docPřehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty
download 
Stížnost Transkript
Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty
Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty Absolventská práce Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 detašované pracoviště Praha 5, Duškova 7 Vypracoval: MUDr. Ondřej Blohoň Tábor 2010, Liberec 2010 Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty Absolventská práce MUDr. Ondřej Blohoň Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 detašované pracoviště Praha 5, Duškova 7 Studijní obor: Diplomovaný oční technik Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková Vypracoval: MUDr. Ondřej Blohoň Datum odevzdání: 11. 04. 2011 Datum obhajoby: 20. 06. 2011 Tábor 2010, Liberec 2010 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval(a) samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl(a) podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. V Praze dne 01.04.2011 podpis: MUDr. Ondřej Blohoň ………………………. Poděkování Děkuji prim. MUDr. Juraji Urminskému, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady a děkuji MUDr. Miroslavě Žáčkové za spoluprácí při zpracování absolventské práce. Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. podpis: MUDr. Ondřej Blohoň ………………………. Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT MUDr. Ondřej Blohoň Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 53 stran Autor ve své práci uvádí přehled nadstandardních neboli prémiových nitroočních čoček a jejich vlastností, které jsou používané při operacích katarakty v České Republice. Přehledová práce je rozdělena na kapitoly podle vlastností jednotlivých skupin prémiových čoček. Operace katarakty, stejně jako často prováděná extrakce čiré lidské čočky a následná implantace monofokální nitrooční čočky, dnes již svým refrakčním pooperačním výsledkem obvykle nevyhovuje. Pro naše pacienty jsou nyní k dispozici různé typy moderních prémiových čoček, jejichž úkolem je zlepšit refrakční a funkční výsledek, popřípadě zajistit ochranu citlivých částí oka. Nitrooční čočky se žlutým filtrem jsou určeny pro ochranu sítnice před škodlivými vlastnostmi konkrétních vlnových délek světla. Torické nitrooční čočky slouží ke korekci astigmatismu oka. Účelem asférické nitroočních čoček je optimalizace sférických aberací oka jako optického systému. Multifokální a akomodační čočky řeší korekci optického systému oka na různé vzdálenosti a řeší tedy věkem podmíněnou ztrátu vidění do blízka (presbyopia). Součástí práce je i pohled do budoucna na nové trendy a nové směry v nitrooční chirurgii, jež je rychle se vyvíjejícím oborem, díky zlepšujícím se technologiím. Cílem této práce bylo vytvořit přehled všech skupin v současnosti používaných prémiových čoček. Dalším cílem bylo popsat jejich jednotlivé nadstandardní vlastnosti a zhodnotit výsledky implantace těchto nitroočních čoček na základě studií předních světových oftalmologů, který nebyl doposud v českém jazyce prezentován. Klíčová slova: chirurgie katarakty, nitrooční čočka, prémiová čočka, refrakce, presbyopie Abstrakt v anglickém jazyce ABSTRAKT MUDr. Ondřej Blohoň Přehled použití prémiových nitroočních čoček v chirurgii katarakty Overview of the use of premium intraocular lenses in cataract surgery Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Žáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 53 stran The author presents in his work an overview of premium intraocular lenses and their properties, which are used in cataract surgery in the Czech Republic. The overview work is divided into chapters according to the characteristics of each group of premium lenses. Cataract surgery or often performed clear lens extraction of the human lens with implantation of monofocal intraocular lenses does not suit today, because of unsatisfying refractive results after the surgery. There are available various types of modern premium lenses for our patients, whose task is improving of the refractive and functional results, as well as the protection of sensitive parts of the eye. Intraocular lenses with a yellow filter are designed to protect the retina against the harmful characteristics of specific light wavelengths. Toric intraocular lenses are used as correction of a preexisting ocular astigmatism. Aspheric intraocular lenses optimize the spherical aberrations of the eye as an optical system. Multifocal and accommodative lenses solve correction of the optical eye system for different distances and solve age related decrement of reading ability (presbyopia) too. The work looks also ahead to new trends and new ways of the intraocular lens surgery, which is a rapidly developing discipline thanks to the improving technology. The aim of this work was to create an overview of all groups of currently used premium lenses. The next aim was to characterizate of superior properties and evaluate the results of implantation of the premium intraocular lenses based on the results of the world's leading ophthalmologists, which has not been presented in czech language yet. Key words: cataract surgery, intraocular lens, premium lens, refraction, presbyopia Osnova: 1. Úvod 11 1.1. Nitrooční výkony 2. Nitrooční čočky se žlutým filtrem 12 13 2.1. Úvod 13 2.2. Diskuse 14 2.3. AcrySof Natural Single-Piece 14 2.4. Závěr 15 3. Asferické NOČ 15 3.1. Úvod 15 3.2. Diskuse 16 3.3. Asférické (wavefront designované) nitrooční čočky 20 3.4. Tecnis IOL (AMO) 20 3.5. AcrySof IQ (Alcon) 21 3.6. Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) 22 3.7. Porovnání asférických NOČ 23 3.8. Závěr 23 4. Torické NOČ 25 4.1. Úvod 25 4.2. Diskuse 26 4.3. Typy torikých NOČ 27 4.3.1. Staar toric IOL 28 4.3.2. MicroSil Toric 28 4.3.3. AcrySof TORIC 28 4.3.4. Indikace, předoperační příprava a chirurgická technika 29 4.3.5. Rayner T-flex 31 4.3.6 Acri.Lisa 31 4.4. Závěr 5. Multifokální nitrooční čočky 31 32 5.1. Úvod 32 5.2. Diskuse 33 5.3. Typy multifokálních NOČ 35 5.3.1. Refrakční MNOČ 35 5.3.2. Difrakční MNOČ (full – optic / difrakčně refrakční) 36 5.4. Závěr 39 6. Akomodační čočky 40 6.1. Úvod 40 6.2. Typy čoček 40 6.3. Diskuse 40 6.4. Závěr 42 7. Budoucnost nitroočních čoček 42 8. Závěr 44 9. Seznam obrázků a tabulek 45 10. Seznam použité literatury 47 Seznam zkratek: AK arkuátní keratotomie CCI clear corneal incision CLE clear lens exchange FDA Food and Drug Administration FTIOL fakická nitrooční čočka HOA higher order aberrations KC kontrastní citlivost LAL light adjustable lens LRI limbální relaxační incize MTF modulation transfer function MNOČ multifokální nitrooční čočka NOČ nitrooční čočka OCCIs opposite clear corneal incision PCRI peripheral corneal relaxing incision PMMA polymethylmetakrylát PRELEX presbyopic lens exchange RLE refractive lens exchange RPE retinální pigmentový epitel RMS roof mean square SA sférická aberace TNOČ torická nitrooční čočka UBM ultrazvuková biomikroskopie UV ultrafialové VPMD věkem podmíněná makulární degenerace WFA wavefront analýza 1. Úvod Refrakční a kataraktová chirurgie zaznamenala v poslední dekádě bouřlivý rozvoj. Katarakta je stále uváděna jako nejčastější příčina slepoty ve světě. Počínající nebo pokročilá katarakta je pozorována u 91% populace mezi 75-85 lety. Dodnes nebyl objeven konzervativní způsob, jak zabránit vzniku a progresi šedého zákalu u jinak zdravého dospělého oka. Jsou známi rizikové faktory, které mohou vést k tvorbě šedého zákalu, jako je UV-B záření, kouření, diabetes, alkohol, průjmová onemocnění a oxidativní poruchy (36). Operace katarakty a následná implantace monofokální nitrooční čočky, stejně tak ještě v nedávné minulosti často prováděná extrakce čiré čočky a použití monofokální nitrooční čočky dnes již svým refrakčním výsledkem obvykle presbyopům nevyhovuje. Pro tyto pacienty ve věku nad 45 let je určena technika Prelex, kde je lidská čočka nahrazována multifokální, nebo nověji pseudoakomodační nitrooční čočkou. Ačkoliv nejpopulárnější metodou ke korekci dioptrických vad na celém světě je excimer laser rohovková refrakční chirurgie, má tato technologie své limity. Pacienti s extrémně vysokým stupněm myopie, hypermetropie a presbyopičtí nad 45 let nejsou vhodnými kandidáty pro rohovkovou refrakční chirurgii. Především presbyopičtí pacienti musí dále spoléhat na nošení brýlí nebo monovision k docílení plného rozsahu zrakových funkcí. Právě tyto limity laserové refrakční chirurgie vedly k rozvoji nových nitroočních metod pro korekci refrakčních vad. Rozvoj technologie femtosekundových laserů v poslední době nabízí novou možnost korekce presbyopie zákrokem na rohovce. Monovision byla historicky první technikou pro chirurgické řešení presbyopie. Operace katarakty byla provedená s cílem emetropizovat dominantní oko (pro vidění na dálku) a myopizovat oko nedominantní (pro vidění do blízka). V případě monovision platí přímá úměra stupně anizometropie a poklesu binokulárních funkcí. To je také důvodem, proč poměrná část pacientů není schopna tuto metodu akceptovat. Presbyopie doposud zůstává výzvou v oftalmologii a hledají se možnosti obnovení jak fyziologické, tak chirurgické ztráty akomodace. Impulsem tohoto vývoje se stala práce von Helmholtze o mechanismu akomodace publikovaná v roce 1855. Od té doby se mnoho vědců soustřeďuje na výzkum a analýzu mechanismu akomodace, presbyopie a hledání potenciálních řešení (38). Akomodace je schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost v závislosti na změnách mohutnosti optického systému oka. Je to schopnost oka zesílit svou lomivost. Změna refrakčního stavu oka je způsobena převážně změnou zakřivení lomivých ploch. 