PSYCHOTERAPIE POPORODNÍCH DEPRESÍ

Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
PSYCHOTERAPIE
POPORODNÍCH
DEPRESÍ
PSYCHOTHERAPY OF POSTPARTUM DEPRESSION
JÁN PRAŠKO
Psychiatrické centrum Praha
3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy
Centrum neuropsychiatrických studií, Praha
SOUHRN
Pro vìtšinu lidí je narození dítìte spojováno s pøedstavou èasu radosti a nadšení. Bohužel je to také èas, kdy jsou nìkteré ženy citlivé k rozvoji
klinické deprese. Léèba poporodních depresí záleží na typu a závažnosti pøíznakù. U lehèích pøípadù mùže pomocí psychoterapie. Pokud jsou
pøíznaky závažnìjší, mùže být potøebná léèba peèlivì vybranými antidepresivy nebo elektrokonvulzemi, dá se však také kombinovat s psychoterapií.
Interpersonální psychoterapie (IPT) a kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) jsou krátkodobé psychoterapeutické pøístupy, které se úspìšnì
používají k léèbì tìhotenských i poporodních depresí. IPT se v této populaci zamìøuje na pøechody v rolích a uèení se novým dovednostem
potøebným pro mateøství. KBT je pøístup, který se zamìøuje na vztahy mezi myšlením, emocemi, chováním, somatickými reakcemi a prostøedím
a uèí strategie jak pozitivnì zmìnit každou z tìchto oblastí.
Klíèová slova: poporodní deprese, pøíznaky, interpersonální situace, interpersonální psychoterapie, kognitivnì-behaviorální terapie
SUMMARY
For most people the birth of a baby is a special time of joy and excitement. But it can also be a time when women are susceptible to a clinical
depression. Treatment of postpartum depression depends on the type and severity of the symptoms. In mild cases psychotherapy may be of
benefit. If symptoms become more severe, the treatment with carefully selected antidepressant medication or with electroconvulsive therapy
may be needed and this should be combined with psychotherapy and support as well. Interpersonal psychotherapy (IPT) and cognitive
behavioral therapy (CBT) are short-term psychotherapies that have been used successfully to treat depression in antepartum and postpartum
period. The focus of IPT in this population is on role transitions and the acquisition of new skills applicable to motherhood. CBT is an
approach that focuses on the interrelationships between thoughts, affect, behavior, physical reactions, and the environment and teaches
strategies for positive change in each of these domains.
Key words: postpartum depression, symptoms, interpersonal situation, interpersonal psychotherapy, cognitive-behavior therapy
Praško J. Psychoterapie porodních bolestí. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2):39-44.
Úvod
I když se to málo ví, v poporodním období se velmi èasto
objevuje zhoršená nálada. Mezi 50–80 % žen prožívá 3.–4.
den po porodu krátkou epizodu zhoršené nálady projevující se typicky podráždìností, kolísáním nálady a epizodami pláèe. Kolísání nálady je charakterizováno stavy euforie,
které se støídají s úzkostí, smutkem, napìtím nebo podráždìností. Nìkteré ženy øíkají, že se cítí zmatené, ale objektivnì to patrné není. V anglosaských zemích mluví o „maternity blues“. Tato krátkodobá zmìna v náladì je zpùsobená
prudkým poklesem estrogenù a progesteronu. V zásadì je
neškodná a spontánnì odeznívá. Nejèastìjší je u prvorodièek. Èastìji se objevuje u žen, které pøed tìhotenstvím trpìly premenstruální tenzí.
Déletrvající zhoršení nálady rùzného stupnì a trvání
postihuje 10–15 % žen po porodu. Plnì vyjádøená depresivní epizoda se objevuje u 8,2–14,9 % rodièek (Altshuler a spol.,
1998). Ještì vyšší (26 %) je výskyt u adolescentních matek
(Troutman a Curtona, 1990). V etiopatogenezi jsou zvažovány jak biologické faktory, zejména dysregulace serotonergního a noradrenergního systému a poruchy cirkadiánních
rytmù v období náhlých hormonálních zmìn, tak je kladen dùraz na významné psychosociální stresy, které se
v puerperiu mohou objevit (Lewellyn a spol., 1997).
Rozhodování, zda bìhem tìhotenství léèit depresi psychofarmaky, èi ne je obtížné. Podobá se snaze proplout mezi
Scyllou (neléèená deprese) a Charybdou (potenciální teratogenita nebo toxicita psychofarmaka pro plod). A se rozhodneme po domluvì s tìhotnou a její rodinu jakkoli, vždy
je to rozhodnutí, které s sebou urèité riziko nese. Pro mírnìjší až støednì tìžké formy poporodní deprese je vhodnou formou léèby interpersonální psychoterapie nebo kognitivnì-behaviorální terapie (Grush a Cohen, 1998;
Spinelli, 1997). U závažnìjších stavù je potøeba zastavit laktaci a zaèít podávat antidepresiva v kombinaci s intenzivní
39
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
psychoterapií. Pøi tìžkém prùbìhu je nezbytná hospitalizace a separace matky od dítìte.
