06-Stafylokoky

Stafylokoky
Mikrobiologie
OVZ-1
MUDr.Drahomíra Rottenbornová
1
2
Epidemiologie
• Výskyt: v zevním prostředí, kolonizace člověka i zvířat
• Nosičství: KNS součástí normální mikroflóry
STAU-také časté nosičství (zdravý nosič může být zdrojem
infekce pro člověka s oslabenou imunitou)
3
Dělení podle schopnosti srážet plazmu
Koaguláza pozitivní x koaguláza negativní
4
Koaguláza pozitivní stafylokoky
• St. aureus
• S. intermedius
- u lidí jako patogen výjimečně, nejč. v souvislosti s pokousáním psem
5
Staphylococcus aureus
6
Vybrané faktory patogenity STAU
• Povrchové
clumping faktor (vazba na fibrinogen, tvorba fibrinu)
adherenční proteiny
peptioglykan
protein A (antifagocytární, antikomplementový účinek)
• Extraceluární enzymy
volná koaguláza (přměna fibrinogenu na fibrin)
hyaluronidáza (rozvolňování mezibuněčných tmelů)
penicilináza (inaktivace betalaktamových antibiotik)
• Toxiny
TSST-1(toxin syndromu toxického šoku 1)
exfoliatiny (epidermolytické toxiny) - rozpouštějí polysacharid. hmotu v epidermis
enterotoxiny (A-E, G-R; nejč. A-D)
7
Pantonův-Valentinův leukocidin (chrání staf. před účinky leukocytů)
Onemocnění
A-Pyogenní (hnisavé
infekce)
Kůže, jejích adnex a
měkkých tkání
Hnisání ran
Folikulitida, furunkl, karbunkl, impetigo, ječné zrno,
zánět víčka, zánět potní žlázy, prsu (mastitis),
panaricium, paronychium
Poúrazových (zejm. s cizím tělesem), pooperačních
Sepse
Abscesy ve vnitřních orgánech Empyém, endokarditida
Kostí, kloubů
Osteomyelitida, artritida
Dýchacích cest
Sinusitida, bronchopneumonie, pneumonie
B-Toxinózy
Celkové
Exfoliativní dermatitida (SSSS), pemphigus
neonatorum, impetigo bullosa
Toxický šokový syndrom
GIT
Enterokolitida
C-intoxikace
Stafylokoková enterotoxikóza
Kůže
8
9
Infekce kůže, jejích adnex a měkkých tkání
• Impetigo
10
Folikulitis. Furunkl. Karbunkl.
11
Panaricium, paronychium
12
Infekce ran
13
Mastitis. Osteomyelitis. Arthritis.
14
Toxinózy
15
16
Toxický šokový syndrom
•
•
Způsobený kmeny STAU produkujícími toxin syndromu toxického šoku (TSST-1)
nebo některý z enterotoxinů
Diagnostická kritéria:
A- 4 základní klinické příznaky (horečka, exantém, hypotenze, olupování
kůže - nastupuje opožděně)
B- Další projevy (rozmanité, ztěžují diagnózu):
GIT: zvracení, průjem
svalstvo: bolesti svalů, vzestup kreatinfosfokinázy
sliznice: překrvení (vaginální, nosohltanu, spojivky)
ledviny: zvýšení močoviny nebo kreatininu, pyurie
játra: zvýšení bilirubinu, AST nebo ALT
krev: trombocytopénie
CNS: dezirientace nebo porucha vědomí
•
Formy: menstruální x nemenstruální
17
18
Forma menstruální
19
Kazuistika (TSS)
•
•
•
•
•
•
•
•
Pacientka 24 let, v průběhu menstruace se jí udělalo nevolno a odešla z práce domů
tam ji asi za 30 hodin našla kamarádka zmatenou, nekomunikující
převoz RZP do FN
horečka, tachykardie, porucha vědomí, drobný skvrnitý exantém s ojedinělými
petechiemi po celém těle, při vyšetření odstraněn vaginální tampon
jako susp. meningitida přeložena na JIP infekční kliniky
vybrané lab. parametry: zvýšená CK, AST, ALT, bilirubin, urea, kreatinin, pokles
trombocytů
výrazně zvýšené hodnoty leukocytů a CRP (svědčí pro těžký bakteriální zánět)
mikrobiol. vyš: HK, likvor, moč - negativní
výtěr z nosu: běžná flóra
výtěr z krku: STAU, Candida albicans
výtěr z pochvy STAU
20
Kazuistika (TSS) - pokračování