11 Účinnost akomodace ovlivňují dva faktory, schopnost čočky měnit tvar a síla ciliárního svalu. Aktuální fyzikální deformaci čočky měřitelnou v dioptriích označujeme jako fyzikální akomodaci. Fyziologická akomodace potom vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu nutnou ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Lomivost bez akomodace nazýváme statickou refrakcí, lomivost s přírůstkem vyvolaným akomodací označujeme jako dynamickou refrakci. Rozdíl maximální dynamické refrakce a refrakce statické označujeme jako akomodační šíři (amplitudu akomodace). Vyjadřuje největší možný nárůst refrakční síly oka dosažitelný akomodací. Vyjadřuje se v dioptriích a jeho hodnota se rovná převrácené hodnotě blízkého bodu, vyjádřené v metrech. Fyziologickou poruchou akomodace je presbyopie (4). Presbyopie je definovaná jako progresivní pokles akomodační amplitudy ovlivňující vidění do blízka. Tento proces je připisován mechanickým změnám elasticity samotné lidské čočky a progresivnímu nárůstu čočky po obvodu, oslabením ciliárního svalu a dále ztrátou funkce závěsného aparátu spolu s poklesem funkce a elasticity ciliárního tělesa (23). Teorie Helmholtze-Hessa-Gullstranda uvádí jako příčinu presbyopie biomechanické změny čočkovému pouzdru a čočce, zatím co teorie Donderse-Duana-Finchhama připisuje presbyopii insufucienci ciliárního svalu, nikoliv čočky. Morgan rozdělil předešlé, tak že Helmholtzova teorie platí pro většinu mladších presbyopů, zatímco Duanova platí pro starší presbyopy s malou akomodační šíří. Presbyopie je fyziologickým jevem. S rozvojem nových technologií v refrakční chirurgii se presbyopie stala další novou „refrakční vadou“ a presbyopové se stali novou cílovou skupinou pro její chirurgické řešení. 1.1. Nitrooční výkony Terminologie není zcela jednotná. Ve stručnosti lze jednotlivé operační techniky charakterizovat následujícím způsobem. CLE (clear lens exchange) – extrakce čiré čočky u mladých pacientů s vysokou refrakční vadou s cílem ovlivnit refrakční výsledek. Tato technika nemá za cíl nutně ovlivnit preexistující presbyopii (53). Operace katarakty nebo čiré čočky u pacientů v presbyopickém věku s následnou implantací multifokální NOČ nebo akomodační NOČ za účelem korekce presbyopie se nazývá PRELEX (presbyopic lens exchange). Počínající presbyopia je tradičně spojená s nošením brýlové korekce pro dobré vidění do blízka. Na rozdíl od procedur zaměřených na změnu zakřivení rohovky pomocí excimer laseru, PRELEX pracuje s čočkou uvnitř oka. Následné zrakové funkce po této proceduře zůstávají stabilní a nejsou pravděpodobné změny v čase. Určitou výhodu lze spatřovat i v tom, že do budoucna nebude pacient muset podstupovat operaci katarakty. Různé 12 typy multifokálních NOČ, které nahrazují vlastní čočku poskytují schopnost vidění na různé vzdálenosti a nabízejí malou nebo žádnou závislost na tradičních nebo progresivních bifokálních brýlích. Termín RLE (refractive lens exchange) označuje chirurgické odstranění lidské čočky v jakémkoli věku z důvodu korekce refrakční vady nebo presbyopie. Implantovat můžeme monofokální, multifokální nebo akomodační NOČ. Označení RLE lze v současnosti považovat za nejobecnější termín chirurgické procedury na lidské čočce z refrakčních důvodů. Zdokonalené techniky fakoemulzifikace a zavedení nejnovějších sofistikovaných přístrojů spolu s vysokou erudicí kataraktových a refrakčních chirurgů je zárukou pro bezpečnou a efektivní operaci lens crystalina. Vývoj nových materiálů a designů nitroočních implantátů umožňují korekci mnohých refrakčních vad. Tyto zákroky indikujeme zejména v případech, kdy laserová korekce na rohovce není z nejrůznějších důvodů vhodná (27). Nedílnou součástí úspěšného použití nitrooční čočky je stanovení její přesné optické mohutnosti biometricky za použití nejmodernějších vzorců (SRK/T, Heigis, Holladay, Hoffer Q). 2. Nitrooční čočky se žlutým filtrem 2.1. Úvod V laboratorních pokusech bylo prokázáno (43), že krátkovlnná část viditelného světla (400 - 500 nm) poškozuje sítnici 5x více než dlouhovlnná (700 - 1200 nm) stejné intenzity. Absorpcí elektronů krátkovlnného spektra dochází k fotochemická reakci jež má za následek vznik volných radikálů. Modré světlo tak způsobuje nadměrná spotřebu foto pigmentů a tyto metabolické děje, mohou až nevratně poškodit fotoreceptory destrukcí membrán jejich disků. Modré světlo je absorbováno RPE buňkami a jeho energie “oxiduje” molekuly (A2E) v lipofuscinu jež se přemění ve volné radikály a tím ve vysoce toxické, které způsobují apoptózu (programovaná buněčná smrt) v RPE. Ten je tím poškozen a nedokáže pokračovat v podpoře fotoreceptorových buňek. Tento proces má za následek pokles zrakových funkcí. Fotoreceptory jsou ohroženy volnými radikály celý život, jsou stále vystaveny světlu a kyslíku. Krátkodobou ochrana, přináší stabilizace membrán (E vit. antioxidanty a další). Vysoká úroveň záření či dlouhodobé působení způsobuje přetížení ochranných mechanismů. Účinnost ochranných mechanismů klesá s věkem. Stárnutí čočky má svůj význam (obr. 1). Stárnoucí sítnice je citlivější na poškození světlem (kumulace lipofuscinu v buňkách RPE). Je chráněna stále více oční čočkou, která s rostoucím věkem účinněji filtruje UV záření a světlo krátkých vlnových délek z viditelného světla to především jeho modrou část. 13 6 měsíců 8 let 12 let 25 let 47 let 60 let 70 let 82 let 91 rok Obrázek č. 1 Měnící se zbarvení čočky v závislosti na věku. 2.2. Diskuse Po operaci přirozené čočky je důležitý ochranný účinek jejího žlutého zabarvení pro stárnoucí a méně odolnou sítnici ztracen. Sítnice afakického oka je ohrožena modrým světlem a UV zářením. UV zářením dokonce 6,5x více než modrým světlem. To je důvod, proč byly vyvinuty NOČ, které zeslabují vliv UV a modrého světla. Toho je dosaženo obsahem žlutého pigmentu (chromophoru) v jejich optice. 2.3. AcrySof Natural Single-Piece (obr. 2) je první měkkou čočkou s filtrem UV a modrého světla, která se tak blíží vlastnostem zdravé lidské čočky. Její pigmentace je významná pro fotoprotekci sítnice, zlepšuje barvocit a kontrastní citlivost jak za fotopických, tak mezopických podmínek . Obrázek č. 2 AcrySof Natural Single-Piece 14 2.4. Závěr Použití nitrooční čočky se žlutým filtrem je dnes již standardem v chirurgii katarakty. Tento typ NOČ nezpůsobuje statisticky signifikantní změny barevného vidění ani pokles kontrastní citlivosti ve srovnání s „ bílou“ NOČ. Tato čočka chrání sítnici před UV zářením a modrým světlem, na základě čeho se ji přisuzuje pozitivní vliv na zpomalení progrese VPMD (43). Další její výhodou jsou nulové kontraindikace k použití. 3. Asferické NOČ 3.1. Úvod Klasické sférické nitrooční čočky mají pozitivní sférickou aberaci (SA), která je příčinou nárůstu celkové aberace optického systému oka po operaci katarakty. Toto má za následek snížení kontrastní citlivosti za mezopických a skotopických podmínek. Proti tomu asférické NOČ jako jsou například Tecnis (AMO), AcrySof IQ (Alcon) nebo Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) korigují i sférickou aberaci, čímž přispívají ke zlepšení zrakových funkcí a zlepšením kontrastní citlivosti především za snížených světelných podmínek (dilatovaná pupila). Normální lidská rohovka generuje pozitivní sférickou aberaci. Její hodnota je průměrně +0,27 až +0,30 mikronů (µm). Tecnis má negativní sférickou aberaci s hodnotou –0,27 µm, AcrySof IQ má hodnotu sférické aberace –0,20 µm a Akreos AO má hodnotu 0,0 µm tzn. je bezaberační (aberačně neutrální). Lidská rohovka není dokonale sférická a má charakteristický „prolate“ tvar. To znamená, že v tomto případě je centrální část rohovky strmější než část periferní. Lidská rohovka produkuje pozitivní SA, což ovšem nestačí k úplné asfericitě optického systému oka. Asféricitu je třeba brát jako nezanedbatelnou skutečnost a řešit i hodnotu SA operovaného oka a nikoliv pouze defocus (myopie, hyperopie) či astigmatismus. První pacienti, kteří podstoupili refrakční operaci pomocí excimer laseru se dostávají do věku, kdy přichází nutnost operovat kataraktu. Laserová fotoablace rohovky, v důsledku změny tvaru a lomivosti, přináší několik problémů vedoucích k problematické biometrii a určení výsledné hodnoty implantované čočky. Není proto neobvyklé, že dříve emetropické oko po laserovém refrakčním zákroku je následně po operaci katarakty ametropické. Část pacientů nese tuto skutečnost nelibě. Tato situace nás nutí k dalším krokům s cílem dosáhnout optimálního refrakčního výsledku a spokojenosti pacienta. Druhým problémem je změna aberačního statusu u pacientů, kteří podstoupili refrakční laserový zákrok na rohovce. Vlivem změny tvaru rohovky nastává alterace rohovkové asféricity a dále je narušen vztah k čočkové 15 asféricitě. Výsledným efektem ve vztahu k SA je nárůst pozitivní rohovkové SA. Na druhé straně po laserové korekci hyperopie dochází k poklesu SA rohovky a k poklesu celkových aberací oka nebo dokonce ke změně SA oka do negativních hodnot. 