Typické projevy deprese v poporodním období
Cox a spol. (1987) popsali 2 hlavní typy poporodních
depresí a Nonacs a Cohen (1998) pøipojili tøetí kategorii:
(1) poporodní nebo mateøské „blues“ jako mírný emoèní
problém krátkého trvání;
(2) poporodní velkou depresi, závažnou a potenciálnì život ohrožující psychickou nemoc;
(3) poporodní psychózu: vážné psychotické onemocnìní
ohrožující život matky i dítìte.
Mezi typické pøíznaky poporodní blues patøí kolísání nálady, zvýšená pøecitlivìlost, úzkostnost, podráždìnost, pocity strachu a neschopnost vnímat lásku k novorozenci,
z èehož pramení sebeobviòování. Mohou se objevit problémy se spánkem. Pøíznaky zaèínají obvykle 3.–4. den po porodu, vrcholí 5.–7. den a vymizí do 12. dne. Pøíznaky trvající
déle než 14 dnù mohou znamenat riziko rozvoje vážnìjší
poporodní deprese (Altshuler a spol., 2001).
V psychopatologii poporodní deprese pøevládají pocity insuficience, nerozhodnost, úzkost, strach ze samoty, sociální izolace, bezmoc a beznadìj, katastrofické obavy z budoucnosti, ztráta zájmu a potìšení, nechutenství, nebo naopak pøejídání se (Kennedy, 2001). Ženy mají pocit, že dítì je
nechtìné, nedokážou je milovat ani se o nì postarat. Mohou
být pøítomny poruchy spánku, nekontrolovatelná plaètivost,
potíže se dítìte dotýkat a peèovat o nì, hostilita, pocity ztráty
kontroly. Nìkdy pøi prohloubení pøíznakù hrozí psychotické prožitky a riziko zabití dítìte èi sebevraždy. Kromì depresivní a úzkostné symptomatiky se mohou objevovat obsese a
kompulze, panické ataky, abúzus alkoholu.
Obvykle se poporodní deprese objevuje za 6–12 týdnù
po porodu, ale mùže se objevit až do jednoho roku. Projevuje se hlavnì nadmìrnou únavou až vyèerpaností, podráždìností, sebevýèitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu,
nìkdy se dostaví fobické pøíznaky. Smutná nálada bývá zpoèátku v pozadí obrazu, ale postupnì se mùže rozvíjet do
deprese rùzné hloubky. Schopnost postarat se o dítì znaènì klesá. Postižená maminka se odsuzuje za to, že necítí nic
k dítìti, je pøesvìdèena, že jako matka selhala, obává se, že ji
partner opustí a zanechá s dítìtem samotnou, zaèíná se vyhýbat kontaktu s okolím, uzavírat v bytì, ztrácí potìšení
z vìcí, které ji døíve bavily. Obvykle ztrácí také chu k jídlu
a trpí úpornou nespavostí, èasto bezdùvodnì pláèe. Vìtšinou je deprese mírné nebo støední intenzity. Biologickými
rizikovým faktory jsou pøedchozí epizoda deprese (až u 30 %
žen, které v minulosti prodìlaly depresi se rozvine po porodu opìt deprese), depresivní epizoda po minulém porodu
(u 52–62 % se rozvine nová epizoda po dalším porodu)
a depresivní porucha u pokrevních pøíbuzných (Kennedy,
2001). Mezi psychosociální rizikové faktory patøí nedostateèná sociální podpora, negativní životní události, nestabilita partnerského vztahu a ambivalence týkající se tìhotenství (Beck, 1996; Cox a spol., 1987).
U 21leté vdané matky 6 týdenního chlapeèka došlo po protrahovaném porodu k rozvoji výrazných vegetativních potíží, insomnii,
masivní úzkosti, fobii a obsesí. Již pøed porodem strach z porodu,
porod tìžký, protrahovaný, se znaèným vyèerpáním, úzkost, po
porodu „se na ní vše sesypalo“, celých 14 dnù silné vegetativní potíže
(„knedlík v krku“, hyperventilace, palpitace, nechutenství, insom-
40
nie), syn navíc zvrací pro poruchu vratníku, již potøetí je v nemocnici, neví si rady, nedokáže být doma sama bez manžela, k veškeré
práci má odpor, poøád ji odkládá, je z toho nešastná, má dojem, že
to nikdy nezvládne. Nutkavì se jí dostavují myšlenky, že by mohla
dítìti ublížit, že ho dá radìji do ústavu, protože je pro nì nebezpeèná. Pøitom se na druhé stranì velmi bojí o zdraví dítìte. Chvílemi
cítí, že k dítìti má dobrý vztah. O vztahu k dítìti však pochybuje,
není milující matka jako jiné, chybí jí „pravá mateøská láska“. Navíc se bojí být sama doma, bojí se vycházet mezi lidi, nakupovat,
necestuje dopravními prostøedky.
Z anamnézy vyplývá, že od dìtství byla vychovávána jako jedináèek, ponìkud rozmazlujícím zpùsobem, zùstala i v dospìlosti
závislá na rodièích, nesamostatná, s potížemi se rozhodovat za sebe.
