vns-terapie-manual-cs

Transkript

Lékařský manuál
VNS Therapy™ pulsní generátor
Model 103
a
VNS Therapy™ pulsní generátor duo
Model 104
Pro profesionální zdravotníky
Září 2007
Verze pro státy mimo Spojené státy americké
0344
Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje
prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.
2006
Poznámka: Toto je jen jedna část několikasvazkového lékařského manuálu. Níže uvedené informace
nemají sloužit jako náhrada úplného a naprostého porozumění materiálu, popsanému ve všech částech
lékařského manuálu pro VNS Therapy systém a jeho součásti, ani neobsahuje kompletní a úplné
sdělení všech důležitých informací o použití tohoto výrobku, možných bezpečnostních komplikacích,
nebo výstupech účinnosti.
Cyberonics 76-0000-0700/2 (Non-U.S.) — 1 of 3
Lékařský manuál
76-0000-0700/1
© Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas
Všechna práva vyhrazena.
Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS
Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti
Cyberonics, Inc.
Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro
léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických
číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně
tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.
2 of 3 — Cyberonics 76-0000-0700/2 (Non-U.S.)
Lékařský manuál
Tento Lékařský manuál se skládá z několika částí a jsou to následující:
Část I.
ÚVOD DO VNS THERAPY SYSTÉMU - INDIKACE,
KONTRAINDIKACE, VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ
OPATŘENÍ
Část II.
TECHNICKÉ INFORMACE —VNS THERAPY PULSNÍ
GENERÁTOR MODEL 103 A VNS THERAPY PULSNÍ
GENERÁTOR DUO MODEL 104
Část III.
INFORMACE O DEPRESI
Část IV.
INFORMACE O EPILEPSII
Část V.
PPROCES PŘI IMPLANTACI
Část VI.
REVIZE / VÝMĚNA / PROCES PŘI ODSTRAŇOVÁNÍ
Část VII.
Part VII.VYŠETŘENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI
SYSTÉMU VNS THERAPY
Část VIII.
SYMBOLY A DEFINICE— SYSTÉM VNS THERAPY
Úvod do VNS Therapy™ systému
Indikace, kontraindikace,
varování a bezpečnostní opatření
Červen 2007
0344
2006
26-0006-4000/6
Cyberonics, Inc.
číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně
Obsah
1.
STRUČNÝ POPIS PŘÍSTROJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.
2.
Symboly a definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ÚČEL POUŽITÍ
2.1.
2.2.
/ INDIKACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.
KONTRAINDIKACE
4.
VAROVÁNÍ .
5.
BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
6.
............................................. 7
.................................................. 8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Sterilizace, skladování a manipulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Prohlídka a zapojení elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Rizika prostředí a terapeutická rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.4.1. Nemocniční a medicínské prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.4.2. Okolní prostředí v zaměstnání a v domácnosti . . . . . . . . . . 18
5.4.3. Mobilní telefony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.4.4. Další rizika zevního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.4.5. Programovací software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.4.6. Účinky pulsního generátoru a elektromagnetické interference na
ostatní přístroje
19
5.4.7. Účinky na monitory elektrokardiogramu . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.4.8. Likvidace pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
INFORMACE A PODPORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Obrázky
OBRÁZEK 1 ECG ARTEFAKTY TVOŘENÉ KOMUNIKACÍ PULSNÍHO
GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1. STRUČNÝ POPIS PŘÍSTROJE _______
Systém VNS Therapy? firmy Cyberonics®, který je používán pro vagovou
stimulaci (VNS?), se skládá z implantabilního pulsního generátoru VNS
Therapy, bipolární elektrody, a z externího programovacího systému, který
je používán ke změnám nastavení stimulace. Pulsní generátor je
implantabilní, multiprogramovatelný, bipolární pulsní generátor, který
dodává elektrické signály k nervu vagus. Pulsní generátor je uzavřen v
hermeticky utěsněném titanovém pouzdře, a je napájen jedinou baterií.
Elektrické signály jsou přenášeny z pulsního generátoru k vagu za pomoci
bipolární elektrody. Bipolární elektroda a pulsní generátor tvoří
implantabilní část VNS Therapy systému.
Poznámka: Pro seznam
kompatibilních počítačů
se odkažte na sekci
Programovací software
lékařského manuálu.
Externí programovací systém zahrnuje programovací hlavici,
programovací software a kompatibilní počítač. Tento software lékaři
umožní umístění programovací hlavice nad pulsní generátor k tomu, aby
byla načtena a měněna nastavení přístroje.
1.1.
Symboly a definice
Značení v tomto několika svazkovém lékařském manuálu a značení
přídavného zařízení používá následující symboly a definice:
Upozornění pro čtenáře, aby věnoval zvláštní
pozornost následujícím podrobnostem
SN
Sériové číslo
Označení data trvanlivosti / exspirace (poslední den
určeného měsíce)
2
K jednorázovému použití / Nepoužívejte znovu
Označení data výroby
Teplota skladování
Obsah sterilizovaný ethylen-oxidem
Obsah sterilizovaný peroxidem vodíku
Přístroj magnetické rezonance s podmíněnou
bezpečností
Před použitím prostudujte návod k použití
Poznámka na okraj (odkazy a další užitečné
informace)
2. ÚČEL POUŽITÍ / INDIKACE ______________
2.1.
Poznámka: Definici
podmínek naleznete
v části Slovníček tohoto
několika svazkového
Deprese
VNS Therapy systém je indikován pro použití při léčbě chronické nebo
opakující se deprese u pacientů, kteří se nacházejí v těžké depresivní
epizodě, která odolává léčbě nebo není možné ji léčit.
2.2.
Epilepsie
VNS Therapy systém je indikován pro použití jako podpůrná léčba ke
snížení frekvence epileptických záchvatů u pacientů, jejichž epilepsií je
převážně parciální epilepsie (s nebo bez sekundární generalizace) nebo
generalizovaná epilepsie, jejichž záchvaty nebylo možné účinně
kontrolovat farmakoterapií.
3. KONTRAINDIKACE ___________________

Vagotomie—VNS Therapy systém nemůže být použit u pacientů po
bilaterální nebo levostranné vagotomii.
Diatermie – U pacientů s implantovaným VHS Therapy systémem
nepoužívejte krátkovlnnou diatermii, mikrovlnnou diatermii ani
terapeutickou ultrazvukovou diatermii (dále jen diatermie).
Diagnostický ultrazvuk není kontraindikován.
Energie dodaná diatermií může být koncentrována nebo odrážena
implantabilními prostředky jako je VNS Therapy systém. Tato
koncentrace nebo odraz energie může způsobit zahřívání.
Testy ukázaly, že tato diatermie může způsobit zahřívání VNS
Therapy systému nad teploty potřebné k destrukci tkání. Zahřívání
VNS Therapy systému způsobené diatermií může způsobit přechodné
nebo trvalé poškození nervů, tkáně nebo cév. Toto poškození může
mít za následek bolest, diskomfort, ztrátu hlasu a potenciálně i smrt,
pokud jsou poškozeny cévy.
Protože ke koncentraci nebo odrazu energie diatermií může dojít na
implantovaném objektu jakékoliv velikosti, hrozí riziko zahřívání i
v případě, že implantována je pouze část VNS Therapy systému,
například i velmi malá část elektrody. Ke zranění nebo poškození
může dojít ať už je VNS Therapy systém zapnut, či vypnut.
Diatermie může také vést k poškození komponent VHS Therapy
systému a tím ke ztrátě terapie, což by si vyžádalo chirurgickou
explantaci a výměnu. Pak by hrozila všechna rizika spojená
s chirurgickým výkonem a ztrátou terapie.
Upozorněte pacienty, aby informovali všechny své lékaře, že nesmí
být vystaveni léčbě diatermií.
4. VAROVÁNÍ _________________________
Lékař by měl informovat pacienty o všech možných rizicích a nežádoucích
účincích, které jsou uvedeny v manuálech VHS Therapy systému pro
lékaře.

Použití (deprese)—Toto zařízení je trvale implantováno. Je určeno
pouze pro použití u pacientů s vážnou depresí, kteří nereagují na
standardní psychiatrickou péči. Přístroj by měl být předepsán a
monitorován lékaři, kteří byli speciálně vyškoleni a mají odbornost
v péči o depresi odolávající léčbě a v použití tohoto přístroje. Přístroj
by měl být implantován pouze těmi lékaři, kteří mají zkušenosti
s operací v karotickém pouzdře a měli by být speciálně vyškoleni pro
chirurgickou implantaci tohoto zařízení.
Použití (epilepsie)— VNS Therapy systém by měl být předepsán a
monitorován pouze těmi lékaři, kteří byli speciálně vyškoleni a mají
odbornost v péči o epileptické záchvaty a v použití tohoto zařízení.
Přístroj by měl být implantován pouze těmi lékaři, kteří mají
zkušenosti s operací v karotickém pouzdře a měli by být speciálně
vyškoleni pro chirurgickou implantaci tohoto zařízení.
Není léčebný (deprese)—Lékaři by měli pacienty varovat, že VNS
Therapy systém není lékem na depresi. Pacienti by se měli poradit
s lékařem, aby byli srozuměni, že individuální výsledky se budou
pravděpodobně lišit. Pozitivní výsledky se nemusí projevit měsíce.
Většina pacientů bude kromě VHS Therapy nadále potřebovat léky
proti depresi a/nebo elektrokonvulzivní léčbu (ECT).
VNS Therapy zařízení není léčebné (epilepsie)—Lékaři by měli
pacienty varovat, že VNS Therapy systém není lékem na epilepsii, a
že jelikož se záchvaty epilepsie mohou objevit neočekávaně, měli by
se pacienti poradit s lékařem před prováděním aktivit bez dohledu,
jako je řízení, plavání a koupání, a před prováděním náročných sportů,
které by mohly poškodit pacienty samotné nebo někoho jiného.
Neschválená použití—Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému
nebyly stanoveny u těch použití, které nebyly uvedeny v sekci tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu, včetně (ale nejen těchto)
pacientů s:

Akutní sebevražednými myšlenkami nebo chováním (deprese)

Anamnézou schizofrenie, schizoafektivní poruchy nebo poruchou
s bludy (deprese)

Anamnézou rychle se střídajících epizod bipolární poruchy
(deprese)

Anamnézou předchozí terapeutické operace mozku nebo
poškození centrálního nervového systému

Progresivní neurologickým onemocněním jiným než epilepsie
nebo deprese

Kardiální arytmií nebo jinými odchylkami

Anamnézou dysautonomie

Anamnézou dýchacích onemocnění nebo poruch, včetně dušnosti
a astma

Anamnézou vředů (žaludečního, duodenálního nebo jiného))

Anamnézou vazovagální synkopy

Pouze jedním vagovým nervem

Dalšími souběžnými formami mozkové stimulace

Předcházející ochraptělostí

Primární generalizovanou epilepsií
Zhoršující se deprese/sebevražednost (deprese)—Pacienti, kteří
jsou léčeni podpůrnou léčbou systémem VNS Therapy by měli být
pečlivě sledováni pro klinické zhoršení a sebevražedné sklony, zvláště
v čase, kdy se stimulační parametry VNS Therapy změní nebo se
změní dávkování léků, ať už se jedná o zvýšení nebo snížení
stimulačních parametrů nebo souběžných léčení. V úvahu by se měla
brát změna v terapeutickém režimu VNS Therapy nebo v souběžných
léčeních, včetně možného přerušení léčby VNS Therapy systémem
nebo souběžných léčení u pacientů, jejichž deprese se trvale zhoršuje,
nebo u těch, kde jsou vznikající sebevražedné skony silné, náhlé nebo
v záchvatech, nebo kde deprese nebyla součástí pacientových
existujícího symptomů.
Dysfunkční srdeční převodní systémy—Bezpečnost a účinnost VNS
Therapy systému u pacientů predisponovaných dysfunkcí srdečních
převodních systémů (reentry vodivé dráhy) nebyly stanoveny. Pokud
se v anamnéze pacienta nebo rodinné anamnéze, nebo
v elektrokardiogramu vyskytuje podezření na abnormální srdeční
převodní systém, je doporučeno vyšetření kardiologem. Před
implantací by měly být zdokumentovány elektrolyty v séru,
magnézium a vápník. Navíc se může vyskytnout pooperační
bradykardie u pacientů s určitými základními srdečními arytmiemi.
Je-li to klinicky indikováno, doporučuje se elektrokardiogram a
Holterovo monitorování po implantaci.
Je důležité, aby bylo postupováno podle doporučovaných postupů
implantace a testování přístroje během operačního výkonu, popsaných
v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského
manuálu. Během systémového diagnostického testu elektrody při
implantaci se ojediněle vyskytly bradykardie a/nebo asystolie. Pokud
se během systémového diagnostického testu (test elektrody) nebo
během zahájení stimulace vyskytne asystolie, závažná bradykardie
(srdeční tep < 40 bpm), nebo klinicky významná změna v srdečním
tepu, lékaři by měli být připraveni postupovat podle pokynů,
odpovídajících Pokročilé životní srdeční podpoře (ACLS).
Navíc se pooperační bradykardie může vyskytnout u pacientů
s určitými základními srdečními arytmiemi. Pokud se u pacienta
vyskytla asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep < 40 bpm), nebo
klinicky významná změna v srdečním tepu během systémového
diagnostického testu (testu elektrody) během počátku implantace
zařízení, pacient by měl být během zahájení stimulace umístěn na
srdeční monitor.
Bezpečnost této terapie nebyla systematicky stanovena u pacientů, u
kterých se vyskytla bradykardie nebo asystolie během implantace
VNS Therapy systému.

Problémy s polykáním—Zvýšené problémy při polykáním (dysfagie)
se mohou objevit při aktivní stimulaci, a aspirace může vzniknout jako
následek zvýšených problémů při polykání. Pacienti, u kterých již jsou
přítomny potíže při polykání, mají zvýšení riziko aspirace. Pro tyto
pacienty by se měly zavést patřičná opatření pro případ aspirace.
Dušnost nebo dechová nedostatečnost—Dušnost (dechová
nedostatečnost) se může objevit během používání VNS Therapy.
Každý pacient s s plicním onemocněním nebo nedostatečností, jako
například chronickou obstruktivní plicní nemocí nebo astma může mít
zvýšené riziko dušnosti a stav jeho dýchacího systému by měl mít
vyšetřen před implantací a monitorován po zahájení stimulace.
Obstruktivní spánková apnoe—Pacienti s obstruktivní spánkovou
apnoe (OSA) mohou mít během stimulace zvýšený počet apnoických
příhod. Exacerbaci OSA mohou zabránit snížením frekvence stimulů
nebo prodloužením doby vypnutí. Stimulace vagového nervu může
také způsobit nový záchvat spánkové apnoe u pacientů, kteří
v minulosti nikdy nebyli diagnostikováni touto poruchou. Je
doporučováno, aby pacienti, u kterých se uvažuje o použití VNS
Therapy a kteří vykazují znaky nebo symptomy OSA, nebo u kterých
je zvýšené riziko vzniku OSA, aby se před implantací podrobili
příslušným vyšetřením.
Porucha činnosti přístroje—Porucha přístroje by mohla způsobit
bolestivou stimulaci nebo stimulaci stejnosměrným proudem. Toto
může způsobit buď poškození nervu nebo jiné problémy s tím spojené.
Pacienti by měli být poučeni, aby k zastavení stimulace použili
magnet v případě, že mají podezření na poruchu funkce, a aby se poté
ihned spojili se svým lékařem pro další vyšetření. Objeví-li se porucha
funkce, může být nezbytný okamžitý chirurgický výkon.

Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)—Pacienti, kterým
byl implantován VNS Therapy systém (nebo jakákoliv jiná část
systému VNS Therapy) by měli podstupovat MRI pouze dle postupů,
popsaných v části Vyšetření magnetickou rezonancí při systému
VNS Therapy tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.
Pokud je nutné vyšetření transmisní metodou za použití
radiofrekvence (RF) přenášeného jádrovou cívkou, může být zapotřebí
operace, která by odstranila VNS Therapy systém.
Nadměrná stimulace—Nadměrná stimulace při vysokém pracovním
cyklu (tj. když čas „ON“ je vyšší než čas “OFF”) vedla u laboratorních
zvířat k degenerativnímu poškození nervu. Zvýšený pracovní cyklus
může být způsoben také trvalou nebo velmi častou aktivací magnetem
(> 8 hodin), jak se prokázalo při studiích na zvířatech. Nepoužívejte
stimulaci při těchto kombinacích hodnot.
Manipulace se zařízením—Pacienti kteří manipulují s pulsním
generátorem a bipolární elektrodou skrz kůži (Twiddlerův syndrom)
mohou poškodit nebo odpojit bipolární elektrodu od pulsního
generátoru a/nebo případně poškodit vagový nerv. Pacienti by měli být
varováni před manipulací s pulsním generátorem a bipolární
elektrodou.
Náhlá smrt nejasné etiologie při epilepsii (SUDEP)—Na konci
srpna 1996 bylo zaznamenáno u 1000 pacientů, u kterých byl
z léčebných důvodů implantován VNS Therapy systém, 10 případů
náhlých a neobjasněných úmrtí (jednoznačných, pravděpodobných a
možných). Během tohoto období byla doba sledování těchto pacientů
2.017 pacient-roků.
Některá z těchto úmrtí by mohla představovat úmrtí v souvislosti
s epilepsií, při kterých nebyla epilepsie přítomna, například v noci.
Toto číslo vyjadřuje výskyt 5.0 nejednoznačných, pravděpodobných, a
možných SUDEP na 1000 pacient-roků.
Aktualizace byla provedena s daty pacientů ze Spojených států od
února 2005. Tato data zahrnují 31920 sledovaných pacientů
s implantovaným VNS systémem s dobou sledování 81918 pacientroků. Celkový počet úmrtí během tohoto období byl 733, vykazující
tempo úmrtí za jakýchkoliv důvodů 8.9 úmrtí za 1000 pacient-roků.
Z těchto 733 úmrtí bylo zjištěno 387 z „důvodů určitě jiných než
SUDEP”, 112 z nich „možných SUDEP” a 234 z nich
neklasifikovaných pro nedostatek informací. Pokud zkombinujeme
tyto údaje, tyto dvě poslední kategorie indikují nejvyšší možnou míru
SUDEP 4,2 na 1000 pacient-roků, což je marginálně méně, než se
v minulosti zpozorovalo.
Ačkoliv toto číslo je vyšší než předpokládané u zdravé (neepileptické)
populace srovnatelného věku a pohlaví, je rozmezí odhadů pro
epileptické pacienty bez vagové stimulace s rozmezím od 1.3 SUDEP
úmrtí pro celkovou populaci pacientů s epilepsií do 3,5 (pro
Poznámka: Pro více
podrobností viz sekce
Vyšetření magnetickou
rezonancí při systému
VNS Therapy tohoto
několikasvazkového
Poznámka: Použití
magnetu pro aktivaci
stimulace není
doporučováno
pacientům s depresí. U
pacientů s depresí by
měl střídavý proud
magnetového režimu
zůstat na hodnotě
0.0mA
jednoznačnou a pravděpodobnou) pro populaci klinických studií
s aktuálně studovanými antiepileptiky (AED), která byla podobná
klinické skupině VNS Therapy systému, do 9,3 pro pacienty
s medicínsky nezvladatelnou epilepsií, kteří byli kandidáty na
epileptickou operaci.
5. BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ _____________
Lékař by měl pacienty informovat o všech možných rizicích a nežádoucích
událostech, které jsou uvedeny v manuálu VNS Therapy systému pro
lékaře.
5.1.

Obecně
Velmi důležité je odpovídající školení lékaře.

Předepisující lékaři by měli mít zkušenosti s diagnostikou a
léčbou deprese nebo epilepsie, a měli by být dobře obeznámeni
s programováním a používáním VNS Therapy systému.

Lékaři implantující VNS Therapy systém by měli mít
zkušenosti s operacemi v karotickém pouzdře, a měli by být
vyškoleni pro chirurgickou implantaci VNS Therapy systému.
Použití během těhotenství—Bezpečnost a účinnost VNS Therapy
systému nebyla stanovena pro použití během těhotenství. Neexistují
žádné adekvátní a dobře kontrolované studie VNS Therapy u
těhotných žen. Reprodukční studie byla provedeny s použitím samic
králíků stimulovaných komerčně dostupným VNS Therapy systémem
za nastavení stimulačního dávkování podobného nastavení
používaném u lidí. Tyto studie na zvířatech neodhalily žádné důkazy
zhoršené plodnosti nebo poškození plodu účinkem VNS Therapy.
Jelikož reprodukční studie na zvířatech neumí vždy předvídat reakci
lidí a studie na zvířatech nemohou podchytit vývojové abnormality,
VNS Therapy by měl být v těhotenství používán pouze pokud je to
opravdu nezbytné. Přestože operační rozpětí VNS Therapy systému a
fetálního monitoru jsou rozdílné a neočekávají se žádné interakce,
testování nebylo provedeno. Proto možnost interakce mezi VNS
Therapy systémem a fetálním monitorovacím systémem může
existovat.
VNS Therapy systém je indikován k užití pro stimulaci pouze levého
vagového nervu v oblasti krku uvnitř karotického pouzdra. VNS
Therapy systém je indikován pouze pro stimulaci levého vagového
nervu pod místem, kde z vagu odstupují horní a dolní cervikální
srdeční větve. Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému nebyla
stanovena pro stimulaci pravého vagového nervu nebo jakéhokoliv.
Je důležité, aby byly dodržovány kontrolní infekční postupy. Infekce
v souvislosti s jakýmkoliv implantovaným přístrojem je obtížné léčit,
a mohou vyžadovat explantaci přístroje. Doporučuje se, aby byla
pacientům před operací podána antibiotika. Operatér by se měl ujistit,
že všechny nástroje jsou před operací sterilní.
Před uzavřením by se mělo provést časté proplachování obou míst
incize řádným množství bacitracinu nebo odpovídajícím roztokem.
Aby byla jizva co nejmenší, tyto incize by měly být uzavřeny
Poznámka: viz
“Školení / Informace pro
lékaře” v oddílu
Implantačního postupu
jedné z částí tohoto
lékařského manuálu
technikou kosmetického uzavření. Podle rozhodnutí lékaře by měla
být antibiotika podána rovněž po operaci.

Účinky na jiné lékařské pomůcky—The VNS Therapy systém může
ovlivnit činnost jiných implantovaných zařízení, jako například
kardiostimulátorů a implantabilních defibrilátorů. Možné účinky se
týkají problémů se snímáním a nesprávných reakcí na pulsní
generátor. Pokud pacient potřebuje současně implantovaný
kardiostimulátor, léčbu defibrilátorem nebo jiné druhy stimulace, je
nutné pečlivé naprogramování každého ze systémů pro optimalizaci
prospěchu pro pacienta z každého přístroje. Dále, pokud je VNS
Therapy systém a další stimulátor implantován u jednoho pacienta,
tyto dva stimulátory by měly být umístěny ve vzdálenosti alespoň 10
centimetrů (4 palců) od sebe pro zabránění ovlivnění jejich
komunikace. Uživatelé by se měli odkázat na značení produktu
souběžného zařízení pro zjištění, zda je třeba dodržovat jakákoliv další
opatření.
Ve studiích na zvířatech bylo obrácení polarity elektrody spojeno se
zvýšenou možností bradykardie. Je důležité, aby elektrody byly
připnuty k levému vagovému nervu ve správné orientaci. Je také
důležité se ujistit, že konektorové kolíky elektrody jsou zavedeny
správně (bílé označená páska /sériové číslo k připojení +) do hlavic(e)
pulsního generátoru..
Během prvního týdne může být pacientem použita krční výztuha, aby
se zajistila správná stabilizace bipolární elektrody.
Neprogramujte VNS Therapy systém na zapnuto (ON) nebo na
léčbu periodickou stimulací po dobu nejméně 14 dnů po první
implantaci nebo výměně systému. Nedodržení tohoto
bezpečnostního opatření může vést k diskomfortu pacienta nebo
k nežádoucím událostem.
Nepoužívejte frekvence 5 Hz a méně pro dlouhodobou stimulaci. Tyto
frekvence generují elektromagnetický signál, což vede ke zvýšenému
vybíjení baterií generátoru, a proto by měly být používány pouze pro
krátká časová období.
Resetování (vynulování) pulsního generátoru přepne přístroj do
režimu vypnuto (OFF) (výstupní proud = 0 mA), a všechny
anamnestické údaje přístroje jsou ztraceny. Informace anamnestických
údajů by měly být před vynulováním vytištěny.
Stimulace může vést k podráždění laryngu. Zvýšené riziko podráždění
laryngu mají pacienti, kteří kouří.
Elektroda je k dostání ve dvou velikostech: 2,0 mm a 3,0 mm. Jelikož
není možné odhadnout, jaká velikost elektrody budou u pacienta
vhodná, Cyberonics doporučuje, aby v operační místnosti byly
k použití obě dvě elektrody (2,0 a 3,0 mm). Navíc by měly být
k dispozici náhradní elektrody pro případ, že se během operace
nedodrží jejich sterilita nebo dojde k jejich poškození.

Protože elektroda VNS Therapy je integrální komponentou VNS
Therapy systému, indikace, kontraindikace a možné komplikace a
nežádoucí události, spojené s jejím použitím, jsou identické s těmi,
které jsou popsány v lékařském manuálu pro pulsní generátor. Možné
nežádoucí události spojené s elektrodou zahrnují její migraci,
přemístění, rozbití a korozi.
Možné účinky rozbité elektrody—Poškození elektrody VNS
Therapy systému může pacientům zabránit v pokračování terapie.
Pokud máte podezření na poškození elektrody, proveďte diagnostické
testování pro změření kontinuity uvnitř systému. Pokud výsledek
diagnostiky potvrzuje, že došlo k poškození, uvažte přepnutí pulsního
generátoru VNS na nula miliampérů (0 mA) výstupního proudu.
Pokud budete pokračovat ve stimulaci s poškozenou elektrodou,
můžete způsobit rozpuštění materiálu vodiče, což bude mít za
následek nežádoucí účinky jako je například bolest, zánět a dysfunkce
hlasivek. Přínosy a rizika toho, že necháte pulsní generátor zapnutý
(aktivně stimulující) za poškozené elektrody by měly být posouzeny a
monitorovány lékařským personálem, léčícím pacienta.
Některé komplikace mohou být spojeny s poškozením vagového
nervu.

Ochraptění může být způsobeno špatnou funkci zařízení, stažením
nervu, nebo únavou nervu. Stažení nervu by mělo být patrné
během několika dní po implantaci a může vyžadovat explantaci
elektrody. Únava nervu se běžně vyskytuje poté, co byly použity
intenzivní stimulační parametry, a nemusí se nutně týkat
jakýchkoliv jiných nežádoucích účinků. Pokud existuje podezření
na únavu, pulsní generátor by měl být vypnut po dobu několika
dní, do doby než ochraptění odezní.

Neustupující ochraptění které není spojeno se stimulací poukazuje
na možné nervové podráždění a mělo by být neodkladně
vyšetřeno.

Trauma způsobené vagovému nervu na místě implantace může
mít za následek trvalou dysfunkci hlasivek.
Poznámkla: Pro více
informací o
diagnostickém testování
se obraťte na oddíl
“Odstraňování
problémů“ v modulu
Technické informace
věnovanému tomuto
zařízení nebo na
Programování softwaru
v lékařském manuálu.
5.2.
Poznámka: Abyste se
přesvědčili o metodě
sterilizace, která je
indikována symboly
sterility H2O2 nebo
symbolem sterility EO,
přečtěte si nálepku na
vnější části obalu (viz ).
Sterilizace, skladování a manipulace
Pulsní generátor, elektroda, příslušenství a tunelovací přístroj byly
sterilizovány za použití plazmového peroxidu vodíku (H2O2) nebo
plynného ethylen-oxidu (EO), a jsou dodávány ve sterilním balení, aby
bylo umožněno přímé vnesení do operačního pole. Na každém balení je
vyznačeno datum exspirace (nebo use-before).
V každém balení je přiložen indikátor sterility. Výrobek oštítkovaný jako
sterilní by měl být použit pouze tehdy, když je barva indikátoru mezi
zlatou a bronzovou (v případě, že byl produkt sterilizován pomocí H2O2)
nebo šedá až zelená (v případě, že byl produkt sterilizován pomocí EO).
Implantabilní součásti VNS Therapy systému jsou nepyrogenní.

Pulsní generátor skladujte mezi -20oC (-4oF) a +55oC (+131oF),
jelikož teploty mimo toto rozmezí mohou poškodit součásti.
Pulsní generátor neskladujte tam, kde je vystaven vodě nebo jiným
tekutinám, jelikož vlhkost může poškodit neporušenost utěsnění
materiálů balení.
Přístroj neimplantujte v následujících případech:

Přístroj upadl. Pád může poškodit součásti pulsního generátoru.

Indikátor sterility přístroje ve vnitřním balení není mezi šedou až
zelenou pro produkt sterilizovaný pomocí EO.

Indikátor sterility přístroje ve vnitřním balení není mezi zlatou až
bronzovou pro produkt sterilizovaný pomocí H2O2.

Skladovací balení přístroje bylo propíchnuto nebo pozměněno,
jelikož toto by jej mohlo učinit nesterilním.

Datum exspirace (use-before) vypršelo. To může nežádoucím
způsobem ovlivnit životnost a sterilitu pulsního generátoru.
Pulsní generátor nečistěte pomocí ultrazvuku. Můžete poškodit
součásti puslního generátoru.
Neprovádějte re-stelizaci jakéholiv produktu VNS Therapy
systému. Otevřené přístroje vraťte firmě Cyberonics.
Pulsní generátor a elektroda jsou přístroje pouze k jednorázovému
použití. Žádný explantovaný pulsní generátoru nebo elektrodu nikdy
neimplantujte znovu, protože nemůže být zajištěna patřičná sterilita,
funkčnost a spolehlivost, a může se vyskytnout infekce.
Explantované pulsní generátory a elektrody by měly být vráceny firmě
Cyberonics pro prozkoumání a odborné znehodnocení, spolu
s vyplněným formulářem Zprávy o vraceném výrobku (Return
Product Report). Před vrácením pulsního generátorunebo elektrody
součásti přístroje dezinfikujte Betadinem®, lázní Cidexu®, nebo jiným
podobným dezinficiens, a dvojitě je utěsněte v přepravním pouzdře
nebo v jiné přepravce, se správným označením varování o
biologickém nebezpečí.

Pulsní generátor nespalujte (nezpopelňujte); obsahuje totiž
utěsněnou chemickou baterii, a výsledkem této manipulace by mohlo
dojít k explozi.
5.3.

Prohlídka a zapojení elektrody
Nepoužívejte jinou elektrodu, než bipolární elektrodu Cyberonics
s dvojitou zásuvkou konektoru Cyberonics pulsního generátoru nebo
unipolární elektrodu Cyberonics s jednoduchou zásuvkou konektoru
Cyberonics pulsního generátoru. Mohlo by dojít k poškození pulsního
generátoru nebo zranění pacienta.

S velkou opatrností postupujte při testování bipolárních elektrody za
užití síťově napájených zařízení, jelikož svodový proud může zranit
pacienta.
Bipolární elektrodu nezavádějte do konektoru pulsního generátoru bez
předchozího vizuálního ověření, že jsou stavěcí šroubky dostatečně
povoleny, aby bylo možné zavedení. Nepovolujte šroubky více než je
nutné pro vlastní zavedení elektrody.
Ujistěte se, že šestihranný šroubovák je zcela zaveden ve šroubku.
Poté při tlaku otáčejte šestihranným šroubovákem ve směru
hodinových ručiček, dokud neuslyšíte přeskakování. Abyste předešli
poškození šroubků (odizolování) a/nebo posunutí krytek šroubků,
nasazujte šestihranný šroubovák vždy do středu krytek šroubků a ve
směru kolmém k pulsnímu generátoru .
5.4.
Note: See “Další rizika
vnějšího prostředí” on
page 21.
Rizika prostředí a terapeutická rizika
Pacienti by měli věnovat zvýšenou pozornost tomu, aby se vyvarovali
přístrojů, které vytvářejí silné elektrické nebo magnetické pole. Přeruší-li
pulsní generátor funkci během přítomnosti elektromagnetického rušeníinterference (EMI), vzdálení se od zdroje může umožnit návrat přístroje
k jeho normálnímu režimu činnosti.
5.4.1.

Nemocniční a medicínská prostředí
Činnost VNS Therapy systému by měla být vždy ověřována
prováděním diagnostiky přístroje po jakékoliv činnosti, která je
uvedena v tomto manuálu. Další bezpečnostní opatření pro tyto
výkony jsou popsány níže.
Jelikož je pulsní generátor implantován v hrudníku, může být pro
jasné zobrazení potřebné umístění pacienta do speciální pozice
v mamografickém přístroji. (U většiny rutinních diagnostických
výkonů, jako je skiaskopie a rtg vyšetření nebylo pozorováno
ovlivnění činnosti přístroje).
Terapeutické záření může poškodit obvody pulsního generátoru,
ačkoliv do nynějška nebylo provedeno žádné testování a nejsou
dostupné žádné jednoznačné informace o účincích záření. Zdroje
takového záření zahrnují terapeutické rtg záření, kobaltové přístroje, a
lineární urychlovače. Účinek záření je kumulativní, rozsah poškození
je určen celkovou dávkou. Účinek vystavení takovémuto záření může
být v rozmezí od dočasných poruch po trvalé poškození, a nemusí se
objevit ihned.

Zevní defibrilace může poškodit pulsní generátor. Pokuste se
minimalizovat průtok proudu systémem pulsního generátoru a
bipolární elektrody dodržením následujících bezpečnostních opatření:

Umístěte defibrilační elektrody kolmo na systém pulsního
generátoru a bipolární elektrody, a co nejdále od pulsního
generátoru.

Užívejte nejnižší klinicky vhodný energetický výstup (wattsekundy).

Po každé zevní nebo vnitřní defibrilaci ověřte funkci pulsního
generátoru.
Elektrochirurgie [kautery nebo radiofrekvenční (RF) ablační přístroje]
může poškodit pulsní generátor. Pokuste se minimalizovat průtok
proudu systémem pulsního generátoru a bipolární elektrody
dodržením následujících bezpečnostních opatření:

Umístěte elektrody elektrokauteru co nejdále od pulsního
generátoru a bipolární elektrody.

Vyvarujte se takového umístění elektrod, které zapojuje pulsní
generátor a bipolární elektrodu do přímé cesty toku proudu.

Po elektrokauterizaci ověřte funkce pulsního generátoru jak bylo
naprogramováno.
Extrakorporální šoková litotripse může poškodit pulsní generátor.
Je-li léčba pomocí terapeutického ultrazvuku potřebná, vyvarujte se
umístění části pulsního generátoru do vodní lázně, nebo do
jakéhokoliv jiného místa, kde by byl vystaven ultrazvukové terapii.
Nemůže-li být takovému umístění zabráněno, naprogramujte výstup
pulsního generátoru pro léčbu na 0 mA, a po terapii přeprogramujte
pulsní generátor na původní parametry.
Pokud je pacient léčen metodou, kdy tělem prochází elektrický proud
(jako například z jednotky TENS), buď nastavte pulsní generátor na 0
mA nebo monitorujte funkce pulsního generátoru během počátečních
fází léčby.
Terapeutický ultrazvuk. Rutinní ultrazvuková léčba může pulsní
generátor poškodit a může být v přístroji nepředvídatelně
koncentrována, což může způsobit poškození pacienta tepelnou
energií.
Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by nemělo být
prováděno s jádrem cívky magnetické rezonance v režimu přenosu.
Tepelná energie, která se indukuje na bipolární elektrodě při vyšetření
zobrazením magnetickou rezonancí může způsobit poškození.
Statické, gradientní a radiofrekvenční (RF) elektromagnetická pole,
produkovaná při vyšetření magnetickou rezonancí, mohou změnit
Poznámka: Pro detaily
část Vyšetření
magnetickou rezonancí
při systému VNS
Therapy tohoto
lékařského manuálu..
nastavení pulsního generátoru (například změna na parametry resetu vynulování) nebo mohou přístroj VHS aktivovat. Stimulace by mohla
způsobit nežádoucí účinky, které jsou uvedeny v oddíle „Nežádoucí
účinky” v indikačně-specifické části tohoto několikasvazkového
lékařského manuálu
část Vyšetření
při systému VNS
Therapy tohoto
Přijímací radiofrekvenční (RF) cívky—Uvědomte si, že některé

radiofrekvenční hlavní cívky jsou pouze přijímači, a vyžadují použití
cívek s přenosem radiofrekvence prováděné jádrem cívky. Další
magneticko-rezonanční systémy používají přenosovou/přijímací
radiofrekvenční hlavní cívku. Lokální nebo povrchové cívky také
mohou být pouze přijímací radiofrekvenční cívky, které pro
zobrazování magnetickou rezonancí vyžadují použití cívek
s přenosem radiofrekvence (RF) prováděné jádrem cívky. Použití
přijímací radiofrekvenční cívky nezmění rizika spojená s použitím
přenosové radiofrekvenční hlavní cívky.
5.4.2.
Upozornění: Pacienti
by se měli s lékařem
poradit před vstupem do
prostředí, která jsou
označena varováním,
zabraňujícím vstupu
pacientů
s kardiostimulátorem
nebo defibrilátorem.
Okolní prostředí v zaměstnání a v domácnosti
Nebylo zjištěno, že by správně fungující mikrovlnné trouby, elektrické
zážehové systémy, linky přenosu energie, zařízení proti krádežím, a
detektory kovů ovlivňovaly pulsní generátor. Podobně nebylo pozorováno,
že by činnost systému ovlivňovala většina běžných diagnostických
postupů, jako je skiaskopie a rtg vyšetření. Ovšem zdroje jako antény
vysílačů mohou, vzhledem k vysokým úrovním jejich energie, činnost
VNS Therapy systému rušit. Doporučuje se, aby byl pulsní generátor
oddálen od jakéhokoliv zařízení, které může způsobovat interferenci
(typicky nejméně 1.8 metru).
5.4.3.
Mobilní telefony
Na základě nejnovějšího testování nemají mobilní telefony na činnost
pulsního generátoru žádný vliv. Na rozdíl od implantovaných
kardiostimulátorù nebo defibrilátorů nesnímá pulsní generátor žádné
fyziologické signály.
5.4.4.
Další rizika vnějšího prostředí
Silné magnety, natáčky do vlasů, vibrátory, magnety reproduktorů,
deaktivátory visaček systému Elektronické ochrany zboží (EAS) a další
podobné elektrické nebo elektromagnetické přístroje, které mohou mít
silné statické nebo pulzující magnetické pole, mohou způsobit
neúmyslnou aktivaci magnetu. Pacienti by měli být upozorněni na to, aby
tyto přístroje ponechávali vzdálené od pulsního generátoru, typicky
nejméně 20 centimetrů (8 palců).
5.4.5.
Pulsní generátor je možné programovat pomocí software Model 250
programovacího softwaru. Tento software by měl být použit na laptopu
nebo na počítači do ruky, určeném pouze pro programování VNS Therapy
systému.
5.4.6.
Pulsní generátor a elektromagnetické
interference s ostatními přístroji
Během stimulace může pulsní generátor rušit činnost přístrojů, které
fungují v rozmezí 30 kHz až 100 kHz, jako jsou kapesní radiopřijímače a
naslouchadla. Toto rušení je teoretickou možností, a dosud nebyl
dokumentován žádný vliv na naslouchadla, ačkoliv pulsní generátor může
rušit činnost transistorového rádia, je-li drženo přímo nad ním. Do
současné doby nebylo provedeno žádné specifické testování, a nejsou
dostupné žádné konečné informace o účincích.
Pulsní generátor by měl být oddálen typicky nejméně 1,8 metru (6 stop) od
zařízení, jehož činnost může rušit.
Programování nebo načítání pulsního generátoru může chvilkově rušit
ostatní citlivá elektrická zařízení v blízkosti. Nebylo pozorováno, že by
pulsní generátor spouštěl detektory kovů na letištích nebo zařízení proti
krádeži, která jsou blíže než přibližně 1,8 metru (6 stop).

Pulsní generátor může ovlivnit činnost ostatních implantovaných
přístrojů, jako jsou kardiostimulátory a implantabilní defibrilátory.
Možné účinky zahrnují problémy se snímáním a nesprávné odpovědi
na pulsní generátor. Potřebují-li pacienti s pulsním generátorem
současně terapii kardiostimulátorem a/nebo defibrilátorem, je nutné
naprogramování každého ze systémů, aby byl optimalizován prospěch
pacienta z každého přístroje.
Magnet, který je poskytnut pro aktivaci nebo inhibici pulsního
generátoru může poškodit televizory, počítačové diskety, kreditní
karty a další věci, které jsou ovlivněny silnými magnetickými poli.
5.4.7.
Účinky na monitory elektrokardiogramu
Datová komunikace pulsního generátoru vytváří na elektrokardiogramu
artefakt, jehož příklad je znázorněn na záznamu elektrokardiogramu na
Obrázku 1:
Poznámka: Odkažte se
na oddíl Programovací
software lékařského
manuálu, který obsahuje
seznam počítačů, které
se kvalifikují pro použití
s tímto softwarem.
Obrázek 1.
Artefakt na elektrokardiogramu, vytvořený
komunikací pulsního generátoru
Generator Off
Programming
Generátor
vypnut Programování
5.4.8.

