KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B

Transkript

informační magazín číslo 12 - 2009
KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B-12
TROJČATA JSOU NA SVĚTĚ!
NOVÉ METODY - CYSTATIN C
VELKÝ TŘESK V PRŮTOKOVÉ CYTOMETRII
Quo Vadis ÚKBP
Klinická diagnostika je obor, který v dnešní
době významně ovlivňuje úroveň poskytovaných služeb zdravotnických zařízení. Na základě vyšetření prováděných v klinických laboratořích lékař – klinik určuje diagnózu pacienta
a stanovuje léčebný postup.
větové statistiky uvádějí, že vyšetření prováděná v klinických laboratořích
přispívají více než z 90 % ke stanovení diagnózy. Samotný pacient
přichází do styku s klinickou laboratoří jen okrajově, přesto má
vyšetření jeho vzorku často zásadní vliv na vlastní léčbu. To byl
také důvod, proč jsem požádal přednostu jednoho z největších
ústavů lékařské diagnostiky v Čechách – pana profesora MUDr.
Richarda Průšu, CSc. o rozhovor na téma rozvoj Ústavu klinické biochemie a patobiochemie, 2. LF UK ve Fakultní nemocnici Motol. V rozhovoru
jsme se dotkli i tématu etiky, které je v naší společnosti aktuální nejen
v oblasti medicíny.
Co považujete za významné události v moderní historii
Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN
Motol?
Zásadní byl přechod z centrifugačních analyzátorů Monarch na automatické analyzátory Advia 1650 v roce 1998, dále vybavení laboratoře AAS automatizovanou močovou mikroskopií a termocyklery pro PCR a také zavedení
externí kontroly kvality Riqas, CAP, DGKL, SEKK. Již v roce 1998 to bylo sloučení statimové a rutinní laboratoře, zavedení čárových kódů a používání
primárních zkumavek. Později sloučení s oddělením klinické farmakologie
a s laboratoří RIA metod do jednoho konsolidovaného pracoviště a významné rozšíření spektra metod na současných 212. Velkou změnou bylo zavedení povinné výuky klinické biochemie na 2. LF UK, akreditace pro bakalářskou
výuku zdravotních laborantů a výchova doktorandů v PhD. programu. Publikační činnost Ústavu se tak zvýšila během posledních 10-ti let na dvacetinásobek. V lednu letošního roku ÚKBP získal od TÜV certifikaci ISO 9001,
která přinesla do laboratoře obrovské pozitivní změny.
PROF. MUDR. RICHAR PRŮŠA, CSC.
ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE
A PATOBIOCHEMIE, 2. LF UK a FN MOTOL
V ÚVALU 84, 150 06 PRAHA 5
E-MAIL: [email protected]
Jaké významné trendy se bezprostředně týkají laboratoří
Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN
Motol?
Významné trendy můžeme shrnout do několika bodů:
1. bioinformatika – laboratorní informační systém Steiner (elektronická
žádanka, označování materiálu u pacienta, rozvoj IT/IS v oblasti POCT,
skladové hospodářství, vnitřní kontrola kvality v LIS atd.),
2. automatizace a robotizace preanalytické fáze,
3. akreditace nemocnice dle SAK a JCI,
4. zavedené molekulárně biologické metody do rutinní diagnostiky,
5. významné společné výzkumné centrum,
6. akreditované výukové pracoviště pro postgraduální vzdělávání (PhD.
a atestace).
b) biochemické markery traumatického poškození mozku (NF-H, S100b, NSE),
c) metabolismus metallothioneinu,
d) metabolismus stroncia a platiny,
e) biochemické markery pooperačního hojení
tkáně u novorozenců s vrozenou rozštěpovou
vadou atd.
Na jakých zajímavých výzkumných a publikačních
projektech se Ústav klinické biochemie a patobiochemie
2. LF UK a FN Motol právě podílí?
Výzkumných projektů je několik, řada z nich probíhá ve spolupráci s klinikami FN Motol nebo s Mendelovou univerzitou v Brně:
a) nutriční hormony (adiponektin, ghrelin, orexiny, leptin),
V kterých oblastech laboratorní
diagnostiky očekáváte vývoj a pokrok?
Očekávám další širší uplatnění molekulární biologie v rutinní diagnostice, nová komerční vyšetření pro arterosklerózu a ICHS, maligní nádory, úrazy CNS, infekce, monitorování hladin léků
2
Publikační projekty bych zmínil dva – jednak se
podílíme na projektu ČSKB www.labtestsonline.cz
a jednak na rozsáhlém díle Průvodce laboratorními nálezy, které vychází v nakladatelství Raabe
s průběžnými aktualizacemi.
Obsah
Quo Vadis ÚKBP
2
Klinická diagnostika je obor, který v dnešní době významně ovlivňuje úroveň
poskytovaných služeb zdravotnických zařízení
Prakticky málo známé nežádoucí
důsledky nedostatku vitamínu B-12
5
Integrované systémy UniCel,
řada iclass je kompletní
9
O tématu integrovaných systémů formy Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již
ve dvou loňských vydáních našeho časopisu.
SW Data Management REMISOL Advance
12
Datový management, řízení toku dat a vzorků, efektivita, jednoduchost, řízení
z jednoho místa, procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na
procesy v reálném čase
Časopis vydává a distribuuje
IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, 102 27 Praha 10
www.beckman.cz
Časopis připravují
Ing. Vanda Filová, PhD.
Ing. Kateřina Kožaná
Ing. Eva Králová
Ing. Hana Krátká
Mgr. Pavel Kružík
RNDr. Helena Kurzweilová, CSc.
Ing. Kateřina Lapišová
RNDr. Běla Říčařová, CSc.
Ing. Petr Suchan
Mgr. Patrik Šaf
RNDr. Jozef Smolka
Do časopisu přispěli
Prof. MUDr. Richar Průša, CSc. - 2. LF UK
a FN Motol
RNDr. Štěpán Tintěra
Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. - Nemocnice
Na Homolce
Ing. Lukáš Palivec, PhD.
Ing. Miroslav Bischof
Ing. Petr Suchan
Mgr. Pavel Kružík
RNDr. Kristián Koubek, DrSc. - ÚHKT
Ing. Hana Krátká
MUDr. Daniela Šimánková - GYNUZ Pelhřimov
Ing. Petr Šmídl, CSc.
Ing. Vanda Filová, PhD.
Mgr. Helena Bazovská
RNDr. Jozef Smolka
Ing. Roman Šandrik, PhD.
Ing. Kateřina Kožaná
Ivan Šarkan - autor křížovky
Grafická podoba
Nina Nováková
Tiskárna
REPRO servis s. r. o.
Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5
Náklad čísla
1600 výtisků
Cystatin C na analyzátorech Beckman Coulter
14
Nové průtokové cytometry GalliosTM a NaviosTM
14
V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter oznámila, že v příštích
měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro
využití v klinické diagnostice a ve výzkumu.
Genetika některých CD znaků
17
(lokalizace genů determinující lidské leukocytární molekuly z hlediska CD
nomenklatury)
Nádory prostaty a stanovení hladiny TPS
22
Karcinom prostaty je hned za karcinomem plic jednou z hlavních příčin úmrtí
mužů v Evropských zemích. Podle průzkumu provedeném v roce 1998 v zemích
Evropské Unie ročně přibude cca 145 000 nových případů a cca 56 000 mužů na
toto onemocnění ročně umírá.
Vyšetřování pohlavních hormonů z pohledu klinika 24
Vigilance a nápravná opatření
26
Jednou z podmínek, kterou musí výrobce IVD dle Směrnice 98/79/ES (Directive
98/79/EC) transponované do české legislativy jako nařízení vlády č. 453/2004 Sb.
splnit, je záruka ustavení, udržování a aktualizace systému vigilance
a poprodejního dozoru.
XXX. Imunoanalytické dny
28
VII. Martinské dni imunológie
29
Užívateľské stretnutie Beckman Coulter, Vyhne
30
Pražský maratón v podání borců z Immunotechu
31
Immunotech s.r.o. Bratislava
32
Profil spoločnosti
Křížovka o ceny
34
Kde se můžeme setkat (červen – září 2009)
36
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech a.s. formou stánku
3
a toxikologii. Předpokládám vytváření nového systému referenčních hodnot
vyšetření na základě velkých souborů nemocniční populace, např. dle Hoffmanovy metody.
Jaký máte názor na etiku v laboratorní medicíně?
Lékařská etika jako vědní obor je u nás uznána, ale ve vzdělávání studentů
medicíny a lékařů je jí věnována nepatrná pozornost. Otázky mravní v České
republice jsou dnes jedny z nejpalčivějších. Tyto otázky se samozřejmě dotýkají i laboratorní medicíny. V dnešní době se nezkoumá mravní jednání člověka,
neanalyzuje se ani jeho forma ani jeho základ, nehledá se přesné etické schéma
a nevymýšlejí se nové etické metody. Tím se lišíme od jiných vyspělých států,
např. od Velké Británie (John Harris, Charles Erin), aniž bych tím chtěl opomenout přínos prof. Haškovcové. Poslední větší česká publikace na toto téma
pochází z roku 1946 (Kamil Kučera: Etický pohled do lékařské laboratoře). Přitom je ze současné české lékařské praxe známé, že se např. běžně nerespektují
etnické odlišnosti v laboratorních referenčních hodnotách (lidé z Vietnamu,
Číny, Kuby, Nigérie, Rómové), že běžně lékaři neumějí ani nejmenší základy
znakové řeči, že se často požaduje např. předoperační vyšetření HIV u pacientů
jako údajná ochrana zdravotnického personálu. Práce v lékařské laboratoři je
dvojího druhu: práce běžná a práce vědecká. Každá z nich má v lékařství své
Práce laboranta je před světem
anonymní, běžná laboratorní práce
je práce drobná, málo efektní,
neučiní nás nápadnými. Žádný
pacient laborantům nevzdá takové
díky jako lékařům, sestrám,
ošetřovatelkám na jiných
odděleních nemocnice.
4
rozdílné účely a tím se také liší jejich etika, tedy
povinnost mravního jednání. Etika vědecké práce
v lékařské laboratoři je zaměřena k lidem
v budoucnosti, etika běžné práce k lidem v přítomnosti, tedy k pacientům, kteří např. leží v naší
nemocnici. Volba laboratorní medicíny za povolání by měla mít ve svém základě tyto pohnutky.
Na prvním místě je to soucit s nemocnými a touha jim nějakým způsobem pomoci. Podstatou
tohoto soucitu musí být altruismus (nesobeckost), schopnost pracovat převážně pro druhé
bez zvláštního zřetele na své požadavky finanční
(hmotné), pracovat tak dobrovolně a s radostí,
nikoliv náhradou za ztroskotání v životě. Pohnutkou na druhém místě by mohla být láska k přírodním vědám a na třetím místě zájem o lidské
tělo a o nemoci. Čtvrtou pohnutkou by měla být
skromnost s mravní hrdostí jako opak okázalosti,
radost z klidu, ústraní, nenápadnosti. Práce laboranta je před světem anonymní, běžná laboratorní práce je práce drobná, málo efektní, neučiní
nás nápadnými. Žádný pacient laborantům
nevzdá takové díky jako lékařům, sestrám, ošetřovatelkám na jiných odděleních nemocnice.
Proto je tato čtvrtá pohnutka tak důležitá.
Na závěr našeho rozhovoru bych rád panu
profesorovi poděkoval za to, že si ve svém
programu našel čas pro odpovědi na mé
otázky.
ŠTĚPÁN TINTĚRA
Prakticky málo známé nežádoucí
důsledky nedostatku vitamínu B-12
1
J. Hyánek, 2L. Dubská, 2L. Sedláčková,4J. Hejtmánková, 5A. Vondráčková,
H. Pejznochová, 2S. Vaingátová, 2V. Maťoška, 3H. Přindišová, 1V. Martiníková,
1
J. Privarová 1Metabolická ambulance, Nemocnice Na Homolce, Praha; 2Oddělení klinické biochemie, hematologie
2
a imunologie, Nemocnie Na Homolce, Praha; 3Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha; 4Gennet, s.r.o.,
Centrum lékařské genetiky a prenatální diagnostiky, Praha; 5Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
itamín B-12 – kobalamin (Cbl), m. h.
1357 daltonů, patří mezi vitamíny ve
vodě rozpustné. V korinovém jádře podobné struktury, jako mají porfyriny, jsou dvě
pyrrolová jádra spojena molekulou kobaltu.
Objevený byl relativně pozdě a na jeho izolaci
a identifikaci se podílí dvě Nobelovy ceny. Existuje
mnoho analogů biologicky neúčinných, např. jako
růstový faktor pro bakterie, u lidí účinkuje jako
apoenzym, specificky vázaný na receptor buňky
syntetizující DNA. Nejrozšířenější a komerčně nejdostupnější produkt je stabilní kyanokobalamin
(CNCbl) červené barvy, který však nemá žádnou
vitamínovou aktivitu, tu získává, až když je kyanidová skupina zmetabolizována, a vzniká hydroxy-,
methyl- nebo adenosylkobalamin. Největším zdrojem Cbl jsou bakterie v živočišném distálním zažívacím traktu – v tlustém střevě, ale tam už se Cbl
nemůže absorbovat, i když by jeho denní produkce
stačila na efektivní léčbu klinicky deficitních pacientů. Efektní pokus provedla u mladých veganů
s manifestním deficitem vitamínu B-12 Callenderová. Deficit Cbl u nich pohodlně nahradila vodným
extraktem z jejich vlastní stolice, která obsahovala
dostatečné množství tohoto vitamínu (3, 10, 12).
Jako všechny vitamíny, tak i kobalamin musí být
u člověka přijímán potravou z vnějších zdrojů –
nejpohodlnější zdroj jsou živočišné bílkoviny, ale
vstřebávání Cbl z nich je velice složitý a snadno
zranitelný mechanismus, který může být zdrojem
celé řady poruch způsobujících jeho nedostatek.
V živočišných bílkovinách je Cbl vázán peptidickou
vazbou, ze které jej uvolní žaludeční kyselina chlorovodíková a proteolytické enzymy. Prostředí musí
být dostatečně kyselé, jinak nastává nedostatečná
sekrece IF a z toho neefektivní proteolýza (odtud
pramení deficit vitamínu B-12 při hypochlorhydrii
nebo dlouhodobém podávání omeprazolu).
Okamžitě po uvolnění kompetují o Cbl dva transportní proteiny: Intrinsic Factor (IF) produkovaný
z parietálních buněk a haptokorin (HC) produkovaný ve velkém množství slinnou žlázou. HC má
mnohem vyšší vazebnou afinitu ke Cbl než IF. Po
30-ti minutovém trávení opouští žaludek Cbl, většinou navázaný na HC, a postupuje do duodena
a horních částí jejuna. Teprve tam mocný účinek
alkalického pH a pankreatických proteáz uvolní Cbl
z vazby na HC a může ve větší míře docházet k vaz-
bě na IF (odtud vzniká deficit vitamínu B-12 u pankreatické a jiné střevní insuficience). V distální části ilea jsou komplexy CblIF i CblHC rozpoznány a vychytávány kubilinovými receptory a transportovány přes střevní stěnu do krevního
oběhu. V plasmě je Cbl vázán opět na dva transportní proteiny:
a) transkobalamin s velmi krátkým, jen 5 – 6 minutovým poločasem přeměny,
nesoucí „aktivní Cbl“ – Holotranscobalamin (holoTC)
b) HC cirkulující binding protein s dlouhým poločasem přeměny (2 týdny), na který je Cbl pevně navázaný. Dosud se neví, k čemu je tato snad zásobní vazba
dobrá.
Odtud zřejmě pramení vysoké hodnoty celkového vitamínu B-12, dosud běžně vyšetřovaného. Oba proteiny v krevním řečišti se váží na buněčné receptory,
především v jaterních a ostatních retikuloendoteliálních buňkách. Uvnitř jaterních buněk se holoTC přeměňuje na dvě koenzymové formy:
- methylCbl, tj. kofaktor pro methioninsyntázu (MS)
- adenosylCbl, tj. koenzym pro reduktázu methionin-syntázy (MRR) a pro
methylmalonylCoA-mutázu v mitochondriích.
Tím se Cbl stává disponibilní pro všechny buňky v těle, které syntetizují DNA
nebo RNA (Obr.1, levá část metabolického schématu). V ledvinách je komplex
holoTC z glomerulárního filtrátu reabsorbován pomocí receptoru megalinu
a jen nepatrná část se vylučuje přes bazální membránu tubulárních buněk do
moče.
Za fyziologických podmínek je 80 – 85 % cirkulujícího Cbl vázáno na zásobní
HC, odkud se uvolňuje velice málo a pomalu, i když absorpce ve střevě už dávno ustala a začíná manifestní deficit aktivního vitamínu B-12. Může trvat 3 – 6
let, než se hladina komplexu CblHC, a tedy celkového vitamínu B-12 sníží pod
200 pmol/l. Pouze holoTC, který je receptory buněk dychtivě vychytáván, reprezentuje aktuálně hladiny aktivního Cbl s poklesem ihned po zhoršení intestinální absorpce. Proto je stanovení holoTC diagnosticky výhodnější než stanovení celkové hladiny vitamínu B-12 (hlavně v šedé zóně 150 – 250 pmol/l (3, 9).
HoloTC mnohem dříve informuje o deficitu Cbl a jeho možném metabolickém
deficitu a z něj plynoucího poškozování buněk, např. nervových při myelinizaci,
krevních při erytropoéze, embryonálních při organogeneze, osteogenních
a dalších (Obr. 1).
Metabolické působení kobalaminu (Obr. 2, metabolické schéma)
Jak vlastně deficit vitamínu B-12 poškozuje organizmus? Zjednodušeně řečeno
