Doporučený postup pro kontrolu epidemiologicky

DOPORUČENÝ POSTUP PRO KONTROLU EPIDEMIOLOGICKY ZÁVAŽNÝCH
BAKTERIÁLNÍCH KMENŮ
MUDR. JAROMÍRA KRATOCHVÍLOVÁ
SESTAVENO NA ZÁKLADĚ VLASTNÍCH ZKUŠENOSTÍ
1
Účel
Účelem doporučeného pracovního postupu je poskytnout praktický návod, jak přistupovat
k prevenci a kontrole výskytu epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů (dále EZBK).
Tyto bakteriální kmeny mohou být původcem závažných nozokomiálních nákaz, ale mohou
být i pouhou kolonizací pacienta.
2
Pojmy a zkratky
2.1
Pojmy
Pojem
EZBK
Vysvětlení pojmu
Epidemiologicky závažný bakteriální kmen
Endemický výskyt EZBK
Trvalá přítomnost EZBK v daném zdravotnickém zařízení
nebo specifické skupině nemocných.
Výrazný vzestup případů infekce a kolonizace EZBK ve
srovnání s obvyklým výskytem.
Počet nových případů infekce a kolonizace EZBK
v definované populaci za určité časové období.
Přítomnost a množení EZBK s tkáňovým poškozením
a specifickou imunitní reakcí.
Skupina pacientů s EZBK, kteří jsou izolováni od pacientů bez
EZBK.
Přítomnost a množení EZBK bez poškození tkání a specifické
imunitní reakce.
Osoba bez příznaků klinického onemocnění, která je
potencionálním zdrojem EZBK. Nosičství může být přechodné,
intermitentní nebo trvalé.
Počet všech pacientů s infekcí nebo kolonizací EZBK
v definované populaci v daném okamžiku.
Neustálé sledování a vyhodnocování případů infekce
a kolonizace EZBK a jejich šíření.
Epidemie (outbreak) EZBK
Incidence EZBK
Infekce EZBK
Kohorta pacientů s EZBK
Kolonizace EZBK
Nosič EZBK
Prevalence EZBK
Surveillance EZBK
2.2 Zkratky
Zkratka
ARO
AMP C+
CLDIF toxin +
ESBL+
EZBK
JIP
MRSA
MBL
Vysvětlení zkratky
Anesteziologicko resuscitační oddělení
Kmen produkující širokospektrou - laktamázu (cefalosporinázu)
Clostridium difficile toxin pozitivní
Kmen produkující širokospektrou - laktamázu
Epidemiologicky závažný bakteriální kmen
Jednotka intenzivní péče
Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus
Metalo - - laktamáza
KPC
VRE
MÚ
OHE
OOPP
NRL
NIS
43
Klebsiella pneumoniae karbapenemáza
Vankomycin rezistentní Enterococcus
Mikrobiologický ústav
Oddělení hygieny a epidemiologie
Osobní ochranné pracovní prostředky
Národní referenční laboratoř
Nemocniční informační systém
Obsah pracovního postupu
3.1 Obecný úvod
Jedním ze základních znaků EZBK je vysoká rezistence na antibakteriální přípravky. Jejich
léčba je značně obtížná, vysoké dávky a různé kombinace antimikrobiálních preparátů jsou
finančně nákladné a mortalita těchto infekcí je vysoká. Nezbytná intenzivní antimikrobní
terapie současně vyvolává silný selekční tlak na vznik dalších multirezistentních bakteriálních
kmenů, které pak snadno kolonizují pacienty i ošetřující personál a mohou se šířit
prostřednictvím různých vektorů dále v prostředí.
Nejvíce ohroženi jsou pacienti na odděleních ARO a JIP. Zvlášť velké nebezpečí pro tyto
pacienty představují v současné době methicilin-rezistentní stafylokoky, multirezistentní
gramnegativní enterobakterie produkující širokospektré betalaktamázy různých druhů,
gramnegativní nefermentující bakterie a polyrezistentní pseudomonády producenti
metalobetalaktamáz a Clostridium difficile toxin pozitivní.