3.2. Diskuse Ve fyzikální optice je světlo považováno za vlnění. Šíří-li se světlo ze světelného zdroje homogenním prostředím, dospěje za libovolně zvolený čas v každém směru do určitého bodu. Spojnice těchto bodů se nazývá vlnoplochou. Vlnoplocha vystupující z ideálního neakomodujícího emetropického oka má tvar roviny kolmé k ose vidění. Vlnoplocha vystupující z normálního (reálného) oka není rovinná, ale je deformovaná, přičemž míra deformace vypovídá o optické kvalitě oka. Aberace vlnoplochy je definována jako odchylka aktuální vlnoplochy od vlnoplochy ideální a to v rovině výstupní pupily oka. Odchylka vlnoplochy je kvantifikována výpočtem střední kvadratické hodnoty - RMS (root mean square) - této odchylky při určitém průměru zornice. Obojí, jak větší odchylka, tak širší zornice, vyústí ve větší hodnotu RMS. V optice jsou aberace děleny na monochromatické a chromatické. Monochromatické aberace jsou aberace přítomné pro specifickou vlnovou délku viditelného světla. Celkovou aberaci můžeme rozložit do mnoha elementárních komponent (obr. č. 3). Obrázek č. 3 Zernikeovy polynomy (1.-5. řád) Poskládáním určitých elementárních komponent, z nichž každá představuje konkrétní „množství“, dostaneme konkrétní aberaci oka a tedy informaci o optické kvalitě konkrétního oka. Elementární komponenty navenek vykazují logickou strukturu, umožňující členit je podle charakteru, jakým se projevují. Některé z nich jsou přímo pojmenovány, poněvadž korelují s historicky známými optickými jevy, některé jsou pouze číslovány. Tak např. primární sférická aberace (defokus) a astigmatismus jsou považovány za aberace nižších řádů a mohou být korigovány klasickými pomůckami - brýlemi, kontaktními čočkami a refrakčními operacemi. U očí s normální distribucí aberací tvoří přibližně 85 % refrakčních vad oka naměřených wavefront analyzátorem. Koma, sférická aberace a další termíny jsou používány k popisu určitých aberací vyššího řádu. Tyto vady nemohou být korigovány 16 sférocylindrickými čočkami ani klasickými refrakčními operacemi. Představují přibližně 15% WF aberací (8). Koma se projevuje asymetrickou odchylkou oproti ideální vlnoploše. Na emetropické ploše tvoří tvar podobný kometě. Sférické aberace způsobují symetrickou odchylku od ideální vlnoplochy, přičemž tato odchylka je přibližně sférická v centru zornice a směrem k periferii se zakřivení mění. Vnějším projevem takové aberace je koncentrický prstenec kolem ohniska a výsledkem je zobrazení bodu se světelnými kruhy kolem. Chromatické aberace jsou vady způsobené disperzí v optických částech oka. Disperze je změna indexu lomu a způsobuje rozložení bílého světla do různých barev spektra. Refrakčními operacemi nemohou být chromatické aberace korigovány, protože tato vada spočívá v optických vlastnostech jednotlivých tkání oka a ne v jejich geometrickém tvaru. SA je obecně vada optického systému vznikající v důsledku nestejné lomivosti centrální a periferní části tohoto optického systému. V lidském oku se tak děje především na úrovni rohovky a čočky. SA je rotačně symetrická vada a vyskytuje se v případě, kdy paralelní světelné paprsky procházející optickým systém (např. čočkou) nejsou fokusovány do jednoho bodu. Centrální svazek paprsků se může promítat před nebo za fokus, který tvoří periferní světelné paprsky. Refrakční síla v periferii čočky je buď slabá nebo příliš silná. Obrázek č. 4 Sférická aberace Pokud jsou periferní paprsky světla fokusovány před fokus centrálních paprsků, jedná se o pozitivní SA. V případě, že jsou periferní paprsky fokusovány až za fokus centrálních paprsků, jde o negativní SA (obrázek č.4) Další významnou aberací je koma. Koma je HOA třetího řádu a vzniká pokud dojde k deviaci procházejících paprsků stranou od hlavního ohniska čočky. Nastane distorze obrazu podobná kometě. Koma může být také pozitivní nebo negativní podle směru posunu paprsků. Koma vzniká pokud je nějaký element v optickém systému decentrován. SA je velice významnou aberací čočky a celého oka, pokud je bráno jako optický systém. Může být korigována progresivním poklesem síly čočky směrem k periferii. Zatímco koma může být korigováno pouze perfektní centrací jednotlivých optických struktur. Detekovatelnost aberací vyššího řádu umožňuje neustály rozvoj na poli diagnostických oftalmologických přístrojů. Současná technologie wavefront analýzy (WFA) a vývoj sofistikovaných aberometrů, waverfont analyzátorů jsou toho příkladem. SA stejně tak 17 jiné aberace vyšších řádů nelze měřit běžným vyšetřením na autorefraktometru, ale právě za pomoci vyspělé technologie. Celkové HOA fakického oka jsou složeny z aberací pocházejících z přední a zadní plochy rohovky, lens crystallina a v malém množství ze sítnice. (31). Lidská rohovka indukuje pozitivní SA. To znamená, že světlo vstupující do oka periferní částí rohovky více konverguje a láme paprsky před paprsky vstupující do oka centrální částí rohovky. SA lidské rohovky se prakticky nemění věkem a její hodnota zůstává konstantní. Jak již bylo zmíněno, větší variace v SA se vyskytují u pacientů, kteří podstoupili refrakční zákrok na rohovce. Je typický vzestup hodnot +SA po myopické ablaci a vzestup –SA po hyperopické ablaci (nepersonalizovaná ablace). Naopak studie předoperačních a pooperačních topografických nálezů prokázaly, že současná mikroincizní technika fakoemulzifikace nevede k významnému ovlivněný hodnoty SA (12, 31, 59). Nicméně Marcos a spol. (41) ve své studii upozorňuje, že rohovkový „ malý“ řez není aberačně němý a indukuje jiné typy HOA (sekundární astigmatismus, trefoil, tetrafoil) a tím dochází k celkovému vzestupu hodnot RMS HOA rohovky. V případě komy dochází k nárůstu hodnot pokud je po refrakčním zákroku na rohovce výsledkem decentrovaná ablační zóna. V chirurgii katarakty nastává podobná situace v případě decentrace nitrooční čočky. Následkem nárůstů aberací vyšších řádů je pokles optické kvality oka a zhoršení zrakové ostrosti. To jakým způsobem se projeví vliv sférické aberace na celkovou kvalitu oka závisí mimo jiné na šířce zornice (65). Při průměru zornice 4 mm periferní část paprsků procházejících rohovkou je odstíněná a z tohoto důvodu se v optickém systému oka projevuje pouze minimální SA. Pokud je zornice dilatovaná na 6mm a více (mezopické světelné podmínky), periferní paprsky vstupují do oka v daleko větší míře a vytváří SA. V takovém oku, kde je přítomná vysoká hodnota SA nastává rozklad světla a následný pokles kontrastní citlivosti. Pozitivní sférická aberace rohovky je u mladých lidí kompenzovaná vlastní čirou čočkou. Čirá čočka v mladém lidském oku vytváří negativní sférickou aberaci. Obrázek č. 5 Kompenzace +SA rohovky –SA mladé čočky 18 Tímto způsobem je kompenzována +SA rohovky, na sítnici vzniká jeden fokus světelných paprsků a kontrastní citlivost je normální. (obrázek č.5) Lidská čočka mění svůj tvar věkem. V tomto procesu se stává více sférická (tlustší) s následnou změnou (nárůstem) refrakčního indexu. Výsledkem je změna negativní SA na pozitivní SA. Vzniká situace, kdy u starších lidí už není pozitivní rohovková SA kompenzována čočkou. Součtem +SA obou struktur oka tak významně naroste celková hodnota +SA v optickém systému (obrázek č.6). Obrázek č. 6 Nárůst celkové SA změnou čočky v čase Výsledkem je snížení zrakových funkcí především s markantím poklesem kontrastu. Dalším faktorem zhoršujícím zrakové funkce je vznik katarakty (39). Pokrok v designu nitroočních čoček nám v současnosti umožňuje implantovat nitrooční čočky konstruované na podkladě wavefront analýzy s cílem snížit nebo zcela eliminovat SA operovaného oka (56). Snaha o maximální dosažení kvalitní zrakové ostrosti po operaci katarakty rezultuje v celou řadu kroků s cílem nahradit zkalenou lidskou čočku, odstranit refrakční vadu a navodit pokud možno plný rozsah zrakové ostrosti. Mluvíme o refrakční kataraktové chirurgii. Korigovat myopii, hyperopii a částečně i astigmatismus nebo presbyopii je celkem dobře možné s použitím tradiční sférické nitrooční čočky (monofokální , multifokální, akomodační nebo jejich torickou verzí). Tato situace však neplatí pokud mluvíme o korekci SA. Konvenční sférická NOČ indukuje díky své konstrukci pozitivní SA. Implantace takovéto NOČ znásobuje celkovou +SA operovaného oka díky součtu vlastní +SA a +SA rohovky (obr č.7). Obrázek č. 7 Sumace celkové SA po implantaci sférické čočky V současné době máme k dispozici tři funkční typy asférických NOČ lišících se hodnotou SA (12). Korekce aberace vyššího řádu při operaci katarakty nabývá na významu, což potvrzuje i fakt, že všichni významní producenti nitroočních čoček mají ve svém portfoliu čočku s asférickou optikou. Diskutovanou problematikou zůstává přínos určité části +SA pro kvalitu vidění. Na základě publikovaných studií vyvstává otázka, zda maximálně korigovat +SA 19 k nulovým hodnotám nebo zda je dobré ponechat zbytkovou hodnotu +SA v optickém systému (16, 17, 25, 26, 32, 47, 49). V neposlední řadě se také diskutuje otázka centrace asférické NOČ v čočkovém pouzdru a vliv decentrované optiky na schopnost kompenzace SA či vznik jiných aberací a ovlivnění výsledné zrakové funkce (5, 45, 64). 