dvěma způsoby:
a) bez vitamínu B-12 neprobíhá remethylace homocysteinu (Hcy) enzymovým
komplexem methioninsyntázy (MS) a její reduktázy (MRR) na esenciální
methionin (Met). Hromadící se toxický Hcy blokuje efektivní methylaci
cytosinu potřebného pro syntézu DNA, RNA, dalších ribonukleotidů a neurotransmiterů a z toho plyne deficitní proteosyntéza a onkogeneza (Obr. 1,
pravá strana schématu).
b) deficit aktivního vitamínu B-12 připravuje ještě tzv. “folátovou nebo methylovou past” – kromě inhibice funkce MS a MRR (uprostřed schématu) se
5
5-methyltetrahydrofolát (5-MTHF), nejpotřebnější to folátový metabolit
v organismu, nedemethyluje. V plasmě je životu nezbytného 5MTHF málo,
v buňkách mnoho, ale bez koenzymu (methylCbl) je 5MTHF nevyužitelný (1, 9).
Vznikající nedostatek tetramethylfolátu a methylentetrahydrofolátu způsobí, že se netvoří puriny a thymidilát-syntáza nemůže přeměňovat uracil na
thymin, který vstupuje do syntézy DNA; vznikají katastrofické cykly a opět
deficitní proteosyntéza (levá část schématu).
Vznik makrocytární anemie z deficitu vitamínu B-12, pro svoji malignitu
nazývané perniciosní, je už historicky dostatečně známý, ale ve skutenčnosti
takovou klinickou manifestaci deficitu s makrocytosou a hypersegmentací granulocytů, únavou a bledostí nacházejí hematologové až za dlouhou dobu.
Jenom asi 5 % pacientů s perniciosní anemií je opravdu identifikováno a léčeno, ostatní klinicky netypické formy deficitu vitamínu B-12 zůstávají nepoznány. Jsou to především:
a) neurologické poruchy hlubokého čití a neuropsychiatrické psychotické
postižení z deficitu kognitivních funkcí u pacientů nad 50 let (4, 7, 9, 11)
b) deficit vitamínu B-12 u dětí narozených a kojených vegetariánskými matkami působí změny organogenezy v průběhu těhotenství, závažné poruchy
psychomotorického vývoje a mozkové opoždění v poporodním období (5, 6)
c) primární deficit vitamínu B-12 už v potravě u vegetariánů a veganů je
akcentován nedostatečnou sekrecí HC ve slinách, nedostatečnou sekrecí IF,
vyvolanou málo kyselým pH žaludečního obsahu achlorhydrie, dlouhodobou
a nekontrolovanou léčbou z podávání inhibitorů protonové pumpy
d) chronická onemocnění pankreatu s deficitem pankreatických enzymů, chronické střevní záněty jako celiakie a sprue, dále AIDS a jiné celotělové infekce
a malnutrice
Stanovení protilátek proti IF, parietálním buňkám nebo ATPáze protonové
pumpy dokazuje nejenom imunitní bázi deficitu sekrece, ale především jeho
rozmanitost a problematickou diagnostickou a terapeutickou cenu (Tab. 1).
Metabolické poruchy z dědičného defictu některé formy Cbl jsou relativně
vzácné nebo jsou enzymatické deficity většinou patrné už od dětství a jsou
provázeny hyperhomocysteinemií (HHC) a zvýšením kyseliny methylmalonové
(MMA). Dědičný deficit methylmalonylCoA syntázy je nebezpečnou klinickou
jednotkou, která působí kromě anemie i mentální opoždění, dystrofii, ale hlavně metabolickou acidózu a ketózu z nahromadění MMA. Stanovení MMA
v plasmě je velice diagnosticky užitečné, protože už při mírných deficitech Cbl
je MMA zvýšená a promptně reaguje na léčebné podání; je tedy velmi vhodná
pro monitorování úspěšnosti perorální či parenterální léčby (10).
I když je zřejmé, že toho o vitamínu B-12 víme mnoho, přesto nejsou všechny
fyziologické či patologické skutečnosti dodnes jasné a zcela prozkoumané.
Teprve zavedení metodiky stanovení holoTC (soupravou Active-B12, MEIA na
analyzátoru AxSYM, Abbott) před několika lety doplněné stanovením MMA na
GC/MS nám umožnilo zachytit a vysvětlit důvod mnoha nejasných těžkých
HHC z deficitu Cbl a odhalit celou řadu jeho deficitů u dysfertilit, tromboembolických komplikací, zhoršování pathologického lipidového spektra, dlouhodobě
nekontrolovaného užívání antacid a inhibitorů protonové pupy (Helicid). Deficit Cbl při neočekávaném pozitivním nálezu nejčastějších tromboembolických
mutací, při nedostatečně vyšetřeném podání perorálních hormonálních antikonceptiv (HAK), dále u nevysvětlitelných poruch psychomotorického vývoje je
velice vážným a život ohrožujícím rizikovým faktorem, který spouští celou plejádu metabolických komplikací (5, 6).
Tento zdánlivě složitý, ale velice zjednodušený metabolický úvod byl nutný,
abychom pochopili záludnosti metabolismu vitamínu B-12. Dále uvedené
kazuistiky jsou dokladem existence velmi častého výskytu deficitu vitamínu
B-12, který má různorodé příznaky a zatím většinou unikal naší pozornosti.
Z dále uvedeného je patrné, že deficit vitamínu B-12 se rozhodně netýká jen
seniorské populace.
6
I. Perikoncepční pathologie:
Spotřeba vitamínu B-12 v dospělosti je stabilní
kolem 2,5 ug/d, jen během gravidity a hlavně při
kojení stoupá na 2,5 – 3,0 ug/d k zajištění zdárné
syntézy rychleji rostoucích tkání, při dostatečném
zvýšení přívodu folátu (z 200 na 400 ug/d) (13).
Zatímco Cbl je stabilní, Hcy během zdravého těhotenství klesá na minimum. Zvýšený Hcy, nízký folát
a Cbl spolu s genotypem T > T v lokusu pro MTHFR 677
jsou kauzálně spojovány s vyšším výskytem rozštěpů neurální trubice, patra a vrozených srdečních
vad. Bloom a spol. prokázali na kuřecích zárodcích,
že deficitní methylace je příčinou nedostatečného
uzavírání jejich pateřního kanálu (1). Úspěšné
podávání folátu už v předkoncepčním období, které
snížilo v uplynulém desetiletí výskyt rozštěpů
o 50 %, bylo doplněno při obohacováníí cereálií
ještě o vitamín B-12. I u nás se doporučuje všem
ženám před koncepcí podávání vitaminových směsí, které oba tyto vitaminy obsahují.
Kasuistika A: Zdravá, 40-ti letá inženýrka s dysfertilitou, usilující řadu let o graviditu odeslána
z genetické poradny k metabolickému vyšetření.
V mládí prodělala peritonitidu po nepoznané
a pozdě operované appendicitidě. t-Hcy 95 umol/l;
holoTC 4 pmol/l, MMA >750 nmol , folát 24 nmol/l,
KO v normě; žaludeční fibroskopie negativní, MCV
110 mm3; parietální protilátky negativní, susp. fosfolipidový sy; po řadu měsíců suplementována p.
os CNCbl 1000 ug/obden. Po normalizacii holoTC
na hladině 48 pmol/l, pokles tHcy i MMA, vyčkala 3
zdravé ovulace a povolena koncepce; pacientka
úspěšně donosila a fyziologicky porodila v termínu
zdravého chlapečka, dosud s normálním psychomotorickým vývojem. Zůstává trvale perorálně
suplementována vitamín B-12. Viz Obr. 3.
Kasuistika B: Zdravá 37-mi letá trenérka sportovního klubu, od mládí vegetariánka s dlouhodobou
dysfertilitou, s genetickým a gynekologickým zcela
normálním nálezem. Odeslána do metabolické
ambulance pro vysokou hladinu tHcy 79 umol/,
MMA > 750 nmo/l; holoTC 4,5 pmol/l; parietální
protilátky i antiIF negativní, Fe a KO v normě;
v touze po dítěti začíná přijímat masitou stravu
a suplementována perorálně CNCbl 1000 ug/obden;
hladina holoTC se stabilizuje na 38 pmol/l, MMA
klesla < 100 nmol/l, povolena koncepce, gravidita
proběhla bez komplikací, včetně porodu a porození
zdravého dítěte. V průběhu kojení je pacientka
znova na vegetariánské stravě, hladina Cbl pokleslá na 15 pmol/l. Dítě vyšetřit nenechala, další kontroly v ambulanci odmítla.
II. Tromboembolické příhody:
Tromboembolické příhody ukončovaly život pacientů
s klasickou homocystinurií do 30. roku života. Odtud
pramení zájem na intenzivní léčbě vysokých HHC.
Obr. 1: Metabolické schéma s klíčovou pozicí
vitamínu B-12 jako koenzymu MS a MRR
Podle našich l0-ti letých zkušeností je více než 50 %
u nás detekovaných HHC způsobeno právě deficitem
vitamínu B-12 nebo deficitem folátu. Navíc kombinace HHC s přítomností tromboembolických mutací
jako Leidenské mutace, protrombinu II, polymorfismu
MTHFR 677 nebo 1298 může znamenat 100 – 300
krát vyšší riziko tromboembolické příhody oproti
zdravým jedincům. Jejím spouštěcím mechanismem
může být hormonální antikoncepce (HAK).
Samotný spouštěcí mechanismus vzniklých
metabolických změn není dosud dostatečně znám,
proto je varování o možném výskytu tromboembolických příhod při užívání HAK uvedeno na příbalovém letáku, který však málokdo přečte až do konce.
Z denní ambulantní praxe pozorujeme, že HAK je
indikována už adolescentkám bez patřičného
vyšetření rodinné anamnézy. U rizikových pacientek, tj. u těch, kde je pozitivní rodinná anamnéza
výskytu tromboembolických příhod, je pak často
předepisována HAK bez řádného laboratorního
vyšetření. Tři smrtelné příhody za tři uplynulá léta
pozorovaná v naší ambulanci to dokládají. Rozum
zůstává stát nad posedlostí matek, které pro své
15-ti leté dcery vehementně vyžadují HAK, aby
samy mohly žít bez starosti o jejich otěhotnění. Je
to ale následek nikým nekontrolovaných komerčních reklamních kampaní, které pro své antikoncepční preparáty organizují farmaceutické firmy ve
jménu zodpovědnosti každé ženy ve vztahu k plánovanému rodičovství. Stejně velká osvěta by však
měla být věnována i nežádoucím účinkům užívání
těchto preparátů, nevhodnost jejich používání pro
určité skupiny žen a zásadní nutnosti laboratorního
vyšetření každé adeptky před nasazením této terapie. Pro pacientky z rizikových skupin opravdu platí: “Lépe je být těhotná než mrtvá”.
Kasuistika C: 20-ti letá studentka z rizikové rodiny
pro cévní onemocnění ze strany obou rodičů před
odletem na službu „au pair“ do Austrálie přijala od
lékařky bez potřebného vyšetření HAK. Za 10 dnů
po příletu umírá při nedostatečné zdravotní péči
na embolii plícnice, jak zjišťujeme z pitevního nálezu zaslaného rodičům koronerem; ten potvrzuje
homozygotku Leidenské mutace. U nás pak vyšetřena matka a babička, obě s pozitivním nálezem
Leidenské mutace a zvýšeným tHcy > 50 umol;
neměřitelné hodnoty holoTC; homozygotky T < T
pro obě MTHFR, nikdy však HAK nebraly. Vyšetření
pacientky před podáním HAK mohlo v této rizikové
rodině úmrtí zabránit. Rodokmen na Obr. 4.
Z dopisu matky další adolescentky (rodokmen na
Obr. 5), která sama psát nemůže, protože je po
mozkovém poškození následkem ucpání plicní tepny, mám dovoleno pro informaci a varování ostatních uvést:
„Když si moje velká dcera našla přítele, sehnala si
sama hormonální antikoncepci, kterou již většina
jejich spolužaček samozřejmě užívala. Vzpomínám si,
Obr. 2: Stádia deficitu vitamínu B-12 a efektivnější využítí
holoTC proti celkovému vitamínu B-12
Obr. 3: Graf monitorování úspěšné gravidity po
suplementaci vitamínu B-12
že se zdravotnické letáčky nabízející studentkám hormonální antikoncepci povalovaly v šatně gymnázia, když jsem se tam přezouvala na rodičovskou třídní
schůzku. Doufala jsem, že až to na moji dceru „také přijde“, tak se o tom snad
dozvím, abychom si mohly o tak důležité věci spolu popovídat. Nestalo se tak.
O tom, že dcera brala už několik měsíců hormonální antikoncepci, jsem se dozvěděla až od ošetřující lékařky jednotky intenzivní péče jedné dobré nemocnice, kam
mne zavolali, když dcera ležela v bezvědomí napojena na různé přístroje různými
hadičkami a kde ji nakonec zachránili život. Neúprosná diagnóza zněla: rozsáhlá
plicní embolie, trombóza břišních tepen, omezená srdeční činnost, možnost
poškození psychosomatických funkcí mozku atd. Ani jsem to všechno nestačila
sledovat, co všechno se v mé „holčičce“ porouchalo. Jen závěr paní doktorky si
pamatuji: „A to je všechno důsledek kouření a užívání antikoncepce, která je pro
7
Obr. 4: Rodokmen 20-ti leté pacientky, která náhle zemřela
10 dnů po užívání HAK v Austrálii
kauzální léčbě se stav upravuje, parezy mizí; v laboratorním nálezu tHcy 49 umol/l, holoTC 5 pmol/l, MMA
> 750 nmol/l, folát 5 nmol/l, MCV a KO v normě.
Homozygot T < T, Schillingův test 25 %; suplementován Millgamou, nyní Neuromaxem a folátem 2 x týdně. Stejný laboratorní nález nalezen u jeho 46-ti leté
matky – homozygotky T < T pro MTHFR.
III. Nutriční pathologie
Obr. 5: Rodokmen 25-ti leté pacientky, která prodělala embolii
plícnice a zůstala s trvalými následky ischémie mozku
Tab. 1: Výskyt protilátek při deficitu vitamínu B-12
našeho souboru pacientů
Kasuistika F: 27-mi letá pacientka z lékařské rodiny, nyní moderní matka se 2 dětmi – samoživitelka,
přesvědčená vegetariánka. Poslední dítě, které bylo
„kojeno podle moderních trendů“ do 5 let (!), smíšenou stravu s masem odmítá, psychomotoricky
opožděné, anemické, makrocytosa 101 cm3 , celkový vitamín B-12 120 pmol/l, folát 7 nmol/l, MMA
750 nmol/l, Hb 89 g/l, Fe 9 umol/l. Matka sama
není přístupná jakémukoliv vysvětlení nebo nutričnímu vyšetření, ani po návštěvě s dítětem u dětského hematologa. Pozvání do metabolické ambulance odmítá.
Kazuzistika G: 45-ti letý inženýr chemik bez rizika
pro KVO (kardiovaskulární onemocnění), ale z rizikového pracoviště s toxickými látkami přichází
k vyšetření HHC, aby mohl požádat o změnu pracoviště; výsledek tHcy > 100 umol/l, folát v normě,
MMA > 750 nmol/l, makrocyt. anemi; celkový vitamín B-12 < 75 pmol/l, HoloTC nedekovatelný; MCV
130 um3; přeřazen z rizikového pracoviště a suplementován CNCbl 5 x 1000 ug im. týdně až do normalizace HoloTC, stabilizován a spokojen. Po půl
roce nález HoloTC opět velice nízký – vzhledem ke
špatné komplianci stanoven CDT s výsledkem >
8 %! Pacient přiznává pravidelnou konzumaci tvrdého alkoholu 0,5 – 1,5 l/den; vyřazen z ambulance, ale suplementuje se sám veterinárními megadávkami perorálního vitamínu B-12.
Závěr:
ni zcela nevhodná a ohrožuje ji na životě, protože má dědičnou poruchu srážlivosti krve.“ Věděla jsem, že porucha srážlivosti je v naší rodině dědičná.
A tak se chci zeptat rodičů dospívajících dcer: „Víte o tom, co vaše dcery
polykají za prášky, a vědí ony něco o dědičných nemocech, které se dosud
neprojevily a mohou je postihnout?“
Kasuistika D: 36-ti letá pacientka dlouhodobě užívající HAK, při hluboké žilní
trombóze vyšetřen tHcy s hladinou 39 umol/l, holoTC jen 8 pmol/l, MCV 98 cm3,
Hb 86 g/l, heterozygotka MTHFR 1298, pozitivní protilátky proti IF a parietální
protilátky, nalezen genový deficit Protrombinu II (G20210A). Fibroskopický
nález žaludku negat, MMA 560 nmol/l.
Kasuistika E: 19-ti letý zdravý pacient je přivezen s akutní mozkovou příhodou na
neurologické oddělení, kde je diagnostikována rozsáhlá mozková ischémie, po
8
Velmi častý nedostatek vitamínu B-12, ať již je způsobený nevhodnou jednostrannou dietou (vegetariáni, vegani), patologickými změnami zažívacího
traktu z genuinních nebo arteficielních příčin (léky,
záněty, stavy po operacích aj.), má výrazné nežádoucí účinky, mnohdy končící fatálně. Při včasném
odhalení deficitu vitamínu B-12 vyšetřením jeho
aktivního Cbl dovoluje cílenou suplementaci pacientů, kdy lze mnohým fatálním příhodám zabránit,
případně jejich dopad zmírnit. Žádné dostupné laboratorní vyšetření není tak drahé, aby nemohlo být
provedeno v zájmu prevence před možnými zdravotními komplikacemi mnohdy trvalého rázu.
Používané zkratky:
Cbl – kobalamin
HC – haptokorin
HAK – hormonální antikoncepce
HHC – hyperhomocysteionemie
holoTC – holotranskobalamin = aktivní vitamín B-12
Hcy – homocystein
IF – Intrinsic Factor
Met – methionin
MMA – methylmalonová kys.
MS – methionin syntása
MRR – reduktása methioninsynthásy
5MTHF – 5-methyltetrahydrofolát
tHcy – celkový homocystein cv plasmě
Literatura:
1. Blomm, H.J., v.d. Linden, I.J.M.: Folate, homocysteine and MTHFR in neural tube closure: relevance
on methylation, Proc. 7th Congress opf Hyperhom
ocysteinemia,Saarbrucken, 2007.
2. Carmel, R., Jacobsen, D.W.: Homocysteine in
