Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty

Komentáře

Transkript

Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty
Přehled použití prémiových nitroočních
čoček v chirurgii katarakty
Absolventská práce
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
detašované pracoviště Praha 5, Duškova 7
Vypracoval: MUDr. Ondřej Blohoň
Tábor 2010, Liberec 2010
Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii
katarakty
Absolventská práce
MUDr. Ondřej Blohoň
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
detašované pracoviště Praha 5, Duškova 7
Studijní obor: Diplomovaný oční technik
Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková
Vypracoval: MUDr. Ondřej Blohoň
Datum odevzdání: 11. 04. 2011
Datum obhajoby: 20. 06. 2011
Tábor 2010, Liberec 2010
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval(a) samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl(a) podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
V Praze dne 01.04.2011
podpis: MUDr. Ondřej Blohoň
……………………….
Poděkování
Děkuji prim. MUDr. Juraji Urminskému, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady a děkuji
MUDr. Miroslavě Žáčkové za spoluprácí při zpracování absolventské práce.
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
podpis: MUDr. Ondřej Blohoň
……………………….
Abstrakt v českém jazyce
ABSTRAKT
MUDr. Ondřej Blohoň
Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 53 stran
Autor ve své práci uvádí přehled nadstandardních neboli prémiových nitroočních čoček
a jejich vlastností, které jsou používané při operacích katarakty v České Republice.
Přehledová práce je rozdělena na kapitoly podle vlastností jednotlivých skupin prémiových
čoček. Operace katarakty, stejně jako často prováděná extrakce čiré lidské čočky a následná
implantace monofokální nitrooční čočky, dnes již svým refrakčním pooperačním výsledkem
obvykle nevyhovuje. Pro naše pacienty jsou nyní k dispozici různé typy moderních
prémiových čoček, jejichž úkolem je zlepšit refrakční a funkční výsledek, popřípadě zajistit
ochranu citlivých částí oka. Nitrooční čočky se žlutým filtrem jsou určeny pro ochranu sítnice
před škodlivými vlastnostmi konkrétních vlnových délek světla. Torické nitrooční čočky
slouží ke korekci astigmatismu oka. Účelem asférické nitroočních čoček je optimalizace
sférických aberací oka jako optického systému. Multifokální a akomodační čočky řeší korekci
optického systému oka na různé vzdálenosti a řeší tedy věkem podmíněnou ztrátu vidění do
blízka (presbyopia). Součástí práce je i pohled do budoucna na nové trendy a nové směry v
nitrooční chirurgii, jež je rychle se vyvíjejícím oborem, díky zlepšujícím se technologiím.
Cílem této práce bylo vytvořit přehled všech skupin v současnosti používaných prémiových
čoček. Dalším cílem bylo popsat jejich jednotlivé nadstandardní vlastnosti a zhodnotit
výsledky implantace těchto nitroočních čoček na základě studií předních světových
oftalmologů, který nebyl doposud v českém jazyce prezentován.
Klíčová slova: chirurgie katarakty, nitrooční čočka, prémiová čočka, refrakce, presbyopie
Abstrakt v anglickém jazyce
ABSTRAKT
MUDr. Ondřej Blohoň
Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty
Overview of the use of premium intraocular lenses in cataract surgery
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 53 stran
The author presents in his work an overview of premium intraocular lenses and their
properties, which are used in cataract surgery in the Czech Republic. The overview work is
divided into chapters according to the characteristics of each group of premium lenses.
Cataract surgery or often performed clear lens extraction of the human lens with implantation
of monofocal intraocular lenses does not suit today, because of unsatisfying refractive results
after the surgery. There are available various types of modern premium lenses for our
patients, whose task is improving of the refractive and functional results, as well as the
protection of sensitive parts of the eye. Intraocular lenses with a yellow filter are designed to
protect the retina against the harmful characteristics of specific light wavelengths. Toric
intraocular lenses are used as correction of a preexisting ocular astigmatism. Aspheric
intraocular lenses optimize the spherical aberrations of the eye as an optical system.
Multifocal and accommodative lenses solve correction of the optical eye system for different
distances and solve age related decrement of reading ability (presbyopia) too. The work looks
also ahead to new trends and new ways of the intraocular lens surgery, which is a rapidly
developing discipline thanks to the improving technology. The aim of this work was to create
an overview of all groups of currently used premium lenses. The next aim was to
characterizate of superior properties and evaluate the results of implantation of the premium
intraocular lenses based on the results of the world's leading ophthalmologists, which has not
been presented in czech language yet.
Key words: cataract surgery, intraocular lens, premium lens, refraction, presbyopia
Osnova:
1. Úvod
11
1.1. Nitrooční výkony
2. Nitrooční čočky se žlutým filtrem
12
13
2.1. Úvod
13
2.2. Diskuse
14
2.3. AcrySof Natural Single-Piece
14
2.4. Závěr
15
3. Asferické NOČ
15
3.1. Úvod
15
3.2. Diskuse
16
3.3. Asférické (wavefront designované) nitrooční čočky
20
3.4. Tecnis IOL (AMO)
20
3.5. AcrySof IQ (Alcon)
21
3.6. Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb)
22
3.7. Porovnání asférických NOČ
23
3.8. Závěr
23
4. Torické NOČ
25
4.1. Úvod
25
4.2. Diskuse
26
4.3. Typy torikých NOČ
27
4.3.1. Staar toric IOL
28
4.3.2. MicroSil Toric
28
4.3.3. AcrySof TORIC
28
4.3.4. Indikace, předoperační příprava a chirurgická technika
29
4.3.5. Rayner T-flex
31
4.3.6 Acri.Lisa
31
4.4. Závěr
5. Multifokální nitrooční čočky
31
32
5.1. Úvod
32
5.2. Diskuse
33
5.3. Typy multifokálních NOČ
35
5.3.1. Refrakční MNOČ
35
5.3.2. Difrakční MNOČ (full – optic / difrakčně refrakční)
36
5.4. Závěr
39
6. Akomodační čočky
40
6.1. Úvod
40
6.2. Typy čoček
40
6.3. Diskuse
40
6.4. Závěr
42
7. Budoucnost nitroočních čoček
42
8. Závěr
44
9. Seznam obrázků a tabulek
45
10. Seznam použité literatury
47
Seznam zkratek:
AK
arkuátní keratotomie
CCI
clear corneal incision
CLE
clear lens exchange
FDA
Food and Drug Administration
FTIOL
fakická nitrooční čočka
HOA
higher order aberrations
KC
kontrastní citlivost
LAL
light adjustable lens
LRI
limbální relaxační incize
MTF
modulation transfer function
MNOČ
multifokální nitrooční čočka
NOČ
nitrooční čočka
OCCIs
opposite clear corneal incision
PCRI
peripheral corneal relaxing incision
PMMA
polymethylmetakrylát
PRELEX
presbyopic lens exchange
RLE
refractive lens exchange
RPE
retinální pigmentový epitel
RMS
roof mean square
SA
sférická aberace
TNOČ
torická nitrooční čočka
UBM
ultrazvuková biomikroskopie
UV
ultrafialové
VPMD
věkem podmíněná makulární degenerace
WFA
wavefront analýza
1. Úvod
Refrakční a kataraktová chirurgie zaznamenala v poslední dekádě bouřlivý rozvoj.
Katarakta je stále uváděna jako nejčastější příčina slepoty ve světě. Počínající nebo pokročilá
katarakta je pozorována u 91% populace mezi 75-85 lety. Dodnes nebyl objeven
konzervativní způsob, jak zabránit vzniku a progresi šedého zákalu u jinak zdravého
dospělého oka. Jsou známi rizikové faktory, které mohou vést k tvorbě šedého zákalu, jako je
UV-B záření, kouření, diabetes, alkohol, průjmová onemocnění a oxidativní poruchy (36).
Operace katarakty a následná implantace monofokální nitrooční čočky, stejně tak ještě
v nedávné minulosti často prováděná extrakce čiré čočky a použití monofokální nitrooční
čočky dnes již svým refrakčním výsledkem obvykle presbyopům nevyhovuje. Pro tyto
pacienty ve věku nad 45 let je určena technika Prelex, kde je lidská čočka nahrazována
multifokální, nebo nověji pseudoakomodační nitrooční čočkou.
Ačkoliv nejpopulárnější metodou ke korekci dioptrických vad na celém světě je
excimer laser rohovková refrakční chirurgie, má tato technologie své limity. Pacienti
s extrémně vysokým stupněm myopie, hypermetropie a presbyopičtí nad 45 let nejsou
vhodnými kandidáty pro rohovkovou refrakční chirurgii. Především presbyopičtí pacienti
musí dále spoléhat na nošení brýlí nebo monovision k docílení plného rozsahu zrakových
funkcí. Právě tyto limity laserové refrakční chirurgie vedly k rozvoji nových nitroočních
metod pro korekci refrakčních vad. Rozvoj technologie femtosekundových laserů v poslední
době nabízí novou možnost korekce presbyopie zákrokem na rohovce. Monovision byla
historicky první technikou pro chirurgické řešení presbyopie. Operace katarakty byla
provedená s cílem emetropizovat dominantní oko (pro vidění na dálku) a myopizovat oko
nedominantní (pro vidění do blízka). V případě monovision platí přímá úměra stupně
anizometropie a poklesu binokulárních funkcí. To je také důvodem, proč poměrná část
pacientů není schopna tuto metodu akceptovat. Presbyopie doposud zůstává výzvou
v oftalmologii a hledají se možnosti obnovení jak fyziologické, tak chirurgické ztráty
akomodace.
Impulsem tohoto vývoje se stala práce von Helmholtze o mechanismu akomodace
publikovaná v roce 1855. Od té doby se mnoho vědců soustřeďuje na výzkum a analýzu
mechanismu akomodace, presbyopie a hledání potenciálních řešení (38).
Akomodace je schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost v závislosti
na změnách mohutnosti optického systému oka. Je to schopnost oka zesílit svou lomivost.
Změna refrakčního stavu oka je způsobena převážně změnou zakřivení lomivých ploch.
11
Účinnost akomodace ovlivňují dva faktory, schopnost čočky měnit tvar a síla ciliárního svalu.
Aktuální fyzikální deformaci čočky měřitelnou v dioptriích označujeme jako fyzikální
akomodaci. Fyziologická akomodace potom vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu nutnou
ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Lomivost bez akomodace nazýváme statickou refrakcí,
lomivost s přírůstkem vyvolaným akomodací označujeme jako dynamickou refrakci. Rozdíl
maximální dynamické refrakce a refrakce statické označujeme jako akomodační šíři
(amplitudu akomodace). Vyjadřuje největší možný nárůst refrakční síly oka dosažitelný
akomodací. Vyjadřuje se v dioptriích a jeho hodnota se rovná převrácené hodnotě blízkého
bodu, vyjádřené v metrech. Fyziologickou poruchou akomodace je presbyopie (4).
Presbyopie je definovaná jako progresivní pokles akomodační amplitudy ovlivňující
vidění do blízka. Tento proces je připisován mechanickým změnám elasticity samotné lidské
čočky a progresivnímu nárůstu čočky po obvodu, oslabením ciliárního svalu a dále ztrátou
funkce závěsného aparátu spolu s poklesem funkce a elasticity ciliárního tělesa (23). Teorie
Helmholtze-Hessa-Gullstranda uvádí jako příčinu presbyopie biomechanické změny
čočkovému pouzdru a čočce, zatím co teorie Donderse-Duana-Finchhama připisuje
presbyopii insufucienci ciliárního svalu, nikoliv čočky. Morgan rozdělil předešlé, tak že
Helmholtzova teorie platí pro většinu mladších presbyopů, zatímco Duanova platí pro starší
presbyopy s malou akomodační šíří.
Presbyopie je fyziologickým jevem. S rozvojem nových technologií v refrakční
chirurgii se presbyopie stala další novou „refrakční vadou“ a presbyopové se stali novou
cílovou skupinou pro její chirurgické řešení.
1.1. Nitrooční výkony
Terminologie není zcela jednotná. Ve stručnosti lze jednotlivé operační techniky
charakterizovat následujícím způsobem. CLE (clear lens exchange) – extrakce čiré čočky u
mladých pacientů s vysokou refrakční vadou s cílem ovlivnit refrakční výsledek. Tato
technika nemá za cíl nutně ovlivnit preexistující presbyopii (53). Operace katarakty nebo čiré
čočky u pacientů v presbyopickém věku s následnou implantací multifokální NOČ nebo
akomodační NOČ za účelem korekce presbyopie se nazývá PRELEX (presbyopic lens
exchange). Počínající presbyopia je tradičně spojená s nošením brýlové korekce pro dobré
vidění do blízka. Na rozdíl od procedur zaměřených na změnu zakřivení rohovky pomocí
excimer laseru, PRELEX pracuje s čočkou uvnitř oka. Následné zrakové funkce po této
proceduře zůstávají stabilní a nejsou pravděpodobné změny v čase. Určitou výhodu lze
spatřovat i v tom, že do budoucna nebude pacient muset podstupovat operaci katarakty. Různé
12
typy multifokálních NOČ, které nahrazují vlastní čočku poskytují schopnost vidění na různé
vzdálenosti a nabízejí malou nebo žádnou závislost na tradičních nebo progresivních
bifokálních brýlích. Termín RLE (refractive lens exchange) označuje chirurgické odstranění
lidské čočky v jakémkoli věku z důvodu korekce refrakční vady nebo presbyopie. Implantovat
můžeme monofokální, multifokální nebo akomodační NOČ. Označení RLE lze v současnosti
považovat za nejobecnější termín chirurgické procedury na lidské čočce z refrakčních
důvodů. Zdokonalené techniky fakoemulzifikace a zavedení nejnovějších sofistikovaných
přístrojů spolu s vysokou erudicí kataraktových a refrakčních chirurgů je zárukou pro