3.3. Asférické (wavefront designované) nitrooční čočky Na trhu jsou v současné době dostupné tyto asferické čočky: AcrySof IQ (SN60WF) (ALCON), Tecnis Z9000/2/3, Tecnis ZCB00 (AMO) a SofPort LI61AO (Bausch & Lomb), Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) AcriLisa, XL Stabi ZO (Carl Zeiss Meditec), Quatrix (Croma), Softec HD (Lenstec), Gold Aspheric (Eyeol). Počet nových typů stoupá a tak nelze všechny na tomto místě aktuálně vyjmenovat. Podle funkce a hodnoty sférické aberace existují tři typy čoček. Jejich design a efekt na korekci SA operovaného oka vycházejí z různých teoretických předpokladů a závěrů uskutečněných v laboratorních i klinických studiích. Celosvětově panuje jistá nejednotnost co se týká korekce sférické aberace. Využití teoretického pozitivního potenciálu asférických NOČ spolu s optimální hodnotou HOA pro lidské oko po chirurgickém zákroku jsou předmětem dalšího vědeckého výzkumu (19, 47). Následující typy nitroočních čoček mají odlišný efekt na korekci rohovkové + SA a je na zvážení chirurga který typ a u kterého pacienta použije. 3.4. Tecnis IOL (AMO) Jedná se o tříkusovou nitrooční čočku s optikou vyrobenou z druhé generace silikonu a PMMA haptikami (typ Z9000 (obr. č. 8), novější Z9002 (obr. č. 9). Modifikovaná 6 mm optika je designovaná s prodlouženou (oploštěnou) přední plochou a tím získává negativní SA s hodnotou –0,27 µm (obrázek č.10). Má square edged okraj k prevenci opacit zadního pouzdra. Refrakční index je 1,46 a celková tloušťka optiky je 0,50 mm. Za pomoci injektoru je implantována řezem 2,6-2,8 mm. Obrázek č. 8 typ Z9000 Čočka je schopna plně korigovat +SA rohovky a tím maximálně zlepšovat citlivost na kontrast. Periferní část optiky předního povrchu má více konkávní design a tím neutralizuje +SA z periferie rohovky (10, 26, 33, 35. 46). 20 Obrázek č. 9 typ Z9002 Obrázek č. 10 Design Tecnis NOČ Tecnis je historicky první celosvětově používanou asférickou čočkou a naprostá většina publikovaných prací porovnává různé implantáty právě s tímto typem čočky. Významná je pak publikace výsledků nočního simulátoru jízdy zlepšené kontrastní citlivosti u čočky Tecnis především za snížených světelných podmínek. Výsledkem této studie je statisticky významně prokázaný lepší reakční čas řidičů jezdících v noci (19, 31). Publikované studie poukazují na asféricitu rohovky s průměrnou hodnotou +0,27 ±0,02µm (9, 26, 57, 63). Negativní hodnota čočky –0,27 µm je tedy určena k plné korekci celkové SA oka vedoucí k maximální kvalitě zrakového vjemu. Novější modely Tecnis s touto optikou z hydrofobního materiálu je tříkusová (typ ZA9003) nebo nejnovější one-piece varianta s hydrofobního akrylátu (Tecnis ZCB00 (obr.č.11)). Obrázek č. 11 Tecnis ZCB00 3.5. AcrySof IQ (Alcon) AcrySof IQ (image quality) (SN60WF) (obr. č. 12) je jednokusová čočka s hydrofobního akrylátu a jako jediná obsahuje žlutý filtr (chromofor) k zablokování průniku části modrého spektra fototoxického světla na sítnici. U tohoto typu čočky je asféricky designovaný zadní povrch 6 mm optiky ztenčením optiky v centru. Čočka má negativní SA s hodnotou –0,20 µm, refrakční index 1,55, ostrý okraj a tloušťku v centru 0,6 mm a u okraje pouze 0,21 mm (čočka +20D). Plně splňuje požadavky na moderní mikroincizní operaci katarakty a je jí možno implantovat injektorovým systémem velikostí řezu 2,0mm. Filosofie při vzniku tohoto typu implantátu vychází ze studií, které dokladují, že nejlepší zraková ostrost je dosažena u očí s reziduální +SA kolem +0,1µm (26, 31, 52, 63). Použitím tohoto typu nitrooční čočky nastane korekce +SA rohovky s výslednou reziduální hodnotou +0,07 ± 0,02 µm v optickém systému oka. Tanzer a Schallhorn publikovali v roce 2004 výsledky studie u 338 pilotů US námořnictva, kteří měli průměrnou +SA přibližně 0,1µm při 6 mm zornici a byla zaznamenána nadprůměrně dobrá zraková ostrost (26, 31) 21 Levy et al publikovali ve své práci výsledky u 70 „supernormálních“ očí se zrakovou ostrosí 20/15 a lepší. Průměrná hodnota SA u těchto očí byla 0,11µm ± 0,07µm při 6 mm zornici.(26, 31). Na základě těchto a jiných klinických pozorování je doporučeno zachování malé částí +SA, která může zlepšit kvalitu zraku u normálních pseudofakických očí. Obrázek č. 12 AcrySof IQ 3.6. Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) Akreos Adapt AO–(advanced optic) je jednokusová čočka s hydrofilního akrylátu se 6 mm optikou a ostrou hranou. Refrakční index je 1,46. Bikonvexní asférický tvar optiky na předním i zadním povrchu. Touto konstrukcí čočka nemá pozitivní ani negativní SA, tzn. hodnota SA je ±0,0µm. Implantace je možná injektorovým systémem malým řezem cca 2,6 mm. Obrázek č. 13 Akreos Adapt AO Tento typ čočky má uniformní dioptrickou sílu v celé ploše optiky (od centra do periferie). Tento technický fakt poskytuje implantátu značnou nezávislost na výsledném umístění v čočkovém pouzdru po operaci. Kvalita obrazu je nenarušena i v případě malé decentrace čočky. Konstrukce Akreos Adapt AO vychází z faktu, že aberace přítomné v lidském oku jsou variabilní od člověka k člověku. Sférická čočka, která je aberačně neutrální (bezaberační) nabízí určitou redukci celkové SA oka nezávisle na aberačním profilu pacienta před operací. Použití tohoto typu nitrooční čočky kompenzuje +SA konvenční sférické optiky a zachovává celou hodnotu +SA indukované rohovkou. Možnou výhodou zachování 22 přirozeného stupně +SA operovaného oka lepší schopnost vidění do blízka. Pseudofakické oko s aberací +0,27 µm má přibližně 0,5D pseudoakomodaci v porovnání s okem bez +SA. Obecně platí , že více +SA znamená lepší hloubku ostrosti do blízka, ale zároveň dochází k celkovému zhoršení kvality vidění. Tříkusovou silikonovou variantou tohoto bezaberačního typu čočky je model Sofport (LI61 AO). Nejnovějším typem čočky s touto optikou je model Akreos MI60 určený pro mikroincizní operaci katarakty. 3.7. Porovnání asférických NOČ 6,0mm zornice SA čočky Residuální SA oka AcrySof IQ -0,20 µm 0,07 – 0,10 µm Tenis -0,27 µm 0,00 µm Akreos AO 0,00 µm 0,27 µm Tabulka č. 1 Porovnání asférických NOČ U všech tří typů nitroočních čoček je obecně sjednocen název „asférická čočka“. Zcela výjimečně se můžeme setkat s tímto pojmenováním pouze pro bezaberační optiku čočky V případě optiky s negativní aberací se někdy používá označení „hyperasférická čočka“. Jiné označení „aberration free“ nebo „lens corrected“ se používá pro bezaberační čočky. V případě čočky s negativní SA se setkáváme také s označením „aberration correcting lens“. 3.8. Závěr Asférické čočky mají celosvětově své pevné místo v moderní chirurgii katarakty. Jejich použití je rutinní u velké části oftalmochirurgů. Hlavní benefit asférické čočky je ve zlepšení kvality zrakového vjemu především za snížených světelných podmínek, kdy je rozšířená zornice (12, 33, 54). Potenciál asférické NOČ pro snížení aberací, především sférické aberace, je ověřen značným množstvím publikovaných studií (24, 34, 48, 51, 57). Cílem je pak navození zlepšení kontrastní citlivosti po operaci katarakty na úroveň mladistvého fakického oka. Samozřejmě nelze opomenout korekci defocusu, astigmatismu implantací malou incizí, snahu o vysokou biokompatibilitu s následnou prevencí vzniku sekundární katarakty či design zabraňují rotaci a decentraci čočky v pouzdře. Výhody asférické optiky jsou zakomponovány i v optice multifokální, u které je jednou z negativních vlastností právě pokles KC. Lídrem v oblasti asférických multifokálních čoček je Alcon (AcrySof RESTOR D1), AMO (Tecnis Multifocal, Rezoom) a také Carl Zeiss. 23 Naše poznání na poli aberací vyšších řádů a především negativní efekt SA na kvalitu vidění je hlavním impulzem vývoje těchto implantátů. Přes všechny předpokládané pozitiva asférické čočky je nadále diskutován přínos korekce SA pro lidské oko. Do jaké míry korigovat SA? Úplně? Částečně? To je jedno z nejvíce diskutovaných a publikovaných témat. Franchini (24) a Sandoval (57) ve své práci upozorňuje na to, že pacienti s asférickou čočkou nepozorují všechny očekávané výhody plynoucí z korekce sférické aberace. Ke stejnému závěru dospěli i Kurz (37) a Kasper (34). Nezaznamenali klinicky relevantní pooperační rozdíl v kontrastní citlivosti mezi sférickou a asférickou čočkou. Prokázali signifikantní pokles SA u očí s asférickou NOČ, která však nekorespondovala se zlepšením fotopické ani mezopické zrakové ostrosti. Maximální redukce SA nezpůsobuje maximální subjektivní kvalitu zraku. To je závěr Švédské multricentrické studie u 80 pacientů (32). Je zde několik možností jak tento stav vysvětlit. 1. Teoretické výhody asférické optiky ověřené v laboratorních podmínkách se neuplatňují in vivo. 2. Zatím nemáme dostatečně citlivé metody k měření pooperačních výsledků v klinické praxi. 3. Fyziologická mióza u starších pacientů nedovoluje využití výhod asférické optiky (stejně jako pooperační ametropie a brýlová korekce). 