Ve škole trémistka, vyhýbala se spoleènosti vrstevníkù, protože se
mezi nimi cítila nejistá. Vždy si však dokázala najít jednu kamarádku, které se svìøovala a na jejichž názorech bývala závislá. Vdaná je
krátce, pøedtím však s manželem chodili 3 roky. Pøedtím s nikým
nechodila. Na manželovi je závislá v rozhodování, neumí se starat
o domácnost, protože k tomu nebyla z domu vedena, nyní po narození dítìte vidí, že to vše nedokáže zvládnout. Aby šla k psychiatrovi
ji pøesvìdèila vlastní matka, když vidìla, v jakém je stavu. Manžel
byl nejdøíve proti, nakonec však dostal strach o dítì a svolil.
Pøi vyšetøení je silnì napjatá, stále v pohybu, pøešlapuje a poposedává, pøehazuje nohy, nervóznì gestikuluje a pohybuje celým tìlem.
Nálada je depresivní s epizodami pláèe a lítosti. Popisuje nutkavé
myšlenky – „Co když ublížím dítìti?“, „Co když ztratím nad sebou
kontrolu a vyhodím ho z okna? „Co když ho bodnu nùžkami?“
apod. Tyto myšlenky ji napadají když vidí nebezpeèný pøedmìt (jehlici, nùžky) nebo když pøistoupí k oknu. Proto sama pøed sebou
tyto pøedmìty schovává a ohrožujícím situacím se vyhýbá. Dále si
stìžuje na bezradnost, nerozhodnost, abulii.
Jen výjimeènì se objevuje v poporodním období psychóza (1–2 na 1000 porodù) (Kennedy, 2001). Poporodní psychóza
se nejèastìji objeví bìhem prvních 48–72 hodin až nìkolik
týdnù po porodu. Prvními pøíznaky jsou neklid, iritabilita
a problémy se spánkem, velmi rychle se však objeví psychotické depresivní nebo manické pøíznaky s dezorganizovaným
chováním, bludy, halucinacemi (Brockington a spol., 1982).
Pøi depresivních projevech pacientka ztrácí kontakt
s realitou, mívá depresivní halucinace a bludy (napø. je pøesvìdèena, že dítì je podvrženo, ïáblovo apod.). Pak je nutná
urgentní hospitalizace, jinak jsou jak matka tak dítì
v ohrožení života. Ještì vzácnìji se mùže objevit i manická
epizoda; jde však spíše o smíšené stavy s dezorganizovaným
chováním, labilitou nálady a halucinacemi a bludy (Altshuller a spol., 1998).
Situace rodièky a rodiny
Gravidita pøináší ženì øadu psychických problémù: jaké
bude dítì, zda bude pro partnera i nadále pøitažlivá, zda
nedojde k tìhotenským a poporodním komplikacím s postižením dítìte nebo matky. Tíživìjší je situace u neprovdaných matek. Nìkteré ženy naopak gravidita žene do
manželství, které nemá dobré perspektivy, jen proto, aby
„dítì mìlo otce.“ Navíc do poporodního období mùže
vstoupit øada psychosociálních stresorù. Ženy, které
v poporodním období rozvinuly depresi, mìly významnì
více životních události v tìhotenství a významnì ménì
sociální podpory od manželù (O´Hara, 1986). Mezi typické psychosociální stresory patøí zvýšené množství životních událostí v posledním roce, nedostateèná sociální
podpora, chybìní partnera nebo konfliktní partnerský
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
vztah, psychosexuální nevyzrálost rodièky, pøedchozí èi
souèastné nemoci apod. Poporodní deprese se èastìji objevuje u žen, které mají v anamnéze depresivní epizodu,
poruchu osobnosti, nemají dostateèné sociální dovednosti a mají sníženou schopnost adaptovat se na stres. Sociální podpora v prùbìhu tìhotenství a po porodu významnì
predikuje objevení se deprese v poporodním období
(O´Hara a spol., 1983). Depresivní ženy pociovaly ménì
instrumentální i emoèní podpory v prùbìhu tìhotenství.
Tento pociovaný nedostatek podpory se mùže objevit ve
vztahu k rodièùm, pøíbuzným a pøátelùm, ale nejvíce je
pociován ve vztahu k partnerovi (Stuart, 1999). Partnerský vztah v poporodním období je navíc dále vyostøen faktem, že partner si zpravidla myslí, že rodièku podporuje
dostateènì. Podpùrné vztahy bìhem perinatálního období výraznì zlepšují pøíjemné prožitky rodièky a chrání pøed
negativními poporodními zmìnami nálady (Wille a Arechiga, 1999). Kultura významnì ovlivòuje poporodní situaci rodièky, protože sociální podpora snižuje pravdìpodobnost rozvoje depresivních symptomù (Langer a spol.,
1993). Ve vìtšinì pùvodních kultur jsou zachovány rituály, které rodièku a novorozence chrání pøed zevním stresem a znamenají pro ni velkou pomoc. Pøíbuzné ženy pøicházejí po porodu s radami i praktickou pomocí a novorodièka nebývá ponechána sama sobì a dítìti napospas.
Bìžnì trvá „hájení“ nejménì 40 dnù. U afrických pùvodních kultur vesmìs pomáhají i sousedky nebo celá vesnice
(Wille a Arechiga, 1999). Incidence emoèních komplikací
poporodního období je v tradièních kulturách minimální. Migrace z farem do mìst a emigrace do vyspìlých zemí,
kde životní postoje vyznávají individualizmus, ekonomický tlak na oba rodièe, oèekávání, že matka se brzy vrátí do
zamìstnání, kombinované se separací od pùvodní vìtší
rodiny, souvisí s výrazným nárùstem incidence poporodních depresí.