Jednou z možností, jak řešit stoupající rezistenci bakterií k antimikrobiálním preparátům,
zvyšující se počet nozokomiálních nákaz, rostoucí spotřebu antimikrobiálních přípravků
a zvyšující se náklady, je zavedení komplexního kontrolního systému, včetně příslušných
opatření v rámci antibiotické politiky. K těmto postupům patří analýza vývoje rezistence
k antimikrobiálním preparátům a monitorování výskytu multirezistentních bakterií
s nebezpečnými profily rezistence.
Základními nástroji jsou aktivní mikrobiologická surveillance a epidemiologická surveillance.
3.2 Epidemiologicky závažné bakteriální kmeny a jejich označení v mikrobiologických
nálezech
3.2.1 Které to jsou:
1. MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus)
2. Kmeny gramnegativních bakterií produkující:
- ESBL (extended-spectrum ß-lactamase) plasmidově kódované betalaktamázy,
hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech generací, inhibovatelné k. klavulanovou
- Amp C cefalosporinázy chromozomálně kódované betalaktamázy, hydrolyzují
peniciliny a cefalosporiny všech generací, neinhibovatelné k. klavulanovou
- Karbapenemázy:
- MBL (metalo- -laktamázy)
hydrolyzují všechny -laktamy (včetně karbapenemů) kromě aztreonamu, nejčastěji u
pseudomonád
- KPC karbapenemázy (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)
hydrolyzují všechny –laktamy, nejčastěji u gramnegativních fermentujících bakterií
3. Kmeny vykazující multirezistenci (do terapie zbývají 1-2 antibiotika), nutno ověřit, zda se
nejedná o produkci MBL či KPC
Polyrezistentní kmeny gramnegativních bakterií budou v MiÚ orientačně vyšetřeny na průkaz
MBL. V případě pozitivního orientačního testu bude kmen označen již v názvu např.
Pseudomonas aeruginosa suspektní producent metalo - -laktamázy a zaslán do NRL pro
antibiotika ke konfirmaci.
4. Kumulativní nálezy, kdy se na jednom oddělení vyskytne pohromadě více identických
kmenů (nemusejí být polyrezistentní, ale jejich hromadný výskyt znamená epidemiologické
selhání)
5. Clostridium difficile toxin pozitivní
6. VRE (vankomycin rezistentní Enterococcus)
3.2.3
Vyhledávání a mikrobiologická monitorace pacientů s nálezem MBL, KPC,
MRSA a VRE a pacientů po předchozí nedávné hospitalizaci (cca 1 rok)
v nemocničním zařízení kteréhokoliv cizího státu.
Respektujte doporučení NRL pro antibiotika a ÚM LF UK v Plzni:
- Konsensuální dokument pro aktivní vyhledávání producentů karbapenemáz:
Výskyt multirezistentních gramnegativních bakterií v českých nemocnicíchupozornění na problém šíření bakterií produkujících transferabilní karbapenemázy
http://www.szu.cz/doporuceni-k-aktivni-surveillance-multirezistentnich . Především na
str. 9 obrázek 4.
Při endemickém výskytu MRSA respektujte:
- Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus
rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve
zdravotnických zařízeních
http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc
3.3 Preventivní režimová opatření
3.3.1 Bariérová opatření
4.3.1.1 Personál
Zásady bariérového režimu musí důsledně dodržovat jak ošetřující personál tak konsiliáři,
rehabilitační pracovníci a další pracovníci včetně technického personálu.
Při ošetřování pacienta používejte tyto osobní ochranné pracovní pomůcky (OOPP):
ochranný plášť jednorázový s dlouhým rukávem odlišné barvy , který se nesmí
používat pro běžný provoz, dále jednorázové rukavice, jednorázová obličejová rouška
(pokud může při ošetřování pacienta dojít k přenosu bakterie do dýchacích cest ošetřujícího
personálu – jedná se o ochranu personálu), které se oblékají při vstupu na izolační pokoj/box.