Health and Disease. Cambridge Univ. Press., 2001,
Cambridge.
3. Herbert, V., Fong, W., Guille,V.: Low holotranscobalamin II is the earliest serum marker for subnormal vitamin B-12 (cobalamin) absorption in patients, with AIDS. Am.J. Hematol. 1990, 34, 132-9.
4. Herbert, V.: The eldery need oral vitamin B12.
Am. J. Clin. Nutr., 1998,67,739.
5. Honzík, T, Adamovičová, M., Magner, M. a spol.:
Nutriční deficit vitamínu B-12 u kojených dětí.
Postgraduální medicína, 2008, 10, 560-4.
6. Hyánek, J., Dubská, L., Pejznochová, H. et.al:
Hyperhomocysteinemie nepoznané, nepoznatelné
a zanedbané. Klinická biochemie v tisku 2009.
7. Joosten, E., v.d. Berg, A., Reizler, R.: Metabolic
evidence the deficiencies of vitamin B12,folate,and
vitaminB6 occur commonly in the elderly. Amer. J.
Clin. Nutr., 1993,58, 468-76.
8. Marcuard, S.P., Albernarz, L., Khauanmie, P.G.:
Omeprazole therapy causes malapsorption of
cyanlocobalamin. ANN. Internm.Med., 1994, 120,
211-15.
9. Miller, J.W., Green, R., Herbert, V.D. et al. Holotranscobalamin II is a reliable indicator of improved
vitaminB-12 status in healthy elderly people with
suboptimal B-12 status following oral B-12 supplements. Blood, 1999, 94, Suppl. 1/2, 17-18.
10. Rosenblatt, D.S., Fenton, W.A.: Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. The Metabolic and Molecular Bases of
Inherited Metabolic Disorders (Scriver Ch. Edit)
2001, McGrawHill, Co New York.
11. Stabler, S.P.: Vitamin B-12 deficiency in older
people: improving diagnosis and preventing disability. J. Am. Geriat. Soc., 1998, 46, 1317-19.
12. Vávrová J.a spol.: Vitaminy a stopové prvky.
ČSKB ČLS JEP a SEKK, 2007.
PROF. MUDR. JOSEF HYÁNEK, DRSC.
OKBHI, NEMOCNICE NA HOMOLCE,
ROENTGENOVA 2, 150 30 PRAHA 5
Integrované systémy
UniCel, řada iclass
je kompletní
O tématu integrovaných systémů firmy
Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již ve
dvou loňských vydáních našeho časopisu.
prvním obecném článku (IVD 8, Unicel koncept – integrace systémů) je stručně popsána koncepce a logika integrace biochemických a imunochemických analyzátorů produktové řady UniCel. Druhý příspěvek již popisuje první
zkušenosti s integrovaným systémem UniCel DxC880i instalovaným v nemocnici v Turnově (IVD 10, Integrovaný systém UniCel
DxC880i – Panochova nemocnice Turnov). Od května loňského roku
je „osmsetosmdesátka“ volně v prodeji a jak v Čechách, tak i na Slovensku
proběhlo několik instalací. Otázkou nejen pro vás – naše zákazníky, ale
i pro nás – zaměstnance firmy bylo: Kdy budou dostupné další varianty
integrovaných systémů Beckman Coulter?
Trojčata jsou na světě!
Již počátkem roku se začaly objevovat první zprávy o úspěšném průběhu všech
validačních studií prováděných na našich „trojčatech“, zbývajících integrovaných systémech rodiny UniCel. V dubnu tohoto roku byly analyzátory nesoucí
název DxC660i, DxC860i a DxC680i uvolněny do prodeje. Tím byl dokončen
vývoj nové generace integrovaných systémů firmy BC. Tato čtyřčlenná rodina
(včetně DxC880i) nese společný název iclass. Možná Vás napadne otázka: Proč
tolik variant integrovaných systémů? Odpověď je vcelku jednoduchá: Protože
potřeby našich zákazníků - vaše potřeby - jsou různé.
Nomenklatura, moderní je krátké
PC, DVD, SMS, LCD, ... - jak je vidět, dnešní doba je plná zkratek, ať se nám to
líbí nebo ne. Obdobná situace panuje i ve světe analytických systémů. Na místě
je tedy vysvětit, co znamenají zkratky UniCel, DxC, DxI, DxH a UCTA. UniCel,
značka nejnovější produktové řady analyzátorů Beckman Coulter pro klinickou
diagnostiku, je výraz vytvořený spojením slov Unified Workcell (angl., doslova
„jednotná pracovní buňka“). Představuje tak synonymum pro koncepční řešení
všech produktových řad, např. totožný stojánek pro biochemické, imunochemické i hematologické analyzátory. Dx vzniklo spojením výrazů Diagnostics
Excellence (angl., dokonalá diagnostika) a spolu s Clinical Chemistry, Immunochemistry nebo Hematology vede ke zkratkám DxC, DxI, DxH. UCTA (UniCel
9
Integrované systémy řady UniCel
jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek bez nutnosti
sejmutí víčka. V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí.
Closed Tube Aliquotter, alikvoter z uzavřené zkumavky) je modul umožňující
integraci biochemických a imunochemických analyzátorů. Dalším termínem, se
kterým se můžete setkat, je výraz iclass. Takto je nazývána celá skupina integrovaných systémů.
Odkud pochází číselná označení našich analyzátorů? Jak imunochemické, tak
i biochemické analyzátory existují ve dvou verzích lišících se výkonem. Vyšší
výkon nese číselné označení 800, nižší 600 (odtud tedy DxC600/800, resp.
DxI600/800). Číselné označení integrovaných systémů potom odpovídá výkonu
biochemického (první číslice) a imunochemického (druhá číslice) modulu. Třetí
číslice je vždy nula a po ní následuje písmeno „i“. Např. DxC860i je systém
s integrovanými analyzátory DxC800 a DxI600.
Proč integrovaný systém
od firmy Beckman Coulter?
Nabízí se jednoduchá odpověď: Protože je nejlepší! Boužel o kvalitě analytického systému nerozhodují pouze jeho objektivní vlastnosti. Proto si každý
svůj vlastní úsudek musí udělat sám. Je možné ale poukázat na odlišnosti,
chcete-li unikátní vlastnosti, kterými analyzátory BC disponují. Již samotná
skutečnost, že rodina integrovaných systémů čítá čtyři zástupce, kteří se liší
především výkonem jednotlivých modulů a svým rozměrem, znamená určitou možnost výběru. To představuje větší předpoklad splnění vašich
potřeb.*
* Konkrétní údaje vám na požádání rádi poskytneme.
10
Integrované systémy řady UniCel jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek
bez nutnosti sejmutí víčka.
V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí. Proč by to tak
nemělo být i v případě vzorků pro
laboratoř klinické biochemie?
Analyzátory BC jsou vybaveny
technologií ClozCapTM, která toto
umožňuje. Vedle zřejmé úspory
manuální práce, kterou sundávání
a nasazování víček představuje
(a tím i zkrácením celkové doby
TAT), je možná ještě významnějším
přínosem eliminace kontaktu
laboratorního personálu s potenciálně infekčním biologickým
materiálem.
V integrovaných systémech
řady UniCel se vzorky vkládají do
spojovacího modulu UCTA, který
stojí uprostřed mezi analyzátory.
Po přečtení čárového kódu
a napíchnutí gumového septa zkumavky je v případě potřeby imunochemického vyšetření odebrán z primární zkumavky alikvot, který je okamžitě transportován do „dxíčka“. Primární
zkumavka je poté uvolněna do „dxcéčka“. Tento
princip umožňuje paralelní zpracování biochemických a imunochemických vyšetření.
Představuje zanedbatelnou zádrž primární zkumavky v důsledku požadavku na imunochemická
vyšetření. Tato vlastnost je ještě více oceněna při
potřebě zpracování STATIM vzorků.
Díky propojení „dxcéčka“ a „dxíčka“ přes UCTA
modul je zachována absolutní nezávislost
obou analytických systémů. Při plánované
odstávce jednoho z analyzátorů (např. údržba)
či neplánovaném servisním zákroku je druhý
z analyzátorů plně připraven měřit. V případě
potřeby lze pouhým vypnutím hlavního vypínače na UCTA učinit z integrovaných systémů
samostatně pracující analyzátory DxC a DxI.
V tomto režimu je možné vzorky vkládat přímo
do jednotlivých analyzátorů.
Často kladené otázky
Při rozhovorech s našimi, ať už stávajícími či potenciálními, zákazníky, kteří nemají přímou zkušenost
s integrovanými systémy UniCel, často narážíme na
dotazy, které lze vnímat jako klíčové z hlediska případného výběru nového analyzátoru. Zde některé
z nich uvádím a zároveň se na ně pokusím odpovědět:
Obr. 2: ClozCapTM
Představuje alikvotační modul UCTA
vedle DxI další zdroj mrtvého objemu?
Ne, nepředstavuje. Na základě požadovaných
imunochemických testů spočítá alikvoter objem,
který je nutný pro změření všech testů. Pokud
tento objem přesahuje maximální objem sekundární zkumavky (toto se stává velmi zřídka),
použije sekundární zkumavky dvě. Po transportu
této sekundární zkumavky do dxíčka dojde k precizní pipetaci vzorku do měrných kyvet. V případě stand alone analyzátoru DxI je také vytvořen
první alikvot z primární zkumavky a teprve poté
dochází k precizní pipetaci vzorku pro jednotlivé
metody. Prvotní alikvot z primární zkumavky
tedy v případě integrovaného systému provádí
UCTA, u stand alone analyzátoru DxI. Mrtvý
objem je tedy v obou případech totožný.
Nedochází při propichování zkumavek
ke křížové kontaminaci mezi vzorky?
Při propichování zajíždí nůž pouze několik milimetrů pod gumové septum víčka zkumavky.
Nedochází tak tedy k přímému kontaktu se vzorkem. Mezi každým dalším propíchnutím se nůž
myje ve stacionární mycí stanici. Systém promývání je totožný jako u pipetovacích jehel pro
vzorek a reagencie v biochemickém analyzátoru.
Po umytí je nůž lubrikován inertním olejem, který umožňuje precizní propíchnutí gumového
septa. Pokud je do analyzátoru vložen vzorek
s již napíchnutým septem (např. opakované
měření), další propíchnutí již neproběhne. Tím je
zamezeno případnému odříznutí části gumového septa a kontaminaci vzorku. Před uvedením
systému do provozu byly samozřejmě provedeny
validační studie, které prokázaly, že ke křížové
kontaminaci mezi vzorky nedochází.
Obr. 3: UniCel Closed Tube Aliquotter (UCTA)
V případě stand alone analyzátoru
DxI je také vytvořen první alikvot
z primární zkumavky a teprve poté
dochází k precizní pipetaci vzorku
pro jednotlivé metody.
Proč jsou součástí integrovaných systémů UniCel dvě konzole?
Základním požadavkem vás – našich zákazníků je, aby integrovaný systém
vykazoval maximální nezávislost jednotlivých modulů. Proto tedy, v případě vypnutí UCTA, před vámi stojí ve své podstatě dva zcela autonomní
analyzátory DxC a DxI včetně ovládacích konzolí. Při běžném provozu
integrovaného systému je konzole na straně biochemického analyzátoru
konzolí hlavní, řekněme řídící. Zde je možné vidět a aktivně zasahovat do
všech tří častí integrovaného systému (DxI, UCTA, DxC). Je důležité poznamenat, že obě konzole jsou na pohyblivém stolku a lze je umístit podle
potřeby.
Pokud vás napadne nebo vám již delší dobu leží v hlavě další otázka, která se týká způsobu (logiky) funkce integrovaných systémů, neváhejte se na
nás obrátit!
Zdroj informací
Rád bych vás také upozornil na zdroj důležitých informací, a to na nové internetové stránky, kde naleznete přehledné informace o celé skupině nových integrovaných analyzátorů Beckman Coulter: www.beckmancoulter.com\iclass.
Největší z integrovaných systémů UniCel DxC880i je popsán na stránkách
www.uniceldxc880i.cz.
LUKÁŠ PALIVEC
11
SW Data Management
REMISOL Advance
Datový management, řízení toku dat a vzorků,
efektivita, jednoduchost, řízení z jednoho místa,
procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na procesy v reálném čase, napojení přes internet, sdílení dat a mnoho dalších pojmů slýcháme každý den ve spojení s požadavky
na moderní laboratoř.
Rádi bychom vás seznámili postupně v několika pokračováních se systémem
Remisol Advance.
SW Remisol Advance je inteligentní informační systém vyvinutý firmou Normand Informatique ve Francii. Jedná se o informační systém pro zpracování,
distribuci a sdílení dat, především analyzátorů firmy Beckman Coulter, ale
i analyzátorů jiných výrobců. V současné době je celosvětově více jak 5 500
aktivních instalací. Remisol Advance je inteligentní SW “middleware“ Data
Do sítě Remisol Advance může být napojeno až několik desítek analyzátorů
lokalizovaných na různých místech či v různých městech pomocí internetu
a technologie „Virtual Private Network“ (VPN). Systém umožňuje napojení
i dvou různých laboratorních informačních systémů, dokáže zpracovávat
i n f otok
r mvzorků
a č n ív m
a g a z í nTočumožňuje
í s l o 1 2 velkou
- 2009
požadavky z obou systémů a řídit
laboratoři.
flexibilitu a rychlou odezvu laboratoře ke svým zákazníkům.
12
Manager. Zpracovává a řídí data a tok vzorků analyzátorů biochemie, imunochemie, imunologie,
hematologie, koagulace, elektroforézy, průtokové
cytometrie, nefelometrie, manuálního či automatické diferenciálního rozpočtu, preanalytických
modulů, automatizovaných analytických linek
i manuálně vložených dat. Soustřeďuje všechny
informace na jedné obrazovce a poskytuje okamžitou informaci a reakci (řízení) v reálném čase.
Systém Remisol Advance zahrnuje jak software,
tak hardware. Systém je pravidelně inovován a doplňován o nové funkce. Z jednotlivých stanic Remisolu
Advance lze s výhodou utvořit síť, která může fungovat samostatně či komunikuje jen s jedním napojením na laboratorní informační systém (dále LIS).
Na jednotlivé stanice Remisolu Advance jsou napojeny různé analyzátory. Na jednu stanici lze napojit
tři až čtyři analyzátory a dále připojení k LIS, k tiskárně a k tiskárně čárových kódů.
Mezi přednosti tohoto SW patří:
jedno komunikační napojení na LIS
interface pro napojení až 500 analyzátorů různých výrobců
informace a akce „on-line“ v reálném čase
jednoduchá a uživatelsky příjemná práce s daty
na jedné obrazovce.
informace o pohybu a zpracování vzorku na
všech analyzátorech
informace o komunikaci s LIS on-line
systémová hlášení v reálném čase podle uživatelských kritérií
informace o demografii a požadavcích z LIS
tisk čárového kódu s ID vzorku
distribuce požadavků na vyšetření pro všechny
analyzátory z jednoho místa
automatická validace výsledků (dat) podle uživatelských kritérií, resp. podle klinických analytických kritérií
možnost automatické změny režimu zpracování
vzorku (např. z rutiny na statim podle nastavení
uživatelských kritérií)
automatické reflexní testování
automatické vyhodnocování „Delta check“
automatické opakování, ředění vzorků
práce s grafickými výsledky (hematologické analyzátory, průtoková cytometrie, elektroforéza)
vnitřní kontrola jakosti: expertní zpracování dat
v reálné čase (všechny napojené analyzátory
s možností aktivně zastavit validaci výsledků či
programování analyzátorů podle nastavených
pravidel)
nastavení pravidel, rozhodovacích kritérií na
třech hladinách
jednoduché programování pravidel (Booleova
Logika – pravda/nepravda)
přehledné a komplexní statistické informace
automatická archivace a zálohování dat (SQL
databáze).
informace o pohybu vzorků, odesílání dat do
LIS
snížení celkové doby TAT na základě informací
operátora o vzorcích v reálném čase
automatické zobrazování informací formou
„pop-up“ oken
automatické nastavení filtrů pro zobarzení patologických výsledků
barevné odlišení kritických výsledků
práce s historií pacienta včetně grafických dat
Hlavním přínosem pro uživatele je unikátní systém validace dat, redukce 90 % pracovního času
eliminací prohlížení normálních hodnot výsledků,
vzdálený přístup (internet), informace a řízení dat
a toku vzorků z jednoho místa, vnitřní kontrola
jakosti ze všech analyzátorů na jednom místě
a napojení na analyzátory jiných výrobců podle
požadavků uživatele.
Seznam analyzátorů Beckman Coulter napojitelných na Remmisol Advance: systémy řady Synchron, UniCel DxC, analyzátory Immage, analyzátory Access a UniCel DxI800/600, intregrované
analyzátory Unicel DxCi 600i/660i/680i/860i/880i,
analyzátory Coulter® GEN-S, Coulter® STK-STM, ®
MAXM, HmX, ACT5DIF, řada LH700, LH1500, preanalytická linka Power Procesor, AutoMate800, řada
hematologických linek LH1500, průtokový cytometr FC500.