Léèba
Léèba poporodních depresivních stavù záleží na typu
a závažnosti pøíznakù. U poporodních „blues“ pomùže emocionální podpora, vysvìtlení situace a pomoc se staráním se
o novorozence. Edukace pacientky je dùležitá. Mìla by být
rozhodnì informována i o tom, že pokud pøíznaky neodezní do dvou týdnù, mìla by vyhledat lékaøe. Velmi dùležitá
je pomoc okolí, matky nebo partnera, kteøí pomohou
s dítìtem a starostí o domácnost. Pokud jsou pøíznaky závažnìjší nebo trvají více než 14 dnù, je vždy na místì psychiatrická léèba. U lehèích depresivních stavù, kde deprese
pøíliš neinterferuje s mateøským fungováním, psychoterapie mùže velmi pomoci. Pokud jsou však pøíznaky závažnìjší, je dùležité nasadit antidepresivní medikaci a domluvit se s pacientkou na zastavení kojení (viz text o léèbì
antidepresivy dr. Bareše).
Interpersonální psychoterapie (IPT)
U mírných pøíznakù deprese je jednou z alternativ farmakoterapie interpersonální psychoterapie. Interpersonální psychoterapie je krátkodobá terapie zamìøující se na souèasné vztahy, která v øadì studii prokázala svoji efektivitu
u lehkých a støednì tìžkých depresí, kde je její úèinnost
podobná jako úèinnost psychofarmak (Elkin a spol., 1989).
Nìkolik studií u pacientek s poporodní depresí prokázalo
velmi slibné výsledky (O´Hara, 1995; O´Hara a spol., 2000).
Pøehledné èlánky
Nejèastìjším problémem, na který se interpersonální
psychoterapie poporodních depresí zamìøuje, je zmìna role
ženy po porodu, druhým jsou pak interpersonální konflikty. Daleko ménì se léèba zamìøuje na proces smutnìní nebo
interpersonální deficit.
Stanovení problémových oblastí v IPT poporodních
depresí
První z cílù, které si léèba klade, je redukovat depresivní
symptomy a zvýšit sebehodnocení, druhý pomoci rozvinout
efektivní strategie v jednání. Pacientka je informována
o povaze klinických symptomù deprese po porodu, terapeut zdùrazòuje, že deprese je známá nemoc a má dobrou
prognózu.
Fokusem pro práci se stávají dvì problémové oblasti ze
ètyø spoleèných pro depresivní pacienty (Stuart, 1999):
(1) zármutek,
(2) neshody v interpersonálních rolích,
(3) zmìny v rolích, pøechody v rolích,
(4) interpersonální deficit.
U poporodních depresí jsou to nejèastìji neshody
v interpersonálních rolích a zmìny v rolích (oblast 2 a 3).
Výbìr strategií pak závisí na problémové oblasti, která
byla definována jako nejvíce závažná:
(1) Zármutek. Èasto nemusí mít pøímý vztah s pøedešlou ztrátou. Je nutné získat historii dùležitých vztahù
s osobami, které jsou v souèasnosti buï mrtvé, nebo vztahovì nepøítomné z jiného dùvodu. U poporodních depresí
se zármutek týká nejèastìji pøedešlých ztrát tìhotenství
nebo úmrtí dìtí, další „nedožitý zármutek“ se mùže týkat
rozchodu s partnerem, otcem dítìte, úmrtí dalších blízkých
v poslední dobì. Detailnì s pacientkou je potøebné probrat
okolnosti ztráty, její reakci v chování a v emoèním prožívání. Cílem je umocnit smutek nebo opoždìný proces smutnìní, pak pomoci obnovit zájmy a vztahy, které mohou nahradit to, co je ztracené.
(2) Neshody v interpersonálních rolích. Pacientka a další
dùležité osoby, nejèastìji partner, ale také matka nebo tchýnì, výjimeènì bývalá nejlepší pøítelkynì, mají od svého
vztahu nereciproèní oèekávání. Cílem je popsat, modifikovat vzorce v komunikaci a pøehodnotit oèekávání. Dìje
se tak jak v rozhovoru o problému, tak velmi èasto pøi hraní rolí, kde terapeut støídá roli pacientky i dùležité osoby.
Terapeut také pomáhá hledat paralely v pøedešlých vztazích. Pacientka se uèí projevit své potøeby dùležité osobì
pøímo a hledat øešení, které bere do úvahy potøeby obou.
(3) Zmìny v interpersonálních rolích. Pro prvorodièku je
mateøství novou neznámou rolí. Èasto se neúèastnila péèe
o dítì (pokud nemìla její matka další dítì, když už pacientka byla vìtší, nebo nepomáhala pøítelkyni nebo sestøe s péèí
o dítì). Reakce na požadavky rychlé adaptace na dítì, nové
úkoly, novì uspoøádanou partnerskou situaci, ztrátu svobody, nezávislosti, chybìní vìtšiny døíve samozøejmých pøíjemných aktivit, kontaktu s pøáteli apod., se mùže objevit v
zhoršení sociálního fungování. Zejména u zmìn, které pacientka prožívá jako ztrátu. Ztráta mùže být zjevná (rozvod
s partnerem) nebo subtilní (ztráta svobody po narození dítìte, ztráta zamìstnání, kontaktu s lidmi ze studia apod.).
