3. fáze

Radionuklidové metody v OTA
Materiál pro studenty medicíny
MUDr. Renata Píchová
MUDr. Otto Lang, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
UK 3. LF a FNKV
Praha - Vinohrady
Úvod
Základem radionuklidových
vyšetření je zevní detekce
emitujícího gama záření po aplikaci RF
scintilační kamerou
Hybridní systém SPECT/CT
Infinia/Hawkeye
Druhy poranění
Poranění a pooperační stavy pohybového
aparátu
– Scintigrafie skeletu
Poranění vnitřních orgánů
– Hepatobiliární scintigrafie (játra, slezina)
– Scintigrafie ledvin
Poranění hlavy
– Cisternografie – likvorová píštěl
– Perfuze mozku – smrt mozku
Scintigrafie skeletu
(muskuloskeletální systém)
Akutní zobrazování kostí – většinou doména Rtg
(morfologicko-anatomická informace)
Scintigrafie
- k ověření nejistých fraktur
- ukáže lokality, které je možno cílit radiologicky
- objektivizuje negativní rtg nález v místě potíží
metoda velmi citlivá, funkční zobrazovací modalita
Založena na detekci kostní přestavby
Kostní scintigrafie - Radiofarmaka
Fosfátové komplexy (bifosfonáty s nejkratším řetezcem – po
i.v. aplikaci rychlý únik do měkkých tkání) - 99mTc-MDP nebo
99mTc-HDP
Aplikovaná aktivita 600 – 1000 MBq i.v.
Akumulace v kostní tkáni
– chemisorpce na povrch hydroxyapatitového krystalu
– závisí na:
Krevním průtoku
Permeabilitě kapilár
Kostním metabolismu (přestavbě) – aktivita
ostoblastů, osteoklastů, novotvorba kosti
Kostní scintigrafie - Příprava pacienta
– Dobrá hydratace – ne nalačno!!!
– Časté močení (ochrana močového měchýře)
Kostní scintigrafie - Metody
Planární scintigrafie
– Třífázová scintigrafie
– Celotělová scintigrafie– za 2-3 hodiny po i.v. aplikaci RF
– Pinhole obrazy - cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány)
Emisní výpočetní tomografie
– SPECT - transverzální tomografie, gamamery s 1 – 3 detektory
– PET
– SPECT/CT, PET/CT (hybridní systémy)
Třífázová scintigrafie skeletu
(dynamická kostní scintigrafie)
1. fáze (angiografická, průtoková - blood flow)
- rychlá sekvence obrazů cílená na patol. oblast (60 x 1 sec.)
2. fáze (tkáňová, blood pool - kapilární prokrvení)
- statický obrázek za 3-5 minut po aplikaci
přestup RF z krevních cest do extracelulárních prostor měkkých
tkání a kostí
3. fáze (metabolická, kostní přestavba)
- snímek za 2 – 5 hodin po aplikaci
4. fáze za 24 hodin – zlepšení poměru mezi patologickým procesem
a normální kostí - někdy
Normální třífázová scintigrafie
1. fáze
2. fáze
3. fáze
třífázová scintigrafie
Celotělová scintigrafie
normální
– za 2-3 hodiny po i.v.
aplikaci RF
Pin-hole obrazy
- cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány)
Normální nález v závislosti na věku
kojenec
dítě
dospělý
Kostní scintigrafie - indikace
Fraktury, zejména některých lokalizací, které nejsou patrné na
rtg (ruka, noha..), nejasné na rtg (lebka, lopatka, žebra, páteř,..),
fraktury osteoporotických kostí (hojení infrakcí žeber, obratlů) lépe
scintigraficky
Kontuze kosti
Stresové (únavové zlomeniny, infrakce) abnormální tlak sval. a šlach. úponů na normální kost
chronicky (často nebývají rtg prokazatelné)
Syndrom týraného dítěte (kromě fraktur lebky)
Reflexní sympatická dystrofie
Osteochondrální léze
Kostní scintigrafie u fraktur
Akutní fraktura
– Pozitivní všechny tři fáze, info o metabolické aktivitě ve
zlomenině (počínající proces hojení – zvýš. osteogeneze
- zvýš.kumulace)
– u většiny pacientů (u větš. dospělých a všech dětí)
pozitivní během několika hodin po fraktuře (72 hod.)
– Senzitivita 90%, je-li provedena do 48 hod.
