze skupin ne­
bylo povoleno měnit dávky antihypertenziv, pokud se to
neukázalo jako nezbytné vzhledem ke změnám krevního
tlaku nebo vzhledem k symptomům.
Kontrolní vyšetření byla prováděna za jeden, tři a šest
měsíců po výkonu. Po šesti měsících bylo zopakováno
i 24hodinové monitorování krevního tlaku. U pacientů
s renální denervací bylo po šesti měsících provedeno vy­
šetření duplexním ultrazvukem, v případě významných
abnormalit CT nebo MR angiografie.
Primárním hodnoceným parametrem byla změna
hodnoty systolického krevního tlaku (vstupní hodnota –
šest měsíců) měřeného při ambulantní kontrole (Omron
HEM‑705 s tištěným výstupem). Sekundárními hod­
nocenými parametry byly bezprostřední a dlouhodo­
bá bezpečnost výkonu (pokles odhadované GF > 25 %
nebo nová stenóza > 60 % potvrzená angiograficky), slo­
žený kardiovaskulární parametr (infarkt myokardu, náhlá
srdeční smrt, nově se objevivší srdeční selhání, úmrtí
v důsledku progredujícího srdečního selhání, CMP, re­
vaskularizace, amputace dolních končetin, úmrtí v sou­
vislosti s ICHDK, dialýza, úmrtí na renální selhání, hos­
pitalizace pro emergentní stavy v důsledku hypertenze
nezpůsobené nedodržováním předepsané léčby a hos­
pitalizace pro fibrilaci síní), změna krevního tlaku při
4
Renální denervace
10
0
Kontrolní skupina
1
0
0
0
–10
–7†
–2
–4 –8‡
–12*
–20
–30 –20*
–24*
–40
–50
–32*
1 měs. 1 měs.
sTK
dTK
3 měs. 3 měs.
sTK
dTK
6 měs. 6 měs.
sTK
dTK
Primární hodnocený
parametr
* p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005.
dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak
Obr. 2 Změny TK při ambulantních kontrolách po jednom,
třech a šesti měsících od renální denervace
1 400
Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK
1 200
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE
PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
1 000
800
600
Pacienti
Media
24hodinovém monitorování a při měření krevního tlaku
v domácím prostředí.
V období od června 2009 do ledna 2010 bylo rando­
mizováno 106 pacientů. Kontrolní data po šesti měsících
byla získána u 49 nemocných s denervací a u 51 pacientů
z kontrolní skupiny. Kontrolní vyšetření nebylo provede­
no u tří pacientů v každé skupině, protože pacienti buď
vzali zpět svůj informovaný souhlas, nebo se nedostavi­
li ke kontrolnímu vyšetření. Krevní tlak měřený v am­
bulanci poklesl ve skupině pacientů, u nichž byla pro­
vedena renální denervace, o 32/12 mm Hg (p < 0,0001).
Naproti tomu krevní tlak se neměnil v kontrolní skupině
(+1/0 mm Hg; p = NS) (obr. 2).
Hodnoty krevního tlaku při 24hodinovém monitoro­
vání a při měření krevního tlaku v domácím prostředí
se měnily podobně jako krevní tlak měřený při ambu­
lantních kontrolách. Nebyly zaznamenány žádné závažné
komplikace vztahující se k výkonu; sedm (13 %) pacien­
tů z 52, kterým byla provedena renální denervace, mělo
během výkonu transitorní bradykardii vyžadující podá­
ní atropinu. Renální funkce se neměnily v žádné skupině.
Celkem pět pacientů (tři s renální denervací a dva v kon­
trolní skupině) bylo hospitalizováno pro emergentní stavy
v důsledku hypertenze.
Renální denervace katetrizační cestou představuje
novou metodu v léčbě hypertenze. Dorůstání sympatic­
kých nervových vláken může teoreticky oslabit účinek
výkonu. Dorůstání sympatiku se objevuje u transplan­
tovaných orgánů, nicméně obnovení funkce renálního
sympatiku u pacientů po transplantaci ledvin zatím ne­
bylo popsáno.
K definitivnímu zhodnocení nové metody je třeba
dlouhodobé sledování pacientů a rozšíření počtu nemoc­
ných v randomizovaných studiích.
Změna TK (počáteční hodnota – 6 měs., mm Hg)
]] Vyrůstá z Th10‑L1
]] Probíhá podél renální tepny až
do ledviny
]] Primárně je uložen v adventicii
2011;3(1)
1 měs. 1 měs.
sTK
dTK
3 měs. 3 měs.
sTK
dTK
6 měs. 6 měs.
sTK
dTK
Primární hodnocený
parametr
* p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005.
dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak
R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Decily měření
Výskyt CMP
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Decily měření
8
9
10
Výskyt příhod po decilech v léčených skupinách pacientů
Amlodipin 24 20
Atenolol 22 11
20
14
30 34 26
13 31 24
atenolol
41
34
27
43
21 36
45 113
amlodipin
Obr. 3 Vztah mezi variabilitou systolického krevního tlaku
a výskytem CMP
1,50
Jaký byl klinický dopad zjištěných rozdílů
v ovlivnění variability TK?
Souhrnný poměr rozptylů
Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperten­
ze se zaměřují převážně na dosažení cílových hodnot
krevního tlaku při běžném měření. Nové analýzy studie
ASCOT‑BPLA ukazují, že variabilita krevního tlaku
(TK) je mnohem silnějším prediktorem cévních moz­
kových příhod i ischemické choroby srdeční než prů­
měrné hodnoty tlaku naměřené v průběhu hodnocení.
Subanalýza studie ASCOT‑BPLA4 hodnotila variabi­
litu systolického i diastolického TK mezi jednotlivými
návštěvami (visit‑to‑visit variability – VVV), v průběhu
návštěv (within‑visit variability) a při ambulantním mo­
nitorování TK (ABPM) a zároveň sledovala rozdíly v ma­
ximálních hodnotách dosažených tlaků mezi léčebnými
větvemi (amlodipin ± perindopril vs. atenolol ± ben­
droflumethiazid) a stanovila vzájemnou korelaci těchto
parametrů s výskytem kardiovaskulárních příhod. Varia­
bilita TK byla vyjádřena jako směrodatná odchylka (stan­
dard deviation – SD), koeficient variability (coefficient of
variation – CV) a změna SD nekorelující s průměrným
TK (variability independent of mean – VIM). Toto kli­
nické hodnocení se opírá o 1,12 milionu měření v prů­
běhu pěti let a má tedy velice silnou výpovědní hodnotu,
protože většina předešlých prací hodnotících variabilitu
TK se opírala spíše o hodnocení krátkodobé variability
TK s použitím ABPM.
Variabilita TK byla zaznamenávána až po šestém mě­
síci léčby, tj. po dosažení alespoň částečné kontroly prů­
měrného TK. K určení, do jaké míry zodpovídají změny
průměrného TK a variability TK za snížení rizika vzni­
ku cévní mozkové příhody (CMP) a koronárních příhod,
byl využit Coxův model.
Variabilita TK se během sledování měnila – v amlodi­
pinové větvi klesala, zatímco v atenololové větvi stoupala
(obr. 3) a tyto změny mezi jednotlivými léčebnými vět­
vemi byly mnohem významnější než změny v ovlivnění
průměrného systolického TK (sTK).
Ve skupině léčené atenololem ± thiazidem byl během
sledování zaznamenán sTK ≥ 200 mm Hg u dvojnásobně
vyššího počtu pacientů než ve skupině amlodipinu ± pe­
rindoprilu. Ještě významnější rozdíly byly u výskytu
sTK ≥ 180 mm Hg: u 19 % pacientů ve skupině léče­
né atenololem ± thiazidem vs. u 9 % pacientů léčených
amlodipinem ± perindoprilem. Variabilita sTK mezi jed­
notlivými návštěvami (visit‑to‑visit variability) byla sta­
tisticky významně nižší v amlodipinové větvi ve srovná­
ní s atenololovou – SD 10,99 vs. 13,42 (p < 0,0001); CV
7,87 vs. 9,41 (tab. 1). Podobně se významně lišila i varia­
bilita sTK, v průběhu návštěvy (within‑visit variability),
ve skupině pacientů léčených amlodipinem ± perindo­
prilem ve srovnání s pacienty léčenými atenololem ±
­thiazidem – SD 5,42 vs. 5,91 (p < 0,0001) – a rovněž nižší
variabilita sTK byla během 24hodinového monitorování
TK (p < 0,0001). V případě diastolického TK (dTK) byly
nálezy podobné.
Pacienti
Variabilita krevního tlaku – prognostický
marker výskytu kardiovaskulárních příhod?
Variabilita TK měřeného opakovaně v rámci jedné návště­
vy a variabilita
TK hodnocená během 24hodinového mo­
1
nitorování TK předpovídá kardiovaskulární riziko, nicmé­
ně zdaleka nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního
rizika je dlouhodobá variabilita TK měřená mezi jednot­
0,75
livými
návštěvami lékaře – „od návštěvy k návštěvě“. Sní­
BKK-NDHP D
ARB ACEI
AB placebo
žení rizika BKK
CMP
zcela zřetelně
koreluje BBse snížením
va­
riability sTK mezi jednotlivými
návštěvami (po adjustaci
Léčba
k hodnotě SD vyjadřující VVV sTK (HR: 0,94; 95% CI
0,81–1,10; p = 0,47) (obr. 3). Podobné nálezy byly zazna­
menány i v případě rizika koronárních příhod. Adjusta­
ce na variabilitu dTK korelovala s výskytem CMP i koro­
nárních příhod méně než variabilita sTK.
V analýze se objevily některé další zajímavé poznatky:
vyšší věk, kouření v anamnéze, diabetes mellitus a před­
chozí cévní onemocnění jsou spojeny s větší variabilitou
TK a všechny tyto faktory jsou indikátory menší pružnos­
ti cév. Zdá se, že variabilita TK vypovídá o větší rigiditě
cév, a je známo, že tato ztráta pružnosti je předzvěstí cév­
ních onemocnění. Autoři rozebírají též možné vysvětlení
úzké korelace mezi výkyvy TK a výskytem CMP. Mozek
5
Změna TK (počáteční hodnota –
–10
–7†
–4 –8‡
–12*
–20
–30 –20*
–24*
–40
–32*
–50
Tab. 1 Výsledky
měření variability
sTK
skupinách (parametry vypočítané ze všech měření od 6. měsíce
1 měs. 1 měs.
3 měs. 3klinického
měs.
6 měs.v léčených
6 měs.
sTK
dTK
sTK
dTK
sTK
dTK
po randomizaci)
Parametr
* p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005.
dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak
Průměrný sTK
Primární
hodnocený větev
Amlodipinová
parametr
n = 9 302
Maximální sTK
Atenololová větev
n = 9 228
Rozdíl (95% CI)
Průměr (SD)
Průměr (SD)
139,1 (11,1)
141,8 (13,0)
2,68 (2,58–2,78)
157,4 (16,1)
164,2 (18,9)
6,80 (6,68–6,92)
19,2 % (1 776)
10,1 % (9,1–11,1)
13,42 (5,77)
2,43 (2,36–2,50)
9,41 (3,78)
1,54 (1,49–1,59)
Pacienti
Výskyt sTK ≥ 180 mm Hg
9,1 % (851)
1 400
Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK
Variabilita mezi návštěvami
1 200
SD sTK 1 000
10,99 (4,79)
CV sTK 800
7,87 (3,23)
VIM sTK 600
11,14 (4,52)
13,13 (5,21)
1,99 (1,93–2,05)
400
Variabilita v průběhu návštěvy
200
SD sTK
5,42 (0,02)
5,91 (0,02)
0,49 (0,44–0,54)
0
CI – interval spolehlivosti,
odchylka, VIM – změna SD nekorelující s průměrným TK
1 2 CV –
3 koeficient
4 5 variability,
6 7 8SD –9 směrodatná
10
Decily měření
netoleruje nestabilitu TK nebo
Výskytjeho
CMP výkyvy dobře, obje­
vují se drobné
4 atrofie mozkové tkáně, subkortikální léze
a postižení kognitivních funkcí.
Rothwell3 v další práci na téma prognostický význam
variability TK mezi jednotlivými návštěvami, maximál­
2
ní sTK a epizodická hypertenze5 potvrzuje, že zvýše­
ná variabilita
1 sTK mezi návštěvami je silným predikto­
rem rizika výskytu CMP. Pacienti léčení pro hypertenzi,
0
kteří mají dobrou
kontrolu průměrného TK, ale vyso­
0 variabilitu
1 2 3 4sTK,
5 mají
6 7 až 8pětkrát
9 10 vyšší ri­
kou reziduální
Decily
měření
ziko CMP ve srovnání s pacienty, kteří mají nízkou va­
riabilitu
(dle
analýz vstudie
ASCOT‑BPLA).
VýskytsTK
příhod
po decilech
léčených
skupinách pacientůZjištěná
souvislost
variabilitou
Amlodipinmezi
24 20
20 30 34TK26a rizikem
41 27 CMP
21 36 je prav­
děpodobně
Atenolol kauzální:
22 11 14 13 31 24 34 43 45 113
1. Léčba založená na amlodipinu ve srovnání s léčbou za­
loženou na atenololuatenolol
má zcelaamlodipin
opačný (protichůdný)
účinek na variabilitu TK u daných pacientů (variabili­
ta mezi návštěvami, v průběhu návštěv, sledována při
Souhrnný poměr rozptylů
1,50
1
0,75
BKK BKK-NDHP D
ARB
ACEI
BB
AB placebo
Léčba
Obr. 4 Vliv různých antihypertenziv na variabilitu TK
BBK NDHP – blokátory kalciových kanálů non-dihydro­pyridinového
typu, D – nekličková diuretika, ARB – blokátory receptorů AT1 pro
angiotensin II, ACEI – inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu,
BB – beta-blokátory, AB – alfa1-blokátory
6
ABPM) a tento účinek je zcela nezávislý na ovlivnění
průměrného TK.
2.Snížení počtu příhod ve studii ASCOT‑BPLA, které
není možno přisoudit rozdílu v ovlivnění průměrných
hodnot TK v jednotlivých léčebných větvích, může být
vysvětleno právě odlišným účinkem na dlouhodobou
variabilitu sTK.
3. I v jiné studii MRC (Medical Research Council) ateno­
lol zvyšoval variabilitu TK mezi jednotlivými návštěva­
mi v porovnání s placebem, a v prvních dvou až třech
letech trvání studie vůbec neovlivnil výskyt CMP, ten
se snížil až poté, co byla přidána léčba blokátory kal­
ciových kanálů (BKK) či diuretikem.
Nelze konstatovat, že účinek specifických léčiv na va­
riabilitu TK použitých ve studiích ASCOT‑BPLA je ne­
zbytně účinkem skupiny antihypertenziv. Nicméně i další
práce6 zahrnující randomizované studie antihypertenziv
došly k závěrům, že blokátory kalciových kanálů (ze­
jména amlodipin) mají nejsilnější účinek na snížení va­
riability TK (obr. 4) a jsou spojeny s nejlepší prevencí
CMP bez ohledu na hodnoty průměrného TK, zatím­
co b
­ eta‑blokátory variabilitu TK v závislosti na dávce
zvyšují a byly z hlediska prevence CMP nejméně účin­
né. Th
­ iazidová diuretika jsou schopna též snížit varia­
bilitu TK, ale v menším rozsahu než blokátory kalcio­
vých kanálů.
Tyto výsledky se mohou ukázat jako obzvláště důleži­
té, zejména pokud se potvrdí, že antihypertenziva snižu­
jící centrální aortální TK jsou ze stejných lékových skupin
jako léky snižující dlouhodobě variabilitu TK. V přípa­
dě uvedených analýz studie ASCOT‑BPLA je zatím tato
souvislost zřejmá, neboť léčba amlodipinem ± perindo­
prilem v dříve publikované podstudii CAFE snížila cen­
trální aortální TK statisticky významně více než léčba
atenololem ± thiazidovým diuretikem (průměrný rozdíl:
4,3 mm Hg, p < 0,0001).7
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Z posledních údajů tedy vyplývá, že rozdílný účinek
jednotlivých léčiv na variabilitu TK může vysvětlit roz­
díly v klinické účinnosti – zejména v ovlivnění prognózy
léčených pacientů s hypertenzí. Výsledky nezpochybňu­
jí význam běžného měření TK a jeho snížení k cílovým
hodnotám, pouze přinášejí silné argumenty pro para­
lelní sledování variability TK mezi jednotlivými návště­
vami, protože tyto výkyvy jako prognostický marker
mohou velmi dobře běžné měření TK doplnit. Výběr
medikace by měl tato nová zjištění postupně zohlednit.
Klíčovým poznatkem je, že nelze ignorovat zdánlivě ná­
hodné výkyvy TK; informují nás o pacientovu riziku,
a proto by v případě, že pacient s vysokou variabilitou
TK není léčen blokátory kalciových kanálů, měla být
zvážena úprava medikace tak, aby tuto lékovou skupi­
nu obsahovala.
LITERATURA
1.Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic‑nerve ablati­
on for uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009;361:932–934.
2.Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter‑based renal sympathe­
tic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof­
‑of‑principle cohort study. Lancet 2009;373:1275–1281.
3.Symplicity HTN‑2 Investigators. Renal sympathetic denervation in pati­
ents with treatment‑resistant hypertension (The Symplicity HTN‑2 trial):
a randomized controlled trial. Lancet 2010;376:1903–1909.
4.Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Effect of β blockers and calci­
um‑channel blockers on within‑individual variability in blood pressure
and risk of stroke. Lancet Neurol 2010;9:469–480.
5.Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of vis­
it‑to‑visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hy­
pertension. Lancet 2010;375:895–905.
6.Webb AJS, Fischer U, Mehta Z, et al. ������������������������
Effects of antihyperten­
sive‑drug class on interindividual variation in blood pressure and risk
of stroke: a systematic review and meta‑analysis. Lancet 2010;375:
906–915.
7.Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pres­
sure‑lowering drugs on central aortic blood pressure and clinical out­
comes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation
(CAFE) study. Circulation 2006;113:1213–1225.
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Je přednostou II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Věnuje se především problematice hypertenze. Je dlouholetým členem výboru České společnosti
pro hypertenzi a v současné době v něm zastává funkci sekretáře.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected]
LÉČENÍ HYPERTENZE RENÁLNÍ DENERVACÍ SYMPATIKU
Práce zveřejněná v časopise Lancet přináší výsledky léčby hypertenze, která vzdoruje medikamentóznímu léčení. Při něm byla
při katetrizaci provedena denervace ledvin. Účinek léčby byl hodnocen podle změn krevního tlaku za šest měsíců po katetrizaci.
Na této randomizované studii se podílelo celkem 24 center. Byli do ní zařazeni pacienti s tlakem 160 mm Hg nebo vyšším,
který se nepodařilo snížit třemi nebo více léky. Od června 2009 do ledna 2010 byl změřen krevní tlak s odstupem šesti měsíců
od katetrizační denervace ledvin u 49 z 52 pacientů, u nichž katetrizační denervace proběhla a u 51 z 54 kontrol bez denervace
sympatiku. Výchozí hodnoty krevního tlaku se u obou skupin nelišily. U skupiny, která byla indikována k denervaci sympatiku,
byl naměřen krevní tlak 178/96 mm Hg, u kontrolní skupiny 178/97 mm Hg. Po šesti měsících se snížil po katetrizační denervaci
sympatiku o 32/12 mm Hg (SD 23/11) (p < 0,0001). U kontrolní skupiny se krevní tlak změnil za šest měsíců pouze o 1/0 mm Hg.
Rozdíl tlaku mezi skupinou léčenou a neléčenou byl 33/11 mm Hg (p < 0,0001). Katetrizace nebyly zatíženy žádnou komplikací.
Zdá se, že denervace sympatické pleteně ledvin bude vítanou pomůckou v léčbě hypertenze rezistentní k farmakoterapii.
V České republice již o denervaci sympatiku referoval doc. MUDr. Petr Neužil, Ph.D., z Nemocnice Na Homolce.
Symplicity HTN‑2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment‑resistant hypertension (The Symplicity HTN‑2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903–1909.
Ondřichová L. NNH prošlapává cestu v intervenční léčbě hypertenze. Med Tribune 2010;6(28):B2.
MŠ
R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?
7
Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011
Richard Češka
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Hyperlipoproteinémie/dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.
Celkový a především pak LDL cholesterol jsou jak významným rizikovým faktorem, tak primárním cílovým ukazatelem v léčbě
a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Existují důkazy z epidemiologických i intervenčních studií, které souvislost mezi
koncentrací LDL cholesterolu, respektive jejím snižováním na straně jedné a výskytem kardiovaskulárních onemocnění na straně druhé potvrzují. Otázkou je, zda je prospěch z léčby statiny jednoznačně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, anebo zda hrají
významnější roli tzv. pleiotropní účinky statinů? O stěžejním významu snižování LDL cholesterolu svědčí výsledky dosažené
nefarmakologickou agresivní léčbou. LDL aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. Nedávno publikovaná analýza studie POSCH prokázala nejen pozitivní účinky na lipidy, ale především snížení
kardiovaskulární, a dokonce i celkové mortality! Nejvíce důkazů při snižování cholesterolu ve srovnání s ostatními lékovými skupinami existuje pro statiny. Ojedinělé negativní zprávy o účincích statinů je potřeba interpretovat objektivně a opatrně. Navíc
existuje možnost kombinační léčby (statiny a ezetimib, pryskyřice a niacin). V poslední době nabývá na významu problém tzv.
reziduálního rizika, zaměřený především na otázky nedostatečně řešené nízké koncentrace HDL cholesterolu a zvýšené koncentrace triglyceridů. Vzhledem k významu HDL cholesterolu dochází k přesunu od měření kvantity HDL cholesterolu k hodnocení kvality HDL částic a k hodnocení jejich schopnosti antiaterogenního působení (např. tzv. efluxní kapacity). Z hlediska farmakoterapie je nejvýznamnější uvedení kombinace niacin/laropiprant do klinické praxe. Ve vývoji je několik slibných lékových
skupin, které HDL pozitivně ovlivňují. Vycházejí první studie s novými inhibitory CETP (cholesteryl ester transfer protein) (studie DEFINE s anacetrapibem), ale i se zcela novými experimentálními léky. (Kap Kardiol 2011; 3: 8–13)
KLÍČOVÁ SLOVA
 hyperlipoproteinémie  dyslipidémie  LDL cholesterol  HDL cholesterol  statiny  ileální bypass  niacin  anacetrapib
Úvod aneb „za všechnou mohou koblihy“
Při úvaze o tom, jak pojmout článek o novinkách v ob­
lasti hyperlipoproteinémie/dyslipidémie (HLP/DLP), mne
původně ani nenapadlo opakovat známá fakta o vysokém
kardiovaskulárním riziku u nemocných s hypercholeste­
rolémií, eventuálně s dyslipidémií s nízkým HDL chole­
sterolem a hypertriglyceridémií. Nicméně čas od času se
nám dostanou do ruky „zajímavé a ohromující“ nové in­
formace z podivných zdrojů a stává se, že se na ně pak
pacienti ptají. Poslední velkou vlnu zájmu vzbudil článek
Velká cholesterolová lež dr. Dwighta Lundella šířený na in­
ternetu, jehož česká verze byla publikována 16. 6. 2010
na stránkách http://www.wmmagazin.cz/. Píše například:
„Jako kardiochirurg jsem vykonal více než 5 000 operací
srdce, a dnes přišel den, abych napravil svůj omyl lékařský­
mi a vědeckými fakty. My lékaři jsme se mýlili.“ A uvádí,
že lidé mají infarkty, i když se snižuje cholesterol statiny.
8
A vysvětlením je potom trochu zkreslená, trochu sim­
plifikovaná, v každém případě ale zavádějící představa
o neškodnosti cholesterolu, zbytečnosti hypolipidemické
léčby, a naopak o zcela dominantní úloze pokrmů, jako
jsou např. koblihy. (Nechci tvrdit, že koblihy jsou zdravé,
hlavní problém je v odmítání jasně prokázané cholestero­
lové hypotézy.) Pacientům (a nebylo jich málo) jsem vy­
světlil, že kardiochirurg není obvykle největším expertem
na etiopatogenezi aterosklerózy či na preventivní kardio­
logii. Když mi však přišla oficiální žádost z Ministerstva
zdravotnictví ČR o vyjádření odborné společnosti k to­
muto problému, pochopil jsem, že je třeba se i takovýmito
výkřiky zabývat podrobněji. Nemyslím si, že mezi čtená­
ři bude mnoho (zda vůbec nějaký) příznivců dr. Lunde­
lla. Následující řádky berte proto, prosím, především jako
souhrn možné argumentace, s jejíž pomocí můžeme ně­
která pochybná tvrzení poměrně snadno vyvracet.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
19
> 79
Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112.