bezpečnou a efektivní operaci lens crystalina. Vývoj nových materiálů a designů nitroočních
implantátů umožňují korekci mnohých refrakčních vad. Tyto zákroky indikujeme zejména
v případech, kdy laserová korekce na rohovce není z nejrůznějších důvodů vhodná (27).
Nedílnou součástí úspěšného použití nitrooční čočky je stanovení její přesné optické
mohutnosti biometricky za použití nejmodernějších vzorců (SRK/T, Heigis, Holladay,
Hoffer Q).
2. Nitrooční čočky se žlutým filtrem
2.1. Úvod
V laboratorních pokusech bylo prokázáno (43), že krátkovlnná část viditelného světla
(400 - 500 nm) poškozuje sítnici 5x více než dlouhovlnná (700 - 1200 nm) stejné intenzity.
Absorpcí elektronů krátkovlnného spektra dochází k fotochemická reakci jež má za následek
vznik volných radikálů. Modré světlo tak způsobuje nadměrná spotřebu foto pigmentů a tyto
metabolické děje, mohou až nevratně poškodit fotoreceptory destrukcí membrán jejich disků.
Modré světlo je absorbováno RPE buňkami a jeho energie “oxiduje” molekuly (A2E) v
lipofuscinu jež se přemění ve volné radikály a tím ve vysoce toxické, které způsobují
apoptózu (programovaná buněčná smrt) v RPE. Ten je tím poškozen a nedokáže pokračovat v
podpoře fotoreceptorových buňek. Tento proces má za následek pokles zrakových funkcí.
Fotoreceptory jsou ohroženy volnými radikály celý život, jsou stále vystaveny světlu a
kyslíku. Krátkodobou ochrana, přináší stabilizace membrán (E vit. antioxidanty a další).
Vysoká úroveň záření či dlouhodobé působení způsobuje přetížení ochranných mechanismů.
Účinnost ochranných mechanismů klesá s věkem. Stárnutí čočky má svůj význam (obr. 1).
Stárnoucí sítnice je citlivější na poškození světlem (kumulace lipofuscinu v buňkách RPE). Je
chráněna stále více oční čočkou, která s rostoucím věkem účinněji filtruje UV záření a světlo
krátkých vlnových délek z viditelného světla to především jeho modrou část.
13
6 měsíců
8 let
12 let
25 let
47 let
60 let
70 let
82 let
91 rok
Obrázek č. 1 Měnící se zbarvení čočky v závislosti na věku.
2.2. Diskuse
Po operaci přirozené čočky je důležitý ochranný účinek jejího žlutého zabarvení pro
stárnoucí a méně odolnou sítnici ztracen. Sítnice afakického oka je ohrožena modrým světlem
a UV zářením. UV zářením dokonce 6,5x více než modrým světlem. To je důvod, proč byly
vyvinuty NOČ, které zeslabují vliv UV a modrého světla. Toho je dosaženo obsahem žlutého
pigmentu (chromophoru) v jejich optice.
2.3. AcrySof Natural Single-Piece (obr. 2)
je první měkkou čočkou s filtrem UV a modrého světla, která se tak
blíží vlastnostem zdravé lidské čočky. Její pigmentace je významná pro
fotoprotekci sítnice, zlepšuje barvocit a kontrastní citlivost jak za
fotopických, tak mezopických podmínek
.
Obrázek č. 2 AcrySof Natural Single-Piece
14
2.4. Závěr
Použití nitrooční čočky se žlutým filtrem je dnes již standardem v chirurgii katarakty.
Tento typ NOČ nezpůsobuje statisticky signifikantní změny barevného vidění ani pokles
kontrastní citlivosti ve srovnání s „ bílou“ NOČ. Tato čočka chrání sítnici před UV zářením a
modrým světlem, na základě čeho se ji přisuzuje pozitivní vliv na zpomalení progrese VPMD
(43). Další její výhodou jsou nulové kontraindikace k použití.
3. Asferické NOČ
3.1. Úvod
Klasické sférické nitrooční čočky mají pozitivní sférickou aberaci (SA), která je
příčinou nárůstu celkové aberace optického systému oka po operaci katarakty. Toto má za
následek snížení kontrastní citlivosti za mezopických a skotopických podmínek. Proti tomu
asférické NOČ jako jsou například Tecnis (AMO), AcrySof IQ (Alcon) nebo Akreos Adapt
AO (Bausch & Lomb) korigují i sférickou aberaci, čímž přispívají ke zlepšení zrakových
funkcí a zlepšením kontrastní citlivosti především za snížených světelných podmínek
(dilatovaná pupila). Normální lidská rohovka generuje pozitivní sférickou aberaci. Její
hodnota je průměrně +0,27 až +0,30 mikronů (µm). Tecnis má negativní sférickou aberaci
s hodnotou –0,27 µm, AcrySof IQ má hodnotu sférické aberace –0,20 µm a Akreos AO má
hodnotu 0,0 µm tzn. je bezaberační (aberačně neutrální).
Lidská rohovka není dokonale sférická a má charakteristický „prolate“ tvar. To
znamená, že v tomto případě je centrální část rohovky strmější než část periferní.
Lidská rohovka produkuje pozitivní SA, což ovšem nestačí k úplné asfericitě optického
systému oka. Asféricitu je třeba brát jako nezanedbatelnou skutečnost a řešit i hodnotu SA
operovaného oka a nikoliv pouze defocus (myopie, hyperopie) či astigmatismus.
První pacienti, kteří podstoupili refrakční operaci pomocí excimer laseru se dostávají
do věku, kdy přichází nutnost operovat kataraktu. Laserová fotoablace rohovky, v důsledku
změny tvaru a lomivosti, přináší několik problémů vedoucích k problematické biometrii a
určení výsledné hodnoty implantované čočky. Není proto neobvyklé, že dříve emetropické
oko po laserovém refrakčním zákroku je následně po operaci katarakty ametropické. Část
pacientů nese tuto skutečnost nelibě. Tato situace nás nutí k dalším krokům s cílem dosáhnout
optimálního refrakčního výsledku a spokojenosti pacienta. Druhým problémem je změna
aberačního statusu u pacientů, kteří podstoupili refrakční laserový zákrok na rohovce. Vlivem
změny tvaru rohovky nastává alterace rohovkové asféricity a dále je narušen vztah k čočkové
15
asféricitě. Výsledným efektem ve vztahu k SA je nárůst pozitivní rohovkové SA. Na druhé
straně po laserové korekci hyperopie dochází k poklesu SA rohovky a k poklesu celkových
aberací oka nebo dokonce ke změně SA oka do negativních hodnot.
3.2. Diskuse
Ve fyzikální optice je světlo považováno za vlnění. Šíří-li se světlo ze světelného
zdroje homogenním prostředím, dospěje za libovolně zvolený čas v každém směru do
určitého bodu. Spojnice těchto bodů se nazývá vlnoplochou. Vlnoplocha vystupující z
ideálního neakomodujícího emetropického oka má tvar roviny kolmé k ose vidění.
Vlnoplocha vystupující z normálního (reálného) oka není rovinná, ale je deformovaná,
přičemž míra deformace vypovídá o optické kvalitě oka. Aberace vlnoplochy je definována
jako odchylka aktuální vlnoplochy od vlnoplochy ideální a to v rovině výstupní pupily oka.
Odchylka vlnoplochy je kvantifikována výpočtem střední kvadratické hodnoty - RMS (root
mean square) - této odchylky při určitém průměru zornice. Obojí, jak větší odchylka, tak širší
zornice, vyústí ve větší hodnotu RMS.
V optice
jsou
aberace
děleny
na
monochromatické a chromatické.
Monochromatické
aberace
jsou
aberace přítomné pro specifickou vlnovou
délku viditelného světla. Celkovou aberaci
můžeme rozložit do mnoha elementárních
komponent (obr. č. 3).
Obrázek č. 3 Zernikeovy polynomy (1.-5. řád)
Poskládáním určitých elementárních komponent, z nichž každá představuje konkrétní
„množství“, dostaneme konkrétní aberaci oka a tedy informaci o optické kvalitě konkrétního
oka. Elementární komponenty navenek vykazují logickou strukturu, umožňující členit je
podle charakteru, jakým se projevují. Některé z nich jsou přímo pojmenovány, poněvadž
korelují s historicky známými optickými jevy, některé jsou pouze číslovány. Tak např.
primární sférická aberace (defokus) a astigmatismus jsou považovány za aberace nižších řádů
a mohou být korigovány klasickými pomůckami - brýlemi, kontaktními čočkami a
refrakčními operacemi. U očí s normální distribucí aberací tvoří přibližně 85 % refrakčních
vad oka naměřených wavefront analyzátorem. Koma, sférická aberace a další termíny jsou
používány k popisu určitých aberací vyššího řádu. Tyto vady nemohou být korigovány
16
sférocylindrickými čočkami ani klasickými refrakčními operacemi. Představují přibližně 15%
WF aberací (8). Koma se projevuje asymetrickou odchylkou oproti ideální vlnoploše. Na
emetropické ploše tvoří tvar podobný kometě. Sférické aberace způsobují symetrickou
odchylku od ideální vlnoplochy, přičemž tato odchylka je přibližně sférická v centru zornice a
směrem k periferii se zakřivení mění. Vnějším projevem takové aberace je koncentrický
prstenec kolem ohniska a výsledkem je zobrazení bodu se světelnými kruhy kolem.
Chromatické aberace jsou vady způsobené disperzí v optických částech oka. Disperze je
změna indexu lomu a způsobuje rozložení bílého světla do různých barev spektra.
Refrakčními operacemi nemohou být chromatické aberace korigovány, protože tato vada
spočívá v optických vlastnostech jednotlivých tkání oka a ne v jejich geometrickém tvaru.
SA je obecně vada optického systému vznikající v důsledku nestejné lomivosti
centrální a periferní části tohoto optického systému.
V lidském oku se tak děje především na úrovni rohovky a
čočky. SA je rotačně symetrická vada a vyskytuje se
v případě, kdy paralelní světelné paprsky procházející
optickým systém (např. čočkou) nejsou fokusovány do
jednoho bodu. Centrální svazek paprsků se může promítat
před nebo za fokus, který tvoří periferní světelné paprsky.
Refrakční síla v periferii čočky je buď slabá nebo příliš silná.
Obrázek č. 4 Sférická aberace
Pokud jsou periferní paprsky světla fokusovány před fokus centrálních paprsků, jedná se o
pozitivní SA. V případě, že jsou periferní paprsky fokusovány až za fokus centrálních
paprsků, jde o negativní SA (obrázek č.4)
Další významnou aberací je koma. Koma je HOA třetího řádu a vzniká pokud dojde
k deviaci procházejících paprsků stranou od hlavního ohniska čočky. Nastane distorze obrazu
podobná kometě. Koma může být také pozitivní nebo negativní podle směru posunu paprsků.
Koma vzniká pokud je nějaký element v optickém systému decentrován. SA je velice
významnou aberací čočky a celého oka, pokud je bráno jako optický systém. Může být
korigována progresivním poklesem síly čočky směrem k periferii. Zatímco koma může být
korigováno pouze perfektní centrací jednotlivých optických struktur.
Detekovatelnost
aberací
vyššího
řádu
umožňuje
neustály
rozvoj
na
poli
diagnostických oftalmologických přístrojů. Současná technologie wavefront analýzy (WFA) a
vývoj sofistikovaných aberometrů, waverfont analyzátorů jsou toho příkladem. SA stejně tak
17
jiné aberace vyšších řádů nelze měřit běžným vyšetřením na autorefraktometru, ale právě za
pomoci vyspělé technologie.
Celkové HOA fakického oka jsou složeny z aberací pocházejících z přední a zadní
plochy rohovky, lens crystallina a v malém množství ze sítnice. (31). Lidská rohovka
indukuje pozitivní SA. To znamená, že světlo vstupující do oka periferní částí rohovky více
konverguje a láme paprsky před paprsky vstupující do oka centrální částí rohovky. SA lidské
rohovky se prakticky nemění věkem a její hodnota zůstává konstantní.
Jak již bylo zmíněno, větší variace v SA se vyskytují u pacientů, kteří podstoupili
refrakční zákrok na rohovce. Je typický vzestup hodnot +SA po myopické ablaci a vzestup
–SA po hyperopické ablaci (nepersonalizovaná ablace).
Naopak studie předoperačních a pooperačních topografických nálezů prokázaly, že
současná mikroincizní technika fakoemulzifikace nevede k významnému ovlivněný hodnoty
SA (12, 31, 59). Nicméně Marcos a spol. (41) ve své studii upozorňuje, že rohovkový „ malý“
řez není aberačně němý a indukuje jiné typy HOA (sekundární astigmatismus, trefoil,
tetrafoil) a tím dochází k celkovému vzestupu hodnot RMS HOA rohovky.
V případě komy dochází k nárůstu hodnot pokud je po refrakčním zákroku na rohovce
výsledkem decentrovaná ablační zóna. V chirurgii katarakty nastává podobná situace
v případě decentrace nitrooční čočky. Následkem nárůstů aberací vyšších řádů je pokles
optické kvality oka a zhoršení zrakové ostrosti.
To jakým způsobem se projeví vliv sférické aberace na celkovou kvalitu oka závisí
mimo jiné na šířce zornice (65). Při průměru zornice 4 mm periferní část paprsků
procházejících rohovkou je odstíněná a z tohoto důvodu se v optickém systému oka projevuje
pouze minimální SA. Pokud je zornice dilatovaná na 6mm a více (mezopické světelné
podmínky), periferní paprsky vstupují do oka v daleko větší míře a vytváří SA. V takovém
oku, kde je přítomná vysoká hodnota SA nastává rozklad světla a následný pokles kontrastní
citlivosti.
Pozitivní
sférická
aberace
rohovky
je
u mladých lidí kompenzovaná vlastní čirou čočkou.
Čirá čočka v mladém lidském oku vytváří negativní
sférickou aberaci.
Obrázek č. 5 Kompenzace +SA rohovky –SA mladé čočky
18
Tímto způsobem je kompenzována +SA rohovky, na sítnici vzniká jeden fokus
světelných paprsků a kontrastní citlivost je normální. (obrázek č.5)
Lidská čočka mění svůj tvar věkem. V tomto procesu se stává více sférická (tlustší)
s následnou změnou (nárůstem) refrakčního indexu.
Výsledkem je změna negativní SA na pozitivní SA.
Vzniká situace, kdy u starších lidí už není pozitivní
rohovková SA kompenzována čočkou. Součtem +SA
obou struktur oka tak významně naroste celková
hodnota +SA v optickém systému (obrázek č.6).
Obrázek č. 6 Nárůst celkové SA změnou čočky v čase
Výsledkem je snížení zrakových funkcí především s markantím poklesem kontrastu.
Dalším faktorem zhoršujícím zrakové funkce je vznik katarakty (39). Pokrok v designu
nitroočních čoček nám v současnosti umožňuje implantovat nitrooční čočky konstruované na