Generator On zapnut
Generátor
Znehodnocení (zničení) pulsního generátoru
Pulsní generátor nespalujte, jelikož může explodovat, je-li vystaven
teplotám při spalování nebo zpopelňování (kremaci).
Všechny explantované pulsní generátory vraťte firmě Cyberonics
k prozkoumání a bezpečnému zničení.
Explantovaný pulsní generátor neimplantujte jinému pacientovi,
jelikož nemohou být zaručeny sterilita, funkčnost a spolehlivost.
6. INFORMACE A PODPORA ______________
Pokud máte jakékoliv dotazy, týkající se použití VNS Therapy sysému
nebo jakýchkoliv jeho součástí, kontaktujte firmu Cyberonics:
USA
Cyberonics, Inc.
100 Cyberonics Boulevard
Houston, Texas 77058
Telephone:
Fax:
281-228-7200 / 800-332-1375
281-218-9332
Pro 24-hodinovou klinickou a technickou podporu volejte:
Telefon:
866-882-8804 Z USA a Kanady
281-228-7330 Z celého světa
Pager:
713-908-5353 Celosvětový digitální systém zpráv
713-827-2518 Celosvětová záznamníková služba
Evropa
Cyberonics Europe, S.A./N.V.
Belgicastraat 9
1930 Zaventem
Belgium
Telefon:
Fax:
+32 2 720 95 93
+32 2 720 60 53
Internet
www.VNSTherapy.com
VNS Therapy™ pulsní generátor
Model 103
a
VNS Therapy™ pulsní generátor duo
Model 104
Duben 2008
Celosvětová verze
0344
2006
Cyberonics 26-0006-5600/7 (Worldwide) — 1 of 46
Technical Information — 103/104 Generators
26-0006-4000/7
Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas
Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics,
Inc.
Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu
epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo
4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako
odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.
2 of 46 — Cyberonics 26-0006-5600/7 (Worldwide)
Obsahs
1.
DETAILNÍ POPIS PŘÍSTROJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Fyzikální charakteristiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biologická kompatibilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zdroj napětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plán elektrického obvodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
7
7
7
8
2.
KOMPATIBILITA VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.
SHODA SE STANDARDY
4.
POKYNY PRO POUŽITÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4.1.
4.2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Specifikace a informace o výrobku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Operační charakteristiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1. Komunikace s VNS Therapy systémem . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1.1. Programovací software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1.2. Programovací hlavice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1.3. Nápověda a vzkazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1.4. Komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.2.1.5. Normální režim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.2.1.6. Magnetový režim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.2.1.7. Dotazování pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . 15
4.2.1.8. Programovatelné parametry . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.2.1.9. Pracovní cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.2.1.10. Parametry nastavení a trvanlivost baterií . . . . . . . 16
4.2.2. Magnet VNS Therapy
Zahájení stimulace pomocí magnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2.2.1. Životnost magnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.2.2.2. Technika aktivace magnetem (pouze pro epilepsii) 18
4.2.2.3. Inhibice výstupu pulsního generátoru pomocí magnetu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.2.2.4. Resetování mikroprocesoru za použití magnetu a
programovací hlavice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.2.3. Historie přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.2.4. Diagnostika přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.2.4.1. Systémový diagnostický test . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.2.4.2. Příčiny vysokých hodnot impedance elektrody . . 20
4.2.4.3. Vysoká elektrodová impedance: případné implikace
20
4.2.4.4. Analýza stimulačních vln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.2.5. Výdej naprogramovaného výstupního proudu . . . . . . . . . . . 21
4.2.5.1. NÍZKÝ výstupní proud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.2.5.2. Přeprogramování na nižší proud . . . . . . . . . . . . . 21
4.2.6. Náboj, který je vydáván během jednoho impulsu . . . . . . . . . 21
4.2.6.1. Výstupní proud x rozpětí impulsu = vydaný náboj
během jednoho impulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.2.7. Životnost baterie pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.2.7.1. Životnost baterie a naprogramované možnosti
nastavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.2.7.2. Projekce životnosti baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
5.
23
23
23
24
24
ODSTRAŇOVÁNÍ PROBLÉMŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1.
5.2.
6.
4.2.7.3. Indikátory stavu baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Výměna pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Životnost a výměna bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Znaky Konce životnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Výměna na základě indikátoru stavu baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odstraňování problémů na operačním sále. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1.1. Problémy komunikace na operačním sále. . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1.2. Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním
sále – první implantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.1.3. Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním
sále – výměna pulsního generátoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.1.4. Indikace o konci životnosti před operací, mimo sterilní pole –
první implantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Odstraňování problémů při ambulantních návštěvách . . . . . . . . . . . 35
5.2.1. Problémy komunikace při ambulantní návštěvě . . . . . . . . . . 35
5.2.2. Vysoká impedance elektrody, nízká impedance elektrody, nebo
nízký výstupní proud na diagnostickém testu při ambulantní
návštěvě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2.3. “Pacient necítí stimulaci” při ambulantní návštěvě . . . . . . 39
5.2.4. Pacient necítí aktivaci magnetem” při ambulantní návštěvě 41
OMEZENÁ ZÁRUKA FIRMY CYBERONICS’ NA VÝMĚNU . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tabulky
TABULKA 1 SPECIFIKACE A INFORMACE O VÝROBKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TABULKA 2 PRACOVNÍ CYKLY PRODUCT RŮZNÉ DOBY ON A OFF . . . . . . . . . 16
Obrázky
OBRÁZEK 1 ELEKTRICKÝ OBVOD PULSNÍHO GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . 8
OBRÁZEK 2 IDENTIFIKACE RENTGENEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
OBRÁZEK 3 STIMULACE (FREKVENCE <10 HZ NESTOUPAJÍ ANI NEKLESAJÍ) . 15
OBRÁZEK 4 TYPY MAGNETŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
OBRÁZEK 5 ZAHÁJENÍ STIMULACE POMOCÍ MAGNETU (POUZE PRO EPILEPSII) 17
OBRÁZEK 6 TYPICKÉ TVARY VLN, ZÍSKANÉ Z KOŽNÍCH ELEKTROD . . . . . . . . 20
OBRÁZEK 7 VZTAH NAPROGRAMOVANÉHO VÝSTUPNÍHO PROUDU A IMPEDANCE
ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
OBRÁZEK 8 PROBLÉMY KOMUNIKACE NA OPERAČNÍM SÁLE (OR) NEBO PŘI
KONTROLNÍCH NÁVŠTĚVÁCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
OBRÁZEK 9 VYSOKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY PŘI TESTU ELEKTRODY NA
OPERAČNÍM SÁLE (OS) - PRVNÍ IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA
GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
OBRÁZEK 10 INDIKÁTORY KONCE ŽIVOTNOSTI PŘED OPERACÍ, MIMO STERILNÍ
POLE – PRVNÍ IMPLANTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
OBRÁZEK 11 VYSOKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY, NÍZKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY,
NEBO NÍZKÝ VÝSTUPNÍ PROUD PŘI NAČTENÍ NEBO NA TESTU
ELEKTRODY PŘI AMBULANTNÍ NÁVŠTĚVĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
OBRÁZEK 12 “PACIENT NECÍTÍ STIMULACI ” PŘI AMBULANTNÍ NÁVŠTĚVĚ . . . 40
OBRÁZEK 13 “PACIENT NECÍTÍ AKTIVACI MAGNETEM” PŘI AMBULANTNÍ
NÁVŠTĚVĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1. DETAILNÍ POPIS PŘÍSTROJE ____________
1.1.
Fyzikální charakteristiky
Titanové pouzdro VNS Therapy™ pulsního generátoru duo ™ Modelu
103 a pulsního generátoru duo ™ Modelu 104 je hermeticky uzavřeno a
testováno proti úniku. Speciálně konstruované platinové vodiče vytváření
elektrické spojení z bloků konektorů k obvodu přes hermeticky utěsněné
zapouzdření. Model 103 přijímá unipolární elektrodu, a Model 104 přijímá
bipolární elektrodu.
1.2.
Biologická kompatibilita
Materiály, vystavené podkožnímu prostředí jsou biologicky kompatibilní.
Všechny z těchto materiálů mají dlouhou historii v lékařských
implantátech a bylo prokázáno, že jsou kompatibilní s tkáněmi.
1.3.
Zdroj napětí
Zdrojem energie pro pulsní generátory Model 103 a Model 104 je lithium
karbon monofluoridová baterie firmy Wilson Greatbatch Ltd., Model
2183, s napětím otevřeného obvodu 3.3 V. Její maximální dostupná
kapacita je přibližně 1 Ahod. Vnitřní vybíjení je v řádu menším než 1 %
kapacity ročně. Tato baterie má náhlý pokles napětí při blížení se konci
své životnosti.
1.4.
Plán elektrického obvodu
Pulsní generátor využívá několik komplementárních, z oxidů kovů,
polovodičových (CMOS) integrovaných obvodů, včetně mikroprocesoru.
Obvody jsou schematicky znázorněny na Obr. 1.
Pro ilustraci je možné obvody pulsního generátoru rozdělit do následujících
hlavních sekcí:
napěťový
regulátor
Řídí systémové napájení
krystalový
oscilátor
Poskytuje časový údaj
logika a řízení
Řídí činnost pulsního generátoru; přijímá a
implementuje programovací příkazy; získává a
uchovává telemetrické informace
výstup
Vyvíjí a moduluje signály přenášené na elektrodu
anténa
Přijímá programovací signály; přenáší telemetrické
informace k programovací hlavici
jazýčkový
přepínač
Zajišťuje přepínání do módu magnetu nebo
inhibici výstupu generátoru
Obrázek 1.
Elektrický obvod pulsního generátoru
Krystalový
oscilátor
Baterie
Napěťový
regulátor
Anténa
Logika a
řízení
Výstup
Elektrody bipolární
elektrody
Jazýčkový přepínač
1.5.
Identifikace
Pulsní generátor může být identifikován pomocí RTG, kde se zobrazí tak,
jak je ukázáno na Obr. 2. Výrobní číslo a číslo modelu pulsního generátoru
jsou vyryty na jeho titanovém pouzdru, ale na RTG se nezobrazí.
Výrobní číslo a číslo modelu mohou být zjištěny načítáním pulsního
generátoru pomocí programovacího softwaru.
Poznámka: Ohledně
podrobností viz manuál
lékaře programovacího
softwaru.
Obrázek 2.
Identifikace rentgenem
Model 103
Model 104
Rentgen na Obr. 2 ukazuje generátory Model 103 a Model 104. Značka,
která je vidět obsahuje kód CYB A a VNS A, kde:
Poznámka: Ohledně
podrobností viz manuál
lékaře programovacího
softwaru.

CYB A = Cyberonics Model 103 or Model 104

VNS A = Reserved

Rok výroby může být identifikován prohlédnutím pulsního generátoru
pomocí programovacího softwaru.
2. KOMPATIBILITA VNS THERAPY SYSTÉMU _
VNS Therapy pulsní generátor Model 103 a VNS Therapy pulsní
generátor Model 104 jsou kompatibilní s jednotlivými typy elektrod
následovně:

Generátor Model 103 — Kompatibilní s unipolární elektrodou

Generátor Model 104 — Kompatibilní s bipolární elektrodou
Modely 103 a 104 jsou kompatibilní s následujícími komponentami
systému:
Model pulsního
generátoru
Komponent
Elektroda
Model
103
104
x
bipolární
unipolární
x
200
x
x
201
x
x
Software
250 v 7.0 nebo vyšší
x
x
Tunelátor
402
x
x
Hlavice
x
400S
Příslušenství
502
x
x
Magnety
220
x
x
3. SHODA SE STANDARDY _______________
VNS Therapy systém se shoduje s následujícími standardy:

American National Standards Institute (ANSI) a Association for the
Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) NS15
—Implantabilní stimulátory periferních nervů
EN 45502-1 — Aktivní implantabilní zdravotní přístroje — Část 1:
Požadavky na bezpečnost, klasifikaci a informace, které mají být
poskytnuty výrobcem
4. POKYNY PRO POUŽITÍ ________________
4.1.
Specifikace a informace o výrobku
Specifikace a informace o výrobku pro VNS Therapy pulsní generátory
jsou uvedeny v Tabulka 1.
Tabulka 1.
Specifikace a informace o výrobku
Parametry
stimulace
Dostupná (možná) nastavení parametru
Výstupní proud
0-3.5 mA v 0.25-mA krocích ±0.25 ?1 mA, ±10% >1 mA
Frekvence signálu
1, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 Hz ±6%
Šířka impulsu
130, 250, 500, 750, 1000 μsec ±10%
Doba zapnutí signálu
(ON)
7, 14, 21, 30, 60 sec ±15% nebo +7 sec, a to ten který je
větší (±15% nebo ±7 sec v režimu magnetu)
Doba vypnutí signálu
(OFF)
0.2, 0.3, 0.5, 0.8, 1.1, 1.8, 3 min, a 5 až 180 min (5 až 60 v
5-min krocích; 60 až 180 v 30-min krocích) +4.4 / -8.4 sec
nebo +/-1%, a to ten který je větší
Aktivace magnetem
Poskytnuto pro aplikaci magnetu (výstupní proud, šířka
pulsu, a doba zapnutí signálu - ON mohou být pro tento
účel nezávisle naprogramovány)
Parametry resetu
Nastavení jsou nezměněna, ale výstup je zablokován
(0.0mA)
Nominální parametry
0.0 mA; 30 Hz; 500 μsec; ON čas, 30 sec;
OFF čas, 5 min
Telemetrické
zprávy
Zpráva o historii
přístroje
Kód pacienta, datum implantace, číslo modelu, sériové
číslo, aktivace magnetem, celková čas ON, celkový
operační čas, a datum výroby
Zpráva o diagnostice
přístroje
Kód pacienta, číslo modelu, sériové číslo, datum
implantace, stavové zprávy pro komunikaci, výstupní
proud, měřený dodaný proud, impedance elektrody a
odhadovaný konec životnosti přístroje (EOS)
Zdroj energie
Baterie
Wilson Greatbatch Ltd., Model 2183
Chemické složení
Lithium carbon monofluoride
Napětí
3.3 V, otevřený obvod
Průměrná kapacita
1 Ah
Poměr vnitřního
vybíjení
<1%za rok
Fyzikální
charakteristiky—M
ateriály
Pouzdro
Titan, hermeticky utěsněno
Hlavice
Polyurethane — Tecothane™ TT-1075D-M Thermoplastic
Bloky konektoru
elektrody
Nerez ocel
Septum stavěcích
šroubků
Silikon*
Rozměry (Typické)
Model 103
Model 104
Zdířky konektorů
elektrody
0.126 in (3.2 mm)
0.2 in (5 mm)
Rozměry
1.8 in x 1.3 in x 0.27 in
(45 mm x 32 mm x 6.9 mm)
1.8 in x 1.6 in x 0.27 in
(45 mm x 39 mm x 6.9 mm)
Hmotnost
0.56 oz (16 g)
0.63 oz (17 g)
Retenční síla
konektorů
S VNS Therapy
elektrodou
*
>10N
žádná součást VNS Therapy systému neobsahuje latex.
4.2.
Operační charakteristiky
4.2.1.
Komunikace s VNS Therapy systémem
4.2.1.1.
Pulsní generátor je možné programovat pomocí software VNS Therapy.
Programovací software je použito na počítači, dodaném firmou
Cyberonics, který je určen pouze pro programování VNS Therapy
systému.
4.2.1.2.
Programovací hlavice
Pro komunikaci s pulsním generátorem je zapotřebí programovací hlavice
připojená ke kompatibilnímu počítači s běžícím programovacím
softwarem (pro seznam kompatibilních počítačů viz sekce Programovací
software lékařského manuálu).
4.2.1.3.
Nápověda a zprávy
Poznámka: Více
informací viz manuál
lékaře
k programovacímu
software, včetně
seznamu počítačů, které
se kvalifikují pro použití
s tímto softwarem.
Poznámka: Ohledně
správného umístění,
použití a připojení
programovací hlavice
k počítači nahlédněte do
manuálu lékaře
Programovací hlavice.
akmile byl program spuštěn, obrazovky softwaru zobrazují pokyny a
zprávy, aby napomohly komunikaci s pulsním generátorem.
4.2.1.4.
Komunikace
Pulsní generátor „naslouchá“ komunikačnímu signálu z programovací
hlavice. Komunikace trvá obvykle 1 až 4 vteřiny, ale může být
prodloužena při přítomnosti elektromagnetického rušení (EMI). Pulsní
generátor přijímá a implementuje načítání, pokyny k programování
parametrů, požadavky na diagnostické testování přístroje, a informace o
předcházející činnosti přístroje.
Jako odpověď přenáší pulsní generátor informace o nastavení parametrů
stimulace, změnách nastavení svých parametrů, odpovědí na vyžádané
diagnostické testování přístroje, a poskytuje přehled historie
přístroje.Pokaždé, když tyto údaje pulsní generátor přenáší, ukládají se
programovacím softwarem do databází na disku.
Mimo kombinace programovacího softwaru a programovací hlavice může
být užit pro jednosměrnou komunikaci s pulsním generátorem
aktivováním jazýčkového spínače elektronického obvodu magnet. Magnet
může být užit k zahájení stimulace, k dočasné inhibici stimulace, k
provádění diagnostiky magnetového režimu, a k resetování pulsního
generátoru.
Poznámka: Ohledně
podrobností o prohlížení
informací z databází viz
manuál lékaře
programovacího
softwaru.
4.2.1.5.
Normální režim
Jakmile byl pulsní generátor naprogramován, stimulace se bude opakovat
podle naprogramovaných cyklů zapnutí (ON) a vypnutí (OFF), dokud
pulsní generátor nepřijme komunikaci z VNS Therapy programovacího
systému, nebo dokud není aktivován či inhibován magnetem. Okamžitě po
úspěšném naprogramování vydává pulsní generátor naprogramovanou
stimulaci, která umožní vyhodnocení odpovědi pacienta. Pokud
programujete během stimulace, stimulace bude ukončena; po
naprogramování začne stimulace za užití revidovaných nastavení.
4.2.1.6.
Magnetový režim
Činnost pulsního generátoru je vykonávána v normálním režimu (Normal
Mode). Stimulace v magnetovém režimu (Magnet Mode) je zahájená
umístěním nebo ponecháním magnetu po dobu nejméně jedné vteřiny nad
pulsním generátorem, a poté jeho okamžitým odstraněním z místa nad
pulsním generátorem. Stimulace je vydávána po odstranění magnetu.
Magnetový režim používá stejnou frekvenci jako Normální režim, ale
výstupní proud, šířka impulsu a doba zapnutí signálu jsou
programovatelné nezávisle. Pokyny pro použití jsou stejné pro epilepsii a
depresi s následujícími výjimkami:

Pro pacienty s depresí by měl výstupní proud magnetového režimu být
vždy naprogramován na 0.0 mA, což je nastavení, ve kterém je pulsní
generátor zasílám z firmy Cyberonics.
Použití magnetového (Magnet mode) režimu je limitováno na pacienty
s epilepsií. Pacienti s epilepsií nebo jejich opatrovníci aktivují
požadované dodání jednosměrné stimulace vagového nervu umístěním
magnetu nad implantovaným pulsním generátorem, čímž pomohou
přerušit nebo zmírnit epileptický záchvat.
Magnetový režim (Magnet Mode) není používán pro pacienty s
depresí.
4.2.1.7.
Načtení pulsního generátoru
Pro určení stávajícího nastavení stimulačních parametrů se provádí načtení
pulsního generátoru.
4.2.1.8.
Programovatelné parametry
Grafické znázornění stimulace (Obrázek 3) uvádí vztah mezi
programovatelnými parametry stimulace. Programovatelné parametry jsou
nezávisle proměnné, nabízejí mnohočetné kombinace nastavení, z nichž
lékař může vybrat optimální stimulaci pro pacienta.
Obrázek 3 ukazuje, že výstupní impuls může být modulován jak
amplitudově (výstupní proud), tak i délkou trvání (šířka impulsu).
Množství výstupních impulsů, vydávaných za vteřinu, udává frekvenci.
Obrázek 3.
Stimulace (Frekvence <10 Hz nestoupají ani
neklesají)
Doba stimulace
Stoupání
Doba zapnutí
Klesání
Výstupní proud
Šířka impulzu
Frekvence signálu
4.2.1.9.
Doba vypnutí
Pracovní cyklus
Procento doby stimulace pulsního generátoru se označuje jako „pracovní
cyklus“. Pracovní cyklus je vypočítáván vydělením doby stimulace
(naprogramovaná doba zapnutí pokud je frekvence ?10 Hz plus dvě
vteřiny času vzestupu „ramp-up“ a dvě vteřiny času poklesu „rampdown“) součtem doby zapnutí (ON) a vypnutí (OFF). Různé parametry
nastavení stimulace jsou uvedeny v oddíle „Specifikace a informace o
výrobku“ tohoto manuálu.
Tabulka 2 ukazuje pracovní cykly s typickými nastaveními časů zapnutí
(ON) a vypnutí (OFF).
Upozornění: Možné
poškození nervu pokud
čas zapnutí ON ? čas
vypnutí (OFF)—
Stimulace o kombinaci
doby zapnutí (ON) ≥
doba vypnutí (OFF)
po dobu delší než 8
hodin vedla u
laboratorních zvířat
k degenerativnímu
poškození nervu. Tato
přílišná stimulace může
být způsobena
nepřetržitou nebo
opakovanou aktivací
magnetem.
Tabulka 2.
Pracovní cykly pro různé doby ON a OFF
Doba vypnutí - OFF (v minutách)
0.2
Doba zapnutí ON (v
sekundách)
0.5
0.8
1.1
1.8
3
5
10
Pracovní cykly * (% v času zapnutí - ON)
7
58
44
30
20
15
10
6
4
2
14
69
56
41
29
23
15
9
6
3
21
76
64
49
36
29
19
12
8
4
30
81
71
57
44
35
25
16
10
5
60
89
82
71
59
51
38
27
18
10
*
racovní cyklus je vypočítán podělením doby stimulace (naprogramovaná doba stimulace ON
plus dvě vteřiny času vzestupu a dvě vteřiny času poklesu) součtem doby zapnutí (ON) a
vypnutí (OFF).
4.2.1.10.
Poznámka: Viz oddíl
„Vliv
naprogramovaných
nastavení na plánovanou
životnost pulsního
generátoru“ v tomto
manuálu.
Nastavení parametrů a životnost baterie
Při výběru kombinace nastavení parametrů, která poskytne optimální
stimulaci, by měl lékař rovněž zvážit, že některé kombinace parametrů
zkracují životnost baterie rychleji než jiné.
4.2.2.
Magnet VNS Therapy
Jsou čtyři možná užití magnetu:

Upozornění: Přílišná
stimulace—Lékař by
měli pacienty varovat
před nadměrným nebo
nepřetržitým užíváním
(>8 hodin) magnetem
aktivované stimulace,
jelikož toto by mohlo
vést k pracovnímu
cyklu, přesahujícímu
50%, a mohlo by to
poškodit levý vagový
nerv pacienta.
0.3

Pouze pro epilepsii — Pro provádění stimulace dle potřeby (ondemand) jako pokusu o zabránění nebo snížení intenzity
přicházejících epileptických záchvatů.
Pro dočasnou inhibici stimulace.
Pro resetování pulsního generátoru (v kombinaci s programovací
hlavicí)
Pouze pro epilepsii — pro denní testování funkce pulsního generátoru
firma Cyberonics doporučuje, aby byli pacienti poučeni, jak magnet
užívat k aktivaci stimulace. Během aury nebo při zahájení
epileptického záchvatu může být magnetová aktivace zahájena
pacientem, partnerem, nebo lékařem, a to umístěním nebo ponecháním
magnetu nad pulsním generátorem, aby byl aktivován jazýčkový
spínač v elektronickém obvodu pulsního generátoru. To změní režim
pulsního generátoru z Normálního režimu na Magnetový režim.
Firma Cyberonics dodává dva stejné magnety (Obr. 4, z nichž každý
poskytuje alespoň 50 Gauss na palec. Jsou to hodinkový magnet (vypadá
jako hodinky), který se připojuje na ruku jako hodinky, a pager magnet
(vypadá jako pager), který se připevňuje na opasek jako pager, s možností
rychlého vyjmutí.
Obrázek 4.
Typy magnetů
Magnet od firmy Cyberonics ve stylu
náramkových hodinek
Magnet od firmy Cyberonics ve stylu
pageru
Pouze pro epilepsii — Správná orientace a pohyb pro zahájení stimulace
magnetem jsou znázorněny na Obr. 5. Magnet je lepší ilustraci správné
orientace magnetu pulsního generátoru znázorněn bez pásku nebo
páskového klipu.
Obrázek 5.
Zahájení stimulace pomocí magnetu (Pouze pro
epilepsii)
Model 103
Model 104
4.2.2.1.
Životnost magnetu
Všechny magnety ztrácejí časem svou účinnost. Oba typy magnetů firmy
Cyberonics obsahují silný magnet, které jsou uloženy v plastovém pouzdře
ve tvaru hodinek. Tyto magnety by měly pracovat a být skladovány při
teplotách mezi -20oC (-4oF) až +55oC (+131oF). Při normálním používání
Upozornění: Pro
aktivaci nebo zastavení
stimulace by strana
magnetu s nálepkou
měla směřovat k
pulsnímu generátoru.
by měly zůstat silné po dobu asi 3 let. Vyvarujte se upuštění magnetů nebo
jejich ponechávání v blízkosti jiných magnetů.
4.2.2.2.
Technika aktivace magnetem (pouze pro epilepsii)
K zahájení stimulace umístěte nebo ponechejte magnet nad pulsním
generátorem přinejmenším na jednu vteřinu, a poté jej okamžitě z oblasti
nad pulsním generátorem odstraňte. Odstranění magnetu způsobí zahájení
činnosti pulsního generátoru v Magnetovém režimu, s vydáním jedné
stimulace o naprogramované magnetové šířce impulsu, magnetovém
proudu a magnetové době zapnutí signálu. Frekvence bude mít hodnotu
naprogramovanou pro Normální režim. Každá stimulace naprogramovaný
pro Normální režim bude vždy nahrazena Magnetovým režimem, i když
bude výstupní proud Magnetového režimu nastaven na 0 mA. Pokud
nepožadujete v Magnetovém režimu stimulaci, může být naprogramován
výstupní proud Magnetového režimu na 0 mA.
Firma Cyberonics doporučuje provedení testování magnetového výstupu
ještě v ordinaci lékaře, aby bylo ověřeno, že pacient magnetový výstup
toleruje.
4.2.2.3.
Inhibice výstupu pulsního generátoru pomocí
magnetu
Upozornění: Začne-li
být stimulace bolestivá,
pacientovi je
doporučeno zastavit
stimulaci pomocí
magnetu.
Aplikace magnetu během stimulačního výboje inhibuje výstup. Navíc,
přidržení magnetu na místě po nejméně 65 vteřin ukončí jakoukoliv
probíhající stimulaci v Normálním režimu. Po oddálení magnetu se obnoví
činnost v Normálním režimu se stimulací po uplynutí jednoho celého času
vypnutí.
Poznámka: Viz
“Nežádoucí účinky ”
v indikačněspecifických lékařských
manuálech.
V málo pravděpodobném případě nepřetržité stimulace nebo jiné poruchy
funkce přístroje by mělo být pacientovi doporučeno užít magnet, zajistit
jej v místě, a okamžitě informovat svého lékaře.
4.2.2.4.
Resetování mikroprocesoru za použití magnetu a
programovací hlavice
VNS Therapy systém umožňuje, aby byl mikroprocesor pulsního
generátoru v případě poruchy funkce přístroje resetován (znovu nastaven).
Toto bude nutné pouze v ojedinělém případě poruchy funkce paměti
mikroprocesoru, která může být způsobena stavy, popsanými v oddíle
„Rizika zevního prostředí“ v tomto manuálu. Znovunastavení
mikroprocesoru je indikováno při nefunkční komunikaci s pulsním
generátorem.
Pro doporučení řešení problémů s komunikací, viz:

“Řešení problémů”

“Řešení problémů” v manuálu lékaře programovací hlavice

“Bezpečnostní opatření” a “Řešení problémů” v manuálu lékaře
programovacího softwaru
Upozornění: Reset
pulsního
generátoru—Resetován
í pulsního generátoru
přístroj vypne (výstupní
proud = 0 mA); avšak
veškerá nastavení a
historie zařízení jsou
uchovány. Po úspěšném
resetu musíte znovu
vložit výrobní číslo
pulsního generátoru a
kód pacienta, a pulsní
generátor musí být
přeprogramován na
požadované hodnoty.
Ohledně pokynů o resetování (znovunastavení) mikroprocesoru
nahlédněte do manuálu lékaře programovací hlavice. Po pokusu resetovat
mikroprocesor čekejte nejméně 30 sekund před navázáním komunikace
s programovacím softwarem. Doporučuje se, kromě urgentních případů,
aby se lékař poradil před provedením resetování s technickým
zastoupením firmy Cyberonics.
4.2.3.
Historie přístroje
Historie přístroje sestává z výrobního čísla pulsního generátoru, čísla
modelu pulsního generátoru, kódu pacienta (obyčejně tři písmena), data
implantace, a dalších informací, které se vztahují k diagnostickým a
programovacím událostem. K přístupu a prohlédnutí informací o historii
přístroje užijte programovací software.
4.2.4.
Diagnosticka přístroje
Informace z diagnostických testů pulsního generátoru pomáhají lékaři při
určování toho, zda:

Pulsní generátor funguje správně před implantací
Je-li výstupní proud pulsního generátoru vydáván o naprogramované
hodnotě

Zda pulsní generátor pracuje v režimu Normálním nebo Magnetovém

Je-li impedance elektrody v přijatelném rozmezí
4.2.4.1.
Systémový diagnostický test
Systémový diagnostický test měří impedanci elektrody VNS Therapy
systému, stejně tak jako schopnost pulsního generátoru dodat
Poznámka: podrobnosti
o dostupných
diagnostických testech
můžete nalézt v
manuálu lékaře
programovacího
softwaru.
naprogramovanou stimulaci. Když je výstupní proud naprogramovaný na
jakoukoliv hodnotu vyšší než 0.0 mA, pulsní generátor dodá impuls při
0.25 mA, 130 μsec pro určení impedance elektrody. Pak pulsní generátor
dodá naprogramovaný výstupní stimul. Programovací software nahlásí
impedanci elektrody a informaci, zda byl naprogramovaný stimul dodán.
Pokud je výstupní proud naprogramován na 0.0 mA, tak jak se
předpokládá že bude během implantačního zákroku, pulsní generátor dodá
puls při 0.25 mA, 130 μsec následovaný dodáním stimulace při 1.0 mA, 20
Hz, 500 μsec po dobu asi 14 sekund. Podobně i programovací software
nahlásí impedanci elektrody a informaci, zda je možné dodat parametry
zde uvedené.
4.2.4.2.
Upozornění: Mezi
možné příčiny načtení
vysoké impedance
elektrody patří fibróza
mezi nervem a
elektrodou, fraktura
bipolární elektrody,
odpojení bipolární
elektrody od pulsního
generátoru.
Systémový diagnostický test měří impedanci elektrody VNS Therapy
systému. Měření impedance elektrody je prováděno jedním pulsem při
0.25 mA, 130 μsec. Dále pulsní generátor automaticky provede měření
impedance elektrody jedenkrát za 24 hodin. Pokud je naměřena VYSOKÁ
impedance elektrody, uživatel je upozorněn po dotazování
programovacího softwaru.
Vysoká impedance elektrody je definována jako jakákoliv hodnota ?7000
Ohms. Nízká impedance elektrody je definována jako jakákoliv hodnota
?200 Ohms.
4.2.4.3.
Poznámka: viz
“Vysoká impedance
elektrody, nízká
impedance elektrody,
nebo nízký výstupní
proud na diagnostickém
testu při ambulantní
návštěvě ”.
Poznámka: Pro další
instrukce o tom, jak
provést systémovou
diagnostiku viz lékařský
manuál Programovací
software.
Příčiny vysokých hodnot impedance elektrody
Vysoká impedance elektrody: možné implikace
Vysoká impedance elektrody (?7000 Ohms), v případě, že se nevyskytují
žádné jiné komplikace týkající se zařízení, není indikací špatné funkce
elektrody nebo pulsního generátoru. Vysoká impedance elektrody
v kombinaci s tím, že pacient necítí ani maximální výstupní stimul může
indikovat frakturu vodiče elektrody nebo jiný druh elektrické diskontinuity
v elektrodě. U pacientů, kteří se setkali s vysokou impedancí elektrody,
necítí maximální výstupní stimulaci, a u kterých je zvýšený počet
epileptických záchvatů by se měla zvážit případná výměna elektrody.
4.2.4.4.
Analýza stimulačních vln
Pro analýzu tvaru stimulačních vln z krku může být pro ověření porušení
elektrické celistvosti pouužit přístroj pro snímání vybuzených potenciálů
nebo osciloskop. Poruchu celistvosti potvrzují odlišný tvar vln s úzkými
impulsy nebo žádná vlna. Obr. 6 znázorňuje stimulované tvary vln,
získané z kožních elektrod, pro bipolární elektrodu, která je neporušena, a
pro bipolární elektrodu, která má frakturu jednoho nebo obou vodičů.
Kromě těchto postupů mohou být fraktury bipolárních elektrod někdy
určeny provedením rtg snímku na místo implantace.
Obrázek 6.
Typické tvary vln, získané z kožních elektrod
Neporušená elektroda
Intact Lead
Zlomený jeden vodič
elektrody
One Broken
Lead Wire
Two Broken
Lead Wires
or No Output
Zlomené dva vodiče
elektrody nebo bez
výstupu
4.2.5.
Výdej naprogramovaného výstupního proudu
4.2.5.1.
NÍZKÝ výstupní proud
Svědčí-li diagnostický test pro to, že je proudový výstup NÍZKÝ (LOW),
pulsní generátor nemůže vydávat naprogramovaný výstupní proud. Příčiny
selhání vydávání naprogramovaného výstupního proudu zahrnují vysoký
naprogramovaný výstupní proud a vysokou impedanci elektrody.
Maximální vydatelný výstupní proud, podle Ohmova zákona, se rovná
maximálnímu výstupnímu napětí (asi 12V) děleno impedancí elektrody.
4.2.5.2.
Přeprogramování na nižší proud
Nevydává-li pulsní generátor naprogramovaný výstupní proud, lékař může
přístroj přeprogramovat na nižší výstupní proud a pokusit se pokles
vydávané energie kompenzovat prodloužením šířky impulsu. Například,
je-li výstupní proud nízký (LOW) pro pulsní generátor naprogramovaný
na 2.5 mA, 30 Hz, 500 μsec, s časem zapnutí 30 vteřin, potom mohou být
parametry změněny snížením výstupního proudu na 2.0 mA a
prodloužením impulsu na 750 μsec.
4.2.6.
Náboj, který je vydáván během jednoho impulsu
4.2.6.1.
Výstupní proud x šířka pulsu = vydaný náboj během
jednoho impulsu
Náboj, vydávaný během jednoho impulsu, je nejdůležitější parametr v
hodnocení stimulačního výstupu. Je udáván v mikrocoulombech (μC), což
je proud za časovou jednotku (výstupní proud v mA násobený šířkou
impulsu v msec). Obr. 7 ukazuje vztah mezi naprogramovaným výstupním
proudem (mikrocoulomby) a impedancí elektrody pro 1000 μsec impuls s
výstupní proudy od 0 mA do 3.5 mA.
Vztah naprogramovaného výstupního proudu a
impedance elektrody
Vydávaný výstup (mA)
Obrázek 7.
Impedance elektrody (kiloohmy)
Upozornění:
Nedodatelné výstupní
proudy— Programování
pulsního generátoru na
vysoký výstupní proud,
který nemůže být dodán
kvůli vysoké impedanci
elektrody může
nepřiměřeně zvýšit
tempo vyčerpání baterie
a mělo by se mu
zabránit. Také tímto
dochází k méně
přesnému odhadu
životnosti baterie (viz
“Výdej
naprogramovaného
výstupního proudu”).
4.2.7.
Životnost baterie pulsního generátoru
4.2.7.1.
Životnost baterie a naprogramované možnosti
nastavení
Výběr nastavení výstupních parametrů ovlivňuje životnost baterie
pulsního generátoru.Vysoké pracovní cykly, frekvence, šíře impulsů a
pracovní cykly vyčerpají baterii dříve než nízké nastavení. Obecně,
zvýšení vybití baterie je přímo úměrné zvýšeným naprogramovaným
nastavením.
Další faktory, jako například impedance elektrody a případně používání
magnetu také ovlivňují očekávanou životnost baterie pulsního generátoru.
Plánovaná životnost baterie klesá s rostoucí impedancí elektrody. Ačkoliv
se zdá, že při implantaci jsou typické hodnoty impedance 1.5 k až 3
kOhms, impedance se během životnosti implantátu může časem zvýšit až
na 3 k až 5 kOhms.
Pro modely 103 a 104 je přibližná předpokládaná délka života při
nastavení20 Hz, 500 μsec délka impulsu, 2 mA výstupní proud,
impedance elektrody 4 kOhmy a pracovní cyklus 10 %, déle než 6
roků.
4.2.7.2.
Projekce životnosti baterie
Odhadnout vliv programovaných možností nastavení na životnost baterie
vám pomůže programovací software, které poskytuje propočítanou
projekci času zbývajícího do vybití baterie. Tato projekce, která bere
v úvahu historii používání jakéhokoliv pulsního generátoru, je teoretickým
odhadem zbývajícího času do doby, než baterie pulsního generátoru
dosáhne konce životnosti (EOS) za naprogramovaných nastavení a
proudové impedance elektrody. Díky faktorům nezachyceným v této
projekci, jako například dodatečné změny v impedanci elektrody, nebo
případné používání magnetu, projekce nemůže přesně odhadnout životnost
baterie pro jakýkoliv pulsní generátor.
4.2.7.3.
Indikátory stavu baterie
Programovací software ukáže varovnou zprávu po načtení nebo
programování pulsního generátoru, pokud:

Baterie pulsního generátoru dosáhla konce životnosti (EOS)
Projekce životnosti baterie odhadla, že do konce životnosti (EOS)
nezbývá už žádný čas.
Projekce životnosti baterie odhaduje, že čas, zbývající do konce
životnosti (EOS) je 6 měsíců nebo méně.
4.3.
Výměna pulsního generátoru
Všechny VNS Therapy pulsní generátory mohou případně vyžadovat
chirurgickou výměnu kvůli vybití jejich baterie. Výměna samotného
pulsního generátoru nevyžaduje výměnu bipolární elektrody, pokud není
podezření na její frakturu. Výměna nebo vynětí pulsního generátoru
vyžadují opatrné otevření kapsy pulsního generátoru, aby nebyla
poškozena nebo přeříznuta bipolární elektroda. Celý chirurgický výkon je
obecně krátký, kolem jedné hodiny.
4.4.
Životnost a výměna bipolární elektrody
Výměna bipolární elektrody je potřebná, je-li podezření na frakturu
elektrody. Zvýšení klinických příznaků a symptomů mohou signalizovat
potřebu výměny bipolární elektrody. Příhody, které mohou zkrátit
odhadovanou životnost bipolární elektrody, jsou následující:

Tupé poranění krku a/nebo jiné oblasti těla, v blízkosti implantované
bipolární elektrody
Pacientovo kroucení nebo tahání za implantovanou bipolární
elektrodu nebo pulsní generátor (Twiddlerův syndrom)
Nesprávná chirurgická implantace VNS Therapy systému, která
zahrnuje (bez nároku na úplnost) provádění příliš překroucených
smyček, umísťování stehů přímo na tělo elektrody, neužití uzlů, přišití
elektrody ke svalu
Upozornění:
Posouzení baterie při
nízkých
teplotách—Nízké
skladovací teploty
mohou ovlivnit projekci
životnosti baterie a
indikátory stavu.
V těchto případech by
projekce životnosti
baterie a indikátory
stavu měly být znovu
posouzeny za pomocí
diagnostiky systému
nebo diagnostiky
generátoru poté, co byl
pulsní generátor
přemístěn do prostředí
s pokojovou teplotou
nebo teplotou těla, a to
nejméně po dobu 30
minut.
Upozornění: Výměna nebo vynětí bipolární elektrody—Výměna nebo
vynětí bipolární elektrody z důvodu ztráty účinnosti jsou lékařská
rozhodnutí, založená na požadavcích a zdravotním stavu pacienta, a
musí být pečlivě zvážena oproti známým a neznámým rizikům
chirurgického výkonu. V současné době nejsou známa žádná
dlouhodobá nebezpečí nebo rizika, spojená s ponecháním
implantované bipolární elektrody, kromě těch, která již byla uvedena
v tomto několikasvazkovém lékařském manuálu. Přesto by měla být
dodržena všechna bezpečnostní opatření a kontraindikace (viz
„Odstraňování problémů“).
4.5.
Upozornění: Končení
životnosti pulsního
generátoru (EOS) může
vést k tomu, že se zvýší
frekvence a/nebo trvání
příznaků a symptomů
pacientovy poruchy,
v některých případech
až na úroveň vyšší než
byla před zahájením
stimulace.
Poznámka: Viz
“Indikátory stavu
baterie”
Znaky Konce životnosti
Nejběžnějším důvodem pro absenci stimulace je vybití baterie, přestože se
mohou objevit i jiné důvody. Pokud pulsní generátor dosáhne konce
životnosti (EOS), nebude dodávat žádný výstup, pacient neucítí stimulaci,
a komunikace s pulsním generátorem nebude umožněna.
Přerušení funkce může nastat bez jakéhokoliv předchozího varování.
4.6.
Výměna na základě indikátorů stavu
baterie
Pulsní generátor a programovací software mají indikátory stavu baterie.
Tyto indikátory poskytují varování o tom, že baterie pulsního generátoru
dosáhla konce životnosti (EOS) nebo zbývá přibližně 6 měsíců do doby,
než konce životnosti (EOS) dosáhne, na základě projekce životnosti
baterie. V okamžiku, kdy se kterékoliv z těchto varování objeví, se
doporučuje okamžitá výměna pulsního generátoru.
Upozornění: Rychlá výměna pulsního generátoru—firma Cyberonics
doporučuje urychlenou výměnu pulsního generátoru při nebo před
koncem jeho životnosti (EOS). Rychlá výměna může pomoci
minimalizovat případnou recidivu.
Upozornění: Explantovaný pulsní generátor—Pulsní generátory
explantované z jakéhokoliv důvodu by neměly být znovu
implantovány. Explantovaný pulsní generátor by měl být vrácen firmě
Cyberonics. (Pro pokyny ohledně vracení explantovaného pulsního
generátoru viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu).
5. ODSTRAŇOVÁNÍ PROBLÉMŮ ____________
Tato část obsahuje pokyny pro odstraňování problémů ve 2 sekcích: (1) na
operačním sále (OS) a (2) při ambulantních návštěvách pacienta.
5.1.
5.1.1.
Odstraňování problémů na operačním
sále (OS)
Problémy komunikace na operačním sále (OS)
Problém komunikace může způsobit chybové hlášení (jako například
“There is an error establishing communication with the device”, “Failed to
retrieve diagnostic data”) během:

Načítání

Programování parametrů nebo data implantace / kódu pacienta

Diagnostického testování indikované hlášením Komunikace
“FAULT”
Problém komunikace je situace, kdy pulsní generátor a programovací
hlavice nemohou navzájem komunikovat při načítání, programování nebo
diagnostických testech. Tyto problémy mohou být způsobeny
následujícími okolnostmi:

Baterie programovací hlavice je vybitá, je třeba ji vyměnit
Přerušení diagnostického testu předčasným odstraněním programovací
hlavice z blízkosti generátoru
Vadné kabelové připojení mezi programovací hlavicí a
programovacím počítačem
Elektromagnetická interference (EMI), tj. kontrolky operačního sálu,
programovací počítač

Vadná programovací hlavice

Vadný programovací počítač

Vadný pulsní generátor
Problémy komunikace jsou často dočasné a zřídka souvisí s pulsním
generátorem. Obvykle jsou způsobeny vlivy okolí.
Problémy komunikace způsobí chybové hlášení (jako „Data transmission
error between programmer and device”) během načítání, při programování
parametrů nebo data implantace / kódu pacienta, nebo při obdržení
výsledku “FAULT” během diagnostického testu. K vyřešení situace
proveďte následující kroky (viz Obrázek 8).
1. Otestujte baterii programovací hlavice (viz následující informace pro
jednotlivé modely).

Model 200:
Pomocí hrotu tužky nebo podobného nástroje stlačte tlačítko
RESET na programovací hlavici a poté pozorujte, zda zelená
kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po
stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterie.
Programovací hlavice používá dvě 9V alkalické baterie umístěné
na zadní straně hlavice.