Úmrtí na ICHS/1 000 mužů
35
25
USA
20
15
5
Snížení KV rizika
35% snížení LDL cholesterolu
49% snížení KV rizika
11% snížení LDL cholesterolu
19% snížení KV rizika
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
Snížení LDL cholesterolu (%)
Obr. 2 Vztah mezi snížením LDL cholesterolu a snížením KV
rizika (studie LRC‑CPPT)
35
LDL receptoru
může být takovým příkladem. Časná ma­
severní Evropa
nifestace
30 ICHS i mortality u heterozygotů je známá. A po­
díváme‑li se na obrázek 3, je jednoznačné, že snížení
25
mortality
na ICHS u mladých nemocných USA
s FH ve věku
20–3920let souvisí s uvedením statinů, tedy léků, které nej­
více ovlivňují
LDL cholesterol, do klinické praxe.
15
jižní Evropa,
Jiným genetickým příkladem může
být výskyt ICHS
vnitrozemí
10
Srbsko
ve vztahu
k cholesterolémii
v souvislosti
s mutacemi en­
jižní Evropa,
zymu 5PCSK9. Dlouhověcí pacienti s nízkou koncentra­
Středozemí
Japonskov genu pro PCSK9. Ti,
cí LDL0 cholesterolu měli mutaci
kteří měli
těžší mutaci tohoto enzymu, měli LDL chole­
2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05
sterol snížen
a protože
(100) (125)o 1 mmol/l,
(150) (175) (200)
(225) (250) toto
(275) snížení
(300) (325)bylo
(350) ce­
loživotní, výskyt ICHS u nich byl o neuvěřitelných 88 %
Celkovýpopulaci.
cholesterolNemocní
v séru, mmol/l
(mg/dl)
nižší než v běžné
s lehčí
mutací, kteří
měli LDL cholesterol snížen pouze o 0,52 mmol/l, měli
výskyt ICHS snížen o 47 %.
Statiny – další důkazy, ale i statiny
a diabetes mellitus 2. typu
Existuje skutečně jen velmi málo léků či lékových skupin,
které mají své účinky podloženy tak jednoznačně a tak
severní Evropa
30
10
80
Úmrtí na ICHS/1 000 mužů
Snížení KV rizika
Výsledky epidemiologických studií i výsledky studií in­
tervenčních prokázaly zcela jednoznačně, že snížení LDL
cholesterolu je provázeno snížením výskytu kardiovas­
kulárních příhod, kardiovaskulární mortality, a dokonce
i mortality celkové. Lze dokonce uzavřít, že snížení LDL
cholesterolu o každé jedno procento vede ke snížení vý­
%
skytu
kardiovaskulárních onemocnění o 1–2 %. Pro ilu­
100
straci uvádím výsledky „Studie sedmi zemí“ a první velké
80
84,3
intervenční
studie, tzv. cholestyraminové
studie (obr. 1, 2).
60Samozřejmě že kromě epidemiologických studií máme
40
v současnosti
nejvíce důkazů
5,3 pro pozitivní účinky sni­
20
17,5
1,2
žování
cholesterolu
ze studií
se stati­
0 koncentrace ,LDL
,6
33
91 jedno­
ny. Zde20–39
se pak nabízí otázka,
zda je užitek3 z léčby
9
2,1
1
0–
198 zda hrají
značně vysvětlitelný
ovlivněním lipidů,
anebo
40–59
2,5
5
9
významnější roli tzv.60–79
pleiotropní účinky
–19statinů? O stěžej­
992
1
>
79
ním významu snižování LDL cholesterolu nás přesvědčí
výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou.
Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112.
LDL aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy
u nemocných s familiární hypercholesterolémií.
V roce 2010 prezentované výsledky z 25letého sledová­
ní po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP)
potvrzují snížení celkové (18 %) i kardiovaskulární mor­
tality (8 %) v operované skupině navzdory tomu, že ne­
operovaní byli výrazně častěji léčeni statiny – a to dokon­
80
ce osmkrát častěji. Vysvětlení těchto i dalších pozitivních
35% snížení jako
LDL cholesterolu
výsledků samozřejmě lze interpretovat
účinek 38%
49%
snížení
rizika
redukce LDL cholesterolu a 4% vzestupu KV
HDL
cholestero­
lu, který zůstal konstantní i po 25 letech sledování. Kom­
snížení
LDL cholesterolu
60 11%
binovaný
cílový
ukazatel
mortality a fatálního a nefatál­
19% snížení
KV rizika
ního infarktu
myokardu
byl redukován o 35 % (p < 0,01).
Navíc40byla prokázána diference o 25,4 % ve prospěch chi­
rurgicky intervenované skupiny, pokud jde o nutnost
20
revaskularizační
procedury (p < 0,001). Tyto pozitiv­
ní nálezy dosáhly statistické významnosti u nemocných
0
s EF > 50 %,
naopak
s EF < 50 %
0
10 u nemocných
20
30
40nebyly tyto
50
pozitivní výsledky statisticky významné.7–9
Snížení LDL cholesterolu (%)
Další argumenty pro význam snižování cholesterolu
nám poskytuje sama příroda. „Přirozený model“ těžké fa­
miliární hypercholesterolémie (FH) způsobené defektem
Srbsko
Japonsko
jižní Evropa,
vnitrozemí
jižní Evropa,
Středozemí
%
100
80
60
40
20
0
84,3
17,5
20–39
0
2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05
(100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350)
R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011
3,3
1,2
3,6
2,1
40–59
60–79
Celkový cholesterol v séru, mmol/l (mg/dl)
Obr. 1 Sérová koncentrace cholesterolu a mortalita: „Studie
sedmi zemí“
5,3
2,5
> 79
95
–19
2
199
91
–19
0
198
Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112.
Obr. 3 Familiární hypercholesterolémie – kardiovaskulární
mortalita
9
80
35% snížení LDL cholesterolu
pozitivně jako statiny. Přesto je dobré upozornit na vý­
sledky obrovské metaanalýzy (170 000 pacientů zařaze­
ných do statinových studií), publikované v loňském roce.1
Ta potvrdila několik známých a uzavřela několik diskuto­
vaných skutečností.
]] Každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l přináší sní­
žení KV rizika v průměru o 20 %.
]] Intenzivní léčba vyšší dávkou či účinnějším statinem
přináší větší účinek než léčba „obvyklá“.
]] Léčba je účinná prakticky u všech předdefinovaných
skupin pacientů.
]] Léčba statiny je bezpečná.
Tyto skutečnosti dokumentují obrázky 4 a 5.
Autoři metaanalýzy primárně preventivních studií
u nízkorizikové populace z Cochrane Institute se částeč­
ně zamýšlejí nad širokou indikací statinů u nemocných
s nízkým kardiovaskulárním rizikem a lehce ji zpochyb­
ňují. Při pohledu na tabulku 1 nemohu ale než konsta­
tovat, že neznám mnoho léčiv, která přinášejí tak jedno­
značné zlepšení prognózy našim nemocným (dokonce
i v sekundární prevenci). A tak v souladu s další recent­
ně prezentovanou metaanalýzou z Oxfordu, která dopad­
la ještě pozitivněji, si myslím, že s nadsázkou platí „přidá­
vejme statiny do pitné vody“.
V nedávné době vydaly kontrolní úřady včetně SÚKL
varování týkající se rizika rozvoje diabetu 2. typu, a to kon­
krétně pro rosuvastatin (na základě dat ze studie J­ UPITER).
Od té doby velmi často odpovídám na dotazy typu: „Ne­
jsou ty statiny a hlavně rosuvastatin nebezpečné?“ Domní­
vám se, že je třeba odpovědět na obě otázky. Statiny sku­
tečně zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu u nemocných
starších než 60 let. Mechanismus tohoto účinku není znám,
ani to, proč tento účinek nepozorujeme u mladších nemoc­
ných. Podle nedávno publikované metaanalýzy více než
91 000 nemocných zařazených do klinických studií lze říci,
Počet příhod (% za rok)
Statin
Kontrola
Nefatální IM
KV úmrtí
Jakákoli velká KV příhoda
HDL cholesterol – cíl terapie nemocných
s obezitou a metabolickým syndromem?
V poslední době je asi vůbec největší pozornost v ob­
lasti studia i klinických účinků HLP a DLP věnována
HDL cholesterolu. V této oblasti nacházíme také velký
počet nových klinických studií i výsledků experimentál­
ních prací, které mají za cíl objasnit antiaterogenní, ale
i pro­aterogenní působení HDL cholesterolu.2 I proto se
budeme této problematice věnovat trochu podrobněji.
Na jedné straně jsou nezvratné důkazy pro to, že HDL
cholesterol a jeho zvýšení je spojeno se snížením kardio­
vaskulárního rizika a působí antiaterogenně, na druhé
straně některé léčebné strategie, které zvyšují koncentra­
ci HDL, nedosahují jednoznačných výsledků.3,4 Dokonce
ani první studie s látkami ovlivňujícími HDL cholesterol
Relativní riziko (CI) při redukci
LDL cholesterolu o 1 mmol/l
2 310 (0,9 %)
1 242 (0,5 %)
3 380 (1,3 %)
3 213 (1,2 %)
1 587 (0,6 %)
4 539 (1,7 %)
0,74 (0,69–0,78)
0,80 (0,73–0,86)
0,76 (0,73–0,79)
CABG
816 (0,3 %)
PTCA
601 (0,2 %)
Nespecifikováno
1 686 (0,6 %)
Jakákoli koronární revaskularizace 3 103 (1,2 %)
1 126 (0,4 %)
775 (0,3 %)
2 165 (0,8 %)
4 066 (1,6 %)
0,76 (0,69–0,83)
0,78 (0,69–0,89)
0,76 (0,70–0,83)
0,76 (0,73–0,80)
Ischemická CMP
Hemoragická CMP
CMP nejasné příčiny
Jakákoli CMP
987 (0,4 %)
188 (0,1 %)
555 (0,2 %)
1 730 (0,7 %)
1 225 (0,5 %)
163 (0,1 %)
629 (0,2 %)
2 017 (0,8 %)
0,80 (0,73–0,88)
1,10 (0,86–1,42)
0,88 (0,76–1,02)
0,85 (0,80–0,90)
Jakákoli velká vaskulární příhoda
7 136 (2,8 %)
8 934 (3,6 %)
0,79 (0,77–0,81)
99% nebo
99% nebo
10
že tento účinek je přítomný u většiny (téměř u všech) sta­
tinů a je závislý na tom, jak účinně statiny snižují koncen­
traci LDL cholesterolu. Čím výraznější je působení na LDL
cholesterol, tím pravděpodobnější je rozvoj diabetu 2. typu.
Pro vztah mezi statiny a diabetem si zapamatujme číslo
devět! Statiny zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu o 9 %.
Přínos léčby je devětkrát vyšší než riziko. A to je zásadní.
Podáním statinů prokazatelně zlepšujeme prognózu ne­
mocných a snižujeme kardiovaskulární riziko. Rozvoj dia­
betu 2. typu (který je dobře kontrolovatelný) je sice nepří­
jemnou, ale nikoli zásadní komplikací (tab. 2).
Při diskusi o vztahu statinů a diabetu 2. typu bychom
neměli opomíjet ani to, že kompenzaci diabetu 2. typu
zhoršuje i další vynikající hypolipidemikum – niacin.
­Niacin má stejně jako statiny z klinického hlediska jedno­
značně pozitivní kardiovaskulární účinky navzdory vze­
stupu glykémie. Glykémii tedy opět kontrolujeme, ale její
mírný vzestup není v žádném případě důvodem ke změně
hypolipidemické terapie.
95% interval spolehlivosti (CI)
95% interval spolehlivosti (CI)
0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Ve prospěch Ve prospěch léčby
0,4 statiny
0,6 0,8 bez
1 statinů
1,2 1,4
léčby
Obr. 4 Vliv statinů
na velké KV příhody
při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Počet příhod (% za rok)
Agresivní léčba statiny Obvyklá léčba statiny
Nefatální IM
KV úmrtí
Jakákoli velká KV příhoda
Relativní riziko (CI) při redukci LDL
cholesterolu o 1 mmol/l
1 175 (1,3 %)
645 (0,7 %)
1 725 (1,9 %)
1 380 (1,5 %)
694 (0,7 %)
1 973 (2,2 %)
0,71 (0,58–0,87)
0,85 (0,63–1,15)
0,74 (0,65–0,85)
CABG
637 (0,7 %)
PTCA
1 166 (1,3 %)
Nespecifikováno
447 (0,5 %)
Jakákoli koronární revaskularizace 2 250 (2,6 %)
731 (0,9 %)
1 508 (1,8 %)
502 (0,6 %)
2 741 (3,2 %)
0,72 (0,55–0,95)
0,60 (0,50–0,71)
0,78 (0,58–1,04)
0,66 (0,60–0,73)
440 (0,5 %)
69 (0,1 %)
63 (0,1 %)
572 (0,6 %)
526 (0,6 %)
57 (0,1 %)
80 (0,1 %)
663 (0,7 %)
0,69 (0,50–0,95)
1,39 (0,57–3,39)
0,63 (0,24–1,66)
0,74 (0,59–0,92)
3 837 (4,5 %)
4 416 (5,3 %)
0,72 (0,66–0,78)
Ischemická CMP
Hemoragická CMP
CMP nejasné příčiny
Jakákoli CMP
Jakákoli velká vaskulární příhoda
99% nebo
99% nebo
95% interval spolehlivosti (CI)
95% interval spolehlivosti (CI)
0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Ve prospěch agresivní
Ve prospěch obvyklé
0,4 léčby
0,6 statiny
0,8 1 1,2léčby
1,4 statiny
nejvíce, s inhibitory CETP,5 nedopadly pozitivně. První
lék této skupiny, torcetrapib, byl těsně před uvedením
do klinické praxe stažen z trhu. (O tom, jak vypadá další
vývoj v této skupině léků, jen několik poznámek níže).
Základní antiaterogenní působení HDL cholesterolu je
spojeno s efluxem cholesterolu z makrofágů, resp. již z pě­
nových buněk. Přitom se předpokládá, že facilitace eflu­
xu cholesterolu může být narušena např. zánětem i dal­
šími patologickými stavy. Vznikají pak tzv. dysfunkční
HDL částice, které jsou nejen nefunkční z hlediska efluxu
cholesterolu, ale naopak jsou pravděpodobně aterogenní
(což souvisí s přítomností atypických proteinů, které tyto
HDL částice nesou). Jinou možností, která může narušit
„efluxní kapacitu“, může být třeba oxidace apolipopro­
teinu A‑I např. myeloperoxidázou. Experimentálně bylo
prokázáno, že je to právě „kapacita efluxu cholesterolu“,
která přímo koreluje s aterogenezí a se schopností HDL
cholesterolu ovlivnit pozitivně riziko ischemické choroby
srdeční a dalších kardiovaskulárních onemocnění.6 Sta­
novení celkové koncentrace HDL cholesterolu, a dokon­
ce i apolipoproteinu A‑I pak nemusí vypovídat o proti­
aterogenním potenciálu HDL cholesterolu. I když by to
bylo experimentálně velmi náročné, bylo by třeba při vy­
šetřování funkce HDL cholesterolu v budoucnosti využí­
vat právě měření „jeho efluxní kapacity“.
S ohledem na výše napsané je třeba i následující výsled­
ky (s výjimkou niacinu, který má už historicky pozitivní
Tab. 1 Cochrane Review: riziko velkých příhod u nízko­
rizikových nemocných léčených statiny
Obr. 5 Vliv agresivní
versus obvyklé léčby
statiny na velké KV
příhody při redukci LDL cholesterolu
o 1 mmol/l
data z intervenčních studií) nahlížet sice s očekáváním,
pozitivně, ale i s určitou mírou kriticismu. U řady na první
pohled jednoznačně úspěšných postupů ke zvýšení kon­
centrace HDL cholesterolu budeme muset počkat na vý­
sledky velkých intervenčních studií, které teprve pro­
kážou, zda nové substance budou nejen zvyšovat HDL
cholesterol, ale i pozitivně ovlivní kardiovaskulární riziko.
Z hlediska snah o zvýšení HDL cholesterolu (opomi­
neme‑li nefarmakologickou léčbu, jako je oblíbené pití
vína či pacienty méně oblíbené zvýšení fyzické aktivity)
má v současné době asi nejpozitivnější doložené účin­
ky niacin (obr. 1). Působení niacinu je velmi komplex­
ní. Zjednodušeně lze konstatovat, že niacin pozitivně
ovlivňuje o 20 % koncentrace LDL a HDL cholestero­
lu i triglyceridů. Navíc má pozitivní vliv i na koncentra­
ci lipoproteinu(a).
Výbornou zprávou je, že niacin je konečně (bohužel
se zpožděním proti řadě zemí Evropy včetně Slovenska)
na trhu i v ČR, je to jediná látka užívaná dnes v klinické
praxi. I proto se výrobci léků snaží o vývoj nových mole­
kul, které by koncentraci HDL cholesterolu dokázaly vý­
znamně zvýšit. I když jsem zmínil výše „katastrofu“ tor­
cetrapibu, po objasnění příčin jeho nežádoucích účinků
pokračuje nadále vývoj dalších inhibitorů CETP, kterými
Tab. 2 Vztah mezi statiny a rozvojem diabetu
Statin
Odds ratio (95% CI)
Celkem (n = 91 140)
1,09 (1,02–1,17)
Atorvastatin (n = 7 773)
1,14 (0,89–1,46)
Risk ratio (95% CI)
Simvastatin (n = 18 815)
1,11 (0,97–1,26)
Celková mortalita
0,83 (0,73–0,95)
Rosuvastatin (n = 24 714)
1,18 (1,04–1,33)
Fatální a nefatální ICHS
0,72 (0,65–0,79)
Pravastatin (n = 33 627)
1,03 (0,90–1,19)
Fatální a nefatální CMP
0,78 (0,65–0,94)
Lovastatin (n = 6 211)
0,98 (0,70–1,38)
R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011
11
LDL cholesterol (mg/dl) (SE)
100
Tabulka 3 Vliv anacetrapibu na lipidy, lipoproteiny a apoli­po­
proteiny
LDL cholesterol
Parametr
80
60
–39,8 % (p < 0,001)
40
20
anacetrapib
placebo
0
vých. 6 12 18 24 30
hodnota
Anacetrapib: n = 804 771 716 687 646
Placebo:
n = 803 759 741 743 735
46
62
76
604
711
568
691
540
666
Délka studie (týdny)
HDL cholesterol (mg/dl) (SE)
120
HDL cholesterol
+138,1 % (p < 0,001)
60
40
20
0
anacetrapib
Placebo
vých. 6 12 18 24 30
hodnota
Anacetrapib: n = 776 757 718 687 647
Placebo:
n = 766 761 741 744 736
46
62
76
607
711
572
691
543
666
Délka studie (týdny)
Obr. 6 Vliv anacetrapibu na LDL a HDL cholesterol
jsou především dalcetrapib a anacetrapib. Na podzim
2010 byly prezentovány na sjezdu AHA v Chicagu velmi
pozitivní výsledky týkající se bezpečnosti a účinnosti ana­
cetrapibu (studie DEFINE). Připomeňme si je obrázkem
6 a tabulkou 3.
Vzestup HDL cholesterolu ve studii DEFINE o 140 %
je ohromující. Na druhé straně se snažme být realisty
a oceňme především průkaz bezpečnosti léčby anacetra­
pibem. V každém případě se staly výsledky studie DE­
FINE signálem k uspořádání zásadní, mortalitní studie,
do které bude zahrnuto 30 000 nemocných.
Jestliže anacetrapib je novým lékem ve fázi nábo­
ru nemocných do rozsáhlé mortalitní studie, další po­
stupy léčby jsou v ještě časnější fázi. Ve studii ASSERT
byl studován perorální induktor syntézy apolipoproteinu
A‑I s pracovním kódem RVX‑208. Zvýšení koncentra­
ce apolipoproteinu A‑I, ale i zvětšení HDL částic a pře­
devším zlepšení jejich funkčnosti je příslibem pro další
12
po 24 týdnech
po 76 týdnech
Non‑HDL cholesterol
–31,7*
(–33,6 až –29,8)
–29,4*
(–31,6 až –27,3)
ApoB
–21,0*
(–22,7 až –19,3)
–18,3*
(–20,2 až –16,4)
ApoA‑I
44,7*
(42,8 až 46,5)
42,3*
(40,5 až 44,1)
Celkový cholesterol
13,7*
(12,0 až 15,3)
15,6*
(13,8 až 17,3)
Triglyceridy
–6,8
(–9,9 až –3,9)
–5,3
(–8,9 až –1,7)
Lp(a)
–36,4
(–40,7 až –32,3)
–38,8
(–44,5 až –33,9)
ApoE
29,2*
(24,7 až 33,7)
35,3*
(30,6 až 40,1)
* p < 0,001; průměrné hodnoty všech proměnných s výjimkou
triglyceridů a lipoproteinu (a), u nichž jsou uvedeny mediány
100
80
Průměrná procentuální (95% CI)
změna lipidových parametrů
vývoj tohoto přípravku. Nejde u něj pouze o zvýšení kvan­
tity HDL, ale především o zlepšení kvality těchto částic.
Poslední oblastí, která je v současnosti otevřená široké
diskusi a kterou chci v tomto přehledu zmínit, je riziko
pacientů s nefrologickým onemocněním. Pacienti s chro­
nickým onemocněním ledvin a zejména hemodialyzova­
ní pacienti s chronickým selháním ledvin mají významně
zvýšené kardiovaskulární riziko, a to jak v důsledku aku­
mulace tradičních kardiovaskulárních faktorů, tak v dů­
sledku dalších, pro sníženou renální funkci specifických
rizikových faktorů (hypervolémie, anémie, poruchy kal­
ciumfosfátového metabolismu). Pacienti s chronickým
onemocněním ledvin dnes představují 10 % populace. Je
velmi důležité, že nyní víme (zejména na základě výsledku
studie SHARP), že účinná léčba HLP/DLP a snížení séro­
vé koncentrace cholesterolu má v této populaci s vysokým
absolutním rizikem stejný relativní (a tedy větší absolut­
ní) efekt jako v běžné populaci s normální renální funkcí.
Výsledky studie SHARP by tedy měly vést k širšímu
podávání statinů u pacientů s chronickým onemocně­
ním ledvin. V kontextu nefropatie je často diskutována
studie PLANET, která ukázala, že rosuvastatin na rozdíl
od atorvastatinu zvyšuje proteinurii. Interpretace tohoto
zjištění není snadná, jde pravděpodobně o tubulární pro­
teinurii čili poruchu zpětné resorpce albuminu (a někte­
rých dalších proteinů v tubulech). Vzhledem k tomu, že se
předpokládá, že právě zvýšený přestup bílkovin stimulu­
je v tubulárních buňkách tvorbu prozánětlivých cytokinů
a stimuluje intersticiální fibrózu, je otázkou, zda snížení
zpětné resorpce proteinu v tubulech není renoprotektiv­
ní. Odpověď na tuto otázku může dát jen dlouhodobé
(několikaleté) sledování pacientů, půl roku je nepochyb­
ně málo. Interpretace krátkodobých změn glomerulár­
ní filtrace je problematická. Je dobře známo, že velikost
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
poklesu glomerulární filtrace po zahájení léčby inhibi­
tory ACE je úměrná dlouhodobému renoprotektivnímu
účinku. Pokud jde o selhání ledvin, je kontraindikace při
snížené funkci pozoruhodná ve světle minimální toxicity
rosuvastatinu prokázané u dialyzovaných pacientů ve stu­
dii AURORA.
opatření, farmakoterapie však hraje stále větší význam.
Navíc je podpořena velmi silnými důkazy, odpovídající­
mi plně evidence based medicine. Základním cílem léčby
je v současnosti především koncentrace LDL cholesterolu,
pro komplexní snížení kardiovaskulárního rizika je však
třeba ovlivnit i koncentrace HDL cholesterolu a triglyce­
ridů. Tomu v terapii odpovídá stále širší uplatnění kombi­
nační léčby. Hodnoty LDL cholesterolu budeme ovlivňo­
vat statiny anebo v kombinaci s ezetimibem či niacinem.
Při léčbě reziduálního rizika k základní terapii statinem
přidáme ­niacin nebo fibrát.
Závěr
Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie představují jeden
z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik kardio­
vaskulárních onemocnění a platí, že jejich léčba je jedním
z nejúčinnějších opatření v preventivní kardiologii. Zákla­
dem terapie nemocných budou vždy nefarmakologická
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10589-3
a Výzkumným záměrem MŠMT 0021620807.
LITERATURA
1.LTT2: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta‑analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised tri­
als. Lancet 2010;376:1670–1681.