podkladě wavefront analýzy s cílem snížit nebo zcela eliminovat SA operovaného oka (56).
Snaha o maximální dosažení kvalitní zrakové ostrosti po operaci katarakty rezultuje v celou
řadu kroků s cílem nahradit zkalenou lidskou čočku, odstranit refrakční vadu a navodit pokud
možno plný rozsah zrakové ostrosti. Mluvíme o refrakční kataraktové chirurgii. Korigovat
myopii, hyperopii a částečně i astigmatismus nebo presbyopii je celkem dobře možné
s použitím
tradiční
sférické
nitrooční
čočky
(monofokální , multifokální, akomodační nebo
jejich torickou verzí). Tato situace však neplatí
pokud mluvíme o korekci SA.
Konvenční sférická NOČ indukuje díky své
konstrukci pozitivní SA. Implantace takovéto NOČ
znásobuje celkovou +SA operovaného oka díky
součtu vlastní +SA a +SA rohovky (obr č.7).
Obrázek č. 7 Sumace celkové SA
po implantaci sférické čočky
V současné době máme k dispozici tři funkční typy asférických NOČ lišících se hodnotou SA
(12). Korekce aberace vyššího řádu při operaci katarakty nabývá na významu, což potvrzuje i
fakt, že všichni významní producenti nitroočních čoček mají ve svém portfoliu čočku
s asférickou optikou. Diskutovanou problematikou zůstává přínos určité části +SA pro kvalitu
vidění. Na základě publikovaných studií vyvstává otázka, zda maximálně korigovat +SA
19
k nulovým hodnotám nebo zda je dobré ponechat zbytkovou hodnotu +SA v optickém
systému (16, 17, 25, 26, 32, 47, 49). V neposlední řadě se také diskutuje otázka centrace
asférické NOČ v čočkovém pouzdru a vliv decentrované optiky na schopnost kompenzace SA
či vznik jiných aberací a ovlivnění výsledné zrakové funkce (5, 45, 64).
3.3. Asférické (wavefront designované) nitrooční čočky
Na trhu jsou v současné době dostupné tyto asferické čočky: AcrySof IQ (SN60WF)
(ALCON), Tecnis Z9000/2/3, Tecnis ZCB00 (AMO) a SofPort LI61AO (Bausch & Lomb),
Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) AcriLisa, XL Stabi ZO (Carl Zeiss Meditec), Quatrix
(Croma), Softec HD (Lenstec), Gold Aspheric (Eyeol). Počet nových typů stoupá a tak nelze
všechny na tomto místě aktuálně vyjmenovat.
Podle funkce a hodnoty sférické aberace existují tři typy čoček. Jejich design a efekt na
korekci SA operovaného oka vycházejí z různých teoretických předpokladů a závěrů
uskutečněných v laboratorních i klinických studiích. Celosvětově panuje jistá nejednotnost co
se týká korekce sférické aberace. Využití teoretického pozitivního potenciálu asférických
NOČ spolu s optimální hodnotou HOA pro lidské oko po chirurgickém zákroku jsou
předmětem dalšího vědeckého výzkumu (19, 47).
Následující typy nitroočních čoček mají odlišný efekt na korekci rohovkové + SA a je
na zvážení chirurga který typ a u kterého pacienta použije.
3.4. Tecnis IOL (AMO)
Jedná se o tříkusovou nitrooční čočku s optikou vyrobenou z druhé
generace silikonu a PMMA haptikami (typ Z9000 (obr. č. 8), novější
Z9002 (obr. č. 9). Modifikovaná 6 mm optika je designovaná
s prodlouženou (oploštěnou) přední plochou a tím získává negativní SA
s hodnotou –0,27 µm (obrázek č.10). Má square edged okraj k prevenci
opacit zadního pouzdra. Refrakční index je 1,46 a celková tloušťka
optiky je 0,50 mm. Za pomoci injektoru je implantována řezem 2,6-2,8
mm.
Obrázek č. 8 typ Z9000
Čočka je schopna plně korigovat +SA rohovky a tím maximálně zlepšovat citlivost na
kontrast. Periferní část optiky předního povrchu má více konkávní design a tím neutralizuje
+SA z periferie rohovky (10, 26, 33, 35. 46).
20
Obrázek č. 9 typ Z9002
Obrázek č. 10 Design Tecnis NOČ
Tecnis je historicky první celosvětově používanou asférickou čočkou a naprostá
většina publikovaných prací porovnává různé implantáty právě s tímto typem čočky.
Významná je pak publikace výsledků nočního simulátoru jízdy zlepšené kontrastní
citlivosti u čočky Tecnis především za snížených světelných podmínek. Výsledkem této
studie je statisticky významně prokázaný lepší reakční čas řidičů jezdících v noci (19, 31).
Publikované studie poukazují na asféricitu rohovky s průměrnou
hodnotou +0,27 ±0,02µm (9, 26, 57, 63). Negativní hodnota čočky
–0,27 µm je tedy určena k plné korekci celkové SA oka vedoucí
k maximální kvalitě zrakového vjemu. Novější modely Tecnis
s touto optikou z hydrofobního materiálu je tříkusová (typ ZA9003)
nebo nejnovější one-piece varianta s hydrofobního akrylátu (Tecnis
ZCB00 (obr.č.11)).
Obrázek č. 11 Tecnis ZCB00
3.5. AcrySof IQ (Alcon)
AcrySof IQ (image quality) (SN60WF) (obr. č. 12) je jednokusová čočka s hydrofobního
akrylátu a jako jediná obsahuje žlutý filtr (chromofor) k zablokování průniku části modrého
spektra fototoxického světla na sítnici.
U tohoto typu čočky je asféricky designovaný zadní povrch 6 mm optiky ztenčením optiky
v centru. Čočka má negativní SA s hodnotou –0,20 µm, refrakční index 1,55, ostrý okraj a
tloušťku v centru 0,6 mm a u okraje pouze 0,21 mm (čočka +20D). Plně splňuje požadavky na
moderní mikroincizní operaci katarakty a je jí možno implantovat injektorovým systémem
velikostí řezu 2,0mm.
Filosofie při vzniku tohoto typu implantátu vychází ze studií, které dokladují, že
nejlepší zraková ostrost je dosažena u očí s reziduální +SA kolem +0,1µm (26, 31, 52, 63).
Použitím tohoto typu nitrooční čočky nastane korekce +SA rohovky s výslednou reziduální
hodnotou +0,07 ± 0,02 µm v optickém systému oka. Tanzer a Schallhorn publikovali v roce
2004 výsledky studie u 338 pilotů US námořnictva, kteří měli průměrnou +SA přibližně
0,1µm při 6 mm zornici a byla zaznamenána nadprůměrně dobrá zraková ostrost (26, 31)
21
Levy et al publikovali ve své práci výsledky u 70 „supernormálních“ očí se zrakovou ostrosí
20/15 a lepší. Průměrná hodnota SA u těchto očí byla 0,11µm ± 0,07µm při 6 mm zornici.(26,
31).
Na základě těchto a jiných klinických pozorování je
doporučeno zachování malé částí +SA, která může zlepšit
kvalitu zraku u normálních pseudofakických očí.
Obrázek č. 12 AcrySof IQ
3.6. Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb)
Akreos Adapt AO–(advanced optic) je jednokusová čočka s hydrofilního akrylátu se 6
mm optikou a ostrou hranou. Refrakční index je 1,46. Bikonvexní asférický tvar optiky na
předním i zadním povrchu. Touto konstrukcí čočka nemá pozitivní ani negativní SA, tzn.
hodnota SA je ±0,0µm. Implantace je možná injektorovým systémem malým řezem cca 2,6
mm.
Obrázek č. 13 Akreos Adapt AO
Tento typ čočky má uniformní dioptrickou sílu v celé
ploše optiky (od centra do periferie). Tento technický fakt
poskytuje implantátu značnou nezávislost na výsledném
umístění v čočkovém pouzdru po operaci. Kvalita obrazu je
nenarušena i v případě malé decentrace čočky. Konstrukce Akreos Adapt AO vychází z faktu,
že aberace přítomné v lidském oku jsou variabilní od člověka k člověku. Sférická čočka, která
je aberačně neutrální (bezaberační) nabízí určitou redukci celkové SA oka nezávisle na
aberačním profilu pacienta před operací.
Použití tohoto typu nitrooční čočky kompenzuje +SA konvenční sférické optiky a
zachovává celou hodnotu +SA indukované rohovkou. Možnou výhodou zachování
22
přirozeného stupně +SA operovaného oka lepší schopnost vidění do blízka. Pseudofakické
oko s aberací +0,27 µm má přibližně 0,5D pseudoakomodaci v porovnání s okem bez +SA.
Obecně platí , že více +SA znamená lepší hloubku ostrosti do blízka, ale zároveň dochází
k celkovému zhoršení kvality vidění. Tříkusovou silikonovou variantou tohoto bezaberačního
typu čočky je model Sofport (LI61 AO). Nejnovějším typem čočky s touto optikou je model
Akreos MI60 určený pro mikroincizní operaci katarakty.
3.7. Porovnání asférických NOČ
6,0mm zornice
SA čočky
Residuální SA oka
AcrySof IQ
-0,20 µm
0,07 – 0,10 µm
Tenis
-0,27 µm
0,00 µm
Akreos AO
0,00 µm
0,27 µm
Tabulka č. 1 Porovnání asférických NOČ
U všech tří typů nitroočních čoček je obecně sjednocen název „asférická čočka“. Zcela
výjimečně se můžeme setkat s tímto pojmenováním pouze pro bezaberační optiku čočky
V případě optiky s negativní aberací se někdy používá označení „hyperasférická čočka“.
Jiné označení „aberration free“ nebo „lens corrected“ se používá pro bezaberační čočky.
V případě čočky s negativní SA se setkáváme také s označením „aberration correcting lens“.
3.8. Závěr
Asférické čočky mají celosvětově své pevné místo v moderní chirurgii katarakty.
Jejich použití je rutinní u velké části oftalmochirurgů. Hlavní benefit asférické čočky je ve
zlepšení kvality zrakového vjemu především za snížených světelných podmínek, kdy je
rozšířená zornice (12, 33, 54).
Potenciál asférické NOČ pro snížení aberací, především sférické aberace, je ověřen značným
množstvím publikovaných studií (24, 34, 48, 51, 57). Cílem je pak navození zlepšení
kontrastní citlivosti po operaci katarakty na úroveň mladistvého fakického oka. Samozřejmě
nelze opomenout korekci defocusu, astigmatismu implantací malou incizí, snahu o vysokou
biokompatibilitu s následnou prevencí vzniku sekundární katarakty či design zabraňují rotaci
a decentraci čočky v pouzdře. Výhody asférické optiky jsou zakomponovány i v optice
multifokální, u které je jednou z negativních vlastností právě pokles KC. Lídrem v oblasti
asférických multifokálních čoček je Alcon (AcrySof RESTOR D1), AMO (Tecnis Multifocal,
Rezoom) a také Carl Zeiss.
23
Naše poznání na poli aberací vyšších řádů a především negativní efekt SA na kvalitu
vidění je hlavním impulzem vývoje těchto implantátů. Přes všechny předpokládané pozitiva
asférické čočky je nadále diskutován přínos korekce SA pro lidské oko.
Do jaké míry korigovat SA? Úplně? Částečně? To je jedno z nejvíce diskutovaných a
publikovaných témat. Franchini (24) a Sandoval (57) ve své práci upozorňuje na to, že
pacienti s asférickou čočkou nepozorují všechny očekávané výhody plynoucí z korekce
sférické aberace. Ke stejnému závěru dospěli i Kurz (37) a Kasper (34). Nezaznamenali
klinicky relevantní pooperační rozdíl v kontrastní citlivosti mezi sférickou a asférickou
čočkou. Prokázali signifikantní pokles SA u očí s asférickou NOČ, která však
nekorespondovala se zlepšením fotopické ani mezopické zrakové ostrosti. Maximální redukce
SA nezpůsobuje maximální subjektivní kvalitu zraku. To je závěr Švédské multricentrické
studie u 80 pacientů (32).
Je zde několik možností jak tento stav vysvětlit. 1. Teoretické výhody asférické optiky
ověřené v laboratorních podmínkách se neuplatňují in vivo. 2. Zatím nemáme dostatečně
citlivé metody k měření pooperačních výsledků v klinické praxi. 3. Fyziologická mióza u
starších pacientů nedovoluje využití výhod asférické optiky (stejně jako pooperační ametropie
a brýlová korekce). 4. Nesporný význam má proces neuroadaptace na změněný aberační stav
oka a kontrolní vyšetření je potřeba dělat s větším časovým odstupem.
Postupovat při výběru asférické čočky striktně podle aberačního statusu operovaného
oka? Pokud budeme mluvit o personalizované korekci sférické aberace pomocí nitrooční
čočky, je ideální znát hodnotu SA před operací. Rohovková WF analýza je zde jistě
indikovaná a následně má chirurg představu zda použít čočku s negativní hodnotou SA,
bezaberační čočku či dokonce standardní sférickou NOČ.
Většina literárních údajů poukazuje na průměrnou hodnotu rohovkové SA +0,27 µm.
Někteří autoři verifikovali u svých pacientů ještě vyšší hodnoty SA (průměrně +0,37 µm)
(31). Lze tedy předpokládat, že paušální použití negativní aberace nebo aberačně neutrální
implantované čočky bude efektivně redukovat SA žádoucím směrem a negativně nealteruje
celkové HOA oka po operaci. Dovolujeme si proto tvrdit, že WF technologie není zásadní
podmínkou použití těchto speciálních implantátů.
Dalším možným problémem u asférických NOČ je velikost oploštění k dosažení
asférického designu. Přílišné oploštění přední plochy čočky, zvláště u materiálu s vysokým
refrakčním indexem a menší dioptrické mohutnosti, mohou produkovat pozitivní i negativní
dysfotopsii (31). Perfektní centrace asférické čočky v pouzdře je podmínkou efektivní
korekce SA (64). Asférická optika s negativní hodnotou SA má sklon k indukci HOA
24
především comy v případě, kdy centrum čočky nekoreluje s centrem rohovky(31). K určité
decentraci perfektně centrované IOL ve vaku dochází už proto, že lidské oko není perfektně
centrovaný optický systém (optická osa nekoreluje přesně se zrakovou osou). Fyziologická
decentrace čočky nealteruje efekt kompenzace SA. Naopak další decentrace čočky tedy
přináší nárůst HOA v optickém systému. Nutno podotknout, že coma je indukovaná jak
asférickou, tak sférickou čočkou. V případě decentrace však více indukuje comu asférická
čočka s negativní SA. Z tohoto důvodu se zdá lepší použití asférické čočky s nulovou SA,
zvláště tam, kde lze očekávat decentraci (uvolněná zonula, oči po traumatu, atd.). Obecně
panuje názor, že bezaberační asférická NOČ je odolnější vůči decentraci či náklonu ve smyslu
korekce rohovkové SA a indukce jiných nežádoucích aberací (16). Vliv decentrace a náklonu
asférické NOČ na kompenzaci SA a vznik jiných aberací popisují Baumeister (5), Belluci (9)
a Mester (45). Decentrace do 0,5- 0,8 mm a náklon čočky do 7-10° je považován za krajní