Poznámka: Podrobnosti
viz. Manuál lékaře
programování hlavice.
viz. Manuál lékaře
programovací hlavice.
Model 201:
Krátce stlačte zaráz obě červená tlačítka RESET a poté pozorujte,
zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund
po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterii.
Programovací hlava používá jednu 9V alkalickou baterii
umístěnou v držadle hlavice.
2. Ověřte správné zapojení programovací hlavy do počítače.
a. Odpojte přívodní šňůru ze zásuvky ve zdi.
b. Ověřte správné zapojení kabelu programovací hlavice a kabelu
programovacího počítače.
c. Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky na kabelu
míří směrem vzhůru do programovacího počítače.
3. Ověřte správnou pozici hlavice nad pulsním generátorem. Otočte
programovací hlavicí o 45° na jakoukoliv stranu.
4. Ujistěte se, že programovací hlavice je ve vzdálenosti přibližně 3 až 4
stopy od počítače.
5. Pokud komunikace fungovala, když byl pulsní generátor mimo
podkožní kapsu, ale nefunguje, pokud je v kapse, ujistěte se, že
hloubka kapsy není více než 1 palec nebo že kapsa není pod svalem.
6. Ujistěte se, že problém s programováním není důsledkem
elektromagnetické interference (EMI) nebo vlivu blízkého
elektrického nebo magnetického přístroje. Příkladem takových
přístrojů jsou počítačové displeje, přenosné telefony, fluorescentní
lampy, operační světla, magnetické podložky chirurgických
instrumentů.
EMI ověřte následovně:
a. Stlačte a pusťte tlačítko RESET na programovací hlavici (jediné
tlačítko pro model 200). Kontrolka POWER se musí rozsvítit a
musí během detekce EMI svítit. Když zhasne zelená kontrolka,
znovu zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET.
b. Pohybujte programovací hlavou blízko předpokládaného zdroje
problémů (monitor počítače, operační světla atd.)
Pokud je EMI detekována, rozsvítí se žlutá kontrolka DATA/
RCVD a zůstane svítit po celou dobu přítomnosti EMI.

Programování, načítání nebo diagnostické testování v oblasti
EMI bude složité nebo zcela nemožné. Problém je většinou
možné vyřešit přemístěním pacienta, programovací hlavice
nebo zdroje EMI.
7. Znovu zkuste načítání, diagnostický test, nebo programování.
8. Pokud problémy přetrvávají, kontaktujte Cyberonics na tel. číslech:
866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro
zbytek světa).
Poznámka: Cyberonics
doporučuje provést
načítání na konci
každého programování
nebo diagnostikování,
aby bylo možno ověřit
správné nastavení
každého parametru.
Obrázek 8.
Problémy komunikace na operačním sále (OS)
nebo při kontrolních návštěvách
Chybové hlášení:
Error Message:
„Nastal
v komunikaci
přístrojem“ nebo
“Thereproblém
is an error
establishingscommunication
with the device” or
„Nepodařilo se získat diagnostická data“
“Failed to retrieve diagnostic data.”
Otestujte
baterii
hlavice:
Test
Wand
Battery:
-

Hlavice model 200 – Zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET. Poznačte si, jak dlouho
svítit zelené
světýlko.
Model zůstane
200 Wand–Press
and
release RESET button. Note how long the green light stays on.
Hlavice model 201 – Zmáčkněte a pusťte obě tlačítka RESET. Poznačte si, jak dlouho
Model zůstane
201 Wand–Press
and
release both RESET buttons. Note how long the green light
svítit zelené světýlko.
stays on.
<25<25
sekund
sec
-Vyměňte
baterii.
Replace
Battery:
Dvě 9V
v modelu
Twobaterie
9V batteries
for 200
Model 200
JednaOne
9V 9V
baterie
v modelu
201 201
battery
for Model
- Znovu zkuste komunikaci

How
long does
green light
stay on?
Jak
dlouho
svítí zelené
světýlko?
Stále Still
žádná
no
komunikace
communication
Retry communication.
<25
>25sekund
sec
OvěřteConnections:
zapojení:
Verify
- Odpojte
přívodní
šňůru
ze zásuvky.

Disconnect
power
cord
from wall outlet.
- Ověřte
připojení
kabelu
hlavicecable
a počítače.

Verify
connection
of Wand
and Computer
- Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky
cable.
na kabelu míří směrem vzhůru do programovacího

On the HP Jornada model only–Verify that pins
počítače.
face upward on cable in Computer.
Spojení
je navázáno
Communication
successful
Pokračujte
v práci.
Proceed with
session.
-Ověřte
správnou
pozici
hlavice
nad pulsním
generátorem.
programovací
hlavicí
o 45°
Verify
that the
Wand
is placed
directly
over theOtočte
Generator
site. Rotate
Wand
na jakoukoliv
stranu.
45 degrees
(slight pressure may be applied).
- V případě operace se ujistěte, že hloubka kapsy není větší než 1 palec.
If during
verify
that pocket
depth ispřibližně
not greater
1 inch.
-Ujistěte
se, že surgery,
programovací
hlavice
je ve vzdálenosti
3 až than
4 stopy
od jakéhokoliv
elektronického
Verify thatzařízení
Wandaispočítače
3-4 feet(včetně
awayprogramovacího
from all electronic
equipment and
počítače).
- Znovu
zkuste testování.
computers
(including Programming Computer).

Retry test.
Problémy
s komunikací
stále
Communication
problems
stillpřetrvávají.
persist
Kontaktujte
C yberonics
na tel.
číslech: 866Contact Cyberonics’
Clinical
Technical
882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo
Support
at
866-882-8804
(U.S.
and Canada)
281-228-7330 (pro zbytek světa).
Komunikace
je úspěšně
navázána
Communication
successful
Pokračujte
v práci.
Proceed with
session.
or 281-228-7330 (Worldwide).
5.1.2.
Vysoká impedance elektrody při Testu
elektrody na operačním sále (OS) – první
implantace
Vysoká impedance (? 7000 Ohms) na operačním sále (OS) může být
zapříčiněna následujícími okolnostmi:

Nesprávné propojení pulsního generátoru a elektrody

Nesprávné umístění elektrody na nervu

Nedostatečné navlhčení vagového nervu

Vadná elektroda

K vyřešení situace proveďte následující kroky: (viz Obrázek 9):
1. Znovu zaveďte konektor(y) elektrody do zdířek bipolární elektrody.
a. Vyšroubujte stavěcí šroubky, vyjměte kolíky elektrody, a
šestihranný šroubovák nechejte vložen ve stavěcích šroubcích.
b. Ověřte, že stavěcí šroubky nejsou vidět ve zdířce elektrody.
c. Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný
šroubovák nezačne přeskakovat.
d. Vizuálně zkontrolujte zdířku elektrody a ověřte, že hroty
elektrody jsou za zadní částí bloku(ů) konektoru.
e. Pro Model 103: ověřte, že konce jednohrotového kroužku
konektoru elektrody jsou uvnitř zdířek elektrody.
f. Jemně uchopte a zatáhněte za botičky konektoru (ů) a ověřte
pevnost utažení hrotů.
2. Ověřte, že elektrody byly správně umístěny na vagovém nervu.
3. Pokud je okolí nervu suché, navlhčete nerv a přebytečnou tekutinu
vysušte.
4. Opět proveďte test elektrody.
5. Pokud je impedance elektrody stále vysoká (“HIGH”), proveďte
následující kroky:
a. Vytáhněte konektor (y) elektrody ze zdířek elektrody.
b. Vložte hroty konektoru(ů) sestavy testovacího rezistoru do zdířek
elektrody pulsního generátoru.
c. Utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne
přeskakovat.
d. Proveďte test elektrody.
Pokud test elektrody stále ukazuje vysokou impedanci
elektrody (“HIGH”), kontaktujte Cyberonics na telefonních
číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).

Pokud test elektrody indikuje správnou impedanci elektrody
(“OK”), proveďte tyto kroky:
Poznámka: Viz část
Implantační postup
tohoto

5.1.3.
1) Vyšroubujte stavěcí šroubky a odstraňte testovací rezistor.
2) Vložte hroty konektoru elektrody do zdířek elektrody
v pulsním generátoru.
3) Utáhněte stavěcí šroubky, dokud šestihranný šroubovák
nezačne přeskakovat.
4) Proveďte test elektrody.
Vysoká impedance elektrody při Testu
elektrody na operačním sále (OS) – výměna
pulsního generátoru
Vysoká impedance (?7000 Ohms) na operačním sále (OS) může být
zapříčiněn následujícími okolnostmi:

Vadná elektroda

K vyřešení situace proveďte následující kroky (viz. Obrázek 9):
1. Znovu zaveďte konektor(y) elektrody do zdířek bipolární elektrody.
a. Vyšroubujte stavěcí šroubky, vyjměte kolíky elektrody, a
šestihranný šroubovák nechejte vložen ve stavěcích šroubcích.
b. Ověřte, že stavěcí šroubky nejsou vidět ve zdířce elektrody.
c. Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný
šroubovák nezačne přeskakovat.
d. Vizuálně zkontrolujte zdířku elektrody a ověřte, že hroty
elektrody jsou za zadní částí bloku(ů) konektoru.
Poznámka: Viz část
tohoto
e. Pro Model 103: ověřte, že konce jednohrotového kroužku
konektoru elektrody jsou uvnitř zdířek elektrody.
f. Jemně uchopte a zatáhněte za botičky konektoru (ů) a ověřte
pevnost utažení hrotů.
2. Opět proveďte test elektrody.
3. Pokud je impedance elektrody stále vysoká (“HIGH”), proveďte
následující kroky:
a. Vytáhněte konektor (y) elektrody ze zdířek elektrody.
b. Vložte hroty konektoru(ů) sestavy testovacího rezistoru do zdířek
elektrody pulsního generátoru.
c. Utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne
přeskakovat.
d. Proveďte test elektrody.

Pokud test elektrody indikuje správnou impedanci elektrody
(“OK”), proveďte tyto kroky:
1) Vyšroubujte stavěcí šroubky a odstraňte testovací
rezistor.
2) Vložte hroty konektoru elektrody do zdířek elektrody
v pulsním generátoru.
3) Utáhněte stavěcí šroubky, dokud šestihranný šroubovák
nezačne přeskakovat.
4) Proveďte test elektrody.
Obrázek 9.
Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody
na operačním sále (OS) – první implantace nebo
výměna generátoru
Objevilo se chybové hlášení:
Error message encountered:
„Byla naměřena VYSOKÁ („HIGH“) impedance bipolární elektrody.
“A
HIGH
Lead
impedance has been detected...”
Impedance bipolární elektrody je VYSOKÁ („HIGH“).
Lead Impedance “HIGH”
- Vyšroubujte
šroubky, vyjměte
kolíky
a šestihranný
nechejte vložen
ve stavěcích
šroubcích.

Back outstavěcí
setscrews(s),
remove
Leadelektrody,
pin(s), and
leave thešroubovák
hex screwdriver
engaged
in setscrew(s).
- Ověřte,
že stavěcí
šroubky
nejsou vidět
zdířce elektrody.

Verify
that the
setscrew(s)
is notvevisable
in the Lead receptacle(s).
- Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat.

Insertzkontrolujte
connectorzdířku
pin(s)elektrody
and tighten
setscrew(s)
until thejsou
hexzascrewdriver
clicks. konektoru.
- Vizuálně
a ověřte,
že hroty elektrody
zadní částí bloku(ů)

Lead
receptacle(s)
andjednohrotového
verify that thekroužku
Lead pin(s)
is past
the back
end ofzdířek
the connector
- Pro Visually
Model 103inspect
(ne pro the
model
104):
ověřte, že konce
konektoru
elektrody
jsou uvnitř
elektrody. block.
- Pouze
prvoimplantaci:
okud je okolí
nervu
suché,end
navlhčete
nerv a přebytečnou
tekutinu
vysušte.

ForproModel
103 (not including
104),
ensure
of connector
ring is inside
of Lead
receptacle.
- Opět proveďte test elektrody.

For Initial Implant only: If nerve site is dry, irrigate nerve and remove pooled fluid.
Retry System Diagnostics.
Impedance
elektrody „OK“
“OK” Lead bipolární
Impedance
Výsledky
testu
elektrody Results
System
Diagnostics
„VYSOKÁ“
“HIGH” Lead
(HIGH) impedance
Impedance
Pokračujte
v implantaci.
Proceed with
implant.
-Vytáhněte
konektor
(y) elektrody
zdířek elektrody.
Back out
setscrew(s)
and ze
remove
Lead pin(s).
-Vložte
hrotytest
testovací
rezistor
do puslního
generátoru
utáhnětesetscrew(s)
stavěcí šroubky
pomocí
Insert
resistor
into Pulse
Generator
andatighten
with
hex
šestihranného šroubováku dokud neuslyšíte kliknutí (rezistor je balen spolu s generátorem).
screwdriver
the
screwdriver clicks (resistor is packaged with generator).
- Na počítači
vyberteuntil
Další
diagnostika.
On the
Computer,
select Other Diagnostics.
-Vyberte
Diagnostika
generátoru.

Select Generator Diagnostics.
Výsledky
diagnostiky
generátoru
Generator
Diagnostics
Results
„VYSOKÁ“
(HIGH)
impedance bipolární elektrody
“HIGH” Lead
Impedance
Kontaktujte
Cyberonics
na tel.Technical
číslech: 866-882Contact Cyberonics’
Clinical
Support
8804
(pro Spojené(U.S.
státyand
a Kanadu)
nebo
281at 866-882-8804
Canada)
or 281-228228-7330
(pro zbytek světa).
7330 (Worldwide).
Impedance
bipolární
elektrody „OK“
“OK” Lead
Impedance
Back out setscrew(s)
and remove
testtestovací
resistor.rezistor.
-Vyšroubujte
stavěcí šroubky,
a uvolněte
-Ověřte,
žethe
stavěcí
šroubkyisnejsou
vidětin
vethe
zdířce
Verify
setscrew(s)
not visible
Leadelektrody.
receptacle(s).
-Šestihranný
šroubovák
vložte doinstavěcích
šroubků.
Engage the
hex screwdriver
the setscrew(s).
-Vložte
hroty
konektoru
a utáhněte
šroubky,
dokud šestihranný
Insert
connector
pin(s)
and tighten
setscrew(s)
until the hexšroubovák
screwdriver
nezačne
přeskakovat.
clicks.
- Opět proveďte test elektrody.

Visually inspect the Lead receptacle(s) and verify that the Lead pin(s) is past
the back end of the connector block(s).
Retry System Diagnostics.
Výsledky
testu
elektrody Results
System
Diagnostics
“HIGH”impedance
Lead Impedance
„VYSOKÁ“ (HIGH)
Impedance
bipolární elektrody „OK“
“OK” Lead Impedance
Pokračujte
v implantaci.
Proceed with
implant.
5.1.4.
Indikátory konce životnosti před operací, mimo
sterilní pole – první implantace
Nízké skladovací teploty mohou ovlivnit projekci životnosti baterie a indikátory
stavu. Indikátory baterie zahrnují jakékoliv z následujících:

Konec životnosti <10 let
Varovná zpráva – “The Pulse Generator battery is PAST projected end
of service (EOS). If VNS therapy is to be continued, it is suggested
that the Pulse Generator be replaced as soon as possible. If you have
questions, consult the Physician’s Manual or contact Cyberonics.”
znamená: „Baterie pulsního generátoru se nacházejí ZA projektovanou
dobou životnosti (EOS). Pokud chcete pokračovat s VNS therapy, je
doporučeno vyměnit pulsní generátor co nejdříve. Pokud máte
jakékoliv dotazy, přečtěte si Lékařský manuál nebo kontaktujte firmu
Cyberonics“.
Varovná zpráva – “The Pulse Generator battery is within 6 months of
projected end of service (EOS). If you have questions, please consult
the Physician’s Manual or contact Cyberonics.” znamená: „Baterie
pulsního generátoru se nacházejí 6 měsíců před koncem projektované
doby životnosti (EOS). Pokud máte jakékoliv dotazy, přečtěte si
Lékařský manuál nebo kontaktujte firmu Cyberonics“.
Možné příčiny obdržení těchto indikátorů stavu baterie během první
implantace přístroje jsou následující:

Načtený pulsní generátor byl vystaven nízkým skladovacím teplotám
během posledních 24 hodin
Pro aktualizaci indikátorů stavu baterie se zařízením stále v sterilním
balení proveďte následující kroky (viz Obrázek 10):
1. Umístěte hlavici nad zabalený pulsní generátor a proveďte Test
elektrody nebo Test generátoru.
2. Ověřte, že konec životnosti, udávaný na obrazovce Diagnostické
informace je 10 let.
3. Pokud je „Konec životnosti“ <10 let” nebo se objeví jakákoliv další
varovná zpráva o konci životnosti, počkejte 30 minut a znovu spusťte
diagnostiku.
4. Pokud problém přetrvává, kontaktujte Cyberonics na telefonních
Poznámka: Ignorujte
status impedance
elektrody a hodnoty
impedance.
Obrázek 10. Indikátory konce životnosti před operací, mimo
sterilní pole – první implantace
Indikátor
nebo zpráva
o stavu
baterie ukazuje:
Battery Status
Indicator
or Message
encountered:
End of
Service
<10 years.
-Životnost
<10
let.
Warning
message
— "The Pulse
Generator
battery isjePAST
projected endkoncem
of service
-Zpráva
s upozorněním
- „Životnost
baterie
ZA projektovaným
životnosti
(EOS).
Pokud
chcete
s VNS itTherapy,
doporučujeme
vyměnit
pulsní be
(EOS).
If VNS
therapy
is pokračovat
to be continued,
is suggested
that thevám
Pulse
Generator
generátor co nejdříve. Pokud máte dotazy, obraťte se na lékařský manuál nebo kontaktujte firmu
replaced
as
soon
as
possible.
If
you
have
questions,
consult
the
Physician’s
Manual or
Cyberonics“.
contact
Cyberonics.”
- Zpráva
s upozorněním
– Baterie pulsního generátoru se nachází v době 6-měsíců před projektovanou
životnosti
(EOS). Pokud
máte
dotazy,
obraťte se
na lékařský
manuál
nebo kontaktujte
firmu
dobou
Warning
message
— "The
Pulse
Generator
battery
is within
6 months
of projected
end of
Cyberonics“.
service (EOS). If you have questions, please consult the Physician’s Manual or contact
Cyberonics.”
-Proveďte
test System
elektrodyDiagnostics
nebo diagnostiku
generátoru
Perform
or Generator
s přístrojem stále ve sterilním obalu.
Diagnostics
with
device
in
sterile
package.
- Poznačte si výsledky.

Record Results.
Vyhodnoťte
výsledky diagnostiky.
Evaluate Diagnostic
Results
Indikátor
nebo zpráva
o stavu
baterie ukazuje:
Battery Status
Indicator
or Message
encountered:
- Životnost <10 let.
Ends upozorněním
of Service <10
years. baterie pulsního generátoru je ZA projektovaným
-Zpráva
- „Životnost
koncem
Warning
message
"Thechcete
Pulsepokračovat
Generators battery
is PAST
projected end
životnosti
(EOS).—
Pokud
VNS Therapy,
doporučujeme
vámof
vyměnit
pulsní
generátor
nejdříve.isPokud
dotazy,itobraťte
se na lékařský
service
(EOS).
If VNScotherapy
to be máte
continued,
is suggested
that the
manuál nebo kontaktujte firmu Cyberonics“.
Pulse Generator be replaced as soon as possible. If you have questions,
- Zpráva s upozorněním – Baterie pulsního generátoru se nachází v době 6-měsíců před
consult the
Physician’s
contact
projektovanou
dobou
životnostiManual
(EOS). or
Pokud
máteCyberonics.”
dotazy, obraťte se na lékařský
nebo kontaktujte
Cyberonics“.
manuál
Warning
message firmu
— "The
Pulse Generator battery is within 6 months of
projected end of service (EOS). If you have questions, please consult the
Physician’s Manual or contact Cyberonics.”
Poprvé...
First time...
Nechejte
generátor při 30
pokojové
Wait approximately
minutes
teplotě po dobu 30 minut.
with Generator at room
temperature.
Lead Impedance
“any”
-Impedance
„jakákoliv“
Impedance Value “any”
-Hodnota
End impedance
of Service„jakákoliv“
“10 years”
- Konec životnosti „za 10 let“
Pokračujte
implantaci.
Proceedvwith
implant
Podruhé…
Second time...
Kontaktujte
C yberonics
na tel.
číslech:
Contact Cyberonics’
Clinical
Technical
866-882-8804 (pro Spojené státy a
Support
at
866-882-8804
(U.S.
and
Canada)
Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek
or 281-228-7330 (Worldwide).
světa).
5.2.
5.2.1.
Odstraňování problémů při ambulantních
návštěvách
Problémy komunikace při ambulantních
návštěvách
Problém komunikace může způsobit chybové hlášení (jako například
“There is an error establishing communication with the device”“Failed to
retrieve diagnostic data”) během:

Načítání

Programování parameterů nebo data implantace / kódu pacienta

Diagnostického testování indikované hlášením Komunikace
“FAULT"
Problém komunikace je situace, kdy pulsní generátor a programovací
hlavice nemohou navzájem komunikovat při načítání, programování nebo
diagnostických testech. Tyto problémy mohou být způsobeny
následujícími okolnostmi:

Baterie programovací hlavice je vybitá
Přerušení diagnostického testu předčasným odstraněním programovací
hlavice z blízkosti generátoru
Vadné kabelové připojení mezi programovací hlavicí a
programovacím počítačem
Elektromagnetická interference (EMI), tj. kontrolky na operačním
sále, programovací počítač

Vadná programovací hlavice

Vadný programovací počítačr

Problémy komunikace jsou často dočasné a zřídka souvisí s pulsním
generátorem. Obvykle jsou způsobeny vlivy okolí.
K vyřešení situace proveďte následující kroky (viz Obrázek 8):
1. Otestujte baterii programovací hlavice (viz následující informace pro
jednotlivé modely).

Model 200:
Pomocí hrotu tužky nebo podobného nástroje stlačte tlačítko
RESET na programovací hlavici a poté pozorujte, zda zelená
kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po
stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterie.
Programovací hlavice používá dvě 9V alkalické baterie umístěné
na zadní straně hlavice.

Model 201:
Krátce stlačte zaráz obě červená tlačítka RESET a poté pozorujte,
zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund
po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterii.
Programovací hlava používá jednu 9V alkalickou baterii
umístěnou v držadle hlavice.
viz. Manuál lékaře k
programovací hlavici.
2. Ověřte správné zapojení programovací hlavice do počítače.
a. Odpojte přívodní šňůru ze zásuvky ve zdi.
b. Ověřte správné zapojení kabelu programovací hlavice a kabelu
programovacího počítače.
c. Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky na kabelu
míří směrem vzhůru do programovacího počítače.
viz. Manuál lékaře k
programovací hlavici.
3. Ověřte správnou pozici hlavy nad pulsním generátorem. Otočte
programovací hlavou o 45° na jakoukoliv stranu.
4. Ujistěte se, že programovací hlava je ve vzdálenosti přibližně 3 až 4
stopy od počítače.
5. Ujistěte se, že problém s programováním není důsledkem
elektromagnetické interference (EMI) nebo vlivu blízkého
elektrického nebo magnetického přístroje. Příkladem takových
přístrojů jsou počítačové displeje, přenosné telefony, fluorescentní
lampy, operační světla, magnetické podložky chirurgických
instrumentů.
EMI ověřte následovně:
a. Stlačte a pusťte tlačítko RESET na programovací hlavici (jediné
tlačítko pro model 200). Kontrolka POWER se musí rozsvítit a
musí během detekce EMI svítit. Když zhasne zelená kontrolka,
znovu zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET.
b. Pohybujte programovací hlavou blízko předpokládaného zdroje
problémů (monitor počítače, operační světla atd.)
Poznámka: Cyberonics
doporučuje provést načítání
na konci každého
programování nebo
diagnostikování, aby bylo
možno ověřit správné
nastavení každého
parametru..

Pokud je EMI detekována, rozsvítí se žlutá kontrolka DATA/
RCVD a zůstane svítit po celou dobu přítomnosti EMI.

Programování, načítání nebo diagnostické testování v oblasti
EMI bude složité nebo zcela nemožné. Problém je většinou
možné vyřešit přemístěním pacienta, programovací hlavice
nebo zdroje EMI.
6. Znovu zkuste načítání, diagnostický test, nebo programování.
7. Pokud problémy přetrvávají, kontaktujte Cyberonics na tel. číslech:
zbytek světa).
5.2.2.
Vysoká impedance elektrody, nízká impedance
elektrody, nebo nízký výstupní proud na Testu
elektrody při ambulantní návštěvě
Vysoká impedance (? 7000 Ohms) elektrody, nízká impedance elektrody
(?200 Ohms), nebo nízký výstupní proud při ambulantní návštěvě mohou
být zapříčiněny následujícími okolnostmi:

Fibróza mezi nervem a elektrodou

Elektroda je přerušená

Nesprávné propojení pulsního generátoru a elektrod

Konec životnosti baterie pulsního generátoru (EOS)

Pulsní generátor není schopen dodat naprogramovanou stimulaci

Pro vyřešení problému proveďte následující kroky (viz Obrázek 11):
1. Načtěte zařízení.
2. Proveďte Test elektrody a zaznamenejte výsledky.

Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance
elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), potom
existuje možnost:

Fibrózy mezi nervem a elektrodou

Konec životnosti (EOS) pulsního generátoru
Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody hlásí
nízké hodnoty (“LOW”) (?200 Ohms), pak existuje možnost
přerušení elektrody nebo vady pulsního generátoru.
Pokud výstupní proud hlásí“OK” a impedance elektrody hlásí
nízké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), pak existuje možnost
fibrózy mezi nervem a elektrodou.
Pokud výstupní zařízení hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a
impedance elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor nemůže
dodat naprogramovaný výstup kvůli zvýšené impedanci. Zvažte
snížení výstupního proudu a zároveň zvýšení šíře impulsu.
3. Kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro
Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa) a
nahlaste jakýkoliv výskyt vysoké impedance, nízké impedance, nebo
nízkého výstupního proudu.
Obrázek 11. Vysoká impedance elektrody, nízká impedance
elektrody, nebo nízký výstupní proud při načtení
nebo na Testu elektrody při ambulantní návštěvě
Objevilo se chybové hlášení:
Objevilo
se chybové
hlášení:
Error
message
encountered:
- „VYSOKÁ“ (HIGH) impedance
bipolární
Leadelektrody
Impedance “HIGH”
- „Byla
”Anaměřena
HIGH Lead
Impedance
has
VYSOKÁ
(„HIGH“)
impedance
bipolární elektrody.
been detected...”
Error
message
encountered:
- „NÍZKÁ“
(LOW)
impedance bipolární
elektrody
Lead Impedance “LOW”
- Objevila
se „NÍZKÁ“
(LOW)

”A LOW
Lead Impedance
has
impedance
been detected...”
Objevilo
se chybové
hlášení:
Error message
encountered:
- „Nízký“ (LOW) výstupní proud.

Output
Current
“LOW”
- „Naprogramovaný proud není možná
dodáván...“
”Programmed current is possibly
not being delivered...”
-Proveďte
test elektrody
Perform
a Systems Diagnostics.
- Poznačte si výsledky.

Record results.
Výsledky
testu elektrody
System Diagnostics
Results
Impedance
bipolární“OK”
elektrody „OK“
Lead Impedance
Výstupní proud „OK“
Output
Current
“OK”
- Pulsní generátor dodává určenou
stimulaci.
Pulse Generator is delivering
stimulation as intended.
„VYSOKÁ“
(HIGH)“HIGH”
impedance
Lead Impedance
bipolární
elektrody“OK”
Output Current
Possible
Cause:
Možná
příčina:
-Možnost
fibrózy
mezi nervem
Possible
fibrosis
a elektrodou
between the nerve and
electrode
„VYSOKÁ“
(HIGH)“HIGH”
impedance
Lead Impedance
elektrody
Output
Current
“LOW”
Výstupní proud „NÍZKÝ“
(LOW)
Possible Causes:
Možné
příčiny: fibrosis
Possible
- Možnost fibrózy mezi nervem
between
a elektrodou the nerve and
electrode
- Přerušená
bipolární elektroda
-Nesprávné
propojení pulsního
Lead discontinuity
a elektrody
generátoru
Lead disconnection
- Konec životnosti (EOS)
fromgenerátoru
the Pulse
pulsního

Impedance
bipolární“OK”
elektrody
Lead
Impedance
„OK“ Current “LOW”
Output
„NÍZKÁ“
(LOW) impedance
Lead Impedance
“LOW”
bipolární
elektrody“OK”
Output Current
Possible Cause:
Možná
příčina: impedance

Increased
- Zvýšená impedance v systému
in the system
Possible
Cause:
Možná
příčina:
-Přerušená
elektroda
Leadbipolární
discontinuity
-Závada
pulsníhoPulse
generátoru
Defective
(LOW)
Generator
Generator
Pulse Generator at
EOS
Kontaktujte
Cyberonics
na tel.Technical
číslech: 866Contact Cyberonics’
Clinical
882-8804
Spojené státy
a Kanadu)
nebo
Support at(pro
866-882-8804
(U.S.
and Canada)
281-228-7330
(pro
zbytek světa).
or 281-228-7330
(Worldwide).
5.2.3.
Pacient necítí stimulaci” při ambulantní
návštěvě
Pacient nemusí cítit stimulaci při následujících situacích:

Pacient přivykl naprogramovanému nastavení

Blíží se konec životnosti baterie (EOS)

Zablokovaný pulsní generátor
Příčinu zjistíte provedením následujících kroků (viz Obrázek 12):
1. Načtěte pulsní generátor.

Pokud se objeví následující zpráva, volejte firmu Cyberonics:
“Pulsní generátor je momentálně mimo provoz kvůli [CAUSE] /
(příčině). Vezměte na vědomí, že generátor NEDODÁVÁ
stimulaci. Doporučujeme, abyste kontaktovali firmu Cyberonics
nebo hledejte pomoc v lékařském manuálu.”
2. Proveďte Test elektrody a zaznamenejte výsledky.

“OK,” potom je pulsní generátor schopen dodávat
naprogramovanou terapii a je možné, že si pacient přivykl
stimulaci, tak jako se to stává mnoha ostatním.

nízké hodnoty (“LOW”) (?200 Ohms), pak existuje možnost, že je
elektroda přerušená.
elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor nemůže dodávat
naprogramovaný výstup kvůli zvýšené impedanci. Zvažte snížení
výstupního proudu při současném rozšíření šíře impulsu.
elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), pak
existuje možnost:

Fibrózy mezi nervem a elektrodou

Konec životnosti (EOS) pulsního generátoru
3. Pro další pomoc kontaktujte firmu Cyberonics na telefonních číslech
zbytek světa).
Poznámka: Pokud
PŘÍČINOU je
“resetování hlavice ” a
resetování bylo
úmyslné, pokračujte
v činnosti.
Obrázek 12. “Pacient necítí stimulaci” při ambulantní
návštěvě
Hlášení
pacienta:
Patient
Report:
„Necítí
stimulaci“
“Cannot
feel stimulation”
Žádné
No hlášení
“Disabled”
„Znemožněno“
Message
Načtěte
pulsníthe
generátor
Interrogate
Pulse Generator
Hlášení „Znemožněno“
“Disabled”
Message
“Pulsní generátor je momentálně
mimo
provozGenerator
kvůli [CAUSE]
“The Pulse
is
(příčině).
currently disabled due to
Vezměte
vědomí,
generátor
[CAUSE].na Note
thatžethe
NEDODÁVÁ stimulaci.
generator is NOT supplying
Doporučujeme, abyste kontaktovali
stimulation.
It is recommended
firmu
Cyberonics
that you
contact
Cyberonics
or
nebo
hledejte
pomoc
v lékařském
refer to the Physician’s Manual”
manuálu.”
Perform
System Diagnostics.
-oProveďte
testa elektrody.
Record results.
-oZaznamenejte
výsledky.
Výsledek
impedance
bipolární
elektrody
Lead
Impedance
Result
„N ÍZK Á“ (LO W ) impedance bipolární
“LOW” Lead Impedance
elektrody
M
ožné příčiny:
Possible
Causes:
- Přerušená bipolární
o Lead discontinuity
elektroda
„V Y S O K Á “ (H IG H ) im p ed an ce
“HIGH”
Lead Impedance
elek trod
y
Impedance
“OK” Lead
bipolární
Impedance
elektrody „OK“
Výsledek
výstupníhoResult
proudu
Output Current
Výstupní
proud „NÍZKÝ“
(LOW)
“LOW”
Output Current
PulsníPulse
generátor
nemůže dodat
The
Generator
cannot
naprogramovaný magnetový
deliver programmed output.
výstup. Zvažte snížení
Consider
lowering
output
magnetového
výstupního
proudu a
current
while increasing
zároveň zvýšení
magnetové šíře
impulsu.width.
pulse
Možné
příčiny:
Possible
Causes:
- Možnost fibrózy mezi nervem a
o Possible fibrosis between the
elektrodou
nervebipolární
and electrode
- Přerušená
elektroda
Lead discontinuity
-oNesprávné
propojení pulsního
a elektrody
ogenerátoru
Lead disconnection
from the
Pulse Generator
Poznámka:
PŘÍČINOU
je
Note: If the Pokud
CAUSE
is “a wand
“resetování
hlavice”
reset” and the
reset was
aintended,
resetovánícontinue
bylo úmyslné,
with the
pokračujte v činnosti.
session.
Zaznamenejte PŘÍČINU.
Record the CAUSE
Výstupní
proud Current
„OK“
“OK”
Output
Pulsní
generátor
dodává is able
The Pulse
Generator
naprogramovaný výstupní proud a
to deliver programmed
VNS systém funguje správně.
output current and the VNS
system is working properly.
Pravděpodobná diagnóza:
Probable
Diagnosis:
Pacient
si přivykl
na nastavenou
The patient
haspřijímá
grown
stimulaci,
ale stále
accustomed to terapii.
stimulation
naprogramovanou
but is still receiving the
programmed therapy.
Kontaktujte
Cyberonics naClinical
tel. číslech:
866-882-8804
(pro Spojené
státy a Kanadu)
Technical
Support
at 866-882-8804
(U.S.
nebo
zbytek světa). (Worldwide).
and281-228-7330
Canada) or(pro
281-228-7330
5.2.4.
“Pacient necítí aktivaci magnetem” při
ambulantní návštěvě
Aktivace magnetem nemusí fungovat, pokud nastane některá
z následujících situací:

Magnet je používán nesprávně

Pacient si zvykl na naprogramované nastavení

Výstupní proud magnetu je naprogramován na 0.0 mA

Blíží se konec životnosti baterie (EOS)

Generátor byl implantován příliš hluboko v hrudníku

Nastal problém s generátorem
Příčinu zjistíte provedením následujících kroků (viz Obrázek 13):
1. Proveďte načtení pulsního generátoru.

Pokud se objeví následující zpráva, volejte firmu Cyberonics:
“Pulsní generátor je momentálně mimo provoz kvůli [CAUSE]
(příčině). Vezměte na vědomí, že generátor NEDODÁVÁ
stimulaci. Doporučujeme, abyste kontaktovali firmu Cyberonics
nebo hledejte pomoc v lékařském manuálu.”
2. Potvrďte, že výstupní proud magnetu je ? normální výstupní proud a
ON čas zapnutí magnetu je >7 sekund.
3. Vyberte tlačítko MENU v pravém horním rohu obrazovky, a pak
vyberte položku historie přístroje („DISPLAY DEVICE HISTORY“).
Zapište počet aktivací magnetem.
4. Přejeďte magnetem nad přístrojem.
5. Znovu načtěte přístroj.
6. Vyberte tlačítko MENU v pravém horním rohu obrazovky, a pak
vyberte položku historie přístroje („DISPLAY DEVICE HISTORY“).
Zapište počet aktivací magnetem. Počet aktivací magnetem by měl
vzrůst o 1.