2.Heinecke J. HDL and cardiovascular disease risk – time for a new ap­
proach? N Engl J Med 2011;364:170–171.
3.Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the
need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a rando­
mised controlled trial. Lancet 2007;370:1687–1697.
4.Joy T, Hegele RA. Is raising HDL a futile strategy for atheroprotection?
Nat Rev Drug Discov 2008;7:143–155.
5.Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, et al. Effects of an inhibitor of
cholesteryl ester transfer protein in HDL cholesterol. N Engl J Med
2004;350:1505–1515.
6.Khera AV, Cuchel M, de la Llera‑Moya M, et al. Cholesterol efflux capa­
city, high density lipoprotein fiction and atherosclerosis. N Engl J Med
2011;364:127–135.
7.Buchwald H, Varco RL, Matts JP, et al. Effect of partial ileal bypass sur­
gery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients
with hypercholesterolemia. Report of the Program on the Surgical Con­
trol of the Hyperlipidemias (POSCH). N Engl J Med 1990;323:946–955.
8.Buchwald H, Varco RL, Boen JR, et al. Effective lipid modification by partial
ileal bypass reduced long‑term coronary heart disease mortality and m
­ orbidity:
five‑year posttrial follow‑up report from the POSCH. Program on the ­Surgical
Control of the Hyperlipidemias. Arch Intern Med 1998;158:1253–1261.
9.Cintra RR, Sposito AC. POSCH trial 25‑year follow‑up results: latest news
from an old kid on the results block. Clin Lipidology 2010;5:651–653.
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 2, e‑mail: [email protected]
BMI A CELKOVÁ MORTALITA
Dosud byly nadváha a obezita, tj. zvýšená hodnota BMI, spojovány se vzestupem mortality na kardiovaskulární onemocnění
a některá nádorová onemocnění. Autoři tohoto článku se pokusili v metaanalytické studii odpovědět na otázku vztahu BMI
k celkové mortalitě. V metaanalýze použili údaje od 1,46 milionu dospělých bělochů ve věku 19–84 let (medián 58 let) uvedených
v 19 prospektivních studiích. V průběhu deseti let (rozmezí 5 až 28 let) zemřelo celkem 160 087 osob.
Riziko celkové mortality u zdravých žen, které nikdy nekouřily, uvádí následující tabulka:
BMI
Riziko
15,0–18,4
18,5–19,9
20,0–22,4
22,5–24,9
25,0–29,9
30,0–34,9
35,0–39,9
40,0–49,9
1,47
1,14
1,0
1,0
1,13
1,44
1,88
2,51
Riziko celkové mortality u mužů bylo velmi podobné riziku celkové mortality u žen.
Autoři této studie dospěli k závěru, že nadváha a obezita, ale také nízká hmotnost jsou spojeny se vzestupem celkové mortality.
Nejmenší riziko celkové úmrtnosti je u osob s BMI 20–25.
Berrington de Gonzales A, Hartge P, Cerhan, JR, et al. Body-mass index and mortality among 1,46 million white adults. N Engl J
Med 2010;363:2211–2219.
MŠ
R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011
13
Co nového v diagnostice a léčbě
srdečního selhání?
Jaromír Hradec
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
V oblasti srdečního selhání se v posledním roce objevila celá řada nových a důležitých informací, které povedou k opravám
a doplněním současných doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. V oblasti diagnostiky pokračovalo hledání odpovědi na otázku, zda léčba nemocných s chronickým srdečním selháním, řízená podle plazmatických koncentrací natriuretických peptidů (BNP nebo NT‑proBNP) povede k lepším klinickým výsledkům než standardní léčba řízená klinickým
stavem nemocných, tedy jejich symptomy. Výsledky tří nejnovějších studií jsou rozporuplné podobně jako výsledky starších studií. Česká studie OPTIMA ukázala při využití BNP pouze trend k nižšímu výskytu epizod zhoršení srdečního selhání, ať již ambulantních, nebo hospitalizačních. Ve větší americké studie PROTECT naopak vedlo využití NT‑proBNP k řízení léčby k významně
lepším výsledkům, počet epizod zhoršení srdečního selhání se snížil takřka na polovinu, zlepšila se i kvalita života nemocných.
Třetí studie SIGNAL‑HF, provedená mezi švédskými praktickými lékaři, nezjistila, že by znalost koncentrace NT‑proBNP jakkoli
zlepšila primární péči o nemocné s chronickým srdečním selháním a výsledky léčby.
Ve farmakoterapii chronického srdečního selhání se objevil zcela nový léčebný princip. Výsledky klinické studie SHIFT ukázaly,
že zpomalení srdeční frekvence u nemocných se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a bazální srdeční frekvencí > 70/min zlepšuje prognózu. Snižuje zejména počet hospitalizací pro srdeční selhání. Zdá se, že optimální srdeční frekvence
dosažená při léčbě je kolem 60/min. Nemocnými, kteří by proto z léčby ivabradinem měli nejvíce profitovat, budou ti, u nichž
je léčba beta-blokátory kontraindikována, a ti, kteří i při léčbě beta‑blokátory mají klidovou srdeční frekvenci ≥ 70/min. Kombinace ivabradinu a beta‑blokátoru je bezpečná. Výsledky studie EMPHASIS‑HF naopak rozšiřují starou léčbu blokátory aldo­
steronových receptorů na podstatně širší spektrum nemocných. Tato studie byla ukončena předčasně, protože nový selektivní blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon vedl u relativně málo symptomatických nemocných se systolickým srdečním
selháním ve funkční třídě NYHA II–III k výraznému poklesu mortality a závažné morbidity. Stávající guidelines zatím doporučují
starší neselektivní blokátor aldosteronových receptorů spironolacton jen u nemocných s pokročilým srdečním selháním (NYHA
II–IV). Studie RAFT zase ukázala, že kombinace ICD a SRL přináší nemocným se srdečním selháním větší klinický prospěch než
samotné ICD či samotná SRL. (Kap Kardiol 2011; 3: 14–21)
KLÍČOVÁ SLOVA
 chronické srdeční selhání  natriuretické peptidy  ivabradin  eplerenon  implantabilní kardioverter-defibrilátor
 srdeční resynchronizační léčba
Natriuretické peptidy nejenom pro
diagnostiku, ale i pro řízení léčby?
Stanovení správné diagnózy srdečního selhání může být
na jedné straně u plně rozvinutých pokročilých stavů po­
měrně jednoduché, ale na druhé straně u lehčích forem
velmi obtížné. Platí to zejména pro nemocné se srdečním
selháním na podkladě diastolické dysfunkce levé komo­
ry. Nízká specificita symptomů (dušnosti a periferních
14
otoků), nedostatečné využívání diagnostických testů
a asymptomatické formy choroby (asymptomatická systo­
lická nebo diastolická dysfunkce levé komory) činí spo­
lehlivou diagnostiku srdečního selhání problematickou,
zejména u žen, starších a obézních nemocných.
V posledních letech se velmi užitečným pomocníkem
v diagnostice srdečního selhání stalo stanovení plazma­
tické koncentrace natriuretického peptidu typu B (BNP)
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
nebo N‑terminálního konce molekuly jeho prekursoru
(NT‑proBNP). Natriuretické peptidy BNP a NT‑proBNP
se uvolňují z kardiomyocytů srdečních komor při je­
jich zvýšeném napětí. Jsou tedy biochemickým marke­
rem dysfunkce komorového myokardu. Bohužel, naděje,
že se stanovení BNP stane jednoduchým krevním tes­
tem na přítomnost srdečního selhání, se ukázala být pří­
liš optimistická. Nicméně normální plazmatické kon­
centrace u neléčeného nemocného prakticky vylučují
srdeční selhání. Stanovení BNP/NT‑proBNP je také ne­
smírně užitečné na odděleních akutního příjmu nemoc­
nic, kde usnadňuje rozlišení dušnosti při srdečním selhá­
ní od dušnosti jiné etiologie. U řady nemocných dochází
při adekvátní a účinné léčbě srdečního selhání k norma­
lizaci plazmatických koncentrací natriuretických pepti­
dů. Natriuretické peptidy mají také významnou prognos­
tickou hodnotu.
V ČR je vyšetření natriuretických peptidů dostupné
v biochemické laboratoři prakticky každé větší nemoc­
nice. V současnosti však může toto vyšetření indikovat
pouze kardiolog a u jednoho nemocného může být pro­
vedeno pouze dvakrát za rok. Je to nesmírná škoda, pro­
tože stanovení natriuretických peptidů je typickou ukáz­
kou jednoduchého a dnes již ne příliš drahého testu, který
by byl užitečným pomocníkem praktickým lékařům a ne­
pochybně by zlepšil v primární péči diagnostiku srdeč­
ního selhání. Stanovení plazmatické koncentrace BNP
a NT‑proBNP má především velmi silnou negativní pre­
diktivní hodnotu. Jak již bylo řečeno výše, normální hod­
noty (tj. BNP < 100 pg/ml a NT‑proBNP < 125 pg/ml)
vylučují srdeční selhání s 90% pravděpodobností. Algo­
ritmus použití hodnot natriuretických peptidů v diagnos­
tice dosud neléčeného srdečního selhání viz obrázek 1.
Samozřejmě, že musela vzniknout představa, že by bylo
možné využít monitorování BNP nebo NT‑proBNP k ří­
zení léčby chronického srdečního selhání podobně, jako
se řídí např. léčba diabetes mellitus podle glykémie a gly­
kovaného hemoglobinu. V posledních letech byla tato
lákavá hypotéza testována na mnoha pracovištích prak­
ticky po celém světě. Výsledky jsou ale rozpačité a roz­
poruplné. Některé studie prokázaly, že léčba srdečního
selhání řízená podle natriuretických peptidů má lepší vý­
sledky v podobě menší morbidity (hospitalizací pro zhor­
šení srdečního selhání), a dokonce i mortality, zejména
u mladších nemocných, než léčba řízená obvyklým způ­
sobem, tj. podle klinického stavu. Jiné studie to ale ne­
prokázaly. V každém případě však vede monitorování
BNP/NT‑proBNP k častějším změnám medikace a dáv­
kování léků. Zdá se, že zlepšuje celkovou kvalitu péče
o nemocné. V minulém roce přibylo několik dalších stříp­
ků informací, které postupně dokreslují výsledný obraz.
Prvním z těchto střípků byly výsledky naší vlastní stu­
die OPTIMA (OPTIMAlization of heart failure treat­
ment guided by plasma BNP levels). Do této randomi­
zované studie prováděné v jednom centru bylo zařazeno
52 nemocných s nově diagnostikovaným nebo akutně
zhoršeným pokročilým chronickým srdečním selháním
J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?
Klinické podezření
EKG, RTG hrudníku
(echokardiografie)
Podezření na SS
Natriuretické peptidy
BNP < 100 pg/ml BNP 100–400 pg/ml BNP > 400 pg/ml
NT‑proBNP
NT‑proBNP
NT‑proBNP
< 400 pg/ml
400–1 200 pg/ml
> 1 200 pg/ml
Srdeční selhání
je nepravdě­
podobné
Dg. srdečního
selhání je nejistá,
jsou nutná další
vyšetření, např.
echokardiografie
Srdeční selhání
je pravdě­
podobné
Obr. 1 Algoritmus použití hodnot natriuretických peptidů
v diagnostice dosud neléčeného srdečního selhání
BNP – natriuretický peptid typu B; NT‑proBNP – amino­
terminální konec prohormonu BNP; SS – srdeční selhání
(funkční třída III–IV dle NYHA), kteří byli hospitalizo­
váni na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze a ná­
sledně sledováni ambulantně v pravidelných tříměsíčních
intervalech ve specializované ambulanci pro srdeční se­
lhání stejného pracoviště. Tito nemocní byli randomi­
zováni buď k léčbě srdečního selhání podle klinického
stavu, tedy podle symptomů se snahou řídit se co nej­
lépe platným doporučeným postupem České kardiolo­
gické společnosti (klinická skupina), nebo k léčbě řízené
plazmatickou koncentrací BNP se snahou o její norma­
lizaci (< 100 pg/ml) nebo o dosažení co nejnižší hodno­
ty (BNP skupina). Primárním cílovým ukazatelem byla
kombinace následujících klinických příhod: kardiovasku­
lární úmrtí + hospitalizace pro zhoršení srdečního selhá­
ní + zhoršení srdečního selhání vedoucí k navýšení denní
dávky diuretika o ≥ 50 % bez nutnosti hospitalizace. Prů­
měrná doba sledování byla 18 měsíců. U 90 % nemoc­
ných se podařilo v průběhu sledování snížit koncentraci
BNP < 400 pg/ml, u dvou třetin nemocných se pak po­
dařilo dosáhnout dokonce normální plazmatické koncen­
trace BNP (< 100 pg/ml). V obou skupinách se v průběhu
sledování významně zvýšily průměrné denní dávky po­
dávaných léčiv. Byl sice patrný trend k nižšímu výskytu
kardiovaskulárních příhod ve skupině nemocných, u kte­
rých byla léčba řízena podle BNP (16 vs. 24), ale vzhle­
dem k malému absolutnímu počtu příhod rozdíly nedo­
sáhly statistické významnosti.1
Na konci minulého roku byly na kongresu AHA
pre­zentovány výsledky podobné, o něco větší studie
­PROTECT (Pro‑BNP Outpatient Tailored Chronic Heart
15
Failure Therapy). Tato studie byla provedena v Massa­
chusetts General Hospital v Bostonu, USA, u 151 ambu­
lantních nemocných s chronickým srdečním selháním
stupně NYHA II–IV a EF ≤ 0,40, kteří byli léčeni buď
standardně podle klinického stavu, nebo podle hodnot
NT‑proBNP s cílem dosáhnout jeho plazmatické koncen­
trace ≤ 1 000 pg/ml. Primárním cílovým ukazatelem byl
celkový počet velkých kardiovaskulárních příhod včet­
ně hospitalizací pro srdeční selhání, jako jeden ze sekun­
dárních ukazatelů byla sledována i kvalita života. V obou
větvích bylo prováděno hodně změn medikace, při mo­
nitorování NT‑proBNP byl celkový počet ambulantních
kontrol větší, častěji při nich byly modifikovány dávky
beta‑blokátorů a blokátorů aldosteronových receptorů
a byly podávány vyšší dávky kličkových diuretik. To nej­
podstatnější však bylo, že při využití NT‑proBNP k ří­
zení léčby se vyskytlo o 42 velkých kardiovaskulárních
příhod méně než při standardním postupu (58 vs. 100;
p = 0,009). Tento významný rozdíl byl dán především
poklesem počtu hospitalizací pro srdeční selhání a am­
bulantních epizod jeho zhoršení. Dosažené plazmatic­
ké koncentrace NT‑proBNP byly při léčbě řízené podle
natriuretických peptidů asi poloviční než při standard­
ní péči (v průměru přibližně 1 200 pg/ml vs. přibližně
2 400 pg/ml), asi 40 % nemocných dosáhlo cílové hodno­
ty NT‑proBNP < 1 000 pg/ml.2 Hlavním poučením z této
studie je podle investigátorů poznání, že vždycky je nějaký
prostor pro zlepšení péče o nemocné se srdečním selhá­
ním. To, že ošetřující lékař má nějaké číslo, podle něhož
může léčbu řídit (jakýsi „glykovaný hemoglobin srdeční­
ho selhání“), vede k častějším kontrolám nemocných, čas­
tějším úpravám léčby, vyšším dávkám, nižším dosaženým
hodnotám NT‑proBNP – pravděpodobně tedy k lepší péči
o nemocné.
Třetí část skládačky pochází přímo od praktických lé­
kařů, a sice ze Švédska. Chronické srdeční selhání je nepo­
chybně jedním z nejzávažnějších současných zdravotních
problémů rozvinutých zemí. Je odpovědné za vysoké pro­
cento hospitalizací a spotřebovává spoustu peněz. Prak­
tičtí lékaři jsou obvykle první, kteří na srdeční selhání
vznesou podezření a také se o podstatnou část hemody­
namicky stabilizovaných starají. I přes velké diagnostické
a léčebné pokroky v posledních letech však stále zejména
v diagnostice srdečního selhání přetrvává velká nejistota
a nepřesnost. Proto je jakýkoli kvantitativně vyjádřitelný
biomarker v diagnostice velkým pomocníkem. Takovým
ideálním biomarkerem pro diagnostiku srdečního selhá­
ní jsou natriuretické peptidy – BNP a NT‑proBNP. Bohu­
žel, jak již bylo zmíněno výše, u nás díky nesmyslnému re­
gulačnímu opatření zdravotních pojišťoven nemají ti, pro
které by to bylo nejužitečnější – praktičtí lékaři –, stano­
vení natriuretických peptidů k dispozici. Autoři švédské
studie SIGNAL‑HF (The Swedish Intervention Study –
Guidelines and NT‑proBNP Analysis in Heart Failure)
si položili nesmírně důležitou otázku, zda by léčba chro­
nického srdečního selhání řízená natriuretickými peptidy
zlepšila péči o nemocné v primární praxi. Do studie bylo
16
zařazeno 252 ambulantních nemocných ve 45 ordinacích
švédských praktických lékařů, polovina z nich byla ran­
domizována k léčbě podle hodnot NT‑proBNP a druhá
polovina ke konvenční léčbě. Primárním sledovaným
ukazatelem byla doba do první hospitalizace, sekundár­
ním ukazatelem intenzita symptomů a kvalita života. Vý­
sledky byly jednoznačně zklamáním. Nebyl zjištěn vůbec
žádný rozdíl ve výskytu primárního ukazatele, kardio­
vaskulární mortality, intenzitě symptomů či kvalitě živo­
ta. Mezi oběma skupinami nemocných také nebyl pozo­
rován vůbec žádný rozdíl v počtu návštěv, změnách léčby
či dávkování léků.3 Vypadalo to, jako by dodatečná infor­
mace, kterou znalost hodnoty NT‑proBNP přináší, byla
úplně ignorována nebo přinejmenším nevedla k žádným
změnám v léčbě a péči o nemocné. Pokud nová diagnos­
tická informace neovlivní péči o nemocného, nemůže sa­
mozřejmě také změnit výsledky této péče.
Znovuvzkříšená, nebo přežívající léčba?
Inhibitory aldosteronu
Proměny medicíny a zejména kardiologie v posledních
padesáti letech jsou pro diváka velmi strhujícím předsta­
vením. Z valné části byly tyto proměny způsobeny objevy
a zavedením nových léčiv, pomůcek a přístrojů do klinic­
ké praxe, zlepšováním zdravotního systému jako takové­
ho a změnami chování, jako jsou abstinence od kouření
cigaret apod. Pouze čtyři účinné látky, které byly vyvinuty
před rokem 1960, přežily nástup nového tisíciletí. Jsou to
kyselina acetylsalicylová (ASA), digoxin, warfarin a spi­
ronolacton. Dlouhověkost ASA v současnosti ohrožuje
celá řada nových konkurentů z rychle se rozrůstající rodi­
ny antiagregancií, správněji protidestičkových látek (např.
ticlopidin, clopidogrel, prasugrel, záhy to bude ticagrelol
a na obzoru jsou další). Kdysi neotřesitelná pozice digo­
xinu v léčbě srdečního selhání jako hlavní pozitivně ino­
tropně působící látky je dnes silně otřesena a jeho přeží­
vání je dáno spíše neurohumorálními účinky, schopností
kontrolovat srdeční frekvenci při tachyfibrilaci síní a pro­
kázaným zlepšením tolerance zátěže a kvality života ne­
mocných s chronickým srdečním selháním. Kde jsou ty
doby, kdy jsme se ve farmakologii učili schémata rychlé,
středně rychlé a pomalé digitalizace. V současnosti jsme
také svědky končícího monopolu warfarinu v perorální
antikoagulační léčbě. První přímý inhibitor trombinu da­
bigatran a první inhibitor aktivovaného faktoru X riva­
roxaban jsou u nás již registrovány pro prevenci trombo­
embolických příhod po velkých ortopedických operacích.
Oba nové přípravky mají za sebou úspěšné studie u ne­
mocných s fibrilací síní a registrace v této indikaci je jen
otázkou času. Je proto pozoruhodné, že i po 50 letech si
čtvrtý lék z výše zmíněné čtveřice – spironolacton – stále
udržuje v kardiologii své místo. Navíc v posledních le­
tech došlo k jeho renesanci, zejména v léčbě srdečního
selhání, jehož nedílnou součástí nyní je. Navíc mu přibyl
zdatný pomocník – specifický blokátor receptorů pro al­
dosteron eplerenon, který nemá nepřijatelné nežádoucí
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Primární cílový ukazatel
Kumulativní poměr dle Kaplana-Meiera (%)
50
HR (95 % CI) = 0,63 (0,54–0,74), p < 0,0001
40
placebo 356 (25,9 %)
30
20
eplerenon 249 (18,3 %)
10
0
0
1
Počet rizikových pacientů
Placebo
1 373
Eplerenon 1 364
2
Roky od randomizace
848
925
3
512
562
199
232
Obr. 2 Studie EMPHASIS‑HF – výskyt primárního cílového
kombinovaného klinického ukazatele (kardiovaskulární mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání)6
40
ivabradin n = 793 (14,5 % za rok)
Kumulativní četnost (%)
zařazeni nemocní s hodnotou
ejekční
prů­
placebo n = 937
(17,7 %frakce ≤ 0,35,
za rok)
měrná hodnota u zařazených
nemocných byla dokonce
HR
=
0,82
30
jen 0,26. Polovina nemocných již měla v anamnéze hospi­
p < 0,0001polovina nemocných–18
%
talizaci pro srdeční selhání,
prodě­
20
lala infarkt
myokardu. Výskyt hypertenze, diabetes mel­
litus a fibrilace síní byl mezi nimi také vysoký, přibližně
ivabradin
10
jedna čtvrtina
měla na EKG blokádu levého Tawarova
placebo ra­
ménka. Šlo tedy nepochybně sice o málo symptomatické,
ale vysoce rizikové nemocné. Dokládá to i fakt, že roční
0
6
12
18 byla 5 %.
24
30
mortalita aktivně
léčených
nemocných
Výrazný účinek eplerenonu
znamená,
Doba sledování
(měsíce) že je potře­
ba léčit pouze 19 nemocných po dobu jednoho roku
(NNT – z angl. number needed to treat), aby se zabrá­
nilo jedné primárně sledované klinické příhodě (tedy
buď hospitalizaci pro srdeční selhání, nebo úmrtí z kar­
ivabradin n = 514 (9,4 % za rok)
30
diovaskulárních
příčin). K zabránění jednoho úmrtí je
placebo n = 672 (12,7 % za rok)
potřeba léčit 51 nemocných
HR = 0,74 po dobu jednoho roku. To
staví eplerenon z hlediska účinnosti do první řady tera­
20
0,0001
peutických možnostíp <
u srdečního
selhání. Co to vše zna­
%
mená pro současnou klinickou praxi? Blokátory–26
aldo­
steronových
všech
10 receptorů se stávají nedílnou součástí
ivabradin
nemocných s chronickým srdečním selháním, bez
ohle­
placebo
du na jeho závažnost. Zkompletují tak úspěšnou trojici
neurohumorálně působících látek, které působí u srdeč­
0 nejenom
6 symptomaticky,
12
18 ale také
24 příznivě
30
ního selhání
sledování (měsíce)
ovlivňují prognózu. Jsou Doba
to inhibitory
ACE (nebo alter­
nativně sartany), beta‑blokátory a blokátory aldostero­
nových receptorů. Doporučené postupy dosud říkají, že
spironolacton je indikován pouze u nemocných s těž­
50 se teď v ino­
kým srdečním selháním
≥ 87 (NYHA
tepů/min III–IV).b To
vovaném doporučeném postupu na základě výsledků
40
studií EPHESUS a EMPHASIS‑HF s eplerenonem
zcela
80–87
tepů/min
jistě změní. Otázkou je, zda výsledky těchto studií platí
30
75–80 tepů/min
pro oba blokátory aldosteronových
receptorů, tedy i pro
72–75 tepů/min
spironolacton. Doufejme,
že ano. Starý spironolacton je
70–72 tepů/min
20
totiž levný, obvyklá denní terapeutická dávka
(ODTD)
Kumulativní četnost (%)
účinky plynoucí z blokády receptorů steroidních sexuál­
ních hormonů.