mez, kdy ještě nemá asférická čočka negativní vliv na aberace operovaného oka a zhoršení
zrakových funkcí. Mester (45) prokázal ve studii u 62 pacientů s implantovanou čočkou
Tecnis ZCB00 minimální decentraci a náklon srovnatelnou s pozicí lens crystallina mladých
lidí.
Poznání vlivu dalších HOA na kvalitu zraku a zakomponování jiných typů aberací do
optiky čočky s cílem maximalizovat zrakové funkce je budoucností. (39)
Korekce sférické aberace v čase operace katarakty je v současnosti dobře možná a
nabývá na svém významu. Aktuální studie ukazují, že asférické čočky efektivně redukují
HOA (sférickou aberaci) operovaných očí s výjimkou těch s předoperační SA blízkou nule
nebo dokonce s její negativní hodnotou. Je nesporné, že korekce nadměrné hodnoty +SA
přináší zlepšení zrakových funkcí. Otázkou zůstává, zda ponechat či neponechat část sférické
aberace pro její možný pozitivní přínos lidskému oku. Lze očekávat, že další pokrok v oblasti
optických aberací přinese nové typy NOČ s různou hodnotou SA (nebo jiných typů aberací)
pro personalizovanou korekci aberací vyšších řádů s cílem maximalizovat zrakové funkce
našich pacientů.
4. Torické NOČ
4.1. Úvod
Přibližně 15-29% kataraktové populace má více než 1,5 dioptrie (D) rohovkového
astigmatismu (44). Tento fakt navozuje potřebu nabídnout pacientům chirurgickou možnost
korekce tohoto preexistujícího astigmatismu.
25
V současnosti existuje několik technik k chirurgické korekci preexistujícího
astigmatismu. Do této skupiny refrakčních zákroků patří limbální relaxační incize (LRI)
rohovky a excimer laser ablace. K nitroočním výkonům patří určitá změna techniky operace
katarakty (velikost a umístění hlavní incize), a nejnověji implantace torické nitrooční čočky
(TNOČ). Použití TNOČ není podmíněno změnou chirurgické techniky operace katarakty
nebo pořízením drahého instrumentaria, což je jejich velkou výhodou. Velkým přínosem je
pak korekce preexistující sférocylindrické vady v jednom kroku bez nutnosti vytvořit
ireverzibilní změny rohovkového zakřivení.
V refrakční chirurgii mají své neodmyslitelné místo fakické torické čočky (FTNOČ).
Implantací u fakického oka můžeme intraokulárně opět korigovat sférickou i cylindrickou
refrakční vadu v jednom kroku bez alterace akomodace.
4.2. Diskuse
Korekce preexistujícího astigmatismu je důležitá pro zlepšení zrakových funkcí po
operaci katarakty. Standardní metody korekce astigmatismu jako výsledného stavu po operaci
katarakty zahrnují brýlovou korekci a nošení kontaktních čoček. Dnešní trend v operativě
katarakty jednoznačně vede k relativní nezávislosti na brýlové korekci. Tímto dochází k
vývoji nových a zdokonalování stávajících chirurgických postupů k redukci preoperačního
astigmatismu v čase operace katarakty.
Jednou z nejčastěji popisovaných technik jsou rohovkové incize jako astigmatická
(arkuátní) keratotomie (AK), nebo častěji používané limbální relaxační incize (LRI, CCI clear corneal incision, PCRI peripheral corneal relaxing incision). Nomenklatura je v této
oblasti nejednotná. Cíleným umístění operační rány v ose strmého meridiánu a volbou
velikosti takto umístěné rány můžeme také do určité míry korigovat přítomný rohovkový
astigmatismus. Technika protilehlé clear- corneal incize (opposite clear corneal incisions
OCCIs) umístěné symetricky proti operační ráně a ve strmém meridiánu je také doporučována
k použití.
Při praktické aplikaci těchto technik je potřeba vzít také v úvahu možné komplikace
s tím spojené. Incizi rohovky lze prakticky považovat za extraokulární výkon. Možné
komplikace jako jsou perforace či mikroperforace, epiteliální defekt, exacerbace syndromu
suchého oka se vyskytují. Individuální schopnost hojení je pak příčinou ne zcela dobře
předpovídatelného výsledku a nestability s možností regrese astigmatismu v pooperačním
období.
26
Četné další faktory jako jsou stupeň astigmatismu, věk pacienta, hloubka a rozsah
incize, četnost různých často složitých nomogramů, ireverzibilní zákrok a zkušenost chirurga
můžou způsobovat pokles předpovídaného výsledku rohovkových incizí. Pravděpodobně jsou
to důvody proč chirurgové standardně používají tento postup ve velmi malém procentu (11).
Určitou nadstandardní metodou je pak použití excimer laser technologie (PRK, LASIK)
nejčastěji v pooperačním období. Tento způsob korekce pooperační ametropie je však
v našich podmínkách spíše výjimečný pro nedostupnost potřebného přístrojového vybavení a
finanční nákladnost zákroku v kataraktové populaci.
Torické nitrooční čočky jsou vyvíjené k překonání problémů spojených s incizí
rohovky. Velkou výhodou TNOČ je, že jejich použití nevyžaduje změnu operační techniky
katarakty nebo zažitou operační techniku ovlivňují pouze minimálně. Mají potenciál odstranit
sférocylindrickou předoperační vadu v jednom kroku. Hlavním nedostatkem TNOČ je však
dlouhodobá rotační stabilita po implantaci, která snižuje jejich efekt. Hrubá decentrace může
vést nejen ke ztrátě efektu na korekci rohovkového astigmatismu, ale také může indukovat
jiné problémy. Teoretické odhady poukazují na to, že decentrace už o jeden stupeň mimo
optimální osu vede k poklesu o 3,3% cylindrické síly čočky. To znamená, že přibližně 1/3
astigmatické korekce je ztracená pokud je TNOČ decentrovaná o 10º. Při 30ºdecentraci mimo
osu nastává kompletní ztráta efektu TNOČ. Z toho tedy jasně plyne, že přesné umístění
TNOČ v průběhu operace je zásadní podmínkou úspěchu korekce preexistujícího
rohovkového astigmatismu (28).
Samozřejmě nelze opomenout velkou skupinu pacientů u kterých je potřeba korigovat
rohovkový astigmatimus a zároveň nepotřebují operaci katarakty. Refrakční chirurgie i
v těchto případech nabízí kromě laserové korekce také použití fakických torických čoček.
Právě FNOČ se stále více uplatňují v korekci vysokých refrakčních vad kdy je přítomná
kombinace vysoké ametropie a vysokého astigmatismu. Výhodou je také, že jde o reverzibilní
zákrok pro pacienta a je dobře možná kombinace s laserovou ablací rohovky excimer laserem
(bioptika). Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že v případě implantace TNOČ i FNOČ
jde o nitrooční výkon, který s sebou nese určitá rizika. Zvlášť pokud jde o refrakční zákrok
patří tento do rukou zkušeného chirurga.
4.3. Typy torikých NOČ
Několik světových výrobců čoček nabízí k dispozici torickou variantu nitrooční čočky
v různém designu a různého materiálu. Aktuálně máme k dispozici na trhu několik rozdílných
TNOČ pro náhradu čočky u pooperační afakie: Staar IOL (STAAR Surgical), MicroSil
27
(Human Optics), Rayner T-flex (Rayner), AcrySof TORIC (Alcon), Arci.Comfort (Carl
Zeiss). K řešení presbyopie a astigmatismu v jednom kroku máme v současnosti k dispozici
dva typy torické varianty multifokální čočky : Arci.Lisa Toric (Zeiss), M-flex T (Rayner).
Jedinou nevýhodou, která má za následek méně časté použití torických čoček v našich
podmínkách je vyšší cena těchto implantátů.
4.3.1. Staar toric IOL
Je
jednokusová
čočka
typu
plate-haptic
ze
silikonového materiálu a 6 mm optikou. (obr. č.14)
Přední povrch čočky je torický a zadní povrch je
sférický.
Obrázek č. 14 TIOL Staar
Je to první torická čočka schválená již v roce 1998 (30). tento typ čočky poskytuje
cylindrickou adici 2 a 3,5 D v rovině čočky. Pro orientaci chirurga při implantaci do pouzdra
čočky jsou na přední ploše dvě poziční značky v ose astigmatismu.
4.3.2. MicroSil Toric
Model MS 6116 TU je tříkusová čočka se silikonovou 6, 0mm optikou a PMMA
haptiky tvaru Z (obrázek č.15).
Tímto tvarem
haptické části je čočka náchylná pouze k velmi
malé decentraci v pouzdře. Přední povrch čočky je
sférický a zadní torický. Cylindrická korekce tímto
implantátem je možná do 12D. Na přání lze pak
vyrobit čočku až do 30 cylindrických dioptrií
vhodnou pro zvlášť těžké případy astigmatismu.
Sférická dostupnost tohoto torického implantátu je
od -3 do +31D.
Obrázek č. 15 MicroSil Toric MS6116TU
4.3.3. AcrySof TORIC
Tento implantát získal FDA schválení ke klinickému použití v roce 2005 (28). Čočka
je modifikací single–piece sférické monofokální čočky AcrySof. Osvědčený hydrofobní
28
materiál, optika s průměrem 6mm a integrovaný chromophor filtr pro blokaci části
fototoxického modrého světla jsou hlavní charakteristiky této čočky (obr. č.16).
Prevenci
rotace
v pouzdře
zajišťují
speciálně
tvarované stable force haptiky a především vysoká
biokompatibilita a adhezivita k pouzdru, charakteristická pro
materiál ze kterého je čočka AcrySof vyráběna.
Implantace mikrořezem kolem 2mm za pomoci
injektoru je pro čočku charakteristická. Momentálně máme
k dispozici několik variant čočky: model SN60T3, SN60T4,
SN60T5 až T9. U prvního modelu je cylindrická adice čočky
1,5D u druhého 2,25D a u třetího 3D v rovině čočky. U
modelu T9 je cylindrická adice 5D. Je také k dispozici
asférická varianta této čočky. Přední povrch optiky je
sférický a zadní torický. Pro orientaci polohy čočky ve vaku
jsou v periferii optiky vytvořeny značky.
Obrázek č. 16 AcrySof Toric
Hodnota cylindrické adice čočky neodpovídá přesně možné hodnotě korigovaného
astigmatismu. Tato charakteristika je platná pro všechny torické nitrooční optiky.
Použití konkrétního modelu je závislé na výši předoperačního astigmatismu, astigmatismu
indukovaného
chirurgem a
očekávaném refrakčním
výsledku.
4.3.4.
Indikace,
předoperační
příprava
a
chirurgická technika
Obecné pravidlo pro torické nitrooční čočky které
je potřeba respektovat: TNOČ jsou indikovány pro korekci
pravidelného astigmatismu.
Pokud tedy zvažujeme použití TNOČ následuje
několik kroků než dospějeme k rozhodnutí.
Obrázek č. 17 Schéma on-line AcrySof Toric kalkulátoru
29
1. Předoperační vyšetření: standardní vyšetření před operací katarakty, stanovení zrakové
ostrosti, určení subjektivní i objektivní refrakce, vyšetření předního i zadního segmentu,
pečlivá biometrie, domluva s pacientem a stanovení optimálního výsledku.
2. Verifikace astigmatismu: pokud máme stanovit hodnotu předoperačního rohovkového
astigmatismu, který chceme korigovat torickou čočkou, nestačí měření za pomoci
automatické refraktometrie. V případě autorefraktometru je totiž výsledná hodnota
astigmatismu sumací rohovkového a čočkového astigmatismu (který při operaci čočky
odstraníme)
Vhodnou vyšetřovací metodou je tedy manuální keratometrie anebo optická metoda – IOL
Master. V případě nejasnosti nálezu doporučujeme provést topografické vyšetření k vyloučení
nepravidelností rohovky
3. Výpočet dioptrické mohutnosti. Biometrie je prováděna standardním způsobem.
4. Výběr vhodné varianty torické AcrySof. K tomuto účelu poskytuje firma Alcon on-line
kalkulátor dostupný na www.acrysoftoriccalculator.com.
Výsledkem je grafický výstup s popisem vhodné varianty AcrySof Toric, doporučené osy
implantace a také hodnota předpokládaného reziduálního
astigmatismu. (obr. č. 17)
5. Předoperační příprava. Zásadní je vytvoření referenční
roviny (horizontály 3-9) na operovaném oku a v druhém
kroku vyznačení osy pro implantaci čočky (obrázek č.18)
Označení se provádí v sedě pacienta a při vzpřímené
poloze hlavy.
Obrázek č. 18 Označení horizontály a osy pro implantaci
Pro co nejpřesnější určení referenční roviny
lze použít např. bublinkový marker (ASICO).
Marker pracuje na principu vodováhy, a tak pod
kontrolou zraku operatér eliminujeme možnost
chybného označení referenčních bodů (obrázek
č.19).
Obrázek č. 19 marker ASICO
30
6. Operace. Fakoemulzifikace probíhá standardním způsobem. Po odstranění všech hmot a
očištění pouzdra provede chirurg označení osy implantace čočky na rohovce ve strmém
meridiánu za pomoci předchozích referenčních bodů a peroperačního značkovače.
Následuje implantace čočky injektorem do pouzdra. Dalším krokem je důsledné odstranění
viskomateriálu i za čočkou. Příliš viskomateriálu může mimo jiné způsobovat rotaci čočky po
operaci.
4.3.5. Rayner T-flex
One-piece implantát z hydrofilního akrylátu a průměrem
optiky 6,25mm (Obr. č. 20). Standardní cylindrická adice je
+2, +3 nebo +4 D. na přání lze vyrobit čočku v cylindrickém
rozsahu od +1 do +11 Dcyl v krocích po 0,25 D.
V multifokální variantě je tato hodnota od 1 do 6 Dcyl v
krocích po 0,5D. T-flex splňuje požadavky moderní chirurgie
katarakty a čočka je implantovatelná malým řezem. Variantou
pro implantaci do sulku je čočka Sulcoflex toric.
Tento typ lze s výhodou použít jako adiční čočku, bez nutnosti
explantace původní čočky.
Obrázek č. 20 Rayner T-flex
4.3.6 Acri.Lisa
Model 466 TD je první unikátní prémiová nitrooční čočka s „kompletní výbavou“ určena také
ke korekci presbyopie (obr. č. 21). One-piece multifokální, asférická (negativní hodnota) a
torická čočka difrakčního typu. Vyrobena z hydrofilního akrylátu, se 6mm bitorickou optikou
a designovaná pro dobrou stabilitu v pouzdře
po operaci katarakty. Přední povrch optiky je
torický a zadní multifokální. Celý povrch
čočky je pak pokryt hydrofobní vrstvou.
Poskytuje cylindrickou adici v rozsahu 1-12D
a je použitelná pro mikroincizní techniku
operace katarakty (MICS).
Obrázek č. 21 MF Arci.Lisa toric
4.4. Závěr
Torické čočky mohou být použity jako alternativa nebo doplněk rohovkových