Příklad napojení analyzátorů jiných výrobců:
BioRad Evolis EDMS, IL ACL Advance, IL ACL Futura,
IL ACL 9000 series (ACL 8000, ACL10000, ACL Elite,
ACL Elite Pro), IL TOP, Alifax ESR Test 1H, DPC
Immulite 2000, STAGO StaR a Sta Compact, Cella-
Systém Remisol Advance je vytvořen na nejmodernější technologii na bázi
internetu, nabízí funkce, které LIS nemá, a zároveň jej lze jednoduše včlenit
do struktury stávající laboratoře. Všechna data jsou bezpečně přístupná
přes intranet i mimo laboratoř a slouží i jako záloha pro LIS (při plánovaných či havarijních odstávkách).
K základnímu systému lze aktivovat i další nadstavbové moduly:
TAT (Turn Around Time) – pro zkumavku, test, pacienta, patologii výsledků, oddělení
Monitor-IT – historie výsledků nádorových markerů (grafické vyjádření
časového průběhu)
EQC modul – kompletní modul pro zpracování dat QC včetně exportu
dat
napojení na SW Bio-Rad QC On-Call
RMR (Reagent Management Report) – modul pro management počtu
analyzovaných výsledků uživatele při kontraktech „platba za výsledek“,
komplexní statistika podle metod a analyzátoru včetně automatického
odesílání zprávy pomocí e-mailu
Command Central – vzdálený přístup do ovládacího SW až 12-ti jednotlivých analyzátorů Beckman Coulter; celkový stav systému, reagencií, kalibrací, kontrol, chybových hlášek
vision DiffMaster, DM8 a DM96, Data Innovations Instrument Manager, Roche
Elecsys, Biomerieux Vidas Driver, Siemens Centaur, Siemens Advia, Roche Integra, Roche Cobas, Siemens RxL, Abbott CellDyn, Alifax ESR Roller 20, Biosite
Triase, Olympus 2700/5400 Driver Mini Vidas a jiné na vyžádání.
V dalším čísle bychom vás rádi seznámili s jednotlivými funkcemi systému
a nadstavbovými moduly.
MIROSLAV BISCHOF
13
Cystatin C na
analyzátorech
Beckman Coulter
Albumin
Alpha-1-Microglobulin
Alpha-2-Macroglobulin
Beta-2-Microglobulin
BUN
Calcium
Creatinine
Cystatin C
Glucose
Immunoglobulin G (urine)
Microalbumin
Phosphorus
Transferrin (urine)
Cystatin C je neglykosylovaný bazický protein a v lidském těle je produkován
konstantní rychlostí téměř
každou buňkou, která má
jádro. Bylo zjištěno, že hladina cystatinu není závislá na
svalové hmotě, zánětlivých
stavech, pohlaví, věku ani na
způsobu stravování. Je volně
filtrován přes normální ledvinovou membránu a následně je reabsorbován a téměř úplně katabolizován
v proximálních tubulech. Různé studie ukázaly, že cystatin je časným a citlivým
indikátorem snížené funkce ledvin. Díky těmto vlastnostem je stanovení cystatinu lepším markerem rychlosti glomerulární filtrace (GFR) než tradiční měření
kreatininu.
Firma Beckman Coulter nyní nabízí novou metodu Cystatin C v panelu funkce ledvin určenou pro biochemické analyzátory řady Synchron® a UniCel DxC®.
Souprava Gentian Cystatin C (CYSX) je určena pro kvantitativní stanovení
cystatinu C v lidském séru a plazmě. Reagencie jsou připraveny k okamžitému
použití. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 8,0 mg/l a je založena na metodě PETIA
(particle enhanced immunoturbidimetry).
Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na biochemických
analyzátorech Synchron a UniCel DxC
Gentian Cystatin C Reagent Kit (300 testů)
Gentian Cystatin C Calibrator Kit
Gentian Cystatin C Control Kit
Objednávkový kód
Beckman Coulter
A52761
A52763
A52765
Další možností jak stanovit cystatin C v lidském séru nebo plazmě jsou nefelometrické analyzátory IMMAGE® a IMMAGE 800®. Souprava DakoCytomation Cystatin C je určena pro kvantitativní analýzu založenou na principu poměrové nefelometrie. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 7,5 mg/l.
Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na
nefelometrických analyzátorech IMMAGE a IMMAGE 800
Cystatin C Reagent (285 testů)
Single level calibrator
Two level control set
Buffer
Objednávkový kód
Beckman Coulter
A20424
A20426
A20427
A20425
PETR SUCHAN
14
Nové
průtokové
cytometry
GalliosTM
a NaviosTM
V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter
oznámila, že v příštích měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro využití
v klinické diagnostice a ve
výzkumu.
rátce nato byl představen nový
průtokový cytometr GalliosTM pro
výzkumné účely a počátkem července
NaviosTM pro diagnostiku in vitro.
Tyto přístroje v sobě spojují výjimečné
analytické možnosti s vysokou rychlostí
měření. Jejich základní vlastnosti –
pokročilá optika, patentovaný elektronický design
a inovativní software – zlepšují práci v laboratoři,
umožňují řídit kvalitu práce a nabízí vysokou citlivost a rozlišení za vysokých rychlostí měření. Vědci
tak mohou okamžitě sledovat malé změny v buněčných subpopulacích.
Vysoce kompaktní design průtokových cytometrů GalliosTM a NaviosTM umožňuje optimalizovat
využití prostoru v laboratoři. Přístroje jsou k dispozici ve třech různých konfiguracích, které umožňují v budoucnosti kdykoli systém rozšířit o další lasery a detektory pro fluorescence podle potřeb
laboratoře.
Tři lasery (488, 638 a 405 nm) a deset fotonásobičů uživateli nabízí vysoký komfort při sestavování
kombinací fluorochromů a výjimečnou flexibilitu.
Výběr až z 62 parametrů a rychlost měření 25 000
buněk za vteřinu uspokojí i ty nejnáročnější.
Beckman Coulter nabízí široké spektrum fluorochromů a reagencií, které najdete v katalogu a na
nových webových stránkách. V dubnu tohoto roku
byly navíc uvolněny do prodeje nové reagencie pro
výzkumné účely, které jsou určeny právě pro tyto
nové analyzátory.
Na druhou stranu se jedná o zcela otevřené systémy a uživatel má volné ruce při kombinování
monoklonálních protilátek a fluorochromů při
sestavování svých testů.
K ovládání přístroje a hodnocení naměřených
dat je určen software Gallios a Navios. Tento software vychází z osvědčeného software CxP a jeho
předchůdců RxP a EXPO32. Samozřejmě, že tímto
vývoj v oblasti software nekončí a už nyní se
můžeme těšit na software Kaluza. A co nám přinese? Všichni dobře známe prodlevy, které přináší
hodnocení souborů o několika milionech buněk
a naměřených 10 parametrech. Na tuto nectnost
se vývojový tým zaměřil a Kaluza umí obnovit
takto rozsáhlý soubor o mnoha milionech buněk
několikrát za vteřinu.
Oba přístroje v sobě spojují to nejlepší ze svých
předchůdců – cytometrů CyAn a FC500. Ovládání
přístroje významně usnadňuje čelní panel, na kterém může uživatel okamžitě kontrolovat stav přístroje během nastavování testu. Optické filtry jsou
přístupné z čelního panelu a umožňují rychlou
výměnu, pokud uživatel potřebuje použít fluorochrom nebo optický filtr pro speciální analýzy.
Externí zásobník pro nosnou kapalinu, podobně
jako v případě cytometru CyAn, eliminuje potřebu
doplňovat kapalinu do zásobníku v přístroji.
Integrovaný podavač zkumavek je dnes pro práci v laboratoři samozřejmostí. Každá zkumavka je
přímo před měřením promíchána a je tak zajištěna homogenita vzorku i při dlouhém měření
v karuselu.
Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou z možností je připojení
cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož pomocí může
servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit.
Pro pracoviště s větším počtem vzorků je ideální přípravu vzorků, včetně
pipetování vzorků, reagencií a lyzačních činidel, zautomatizovat pomocí jednotek TQ-Prep, PrepPlus a FP1000. Takto zorganizované pracoviště pak ocení propojení všech přístrojů do sítě, včetně exportu dat do laboratorního informačního systému.
Software cytometru NaviosTM, který je určen pro klinická pracoviště, lze doplnit o volitelný upgrade „tetra“. Software je určen k automatickému vyhodnocování čtyřbarevné fluorescence ve vzorcích tetraCHROME CD45-FITC/CD4-RD1/
CD8-ECD/CD3-PC5 a tetraCHROME CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3PC5. Po přidání FlowCOUNT Fluorospheres software automaticky vyhodnocuje
absolutní počty stanovovaných populací lymfocytů. Tato verze provádí „gate“
v 3D zobrazení v kombinaci parametrů CD45, FS a SS. Výsledkem jsou zcela
reprodukovatelné výsledky, neboť tento systém eliminuje vliv přítomnosti
bazofilů, erytrocytů a zbytků jejich membrán v „gate“ lymfocytů.
Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou
z možností je připojení cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož
pomocí může servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit. Tento způsob podstatně zrychluje servisní zákroky a eliminuje výpadky přístroje
v provozu. Tento způsob komunikace je v České republice již zaveden a naše
firma ho s úspěchem využívá u biochemických analyzátorů.
Současné cytometry FC500 a CyAn zůstanou i nadále v naší nabídce. Pro
FC500 je vyvinuta řada implementací, včetně komunikace s pipetorem Biomek
pro vysokokapacitní screening ve farmacii a výzkumu. CyAn má řadu unikátních vlastností, jako je rychlost měření 70 000 buněk za vteřinu a zpracovávání
souborů až o 100 milionech buněk.
15
Nové webové stránky www.coulterflow.com
Významnou pomocí pro využití těchto moderních systémů jsou pro uživatele
nové webové stránky www.coulterflow.com. Naleznete zde informace o nových
a stávajících přístrojích. Jsou zde dostupné návody k použití a bezpečnostní
listy v českém jazyce. Průběžně jsou doplňovány také významné akce v oblasti
buněčné analýzy, které se konají po celém světě. Na nových webových stránkách také naleznete přehled reagencií pro diagnostické použití a reagencie pro
výzkum, přičemž jednotlivé položky reagencií jsou přímo propojeny s návody
na použití. Součástí portálu budou také interaktivní nástroje, jako je mapa
buněčné signalizace, nástroj pro sestavování mnohabarevných testů nebo
vizualizace překryvů spekter různých fluorochromů SpectraViewer. Zkrátka,
všechny nezbytné informace jsou rychle přístupné z jednoho místa.
Software Kaluza pro analýzu dat
Název software je spjat se jménem fyzika Theodora Kaluzy (1885-1945). Tento
německý fyzik se věnoval jednotné teorii gravitačního a elektromagnetického
pole. Ve svém dopise Albertu Einsteinovi zformuloval teorii, že gravitaci a elektromagnetismus lze propojit v pětirozměrném časoprostoru. Tuto teorii rozvinul švédský fyzik Oskar Klein. Ke Kaluzově-Kleinově teorii se moderní fyzika
znovu vrátila v podobě teorie strun. Ta vychází z předpokladu, že vesmír má
devět prostorových rozměrů a jeden časový, celkem tedy deset dimenzí.
Současné analyzátory a sortery nám umožňují mnohabarevné značení,
nicméně analýza takových souborů vyžaduje značné zkušenosti v práci
s cytometrickým software. Software Kaluza je určen pro hodnocení více souborů najednou a významným pomocníkem při vizualizaci mnohabarevného
značení budou tzv. „radar“ grafy. Možnosti tohoto software vám rádi osobně
předvedeme.
Software je určen pro hodnocení dat z cytometrů FC500, FC500 MPL, ALTRA,
Gallios a Navios a dalších, včetně přístrojů jiných výrobců.
Velký třesk
v pru°tokové
cytometrii
Nové reagencie pro průtokovou cytometrii pro výzkumné účely
Název/objednací číslo
Popis
Klon
CD122-PC7 (A53365)
Beta řetězec receptoru pro IL2
CF1
Anti-Rat CD45RC– PE
(A60492)
Doplněk k Anti-Rat CD3-FITC /
CD4-PC7 / CD8-APC
a Anti-Rat CD3-FITC / CD45RAPC7 / CD161a-APC
OX22.2
anti-NKp80-PE (A52635)
KLRF1
MA152
KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován
endoteliálními buňkami
KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován
endoteliálními buňkami
CD309-PE (A64615)
CD309-PC7 (A64616)
TCR Vγ9-PC5 (A63663)
KDR-1
KDR-1
Immu360
CD106-PE (A66085)
VCAM-1
1G11
CD203c-PC7 (A66906)
E-NPP3, exprimován na povrchu
bazofilů
97A6
TCR Vα24-PC7 (A66907)
TCRAV24S1
C15
Gallios TM
PAVEL KRUŽÍK
www.coulterflow.com
16
ěžiště současné molekulární onkohematologie je fokusováno do identifikace membránových molekul, které se vyskytují na různých
normálních a patologických buňkách. Tyto
znaky jsou objasňovány hlavně z hlediska jejich
chemické struktury, genetické determinace,
exprese a funkce. Jednotlivé znaky byly historicky popisovány pod několika zcela odlišnými názvy,
a proto byl vytvořen tzv. CD klasifikační systém, ve
kterém se jednotlivým definovaným membránovým molekulám přiřazují různá CD čísla. Tento systém, nebo-li nomenklatura, se vytváří na základě
pracovních HLDA zasedání (workshopů) a konferencí. Označení HLDA bylo původně pro „human
leucocyte differentiation antigens“, ale během
zasedání v Adelaide bylo pozměněno na HCDM
(„Human Cell Differentiation Molecules“). Přiřazování nových znaků je prováděno i s ohledem na
nomenklaturu genů determinující příslušné molekuly podle „Gene Nomenclature Committee“
v rámci „Human Genome Organization“ (HUGO).
Na prahu tohoto století se naše znalosti o lidském genomu natolik posunuly, že je v hrubých
rysech již poměrně známá lokalizace jednotlivých
genů na příslušných chromozomech. V tomto
smyslu bylo vykonáno velké množství práce, a tak
je nesmírně obtížné podat komplexní zhodnocení
pro tento krátký článek. I když v utváření lidského
genomu stále přetrvává mnoho nejasností, je již
relativně dobrá představa, jak jsou jednotlivé geny
přepisovány a za co jsou zodpovědné. Také byl
upřesněn celkový počet genů a vyčíslen počet párů
bází na jednotlivých chromozomech. Lze tedy říci,
že již máme celkový spolehlivý počet genů, o kterém se v minulém století údaje velmi rozcházely. To
bylo způsobeno hlavně tím, že nebyly přesvědčivé
podklady pro to, proč většina DNA není přepisována do funkčních proteinů.
Tabulka 1 podává celkový počet genů v lidském
genomu, který je po sečtení všech genů stanoven
na 34 300 ± 10 %. V tabulce je dále uveden i celkový počet párů bází, který je 2 980 000 000 ± 10 %.
Tyto zhruba tři miliardy párů bází představují celý
genom, i když se jednotlivé chromozomy v obsahu
těchto párů bází značně liší. Jsou chromozomy č. 1
a 2, které jsou relativně dlouhé a obsažné v počtu
genů (přibližně 3 000 a 2 500), a také jsou chromozomy (č. 18 a č. 21), jejichž počet genů (600 a 400)
je ve srovnání s jinými chromozomy velmi nízký.
Poměrně velké rozdíly v počtu genů jsou i mezi
pohlavními chromozomy X a Y. Zatímco delší X
chromozom má zhruba 1 400 genů, chromozom
Y má pouze 200.
Teprve rozluštění lidského genomu napomohlo
k získání komplexnější představy o jeho evolučním
utváření, ale vedlo také ke konkrétní lokalizaci jednotlivých genů odpovědných za příslušné moleku-
Genetika některých
CD znaků
(lokalizace genů determinující lidské leukocytární molekuly z hlediska CD nomenklatury)
ly, které jsou zahrnuté do CD nomenklatury. Dříve nebyl na molekulární genetiku leukocytárních antigenů kladen takový důraz a v začátcích utváření CD
nomenklatury mnohdy stačila znalost přibližné lokalizace genu pro daný antigen na příslušném chromozomu. Obrázek 1 demonstruje lokalizaci jednotlivých genů přepisující některé membránové molekuly a jejich ligandy na 23
lidských chromozomech. Tak jako se jednotlivé chromozomy liší v počtu genů,
tak se tyto chromozomy odlišují také v počtu genů a jejich lokalizaci pro membránové znaky nesoucích CD označení. I když v současné době ještě není znám
přesný počet membránových molekul, přesto lze již nyní říci, že některé chromozomy obsahují velké množství genů pro membránové antigeny a jejich
ligandy, zatímco některé chromozomy mají těchto genů velmi málo. Poměrně
velké zastoupení genů přepisující membránové struktury je na chromozomech