Když byl spironolacton kdysi do medicíny zaveden, byl
v udržování volumové homeostázy pouze pomocníkem
silnějších diuretik. V té době jsme srdeční selhání vyklá­
dali jako selhávání hemodynamických mechanismů a spi­
ronolacton byl podáván ve vysokých dávkách (100 i více
mg denně) při vzniku sekundárního hyperaldosteronis­
mu, který zhoršoval retenci tekutin. Tak, jak se měnil po­
hled na patofyziologické mechanismy, vedoucí ke vzniku
a progresi srdečního selhání, směrem k patologické neu­
rohumorální aktivaci jako hlavní příčině, měnily se i ná­
zory na mechanismy prospěšných účinků, které přináší
inhibice aldosteronu. Byl popsán a vysvětlen fenomén re­
modelace (dilatace a sféricita) levé komory, která je do­
provázena myokardiální fibrózou a jizvením, na jejichž
vzniku má aldosteron významný podíl. Blokáda účin­
ků aldosteronu inhibuje proliferaci fibroblastů nejenom
v myokardu, ale také v perivaskulární tkáni, a tak zabra­
ňuje, nebo alespoň zmírňuje remodelaci jak levé srdeční
komory, tak i cév, zejména koronárních a renálních. Spi­
ronolacton má navíc kalium‑ a magnezium‑šetřící účin­
ky, brání depleci těchto iontů, a tím působí antiarytmic­
ky a snižuje riziko náhlé srdeční smrti.
Výše popsané fyziologické účinky blokády aldo­steronu
spironolactonem mají u nemocných s chronickým srdeč­
ním selháním významné klinické konsekvence. Klinická
studie RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)
jasně ukázala, že léčba spironolactonem v relativně níz­
kých dávkách (25–50 mg denně) je schopna u nemocných
s pokročilým srdečním selháním (ve funkční třídě NYHA
III–IV) významně snížit mortalitu a nutnost hospitaliza­
cí pro zhoršení srdečního selhání.4 O čtyři roky později
byly publikovány výsledky studie EPHESUS (Eplerenone
Post‑Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy
and Survival Study).5 Tato studie ukázala, že nový spe­
cifický blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon vý­
znamně snížil morbiditu i mortalitu nemocných, kteří se
zotavovali z prodělaného infarktu myokardu, kompliko­
vaného systolickou dysfunkcí levé komory.
Veleúspěšná trilogie studií s blokátory aldosterono­
vých receptorů u srdečního selhání byla kompletována
koncem minulého roku, kdy byly na kongresu American
Heart Association (AHA) předneseny a současně publi­
kovány v jednom z nejprestižnějších medicínských časo­
pisů výsledky předčasně ukončené studie EMPHASIS‑HF
(Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Sur­
vival Study in Heart Failure).6 Ukázalo se v ní, že eple­
renon snížil výskyt primárního kombinovaného klinic­
kého ukazatele (kardiovaskulární úmrtí a hospitalizace
pro srdeční selhání) proti placebu o 37 %
–
50
a (p < 0,001) p < 0,001
viz obrázek 2. O 24 % snížil dokonce i celkovou
mor­
talitu (p = 0,01). Vzhledem k tomu, že do 40studie bylo
zařazeno 2 737 nemocných se systolickým srdečním se­
lháním ve funkční třídě NYHA II, se zdá 30
tento účinek
u málo symptomatických nemocných překvapivě velký.
20 mohli být
Jde ale opravdu jen o zdání. Podle protokolu
10
10
J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?
0
6
12
18
24
Doba sledování (měsíce)
30
0
6
17
12
18
Doba sledování (měsíc
nového eplerenonu je při současných maximálních ce­
nách přibližně 25krát dražší, navíc je proto lék preskripč­
ně i indikačně přísně regulován. Zdá se, že přijatelnou
taktikou bude používat jako základní lék levný spirono­
lacton a dražší eplerenon rezervovat jen pro relativně
malou podskupinu nemocných – mužů, kteří spirono­
lacton netolerují pro nežádoucí účinky, jako je gyneko­
mastie, mastodynie, poruchy apetence a impotence, vy­
plývající z neselektivní blokády receptorů steroidních
hormonů, zejména receptorů pro testosteron. Pro zvý­
šení bezpečnosti léčby blokátory aldosteronových recep­
torů, zejména prevenci nebezpečné hyperkalémie, bude
nutné monitorovat renální funkce (kreatinin) i elektro­
lyty (K+, Na+ v krvi).
Nový léčebný princip srdečního selhání –
zpomalení srdeční frekvence
Jedním z výrazných symptomů neléčeného srdečního se­
lhání je tachykardie. Je považována za jeden z důsledků
aktivace sympatoadrenálního systému jako kompenzač­
ního mechanismu. U zdravého srdce je vzestup srdeč­
ní frekvence (SF) doprovázen zvýšením spotřeby kyslí­
ku, současně s tím se ale zvyšuje inotropie. Je to jeden
z klíčových základních mechanismů, které regulují ino­
tropii myokardu. Do určité hranice stoupá paralelně se
vzestupem SF také srdeční výdej. Kritická SF se pohybu­
je přibližně okolo 180–200/min. U selhávajícího srdce je
tomu jinak. Vzestup SF není doprovázen vzestupem vy­
užití kyslíku myokardem, což napovídá, že zvýšení SF
vede pouze ke zvýšení zátěže myokardu se vzestupem spo­
třeby kyslíku, aniž se přitom zvyšuje výkonnost. Současně
se při tachykardii zkracuje diastola, a tím i doba perfuze
koronárního řečiště, což významně přispívá ke zhorše­
ní výkonnosti myokardu. Je‑li příčinou srdečního selhá­
ní ischemická choroba srdeční, může při zvýšení SF dojít
k ischémii myokardu, což dále zhorší jeho výkonnost
a prohloubí srdeční selhání.
Teoreticky by proto zpomalení SF při srdečním selhání
mělo vést ke zlepšení funkce levé komory, zpomalení jeho
progrese a v konečném důsledku ke snížení výskytu kar­
diovaskulárních příhod včetně kardiovaskulární mortali­
ty – tedy ke zlepšení prognózy. Velké klinické studie s far­
makologickými intervencemi, které zpomalují SF, jako je
léčba beta‑blokátory, u nemocných s chronickým srdeč­
ním selháním skutečně prokázaly, že k významnému zlep­
šení prognózy dochází. Nejlepší prognózu měli nemoc­
ní s nejnižší bazální klidovou SF a s nejvyšším poklesem
SF při léčbě beta‑blokátory. Naopak všechny farmakolo­
gické intervence, které měly za následek zvýšení SF, jako
je léčba beta‑sympatomimetiky, inhibitory fosfodiesterá­
zy III, vazodilatancii apod., měly negativní prognostický
účinek a mortalitu nemocných zvyšovaly.
Zdá se, že prospěšný účinek beta‑blokátorů při chro­
nickém srdečním selhání je dán především zpomalením
SF (jejich negativně chronotropním působením). Be­
ta‑blokátory však mají i řadu dalších účinků, které mohou
18
prognózu nemocných se srdečním selháním ovlivňovat.
V pozitivním smyslu ji mohou ovlivňovat např. jejich
antiadrenergní působení při sympatoadrenální aktivaci
nebo zvýšení fibrilačního prahu myokardu a v mnoha stu­
diích prokázané snížení rizika náhlé smrti. Negativně pak
mohou prognózu ovlivňovat negativně inotropní a nega­
tivně dromotropní účinky beta‑blokátorů. Nelze rozlišit,
nakolik prognózu nemocných při léčbě beta‑blokátory
ovlivňuje zpomalení srdeční frekvence a nakolik (přízni­
vě či nepříznivě) jejich další účinky.
Až teprve zavedení ivabradinu jako prvního přípravku
zcela nové třídy léčiv do klinické praxe nám poskytlo ná­
stroj, který umožňuje studovat, nakolik je prosté zpoma­
lení SF při chronickém srdečním selhání významné pro
prognózu nemocných. Ivabradin blokuje specificky kaná­
ly If v pacemakerových buňkách sinoatriálního uzlu, aniž
ovlivňuje ostatní iontové kanály. Má unikátní farmakody­
namické vlastnosti, protože zpomaluje SF, aniž má vazo­
dilatační, negativně inotropní, negativně dromotropní či
negativně lusitropní účinky.
Ivabradin snižuje SF v závislosti na dávce v průmě­
ru o 10–15/min, je proto velmi účinným antianginóz­
ním lékem. V závislosti na podané dávce vede ke zvýšení
tolerance zátěže a zabraňuje ischémii vyvolané zátěží. Je
přitom velmi dobře tolerován. Může se bezpečně použí­
vat v kombinaci se všemi běžně používanými kardiovas­
kulárními léčivy včetně beta‑blokátorů.
Studie SHIFT (The Systolic Heart failure treatment
with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) měla za úkol
ověřit hypotézu, že snížení SF per se ivabradinem u ne­
mocných s chronickým srdečním selháním sníží výskyt
kardiovaskulárních příhod. Bylo do ní zařazeno 6 558
nemocných se systolickým srdečním selháním ischemic­
ké i neischemické etiologie, ve funkční třídě II–IV podle
NYHA a s ejekční frakcí ≤ 0,35, kteří měli při vstupu
do studie sinusový rytmus a SF ≥ 70/min. Průměrná SF
při zařazení byla 80/min a průměrná hodnota EF 0,29.
Zařazení nemocní byli léčeni podle stávajících guide­
lines pro léčbu srdečního selhání včetně beta‑bloká­
torů. Nepodávání beta‑blokátorů nebo podávání nižší
dávky, než doporučují guidelines, muselo být zdůvodně­
no a dobře dokumentováno. Ze zařazených nemocných
jich užívalo beta‑blokátory 89 %, což je více než ve všech
průzkumech léčby srdečního selhání v reálném světě.
Po průměrné době sledování 23 měsíců snížil ivabradin
v průměrné dávce 6,4 mg dvakrát denně SF proti place­
bu v průměru o 8/min. Toto snížení SF vedlo ke sníže­
ní výskytu primárního kombinovaného klinického uka­
zatele (kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro
zhoršení srdečního selhání) o 18 % (p < 0,0001) – obrázek 3. Tento pokles byl dán převážně poklesem hos­
pitalizací pro srdeční selhání o 26 % (p < 0,0001) – obrázek 4 – a úmrtí na srdeční selhání shodně také o 26 %
(p = 0,014). Ivabradin byl velmi dobře tolerován, nej­
častějším nežádoucím účinkem byla bradykardie, která
ale vedla k přerušení studijní medikace u méně než 1 %
nemocných.7
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Primární cílový ukazatel
Kumulativní četnost
(%) poměr dle Kaplana-Meiera (%)
Kumulativní
Kumulativní četnost (%)
40
30
20
10
6
12
24
–18 %
12
18
Doba sledování
(měsíce)
30
10
b
b
ivabradin
placebo
20
10
24
30
6
12
18
24
Doba sledování (měsíce)
0
30
50
40
≥ 75 tepů/min
70–75 tepů/min
60–65 tepů/min
65–70 tepů/min
< 60 tepů/min
30
20
10
0
6
12
18
24
30
Doba sledování (měsíce)
Kumulativní četnost (%)
Kumulativní četnost (%)
≥ 87 tepů/min
b
50
J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?
40
80–87 tepů/min
30
50
30
Obr. 5 Studie SHIFT – analýza vztahu srdeční frekvence
ního cílového ukazatele než pacienti se vstupní SF v nej­
a výskytu primárního cílového kombinovaného klinického
nižším kvintilu (70–72/min) (HR = 2,34; p < 0,0001). Ri­
ukazatele. a) Nemocní v placebové větvi studie rozdělení
40
ivabradinpříhod
n = 793 (14,5
% za rok)primární cílový
ziko výskytu
klinických
tvořících
podle kvintilů vstupní srdeční frekvence; b) nemocní užívající
≥ 87 tepů/min
n = 937 (17,7 %zvýšením
zabrok)50 SF o 1/min
ukazatel narůstaloplacebo
o 3 %
s každým
ivabradin rozdělení podle kvintilů srdeční frekvence dosažené
p < 0,001
8
= 0,82
30 s každýmHRzvýšením
a o 16 %
vstupní SF o 5/min.
Znovu
po 28 dnech léčby.8
40
≥ 75 tepů/min
se tak přesvědčivě ppotvrdilo,
80–87
tepů/minže SF je u srdečního
< 0,0001
–18selhá­
%
70–75 tepů/min
ní významným
prediktorem
Ve sku­
20
30
75–80 tepů/minklinických příhod.
60–65 tepů/min
pině nemocných léčených
souvisel s hodnotou
SFtepů/min
před léčbou. Čím byla počáteční
72–75 tepů/minivabradinem byla zjištěna
65–70
70–72
tepů/min
ivabradin
přímá závislost
mezi
SF,
které
bylo
dosaženo
po 28
dnech
SF
vyšší,
tím
větší
byl
její
pokles po ivabradinu. Vysvětle­
<
60
tepů/min
10
20
placebo
léčby, a budoucím výskytem klinických příhod.
Nemoc­
ním jsou farmakologické vlastnosti ivabradinu – účinek
ní, kteří po 28 dnech léčby dosáhli SF v nejnižším
kvinti­
léku na kanály If v sinoatriálním uzlu je větší, jsou‑li tyto
10
lu (≤ 60/min),
měli
v průběhu
studie
nižší
výskyt
klinic­
kanály převážně otevřené, k čemuž dochází při vyšší SF.
0
6
12
18
24
30
kých příhod, které byly zahrnuty do primárního cílového
Tato analýza potvrzuje, že SF je u nemocných s chro­
Doba sledování (měsíce)
0
6
12 nickým
18
24
30 selháním nejenom významným pre­
než pacienti
s dosaženou
SF ve vyšších
kvinti­
srdečním
6
12 ukazatele,
18
24
30
8
lech (měsíce)
– obrázek 5. Účinek ivabradinu na SF přitom přímo
diktorem
Doba sledování
Doba sledování
(měsíce) kardiovaskulární prognózy, ale že je skutečným
významným kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Její
selektivní modulace je proto významným léčebným cílem
při léčbě srdečního selhání. Snížení SF snižuje v selháva­
ivabradin n = 514 (9,4 % za rok)
30
placebo n = 672 (12,7 % za rok)
jícím myokardu na jedné straně spotřebu energie, díky
HR = 0,74
prodloužení diastoly pak na druhé straně zvyšuje perfuzi
myokardu a dodávku kyslíku a zlepšuje vztah mezi srdeč­
20
p < 0,0001
ní frekvencí a inotropií. Z dosavadních výsledků se zdá, že
–26 %
hraniční SF, od které se u nemocných se srdečním selhá­
10
ním významně zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulár­
ivabradin
placebo
ních příhod a od které je prospěšné léčebně zasáhnout, je
70/min. Zdá se také, že cílová SF, které by se mělo léčbou
dosáhnout, se pohybuje někde kolem 60/min.
0
6
12
18
24
30
I výsledky studie SHIFT nepochybně ovlivní text příš­
Doba sledování (měsíce)
tích doporučení pro léčbu chronického srdečního selhá­
Obr. 4 Studie SHIFT – počet hospitalizací pro srdeční selhání7
ní. Nejspíše v tom smyslu, že zpomalení SF ivabradinem
p < 0,001
24
40
80–87 tepů/min
75–80 tepů/min
72–75 tepů/min
70–72 tepů/min
–26 %
0
Doba sledování (měsíce)
12
18
Doba sledování (měsíce)
≥ 87 tepů/min
p < 0,001
20
ivabradin
placebo
placeboprimárního
356 (25,9 %) cílového kombi­
Obr. 3 Studie SHIFT – výskyt
novaného
mortalia 5030 klinického ukazatele (kardiovaskulární
≥ 87 tepů/min
ta + hospitalizace
p < 0,001pro srdeční selhání)7
ivabradin n = 514 (9,4 % za rok)
30
4020
tepů/min
placebo n = 672 (12,7eplerenon
% za rok) 24980–87
(18,3 %)
Paralelně
s publikací
výsledků
studie
SHIFT
byla
vydá­
HR
=
0,74
75–80
tepů/min
3010
72–75
tepů/min
na i analýza
závislosti srdeční frekvence a její
modulace
20
tepů/min
p < 0,0001
ivabradinem
s výskytem
kardiovaskulárních 70–72
příhod
–26v této
%
20
8 0
studii. Tato
doplňuje
0 zajímavá analýza
1
2 o další dílek
3 sklá­
dačku10odpovědí
na otázku,
od jaké
SF se u nemocných
10
Roky od
randomizace
ivabradin
s chronickým
srdečním selháním významně zvyšuje
placebo ri­
Počet
rizikových pacientů
ziko kardiovaskulárních
jaké SF by bylo
Placebo
1 373
848 příhod a 512
199 opti­
0 1 364 dosáhnout.
6
12
18
24 větvi30studie232
Eplerenon
925 V placebové
562
mální léčbou
SHIFT
0
6 sledování
12 (měsíce)
24
30
Doba
měli nemocní
se vstupní
klidovou
SF18v nejvyšším
kvintilu
Doba
sledování
(měsíce)
(≥ 87/min) více než dvojnásobné riziko výskytu primár­
6
30
10
6
50
0 HR (95 % 6CI) = 0,63 (0,54–0,74),
12
18
p < 0,0001 24
p
0
ivabradin n = 514 (9,4 % za rok)
30
ivabradin n = 793 (14,5 % za rok) placebo n = 672 (12,7 % zaarok)50
placebo n = 937 (17,7 % za rok) HR = 0,74
HR = 0,82
20
40
p < 0,0001
p < 0,0001
30
199
Doba sledování (měsíce)
232
0
40
18
Ku
Roky od randomizace
0
848
512
925
562
Kumulativní četnost (%)
Počet rizikových pacientů
Placebo
1 373
Eplerenon 1 364
19
≥ 75 tepů/min
70–75 tepů/min
je indikováno u podskupiny nemocných s chronickým
srdečním selháním, kteří i přes léčbu adekvátní dávkou
beta‑blokátorů mají klidovou SF > 70/min, nebo nemoc­
ných, kteří mají SF > 70/min, protože mají kontraindikace
léčby beta‑blokátory nebo jejich plnou dávku z nějakých
důvodů netolerují. Problémem je opět cena ivabradinu,
která v současnosti vede k jeho poměrně přísnému indi­
kačnímu a preskripčnímu omezení.
Kombinace přístrojové léčby dále zlepšuje
prognózu i symptomy
Nemocní se srdečním selháním umírají buď na progre­
si srdečního selhání, nebo náhlou smrtí způsobenou ma­
ligní komorovou arytmií – fibrilací komor. Arytmická
náhlá smrt jako mechanismus úmrtí je častější u nemoc­
ných s lehčími formami srdečního selhání (NYHA II–III),
zatímco úmrtí na progresi selhání srdce jako pumpy je
častější u pokročilých forem srdečního selhání. Klinic­
ké studie přesvědčivě ukázaly, že použití implantabilních
kardioverterů‑defibrilátorů (ICD) zlepšuje přežívání ne­
mocných s chronickým srdečním selháním na podkla­
dě systolické dysfunkce levé komory, kteří jsou ve funkč­
ní třídě NYHA II a III. Srdeční resynchronizační léčba
(SRL) zlepšuje u nemocných s pokročilým srdečním se­
lháním (NYHA III–IV), kteří mají rozšířený komorový
komplex QRS na ≥ 150 ms nebo blokádu levého Tawaro­
va raménka (BLRT), symptomy srdečního selhání, kvalitu
života, toleranci zátěže i systolickou funkci levé komory.
Prokázaly to celkem tři již dříve publikované klinické stu­
die – COMPANION, CARE‑HF a MADIT‑CRT. Mecha­
nismem prospěšného symptomatického účinku SRL u ne­
mocných s těžkým srdečním selháním je pravděpodobně
reverzní remodelace selhávající levé komory, kterou jsou
schopny navodit také některá farmaka, např. inhibitory
ACE a beta‑blokátory. Nemocní s elektrickou převod­
ní poruchou, která se manifestuje rozšířením komplexu
QRS na EKG, zejména pak ti s BLRT mají také většinou
dyssynchronii kontrakce obou srdečních komor prokaza­
telnou echokardiograficky. To přispívá k remodelaci levé
komory, dále zhoršuje komorovou dysfunkci a prohlubuje
srdeční selhání. Srdeční resynchronizační léčba je v pod­
statě biventrikulární kardiostimulace, při které je pravá
komora stimulována klasicky ze své dutiny, zatímco levá
komora je stimulována z epikardiální strany elektrodou
zavedenou do jedné z epikardiálních žil. U nemocných
se širokým komplexem QRS a dyssynchronií kontrakce
obou komor vede SRL k reverzní remodelaci se zmenše­
ním velikosti levé komory a zlepšením její funkce. Ved­
lejším příznivým účinkem resynchronizace obou komor
je snížení spotřeby energie, a tím pádem i kyslíku selhá­
vajícím myokardem.
Nicméně žádná studie zatím neprokázala, že by
SRL u nemocných se systolickým srdečním selháním,
ve funkční třídě NYHA II–III a se širokým komplexem
QRS, kteří jsou na optimální farmakoterapii, a navíc mají
implantován ICD, také prodlužovala život. Studie RAFT
20
(Resynchronization‑Defibrillation for Ambulatory Heart
Failure Trial) byla naplánována s cílem prokázat, zda při­
dání SRL u takovýchto nemocných sníží mortalitu a hos­
pitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Výsledky byly
poprvé prezentovány v listopadu minulého roku na vý­
ročním sjezdu AHA v Chicagu a současně publiková­
ny v New England Journal of Medicine.9 Celkem 1 798
nemocných se srdečním selháním stupně NYHA II–III,
ejekční frakcí LK ≤ 0,30 a šířkou komplexu QRS ≥ 120
ms bylo randomizováno buď k implantaci prostého ICD,
nebo ke kombinaci ICD-SRL a sledováno průměrně
po dobu delší než tři roky. Obě skupiny byly na optimál­
ní farmakoterapii, která odpovídala stávajícím doporu­
čeným postupům. Ve skupině ICD‑SRL byl pozorován
pokles výskytu primárního cílového ukazatele (celko­
vá mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání) o 25 %;
p < 0,001. Pokles obou komponent primárního cílového
kombinovaného ukazatele byl přibližně stejný s tím, že
významný rozdíl v počtu hospitalizací pro srdeční selhá­
ní začal být zřetelný záhy po implantaci, zatímco pokles
mortality až po dvou letech. Příznivý účinek kombinace
ICD‑SRL byl pozorován takřka výhradně u nemocných
se šířkou komorového komplexu ≥ 150 ms, což je v sou­
ladu s výsledky starších studií. Prospěch však byl spojen
s vyšším výskytem komplikací, které souvisely s implan­
tací (např. hemothorax, pneumothorax, hematom nebo
infekce v podkožní kapse přístroje, disekce koronární­
ho sinu apod.) nebo s přístrojem. Počet takovýchto kom­
plikací byl v průběhu sledování dvojnásobný ve skupině
ICD‑SRL proti skupině se samotným ICD.
Co z výsledků studie RAFT vyplývá pro klinickou
praxi? Dosud jsme měli z klinických studií přesvědčivé
důkazy o tom, že implantace ICD nemocným s chronic­
kým srdečním selháním významně snižuje mortalitu, po­
dobně jsme měli přesvědčivé důkazy o tom, že i implan­
tace samotného biventrikulárního kardiostimulačního
systému pro SRL snižuje u těchto nemocných významně
nejenom mortalitu, ale i morbiditu, to vše u nemocných
ve funkční třídě NYHA II–III. Nyní máme přesvědči­
vý důkaz o tom, že kombinace obou těchto přístrojů při­
náší nemocným dodatečný významný prospěch, a to jak
mortalitní, tak morbiditní. V tomto smyslu se nepochyb­
ně bude modifikovat chystaný inovovaný doporučený po­
stup. Je nutno si uvědomit, že tato nefarmakologická léčba
je jednak vysoce specializovaná, jednak nesmírně drahá.
Musí proto být vyhrazena pro velmi pečlivě indikované
nemocné a pro specializovaná centra, kam musejí být tito
nemocní svými ošetřujícími kardiology odesláni a ve kte­
rých budou po implantaci pravidelně sledováni.
Závěr
Současný doporučený postup pro diagnostiku a léčbu
chronického srdečního selhání České kardiologické spo­
lečnosti (ČKS) byl sepsán v roce 2006.10 Za pět let, které
od té doby uběhly, se v diagnostice i léčbě srdečního se­
lhání mnohé změnilo. Tento článek přináší přehled pouze
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
toho nejdůležitějšího, co se událo v minulém roce. Je proto
nepochybně načase současný, již poněkud zastaralý dopo­
ručený postup inovovat. Na inovaci se již pracuje a nový
doporučený postup – verze 2011 – by měl být do konce
tohoto roku publikován v oficiálním časopise ČKS Cor
et Vasa a k dispozici také na webových stránkách ČKS –
www.kardio‑cz.cz. Centrum doporučených postupů Spo­
lečnosti všeobecného lékařství ČLS JEP vydalo stručněj­
ší doporučený postup Chronické srdeční selhání v roce
2008.11 Také ten bude v letošním roce novelizován.
LITERATURA
1.Krupička J, Janota T, Kasalová Z, Hradec J. Natriuretic peptides – Phy­
siology, patophysiology and clinical use in heart failure. Physiol Res
2009;58:171–177.