Poznámka: Pokud
PŘÍČINOU je
“resetování hlavice ” a
resetování bylo
úmyslné, pokračujte
v činnosti.
Poznámka: Technika
použití magnetu musí
být správná a odpovídat
Obrázek 5.
Pokud počet aktivací magnetem vzrostl, pulsní generátor dodává
magnetovou stimulaci. Zvažte zvýšení magnetového proudu, pokud si
přejete cítit stimulaci.
Pokud počet aktivací magnetem nevzrostl, přejděte do menu
diagnostiky přístroje (DEVICE DIAGNOSTICS). Na této
obrazovce navolte další diagnostiku (OTHER DIAGNOSTICS), a
proveďte diagnostický test módu magnetu (Magnet Mode
Diagnostic test) a zapište výsledky.
a. Pokud pulsní generátor nezachytil přejetí magnetem, obdržíte
varování. Přejeďte magnetem znovu a zopakujte
diagnostický test módu magnetu (Magnet Mode
Diagnostics). Pokud se varování zobrazí znovu, volejte firmu
Poznámka: Postupujte
podle pokynů a použijte
magnet těsně před
startem testu.
Cyberonics na těchto telefonních číslech: 866-882-8804 (pro
Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek
světa).
b. Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody
hlásí “OK,” pak režim stimulace magnetem funguje správně
a pacient si pravděpodobně přivykl na nastavené hodnoty.
c. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a
impedance elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor
nemůže dodat naprogramovaný magnetový výstup kvůli
zvýšené impedanci. Zvažte snížení magnetového výstupního
proudu a zároveň zvýšení magnetové šíře impulsu.
d. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a
impedance elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH,”), viz.
7. Pro další pomoc kontaktujte firmu Cyberonics na telefonních číslech
zbytek světa).
Obrázek 13. “Pacient necítí aktivaci magnetem” při
ambulantní návštěvě
Hlášení pacienta:
Patient Report:
„Necítí
stimulaci
“Cannot
feel magnetem“
Magnet stimulation”
Žádné
hlášení
No “Disabled”
„Znemožněno“
Message
Hlášení „Znemožněno“
“Disabled” Message
Načtěte
přístrojthe device
Interrogate
Je
proud > výstupní
proud? Current?
Is magnetový
Magnet Current
> the Output
a
and
Je čas ON - čas zapnutí - magnetu je >7 sekund?
“Pulsní
generátor
je momentálně
“The Pulse
Generator
is
mimo provoz kvůli [CAUSE] /
currently disabled due to
(příčině). Vezměte na vědomí, že
[CAUSE].
Note that the
generátor
NEDODÁVÁ
generator
is NOT supplying
stimulaci.
Doporučujeme,
abyste
kontaktovali
firmu
Cyberonics
stimulation.
It is
nebo
hledejte pomocthat
v lékařském
recommended
you
manuálu.”
contact Cyberonics or refer
Ne
No
Is Magnet ON time > 7 seconds?
Ano
Yes
Ano
Yes
Display
Device
History.
-oZobrazte
historii
přístroje.
-oZapište
počet number
aktivací magnetem.
Record
of Magnet
- Přejeďte
magnetem nad přístrojem.
activations.
- Znovu načtěte přístroj.
o Swipe the Magnet.
- Zobrazte historii přístroje.
Reinterrogate
the device.
-oVzrost
počet aktivací magnetem
o 1?
o
o
Display Device History.
Did the Magnet activations
increase by 1?
Ne
No
Generator
is dodává
Pulsní
generátor
naprogramovaný
delivering the Magnet
magnetový
výstup.
stimulation.
Consider
Zvažte zvýšení
raising the Magnet
magnetového výstupního
currentpokud
if perceived
proudu,
chcete
stimulation
is desired.
aby
stimulaci bylo
cítit.
Lead Impedance
“OK”
Impedance
„OK“
Output Current “OK”
Magnet Mode
Stimulace magnetového režimu
stimulation
funguje
správněisa functioning
pacient si
properly andpřivykl
the patient
pravděpodobně
na
nastavené
hodnoty.
Zvažte
may have
become
zvýšení
magnetového
accustomed
to the
výstupního
pokud
settings. proudu,
Consider
chcete aby stimulaci bylo cítit .
raising the Magnet
current if perceived
stimulation is desired.
-oProveďte
Perform
diagnostiku
a Magnet
magnetového
režimu.
Mode Diagnostic.
-oZaznamenejte
výsledky.
Record results.
Nastavení
magnetu
Magnet settings
mohou
býttoo
příliš
nízká
may be
low
for
na to, aby je pacient
patient
to
perceive.
přijal. Zvažte seřízení
Consider adjusting
magnetového
nastavení.
Magnet setting.
a opakujte
diagnostiku
Swipe
themagnetového
Magnet
režimu.and
Pokud
again
repeat
se upozornění objeví ještě
Magnet
Mode
jednou:
Diagnostics. If the
warning appears
again:
„VYSOKÁ“
(HIGH) “HIGH”
Lead Impedance
impedance
elektrody“LOW”
Output Current
(LOW)
deliver
the programmed
Pulsní
generátor
nemůže dodat
Magnet outputmagnetový
due to
naprogramovaný
výstup
increased impedance.
kvůli
zvýšené
impedanci.
Consider
lowering
Zvažte
snížení
magnetového
Magnet
output
current
výstupního proudu
while
increasing
Magnet
a zároveň zvýšení magnetové
pulse
width.
šíře
impulsu
Lead
impedance,
Low
Viz
“Vysoká
impedance
Lead impedance,
or
elektrody,
nízká impedance
elektrody,
Low output current on a
nebo
nízký výstupní
proud na
Diagnostic
Test at
diagnostickém
follow-up visit.”
testu při ambulantní návštěvě ”.
See the section “High
Kontaktujte
Cyberonics naClinical
tel. číslech:
866-882-8804
(pro Spojené
státy a Kanadu)
neboand
Technical
Support
at 866-882-8804
(U.S.
281-228-7330
zbytek světa). (Worldwide).
Canada) or(pro
281-228-7330
was intended, continue with
the session.
Zaznamenejte
Record thepříčinu
CAUSE
„Upozornění“The
Pulsní
“Warning!
Pulse
generátor nezaznamenal
Generator did not
přejetí magnetem...“
sense a Magnet
swipe…"
Magnetem přejeďte znovu
Výstupní
proud „NÍZKÝ“
Lead Impedance
“OK”
(LOW)
Output Current “LOW”
Impedance bipolární elektrody
„OK“
Pulse Generator cannot
to the Physician’s Manual”
Poznámka: Pokud PŘÍČINOU je
“resetování hlavice”
If thebylo
CAUSE
is “a
ANote:
resetování
úmyslné,
pokračujte
v činnosti.
wand reset”
and the reset
6. OMEZENÁ ZÁRUKA FIRMY CYBERONICS NA
VÝMĚNU __________________________
Firma Cyberonics, Inc. poskytuje po dobu dvou let od data implantace na
VNS Therapy pulsní generátor záruku pro jakékoliv poruchy, způsobené
selháním materiálu nebo výrobního postupu. Tato záruka se vztahuje jen
na původního nákupce VNS Therapy pulsního generátoru a na pacienta,
kterému je VNS Therapy pulsní generátor implantován. Rovněž lze tuto
Omezenou záruku pro výměnu uplatnit pouze tehdy, je-li výrobek užit
podle manuálu výrobku pro lékaře, s vyloučením poškození, způsobených
nesprávnou manipulací, znetvořením, nehodou (včetně upadnutí), nebo
nesprávným užitím. Na tento výrobek se záruka nevztahuje, je-li užíván
nebo implantován osobou, která není vyškolena nebo dobře obeznámena s
manuály VNS Therapy bipolární elektrody, pulsního generátoru, a
programovacího softwaru pro lékaře. Tato Omezená záruka pro výměnu
není vyjádřením toho, že každý VNS Therapy pulsní generátor vydrží
fungovat po celou dobu této Omezené záruky pro výměnu.
V žádném případě nebude firma Cyberonics, Inc. zodpovědná za žádná
speciální, náhodná, nepřímá, nebo následná poškození, která vzniknou na
základě selhání funkce přístroje v rozmezí normálních tolerancí, nebo
která vzniknou jako následek poškození zevními silami, ať už je
požadavek založen na záruce, smlouvě, deliktu, nebo čemkoliv jiném,
nebo ve spojení se zakoupením, užitím, nebo chirurgickou implantací
tohoto přístroje nebo doprovodných součástí, ani za poplatky přesahující
původní nákupní cenu od firmy Cyberonics, Inc.
Pro možnost uplatnění Omezené záruky pro výměnu musejí být splněny
následující podmínky:
1.
2.
3.
4.
5.
Firmě Cyberonics, Inc. musí být do šedesáti (60) dnů po implantaci
přístroje vrácen správně vyplněný formulář implantační a záruční
karty (Implant and Warranty Registration Card) pro VNS Therapy
pulsní generátor i VNS Therapy bipolární elektrodu;
Baterie nemůže být vybita následkem naprogramování nezvykle
vysokých výstupních proudů, šířek impulzů, nebo pracovních cyklů,
které způsobí vysokou spotřebu energie/proudu;
Výrobek musel být užit a předepsán ve shodě s manuály VNS Therapy
bipolární elektrody, VNS Therapy pulsního generátoru, a VNS
Therapy programovacího softwaru pro lékaře;
VNS Therapy pulsní generátor musel být implantován před svým
datem exspirace (Expiraton Date);
Porušený VNS Therapy pulsní generátor musí být vrácen firmě
Cyberonics, Inc. s doprovodným číslem autorizace vraceného zboží
(Return Goods Authorization - RGA), které je dostupné u oddělení
technické podpory na telefonním čísle 866-882-8804 (pro Spojené
státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa), a musí být
shledán porušeným oddělením záruky kvality (Quality Assurance
Department); a
6. šechny navrácené VNS Therapy pulsní generátory se stanou
vlastnictvím firmy Cyberonics, Inc.
Porouchá-li se VNS Therapy pulsní generátor během záruční periody,
spojte se ohledně bezplatné výměny s oddělením zákaznického servisu
firmy Cyberonics, Inc.. Firma Cyberonics, Inc. si vyhrazuje právo vyměnit
porouchaný výrobek za nejsrovnatelnější aktuálně dostupný výrobek.
Vracené biologicky nebezpečné výrobky by měly být jasně jako takové
označeny na zevním povrchu balení.
Žádná mlčky předpokládaná záruka, včetně (ale bez omezení na) jakékoliv
mlčky předpokládané záruky prodejnosti nebo vhodnosti užití pro
konkrétní účel, nebude přesahovat výše uvedenou periodu. Tato záruka
pro výměnu bude jediným nápravným prostředkem pro kohokoliv. Nikdo
nemá oprávnění zavazovat firmu Cyberonics, Inc. k jakémukoliv
vyjádření, podmínkám, nebo záruce, kromě této Omezené záruky pro
výměnu.
atímco tato záruka Vám dává specifické právní nároky, můžete mít rovněž
jiná práva, která se v jednotlivých státech liší, nebo která zasahují do výše
uvedeného.
Informace o depresi
VNS Therapy™ pulsní generátory
Listopad 2006
Verze pro celý svět
Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických
zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.
0344
2006
Informace o depresi
26-0006-7600/3
© Copyright 2006 Cyberonics, Inc., Houston, Texas
Cyberonics, Inc.
číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně
Informace o depresi
Obsah
1.
KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
2.
Výkonnost přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.1. Přerušení pro nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Vážné nežádoucí účinky (SAEs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3.1. SAEs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3.2. Úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.3.3. Neočekávané nežádoucí účinky přístroje . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bezpečnostní ohledy specifické pro pacienty s depresí . . . . . . . . . . 11
1.4.1. Léčba pomocí antidepresiv a manická či Hypomanická
reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.1.1. Manická reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4.2. Sebevražedné myšlenky, pokusy o sebevraždu, sebevražda
a zhoršená deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Vztah nežádoucích účinků (AE) k VNS Therapy a trvání
těchto účinků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.1. Nežádoucí účinky spojené s implantací . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.2. Trvání nežádoucích účinků spojených s implantací . . . . . . . 16
1.5.3. Nežádoucí účinky spojené se stimulací . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5.4. Účinky spojené se stimulací, dlouhodobá fáze . . . . . . . . . . . 18
1.5.5. Později se objevující nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.5.6. Trvání účinků spojených se stimulací . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Závažnost nežádoucích účinků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Prolongační sazby VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
KLINICKÉ STUDIE – ÚČINNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
Realizační studie (D-01) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1. Pivotní studie D-02, akutní fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pivotní studie (D-02), dlouhodobá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. Srovnávací hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.1. Průvodní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.2. Srovnání populací studií D-02 a D-04 . . . . . . . . .
Analýza dat: studie D-02 a D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1. Pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2. Srovnávací studie(D-04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3. Hodnoty sklonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.4. Míra reagující osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Výsledky: pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.1. Výsledky: akutní fáze, pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . .
2.5.2. Výsledky: dlouhodobá fáze, pivotní studie (D-02) . . . . . . . .
2.5.3. Posouzení kvality života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Výsledky: Srovnávání studií D-02 a D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.1. Výstup primární účinnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.2. Sekundární analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinický přínos v čase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Udržení reakce (data po 2. roce). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Standardní péče při léčbě antidepresivy během dlouhodobé fáze
24
24
24
25
25
25
26
28
28
29
29
29
30
30
30
33
34
34
35
35
36
Informace o depresi
studie D-02 a během studie D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9.1. Elektrokonvulzivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9.2. Antidepresiva a reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9.3. Analýzy cenzurující medikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
37
37
38
38
3.
DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.
INDIVIDUALIZACE LÉČBY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.
INFORMOVANOST PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Informace o depresi
Tabulky
TABULKA 1 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BĚHEM VNS THERAPY BĚHEM 03 MĚSÍCÍCH A 9-12 MĚSÍCÍCH (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
TABULKA 2 VÁŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY POZOROVANÉ VE STUDII D-02, BEZ
OHLEDU NA TO, ZDA BYLY SPOJENY S IMPLANTACÍ NEBO
STIMULACÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TABULKA 3 POKUSY O SEBEVRAŽDU A MÍRA SEBEVRAŽD . . . . . . . . . . . . . . . 13
TABULKA 4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U 5%
NEBO VÍCE OSOB BĚHEM AKUTNÍ FÁZE PIVOTNÍ STUDIE (D-02). . 14
TABULKA 5 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ
NEŽ 5% OSOB V AKUTNÍ FÁZI PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . 15
TABULKA 6 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ VYŽADUJÍCÍ LÉČBU U
VÍCE NEŽ 10% OSOB AKUTNÍ FÁZE STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . 16
TABULKA 7 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ, KTERÉ SE OBJEVILY U
5% NEBO VÍCE OSOB V LÉČEBNÉ VERSUS KONTROLNÍ AKUTNÍ FÁZI
PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
TABULKA 8 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ
NEŽ 5% OSOB V LÉČEBNÉ SKUPINĚ, AKUTNÍ FÁZI PIVOTNÍ STUDIE (D02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
TABULKA 9 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U 5%
NEBO VÍCE OSOB PODLE ČASOVÝCH INTERVALŮ. PO ZA HÁJENÍ
STIMULACE – PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
TABULKA 10 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ
NEŽ 5% OSOB, DLOUHODOBÁ FÁZE PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . 20
TABULKA 11 VÝSKYT POPRVÉ HLÁŠENÝCH NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ SPOJENÝCH SE
STIMULACÍ POCIŤOVANÝCH PO 3 MĚSÍCÍCH VNS THERAPY . . . . 21
TABULKA 12 TRVÁNÍ ČASNÝCH ÚČINKŮ SPOJENÝCH SE STIMULACÍ V 1. ROCE
(STUDIE D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
TABULKA 13 CHARAKTERISTIKA OSOB V PIVOTNÍ (D-02) A SROVNÁVACÍ STUDII
(D-04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
TABULKA 14 REAGUJÍCÍ OSOBY, REMITENTNÍ OSOBY, A PROCENTNÍ ZMĚNA
PIVOTNÍ STUDIE (D-02) 12-MĚSÍČNÍ KOMPLETNÍ POULACE . . . . 33
TABULKA 15 STIMULAČNÍ PARAMETRY PŘI 12 MĚSÍCÍCH VNS THERAPY V PIVOTNÍ
STUDII (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Informace o depresi
Obrázky
OBRÁZEK 1 PIVOTNÍ STUDIE, DLOUHODOBÁ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 30
OBRÁZEK 2 ČTVRTLETNÍ VÝSLEDKY REAGUJÍCÍCH POSUZOVATELNÝCH OSOB
STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
OBRÁZEK 3 ČTVRTLETNÍ VÝSLEDKY REMITENTNÍCH POSUZOVATELNÝCH OSOB
STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
OBRÁZEK 4 SROVNÁNÍ SKÓRE TESTU IDS-SR PIVOTNÍ STUDIE (D-02) VERSUS
OSOBY SROVNÁVACÍ STUDIE (D-04) PO ČTVRTLETÍCH (ANALÝZA
LINEÁRNÍ REGRESE OPAKOVANÝCH MĚŘENÍ), POSUZOVATELNÁ
POPULACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
OBRÁZEK 5 SEKUNDÁRNÍ ANALÝZA: KATEGORICKÝ VÝSTUP VE 12 MĚSÍCÍCH
(POSUZOVATELNÁ SLEDOVANÁ ANALÝZA) . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
OBRÁZEK 6 SEKUNDÁRNÍ ANALÝZA: KATEGORICKÝ VÝSRUP TESTU CGI-I VE 12
MĚSÍCÍCH (POSUZOVATELNÁ SLEDOVANÁ ANALÝZA) . . . . . . . . . 35
OBRÁZEK 7 KLINICKÝ PŘÍHNOS PO 3, 12 A 24 MĚSÍCÍCH; POSUZOVATELNÁ
POPULACE STUDIE D-02; HRSD24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
OBRÁZEK 8 UDRŽENÍ REAKCE NA PODPŮRNOU VNS THERAPY (% REAGUJÍCÍCH
OSOB V TESTU HRSD24, KTEŘÍ SI UDRŽELI REAKCI V 1 A 2
LETECH).37
Informace o depresi
1. KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST ________
Poznámka: Pro
zamýšlené použití/
indikace viz část Úvod
do VNS Therapy
systému tohoto
Pokud není uvedeno jinak, informace o bezpečnosti, prezentované v tomto
oddíle, pochází z pivotní studie (D-02). Studie D-02 VNS Therapy™ se
skládala jak z akutní, tak z dlouhodobé fáze, odkud se sbírala data týkající
se bezpečnosti a účinnosti VNS Therapy jako přídatné léčby osob
s chronickou, nebo rekurentní depresí odolávající léčbě.
1.1. Výkonnost přístroje
VNS Therapy systém pracoval v souladu s jeho specifikacemi. Většina
z problémů přístroje bylo problémy s komunikací odstraněné posunutím
programovací hlavice nebo výměnou baterií programovací hlavice.
Vyskytl se jeden případ vysoké impedance bipolární elektrody, který si
vyžádal její vyměnění; zlomení bipolární elektrody důsledkem námahy
v místě bifurkace elektrody nebyl zaznamenán. Většina reklamací přístroje
byla vyřešena ještě v den přijetí reklamace.
1.2. Nežádoucí účinky
Tabulka 1 udává číslo (a procento) osob, u kterých se vyskytly nežádoucí
účinky během 0-3 měsíců a během pivotní studie. Nežádoucí účinky byly
kódovány pomocí slovníku COSTART 5. Povšimněte si, že některé osoby
uvedly několik nežádoucích účinků.
Tabulka 1.
Pozorované nežádoucí účinky během VNS
Therapy během 0-3 měsících a 9-12 měsících (D02)
0-3 měsíce
(N=232)
9-12 měsíců
(N=209)
Změna hlasu
135 (58.2%)
113 (54.1%)
Častější kašel
55 (23.7%)
13 (6.2%)
Bolest krku
38 (16.4%)
27 (12.9%)
Dušnost
33 (14.2%)
34 (16.3%)
Dysfagie
31 (13.4%)
9 (4.3%)
Parestezie
26 (11.2%)
9 (4.3%)
Laryngismus
23 (9.9%)
10 (4.8%)
Pharyngitida
14 (6.0%)
11 (5.3%)
Nauzea
13 (5.6%)
4 (1.9%)
Nežádoucí účinky
Informace o depresi
Bolest
13 (5.6%)
13 (6.2%)
Bolest hlavy
12 (5.2%)
8 (3.8%)
Insomnie
10 (4.3%)
2 (1.0%)
Palpitace
9 (3.9%)
6 (2.9%)
Bolest na hrudníku
9 (3.9%)
4 (1.9%)
Dyspepsie
8 (3.4%)
4 (1.9%)
Hypertonie
6 (2.6%)
10 (4.8%)
0-3 měsíce
(N=232)
9-12 měsíců
(N=209)
Hypesthesie
6 (2.6%)
2 (1.0%)
Úzkost
5 (2.2%)
6 (2.9%)
Bolest ucha
5 (2.2%)
6 (2.9%)
Říhání
4 (1.7%)
0
Průjem
4 (1.7%)
2 (1.0%)
Závrať
4 (1.7%)
3 (1.4%)
Reakce místa incize
4 (1.7%)
2 (1.0%)
Astma
4 (1.7%)
3 (1.4%)
Reakce místa přístroje
4 (1.7%)
0
Bolest místa přístroje
4 (1.7%)
2 (1.0%)
Bolest hlavy - migréna
4 (1.7%)
2 (1.0%)
Je důležité si uvědomit, že osoby často měly komorbidními nemocemi a
téměř všechny osoby ve studii užívaly zároveň antidepresiva nebo jiné
léky, které mohly přispět k těmto nežádoucím účinkům.
1.2.1.
Přerušení pro nežádoucí účinky
V realizační studii (D-01) nebyla žádná přerušení spojena s nežádoucími
účinky, přisouzenými VNS Therapy nebo implantačnímu postupu. V
době, kdy všechny pokračující osoby v pivotní studii (D-02) užívali léčbu
VNS Therapy po dobu nejméně jednoho roku, 3% (8/235) osob přerušila
VNS Therapy pro důvody spojené s nežádoucími účinky. Důvody pro
těchto osm případů přerušení zahrnovaly po jednom případu sebevraždy,
infekci spojenou s implantací, která si vynutila odstranění přístroje,
chrapot, pocity závratě, pooperační bolest, bolest hrudníku a paží, náhlou
smrt (z neznámých příčin), a zhoršení deprese (ve vyšetřovací zprávě
zaznamenáno jako nežádoucí účinek spíše než nedostatek účinnosti).
Informace o depresi
1.3. Vážné nežádoucí účinky (SAEs)
1.3.1.
Vážné nežádoucí účinky (SAEs)
Vážné nežádoucí účinky (SAEs) popisované v této části jsou založeny na
vyšetřovacích zprávách z pivotní studie (D-02) od doby zahájení do data
ukončení a odevzdání; datum ukončení zahrnovalo celé období hodnocení
pro osoby, které nedokončily 12 měsíců VNS Therapy a zahrnovalo
minimálně 12 měsíců hodnocení během VNS Therapy pro všechny osoby,
které pokračovaly se studií po dobu 12 měsíců nebo déle.
Během pivotní studie (D-02) bylo 12 případů SAEs považováno za
spojené s implantačním postupem (infekce rány, asystolie, bradykardie,
synkopa, abnormální myšlení, paralýza hlasivek, aspirace, pneumonie,
změna hlasu, reakce místa přístroje [dva případy], akutní selhání ledvin a
retence moči). Během akutní fáze studie D-02 investigátoři nezaznamenali
žádné SAE spojené se stimulací. Během dlouhodobé fáze studie D-02 bylo
osm případů SAEs považováno za alespoň teoreticky spojené se stimulací
(náhlá smrt neznámého původu, synkopa (dva případy), závrať, maniodepresivní reakce u osoby s bipolární poruchou, krvácení v GI, parestezie,
a jeden případ zhoršení deprese. zobrazuje všechny SAEs hlášené během
studie D-02 před datem ukončení, bez ohledu na to, zda byly spojeny
s implantací nebo stimulací.
Informace o depresi
Tabulka 2.
Vážné nežádoucí účinky pozorované ve studii D02, bez ohledu na to, zda byly spojeny
s implantací nebo stimulací
Akutní (N=235)
Dlouhodobé (N=233)
Počet léčených
případů (N=119)
/
Neprokázaných
(N=116)
Počet
osob
Počet
případů
Počet
osob
Zhoršující se deprese
5/7
11
62
31
Pokus o sebevraždu
0
0
7
6
Synkopa
0
0
4
3
Dehydratace
1/1
2
1
1
Infekce rány
1/0
1
1
1
Zánět žlučníku
0/1
1
1
1
0
0
2
2
1/0
1
1
1
0
0
2
2
2/0
2
0
0
Pneumonie
0/1
1
0
0
Abdominální bolest
0
0
1
1
Poranění při nehodě
0
0
1
1
Bolest hrudníku
0
0
1
1
Předávkování
0
0
1
1
Peritonitida
0
0
1
1
Náhlá smrt neznámého
důvodu
0
0
1
1
1/0
1
0
0
0
0
1
1
Asystolie
1/0
1
0
0
Bradykardie
1/0
1
0
0
Zánět žlučníku
0
0
1
1
Zácpa
0
0
1
1
Účinek
Gastrointestinální porucha
Abnormální myšlení
Konvulze
Sebevražda
Chirurgický zákrok
Informace o depresi
Myasthenie
0/1
1
0
0
Pomatenost
1/0
1
0
0
0
0
1
1
Závrať
Akutní (N=235)
Dlouhodobé (N=233)
Počet léčených
případů (N=119)
/
Neprokázaných
(N=116)
Počet
osob
Počet
případů
Počet
osob
Drogová závislost
0
0
1
1
Maniodeprese
0
0
1
1
Somnolence
0
0
1
1
0/1
1
0
0
0
0
1
1
Aspirační pneumonie
1/0
1
0
0
Změna hlasu
0/1
1
0
0
Akutní selhání ledvin
0/1
1
0
0
0
0
1
1
1/0
1
0
0
Účinek
Paralýza hlasivek
Rakovina prsu
Zvětšený děložní fibroid
Retence moči
1.3.2.
Úmrtí
Během pivotní studie (D-02) se vyskytly čtyři případy úmrtí: jeden poté,
co osoba dala souhlas, ale pře tím, než obdržela implantát; druhá byla
sebevraždou; třetí smrt neznámé příčiny; a čtvrtá u osoby, která utrpěla
selhání několika orgánů.
1.3.3.
Neočekávané nežádoucí účinky přístroje
Dva případy v pivotní studii (D-02) splnily kritéria pro neočekávané
nežádoucí účinky přístroje (UADE)—viz definice ve Slovníčku. Oba tyto
případy byly nespecifické chirurgické komplikace spojené
s implantačním postupem a objevily se ještě před tím, než byla
zahájena stimulace. Jeden z neočekávaných nežádoucích účinků
přístroje (UADE) byla epizoda akutního selhání ledvin, a je považována
za způsobenou podáním antibiotik, a druhý byl epizodou změněného
duševního statutu, považovaný za následek podání narkotik během
operace.
Informace o depresi
1.4. Bezpečnostní ohledy specifické pro
pacienty s depresí
Manická nebo hypomanická epizoda a možný účinek na sebevražedné
myšlenky nebo chování jsou dvě specifická hlediska, která se týkají
použití jakýchkoliv terapií pomocí antidepresiv.
1.4.1.
Léčba pomocí antidepresiv a manická či
hypomanická reakce
Přestože pro pacienty s bipolární poruchou jsou manické epizody hlavním
znakem jejich poruchy, samotné účinné léčby pomocí antidepresiv mohou
příležitostně navodit manickou nebo hypomanickou epizodu. Léčba
pomocí antidepresiv také může příležitostně přivodit manickou nebo
hypomanickou epizodu u pacientů, kteří v minulosti netrpěli mánií a kteří
jsou léčeni se závažnou depresivní epizodou.
1.4.1.1.
Manické reakce
V pivotní studii (D-02) bylo identifikováno šest hypomanických nebo
manických reakcí podle kritérií DSM IV nebo podle testu Young Mania
Rating Scale (YMRS). Pět z nich bylo pozorováno u osob se známou
anamnézou předchozích hypomanických nebo manických epizod. Jeden
z případů byl považován za vážný a osoba byla hospitalizována.
1.4.2.
Sebevražedné myšlenky, pokusy o sebevraždu,
sebevražda, a zhoršená deprese
Sebevražedné myšlenky byly analyzovány pomocí vyšetření skóre
Položky 3 testu HRSD24. Během 12-měsíční VNS Therapy, 90% osob
v pivotní studii (D-02) vykázalo buď zlepšení (56%) nebo žádnou změnu
(34%) ve skóre Položky 3. Během akutní studie D-02, 2.6% kontrolníchfalešných osob a 1.7% stimulovaných osob zvýšilo své skóre Položky 3 o
2 nebo více bodů, indikující tím zvýšení v oblasti sebevražedných
myšlenek. Během dlouhodobé fáze studie D-02 zvýšilo 2.8% osob své
skóre Položky 3 nejméně o 2 body ve 12 měsících ve srovnáním
s výchozími hodnotami. V nerandomizované kontrolní skupině osob se
standardní terapií pomocí antidepresiv bez VNS Therapy (populační studie
D-04), 1.9% osob zaznamenalo zvýšení o alespoň 2 body. Na základě
výskytu zvýšení skóre v Položce 3 od výchozích hodnot do 12 měsíců,
10% osob studie D-02 zaznamenalo zvýšení ve srovnání s 11% populace
D-04. Naopak, 27% osob studie D-02 snížilo své skóre o nejméně 2 vody
při 12 měsících ve srovnání s výchozím stavem, zatímco ze studie D-04 to
bylo pouze 9% osob.
Informace o depresi
Pokusy o sebevraždu a dokonané sebevraždy ve studiích D-02 a D-04 jsou
zobrazeny v . Jak bylo zmíněno nahoře, jedna z osob spáchala sebevraždu
v akutní fázi a šest osob se pokusilo o sebevraždu během dlouhodobé fáze
studie D-02 (N = 235). Jedna ze šesti osob se během dlouhodobé fáze
studie pokusila o sebevraždu dvakrát. Přestože data nebyla
shromažďována zvláště pro studii D-04, forma zdravotnické dokumentace
dokumentovala pokusy o sebevraždu. Během prvního roku studie D-04
byly zaznamenány tři pokusy o sebevraždu (N=124).
Tabulka 3.
Pokusy o sebevraždu a míra sebevražd
Počet
pacientů
Pacientroky
Pokusy o
sebevražd
u/Pacientroky
Sebevraž
dy/
Pacientroky
D-02
235
502
2.4%
0.2%
D-04
124
118
2.5%
0.0%
V akutní části studie D-02 bylo hlášeno 12 případů zhoršující se deprese, 5
v stimulované skupině (5 ze 119 osob) a 7 v kontrolní skupině (falešné) (7
ze 116 osob). Jedno hlášení v léčebné skupině se vyskytlo ještě před
zahájením stimulace. Po skončení akutní fáze studie a během dlouhodobé
fáze stimulace bylo hlášeno 62 případů u 31 osob. Počet epizod zhoršující
se deprese na osobu se pohybovalo v rozmezí od 1 do 6. Přestože
specifické hodnoty údajů o zhoršující se depresi (a další bezpečnostní
koncové výsledky) nebyly během studie D-04 shromažďovány,
“hospitalizace z důvodu psychiatrického onemocnění”, což by mohlo být
rozumnou náhradou pro zhoršující se depresi, byly zaznamenány. Míra
těchto případů dosáhla 0.237 případů na pacient-rok ve skupině D-04 ve
srovnání s 0.293 případy zhoršující se deprese na pacient-rok ve skupině
D-02.
1.5. Vztah nežádoucích účinků (AE) k VNS
Therapy a trvání těchto účinků
Vyšetřovatelé pivotní studie (D-02) určili, zda-li byly nežádoucí účinky
(AE) možná, pravděpodobně, nebo určitě spojeny s implantací, nebo
stimulací, pulsním generátorem a bipolární elektrodou VNS Therapy
systému.
1.5.1.
Nežádoucí účinky spojené s implantací
Jelikož pro všechny osoby, které se zúčastnily pivotní studie (D-02) a
měly implantován přístroj VNS Therapy™ systému, nebyla dostupná
Informace o depresi
žádná kontrola pro posouzení toho, zda-li byl nežádoucí účinek spojen
s chirurgickým zákrokem. Vyšetřovatelé však určili, které nežádoucí
účinky byly spojeny s implantací. Mezi účinky, které byly hlášeny jako
spojené s implantací a objevující se alespoň u 10% osob, kterým byla
provedena implantace VNS Therapy systému v pivotní studii (D-02), patří
bolest místa přístroje, reakce místa přístroje, bolest místa incize, dysfagie,
hypesthesie, pharyngitida, změna hlasu, a reakce místa incize. Kompletní
seznam negativních účinků spojených s implantací jsou zobrazeny v
Tabulce 4 a Tabulce 5.
Informace o depresi
Tabulka 4.
Nežádoucí účinky spojené s implantací objevující
se u 5% nebo více osob během akutní fáze pivotní
studie (D-02)
Výskyt nežádoucích
účinků (AEs) spojených
s chirurgickým
zákrokem v akutní fázi
studie D-02 (n=235)
Celé tělo
Bolest místa incize
36%
Bolest místa přístroje
23%
14%
Bolest hlavy
8%
Bolest krku
7%
Bolest
7%
Digestivní systém
Dysfagie
11%
Nauzea
9%
Nervový systém
Hypesthesie
11%
Parestezie
6%
Dýchací systém
Změna hlasu
33%
Pharyngitida
13%
Dušnost
9%
Častější kašel
6%
Kůže a přívěsky
29%
Informace o depresi
Tabulka 5.
Nežádoucí účinky spojené s implantací objevující
se u méně než 5% osob v akutní fázi pivotní studie
(D-02)
Celé tělo
Bolest břicha, alergická reakce, anafylaktická reakce, astenie, bolest zad, bolest
hrudníku, třesavka, horečka, infekce, bolest místa injekčního vpichu, strnulost
krku, fotosensitivní reakce, chirurgické zranění, virová infekce, infekce rány
Kardiovaskulární systém
Arytmie, asystolie, bradykardie, krvácení, migréna, palpitace, synkopa,
tachykardie
Digestivní systém
Anorexie, zácpa, průjem, dyspepsie, plynatost, gastrointestinální porucha,
zvracení
Endokrinní systém
Porucha štítné žlázy
Krevní a lymfatický systém
Ekchymóza, lymfadenopatie
Metabolické a nutriční poruchy
Otok, hyperglykemie, periferní otok
Muskuloskeletální
Artralgie, porucha kloubů, myalgie, myastenie
Nervový systém
Nenormální sny, agitace, ataxie, závrať, hypertonie, insomnie, nervozita,
neuralgie, neuropatie, abnormální myšlenky, třes, vasodilatace, paralýza
hlasivek
Dýchací systém
Aspirační pneumonie, astma, atelektáza, bronchitida, škytavka, hypoxie,
laryngismus, laryngitida, plicní porucha, dýchací porucha, rinitida, sinusitida,
zvýšená tvorba sputa
Reakce místa aplikace, makulopapulární vyrážka, pruritus, vyrážka, pocení
Smyslové
Porucha sluchu, bolest ucha, tinnitus
Urogenitální
Akutní selhání ledvin, dysurie, metroragie, retence moči
Informace o depresi
1.5.2.
Trvání nežádoucích účinků spojených s
implantací
Jak můžete vidět z , mnohé individuální výskyty nejčastějších nežádoucích
účinků spojených s implantací byly vyřešeny během 30 dnů. Hypesthesie
(obecně popsaná jako lokalizovaná snížená citlivost) a změna hlasu však
měly u některých osob tendenci být rezistentní. Například v 17 případech
hypesthesie spojené s implantací z celkových 24 tento účinek trval déle
než 3 měšsíce. Hypesthesie je očekávaným vedlejším účinkem poranění
nervu během chirurgického výkonu. Trvání změny hlasu u některých osob
je těžké posoudit, jelikož by mohlo znamenat chirurgické poranění
inervace hrtanu, ale samotná stimulace vagového nervu také může
způsobit změnu hlasu.
Tabulka 6.
Nežádoucí účinky spojené s implantací vyžadující
léčbu u více než 10% osob akutní fáze studie D-02
Doba trvání do vyřešení účinku v dnech u všech
implantovaných osob
1–7
Dnů
Tělní
systém
Vymezená
doba
8 – 14
Dnů
15 – 30
Dnů
31 – 60
Dnů
61-90
Dnů
>90
Dnů
Celkový počet N = 235 během 30 dnů, 234 od 31 do 90, 233
pro >90 dnů
Každé číslo v políčku indikuje počet osob, jejichž účinek se
vyřešil během uvedených dnů (např. u 27 osob byl účinek
bolesti v místě přístroje vyřešen během 7 dnů)
Bolest místa
přístroje
27
4
9
9
3
4
Reakce místa
přístroje
5
5
8
9
2
8
Bolest místa
incize
28
18
21
10
3
6
Digestivní
systém
Dysfagie
2
5
9
5
2
5
Nervový
systém
Hypesthesie
0
0
3
2
2
17
Dýchací
systém
Pharyngitida
10
8
10
2
0
1
Změna hlasu
11
7
22
17
3
21
Celé tělo
Informace o depresi
Kůže a
přívěsky
1.5.3.
Reakce místa
incize
19
16
24
16
Nežádoucí účinky spojené se stimulací
Mezi nežádoucími účinky (AEs) investigátory přisuzovanými stimulaci
v léčebné skupině akutní fáze studie D-02 se v sedmi případech s 10%
nebo vyšší četností objevily: změna hlasu (55%), častější kašel, 24%),
dušnost, (19%), bolest krku (16%), dysfagie (13%), laryngismus (11%), a
parestezie (10%).
a uvádí nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se objevily během
akutní fáze pivotní studie (D-02).
Tabulka 7.
Nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se
objevily u 5% nebo více osob v léčebné versus
kontrolní akutní fázi pivotní studie (D-02)
D-02
Léčebná (n=119)
D-02 Kontrolní *
(n=116)
6 (5%)
3 (3%)
19 (16%)
1 (<1%)
Dysfagie
15 (13%)
0 (0%)
Nauzea
8 (7%)
1 (<1%)
12 (10%)
3 (3%)
Častější kašel
28 (24%)
2 (2%)
Dušnost
23 (19%)
2 (2%)
Laryngismus
13 (11%)
0 (0%)
Pharyngitida
9 (8%)
1 (<1%)
Změna hlasu
65 (55%)
3 (3%)
Celé tělo
Bolest krku
Digestivní systém
Nervový systém
Parestezie
Dýchací systém
*Poznámka: Tyto osoby během této fáze nepřijímaly žádnou stimulaci.
2
14
Informace o depresi
Tabulka 8.
Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující
se u méně než 5% osob v léčebné skupině, akutní
fázi pivotní studie (D-02)
Celé tělo
Astenie, bolest hrudníku, bolest místa přístroje, reakce místa přístroje, bolest
hlavy, strnulost krku, bolest
Migréna, palpitace, posturální hypotense, synkopa, tachykardie
Digestivní systém
Anorexie, zácpa, průjem, dyspepsie, říhání, plynatost, zvýšená chuť k jídlu,
zvracení
Metaboliké a nutriční poruchy
Přírůstek váhy
Muskuloskeletální
Myalgie, Myasthenie
Nervový systém
Abnormální sny, agitace, deprese, závratě, emocionální labilita, hypertonie,
hypesthesie, nespavost, manická reakce, nervozita, porucha spánku,
somnolence, záškuby, vasodilatace
Dýchací systém
Astma, škytavka, porucha dýchání, rinitida
Smyslové
Bolest ucha, tinnitus
Urogenitální
Amenorea
1.5.4.
Účinky spojené se stimulací, dlouhodobá fáze
uvádí nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se vyskytly ve ?5%
během pivotní studie (D-02). Tyto nežádoucí účinky byly pozorovány ve
více než čtvrtině stimulací. Všimněte si, že tato tabulka také obsahuje
pozorování po 24 měsících léčby. Osoby jsou počítány pouze jedenkrát
během každého popisného období, např. bolest krku, nauzea, pharyngitida
a časového intervalu. uvádí negativní účinky spojené se stimulací, které se
objevily v četnosti odpovídající <5% během dlouhodobé fáze studie D-02.
Informace o depresi
Tabulka 9.
Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující
se u 5% nebo více osob podle časových intervalů.
Po zahájení stimulace – pivotní studie (D-02)
0-3
Měs.
n=232
>3-6
Měs.
n=225
>6-9
Měs.
n=217
>9-12
Měs.
n=209
>12-24
Měs.
n=184
Bolest krku
16%
11%
14%
13%
15%
Bolest
6%
7%
5%
6%
5%
Bolest hlavy
5%
4%
4%
3%
3%
Dysfagie
13%
8%
7%
5%
5%
Nauzea
6%
2%
2%
1%
1%
11%
7%
3%
4%
4%
Změna hlavu
59%
60%
58%
54%
52%
Častější kašel
24%
10%
8%
7%
4%
Dušnost
14%
16%
15%
16%
14%
Laryngismus
10%
8%
8%
6%
5%
Pharyngitida
6%
4%
4%
5%
4%
Celé tělo
Digestivní
systém
Nervový systém
Parestezie
Dýchací systém
Informace o depresi
Tabulka 10. Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující
se u méně než 5% osob, dlouhodobá fáze pivotní
studie (D-02)
Celé tělo
Bolest břicha, astenie, bolest hrudníku, bolest místa přístroje, reakce místa
přístroje, syndrom chřipky, bolest místa incize, strnulost krku, náhlá smrt
neznámého důvodu, virová infekce
Bradykardie, hypotenze, migréna, palpitace, posturální hypotenze, synkopa,
tachykardie
Digestivní systém
Anorexie, kolitida, zácpa, průjem, dyspepsie, říhání, plynatost, gastritida,
gastrointestinální porucha, zvýšená chuť k jídlu, zvracení
Metabolické a nutriční poruchy
Zvýšení hmotnosti, úbytek na váze
Muskuloskeletální
Artralgie, porucha kloubů, myalgie
Nervový systém
Abnormální sny, agitace, amnezie, úzkost, zmatenost, deprese, závrať, sucho
v ústech, emocionální labilita, hypertenze, hypertonie, hypesthesie, insomnie,
manická reakce, manická depresivní reakce, nervozita, porucha spánku,
somnolence, vada řeči, nenormální myšlení, třes, záškuby, vasodilatace,
paralýza hlasivek
Dýchací systém
Astma, škytavka, porucha dýchání, rinitida, stridor
Reakce místa incize, pocení
Smyslové
Amblyopie, hluchota, bolest ucha, bolest oka, tinnitus
Urogenitální
Amenorea, porucha menstruace
1.5.5.
Později se objevující nežádoucí účinky
Po prvních 3 měsících stimulace se výskyt poprvé hlášených (nových
druhů účinků) nežádoucích účinků spojených se stimulací nepřekročil
1.3% celkového počtu osob ve studii na účinek (viz ).
Informace o depresi
Tabulka 11.
Výskyt poprvé hlášených nežádoucích účinků
spojených se stimulací pociťovaných po 3
měsídích VNS Therapy
Tělní systém
Celé tělo
Kardiovaskulární
systém
Digestivní systém
Metabolické a
nutriční poruchy
Muskuloskeletální
systém
Nervový systém
Léčebná
skupina
(N=117)
N (%)
Zpožděná
ločebná
skupina
(N=116)
N (%)
Bolest zad
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Syndrom
chřipky
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Náhlá smrt
neznámého
důvodu
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Virová infekce
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Hypotenze
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Synkopa
3 (3%)
0
3 (1%)
Kolitida
2 (2%)
0
2 (<1%)
Gastritida
2 (2%)
1 (<1%)
3 (1%)
Přírůstek
váhy
1 (<1%)
2 (2%)
3 (1%)
Ztráta váhy
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Artralgie
0
1 (<1%)
1 (<1%)
Porucha
kloubů
0
1 (<1%)
1 (<1%)
Myalgie
0
1 (<1%)
1 (<1%)
Vada řeči
0
1 (<1%)
1 (<1%)
Paralýza
hlasivek
0
1 (<1%)
1 (<1%)
Výraz dle
COSTART
Celkem
(N=233)
N (%)
Dýchací systém
Stridor
1 (<1%)
0
1 (<1) %
Smyslové
Amblyopie
1 (<1%)
0
1 (<1%)
Hluchota
2 (2%)
0
2 (<1%)
Poznámka: Poprvé hlášené nežádoucí účinky spojené se stimulací jsou definovány jako
nežádoucí účinky spojené se stimulací, které byly hlášeny po 3 měsících VNS Therapy a
ty, u kterých žádná osoba nehlásila takový nežádoucí účinek, který by se kódoval ke
stejnému výrazu po dobu prvních 3 měsíců.
Poznámka: Nežádoucí účinky byly kódovány za použití slovníku COSTART 5.
Poznámka: Osoby byly hlášeny pouze jednou za každý preferovaný výraz.
Informace o depresi
Poznámka: Obsahuje všechny nežádoucí účinky (AEs), u kterých byl vztah ke stimulaci
označen za možný, pravděpodobný, nebo jednoznačný.
1.5.6.
Trvání účinků spojených se stimulací
Osoby, u kterých se vyskytly nežádoucí účinky během prvních 3 měsíců
stimulace a ty trvaly po dobu následujících 9 měsíců byly hodnoceny ve 3měsíčních intervalech ohledně trvání nebo vyřešení jejich účinků. Největší
poklesy byly zaznamenány mezi prvním a druhým čtvrtletím stimulace.
Nejvýznamnější výjimkou byla změna hlasu. Během prvního čtvrtletí
nahlásilo změnu hlasu 135 z 209 osob (65%). Z těchto 135 osob jich 90
hlásilo její trvání během čtvrtého čtvrtletí stimulace. Viz .
Tabulka 12. Trvání časných účinků spojených se stimulací v 1.
roce (studie D-02)
VNS Therapy (N=209
N
Hlášených
účinků
během
prvních 3
N (%) přetrvávajících hlášení
účinků během následujících
čtvrtletí
měsíců1
Preferovaný
výraz
0–3 měs.
3-6 měs.
6-9 měs.
9-12 měs.
Změna hlasu
135
115 (85%)
101 (75%)
90 (67%)
Častější kašel
55
18 (33%)
15 (27%)
11 (20%)
Bolest krku
38
17(45%)
19 (50%)
16 (42%)
Dušnost
35
22 (63%)
18 (51%)
16 (46%)
Dysfagie
31
16 (52%)
10 (32%)
6 (19%)
Parestezie
26
12 (46%)
6 (23%)
4 (15%)
Laryngismus
23
13 (57%)
9 (39%)
5 (22%)
Pharyngitida
14
3 (21%)
2 (14%)
2 (14%)
Nauzea
13
3 (23%)
1 (8%)
2 (15%)
1Zadané hodnoty jsou počty osob, u kterých se objevily nežádoucí účinky (AEs) v době mezi
implantací a 3 měsíci.
2
Počet osob, u kterých stejné nežádoucí účinky přetrvávaly v období mezi 3 a 6 měsíci, 6 a 9, a 9
a 12 měsíci.
Poznámka: Osoby byly zahrnuty do počtu pouze jednou v rámci preferovaného výrazu a
časového intervalu.
Informace o depresi
1.6. Závažnost nežádoucích účinků
Investigátoři ohodnotili nežádoucí účinky jako mírné, střední, nebo
závažné, podle následujících zaprotokolovaných definicí: mírné účinky
byly přechodné a osobami snadno tolerované; střední účinky způsobovaly
nepohodlí a narušovaly běžné činnosti; závažné účinky způsobily značné
zásahy do obvyklých aktivit osob.
Většina nežádoucích účinků pro realizační studii (D-01) a pivotní studii
(D-02) byla mírná, nebo střední. Jelikož pivotní studie (D-02) obsahovala
taktéž kontrolní skupinu, byla provedena další analýza hodnocení
závažnosti. Po 3 měsících léčby bylo 280 (43%) nežádoucích účinků v
kontrolní skupině kategorizováno jako mírné, 293 (45%) jako střední, a 73
(11%) jako závažné. Aktivní skupina VNS Therapy měla 360 (47%)
nežádoucích účinků kategorizovaných jako mírné, 349 (45%) jako střední,
a 61 (8%) jako závažné.
1.7. Prolongační sazby VNS Therapy
Z 295 osob s implantací se během realizační studie (D-01) a taktéž během
pivotní studie (D-02) ve 12 měsících stále podrobovalo VNS Therapy 270
osob (92%) a 242 osob (82%) se stálo podrobovalo VNS Therapy ve 24
měsících, což je srovnatelné s 12- a 24-měsíci prolongačních sazeb 95% a
83% pro osoby s implantací v předklinických studiích pro epilepsii.
Informace o depresi
2. KLINICKÉ STUDIE – ÚČINNOST __________
2.1. Realizační studie (D-01)
Primární měřítko účinnosti otevřeného protokolu realizační studie (D-01)
bylo procento reagujících osob (reakce byla definována jako 50% nebo
větší zlepšení skóre HSRD28). Z 59 osob s daty vhodnými pro hodnocení
reagovalo 18 (31%) na konci akutní studie, který nastal 12 týdnů po
implantaci. Pozorování osob pokračovalo. Po 1 roce podpůrné VNS
Therapy reagovalo 25 z 55 osob (45%), a po 2 letech reagovalo18 z 42
(43%). Po 1 a 2 letech léčby se v remisi nacházelo 27% a resp. 21% osob,
(definováno jako skóre testu HRSD28 menší nebo rovné 10). Další měřítka
symptomů deprese (testy CGI, MADRS, BDI, IDS-SR) a kvality života
(test MOS-36) podpořily skóre testu HRSD28.
2.2. Pivotní studie (D-02)
Pivotní studie (D-02) VNS Therapy jak z akutní, tak z dlouhodobé fáze
shromažďovala data o bezpečnosti a účinnosti VNS Therapy coby
podpůrné léčbě pro osoby s chronickou nebo opakující se depresí
rezistentní vůči léčbě.
2.2.1.
Pivotní studie D-02, akutní fáze
Akutní fáze byla 12-týdenní fáze (po implantaci) dvojité slepé,
randomizované, multicentrální studie s kontrolní léčebnou skupinou.
Osoby byly náhodně zařazeny do léčebné (stimulační) skupiny, nebo do
kontrolní (falešné) skupiny a výsledky těchto dvou skupiny byly
porovnány. Všem osobám v obou skupinách, které vyhověly klasifikačním
kritériím pro účast ve studii byly implantovány pulsní generátor a
bipolární elektroda VNS Therapy. VNS Therapy systém zůstal vypnut
(OFF) po dobu 2 týdnů po implantaci, aby bylo umožněno zotavení se po
chirurgickém zákroku. Většina osob v pivotní studii (D-02) byly v době
registrace léčeny pomocí jednoho nebo více antidepresiv. Dávky léků
měly jak u léčebné, tak u kontrolní skupiny během akutní fáze zůstat na
stejných dávkách, jako v předimplantačním výchozím období.
Kontrolní skupina (falešná): Osoby z kontrolní (falešné) skupiny osob
byly léčeny stejně, jako léčebná skupina, kromě toho, že výstupní proud
přístroje zůstal na hodnotě 0.0 mA, takže přístroj během akutní fáze
nedodával žádnou stimulaci.
Léčebná skupina: Dva týdny po implantaci byla v léčebné skupině
zahájena stimulace. Za další 2 týdny byly parametry upraveny na toleranci
Informace o depresi
osoby, a poté zůstaly na konstantní úrovni po zbytek akutní fáze (8 týdnů).
Snížení hodnot parametrů stimulace bylo dovoleno, aby bylo možné
osobám nastavit vyhovující toleranci.
2.3. Pivotní studie (D-02), dlouhodobá fáze
Všechny osoby pivotní studie (D-02), které dokončily akutní fázi, byly
způsobilé pro pokračování v prodloužené dlouhodobou fázi, během které
všechny osoby dostávaly aktivní VNS Therapy. Během prvních 10 týdnů
prodloužené fáze kontrolní osoby (falečné) (také označované jako
opožděná léčebná skupina pro dlouhodobou fázi), se podrobily úpravě
parametrů stimulace. Týdenní nebo obtýdenní návštěvy kliniky a vyšetření
byla identická s těmi, která podstupovala léčebná skupina během akutní
fáze. Jinak protokol určil měsíční návštěvy kliniky pro obě skupiny během
12 měsíců aktivní VNS Therapy. Během tohoto období byla provedena
různá posouzení, včetně hodnocení deprese. Během prodloužené
dlouhodobé fáze bylo místním investigačním programátorům dovoleno
upravit parametry stimulace dle klinických indikací. Navíc se mohly
přidat, odstranit nebo upravit průvodní jevy léčby antidepresivy dle
klinických indikací.
2.3.1.
Srovnávací hodnocení
Výsledky z nerandomizované srovnávací studie (D-04) byly porovnány
s výstupem dlouhodobé studie D-02. D-04 byla dlouhodobá, očekávaná,
pozorovací studie pro sběr dat týkajících se obvyklých standardů péče o
pacienty s chronickou nebo opakující se depresi rezistentní vůči léčbě u
osob, které v době přijetí prodělávaly těžkou depresivní epizodu. Výstupy
klinické (posouzení deprese) a výsledky kvality života byly zhodnoceny
ve výchozím období, 3, 6, 9 a 12 měsících.
2.3.1.1.
Průvodní terapie
Osoby přijaté do srovnávací studie (D-04) vyhověly stejným kritériím
přijetí týkajícím se chronického nebo opakovaného charakteru deprese,
předchozího selhání léčby, a závažnosti deprese, jako osoby v pivotní
studii (D-02). Jelikož byla studie svým charakterem pozorovací, protokol
nespecifikoval terapie pro léčbu deprese; terapii na základě svého
klinického úsudku vybral lékař, léčící depresi osob zúčastněných ve studii.
Proto terapie pomocí antidepresiv v komparativní studii (D-04) zahrnovala
léčbu “standardní péčí” (také známou pod pojmem “léčba jako obvykle”).
Kompletní řada možností léčby, dostupná pro osoby komparativní studie
(D-04) byla dostupná také pro osoby pivotní studie (D-02) jako průvodní
terapie při jejich VNS Therapy. Takto osoby v obou studiích, jako
v dlouhodobé prodloužené pivotní (D-02), tak v srovnávací studii (D-04)
Informace o depresi
obdržely léčbu standardní péčí; avšak pouze osoby v pivotní studii (D-02)
obdržely VNS Therapy.
2.3.1.2.
Srovnání populací studií D-02 a D-04
Srovnávací studie (D-04) byla provedena na 13 místech sledování, 12
z nich bylo zároveň místy pivotní studie (D-02). Podobnosti v klíčových
inkluzivních kritériích a místech studie tvoří podstatu přesvědčení, že
demografické a chorobné charakteristiky obou skupin budou srovnatelné,
což bylo potvrzeno výsledky analýz provedených za účelem vyšetření
srovnatelnosti. Osoby studie D-04 poskytly srovnávací skupinu pro
pivotní studii (D-02) osob ve 12 měsících. Viz Tabulka 13.
Informace o depresi
Tabulka 13. Popis osob v pivotní (D-02) a srovnávací studii (D04)
Statistika
D-02
(N=205)
D-04
(N=124)
Průměr
46.3
45.5
Muž
N (%)
74(36)
39(31)
Žena
N (%)
131(64)
85(69)
Běloch
N (%)
198(97)
111(90)*
Afro-američan
N (%)
3(1)
5(4)
Hispánec
N (%)
3(1)
2(2)
Unipolární
N (%)
185(90)
109(88)
Bipolární
N (%)
20(10)
15(12)
Opakující se
N (%)
161(87)
93(85)
Jedna epizoda
N (%)
24(13)
16(15)
Délka současné těžké
depresivní epizody
(MDE) (měs)
Průměr
(směrodatná
odchylka)
49.9(52.1)
68.6(91.5)
# Neúspěšných pokusů
v současné těžké
depresivní epizodě
(MDE)
Průměr
(směrodatná
odchylka)
3.5(1.3)
3.5(1.3)
Podstoupené
elektrokonvulzivní
terapie (ECT) během
života
N(%)
108(53%)
32(26%)*
Podstoupené
elektrokonvulzivní
terapie (ECT) během
současné těžké
depresivní epizody
(MDE)
N(%)
72(35%)
15(12%)*
Délka trvání nemoci
(roky)
Průměr
(směrodatná
odchylka)
25.5(11.9)
25.8(13.2)
0-2
N(%)
50(24)
31(25)
3-5
N(%)
69(34)
36(29)
Parametr
Věk (roky)
Životní epizody deprese
*
Informace o depresi
6-10
N(%)
56(27)
18(15)
>10
N(%)
19(9)
32(26)
Žádný pokus o
sebevraždu v životě
N(%)
140(68)
80(65)
Indukovaná léčba
(hypo)manie
N(%)
16(8)
6(5)
Hospitalizace kvůli
depresi
Průměr
(směrodatná
odchylka)
2.7(5.4)
2.1(2.9)
N(%)
54(26)
19(15)
Léčba
elektrokonvulzivní
terapií (ECT) během
posledních 2 let
* P <0.05
Toto srovnání analyzuje hodnocenou populaci 205 osob s podpůrnou VNS
Therapy (D-02) a 124 osob s obvyklou standardní péčí (D-04). Skupiny
byly dobře sestavené, s podobnou anamnézou demografickou,
psychiatrickou a léčebnou – poruchy nálad. Jediný relevantní významný
rozdíl mezi skupinami byla jejich předchozí anamnéza elektrokonvulzivní
terapie (ECT) (s častějším používáním elektrokonvulzivní terapií (ECT) u
skupiny D-02) a počet životních depresivních epizod (s vyšším procentem
ve skupině D-04 udávající >10 životních epizod). Tyto rozdíly byly ve
studii účinnosti zohledněny úpravou sklonu.
2.4. Analýza dat: studie D-02 a D-04
2.4.1.
Pivotní studie (D-02)
Základní proměnná účinnosti pro akutní i dlouhodobou fázi pivotní studie
(D-02) byl 24-položková verze testu Hamilton Rating Scale for
Depression (HRSD24). Pro analýzu akutní fáze byla rychlost reakce u testu
HRSD24 (procento osob s ?50% zlepšením mezi výchozími obdobím a 3
měsíci, ukončení akutní fáze) srovnána mezi léčebnou a kontrolnífalešnou skupinou. Pro dlouhodobou fázi byl pro posouzení změn v čistém
skóre testu HRSD24 použit model lineární regrese. Analýza sekundární
účinnosti zahrnutá v porovnání uvnitř a mezi skupinami 1) test Inventory
of Depressive Symptomatology-Self Report (IDS-SR), 2) test Clinical
Global Impressions (CGI), 3) test Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale (MADRS), a 4) test Medical Outcome Survey 36-Item Short Form
Health Survey (MOS SF-36).
Informace o depresi
2.4.2.
Srovnávací studie (D-04)
Základní proměnná účinnosti pro srovnávací analýzu studií D-02 a D-04
byl test IDS-SR (čistá skóre). Četná posouzení pomocí testu IDS-SR
umožnila při analýze použít model lineární regrese. Test HRSD24 byl
použit jako sekundární proměnná posouzení pro analýzu rozdílů změn v
rychlosti reakce a čistém skóre mezi osobami v pivotní (D-02) a
srovnávací (D-04) studii. Osoby ve srovnávací studii (D-04) byly
hodnoceny pomocí testu HRSD24 pouze ve výchozím období a 12
měsících.
Sekundární analýza zahrnovala průměrnou změnu hodnot testu IDS-SR,
reakci na test IDS-SR, remisi podle testu IDS-SR, trvalou reakci dle testu
IDS-SR, a remisi podle testu HRSD24. Mezi další sekundární analýzy patří
reakce podle testu CGI.
2.4.3.
Hodnoty sklonu
Pro skupiny pivotní studie (D-02) a srovnávací studie (D-04) byly
vypočítány hodnoty sklonu a ty byly použity v analýze lineární regrese pro
zohlednění případného vlivu rozdílu ve výchozím stavu na rozdíl ve
výstupu mezi oběma skupinami. Hodnoty sklonu jsou skalárním součtem
kovariance (např. věk, počet předchozích depresivních epizod atd.).
Nejsou limitovány omezeními tradičních metod úprav, které mohou pro
úpravu použít pouze omezený rozsah kovariance.
2.4.4.
Míra reagující osoby
Reakce byla definována jako očekávané zlepšení ?50% oproti výchozímu
stavu pro výsledky testů IDS-SR, HRSD24, a MADRS a jako skóre
zlepšeného a velmi zlepšeného hodnocení testu CGI. Remise (kompletní
reakce) byla definována jako očekávané skóre testu HRSD24 ?9, skóre
testu MADRS ?10, nebo skóre testu IDS-SR ?14.
Všechny statistické analýzy byly provedeny za použití 8.2 aktualizované
verze SAS. Všechny statistické testy byly dvoustranné a provedeny na
hladině významnosti 0.050. Nebyly provedeny žádné úpravy
několikanásobných kritérií výsledku.
Obrázek1.
Pivotní studie, dlouhodobá
Informace o depresi
Vývojový
diagram
pivotní Study,
studie, dlouhodobá
fáze
Flowchart:
Pivotal
Long-term
Phase
Implantovaných
/ randomizovaných 235 osob
Implanted/Randomized
235 Subjects
233 osob,
které vstoupily
do dlouhodobé
Entered
Long-term
Phase fáze
233 Subjects
205
osob, které
byly zahrnuty
v analýze
Subjects
Included
in Efficacy
Analysis
účinnosti
205 Subjects*
Akutní
léčebná
skupina 110
osob
Acute
Treatment
Group
110 Subjects
Akutní
kontrolní
skupina
Acute
Control
Group
(opožděná
skupina)
95
(Delayedléčebná
Treatment
Group)
osob
95 Subjects
103
osob, které
dokončily
12-Month
Completers
12 měsíců
103 Subjects
74 osob, kteréCompleters
dokončily
12-Month
12 měsíců
74 Subjects
28 osob se nekvalifikovalo pro Analýzu účinnosti:
- 21 kontrolních-falešných osob nedosáhlo požadovaného skóre HRSD24 ? 18 na konci akutní fáze
- 4 osoby neměly posouzení účinnosti dlouhodobé fáze
- 3 osoby nesplnily kritéria pokračování pro akutní fázi
2.5. Výsledky: pivotní studie (D-02)
zobrazuje postupový diagram osob od akutní fáze přes dlouhodobou fázi
pivotní studie (D-02). Informace popisující osoby v pivotní studii (D-02) a
srovnávací studii (D-04) jsou přiloženy v Tabulka 13.
2.5.1.
Výsledky: akutní váze, pivotní studie (D-02)
V základním měřítku účinnosti, míře reakce testu HRSD24 (procento osob
dosahujících ?50% zlepšení celkového skóre testu HRSD24 od výchozích
hodnot po ukončení akutní fáze), 15% léčebné skupiny a 10% kontrolnífalešné skupiny byly reagující osoby (p=0.238). Analýza pomocí
sekundárních parametrů účinnosti, test IDS-SR, neprokázala statisticky
významnou převahu VNS Therapy nad falešnou léčbou: 17% reakce
oproti 7% reakci (p=0.032) za použití metody LOCF (poslední pozorování
přenesené dopředu).
2.5.2.
Výsledky: dlouhodobá fáze, pivotní studie (D-02)
Během dlouhodobé podpůrné VNS Therapy osoby studie D-02 vykázaly
statisticky a klinicky významné zlepšení. Primární analýza odhalila
statisticky významné zlepšení oproti výchozímu stavu u skóre testu
HRSD24 , zprůměrovaného v období 12 měsíců (p<0.001). Dále byla
klinická významnost prokázána použitím testů HRSD24, IDS-SR,
Informace o depresi
MADRS, a CGI ( a , posuzovatelná populace, a , 12-měsíční kompletní
populace).
Čtvrtletní výsledky reagujících posuzovatelných
osob studie D-02
Procento
pacientů
Percent of Patients
Obrázek2.
Months
33 m
ě síc e
Months
66 m
ě síc ů
99 m
ě síc ů
Months
12
Months
12 m
ě síc ů
224
4 mMonths
ě síc ů
Responder
R e sp on d e n ti
t e sIDS-SR
tu ID S -S R
Responder
R esp on d e n ti
t e sHRSD24
tu H R S D 2 4
Responder
R e sp on d e n ti
t e s tMADRS
u M ADRS
G r graph
a f z o b reports
r a z u j e pthe
o s uevaluable
z o v a t e l n opopulation
u p o p u l a cfor
i p reach
o k a žd é
This
m ě řen í p ři k a žd é n á v štěv ě.
assessment at each visit.
Počet posuzovatelných osob v analýze výše je následující:
Měs
IDSSR
HRSD
MADRS
3
203
205
205
6
192
197
197
9
185
186
196
12
180
181
181
24
157
157
N/A
Informace o depresi
Čtvrtletní výsledky remitentních posuzovatelných
osob studie D-02
Procento
pacientů
Percent of
Patients
Obrázek3.
33 Months
m ě síc e
m ě síc ů
66 Months
99 Months
m ě síc ů
12
1 2 Months
m ě síc ů
24
24 m
Months
ě síc ů
Responder
R e sp on d e n ti
t e sIDS-SR
tu ID S -S R
Responder
R esp on d e n ti
t e sHRSD24
tu H R S D 2 4
Responder
R e sp on d e n ti
t e s t uMADRS
M ADRS
G r a fgraph
z o b r areports
z u j e p othe
s u zevaluable
o v a t e l n o upopulation
p o p u l a c i pfor
r o each
k a žd é
This
m ě řen í p ři k a žd é n á v štěv ě.
assessment at each visit.
Počet posuzovatelných osob v analýze výše je následující:
Měs
IDSSR
HRSD
MADRS
3
203
205
205
6
192
197
197
9
185
186
196
12
180
181
181
24
157
157
N/A
Informace o depresi
Tabulka 14. Reagující osoby, remitentní osoby, a procentní
změna pivotní studie (D-02) 12-měsíční kompletní
populace
HRSD24a
IDS-SRb
MADRSc
Návštěva ve
12. měsíci
Návštěva ve
12. měsíci
Návštěva ve
12. měsíci
34/103 (33%)2
25/102 (25%)
34/103 (33%)2
18/71 (25%)
13/71 (18%)
22/71 (31%)1
52/174a
(30%)3
38/173 (22%)1
56/174 (32%)3
19/103 (18%)2
16/102 (16%)1
25/103 (24%)2
10/71 (14%)
10/71 (14%)
16/71(23%)1
29/174 (17%)2
26/173 (15%)2
41/174 (24%)3
Léčba
31.9% 3
27.8% 3
32.9% 3
Opožděná léčba
26.5% 3
17.3% 3
26.3% 3
Osoby, které dokončily
12-měsíců
29.7% 3
23.5% 3
30.2% 3
Reagující osoby – N (%)
Léčba
Opožděná léčba
12-měsíců
Remitenti – N (%)
Léčba
Opožděná léčba
12-měsíců
Průměrná procentní
změna oproti
výchozímu stavu
1
2
3
p<0.05; p<0.01; p<0.001; Reagující a remitentní osoby použily Přesný McNemarův test
porovnaný s 3 měsíci; Procentní změna použila párový t-test (změna oproti výchozímu stavu
před stimulací).
a Tři osoby neměly 12-měsíční HRSD
24
posouzení. (Tyto 3 osoby měly 11-měsíční posouzení).
b Jedna osoba neměla posouzení výchozího stavu testem IDS-SR a mnozí další neměli 12měsíční posouzení, odpovídající rozdílným N v porovnání dat testů HRSD24 s testem IDS-SR.
c
Dvě osoby s opožděnou léčbou neměly 12-měsíční posouzení MADRS.
2.5.3.
Posouzení kvality života
Pozorované zlepšení deprese mezi osobami v dlouhodobé fázi pivotní
studie (D-02) bylo podpořeno zlepšenou kvalitou života, měřenou pomocí
testu MOS SF-36. Významné zlepšení bylo pozorováno v mnohých
podškálách testu MOS SF-36: vitalita, sociální funkce, fungování v rolích
– emocionálních, duševní zdraví (p<0.01).
Informace o depresi
2.6. Výsledky: Srovnání studií D-02 a D-04
Studie D-04 poskytla kontrolní skupinu podobně nemocných osob, které
obdržely obvyklou standardní péči po dobu 12 měsíců, ale nebyl u nich
implantován přístroj VNS Therapy. Viz Table 13.
2.6.1.
Výstup primární účinnosti
Primární a sekundární analýzy srovnávají osoby, léčené pomocí VNS
Therapy plus obvyklé standardní péče (pivotní studie D-02) s osobami,
léčenými obvyklou standardní péčí samotnou (srovnávací studie D-04) a
ukázaly, že podpůrná léčba pomocí VNS Therapy vykázala statisticky
významně vyšší zlepšení symptomů deprese za 1 rok léčby. Primární
analýza účinnosti, analýza lineární regrese opakovaných měření testu IDSSR během 1 roku, vykázala statisticky významný (p<0.001 posuzovatelný;
p<0.001 se záměrem léčit) rozdíl favorizující podpůrnou léčbu pomocí
VNS Therapy. (Viz Obrázek 4.)
Predicted
Mean IDS- SR Scores
Předpovězená skóre váženého průměru testu IDS-SR
Obrázek4.
Srovnání skóre testu IDS-SR pivotní studie (D-02)
versus osoby srovnávací studie (D-04) po
čtvrtletích (analýza lineární regrese opakovaných
měření), posuzovatelná populace
45
40
D-04
D-02
35
30
výchozí období
Baseline
3 měsíce
3 Month
6 měsíců
6 Month
9 měsíců
9 Month
1212
měsíců
Month
B/L
3 měs
6 měs
9 měs
12 měs
Skóre průměru D-04
43.0
(N=124)
38.1
(N=120)
37.5
(N=119)
37.3
(N=116)
38.5
(N=112)
Skóre průměru D-02
43.0
(N=201)
36.9
(N=200)
35.1
(N=195)
33.7
(N=183)
33.7
(N=177)
Předem stanovená
průměrná odchylka
0
-1.2
-2.4
-3.6
-4.8
Skutečná průměrná
odchylka
-0.9
-4.6
-4.1
-5.0
-6.6
Informace o depresi
2.6.2.
Sekundární analýza
Dále, následující sekundární analýzy byly statisticky významné a ukázaly,
že podpůrná léčba pomocí VNS Therapy zlepšila symptomy deprese po 12
měsících více, než samotná běžná léčba pomocí standardní péče. Viz
Obrázek 5 a Obrázek 6.
Obrázek5.
Sekundární analýza: Kategorický výstup ve 12
měsících (posuzovatelná sledovaná analýza
HRSD24
IDS-SR30
% of Patients
Procento
pacientů
40
p=0.003
30
30%
p=0.029
22%
p=0.031
p=0.006
20
12%
15%
13%
10
7%
4%
0
Respondenti
Responders
Kompletní
Complete
respondenti
Responders
Respondenti
Responders
Kompletní
Complete
respondenti
Responders
D-02 (n=180)
D-02 (n=180)
D-04 (n=112)
Obrázek6.
17%
D-04 (n=104)
Sekundární analýza: Kategorický výstup testu
CGI-I ve 12 měsících (posuzovatelná sledovaná
analýza)
p<0.001
% of Patients
Procento
pacientů
40
37%
35
D-02 (n=181)
30
D-04 (n=101)
25
20
15
12%
10
5
0
Respondenti
Responders
2.7. Klinický přínos v čase
Pro posouzení, zdali byl pro tyto osoby nějaký přínos, který nebyl plně
zobrazen v rychlosti reakce, byly tyto osoby přiřazeny do kategorií podle
Informace o depresi
“klinického přínosu”. Klinický přínos byl předem stanoven jako
mimořádný (?75% zlepšení v testu HRSD24), velmi významný (50% až
<75%), významný (25% až <50%), minimální (0% až <25%), a zhoršený
(méně než 0%). Tato škála je konsistentní se studiemi mnoha chronických
nemocí, která definuje méně než 50% zlepšení jako klinicky významnou
reakci (např. schizofrenie, obsedantně-kompulsivní porucha).
Jak vidíte na , klinický přínos se v čase zvýšil. Procento osob, které
pocítily alespoň významný klinický přínos ve 12 měsících bylo významné,
když se porovnalo s těmi osobami, které pocítily podobný přínos po 3
měsících (Stuart-Maxwellův test, p<0.001).
Obrázek7.
Klinický přínos po 3, 12 a 24 měsících;
posuzovatelná populace studie D-02; HRSD24
80%
70%
70%
60%
50%
44% 43%
3 měsíce
Months (N=205)
12 měsíců
12
Months (N=180)
24 měsíců
Months (N=157)
40%
25%
30%
23%
20%
16%
20%
24%
11% 10%
10%
10%
4%
0%
Minimal to Worse
Minimální
až
horší(<25%)
(<25%)
Meaningful (25%
Highly Meaningful
Významný
(25%to Velmi
významný
50%)
(50%ažto75%)
75%)
až 50%)
(50%
Extraordinary
Mimořádný
(>75%)
(>75%)
Osoby, které pociťují alespoň významný klinický přínos po 12 měsících
podpůrné VNS Therapy obsahují osoby, které pokračovaly v jejich 3měsíčním významném nebo vyšším přínosu a ty, které měly minimální
nebo žádný 3-měsíční přínos a přidaly alespoň významný přínos po 12
měsících. Z těchto 56 osob, které měly alespoň významný přínos ve 3
měsících jich 41 (73%) pokračovalo s alespoň významným přínosem ve
12 měsících a 34 (61%) z těch stejných 56 osob mělo alespoň stejnou
úroveň klinického přínosu po 12 měsících podpůrné VNS Therapy, jako
měly po 3 měsících. Z těchto 118 osob, které si uvědomily minimální nebo
horší klinický přínos po 3 měsících podpůrné VNS Therapy jich 56 (47%)
mělo alespoň významný přínos po 12 měsících podpůrné VNS Therapy.
Většina (56%) posuzovatelných osob, léčených pomocí podpůrné VNS
Therapy si uvědomilo alespoň významný klinický přínos po 12 měsících
léčby. Po 24 měsících VNS Therapy si 57% posuzovatelných osob
uvědomilo alespoň významný klinický přínos.
Informace o depresi
2.8. Udržení reakce (data po 2. roce)
Analýza osob, které měly počáteční >50% snížení skóre testu HRSD na
určené “časné” návštěvě (3 měsíce nebo 12 měsíců) a poté udržely alespoň
>40% snížení na příští návštěvě (1 nebo 2 roky), byla provedena pro studii
D-02. Data jsou uvedena níže v sloupcovém grafu (), s tím, že každý ze
sloupců vykazuje procento osob, které udržely svoji časnou reakci také při
dalších pozorováních.
Obrázek8.
Udržení reakce na podpůrnou VNS Therapy (%
reagujících osob v testu HRSD24, kteří si udrželi
reakci v 1 a 2 letech)
80
70%
69%
% of Patients
Procento pacientů
70
60%
60
50
40
30
20
10
0
D-02
33měsíční
respondenti
Mo Responders
v 1. roce
at 1 Year
n=30
D-02
33měsíční
respondenti
Mo Responders
v 2. roce
at 2 Years
n=30
D-02
12
respondenti
12měsíční
Mo Responders
v 2. roce
At 2 Years
n=54
Když byla místo dat z testu HRSD použita data z testu IDS, byly
pozorovány podobné výsledky (61% z 3-měsíčních reagujících osob byly
také reagujícími osobami ve 12 měsících, 57% z 3-měsíčních reagujících
osob bylo také osobami reagujícími ve 24 měsících, a 85% z 12-měsíčních
reagujících osob byly také osobami reagujícími ve 24 měsících). Naopak,
žádné reagující osoby ze studie D-04 ve 3 měsících neudržely takovou
reakci při 12-měsíčních pozorováních.
2.9. Standardní péče při léčbě antidepresivy
během dlouhodobé fáze studie D-02 a
během studie D-04
2.9.1.
Elektrokonvulzivní terapie
Použití eletrokonvulzivní terapie (ECT) bylo během prvního roku
pozorování podobné jak u osob pivotní studie (D-02), tak srovnávací
studie (D-04) (7% respektive 6%).
Informace o depresi
2.9.2.
Antidepresiva a reakce
Použití antidepresiv bylo významně častější u osob v pivotní studii (D-02),
kteří nebyli reagujícími osobami a u osob srovnávací studie (D-04)
celkově, než u osob pivotní studie (D-02), kteří dosáhli reakce (p<001).
Během 12 měsíců 77% nereagujících osob pivotní studie (D-02) a 81%
všech osob komparativní studie (D-04) buď přistoupilo na novou léčbu
antidepresivy, nebo zvýšili současnou dávku antidepresiv o jednu nebo
více úrovní podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR).
Naopak pouze 56% osob pivotní studie (D-02), které byly osobami
reagujícími na VNS Therapy, buď přistoupilo na novou léčbu
antidepresivy, nebo zvýšilo současnou dávku antidepresiv o jednu nebo
více úrovní podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR).
V posuzovatelné skupině ve 12 měsících bylo 61 reagujících osob,
zatímco 144 osob bylo nereagujících (N=205). Procentuálně bylo dvakrát
více reagujících osob pivotní studie (D-02), které neměly žádné změny
medikace, nebo odstranily či snížily medikaci o alespoň jednu úroveň
podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR), nebo nebraly
medikaci, v porovnání s nereagujícími osobami (44% oproti 23%).
2.9.3.
Analýzy cenzurující medikaci
Další analýzy cenzurující medikaci byly provedeny za použití metod
analýzy lineární regrese opakovaných měření studií D-02 a D-02 versus D04, aby posoudily další případný efekt změny medikace. Tento cenzurující
přístup použil paradigma chybějících dat, aby vypočítal výsledky D-02,
které by byly pozorovány za podmínek, kdy by se ve skupině D-02
nevyskytly žádné změny zasahující do medikace. Tento přístup cenzuruje
skóre testu IDS-SR skupiny D-02 za bodem, ve kterém měla osoba
signifikantní zvýšení medikace (zvýšení ARR), nebo elektrokonvulzivní
léčby (ECT), a skóre předcházející cenzuře je přeneseno a použito pro
následující posuzované období. Cenzura způsobila zkrácení efektu přínosu
léčby VNS Therapy z 12 měsíců na průměrných 7 měsíců. V cenzurované
analýze D-02 byla průměrná změna v testu HRSD24 oproti výchozímu
stavu –0.25 bodů na měsíc v lineární regresi opakovaných měření
(p<0.001).
Cenzurovaná D-02 versus srovnání lineární regrese opakovaných měření
testu IDS-SR pro D-04 bylo asymetrickým srovnáním VNS skupiny,
léčené po dobu 7 měsíců pomocí VNS plus žádné změny v léčbě od
výchozího stavu, versus skupina D-04, léčená po celých 12 měsíců pomocí
neomezených léčení standardní péče (data z D-04 nepodlehly žádné
cenzuře). Výsledky cenzurující analýzy se přiblížily, ale nedosáhly
Informace o depresi
statistické významnosti srovnání skupiny D-02 se skupinou D-04 (p =
0.052; 95% CI -0.37, 0.00) pro posuzovatelnou populaci.
2.10. Literatura
Na požádání je u firmy Cyberonics dostupná literatura studií na zvířatech a
klinických studií.
Informace o depresi
3. DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA __
Během několika prvních týdnů po implantaci by měl být pacient sledován,
aby byly ověřeny zhojení rány a správná funkce pulsního generátoru.
Výstupní proud pulsního generátoru pro magnetovou i naprogramovanou
stimulaci musí být prvních 14 dnů po implantaci nastaven na 0.0 mA..
VNS Therapy systém je podpůrnou terapií k již přítomné (před implantací)
antiepileptické medikaci. Firma Cyberonics lékařům silně doporučuje, aby
během prvních tří měsíců stimulace zachovávali stabilní antiepileptickou medikaci před pokusy o snížení nebo změnu medikace
pacienta.
Při počátečním programování by měl být výstupní proud nastaven na
zahájení s nominálními parametry (0 mA), a poté by měl být pomalu
zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud pacient nepocítí stimulaci o
příjemné úrovni. U pacientů s reimplantovanými generátory by měla být
stimulace rovněž zahájena o nominálních parametrech, se zvyšováním v
krocích po 0.25 mA, aby bylo umožněno opětovné přizpůsobení.
Poznámka: Návod jak
vytisknout data se
dozvíte
v Programovacím
manuálu
Při každé návštěvě pacienta by měl být pulsní generátor načten za užití
příslušné verze VNS Therapy programovacího softwaru. Po
přeprogramování a/nebo diagnostickém testování by měly být údaje
vytištěny a založeny do dokumentace (ohledně pokynů o vytištění údajů
viz manuál VNS Therapy programovacího softwaru pro lékaře). Tyto
údaje mohou být užity pro srovnání s diářem pacienta nebo s vlastními
záznamy, aby byla zhodnocena terapie VNS Therapy systémem, aby byla
potvrzena správné funkce VNS Therapy systému, a aby bylo možno
stanovit potřebu přeprogramování.
Průměrný výstupní proud, který byl užíván v klinických studiích, byl
kolem 1.0 mA. Další standardní nastavení léčby byla 30 Hz, šířka impulsu
500 μsec, doba zapnutí (ON) 30 vteřin, a doba vypnutí (OFF) 5 minut.
Neexistují údaje, které by ověřily, že toto jsou parametry optimální.
V současné době není prokázána korelace mezi vysokým výstupním
proudem (mA) a účinností přístroje, ani neexistuje standardní léčebná
hladina, které je potřeba dosáhnout během zvyšování stimulační léčby.
Léčba VNS Therapy systémem by neměla být nepříjemná, ani by neměla
způsobovat nepříjemné vedlejší účinky. Pacienti by měli být sledováni po
nejméně 30 minut po poslední úpravě stimulace, abyste se ujistili, že jsou
dobře snášeny magnetem aktivovaná i naprogramovaná stimulace.
Ačkoliv firma Cyberonics doporučuje úpravu výstupního proudu, je-li to
nezbytné, v současné době neexistují kontrolované údaje, které by
Informace o depresi
nasvědčovaly tomu, že vyšší hladiny proudu jsou spojeny s lepší účinností.
U pacientů, jejichž epileptické záchvaty jsou při kontrolách dobře kontrolovány, by nemělo být měněno nastavení, pokud nepociťují nepříjemné
vedlejší účinky.
Plán následných kontrol a povaha každého vyšetření by měly být určeny
lékařem na základě odpovědi a tolerance pacienta na implantát. Ve všech
ostatních ohledech by měly být kontroly prováděny ve shodě se
standardními lékařskými praktikami pro pacienty s depresí.
V případě výskytu nesnesitelných nežádoucích účinků by se lékaři vždy
měli pokusit snížit výstupní proud (mA) jako způsob eliminace nebo
snížení závažnosti účinku. Navíc by lékaři měli instruovat pacienty nebo
opatrovníky ohledně aplikace magnetu pro vypnutí pulsního generátoru
(výstupní proud 0 mA) tehdy, když se nežádoucí účinky stanou
nesnesitelnými.
Informace o depresi
4. INDIVIDUALIZACE LÉČBY_______________
Poznámka: Viz
U pacientů by stimulace měla být zahájena o nízkém proudovém nastavení
(0.25 mA), a proud by měl být zvyšován postupně, aby bylo umožněno
přizpůsobení se stimulaci. Kvůli komfortu pacienta by měl být proud
zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud není dosaženo úrovně příjemné
tolerance. Lékaři by si měli být vědomi toho, že někteří pacienti se budou
postupně hladinám stimulace přizpůsobovat, a proto by, je-li to potřebné,
mělo být prováděno další zvyšování (v krocích po 0.25 mA).
Tabulka 15 udává stimulační parametry, které byly hlášeny při 12 měsících
VNS Therapy v pivotní studii (D-02).
Tabulka 15. Stimulační parametry při 12 měsících VNS
Therapy v pivotní studii (D-02)
Stimulační parametry
Hodnota mediánu
při 12 měsících
Výstupní proud
1.0
0 to 2.25
Frekvence
20 Hz
2 to 30 Hz
Šířka impulsu
500 μsec
130 to 750 μsec
Doba zapnutí (ON)
30 sec
7 to 60 sec
Doba vypnutí (OFF)
5 min
0.3 to 180 min
Rozsah
Výstupní proud magnetu by měl být nastaven na 0 mA.
Informace o depresi
5. INFORMOVANOST PACIENTA ____________
Jestliže se objeví nezvyklá událost nebo nepříjemně pociťované nežádoucí
účinky, nepřetržitá stimulace, nebo jiná porucha funkce, pacientům musí
být doporučeno, aby drželi nebo přilepili magnet přímo nad implantovaný
pulsní generátor, aby bylo zabráněno další stimulaci. Jestliže pacient nebo
poskytovatel péče zjistí nezbytnost tohoto postupu, měli by okamžitě
podat zprávu pacientovu lékaři.
Informace o epilepsii
Pulsní generátory VNS Therapy™
Srpen 2006
0344
2006
26-0006-7600/3
Cyberonics, Inc.
číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně
Obsah
1.
KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.
1.2.
1.3.
2.
5
5
6
6
7
KLINICKÉ STUDIE – EFEKTIVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
Výkonnost přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nežádoucí účinky pozorované ve studiích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. Status epilepticuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. Rebound fenomén byl po stimulaci zastaven . . . . . . . . . . . . .
Možné nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cíl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Závěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Dlouhodobé údaje z nekontrolovaného sledování . . . . . . . . . . . . . . 13
2.5.1. Dlouhodobé výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5.2. Další informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.5.3. Mechanismus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.5.4. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1.
Testování magnetového režimu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.
NDIVIDUALIZACE LÉČBY .
5.
INFORMOVANOST PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Tabulky
TABULKA 1 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
TABULKA 2 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TABULKA 3 CHARAKTERISTIKA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TABULKA 4 ZÁKLADNÍ VÝSLEDKY ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI . . . . . . . . . . . 11
TABULKA 5 ZÁKLADNÍ STATISTIKA ÚČINNOSTI (E05) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TABULKA 6 SOUHRNNÁ TABULKA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
TABULKA 7 PACIENTI, KTEŘÍ BYLI UŽITI PRO ANALÝZU ÚČINNOSTI . . . . . . . . 15
TABULKA 8 PARAMETRY HIGH STIMULACE (OPTIMÁLNÍ) . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Obrázky
OBRÁZEK 1 ZMĚNA FREKVENCE EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ, SKLADBA
PACIENTŮ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
OBRÁZEK 2 MEDIÁN PROCENTUÁLNÍ ZMĚNY FREKVENCE EPILEPTICKÝCH
HÁCHVATŮ, SKLADBA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1. KLINICKÉ STUDIE—BEZPEČNOST ________
Poznámka: Pro
zamýšlené použití/
indikace viz část Úvod
do VNS Therapy
systému tohoto
NS Therapy™ systém byl implantován u 454 pacientů v pěti klinických
studiích, což zahrnovalo 611 přístrojů (někteří pacienti měli výměny
pulsního generátoru). Do srpna 1996 byla u těchto 454 pacientů celková
doba sledování VNS Therapy 901 přístroj-roků. Sledování jednotlivých
pacientů bylo průměrně 24 měsíců, s rozmezím od osmi dnů do 7.4 roku.
Během těchto pěti studií zemřelo celkem devět pacientů. Po jednom
z pacientů zemřelo na následující: trombotická trombocytopenická
purpura, utopení, aspirační penumonie, pneumonie, a renální selhání
spojené s abusem drog nebo alkoholu. U dalších čtyř úmrtí se neobjevila
příčina úmrtí, která by mohla být klasifikována jako náhlá neočekávaná
smrt při epilepsii (SUDEP). Žádné z těchto úmrtí nebylo přisouzeno
výzkumníkům VNS Therapy systému.
1.1.
Výkonnost přístroje
VNS Therapy systém pracoval v souladu s jeho specifikacemi. Většina
z problémů přístroje byly problémy s komunikací odstraněné posunutím
programovací hlavice nebo výměnou baterií programovací hlavice.
Vyskytl se jeden případ vysoké impedance bipolární elektrody, který si
vyžádal její vyměnění; zlomení bipolární elektrody důsledkem námahy
v místě bifurkace elektrody nebyl zaznamenán. Většina reklamací přístroje
byla vyřešena ještě v den přijetí reklamace.
1.2.
Nežádoucí účinky pozorované ve studiích
Z pěti klinických studií byly dvě randomizované, slepé aktivně
kontrolované studie (Studie E03 a E05), ve kterých bylo zahrnuto 314
pacientů a implantováno 413 přístrojů, s celkovou dobou sledovatelnosti
VNS Therapy systému (zahrnující dlouhodobé sledování) 591 přístrojroků. Tyto studie tvoří základ pro výskyt pozorovaných nežádoucích
účinků. obsahuje pouze částečný výčet nejběžněji se vyskytujících
nežádoucích účinků, které jsou spojeny s VNS Therapy systémem.
Vyčerpávající výčet nežádoucích účinků, pozorovaných ve studiích, je
dostupný ve studii Oddělení klinického výzkumu firmy Cyberonics®.
Tabulka 1 udává nežádoucí účinky z těchto studií během randomizované
fáze (perioda sledování přibližně 14-týdnů), a během randomizované fáze
plus dlouhodobého sledování (> 3 měsíce) do srpna 1996.
Nejobvyklejšími vedlejšími účinky, spojenými se stimulací, byl chrapot
(změna hlasu), který, v závislosti na nastavení přístroje, může být závažně
či sotva pociťovaný. Objevení se chrapotu bylo primárně udáváno během
periody zapnuté stimulace (ON).
Tabulka 1.
Pozorované nežádoucí účinky
N=413 přístrojů u 314 pacientů,152 pacientů v HIGH léčebné skupině, 591 přístroj-roků
Randomizovaná fáze,
pouze
HIGH,
N=152 pacientů
Randomizace + Dlouhodobé sledování (> 3 měsíce)
N=314 pacientů, 591 přístroj-roků
Počet
pacientů
*
%
pacientů†
Počet
událostí
Událost
i/
Přístrojrok
Počet
pacientů
%
pacientů
Vztahující se
k chirurgickému výkonu
13
4.1
13
0.022
N/A
N/A
Vztahující se ke
stimulaci
4
1.2
4
0.007
1
0.7
Změny hlasu
156
50
720
1.228
91
60
Častější kašel
129
41
456
0.772
57
38
Pharyngitida
84
27
182
0.308
36
24
Parestezie
87
28
377
0.638
32
21
Dušnost
55
18
55
0.093
32
21
Dyspepsie
36
12
98
0.166
22
15
Nauzea
59
19
154
0.261
21
14
Laryngismus
10
3.2
30
0.051
9
5.9
(AE)
Závažné nežádoucí
účinky (AE)‡
Nezávažné nežádoucí
účinky (AE)
*
†
‡
Počet pacientů, kteří uvedli událost alespoň jednou.
Procento pacientů, u kterých se událost vyskytla nejméně jednou.
Včetně infekce, nervové paralýzy, hypestezie, obrny tváře, paralýzy levé hlasivky, paralýzy
levé tváře, paralýzy levé poloviny bránice, poškození levého laryngeálního n.recurrens,
retence moči, a subfebrilií.
1.2.1.
Status epilepticus
Spolehlivé odhady výskytu status epilepticus, vyžadujících akutní léčbu, je
ve skupině pacientů léčených vagovou stimulací obtížné získat, jelikož
výzkumníci, kteří byli zapojeni do klinických studií neuplatňovali pro
určování příčin stejná pravidla. Minimálně dva z 441 dospělých pacientů
měli epizody, které by mohly být jednoznačně popsány jako „status“.
Navíc řada záznamů byla prováděna s různou definicí epizod exacerbace
epilepsie (například nakupení epileptických záchvatů a náhlé ataky
epilepsie).
1.2.2.
„Rebound“ fenomén byl po stimulaci zastaven
Frekvence epileptických záchvatů byla sledována po jeden až čtyři týdny
po ukončení stimulace z důvodu vybití baterie v 72 případech (68
pacientů) ve studii E03. Z těchto případů mělo 11 ze 72 (15%) větší než
25% zvýšení oproti základnímu stavu, a 42 ze 72 (58%) mělo větší než
25% snížení frekvence epileptických záchvatů. Frekvence epileptických
záchvatů se zvýšila o více než 1.5 standardní odchylky oproti základnímu
stavu v 10% případů (ve srovnání s odhadem sedmi procent).
1.3.
Možné nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky, uvedené během klinických studií jako statisticky
významné, jsou uvedeny níže seřazeny abecedně:1