č. 1 a č. 2, které jsou také vlastně nejdelší. Naproti tomu některé krátké chromozomy, jako jsou chromozomy č. 18, č. 20, č. 21 a č. 22 nemají těchto genů
pro membránové antigeny velké množství. Tím se jenom potvrzuje logický
Tabulka 1: Počet genů a počet párů bází na jednotlivých
chromozomech
Procenta
Počet párů
Označení
Počet genů na
spolehlivosti
bází na
chromozomu
chromozomu
chromozomu stanovení počtu
1
3 000
240 000 000
>90
2
2 500
240 000 000
>95
3
1 900
200 000 000
>95
4
1 600
190 000 000
>95
5
1 700
180 000 000
>95
6
1 900
170 000 000
>95
7
1 800
150 000 000
>95
8
1 400
140 000 000
>95
9
1 400
130 000 000
>85
10
1 400
130 000 000
>95
11
2 000
130 000 000
>95
12
1 600
130 000 000
>95
13
800
110 000 000
>80
14
1 200
100 000 000
>80
15
1 200
100 000 000
>80
16
1 300
90 000 000
>85
17
1 600
80 000 000
>95
18
600
70 000 000
>95
19
1 700
60 000 000
>85
20
900
60 000 000
>90
21
400
40 000 000
>70
22
800
40 000 000
>70
X
1 400
150 000 000
>95
Y
200
50 000 000
>50
17
Lokalizace nìkterých membránových znakù na lidských chromozomech
T
18
předpoklad, že čím delší chromozom s velkým
počtem genů, tím je také větší pravděpodobnost,
že budou obsahovat některé geny determinující
membránové antigeny. Přesto je ale několik středně
dlouhých chromozomů (č. 3, č. 6, č. 7), které nemají mnoho genů pro membránové struktury, a také je
vyloženě několik velmi krátkých chromozomů č. 18
a č. 21, které rovněž mají minimální počet genů
přepisující membránové antigeny. Je i několik chromozomů, které jsou pozoruhodné. Jsou to chromozomy č. 8, č. 14 a č. 19. Na chromozomu č. 8 je
zatím známý pouze jeden gen v oblasti 8q12 q13
pro IL7, který je ligand pro CD127 (IL7Rα). Chromozom 14 má dva významné geny v oblasti 14q pro
přepis TC receptoru a membránového imunoglobulinu, které jsou zásadní pro imunitní děje. Zdá se,
jako kdyby tyto dva geny lokalizované na tomto
chromozomu bohatě stačily, protože jejich síla
a význam málem převyšují ostatní. Samozřejmě je
nesmyslné vyzdvihovat některé geny na úkor ostatních, ale je třeba říci, že bez některých struktur se
příroda obejde, zatímco jiné jsou natolik významné,
že by život bez nich nemohl existovat. Některé
molekuly nejsou sestaveny podle jednoduchého
plánu „jeden gen – jedna molekula“, ale na jejich
utváření se podílí několik genů. Jedná se heterodiméry (CD123, CD124, CD125, CD126, CD127,
CD129, CD130, CD131 a triéry – CD122, CD132), na
jejichž komplexní výstavbě se podílejí dva nebo tři
geny. Tyto situace jsou typické pro utváření jednotlivých řetězců u receptorů pro interleukiny.
Relativně krátký chromozom (č. 19) je přímo
nabitý geny determinující membránové struktury, o čemž se dá evolučně spekulovat, neboť jeho
raménko q obsahuje geny přepisující membránové struktury dvaapůlkrát víc, než je jeho počet
na raménku p. Obecně však nelze jednoznačně říci, že raménka chromozomů označovaných jako q mají větší nahromadění genů pro membránové
struktury, než mají raménka p. V některých případech je CD antigen vytvářen cukernými zbytky, proto nejsou jeho geny zaneseny do CD tabulky.
Tabulka 2 podává souhrn některých antigenů, které jsou tvořeny cukernými molekulami a které tudíž nemají genetickou determinaci. V podstatě se
Tabulka 3: Přehled chromozomálních změn u maligních chorob
Translokace
Zasažený gen
Typ maligního
onemocnění
t(8;14)(q24;q32)
c-myc (8q24)
BL, BL-ALL
t(8;14)(q24;q11)
c-myc (8q24)
T-ALL
t(8;12)(q24;q22)
c-myc (8q24), BTG(12q22)
B-CLL/ALL
t(7;19)(q35;p13)
LYL1 (19p13)
T-ALL
t(1;14)(p32;q11)
TAL1/SLC (1p32)
T-ALL
t(7;9)(q35;q34)
TAL2 (9q34)
T-ALL
t(11;14)(p15;q11)
RBTN1/Ttg1 (11p15)
T-ALL
t(11;14)(p13;q11)
RBTN2/Ttg2 (11p13)
T-ALL
t(10;14)(q24;q11)
Hox11(10q24)
T-ALL
t(3;14)(q27;q32)
Laz3/Bcl-6 (3q27)
NHL/DLCL
t(3;4)(q27;p11)
Laz3/Bcl-6 (3q27)
NHL
t(11;14)(q13;q32)
Bcl-1 (PRAD-1)(11q13)
B-CLL a jiné
t(14;18)(q32;q21)
Bcl-2 (18q21)
FL
inv14,t(14;14)(q11;q32)
TCL-1 (14q32.1)
T-CLL
t(10;14)(q24;q32)
Lyt-10 (10q24)
B buněčný lymfom
t(14;19)(q32;q13.1)
Bcl-3 (19q13.1)
B-CLL
t(5;14)(q31;q32)
IL-3 (5q31)
pre -B-ALL
t(7;9)(q34;q34.3)
TAN1 (9q34.3)
T-ALL
t(1;7)(p34;q34)
Lck (1p34)
T-ALL
t(X;14)(q28;q11)
C6.1B (Xq28)
T-PLL
Poznámka: B-CLL = chronická myeloidní leukemie B typu, ALL = akutní
lymfatická leukemie, FL = folikulární lymfom, NHL = non Hodgkinův lymfom
Tabulka 2: Molekuly, které jsou utvářeny cukernými zbytky a u kterých není uvedena genetická determinace
Znak (CD)
Synonyma
Struktura
Ligand
CD15
Lewis X, Le-X, X-hapten
Gal-β1 4GlcNAc-R - 4/Fuc-α1
BabA
CD15s
Sialyl Lewis X
CD62P, CD62E
CD15su
6´sulfo-sialyl Lewis X
CD62L
CD17
LacSer, lactosyl ceramide
Gluβ1-4Gal1-ceramid.
GM3 gangl.
CD65
Ceramide dodecasaccharide 4c
NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid Fuc α1
CD62E, CD62L
CD65s
CD65 (sialovaný)
NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid sialovaný
Fuc α1
CD62E, CD62L
CD75
laktosamin
NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-R
CD75s
Laktosamin (sialovaný),CDw76
NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-R
CD77
Pk antigen krevní antigen, (Gb3)
Gal α1 4Galβ1 4Glc β1-ceramid
Shiga toxin
CD173
Krevní sk Krevní skupina H2
Galβ1 4Glc NAcβ-R
váže CD34
CD174
Lewis Y krevní skupina, LeY
Fucα1 2Galβ1 4GlcNAcβ1-R Fuc α1
CD175
Tn antigen
GlcNAcα1 Ser/The
CD175s
Tn antigen (sialovaný)
Sialyl - GLcNAcα1 Ser/The
CD176
Thomsen-Friedenreich antigen
Galβ1 3gal NAc α1- R
Poznámka: Gb3 = Globotriaosylceremide, U CD75 molekuly je celková molekulová hmotnost s proteinem 67 a 85kD a u CD77 je
molekulová hmotnost antigenu 1kD.
19
Tabulka 4: Přehled typů chromozomálních přestaveb u maligních hematologických chorob
Typ chromozomální přestavby
Zasažený gen
Typ maligního onemocnění
inv14 (q11; q32)
TCRa (14q11), Vh (14q32)
lymfom T/B buněk
t (9; 22) (q34; q11)
c-abl (9q34), Bcr (22q11)
CML/ALL
t (1; 19) (q23; p13.3)
PBX1 (1q23), E2A (19p13.3)
pre-B-ALL
t (17; 19) (q22p13)
HLF (17q22), E2A (19p13)
pre B-ALL
t (15; 17) (q21; q11.22)
PML (15q21), RARA (17q21)
APL
t (11; 17) (q23; q21.1)
PLZF (11q23), RARA (17q21)
APL
t (4; 11) (q21; q23)
MLL(11q23), AF4(4q21)
ALL/pre B-ALL/ANLL
t (9; 11) (q21; q23)
MLL(11q23), AF9/MLLT3 (9p22)
ALL/pre B-ALL/ANLL
t (11; 19) (q23; p13)
MLL(11q23), ENL (19p13)
pre-B-ALL/T-ALL/ANLL
t (X; 11) (q13; q23)
MLL(11q23), AFX1 (Xq13)
T-ALL
t (1; 11) (p32; q23)
MLL (11q23), AF1P (1p32)
ALL
t (6; 11) (q27; q23)
MLL (11q23), AF6 (6q27)
ALL
t (11; 17) (q23; q21)
MLL (11q23), AF17 (17q21)
AML
t (8; 21) (q22; q22)
AML1/CBFa, (21q22), ETO/MTG8 (8q22)
AML
t (3; 21) (q26; q22)
EML1 (21q22), EVI-1 (3q26)
CML
t (3; 21) (q26; q22)
AML1 (21q22), EAP (3q26)
myelodysplasie
t (16; 21) (p11; q22)
FUS (16p11), ERG (21q22)
Myeloidní neoplasie
t (6; 9) (p23; q34)
DEK (6p23), CAN (9q34)
AML
t (4; 16) (q26; p13)
IL2 (4q26), BCM (16p13.1)
T buněčný lymfom
inv (2) (p13; p11,2-14)
REL (2p13), NRG( 2p11.2-14)?
HHL
inv (16) (p13; q22)
Myosin, MYH11 (16p13), CBF-b (16q22)
AML
t (5; 12) (q33; p13)
PDGF-b(5q33), TEL (12p13)
CMML
t (2; 5) (2p23; q35)
NPM (5q35), ALK (2p23)
NHL
jedná o zhruba 12 znaků, které jsou sestaveny cukernými zbytky z 350
membránových struktur.
Počet genů utvářející membránové znaky lidských leukocytů není ještě zdaleka vyčerpán. Popsaných antigenů (nebo skupin antigenů), které mají CD
označení, je v současné době zhruba 350. Mimo to, na leukocytech existují
další molekuly, které jsou již popsané, ale doposud nemají CD označení, a také
molekuly, které zatím nejsou objevené, a proto se dá předpokládat, že se současný stav poznání membránových struktur leukocytů (lymfocytů, monocytů,
granulocytů) pohybuje kolem 75 %. Tento odhad vychází z nálezů rozlišení
membránových proteinů lidských leukocytů dvourozměrnou elektroforézou,
kde lze nalézt až kolem 1 000 molekul. Pro jednotlivé typy buněk je charakteristické spektrum membránových struktur, které mohou být vyjádřeny
v různém zastoupení (počet kopií) na buňce. Třeba na erytrocytech může být
exprimováno 100 – 200 různých molekul, na lymfocytech 200 – 300 a na
monocytech snad ještě o něco více. Také počet kopií jedné molekuly na buňku
může být různý, např. na erytrocytárním povrchu je CD99 (12E7 protein, E2)
vyjádřen kolem 1 000 kopií oproti znaku GLUT1, který je zastoupen v rozmezí
200 000 – 700 000 kopií. Podobně P krevní skupinový systém je zastoupen na
erytrocytech stejně jako Ii antigeny v počtu 500 000 kopií, zatímco Xg krevně
skupinový systém je zastoupen na erytrocytech v 9 000 kopiích a Lw (Landsteiner-Wiener) krevní systém má těchto kopií na erytrocytech 2 800 – 4 400. Dále
se odhaduje, že na buněčné membráně může být vyjádřeno až 8 – 10 milionů
všech molekul. Spektrum jednotlivých molekul tak vtiskuje buňce její funkce,
které podmiňují její komplexnost a také její plastičnost. To je třeba mít na
paměti, protože přepisované membránové molekuly jsou biologické senzory
utvářející její nejrůznější funkce. Buňka si tak ve svém evolučním zdokonalová-
20
ní vytvořila dostatečné množství těchto membránových molekul, aby plně obstála v daném prostředí s možností jejich genetického uchování. Povrch
buňky je dostatečně pokryt jednotlivými molekulami v příslušném počtu, které jsou geneticky zakotveny na jednotlivých chromozomech. Nelze opomenout architekturu výstavby membránových
struktur, která je v molekulární podobě velmi rozmanitá, ať se to týká jejich sestavení, počtu domén,
glykosylačních míst či způsobů ukotvení.
O jednotlivých genech lidského genomu jsou
velmi rozsáhlé informace. Jako příklad vztahu mezi
genotypem a fenotypem pro CD molekuly může
být uveden gen označovaný jako CD40LG (CD40
ligand, TNF superfamily, člen 5, hyper IgM syndrom), jehož produkt se váže na CD154. Pro tento
gen se v literatuře objevily různé názvy, proto
„Human Genome Nomenclature Commitee“
(HGNC) informace o tomto genu zařadil pod HGNC
entry 11957 s označením pro CD40 ligand a podle
NCBI Entrez Gene je značen jako ID TNFR 958.
U těchto informací je uváděn „Ref-Seg status“, což
značí, zda byla jeho sekvence recenzována či přezkoumávána. CD40 se může vyskytovat jako
monomér a také jako dimér (85kD). U CD154 jsou
tak membránové formy (33kD) rozpustné formy
(18 a 15 kD) antigenu. Potenciální terapeutické
využití CD40 může být u autoimunitních stavů,
arteriosklerózy a rejekce aloštěpu. CD40 antigen se
také vyskytuje na progenitorových CD34+ hematopoetických buňkách. Zvýšené množství CD154
molekul je možné nalézt u autoimunitních chorob
(u lupusu erythematodes, rozstroušené sklerózy,
zánětlivých chorob a arteriosklerózy). Bodová
mutace CD154 vede k hyper IgM syndromu, kde je
u pacientů v séru zvýšená hladina IgM.
Poznání jednotlivých genů má celou řadu dopadů. Jeden z nich je analýza jednotlivých genů vyvolávající maligní bujení. V této oblasti bylo uvedeno
velké množství nejrůznějších studií poukazujících
na vztah příslušných genů podílejících se na vzniku
jednotlivých nádorů. Celá řada studií popisuje chromozomální změny u maligních chorob. S tím souvisí celá řada poznatků poukazující na různé mechanizmy a také příčiny. Rozdíl mezi normální
a nádorovou buňkou lze demonstrovat genetickou
determinací způsobující patologický zvrat. Některé
studie sestoupily až na molekulární úroveň, kdy byl
tento rozdíl způsoben bodovou mutací, která vede
k záměně jedné aminokyseliny v bílkovině. U těchto
chromosomálních změn jsou časté jejich translokace. Tabulka 3 uvádí určité translokace u některých
krevních malignit. Tak jak membránové antigeny
nejen napomáhají charakterizovat jednotlivá diferenciační a proliferační stádia lidských normálních
leukocytárních buněk, tak i chromozomální nálezy
mají zásadní dopad v patogenezi a patofyziologii
celé řady chorob. Některé další typy chromozomálních přestaveb u maligního hematologického onemocnění jsou uvedeny v tabulce 4.
Kvalitativní i kvantitativní zastoupení jednotlivých molekul je relativně konstantní pro jednotlivé typy buněk, což indikuje, že je celá architektura buněčné membrány pod genetickou
kontrolou. Fenotypové kopie (počet molekul na
buňku) jsou konstantně přepisovány a organizovány do daných stechiometrických poměrů, které
byly ve fylogenezi zřejmě utvářeny dle určitých
funkčních hledisek. Význam jednotlivých genů
a jejich produktů lze posuzovat podle toho, jaký
defekt vyvolávají, v případě že dojde k jejich
poškození. A zde jsou zase velké rozdíly. V některých případech jejich změna nastoluje minimální
poškození a v jiných případech je natolik závažná, že vzniká těžké poškození vedoucí až k zániku
organismu.
Závěrem lze říci, že znalost genetiky membránových antigenů je přímo zásadní pro pochopení
vztahu genotyp – fenotyp. Během evoluce došlo
k vytvoření jednotlivých genů pro membránové
antigeny a také jejich rozrůznění. Toto rozrůznění
je vlastně charakteristické v rámci celého genomu,
takže nelze konstatovat, že by tyto geny byly duplikačně nakumulovány jenom na určitých chromozomech. Lze jenom říci, že jsou chromozomy, kde je
těchto genů více, a také jsou chromozomy, kde je těchto genů minimum. Přesto ale byla evoluční snaha pokrýt těmito geny co nejvíce chromozomů, aby
byla zaručena komplexnost a plastičnost této membránové mozaiky.
Základní literární odkazy z hlediska formování CD
nomenklatury
1. Bernard A., Boumsell L., Dausset J., Milstein C. and Schlossmann S.F. (eds.):
Leucocyte typing 1. Human leucocyte differentiation antigens detected by
monoclonal antibodies. Berlin, Springer-Verlag, 1984.
2. Reinherz E. L., Hayne E. F., Nadler L. M., Bernstein I. D.: Leucocyte typing
Springer Verlag 1986.
3. McMichael A. J., Beverly P., Cotbolt S. et al.: Leucocyte typing III. White cell
differentiation antigens. Oxford University Press, 1987.
4. Knapp W., Doken B., Riber E., et al.: Leucocyte typing IV. White cell differentiation antigens. Oxford University Press, 1 - 1182, 1987.
5. Schlossman S., Boumsell L., Gilks W., et al.: Leucocyte typing V. White cell
differentiation antigens. Oxford University Press, 1 - 2044, 1995.
6. Kishimoto T., Kikutani H., von dem Borne A,. et al.: Leucocyte typing VI. White cell differentiation antigens, Garland Publishing, Inc., New York, 1 - 1342,
1997.
7. Mason D.Y., Bensussan A., André P., et al.: Leucocyte typing VII. Oxford University Press, 1 - 945, 2002.
8. Zola H, Swart B, Nicholson I: CD molecules 2005. Human cell differentiation
molecules. Blood. 2005;106:3123-6.
Poznámka: Údaje v tabulkách jsou převzaty z různých zdrojů (internet, odborné články uveřejněné v různých časopisech a také odborné monografie), proto
autor poukazuje na tyto zdroje, kde lze vyhledat daleko více informací vztahujících se k danému tématu.
Poděkování: Autor vyslovuje poděkování ing. J. Buriánkové za grafické uspořádání jednotlivých chromozomů. Článek je podpořen i novým vědeckým záměrem pro ÚHKT na rok 2009.
RNDR. KRISTIÁN KOUBEK, DRSC.
KLINICKÝ ÚSEK, ÚSTAV HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRANSFÚZE,
U NEMOCNICE 2, 128 20 PRAHA 2
21
Nádory prostaty
a stanovení hladiny
TPS
Karcinom prostaty je hned za karcinomem
plic jednou z hlavních příčin úmrtí mužů
v Evropských zemích. Podle průzkumu
provedeném v roce 1998 v zemích Evropské
Unie ročně přibude cca 145 000 nových
případů a cca 56 000 mužů na toto
onemocnění ročně umírá.
Počty nově evidovaných onemocnění meziročně
stoupají, přičemž důvodů je zřejmě několik – častější