4. Nesporný význam má proces neuroadaptace na změněný aberační stav oka a kontrolní vyšetření je potřeba dělat s větším časovým odstupem. Postupovat při výběru asférické čočky striktně podle aberačního statusu operovaného oka? Pokud budeme mluvit o personalizované korekci sférické aberace pomocí nitrooční čočky, je ideální znát hodnotu SA před operací. Rohovková WF analýza je zde jistě indikovaná a následně má chirurg představu zda použít čočku s negativní hodnotou SA, bezaberační čočku či dokonce standardní sférickou NOČ. Většina literárních údajů poukazuje na průměrnou hodnotu rohovkové SA +0,27 µm. Někteří autoři verifikovali u svých pacientů ještě vyšší hodnoty SA (průměrně +0,37 µm) (31). Lze tedy předpokládat, že paušální použití negativní aberace nebo aberačně neutrální implantované čočky bude efektivně redukovat SA žádoucím směrem a negativně nealteruje celkové HOA oka po operaci. Dovolujeme si proto tvrdit, že WF technologie není zásadní podmínkou použití těchto speciálních implantátů. Dalším možným problémem u asférických NOČ je velikost oploštění k dosažení asférického designu. Přílišné oploštění přední plochy čočky, zvláště u materiálu s vysokým refrakčním indexem a menší dioptrické mohutnosti, mohou produkovat pozitivní i negativní dysfotopsii (31). Perfektní centrace asférické čočky v pouzdře je podmínkou efektivní korekce SA (64). Asférická optika s negativní hodnotou SA má sklon k indukci HOA 24 především comy v případě, kdy centrum čočky nekoreluje s centrem rohovky(31). K určité decentraci perfektně centrované IOL ve vaku dochází už proto, že lidské oko není perfektně centrovaný optický systém (optická osa nekoreluje přesně se zrakovou osou). Fyziologická decentrace čočky nealteruje efekt kompenzace SA. Naopak další decentrace čočky tedy přináší nárůst HOA v optickém systému. Nutno podotknout, že coma je indukovaná jak asférickou, tak sférickou čočkou. V případě decentrace však více indukuje comu asférická čočka s negativní SA. Z tohoto důvodu se zdá lepší použití asférické čočky s nulovou SA, zvláště tam, kde lze očekávat decentraci (uvolněná zonula, oči po traumatu, atd.). Obecně panuje názor, že bezaberační asférická NOČ je odolnější vůči decentraci či náklonu ve smyslu korekce rohovkové SA a indukce jiných nežádoucích aberací (16). Vliv decentrace a náklonu asférické NOČ na kompenzaci SA a vznik jiných aberací popisují Baumeister (5), Belluci (9) a Mester (45). Decentrace do 0,5- 0,8 mm a náklon čočky do 7-10° je považován za krajní mez, kdy ještě nemá asférická čočka negativní vliv na aberace operovaného oka a zhoršení zrakových funkcí. Mester (45) prokázal ve studii u 62 pacientů s implantovanou čočkou Tecnis ZCB00 minimální decentraci a náklon srovnatelnou s pozicí lens crystallina mladých lidí. Poznání vlivu dalších HOA na kvalitu zraku a zakomponování jiných typů aberací do optiky čočky s cílem maximalizovat zrakové funkce je budoucností. (39) Korekce sférické aberace v čase operace katarakty je v současnosti dobře možná a nabývá na svém významu. Aktuální studie ukazují, že asférické čočky efektivně redukují HOA (sférickou aberaci) operovaných očí s výjimkou těch s předoperační SA blízkou nule nebo dokonce s její negativní hodnotou. Je nesporné, že korekce nadměrné hodnoty +SA přináší zlepšení zrakových funkcí. Otázkou zůstává, zda ponechat či neponechat část sférické aberace pro její možný pozitivní přínos lidskému oku. Lze očekávat, že další pokrok v oblasti optických aberací přinese nové typy NOČ s různou hodnotou SA (nebo jiných typů aberací) pro personalizovanou korekci aberací vyšších řádů s cílem maximalizovat zrakové funkce našich pacientů. 4. Torické NOČ 4.1. Úvod Přibližně 15-29% kataraktové populace má více než 1,5 dioptrie (D) rohovkového astigmatismu (44). Tento fakt navozuje potřebu nabídnout pacientům chirurgickou možnost korekce tohoto preexistujícího astigmatismu. 25 V současnosti existuje několik technik k chirurgické korekci preexistujícího astigmatismu. Do této skupiny refrakčních zákroků patří limbální relaxační incize (LRI) rohovky a excimer laser ablace. K nitroočním výkonům patří určitá změna techniky operace katarakty (velikost a umístění hlavní incize), a nejnověji implantace torické nitrooční čočky (TNOČ). Použití TNOČ není podmíněno změnou chirurgické techniky operace katarakty nebo pořízením drahého instrumentaria, což je jejich velkou výhodou. Velkým přínosem je pak korekce preexistující sférocylindrické vady v jednom kroku bez nutnosti vytvořit ireverzibilní změny rohovkového zakřivení. V refrakční chirurgii mají své neodmyslitelné místo fakické torické čočky (FTNOČ). Implantací u fakického oka můžeme intraokulárně opět korigovat sférickou i cylindrickou refrakční vadu v jednom kroku bez alterace akomodace. 4.2. Diskuse Korekce preexistujícího astigmatismu je důležitá pro zlepšení zrakových funkcí po operaci katarakty. Standardní metody korekce astigmatismu jako výsledného stavu po operaci katarakty zahrnují brýlovou korekci a nošení kontaktních čoček. Dnešní trend v operativě katarakty jednoznačně vede k relativní nezávislosti na brýlové korekci. Tímto dochází k vývoji nových a zdokonalování stávajících chirurgických postupů k redukci preoperačního astigmatismu v čase operace katarakty. Jednou z nejčastěji popisovaných technik jsou rohovkové incize jako astigmatická (arkuátní) keratotomie (AK), nebo častěji používané limbální relaxační incize (LRI, CCI clear corneal incision, PCRI peripheral corneal relaxing incision). Nomenklatura je v této oblasti nejednotná. Cíleným umístění operační rány v ose strmého meridiánu a volbou velikosti takto umístěné rány můžeme také do určité míry korigovat přítomný rohovkový astigmatismus. Technika protilehlé clear- corneal incize (opposite clear corneal incisions OCCIs) umístěné symetricky proti operační ráně a ve strmém meridiánu je také doporučována k použití. Při praktické aplikaci těchto technik je potřeba vzít také v úvahu možné komplikace s tím spojené. Incizi rohovky lze prakticky považovat za extraokulární výkon. Možné komplikace jako jsou perforace či mikroperforace, epiteliální defekt, exacerbace syndromu suchého oka se vyskytují. Individuální schopnost hojení je pak příčinou ne zcela dobře předpovídatelného výsledku a nestability s možností regrese astigmatismu v pooperačním období. 26 Četné další faktory jako jsou stupeň astigmatismu, věk pacienta, hloubka a rozsah incize, četnost různých často složitých nomogramů, ireverzibilní zákrok a zkušenost chirurga můžou způsobovat pokles předpovídaného výsledku rohovkových incizí. Pravděpodobně jsou to důvody proč chirurgové standardně používají tento postup ve velmi malém procentu (11). Určitou nadstandardní metodou je pak použití excimer laser technologie (PRK, LASIK) nejčastěji v pooperačním období. Tento způsob korekce pooperační ametropie je však v našich podmínkách spíše výjimečný pro nedostupnost potřebného přístrojového vybavení a finanční nákladnost zákroku v kataraktové populaci. Torické nitrooční čočky jsou vyvíjené k překonání problémů spojených s incizí rohovky. Velkou výhodou TNOČ je, že jejich použití nevyžaduje změnu operační techniky katarakty nebo zažitou operační techniku ovlivňují pouze minimálně. Mají potenciál odstranit sférocylindrickou předoperační vadu v jednom kroku. Hlavním nedostatkem TNOČ je však dlouhodobá rotační stabilita po implantaci, která snižuje jejich efekt. Hrubá decentrace může vést nejen ke ztrátě efektu na korekci rohovkového astigmatismu, ale také může indukovat jiné problémy. Teoretické odhady poukazují na to, že decentrace už o jeden stupeň mimo optimální osu vede k poklesu o 3,3% cylindrické síly čočky. To znamená, že přibližně 1/3 astigmatické korekce je ztracená pokud je TNOČ decentrovaná o 10º. Při 30ºdecentraci mimo osu nastává kompletní ztráta efektu TNOČ. Z toho tedy jasně plyne, že přesné umístění TNOČ v průběhu operace je zásadní podmínkou úspěchu korekce preexistujícího rohovkového astigmatismu (28). Samozřejmě nelze opomenout velkou skupinu pacientů u kterých je potřeba korigovat rohovkový astigmatimus a zároveň nepotřebují operaci katarakty. Refrakční chirurgie i v těchto případech nabízí kromě laserové korekce také použití fakických torických čoček. Právě FNOČ se stále více uplatňují v korekci vysokých refrakčních vad kdy je přítomná kombinace vysoké ametropie a vysokého astigmatismu. Výhodou je také, že jde o reverzibilní zákrok pro pacienta a je dobře možná kombinace s laserovou ablací rohovky excimer laserem (bioptika). Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že v případě implantace TNOČ i FNOČ jde o nitrooční výkon, který s sebou nese určitá rizika. Zvlášť pokud jde o refrakční zákrok patří tento do rukou zkušeného chirurga. 4.3. Typy torikých NOČ Několik světových výrobců čoček nabízí k dispozici torickou variantu nitrooční čočky v různém designu a různého materiálu. Aktuálně máme k dispozici na trhu několik rozdílných TNOČ pro náhradu čočky u pooperační afakie: Staar IOL (STAAR Surgical), MicroSil 27 (Human Optics), Rayner T-flex (Rayner), AcrySof TORIC (Alcon), Arci.Comfort (Carl Zeiss). K řešení presbyopie a astigmatismu v jednom kroku máme v současnosti k dispozici dva typy torické varianty multifokální čočky : Arci.Lisa Toric (Zeiss), M-flex T (Rayner). Jedinou nevýhodou, která má za následek méně časté použití torických čoček v našich podmínkách je vyšší cena těchto implantátů. 4.3.1. Staar toric IOL Je jednokusová čočka typu plate-haptic ze silikonového materiálu a 6 mm optikou. (obr. č.14) Přední povrch čočky je torický a zadní povrch je sférický. Obrázek č. 14 TIOL Staar Je to první torická čočka schválená již v roce 1998 (30). tento typ čočky poskytuje cylindrickou adici 2 a 3,5 D v rovině čočky. Pro orientaci chirurga při implantaci do pouzdra čočky jsou na přední ploše dvě poziční značky v ose astigmatismu. 