astigmatických incizí v době operace katarakty nebo z refrakčních důvodů (28). Pro svůj
31
významný efekt na korekci preexistujícího rohovkového astigmatismu v jednom kroku při
standardní fakoemulzifikaci, narůstá jejich obliba u oftalmochirurgů.
Použití torických čoček k eliminaci nebo redukci preexistujícího rohovkového
astigmatismu je bezpečná metoda s předpovídatelným výsledkem v kataraktové i refrakční
chirurgii. Jejich použití významně eliminuje nutnost doplňkových chirurgických zásahů
k ovlivnění astigmatismu. Přesná implantace v ose astigmatismu a rotační stabilita těchto
implantátů je zásadní podmínkou úspěchu.
5. Multifokální nitrooční čočky
5.1. Úvod
Zřejmě největším impulsem pro rozvoj refrakční výměny lidské čočky bylo vyvinutí
technologie multifokálních nitroočních čoček umožňujících celý rozsah vidění na dálku,
střední vzdálenost i do blízka. Pacienti s vysokou refrakční vadou, presbyopové a také
pacienti s hraničním nálezem katarakty představovali ideální kandidáty pro tuto novou
technologii. (1).
Technologie multifokálních nitroočních čoček nabízí pacientům značný prospěch a po
úspěšných výsledcích u pacientů po operaci katarakty se tyto čočky stále více uplatňují i u
operace čiré čočky. I přes pokrok v designu nejsou multifokální čočky ani v dnešní době
standardně používány při operaci katarakty nebo z refrakčních důvodů pro možnost výskytu
nežádoucích světelných efektů a pokles kontrastní citlivosti, především za snížených
světelných podmínek. Svou nezastupitelnou roli mají však při řešení věkem podmíněné ztráty
akomodace do blízka. Chirurgické řešení presbyopie i v našich podmínkách nabývá na
významu s přibývajícím počtem presbyopických pacientů, se stoupající životní úrovní a
zvyšováním celkové ekonomické situace.
Multifokální nitrooční čočky ve své konstrukci využívají principu simultánního vidění.
V případě dioptrického rozdílu tři a více dioptrií mezi optickými systémy jsou obrazy
dostatečně rozdílné, aby je mozek interpretoval separátně (26).
Multifokální NOČ mají dva nebo více optických fokusů. To znamená přítomnost
nejméně dvou koaxiálních dioptrických mohutností, obvykle oddělených 4 dioptrickým
intervalem a poskytujícím ekvivalent 3 dioptrií v brýlové korekci. (7). Dvě rozdílné dioptrické
síly superponují dva obrazy každého pozorovaného objektu na sítnici. Za optimálních
světelných podmínek je jeden obraz fokusován ostře a druhý bude rozmazaný (defokusován)
přítomností 3 dioptriového rozdílu. Přítomnost různých koaxiálních dioptrických hodnot je
32
optickou příčinou redukce funkce MTF (modulation transfer function), která je typická pro
MNOČ. Pokles této optické kvality v porovnání s tradiční monofokální nitrooční čočkou se
označuje jako pokles kontrastní citlivosti u operovaných pacientů (7, 58).
Výskyt světelných fenomenů (halo, glare) v důsledku přítomnosti refrakčních prstenců
čočky za snížených světelných podmínek je další překážkou pro široké použití u pacientů. I
když se přítomnost světelných fenomenů v čase od operace zmenšuje, především po
bilaterální operaci, přítomnost halo a glare za nočních světelných podmínek zůstává hlavním
důvodem explantace MNOČ u některých pacientů (50).
5.2. Diskuse
Indikace k implantaci multifokální čočky je přímo závislá na pečlivém předoperačním
vyšetření.
Základem předoperačního vyšetření je zjištění objektivní a subjektivní refrakce.
Vyšetření zornicových reakcí je standardem v refrakční chirurgii a pro nitrooční čočkovou
chirurgii v tomto smyslu není výjimkou. Velikost zornic souvisí s přítomností a intenzitou
nočních světelných symptomů u jednotlivých typů multifokálních čoček, ale také distribuce
světelné energie multifokální NOČ je vysoce závislá na velikosti zornice. Především refrakční
typ MNOČ je relativně kontraindikován u abnormálních zornicových reakcí. Nelze
opomenout také vyloučení syndromu suchého oka a vyšetření oční dominance. Znalost
dominantního a nedominantního oka je důležitá jak u techniky monovision, tak i u
multifokálních čoček nebo čoček akomodačních. Různé typy NOČ mají různou hodnotu adice
do blízka a selektivním výběrem či kombinací těchto implantátů můžeme u některých
pacientů navodit situaci „mini-monovision“ a přispět tak ke customizovanému zvýšení
hloubky fokusu do blízka a střední vzdálenosti. Komplexní vyšetření předního a zadního
segmentu včetně zjištění hodnoty nitroočního tlaku je zásadní k vyloučení oční patologie, pro
kterou by nebylo možné dosáhnout optimálního výsledku refrakčního zákroku (rohovkové
dystrofie, zánětlivé projevy ve smyslu uveitídy, glaukom, následky traumatu, makulární
degenerace, diabetická retinopatie, odchlípení sítnice, atd.). Přítomnost katarakty různého
stupně není kontraindikací výkonu.
Topografické vyšetření je velice důležitým vyšetřením při plánovaní a indikaci
k použití MNOČ. Zatímco standardní vyšetření autorefraktometrem nám poskytne informaci
o celkovém astigmatismu (rohovkový a čočkový), vyšetření rohovkovou topografií
charakterizuje izolovaný rohovkový astigmatismus, jeho osu a také bezpečně identifikuje
případné onemocnění jako např. keratokonus. V případě nejasností ohledně diagnostiky je
33
potřebné
doplnit
další
specializovaná
vyšetření
(strabologie,
neurooftalmologie,
elektroretinografie, zrakové evokované potenciály, počítačový perimetr).
Kritickou podmínkou úspěšné operace s použitím správné optické mohutnosti nitrooční čočky
je přesná biometrie. Doporučovaným nástrojem pro přesnou biometrii je IOL Master (Carl
Zeiss). Jedná se o optickou metodu vyšetření nevyžadující kontakt s okem pacienta. V případě
přítomnosti denzní katarakty je vyšetření IOL Mastrem značně limitováno a v těchto
případech lze doporučit standardní ultrazvukovou biometrii. V případě optické i UZ biometrie
je pro co nejpřesnější IOL kalkulaci nutné použít aktualizované vzorce nové generace
(SRK/T, Holladay 1, Heigis, Hoffer Q, Holladay 2) (23).
Výběr vhodného kandidáta je neopominutelnou součástí úspěšného zákroku. Selekce a
indikace pacientů pro presbyopickou čočkovou chirurgii kombinuje prvky z konvenční
kataraktové chirurgie a refrakční chirurgie.
Společným faktorem je motivace pacienta k řešení buď věkem podmíněné nebo
chirurgicky navozené ztráty akomodace a také minimalizace nebo odstranění refrakční vady.
Věková hranice ani typ refrakční vady nejsou striktně stanoveny. Naprostá většina pacientů
přicházejících k implantaci multifokální NOČ jsou ve věku nad 40 let. Mladší pacienti
s presenilní kataraktou nebo vysokým stupněm hyperopie jsou také vhodní kandidáti a tuto
chirurgickou proceduru resp. její výsledek hodnotí velice kladně a to i v případě unilaterální
implantace MNOČ (14). Obecně je možné říct, že mladší pacienti jsou více adaptabilní ke
změnám zrakového vnímání, než je tomu u starších pacientů nad 70 let. Role adaptace
centrálního nervového systému na multifokální obraz je dobře známým a posaným faktem
(14).
Zrakové vnímání pacientů přicházejících k refrakční chirurgii je v určité míře
ovlivněno typem a velikostí jejich dioptrické vady. Především lehcí myopové, kteří jsou
schopní číst bez brýlové korekce po operaci nedokážou ocenit kvalitu vidění na čtení, kterou
poskytují presbyopické čočky. Poněkud jiná je situace u většího stupně myopie a zcela
nejlepšího efektu korekce presbyopie lze očekávat u hyperopů. Pacient s malým stupněm
myopie není tedy vhodným kandidátem k implantaci presbyopické NOČ. Výjimkou můžou
být pacienti s malou myopií a signifikantní kataraktou způsobující pokles visu na dálku i do
blízka. Pacienti s presbyopií a určitým stupněm hyperopie jsou obecně považováni za nejlepší
kandidáty pro refrakční chirurgii na vlastní čočce. U těchto pacientů se projevují symptomy
z poklesu akomodace již v časnějším věku a často mají také zhoršenou kvalitu zraku i na
dálku.
34
Naopak existují určité námitky proti operaci presbyopů s extrémně vysokým stupněm
hyperopie z důvodu velice obtížně proveditelné biometrie a relativně vysokému riziku
nepřesnosti v dioptrické síle uvažované IOL (14).
Astigmatismus významně snižuje efekt všech typů multifokálních čoček a akcentuje
zrakový dyskomfort pacientů. Předoperační hodnota do 1,5Dcyl je přípustná, lépe však do
1,0Dcyl. Často je vyžadována korekce astigmatismu buď peroperačně (rohovková relaxační
incize) nebo v pooperačním průběhu pomocí excimer laseru na rohovce.
Vyšší hodnota astigmatismu (> 2,5Dcyl) je kontraindikací k implantaci MNOČ.
Kontraindikován nebo minimálně pečlivě zvažován je také pacient po předešlém refrakčním
zákroku na rohovce (PRK, LASIK, LTK, CK). Při pohovoru s pacientem je již ze začátku
potřeba se zaměřit na osobnostní rysy jednotlivce, typ a charakter povolání, vlastní očekávaní
a schopnost pochopit danou problematiku.
5.3. Typy multifokálních NOČ
Multifokální čočky pracují na principu refrakce, difrakce nebo kombinace obou
způsobů distribuce světla a můžou být rozdělené do následujících typů:
5.3.1. Refrakční MNOČ
AMO Array SA40N byla čočka o průměru 6 mm a designovaná s pěti
koncentrickými prstenci různé dioptrické síly pro vidění na různé vzdálenosti na předním
povrchu optiky. Cílem této konstrukce bylo snížit závislost své funkce na zornicových
reakcích. Čočka byla designovaná jako dominantní na dálku, poskytující vidění do blízka a
zároveň poskytovala dostatečné vidění na střední vzdálenost pro většinu potřeb pacientů.
Z klinických výsledků vyplynulo, že někteří pacienti potřebovali brýlovou adici pro čtení
velmi malého písma především za snížených světelných podmínek. AMO Array byla
tříkusová MNOČ se silikonovou optikou a PMMA haptiky. Ve své době byl tento model
nejpopulárnějším typem MIOL a dosažené klinické výsledky vedly k dalšímu a významnému
pokroku v designu multifokálních IOL. Negativem této optiky byl častý výskyt nežádoucích
světelných fenomenů za mezopických podmínek (29).
ReZoom MNOČ (AMO, model NXG1) (obr. č.22) byla vyvinuta jako technicky
dokonalejší následník čočky AMO Array. Má také podobný design využívající přítomnosti 5
koncentrických refrakčních prstenců na přední ploše IOL se střídavou adicí na různé
vzdálenosti. Mezi jednotlivými prstenci jsou vloženy přechodové asférické zóny k redukci
nežádoucích světelných efektů. MIOL je tříkusová se 6 mm optikou, která je na rozdíl od
předchozího modelu vyrobena z hydrofobního akrylátu a haptiky z PMMA materiálu.
35
ReZoom (model NXG1) poskytuje simultální obraz vidění na dálku za jakéhokoliv
okolního osvětlení a také dobré vidění na blízko i střední vzdálenost (cca 70 cm). Závislost na
zornicových reakcích je mnohem nižší než u předchozího modelu MNOČ. Její funkce je
predominantně na dálku, takže vzdálený bod má vyšší kontrast než je tomu u blízkého bodu,
protože více přicházejícího světla je distribuováno na dálku než do blízka. Poskytuje adici
+3,5D (přibližně +2,6D v brýlové korekci). U malé zornice je kolem 80% světla směřováno
pro vidění na dálku a přibližně 20% na blízky bod. U zornice s průměrem 4-5mm je přibližně
60% světla utilizováno na dálku, 30% na blízko a asi 10% na střední vzdálenost. Výhodou
této konstrukce je přijatelný kompromis pro vidění na dálku
především za podmínek sníženého osvitu jako například noční
řízení. Schopnost číst je dostatečná a předpokládá individuální
nastavení správného osvětlení čtené plochy. ReZoom MNOČ
poskytuje obecně uspokojující vidění na délku ruky, ale může také
způsobovat ne příliš perfektní schopnost čtení velmi malých
písmen a detailů při kratší vzdálenosti (cca do 35 cm). Je tedy
s výhodou použitelná a indikovaná např. pro práci s počítačem.
(26).
Obrázek č. 22 ReZOOM MNOČ
5.3.2. Difrakční MNOČ (full – optic / difrakčně refrakční)
Hlavní předností tohoto typu nitroočních čoček je
menší závislost na šíří zornice a zároveň schopnost navodit
vidění na dálku i do blízka. Distribuce světla při průchodu přes
difrakční struktury pracuje na jiném principu než je lom
paprsků jako je tomu u refrakčních čoček. U difrakční optiky
se světlo za optikou šíří formou vlnoploch a dává vzniknout
fokusům pro různé vzdálenosti.
Obrázek č. 23. AcrySof RESTOR MNOČ
Typickým zástupcem difrakčně-refrakční multifokální IOL je AcrySof ReSTOR
(Alcon), která je běžně dostupná na našem trhu (obr. č.23). Čočka je typu single-piece,
vyrobená z hydrofobního akrylátu s průměrem optiky 6,0 mm.
36
ReSTOR MNOČ má přední konvenční refrakční povrch, který poskytuje vidění na
dálku a koncentrický difrakční (schodovitý) povrch pro vidění na dálku a blízko, který
poskytuje adici 4 dioptrie na blízko (přibližně odpovídá 3,25D v brýlové korekci). Čočka
fokusuje světlo za pomoci apodizovaného povrchu. Termín apodizace nemá přesnou
charakteristiku a lze jej popsat jako postupnou redukci výšky a vzdálenost jednotlivých
difrakčních struktur směrem od centra do periferie (15). Centrální průměr apodizované části
optiky čočky je 3,6 mm (celkem 12 koncentrických struktur), jak je vidět z obr.č.24. Termín
apodizace je používán i v dalších odvětvích optiky (zlepšení kvality obrazu v teleskopech či
elektronovém mikroskopu). Periferní část optiky má refrakční design s ohniskem pouze na