•
léčba oxacilin + cefotaxim , od 2.dne jen oxacilin + komplexní léčba sepse
•
od 2. dne léčby plně při vědomí,během několika dní vymizel exantém, ale zhoršily
se lab. příznaky poškození jater, objevily se známky poškození slinivky a EKG a
RTG projevy perikarditidy bez klinických projevů. Později normalizace lab. nálezů
•
propuštěna domů po 12 dnech hospitalizace
•
18. den od začátku onem. začalo olupování kůže nejvíce na rukou, méně na nohou
•
později zjištěna v NRL u STAU z krku a z pochvy produkce TSST-1 a
hyperprodukce enterotoxinu A
21
Nemenstruální formy TSS
•
TSS může být komplikací jakékoliv stafylokokové infekce, pokud STAU
produkuje TSST-1 nebo enterotoxin
•
TSS jako komplikace furunklu (4 letý chlapec)
Neznámý (21%)
22
Příklady nemenstruální formy TSS
• TSS jako komplikace stafylokokové endokarditidy (muž 33let, úmrtí)
• TSS jako komplikace po malém úrazu levého ramene s následnými
úpornými bolestmi a provedenými obstřiky Kenalogem. V podkoží a mezi
svaly hnisavé ložisko, kultivačně prokázán STAU(muž 69 let, úmrtí)
• zhnisání rány po operaci křečových žil (nemocniční nákaza), žena 32 let,
úmrtí
• TSS jako komplikace pyelonfritidy (po 12 dnech hospitalizace horečky,
vyrážka, zvracení, , hypotenze, šokový stav (dívka 10let, úmrtí)
• TSS jako komplikace infekce odřeniny ruky v loketní jamce (16letý
chlapec)
• TSS jako následek vulvovaginitidy (mimo menses)
• TSS jako komplikace furunklu (4 letý chlapec)
furunkl na P stehnu, výsev vyrážky spálového typu po celém těle, vysoké
horečky
23
Exfoliativní dermatitidy
Kmeny STAU tvořící exfoliatin (=epidermolytický toxin).
Vyskytuje se ve dvou antigenních typech A a B.
Způsobují odloučení horní vrstvy epidermis těsně pod stratum granulosum. Vznikají
tak epidermální trhliny, které vyplňuje tkáňová tekutina. Vytvářejí se puchýře a posléze
se odlupují povrchové vrstvy pokožky
•
lokalizované formy (zřejmě pokud má jedinec nějaké protilátky proti exfoliatinu)
pemhigus neonatorum
impetigo bulosa
•
generalizovaná forma (pravděpodobně pokud chybí specifické protilátky)
exfoliativní dermatitida (toxická epidermolýza, stafylokokový syndrom opřené
kůže - SSSS, Ritterův syndrom)
(únik tkáňové tekutiny, nebezpečí superinfekce s následnou sepsí =>až 20%
úmrtnost)
24
Bulózní impetigo. Pemphigus neonatorum.
25
Stafylokokový syndrom opařené kůže
26
Kazuistika
Výskyt kožní onemocnění způsobených STAU produkujících exfoliatin typ
A na novorozeneckém oddělení jedné oblastní nemocnice
•
•
•
Postiženo 12 dětí narozených od 11.5.-19.6.
Lokalizace puchýřků: třísla, stehna, okolí úst, nosu, panaricium
Léčba: * bez léčby - 2
* lokální (Bactroban, Framykoin) - 5
* celková - 5 (z toho 2 děti rehospitalizace, 1x středně těžký průběh s
pozitivní hemokulturou (STAU, Str. agalactiae))
•
Produkce exfoliatinu A zjištěna u všech postižených dětí, u matek 3 postižených
dětí a u tří dalších matek na oddělení
27
Kazuistika (progredující generalizovaná bulózní
dermatitida)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3letý chlapec
1.den: eflorescence na L uchu, posléze zduření, výtok hnisu; lokální terapie
5.den:subfebrilie, rýma,
7.den: zarudnutí kolem krku přecházející v makulopapulózní vyrážku, dále
zarudnutí kolem úst, přes lokální terapii (Fenistil, Framykoin) s objevily hnisavé
puchýřky a horečky s max. 38,3oC.