2.Januzzi JL, Rehman SH, Mohammed AA, et al. Results of the Pro‑BNP
Outpatient tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) Study.
Prezentováno na kongresu AHA, Chicago, USA, listopad 2010.
3.Persson H, Erntell H, Eriksson B, et al. Improved pharmacological the­
rapy of chronic heart failure in primary care: a randomized Study of NT­
‑proBNP Guided Management of Heart Failure – SIGNAL‑HF (Swedish
INtervention study – Guidelines and NT‑proBNP AnaLysis in Heart Fail­
ure). Eur J Heart Fail 2010;12:1300–1308.
4.Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on mor­
bidity and mortality in patiens with severe heart failure. N Engl J Med
1999;341:709–717.
5.Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone bloc­
ker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarc­
tion. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
6.Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systo­
lic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21.
7.Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al; on behalf of the SHIFT investi­
gators. Ivabradine outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomi­
sed placebo‑controlled study. Lancet 2010;376:875–885.
8.Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al; on behalf of the SHIFT investiga­
tors. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the asso­
ciation between heart rate and outcomes in a randomised placebo‑con­
trolled trial. Lancet 2010;376:886–894.
9.Tang AL, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac‑resynchronization therapy
for mild‑to‑moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385–2395.
10. Špinar J, Hradec J, Meluzín J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu
chronického srdečního selhání ČKS 2006. Cor Vasa 2007;49:K5–K34.
11. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický
a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum Doporučených
postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP,
Praha 2008.
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]
IONIZUJÍCÍ ZÁŘENÍ PŘI LÉKAŘSKÉM VYŠETŘENÍ
Velikost expozice ionizačnímu záření při vyšetření CT byla v roce 2009 získána z padesáti pracovišť na světě. Mezi jednotlivými
údaji o tomtéž vyšetření byly až pětinásobné rozdíly dávek. Pozoruhodné však je, že množství ozáření nezáviselo na zkušenosti
pracoviště a nejzkušenější pracoviště neexponovala pacienty nižším dávkám ozáření než pracoviště začínající.
V další práci bylo studováno riziko onemocnění karcinomem plic u pacientů vyšetřovaných výpočetní tomografií. Závěrem bylo,
že osoby podrobené jednomu ozáření dávkou 2,3 mSv ve věku 55 let budou mít zvýšené riziko karcinomu plic. U mužů lze
očekávat výskyt karcinomu plic u 8/100 000, ale u žen až u 20/100 000. Přitom karcinom plic byl nejčastější klinickou diagnózou
mezi postiženými po ozáření. Obvyklé radiační dávky jsou 0,5 mSv pro mamografii, 10 mSv pro vyšetření břicha nebo pánve
a 3–15 mSv pro vyšetření srdce.
Třetí práce ukázala, že 70 % z milionu dospělých prodělalo během tří let alespoň jedno CT vyšetření. Nejčastěji šlo o vyšetření
břicha a pánve (ve 30 %), srdce (ve 22 %) a vyšetření hrudníku (v 8 %).
Celkem 15 % pacientů vůbec nevědělo, že CT vyšetření je spojeno s radiačním zatížením a velká většina pacientů nevěděla, že
jedno jediné vyšetření břicha nebo pánve již převyšuje celoroční dávku ionizujícího záření vyzařovaného pozadím. Celoroční
radiační dávka získaná z pozadí je okolo 3 mSv.
Tyto údaje, ale i řada starších přesvědčily nejen lékaře, ale i techniky, že je nutno hledat změnu těchto radiačně náročných
vyšetření jednak vývojem nových technologií, jednak protokoly, které budou snižovat ionizující záření. Bohužel, stále je spousta
pacientů podrobena nadměrným a často nepotřebným, nebo málo výtěžným CT vyšetřením, která navíc často následují
v krátkém časovém intervalu. Protože víme, že neexistuje bezpečná hranice dávky záření, musíme velmi pečlivě zvažovat
indikace k CT vyšetření.
Journal Watch 2010.
MŠ
J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?
21
Rosuvastatin
Michal Vrablík
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Rosuvastatin je poslední ze statinů uvedený na český trh. Má příznivé farmakologické vlastnosti a nejvyšší dokumentovanou
účinnost na snižování koncentrací celkového a LDL cholesterolu ze všech statinů. Studie s rosuvastatinem dokumentované
zobrazovacími metodami (ASTEROID, METEOR) ukázaly, že jeho podávání zpomaluje průběh, a dokonce může navodit regresi aterosklerotických cévních změn. Ve studiích CORONA a AURORA rosuvastatin neprokázal přínos přidání statinu k léčbě nemocných v terminální fázi srdečního, respektive renálního selhání. Naopak ve studii JUPITER bylo u nemocných se vstupní koncentrací LDL cholesterolu 2,7 mmol/l dosaženo léčbou rosuvastatinem významného snížení kardiovaskulárního rizika, a dokonce
i poklesu celkové mortality o 20 %. Přestože chybějí důkazy s užíváním rosuvastatinu u některých skupin nemocných (např. pacienti v sekundární prevenci, nemocní s akutním koronárním syndromem), lze předpokládat jeho široké využití v klinické praxi
u vysoce rizikových nemocných. (Kap Kardiol 2011; 3: 22–25)
KLÍČOVÁ SLOVA
 rosuvastatin  kardiovaskulární onemocnění  prevence  cholesterol  dyslipidémie  kardiovaskulární riziko
Rosuvastatin byl sice na český trh uveden až v roce 2008,
ale ve světě se v klinické praxi používá již několik let.
Proto v okamžiku, kdy byl schválen v ČR, měl za sebou
nejen řadu údajů z klinických studií, ale také data o po­
užití v každodenní praxi. Víme, jak rosuvastatin působí
na sérové koncentrace lipidů, jak ovlivňuje průběh atero­
sklerózy dokumentované pomocí zobrazovacích metod,
a máme k dispozici i nejdůležitější důkazy o tom, že jeho
podávání je spojeno s poklesem počtu kardiovaskulár­
ních příhod a mortality. V úvodu přehledu si připome­
neme nejdůležitější farmakologické vlastnosti rosuvasta­
tinu ve srovnání s dalšími statiny.
objasněn.1 Z klinického hlediska je podstatné, že rosuva­
statin je relativně hydrofilní, má dlouhý biologický polo­
čas a menší potenciál k lékovým interakcím. Prakticky to
umožňuje jeho podávání v kteroukoli denní dobu (stej­
ně jako u atorvastatinu není nutné směřovat jeho dávko­
vání na večerní hodiny) a můžeme využít i malých dávek
léčiva s uspokojivou účinností u osob s intolerancí jiných
statinů. Přehled základních farmakokinetických vlastnos­
tí vybraných statinů uvádí tabulka 1.
Malé připomenutí farmakologie
Rosuvastatin snižuje sérové koncentrace aterogenních li­
pidů nejúčinněji ze všech statinů. Pokles koncentrací LDL
o téměř 55 %, kterého bylo dosaženo ve studiích s maxi­
mální dávkou rosuvastatinu 40 mg denně, není dosažitel­
ný žádným jiným statinem v monoterapii. Je třeba říci, že
z hlediska účinnosti snižování LDL cholesterolu je určitě
konkurenceschopnou alternativou atorvastatin (ve srov­
návací studii STELLAR byla léčba 80 mg atorvastatinu
spojena s poklesem LDL cholesterolu o 51 %).2 Zvýšení
koncentrace antiaterogenních HDL částic je při podává­
ní rosuvastatinu nejvýraznější ve srovnání s ostatními lé­
čivy této skupiny. Se stoupající dávkou můžeme očeká­
vat zvýšení koncentrace HDL cholesterolu až o 15 %, jak
ukázala níže komentovaná studie ASTEROID.3 Vliv ro­
suvastatinu na HDL cholesterolémii se často zdůrazňuje.
Tak jako ostatní statiny je i rosuvastatin selektivním kom­
petitivním inhibitorem 3‑hydroxy‑3‑methyl‑glutaryl­
‑koenzym A (HMG‑CoA) reduktázy. Tak dochází
ke zvýšení exprese LDL receptorů na povrchu hepato­
cytu a urychlení clearance LDL a VLDL částic z oběhu.
Tento mechanismus je zodpovědný za pokles LDL cho­
lesterolu a snížení triglyceridů. Zajímavý je vliv rosuva­
statinu na koncentrace HDL cholesterolu doložený stu­
diemi. Ten může být pravděpodobně vysvětlen mírným
inhibičním působením na aktivitu cholesterol‑ester‑trans­
ferázového proteinu a stimulací PPARα receptorů. Druhý
z mechanismů mají také dlouho používané fibráty. Úči­
nek na koncentrace HDL částic zatím není jednoznačně
22
Rosuvastatin a ovlivnění laboratorních
markerů kardiovaskulárního rizika
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Tab. 1 Srovnání základních farmakologických vlastností vybraných statinů
Statin
Původ
Lipofilita
Prodrug
Metabolizace
T 1/2 (h)
Dávkování (mg)
Simvastatin
Semisyntetický
+
ano
CYP3A4
2–3
5–80
Lovastatin
Přírodní
+
ano
CYP3A4
2–3
10–80
Pravastatin
Přírodní
–
ne
sulfurace
1
5–40
Fluvastatin
Syntetický,
racemát
+
ne
CYP2C9
0,5
20–80
Atorvastatin
Syntetický,
enantiomer
+
ne
CYP3A4
13–16 (30)
10–80
Rosuvastatin
Syntetický
–
ne
CYP2C6,2C19
(menšina)
20
5–40
Připomeňme si ale, že účastníci studie JUPITER (viz níže)
léčení rosuvastatinem měli na konci sledování koncentra­
ce HDL cholesterolu zcela stejné jako na počátku studie,
a přesto u nich bylo pozorováno dramatické snížení rizika
kardiovaskulárních příhod. Ve studii CORALL provedené
u diabetické populace sice bylo prokázáno příznivější pů­
sobení rosuvastatinu na koncentrace HDL než při léčbě
atorvastatinem, nicméně u obou skupin byl zaznamenán
dokonce mírný pokles koncentrací HDL.4 Za hlavní pří­
nos rosuvastatinu lze tedy znovu označit vliv na koncen­
trace LDL cholesterolu. Platí, že při použití rosuvastatinu
můžeme očekávat dosažení cílových hodnot u 80–90 %
léčených.5
Rosuvastatin a průběh aterosklerózy
Z hlediska dokumentace vlivu na průběh aterosklerózy
pomocí zobrazovacích metod má rosuvastatin pozoru­
hodnou kolekci dat. Zahrnuje čtyři studie hodnotící vliv
léčby na stěnu karotid nebo koronárních tepen – ASTE­
ROID, COSMOS, METEOR a ORION. První jmenova­
ná studie přinesla zvláště zajímavé výsledky. Ve studii
­ASTEROID hodnotící vliv podávání 40 mg rosuvastati­
nu u pacientů se stabilní ICHS podstupujících selektivní
koronarografii byla poprvé dokumentována regrese atero­
sklerotických změn pomocí intravaskulárního ultrazvuku.
Tak příznivý vliv léčby lze ovšem očekávat pouze za spl­
nění základní podmínky – radikálního snížení koncen­
trací LDL cholesterolu. Průměrná LDL cholesterolémie
na konci studie ASTEROID byla 1,57 mmol/l. Výsledek
hodnocení ovlivnil i posun v koncentraci HDL choleste­
rolu, která vlivem léčby rosuvastatinem stoupla o téměř
15 %.6 Obdobné výsledky přinesla i ultrazvuková studie
METEOR sledující vliv léčby rosuvastatinem na tloušťku
komplexu intima‑media karotid.7 Nebyla sice pozorová­
na regrese aterosklerotických změn, ale při aktivní léčbě
došlo k významnému zpomalení jejich progrese.
Zobrazovací metody umožňují posuzovat přímo změny
cévní stěny a dokumentovat průběh aterosklerózy a je­
jich technické možnosti jsou často neuvěřitelné. Na druhé
straně ani nejdokonaleji provedené sledování změn ultra­
zvukových nebo CT obrazů nenahradí informaci o vlivu
terapie na průběh onemocnění u konkrétních pacientů.
M. Vrablík – Rosuvastatin
Proto u každého léčiva v dnešní době vyžadujeme po­
tvrzení užitečnosti a bezpečnosti pro klinické použití
v podobě studie vyhodnocující počty klinických příhod.
V získávání těchto důkazů měl rosuvastatin relativní ne­
výhodu. Dnes již nelze provést placebem kontrolovanou
studii se statinem u vysoce rizikových nemocných, proto­
že víme, že hypolipidemikum musí každý takový nemoc­
ný užívat, a bylo by proti všem pravidlům vést jej placebo­
vou větví několikaletého sledování. A tak rosuvastatinové
morbiditně‑mortalitní studie sledovaly vliv léčby na počty
příhod u osob, u nichž nebylo dosud známo, zda léčba
statinem přináší skutečný užitek.
Rosuvastatin a klinické studie hodnotící
klinické výstupy
První takovou studií s rosuvastatinem byla studie
­CORONA se staršími pacienty se srdečním selháním
léčenými podle současných standardů.8 Kromě sníže­
ní počtu hospitalizací z kardiovaskulárních příčin o 371
(tedy o 14,5 %, p < 0,001) a statisticky nevýznamného po­
klesu primárního cílového ukazatele (složeného z úmrtí
z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokar­
du a nefatální cévní mozkové příhody) ve skupině léče­
né rosuvastatinem nebyla aktivní léčba spojena s žádným
přínosem pro léčené. Za významný je ale třeba považo­
vat i vedlejší nález bezpečnosti léčby srovnatelné s pla­
cebem i v kontextu nutné rozsáhlé konkomitantní tera­
pie. Závěry studie CORONA prokázaly, že přidání statinu
do medikace nemocných s pokročilým srdečním selhá­
ním není indikováno.
Druhou morbiditně‑mortalitní studií s rosuvastati­
nem byla studie AURORA.9 AURORA prokázala, že ani
u nemocných v terminální fázi renálního selhání léče­
ných hemodialýzou není léčba rosuvastatinem spojena
se zlepšením jejich prognózy. Přestože rosuvastatin snížil
koncentrace LDL cholesterolu o 43 % ve srovnání s place­
bem, proběhlo v rosuvastatinové větvi pouze o 12 příhod
zařazených do primárního složeného cílového ukazatele
(stejného jako ve studii CORONA) méně než u nemoc­
ných užívajících placebo. Ani následné analýzy neuká­
zaly podskupiny, které by z léčby profitovaly více. Sku­
piny nemocných v obou posledně jmenovaných studiích
23
mají jedno společné. Šlo o polymorbidní nemocné, je­
jichž cévní systém byl významně poškozen již při vstupu
do studie. U takových nemocných nelze očekávat přínos
z léčby statinem, jakkoli při pohledu na data o klinické
účinnosti těchto léčiv můžeme někdy nabýt dojmu, že
statin je vhodný v každé klinické situaci.
Největší množství dat o účincích rosuvastatinu na prů­
běh cévních onemocnění a komplikace aterosklerózy při­
nesla studie JUPITER.10
Rosuvastatin a studie JUPITER
Do studie JUPITER bylo zařazeno téměř 18 000 nemoc­
ných s koncentrací LDL cholesterolu pod (v době pro­
vádění studie) doporučovanou cílovou hodnotou, ale
s mírně vyšším CRP stanoveným vysoce senzitivní me­
todou, kteří byli randomizováni k podávání placeba nebo
20 mg rosuvastatinu denně. Studie byla předčasně ukon­
čena po dvou letech, protože pacienti užívající rosuvasta­
tin měli významně nižší nejen kardiovaskulární, ale i cel­
kovou mortalitu. Příznivé působení léčby rosuvastatinem
bylo patrné ve všech podskupinách, bez ohledu na věk,
pohlaví, přidružená onemocnění a konkomitantní léčbu
a týkalo se všech sledovaných složek primárního cílové­
ho ukazatele (viz obr. 1).
Je třeba poznamenat, že ve studii JUPITER byli nemoc­
ní průměrného věku 66 let, z nichž 41 % splňovalo krité­
ria metabolického syndromu, 15 % bylo kuřáků, průměr­
ný krevní tlak byl 134/80 mm Hg a průměrný BMI byl
28,3. Tento stručný výčet základních charakteristik uka­
zuje, že sledovaná populace měla riziko nejméně střed­
ně zvýšené, a nelze tedy souhlasit s interpretací, že stu­
die JUPITER zdůvodňuje podávání statinů nemocným
s nízkým rizikem.
Studie JUPITER ale skutečně přinesla řadu nových in­
formací. Redukce mírně zvýšených koncentrací LDL cho­
lesterolu (vstupní koncentrace byla průměrně 2,7 mmol/l)
rosuvastatinem na dosud nejnižší koncentraci LDL cho­
lesterolu dosaženou v rámci klinické studie (1,4 mmol/l)
snížila významně počet kardiovaskulárních příhod. Máme
0
Cévní
Nestabilní Primární
Celková
Infarkt mozková
angina
cílový
mortalita myokardu příhoda Revaskularizace pectoris ukazatel*
–10
–20
–30
–40
–50
%
–60
Obr. 1 Hlavní výsledky studie JUPITER (% pokles při podávání
20 mg rosuvastatinu vs. placeba)
* Primární cílový ukazatel: kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu,
cévní mozková příhoda, nestabilní angina pectoris, arteriální revaskularizace
24
tedy k dispozici další důkaz pro teorii „čím nižší LDL,
tím lépe“. Na druhé straně nemáme odpověď na dlou­
hodobou toleranci a výsledné působení takto extrémně
nízkých koncentrací LDL cholesterolu. Víme, že rosuva­
statin ovlivnil příznivě zánětlivou aktivitu měřenou po­
klesem hsCRP, který dosáhl téměř 40 % oproti výcho­
zí hodnotě. Zdá se však pravděpodobnější, že hsCRP je
pouze markerem probíhající zánětlivé odpovědi a jeho
snižování je sekundárním projevem stabilizace ateroskle­
rotického plátu při poklesu aktivity zánětu. Studie JU­
PITER není také návodem pro zavedení hsCRP do ru­
tinního vyšetření kardiovaskulárního rizika. Kromě výše
komentovaných hlavních výsledků poskytla studie JUPI­
TER materiál i pro řadu dalších analýz. Velmi zajímavé
bylo sledování výskytu případů žilního tromboembolis­
mu a zjištění, že léčba rosuvastatinem snižuje riziko hlu­
boké žilní trombózy a plicní embolizace o 43 %.11
Výsledky studie JUPITER jsou velmi sugestivní; při
pohledu na analýzy sledovaných podskupin a uniform­
ní přínos z léčby je opravdu možné podlehnout dojmu,
že rosuvastatin prospívá každému. Je třeba si ale uvědo­
mit, že na některé otázky studie JUPITER odpovědi ne­
hledala. Uvažujeme‑li striktně v intencích medicíny zalo­
žené na důkazech, musíme zaznamenat, že JUPITER byla
primárně preventivní studie. Extrapolace výsledků studie
na osoby po proběhlé kardiovaskulární nebo cerebrovas­
kulární příhodě nebo na pacienty se subklinickou atero­
sklerózou je možná, ale musíme být velmi opatrní. Zvláště
v situaci, kdy mezi statiny je několik s velmi dobře doku­
mentovanými účinky právě u vysoce rizikových pacientů
s manifestním kardiovaskulárním onemocněním. Buďme
však realisté. V současnosti nelze provést klinickou studii
s obdobným uspořádáním jako byla první statinová hod­
nocení. A prokázat, že nová léčba (v případě naší úvahy
rosuvastatin) je podstatně lepší než osvědčená léčba (ně­
který ze statinů s důkazy o ovlivnění mortality u nemoc­
ných s komplikacemi aterosklerózy), vyžaduje velmi velké
počty sledovaných a dlouhé trvání studií. Proto se jako ra­
cionální jeví vyčkat důkazů, které se nahromadí v průbě­
hu používání nových léčiv ve specifických klinických si­
tuacích v každodenní praxi.
Závěr
I přestože je rosuvastatin velmi účinným léčivem s dob­
rou dokumentací účinků v různých klinických situacích,
nebylo by správné na základě dostupných informací vy­
vodit závěr, že rosuvastatin nahradí a „vytlačí“ ostatní sta­
tiny z klinického použití. Máme k dispozici další účinná
léčiva z lékové skupiny blokátorů HMG‑CoA‑reduktá­
zy, na něž bychom neměli zapomínat. Především u sim­
vastatinu a atorvastatinu existují důkazy z dlouhodobých
mortalitních studií, které potvrzují účinnost těchto léčiv
u širokého spektra nemocných, a to i v těch situacích, kde
rosuvastatinu důkazy chybějí (akutní koronární syndro­
my, nemocní s manifestními komplikacemi aterosklerózy,
diabetici aj.). Proto se jako racionální přístup jeví využití
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
rosuvastatinu v těch situacích, v nichž neuspějeme „osvěd­
čenými“ statiny, typicky u rizikových nemocných, kteří
při zavedené léčbě dostatečnou (maximální tolerovanou)
dávkou nedosahují cílových hodnot. Dalšími kandidáty
terapie rosuvastatinem budou osoby s nízkou koncentra­
cí HDL cholesterolu při léčbě jiným statinem. Je pravdě­
podobné, že i při respektování těchto „omezujících“ zásad
bude mít rosuvastatin v každodenní praxi široké využití.
LITERATURA
1.Piťha J, Doležal T. Rosuvastatin. Farmakoterapie 2009;5:25–28.
2.Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the efficacy and
safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and ravastatin Gross
doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003;92:152–160.
3.Nissen S, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high‑intensity statin
therapy on regression of coronary atherosclerosis.The ASTEROID trial.
JAMA 2006;295:1556–1565.
4.Wolffenbuttel BH, Franken AA, Vincent HH; Dutch Corall Study Group.Cho­
lesterol‑lowering effects of rosuvastatin compared with atorvastatin in pati­
ents with type 2 diabetes‑CORALL study. J Intern Med 2005;257:531–539.
5.Betteridge J, Gibson MJ, Sager PT. Comparison of effectiveness of rosu­
vastatin versus atorvastatin on the achievement of combined C‑reactive
protein and low‑density lipoprotein cholesterol targets in patients with
type 2 diabetes mellitus from the ANDROMEDA study. Am J Cardiol
2007;100:1245–1248.
6.Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al; ASTEROID Investiga­
tors. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed
by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of
rosuvastatin on intravascular ultrasound‑derived coronary atheroma bur­
den. Circulation 2008;117:2458–2466.
7.Crouse JR, Raichlen JS, Riley WA, et al; METEOR Study Group. Effect of
rosuvastatin on progression of carotid intima‑media thickness in low‑risk
individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial. JAMA
2007;297:1344–1353.
8.Kjeksus J, Apetrei E, Barrios V, et al; CORONA Study Group. Rosuva­
statin in older patients with systolic heart silure. N Engl J Med 2007;
357:2248–2261.
9.Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al; AURORA Study Group.
Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodia­
lysis. N Engl J Med 2009;360:1395–1407.
10. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascu­
lar events in men and women with elevated C‑reactive protein. N Engl J
Med 2008;359:2195–2207.
11. Glynn RJ, Danielson E, Fonseca FA, et al. A randomized trial of rosu­
vastatin in the prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med
2009;360:1851–1861.
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 2/2010.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail. [email protected]
KOMPRESE HRUDNÍKU NENÍ HORŠÍ RESUSCITAČNÍ METODOU NEŽ UMĚLÉ DÝCHÁNÍ
Otázkou správné kardiovaskulární resuscitace pacientů mimo nemocnici se zabývají dvě práce ze Švédska. Obě vycházejí
ze skutečnosti, že laici většinou nepostupují při resuscitaci správně. V první práci zhodnotili výsledky u pacientů ve věku 18 let
a starších se srdeční zástavou mimo areál nemocnice.1 Ze studie byli vyloučeni pacienti resuscitovaní po traumatu, topení nebo
dušení. Po kontaktování nemocnice byli zachránci instruováni zkušenou osobou. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin.
V jedné probíhala resuscitace pouze kompresí hrudníku a ve druhé kompresí hrudníku a dýcháním z úst do úst. Primárním
sledovaným ukazatelem bylo přežití až do přijetí v nemocnici a sekundárním ukazatelem příznivé výsledky neurologického
vyšetření. Studie trvala tři až pět let a byla provedena ve třech obvodech.