a kvalitnější testování, celkové stárnutí populace
a pravděpodobně také skutečné zvýšení výskytu
tohoto onemocnění.
I v ČR dochází k výraznému meziročnímu růstu incidence onemocnění. Dle údajů Ústavu zdravotnických
informací a statistiky ČR v roce 2000 dosahovala incidence karcinomu prostaty v rámci ČR 56,91/100 000
mužů s mortalitou 27,02/100 000 mužů. O pět let
později již incidence vzrostla na 97,95/100 000 mužů
a mortalita na 28,58/100 000 mužů. Karcinom prostaty se tak stal v ČR nejčastější malignitou u mužů, jeho výskyt je vyšší než u brochogenního karcinomu
(ve věku osmdesáti let má karcinom prostaty téměř polovina mužů).
A jaká je situace ve zbytku světa? Prevalence karcinomu prostaty vykazuje jistou demografickou závislost. Nejméně je rozšířena mezi muži asijského
původu, naopak největší záchyt onemocnění a nejvyšší mortalita je evidována u mužů černé barvy pleti. Odhaduje se, že v roce 2005 bylo ve Spojených státech diagnostikováno 230 000 nových případů a 30 000 mužů na
toto onemocnění zemřelo. Přitom je třeba mít na zřeteli, že celosvětové
údaje o incidenci karcinomu prostaty nejsou zcela přesné, neboť mnoho
mužů s tímto karcinomem umírá, aniž by se kdy klinicky projevil (je objeven
až při sekci).
Z výše uvedených čísel je vidět, že zhoubné onemocnění prostaty není
bohužel onemocnění vzácně se vyskytující, naopak je silným protivníkem.
Nezbytnou podmínkou úspěšného boje s tímto onemocněním je vedle účinné
léčby také kvalitní a včasná diagnostika, a to nejen při primárním záchytu onemocnění, ale i při zjišťování progrese či relapsu.
Pro primární diagnostiku tohoto onemocnění se standardně používá vyšetření per rektum (DRE), ultrasonografické vyšetření (TRUS) a stanovení hladiny
PSA v séru. Pro stanovení hodnoty indexu poměru free PSA a celkového PSA
má diagnostický význam také stanovení hladiny free PSA. Dalšími pomocnými
faktory jsou stanovení PSA velosity (rychlost přírůstku PSA v časovém limitu)
a PSA denzity (PSA/objem prostaty).
V našem článku bychom se ovšem rádi blíže věnovali stanovení jiného tumorového markeru, a sice stanovení hladiny TPS (Tissue Polypeptide Specific Antigen). Jedná se o tkáňový polypeptidový antigen s molekulovou hmotností
40 kDa a s poločasem rozpadu 7 dní. Je tvořen v pozdní S-fázi a G2 fázi buněčného cyklu a uvolňuje se bezprostředně po mitóze. K jeho detekci se používá
monoklonální protilátka (M3) proti jednomu epitopu cytokeratinu 18. Použití
tohoto markeru je vhodné jednak pro určení prognózy onemocnění, monitorování průběhu choroby, tak i v rámci follow-up. Sledování tohoto markeru je
22
velmi cenné u pacientů s již metastázujícím karcinomem prostaty, kteří jsou podrobeni hormonální
léčbě. Důležitost sledování tohoto markeru byla
potvrzena v několika nezávislých studiích.
Hormonální léčba se používá s cílem blokovat
androgenní stimulaci nádoru. Sledování hladiny
PSA v rámci follow-up je bezesporu při tomto onemocnění důležité, ale v případě hormonální léčby
nemusí zcela reflektovat stav a vývoj onemocnění,
neboť při progresi onemocnění ne vždy dochází ke
zvýšení hladiny PSA. Důvodem je, že sekrece PSA je
stimulována právě androgeny.
V publikaci z roku 1997 (1) bylo demonstrováno
následující: celkem 84 pacientů bylo sledováno
v rámci follow-up, 39 z nich podstoupilo radikální
prostatektomii spojenou s hormonální léčbou,
45 pacientů bylo hormonálně léčeno, ovšem bez
předchozího chirurgického zákroku. V první skupině byl u některých pacientů pozorován pokles
hladiny PSA, ale hladina TPS zůstala zvýšena, což
nasvědčovalo dalšímu růstu nádoru. Pomocí zobrazovacích technik byla u těchto pacientů následně potvrzena přítomnost metastáz. U druhé skupiny pacientů byla později pozorována jasná
souvislost mezi zvýšením hladiny TPS a výskytem
metastáz během progrese onemocnění. Hladina
PSA zůstávala i v těchto případech nezměněna.
Stanovení TPS může tedy poskytnout cennou
informaci o stavu onemocnění, zejména v případě
hormonální, androgeny potlačující léčby po radikální prostatektomii. Dále se ukázalo, že může být
velmi užitečné v časné diagnostice relapsu onemocnění, při kontrole efektu zvolené léčby a může
poskytnout informaci pro určení prognózy onemocnění.
V další publikaci (2) je popisována studie, v rámci
které byly po dobu 22 měsíců u 443 pacientů s hormonální léčbou sledovány hladiny PSA a TPS.
Výsledky těchto stanovení byly porovnány s klinickým obrazem pacientů. Zvýšení TPS u pacientů se
vzdálenými metastázami (M1) významně korelovalo s progresí onemocnění, a to i když hladina PSA
zůstávala jasně negativní. U mužů sledovaných
během terapie snížené hladiny TPS korelovaly jak se
subjektivním pocitem pacienta, tak i s dobou, kdy
nedocházelo k progresu onemocnění. Snížení hladiny TPS bylo v souladu s potlačením choroby u 90
% pacientů. Stanovení TPS je tedy vhodné jako
doplňující stanovení k PSA, neboť dobře odráží klinický stav pacienta i v případě hormonální léčby
u pacientů s metastázami.
Konečně studie z roku 2003 (3) se zabývala sledováním pacientů s pokročilým stádiem karcinomu
prostaty, kteří byli léčeni přerušovanou maximální
androgenovou blokádou (MAB – kombinace oboustranné orchiektomie a hormonální antiandrogenní léčby). U 56 pacientů z 8 různých center byly
sledovány hodnoty TPA a PSA. I v tomto případě
bylo dokázáno, že hodnoty TPS významně korelo-
valy s klinickým obrazem onemocnění, při progresi
onemocnění docházelo ke zvýšení hodnot TPS,
zatímco hodnoty PSA zůstávaly nezměněny.
Tabulka 1: Incidence rakoviny prostaty ve světě
Populace
Počet
nových
případů
Počet na
100 000
obyvatel
Počet
úmrtí
Počet na
100 000
obyvatel
Co vyplývá z výše řečeného
a zmíněných studií?
TPS je sérový marker udávající hladinu cytokeratinu 18 v séru
TPS je marker nezávislý na androgenech
Výše hladiny TPS stanovené před léčbou je dobrým prognostickým nástrojem
Výše hladiny TPS stanovené při sledování léčby
dobře koreluje s klinickým stavem
Kombinace stanovení TPA a PSA je nejlepším
nástrojem pro monitorování hormonálně léčených pacientů se zhoubným onemocněním prostaty
Evropská Unie
1998
144504
67,6
56035
25,6
Německo
30911
77,2
11417
26,7
Francie
28135
87,1
9239
27,1
Velká Británie
21056
61,0
9470
26,4
Itálie
19258
52,8
7109
19,1
Španělsko
10659
45,3
5742
23,8
Švédsko
6610
115
2480
37,7
Holandsko
6594
85,7
2383
30,3
Belgie
5566
95,3
1846
30,6
Rakousko
3667
89,5
1139
27,2
Stanovení TPS je hodnotným pomocníkem nejen
při zhoubném onemocnění prostaty, ale má dále
vysokou vypovídací hodnotu při dalších zhoubných
onemocněních s častým výskytem, jako jsou nádory prsu, tlustého střeva a slinivky břišní.
Z portfolia naší firmy vám můžeme nabídnout
stanovení TPS vyráběné švédskou firmou IDL Biotech, a sice ve formátu IRMA nebo ELISA. Obě jmenovaná stanovení byla v posledním půlroce vylepšena. V případě soupravy TPS IRMA (kat. č. 10-311)
byla na podzim loňského roku polyklonální protilátka v radioindikátoru nahrazena monoklonální
protilátkou proti cytokeratinu 18. Podobně letos na
jaře byla u soupravy TPS ELISA (kat. č. 10-212)
polyklonální protilátka v pevné fázi nahrazena specifickou monoklonální protilátkou.
Pokud vás článek zaujal a chtěli byste o zmíněném stanovení získat další informace, obraťte se na
níže uvedenou adresu.
Těšíme se na další spolupráci.
Portugalsko
3210
55,2
1653
27,9
Finsko
3087
122
777
31,0
Řecko
2823
44,0
1208
17,2
Dánsko
1627
53,9
1009
32,1
Island
1138
69,6
514
30,7
163
78,5
49
24,4
Literatura:
1. Polito M., Minardi D., Recchioni A., Giannulis I.,
De Sio G., Muzzonigro G.: Serum markers for monitoring of prostatic carcinoma (The Prostate 1997,
33:208-216)
2. Kamer G., Steiner Ge., Madersbacher S., Stulnig
T., Lang T., Marberger M.: Seriál Tissue polypeptide
specific antigen determinations in the follow up of
hermone treated carcinoma of the prostate ( J. Urol
1997, 158:1446-1451)
3. Kil PJM, Goldschmitt HMJ, Wieggers BJA, Kariakine OB, Studer UE, Whelan P, Hetherington J, de
Reijke TM, Hoekstra JW, Collette L.: Tissue polypeptide specific antigen (TPS) determinations before
and during Intermittent Maximal Androgen
Blockade in patients with metastatic Prostatic carcinoma (Eur Urol 2003, 43:31-38)
Lucembursko
(Zdroj: EUCAN databáze)
Tabulka 2: Hodnoty TPS a PSA před léčbou a na konci follow-up
z posledně zmíněné studie (Kil a spol.)
Průměrná
hodnota
TPS (U/L)
před léčbou
TPS (U/L) po PSA (ng/mL) PSA (ng/mL)
léčbě
před léčbou
po léčbě
Onemocnění
v progresi
(n=18)
201± 41
504± 182
306±73
183±53
Onemocnění
v stabilní fázi
(n=33)
82,2±13,7
60,6±14,5
264±49
14,3±3,7
Obrázek 1: Příklad průběhu hladin stanovení PSA a TPS u pacienta
s hormonální léčbou, hladina PSA zůstává téměř nezměněna,
ačkoliv pacient o čtyři týdny později zemřel (Kamer a spol.)
HANA KRÁTKÁ
23
Vyšetřování
pohlavních hormonů
z pohledu klinika
Základní charakteristika hormonální komunikace
Hormony obecně jsou biologicky aktivní látky využívané pro mezibuněčnou
komunikaci. Většina hormonů se tvoří ve žlázách s vnitřní sekrecí (endokrinní
žlázy), některé hormony se tvoří ve zvláštních endokrinních buňkách nežlázových orgánů. Hormony jsou uvolňovány do krve a krevním oběhem transportovány k cílovým buňkám s příslušným receptorem. Hormonální receptory
zajišťují výlučnou a specifickou vazbu na tyto cílové buňky.
Nejvýznamnější složkou neuroendokrinní regulace (spojuje nervové a endokrinní signály) je hypothalamo-hypofyzární systém.
Hypothalamus je součást mozku zodpovědná za velké množství vegetativních projevů organizmu, koordinuje a reguluje základní tělesné funkce, včetně
funkcí sexuálních. Pomocí hypothalamických spouštěcích a inhibičních hormonů řídí činnost hypofýzy a prostřednictvím hypofyzárních hormonů i ovarium.
Důležitou formou řízení biologických procesů v organismu ženy je zpětná vazba (negativní a pozitivní, ultrakrátká, krátká a dlouhá) – zpětný proud informací, kdy řídící centrum dostává informace z řízené oblasti.
Nejdůležitější pohlavní hormony v gynekologické praxi
K nejdůležitějším hormonům, které ovlivňují pohlavní soustavu a sexuální chování ženy, patří GnRH, FSH, LH, prolaktin, pohlavní hormony estrogeny, gestageny a androgeny.
1. GnRH – gonadoliberin je hypothalamický hormon s pulsatilním výdejem,
který reguluje produkci a sekreci gonadotropinů LH a FSH.
2. FSH – folikuly stimulující hormon – glykoprotein produkovaný adenohypofýzou, syntéza je stimulovaná GnRH, sekrece tlumena inhibinem. Stimuluje
růst a vývoj folikulů a granulózových buněk, spolu s LH podporuje produkci
estrogenů v ovariu.
3. LH – luteinizační hormon produkovaný adenohypofýzou. Spolu s FSH stimuluje zrání folikulu a syntézu estrogenů, spouští ovulaci a v luteální fázi podporuje tvorbu estrogenů a progesteronu.
4. Prolaktin – hormon produkovaný v laktotrofech předního laloku hypofýzy s účinkem na ženskou mléčnou žlázu a produkci mléka, tzv. laktogenní účinek. Sekrece
se významně zvyšuje při stresu, hypoglykémii a po taktilních podnětech.
5. Estrogeny, gestageny, androgeny - jsou steroidní povahy. Zodpovídají za
správný vývoj a funkci pohlavních orgánů, vývoj sekundárních pohlavních
znaků a sexuální chování.
Estrogeny – jsou tvořeny převážně v ovariu, mají obecně stimulační a proliferační účinek na pohlavní orgány a sekundární pohlavní znaky, účastní se
na vývoji prsů (růst a větvení mlékovodů), mají vliv na tvorbu ženského habitu: tvar pánve, rozložení podkožního tuku, typ ochlupení, psychiku, chování,
jednání, hlas. Dále mají celou řadu metabolickým účinků, např. retence sodíku v extracelulárním prostoru, což způsobuje retenci vody v tkáních a edémy,
působí diabetogenně (snižují utilizaci glukózy), urychlují zrání osifikačních
center a uzavírání epifyzárních štěrbin, ovlivňují lipidový metabolizmus atd.
K nejdůležitějším hormonům, které
ovlivňují pohlavní soustavu a sexuální chování ženy, patří GnRH, FSH,
LH, prolaktin, pohlavní hormony
estrogeny, gestageny a androgeny.
24
Gestageny – jsou steroidní hormony vznikající
hlavně ve žlutém tělísku ovaria a v placentě, nezbytné pro přípravu a udržení těhotenství, podporují
rozvoj mléčné žlázy, působí na reprodukční orgány
(vyvolávají transformaci endometria).
Androgeny – pohlavní hormony ovlivňující u žen
růst pubického a axilárního ochlupení, udržují
libido, jsou prekurzory estrogenů, patologické
účinky u žen - virilizace a maskulinizace.
Reprodukční cyklus je biologický děj sloužící
k zajištění reprodukce mezi menarché a menopausou (fertilní období ženy), zahrnuje cyklus ovariální,
uterinní a vaginální. Cyklické změny u ženy na úrovni reprodukčního systému jsou řízeny po ose hypothalamus – hypofýza – ovarium. Při narušení souhry
hormonů a vzájemných vazeb této osy vznikají
poruchy a nemoci, které jsou příčinou návštěvy lékaře a důvodem k hormonálnímu vyšetření.
Proč praktický gynekolog potřebuje
vyšetření pohlavních hormonů?
V tomto krátkém sdělení nepůjde o vyčerpávající
výčet všech nemocí, u kterých se pohlavní hormony vyšetřují, ale o přiblížení nejčastějších situací,
hlavně nelékařům, kdy ambulantní gynekolog
vyšetření hormonů indikuje.
K nejčastějším důvodům návštěv gynekologické
ambulance, kromě klasické preventivní prohlídky,
patří poruchy menstruačního cyklu a dva věčné protipóly – snaha a přání otěhotnět a naopak snaha
těhotenství zabránit. A už se začíná rýsovat největší
skupina žen, u které se pohlavní hormony vyšetřují –
ženy s poruchami fertility (schopnost zplodit potomka) a menstruačního cyklu. Vyšetření pohlavních
hormonů je dále indikováno např. u dětí při poruchách vývoje pohlavních orgánů a sekundárních
pohlavních znaků (dětský gynekolog a endokrinolog),
u žen s poruchami menstruačního cyklu v perimenopause, event. k určení doby nástupu klimaktéria.
K nejčastěji vyšetřovaným hormonům v gynekologické ambulanci patří hCG.
Při pozitivitě hormonu musíme prokázat ultrazvukovým vyšetřením, že se jedná o intrauterinní
graviditu (IUG). Pokud ultrazvukové vyšetření jednoznačně IUG neprokazuje, vždy musíme myslet na
možnost extrauterinní gravidity (GEU) – provádíme
opakovaně UZ vyšetření, opakované náběry hCG
(ty nás čekají i při neprosperující graviditě).
Největší skupina žen, u kterých se vyšetřují pohlavní hormony, jsou ženy s poruchami fertility. V dnešní době se muži a ženy podílejí na příčinách sterility
rovným dílem. A proto než začne vyšetřovací kolotoč
u ženy ze sterilního páru (hormonální profil, UZ
detekce ovulace, laparoskopie s chromopertubací,
hysteroskopie, imunologické testy…), většina gynekologů požaduje vyšetření partnera (spermiogram).
Pokud je spermiogram abnormální, odesíláme pár do
centra asistované reprodukce. Do tohoto centra je
pár odeslán také na vlastní přání, při vyšším věku
rodičky anebo nemožnosti ženy otěhotnět přirozenou cestou (z různých důvodů – selhání ovulační,
transportu, fertilizace, imunitní…).
Proces dospívání, menstruační cyklus a ženská
plodnost je složitý proces řízený důmyslnou souhrou
fertilních hormonů v ose H-H-O = hypothalamus
(GnRH) - hypofýza (FSH, LH, Prolaktin) -ovarium
(estrogeny, progesteron). K nejčastěji vyšetřovaným
hormonům zařazeným do hormonálního profilu
patří FSH, LH, prolaktin, estrogeny, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S.
Pro správnou interpretaci získaných výsledků je