Po použití se odkládají před odchodem z pokoje do vyčleněného pytle na infekční odpad.
Před odchodem z pokoje/boxu či ukončení ošetřování pacienta proveďte vždy
hygienickou dezinfekci rukou. Na pokoji/boxu musí být umístěn v nádobce s dávkovačem
alkoholový dezinfekční přípravek na ruce.
Při každém běžném kontaktu s pacientem použije veškerý personál vždy jednorázové
nesterilní rukavice.
Pro nemocného vyčleňte ošetřovatelský personál tak, aby bylo zamezeno dalšímu šíření
infekce.
Minimalizujte vstup personálu – na izolační pokoj vstupuje jen zdravotnický personál,
který je nutný pro zajištění péče.
Podávání medikace, ošetření a převazy zařazujte na závěr pořadí. Provádějí se na
pokoji/boxu či lůžku pacienta, pokud to umožňuje zdravotní stav pacienta
a náročnost výkonu. Materiál pro běžné převazy zůstává vyčleněn na izolaci, po použití
převazový stolek vydezinfikujte.
Při vizitě zařazujte izolační pokoj/box/event. lůžko na závěr pořadí, při tzv. velkých
vizitách vstupuje na pokoj pouze nezbytně nutný počet personálu.
3.3.1.2 Pomůcky a nástroje
Nemocný má vyčleněny všechny pomůcky (teploměr, fonendoskop, tonometr, podložní
mísa, močová láhev apod.), přednostně jsou používány pomůcky jednorázové.
Použité nástroje a pomůcky jsou přímo na izolačním pokoji odkládány do uzavíratelné
dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem.
Nástroje určené k opakovanému použití jsou po dekontaminaci sterilizovány obvyklým
způsobem.
3.3.1.3 Úklid a dezinfekce
V průběhu hospitalizace je důsledně prováděn průběžný úklid ploch a povrchů
s použitím dezinfekčních přípravků dle platného Dezinfekčního programu.
Úklid izolačního pokoje se zařazuje až na konec úklidu oddělení. Staniční sestra
příslušného oddělení poučí pracovníky dodavatelské úklidové firmy o mimořádných
opatřeních a správné manipulaci s odpadem.
Použité lůžkoviny se odkládají do vyčleněných a označených vaků na infekční prádlo přímo
na pokoji, veškerý kontaminovaný materiál (SZM použitý na ošetřování a převazy) se likviduje
jako infekční odpad.
Po přeložení či propuštění pacienta je provedena závěrečná dezinfekce izolačního
pokoje/boxu včetně dezinfekce lůžka a veškerého dalšího zařízení.
Po závěrečné
z kritických míst .
dezinfekci
pokoje
požádejte
o
provedení
kontrolních
stěrů
3.3.1.4 Ostatní
Minimalizuje se pohyb pacienta mimo izolační pokoj, při nezbytných vyšetřeních
(např. RTG) se musí informovat dotčené oddělení.
Před operačním výkonem se musí stanovit individuální preventivní režim včetně
antibiotické profylaxe, je-li indikována. Operační výkon se zařadí na konec operačního
programu.
Překlad pozitivního pacienta v rámci nemocnice
Překlady pacientů s EZBK musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro
optimální léčbu jejich základního onemocnění. Pacient se izoluje na novém oddělení,
postupuje se dle režimových opatření popsaných výše.
Překlad pozitivního pacienta mimo nemocnici
Do propouštěcí zprávy uvede ošetřující lékař informace o pozitivním nálezu epidemiologicky
závažného bakteriálního kmene, včetně popisu vzniklých klinicky manifestních infekcí
a způsobu jejich léčby.
Propuštění pozitivního pacienta
Do propouštěcí zprávy uvede ošetřující lékař informace o pozitivním nálezu EZBK. Ošetřující
lékař poučí pacienta o případných režimových opatřeních. Hospitalizace pacientů s EZBK by
měla být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji
eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné.