Z 1 941 pacientů bylo 981 resuscitováno pouze kompresí hrudníku a 960 kompresí hrudníku a dýcháním z úst do úst. Při
posuzování podle stavu při přijetí do nemocnice nepozorovali autoři studie žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Celkem
12,5 % přežívajících bylo resuscitováno pouze kompresí hrudníku a 11 % kompresí hrudníku s umělým dýcháním (p = 0,31). Ani
co do podílu pacientů s neurologickým postižením se obě skupiny resuscitovaných nelišily. Z pacientů, kteří byli resuscitováni
pouze kompresí hrudníku, nemělo žádné neurologické problémy 14,4 %, ve srovnání s 11,5 % resuscitovanými kompresí hrudníku
a umělým dýcháním (p = 0,13). Pacienti, u nichž byla příčinou resuscitace kardiální příhoda, přežívali ve větším procentu pouze
po samotné kompresi hrudníku (15,5 %). Pacienti s umělým dýcháním přežili pouze ve 12,3 % (p = 0,09). Pacienti s poruchami
rytmu, kteří byli resuscitováni pouze kompresí hrudníku, přežili v 31,9 %, oproti pacientům s umělým dýcháním, kteří přežívali
pouze v 25,7 % případů (p = 0,09).
Další práce, uveřejněná ve stejném časopise, analyzovala dlouhodobé výsledky pacientů z první práce.2 Kritériem bylo třicetidenní
přežívání. Do studie bylo zahrnuto 1 276 z 1 941 pacientů z první studie. Celkem 620 pacientů bylo resuscitováno pouze kompresí
hrudníku a 656 pacientům byla provedena standardní kardiopulmonální resuscitace s umělou ventilací. Ve třicetidenním
přežívání nebyl zásadní rozdíl mezi oběma skupinami. U pacientů resuscitovaných pouze kompresí hrudníku se dožilo 30 dní
8,7 % a ve skupině se standardní resuscitací pouze o něco méně, celkem 7,0 % (p = 0,29).
Závěr: Tyto práce jednoznačně ukázaly, že v přežívání do doby hospitalizace, v neurologických problémech při přijetí do nemocnice
a při třicetidenním přežívání není podstatný rozdíl při použití samotné komprese hrudníku nebo umělého dýchání s kompresí hrudníku
v průběhu resuscitace laickou osobou mimo nemocnici. Důležitým praktickým důsledkem je skutečnost, že laická kardiopulmonální
resuscitace je otevřena širšímu okruhu zachránců, včetně těch, kteří by nebyli ochotni resuscitovat dýcháním z úst do úst.
Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CRP with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363:423–433.
Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression‑only CRP or standard CRP in out‑of‑hospital cardiac arrest. N Engl J Med
2010;363:434–442.
MŠ
1
2
M. Vrablík – Rosuvastatin
25
Automatické externí defibrilátory
a jejich využití
Tomáš Janota
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Oběhová zástava je u dospělých v úvodu příhody nejčastěji podmíněna komorovou tachykardií nebo fibrilací komory. Nezbytným léčebným postupem je defibrilace výbojem stejnosměrného proudu. Rychlost provedení defibrilace zásadně ovlivňuje
šanci na přežití postiženého. Ve snaze umožnit časnou defibrilaci co největšímu počtu postižených byly vyvinuty automatické
externí defibrilátory, které může snadno použít i zcela nezaškolený laik a které mohou být díky své relativně nízké ceně k dispozici veřejnosti v oblastech s velkým pohybem a kumulací lidí, tedy v oblastech s vysokou pravděpodobností potřeby defibrilace. Otevřenou otázkou je, kde všude je umístění automatických externích defibrilátorů efektivní a jaká má být hustota veřejně přístupných přístrojů. Předkládaný článek se věnuje problematice rozmísťování automatických externích defibrilátorů
i technickým aspektům jejich používání. (Kap Kardiol 2011; 3: 26–28)
KLÍČOVÁ SLOVA
 automatické externí defibrilátory  použití  rozmístění
Automatické externí defibrilátory (AED) jsou v resuscita­
ci hitem posledních let. U jejich vzniku stál poznatek, že
každý odklad defibrilace v případě fibrilace komor nebo
komorové tachykardie bez hmatného pulsu zhoršuje pro­
gnózu postižených. Naděje na úspěšné zvládnutí situace
klesá i při jinak dobře prováděné nepřímé srdeční ma­
sáži a umělé plicní ventilaci. S každou minutou odlože­
ní, respektive zpoždění defibrilace klesá naděje na přeži­
tí o 7–10 %! Přínos defibrilace do pěti minut od začátku
příhody má jako jeden z mála úkonů resuscitace, úro­
veň důkazů I. stupně. Ve snaze zkrátit dobu do defibri­
lace, a zlepšit tak stále nízkou úspěšnost resuscitací, byly
vytvořeny AED s jednoduchým použitím, relativně níz­
kou cenou a možností použití zcela nekvalifikovaným za­
chráncem. Analýza arytmií zasluhujících defibrilaci je tak
spolehlivá, že AED může na rozdíl od zdravotníků, kteří
běžně arytmie nevyhodnocují, prakticky rozhodnout
o defibrilaci. Dalším velkým přínosem AED jsou hlasité,
jednoduché a srozumitelné pokyny k provádění resusci­
tace. Současné přístroje velmi šikovně vedou masírující­
ho lékaře k požadované frekvenci 100 kompresí za minu­
tu, což je vedle časnosti defibrilace další zásadní postup
pro úspěšnost resuscitace. Přístroje buď vydávají zvukové
impulsy rovnou s požadovanou frekvencí, nebo pozvolna
26
zrychlují či zpomalují impulsy z výchozí frekvence masí­
rujícího tak, že si ani neuvědomí postupnou úpravu své
původní frekvence masáže. Zásadním momentem bylo
zařazení AED do algoritmu základní resuscitace. Tento
postup byl poprvé obsažen v doporučeních European
Resuscitation Council (ERC) a International Liaison on
Cardiac Resuscitation z roku 2005.1 Již dříve se objevily
programy tzv. veřejně dostupné defibrilace. Studie i meta­
analýzy laické resuscitace před příjezdem profesionálního
týmu s použitím AED potvrdily až dvojnásobnou úspěš­
nost oproti laické resuscitaci bez použití AED.2,3 Zásad­
ní otázkou je umísťování veřejně dostupných AED. Měla
by to být místa, kde je velké riziko oběhové zástavy, kde
se pohybuje denně hodně osob. Tady ale začíná problém
ve stylu nerudovské otázky: „Kam s ním?“ Oběhových
zástav vyžadujících resuscitaci je přibližně 40 na 100 000
obyvatel ročně. Více než 80 % srdečních zástav však vzni­
ká v domácnostech. Tím je pravděpodobnost využití ve­
řejně dostupných AED limitována. Podle japonské studie
probíhaly resuscitace mimo domov nejčastěji na želez­
ničních nádražích, mnohem častěji než v nemocni­
cích.4 Od roku 2005 ERC doporučuje umisťování veřej­
ně dostupných AED na místech, kde je pravděpodobnost
alespoň jedné defibrilace za dva roky, American Heart
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Association (AHA) však stačí jeden výboj za pět let.1,5
Tento přístup vede k záchraně více životů, ale samozřej­
mě za více peněz. Pravděpodobnost, že bude AED včas
využit ve velkých obchodních centrech a na nádražích,
kde je jistě velký pohyb osob, je snižována rozlehlostí
a nepřehledností budov. Pokud AED není na každých
100 metrech, může být jeho vyhledání návštěvníky, ale
i zaměstnanci centra obtížné. American Heart Associa­
tion také doporučuje vzdálenost k veřejně dostupnému
AED do 100 m, tedy do půlminuty rychlé chůze až běhu,
jinak rozmisťování AED ani na místech, jako jsou ná­
draží, nemá smysl.5 Publikace bohužel příliš neřeší de­
taily umístění a zajištění AED tak, aby nebyly do týdne
rozkradeny nebo zničeny. Jsou zřejmě oblasti, kde tento
problém nenastává. Jistě je rozumná dostupnost AED
na velkých sportovištích, kde může být vedle sportov­
ců vystavených velké fyzické zátěži přítomno i množ­
ství diváků vystavených velké emoční zátěži. Platí zde
ale podobná omezení jako v obchodních centrech. Do­
stupné studie ukazují na velmi malý přínos takto lokali­
zovaných přístrojů.6 Analýzy programů na rozmisťování
AED na veřejně dostupných místech zatím většinou vy­
kazovaly menší využití, než jsou deklarované požadav­
ky. Podstatné jsou analýzy lokalit, kde nejčastěji dochá­
zí k oběhovým zástavám. Kodaňská studie ukázala, že
ve velkém městě lze identifikovat několik relativně ma­
lých lokalit, na kterých dochází k velkému počtu až vět­
šině oběhových zástav. K pokrytí 20 % oběhových zástav
by stačilo 125 AED rozmístěných na 1 % plochy města.
K zabezpečení 67 % oběhových zástav, k nimž dochází
na veřejných místech, by v Kodani o zhruba 600 000 oby­
vatelích, bylo potřeba 1 104 AED rozmístěných na 10 %
plochy města.7 Bez rozsáhlejších studií se AED rychle za­
bydlely ve velkých dopravních letadlech, kde jejich dosa­
žitelnost může být nenahraditelná. Zcela racionální jsou
AED ve vozech hasičů a policie, protože jsou často u kri­
tických případů dříve než zdravotníci.8 Skutečnost, že se
Policie České republiky vybavení AED bránila jako další
povinnosti nakládané na její bedra, je klasickým příkla­
dem strachu z neznalosti. Všechny vozy Zdravotnické zá­
chranné služby (ZZS) jsou v České republice kupodivu
vybavovány AED až v současnosti. Jen velmi malá část
laických resuscitací probíhá s využitím AED.9 Ke změně
této situace a dalšímu rozšiřování dostupnosti AED
může přispět klesající cena, která se původně pohybova­
la kolem 50 000 Kč a v současnosti klesá i pod 20 000 Kč.
Zanedbatelná ovšem není ani cena nalepovacích elek­
trod na jedno použití (500–2 000 Kč), jejichž životnost
je jen 2–5 let. Ve srovnání s cenou bezpečnostních prvků
v auto­mobilu, například s airbagy, jsou ale náklady na po­
tenciální záchranu lidského života pomocí AED celkem
přijatelné. Relativně nízká cena vedla i k nákupům AED
laickými soukromými osobami například tam, kde je čle­
nem rodiny osoba s onemocněním srdce po resuscitaci.
Automatické externí defibrilátory si nakupují do svých
ordinací také někteří lékaři. Velmi přínosné může být,
pokud mají dispečinky ZZS přehled o rozmístění AED.
Takový koncept se využívá například v Dánsku, kde při
členitosti země, respektive ostrovů a ostrůvků představu­
je rychlý dojezd profesionálního týmu ZZS značný pro­
blém. Na seznamu přístrojů jsou zahrnuty i AED vlastně­
né soukromými osobami. Při průzkumu v Česku by však
v takovém seznamu nechtěla být zahrnuta řada majitelů
privátních lékařských ambulancí, kteří do obstarání pří­
stroje investovali vlastní prostředky bez možnosti jejich
přímého zúročení. Jasné není, ani kolik AED v Česku je,
natož aby byl k dispozici přehled majitelů. I v Česku by
ale v odlehlejších oblastech s horší sjízdností silnic pře­
hled dispečinku ZZS o dostupných lokálních AED mohl
pár životů zachránit.
Pro nemocnice byl již v doporučeních ERC z roku
2005 stanoven požadavek na provedení defibrilace do tří
minut od začátku příhody. To je z hlediska naděje na zá­
chranu nemocného velmi správný požadavek. Na druhé
straně mimo dosah oddělení intenzivní péče je požada­
vek velmi obtížně splnitelný. Lékaři neinterních oborů
většinou nejsou schopni rychle a spolehlivě analyzovat
rytmus zasluhující defibrilaci, i kdyby defibrilátor měli
okamžitě k dispozici. Relativně nižší cena AED oproti
klasickým defibrilátorům a jejich schopnost automatické
analýzy rytmu vede proto zákonitě k nakupování AED
i do nemocničních zařízení. Navíc jsou i klasické defib­
rilátory vybavovány softwarem pro analýzu rytmu a ve­
dení resuscitace.
Jak roste zájem o AED, přibývá také jejich výrobců. Vý­
roba a prodej AED může být velmi lukrativní. Za přispě­
ní lobbingu výrobců se možná dočkáme naplnění sloga­
nu „AED do každé rodiny“ velmi brzy.
LITERATURA
1.Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, et al. European Resuscitation Council
guidelines for resuscitation 2005: section 2: adult basic life support and use
of automated external defibrillators. Resuscitation.2005;67(suppl 1):S7–S23.
2.Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of
automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical
system. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713–1720.
3.Sanna T, La Torre G, de Waure C, et al. Cardiopulmonary resuscitation
alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrilla­
tor use by non‑healthcare professionals: a meta‑analysis on 1583 cases of
out‑of‑hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:226–232.
4.Muraoka H, Ohishi Y, Hazui H, et al. Location of out‑of‑hospital cardiac
arrests in Takatsuki City: where should automated external defibrillator
be placed. Circ J 2006;70:827–831.
T. Janota – Automatické externí defibrilátory a jejich využití
5.Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, et al. Community lay rescuer au­
tomated external defibrillation programs: key state legislative components
and implementation strategies: a summary of a decade of experience for
healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and communi­
ty leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascu­
lar Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State
Advocacy. Circulation 2006;113:1260–1270.
6.Drezner JA, Rogers KJ, Horneff JG. Automated external defibrillator use
at NCAA Division II and III universities. Br J Sports Med 2010 Nov 16.
[Epub ahead of print]
7.Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, et al. Location of cardiac arrest in a city
center: strategic placement of automated external defibrillators in public
locations. Circulation 2009;120:510–517.
27
8.Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, et al. Impact of community‑wide poli­
ce car deployment of automated external defibrillators on survival from
out‑of‑hospital cardiac arrest. Circulation 2002;106:1058–1064.
9.Winkle RA. The effectiveness and cost effectiveness of public‑access de­
fibrillation. Clin Cardiol 2010;33:396–399.
MUDr. Tomáš Janota, CSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 2/2010.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Tomáš Janota, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
KOMENTÁŘ
Otto Herber
Praktický lékař, Kralupy nad Vltavou
V uvedeném článku autor uvádí přehled možností využi­
tí automatických externích defibrilátorů (AED) a součas­
ně rozebírá podmínky instalace a praktičnosti umístění
defibrilátorů na veřejných prostranstvích. Jsem s ním za­
jedno v rozpacích při umísťování tohoto zařízení na ve­
řejných prostranstvích. Shodujeme se, že je problematic­
ká místní orientace potenciálního zachránce. Společně
máme pochyby zda nebude přístroj rozkraden, až ho bude
kdokoli potřebovat použít apod. Navíc uvádím, že není
vyřešena odpovědnost za správný režim a certifikaci ve­
řejně umístěného AED. A má ho na veřejnosti použít laik,
nebo vždy jen lékař?
Ale přesto se osobně potýkám s otázkou, a v uvede­
ném článku jsem nedostal odpověď, zda by defibriláto­
rem nemělo být vybaveno alespoň zdravotnické zařízení.
Dobře víme, že mezinárodní odborné a vědecké společ­
nosti, které se urgentní medicínou zabývají (American
Heart Association, European Resuscitation Council aj.)
doporučují časnou defibrilaci jako jednu z hlavních pod­
mínek úspěchu při intervenci u náhlé zástavy krevního
oběhu a na půdě zdravotnického zařízení je doporučena
intervence do tří minut. V uvedeném článku byla zmín­
ka o lékařských praxích, které se fakultativně vybavují
přístrojem AED. Autor konstatuje, že tyto praxe se ne­
zapojují do komplexní garantované sítě, mj. z ekonomic­
kých důvodů. Za úvahu stojí zahájení diskuse o změně
odměňování za provedený výkon. Je evidentní, že apli­
kace AED by měla být významně zohledněna zdravotní­
mi pojišťovnami. V této souvislosti nehovořím o zavede­
ní lukrativního kódu, ale o objektivní úhradě za výkon
a současně např. o paušálním ročním poplatku pro zdra­
votnické zařízení, které se vybaví AED. Úhradové pod­
mínky, jako je eventuální absolvování odborného kursu
nebo nákup doporučeného přístroje, přesahuje rozsah pů­
vodního článku.
Je patrné, že v naší republice je připravenost na akutní
krizovou situaci velmi chabá. Spíše se spoléhá na osob­
ní iniciativu a vlastní rozhodnutí provozovatele zdravot­
nického zařízení, respektive na rychlou lékařskou pomoc.
Osobně si myslím, že pro každého lékaře, a lékaře prv­
ního kontaktu nevyjímaje, existuje reálné riziko aplika­
ce externí defibrilace. Proto bych i jako pacient očekával,
že každé zdravotnické zařízení bude vybaveno účinným
zařízením pro poskytnutí první pomoci tohoto typu. Při
rozpravě o emergentních zásazích bychom jistě mohli
diskutovat i o další výbavě, např. kyslíkem nebo účelně
vybaveným mobilním kufrem pro poskytnutí první po­
moci. Ale původní diskuse byla vedena o AED, proto si
myslím, že závěrečný bonmot „o defibrilátoru do každé
rodiny“ by se dal modifikovat na „AED do každé lékař­
ské praxe“.
Přestože jsme v současnosti svíráni nemilosrdnou
ekonomickou situací, považuji investici do urgentní péče
za samozřejmou. V porovnání s tím, že máme povinně
recertifikované tonometry, glukometry a ostatní přístro­
je ve svých praxích včetně hasicích přístrojů, je absence
AED velmi diskutabilní. Dost možná by se výbava AEG
mohla stát doporučeným prvkem správné klinické praxe.
Článek kolegy Tomáše Janoty popsal odborné i sociál­
ní aspekty umístění přístrojů pro AED. Úhradový systém
od zdravotních pojišťoven není t. č. příznivý pro expan­
zi. Nicméně vždy je prostor pro zahájení nebo obnovení
diskuse mezi poskytovateli a plátci (zdravotními pojiš­
ťovnami), která bude motivovat provozovatele k rozšíře­
ní sítě těchto prospěšných přístrojů a v důsledku povede
ke zkvalitnění péče o naše pacienty.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Otto Herber Nerudova 686, 278 01 Kralupy nad Vltavou, e‑mail: [email protected]
28
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Jednorázové pití („binge drinking“)
je daleko nebezpečnější než častá
střídmá konzumace alkoholu
Milan Šamánek, Zuzana Urbanová*
Dětské kardiocentrum, FN v Motole, Praha
* Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Střídmé pití alkoholu snižuje výskyt ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hypertenze a diabetes mellitus. Při konzumaci malých dávek alkoholu klesá také úmrtnost na tato kardiovaskulární onemocnění a komplikace.
Nejvíce zdraví prospěšné je pití malých dávek alkoholu – 30 až 40 g u muže a 20 až 30 g u ženy. Nejlepší je pít pravidelně každý
den. Při méně časté konzumaci stoupá riziko výskytu i úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. Nejvyšší riziko ve srovnání s pravidelnými konzumenty malého množství alkoholu bylo prokázáno u abstinentů. Ve skupině, kde se pilo celkové množství alkoholu v množství doporučovaném k týdenní konzumaci najednou („binge drinking“), bylo riziko sice nižší než u abstinentů, ale
vyšší než u častých střídmých pijáků. (Kap Kardiol 2011; 3: 29–31)
KLÍČOVÁ SLOVA
 alkohol  jednorázové pití („binge drinking“)  riziko konzumace alkoholu  frekvence pití alkoholu
Úvod
O příznivém působení pití alkoholu, zejména vína, na ri­
zikové faktory ischemické choroby srdeční, cévní moz­
kovou příhodu, hypertenzi a diabetes mellitus jsme již
opakovaně referovali.1,2 V současné době se již nedá po­
chybovat o skutečnosti, že střídmá konzumace alkoholu
zmenšuje výskyt a úmrtnost na tyto choroby. Dosud ne­
byla vyřešena otázka, jak často bychom měli alkohol pít.
Uvažuje se o tom, zdali je zdravější každodenní pravidel­
né pití malého množství alkoholu než občasná, příleži­
tostná střídmá konzumace alkoholu, nebo jednorázové
pití takového množství alkoholu, které splňuje kritéria
střídmého pití.
Pití jednou týdně, většinou o víkendu, je zvykem
nejen ve Spojených státech, ale i v řadě dalších rozvinu­
tých zemí, jako je Velká Británie. Naopak v zemích střed­
ní a jižní Evropy se nepije pouze o víkendech, ale rovno­
měrně po celý týden. Tento způsob konzumace alkoholu
je typický zvláště pro země kolem Středozemního moře.
Otázkou zůstává, jestli tento rozdíl ve způsobu konzu­
mace alkoholu není příčinou fenoménu, který nazýváme
„francouzský paradox“. Francouzský paradox se přičítá
konzumaci červeného vína, které by mělo chránit Fran­
couze před infarktem myokardu i při méně zdravé stravě,
než která je v zemích, kde nepijí červené víno. V červe­
ném víně by to měl být zejména resveratrol, který by mohl
vyvolávat jeho příznivý účinek. O tom, že resveratrol ne­
může u lidí vyvolávat pozitivní účinek alkoholu na zdra­
votní stav, jsme již psali.3 Příčinou „francouzského para­
doxu“ může být kromě každodenní střídmé konzumace
alkoholu také způsob života, který je klidnější a nepodlé­
há tolik způsobu života naplněnému stresy, jaký se vede
například ve Spojených státech.
Frekvence konzumace alkoholu a rizika
kardiovaskulárních onemocnění
Skutečnost, že frekvence konzumace alkoholu má vý­
znamný vliv na jeho příznivé účinky, ukázaly zejména
dvě velké studie. Obě nás přesvědčily, že frekvence pití
může mít dokonce větší význam než celkové množství vy­
pitého alkoholu. Bostonská studie sledovala vliv frekven­
ce pití na riziko akutního infarktu myokardu. Prokázala
u 38 077 zdravotnických zaměstnanců, že již pití pouze
M. Šamánek, Z. Urbanová – Jednorázové pití je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu
29
jednou nebo dvakrát za týden snižuje riziko akutního in­
farktu myokardu. Riziko zaznamenané ve sledovaném ob­
dobí 12 let kleslo celkem o 20 %. Jestliže se zvýšila frek­
vence pití malého množství alkoholu na tři‑ až čtyřikrát
týdně, riziko akutního infarktu myokardu pokleslo téměř
o 40 %. Riziko srdečního infarktu ale ještě dále klesalo při
častějším střídmém pití alkoholu. Nejnižší riziko bylo za­
znamenáno při pití pět‑ až sedmkrát týdně.
Výsledky bostonské studie podpořil obdobný prů­
zkum, provedený u více než 10 000 mužů a žen v Aus­
trálii. Tato studie rovněž přesvědčivě prokázala, že riziko
infarktu myokardu klesalo s nárůstem počtu dní v týdnu,
kdy probandi střídmě pili alkoholické nápoje. Nejlepší
výsledky byly dosaženy u pěti‑ až šestidenního pravidel­
ného pití.
Jednorázové pití neboli „binge drinking“
Od různě časté konzumace alkoholických nápojů se zá­
sadně liší příležitostné, jednorázové pití. Začalo se mu
říkat „binge drinking“. Je to způsob pití, při němž muži
zkonzumují nejméně 50 g alkoholu a ženy o něco méně
v krátkém časovém období, přibližně dvou hodin, obvykle
o víkendu. Tento způsob pití alkoholu se v poslední době
stává čím dál častější také ve státech kolem Středozem­
ního moře, která je oblastí s nejnižším rizikem ischemic­
ké choroby srdeční, infarktu myokardu i cévních moz­
kových příhod. Zejména mladá generace se stále častěji
uchyluje k jednorázové konzumaci většího množství al­
koholu a ustupuje od občasné několikadenní nebo pra­
videlné každodenní konzumace alkoholu. Ve Spojených
státech bylo zjištěno, že celkem 50 % z pijících vysoko­
školáků holduje jednorázovému způsobu pití. Ve Švédsku
tomuto způsobu pití podléhá dokonce více vysokoškolá­
ků, celkem 71 % vysokoškoláků a 51 % vysokoškolaček.
V Německu bylo v roce 2007 prokázáno „binge drinking“
u 44 % studentů. K popularizaci „binge drinking“ přispívá
rovněž jednoznačně pocit mladé generace, že ischemic­
ká choroba srdeční a infarkt myokardu jsou v mladém
věku velmi nepravděpodobné a že jednorázová konzuma­
ce většího množství alkoholu přináší požitky, které k to­
muto věku náležejí.