4.3.2. MicroSil Toric Model MS 6116 TU je tříkusová čočka se silikonovou 6, 0mm optikou a PMMA haptiky tvaru Z (obrázek č.15). Tímto tvarem haptické části je čočka náchylná pouze k velmi malé decentraci v pouzdře. Přední povrch čočky je sférický a zadní torický. Cylindrická korekce tímto implantátem je možná do 12D. Na přání lze pak vyrobit čočku až do 30 cylindrických dioptrií vhodnou pro zvlášť těžké případy astigmatismu. Sférická dostupnost tohoto torického implantátu je od -3 do +31D. Obrázek č. 15 MicroSil Toric MS6116TU 4.3.3. AcrySof TORIC Tento implantát získal FDA schválení ke klinickému použití v roce 2005 (28). Čočka je modifikací single–piece sférické monofokální čočky AcrySof. Osvědčený hydrofobní 28 materiál, optika s průměrem 6mm a integrovaný chromophor filtr pro blokaci části fototoxického modrého světla jsou hlavní charakteristiky této čočky (obr. č.16). Prevenci rotace v pouzdře zajišťují speciálně tvarované stable force haptiky a především vysoká biokompatibilita a adhezivita k pouzdru, charakteristická pro materiál ze kterého je čočka AcrySof vyráběna. Implantace mikrořezem kolem 2mm za pomoci injektoru je pro čočku charakteristická. Momentálně máme k dispozici několik variant čočky: model SN60T3, SN60T4, SN60T5 až T9. U prvního modelu je cylindrická adice čočky 1,5D u druhého 2,25D a u třetího 3D v rovině čočky. U modelu T9 je cylindrická adice 5D. Je také k dispozici asférická varianta této čočky. Přední povrch optiky je sférický a zadní torický. Pro orientaci polohy čočky ve vaku jsou v periferii optiky vytvořeny značky. Obrázek č. 16 AcrySof Toric Hodnota cylindrické adice čočky neodpovídá přesně možné hodnotě korigovaného astigmatismu. Tato charakteristika je platná pro všechny torické nitrooční optiky. Použití konkrétního modelu je závislé na výši předoperačního astigmatismu, astigmatismu indukovaného chirurgem a očekávaném refrakčním výsledku. 4.3.4. Indikace, předoperační příprava a chirurgická technika Obecné pravidlo pro torické nitrooční čočky které je potřeba respektovat: TNOČ jsou indikovány pro korekci pravidelného astigmatismu. Pokud tedy zvažujeme použití TNOČ následuje několik kroků než dospějeme k rozhodnutí. Obrázek č. 17 Schéma on-line AcrySof Toric kalkulátoru 29 1. Předoperační vyšetření: standardní vyšetření před operací katarakty, stanovení zrakové ostrosti, určení subjektivní i objektivní refrakce, vyšetření předního i zadního segmentu, pečlivá biometrie, domluva s pacientem a stanovení optimálního výsledku. 2. Verifikace astigmatismu: pokud máme stanovit hodnotu předoperačního rohovkového astigmatismu, který chceme korigovat torickou čočkou, nestačí měření za pomoci automatické refraktometrie. V případě autorefraktometru je totiž výsledná hodnota astigmatismu sumací rohovkového a čočkového astigmatismu (který při operaci čočky odstraníme) Vhodnou vyšetřovací metodou je tedy manuální keratometrie anebo optická metoda – IOL Master. V případě nejasnosti nálezu doporučujeme provést topografické vyšetření k vyloučení nepravidelností rohovky 3. Výpočet dioptrické mohutnosti. Biometrie je prováděna standardním způsobem. 4. Výběr vhodné varianty torické AcrySof. K tomuto účelu poskytuje firma Alcon on-line kalkulátor dostupný na www.acrysoftoriccalculator.com. Výsledkem je grafický výstup s popisem vhodné varianty AcrySof Toric, doporučené osy implantace a také hodnota předpokládaného reziduálního astigmatismu. (obr. č. 17) 5. Předoperační příprava. Zásadní je vytvoření referenční roviny (horizontály 3-9) na operovaném oku a v druhém kroku vyznačení osy pro implantaci čočky (obrázek č.18) Označení se provádí v sedě pacienta a při vzpřímené poloze hlavy. Obrázek č. 18 Označení horizontály a osy pro implantaci Pro co nejpřesnější určení referenční roviny lze použít např. bublinkový marker (ASICO). Marker pracuje na principu vodováhy, a tak pod kontrolou zraku operatér eliminujeme možnost chybného označení referenčních bodů (obrázek č.19). Obrázek č. 19 marker ASICO 30 6. Operace. Fakoemulzifikace probíhá standardním způsobem. Po odstranění všech hmot a očištění pouzdra provede chirurg označení osy implantace čočky na rohovce ve strmém meridiánu za pomoci předchozích referenčních bodů a peroperačního značkovače. Následuje implantace čočky injektorem do pouzdra. Dalším krokem je důsledné odstranění viskomateriálu i za čočkou. Příliš viskomateriálu může mimo jiné způsobovat rotaci čočky po operaci. 4.3.5. Rayner T-flex One-piece implantát z hydrofilního akrylátu a průměrem optiky 6,25mm (Obr. č. 20). Standardní cylindrická adice je +2, +3 nebo +4 D. na přání lze vyrobit čočku v cylindrickém rozsahu od +1 do +11 Dcyl v krocích po 0,25 D. V multifokální variantě je tato hodnota od 1 do 6 Dcyl v krocích po 0,5D. T-flex splňuje požadavky moderní chirurgie katarakty a čočka je implantovatelná malým řezem. Variantou pro implantaci do sulku je čočka Sulcoflex toric. Tento typ lze s výhodou použít jako adiční čočku, bez nutnosti explantace původní čočky. Obrázek č. 20 Rayner T-flex 4.3.6 Acri.Lisa Model 466 TD je první unikátní prémiová nitrooční čočka s „kompletní výbavou“ určena také ke korekci presbyopie (obr. č. 21). One-piece multifokální, asférická (negativní hodnota) a torická čočka difrakčního typu. Vyrobena z hydrofilního akrylátu, se 6mm bitorickou optikou a designovaná pro dobrou stabilitu v pouzdře po operaci katarakty. Přední povrch optiky je torický a zadní multifokální. Celý povrch čočky je pak pokryt hydrofobní vrstvou. Poskytuje cylindrickou adici v rozsahu 1-12D a je použitelná pro mikroincizní techniku operace katarakty (MICS). Obrázek č. 21 MF Arci.Lisa toric 4.4. Závěr Torické čočky mohou být použity jako alternativa nebo doplněk rohovkových astigmatických incizí v době operace katarakty nebo z refrakčních důvodů (28). Pro svůj 31 významný efekt na korekci preexistujícího rohovkového astigmatismu v jednom kroku při standardní fakoemulzifikaci, narůstá jejich obliba u oftalmochirurgů. Použití torických čoček k eliminaci nebo redukci preexistujícího rohovkového astigmatismu je bezpečná metoda s předpovídatelným výsledkem v kataraktové i refrakční chirurgii. Jejich použití významně eliminuje nutnost doplňkových chirurgických zásahů k ovlivnění astigmatismu. Přesná implantace v ose astigmatismu a rotační stabilita těchto implantátů je zásadní podmínkou úspěchu. 5. Multifokální nitrooční čočky 5.1. Úvod Zřejmě největším impulsem pro rozvoj refrakční výměny lidské čočky bylo vyvinutí technologie multifokálních nitroočních čoček umožňujících celý rozsah vidění na dálku, střední vzdálenost i do blízka. Pacienti s vysokou refrakční vadou, presbyopové a také pacienti s hraničním nálezem katarakty představovali ideální kandidáty pro tuto novou technologii. (1). Technologie multifokálních nitroočních čoček nabízí pacientům značný prospěch a po úspěšných výsledcích u pacientů po operaci katarakty se tyto čočky stále více uplatňují i u operace čiré čočky. I přes pokrok v designu nejsou multifokální čočky ani v dnešní době standardně používány při operaci katarakty nebo z refrakčních důvodů pro možnost výskytu nežádoucích světelných efektů a pokles kontrastní citlivosti, především za snížených světelných podmínek. Svou nezastupitelnou roli mají však při řešení věkem podmíněné ztráty akomodace do blízka. Chirurgické řešení presbyopie i v našich podmínkách nabývá na významu s přibývajícím počtem presbyopických pacientů, se stoupající životní úrovní a zvyšováním celkové ekonomické situace. Multifokální nitrooční čočky ve své konstrukci využívají principu simultánního vidění. V případě dioptrického rozdílu tři a více dioptrií mezi optickými systémy jsou obrazy dostatečně rozdílné, aby je mozek interpretoval separátně (26). Multifokální NOČ mají dva nebo více optických fokusů. To znamená přítomnost nejméně dvou koaxiálních dioptrických mohutností, obvykle oddělených 4 dioptrickým intervalem a poskytujícím ekvivalent 3 dioptrií v brýlové korekci. (7). Dvě rozdílné dioptrické síly superponují dva obrazy každého pozorovaného objektu na sítnici. Za optimálních světelných podmínek je jeden obraz fokusován ostře a druhý bude rozmazaný (defokusován) přítomností 3 dioptriového rozdílu. Přítomnost různých koaxiálních dioptrických hodnot je 32 optickou příčinou redukce funkce MTF (modulation transfer function), která je typická pro MNOČ. Pokles této optické kvality v porovnání s tradiční monofokální nitrooční čočkou se označuje jako pokles kontrastní citlivosti u operovaných pacientů (7, 58). Výskyt světelných fenomenů (halo, glare) v důsledku přítomnosti refrakčních prstenců čočky za snížených světelných podmínek je další překážkou pro široké použití u pacientů. I když se přítomnost světelných fenomenů v čase od operace zmenšuje, především po bilaterální operaci, přítomnost halo a glare za nočních světelných podmínek zůstává hlavním důvodem explantace MNOČ u některých pacientů (50). 