Zvládání pøechodu v rolích se soustøeïuje na 4 úkoly:
(a) vzdát se staré role,
(b) projevit pocity viny, hnìvu, ztráty,
(c) nauèit se nové dovednosti (starání se o dítì, domác
nost, plánování èasu, pøetvoøit „rituály“ v partnerském vztahu),
41
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
(d) navázat nové interpersonální vazby (jiné maminky,
nové možné zájmy apod.).
(4) Interpersonální deficit. Bývá u pacientek, èasto bez partnera, které jsou v sociální izolaci. Léèebné strategie jsou
zamìøeny na zlepšení dopadu izolace a posléze na budování sociální sítì. Pøi chybìní obvyklého vztahu je diskutováno o pozitivních a negativních rysech minulých vztahù.
Léèba se mùže soustøedit na vztah pacient – terapeut. Mùže
se stát, že terapeut je po dlouhou dobu jedinou blízkou
osobou v celém okolí pacientky (svobodná matka bez pøátel
ve velkém mìstì).
Hlavní zásady a praxe
Interpersonální pøístup užívá elementù jak z psychodynamického, tak z kognitivního pøístupu a není podle jeho
tvùrcù novou formou léèby (Klerman a spol., 1979). Dává
dùraz na øešení interpersonálních problémù a používá jak
suportivní, tak behaviorální strategie. Spojuje jak direktivní tak nedirektivní metody – informace, vedení, ujišování,
objasnìní, nácvik sociálních rolí, behaviorální techniky
a vlivy prostøedí. Didaktické výchovné techniky jsou široce
užívány v poèáteèní snaze zmírnit symptomy, zatímco podpora, explorace, behaviorální modifikace a nácvik sociálních dovedností jsou následnì aplikovány na specifické
interpersonální problémy.
První fáze interpersonální terapie, která se zamìøuje na
pøímé depresivní symptomy, zahrnuje informaèní shrnutí
a mìøení, které dìlá jak terapeut, tak pacientka. Terapeut
mùže užívat strukturované interview zamìøené na životní
události a rodinnou historii, speciálnì vztažené k událostem spojeným s depresivní epizodou.
Pacientce je podaná informace o poporodním období a o depresi jako klinickém stavu. Dostává také písemné materiály
i odkazy na literaturu. Tyto zásahy jsou všechny direktivní
a umožòují legitimizaci role nemocné. Terapeutický vztah
je tedy veden v medicínském modelu. Bìhem první fáze
terapeut rovnìž zjišuje souèasné interpersonální vztahy
(zejména s manželem, k dítìti, s rodièi a rodièi manžela,
k dalším dìtem) a specifické problémové oblasti.
Formace terapeutického kontraktu je dalším cílem první
fáze a je proveden s pacientkou explicitní léèebný plán. Tato
fáze zahrnuje také didaktické diskuze o interpersonálních
okolnostech.
V prostøední fázi, která je základní pro léèbu, je adresován
identifikovaný primární problém. Každá ze 4 hypotetických problémových oblastí má své vlastní terapeutické úkoly
a strategie zde a nyní. Napø. pøi práci s abnormální smutkovou
reakcí je hlavní technikou posilování procesu smutnìní
a umožnìní exprese a explorace afektù kolem ztráty, jak pozitivních tak negativních – smutek, vina, lítost, ale i zlost,
stejnì jako dobré pocity, kurហa nadìje na nový zaèátek. To
je provádìno nikoliv jen pro samotnou katarzi, ale v širší
perspektivì. Spoleènì jsou hledány alternativní zpùsoby
nazírání na ztracený vztah. Terapeut èasto po tuto dobu
podpùrnì funguje jako èasovì ohranièený objekt, který
nahrazuje ztracenou osobu. Zároveò jsou hledány možnosti mimo terapii a pacientka se uèí sociální dovednosti jak
nový vztah získat.
Pøi práci s problémy v sociálních rolích (a už jde o mateøskou, partnerskou, širší rodièovskou, ale i zamìstnaneckou),
které jsou identifikovány ve spojení s depresí, je prvním
úkolem zjištìní, o jaký problém v roli jde. Tomu pomùže
kompletní popis role, požadavky od sebe i požadavky ostatních, oèekávání od role, èasové návaznosti nebo odpovìd-
42
nost za rozhodování. Zde je èasto zjištìna katastrofizace
situace a zkreslené porozumìní oèekávání druhých. Pacientka se vede k rozpoznání maladaptivní percepce, špatné
komunikace a nereciproèních oèekávání, které vedly k nárùstu problému. Terapeut pomáhá objasòovat a vést pacientku v novém pohledu na vztahy k druhým a k alternativnímu chování.
Pøi práci se zmìnou role terapeut mùže pracovat s pacientèiným porovnáním významných zmìn a ztrát. Hlavní
strategie je však pomoci pacientce rozlišit mezi událostmi
reálné ztráty a vézt ji k opuštìní staré role a pøípravì na roli
novou. Dùraz je kladen na široký repertoár sociálních dovedností, které už pacientka mìla a pozdìji na uèení se novým, které pak pomáhají pacientce v adaptaci. Pojmenovány jsou i pocity lítosti ze ztráty, kterou zmìna role pøináší,
a postupné uvìdomování si možností, které zmìna pøináší.