– U lidí nad 75 let pozitivita od 3-7 dnů, je-li i potom
negativní, můžeme frakturu vyloučit
Vrchol metabolické aktivity za 2-3 měsíce
Normalizace většinou během 6-9 měsíců
Kostní scintigrafie zůstává pozitivní až po dobu 6 - 24 měsíců (hojící se
fraktura)
U kompresivních fraktur obratlů i několik let
Kompresivní fraktura
80letá pacientka s
osteoporózou
pád před 6 týdny
- stp.
traumatu - fraktury
Bolesti zad
CT
SPECT
SPECT/Low dose CT
Fraktura žeber
Typická je sériová
fraktura – více žeber v
jedné linii pod sebou
Polytrauma – mnohočetné fraktury
59letá
pacientka
Sražena autem
před 10 dny
Fraktura obratle (pád ze schodů)
Osteogenesis imperfecta - nedokonalá tvorba kosti
je vzácné vrozené onemocnění
způsobené mutací genu
odpovědného za tvorbu kolagenu
typu I, které způsobuje nenormální
křehkost kostí a z toho plynoucí
opakované četné zlomeniny a
deformity.
Frekvence výskytu se udává
přibližně 1:20 000 porodům.
Zhmoždění kosti
Přímé násilí s přetržením kostních
trabekul ale bez přerušení kortikální kosti
Rtg je negativní
Scintigrafie – pozitivní všechny tři fáze
MRI – prokáže krvácení do kostní dřeně
Dolní končetiny
(úrazy, DM, stp.TEP)
Úraz bérce
60letá pacientka – stp. pádu
Shin/thigh splints - entezopatie
Periostální reakce v místě sval. úponů (z přetížení podél svalových
úponů - m. soleus, tibialis posterior, adductor longus/brevis, gluteus
maximus) – při chronické mikrotraumatizaci, klinicky bolest
Rtg je negativní
Kostní scintigrafie
– Krevní průtok a tkáňová perfúze normální (I., II. fáze)
– Kostní přestavba – vertikální lineární akumulace (III. fáze+/-)
Posteromediální kompakta tibie (střední nebo distální třetina)
Mediální nebo laterální kompakta femuru (proximální třetina)
Kontinuální spektrum od subperiostálního poškození až
k únavové zlomenině
Shin splints, thigh splints
14letá atletka
Thigh splints - mechanismus
Místo svalových úponů
Zlomeniny z přetížení
Únavové (stresové) zlomeniny
– Abnormální tlak, námaha na normální kost
– Sportování – jogging, gymnastika, cyklistika apod.
X
Patologické zlomeniny
– Normální námaha na poškozenou kost
– Osteoporóza, osteomalacie, kortikosteroidy,
radioterapie, hyperparathyreosa, vrozená porucha
tvorby kosti,..
Zlomeniny z přetížení
Patofyziologie – opakovaná mikrotraumata, různý stupeň
postižení (pouze kortikální kost, i do medulární kosti,
prostupuje celou šíří kosti)
klinicky – bolest, otok
Obvyklá lokalizace
– Tibie - proximální nebo distální třetina
– Fibula – distální třetina
– Metatarzální kosti – II., III.
– Tarzální kosti – calcaneus, navicularis
– Krček femuru
– Dolní raménko stydké kosti
– Dolní bederní páteř (spondylolýza)
Zlomeniny z přetížení
Rtg může být zpočátku negativní (2- 4 týdny)
Kostní scintigrafie a MRI pozitivní časně
Kostní scintigrafie třífázová zůstává
pozitivní
–
–
–
I. fáze průtok – pozitivní cca 1 měsíc
II. Fáze tkáňová perfuze – pozitivní cca 2 měsíce
III. Fáze kostní přestavba – pozitivní cca 9-12 měsíců
Terapie – přerušit sportování na 4-6 týdnů
Zlomeniny z přetížení
II. fáze
III. fáze
Metatarzální únavové zlomeniny
I. fáze
II. fáze
III. fáze
Metatarzální únavová zlomenina
II. fáze
III. fáze
Plantární fasciitida
Bolesti v oblasti paty
zánět plantární fascie
–
–
–
Přetížení při atletice
Dlouhodobé stání
Chůze po tvrdém povrchu
Kostní scintigrafie – 3F
– Zvýšená tkáňová perfuze
– Zvýšená kostní přestavba