5.2. Diskuse Indikace k implantaci multifokální čočky je přímo závislá na pečlivém předoperačním vyšetření. Základem předoperačního vyšetření je zjištění objektivní a subjektivní refrakce. Vyšetření zornicových reakcí je standardem v refrakční chirurgii a pro nitrooční čočkovou chirurgii v tomto smyslu není výjimkou. Velikost zornic souvisí s přítomností a intenzitou nočních světelných symptomů u jednotlivých typů multifokálních čoček, ale také distribuce světelné energie multifokální NOČ je vysoce závislá na velikosti zornice. Především refrakční typ MNOČ je relativně kontraindikován u abnormálních zornicových reakcí. Nelze opomenout také vyloučení syndromu suchého oka a vyšetření oční dominance. Znalost dominantního a nedominantního oka je důležitá jak u techniky monovision, tak i u multifokálních čoček nebo čoček akomodačních. Různé typy NOČ mají různou hodnotu adice do blízka a selektivním výběrem či kombinací těchto implantátů můžeme u některých pacientů navodit situaci „mini-monovision“ a přispět tak ke customizovanému zvýšení hloubky fokusu do blízka a střední vzdálenosti. Komplexní vyšetření předního a zadního segmentu včetně zjištění hodnoty nitroočního tlaku je zásadní k vyloučení oční patologie, pro kterou by nebylo možné dosáhnout optimálního výsledku refrakčního zákroku (rohovkové dystrofie, zánětlivé projevy ve smyslu uveitídy, glaukom, následky traumatu, makulární degenerace, diabetická retinopatie, odchlípení sítnice, atd.). Přítomnost katarakty různého stupně není kontraindikací výkonu. Topografické vyšetření je velice důležitým vyšetřením při plánovaní a indikaci k použití MNOČ. Zatímco standardní vyšetření autorefraktometrem nám poskytne informaci o celkovém astigmatismu (rohovkový a čočkový), vyšetření rohovkovou topografií charakterizuje izolovaný rohovkový astigmatismus, jeho osu a také bezpečně identifikuje případné onemocnění jako např. keratokonus. V případě nejasností ohledně diagnostiky je 33 potřebné doplnit další specializovaná vyšetření (strabologie, neurooftalmologie, elektroretinografie, zrakové evokované potenciály, počítačový perimetr). Kritickou podmínkou úspěšné operace s použitím správné optické mohutnosti nitrooční čočky je přesná biometrie. Doporučovaným nástrojem pro přesnou biometrii je IOL Master (Carl Zeiss). Jedná se o optickou metodu vyšetření nevyžadující kontakt s okem pacienta. V případě přítomnosti denzní katarakty je vyšetření IOL Mastrem značně limitováno a v těchto případech lze doporučit standardní ultrazvukovou biometrii. V případě optické i UZ biometrie je pro co nejpřesnější IOL kalkulaci nutné použít aktualizované vzorce nové generace (SRK/T, Holladay 1, Heigis, Hoffer Q, Holladay 2) (23). Výběr vhodného kandidáta je neopominutelnou součástí úspěšného zákroku. Selekce a indikace pacientů pro presbyopickou čočkovou chirurgii kombinuje prvky z konvenční kataraktové chirurgie a refrakční chirurgie. Společným faktorem je motivace pacienta k řešení buď věkem podmíněné nebo chirurgicky navozené ztráty akomodace a také minimalizace nebo odstranění refrakční vady. Věková hranice ani typ refrakční vady nejsou striktně stanoveny. Naprostá většina pacientů přicházejících k implantaci multifokální NOČ jsou ve věku nad 40 let. Mladší pacienti s presenilní kataraktou nebo vysokým stupněm hyperopie jsou také vhodní kandidáti a tuto chirurgickou proceduru resp. její výsledek hodnotí velice kladně a to i v případě unilaterální implantace MNOČ (14). Obecně je možné říct, že mladší pacienti jsou více adaptabilní ke změnám zrakového vnímání, než je tomu u starších pacientů nad 70 let. Role adaptace centrálního nervového systému na multifokální obraz je dobře známým a posaným faktem (14). Zrakové vnímání pacientů přicházejících k refrakční chirurgii je v určité míře ovlivněno typem a velikostí jejich dioptrické vady. Především lehcí myopové, kteří jsou schopní číst bez brýlové korekce po operaci nedokážou ocenit kvalitu vidění na čtení, kterou poskytují presbyopické čočky. Poněkud jiná je situace u většího stupně myopie a zcela nejlepšího efektu korekce presbyopie lze očekávat u hyperopů. Pacient s malým stupněm myopie není tedy vhodným kandidátem k implantaci presbyopické NOČ. Výjimkou můžou být pacienti s malou myopií a signifikantní kataraktou způsobující pokles visu na dálku i do blízka. Pacienti s presbyopií a určitým stupněm hyperopie jsou obecně považováni za nejlepší kandidáty pro refrakční chirurgii na vlastní čočce. U těchto pacientů se projevují symptomy z poklesu akomodace již v časnějším věku a často mají také zhoršenou kvalitu zraku i na dálku. 34 Naopak existují určité námitky proti operaci presbyopů s extrémně vysokým stupněm hyperopie z důvodu velice obtížně proveditelné biometrie a relativně vysokému riziku nepřesnosti v dioptrické síle uvažované IOL (14). Astigmatismus významně snižuje efekt všech typů multifokálních čoček a akcentuje zrakový dyskomfort pacientů. Předoperační hodnota do 1,5Dcyl je přípustná, lépe však do 1,0Dcyl. Často je vyžadována korekce astigmatismu buď peroperačně (rohovková relaxační incize) nebo v pooperačním průběhu pomocí excimer laseru na rohovce. Vyšší hodnota astigmatismu (> 2,5Dcyl) je kontraindikací k implantaci MNOČ. Kontraindikován nebo minimálně pečlivě zvažován je také pacient po předešlém refrakčním zákroku na rohovce (PRK, LASIK, LTK, CK). Při pohovoru s pacientem je již ze začátku potřeba se zaměřit na osobnostní rysy jednotlivce, typ a charakter povolání, vlastní očekávaní a schopnost pochopit danou problematiku. 5.3. Typy multifokálních NOČ Multifokální čočky pracují na principu refrakce, difrakce nebo kombinace obou způsobů distribuce světla a můžou být rozdělené do následujících typů: 5.3.1. Refrakční MNOČ AMO Array SA40N byla čočka o průměru 6 mm a designovaná s pěti koncentrickými prstenci různé dioptrické síly pro vidění na různé vzdálenosti na předním povrchu optiky. Cílem této konstrukce bylo snížit závislost své funkce na zornicových reakcích. Čočka byla designovaná jako dominantní na dálku, poskytující vidění do blízka a zároveň poskytovala dostatečné vidění na střední vzdálenost pro většinu potřeb pacientů. Z klinických výsledků vyplynulo, že někteří pacienti potřebovali brýlovou adici pro čtení velmi malého písma především za snížených světelných podmínek. AMO Array byla tříkusová MNOČ se silikonovou optikou a PMMA haptiky. Ve své době byl tento model nejpopulárnějším typem MIOL a dosažené klinické výsledky vedly k dalšímu a významnému pokroku v designu multifokálních IOL. Negativem této optiky byl častý výskyt nežádoucích světelných fenomenů za mezopických podmínek (29). ReZoom MNOČ (AMO, model NXG1) (obr. č.22) byla vyvinuta jako technicky dokonalejší následník čočky AMO Array. Má také podobný design využívající přítomnosti 5 koncentrických refrakčních prstenců na přední ploše IOL se střídavou adicí na různé vzdálenosti. Mezi jednotlivými prstenci jsou vloženy přechodové asférické zóny k redukci nežádoucích světelných efektů. MIOL je tříkusová se 6 mm optikou, která je na rozdíl od předchozího modelu vyrobena z hydrofobního akrylátu a haptiky z PMMA materiálu. 35 ReZoom (model NXG1) poskytuje simultální obraz vidění na dálku za jakéhokoliv okolního osvětlení a také dobré vidění na blízko i střední vzdálenost (cca 70 cm). Závislost na zornicových reakcích je mnohem nižší než u předchozího modelu MNOČ. Její funkce je predominantně na dálku, takže vzdálený bod má vyšší kontrast než je tomu u blízkého bodu, protože více přicházejícího světla je distribuováno na dálku než do blízka. Poskytuje adici +3,5D (přibližně +2,6D v brýlové korekci). U malé zornice je kolem 80% světla směřováno pro vidění na dálku a přibližně 20% na blízky bod. U zornice s průměrem 4-5mm je přibližně 60% světla utilizováno na dálku, 30% na blízko a asi 10% na střední vzdálenost. Výhodou této konstrukce je přijatelný kompromis pro vidění na dálku především za podmínek sníženého osvitu jako například noční řízení. Schopnost číst je dostatečná a předpokládá individuální nastavení správného osvětlení čtené plochy. ReZoom MNOČ poskytuje obecně uspokojující vidění na délku ruky, ale může také způsobovat ne příliš perfektní schopnost čtení velmi malých písmen a detailů při kratší vzdálenosti (cca do 35 cm). Je tedy s výhodou použitelná a indikovaná např. pro práci s počítačem. (26). Obrázek č. 22 ReZOOM MNOČ 5.3.2. Difrakční MNOČ (full – optic / difrakčně refrakční) Hlavní předností tohoto typu nitroočních čoček je menší závislost na šíří zornice a zároveň schopnost navodit vidění na dálku i do blízka. Distribuce světla při průchodu přes difrakční struktury pracuje na jiném principu než je lom paprsků jako je tomu u refrakčních čoček. U difrakční optiky se světlo za optikou šíří formou vlnoploch a dává vzniknout fokusům pro různé vzdálenosti. Obrázek č. 23. AcrySof RESTOR MNOČ Typickým zástupcem difrakčně-refrakční multifokální IOL je AcrySof ReSTOR (Alcon), která je běžně dostupná na našem trhu (obr. č.23). Čočka je typu single-piece, vyrobená z hydrofobního akrylátu s průměrem optiky 6,0 mm. 36 ReSTOR MNOČ má přední konvenční refrakční povrch, který poskytuje vidění na dálku a koncentrický difrakční (schodovitý) povrch pro vidění na dálku a blízko, který poskytuje adici 4 dioptrie na blízko (přibližně odpovídá 3,25D v brýlové korekci). Čočka fokusuje světlo za pomoci apodizovaného povrchu. Termín apodizace nemá přesnou charakteristiku a lze jej popsat jako postupnou redukci výšky a vzdálenost jednotlivých difrakčních struktur směrem od centra do periferie (15). Centrální průměr apodizované části optiky čočky je 3,6 mm (celkem 12 koncentrických struktur), jak je vidět z obr.