velmi důležitá vhodná doba odběru – 3. den menstruačního cyklu (v nouzi 2. – 5.), za 14 dní od aplikace Agolutinu při negativním progesteronovém
testu. U žen užívajících hormony v cyklickém
režimu se odběr může provést poslední den přestávky v užívání preparátu. Vyšetření prolaktinu má
svoje velmi přísná režimová opatření, jinak se
můžeme dočkat falešných „hyperprolaktinemií“
a nutnosti opakovaných odběrů. Prolaktin se odebírá více jak 2 hod po probuzení, žena musí pokud
možno vyloučit stres, bolest, pohlavní styk. Vyšetření se neprovádí nalačno (nehladovět, pouze
vyloučit tučná jídla).
Obr. 1: Hormonální komunikace v ose hypothalamus – hypofýza – ovarium
Převzato z www.mfi.ku.dk/PPaulev/chapter29
Obr. 2: Změny hladin hormonů v menstruačním cyklu
Interpretace možných výsledků
1. FSH+LH nízké, estrogeny snížené - H-H selhání nebo dysfunkce – jde o hypogonadotropní
hypoestrinní poruchu – příčina v hypothalamu,
vzácně v hypofýze, např. u sportovkyň, při ztrátě
hmotnosti, fyziologicky prepubertální stav
2. Vysoký PRL, ostatní v normě nebo snížené (FSH,
LH, estrogeny) – např. prolaktinom, hypothyreóza,
syndrom PCOS, u žen užívajících estrogeny
3. Vysoký poměr LH:FSH (2,5 – 3:1 a více),
estrogeny a PRL v normě nebo zvýšené, vyšší
androgeny – např. syndrom PCOS (častá anovulace, hyperandrogenizmus, porucha menstruačního cyklu, obezita, hyperlipidemie, hypertenze, PGT– porucha glukózové tolerance, DM II)
4. Vysoký poměr FSH/LH – tento hormonální obraz
je málo obvyklý – např. laktační amenorhea (současně vyšší hladina PRL), porucha thyreoidey
5. Vysoké FSH i LH, snížené estrogeny – selhání
gonád, např. klimakterium, předčasné ovariální
selhání.
Hormonální profil je pro klinika důležitou součásti diagnostického algoritmu, pomáhá odhalit
příčinu poruchy či nemoci a přispívá tak k správné
a účinné terapii.
Literatura:
1. P. Čepický, Hormonální terapie v gynekologii
a porodnictví, Moderní gynekologie a porodnictví, vol 9,č.3,2000, 455-457.
2. J. Živný, Fyziologie reprodukčních orgánů, Gynekologie, Praha: Galén,1.vydání,2001 11-21.
Převzato z www.soc.ucbs.edu
3. P. Čepický, Z. Líbalová, Diferenciální diagnostika sekundární amenorey,
Moderní gynekologie a porodnictví, vol 17, č.4, 2008, 391-392.
MUDR. DANIELA ŠIMÁNKOVÁ
GYNEKOLOGICKÁ A ULTRAZVUKOVÁ AMBULANCE GYNUZ PELHŘIMOV,
B. NĚMCOVÉ 1937, 393 01 PELHŘIMOV, E-MAIL: [email protected]
25
Vigilance
a nápravná opatření
Jednou z podmínek, kterou musí výrobce IVD
dle Směrnice 98/79/ES (Directive 98/79/EC)
transponované do české legislativy jako
nařízení vlády č. 453/2004 Sb. splnit, je záruka
ustavení, udržování a aktualizace systému
vigilance a poprodejního dozoru.
ato záruka musí, kromě jiného, zahrnovat povinnost výrobce oznámit
příslušným orgánům (Competent Authorities) členských států EEA (země
EU a EFTA) tzv. nežádoucí příhodu či riziko jejího vzniku spojené s konkrétním výrobkem a dále tyto orgány informovat o dalším postupu, příčině vzniku a o přijatých nápravných opatřeních. Výrobce musí samozřejmě
informovat o těchto „incidentech“ i dotčené uživatele. Výrobce je rovněž
povinen zavést a udržovat postupy vyhodnocování zkušeností týkajících se
provozu a používání IVD a pomocí vhodných prostředků činit nápravná opatření a informovat o nich uživatele, shledá-li to nutným či účelným, a to i tehdy,
když se nejedná o nežádoucí příhody spojené s provozem IVD či rizikem jejich
vzniku.
Systém oznamování a vyhodnocování nežádoucích příhod je v EU nazýván
Medical Device Vigilance System, zatímco systém povýrobního dozoru je znám
jako Post Marketing Surveillance (PMS). V zásadě je možné říci, že uživatel musí
být informován v obou případech, tedy jde-li o Vigilanci i o PMS, zatímco státní orgány jsou informovány pouze v prvním případě. Informování uživatele
spočívá v poskytnutí potřebných informací a pokynů. Výrobce může zvolit formu dopisu, faxu či e-mailu, nicméně by měl mít v ruce důkaz, že takováto
informace byla dotčeným uživatelům skutečně poskytnuta. Proto většina
výrobců přikládá k výše uvedeným informacím formulář/dotazník, na kterém
uživatel potvrzuje, že informace obdržel a porozuměl jim. To, aby se těmito
pokyny uživatel řídil, je naprosto nezbytné. Stávají se totiž součástí pokynů pro
použití výrobku a jak zákon č. 123/2000 Sb., tak nařízení vlády č. 453/2004 Sb.
jasně stanovují, že uživatel je povinen se přesně řídit pokyny výrobce. Všechny
výše uvedené požadavky jak na výrobce, tak na uživatele je nutné splnit, má-li
být dodržen požadavek shodnosti výrobku.
Směrnice 98/79/ES nestanovuje konkrétní postup, podle kterého by měly být
jak nežádoucí příhoda, tak riziko jejího vzniku hlášeny. Nicméně existuje metodický pokyn Evropské komise MEDDEV 2.12-1, rev. 5 platný od 1.1.2008, který
poskytuje podrobný návod, jak v takových případech postupovat. Na rozdíl od
Směrnice není ovšem právně závazný. To samozřejmě nebrání tomu, aby se jím
výrobci, jejich zplnomocnění zástupci a příslušné národní orgány pověřené
dozorem nad trhem zdravotnických prostředků řídili. V České republice se
vigilancí a PMS zabývá vyhláška č. 501/2000 Sb., o formě, způsobu ohlašování
nežádoucích příhod zdravotnických prostředků a pokyn SÚKL ZP-20 platný od
1.10.2004. Je zřejmé, že naše vyhláška a na ni navazující pokyn ZP-20 nereflektují poslední vydání metodických pokynů MEDDEV 2.12-1, ale vycházejí hlavně
ze třetího, resp. čtvrtého vydání z února 1998, resp. dubna 2001.
Je zajímavé, že zatímco všechna vydání MEDDEV pracují s pojmem INCIDENT
(PŘÍHODA), Směrnice i její česká transpozice NV 453 používají výraz ADVERSE
EVENT (NEŽÁDOUCÍ PŘÍHODA). Vzhledem k tomu, že Směrnice je zcela jistě
dokumentem vyšší právní síly, budeme se i nadále držet výrazu nežádoucí příhoda. Domnívám se, že i z lingvistického hlediska je to lepší, neboť slovo PŘÍHODA
má v češtině poměrně neutrální význam, na rozdíl od anglického INCIDENT.
MEDDEV 2.12-1, rev. 5 zavádí pro akci výrobce, kterou reaguje na výskyt
nežádoucí příhody pojem BEZPEČNOSTNÍ NÁPRAVNÉ OPATŘENÍ V TERÉNU
26
(FIELD SAFETY CORRECTIVE ACTION, FSCA). FSCA
zahrnuje celý soubor jednotlivých akcí, které jako
celek mají za cíl snížit riziko úmrtí nebo vážného
poškození zdraví v souvislosti s použitím zdravotnického prostředku, který byl již uveden na trh.
Těmito akcemi se rozumí zejména hlášení výrobce příslušným státním orgánům v zemích, v nichž
byl výrobek uveden na trh, rozeslání BEZPEČNOSTNÍHO UPOZORNĚNÍ V TERÉNU (FIELD SAFETY NOTICE, FSA) dotčeným uživatelům, průběžné
informování státních orgánů o průběhu šetření
a o dalších přijatých opatřeních, je-li to účelné či
nutné, a konečně zaslání závěrečného hlášení
státním orgánům popisující příčinu incidentu,
nápravná, popř. preventivní opatření přijatá
výrobcem apod. FIELD SAFETY NOTICE může být
samozřejmě použita pro informování uživatelů
i v případě, kdy se jedná o událost či informaci,
která nepodléhá povinnosti hlášení státním orgánům. Taková situace nastává, např. jestliže dojde
k selhání IVD, ale zároveň nemůže dojít k vydání
nesprávných výsledků, protože analyzátor vystavil varovné hlášení, stanovené hodnoty kontrolních vzorků se ocitly mimo výrobcem deklarované meze atd. Společnost Beckman Coulter, jíž je
Immunotech a.s. součástí, má zaveden velmi spolehlivý systém vigilance a PMS, který funguje na
korporátní úrovni a je identický pro všechny součásti koncernu. Tento systém spolu s kompletní
dohledatelností produktů a šarží zajišťuje, že
dotčení uživatelé budou vždy informováni, tj.
obdrží prokazatelně příslušné FSN, a to v nejkratším možném termínu a samozřejmě v českém
jazyce. Společnost Beckman Coulter používala
původně pro informaci uživatelům výraz PRODUCT CORRECTIVE ACTION, který jsme překládali
jako NÁPRAVNÉ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE PRODUKTU. Nyní je v souladu s MEDDEV 2.12-1, rev. 5
používán termín FIELD SAFETY NOTICE, který překládáme jako BEZPEČNOSTNÍ UPOZORNĚNÍ,
s vypuštěním slov z oficiálního překladu „V TERÉNU“, neboť nám připadají nadbytečná.
Systém řízení kvality tak, jak je podle normy ISO
13485:2003 zaveden v naší společnosti, vyžaduje,
abychom o FSCA a FSN vedli detailní záznamy. Jedním z nich je důkaz, že byli všichni dotčení uživatelé skutečně informováni. Z tohoto důvodu přikládáme k FSN ve formě dopisu i odpovědní formulář,
na kterém uživatel potvrzuje, že FSN obdržel
a porozuměl mu. Využíváme jej i pro získání dalších
potřebných informací ke konkrétnímu opatření, jeli to potřebné a vhodné. Podepsaný formulář je pak
pro nás důkazem, který prezentujeme např. SÚKL,
certifikačnímu orgánu a centrále ve Spojených státech. Bohužel, část formulářů se nám neustále
nevrací. Důvody mohou být v zásadě tři – pošta
nám jej nedodala, uživatel jej neodeslal, přestože
FSN obdržel, anebo si FSN nenašlo cestu do správných rukou. Podotýkám, že FSN rozesíláme zásadně
s poštovní dodejkou, čili máme v rukou důkaz, že
dopis dorazil minimálně do podatelny adresáta.
Dodejkou pak nahrazujeme podepsaný formulář
při prezentaci kontrolním orgánům. Od počátku
tohoto roku jsme přistoupili k upomínání uživatelů,
od nichž jsme neobdrželi formulář, e-mailem i telefonicky. Důvodem je fakt, že skutečným smyslem
FSCA a FSN není prezentovat záznam o tom, že
výrobce splnil svoji povinnost, nýbrž zajistit, aby
nedošlo k poškození zdraví či ohrožení života pacientů, uživatelů nebo třetích osob. Dále se takto
snažíme ochránit naše zákazníky před nepříjemnostmi při případné kontrole SÚKL, neboť to, že
jsme SÚKL předložili poštovní dodejku místo podepsaného formuláře, implikuje podezření, že na straně uživatele není proces nakládání s pokyny výrobce dostatečně ošetřen.
V rámci neustálého zlepšování procesů našeho
systému řízení kvality jsme se rozhodli, že od
1. 9. 2009 přejdeme od rozesílání FSN poštou k emailové komunikaci. Bude to sice znamenat, minimálně po jistou dobu, zvýšené požadavky na naše
pracovníky, na druhé straně si od této změny slibujeme zejména zkrácení doby nutné k tomu, aby
informace dorazila na místo určení, a dále vyřazení,
bohužel, nespolehlivých služeb České pošty. Další
výhodu spatřujeme v tom, že FSE budou směřovat
přímo do rukou odpovědných pracovníků laboratoří. Znamená to ovšem, že budeme nuceni důsledně
trvat na tom, abyste nám posílali vyplněné odpovědní formuláře, neboť již
nebudeme mít možnost nahradit důkaz o správném zaslání FSN poštovní
dodejkou.
Musím bohužel konstatovat, že jsem se při auditech v některých laboratořích i při e-mailové a telefonní komunikaci setkal v některých případech s velmi malým právním i odborným povědomím, jak by s FSN mělo být naloženo,
včetně komentáře „toho nám chodí spousta a já to rovnou vyhazuji a mažu“
(sic). Musím znovu opakovat, že řízení se pokyny výrobce k používání IVD,
jakým je samozřejmě i FSN, je základní podmínkou pro to, aby na výrobek bylo
nahlíženo jako na shodný, a jen takový může být používán při poskytování
zdravotní péče. Dalším častým nedostatkem v laboratořích je to, že neexistují
záznamy o seznámení a výcviku personálu v souvislost s FSN. Posledním problémem, o kterém se v souvislost s FSN zmíním, je funkční zařazení osoby,
která podepisuje odpovědní formulář. Někdy zcela chybí, někde stojí laborantka, vedoucí laborantka apod. Je samozřejmě zcela věcí laboratoře, jaký proces
nastaví pro zacházeni s informacemi od výrobců, nicméně by mělo být naprosto jasné, kdo je za tuto činnost odpovědný a jak jsou v laboratoři zabezpečeny následné akce, zejména výcvik a archivace záznamů o FSN. Je-li laboratoř
certifikována či akreditována, pak musí tento proces splňovat požadavky příslušné normy. Z našeho pohledu by bylo ideální, kdyby byla v každé laboratoři
určena osoba odpovědná za systém řízení kvality, ať už certifikovaný, akreditovaný, či prostě používaný, neboť i neakreditovaná a necertifikovaná pracoviště nutně musejí mít alespoň nějaký takový systém vedení záznamů zaveden. Pokusíme se společně s naším obchodním oddělení oslovit naše
zákazníky tak, abychom ve spolupráci s nimi byli schopni vytvořit databázi
takovýchto odpovědných pracovníků.
PETR ŠMÍDL
27
XXX. Imunoanalytické dny
Na jubilejní XXX. Imunoanalytické dny – celostátní konferenci s mezinárodní účastí vyšly první letošní skutečně jarní dny - 5. – 7. duben.
Vysokými okny přednáškových síní hotelu Gustav Mahler v Jihlavě
dopadalo na více než dvě stovky posluchačů sluneční světlo, které se
později proměnilo i v romantické bouřkové přítmí.
řípravný výbor České společnosti nukleární medicíny – sekce
imunoanalýzy zvolil jako hlavní témata konference onkologickou problematiku a těhotenský screening. Akce se konala pod
záštitou Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni.
Přednášky, probíhající někdy i ve dvou souběžných sekcích, pokryly široké
spektrum témat od významu stanovení vitaminu D, přes cirkulující nádorové
buňky, již zmíněnou onkologickou a prenatální diagnostiku až po tradiční sekci,
týkající se nezbytné kontroly kvality.
Mě osobně zaujaly přednášky prof. H.A. Fritsche o cirkulujících nádorových
markerech, prof. O. Wolfe o individuálním přístupu k onkologickému pacientovi
a ing. D. Springer o pilotní studii vyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných.
Naši společnost Beckman Coulter reprezentoval J.S. Blanchet ze švýcarského
výzkumného centra svými dvěma přednáškami na téma Isoformy PSA a Standardizace stanovení PSA. M. Bischof krátce představil „Trojčata“ – unikátní
kombinovaný biochemicko – imunochemický analyzátor řady UniCel iclass.
Ovšem konkrétně se zmínit o některé přednášce znamená pominout množství
dalších, neméně zajímavých sdělení, proto přikládám i odkaz na webové stránky XXX. Imunoanalytických dnů, kde by měl být časem k dispozici i sborník:
www.fnplzen.cz/asp/iad/informace.asp.
Sborník byl pojat novým způsobem – zahrnuje kompletní prezentace ve formátu 6 obrázků na stránku, což může výrazně napomoci orientaci a případné-
28
mu pozdějšímu vyhledávání nově získaných informací. Výborný nápad - děkujeme.
Pořadatelé rozhodně nezanedbali ani kulturní program. Zájemci se mohli zúčastnit prohlídky zámku v Telči. Venku bylo i v podvečer
příjemné teplo, a tak vstup do po zimě vymrzlého kamenného zámku byl tak trochu šok.
Interiérům však chlad a večerní přítmí neubraly nic na kráse a zajímavosti. A my, vymrzlí
návštěvníci, jsme se pak bez problémů zahřáli
na slavnostní večeři ve staročeském stylu
v restauraci U Hraběnky. Komu k pocitu tepla
nestačilo výborné jídlo, toho zaručeně zahřála
úžasná vystoupení skupiny Ad Infinitum – společenství ohně a šermu.
Děkujeme všem pořadatelům za nové informace
a krásné zážitky a přejeme jim do příštích ročníků
této akce dostatek sil a stejný zájem účastníků, jaký
doprovázel letošní konferenci.
VANDA FILOVÁ
ž tradične na prelome zimy a jari sa
konali v dňoch 25. - 27. apríla 2009
v kine Strojár a na Dekanáte Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine VII. Martinské dni imunológie – každoročné odborné podujatie
imunológov a alergológov.
Hlavný organizátori podujatia – Slovenská lekárska spoločnosť, Slovenská spoločnosť pre alergológiu a klinickú imunológiu, Slovenská imunologická spoločnosť, Jesseniova LF UK Martin, Martinská
fakultná nemocnica, Spolok lekárov v Martine
a Martinské centrum imunológie s.r.o. Martin – pripravili opäť zaujímavý program.