Ataxie (Ztráta schopnosti koordinovat svalové pohyby)

Dyspepsie (poruchy trávení)

Dušnost (obtížné dýchání, zhoršený dech)

Hypestezie (snížené vnímání dotyku)

Častější kašel

Infekce

Insomnie (neschopnost spát)

Laryngismus (spasmus hrdla, laryngu)

Nauzea

Bolest

Parestezie (mravenčení, svědění kůže)

Pharyngitida (znět hltanu, hrdla)

Změna hlasu (chrapot)

Zvracení
1
The lay terms provided correspond to those in the Patient’s Manual.
Další možné nežádoucí účinky, spojené s chirurgickým výkonem nebo se
stimulací, zahrnují (bez nároku na úplnost) následující:

Aspirace (tekutina v plicích)

Vytváření krevních sraženin

Pocit dušení

Poškození nervů nebo cév v oblasti chirurgického výkonu, včetně
karotické arterie a jugulární žíly

Přemístění nebo vyhřeznutí přístroje (generátoru a/nebo elektrody)

Závratě

Dysfagie (obtížné polykání)

Duodenální nebo žaludeční vřed

Bolest ucha

Zarudnutí tváře

Paralýzu nebo parézu tváře

Reakce organismu na implantát, včetně možného vytvoření tumoru

Tvorba fibrotické tkáně, kapes s tekutinami

Změny srdeční frekvence a rytmu

Škytavku

Dráždivost

Podráždění laryngu (podrážděné, nebolestivé hrdlo)

Paralýzu levé poloviny bránice

Poškození levého laryngeálního n.reccurens

Paralýzu levé hlasivky

Subfebrilie

Svalovou bolest

Bolest krku

Poškození nervu

Bolestivou nebo nepravidelnou stimulaci

Reakci tkáně, kůže

Žaludeční diskomfort

Tinnitus (zvonění v uších)

Bolest zubů

Nezvyklou jizvu v místě incize

Retenci moče
pozornění: Pacienti,
kteří manipulují s
pulsním generátorem a
bipolární elektrodou
přes kůži, mohou
poškodit nebo odpojit
bipolární elektrodu od
pulsního generátoru a/
nebo mohou způsobit
poškození vagu.