dálku.
AcrySof ReSTOR MNOČ lze v současnosti považovat za zlatý standard
v multifokálních čočkách. Nejnovější varianta této čočky má adici +3D, tj.+2,5D v brýlové
korekci (model AcrySof Restor D1)
Předpokladem úspěšné operace a spokojenosti pacienta je kromě výběru vhodného
kandidáta
pečlivě
s astigmatismem
provedena
maximálně
do
1
operace
cylindrické
dioptrie (Dcyl) a binokulární implantace s výslednou
sférickou refrakcí 0 až + 0,5 dioptrie (D). Pečlivě
provedená biometrie v čočkové refrakční chirurgii
musí být samozřejmostí.
Tato podmínka musí být samozřejmě splněna
i u všech typů multifokálních čoček.
Obrázek č. 24 Detail apodizované
optiky AcrySof ReSTOR
Tato unikátní technologie vede k optimální distribuci odpovídajícího množství
světelné energie k sítnici pro vidění blízkého i dalekého bodu bez závislosti na okolních
světelných podmínkách. Optika tohoto implantátu je designovaná s využitím principu
rozdělení světla pro blízky a daleký fokus na základě velikosti zornice. Při pohledu na blízko
dochází k reflexnímu zúžení zornice (dalším spolufaktorem je osvětlení čtené plochy) a
difrakční optika v této situaci umožňuje maximální distribuci světelné energie do blízkého
bodu. Zatímco při pohledu na dálku, nebo za tlumeného osvětlení (situace s maximem
výskytu světelných fenomenů) optika čočky maximálně umožňuje distribuci světelné energie
do dalekého fokusu a minimalizuje zobrazení blízkého fokusu. ReSTOR MNOČ tedy
37
favorizuje vidění na dálku při zornici s větším průměrem a vidění do blízka při úzké zornici
(26).
Apodizovaná difrakční optika zlepšuje kvalitu obrazu a zároveň minimalizuje
přítomnost světelných fenomenů jako jsou halo a glare. Výsledkem je zvýšení kvality
zrakových funkcí a tento stav vede k vysokému stupni nezávislosti na brýlích. Výsledkem
snahy o eliminaci světelných fenomenů a zlepšení zrakových funkcí operovaných pacientů
spolu s vlivem na redukci sférické aberace je nejnovější wavefront - designovaná asférická
varianta čočky ReSTOR. K uvedení na trh je připravena také torická varianta tohoto
implantátu.
Dalšími zástupci čoček s difrakční optikou, jsou bifokální difrakční čočky. Ve snaze
kompenzovat určitý stupeň nedokonalosti mezi poměrem vidění na dálku a do blízka vyvinula
firma AcriTec typ bifokální difrakční nitrooční čočky ve dvou variantách. Typ AcriTwin
733D/443D/523D s převahou distribuce světla 70% : 30% ve prospěch vidění na blízko a typ
AcriTwin 737D/447D/527D v obráceném poměru ve prospěch dalekého fokusu (obr.č.25).
Kombinace těchto dvou čoček poskytuje excelentní vidění do dálky a dostatečné vidění do
blízka (26) v porovnání s refrakčním typem AMO Array. Zdokonaleným modelem je
bifokální difrakčně – refrakční asférická čočka AcriLisa (Carl Zeiss). U těchto typů MNOČ je
odlišný design difrakční optiky i materiál, ze kterého jsou vyrobeny - hydrofilní akrylát nebo
silikon nebo také hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem. Čočka AcriLisa distribuuje
světlo v poměru 65% : 35% pro dominantní oko a v obráceném poměru pro oko
nedominantní. Poskytuje adici přibližně 3,75D a pohodlné čtení na vzdálenost cca 36 cm.
Nespornou výhodou této čočky je možnost implantace velmi malým řezem (1,5 mm pro
model 366D).
MNOČ Tecnis ZM900 (AMO) je dalším vývojovým stupňem s wavefront designovanou asférickou difrakční optikou typu full – optic vyrobenou z druhé generace
silikonu s cílem zlepšit optickou kvalitu obrazu (obr. č.26). Model byl odvozen od
monofokální asférické varianty Z9000. Čočka má negativní asférický přední povrch určený ke
kompenzaci pozitivní rohovkové sférické aberace, která s věkem v optickém systému
lidského oka narůstá. Tecnis ZM 900 je tříkusová MNOČ s 6 mm optikou ze silikononového
materiálu a PMMA haptik. Difrakční struktury pokrývají zadní povrch optiky a generují dva
ohniskové body. Svou funkcí je podobná MNOČ AcrySof ReSTOR (60). Bilaterální
implantace nabízí vynikající zrakové funkce na dálku a velmi slušné čtení na vzdálenost cca
35 cm. Artigas (3) ve své práci detailně hodnotí kvalitu zrakového vjemu refrakčních a
38
refrakčně –difrakčních čoček v závislosti na šíři zornice. Při pohledu na dálku s průměrem
zornice 2-3,5mm refrakční MIOL nabízejí lepší kvalitu obrazu než je tomu u hybridních
čoček. Při pohledu na blízko je hodnocení v obráceném poměru ve prospěch difrakčních
čoček při jakékoliv šíři zornice.
Obrázek č. 25 Bifokální čočka ArciTwin.
Široké
struktury
v periferii
jsou
Fresnelovy struktury určené k redukci
tloušťky čočky. Fresnelovy struktury
nejsou součástí difrakčního designu.
I přes značný pokrok v designu jednotlivých MNOČ, nevýhodou nadále zůstává
výskyt vedlejších světelných fenomenů kolem světelných zdrojů za
snížených světelných podmínek. Tyto efekty mohou způsobit větší
potíže při noční jízdě automobilem v porovnání a tradiční
monofokální nitrooční čočkou. Další nevýhodou multifokálních
čoček je redukce kontrastní citlivosti s výsledným poklesem zrakové
ostrosti a komfortu vidění zvláště za nedostatečné viditelnosti (šero,
mlha). Z těchto důvodů pacienti , kteří často pracují za snížených
světelných podmínek nebo pracují často v noci (profesionální řidiči)
mohou být poklesem kontrastní citlivosti a přítomností halo efektů
rušeni.
Obrázek č. 26 MNOČ AMO Tecnis
5.4. Závěr
Použití multifokálních čoček poskytuje pacientům značné zlepšení kvality života a
významnou redukci závislosti na brýlové korekci ve srovnání s tradiční monofokální NOČ
(40, 55, 61). Vzhledem k optickým vlastnostem těchto typů nitroočních čoček je
předpokladem spokojenosti pacienta a také chirurga pečlivá selekce vhodných kandidátů,
výběr správného typu čočky s multifokální optikou, pečlivá biometrie a precizně provedená
operace.
39
6. Akomodační čočky
6.1. Úvod
Jako impuls k rozvoji akomodačních NOČ je považovaná práce Cumminga a spol.,
který pozoroval u některých pacientů s implantovanou single – piece silikonovou plate haptic
NOČ dobrý vizus do blízka. Postuloval, že design nitrooční čočky může být důležitý faktor
v pseudofakické akomodaci. (13).
Akomodační čočky jsou kvalitní alternativou k multifokálním čočkám při řešení
presbyopie. Pro svoje odlišné optické a funkční vlastnosti jsou plně indikovány tam, kde
nepředpokládáme dobrý efekt či spokojenost pacientů s MNOČ. Principem fungování
akomodační čočky je navození „pravé“ pseudofakické akomodace (62). Pseudofakickou
akomodaci - lze definovat jako dynamickou změnu refrakčního stavu pseudofakického oka,
podmíněnou interakcí mezi kontrakcí ciliárního svalu a komplexu zonulární aparát – čočkový
vak – nitrooční čočka. Výsledkem je změna refrakce při pohledu do blízka. Tyto implantáty
tedy napodobují fyziologický pohyb mladé lens crystalina a tím mění fokus pro vidění na
různé vzdálenosti. Společným designérským prvkem akomodačních čoček je extrémně
flexibilní spojení optické části a haptik umožňující předozadní pohyb optiky.
Nepříznivým faktem u multifokálních čoček obecně, je přítomnost nežádoucích
světelných fenomenů (halo, glare) a pokles kontrastní citlivosti. V tomto směru mají
akomodační NOČ nespornou výhodu a také jejich vývoji se věnuje veliká pozornost (20).
6.2. Typy čoček
Mezi celosvětově nejčastěji používané typy patří
CrystaLens AT - 45 (Eyeonics) (obr. č. 27), její
novější varianta AT-55 a 1 CU (Human Optics)
(obr.č.28).
Existuje však několik dalších, více či méně známých
typů (18).
Obrázek č. 27 CrystaLens AT – 45
Mezi nejpoužívanější čočky patří 1 CU a Kellan TetraFlex (KH 3500, Lenstec). Oba typy
mají speciální konstrukci umožňující předozadní pohyb optické části a fungují na obecně
uznávaném Helmholtzově principu akomodace.
40
Obrázek č. 28 Schéma akomodační čočky
Obrázek č. 29 Schéma akomodační čočky
1 CU (Human Optics)
Kellan Tetraflex (Lenstec)
6.3. Diskuse
Při pohledu do blízka mimo jiné dochází ke změnám napětí zonulárního aparátu,
kontrakci ciliárního svalu a ke zvýšení tlaku ve sklivcovém prostoru. Tento mechanizmus
umožňuje posun komplexu pouzdra a čočky v předozadním směru.
Marchini a spol. (42) ve své práci dokumentuje průběh akomodace u pacientů s akomodační
NOČ AT-45 vyšetřovaných ultrazvukovou biomikroskopií (UBM). Prokázal přítomnost
pseudofakické akomodace, předozadní pohyb optické části čočky, změnu hloubky přední
komory a pohyb ciliárního svalu v průběhu akomodace. Posun optické části nitrooční čočky
s dioptrickou sílou 20D o 1 milimetr dopředu teoreticky změní optickou mohutnost oka o 1,6
až 1,9 D. Tato hodnota je různá pro rozdílné délky oka a dioptrické mohutnosti použité NOČ
(6). Po implantaci potenciální akomodační zadněkomorové čočky může být akomodace
měřena pomocí několika technik, zahrnujících subjektivní i objektivní metody k rozlišení
skutečné pseudofakické akomodace od pseudoakomodace (38). Nejčastěji používané techniky
zahrnují měření dynamické videorefraktometrie (PlusOptix PowerRefractor), subjektivní
určení vzdálenosti blízkého bodu, technika defokusace, farmakologické testy po instilaci 2%
Pilocarpinu (konvenční refraktometrie, sledování změny hloubky přední komory).
Spolehlivým způsobem prokazujícím pohyb akomodační čočky je i UBM, vysoce
rozlišovací magnetická rezonanace (MRI), Scheimpflugova kamera. Také dynamická
wavefront analýza, což je objektivní metoda, která dovoluje velmi dobře pochopit funkčnost a
efektivitu potenciálně akomodačních nitroočních čoček, nachází své uplatnění. Zároveň
umožňuje objektivní měření fyziologické akomodace (21).
41
6.4. Závěr
Na rozdíl od multifokálních čoček je funkce akomodačních čoček podmíněná
zachováním schopnosti nitroočních struktur podílejících se na akomodaci a lze tyto
implantáty doporučit především u hyperopických presbyopů. U emetropů nebo myopů je
funkce akomodace oslabena a tito pacienti nejsou ideálními kandidáty pro implantaci.
Použití akomodačních čoček v kataraktové a refrakční chirurgii významně rozšiřuje potenciál
pro obnovení akomodace. Jsou dobrou alternativou k multifokálním čočkám, bez kompromisu
ve výskytu vedlejších vizuálních efektů či poklesu kontrastní citlivosti. Efekt je individuální,
nabízející dostatečný rozsah vidění a umožňující i tzv. sociální čtení ve srovnání
s monofokální čočkou (62).
7. Budoucnost nitroočních čoček
Podle literárních údajů se počet chirurgických zákroků typu RLE v USA za několik
posledních let zdvojnásobil a lze předpokládat další nárůst do budoucna (22). Tento trend je
úzce spojen z rozvojem nových technologií a je nevyhnutelný i v našich podmínkách.
Presbyopie se stala významným podnětem k dalšímu vývoji různých typů nitroočních čoček a
zdokonalování přístrojového vybavení s cílem miniinvazivní fakoemulzifikace.
Značné úsilí je věnováno vývoji biokompatibilních materiálů pro náhradu funkce
lidské čočky. Multifokální čočky jsou pravděpodobně na vrcholu svého vývoje, co se týče
designu a principu fungování. Zajímavou variantou jsou pro presbyopii také fakické
multifokální čočky (2). Jinak je tomu ale v oblasti akomodačních NOČ, které pro svůj
potenciál nedegradovat obraz v takové míře jako je tomu u MNOČ a možnost produkovat
větší lomivost optického systému oka nabývají na významu.
Kromě výzkumu akomodačních čoček s jednou optikou se výzkum zaměřil na duální
optiku (Synchrony Dual Optic, Visiogen) obr. 30, (Sarfarazi Dual Optic, Bausch & Lomb).
Pravděpodobně nejslibnější technologií pro nárůst akomodační amplitudy u akomodačních
čoček je deformovatelná optika těchto implantátů. Průkopnickým typem v tomto směru čočka
NuLens (Herzliya), která ve své konstrukci vychází z principu čočky mořských ptáků.
Funguje na podkladě změny tvaru komprimovatelného polymeru mezi dvěma pevnými
deskami. Teoreticky je schopna poskytnout až 30D akomodace. Jiným příkladem je
injektabilní polymer. Slibným typem je čočka SmartIOL (Medenium). Jedná se o hydrofobní
akrylát, který mění svůj tvar a objem v závislosti na okolní teplotě. Při pokojové teplotě má
tvar pevné tyčinky a je implantovatelná malou incizí do oka a při tělesné teplotě se tento
42
termodynamický materiál mění na velice flexibilní polymer s vysokým refrakčním indexem a
velkou amplitudou akomodace.
Obrázek č. 30 Synchrony Dual-Optic akomodační NOČ (Visiogen)
Novým netradičním řešením je LiquiLens (Vision Solution Technologies), která má
tekutinou vyplněnou štěrbinu v optice. Obsahuje dvě nemísitelné tekutiny. Jedna s nízkým
refrakčním indexem, která vyplňuje oblast zornice při vzpřímené poloze hlavy a druhou
s vysokým indexem lomu, která je nad ní. Pokud pacient skloní hlavu (např. pro čtení)
dochází k redistribuci polymeru s vysokým indexem do oblasti zornice a zvýší plusovou
hodnotu čočky (obr.č.31).
Obrázek č.
31 Princip funkce
čočky
(Vision
LiquiLens
Solution
Technologies)
Další
inovací
je
LAL
(Light
adjustable lens, Calhoun Vision) – tří
kusová
nitrooční
čočka
obsahující
fotosenzitivní silikonovou polymerizovanou
matrix,
fotosenzitivní
makromer
a
fotoiniciátor. Působením UV záření na
optiku čočky dochází ke změně dioptrické
mohutnosti (obr. č.32). Tento typ implantátu
je již dostupný v ČR.
Obrázek č. 32 Schéma funkce čočky LAL