O najnovších trendoch v diagnostike alergických stavov, autoimunitných ochorení a porúch
imunitného systému informovali hlavné témy
konferencie
Imunodeficiencie
Alergia
Autoimunitné choroby
Imunológia a gastroenterológia
Aktuálne problémy v odbore
VII. Martinské dni
imunológie
Naša spoločnosť Immunotech spol. s r.o. bola jedným zo sponzorov a prezentovala sa prednáškami, ktoré odzneli od našich produktových špecialistov:
RNDr. Běly Říčařovej CSc., Úloha molekuly C1q a dôsledky jej deficiencie a Ing.
Petra Boudala, Meranie retikulocytov na hematologickom analyzátore.
O novinky a produkty spoločnosti Beckman Coulter Company a Binding Site
sa zaujímali účastníci konferencie na našom stánku v kine Strojár.
Napriek tomu, že podujatie je venované najmä odborníkom z klinickej imunologickej praxe, svoje dôležité postavenie si upevnili aj laboratórne vyšetrovacie metódy v imunológii. Prednášky z tejto oblasti vyvolali živú diskusiu o problematike interpretácie výsledkov laboratórnej diagnostiky v imunológii
klinickými pracovníkmi.
Tejto problematike bude venovaný aj 26. zjazd Slovenské a České společnosti
alergologie a klinické imunologie, ktorý sa bude konať v dňoch 14. - 17. 10. 2009
v Žiline. Na tomto podujatí sa opäť môžete s nami stretnúť a dozvedieť sa
o zaujímavých novinkách, ktoré naša spoločnosť pre vás pripraví. Srdečne vás
pozývame a tešíme sa na stretnutie s vami v Žiline.
HELENA BAZOVSKÁ
29
Užívateľské
stretnutie Beckman
Coulter, Vyhne 2009
V dňoch 22. – 24. 3. 2009 sa uskutočnilo
už tradičné stretnutie užívateľov biochemických analyzátorov spoločnosti Beckman Coulter. Tentokrát sa však konalo na netradičnom
mieste, a to na Slovensku v malej obci Vyhne
v prekrásnom prostredí Štiavnických Vrchov.
tretlo sa nás tam všetkých takmer deväťdesiat a myslím, že
všetci sme sa cítili príjemne. Hneď v prvý deň sme mali možnosť
oboznámiť sa s novými skutočnosťami v spoločnosti Immunotech a.s., ako aj Immunotech s.r.o. a v hodine otázok a odpovedí vyspovedať manažment našej spoločnosti. Po úvodnej
plenárnej prednáške Prof. Brinkmana na tému anémie nasledoval spoločenský večer obohatený nielen vystúpeniami spoločenských tancov, ale aj vzájomnými družnými debatami a tancom pri
živej hudbe.
Počas druhého dňa nášho stretnutia sme mali možnosť vypočuť si skúsenosti a informácie z praxe viacerých klinických pracovísk v blokoch
venovaných laboratórnej diagnostike. Veľmi zaujímavým a na diskusiu
bohatým blokom bol blok prednášok zameraný na externú kontrolu kvality.
Pre tých, ktorých neodradilo nepriaznivé počasie, bola pripravené exkurzia Banského múzea v prírode, a tak si trochu premočení mohli ešte lepšie
30
predstaviť ozajstnú ťažkú prácu baníkov
v časoch minulých a to aj vďaka podaniu fundovaného sprievodcu. No a večer sme mali opäť
možnosť spoločne sa porozprávať pri dobrom
jedle a zároveň sa nechať zasvätiť do tajov
tokajských vín počas ich ochutnávky. Posledný
deň nášho spoločného pobytu bol venovaný
opäť téme laboratórnej diagnostiky, ale aj
novinkám spoločnosti Beckman Coulter na poli
hardware a midlleware v oblasti biochémie.
Pevne veríme, že toto stretnutie vo vás zanechalo len tie najpríjemnejšie dojmy a už teraz sa
tešíme na naše ďalšie stretnutia.
JOZEF SMOLKA
ážení čtenáři, dovolte nám na závěr
tohoto vydání příspěvek na téma relaxace a odpočinek. Způsobů odpočívání je
mnoho a ten, o kterém chceme mluvit, je
vlastně pěkná dřina. V loňském podzimním
čísle jsme vám představili tým Immunotechu,
který poměřil své síly v pedálech závodu Pražské
padesátky. A tak, když letošní jaro přišlo s nebývalou silou a intenzitou a poskytlo tak mnoho
možností ke sportovním výkonům, se zrodil nápad
k účasti v dalším sportovním klání. Tentokrát jsme
se zaměřili na jubilejní 15. ročník Pražského
maratonu, jehož součástí je již druhým rokem
běh firemních štafet. Za Immunotech byl nominován česko-slovenský čtyřlístek borců: Mirek
Kušiak – Lukáš Palivec – Jozefína Bernátová –
Jozef Smolka. Všichni jsou zkušenými závodníky,
běh je jejich koníčkem a mají nasbírané zkušenosti z mnoha závodů, včetně půlmaratonů. Během
jara pilně trénovali, aby 10. května spojili své síly
Pražský maratón
v podání borců
z Immunotechu
a společně pokořili neskutečných 42,195 km. Bohužel, ne vždy platí přísloví
„sportem ku zdraví“. Někdy totiž dojde i na jeho parafrázi: … „a k trvalé invaliditě“. Čtyři dny před startem se jeden ze závodníků lehce zranil, tudíž se
o jeho 10 km dlouhém závodním běhu uvažovat nedalo. Naštěstí byly chvíle
nejistoty brzy zažehnány a do týmu přibyl další kvalitní závodník Michal
Krátký. Teď již nic nestálo v cestě proběhnout se po Praze v místech, kam se
člověk obvykle podívá pouze autem. První desítku ze Staroměstského náměstí s předávkou „kolíku“ v Těšnovském tunelu si zaběhl Michal Krátký. Zde si
štafetu přebral Jožko Smolka a po dalších 10 km pod bájným Vyšehradem byl
na řadě třetí polykač kilometrů Lukáš Palivec. A jak se říká – nejlepší nakonec,
posledních 12,195 km s předávkou poblíž Palackého mostu si „zamakala“
Jožka Bernátová. Přestože náš čtyřlístek běžel na 100 %, keňské borce se
bohužel pokořit nepodařilo. Neuvěřitelný vítězný čas 2:07:48 Patrika Ivutiho
z Keni zůstává tedy výzvou pro příští ročníky. Ale i tak je čím se pochlubit: čas
3:41:08 a celkové 84. místo z dvoustovky zúčastněných štafet je pěkným
a obdivuhodným výkonem.
HANA KRÁTKÁ, E-MAIL: [email protected]
LUKÁŠ PALIVEC, E-MAIL: [email protected]
31
Immunotech s.r.o.
Bratislava
Profil spoločnosti
Trochu z histórie
Z menšej spoločnosti BIO PLUS s.r.o., ktorá sa zaoberala hlavne predajom
rádioimunologických súprav, postupne vznikla v priebehu posledných
12-tich rokov spoločnosť Immunotech s.r.o. s novými vlastníkmi. Ta je v súčasnosti dôležitou súčasťou koncernu Beckman Coulter na slovenskom trhu.
Čomu sa venujeme a kdo dnes sme?
Ide čisto o obchodnú spoločnosť, ktorá okrem rádioimunologických súprav
vlastnej výroby (Immunotech) ponúka všetky produkty koncernu Beckman
Coulter. K tomu ešte exkluzívne zastupujeme koncern Instrumentation
Laboratory v segmente koagulačných vyšetrení. Z menšej spoločnosti vznikol tím, ktorý má všetky atribúty – obchodný tím, tím servisných technikov
a samozrejme administratívna skupina, zabezpečujúci spracovanie objednávok zákazníkov, expedíciu tovaru a logistiku. Okrem toho má spoločnosť
vlastné účtovníctvo a kontroling, kredit manažment a v neposlednom rade
veľmi dôležitú skupinu kontroly kvality.
To, že spoločnosť Immunotech má dôležité postavenie v rámci koncernu
Beckman Coulter svedčí i skutočnosť, že jej finančné operácie sú podrobené
auditu spoločnosťou KPMG. Immunotech s.r.o. je držiteľom certifikátu
ISO 2001:2000. Procesy v našej spoločnosti sú pravidelne audítované medzinárodnou spoločnosťou NSAI (National Standards Authority of Ireland).
Spoločnosť Immunotech s.r.o. sa účastní odborného života IVD na Slovensku
a tiež bola jedným zo zakladajúcich členov asociácie SEDMA, ktorá bola
32
založená 7-mimi spoločnosťami v r. 2008, a to jednoznačne so snahou dosiahnuť adekvátne postavenie v IVD diagnostike na Slovensku, odpovedajúcej európskym štandardom a postaveniu, ktoré má
v ostatných štátoch Európskej únie.
Základnými hodnotami našich zamestnancov
sú: spokojnosť zákazníka, profesionalita, etika
a komunikácia, tímová orientácia s konečným
cieľom „zdravý občan“.
Práca obchodného tímu
Primárny kontakt spoločnosti Beckman Coulter
so slovenskými zákazníkmi zaisťujú naši obchodní zástupcovia, ktorí majú rozdelené teritórium
Slovenska na regióny podľa trvalého bydliska.
Obchodný zástupca navštevuje klientov, ktorými
sú pracovníci laboratórií, nemocníc, polikliník
a iných zdravotných zariadení, ale tiež osobnosti
z vedy a výskumu, ako aj výrobné závody so
sofistikovanou výrobou. Ide o rôznorodých
klientov, a to hlavne z oblasti medicíny. Je to
dané portfóliom koncernu Beckman Coulter,
ktorý okrem širokého spektra IVD produktov,
ponúka bohatú škálu pre vedu a výskum a tiež
automatické procesné zariadenia pre farmaceutický priemysel a iné výrobné zamerania.
Obchodní zástupcovia riešia požiadavky zákazníkov na jednotlivé metodiky, metódy až po
komplexné riešenia laboratórnych
procesov. Pri tejto práci úzko
spolupracujú s ostatnými členmi
slovenského a českého tímu, ale
hlavne s produktovými špecialistami. Cieľom týchto návštev je
zistiť potreby zákazníka a naplniť
jeho očakávania.
Okrem priameho kontaktu so
zákazníkmi sa obchodní zástupcovia podieľajú na naplňovaní
marketingových zámerov koncernu. Organizujú pre slovenských
zákazníkov semináre, školenia,
konferencie, organizujú našu
účasť na popredných odborných
akciách na Slovensku. Podporujeme významné odborné akcie na
Slovensku organizované odbornými spoločnosťami a asociáciami. Našu podporu prezentujeme
často ako významný alebo hlavný
sponzor. V ostatnom čase sme
významne podporili tieto akcie:
LABKVALITA 2005 – ako generálny sponzor, r. 2007 – ako jeden z hlavných sponzorov, Zjazd SSKB – ako hlavný sponzor 2007,
zakladajúci kongres „Laboratórna diagnostika
v medicíne 2008“ – ako generálny sponzor.
Odborný rast našich klientov zabezpečujeme
i školeniami a účasťou na kongresoch a konferenciách v zahraničí. Immunotech s.r.o. podporuje tiež publikovanie vedeckých informácií. Ako
hlavný sponzor sme podporili vydanie unikátnej
súhrnnej publikácie slovenských autorov
s názvom „Všeobecná a klinická Endokrinológia“.
Jedným z najväčších úspechov slovenského
obchodného tímu bolo pevnejšie etablovanie
koncernu Beckman Coulter na Slovensku,
napĺňanie očakávaní klientov a ich spokojnosti,
čo sa prejavilo následne v počte inštalácií analytických systémov v ostatnom období a v zdvojnásobení predaja v priebehu posledných 3
rokoch. Nemôžem nespomenúť, že jednou
z významných inštalácii na Slovensku bola inštalácia pre-analytickej linky AUTOMATE 800 na
Onkologickou ústave sv. Alžbety, ktorá bola
prvou v Strednej Európe a jednou z prvých na
svete.
Servis laboratórnych
prístrojov
Servis laboratórnych prístrojov nám zabezpečuje tím servisných technikov, ktorí sú organickou
súčasťou jednotného servisného tímu pre Českú
a Slovenskú republiku. Sú erudovaní zahraničnými školeniami. Výsledkom ostatného auditu
bolo výrazné zlepšenie času nástupu na servisný zákrok, ktoré dosiahlo hodnotu 4 hod, a darí
Jedným z najväčších úspechov slovenského obchodného tímu bolo pevnejšie etablovanie koncernu Beckman
Coulter na Slovensku, napĺňanie očakávaní klientov a ich spokojnosti, čo
sa prejavilo následne v počte inštalácií
analytických systémov.
sa nám plniť to, čo deklarujeme – nástup na servis do 24 hod. S radosťou
môžem konštatovať, že zavedenie centrálnej servisnej NON-STOP linky
alebo, ako hovoria niektorí zákazníci, HOT-LINE sa nám jednoznačne
osvedčilo.
Back Office
Záverom by som sa dostal ku skupine kolegov, bez ktorých by takýto systém práce nebol možný. A to sú všetci ostatní, ktorí v kancelárii v Bratislave komunikujú s klientmi a realizujú ich objednávky, reklamácie a návrhy
na zlepšenie. Celý proces sa ešte neuzatvára dodaním tovaru, ale až zaplatením za tovar. Na tento posledný článok dohliadajú kolegovia ekonomickej skupiny, ktorých práca je kontrolovaná audítorom. A že to všetko je
správne procesne pochytené, že každý si vykonáva svoju prácu, že procesy
nie sú dublované, ale že sú zabezpečené, a hlavne, že procesy neustále
zlepšujeme, za to vďačíme tým, ktorí sa starajú v našej spoločnosti o kontrolu kvality.
Toľko slov o našej malej organizácii, ktorej všetci zamestnanci majú dobrý
pocit zo zdravého pacienta, čo je v konečnom dôsledku našim poslaním.
ROMAN ŠANDRIK
33
Česká křížovka
Ve frontě u pokladny velkého supermarketu se baví dvě kamarádky: „Tak si představ, že ten můj starej se už úplně zbláznil. Jednou za měsíc si
odebere vzorky krve, ranní moči, vlasů a kůže. Ukládá si to někam do ňáký krevní banky či co, aby mohl v případě nouze dokázat, že až ho
to… (tajenka), jinak je úplně zdravý.“
Slovenská křížovka
Křížovka o ceny
V rade pri pokladni veľkého supermarketu sa bavia dve kamarátky: „Tak si predstav, že ten môj starý sa už úplne zbláznil. Raz za
mesiac si odoberie vzorky krvi, ranného moču, vlasov a kože. Dáva si to niekam do nejakej krvnej banky či čo, aby mohol v prípade núdze dokázať, že až ho to... (tajnička), inak je úplne zdravý.“
Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected] do
31. 7. 2009. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své kontaktní údaje a název pracoviště.
TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: ŽE JSTE DNES TŘIKRÁT ŠPATNĚ PARKOVAL. Výherci: L’ubica Palková, Gabriela Pekáriková, Sáva Pešák
34
UniCel iclass PŘEDSTAVUJE KOMPLETNÍ ŘADU
INTEGROVANÝCH SYSTÉMŮ BECKMAN COULTER
ČTYŘI KOMBINACE INTEGROVANÝCH SYSTÉMŮ UniCel
DxC880i, DxC860i, DxC680i a DxC660i NABÍZÍ MOŽNOST
VOLBY OPTIMÁLNÍHO ŘEŠENÍ PRO VAŠI LABORATOŘ
UniCel CLOSED TUBE ALIQUOTER UMOŽŇUJE UNIKÁTNÍ PROPOJENÍ
BIOCHEMICKÉHO A IMUNOCHEMICKÉHO ANALYZÁTORU
- Jedno místo pro vkládání vzorků
- Paralelní zpracování biochemických a imunochemických analýz
- Nezávislost biochemického i imunochemického modulu
- Přednostní zpracování STATIM vzorků
ClozCap TECHNOLOGIE UMOŽŇUJE ZPRACOVÁNÍ
UZAVŘENÝCH ZKUMAVEK, TO PŘINÁŠÍ
- vyšší bezpečnost práce s biohazard materiálem
- redukci manuální činnosti (otevírání a zavírání zkumavek)
- lepší kvalitu analytického stanovení (minimalizuje odpařování séra)
PRO VÍCE INFORMACÍ KONTAKTUJTE PRODUKTOVÉ SPECIALISTY:
Ing. Lukáš Palivec, tel. +420 603 538 361, e-mail: [email protected]
Ing. Miroslav Bischof, tel. +420 605 200 149, e-mail: [email protected]
www.beckmancoulter.com\iclass
Kde se můžeme setkat
(ČERVEN – ZÁŘÍ 2009)
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech formou stánku
7. – 11. 6. 2009
28. 6. – 4. 7. 2009
Euromedlab 2009
(Innsbruck)
11th Congress of the International Society of Developmental
and Comparative Imunology
(Praha)
15. – 16. 6. 2009
Mezikrajské pracovní dny Moravskoslezského kraje
(Žermanice)
5. – 8. 9. 2009
Analytická cytometrie V
(Olomouc)
18. – 20. 6. 2009
International Symposium on Anaerobic Mikrobiology
(Liblice)
18. – 19. 9. 2009
XVII. Severočeská imunologická konference
(Ústí nad Labem)
24. – 27. 6. 2009
XXIII. Olomoucké hematologické dny
(Olomouc)
20. – 22. 9. 2009
IX. Celostátní sjezd klinické biochemie
(Praha)
25. – 27. 6. 2009
Laboratórna diagnostika v medicíne 2009
(Spišská Nová Ves)
23. – 27. 9. 2009
International Symposium on Mitochondria, Apoptosis and Cancer
(Praha)

KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B

Transkript

Podobné dokumenty

metody monitorování životního prostředí - FMMI

Výroční zpráva 2011 - Masarykova městská nemocnice v Jilemnici

Infekční agens a imunitní systém

V Ý RO Č N Í ZPR Á VA 2 0 0 3

Metody monitorování životního prostředí - FMMI

2002 - Podzimní škola pro středoškolské učitele

Časopis - Beckman Coulter

Registrační listy

Časopis - Beckman Coulter

Časopis - Beckman Coulter

ARCHITECT i1000SR – nový přírůstek do rodiny analyzátorů

Časopis - Beckman Coulter

[email protected]

Časopis - Beckman Coulter

nejen - DebRA ČR

Vyuziti prutokove cytometrie v imunologii

Epidermolysis bullosa congenita (EB) a EB Centrum ČR

Nový zákon o zdravotnických prostředcích

Časopis - Beckman Coulter

Prezentace aplikace PowerPoint