Rizika „binge drinking“
Na nebezpečí „binge drinking“ i při konzumování dávek,
jež rozpočteny na celý týden nepřesahují dávku, kterou
nazýváme „mírná“, upozorňují již některá pozorování
z různých zemí světa. V Bostonu zjistili, že při průměr­
ném sledování 1 994 probandů měly osoby, které pily ná­
razově, dvojnásobné riziko úmrtí na infarkt myokardu
než osoby, jež ale popíjely střídmě během celého týdne.
Další studie u mužů z Jižní Koreje, kteří vypili v krátkém
časovém intervalu šest nebo více drinků, ukázala, že ri­
ziko cévní mozkové příhody stoupalo až o 86 % ve srov­
nání se střídmými, častějšími konzumenty alkoholu. Ze­
jména se zvyšovalo, a to více než třikrát, riziko krvácení
30
do mozku. Občasné jednorázové pití se projevilo ve Fin­
sku podle sledování tloušťky komplexu intima‑media pro­
gresí aterosklerózy. Přitom se celkové množství alkoholu
vypitého za týden nelišilo.
V listopadu 2010 jsme se dočkali studie, která na dlou­
hodobě sledovaném, velkém souboru jednoznačně vy­
řešila otázku frekvence konzumace alkoholu.4 Jean‑Ber­
nard Ruidavets z Toulouse University School of Medicine
a jeho kolegové studovali způsob pití u 9 778 mužů
ve věku 50–59 let, kteří neměli ischemickou chorobu
srdeční. Studie probíhala ve Francii a v Severním Irsku.
Probandi pro tuto studii byli získáni v letech 1991–1994.
Celková doba sledování byla deset let. Studium bylo sou­
částí dlouhodobého projektu PRIME (Prospective Epide­
miological Study of Myocardial Infarction), který probí­
há ve dvou státech, v Severním Irsku a ve Francii. Celkem
2 405 mužů pocházelo z Belfastu a 7 373 z Francie. Zkou­
mané osoby byly rozděleny do čtyř skupin: první skupi­
nu tvořili abstinenti, do druhé byly zařazeny osoby, které
dříve pily, ale v současné době abstinují, další skupinou
byli pravidelní konzumenti alkoholu a v poslední byly
osoby, které pily nárazově větší množství alkoholu („binge
drinkers“). U všech byla sbírána data nejen o množství,
druhu a způsobu pití alkoholu, ale také o tělesné aktivitě
sledovaných osob, krevním tlaku a obvodu pasu. Po dobu
deseti let byly prospektivně registrovány všechny koronár­
ní příhody – infarkty myokardu, úmrtí na koronární pří­
hodu a angina pectoris.
Autory tohoto průzkumu zejména zajímalo, jak se na­
vzájem liší střídmí pravidelní pijáci od pijáků, kteří kon­
zumují alkohol pouze jeden den v týdnu. Jednorázově
vypité množství alkoholu při „binge drinking“ bylo při
přepočtení na jednotlivé dny v týdnu o něco málo nižší
než množství alkoholu vypité během celého týdne. Tento
způsob pití byl obvyklý v Belfastu, kde muži středního
věku nepili v průběhu týdne téměř žádný alkohol, ale o ví­
kendu se opíjeli. Ve Francii, jmenovitě v Lille, Strasbour­
gu a Toulouse, byla konzumace alkoholu většinou rozlo­
žena rovnoměrně po dobu celého týdne.
Výsledky ukázaly, že v Belfastu pilo alkohol každý den
12 % sledovaných mužů, zatímco velká většina (88 %) pila
pouze jednorázově. Ve Francii pilo naopak alkohol každý
den 5 008 (75 %) z 6 679 mužů, kteří uvedli, že pijí alkohol
alespoň jednou týdně. Průměrná denní spotřeba alkoho­
lu činila 22,1 g v Belfastu a 32,8 g ve Francii. Obě dávky
jsou nižší než naše představa o maximální střídmé kon­
zumaci alkoholu, která je u mužů 40 g alkoholu denně.
Celkem 683 mužů, tj. 7,0 % z celkového počtu
9 778 účastníků výzkumu, prodělalo v desetiletém sle­
dovaném období ischemickou koronární příhodu: 322
(3,3 %) mělo závažnou koronární příhodu a 361 (3,7 %)
anginu pectoris. Závažná koronární příhoda se v Belfas­
tu vyskytla každým rokem přepočtu u 5,63 osob na 1 000
osob (95% CI 4,69–6,69). Ve Francii byl tento počet zá­
važných koronárních příhod podstatně nižší a dosáhl
pouze 2,78 na 1 000 osob (95% CI 2,41–3,20), což je cel­
kem méně než polovina počtu závažných koronárních
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
příhod v Belfastu. Multivariační analýza, provedená u ce­
lého souboru (u mužů z Belfastu i z Francie) ukázala,
že největší riziko, že prodělají závažnou koronární pří­
hodu, při srovnání s pravidelnými střídmými konzu­
menty alkoholu, měli abstinenti, celkem 2,03 (95% CI
1,41–2,94). U jednorázových pijáků většího množství al­
koholu (binge drinkers) bylo riziko nižší, ale vyšší než
u pravidelných každodenních pijáků. Riziko činilo 1,97
(95% CI 1,21–3,22). Nejmenší riziko, celkem 1,57 (95%
CI 1,11–2,21), bylo prokázáno u mužů, kteří před obdo­
bím desetiletého sledování alkohol konzumovali, ale pře­
stali úplně pít v období, ve kterém probíhala studie. Stále
však ve srovnání s pravidelnými střídmými pijáky alkoho­
lu zůstalo riziko závažné koronární příhody také u tohoto
souboru zvýšené. Když studovali u celých souborů riziko
koronární příhody v Belfastu a ve Francii, zjistili, že cel­
kové riziko v Belfastu bylo vyšší než ve Francii (1,76; 95%
CI 1,37–2,67). Důležitým faktorem, který mohl přispět
k většímu počtu srdečních příhod v Belfastu než ve Fran­
cii, by mohla být nejen frekvence konzumace alkoholu,
ale také druh alkoholického nápoje, který konzumovali
muži v jednotlivých regionech. Při srovnání rizika koro­
nární příhody s druhem konzumovaného alkoholické­
ho nápoje vyšlo jednoznačně, že nejlepší je pití vína bez
ohledu na zemi, ve které se víno pilo. V Belfastu však
spotřebovali přibližně stejné množství alkoholu jako muži
ve Francii hlavně ve formě piva nebo alkoholických drin­
ků, zatímco Francouzi pili téměř výhradně víno. O víně se
v poslední době tvrdí, že jeho střídmé pití má ve srovná­
ní s jinými druhy alkoholických nápojů největší příznivý
účinek, a to nejen na výskyt a úmrtnost na ischemickou
chorobu srdeční a infarkt myokardu, ale rovněž na cévní
mozkovou příhodu, vysoký krevní tlak a zejména na vý­
skyt diabetes mellitus a na úmrtnost na jeho kardiovas­
kulární komplikace.
Závěr
Závěrem můžeme konstatovat, že výsledky nedávného
výzkumu ukazují, že nejpříznivější z hlediska kardiovas­
kulárního zdraví je pravidelné pití, pokud možno každý
den. Studie věnované „binge drinking“ a zvláště posled­
ní z nich, provedená v Belfastu a ve Francii, upozorňu­
jí na nebezpečí jednorázového vypití množství alkoholu,
které rozpočteno na týden sice nepřekračuje limity stříd­
mé konzumace alkoholu pro celý týden, ale je nebezpeč­
nější než střídmé každodenní pití. Střídmé pití znamená
pití malého množství alkoholu, kterým je 30–40 g alko­
holu u mužů a 20 až 30 g u žen, ne však najednou, ale
každý den v týdnu.
LITERATURA
1.Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Agentura Lucie: Praha, 2010.
2.Šamánek M, Urbanová Z. Dvě tváře alkoholu. Jeho příznivá tvář. Kap Kardiol 2009;1:64–70.
3.Šamánek M, Urbanová Z. Francouzský paradox, pití červeného vína a resveratrol. Kardiol PP 2008;3:152–154.
4.Ruidavets J‑B, Ducimetière P, Evans A, et al. Patterns of alcohol consumption and ischaemic heart disease in culturally divergent countries: the prospective
epidemiological study of myocardial infarction (PRIME). BMJ 2010;341:c6077.
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.
Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc. Pracuje jako dětská kardioložka se zaměřením na prevenci aterosklerózy od dětského věku.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]
PITÍ ALKOHOLU PROSPÍVÁ TAKÉ PACIENTŮM PO AORTOKORONÁRNÍM BYPASSU
Na sjezdu American Heart Association, který proběhl v listopadu v Chicagu, přednesl Umberto Benedetto z římské univerzity La
Sapienza přednášku, v níž tvrdí, že pití dvou až tří alkoholických drinků denně prospívá nejen osobám před srdeční atakou, ale
také pacientům po srdečním bypassu. Tyto poznatky byly získány od 1 221 mužů v období tří až pěti let. K získání údajů o spotřebě
alkoholu po aortokoronárním bypassu použili autoři dotazníky. Sledovali výskyt opakovaných bypassů, koronárních atak,
cévních mozkových příhod a úmrtí. Pacienti, kteří po koronárním bypassu popíjeli alkohol, měli o 25 % nižší pravděpodobnost
další kardiovaskulární příhody, úmrtí, nebo dalšího koronárního bypassu. Dávka alkoholu při střídmém pití byla 5–30 g čistého
alkoholu denně. Vypití většího množství než 60 g denně je považováno za střední až velkou konzumaci alkoholu. U pacientů,
kteří měli dysfunkci levé komory, bylo riziko úmrtnosti u pijáků většího množství alkoholu dvojnásobně vyšší než u abstinentů.
Na závěr autoři shrnují, že pacienti po aortokoronárním bypassu by měli pokračovat v normálním způsobu života, včetně
střídmého pití alkoholu.
Zdroj: www.news-medical.net
MŠ
M. Šamánek, Z. Urbanová – Jednorázové pití je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu
31
KASUISTIKA
Temporální arteriitida jako příčina
mozkové smrti
Jitka Housová, Blanka Rosová,* Daniel Housa*
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
* Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha
V naší kasuistice bychom chtěli ukázat případ 65letého
pacienta, který zemřel na komplikace spojené s pozdně
diagnostikovanou obrovskobuněčnou temporální arte­
riitidou. Onemocnění vedlo pak ve svém konečném dů­
sledku k mozkové smrti.
Pacient byl sledován praktickým lékařem a kardiology pro
povšechnou aterosklerózu, ischemickou chorobu srdeční,
dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Z ostatních sledova­
ných chorob byla přítomna divertikulóza tlustého střeva
a polynodózní struma.
Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně.
Ostatní anamnestické údaje nejsou známy.
bolest zpočátku mírně ustoupila, ale později se znovu ob­
jevila. Stav pacienta, a tedy i bolesti hlavy začaly postupně
progredovat, bolest hlavy po léčbě nesteroidními antirev­
matiky neustupovala, byla stále přítomna. Na podzim 2009
se k bolestem hlavy přidala jednostranná slepota. Pacient
byl odeslán na oční kliniku. Zde bylo při vyšetření pacien­
ta vysloveno podezření na obrovskobuněčnou temporál­
ní arteriitidu. Byla provedena biopsie, která tuto diagnózu
potvrdila. Na základě těchto nálezů byla zahájena terapie
kortikoidy, avšak během léčby došlo k rychlému zhoršení
stavu vědomí až do kómatu. Pacient byl zaintubován, bylo
provedeno CT mozku (obr. 1 a 2) a angio­grafické vyšetře­
ní, které odhalilo známky mozkové smrti. Dále byly nale­
zeny masivní stenózující změny na všech tepnách extra‑
i intracerebrálně a trombóza arteria basillaris (obr. 3).
Průběh onemocnění
Diskuse
Pětašedesátiletý pacient pravidelně docházel na kontro­
ly k praktickému lékaři a ošetřujícímu kardiologovi z dů­
vodu ischemické choroby srdeční. Na jaře 2009 si pacient
začal stěžovat na bolesti hlavy, praktickým lékařem byla
zjištěna zvýšená sedimentace. Stav byl uzavřen jako bolesti
hlavy v rámci vertebrogenního algického syndromu. Byla
ordinována nesteroidní antirevmatika, po jejichž užívání
Bolest hlavy patří mezi velmi časté stesky pacientů. Ve vět­
šině případů jde opravdu o bolest způsobenou vertebro­
genním algickým syndromem. Pokud bolest hlavy přetr­
vává déle než dva měsíce, měl by být pacient podrobněji
vyšetřen.
Temporální arteriitida se řadí mezi méně časté pří­
činy bolestí hlavy. Postihuje dvakrát častěji ženy. Mezi
Z osobní anamnézy
Obr. 1 a 2 CT mozku – 3D
rekonstrukce cévního řečiště s plněním jen do oblasti
baze lební.
1
32
2
Zdroj: MUDr. Libor Svoboda,
Neurologická klinika 3. LF UK
a FNKV, Praha
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
KASUISTIKA
Obr. 3 Makrosnímek baze mozku – červeně jsou zakroužkována ztluštění stěn aa. carotides internae s trombózami lumen
diagnostická kritéria patří: a) věk na začátku 50 let, b) bo­
lest hlavy (nová, nový typ bolesti), c) abnormalita tempo­
rální arterie (palpační citlivost, snížená pulsace), d) zvýšená
sedimentace erytrocytů (> 50 mm/h), e) abnormální bio­
psie (vaskulitida, převaha infiltrace polymorfonukleárními
buňkami nebo granulomatózní zánět, obvykle s mnohoja­
dernými obrovskými buňkami). Při přítomnosti tří a více
kritérií dosahuje senzitivita 93,5 % a specificita 91,2 %.
Poměrně častým příznakem je vznik slepoty, který
bývá náhlý, nebolestivý a nevratný. Dalšími příznaky
mohou být bolest při žvýkání či ztráta chuti. Tyto obtí­
že musejí trvat nejméně dva měsíce. Jestliže má pacient
tyto příznaky, měla by být provedena biopsie temporál­
ní arterie, neboť jako jediná přináší diagnostický průkaz
arteriitidy. Avšak je nutné akceptovat i to, že: 1) negativ­
ní biopsie nevylučuje zánětlivý proces (třetina odběrů je
negativních, jde o segmentární proces), 2) jde o invaziv­
ní postup v oblasti hlavy.
Mezi další možná vyšetření při podezření na tempo­
rální arteriitidu patří fyzikální vyšetření stavu velkých
cév aortálního oblouku (palpace, šelesty, TK na obou pa­
žích apod.) a angiografie (a. temporalis, cév oblouku).
Obr. 5 Mikrosnímek s detailem cévní stěny. Černá šipka
ukazuje fragmentovaná vlákna elastiky, červená šipka
obrovské mnohojaderné buňky (barveno metodou van Gieson
+ elastika, zvětšeno 10×).
Na diagnózu temporální arteriitidy bychom měli vždy my­
slet, pokud se bolesti hlavy u pacienta vyskytují déle než
dva měsíce a předtím nebyly přítomny, nebo se charakter
bolestí změnil. Dále je nutné vzít tuto diagnózu v úvahu
u pacientů, kteří jsou starší než 50 let, mají zvýšenou sedi­
mentaci, dále pak oční projevy a bolestivý průběh a. tem­
poralis superficialis. V úvahu musíme vzít i možnost ji­
ných arteriitid, např. polyarteriitis nodosa či Takayasuovu
arteriitidu. Prognóza temporální arteriitidy při včasné dia­
gnóze je velmi dobrá. Je však nutno vždy na tuto choro­
bu myslet.
V případě našeho pacienta nebylo provedeno RTG vy­
šetření krční páteře ani CT mozku. CT mozku byla pro­
vedena až poté, co pacient upadl do kómatu. Nepodaři­
lo se nám zjistit, zda pacient tato vyšetření odmítl, nebo
z jakého důvodu nebyla provedena, proč nebyl v rámci
bolestí hlavy vyšetřen neurologem. Biopsie tepny byla
provedena ihned poté, co byl pacient vyšetřen na oční
klinice, avšak rozsah arteriitidy (v době diagnózy byly
již postiženy všechny mozkové tepny) byl již natolik di­
fuzní, že ani urgentní terapie kortikoidy nezvrátila fatál­
ní konec. Potvrdila to i nekropsie mozkových tepen, kde
byly i post mortem (obr. 4 a 5) nalezeny obrovské buňky
(ty za normálních okolností velmi rychle mizejí po prv­
ním pulsu kortikoterapie). Otázkou do diskuse je, zda by
fatální konec zvrátila časnější diagnóza, neboť v případě
našeho pacienta choroba trvala maximálně pět měsíců
(na bolesti hlavy si pacient začal stěžovat na jaře, smrt pa­
cienta nastala v říjnu), dle mikroskopického nálezu zánět
postihl všechny mozkové tepny, a vedl tak k úplné okluzi.
Závěr
Obr. 4 Mikrosnímek cévní stěny. Černá šipka ukazuje obrovské mnohojaderné buňky (barveno hematoxylinem-eosinem,
zvětšeno 4×).
Naše kasuistika chce ukázat, že i jinak dobře léčitelná tem­
porální arteriitida může způsobit smrt pacienta, není‑li
včas diagnostikována. Proto je nutné na tuto jinak celkem
vzácnou chorobu myslet a v případě podezření je nutné
pacienta odeslat na specializované pracoviště.
J. Housová, B. Rosová, D. Housa – Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti
33
Z HISTORIE KARDIOLOGIE
Srdce jako krevní
pumpa
Nad výročím objevu
krevního oběhu
František Houdek
V čínské knize Zásady medicíny z počátku 3. tisíciletí
př. n. l. se píše: „Veškerá krev v těle je kontrolována srdcem,
proudí v uzavřeném okruhu a nikdy se nezastaví.“ V téže
době znali pojem krevní oběh i staří Egypťané. Přesto
trvalo ještě neuvěřitelných šestačtyřicet století, než byla
tato dnes samozřejmá pravda znovuobjevena a hlavně vě­
decky prokázána… Mimochodem, přesně po vzoru po­
řekadel o kovářově kobyle či ševcově ženě byl oběh krve
v našem těle objasněn o sedm let později než oběh sta­
miliony kilometrů vzdálených planet kolem Slunce (Jo­
hannes Kepler, Praha).
Krve si užil i řecký lékař Galénos, působící koncem
2. století v Římě. Kurýroval gladiátory, pitval zvířata…
Přitom došel k názoru, že: „krev se neustále tvoří v ját­
rech, a to ze směsi vznikající trávením potravy v žaludku.
Z jater krev putuje do pravé poloviny srdce a z ní skrze
neviditelné póry srdeční přepážky do poloviny levé, kde
se ‚oduševňuje‘, tedy nasává zde se tvořící ‚životní teplo‘.
Při jeho předávání orgánům a tkáním se krev nestále
spotřebovává.“
Galénova „závlahová teorie“ byla nekriticky přijímá­
na přes čtrnáct století; jen ti nejodvážnější připouštěli,
že krev může tělem odstředivě a dostředivě pendlovat
po způsobu odlivu a přílivu.
Upálený objev
Španělského učence Miguela Serveta dříve než medicí­
na zaujala teologie, a to v čisté, takříkajíc vědecké podo­
bě. Proto musel opustit postavení sekretáře významného
dvořana, proto se ho zřekli přátelé i příbuzní – až se na­
konec stal kacířem jak pro katolíky, tak pro reformátory.
(„Měl by být rozčtvrcen a vyrvány mu vnitřnosti,“ pro­
hlásil o něm jeden z nich.) Před třicítkou pak vystudoval
medicínu a nastoupil jako osobní lékař arcibiskupa z fran­
couzského Vienne. Tam mohl v klidu nábožensky i lékař­
sky bádat. Své spisy přitom posílal i známému církevnímu
reformátorovi a netolerantnímu fanatikovi Janu Kalvíno­
vi do Ženevy. Zatímco Serveto se domníval, že jde o přá­
telskou teologickou diskusi, Kalvín jednomu ze svých
34
William Harvey
stoupenců napsal: „Kdyby snad Servetus někdy navštívil
moje město, nikdy bych nestrpěl, aby je opustil živ.“
Roku 1553 vydává Serveto knihu Obnova křesťanství,
kde kromě kritiky trojjedinosti a dalších kardinálních he­
rezí píše: „Abychom vše pochopili, musíme napřed porozu­
mět stvoření životní síly. Ta vzniká v levé srdeční komoře
a přitom hraje důležitou roli i činnost plic. V nich se smě­
šuje vdechovaný vzduch s krví, která se dostává z pravé
srdeční komory do levé. Krev však neproudí, jak se vše­
obecně usuzuje, z pravé komory do levé, nýbrž se dostává
do plic zvláštním a důmyslným způsobem z pravé srdeční
komory… V plicích se krev směšuje s vdechovaným vzdu­
chem a vydechovaný vzduch se zde zbavuje sazí (nevědom­
ky míněn oxid uhličitý). Po dokonalém promíšení krve
se vzduchem v plicích se krev nasává zpět do levé srdeč­
ní komory.“
Takhle Serveto jako první popsal malý neboli plicní
krevní oběh. V témže roce pak, svatá prostoto, navštívil
Ženevu, kde byl zajat a upálen na zvlášť pomalém ohni
živeném jeho vlastními spisy.
Servetův objev zůstal dlouho nepovšimnut, neboť
nebyl publikován v lékařském, nýbrž teologickém spise,
po kterém navíc pilně pátrala inkvizice.
Srdce pumpuje, krev koluje
O půlstoletí později začíná v Londýně působit mladý lékař
William Harvey, krátce předtím promovaný na prestiž­
ní univerzitě v Padově (byl žákem profesora Hieronyma
Fabricia, objevitele žilních chlopní). Vyzbrojen odtamtud
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
Z HISTORIE KARDIOLOGIE
vědeckou metodou i fyzikálními znalostmi, z objemu
srdce a počtu jeho stahů vypočítal, že játra by musela vyro­
bit každou minutu deset liber (přes čtyři litry) krve. Holá
nemožnost! Harvey logicky vyvodil, že krev prostě musí
v těle cirkulovat! A tak vedle práce v londýnské nemocnici
sv. Bartoloměje pilně bádal. Celkem prozkoumal – pře­
vážně zaživa – přes osmdesát různých živočišných druhů
(zejména žab a hadů, jejichž srdce oproti teplokrevným
živočichům tloukla pomaleji, a proto se u nich daly lépe
identifikovat jednotlivé fáze srdečního cyklu).
„Až když jsem se dlouhý čas cvičil v přesnosti a peč­
livosti, až když jsem prohlédl mnohá různá živá zvířata
a z jejich pitev shromáždil četná pozorování, mohl jsem si
přiznat, že jsem přišel věci na stopu, našel správnou cestu
z labyrintu a naučil se znát pohyby i účel srdce a cév.“
17. dubna 1616 (v Anglii, která ještě nepřijala refor­
mu kalendáře, se psal 7. duben) Harvey předkládá v lon­
dýnské Královské lékařské koleji (jejímž je čerstvým pro­
fesorem) svoji teorii krevního oběhu. „Ze stavby srdce je
zřejmé, že krev trvale protéká plícemi do aorty jako dvo­
jím klapnutím vodních měchů při pumpování vody. Aplika­
cí ligatur lze prokázat, že se krev pohybuje z tepen do plic.
Z toho plyne, že se krev pohybuje neustále v kruhu a že její
pohyb je udržován stahy srdce.“
Harvey samozřejmě věděl, že představa srdce‑čerpa­
dla a cév‑hadic s chlopněmi‑záklopkami, kterými krev
proudí podle stejných fyzikálních zákonů jako kterákoli
jiná kapalina v potrubí, bude vnímána jako urážka člo­
věka coby vrcholného díla Božího. Svoji teorii proto ne­
chal vytisknout až roku 1628, a to v dalekém Frankfurtu
nad Mohanem (doma se prý toho nikdo nechtěl ujmout).
Ostatně podobně váhavě s tiskem svého životního objevu
naložili třeba Koperník s heliocentrickou soustavou pla­
net (dílo dokončeno r. 1515, vydáno r. 1543) nebo Dar­
win s evolucí přírodním výběrem (1839/1859). Harvey
svůj 72stránkový latinský spis nazvaný Anatomický vý­
zkum o pohybu srdce a krve u živočichů navíc věnoval
svému nejmocnějšímu pacientovi, anglickému králi Karlu
I., s odůvodněním, že „poznání srdce děje se ku prospě­
chu krále, neboť činnost srdce je zvláštní obdobou – ovšem
na velmi nízkém stupni – činnosti královské“.