3.3.1.5 Návštěvy
Pacient a jeho rodinní příslušníci musí být poučeni o výskytu infekce a nutnosti
stanovených opatření (zodpovídá ošetřující lékař).
Návštěvy nemocného musí dodržovat pravidla bariérového režimu.
3.3.2 Izolační režim
Nejedná se o striktní izolaci pacienta, ale o obecný přístup k pacientům, kteří se mohou stát
zdrojem nákazy pro ostatní pacienty!
Pacienta izolujte na samostatném pokoji/boxu.
V případě, že není možno z kapacitních a prostorových důvodů dodržet izolaci na
samostatném pokoji či boxu, označte viditelně lůžko pacienta - např. ESBL, MRSA,
epidemiologicky závažný bakteriální kmen (EZBK).
Při vyšším výskytu totožných kmenů na oddělení je možno pozitivní pacienty společně
izolovat na vícelůžkovém pokoji (kohorta).
Označte pokoj nápisem „Izolační pokoj/box“. Dveře izolace zůstávají trvale zavřené.
Zdravotnickou dokumentaci viditelně označte (MRSA, ESBL, EZBK apod).
Veškerá zdravotnická dokumentace zůstává trvale mimo izolační pokoj nebo
v indikovaných případech trvale na izolačním pokoji.
Izolace a ostatní režimová opatření končí po třetím negativním bakteriologickém
vyšetření.
3.4 Preventivní režimová opatření při výskytu Clostridium difficile toxin
pozitivní (CLDIF toxin +)
3.4.1 Izolační režim
Pacienta izolujte dle možnosti oddělení na samostatném pokoji, při výskytu více případů
soustřeďte pacienty na jeden pokoj, vyčleňte samostatné WC.
3.4.2 Bariérový režim
V případě přímého kontaktu s pacientem nebo možného kontaktu s kontaminovanými
předměty používejte vždy jednorázové ochranné rukavice a pláště s dlouhým rukávem.
Použité rukavice a osobní ochranné pomůcky odložte ještě před odchodem z pokoje do
uzavíratelné odkládací nádoby k tomuto účelu vyhrazené.
Vyčleňte pacientovi individuální pomůcky, v maximální možné míře využívejte
jednorázové pomůcky.
Hygiena rukou – nutné provádět u ošetřujícího personálu i izolovaných pacientů
Doporučuji způsob hygieny rukou, který se liší od obvyklých postupů:
 umýt ruce mýdlem, důkladně opláchnout
 osušit jednorázovým materiálem
 použít alkoholový dezinfekční prostředek v dostatečném množství, vtírat do zaschnutí.
Umytím mýdlem se mechanicky odstraní mnoho spór, které zůstávají na pokožce
a samotná alkoholová dezinfekce je neodstraní. Používání mýdel s dezinfekční přísadou není
nutné, protože dezinfekční přísada v mýdlech nemá sporicidní účinek.
Dezinfekce ploch a povrchů
Přípravky se sporicidním účinkem: v předepsané koncentraci a expozici.
 Plochy a povrchy - 2x denně
 Dotyková místa: okolí lůžka, postranice, hrazdička, noční stolky, vypínače, kohoutky,
umyvadla, kliky, splachovadla - 3x denně
 WC - po každém použití
Dezinfekce nástrojů a pomůcek
Přípravky se sporicidním účinkem v předepsané koncentraci a expozici.
Podložní mísy – dezinfekce sporicidním dezinfekčním přípravkem po stanovenou expoziční
dobu po každém použití, následuje mechanická očista. Při použití mycích a dezinfekčních
automatů je nutné po přístrojovém mytí a dezinfekci ještě provést následnou dezinfekci
sporicidním dezinfekčním přípravkem.
Použité prádlo označte jako infekční a podle toho s ním manipulujte.
Izolaci je možné ukončit po skončení průjmu a po negativním výsledku vyšetření
stolice.
Po propuštění pacienta proveďte mimořádný úklid a požádejte o provedení stěrů
z prostředí .