v dolní zadní části patní kosti
Plantární fasciitida
Zánět Achillovy šlachy
Pacient – diabetik – stp. traumatu
Osteomyelitis (scinti skeletu + 99mTc-HMPAO autologní leukocyty)
Pacient diabetik –
stp. traumatu nohy
3F scintigrafie skeletu
Leukoscan
SPECT/low dose CT
Osteomyelitis
Pac. 63 let, stp. TEP l.dx 3/2008 – revize, Klebsiella
pneumonie, extrakce TEP, spacer, ATB, reimplantace TEP
- scintigrafie značenými leukocyty
Úrazy kyčlí a pánve
Únavová zlomenina krčku femuru
Bolest ve stehně nebo v třísle (př. u atleta)
Nutno odlišit únavovou zlomeninu krčku
femuru od dolního raménka stydké kosti
Léčba imobilizací musí být včasná k prevenci
kompletní fraktury a avaskulární nekrózy
Únavová zlomenina krčku femuru
76letá žena s
bolestivým tříslem
– rtg negativní
Avaskulární nekróza
Etiologie
–
–
–
–
–
–
Úraz – fraktura
Steroidy, alkoholismus
Pankreatitida, tuková embolie
Vaskulitida, srpkovitá anémie
Pouchy metabolismu
Idiopatická
Patofyziologie
– Ischemie kosti
Diagnóza
– MRI nejvíce citlivá
– Kostní scintigrafie užitečná – vývoj v čase
Avaskulární nekróza
Obvyklá lokalizace
–
–
–
hlavice femuru
karpální (scaphoideum, lunatum), tarzální (talus)
dlouhé kosti, žebra u srpkovité anémie
Kostní scintigrafie
– Zpočátku defekt akumulace (chladné, studené ložisko)
– Revaskularizace začíná za 1-3 týdny, fáze hojení
z periferie (difuzně zvýšená akumulace) trvá měsíce
Avaskulární nekróza - (Posouzení
kostní
viability – pinhole kolimátor)
Scintigrafický obraz:
nejprve – „studené ložisko“
za 1-3 týdny - fáze hojení (revaskularizace) –
aktivace osteoblastů
normální nález
časné stádium AVN
Intertrochanterická fct + AVN
II. fáze
III. fáze
50letý muž, pád před několika týdny
ve stádiu hojení
Scintigrafie
skeletu
(ložiskový
proces??)
stp. traumatu
SPECT/low dose CT
Úrazy páteře
Spondylolýza
Únavová zlomenina zadních částí obratlů (pars
interarticularis) v důsledku opakovaných traumat
Hlavně mladí lidé
Sporty s hyperextenzí páteře
– (gymnastika, potápění, vzpírání, hokej,..)
Genetické predispozice
Nejčastěji L5, pak L4, L3
Často oboustranné
- sekundárně -
spondylolistéza
Spondylolýza
Rtg
– Normální nebo skleróza kosti, později projasnění
Scintigrafie skeletu
– Zvýšená akumulace v pars interarticularis
– SPECT, SPECT/CT (je lepší než planární obraz)
Terapie
– Přerušit sportování
Spondylolýza
14letá
basketbalistka
(pars interarticularis bilat.)
Fraktura processus transversus
Fraktura kosti křížové
ANT
POST
79letá žena 1 měsíc po úrazu
(“Honda” sign)
Sacrococcygeální fraktura
2. fáze
3. fáze
Úrazy ruky
Fraktury zápěstí
Oss scaphoideum – nejčastější
– 70-80% zlomenin zápěstí
– pád na zevně vytočenou ruku
– často komplikace – AVN, pakloub
Hamulus ossis hamati
– přímý úder do dlaně (tenis, golf, baseball)
Processus styloideus radia nebo ulny
Zlomenina radia a scaphoidea
pád
Rtg negativní
Fraktura scaphoidea
14letý mladík
pád před 6 týdny
Rtg negativní
Fraktura - oss hamatum
Mechanismus
vzniku – přímý
úder do dlaně
Bolest pravého zápěstí
Fraktura II. MTC – stp. pádu
pozitivní všechny 3 fáze na scintigrafii skeletu
1. fáze
2. fáze
3. fáze
Reflexní sympatická dystrofie,
Sudekova atrofie
Porucha sympatiku - nestabilita kontroly cévního tonu
Etiologie
– Úraz (fraktura, zhmoždění)
– Infarkt myokardu
– Mozková mrtvice
– Infekce, záněty
– Idiopatická
Příznaky – silná bolest, otok, kožní změny, změny teploty končetiny