eflorescence progredují, zarudnutí v axilách, na horních končetinách, v gluteální a
perianální oblasti
8.den se ve všech uvedených oblastech začala olupovat kůže
týž den hospitalizován na děts. oddělení oblastí nemocnice
krku výrazná angína se žlutými povlaky na mandlích, stupeň postižení kožní
plochy o rozsahu 20% (charakter popáleniny II. stupně)- uložen na JIP
intenzivní rehydratační léčba, prorápně OXA +GENTA, sterilní krytí kožních ploch
28
Kazuistika - pokračování
•
•
•
•
•
•
Mikrobiolog. vyšetření: stěry z eflorescencí + výtěry z nosu a z krku: STAU
po 2 dnech terapie bez teplot, postupný ústup kožního nálezu, zhojení povlakové
angíny
14.den ukončeno parentrální podáváná ATB (=aplikována 6 dní) a pokračováno
erytromycin sirup
16. den překlad na standardní oddělení (na JIP 8 dní)
24. den ukončena léčba erytromycinem a propuštěn domů; přetrvává olupujcí se
kůže na ploskách a dlaních
V NRL zjištěna produkce obou typů exfoliatinů A i B
29
Stafylokoková enterokolitida
• Přemnožení STAU produkujíího enterotoin B u nemocných léčených
širokospektrými antibiotiky
Stafylokoková enterotoxikóza
• Intoxikace (otrava z potravin)
• př. sekaná, bramborový salát, krémové zákusky, zmrzlina aj.
kontaminované STAU produkujícím termostabilní enterotoxiny
30
Léčba infekcí vyvolaných STAU
• Terapie:
- lokální: chirurgická mupirocin (Bactroban)
- celková:
* oxacilin (PNC ATB odolné vůči penicilináze)
* makrolidy, linkosamidy, kotrimoxazol, aminoglykosidy chinolony)
• Rezistence k ATB:
- makrolidy a linkosamidy
- na oxacilin + ostatní betalaktamová ATB (MRSA)
- multirezistence + na něktará další ATB (např. makrolidy, aminoglykosidy, TTC,
CHF, florochinolony aj.
•
Lékem volby na MRSA je vankmycin ! ALE !
VISA, VRSA (objevují se kmeny částečně nebo zcela rezistentní na vankomycin,
resp. glykopeptidy)
31
Koagulázanegativní stafylokoky
St.epidermidis
St. saprophyticus
32
Patogenita STKN
•
•
Dlouho považovány za nepatogenní
Onemocnění zejména u 3 skupin osob.
1. i.v. narkomané závislí na heroinu (např. poškození chlopní mikrokrystaly
drogy)
2. lidé s oslabenou imunitou (nedonošenci, neutropenici)
3. nemocní se zavedenými či implantovanými pomůckami
* umělohmotné :intravenózní katetry a vstupy, cévní protézy, umělé srdeční
chlopně, likvorové spojky, kardiostimulátory, katetry k peritoneální dialýze,
permanentní močové katetry
* kovové: kloubní protézy, šrouby, fixační pomůcky
Na tyto cizorodé povrchy STKN mají výraznou schopnost adherovat a vytvářet tzv.
biofilm, který obsahuje stafylokoky obalené slizem. V této podobě odolávají
33
fagocytóze a bohužel i antibiotikům.
Onemocnění způsobená KNS
S. epidermidis
Klinický význam
Sepse (nejč. katetrové)
S. haemolyticus
Endokarditidy
Druh
S. hominis ssp. hominis
S. hominis ssp. novobiosepticus
Infekce operačních ran, močového traktu
S. warneri
Kloubních protéz, CNS, peritonea při
dialýze
S. sciuri
Infekce kostí, kloubů
S. lugdunensis
S. saprophyticus
Většinou jako nosokomiální nákazy!!!
S. capitis
34
35
36
37
Biofilm
38
39
Terapie infekcí způsobených STKN
• výběr ATB stejný jako u STAU
• STKN bývají poměrně odolné na běžná ATB, často multirezistentní
• odstranění infikovaného cizorodého materiálu
40
Lab. dg. stafylokokových infekcí
•
•
•
•
•
•
•
Materiál
Mikroskopie
Kultivace
Tvorba katalázy
Tvorba plasmakoagulázy
Biochemická identifikace
V NRL:
Průkaz toxinů (TSST-1, eterotoxinů, exfoliatinů, hemolyzinů)
Průkaz PVL
41