Interpersonální deficity se týkají nedostatku zkušenosti
v interpersonálních dovednostech, jako je vytvoøení si vztahu a schopnost ho udržet. Práce zaèíná èasto objasnìním
pozitivních a negativních aspektù minulých vztahù, pak
pokraèuje nácvikem sociálních dovedností, a jinými behaviorálními technikami. V každém pøípadì pozitivní
vztah s terapeutem mùže sloužit jako model pro praxi do
budoucna.
Terapeutický vztah a role terapeuta
Podle tvùrcù IPT terapeutický vztah explicitnì „není
primárním fokusem léèby“. Nicménì role terapeuta a užití
terapeutického vztahu jsou následující:
(1) Terapeut je pacientèiným advokátem, není neutrální. Terapeutova základní role je umožnit a pomoci podporovat pomocí pøímých rad a ujišování.
(2) Interpersonální terapeut umožòuje uvolnìní pøímého tlaku; v prùbìhu se jeho pozice mìní, kolísá podle potøeby mezi vysoce aktivní a vysoce reaktivní. Je jak pøedepisující, tak exploraèní.
(3) Terapeutický vztah není interpretován jako pøenos,
je pøevážnì realistický, namíøený na øešení problémù, držící pacientku pøed upadnutím do závislosti èi regrese. Hlavní výjimkou je, když pacientèina reakce na terapeuta interferuje s léèbou. V tomto pøípadì je pozornost vìnována
tomuto vztahu.
Kognitivnì-behaviorální terapie (KBT)
Kognitivnì behaviorální terapie (KBT) je pøístup, který
se zamìøuje na vztah mezi prožíváním pacientky (myšlení,
emoce, chování, somatické reakce, postoje) a prostøedím
(sociální sí). KBT uèí pacientku zpùsobùm, jak pozitivnì
všechny tyto faktory zmìnit (O´Hara a spol., 1982). KBT
bývá v praxi používána jako alternativa medikamentózní
léèby u pacientek s lehkou nebo støednì závažnou depresivní epizodou nebo v kombinované léèbì pøi farmakoterapii. Nedávná studie porovnávající KBT s fluoxetinem
u poporodních depresí ukázala, že obì léèby jsou podobnì
úèinné (Simpson a Noble, 2000).
Hlavní zásady a praxe
Vyšetøení, hodnocení, stanovení problémù a cílù
Pøi prvním vyšetøení pacientky je kladen dùraz na co
nejlepší vytvoøení terapeutické aliance, posílení pacientèiny nadìje na vyléèení i zvládnutí situace, terapeut se rovnìž
obrací na partnera a blízké pacientky k získání podpory.
Samotné diagnostické hodnocení se zejména zamìøuje na:
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
(a) hloubku deprese, její pøíznaky a dùsledky;
(b) automatické myšlenky, emoce, tìlesné reakce a chování pacientky;
(c) interpersonální kontext (zázemí a míra instrumentální a emoèní podpory od okolí);
(d) instrumentální a sociální dovednosti pacientky potøeb
né pro zvládnutí situace (podrobnou analýzu toho, co,
jak, kdy a s kým zvládá a nezvládá v péèí o dítì, o sebe,
o domácnost i o partnera);
(e) modifikující faktory (co zlepšuje stav a situaci a co
naopak zhoršuje);
(f) oèekávání a postoje týkající se péèe o dítì, rodinu, partnerského vztahu a podpory od okolí.
V první fázi se terapeut rozhoduje, zda je KBT nejvhodnìjším postupem pøi léèbì, zda je vhodná další léèba (psychofarmaka) nebo zda není nutná hospitalizace. Pokud se
rozhodne po KBT pøístup, sdìlí to pacientce a pøíbuzným.
Po detailním vyšetøení spoleènì s pacientkou (a ještì lépe
spoleènì s nejbližší osobou) jsou deklarativnì stanoveny
nejdùležitìjší problémy a cíle, na které se terapie zamìøí.
Iniciální fáze léèby
Prvním léèebným krokem je edukace. Pacientka je informována o tom, co je to poporodní deprese, a na jejích vlastních pøíznacích jí terapeut demonstruje vztah mezi myšlenkou, emoèní reakcí, chováním a tìlesnými pøíznaky deprese. Kromì edukce o povaze poruchy je s pacientkou probráno vše, co typicky s poporodním obdobím souvisí. Pacientka dále dostává informace o tom, jakým zpùsobem bude
léèena, a je jí vysvìtlen smysl jednotlivých krokù léèby. Je
výhodné, když je pøi edukaci pøítomna i nejbližší osoba
pacientky. S blízkou osobou je probrána možná instrumentální i emoèní podpora. Léèba se pak zamìøuje na stanovené problémy a cíle.