Paralýzu vagu

Změnu hmotnosti

Zhoršení astmatu a bronchitidy
2. KLINICKÉ STUDIE – EFEKTIVITA _________
S NCP systémem bylo provedeno pět klinických studií akutní fáze (viz
Tabulku 2). Do těchto studií bylo zařazeno 537 pacientů, u 454 z nich byl
implantován NCP systém. Celkem bylo implantováno 611 přístrojů, a
pacienti byli sledováni celkem 901 přístroj-roků, se sledováním jednoho
pacienta 24 měsíců (v rozmezí od osmi dnů do 7.4 roku). Na těchto
studiích spolupracovalo celkem 45 center: 40 v U.S.A., dvě v Německu, a
po jednom v Kanadě, Nizozemí a ve Švédsku.
Tabulka 2.
Popis klinických studií
Všichni pacienti, zařazení do všech klinických studií, N=537
Popis klinických studií
Longitudinální
E01
E02
E04
E03
E05
Total
pilotní
longitudinál
ní
pilotní
longitudinál
ní
otevřená
longitudinál
ní
Randomizo
vaná
srovnávací
high/low
Randomizo
vaná
srovnávací,
high/low
-
Počet zařazených
pacientů
11
5
133
126
262
537
Počet center*
3
2
24
17
20
45
týdnů
2 až 4
týdnů
3 až 6
týdnů
-4 až 0
týdnů
-12 až 0
týdnů
-12 až 0
-
parciální
parciální
všechny
typy
parciální
parciální
-
1 až 2
1 až 2
neuvedeno
0 až 3
1 až 3
-
Studie
Typ studie
Referenční perioda
(základ)
Typ epilepsie
Počet antiepileptik†
*
Srovnávací
Celkový počet zahrnuje centra mimo U.S.A. (Kanada, Nizozemí, Německo-2, a Švédsko);
některá centra v U.S.A.se podílela na více studiích.
2.1.
Cíl
Cílem těchto studií bylo určit, zda by přídatné užití optimální stimulace
levého vagu mohlo snížit frekvenci epileptických záchvatů u pacientů s
refrakterní epilepsií.
2.2.
Metody
Ve dvou randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných studiích (E03
a E05) byli pacienti randomizovaně zařazeni do jedné ze dvou léčebných
skupin: HIGH (považována za léčebnou) nebo LOW (považována za méně
léčebnou). Pacienti, kteří byli zařazeni do studie, byli během základní
periody (týdny -12 až 0) kontrolováni každé čtyři týdny. U vhodných
pacientů byl implantován pulsní generátor a bipolární elektroda (viz
Tabulku 3).
Dva týdny po implantaci byli pacienti randomizováni do skupiny HIGH
nebo LOW stimulace, a byl aktivován pulsní generátor. U pacientů v
HIGH skupině byla nastavena vyšší frekvence, větší šířka impulsu, a vyšší
pracovní cyklus stimulace. Perioda randomizované léčby, která
následovala po aktivaci pulsního generátoru, trvala 14 týdnů (posledních
12 týdnů bylo užito pro analýzu účinnosti - první dva týdny jako perioda
léčebné bouře).
Tabulka 3.
Charakteristika pacientů
Všichni pacienti s implantací ze všech klinických studií, N=454
Charakteristika pacientů
Longitudinální
Srovnávací
E01
E02
E04
E03
E05
Celkem
Počet pacientů s implantací
11
5
124
115
199
454
Počet stimulovaných pacientů
10
5
123
115
198
451
32
(20–58)
33
(18–42)
24
(3–63)
33
(13–57)
33
(13–60)
32
(3–63)
Počet žen (%)
4
(36%)
2
(40%)
57
(46%)
43
(37%)
104
(52%)
210
(46%)
Roky trvání epilepsie (rozsah)
22
(13-32)
20
(5-36)
17
(0.8-48)
21
(4-47)
23
(2-52)
21
(0.8-52)
Počet antiepileptik (průměrně)
1.0
1.0
2.2
2.1
2.1
2.1
Medián počtu epileptických
záchvatů za den v referenční
periodě
0.6
0.42
0.65
0.70 high/
0.85 low
0.58 high/
0.51 low
-
Studie
Věk v letech (rozsah)
2.3.
Výsledky
Primární konečný výsledek účinnosti (procento snížení frekvence
epileptických záchvatů) byl měřen během 12 týdnů (viz Tabulku 4).
Nežádoucí účinky byly sledovány při každé návštěvě pacienta.
Tabulka 4.
Základní výsledky účinnosti a bezpečnosti
Všichni pacienti analýz účinnosti ze všech klinických studií, N=441
Základní výsledky účinnosti
Longitudinální
Srovnávací
Studie
E01
E02
E04
E03
E05
Celkem
Počet pacientů v analýze
účinnosti
10
5
116
114
196
441
Medián snížení
epileptických záchvatů za
den
32%*
48%
22%*
23% high*/
6% low
23% high†/
21% low†
-
Průměr snížení
epileptických záchvatů za
den
24%‡
40%
7%‡
24% high‡/
6% low
28% high†/
15% low†
-
-
-
-
17%§
(3%/31%)
13%||
(2%/23%)
-
30%
50%
29%
30% high/
14% low
23% high/
16% low
-
Rozdíl v průměru
(high/low)
% s > 50% odezvou
Základní výsledky bezpečnosti během dlouhodobého sledování
Expozice (pacient-rok)
Závažné nežádoucí
účinky
45
20
245
456
135
901
9%/ -
0%/ -
6%/ -
5%/0%
7%/9%
-
0/1
0/0
2/3
0/2
1/3
3/9
2
2
15
9
5
33
0/0
0/0
3/4
0/3
1/2
4/9
¶
Přerušeno (Nedostatečná
účinnost LOE/ nežádoucí
účinky AE)#
Počet explantací **
Smrt z důvodu SUDEP/
celkem††
Celková analýza ve skupině:
* P ?0.05, Wilcoxonův znaménkový test
.† P <0.0001, ANOVA
‡ P ?0.05, Studentův t-test
.Celková analýza mezi skupinami:
§
||
P ?0.02, Wilcoxononův test; P ?0.02, Studentův t-test
P <0.04, test seskupení řad; P <0.02, Studentův t-test; P <0.03, ANOVA.
Informace o bezpečnosti:
¶ SAE = závažné nežádoucí účinky
.# Přerušení z důvodu nedostatečné účinnosti (LOE) / nežádoucí účinky (AE) během jednoho
roku, mimo úmrtí
.** Počet explantací do srpna 1996, mimo úmrtí.
.†† Všechna úmrtí, která se objevila během dlouhodobého sledování, do srpna 1996.
Níže uvedený Obrázek 1 a Tabulka 5 ukazují výsledky studie E05, největší
a nejaktuálnější z randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných
studií:
Obrázek 1.
Změna frekvence epileptických záchvatů, skladba
pacientů
Procentoofpacientů
Percentage
Patients
S odpovídající tabulkou)
Všichni pacienti studie E05, kteří dokončili zkoumání účinnosti, N =
196
100%
75%
LOW
HIGH
50%
25%
-100%
-50%
0%
50%
100%
150%
0%
200%
Procentuální změna (výskyt epileptických záchvatů/den) oproti základnímu stavu.
Percentage Change (Seizures/Day) from Baseline
Základní statistika účinnosti (E05)
Všichni pacienti studie E05, zahrnutí do analýzy účinnosti, N = 196
Procentuální změna (výskyt epileptických záchvatů/den) oproti
základnímu stavu
Statistika
High (94)
Low (102)
Rozdíl
-23%
-21%
N/A
Kvartily 25%, 75%
-8.9%, -49%
4.0%, -43%
N/A
95% intervaly
spolehlivosti
-35%, -21%
-23%, -7.7%
-23%, -2.3%
Rozpětí
(minimum,
maximum)
Průměr ±
směrodatná
odchylka
-100%, 52%
- 89%, 171%
-23%, -2.3%
-28% ± 34%
-15% ± 39%
-13%* ± 37%
Medián
*
Rozdíl je statisticky významný (P?0.05) při analýze variance (P = 0.032) a při CochranMantel-Haenszel metodě (P = 0.040).
Odpověď pacientů na vagovou stimulaci byla hodnocena za užití
statistických modelů (při zkoumání charakteristik skupin) a při hodnocení
jednotlivých pacientů. Nebyly nalezeny žádné užitečné předpovědní
faktory zvýšení nebo snížení frekvence epileptických záchvatů.
2.4.
Závěry
U pacientů s výskytem refrakterních parciálních epilepsií, kteří byli léčeni HIGH
stimulací vagu, došlo ke statisticky významnému snížení frekvence epileptických
záchvatů ve srovnání se základním stavem a ve srovnání s pacienty, kteří byli
léčeni LOW (aktivně řízenou) stimulací vagu. Jak je znázorněno na Obrázku 1, u
většiny pacientů došlo ke snížení frekvence epileptických záchvatů; u některých
se ovšem frekvence epileptických záchvatů nezměnila nebo zvýšila. Nejčastějšími
nežádoucími účinky, spojenými s léčbou, byly změna hlasu a dušnost. Léčba byla
dobře snášena, a 97% (306 ze 314) z implantovaných pacientů pokračovalo ve
fázi dlouhodobého sledování studie.
2.5.
Dlouhodobé údaje z nekontrolovaného
sledování
Dlouhodobé údaje (> 3 měsíce stimulace) byly shromážděny u všech
pacientů studií E01 až E04, byly-li dostupné (viz Tabulku 6). V době
schvalování klinických zkoušek NCP systému FDA nebyly údaje většiny
pacientů ze studie E05 dostupné. Tyto dlouhodobé údaje kontrol jsou
nekontrolované, jelikož byly shromážděny z otevřeného protokolu, ve
kterém byly umožněny změny antiepileptické farmakoterapie i nastavení
NCP přístroje.
Devadesát pět procent (95%) pacientů pokračovalo jeden rok po
primoimplantaci; 82 procent pokračovalo ve stimulaci po dvou letech; a 69
procent pokračovalo ve stimulaci po třech letech. U některých pacientů ze
studie E04 nebylo ještě možno dosáhnout dvou nebo tří let stimulace, a
proto nejsou pro výpočty užiti. Navíc bylo 28 pacientů ze studie E03
implantováno mimo U.S.A. v zemích, které komerční povolení dostaly
později, a jsou dostupné pouze údaje během jednoho roku stimulace.
Tabulka 5.
Souhrnná tabulka pacientů
Pacienti, kteří pokračovali v léčbě k 22.8.1996
E01
E02
E03
E04
Celkem
Počet randomizovaných /
stimulovaných pacientů
10
5
115
123
253
Počet pacientů, kteří
vstoupili do dlouhodobé
fáze
10
5
113
123
251
Počet pokračujících
pacientů, kteří byli léčeni
více než 1 rok / počet těch,
kteří započali
10/10
5/5
111/115
112/121*
238/251
více než 2 roky / počet
těch, kteří započali
9/10
4/5
71/87†
58‡/70
142/172
více než 3 roky / počet
těch, kteří započali
7/10
3/5
57/87
21§/24
88/126
Studie
*
†
‡
§
Dva pacienti ze studie E04 nebyli implantováni dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhli
jednoho roku po implantaci.
Ze sledování po jednom roce léčby bylo vyňato dvacet osm (N = 28) evropských pacientů,
vzhledem ke komerčnímu uvolnění NCP systému v těchto zemích.
K 22.8.1996 bylo dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhlo dvou let léčby, implantováno
pouze 70 pacientů; 58 ze 70 pacientů pokračovalo.
K 22.8.1996 bylo dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhlo tří let léčby, implantováno pouze
24 pacientů; 21 z 24 pacientů pokračovalo.
V jsou počty pacientů zařazených v analýze účinnosti. Z tabulky je
zřejmé, že ne všichni pacienti, kteří pokračují jsou užiti pro analýzu.
Rozdíl je ve většině případů dán nedostatkem dat (někteří pacienti udržují
pouze sporadické záznamy), dva pacienti nebyli zařazeni, protože
podstoupili lobektomii, která ovlivnila jejich záchvatové projevy.
Tabulka 6.
Pacienti, kteří byli užiti pro analýzu účinnosti
Studie
E01
E02
E03
E04
Celkem
Počet randomizovaných /
stimulovaných pacientů
10
5
115
123
253
Počet pacientů, kteří
vstoupili do dlouhodobé
fáze
10
5
113
123
251
Počet pacientů, kteří byli
užiti pro analýzu účinnosti
během 1 roku / počet
stimulovaných
10/10
4/5
102/111
86/112
202/238
během 2 let / počet
stimulovaných
8/9
2/4
51/71*
34/58†
95/142
během 3 let / počet
stimulovaných
4/7
2/3
49/57
0‡
55/67
*
†
‡
71 pokračujících pacientů jsou dostupné údaje o účinnosti pouze pro 51
Z 58 pacientů jsou dostupné údaje o účinnosti pouze pro 34.
Pro pacienty studie E04 nejsou dostupné žádné údaje pro dobu tří let.
2.5.1.
Dlouhodobé výsledky
Dostupné údaje z nekontrolovaných, otevřených protokolů, během kterých
byly umožněny změny antiepileptické medikace a nastavení VNS Therapy
přístroje, svědčí pro zlepšenou účinnost během prvních 24 měsíců léčby,
se stabilizací tohoto zlepšení po dvou letech (viz ). Jak je jasné z , tyto
dlouhodobé údaje jsou v letech dva a tři omezené, s tím, že v tříleté
analýze nebyli zahrnuti žádní pacienti ze studií E04 a E05. Proto nemůže
být učiněna záruka, že účinnost léčby pomocí VNS Therapy bude mít další
tendenci ke zlepšování, nebo že se během času nesníží, ani nemůže být
zaručeno, že další údaje dlouhodobého sledování neodkryjí nové
nežádoucí informace, které jsou v současnosti firmě Cyberonics neznámé.
Nicméně, aktuálně dostupné dlouhodobé údaje nesvědčí pro zvýšení
výskytu nebo zhoršení nežádoucích účinků, ani pro snížení účinnosti.
Obrázek 2.
Medián procentuální změny frekvence
epileptických záchvatů
Pacienti (Souhrnné
E01/E02/E03/E04 Patients
(Pooledvýsledky)
Results)
*
from Baseline
Procentuální
změna protiChange
základnímu
Percentage
(původnímu) stavu
Akutní*
ACUTE
0
N=244
12 Mo.
N=202
24 Mo.
N=95
36 Mo.
N=55
-40.74
-40.42
-10
-20
-17.05
-30
-31.31
-40
-50
* Výsledky akutní fáze zahrnují frekvence epileptických záchvatů skupiny LOW
stimulace studie E03, což zahrnuje polovinu pacientů studie E03, N=57. Během
těchto studií dlouhodobého sledování bylo umožněno, aby pacienti měnili skladbu
antiepileptických léků, a tyto změny mohly přispět ke změně frekvence epileptických
záchvatů.
2.5.2.
Další informace
V U.S.A. je VNS Therapy systém schválen pro užití u dospělých a
dospívajících nad věk 12 let s výskytem parciálních epileptických
záchvatů, které jsou refrakterní na antiepileptickou medikaci. Na rozdíl od
dvou randomizovaných studií zahrnovala studie E04, otevřená
bezpečnostní studie, pacienty ve věku 12 let a mladší, a pacienty s
generalizovanými epileptickými záchvaty. Bylo sledováno šestnáct
pacientů s věkem pod 12 let, v rozmezí od 3.6 do 12 let. (Dva další
pacienti měli nehodnotitelné údaje o epileptických záchvatech.) U těchto
pacientů byl medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze
17.9 procent, s tím, že 31 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní
snížení.
Navíc bylo sledováno 25 pacientů s generalizovanými epileptickými
záchvaty. (Dva další pacienti měli nehodnotitelné údaje o epileptických
záchvatech.) U těchto pacientů byl medián snížení epileptických záchvatů
během akutní fáze 46.6 procent, s tím, že 44 procent pacientů udalo více
jak 50-ti procentní snížení. Výsledky studie E04 (N=116 analyzovaných),
při zahrnutí pacientů mladších než 12 let a pacientů s generalizovanými
epileptickými záchvaty, prokázaly medián snížení epileptických záchvatů
během akutní fáze 22 procent, s tím, že 29 procent pacientů udalo více jak
50-ti procentní snížení.
Výsledky studie E04 (N=86 analyzovaných), při vyloučení pacientů
mladších než 12 let a pacientů s generalizovanými epileptickými záchvaty,
prokázaly medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze 18.3
procent, s tím, že 27.9 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní
snížení.
2.5.3.
Mechanismus účinku
Přesný mechanismus, kterým VNS Therapy systém dosahuje své
protizáchvatové činnosti, je neznámý. U zvířecích modelů, určených ke
zkoušení protizáchvatovité aktivity, zabraňovala vagová stimulace
epileptickým záchvatům nebo je rozptýlila při těchto modelech:
maximální elektrický šok (MES), pentylenetetrazolové (PTZ) testy, 3mercaptopropionová kyselina (3-MPA), gel kysličníku hlinitého, draselný
penicilin, strychnin, a vzrušení. S výjimkou modelu gelu kysličníku
hlinitého ovlivnila vagová stimulace srdeční a dechovou frekvenci, což
může přispívat ke změně aktivity epileptických záchvatů.
Během studií imunoreaktivity fos1 na zvířatech, regionálního mozkového
metabolismu glukózy, a při vyšetřování pozitronovou emisní tomografí
(PET) u lidí byla zjišťována lokalizace vagově zahájené aktivity v mozku.
Studie [15O] H2O pozitronovou emisní tomografií prokázala u 10
pacientů, že vagová stimulace prostřednictvím VNS Therapy systému
zvýšila průtok krve v rostrální míše, pravém thalamu, a v pravé přední
parietální kůře, a oboustranně v hypothalamu, přední insule, a v dolním
mozečku. Pokles průtoku krve byl zjištěn oboustranně v hippokampu,
amygdalu, a v zadním proužku gyru.
2.5.4.
Literatura
Na požádání je u firmy Cyberonics dostupná literatura studií na zvířatech a
klinických studií.
Fos je nukleární protein, který je vyloučen v podmínkách vysoké neuronové aktivity.
3. DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA __
Během několika prvních týdnů po implantaci by měl být pacient sledován,
aby byly ověřeny zhojení rány a správná funkce pulsního generátoru.
Výstupní proud pulsního generátoru pro magnetovou i naprogramovanou
stimulaci musí být prvních 14 dnů po implantaci nastaven na 0.0 mA.
VNS Therapy systém je podpůrnou terapií k již přítomné (před implantací)
antiepileptické medikaci. Firma Cyberonics lékařům silně doporučuje, aby
během prvních tří měsíců stimulace zachovávali stabilní
antiepileptickou medikaci před pokusy o snížení nebo změnu medikace
pacienta.
Při počátečním programování by měl být výstupní proud nastaven na
zahájení s nominálními parametry (0 mA), a poté by měl být pomalu
zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud pacient nepocítí stimulaci o
příjemné úrovni. U pacientů s reimplantovanými generátory by měla být
stimulace rovněž zahájena o nominálních parametrech, se zvyšováním v
krocích po 0.25 mA, aby bylo umožněno opětovné přizpůsobení.
Při každé návštěvě pacienta by měl být pulsní generátor načten za užití
příslušné verze VNS Therapy programovacího softwaru. Po
přeprogramování a/nebo diagnostickém testování by měly být údaje
vytištěny a založeny do dokumentace (ohledně pokynů o vytištění údajů
viz manuál VNS Therapy programovacího softwaru pro lékaře). Tyto
údaje mohou být užity pro srovnání s diářem pacienta nebo s vlastními
záznamy, aby byla zhodnocena terapie VNS Therapy systémem, aby byla
potvrzena správné funkce VNS Therapy systému, a aby bylo možno
stanovit potřebu přeprogramování.
Průměrný výstupní proud, který byl užíván v klinických studiích, byl
kolem 1.0 mA. Další standardní nastavení léčby byla 30 Hz, šířka impulsu
500 μsec, doba zapnutí (ON) 30 vteřin, a doba vypnutí (OFF) 5 minut.
Neexistují údaje, které by ověřily, že toto jsou parametry optimální.
V současné době není prokázána korelace mezi vysokým výstupním
proudem (mA) a účinností přístroje, ani neexistuje standardní léčebná
hladina, které je potřeba dosáhnout během zvyšování stimulační léčby.
Léčba VNS Therapy systémem by neměla být nepříjemná, ani by neměla
způsobovat nepříjemné vedlejší účinky. Pacienti by měli být sledováni po
nejméně 30 minut po poslední úpravě stimulace, abyste se ujistili, že jsou
dobře snášeny magnetem aktivovaná i naprogramovaná stimulace.
Ačkoliv firma Cyberonics doporučuje úpravu výstupního proudu, je-li to
nezbytné, v současné době neexistují kontrolované údaje, které by
nasvědčovaly tomu, že vyšší hladiny proudu jsou spojeny s lepší účinností.
U pacientů, jejichž epileptické záchvaty jsou při kontrolách dobře
Poznámka: Návod jak
vytisknout data se
dozvíte v Prograovacím
manuálu.
kontrolovány, by nemělo být měněno nastavení, pokud nepociťují
nepříjemné vedlejší účinky.
Plán následných kontrol a povaha každého vyšetření by měly být určeny
lékařem na základě odpovědi a tolerance pacienta na implantát. Ve všech
ostatních ohledech by měly být kontroly prováděny ve shodě se
standardními lékařskými praktikami pro pacienty s epileptickými
záchvaty.
V případě výskytu nesnesitelných nežádoucích účinků by se lékaři vždy
měli pokusit snížit výstupní proud (mA) jako způsob eliminace nebo
snížení závažnosti účinku. Navíc by lékaři měli instruovat pacienty nebo
opatrovníky ohledně aplikace magnetu pro vypnutí pulsního generátoru
(výstupní proud 0 mA) tehdy, když se nežádoucí účinky stanou
nesnesitelnými.
3.1.
Testování magnetového režimu
Firma Cyberonics doporučuje provedení testování magnetového výstupu
ještě v ordinaci lékaře, aby bylo ověřeno, že pacient magnetový výstup
toleruje. Magnetový výstup by měl být programován, pokud je to
nezbytné, při každé návštěvě na úroveň, která je pacientem vnímána.
Někteří pacienti uvedli, že denní ověřování toho, že je stimulace
vydávána, je snadnější, je-li magnetový výstupní proud nastaven o jeden
stupeň výše nad nastavení normální stimulace. Tento lehce vyšší výstupní
proud je určen k tomu, aby bylo pacientům, kteří se přizpůsobili normální
stimulaci, umožněno rozpoznat nebo pocítit magnetovou stimulaci, a tím
potvrdit činnost přístroje.
4. INDIVIDUALIZACE LÉČBY ______________
U pacientů by stimulace měla být zahájena o nízkém proudovém nastavení
(0.25 mA), a proud by měl být zvyšován postupně, aby bylo umožněno
přizpůsobení se stimulaci. Kvůli komfortu pacienta by měl být proud
zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud není dosaženo úrovně příjemné
tolerance. Lékaři by si měli být vědomi toho, že někteří pacienti se budou
postupně hladinám stimulace přizpůsobovat, a proto by, je-li to potřebné,
mělo být prováděno další zvyšování (v krocích po 0.25 mA).
Tabulka 8 udává stimulační parametry, které byly užity v
randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných studiích.
Tabulka 7.
High Stimulation Parameters (Optimal)
Stimulační parametry
Normální režim
Magnetový režim
Výstupní proud
0–3.5 mA
0–3.5 mA
Frekvence
30 Hz
30 Hz
Šířka impulsu
500 μsec
500 μsec
Doba zapnutí (ON)
30 sec
30 sec
Doba vypnutí (OFF)
5 min
N/A
Magnetový výstupní proud by měl být nastaven na úroveň, která může být
pociťována pacientem, aby bylo umožněno denní testování činnosti
Poznámka: Viz
5. INFORMOVANOST PACIENTA ____________
Pacienti by měli být poučeni, aby denně testovali funkci svého pulsního
generátoru provedením stimulace magnetem a ověřením, že ke stimulaci
dochází. Pokud ke stimulaci nedochází, měli by kontaktovat svého lékaře.
Poznámka: Viz oddíl
“Stimulace” části
k pulsnímu generátoru
tohoto
Vezměte na vědomí, že časování stimulace magnetem není
synchronizováno s časováním používaným pro určení času zapnutí („ON“)
a má toleranci +/- 15% nebo +/-7 sekund. Proto když je čas zapnutí
magnetového režimu ON naprogramován na 7 sekund a pulsním
generátorem se přejede na konci časovaného cyklu, magnetová stimulace
nemusí být pacientem pociťována. Pokud pacient nepociťuje stimulaci
magnetem, má být instruován, aby přejel pulsním generátorem ještě
jednou.
Jestliže se objeví nezvyklá událost nebo nepříjemně pociťované nežádoucí
účinky, nepřetržitá stimulace, nebo jiná porucha funkce, pacientům musí
být doporučeno, aby drželi nebo přilepili magnet přímo nad implantovaný
pulsní generátor, aby bylo zabráněno další stimulaci. Jestliže pacient nebo
poskytovatel péče zjistí nezbytnost tohoto postupu, měli by okamžitě
podat zprávu pacientovu lékaři.
VNS Therapy™ systém
Červen 2007
Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej
tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.
0344
2006
26-0006-6900/5
© Copyright 2006, 2007, 2008 Cyberonics, Inc., Houston, Texas všechna
práva vyhrazena.
Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,”
“Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc.
Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/
nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511,
5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními
patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.
Obsah
1.
ŠKOLENÍ / INFORMACE PRO LÉKAŘE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.
2.
Přístroje VNS THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
Školící materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Obsah balení generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obsah balení bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Další součásti od firmy Cyberonics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgické materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jak otevřít sterilní balení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
6
6
6
7
DOPORUČENÍ PRO IMPLANTACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.1.
3.2.
3.3.
Před operací a mimo sterilní pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1.1. Načtení přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1.2. Programování údajů o pacientovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Přehled postupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Příprava na operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.
UMÍSTĚNÍ KAPSY A ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
5.
ZAČÁTEK POSTUPU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.
IMPLANTACE BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6.1.
6.2.
Umístění elektrod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Umístění odlehčení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
7.
NAPOJENÍ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY K PULSNÍMU GENERÁTORU . . . . . . . . . 22
8.
TESTOVÁNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
9.
Test elektrody u Modelu 102/102R (Lead Test) . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostika systému u Modelu 103/104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Testování pulsního generátoru před implantací (Předimplantační
testování)
Nepovinné sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
26
27
28
DOKONČENÍ IMPLANTAČNÍHO POSTUPU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9.1.
Identifikace pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Obrázky
OBRÁZEK 1 UMÍSTĚNÍ PULSNÍHO GENERÁTORU A ELEKTRODY . . . . . . . . . . . 11
OBRÁZEK 2 UMÍSTĚNÍ ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
OBRÁZEK 3 ANATOMIE N.VAGUS A UMISŤOVÁNÍ BIPOLÁRNÍ
ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
OBRÁZEK 4 POLARITA ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
OBRÁZEK 5 ROZTAŽENÍ HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
OBRÁZEK 6 OTOČENÍ HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
OBRÁZEK 7 UMÍSTĚNÍ OHYBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
OBRÁZEK 8 PRVNÍ UMÍSTĚNÍ DISTÁLNÍ ČÁSTI HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
OBRÁZEK 9 MÍSTĚNÍ HELIXU PO OBTOČENÍ NERVU JEHO DISTÁLNÍ ČÁSTÍ . . . . 17
OBRÁZEK 10 UMÍSTĚNÍ PROXIMÁLNÍ ČÁSTI HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
OBRÁZEK 11 UMÍSTĚNÍ ELEKTROD A FIXAČNÍHO VLÁKNA . . . . . . . . . . . . . . . . 18
OBRÁZEK 12 (POUZE PRO MODEL 303 BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY) POUŽITÍ
CHIRURGICKÉHO NÁSTROJE (NAPŘ. PINZETY) PRO PODRŽENÍ
FIXAČNÍHO VLÁKNA BĚHEM TVORBY ODLEHČOVACÍHO OBLOUKU19
OBRÁZEK 13 POUŽITÍ NAŠÍVACÍCH OBJÍMEK V UMÍSTĚNÍ ELEKTRODY . . . . . . . 20
OBRÁZEK 14 ODLEHČOVACÍ SMYČKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
OBRÁZEK 15 ZDÍŘKY A STAVĚCÍ ŠROUBKY PULSNÍHO GENERÁTORU . . . . . . . . 22
OBRÁZEK 16 POZICE ŠESTIHRANNÉHO ŠROUBOVÁKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
OBRÁZEK 17 ZDÍŘKY ELEKTRODY PŘED SPOJENÍM A PO SPOJENÍ . . . . . . . . . . 24
OBRÁZEK 18 PŘIPOJENÍ REZISTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1. ŠKOLENÍ / INFORMACE PRO LÉKAŘE _______
Celé programování VNS Therapy™ systému by mělo být provedeno nebo
dozorováno lékařem, obeznámeným s použitím a obsluhou Programovacího
softwaru.
1.1.
Školící materiály
Lékaři implantující VNS Therapy systém by měli být podrobně obeznámeni se
všemi příslušnými školícími materiály, což zahrnuje následující:

Označení výrobku pro pulsní generátor, bipolární elektrodu, a příslušenství,
včetně manuálů pro lékaře a pacienta a pokynů k užití

„Doporučení pro implantaci VNS Therapy systému (Implant Guide for the
VNS Therapy System)“ a další brožury

Videokazetu o správné implantační technice: „Implantation of the VNS
Therapy System“

Výcvik fixování elektrody - přístroj, užívaný k nácviku umísťování helixů
bipolární elektrody kolem levého vagu
2. Přístroje VNS THERAPY ______________
2.1.
Obsah balení generátoru
Balení generátoru obsahuje následující:

1 pulsní generátor VNS Therapy firmy Cyberonics® (jednozdířkový nebo
dvouzdířkový)

1 hexagonální (šestihranný) šroubovák

1 rezistor

Dokumentaci
2.2.
Obsah balení bipolární elektrody
Balení bipolární elektrody obsahuje následující:

1 bipolární elektrodu VNS Therapy

4 (nebo více) silikonových našívacích objímek

Dokumentaci
2.3.
Další součásti od firmy Cyberonics

1 tunelátor VNS Therapy (sterilní)

1 sada příslušenství k VNS Therapy (sterilní)

1 VNS Therapy Programovací systém (nesterilní)
Note: Remember to use
proper technique for
introducing non-sterile
items into a sterile field.
Poznámka: Dbejte na použití správné techniky vnášení nesterilních položek do sterilního pole.
2.4.
Chirurgické materiály
Následuje seznam dalších materiálu, které jsou běžně zapotřebí během
implantačního zákroku VNS Therapy:

Sterilní rouška nebo podobná ochrana (vyžadováno)