Reflexní sympatická dystrofie,
Sudekova atrofie
Kostní scintigrafie
– Počáteční stadium – pozitivní všechny 3 fáze
– Po 6 měsících – pozitivní jen 3. fáze
Difuzně zvýšená akumulace (v kloubech celé
končetiny, periartikulární zesílení v malých kloubech)
– Senzitivita 60-95%
Rtg
– Periartikulární edém
– Později – resorpce kosti, osteopenie
Reflexní sympatická dystrofie
1. fáze
2. fáze
3. fáze
73letá žena, bolest zápěstí, bez úrazu, idiopatická
Radionuklidová synovektomie
NITROKLOUBNÍ LÉČBA ZÁŘIČI β (STERILNÍ
KOLOIDNÍ SUSPENZE)
DESTRUKCE POSTIŽENÉ SYNOVIE
ALTERNATIVA CHIRURGICKÉ SYNOVEKTOMIE
AMBULANTNÍ POSTUP
MOŽNOST SOUČASNĚ OŠETŘIT VÍCE KLOUBŮ
MOŽNOST OPAKOVAT (za 6 měsíců)
PŘES 40 LET ZKUŠENOSTÍ
Radionuklidová synovektomie
nitrokloubní aplikace RF koloidní povahy
značeného β zářičem
- aplikace event. kombinaci s
kortikoidem
- fagocytóza radiokoloidu
v synoviálních buňkách
- nekróza povrchní synoviální vrstvy
vznik synoviální fibrózy
ZNEHYBNĚNÍ KLOUBU NA 24-72 HODIN
DLE ZVYKLOSTÍ PRACOVIŠTĚ
(redukce zánětu, tvorby tekutiny)
Indikace
•
chronická zánětlivá kloubní onemocnění,
postraumatická (mono-, oligoarthritis)
•
aktivovaná degenerativní onemocnění kloubů
•
revmatoidní arthritis
•
hemofilie
Kontraindikace
gravidita, kojení
• dětský věk s neukončeným vývojem kloubů
• podezření na septickou arthritis
• masivní hemartros
• ruptura popliteální cysty
•
Volba radiofarmaka pro jednotlivé klouby
závisí na energii β záření ⇒ průniku
měkkými tkáněmi, příp. chrupavkou
90Y
– koloid - ZÁŘENÍ β
kolenní klouby
DOLET VE TKÁNI MAX. 11,0 mm, STŘEDNÍ 3,6 mm
186Re
– koloid - ZÁŘENÍ β, γ
ramenní klouby, lokty, zápěstí, kotníky, kyčle
DOLET VE TKÁNI MAX. 3,7 mm; STŘEDNÍ 1,2 mm
169Er
– koloid - ZÁŘENÍ β
malé klouby rukou a nohou
DOLET VE TKÁNI MAX. 1,0 mm; STŘEDNÍ 0,3 mm
Nežádoucí účinky, komplikace
RADIAČNÍ SYNOVITIDA – současná aplikace
kortikoidu snižuje četnost výskytu
INFEKT – méně často než při aplikaci samotného kortikoidu,
patrně pro baktericidní účinek ionizujícího záření
NEKRÓZA TKÁNÍ
PÍŠTĚL V PRŮBĚHU KANÁLU VPICHU
RUPTURA BAKEROVY CYSTY
NEKRÓZA PO PARAARTIKULÁRNÍM PODÁNÍ
TROMBÓZA – komplikace znehybnění
Radionuklidová synovektomie
24letý muž s reaktivní
artritidou pravého kolenního
kloubu po chlamydiové
infekci GIT
kontrola za 18 měsíců po
radiační synovektomii
Radionuklidová synovektomie
Shrnutí
RADIOSYNOVIORTÉZA JE METODA:
EFEKTIVNÍ A ÚČINNÁ
JEDNODUCHÁ A DOSTUPNÁ
PACIENTA NEZATĚŽUJÍCÍ
S NÍZKÝM VÝSKYTEM NÚ
cenově přijatelná
Úrazy svalů- rhabdomyolýza
Vzpěrač
(anamn. bolest hrudníku)
Úrazy svalů - rhabdomyolýza
Chůze o berlích
- chronicky
Syndrom týraného dítěte
Výhody kostní scintigrafie
vysoká senzitivita v časné detekci
(metastatického procesu, zánětu)
možnost zobrazit celý skelet při
jedné aplikaci a nízké radiační zátěži
přijatelná cena
Úrazy vnitřních orgánů
Hepatobiliární scintigrafie – dynamická
Žlučová píštěl – radioaktivita kdekoli v břišní dutině
- komplikace laparoskopické cholecystectomie,
- v důsledku abdominálního traumatu
Obvykle se zahojí spontánně
pokud není tok žluče do střeva = nutná chirurgická intervence
ERCP (retrográdní cholangiopankreatografie)
– zlatý standard, ale INVAZIVNÍ
MRI
– výborná dg. úniku žluče – menší dostupnost
UZ, CT – zobrazí tekutinu v dutině břišní, průkaz zda žluč – je obtížný
Dynamická scintigrafie jater a žlučových cest
99mTc deriváty IDA i.v.