Prvním problémem, se kterým je však potøebné pracovat, je depresivní prožívání a chování. Výhodné je zaèít se
zmìnou depresivního chování. Bìžný denní domácí program je
zpravidla rozpadlý, bez rytmu, èasto jde o chaotické pøebíhání z jedné aktivity do druhé, nebo naopak polehávání na
lùžku v neèinnosti. Terapeut s pacientkou nejdøíve popíše
bìžnou denní èinnost a pak spolu diskutují o tom, jak ji
uspoøádat do jasnìjšího smysluplného programu. Zaèínají
spolu plánovat následující dny s tím, že je dùležité pøihlédnou, k tomu, co pacientka doopravdy zvládá. Rodinný pøíslušník (manžel, matka, nebo oba, pøípadnì nìkdo jiný) je
požádán o podporu. Je potøebné jasnì stanovit, kterých instrumentálních èinností se podpora bude týkat a jakou
emoèní podporu pacientka potøebuje. Denní plán je pak
pravidelnì sledován a pacientka je postupnì povzbuzována k pøidávání dalších èinností. Velmi dùležité je, aby terapeut i rodinní pøíslušnici posilovali každý úspìšný krok.
Dalším, èasto prùbìžným krokem je práce s depresivními
myšlenkami. Terapeut pracuje pomocí Sokratického dialogu s pacientkou v sezeních. V domácích cvièeních pacientka sama zachybuje a snaží se „pøerámovat“ svoje depresivní
myšlenky. Ty se týkají témat, jako je vlastní selhání, pochybnosti o zvládnutí role matky, pochybnosti o vztahu
k dítìti, pochybnosti o vlastním vzhledu a pøitažlivosti pro
partnera, obvinìní blízkých z nedostateèné podpory, ztráty
budoucích perspektiv. Jde vesmìs o katastrofická tvrzení,
založená na nedostateèných faktech o vlastních schopnostech a zevní skuteènosti. Proto opakovaná dekatastrofizace
funguje dobøe. Nicménì pokud se týèe vztahu s partnerem
a podpory ze strany okolí, bývá v tìchto myšlenkách øada
Pøehledné èlánky
tvrzení, která zachycují situaci pravdivì. Pak je dùležité
pracovat se schopností pacientky situaci zvládnout a postupnì ji uèit komunikaèním dovednostem, které mohou situaci zmìnit.
Pokud je podpora okolí skuteènì velmi malá, je na místì
udìlat pokus zaèlenit partnera nebo matku do terapie.
S blízkými je potøebné jednat citlivì, aby se necítili být obviòováni. Požádání o pomoc v léèbì a vysvìtlení jejich dùležitosti pro to, aby se pacientka mohla vyléèit, však èasto
umožní vytvoøit s nimi spolupracující vztah.
Prostøední fáze léèby
Prostøední fáze léèby zaèíná obvykle v dobì, kdy došlo
k iniciální úlevì v depresivní symptomatice a pacientka má
již dost energie na to, aby bylo možné pøistoupit k øešení
problémù, které s poporodní depresi souvisí. Nejèastìji jde
o následující problémy:
•
manželský nesoulad èi hádky,
•
zmìna zpùsobu života, na kterou se nedokáže adapto
vat,
•
sexuální dysfunkce,
•
nedostatek pøíjemných aktivit,
•
nesoulad s pøíbuznými manžela,
•
problémy zvládnout novorozence i výchovu jeho star
ších sourozencù,
•
osamìlost.
Poté, co je provedena dùkladná behaviorální funkèní a kognitivní analýza problému, jsou v brainstormingu
probrána všechna možná øešení, vèetnì nesmyslných. Dalším krokem je pak zvážení všech možných pøístupù, jejich
výhod a nevýhod a vybrání nìkolika nejjednodušších a nejúèinnìjších možných øešení. Ty pak plánovitì, krok za krokem, pacientka provádí za domácí cvièení. Pokud se kroky
nedaøí, znovu se problém analyzuje a hledají se pøimìøenìjší strategie.
Nejèastìjším problémem v této fázi bývá komunikace
s okolím. Jednotlivé sociální situace pacientka detailnì popíše ve smyslu popisu spouštìèe, vlastních myšlenek a svého
i partnerova chování. Pak s pomocí hraní roli a modelování
je optimálnì øeší. Zaèínáme vždy pozitivní asercí a nácvikem
empatického naslouchání, podáváním zpìtné vazby
a požádáním o laskavost; odmítání a kritiku nacvièujeme až
pozdìji. Dùležité je, aby každá situace byla pøevedena do
praxe ve skuteèném životì, proto provedení dostává jako expozici za domácí cvièení. Zde musíme snížit nadmìrná oèekávání pacientky od toho, jak by mìla situaci zvládnout, i od
toho, že jedna dobøe zvládnutá situace zmìní vše.
V prostøední fázi léèby také pacientka pracuje se svým „životním nastavením“. Tím jsou mínìny hlubší postoje a oèekávání od sebe a od druhých lidí (kognitivní schémata). Smyslem práce s kognitivními schématy je modifikovat
nadmìrná, rigidní a nezralá oèekávání a postoje, které èiní
èlovìka zranitelným ke stresu. Typickým oèekáváním bývají
postoje typu: „musím všechno zvládnout, být ve všem perfektní; musíme se stále milovat, druzí mi ve všem musí pomáhat; pokud udìlám chybu, nikdo o mnì nebude stát apod.