Jemné cévní smyčky a/nebo silikonové vlákno pro manipulaci s vagovým
nervem (navrženo, ale není nezbytné)
Poznámka: Tyto
položky nejsou
poskytovány firmou
Cyberonics.
Upozornění: Sterilní
balení bipolární
elektrody by mělo být
otevřeno až po odkrytí
vagového nervu a
výběru helixu bipolární
elektrody firmy
Cyberonics správné
velikosti.
Upozornění:
Neotvírejte balení,
pokud bylo vystaveno
extrémním teplotám
nebo jestli je viditelná
jakákoliv indikace
vnějšího poškození
nebo poškození
utěsnění balení.
V tomto případě vraťte
neotevřené balení firmě
Cyberonics.
2.5.
Jak otevřít sterilní balení
Než je balení otevřeno, musí být pečlivě prohlédnuto, zda není poškozeno, nebo
zda není porušena sterilita. Pokud bylo vnější balení poškozeno nebo otevřeno,
firma Cyberonics nemůže garantovat sterilitu pulsního generátoru nebo bipolární
elektrody, a tento by neměl být použit. Otevřený nebo poškozený výrobek by měl
být vrácen firmě Cyberonics.
Postup otevírání balení:
1. Uchopte poutko a strhněte vnější obal.
2. Za dodržení sterilních podmínek vyzdvihněte vnitřní sterilní vložku.
3. Uchopte poutko vnitřní vložky a opatrně strhněte vnitřní obal, abyste
zpřístupnili jeho obsah bez upadnutí.
3. RECOMMENDATIONS FOR IMPLANTATION __
Obecně je implantace VNS Therapy systému podobná zavedené praxi pro
implantaci kardiostimulátoru, s výjimkou umístění helixů a podkožního vedení
těla bipolární elektrody. Ačkoliv se chirurgický přístup a techniky mohou různit
dle preferencí lékaře provádějícího implantaci, abyste zajistili správné umístění
bipolární elektrody poskytuje tato část několikasvazkového lékařského manuálu
doporučení pro implantaci, společně s detailním popisem zajištění umístění
helikálních elektrod a ukotvujícího vlákna a s dalšími zásadními kroky.
Správné techniky připojení elektrod a ukotvení vlákna k levému vagu, stejně tak
jako vytvoření adekvátně napnuté podpory pod a nad sternokleidomastoideálním
svalem, jsou základem dlouhodobé úspěšnosti implantátu.
Doporučuje se, aby tělo bipolární elektrody bylo svinuto a umístěno do podkožní
kapsy stranou od pulsního generátoru.
Přiměřené obnažení vagového nervu (>3 cm) usnadní umístění helixů na nerv.
Napínání nervu nebo jeho vyschnutí během implantace může vést k dočasnému
otoku nervu. Konstrikce nervu nebo nebo jiné jeho poškození může vyústit
v dysfunkci hlasivek.
Upozornění: Pro
maximalizaci výkonu
systému a minimalizaci
možného
mechanického
poškození nervu nebo
věnujte zvláštní
pozornost umístění
helixu a vedení
Poznámka: Pro obecné
umístění pulsního
generátoru a bipolární
elektrody viz Obrázek 1
na straně 11.
Firma Cyberonics doporučuje, aby byl výstup pulsního generátoru a funkce
implantovaného systému vyzkoušeny během implantace. Přestože pro měření
můžeme použít osciloskop, firma Cyberonics doporučuje pro rutinní verifikaci
systému použít příslušnou verzi programovacího softwaru a programovací hlavici
(umístěnou ve sterilní roušce).
Jakmile je elektroda umístěna na nervu, impedance styčné plochy mezi elektrodou
a nervem je testována připojením bipolární elektrody přímo k pulsnímu
generátoru a provedením testu elektrody (Lead Test). Pulsní generátor je balen
s oddělenou soustavou rezistoru, která má být použita během nepovinné
diagnostiky generátoru před implantací (Předimplantační testování).
Poznámka: Viz
"Testování VNS
Therapy systému" na
straně 26.
3.1.
Upozornění: (pouze
pro model 103/104)
Pokud byl načítáte
pulsní generátor, který
byl v uplynulých 24
hodinách vystaven
nízkým teplotám,
projekce životnosti a
indikátory stavu mohou
uvádět zůstatkovou
životnost kratší, než
očekávanou. Viz oddíl .
“Odstraňování
problémů“ v části
pro model 103/104
tohoto
Upozornění: Tento
přehled postupu
nenahrazuje
kompletní implantační
postup.
3.1.1.
Před operací a mimo sterilní pole
Načtení přístroje
Pro zajištění správné komunikace přístroje ho načtěte už tehdy, když je stále
umístěn ve sterilním balení. [Pro detailní popis viz Programovací software
lékařského manuálu nebo kartička (příruční) s návodem k Programovacímu
software pro rychlou referenci.]
3.1.2.
Programování údajů o pacientovi
Naprogramujte identifikaci pacienta a datum implantace do pulsního generátoru.
[Pro detailní popis viz Programovací software lékařského manuálu nebo kartička
(příruční) s návodem k Programovacímu software pro rychlou referenci.]
3.2.
Přehled postupu
Následující přehled sumarizuje doporučené sekvence pro implantaci bipolární
elektrody:
1.
2.
3.
Odkryjte levé karotické pouzdro a levý vagový nerv.
V hrudi vytvořte kapsu pro pulsní generátor.
Vyberte správnou velikost bipolární elektrody.
4.
Pomocí tunelátoru podkožně tunelujte bipolární elektrodu od krku ke kapse
s pulsním generátorem v hrudi.
5. Připojte elektrody a fixační vlákno k levému vagovému nervu.
6. Připevněte bipolární elektrodu paralelně s nervem.
7. Vytvořte odlehčovací oblouk a odlehčovací smyčku.
8. Připojte bipolární elektrodu k pulsnímu generátoru.
9. Ověřte, že jsou hroty konektoru plně vsunuty, a utáhněte stavěcí šroubek.
10. Proveďte diagnostiku systému (test elektrody).
11. Umístěte pulsní generátor v hrudní kapse, s tím že svinutá bipolární elektroda
bude umístěna vedle pulsního generátoru, ne za ním.
12. Připevněte pulsní generátor k fascii; stehy nešijte přímo kolem nebo na
bipolární elektrodu.
13. Proveďte druhou diagnostiku systému (test elektrody).
14. Načtěte pulsní generátor a ověřte, že proud vykazuje 0.0 mA.
15. Navlhčete místo incize bacitracinem nebo jiným roztokem.
16. Uzavřete incize.
3.3.
Příprava na operaci
Operatér by měl zajistit, že pulsní generátor, bipolární elektroda a tunelátor jsou
vzájemně kompatibilní.
Firma Cyberonics doporučuje, aby pacientovy byly před operací podány
antibiotika a aby obě místa incize byly často vlhčeny dostatečným množstvím
bacitracinu nebo podobného roztoku před jejich uzavřením. (Tyto incize by měly
být uzavřeny technikou kosmetického uzavření, aby jizva byla co nejmenší.)
Podle rozhodnutí lékaře by antibiotika měla být podána rovněž po operaci.
Upozornění: Infekce
v souvislosti
s jakýmkoliv
implantovaným
přístrojem je obtížné
léčit, a mohou
vyžadovat explantaci
VNS Therapy systému.
4. UMÍSTĚNÍ KAPSY A ELEKTRODY___________
Pulsní generátor je obvykle implantován těsně pod klíční kostí v podkožní kapse
v levé horní části hrudníku. Navrhované místo pro umístění bipolární elektrody je
oblast levého vagového nervu napůl mezi klíční kostí a bradavkovým výběžkem,
s podkožní tunelací bipolární elektrody mezi místem incize na krku a kapsou,
vytvořenou v horní části hrudníku (viz Obrázek 1). Doporučuje se, aby pulsní
generátor a tělo bipolární elektrody byly umístěny na levé straně těla. Pro
podkožní vedení elektrody doporučuje firma Cyberonics použít VNS Therapy
tunelátor.
Obrázek 1.
Umístění pulsního generátoru a elektrody
Bipolární elektroda
VNS Therapy
Pulsní generátor
VNS Therapy
5. ZAČÁTEK POSTUPU ___________________
Ačkoliv se chirurgický přístup a techniky implantace bipolární elektrody mohou
různit dle preferencí lékaře provádějícího implantaci, poskytujeme vám
následující instrukce jako směrnice:
1. Po podání příslušné anestezie pacientovi odkryjte levé karotické pouzdro,
které se táhne podél přední hranice sternokleidomastoideálního svalu.
2. Najděte a odkryjte nejméně 3 centimetry (1.18 palců) levého vagového nervu.
Doporučené stimulační místo je 3-cm část vagového nervu, asi na polovině
cesty mezi klíční kostí a bradavkovým výběžkem, kde se nevyskytují žádné
větve (umístěte je pod místo odstupu horních a dolních srdečních větví z
vagového nervu — viz Obrázek 2 a Obrázek 3). Nerv většinou leží v zadní
dutině mezi karotickou tepnou a vnitřní krční žílou.
Obrázek 2.
Upozornění: Během
operace zabraňte
vyschnutí vagového
nervu, protože
dehydratace nervu může
způsobit jeho poškození
nebo otok.
Umístění elektrody
Našívací objímky
Vagový nerv
Helikální elektrody
Fixační vlákno
Odlehčovací oblouk
Odlehčovací smyčka
Svinutý zbytek elektrody
3. Vytvořte podkožní kapsu v hrudi pod klíční kostí pro pulsní generátor.
Poznámka: Je lepší
vytvořit podkožní kapsu
podél podpažní linie.
6. IMPLANTACE BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY _______
Bipolární elektrodu implantujete pomocí následujících kroků:
1. Pečlivě vyberte správnou velikost bipolární elektrody (2.0 nebo 3.0 mm
vnitřního průměru elektrody). Měla by se pohodlně vlézt bez utažení nervu.
Elektroda (2.0 mm/.08 in) by měla vyhovovat většině nervů.
Upozornění: Bipolární elektroda je dostupná ve dvou velikostech: 2.0
mm a 3.0 mm. Jelikož u pacientů není možné předpovědět, která
velikost bipolární elektrody bude potřebná, firma Cyberonics
doporučuje, aby na operačním sále byly dostupné obě velikosti
elektrody (2.0 a 3.0 mm). Navíc by měly pro případ porušení sterility
nebo poškození během chirurgického výkonu dostupné rezervní
elektrody.
Upozornění: Bipolární elektrodu nevystavujte působení prachu nebo
jiných částic, jelikož její silikonové těsnění může přitahovat jemné
částice.
Poznámka: Detailní
popis tunelovacího
postupu tunelátorem
Cyberonics najdete
v části Návod na použití
tunelátoru VNS
Therapy.
Upozornění: Bipolární elektrodu před implantací nenamáčejte do
slaného nebo jiného roztoku, jelikož by to mohlo způsobit zvětšení
izolovaných částí hrotu konektoru a tím způsobit jejich obtížné
vsazení do pulsního generátoru.
2. Pomocí tunelátoru Cyberonics VNS Therapy tunelujte konektor bipolární
elektrody a tělo bipolární elektrody podkožně z incize na krku do pulsního
generátoru v hrudní kapse. Druhá možnost je tunelovat konektor bipolární
elektrody a tělo bipolární elektrody podkožně z incize na krku do pulsního
generátoru v hrudní kapse po umístění elektrod a fixačního vlákna na nervu, a
umístění odlehčovacího oblouku s našívacími objímkami (Viz "Umístění
elektrod" na straně 14 anebo "Vytvoření odlehčovacího oblouku na straně
19.)
Upozornění: Pro maximalizaci výkonu systému a minimalizaci
možného mechanického poškození nervu nebo bipolární elektrody
věnujte mimořádnou pozornost vedení bipolární elektrody, její
stabilizaci a umístění elektrod.
Upozornění: Nikdy neveďte bipolární elektrodu svalem
Upozornění: Nikdy nenašívejte bipolární elektrodu nebo tělo
bipolární elektrody na svalovou tkáň.
pozornění: Vždy používejte našívací objímky.
Upozornění: Stehy nikdy nenašívejte přímo na tělo bipolární
elektrody. Pokud se tak stane, může to způsobit poškození izolace
nebo vadu kabelu, způsobujíce předčasnou nefunkčnost bipolární
elektrody.
6.1.
Umístění elektrod
Je velmi důležité, aby lékař (chirurg) implantující VNS Therapy systém byl dobře
obeznámen s anatomií vagového nervu, zejména se srdečními větvemi. Elektrody
bipolární elektrody nesmějí být umístěny na horních ani dolních cervikálních
větvích. Umístěte je pod místo odstupu horních a dolních srdečních větví
z vagu. Stimulace kterékoliv z těchto dvou větví během testu elektrody může
způsobit bradykardii a/nebo asystolii. Opatrná disekce laterálně na vagu může
lékaři napomoci v určení správného umístění elektrody. U většiny, ale ne u všech
pacientů je hlavní n. vagus největší ze tří nervů. Obrázek 3 znázorňuje správné
anatomické umístění helixů.
Upozornění: připojení
elektrod bipolární
elektrody (vodiče)
nesmí zasahovat horní
krční srdeční větev ani
dolní krční srdeční
větev n. vagus.
Elektrody umístěte pod
místo, kde se tyto dvě
větve oddělují od vagu.
Obrázek 3.
Upozornění:
Nadměrná manipulace
s vagovým nervem
během umisťování
může vést k závažnému
pooperačnímu
chrapotu. Ve většině
případů se tento stav
vyřeší bez dalšího
lékařského zákroku
během tří až čtyř týdnů,
v závislosti na míře
namáhání aplikovaného
na nerv během
chirurgického výkonu.
Firma Cyberonics
nedoporučuje, aby se
stimulační léčba
zahájila, dokud není
tento stav vyřešen,
jelikož by mohla stav
dále zhoršit.
Aanatomie n.vagus a umísťování bipolární elektrody
Pharyngeální větev
n.vagus
Levý n.vagus
Horní krční srdeční větev
n.vagus
Horní laryngeální nerv
Spojovací větev
n.vagus k větvi
karotického
sinusu
glossopharyngeál
ního nervu
Dolní krční srdeční větev
n.vagus
Umístění elektrody NCP
bipolární elektrody (vodiče)
P rav ý
la r yn g e á ln í
n.rec c u re ns
Levý laryngeální
n.reccurens
Hrudní srdeční větev
n.vagus
Upozornění: Bipolární
elektroda a její
elektrody jsou velmi
jemné; proto byste se
měli vyvarovat jejich
přepínání, přiskřípnutí
nebo rozmáčknutí při
používání pinzety, a
nepřepínat je nebo je
natahovat při obtáčení
okolo nervu, protože by
to mohlo poškodit
elektrody nebo fixační
vlákno. Pokud je nutné
nadzvednout nerv,
používejte jemné cévní
smyčky z pryže.
Helixy elektrody a fixační vlákno jsou obtočeny okolo nervu, nejdříve elektroda,
která je umístěna nejdále od bifurkace bipolární elektrody (se zeleným stehem
ukotveným v materiálu helixu). Tato elektroda by měla být nejblíže (proximálně)
pacientově hlavě.
Podle rozhodnutí lékaře mohou být helixy umístěny zakotvením fixačního vlákna
jako prvního (distálně k hlavě), dále umístěním elektrody blíže k bifurkaci
bipolární elektrody (pomocí bílého stehu), a poté umístěním elektrody nejdále od
bifurkace bipolární elektrody (pomocí zeleného stehu). Polarita stimulace se
nemění (viz Obrázek 4).
Obrázek 4.
Polarita elektrody
proximálně k hlavě
N.vagus
steh
elektroda (zelený steh)
tělo bipolární elektrody
elektroda (bílý steh)
Fixační vlákno (zelený steh)
našívací objímky
odlehčovací oblouk
distálně k hlavě
Další možností je umístění každého helixu pod nerv před tím, než je rozvinut. K
oddělení nervu od tkáně během postupu může být užitečné použít silikonový plát.
Upozornění: Pokud
není postupováno podle
návodu na štítku
výrobku, tj. pokud se
řádně nezachytí
elastomer a steh při
umisťování helixu na
nerv, může se steh
z helixu uvolnit.
1. Roztáhněte první helix (pomocí zeleného stehu) následujícím způsobem:
a. Pomocí kleští jemně zatáhněte za oba konce helixu a roztáhněte ho
pomocí upevněných stehů (viz Obrázek 5).
Obrázek 5.
Spread the Helical
Helix
Helical
Electrode
steh
Suture
nerv Nerve
b. Začněte s otevřeným roztaženým helixem přímo nad a paralelně s
obnaženým nervem, umístěte helix jeho otočením po směru hodinových
ručiček v úhlu 45 stupňů k nervu (viz Obrázek 6).
Obrázek 6.
Otočení helixu
45
Kovová
Metalpáska
Ribbon
nerv
Nerve
c. Umístěte ohyb helixu kde se vodič bipolární elektrody spojuje s helixem
(část s kovovou páskou) na nerv (viz Obrázek 7).
Obrázek 7.
Umístění ohybu
nerv
Nerve
d. Provlečte distální část stehu helixu pod nervem a zpět tak, aby obtočila
nerv (viz Obrázek 8 a Obrázek 9).
Obrázek 8.
První umístění distální části helixu
distálně
hlavě
Distalkto
Head
nerv
Nerve
Obrázek 9.
Helical Placement After Distal Portion Encircles
the Nerve
distálně
hlavě
Distalk to
Head
nerv
e. Provlečte proximální část stehu helixu pod nervem a zpět tak, aby
obtočila nerv (viz Obrázek 10).
Obrázek 10. Umístění proximální části helixu
proximálně
k hlavě
Proximal
to Head
nerv
Nerve
2. Opakujte kroky i pro prostřední helix (pomocí bílého stehu)
3. Dále umístěte třetí helix (pomocí zeleného stehu) okolo nervu za použití
stejných obecných kroků jako v případě předcházejících 2 helixů.
4. Poté co jste obtočili helixy kolem nervu se ujistěte, že tělo bipolární
elektrody je ukončeno helixy ve stejném směru a že dvě těla bipolární
elektrody jsou umístěna rovnoběžně jedno s druhým a na nervu. Správné
umístění těchto dvou helixů a fixačního vlákna je zobrazeno na Obrázku 11.
Obrázek 11. Umístění elektrod a fixačního vlákna
Eletroda Model 302
Sternokleidomastoidoideální
sval
Našité objímky
Nejvzádálenější elektroda od přechodu
bipolární elektrody [Zelený steh (-)]
P řec ho d
b ip o lá r n í
e le k tro d y
Incize krku
Elektroda [Bílý steh (+)
Odlehčovací
oblouk
Fixační vlákno (Zelený steh)
vagový nerv
Eletroda Model 303
P řec ho d
b ip o lá r n í
e le k tro d y
Našité objímky
sval
Nejvzádálenější elektroda od přechodu
bipolární elektrody [Zelený steh (-)]
Incize krku
Elektroda [Bílý steh (+)
Odlehčovací
oblouk
Fixační vlákno (Zelený steh)
vagový nerv
Upozornění: Stehy,
které jsou součástí
(našité v helixech
elektod a fixačního
vlákna) slouží jako
pomůcka v umístění
helixu okolo vagového
nervu. Tyto stehy by
neměly být svázány
k sobě nebo kolem
nervu, jelikož by to
mohlo způsobit
poškození nervu.
Upozornění: Správné
techniky upevnění
elektrod a fixačního
vlákna k vagovému
nervu jsou kritické pro
dlouhodobý úspěch
implantátu.
6.2.
Upozornění: Správné
techniky vytvoření
odpovídajícího
odlehčovacího oblouku
pod a nad
sternokleidomastoidoideálním svalem jsou
kritické pro dlouhodobý
úspěch implantátu.
Upozornění: Vodič
bipolární elektrody se
může případně zlomit,
pokud není vytvořeno
doporučené odlehčení
tak, jak je popsáno dole.
Vytvoření odlehčení
Po připevnění dvou elektrod a fixačního vlákna vytvořte v bipolární elektrodě
odlehčovací oblouk a odlehčovací smyčku, které zajistí dostatečnou volnost a
umožní pohyb krku.
1. Pro vytvoření odlehčovacího oblouku [viz Obrázek 2 na straně 12, Obrázek
12 (pouze pro model 303), a Obrázek 13], proveďte následující:
a. Tělo bipolární elektrody ohněte do 3 -cm (1.18 in) odlehčovacího
oblouku s nejméně 1 cm (39 in) bipolární elektrody vedené paralelně s
nervem. [Pouze pro bipolární elektrodu Model 303—Věnujte zvláštní
pozornost dříve umístěnému fixačnímu vláknu a elektrodám, aby
nedošlo k jejich uvolnění. Na fixační vlákno může být vyvinut
chirurgickým nástrojem jemný tlak, který přidrží fixační vlákno po dobu,
kdy je tvořen odlehčovací oblouk (viz Obrázek 12).] Paralelní část může
být umístěna v kapse, vytvořené vedle fixačního vlákna.
Obrázek 12. (Pouze pro Model 303 Bipolární elektrody) Použití
chirurgického nástroje (např. pinzety) pro
podržení fixačního vlákna během tvorby
odlehčovacího oblouku
bipolární elektroda
Chirurgické nářadí
vagový nerv
b. Volně přidělejte 3-cm odlehčovací oblouk k přilehlé fascii pomocí
našívacích objímek před vedením bipolární elektrody přes sval. První
našívací objímky by měly být umístěny laterálně k fixačnímu vláknu (viz
Obrázek 13). Čtyři (nebo více) našívacích objímek je dodáváno v balíčku
Obrázek 13. Použití našívacích objímek v umístění elektrody
302 Lead
Proximálně k hlavě
vagový nerv
steh
tělo bipolární
elektrody
Upozornění: Stehy,
které jsou součástí
svinuté části bipolární
elektrody mají pomoci
v umístění elektrody
okolo vagového nervu.
Tyto stehy by neměly
být navázány jeden
k druhému, neboť by to
mohlo způsobit
poškození nervu (viz
Obrázek 13)..
Upozornění: Bipolární
elektroda a její
elektrody jsou velmi
jemné, a měli byste si
dávat pozor, abyste
nepřepínali nebo
nezmáčkli helixy.
Distálně k hlavě
303 Lead
Proximálně k hlavě
vagový nerv
tělo bipolární
elektrody
steh
Distálně k hlavě
2. Pro vytvoření Odlehčovací smyčky (viz Obrázek 14) proveďte následující nad
sternokleidomastoidoideálním svalem:
Upozornění: Nechejte
dostatečné množství
bipolární elektrody na
obou stranách klíční
kosti, což zabrání
poškození bipolární
elektrody napětím
vzniklým na klíční
kosti.
a. V krku zakruťte bipolární elektrodu do tvaru podkožní smyčky..
b. Volně ji připevněte k fascii pomocí našívacích objímek před tím, než
povedete bipolární elektrodu přes klíční kost. Tato odlehčovací smyčka
by měla být dostatečně veliká na to, aby uvolnila několik palců/
centimetrů volné bipolární elektrody, když je krk protažen do maximální
pozice.
Obrázek 14. Odlehčovací smyčka
Upozornění: Umístění
stehů přímo na těle
může způsobit
poškození izolace nebo
nefunkčnost kabelu a
následnou předčasnou
nefunkčnost bipolární
elektrody.
sval
Odlehčovací
smyčka
Incize krku
Směrem ke
klíční kosti
7. NAPOJENÍ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY K PULSNÍMU
GENERÁTORU _______________________
Pro napojení bipolární elektrody přímo k pulsnímu generátoru:
1. Nahlédněte do zdířek bipolární elektrody pulsního generátoru a ujistěte se, že
tam není žádná překážka a že stavěcí šroubky byly dostatečně povytaženy,
aby bylo možné úplně zavedení hrotů konektoru. Stavěcí šroubky nevytahujte
více, než je potřeba pro vložení bipolární elektrody (viz Obrázek 15).
Obrázek 15. Zdířky a stavěcí šroubky pulsního generátoru
Prázdný otvor zdířky
Viditelný stavěcí
šroubek (manuálně
povytažený)
2. Držte šestihranný šroubovák kolmo k pulsnímu generátoru. Šestihranný
šroubovák vložte do středu zátky stavěcího šroubku, aby unikl přebytečný
tlak, nahromaděný během vkládání bipolární elektrody.
Upozornění: V následujících krocích vždy když otáčíte
šestihranným šroubovákem ve směru chodu hodinových ručiček
na něj tlačte, dokud necvakne (nezačne přeskakovat) a ujistěte se, že
je plně vložen ve stavěcím šroubku. Dále musí být šestihranný
šroubovák plně vložen do středu silikon-gumové zdířky stavěcího
šroubku a držen kolmo k pulsnímu generátoru, aby se zabránilo odření
stavěcího šroubku a/nebo vytlačení zdířky stavěcího šroubku.
Upozornění: Když používáte šestihranný šroubovák, držte ho pouze
za rukojeť, jak je vidět na Obrázku 16. Nedržte ho během použití za
žádnou jinou část, neboť by to mohlo ovlivnit jeho správné fungování.
Obrázek 16.
Upozornění: Abyste
zabránili úplnému
vyšroubování stavěcích
šroubků při jejich
uvolňování během
operace, použijte
maximálně dvě otočení
proti směru hodinových
ručiček.
Upozornění: Ve
studiích na zvířatech
bylo obrácení polarity
spojeno se zvýšenou
možností bradykardie.
Je důležité, aby byly
hroty konektoru
bipolární elektrody u
modelu dvouhrotové
bipolární elektrody od
firmy Cyberonics
správně vloženy (bílá
značící páska směrem k
+ připojení) do dvojité
zdířky pulsního
generátoru.
Pozice šestihranného
3. Když používáte jednozdíøkový pulsní generátoru a jednohrotovou
bipolární elektrodu od firmy Cyberonics, vložte hrot konektoru
bipolární elektrody plnì do hlavice pulsního generátoru. Pro umožnìní
úniku zpìtného tlaku vytvoøeného vložením hrotu nechejte konec
šestihranného šroubováku v otvoru zdíøky stavìcího šroubku
konektoru, který vkládáte.
Když používáte dvouzdířkový pulsní generátor s dvouhrotovou
bipolární elektrodou, vložte hroty konektoru bipolární elektrody plně
do zdířek hlavice pulsního generátoru. Pro umožnění úniku zpětného
tlaku vytvořeného vložením hrotu nechejte konec šestihranného
šroubováku v otvoru zdířky stavěcího šroubku konektoru, který
vkládáte. Vložte konektor bipolární elektrody s bílou značící páskou a
s natištěným číslem modelu a štítkem se sériovým číslem do zdířky
bipolární elektrody označené "+" [viz část Obrázku 17 Dvouzdířkový
pulsní generátor]. Zbylý konektor bipolární elektrody je vložen do
zbylé zdířky bipolární elektrody.
Obrázek 17. Konektor (y) elektrody před spojením a po
spojení
Jednozdířkový pulsní generátor
našívací otvor –vždy příšijte k fascii
po spojení
elektroda
Lead
po spojení
před spojením
konec konektoru musí bý viditelný v dutince
ujistěte se, že konec kroužku elektrody je uvnitř zdířky
Dvouzdířkový pulsní generátor
našívací otvor
příšijtesuture
k fascii to fascia
Suture
Hole–vždy
- Always
po
spojení
Fully
Inserted
elektroda
Lead
před spojením
po spojení
Prior to Insertion
Fully Inserted
ujistěte se, že konektory jsou zcela zasunuty
sériové číslo
bílá značka polarity
4. S šestihranným šroubovákem stále zastrčeným v zdířce stavěcího šroubku se
ujistěte, že je hrot konektoru zcela zasunut. Hrot konektoru musí být viditelný
na zadním konci bloku konektoru stavěcího šroubku. Pokud tomu tak není,
vyjměte hrot. Povolení stavěcího šroubku provedete tak, že šestihranný
šroubovák vložíte do stavěcího šroubku, a otáčíte s ním proti směru
hodinových ručiček, dokud nemůže být hrot konektoru zcela zasunut. Stavěcí
šroubek nevytahujte víc, než je nutné pro vložení bipolární elektrody. Pokud
používáte dvouzdířkový pulsní generátor, tento postup opakujte pro každý ze
stavěcích šroubků.
5. Poté co jste se ujistili, že hroty konektoru byly zcela zasunuty, utáhněte každý
stavěcí šroubek tak, že vložíte šestihranný šroubovák do stavěcího šroubku a
otáčíte s ním po směru hodinových ručiček, dokud neuslyšíte cvaknutí. Na
šestihranný šroubovák během jeho otáčení vždy tlačte, abyste zajistili že je
zcela vložen do stavěcího šroubku.
Upozornění: Je důležité dodržovat následující:
Ujistěte se, že zdířka bipolární elektrody je čistá a nejsou v ní
žádné překážky.
Opatrně vložte hrot(y) konektoru bipolární elektrody do
zdířky bipolární elektrody bez toho, abyste ohnuli konektory
Vizuálně zkontrolujte, že hrot(y) konektoru jsou čisté a zcela
zasunuty.
Elektrické spojení s pulsním generátorem není navázáno,
dokud nejsou stavěcí šroubky úplně dotažené pomocí
šestihranného šroubováku. Pokud dobré spojení není
zajištěno, může vyústit do vysokých hodnot (HIGH)
impedance během testu elektrody (Lead Test) nebo může vést
k nevypočitatelné stimulaci o různé intenzitě, které jsou
způsobeny rychlými, nepředvídatelnými změnami impedance
elektrody, při kterých bylo pozorováno nepříznivé ovlivnění
účinnosti přístroje, což může mít závažné následky pro
bezpečnost.
Jemně zatáhněte za botičku konektoru bipolární elektrody
(široká část bipolární elektrody), abyste ověřili, že bipolární
elektroda je bezpečně přichycena ve zdířkách bipolární
elektrody. Netahejte za tělo bipolární elektrody (tenká část)
nebo nepoužívejte velkou sílu, protože tím můžete bipolární
elektrodu poškodit.
8. TESTOVÁNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU ______
Test elektrody (Lead Test), který se provádí jako první, se provádí s bipolární
elektrodou připojenou k pulsnímu generátoru. Takže, je-li úspěšný test elektrody
(Lead Test) fungují obě složky správně. Ovšem jestliže test elektrody (Lead Test)
selže, může být porušena každá z obou složek, nebo může být špatné propojení
mezi puslním generátorem a hroty konektoru bipolární elektrody. Existuje-li
podezření na porušenou složku, odpojte bipolární elektrodu a proveďte nepovinné
testování pulsního generátoru (Pre-Implant Test), za použití rezistoru, který je
dodávaný s pulsním generátorem.
Upozornění: Během intraoperativního testování elektrody
(Lead Test) se vyskytly ojedinělé případy bradykardie a/nebo
asystolie. Pokud se během testu elektrody (Lead Test), nebo při
zahájení stimulace vyskytne asystolie, závažná bradykardie
(srdeční tep <40 bpm), nebo jiná klinicky významná změna
v srdečním tepu, lékař by měl být připraven postupovat podle
zásad, odpovídajícím Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
Poznámka:
by měla být umístěna ve
sterilní roušce nebo
podobném přípravku
(není poskytován firmou
Cyberonics), aby bylo
možné vnést
programovací hlavici do
sterilního pole. Pro více
informací viz část
Dále se postoperativní bradykardie může objevit u pacientů
s určitou skrytou srdeční arytmií. Pokud se u pacienta vyskytla
asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep <40 bpm), nebo
jiná klinicky významná změna v srdečním tepu během testu
elektrody (Lead Test) během zahájení implantace přístroje,
pacient by měl být umístěn na srdeční monitor po dobu
zahájení stimulace.
Bezpečnost této terapie nebyla systematicky určována pro
pacienty, u nichž se během implantace VNS Therapy systému
vyskytla bradykardie nebo asystolie.
8.1.
Test elektrody u Modelu 102/102R (Lead Test)
Test elektrody je prováděn tehdy, když jsou bipolární elektroda a pulsní generátor
spojeny. Během intraoperativního test elektrody bude pulsní generátor dodávat
stimulaci při 1.0 mA, 500 μsec po dobu asi 14 sekund.
Abyste zajistili správné systémové připojení (impedance rozhraní povrchu
elektrody-nervu), proveďte následující:
1. Prověřte, že status impedance bipolární elektrody je "OK."
2. Pokud status impedance bipolární elektrody není "OK" viz sekce
"Odstraňování problémů" části Technické informace pro pulsní generátor
model 102/102R tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.
8.2.
Test elektrody u Modelu 103/104
Test elektrody je prováděn tehdy, když jsou bipolární elektroda a pulsní generátor
spojeny. Během intraoperativního testu elektrody , kdy je výstupní proud nastaven
na 0.0 mA, dodá pulsní generátor jeden krátký impuls při 0.25 mA, 130 μsec a
Poznámka: Pro Postup
při testu elektrody
Modelu 103/104 viz
"Test elektrody Modelu
103/ 104"
týkající se impedance
bipolární elektrody viz
lékařský manuál
Programovací software..
Upozornění: Elektrické
spojení mezi pulsním
generátorem a hroty
konektoru bipolární
elektrody může být
vadné.
potom dodá stimulaci při 1.0 mA, 130 μsec a potom dodá naprogramovaný výstup
po dobu trvání času „ON“. Testování elektrody je používáno intraoperativně pro
kontrolu spojení mezi bipolární elektrodou, pulsním generátorem a nervem.
Upozornění: Elektrické
spojení mezi pulsním
generátorem a hroty
konektoru bipolární
elektrody může být
vadné.

Pokud je test elektrody úspěšný (výstupní proud je "OK" a impedance
bipolární elektrody je "OK"), potom obě součásti fungují správně.

Pokud test elektrody selže (výstupní proud je nízký ("LOW") nebo je
impedance bipolární elektrody vysoká ("HIGH")), potom viz oddíl
model 103/ 104 tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.
8.3.
Testování pulsního generátoru před
implantací (Předimplantační testování)
Nepovinné testování elektrody je prováděno tehdy, když je testovací rezistor
připevněn k pulsnímu generátoru. Pokud test elektrody selže (impedance
bipolární elektrody je vysoká („HIGH“), může být test elektrody použit pro
určení, zda problém způsobuje bipolární elektroda, nebo pulsní generátor. Test
elektrody je prováděn pomocí testovacího rezistoru, který je součástí sady
k pulsnímu generátoru. Tento test ověří, zda pulsní generátor funguje správně,
nezávisle na bipolární elektrodě.
Pro připojení testovacího rezistoru k pulsnímu generátoru proveďte tyto kroky:
1. Vysuňte hroty konektoru bipolární elektrody ze zdířek bipolární elektrody
tím, že vložíte šestihranný šroubovák středem zdířky stavěcího šroubku a
uvolníte stavěcí šroubek. Stavěcí šroubek nevysunujte více, než je nutné pro
odstranění bipolární elektrody. Pro odstranění bipolární elektrody by vám
mělo stačit poloviční otočení stavěcím šroubkem.
Poznámka: Kdykoliv je
stavěcí šroubek
utahován nebo
povolován, zaveďte
šestihranný šroubovák
plně do stavěcího
šroubku a tlačte na něj.
2. Vsuňte hroty konektoru rezistoru do zdířek bipolární elektrody. Při vkládání
hrotů testovacího rezistoru do zdířek bipolární elektrody buďte opatrní.
Pokud ucítíte ohýbání nebo velký odpor, odstraňte testovací rezistor,
prohlédněte ho, a v případě potřeby vyčistěte. Bez použití přílišné síly ho
znovu zasuňte.
3. Když je rezistor na místě, utahujte stavěcí šroubky dokud nezačne
šestihranný šroubovák přeskakovat (viz Obrázek 18). Znovu opakujeme, při
otáčení šestihranným šroubovákem na něj vždy tlačte, abyste zajistili, že je
kompletně vsunut v stavěcím šroubku.
Obrázek 18. Připojení rezistoru
zátka stavěc ího
šro ubku
rezistor
zátk a stavěc ího
šro u bk u
rezistor
4. Proveďte testování pulsního generátoru (Předimplantační testování - PreImplant Test).

Pokud je testování pulsního generátoru (Předimplantační testování)
úspěšné (impedance bipolární elektrody je "OK"), pulsní generátor
funguje správně.

Pokud testování pulsního generátoru selže (impedance bipolární
elektrody je vysoká - "HIGH"), odkažte se ")), potom viz oddíl
tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Pokud je součástka poškozená, kontaktujte firmu Cyberonics a přístroj
vraťte (proveďte dezinfekční postup popsaný v oddíle „Bezpečnostní
opatření" části Úvod do VNS Therapy systému tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu), spolu s vyplněnou kartou pro
vrácení výrobku – „Returned Product Form“.
podrobnosti viz
tohoto lékařského
manuálu.
8.4.
V případě operace v lokální anestézii může být provedené nepovinné fyziologické
sledování funkce VNS Therapy systému. V tomto případě monitorujte hlas
pacienta ohledně známek chrapotu při postupném zvyšování výstupního proudu
pulsního generátoru. Po provedení testu a obdržení úspěšných výsledků nastavte
proud znovu na hodnotu 0.0 mA.
9. DOKONČENÍ IMPLANTAČNÍHO POSTUPU _____
Po ukončení testování dokončete implantační postup:
1. Umístěte pulsní generátor do hrudní kapsy, a sviňte zbylou část bipolární
elektrody a umístěte ji stranou od pulsního generátoru. Pulsní generátor může
být umístěn jakoukoliv stranou ven.
2. Pulsní generátor zajistěte umístěním stehu přes otvor pro steh a připevněte ho
k fascii (ne ke svalu).
3. Proveďte druhý test elektrody a ověřte, že status impedance bipolární
elektrody zůstává "OK."
4. Načtěte pulsní generátor abyste ověřili, že výstup Normálního režimu a
Magnetového režimu je 0.0 mA.

Výstupní proud (mA): 0.0

Magnetový proud (mA): 0.0
Upozornění: Neprogramujte pulsní generátor na ON nebo na
léčbu periodickou stimulací po dobu nejméně 14 dnů po první
nebo výměnné implantaci. Pokud toto opatření nebude dodrženo,
může to způsobit pacientovi diskomfort nebo nežádoucí události.
5. Firma Cyberonics doporučuje navlhčení obou míst incize větším množstvím
bacitracinu nebo podobného roztoku před jejich uzavřením.
6. Uzavřete chirurgické incize. Pro minimalizaci jizvy použijte kosmetické
techniky šití.
7. Po operaci podejte antibiotika (dle rozhodnutí lékaře).
Během prvního týdne může být použit krční límec pro pomoc při zajištění správné
stabilizace bipolární elektrody.
9.1.
Identifikace pacienta
Společně s pulsním generátorem jsou dodávány záruka pro implantát (Implant
Warranty) a registrační karta (Registration Card), která musí být vyplněna a horní,
bílá část vrácena firmě Cyberonics. Tato informace se, podle požadavků vládních
úřadů, stane součástí registrů implantátů firmy Cyberonics, a je užívána jako stálý
záznam informací o příjemcích implantátů. Navíc by pacient měl dostat Základní
sadu pro pacienta (Patient Essentials kit), který obsahuje magnety, manuál pro
pacienta a karta s nouzovými informacemi pro pacienta (Patient Emergency
Information Card), která obsahuje informace o VNS Therapy systému. Pacienti by
měli být poučeni o tom, aby tuto kartu vždy nosili u sebe.
Upozornění: Zbytek
elektrody neumisťujte
pod pulsní generátor,
jelikož by to mohlo vést
k narušení izolace a
k poruše funkčnosti
systému.
Upozornění: Tyto stehy
jsou důležité pro
stabilizaci pulsního
generátoru a zabránění
manipulace přístroje
pacientem, která by
mohla poškodit vodiče
elektrody
Upozornění:
Neumísťujte stehy
přímo kolem těla
bipolární elektrody; toto
by mohlo vést
k narušení izolace a
k poruše funkčnosti
systému, a možnému
poškození bipolární
elektrody.
Postup při revizi / Výměně / Vyjmutí
VNS Therapy™ systém
Prosinec 2006
zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho
objednávku.
0344
2006
26-0006-4000/7
? Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas
Inc.
4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako
odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.
Obsah
1.
ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.
KOMPONENTY VNS THERAPY A CHIRURGICKÉ MATERIÁLY . . . . . . . . . . . . 6
2.1.
2.2.
2.3.
3.
REVIZE VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1.
3.2.
4.
Výměna dvouzdířkového pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Výměna jednozdířkového pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Další nezbytné komponenty VNS Therapy a chirurgické materiály . 6
Postup – výměna pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1.1. Předoperační kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1.2. Intraoperativní kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Postup – výměna bipolární elektrody VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . 8
3.2.1. Předoperační kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2.2. Intraoperativní kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2.3. Diagnostika generátoru (Předimplantační testování) . . . . . . 9
3.2.4. Odstranění současných helixů a bipolární elektrody . . . . . . 11
3.2.5. Dokončení postupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ODSTRANĚNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Obrázky
OBRÁZEK 1 PŘIPOJENÍ REZISTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
OBRÁZEK 2 PŘÍČNĚ PŘERUŠENÁ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODA . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. ÚVOD ____________________________
Poznámka: Firma
Cyberonics vyžaduje
vrácení každého
explantovaného nebo
otevřeného a
nepoužitého
komponentu(ů) VNS
Therapy systému firmě
Cyberonics. Sada pro
vrácení výrobku (Return
Product Kit) je k dostání
na telefonním čísle
Technické podpory 866882-8804 (pro Spojené
státy a Kanadu) nebo
281-228-7330 (pro
zbytek světa).
Revize, výměna nebo vyjmutí VNS Therapy™ systému nebo jakéhokoliv
komponentu tohoto systému může být provedena z několika důvodů:

Výměna pulsního generátru může být vyžadována z důvodu přiblížení
pulsního generátoru konci jeho životnosti nebo v případě, že konce
životnosti již bylo dosaženo a pulsní generátor nemůže komunikovat
nebo provádět léčbu.
Revize/výměna bipolární elektrody může být nezbytná v případě
podezření na rozbití nebo poškození bipolární elektrody na základě
diagnostického testování nebo vyšetření rentgenem.
Odstranění celého VNS Therapy systému může být vyžadováno v
případech infekce nebo z důvodu určitých lékařských postupů
kontraindikovaných na štítku (viz část Úvod do VNS Therapy systému
tohoto několikasvazkového lékařského manuálu).
Následující pokyny považujte za obecné směrnice. Pokud máte jakékoliv
dotazy týkající se postupů, potom kontaktujte Technickou podporu na
telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).
2. KOMPONENTY VNS THERAPY A
CHIRURGICKÉ MATERIÁLY _____________
Následující materiály by měly být k dispozici před provedením revize
jakýchkoliv komponent VNS Therapy systému.
2.1.
Výměna dvouzdířkového pulsního
generátoru

Primární a záložní dvouzdířkový pulsní generátor

Dva záložní jednozdířkové pulsní generátory
2.2.

Výměna jednokonektorového pulsního
generátoru
Primární a záložní jednokonektorový pulsní generátor
2.3.
Další nezbytné komponenty VNS Therapy
a chirurgické materiály

Primární a záložní jednohrotové bipolární elektrody

VNS Tunelátor

Sada příslušenství VNS

VNS Programovací systém

Programovací hlavice ve sterilní roušce nebo podobné ochraně (není
poskytováno firmou Cyberonics)
Jemné cévní smyčky nebo silikonové vlákno (není poskytováno
firmou Cyberonics)
Poznámka: Revizní
operace včetně
dvouhrotové bipolární
elektrody vyžadují
dostupnost nové
jednohrotové bipolární
elektrody a také
jednozdířkového a
dvouzdířkového
3. REVIZE VNS THERAPY SYSTÉMU ________
Tak jako pro všechny revizní operace by pacient měl před operací
souhlasit s voperováním nového pulsního generátoru a nové bipolární
elektrody pro případ, že při revizní operaci dojde k poškození kteréhokoliv
z nich.
3.1.
3.1.1.
Poznámka: Pro detailní
informace o Testu
elektrody viz oddíl
“Testování VNS
Therapy systému”
v části Implantační
postup tohoto
Postup – Výměna pulsního generátoru
Předoperační kroky
1. Použijte VNS Therapy programovací systém pro načtení současného
pulsního generátoru a provedení diagnostiky systému (Testu
elektrody) před tím, než bude pacient převezen na operační sál (OS).
2. Firma Cyberonics doporučuje, aby si operatér prohlédl rentgenový
snímek pulsního generátoru pro určení vedení bipolární elektrody.
Napomůže to zabránit nežádoucímu poškození bipolární elektrody
během řezání při odstraňování pulsního generátoru.
3. Pokud výsledky Testu elektrody (System Diagnostics) indikují vysoké
hodnoty (“HIGH”) impedance elektrody nebo rentgenový snímek
ukáže závažné porušení bipolární elektrody [zlomená bipolární
elektroda nebo oddělené hroty], přejděte k části “Postup– Výměna
bipolární elektrody VNS Therapy” na straně 8.
4. Pokud výsledky Testu elektrody indikují impedance bipolární
elektrody “OK”, použijte Programovací systém mimo sterilní oblast
operační sálu (OS) pro načtení náhradního pulsního generátoru. To
zajistí bezchybnou komunikaci.
5. Naprogramujte datum implantace a identifikační údaje pacienta do
nového pulsního generátoru.
3.1.2.
Intraoperativní kroky
1. Vyjměte současný pulsní generátor z kapsy s konektory bipolární
elektrody stále zapojenými.
2. Otevřete obal nového pulsního generátoru. Použijte šestihranný
šroubovák pro odpojení současného pulsního generátoru od
implantované bipolární elektrody. Odstraňte hroty konektoru ze zdířek
bipolární elektrody prostrčením šestihranného šroubováku středem
stavěcích šroubků a povolením stavěcích šroubků. Stavěcí šroubky
neutahujte více, než je potřeba pro odstranění bipolární elektrody. Pro
její odstranění by nemělo být potřeba více než poloviční otočení
stavěcím šroubkem.
3. Připojte náhradní pulsní generátor k bipolární elektrodě dle kroků
uvedených v oddíle „Připojení bipolární elektrody k pulsnímu
generátoru” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového
lékařského manuálu a dokončete zbývající část implantačního
postupu.
3.2.
3.2.1.
Postup – Výměna bipolární elektrody VNS
Therapy
Předoperační kroky
1. Použijte VNS Therapy programovací systém pro načtení současného
pulsního generátoru a provedení diagnostiky systému (Testu
elektrody) před tím, než bude pacient převezen na operační sál (OS).
2. Firma Cyberonics doporučuje, aby si operatér prohlédl rentgenový
snímek pro potvrzení, pokud možno, porušení bipolární elektrody
[zlomená bipolární elektroda nebo oddělené hroty].
3. Pokud výsledky Testu elektrody indikují impedanci bipolární
elektrody “OK”, a na rentgenovém snímku není zřetelné žádné
závažné porušení bipolární elektrody, potom implantovaná bipolární
elektroda funguje správně. Znovu zvažte pokračování s operací, nebo,
pokud je výměna pulsního generátoru přesto požadována, postupujte
dále k “Postup - Výměna pulsního generátoru” na straně 7 .
4. Pokud výsledky Testu elektrody indikují vysoké („HIGH“ hodnoty
impedance bipolární elektrody) nebo je zaznamenáno závažné
porušení bipolární elektrody, použijte Programovací systém mimo
sterilní oblast operační sálu (OS) pro načtení všech případných
náhradních pulsních generátorů. To zajistí bezchybnou komunikaci.
5. Pokud je na rentgenovém snímku zaznamenáno závažné porušení
bipolární elektrody, přistupte k odstranění bipolární elektrody VNS
Therapy (viz )
3.2.2.
Intraoperativní kroky
1. Vyjměte současný pulsní generátor z kapsy s konektory bipolární
elektrody stále zapojenými.
2. Otevřete sadu příslušenství VNS (VNS Accessory Kit) a vyjměte
šestihranný šroubovák a testovací rezistor.
3. Odstraňte hroty konektoru ze zdířek bipolární elektrody prostrčením
šestihranného šroubováku středem stavěcích šroubků a povolením
stavěcích šroubků. Stavěcí šroubky neutahujte více, než je potřeba pro
odstranění bipolární elektrody. Pro její odstranění by nemělo být
potřeba více než poloviční otočení stavěcím šroubkem.
4. Pokud zpozorujete jakýkoliv cizí materiál (např. krev) ve zdířkách
pulsního generátoru, vypláchněte je solným roztokem a cizí materiál
tím odstraňte. Vysušte přebytečnou tekutinu ze zdířek. Do zdířek
nevsunujte žádné jiné předměty (kromě hrotů konektoru). K vyčištění
Poznámka: Před
umístěním nového
konzultujte určení jeho
parametrů nastavení
s předepisujícím
lékařem.
Poznámka: Pro
správnou techniku
vsunutí bipolární
elektrody viz “Připojení
k pulsnímu generátoru”
v části Implantační
postup tohoto
Poznámka:
Předepisující lékař po
operaci naprogramuje
parametry stimulace na
základě tolerance
pacienta vůči stimulaci.
hrotů konektoru bipolární elektrody použijte solný roztok, a poté je
dosucha vytřete.
5. Znovu vložte hroty konektorů současné bipolární elektrody do
současného pulsního generátoru za pomoci správné techniky vsunutí
Upozornění: Vizuálně prohlédněte hroty konektoru a ujistěte se, že
jsou čisté a kompletně vložené.
6. Přineste VNS Therapy programovací systém do sterilního pole
s programovací hlavicí zakrytou sterilní rouškou (nebo podobným
způsobem) a proveďte načtení a následně Test elektrody.
7. Uložte výsledky Testu elektrody.

Pokud výsledky impedance bipolární elektrody indikují “OK”,
předchozí vysoká („HIGH“) impedance bipolární elektrody byla
odstraněna a zdá se, že systém funguje správně. Zvažte výměnu
Pokud je výměna pulsního generátoru žádoucí, otevřete nové
balení kompatibilního pulsního generátoru. Připojte náhradní
pulsní generátor k bipolární elektrodě za dodržení kroků
uvedených v oddíle “Připojení bipolární elektrody k pulsnímu
generátoru” v části Implantační postup tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu. Poté navažte na
implantační postup z tohoto bodu.

Pokud výsledky testu elektrody nadále hlásí vysoké (“HIGH”)
hodnoty impedance bipolární elektrody, proveďte Diagnostiku
generátoru (Preimplantační test) pomocí testovacího rezistoru ze
Sady příslušenství (Accessory Kit) pro potvrzení, zda pulsní
generátor správně funguje, nezávisle na bipolární elektrodě.

3.2.3.
Pro provedení Diagnostiky generátoru sledujte kroky uvedené v ,
viz níže
Diagnostika generátoru (Předimplantační
testování)
1. Vložte hroty konektoru rezistoru do zdířek bipolární elektrody. Při
vkládání hrotů testovacího rezistoru do zdířek bipolární elektrody
buďte opatrní. Pokud cítíte ohýbání nebo velký odpor, odstraňte
testovací rezistor, zkontrolujte ho, a pokud je třeba i očistěte. Bez
použití přílišné síly znovu vložte testovací rezistor.
2. Když je rezistor na svém místě, utahujte stavěcí šroubky až do doby,
než začne šestihranný šroubovák přeskakovat (viz ). Znovu
opakujeme: vždy když otáčíte šestihranným šroubovákem, tak na něj
tlačte, aby byl vnořen dostatečně hluboko ve stavěcím šroubku.
Obrázek 1.
Připojení rezistoru
zátka stavěcího
šroubku
rezistor
zátka stavěcího
šroubku
rezistor
3. Proveďte diagnostiku generátoru (Předimplantační testování).

Pokud výsledky diagnostiky generátoru indikují vysokou
(„HIGH“) hodnotu impedance bipolární elektrody, volejte
Klinickou technickou podporu firmy Cyberonics na telefonním
čísle 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-2287330 (pro zbytek světa).

Pokud výsledky diagnostiky generátoru indikují hodnotu
impedance bipolární elektrody “OK”, pak by měla implantovaná
bipolární elektroda být vyměněna a výměna generátoru
posouzena.
detailů viz VNS
Therapy Programovací
software tohoto
Upozornění:
Výměna nebo
odstranění bipolární
elektrody je lékařské
rozhodnutí, který
musí být pečlivě
zváženo oproti
známým i neznámým
rizikům operace.
V současné chvíli
neexistují žádná
známá dlouhodobá
rizika, spojená
s zanecháním
implantované
bipolární elektrody,
kromě těch, která
jsou zmíněna v tomto
několikasvazkovém
lékařském manuálu.
3.2.4.
Odstranění současných helixů a bipolární
elektrody
1. Otevřete krční incizi a najděte styčnou plochu vagového nervu /
helixů.
2. Posuďte stupeň fibrotického opouzdření a rozhodněte, jestli může být
celá bipolární elektroda bezpečně vyjmuta.

Pokud může být odstranění současných helixů provedeno, nové
helixy mohou být umístěny na stejné místo.