Nás ovšem víc zajímá Harveyovo shrnutí: „Všechny
části těla jsou vyživovány, zahřívány a aktivovány krví
teplou, výpary nasycenou, čerstvou a dalo by se říci vý­
živnou. Dále se v některých částech těla krev ochlazuje,
zhušťuje a jakoby opotřebovává. Z těchto částí se pak vrací
zpět k počátečnímu bodu, tj. k srdci, které je jejím zdrojem
a středem tělesného hospodářství, aby se jí v něm vrátila
původní dokonalost. Působením mocného niterného tepla,
zdroje života, se pak znovu rozproudí, zředí, nasytí živi­
nami a – dá‑li se to tak říci – i sladkostí. Ze srdce se pak
znovu rozbíhá do těla. Celý tento děj bezprostředně závisí
na rytmickém pohybu srdce.“
Rozřešení podal mikroskop
Dnes se objev krevního oběhu pokládá za počátek mo­
derní fyziologie. Tehdy však vyvolal převážně zápornou
reakci. Jeden z významných oponentů, francouzský pro­
fesor Jean Riolan, například napsal: „Nesouhlasí‑li nyněj­
ší pitevní nálezy s Galénovými, je to proto, že příroda se
od Galéna změnila, ale nelze připustit, že se Galénos mýlil.“
Přitom Harveyova teorie měla i věcnou slabinu: neříka­
la, jak krev proudí mezi tepnami a žilami, například přes
svalstvo, které je od pohledu kompaktní a nepropustné.
Odpovědi se Harvey nedožil. V roce 1646 odešel do
ústraní, odkud ještě vydal spis Výzkumy o původu živo­
čichů (1651) se slavným mottem Ex ovo omnia. V témže
roce se pokusil o sebevraždu laudanem, to mu však „jen“
pomohlo s odchodem močových kaménků. Zemřel „až“
v roce 1657 na mozkovou mrtvici.
Kéž by mu osud dopřál ještě pár let! V roce 1661 vydá­
vá italský anatom Marcello Malpighi spisek Listy o plicích
(tento orgán studoval hlavně u žab). V něm zveřejňuje
svůj objev cév vlasového průsvitu, jejichž prostupnými
stěnami se krev dostává ke tkáňovým buňkám. A jak
mohl právě Malpighi objevit to, co uniklo i preciznímu
Harveyovi? Jednoduše: On totiž jako vůbec první lékař
k výzkumu systematicky používal mikroskop! Za epo­
chální objev vlásečnic pak byl po zásluze potrestán ne­
návistí zejména starších, galenismem promořených ko­
legů z boloňské univerzity. Jeden z nich například vtrhl
na jeho přednášku a vyzval studenty, aby z ní odešli, po­
něvadž Malpighi učí nesmysly. Ještě třicet let po objevu
si galenovci najali rváče a tehdy již jedenašedesátiletého
učence doma přepadli, zmlátili a zdemolovali mu dům.
Poté Malpighi odešel do Říma, stal se papežovým léka­
řem a alespoň poslední roky svého života dožil v poklidu.
V českých zemích se teorie krevního oběhu ujala rychle­
ji než jinde, zejména díky Harveyově návštěvě Prahy v čer­
venci 1636. Tehdy anglický král Karel I. vyslal do střední
Evropy zvláštní poselstvo s cílem zajistit pro dědice po­
raženého Fridricha V. Falckého (druhdy českého „zimní­
ho krále“) alespoň Falc (Fridrich byl Karlovým švagrem).
Nu, a osobním lékařem vůdce poselstva nebyl nikdo jiný
než „malý doktor William Harvey“! Členem této delega­
ce byl také český rytec Václav Hollar, jehož proslulé rytiny
Prahy pocházejí právě z této doby. Během týdenního pobytu
v Praze se Harvey pravděpodobně sešel s nejvýznamnějším
českým lékařem a přírodovědcem té doby Janem Markem
Marci z Kronlandu. A tak zatímco například pařížská lé­
kařská fakulta Harveyův objev ještě celých následujících sto
let znevažovala (ironizoval ho i Molière ve hře Zdravý ne­
mocný), v roce 1642 vychází v Praze disertace jistého Jaku­
ba Forbergera O tepu a jeho použití, která výstižně shrnuje
a obhajuje Harveyovo učení. Její autor se později stane pro­
fesorem pražské lékařské fakulty, a získá tak dost možností
zapsat ideu krevního oběhu do povědomí české medicíny.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Ing. František Houdek Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: [email protected]
F. Houdek – Srdce jako krevní pumpa
35
ZOBRAZOVACÍ METODY
Perforace koronární tepny
při perkutánní intervenci
Stanislav Šimek, Jan Horák, Aleš Linhart
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
36
Úvod: Základem perkutánní koronární intervence (PCI)
je v naprosté většině případů dilatace zúženého úseku
věnčité tepny nafouknutím balonku nebo stentu uvnitř
tepny. K nafouknutí balonku se používají tlaky kolem
6–20 atmos­fér. Čtenáře proto jistě nepřekvapí, že v ně­
kterých případech může dojít k perforaci nebo ruptuře
ošetřované tepny. Naštěstí je klinicky závažná koronár­
ní perforace poměrně vzácnou komplikací. Její výskyt se
udává od 1 do 5 promile koronárních intervencí.
Rizikovými faktory pro vznik perforace tepny během
PCI jsou složité, vinuté, kalcifikované léze, kompletní uzá­
věry věnčitých tepen, vysoký věk, ženské pohlaví, použití
agresivní antiagregační léčby a použití některých speciál­
ních technik a instrumentů.
Rozlišuje se několik typů perforace cévy – od vytvoře­
ní malé výchlipky cévní stěny bez extravazace, která ne­
vyžaduje většinou další specifickou léčbu, až po perforaci
cévní stěny s volným vytékáním kontrastu do anatomic­
ké dutiny. Tato komplikace bezpodmínečně vyžaduje ne­
odkladný zásah operatéra k vyřešení urgentního stavu.
Popis případu: Vyšetřili jsme 81letou obézní hyperto­
ničku s diabetem 2. typu, po implantaci metalického stentu
do pravé věnčité tepny před 11 měsíci. Důvodem rekoro­
narografie byla recidiva anginózních obtíží. Příčinou se
ukázala být restenóza v implantovaném stentu (obr. 1).
Byla proto indikována ad hoc PCI in‑stent restenózy.
Po predilataci stenózy malým balonkem byl dovnitř
původního stentu implantován lékový stent. Kalibr nově
implantovaného stentu byl zvolen stejný jako u stentu
původního, tj. 3,5 mm, délka nového stentu byla o něco
větší, aby byl překryt celý původní stent. K optimálnímu
rozepětí stentu bylo nutno použít tlak 18 atm (obr. 2).
Při kontrolním nástřiku ošetřené tepny po implanta­
ci stentu byl patrný poměrně masivní únik kontrastu, re­
spektive krvácení do perikardu na distálním konci sten­
tu (obr. 3). Okamžitě byl proto do místa perforace znovu
zaveden a nízkým tlakem nafouknut balonek, čímž se po­
dařilo krvácení dočasně zastavit a získat čas pro definitiv­
ní řešení (obr. 4). Poté byl částečně neutralizován heparin
a do koronární tepny zaveden druhý zaváděcí katétr. Podél
nafouknutého balonku byl zaveden druhý koronární vodič.
Pak byl balonek odstraněn a rychle do místa perforace za­
veden a implantován speciální stent potažený tkaninou, tzv.
stentgraft (obr. 5). Krvácení se podařilo zastavit (obr. 6).
Obr. 1 In‑stent restenóza pravé koronární tepny
Obr. 2 Implantace lékového stentu 3,5×22 mm do in‑stent
restenózy
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
ZOBRAZOVACÍ METODY
Obr. 3 Perforace tepny, na distálním konci stentu je patrný
únik kontrastu do perikardu
Obr. 4 Dočasné stavění krvácení nafouknutím balonku
v místě perforace
Obr. 5 Implantace krátkého stentu (stentgraftu) do místa
perforace
Obr. 6 Konečný nástřik pravé věnčité tepny kontrastem, je
patrné, že únik kontrastu je zastaven
Po výkonu bylo nutno pro známky začínající tamponá­
dy provést punkci perikardu s odsátím 250 ml krve. Poté
byla pacientka stabilní. Sedmý den bylo nutno pro nárůst
perikardiálního výpotku punktovat dalších 240 ml hemo­
ragické tekutiny. Následně byla nemocná propuštěna a při
půlroční kontrole byla bez kardiálních obtíží.
Závěr: Závažná perforace tepny během PCI je vzác­
ná, ale může k ní dojít. Pacient má být o tomto riziku
informován a operatér musí být vždy připraven promptně
tuto komplikaci vyřešit. Nezbytností je okamžitá dostup­
nost krytého stentu požadované velikosti na katetrizačním
sále, přes vysoké riziko exspirace materiálu při nízké čet­
nosti použití. Po každé dilataci tepny doporučujeme co nej­
dříve provést kontrolní nástřik tepny kontrastem, aby pří­
padná perforace byla včas odhalena. Personál katetrizační
laboratoře musí být schopen provést punkci perikardu.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Stanislav Šimek, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
S. Šimek, J. Horák, A. Linhart – Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci
37
ZOBRAZOVACÍ METODY
Nemocný s opakovanými atakami
akutního levostranného srdečního selhání
Jiří Král
U 67letého obézního nemocného s mnohaletou
anamnézou arteriální hypertenze, diabetes melli­
tus 2. typu, komplikovaného diabetickou retinopatií,
nefropatií a chronickou renální insuficiencí, se kardiál­
ní obtíže poprvé klinicky manifestovaly v roce 2003.
Šlo o akutní infarkt myokardu bez elevací úseku ST
na EKG, který byl léčen konzervativně. Na naší kli­
nice byl pacient poprvé hospitalizován v roce 2004.
Již tehdy bylo důvodem pobytu akutní srdeční selhání
s plicním edémem při dekompenzované arteriální hy­
pertenzi a akutní bronchitidě. Recidiva infarktu byla
vyloučena. Při echokardiografickém vyšetření byla po­
psána lehká dilatace levé komory bez hypertrofie, s leh­
kou systolickou dysfunkcí při difuzní hypokinezi stěn
(ejekční frakce levé komory byla 45 %), lehká mitrální
regurgitace a mírná dilatace levé síně. V průběhu po­
bytu byly opakovaně zachyceny asymptomatické běhy
nesetrvalé komorové tachykardie. Zavedli jsme základ­
ní medikamentózní terapii srdečního selhání a pacient
byl ve zlepšeném stavu propuštěn do ambulantní kar­
diologické péče.
K další hospitalizaci byl přijat v roce 2006. Důvo­
dem byl opět plicní edém spojený se vzestupem krevní­
ho tlaku, s klidovou dušností a tlakem na hrudi. Akutní
koronární syndrom byl vyloučen. Vzhledem k nové­
mu nálezu negativit T vln nad přední stěnou na EKG
a anamnéze překonaného infarktu myokardu byla při
této hospitalizaci provedena i selektivní koronarografie.
Při ní byla zjištěna pouze izolovaná, hraničně význam­
ná (50%) stenóza na ramus circumflexus levé věnčité
tepny. Echokardiografický nález nadále popisoval lehce
dilatovanou levou komoru, nově s mírnou excentrickou
hypertrofií stěn, středně významnou systolickou (ejekč­
ní frakce 30 %), ale i diastolickou dysfunkcí (pseudo­
normalizace diastolického plnění) a lehkou až středně
významnou mitrální regurgitací. Nemocnému byla na­
stavena komplexní antihypertenzní terapie spolu s léky
na srdeční selhání.
V letech 2007–2010 byl pacient opakovaně vyšetřován
na příjmové ambulanci a opakovaně hospitalizován pro
klidovou dušnost s tlaky na hrudi a dekompenzaci arte­
riální hypertenze. Příčinou obtíží byly akutní exacerbace
chronické bronchitidy, spolupodílel se na nich i anxióz­
ně depresivní syndrom. Na konci roku 2007 byla pro po­
zitivní nález při zátěžové perfuzní scintigrafii myokardu
38
opakována selektivní koronarografie s nálezem 75% ste­
nózy na ramus circumflexus, která byla ošetřena dilatací
s implantací intrakoronárního stentu.
V roce 2010, po dvouletém období stabilizace, se kli­
nický obraz opět začal horšit, s akcentací příznaků levo­
stranného srdečního selhání. Během podzimu byl nemoc­
ný dvakrát hospitalizován pro recidivující plicní edém
s nutností krátkodobé umělé plicní ventilace. Akutní ko­
ronární syndrom byl opakovaně vyloučen. Zátěžová scin­
tigrafie myokardu byla bez známek zátěží vyvolatelné is­
chémie myokardu.
Když byl nemocný v lednu letošního roku opět při­
jat k hospitalizaci pro progredující námahovou dušnost
s opresemi na hrudi, rozhodli jsme se provést podrob­
né kontrolní kardiologické vyšetření se zvážením všech
možností ovlivnění nepříznivého vývoje chronického
­srdečního selhání. Provedli jsme kontrolní koronarogra­
fii, avšak v souhlasu s nálezem z perfuzní scintigrafie, bez
významnějšího stenotického postižení věnčitých tepen,
které by bylo možno revaskularizovat.
Rozhodující nálezy přineslo echokardiografické vy­
šetření při tkáňové dopplerovské a jícnové echokardiogra­
fii. Vyšetření tkáňovým dopplerem prokázalo přítomnost
poruchy synchronizace kontrakce levé komory. Jícnová
Obr. 1 Jícnová echokardiografie (TEE), transezofageální čtyřdutinová projekce. Je patrna kulovitě remodelovaná levá komora, morfologicky normální vzhled mitrální chlopně s dilatací prstence.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
ZOBRAZOVACÍ METODY
Obr. 2 TEE, transezofageální čtyřdutinová projekce s barevným dopplerovským mapováním. Zobrazen je široký turbulentní regurgitační proud krve směřující centrálně do levé síně.
Obr. 4 TEE, transezofageální čtyřdutinová projekce, kontinuál­
ní dopplerovské vyšetření. Zachyceno je vysokorychlostní turbulentní zpětné proudění krve v systole přes mitrální ústí.
Obr. 3 TEE, transezofageální projekce na dlouhou osu levé
komory s barevným dopplerovským mapováním. I v jiné rovině řezu (otočené o 90° oproti obr. 2) je zřejmé, že regurgitační
proud krve je již od svého počátku široký.
echokardiografie pak vedle již známé dilatace a kulovité
remodelace levé komory (obr. 1) popsala i přítomnost vý­
znamné mitrální regurgitace (obr. 2–4). Mitrální regur­
gitace, která byla dříve popisovaná jako jen lehká, ma­
ximálně středně významná, byla nyní hodnocena jako
těžká. K progresi regurgitace došlo především v důsledku
dilatace prstence mitrální chlopně (normálně do 3,6 cm,
u nemocného až 4,9 cm).
Na základě získaných nálezů byly navrženy následu­
jící terapeutické zákroky: implantace biventrikulárního
kardiostimulátoru (resynchronizační terapie) k obnove­
ní správného časového průběhu kontrakce levé a pravé
komory srdeční v kombinaci s kardioverterem‑defibri­
látorem (ICD) pro anamnestické běhy nesetrvalé komo­
rové tachykardie a kardiochirurgický výkon – implanta­
ce umělého prstence mitrální chlopně, který by odstranil
dilataci mitrálního prstence a s ním spojenou závažnou
mitrální regurgitaci.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
Nevím, co je smyslem lidského života, ale myslím, že by po každém člověku tady na zemi měl zbýt kus poctivé práce.
prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc.
J. Král – Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání
39
TREND RIZIKOVÝCH FAKTORŮ V EVROPĚ
Na 78. kongresu Evropské společnosti pro aterosklerózu, který se konal 20.–23. června 2010 v Hamburku, byly předneseny
některé referáty, které by mohly být zajímavé i pro čtenáře našeho časopisu. Jedním z nich je přednáška profesorky Anniky
Rosengrenové z Göteborgu.
Studie INTERHEART přesvědčivě ukázala, že nejméně 90 % infarktů myokardu je způsobeno modifikovatelnými rizikovými
faktory. Mezi nejzávažnější a ovlivnitelné rizikové faktory patří strava, nízká tělesná aktivita, kouření a stres. Není však pochyb
také o příznivém vlivu léčení na vznik infarktu myokardu. Individuální rozdíly v náchylnosti k infarktu myokardu jsou dány dále
genetickou dispozicí a životním stylem dané osoby.
V Evropě se vyskytují tři rozdílné vzorky populace. Jsou to:
Populace západní Evropy a oblastí kolem Středozemního moře: v této oblasti byly dříve ještě značné rozdíly v úmrtnosti
na kardiovaskulární choroby.
150
Nizozemsko
Norsko
Švédsko
Velká Británie
100
50
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
0
80
Státy patřící dříve do Sovětského svazu: kardiovaskulární
úmrtnost je vysoká i přes možné nepřesnosti v hlášení.
Dosud také žádný ze států bývalého Sovětského svazu
neprokázal spolehlivá data o poklesu úmrtnosti.
Rakousko
Dánsko
Finsko
Francie
Itálie
19
Populace východní Evropy: ve státech, které patří do
­Evropské unie, byla před rokem 1990 vesměs kardiovasku­
lární mortalita na vzestupu. Po roce 1990 začala mortalita
prudce klesat.
200
19
Již v 70. letech začala kardiovaskulární mortalita klesat
a v současné době jsou mezi jednotlivými státy podstatně
menší rozdíly a úmrtnost se přiblížila nízké mortalitě
ve Francii a Itálii (obr. 1). Nejmarkantněji je to vidět
na známém poklesu kardiovaskulární mortality na pětinu
původních hodnot v šedesátých letech ve Finsku, což je
způsobeno především snížením spotřeby živočišných tuků
a kouření, ale rovněž zlepšením medikamentózní léčby.
Obr. 1 Věkově standardizovaný vývoj kardiovaskulární
mortality u mužů mladších 64 let v západní Evropě v letech
1980–2006. Převzato z Allender S, et al. European cardiovascular statistics 2008 (http://www.ehnheart.org)
Příznivý účinek poklesu celkového cholesterolu, snížení
hodnoty krevního tlaku a omezení kouření by mohl být
negativně ovlivněn nárůstem obezity v populaci. Ve Finsku
Odpovědi se Harvey nedožil. V ro
prevalence obezity (BMI > 30) neustále stoupala od roku
1972. V roce 2007 byla průměrná hmotnost u mužů 27,2 kg/m2 a prevalence obezity s BMI 30 kg/m2 byla
i ženy.
Kéž21 %
by pro
mumuže
osud
dopřál ještě pár
Ve švédském Göteborgu stoupla obezita v letech 1963–2003 z 6 % na 14 %.
Jak je tedy možné, že přes toto zvýšení prevalence tak významně negativního rizikového faktoru, jakým je obezita,
kardiovaskulární úmrtnost ve stejnou dobu výrazně klesala? Autorka se domnívá, že důvodem je pokles rizikových faktorů,
jako jsou celkový cholesterol, kouření a hypertenze nejen u štíhlých, ale také u osob s nadváhou a obezitou. Jako příklad uvádí
studii z Göteborgu. V roce 1963 mělo normální krevní tlak pouze 24 % mužů a v roce 2003 celkem 45 %. Množství kuřáků se snížilo
ze 45 % na 20 %. Zatímco v roce 1963 došlo k poklesu cholesterolu pod 5 mmol/l pouze u 6 % vyšetřených obyvatel, v roce 2003
šlo o 34 %.
Autorka dospěla k závěru, že pro snížení kardiovaskulární mortality je třeba věnovat zvýšenou pozornost nejen některým
východním zemím, kde je ještě úmrtnost vysoká, ale také dalším zemím, v nichž mají obyvatelé nízký příjem.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effects of potencially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case‑control study. Lancet 2004;364:937–952.
MŠ
40
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(1)
U pacientů s hypertenzí klinicky významně snižuje
krevní tlak (vleže i ve stoje) po dobu 24 hodin
U nemocných s anginou pectoris zvyšuje jedna
denní dávka celkovou dobu tolerance fyzické
zátěže a oddaluje nástup anginózních bolestí
s íl a
Neovlivňuje farmakokinetiku atorvastatinu,
digoxinu, warfarinu a cyklosporinu
Upraveno podle: SPC Recotens
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU RECOTENS 5MG A 10 MG
Složení: Jedna tableta Recotens 5 mg obsahuje amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini besilas). Jedna tableta Recotens 10 mg obsahuje amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini besilas). Indikace: Esenciální hypertenze. Chronická stabilní a vasospastická angina pectoris. Dávkování
a způsob podání: Počáteční dávka při léčbě hypertenze i anginy pectoris je 5 mg denně, může být zvýšena na maximální denní dávku 10 mg (jako
jedna dávka). Amlodipin může být užíván v monoterapii nebo u pacientů s anginou pectoris v kombinaci s jinými antianginozními léky. Děti od
6 do 17 let s hypertenzí: Doporučená úvodní dávka je 2,5 mg jednou denně. Dávka může být zvýšena až na 5 mg jednou denně. Starší pacienti: Obvyklé dávkování. Pacienti s renálním poškozením: Normální dávkování. U pacientů podrobujících se dialýze podávání se zvláštní opatrností. Kontraindikace: Hypersensitivita na amlodipin, deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Závažná hypotenze. Šok,
včetně kardiogenního šoku. Srdeční selhání po akutním infarktu myokardu (během prvních 28 dnů). Obstrukce levokomorového odtoku. Nestabilní angina pectoris. Zvláštní upozornění: Podávání s opatrností pacientům s nízkou srdeční rezervou. U nemocných se závažným srdečním
selháním (NYHA stupeň III-IV) byl u pacientů léčených amlodipinem hlášen vyšší výskyt plicního edému než u skupiny užívající placebo, nebyl
však spojen se zhoršením srdečního selhání. U pacientů se zhoršenou funkcí jater musí být podáván s opatrností. Interakce: U starších pacientů
diltiazem inhibuje metabolismus amlodipinu, pravděpodobně přes CYP3A4. Při společném podávání amlodipinu s inhibitory CYP3A4 je nutná
opatrnost. Společné podávání CYP3A4 induktorů může vést ke snížení plazmatické koncentrace amlodipinu, proto je nutná opatrnost. Amlodipin může zesílit účinek ostatních antihypertensiv. Amlodipin neovlivňoval farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu, warfarinu a cyklosporinu.
Farmakokinetiku amlodipinu neovlivňovalo současné podávání grapefruitové šťávy, cimetidinu, přípravků s obsahem hliníku/hořčíku (antacid)
a sildenafilu. Těhotenství a kojení: Žádné adekvátní údaje nejsou k dispozici. Amlodipin během těhotenství by neměl být podáván, pokud
terapeutický efekt jasně nepřeváží potenciální riziko podávání. Doporučuje se při léčbě amlodipinem kojení ukončit. Účinky na schopnost řídit
a obsluhovat stroje: Malý nebo mírný vliv. Nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky jsou: Otok kotníku, bolest hlavy, ospalost, závrať,
slabost, nevolnost, dyspepsie, bolest břicha, zčervenání ve tváři s pocitem tepla. Předávkování: Periferní vasodilatace s následnou výraznou
a pravděpodobně prolongovanou systémovou hypotenzí. Léčba: vasokonstrikční látky, pokud ovšem není jejich užití kontraindikováno. Intravenózní podání kalcium-glukonátu. Výplach žaludku. Podání aktivního uhlí během 2 hodin po požití amlodipinu 10 mg snižuje jeho absorpci.
Dialýza nemá význam. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti: Neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Doba použitelnosti: 5 let.
Balení: PVC/Al blistr 30, 100 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Valeant Czech Pharma s.r.o., Truhlářská 1104/13, 1103/15, Praha 1, Česká
republika. Registrační čísla: RECOTENS 5 mg : 83/718/07-C, RECOTENS 10 mg: 83/719/07-C. Datum revize textu: 20. 5. 2010
Před předepsáním léčivého přípravku se prosím seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský
předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese:
Valeant Czech Pharma s.r.o., Truhlářská 1104/13, 1103/15, Praha 1
Zmenšujeme
rizika
10 mg, 20 mg, 40 mg
Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka:
rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k dietním opatřením v případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s aktivním
onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní
hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), pacienti s myopatií, pacienti užívající cyklosporin.
Dávka 40 mg je kontraindikována u pacientů s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných
svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít
k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy
(>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v potahové vrstvě mohou způsobovat
alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné
antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval,
např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K
(např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za
těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při
podávání současně s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v souvislosti s metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 se
neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční
dávka je 5 nebo 10 mg jednou denně V případě potřeby je možné dávku po 4 týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat
dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována
zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C;
31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110