43
8. Závěr
Vzhledem k rapidnímu vývoji na poli refrakční a kataraktové chirurgie nelze předurčit,
jak bude chirurgie oka vypadat za několik let. Trendem je jednoznačné snižování invazivity
zákroku společně s vývojem, co nejdokonalejších implantátů imitujících, co nejdokonaleji
funkce a vlastnosti lens crystalina.
44
9. Seznam obrázků a tabulek:
Obrázek č. 1 Měnící se zbarvení čočky v závislosti na věku.
14
Obrázek č. 2 AcrySof Natural Single-Piece
14
Obrázek č. 3 Zernikeovy polynomy (1.-5. řád)
16
Obrázek č. 4 Sférická aberace
17
Obrázek č. 5. Kompenzace +SA rohovky –SA mladé čočky
18
Obrázek č. 6 Nárůst celkové SA změnou čočky v čase
19
Obrázek č. 7 Sumace celkové SA po implantaci sférické čočky
19
Obrázek č. 8 Tecnis typ Z9000
20
Obrázek č. 9 Tecnis typ Z9002
21
Obrázek č. 10 Design Tecnis NOČ
21
Obrázek č. 11 Tecnis ZCB00
21
Obrázek č. 12 AcrySof IQ
22
Obrázek č. 13 Akreos Adapt AO
22
Obrázek č. 14 TIOL Staar
28
Obrázek č. 15 MicroSil Toric MS6116TU
28
Obrázek č. 16 AcrySof Toric
29
45
Obrázek č. 17 Schéma on-line AcrySof Toric kalkulátoru
29
Obrázek č. 18 Označení horizontály a osy pro implantaci
30
Obrázek č. 19 marker ASICO
30
Obrázek č. 20 Rayner T-flex
31
Obrázek č. 21 MF Arci.Lisa toric
31
Obrázek č. 22 ReZOOM MNOČ
36
Obrázek č. 23 AcrySof RESTOR MNOČ
36
Obrázek č. 24 Detail apodizované optiky AcrySof ReSTOR
37
Obrázek č. 25 Bifokální čočka ArciTwin
39
Obrázek č. 26 MNOČ AMO Tecnis
39
Obrázek č. 27 CrystaLens AT – 45
40
Obrázek č. 28 Schéma akomodační čočky 1 CU (Human Optics)
41
Obrázek č. 29 Schéma akomodační čočky Kellan Tetraflex (Lenstec)
41
Obrázek č. 30 Synchrony Dual-Optic akomodační NOČ (Visiogen)
43
Obrázek č. 31 Princip funkce čočky LiquiLens (Vision Solution Technologies)
43
Obrázek č. 32 Schéma funkce čočky LAL
43
Tabulka č. 1 Porovnání asférických NOČ
23
46
10. Seznam použité literatury:
1. Agarwal, A. Presbyopia - a surgical textbook. Thorofare: Slack Inc., 2002
2. Alió, J. L. ; Mulet, M. E. Presbyopia Correction with an Anterior Chamber Phakic
Multifocal Intraocular Lens, Ophtalmology, 2005, 11, s. 1368-1374
3. Artigas, J. M. ; Menzo, J. L. ; Peris, C. et al. Image duality with multifocal intraocular
lenses and effect of pupil size. J. Cataract Refract Surgery, 2007, 33, s. 2111-2117
4. Autrata, R ; Černá, J. Nauka o zraku, NCO NZO, Brno, 2006, s. 54-59
5. Baumeister, M. et al. Tilt and decentration of spherical and aspheric introcular lens: effect
on high-order aberrations. J. Cataract. Refract. Surg., 2009, 35(6), s. 1006-12
6. Beiko, G. Status of accommodative intraocular lenses. Curr Opion Ophtalmol, 2007, 18,
s. 74-79
7. Belluci, R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opion Ophtalmol, 2005, 16, s. 33-37
8. Belluci, R. ; Morselli, S. Optimizing higher-order aberrations with intraocular lens
technology. Curr Opin Ophthalmol., 2007, 18, s. 67-73
9. Belluci, R. ; Morselli, S. et al. Spherical aberration and coma with an aspherical and a
spherical intraocular lens in normal age-matched eyes. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s.
203-209
10. Belluci, R. ; Scialdone, A. ; et al. Visual anuity and contrast sensitivity comparison
between Tenis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: A multicenter randomized study. J
Cataract Refract Surg., 2005, 31, s. 712-717
11. Bradley, M. et al. Analysis of an approach to astigmatism correction during cataract
surgery. Ophthalmologica, 2006, 220, s. 311-316
47
12. Caporossi, A. ; Martone, G. et al. Prospective Randomized Study of Clinical Performance
of 3 Aspheric and 2 Spherical Intraocular Lenses in 250 Eyes. J.Refract Surg., 2007, 23. s.
639-648
13. Cumming, J. S. ; Slade, S. G. ; Chayet, A. Clinical evaluation of the model AT-45
silicone accommodating intraocular lens: results of feasibility and the initial phase of a Food
and Drug Administration clinical trial. Ophthalmology 2001, 108, 2005–2009
14. Davis, E. A. ; Hardten, D. R. ; Lindstrom, R. L. Presbyopic lens surgery – A clinical
Guide to Current Technology. Thorofare: Slack Inc., 2007
15. Davison, J. A. ; Simpson, M.J. History and development of the apodized diffractive
intraocular lens, J Cataract Refract Surgery, 2006, 32, s. 849-858
16. Denoyer, A. ; Denoyer, L. et al. Comparative study of aspheric intraocular lenses with
negative spherical aberration or no aberration. J cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 469-503
17. Dietze, H. H. ; Cox, M. J. et al. Limitations of Correcting Spherical Aberration With
Aspheric Intraocular Lenses. J Refract Surg., 2005, 21, s. 541-546
18. Dick, H. B. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr. Opin. Ophtalmol.
2005, 16, s. 8-26
19. Dick, H. B. Recent developments in aspheric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol.
2009, 20, s. 25-32
20. Doane, J. F. ; Jackson, R. T. Accommodative intraocular lenses: considerations on use,
function and design. Curr Opion Ophtalmol, 2007, 18, s. 318-324
21. Findl, O. ; Kriechbaum, K. ; Menapace, R. et al. Laserinterferometric Assessment of
Pilocarpine- Induced Movement of an Accommodating Intraocular Lens. Ophtalmology 2004,
111, s. 1515-1521
48
22. Fine, I. H. ; Hoffman, R. S. ; Packer, M. Refractive Lens Exchange: The Quadruple Win
and Current Perspectives. Journal of Refractive Surgery, 2007, 23, s. 819-824
23. Fine, I. H. ; Packer, M. ; Hoffman, R. S. Refractive lens surgery. Verlag Berlin
Heidelberg: Springer, 2005
24. Franchini, A. Comparative assessment of contrast with spherical and aspherical
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 1307-1319
25. Franchini, A. Compromise between spherical and chromatic aberration and depth of focus
in aspheric intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 497-509
26. Garg, A. ; Lin, J. T. Mastering Intraocular Lenses (IOLs). (Principles, Techniques and
Innovations). New Delhi: Jaypee Brothers Ltd., 2007
27. Hoffman, R. S. ; Fine, I. H. ; Packer, M. Refractive lens exchange as a refractive surgery
modality. Curr Opin Ophtalmol, 2004, 15, s. 22-28
28. Horn, J. D. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2007, 18, s. 58-61
29. Hunkeler, J. D. ; Coffman, T. M. ; Paugh, J. ; et al.: Characterization of visual phenomena
with the Array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surgery, 2002, 28, s. 1195-1204
30. Chang, D. F. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate
haptic silicone toric intraocular lenses. J cataract Refract Surg, 2008, 34, s. 1842-1847
31. Chang, D. F. Mastering refractive IOLs (The Art and Science). Thorofare: Slack Inc.,
2008, s. 278-290
32. Johansson, B. ; Sundelin, S. et al. Visual and optical performance of the Akreos Adapt
Advanced Optics and tecnis Z9000 intraocular lenses. (Swedish multicenter study). J
Cataract Refract Surg., 2007, 33, 1565-1572
49
33. Kasper, T. ; Buhren, J. et al. Intraindividual comparison of high-order aberrations after
implantation of aspherical and spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter.
J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 78-84
34. Kasper, T. ; Buhren, J. et al. Visual performance of aspherical and spherical intraocular
lenses: Intraindividual comparison of visual acuity, contrast sensitivity and higher-order
aberrations. J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 2022-2029
35. Kim, S. W. ; Ahn, H. et al. Comparison of higher order aberrations in eyes with aspherical
or spherical intraocular lenses. Eye, 2008, 22, s. 1493-1498
36. Kuchyňka, P. et al. Oční lékařství, Grada, 2007, s. 386
37. Kurz, S. ; Krummenauer, F. et al. Contrast sensitivity after implantation of a spherical
versus an aspherical intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J Cataract
Refract Surg., 2007, 33, s. 393-400
38. Langenbucher, A. ; Huber, S. H. ; Nguyen, N. X. et al.: Measurement of accommodation
after implantation of an accommodating posterior chamber intraocular lens. J Cataract
Refract Surgery, 2003, 29, s. 677-685
39. Lee, J. ; Kim, M. J. et al. Higher-order aberrations induced by nuclear cataract. J cataract
Refract Surg., 2008, 34, s. 2104-2109
40. Leyland, M. ; Zimicola, E. Multifocal versus Monofocal Intraocular Lenses in Cataract
Surgery. Ophtalmology 2003, 110, s. 1789-1798
41. Marcos, S. ; Rosales, P. et al. Change in corneal aberrations after cataract surgery with 2
types of aspherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 217-226
42. Marchini, G. ; Pedrotti, E. ; Sartori, P. et al. Ultrasound biomicroscopic changes during
accommodation in eye with accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surgery,
2004, 30, s. 2476-2482
50
43. Marshall, J. C. et al. The effect of blue light exposure and use of intraocular lenses on
human uveal melanoma cell lines, Melanoma Res. 2006 Dec ; 16(6), s. 537-41
44. Mendicute, J. ; Irigoyen, C. et al. Toric intraocular lens versus opposite clear corneal
incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery. J Cataract Refract Surg,
2009, 35, s. 451-458
45. Mester, U. ; Sauer, T. et al. Decentration and tilt of a single-piece aspheric intraocular lens
compared with the lens position in young phakic eyes. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s.
485-490
46. Moorfields IOL study Group, Binocular implantation of the Tecnis Z9000 or AcrySof
MA60AC intraocular lens in routine cataract surgery. (Prospective randomized controlled trial
comparing VF-14 scores). J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 1559-1564
47. Montés-Micó, R. ; Ferrer-Blasco, T. et al. Analysis of the possible benefits of aspheric
intraocular lenses: Review of the literature. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, 172-181
48. Nabh, R. ; Ram, J. et al. Visual performance and contrast sensitivity after
phacoemulsification with implantation of aspheric foldable intraocular lens. J Cataract
Refract Surg., 2009, 35, s. 347-353
49. Navaty, M. A. ; Spalton, D. J. ; et al. Wavefront aberrations, depth of focus and contrast
sensitivity with aspheric and spherical intraocular lenses: Felow-eye study. J Cataract Refract
Surg., 2009, 35, s. 663-671
50. Olson, R.J., Werner, L., Mamalis, N. Perspectives – New Intraocular Lens Technology.
Am. J. Ophthalmol., 2005, 140, s. 709-716
51. Pandita, D. ; Raj, S. M. et al. Contrast sensitivity and glare disability after implantation of
AcrySof IQ Natural aspherical intraocular lens. (Prospective randomized masked clinical
trial). J cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 603-610
51
52. Packer, M. ; Fine, I. H. et al. Aspheric Intraocular Lens Selection Based on Corneal
Wavefront. J Refract Surg., 2009, 25, s. 12-20
53. Preetha, R. ; Goel, P. ; Patel, N. et al.: Clar lens extraction with intraocular lens
implantation for hyperopia. J Cataract Refract Surgery, 2003, 29, s. 895-899
54. Rekas, M. ; Krix-Jachym, K. et al. Optical quality in eyes with aspheric intraocular lenses
and younger and older adult phakic eyes: Comparative study. J Cataract Refract Surg., 2009,
35, s. 297-302.
55. Rocha, K. M. ; Chalita, M. R. ; Souza, C. E. B. et al.: Postoperative Wavefront Analysis
and Contrast Sensitivity of a Multifocal Apodized Diffractive IOL (ReSTOR) and Three
Monofocal IOLs. J Refract Surg., 2005, 21, s. 808-812
56. Ruttig, N. J. ; Jancevski, M. et al. Evaluating wavefront analysis application in intraocular
lens placement. Curr Opin ophthalmol., 2008, 19, s. 309-313
57. Sandoval, H. P. ; de Castro, L. E. ; et al. Comparison of visual outcomes, photopic
contrast sensitivity, wavefront analysis and patient satisfaction following cataract extraction
and IOL implantation: aspheric vs spherical acrylic lens. Eye, 2008, 22, s. 1469-1475
58. Sen, H. N. M. ; Sarikkola, A. ; Uusitalo, R. J. et al. Quality of vision after AMO Array
multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surgery, 2004, 30, s. 2483-2493
59. Tong, N. ; Lu, F. et al. Changes in corneal wavefront aberrations in microincision and
small-incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2008, 34, s. 2085-2090
60. Toto, L. ; Falconio, G. ; Vecchiarino, L. et al. Visual performance nad biocompatibility of
2-multifocal diffractive IOLs. J Cataract Refract Surgery, 2007, 33, s. 1419-1425
61. Urminský, J. ; Rozsíval, P. ; Feuermannová, A. et al. Implantace multifokální nitrooční
čočky. Čes a slov. Oftal. 60, 2004, 1, s. 30-36
52
62. Urminský, J. ; Rozsíval, P. ; Lorencová, V. et al.: Použití akomodačních čoček
k chirurgické korekci presbyopie metodou Prelex. Čes a slov. Oftal, 62, 2006, 5, s. 324-333
63. Wang, L. ; Koch, D. D. Custom optimization of intraocular lens asphericity. J Cataract
Refract Surg., 2007, 33, s. 1713-1720
64. Wang, L. ; Koch, D. D. Effect of decentration of wavefront-corrected intraocular lenses
on the higher-order aberrations of the eye. Arch Ophthalmol., 2005, 123, s. 1226-1230
65. Yamaguchi, T. ; Dogru, M. et al. Effect of spherical aberration on visual function under
photopic and mesopic conditions after cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s.
57-63
53