Pokud kompletní odstranění helixů z nervu není možné, příčně
přerušte bipolární elektrodu tak, abyste nezanechali více než 4 cm.
Obrázek 2.
Příčně přerušená bipolární elektroda
4-cm 4Lead
wire
Zanechány
cm vodiče
remaining*
bipolární
elektrody*
* Nezakresleno v měřítku.
3. Náhradní helixy mohou být umístěny nad nebo pod současné helixy,
pokud musí zůstat na místě.
3.2.5.
Poznámka:
Předepisující lékař po
operaci naprogramuje
parametry stimulace po
uplynutí doporučené
doby 2 týdnů důležitých
pro zahojení nervu.
Dokončení postupu
1. Pokračujte s postupem dle kroků uvedených v oddíle “Implantace
bipolární elektrody” v části Implantační postup tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu, se zvláštní pozorností
zaměřenou na všechna upozornění a varování týkající se srdeční větve.
2. Po diagnostickém testování naprogramujte do pulsního generátoru kód
pacienta a datum implantace tak, jak je popsáno v oddíle
“Naprogramujte údaje o pacientovi” v části Implantační postup tohoto
několikasvazkového lékařského manuálu.
3. Proveďte konečné načtení abyste se ujistili, že výstupní proud a proud
magnetu jsou naprogramovány na 0.0 mA.
4. ODSTRANĚNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU ___
Pokud je odstranění z lékařského hlediska nezbytné, firma Cyberonics
doporučuje odstranění co největší části VNS Therapy systému, jak jen to
je v mezích bezpečnosti možné:

Posuďte stupeň fibrotických srůstů v a okolo helixů.

Pokud je to možné, odstraňte celý systém.

Pokud fibrotické opouzdření brání bezpečnému odstranění celého
systému, přerušte kabel bipolární elektrody tak, aby nezbylo více než
4 cm elektrody (viz ).
Samotné odstranění pulsního generátoru neovlivňuje rizika spojená
s určitými postupy zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).
Použití diatermie je kontraindikováno pro pacienty s jakoukoliv mírou
částí VNS Therapy systému ponechaných v těle.
podrobnosti viz část
rezonancí (MRI) při
VNS Therapy systémem
tohoto
Poznámka: Pro detailní
informace týkající se
použití diatermie při
VNS viz Úvod do VNS
Therapy systému..
Vyšetření magnetickou rezonancí při
systému VNS Therapy™
Listopad 2006
0344
2006
26-0006-6900/5
© Copyright 2006, 2007, 2008 Cyberonics, Inc., Houston, Texas všechna práva vyhrazena.
Inc.
4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako
odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení..
MRI with the VNS Therapy™ System
Obsah
1.
ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.
2.
PŘÍPADNÁ RIZIKA VYŠETŘENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI VNS . . . . . . 6
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
3.
Částečně explantované VNS Therapy systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Zlomené bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
POKYNY PRO VYŠETŘOVÁNÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ (MRI) . . . . . . . . 10
4.1.
4.2.
4.3.
5.
Tepelné účinky spojené s vyšetřováním pomocí magnetické rezonance
(MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Reset (vynulování) přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Aktivace magnetového režimu VNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Pokřivení a artefakty obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Interakce magnetického pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Nefunkčnost nebo poškození přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Magnet VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ZVLÁŠTNÍ PŘÍPADY A ZŘETELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1.
3.2.
4.
Přístroj magnetické rezonance (MR) s podmíněnou bezpečností . . 5
Příprava před vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . 10
Výběr vhodného protokolu vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)11
4.2.1. Scénáře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.2.2. Hodnoty Specifické míry absorpce (SAR) . . . . . . . . . . . . . . 11
Vyšetření po provedeném vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) 14
BEZPEČNOSTNÍ TESTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tabulky
Tabulka 1 Scénáře vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . . . . . . . 12
Obrázky
Obrázek 1 Pozice pacienta v systému magnetické rezonance (MR) pro různé
scénáře snímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. Úvod ____________________________
1.1.
Přístroj magnetické rezonance (MR)
s podmíněnou bezpečností
VNS Therapy™ systém je přístroj magnetické rezonance
Poznámka: Pro
definici termínů VNS a
vyšetření magnetickou
rezonancí (MRI) viz
část Slovníček tohoto
Upozornění:
VNS Therapy systému
může indukovat silná
radiofrekvenční (RF)
energetická pole, jako
například ta,
používaná během
vyšetření magnetickou
rezonancí (MRI) a
může způsobit přehřátí
a případně zranění,
pokud je používaná
jinak, než podle níže
uvedeného návodu k
použití..
podrobností viz .
s podmíněnou bezpečností
,u kterého se neprokázala žádná známá
rizika ve specifickém prostředí magnetické rezonance za specifických
podmínek pro použití. Pro zobrazení detailních výsledků testů firmy
Cyberonics viz .
Podmínky, které definují specifické prostředí magnetické rezonance (MR)
zahrnují:

Používaná přenosová radiofrekvenční (RF) cívka

Pozice pacienta v systému magnetické rezonance

Síla pole statického magnetického pole

Prostorový gradient statického magnetického pole

V čase se měnící magnetická pole (dB/dt)

Radiofrekvenční (RF) pole

Specifická míra absorpce (SAR)
Před vyšetřením magnetickou rezonancí jsou také nutná specifická
nastavení VNS Therapy systému.
2. PŘÍPADNÁ RIZIKA ZOBRAZOVÁNÍ
MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI VNS
Z důvodů variability klinického systému magnetické rezonance nemůže
být bezpečnost pacientů nebo fungování přístrojů vystavených různým
systémům magnetické rezonance jednoznačně zajištěna.
Potenciální rizika vyšetřování pacientů s implantovaným VNS Therapy
systémem pomocí magnetické rezonance zahrnují:

Tepelné účinky v okolí VNS Therapy systému, obzvláště stimulace
elektrod radiofrekvenční (RF) energií
Neúmyslný reset (vynulování) přístroje, který vymaže historické
informace uložené v přístroji (případně včetně sériového čísla
přístroje)
Neúmyslná aktivace magnetového režimu (např. krátká aplikace a
odstranění magnetu, které zahájí stimulaci) pomocí magnetických polí

Pokřivení obrazu a artefakty

Interakce magnetického pole

Nefunkčnost nebo poškození přístroje

Poznámka: Pro
kompletní indikace,
kontraindikace,
upozornění a
bezpečnostní opatření
ohledně VNS viz část
Úvod do VNS Therapy
systému tohoto
Rizika plynoucí z magnetů VNS Therapy (neimplantovaných)
v blízkosti vyšetřovací místnosti pomocí magnetické rezonance
2.1.
Tepelné účinky spojené s vyšetřováním
pomocí magnetické rezonance (MRI)
Potenciální riziko: Jedním z rizik je poškození tkáně plynoucí z možnosti
případného zvýšení teploty elektrod na konci životnosti bipolární
elektrody. Hlavním problémem je poškození vagového nervu a/nebo
okolních struktur v karotickém pouzdře díky umístění stimulačních
elektrod VNS Therapy systému.
Shrnutí výsledků testování: Testy prováděné in vitro prokázaly klinicky
významné zahřání stimulačních elektrod VNS Therapy systému až na
nárůst o 30° C a více během vyšetřování magnetickou rezonancí snímající
hlavu a/nebo tělo, kdy byla k aplikaci radiofrekvenční (RF) energie
použita transmisní radiofrekvenční (RF) hlavní cívka. Přípustné úrovně
zahřátí, konsistentně nižší než zvýšení o 2°C, byly prokázány během testů
in vitro pro specifické druhy podmínek vyšetřování magnetickou
rezonancí (MRI) (viz ). Pozorovaný stupeň zahřátí spojeného
s vyšetřováním pomocí magnetické rezonance (MRI) je primárně ovlivněn
umístěním pacienta v systému magnetické rezonance (MR) a konfigurací a
délkou vodiče bipolární elektrody.
Upozornění: Pokud je
vyžadováno vyšetření
pomocí magnetické
rezonance (MRI) za
použití transmisní
hlavní cívky, může být
zapotřebí chirurgické
odstranění VNS
Therapy systému.
Doporučení Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy
jsou založeny na testech doporučených implantačních konfigurací
standardní 43-cm bipolární elektrody VNS při fantomech odpovídajících
dospělému člověku.1
2.2.
Reset (vynulování) přístroje
Potenciální riziko: Neexistují žádná bezpečnostní rizika pro pacienta
plynoucí z resetu (vynulování) přístroje. Některé informace (včetně
sériového čísla, data implantace, parametry stimulace a provozní čas
přístroje) mohou být během resetu (vynulování) pulsního generátoru VNS
Therapy systému ztracena. Většina vymazaných dat může být znovu
naprogramována, kromě provozního času přístroje, které být znovu
naprogramováno nemůže.
podrobností ohledně
správného postupu,
který zajistí, že data
nebudou během resetu
(vynulování) přístroje
ztracena, viz .
Shrnutí výsledků testování: Silné gradienty magnetického pole a
radiofrekvenční (RF) energie, podobné té, která je používána pro reset
(vynulování) pulsního generátoru, je přítomno v prostředí magnetické
rezonance (MR). Reset (vynulování) pulsního generátoru nebyl během in
vitro testování pozorován. Několik případů resetu (vynulování) pulsního
generátoru bylo hlášeno pacienty s VNS ve spojení s postupy používané
při vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI). Z klinického hlediska není
nic, čím by se dalo zabránit této vzácné příhodě. V případě resetu
(vynulování) přístroje a ztráty dat použijte Programovací systém VNS pro
přeprogramování sériového čísla přístroje, data implantace a parametrů
stimulace na hodnoty, které měly před vyšetřením pomocí magnetické
rezonance (MRI).
2.3.
Aktivace magnetového režimu VNS
Potenciální riziko: Pokud výstup magnetového režimu nebyl
naprogramován na 0 mA, magnetový režim VNS Therapy systému může
být aktivován uvnitř nebo v blízkosti magnetů používaných při vyšetření
metodou magnetické rezonance, což může vyústit do nežádoucí stimulace.
Shrnutí výsledků testování: Aktivace magnetového režimu se často
vyskytuje v blízkosti systémů magnetické rezonance (MR). Z tohoto
důvodu by měl být výstupní proud Normálního a Magnetového režimu
VNS Therapy systému naprogramován na 0 mA před vstupem pacienta do
místnosti se systémem magnetické rezonance(MR).
1
Fantom—Ekvivalent ve tvaru pacienta naplněný gelovým solným roztokem, používaný pro in vitro
testování zahřátí spojené s vyšetřováním magnetickou rezonancí.
2.4.
Pokřivení a artefakty obrazu
Potenciální riziko: Pulsní generátor VNS Therapy systému a bipolární
elektroda mohou vytvořit artefakty a pokřivení obrazu magnetické
rezonance (MR), což může narušit optimální diagnostické použití
vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) v blízkosti umístění VNS
Therapy systému.
Shrnutí výsledků testování: Testování používající různé systémy
magnetické rezonance (MR) a fantomy odpovídající dospělému člověku
ukazují, že se v blízkosti pulsního generátoru VNS Therapy systému a
bipolární elektrody může vyskytnout závažné pokřivení obrazu a
artefakty. Rozsah pokřivení se liší v závislosti na použitém systému
magnetické rezonance (MR), druhu použitého vyšetření a parametry
sekvence impulsu. Ve většině případů dosahují artefakty a pokřivení
obrazu v okolí bipolární elektrody méně než 1 cm, a artefakty a pokřivení
obrazu v okolí pulsního generátoru dosahují méně než 10 cm.
2.5.
Interakce magnetického pole
Potenciální riziko: U VNS Therapy systému může dojít k interakcím
magnetického pole spojeným se statickým magnetickým polem systému
magnetické rezonance (MR) díky malému množství feromagnetických
materiálů obsažených v pulsním generátoru. To může způsobit mírné
posunutí nebo pohyb pulsního generátoru uvnitř implantační kapsy a/nebo
může způsobit mechanický stres tkáním a/nebo bipolární elektrodě.
Ustoupené tkáně (jako například nedávno sešívané tkáně) mohou být
náchylné k dalšímu poranění těmito pohyby. Pacienti mohou v místě
pulsního generátoru pocítit tahání.
Shrnutí výsledků testování: Bipolární elektroda VNS Therapy systému
přímo nepociťuje žádné interakce magnetického pole, jelikož je vyrobena
z nemagnetických materiálů. Může však být „tažena“ pulsním
generátorem. Testování v krátkodobě působících systémech magnetické
rezonance (MR) se statickým magnetickým polem mezi 1.5 a 3 Tesla (T)
vykázaly interakce magnetického pole pulsního generátoru VNS Therapy
systému menší, než je síla zemské přitažlivosti.
Poznámka: Pacienti, u
kterých uběhl
dostatečný čas na
zahojení jejich
implantátu, by neměli
mít žádné problémy
plynoucí z interakcí
magnetického pole.
Upozornění: Nižší síla
statického
magnetického pole
neznamená vyšší míru
bezpečnosti. Jelikož
primární riziko pro
pacienty
s vyšetřováním
(MRI) plyne ze zahřátí,
spojeného s vyšetření
(MRI), nižší síla
statického
magnetického pole a
transmisní frekvence
může představovat
vyšší míru rizika.
2.6.
Upozornění: Ukázalo
se, že stimulace
způsobuje nežádoucí
příhody, které jsou
uvedeny v části
„Nežádoucí účinky”
v indikačně-specifické
části tohoto lékařského
manuálu.
Nefunkčnost nebo poškození přístroje
Potenciální riziko: Nefunkčnost nebo poškození přístroje může způsobit
bolestivou stimulaci nebo přímou stimulaci proudem. Oba tyto případy
mohou způsobit poškození nervu a další problémy s tím spojené. Pacienti
by měli být instruováni, aby opustili místnost se systémem magnetické
rezonance (MR) a použít svůj magnet VNS Therapy k zastavení stimulace,
pokud mají podezření na nefunkčnost, a poté ihned kontaktovat jejich
lékaře pro další vyšetření. Pokud dojde k nefunkčnosti, může být
vyžadován rychlý chirurgický zákrok.
Shrnutí výsledků testování: Testování v různých systémech magnetické
rezonance (MR) neprokázalo žádné poškození, nebo nefunkčnost
jakéhokoliv VNS Therapy systému.
2.7.
Magnet VNS Therapy
Potenciální riziko: Magnet VNS Therapy může být omylem vnesen do
místnosti se systémem magnetické rezonance (MR), kde by mohl způsobit
poškození nebo zranění, pokud se z něho stane projektil.
Okolnosti: Mnozí pacienti s VNS nebo opatrovníci nosí magnety, aby je
mohli použít pro aktivaci nebo inhibici VNS Therapy systému. Malý
magnet, který je možno umístit jako pásek hodinek nebo připevnit na
opasek, je součástí sady, která je přidělena všem pacientům s VNS.
3. ZVLÁŠTNÍ PŘÍPADY A ZŘETELE __________
3.1.
Částečně explantované VNS Therapy
systémy
Primární riziko vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI) pro pacienty s
VNS je spojeno se zahříváním bipolární elektrody v důsledku vyšetření
magnetickou rezonancí (MRI). In vitro testy prokázaly, že intaktní
bipolární elektroda bez implantovaného pulsního generátoru představuje
naprosto stejná rizika jako kompletní systém VNS Therapy. Dále částečné
segmenty bipolární elektrody různých délek nebyly plně charakterizovány.
V každém případě by se mělo zabránit prohlížení za použití
radiofrekvenční (RF) hlavní cívky.
3.2.
Zlomené bipolární elektrody
Upozornění: Vyšetření za použití magnetické rezonance (MRI) by
nemělo být prováděno u těch pacientů s VNS Therapy systémem,
kteří mají zlomenou bipolární elektrodu. Zlomená bipolární
elektroda by měla být odstraněna nebo vyměněna ještě před
vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI). Podezření na zlomenou
bipolární elektrodu by mělo být potvrzeno provedením vhodných
diagnostických postupů a konzultací s firmou Cyberonics. Zlomený
vodič bipolární elektrody znamená zvýšené riziko tepelného
zranění pacientů během vyšetření magnetickou rezonancí (MRI).
Bod kde je bipolární elektroda zlomená se může zahřát na teploty,
které mohou způsobit zranění tkáně. Ve vzácných případech se
může vodič bipolární elektrody zlomit na délce odpovídající
umístění elektrod, a tudíž může způsobit tepelné zranění vagového
nervu.
Poznámka: Pro návod
jak diagnostikovat stav
případné zlomené
bipolární elektrody viz
4. POKYNY PRO VYŠETŘOVÁNÍ MAGNETICKOU
REZONANCÍ (MRI)
Bezpečnostní testy, které jsou podkladem pro následující pokyny,
používaly fantom odpovídající dospělému člověku1.
Bezpečnost nebyla zatím určena pro vyšetření magnetickou rezonancí
následujících:

Vyšetření malých osob

Vyšetření končetin
4.1.
Příprava před vyšetřením magnetickou
rezonancí (MRI)
Upozornění: Všichni
pacienti s VNS musí
mít svůj VNS Therapy
systém připravený před
vyšetřením
magnetickou
rezonancí.
Jelikož bude zapotřebí provést diagnostiku a změnit funkční parametry,
odpovídající zdravotnický pracovník s přístupem k programovacímu
systému VNS Therapy musí připravit přístroj VNS před tím, než pacient
vejde do místnosti se systémem magnetické rezonance (MR).
Upozornění: Přínos
vyšetření pomocí
magnetické rezonance
by měl být pečlivě
zvážen oproti rizikům
plynoucím z provedení
vyšetření se zlomeným
vodičem bipolární
elektrody.
1. Proveďte test elektrody, abyste se přesvědčili o správné funkčnosti
přístroje.
Jak připravit přístroj VNS:
Výsledky diagnostiky s VYSOKOU hodnotou impedance = HIGH
indikují potenciální možnost vadné bipolární elektrody (pro více
informací viz. “Zlomené bipolární elektrody” na straně 9) .
2. Znovu naprogramujte parametry nastavení výstupního proudu pro oba
dva režimy, jak pro normální tak pro magnetový, a to následovně:

Výstupní proud (mA): 0.0

Magnetový proud (mA): 0.0
3. Proveďte načtení přístroje2 ,abyste ověřili, že programování přístroje
proběhlo úspěšně.
Těsně před započetím postupu vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by
pacienti měli být poučeni, aby obsluze systému magnetické rezonance
(MR) okamžitě oznámili jakoukoliv bolest, diskomfort, zahřátí nebo jiné
neobvyklé pocity, aby obsluha mohla ukončit postup, pokud bude
zapotřebí.
1
2
Ekvivalent ve tvaru pacienta používaný firmou Cyberonics při in vitro testování VNS a vyšetření
magnetickou rezonancí (MRI) je velikostně přizpůsoben hlavě a trupu dospělého člověka.
Když je prováděno načtení přístroje pomocí programovacího softwaru, tak je sériové číslo přístroje,
datum implantace, parametry stimulace a provozní čas přístroje automaticky uloženo v
programovací databázi. Tato informace může být z databáze znovu vyvolána kdykoliv po načtení.
(Pro více informací viz Programovací software tohoto lékařského manuálu.)
4.2.
4.2.1.
Výběr vhodného protokolu vyšetření
magnetickou rezonancí (MRI)
Scénáře
Zde jsou poskytnuta data o scénářích vyšetření magnetickou rezonancí
(MRI) (viz ), která během in vitro testování v měřítku dospělého člověka
pomocí fantomu odpovídajícímu pacientovi vykázala zvýšení teploty o
méně než 2°C. Jelikož tyto scénáře mají přijatelné vyhlídky bezpečnosti,
vyberte vhodný protokol vyšetření magnetickou rezonancí a zajistěte, že:

Pacienti jsou při vědomí a instruováni, aby ihned informovali obsluhu
systému magnetické rezonance (MR) pokud ucítí jakoukoliv bolest,
diskomfort, zahřátí nebo jakékoliv jiné neobvyklé pocity
Používá se pouze „Normální funkční režim” systému magnetické
rezonance (MR)
Snímky vyšetřování magnetickou rezonancí nejsou prováděny při
první nebo vyšší úrovni kontrolního režimu
Scénáře vyjmenované v části “Nedoporučeno provádět vyšetření
magnetickou rezonancí pacientům s VNS ” byly označeny jako
nepředvídatelné, a během vyšetřovacích postupů magnetickou rezonancí
někdy způsobující zvýšení teploty na úroveň, která může způsobit zranění.
Upozornění: Chirurgické odstranění VNS Therapy systému může být
vyžadováno tehdy, pokud je zapotřebí provést vyšetření magnetickou
rezonancí (MRI) použitím transmisní hlavní radiofrekvenční (RF)
cívky.
Upozornění: Ukázalo se, že stimulace způsobuje nežádoucí účinky,
které jsou uvedeny v části „Nežádoucí účinky” v indikačněspecifické části tohoto lékařského manuálu.
4.2.2.
Hodnoty Specifické míry absorpce (SAR)
Specifická míra absorpce (SAR) je jednotka radiofrekvenční (RF)
depoziční síly u pacienta, obvykle vyjadřovaná ve wattech na kilogram
(W/kg). U jakéhokoliv daného systému magnetické rezonance (MR) vede
specifická míra absorpce k vyššímu zahřátí.
Hodnoty specifické míry absorpce (SAR) uvedené v jsou:

Vždy “Specifická míra absorpce (SAR) hlášená systémem magnetické
rezonance (MR)”
Upozornění: Ne
všechny hlavní
cívky jsou transmisní a
přijímací druhy.
Mnohé jsou pouze
přijímací. Použití
jakékoliv místní
přijímací cívky
s hlavní cívkou
v radiofrekvenčním
(RF) transmisním
režimu znamená stejná
rizika přehřátí
radiofrekvencí, jako
samotná hlavní cívka
s žádnými místními
cívkami.

“Specifická míra absorpce (SAR) u průměrné cívky” — pouze pro
transmisní/přijímací hlavní radiofrekvenční (RF) cívku
Tabulka 1.
Scénáře vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)
Scénáře MRI které vykázaly < 2°C zvýšení teploty in vitro:a
Nejvyšší
testovaný
Systém
magnetické
rezonance
Oblast
zájmu
Transmisn
í cívka
Přijímací
cívka
GE Signa
Horizon
1.5-T
Mozek
Hlava
Hlava
1.3
GE Signa Excite
1.5-T
Mozek
Hlava
Hlava
1.7
Mozek
Hlava
Hlava
3.0
Philips
3-T
SAR (W/kg)b
Nedoporučeno provádět vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)
pacientům s VNS v následujících scénářích:
Systém
magnetické
rezonance
Oblast
zájmu
Transmisn
í cívka
Přijímací
cívka
Jakýkoliv
Jakákoliv
Tělo
Jakákoliv
a. Testování se týká jedinců dospělého vzrůstu s typickými implantačními konfiguracemi.
*Poznámka: Berte v úvahu odpovídající populaci pacientů. (Viz oddíl “Indikace pro použití” v
indikačně-specifické části tohoto lékařského manuálu).
b. Hodnoty specifické míry absorpce (SAR) jsou “Míra absorpce (SAR) hlášená systémem
magnetické rezonance (MR)“.
Obrázek 1.
Pozice pacienta v systému magnetické rezonance
pro různé scénáře snímání
Poznámka: Na
každém ze znázornění
v Obrázku 1 indikují
vláknové kříže isocentrum otvoru
systému magnetické
rezonance.
Oblast zájmu: Mozek
Transmisní radiofrekvenční (RF) cívka: Hlava
Přijímací cívka: Hlava
Snímání mozku jsou prováděna za použití transmisní/přijímací hlavní
radiofrekvenční (RF) cívky, což vede k minimálnímu vystavení VNS
radiofrekvenční (RF) energii.
Upozornění:
Testování in vitro
zahřívání spojeného
s vyšetřením
(MRI) pomocí
transmisní hlavní
cívky prokázala
potenciálně zraňující
zvýšení teploty a tudíž
by snímání nemělo být
prováděno.
Oblast zájmu: Jakákoliv
Transmisní radiofrekvenční (RF) cívka: Tělo
Přijímací cívka: Všechny druhy
Bezpečnost snímání končetin při vyšetřování magnetickou rezonancí
(MRI) nebyla nyní stanovena.
4.3.
Vyšetření po provedeném vyšetření
magnetickou rezonancí (MRI)
V souladu s postupy pro vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by měl
příslušný zdravotnický personál s přístupem k programovacímu systému
VNS Therapy zkontrolovat podmínky VNS Therapy systému.
Pro kontrolu VNS Therapy systému:
1. Načtěte přístroj VNS.
2. okud byl během snímání pulsní generátor resetován (vynulován),
znovu naprogramujte sériové číslo, kód pacienta a datum implantace,
pokud je třeba.
3. Naprogramujte terapeutické parametry pacienta tak, jak byly před
vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI).
4. Proveďte test elektrody. Výsledky by měly indikovat impedance =
OK.
5. Znovu načtěte přístroj a potvrďte, že nové programování proběhlo
úspěšně.
5. BEZPEČNOSTNÍ TESTY ________________
Poznámka: Pokud
nebylo uvedeno jinak,
přístroj VNS byl
implantován na místě,
doporučeném pro
účely testování.
In vitro testování v měřítku dospělého člověka byly provedeny s různými
systémy VNS Therapy v různých zařízeních používajících vyšetřování
magnetickou rezonancí (MRI). Tato testování vykázala, že pacienti s VNS
Therapy systémem mohou být bezpečně vystaveni určitému prostředí
s magnetickou rezonancí (MR), pokud jsou dodržovány pokyny, uvedeny
dole. Riziko zranění1 bylo vykázáno v ostatních scénářích.
Díky podobnosti konstrukce a pozorované podobnosti výsledpů testování
se VNS Therapy systém, skládající se z Modelů pulsních generátorů 100C,
101, 102, 102R, 103, nebo 104 a Modelů bipolárních elektrod 300, 302,
nebo 303 považují za ekvivalentní pro účely bezpečnosti při vyšetřování
magnetickou rezonancí (MRI).2
1
V této části několikasvazkového lékařského manuálu se “riziko zranění” odkazuje na zahřívání
konců elektrody. U jakékoliv hlavní cívky pro vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), pokud
není použita správně, se konce elektrody mohou zahřát na teploty, které mohou způsobit bolest,
zranění teplotou, nekrózu, nebo trvalé poškození tkáně. V případě zlomené bipolární elektrody je
bodem, kde může dojít ke zranění, odhalený vodič bipolární elektrody.
2
Testovací data pro pulsní generátor modelů 103 a 104 a bipolární elektroda modelu 303 budou
použitelná ve chvíli, kdy tyto modely budou komerčně dostupné.
Slovníček
VNS Therapy™ Systém
Srpen 2006
0344
2006
Slovníček
26-0006-900/1
Cyberonics, Inc.
číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně
Slovníček
Slovníček
ACLS
Advanced Cardiac Life Support
AE (adverse event) Nežádoucí účinek
Jakýkoliv symptom, příznak, nemoc nebo zkušenost, které
rozvinou nebo zhorší závažnost a/nebo frekvenci během průběhu
studie nebo procedury (tj. jakékoliv změny od počátku)
AED
Antiepileptium
ARR
Rezistence vůči antidepresivům
výchozí časová období (deprese)
-02 akutní fáze — Dvě preimplantační návštěvy (Návštěvy B1
a B2) pro obě dvě skupiny

D-02 dlouhodobá fáze — Pro posouzení účinnosti, období
těsně před začátkem VNS Therapy léčení; během dlouhodobé
fáze výchozí období pro jedince, kteří byli přiřazeni do
skupiny akutní léčby během akutní fáze, na rozdíl od jedinců,
kteří byli přiřazeni do akutní kontrolní skupiny; jelikož je toto
výchozí časové období pro obě dvě skupiny přímo před
začátkem léčby, je lépe srovnatelné pro účely analýzy

léčebná skupina — Preimplantační výchozí stav (B1 & B2)
byl během dlouhodobé fáze je výchozím časovým obdobím
pro jedince, kteří byli přiřazeni do skupiny akutní léčby

opožděná léčebná skupina (akutní kontrolní skupina) —
Poslední dvě návštěvy akutní studie V8 a V9 (konec akutní
studie) byly během dlouhodobé fáze výchozím stavem pro
jedince v akutní fázi, kteří byli přiřazeni do akutní kontrolní
studie

D-04 — Návštěva, která se provádí po udělení informovaného
souhlasu
BOL
Začátek života
Slovníček
Poznámka: CGI byl
vytvořen Národním
institutem pro duševní
zdraví (NIMH), aby
poskytoval
standardizované
vyšetření pomoci
klinicky významných
úkazů; je to jeden z
nejrozšířenějších
rychlých vyšetřovacích
nástrojů v psychiatrii
CGI (Clinical Global Impressions) (deprese)
Dvě 7-bodové škály vyplněné klinickým posuzovatelem za
účelem posouzení stavu osoby, týkajícího se závažnosti nebo
nemoci (CGI-S) a globálního zlepšení (CGI-I); škála závažnosti
má rozpětí od 1 – “normální, naprosto zdravý” do 7 – mezi
nejvážněji nemocnými pacienty” škála zlepšení má rozpětí od 1 –
“velmi zlepšený” po 7 – “velmi zhoršený”
Poznámka: Toto
označení vytvořili
odborní lékařští
konzultanti sponzora.
klinický účinek (deprese)
Stupeň zlepšení u deprese, tak jak je měřeno pomocí testu
HRSD24
chronická nebo opakující se deprese
Současná těžká depresivní epizoda, která trvá nejméně dva roky
nebo současná těžká depresivní epizoda u pacienta, který v
minulosti trpěl četnými epizodami deprese

mimořádný klinický účinek, zlepšení oproti výchozímu stavu
nejméně o 75%

vysoce významný klinický účinek, nejméně 50% ale méně než
75% zlepšení oproti výchozímu stavu

významný klinický účinek, nejméně 25% ale méně než 50%
zlepšení oproti výchozímu stavu

minimální nebo žádný klinický účinek, žádná změna nebo
méně než 25% zlepšení oproti výchozímu stavu

zhoršený, zvýšení HRSD24 v porovnání s výchozím stavem
kompletní reakce (kompletní reagující osoba nebo pacient s remisí)
(deprese)
U jednotlivců, kteří dosáhli nižšího než předem definovaného
skóre se předpokládá, že dosáhli kompletní reakce; osoby
reprezentující kompletní reakci měly čisté skóre testu HRSD24 9
nebo méně, čisté skóre testu MADRS 10 nebo méně, nebo čisté
skóre testu IDS-SR 14 nebo méně; to odpovídá konceptu remise,
kdy nemoc, v tomto případě deprese, vykazuje málo až žádné
reziduální symptomy
D-01, D-02, D-04 klinické studie (deprese)
Klinické experimenty provedené s pacienty s chronickou nebo
opakující se depresí, odolávající léčbě. Studie D-01 byla v rámci
dlouhodobého, otevřeného, nekontrolovaného experimentu
podpůrné VNS Therapy léčby. Studie D-02 zahrnovala akutní a
dlouhodobou fázi. Akutní fáze byl dvojitý slepý, randomizovaný,
kontrolní experiment podpůrné VNS Therapy léčby; dlouhodobá
fáze byl otevřený, nekontrolovaný experiment podpůrné VNS
Slovníček
Therapy léčby. Studie D-04 byla dlouhodobá, předpokládaná,
pozorovací studie s pacienty s chronickou nebo opakující se
deprese odolávající léčbě, kteří byli léčeni standardní
antidepresivní léčbou jinou než VNS Therapy léčbou.
pracovní cyklus
Procento času, během něhož probíhá stimulace; čas
stimulace (naprogramovaný čas ON plus dvě sekundy
náběhu a dvě sekundy doběhu) děleno součtem časů ON a
OFF
EAS
Electronic article surveillance
ECT (elektrokonvulzívní terapie)
Léčba deprese a jiných indikací za použití elektrod na povrchu
hlavy pro usměrnění elektrického proudu do mozku, který u
pacienta navodí generalizovaný záchvat epilepsie
elektroda
Mechanické a elektrické rozhraní VNS Therapy systému pro
vagový nerv; část bipolární elektrody
EMI
Elekromagnetická interference
EOS
Konec funkce
ERI
Elektivní indikátor výměny
nadměrný pracovní cyklus
Pracovní cyklus, kdy čas ON je větší než čas OFF
Neúspěšná adekvátní léčba
Neúspěšná reakce na elektrokonvulzívní terapii nebo zavedené
antidepresivum, podávané v přiměřené dávce po přiměřenou dobu
trvání.
FDA
United States Food and Drug Administration
Generalizovaný záchvat (epilepsie)
Rezistence toku výstupního proudu tvořená pulsním generátorem,
způsobená jakoukoliv z těchto příčin: možná fibróza mezi nervem
a elektrodou, suchý nerv (během operace), fraktura elektrody,
Slovníček
odpojení elektrody od pulsního generátoru, nebo vysoká
impedance baterie blížící se konci životnosti
HRSD24 (Hamilton Rating Scale for Depression)
HRSD (hamilton Rating Scale for Depression) je nejrozšířenější
posuzovací stupnicí používanou pro zjištění symptomů deprese;
jedná se o multidimenzionální, administrátorem hodnocenou škálu
celkové závažnosti deprese; v této studii byla probandům
administrována 28-položková verze škály; pro potřeby
proveditelnosti studie D-01 vyhodnoceno všech 28 položek, pro
potřeby pivotní studie D-02 bylo použito pouze prvních 24
položek
IDS-SR30 (subjektem udávaný soupis depresivní symptomatologie)
30-ti položková zpráva podávaná subjektem hodnotící jeho
symptomy nálady a deprese
Implantabilní část VNS Therapy systému; dodává elektrické
impulsy z pulsního generátoru elektrodám připevněným k
vagovému nervu; obsahuje flexibilní vodivé kabely uvnitř biokompatibilního izolačního pouzdra
LIMITní výstupní proud
Výstupní proud jiný než naprogramovaný, není jediným
indikátorem malfunkce přístroje
LOCF (poslední pozorování přenesené dopředu)
Tato analytická technika používá poslední dostupné datové body
pro následné časové body, u kterých tato data chybí
dlouhodobá fáze (deprese)
část pivotní studie (D-02) zahrnující sledování po akutní části
studie (po Návštěvě 9); dlouhodobá část zahrnovala longitudinální
sledování posuzovatelem naslepo; analýza dlouhodobých dat
zahrnovala opakovaná opatření vnitřní analýzy změn depresivních
symptomů během 12 měsíců VNS Therapy
MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)
10-ti položková škála vytvořená klinickým posuzovatelem pro
posouzení celkové závažnosti deprese
Aktivace magnetem
Krátká aplikace a odstranění magnetu, které zahájí stimulaci
Slovníček
microcoulomb
Proud za časovou jednotku, nebo výstupní proud (v miliampérech)
násobený šířkou impulsu (v μsec)
MOS SF-36 (Medical Outcome Survey 36-Item Short Form Health
Survey)
Nástroj pro měření kvality života (QOL), pomocí kterého
posuzujeme celkovou kvalitu života (QOL) a podškály fyzického
stavu, fungování v rolích - fyzických, tělesná bolest, obecné
vnímání zdraví, vitalita, sociální fungování, fungování v rolích emocionálních, duševní zdraví a celkové změny ve zdraví
MR
Magnetická rezonance
magnetická rezonance (MR) s podmíněnou bezpečností
položka, u které se ukázalo, že nepředstavuje žádná známá rizika
ve stanoveném prostředí magnetické rezonance (MR) za
uvedených podmínek použití
MRI
informací viz část
rezonancí při VNS
Therapy systému tohoto
Vyšetření magnetickou rezonancí
nominální parametry
Specifické přednastavené parametry které jsou dostupné se
softwarem; firma Cyberonics doporučuje nastavení těchto
parametrů pulsního generátoru na počátku stimulace pacientů
výstupní proud
Množství elektrického proudu vydané v jediném stimulačním
impulsu, měřeno v miliampérech (mA)
partciální záchvat (epilepsie)
yp záchvatu, který začíná fokálně se specifickou senzorickou,
motorickou, nebo psychickou poruchou, která je vyjádřením
ovlivněné části mozkové hemisféry, ve které má záchvat původ
kód pacienta
jakákoliv kombinace tří písmen přiřazená ošetřujícím lékařem;
obvykle programovaná v čase implantace; obvykle pacientovo:
jméno, druhé jméno, příjmení (nebo pomlčka v případě, že pacient
nepoužívá druhé jméno)
Pulsní generáto
Implantabilní, multi-programovatelná část VNS Therapy systému;
vytváří elektrické impulsy, které jsou dodávány bipolární
Poznámka: pro
specifické nominální
parametry viz část
“Specifikace a
informace o produktu” v
části Technické
informace tohoto
lékařského manuálu k
Slovníček
elektrodou vagovému nervu; umístěn v hermeticky uzavřeném
titanovém pouzdře a napájen jedinou baterií
Šířka impulsu
Trvání jednoho impulsu během stimulace, měřené v μsec
radiofrekvence (RF)
Používaná v systému magnetické rezonance (MR) během procesu
zobrazování; také zodpovědná za zahřívání pacienta během
vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI); bipolární elektroda
VNS Therapy systému může koncentrovat silná radiofrekvenční
(RF) energetická pole, jako například ta, používaná během
vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), a tím způsobit
nadměrné zahřátí a případné zranění
doběh
Pokles výstupního proudu na konci stimulace v délce přibližně
dvou sekund u stimulace s frekvencí větší než 10 Hz
náběh
Gradual increase over approximately 2 seconds in output current
at the beginning of stimulation greater than 10 Hz in signal
frequency
refrakterní
Rezistentní k předchozí léčbě ošetřujícím lékařem; obecně
vztaženo k epilepsii u pacientů, u nichž selhala léčba dvěma a více
typy antiepileptik
remise (pacient s remisí)
Viz kompletní reakce
Poznámka: pro
specifické nominální
parametry viz část
“Specifikace a
informace o produktu” v
části Technické
informace in tohoto
lékařského manuálu k
Poznámka: Sponzor
zahrnul také rakovinu a
těhotenství mezi vážné
nežádoucí účinky
(SAE).
reset parametery
Parametery na které se pulsní generátor automaticky
naprogramuje při resetu (vynulování) přístroje
reagující osoba (deprese)
V daném momentě jedinec s ?50% snížením skóre testů HRSD,
MADRS, nebo IDS-SR oproti výchozímu stavu nebo zlepšení
hodnot testu CGI na škále 1 nebo 2
SAE (serious adverse event) = vážná nežádoucí příhoda
Jakákoliv nežádoucí příhoda, která vyústila do jakéhokoliv z
následujících důsledků: smrt, život ohrožující nežádoucí
zkušenost, hospitalizace nebo prodloužení již existující
hospitalizace, trvalá nebo významná invalidita / nezpůsobilost,
Slovníček
vrozená anomálie / vrozená vada, nebo jakýkoliv lékařský zákrok,
který zabrání výše uvedeným příhodám
SAR (specifická míra absorpce)
Míra uložení radiofrekvenční energie u pacienta, podrobeného
vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), obvykle vyjádřená ve
wattech na kilogram (W/kg)
frekvence signálu
Rychlost opakování impulsů při stimulaci; měřeno v počtu
impulsů za sekundu (Hz)
OFF čas signálu
Interval mezi jednotlivými stimulacemi, kdy nedochází ke
stimulaci; měřeno v minutách
ON čas signálu
Délka času, kdy je dodáván naprogramovaný výstupní proud (není
v něm obsažen čas náběhu a doběhu); měřeno v sekundách
Síla statického magnetického pole
Síla statického magnetického pole používaná systémem
magnetické rezonance (MR) při vyšetřování magnetickou
rezonancí (MRI), obvykle vyjádřená v jednotkách Tesla
(například 1.5-T)
statisticky významný
Výsledky jsou považovány za statisticky významné tehdy, pokud
p-hodnoty pro určité statistické testování jsou menší nebo rovny
0.050
zkušební období pro stimulaci (deprese)
Pro léčenou skupinu je to 2-týdenní období mezi Návštěvou 2 a
Návštěvou 4 během průběhu akutní části studie. Pro skupinu se
zpožděnou léčbou to bylo 2-týdenní období mezi Návštěvou 9 a
Návštěvou 11 na začátku dlouhodobé studie. Během tohoto
období byl výstupní proud byl postupně zvyšován až na pohodlně
snášenou úroveň. Po tomto období byl výstupní proud držen na
stejné úrovni po dobu 8 týdnů, pokud ho nebylo potřeba snížit
kvůli toleranci.
stimulační parametry
Naprogramovaný výstupní proud, frekvence signálu, šířka
impulsu, ON čas signálu a OFF čas signálu
Slovníček
stimulační čas
terapeutický výstup pulsního generátoru VNS Therapy; skládá se
z ON času signálu, plus 2 sekundy náběhu a 2 sekundy doběhu
SUDEP
Náhlá smrt nejasné etiologie u epileptika
přenosová a přijímací radiofrekvenční hlavní cívka
Místní zobrazovací cívka, která jednak vysílá radiofrekvenční
(RF) energii a zároveň během zobrazování magnetickou rezonancí
(MRI) přijímá rezonanční signály
vyžadující si léčbu
Nežádoucí účinek, který se vyskytl při nebo po implantaci a nebyl
zaznamenán ve výchozím období, nebo účinky, které nebyly
zaznamenány během výchozího období, a které zhoršily svou
závažnost po implantaci
Poznámka: Jednotlivci,
u kterých selhala léčba
během akutní studie,
byli považování také za
ty, u kterých selhala
léčba pro účely
dlouhodobé analýzy.
selhání léčby (deprese)
Jednotlivci, kteří po randomizovaném postupu 1) ukončili akutní
studii před Návštěvou 9 kvůli nežádoucím účinkům spojeným s
léčbou, nebo nedostatečnou účinností léčby, 2) vyhověli kritériím
vyloučení sebevraždy, 3) pokusili se o sebevraždu, která se
vyžádala hospitalizaci delší než 3 dny, nebo 4) u nichž nastala
mánie, nebo více než tři epizody nálady tak, jak je definováno v
DSM-IV
UADE (unanticipated adverse device effect) = neočekávaný nežádoucí
účinek zařízení
Jakýkoliv závažný nežádoucí účinek na zdraví nebo bezpečnost,
nebo jakýkoliv život ohrožující problém nebo smrt způsobená,
nebo spojená s přístrojem, pokud tento účinek, problém nebo smrt
nebyly v minulosti identifikovány v takové povaze, závažnosti
nebo stupni rozsahu v investigačním plánu nebo aplikaci (včetně
dodatečného plánu nebo aplikace); také jakýkoliv jiný
neočekávaný závažný problém spojený s přístrojem, který se týká
práv, bezpečnosti nebo zdraví pacientů
Poznámka: V tomto
lékařském manuálu
odpovídá termín vagus
(n. vagus) vždy levému
vagovému nervu.
vagový nerv
Některý z párů desátých hlavových nervů, vznikajících z míchy a
zásobujících hlavně viscerální orgány, zejména autonomními
senzorickými a motorickými vlákny
VNS™
Stimulace nervus vagus
Slovníček
VNS Therapy™
VNS dodávaná VNS Therapy systémem firmy Cyberonics
magnety VNS Therapy
Magnety, obsažené v základní sadě VNS pro pacienta od firmy
Cyberonic
srovnání ve skupině
Statistické srovnání, zahrnující pouze jednotlivce zařazené do
stejné skupiny
YMRS (Young Mania Rating Scale) (deprese)
11-položková škála vytvořená klinickým hodnotitelem pro
posouzení symptomů mánie