(spolehlivost kolem 85%)
– NEINVAZIVNÍ
Obrazy během 1
hodiny, pokud
negativní, nutno
opakovat později
Žlučová píštěl –
radioaktivita
kdekoli v břišní
dutině
Scintigrafie jater a sleziny statická
Planární, lépe tomografie – SPECT, SPECT/CT
Úrazy jater (lacerace, ruptury a intralienální hematomy)
– defekt parenchymu
Splenóza - je stav, kdy v břišní dutině (a vzácně i
hrudní) jsou přítomny ostrůvky slezinné tkáně nejčastěji
v důsledku poranění sleziny
Po traumatu (ruptuře) sleziny – splenektomie
implantace autologní slezinné tkáně na
peritoneum – nutné zhodnotit funkci implantátu
Radiofarmaka
99mT-koloid
ke scintigrafi i jater a sleziny o aktivitě 40-120 MBq
99mTc-autologní
alterované erytrocyty ke scintigrafii hlavně
slezinné tkáně
Splenóza
Autonehoda před 30
lety, stp. splenectomii
Ostrůvky slezinné tkáně
Úraz sleziny
jizva
Chlapec 15letý pád na břicho
- léčen konzervativně, kontrola po roce
Úrazy ledvin - scintigrafie ledvin
Dynamická
– 99mTc MAG3
– Perfuze, funkce, únik moče
Statická
– 99mTc DMSA
– Pinhole nebo SPECT
– Defekty parenchymu – lacerace, ruptura, hematom
Močová píštěl – dynamická
scintigrafie ledvin
Poranění hlavy
Cisternografie (scintigrafie likvorových
prostorů) – dynamika mozkomíšního moku
– indikace, provedení
mozkomíšní píštěl (komunikace likv.prostor se zevním
prostředím - postraumatická, pozánětlivá, ..)
likvorhea = rhinorhea, otorhea
Příprava pacienta jako před lumbální punkcí (asepticky)
Aplikace 20 - 40 MBq 111In DTPA intrathekálně
suboccipitální nebo lumbální punkcí
Vysoká tamponáda nosní, ušní – spolupráce s ORL
Pacient zobrazován vsedě, planární obrazy A, P, R, L v
intervalu 1, 4, 24, hodin – hodnocení kinetiky moku
Cisternografie (scintigrafie likvorových
prostorů) – hodnocení
mozkomíšní píštěl
-může být zobrazeno (horké ložisko v nosní nebo ušní dutině)
- nebo detekována měřením radioaktivity tampónů
(porovnání s plazmou, pozitivní = 3x vyšší než v plazmě)
Likvorová píštěl
(zobrazen nasofarynx a žaludek –
odtékání likvoru Eust.trub. do úst a žaludku)
Perfúzní scintigrafie mozku –
technikou SPECT
Informace o prokrvení mozku
Součástí hlavních indikací je
- trauma
- smrt mozku
Aplikace 99mTc HMPAO, 99mTc ECD cca 800 MBq i.v. - volně
procházejí neporušenou hematoencefalickou bariérou (BBB),
jsou lipofilní
Pro zobrazení krevního průtoku (RPM)
Akumulace RF je úměrná velikosti krevního průtoku v mozku
Perfúzní scintigrafie mozku –
technikou SPECT
Transverzální tomografie
gamamery s 1 – 3 detektory pro SPECT
Paralelní HR nebo fan-beam kolimátor pro SPECT
Zpracování dat SPECT:
- řezy ve třech kolmých rovinách
- transverzální, koronární, sagitální
- 3D obrazy
Perfúzní scintigrafie mozku - trauma
V subklinickém stadiu má zobrazení vysokou citlivost
Hodnocení:
Posttraumatické perfúzní defekty - zobrazeny funkční
poruchy nikoliv morfologické
SPECT mozku – informace
reálné poškození, rozsah, predikce
Kontuze mozku
defekt frontálně sin a parietálně dx
Kraniocerebrální poranění
- otázka - je smrt mozku?
15letý muž s
intrakraniálním
krvácením
Perfúzní scintigrafie mozku – smrt mozku
lipofilní radiofarmaka, která volně procházejí BBB
99mTc HMPAO, 99mTc ECD cca 800 MBq i.v.
Hodnocení:
– Žádný průtok
– Žádná akumulace v mozku
Porovnání
normální perfúze
smrt mozku
Smrt mozku
Závěr
Výsledky vyšetření je nutno hodnotit
komplexně s celkovým stavem
nemocného, výsledky laboratorních
vyšetření …
event. je třeba doplnit - cílené RTG
- CT, MRI
- biopsii ...