Podobné dokumenty

PDF ke stažení

PDF ke stažení filozofii, je takřka nepochopitelné; proto také mělo jen pramálo čtenářů již ve své době, asi stejně jako dnes. Na tyto okolnosti upozorňuje italský badatel Vasco Ronchi např. v článku z roku 1964,...

Více

OFTALMO_2014_programVelikost: 3.29 MB

OFTALMO_2014_programVelikost: 3.29 MB ExPress mini shunt je zařízení pro filtraci komorové tekutiny z přední komory pod sklerální flap a jím přes spojivku do cirkulace. Tím dochází ke snížení nitroočního tlaku a zachování zrakových fun...

Více

+ P

+ P je určena komplexním sdružením fáze vlny signální. Tomuto stavu odpovídá časová reverze - konjugovaná vlna je „historií“ vlny signální. To odpovídá situaci, kdy konjugovaná vlna retrasuje optickou ...

Více

Kontaktologické listy 3/2008

Kontaktologické listy 3/2008 Ústav makromolekulární chemie av Čr, v. v. i., Praha centrum buněČné teraPie a tkáňových náhrad, uk Praha Česká kontaktologická sPoleČnost, Praha

Více

Ceník placených úkonů a služeb a zdravotních prostředků

Ceník placených úkonů a služeb a zdravotních prostředků odstranění šedého zákalu + implantace umělé nitrooční čočky multifokální IOL Lentis MplusX

Více

katarakta - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická

katarakta - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická Studijní obor: Diplomovaný oční technik bez získání způsobilosti zdravotnického pracovníka Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková

Více

Metody refrakční chirurgie

Metody refrakční chirurgie  Princip: Změna zakřivení rohovky  Myopie: Fotoablace v centrální části (oploštění)  Hypermetropie: Fotoablace v periferní části (zestrmění

Více