Propracování tìchto schémat, zmapování jejich vlivu na novou situaci, ve které se mladá matka nachází, ale i vztažení
k minulým a oèekávaným událostem, umožòuje snížit celkovou emoèní zranitelnost ke stresujícím událostem.
Závìreèná fáze léèby
V závìreèné fázi léèby terapeut s pacientkou rekapituluje spoleènou práci, pacientka shrnuje, co vše se v terapii
43
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
nauèila. Úkoly se týkají zejména pøípravy do budoucna, plánù na další mìsíc a rok, pøípravì na možné stresující události (napø. nástup do práce) apod.
Terapeutický vztah a role terapeuta
Terapeut je v roli fandícího uèitele, který by nemìl dávat
rady, ale spíše vést pacientku k tomu, aby si hledala øešení
sama. Poskytuje však informace o tom, jak situaci, pøíznakùm i problémùm rozumìt, a technické strategie, jak se
s nimi dá zacházet. Požaduje podobnì jako uèitel, aby nauèené pacientka realizovala v domácích úkolech. Vztah se
snaží terapeut vést v rovinì pozitivního pøenosu, hlubšímu
pøenosovému vztahu nebo regresi se snaží vyhnout.
Závìr
Depresivní stavy jsou nepøíjemnou komplikací poporodního období, kdy lidé od sebe i od druhých oèekávají spíše
radostné prožívání a vzájemnou pomoc. O to hùøe se nesou. Zasahují život matky, novorozence, partnera i širšího
okolí. Mohou ohrožovat život matky i novorozence. Proto
by jejich diagnostika a léèba mìla být samozøejmostí. Tìžké
depresivní stavy je nutné léèit biologickými metodami.
Mírné a støednì tìžké deprese je však možné léèit i psychoterapeuticky. Psychoterapie mùže nejen zmírnit nebo odstranit depresi, ale má šanci v pozitivním slova smyslu upravit i partnerský vztah a vztahy s dalšími blízkými a zároveò
zvýšit odolnost pacienty k jiným stresorùm pro další život.
Podpoøeno projektem MŠMT CNS LNOOB122.
MUDr. Ján Praško, CSc.
Psychiatrické centrum Praha
3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy
Centrum neuropsychiatrických studií
Ústavní 91
181 03 Praha 8 – Bohnice
tel.: 02-66 00 31 00
fax: 02-66 00 33 66
e-mail: [email protected]
LITERATURA
Altshuler LL, Hendrick V, Cohen LS. Course of mood and anxiety
disorders during pregnancy and the postpartum period. J Clin Psychiatry
1998;59(suppl 2):29–33.
Altshuler LL, Cohen LS, Moline ML, Kahn DA, Carpenter D, Docherty
JP. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Depression
in Women. A Postgraduate Medicine Special Report.
New York: McGraw-Hill Companies, Inc. 2001 Available at: http://
www.psychguides.com/gl-treatment_of_d_im_w-html
44
Beck CT. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs
Res 1996;45:297–303.
Brockington IF, Winokur G, Dean C. Peurperal psychosis: In:
Brockington IF, Kumar F, eds. Motherhood and Mental Illness. New
York: Grune and Stratton, 1982.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression.
Development of the 10. item Edinburgh Postnatal Depression Scale.
Br J Psychiatry 1987;150:782–786.
Elkin I, Shea MT, Watkins JT. National Institute of Mental Health
Treatment of Depression Collaborative Research Program: general
effectiveness of treatment. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971–982.
Grush LR, Cohen LS. Treatment of depression during pregnancy:
balancing the risk. Harvard Rev Psychiatr 1998;6(2):105–109
Kennedy R. Postpartum depression. Medscape Mental Health 2001;
6(4):9s.
Langer A, Victora C, Victora M. The Latin American trial of psychosocial
support during pregnany: a social intervention evaluated through an
experimental design. Sco Sci Med 1993;36:495–507.
Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB: Depression during pregnancy
and the puerperium. J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 15):26–32.
Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood disorders: diagnosis and
treatment guidelines. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 2):34–40.
O´Hara MW. Social support, life events, and depression during
pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986;43:
569–573.
O´Hara MW. Treatment of postpartum depression with interpersonal
psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1995;52:75–76.
O´Hara MW, Rehm LP, Campbell SB: Predictive depressive symptomatology: cognitive-behavioral models and postpartum depression.
J Abnorm Psychol 1982;91:457–461.
O´Hara MW, Rehm LP, Campbell SB: Postpartum depression. A role
for social network and life stress variables. J Nerv Ment Dis 1983;171:
336–341.
O´Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal
psychotherapy of postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000;
57:1039–1045.
Simpson K, Noble S. Fluoxetine: a review of its use in women´s health.
CNS-Drug 2000;14:301–328.
Spinelli MG.Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum
women: a pilot study. Am J Psychiatry 1997;154:1028–1030
Stuart SP. Interpersonal psychotherapy for postpartum depression. In:
Postpartum mood disorders. Miller LJ, ed. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1999;143–162.
Troutman B, Curtona C. Nonpsychotic postpartum depression among
adolescent mothers. J Abnorm Psychol 1990;99:69–78.
Wille J, Arechiga M. Sociocultural aspects of postpartum depression.
In: Postpartum mood disorders. Miller LJ, ed. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1999;83–98.