č.24. Termín apodizace je používán i v dalších odvětvích optiky (zlepšení kvality obrazu v teleskopech či elektronovém mikroskopu). Periferní část optiky má refrakční design s ohniskem pouze na dálku. AcrySof ReSTOR MNOČ lze v současnosti považovat za zlatý standard v multifokálních čočkách. Nejnovější varianta této čočky má adici +3D, tj.+2,5D v brýlové korekci (model AcrySof Restor D1) Předpokladem úspěšné operace a spokojenosti pacienta je kromě výběru vhodného kandidáta pečlivě s astigmatismem provedena maximálně do 1 operace cylindrické dioptrie (Dcyl) a binokulární implantace s výslednou sférickou refrakcí 0 až + 0,5 dioptrie (D). Pečlivě provedená biometrie v čočkové refrakční chirurgii musí být samozřejmostí. Tato podmínka musí být samozřejmě splněna i u všech typů multifokálních čoček. Obrázek č. 24 Detail apodizované optiky AcrySof ReSTOR Tato unikátní technologie vede k optimální distribuci odpovídajícího množství světelné energie k sítnici pro vidění blízkého i dalekého bodu bez závislosti na okolních světelných podmínkách. Optika tohoto implantátu je designovaná s využitím principu rozdělení světla pro blízky a daleký fokus na základě velikosti zornice. Při pohledu na blízko dochází k reflexnímu zúžení zornice (dalším spolufaktorem je osvětlení čtené plochy) a difrakční optika v této situaci umožňuje maximální distribuci světelné energie do blízkého bodu. Zatímco při pohledu na dálku, nebo za tlumeného osvětlení (situace s maximem výskytu světelných fenomenů) optika čočky maximálně umožňuje distribuci světelné energie do dalekého fokusu a minimalizuje zobrazení blízkého fokusu. ReSTOR MNOČ tedy 37 favorizuje vidění na dálku při zornici s větším průměrem a vidění do blízka při úzké zornici (26). Apodizovaná difrakční optika zlepšuje kvalitu obrazu a zároveň minimalizuje přítomnost světelných fenomenů jako jsou halo a glare. Výsledkem je zvýšení kvality zrakových funkcí a tento stav vede k vysokému stupni nezávislosti na brýlích. Výsledkem snahy o eliminaci světelných fenomenů a zlepšení zrakových funkcí operovaných pacientů spolu s vlivem na redukci sférické aberace je nejnovější wavefront - designovaná asférická varianta čočky ReSTOR. K uvedení na trh je připravena také torická varianta tohoto implantátu. Dalšími zástupci čoček s difrakční optikou, jsou bifokální difrakční čočky. Ve snaze kompenzovat určitý stupeň nedokonalosti mezi poměrem vidění na dálku a do blízka vyvinula firma AcriTec typ bifokální difrakční nitrooční čočky ve dvou variantách. Typ AcriTwin 733D/443D/523D s převahou distribuce světla 70% : 30% ve prospěch vidění na blízko a typ AcriTwin 737D/447D/527D v obráceném poměru ve prospěch dalekého fokusu (obr.č.25). Kombinace těchto dvou čoček poskytuje excelentní vidění do dálky a dostatečné vidění do blízka (26) v porovnání s refrakčním typem AMO Array. Zdokonaleným modelem je bifokální difrakčně – refrakční asférická čočka AcriLisa (Carl Zeiss). U těchto typů MNOČ je odlišný design difrakční optiky i materiál, ze kterého jsou vyrobeny - hydrofilní akrylát nebo silikon nebo také hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem. Čočka AcriLisa distribuuje světlo v poměru 65% : 35% pro dominantní oko a v obráceném poměru pro oko nedominantní. Poskytuje adici přibližně 3,75D a pohodlné čtení na vzdálenost cca 36 cm. Nespornou výhodou této čočky je možnost implantace velmi malým řezem (1,5 mm pro model 366D). MNOČ Tecnis ZM900 (AMO) je dalším vývojovým stupňem s wavefront designovanou asférickou difrakční optikou typu full – optic vyrobenou z druhé generace silikonu s cílem zlepšit optickou kvalitu obrazu (obr. č.26). Model byl odvozen od monofokální asférické varianty Z9000. Čočka má negativní asférický přední povrch určený ke kompenzaci pozitivní rohovkové sférické aberace, která s věkem v optickém systému lidského oka narůstá. Tecnis ZM 900 je tříkusová MNOČ s 6 mm optikou ze silikononového materiálu a PMMA haptik. Difrakční struktury pokrývají zadní povrch optiky a generují dva ohniskové body. Svou funkcí je podobná MNOČ AcrySof ReSTOR (60). Bilaterální implantace nabízí vynikající zrakové funkce na dálku a velmi slušné čtení na vzdálenost cca 35 cm. Artigas (3) ve své práci detailně hodnotí kvalitu zrakového vjemu refrakčních a 38 refrakčně –difrakčních čoček v závislosti na šíři zornice. Při pohledu na dálku s průměrem zornice 2-3,5mm refrakční MIOL nabízejí lepší kvalitu obrazu než je tomu u hybridních čoček. Při pohledu na blízko je hodnocení v obráceném poměru ve prospěch difrakčních čoček při jakékoliv šíři zornice. Obrázek č. 25 Bifokální čočka ArciTwin. Široké struktury v periferii jsou Fresnelovy struktury určené k redukci tloušťky čočky. Fresnelovy struktury nejsou součástí difrakčního designu. I přes značný pokrok v designu jednotlivých MNOČ, nevýhodou nadále zůstává výskyt vedlejších světelných fenomenů kolem světelných zdrojů za snížených světelných podmínek. Tyto efekty mohou způsobit větší potíže při noční jízdě automobilem v porovnání a tradiční monofokální nitrooční čočkou. Další nevýhodou multifokálních čoček je redukce kontrastní citlivosti s výsledným poklesem zrakové ostrosti a komfortu vidění zvláště za nedostatečné viditelnosti (šero, mlha). Z těchto důvodů pacienti , kteří často pracují za snížených světelných podmínek nebo pracují často v noci (profesionální řidiči) mohou být poklesem kontrastní citlivosti a přítomností halo efektů rušeni. Obrázek č. 26 MNOČ AMO Tecnis 5.4. Závěr Použití multifokálních čoček poskytuje pacientům značné zlepšení kvality života a významnou redukci závislosti na brýlové korekci ve srovnání s tradiční monofokální NOČ (40, 55, 61). Vzhledem k optickým vlastnostem těchto typů nitroočních čoček je předpokladem spokojenosti pacienta a také chirurga pečlivá selekce vhodných kandidátů, výběr správného typu čočky s multifokální optikou, pečlivá biometrie a precizně provedená operace. 39 6. Akomodační čočky 6.1. Úvod Jako impuls k rozvoji akomodačních NOČ je považovaná práce Cumminga a spol., který pozoroval u některých pacientů s implantovanou single – piece silikonovou plate haptic NOČ dobrý vizus do blízka. Postuloval, že design nitrooční čočky může být důležitý faktor v pseudofakické akomodaci. (13). Akomodační čočky jsou kvalitní alternativou k multifokálním čočkám při řešení presbyopie. Pro svoje odlišné optické a funkční vlastnosti jsou plně indikovány tam, kde nepředpokládáme dobrý efekt či spokojenost pacientů s MNOČ. Principem fungování akomodační čočky je navození „pravé“ pseudofakické akomodace (62). Pseudofakickou akomodaci - lze definovat jako dynamickou změnu refrakčního stavu pseudofakického oka, podmíněnou interakcí mezi kontrakcí ciliárního svalu a komplexu zonulární aparát – čočkový vak – nitrooční čočka. Výsledkem je změna refrakce při pohledu do blízka. Tyto implantáty tedy napodobují fyziologický pohyb mladé lens crystalina a tím mění fokus pro vidění na různé vzdálenosti. Společným designérským prvkem akomodačních čoček je extrémně flexibilní spojení optické části a haptik umožňující předozadní pohyb optiky. Nepříznivým faktem u multifokálních čoček obecně, je přítomnost nežádoucích světelných fenomenů (halo, glare) a pokles kontrastní citlivosti. V tomto směru mají akomodační NOČ nespornou výhodu a také jejich vývoji se věnuje veliká pozornost (20). 6.2. Typy čoček Mezi celosvětově nejčastěji používané typy patří CrystaLens AT - 45 (Eyeonics) (obr. č. 27), její novější varianta AT-55 a 1 CU (Human Optics) (obr.č.28). Existuje však několik dalších, více či méně známých typů (18). Obrázek č. 27 CrystaLens AT – 45 Mezi nejpoužívanější čočky patří 1 CU a Kellan TetraFlex (KH 3500, Lenstec). Oba typy mají speciální konstrukci umožňující předozadní pohyb optické části a fungují na obecně uznávaném Helmholtzově principu akomodace. 40 Obrázek č. 28 Schéma akomodační čočky Obrázek č. 29 Schéma akomodační čočky 1 CU (Human Optics) Kellan Tetraflex (Lenstec) 6.3. Diskuse Při pohledu do blízka mimo jiné dochází ke změnám napětí zonulárního aparátu, kontrakci ciliárního svalu a ke zvýšení tlaku ve sklivcovém prostoru. Tento mechanizmus umožňuje posun komplexu pouzdra a čočky v předozadním směru. Marchini a spol. (42) ve své práci dokumentuje průběh akomodace u pacientů s akomodační NOČ AT-45 vyšetřovaných ultrazvukovou biomikroskopií (UBM). Prokázal přítomnost pseudofakické akomodace, předozadní pohyb optické části čočky, změnu hloubky přední komory a pohyb ciliárního svalu v průběhu akomodace. Posun optické části nitrooční čočky s dioptrickou sílou 20D o 1 milimetr dopředu teoreticky změní optickou mohutnost oka o 1,6 až 1,9 D. Tato hodnota je různá pro rozdílné délky oka a dioptrické mohutnosti použité NOČ (6). Po implantaci potenciální akomodační zadněkomorové čočky může být akomodace měřena pomocí několika technik, zahrnujících subjektivní i objektivní metody k rozlišení skutečné pseudofakické akomodace od pseudoakomodace (38). Nejčastěji používané techniky zahrnují měření dynamické videorefraktometrie (PlusOptix PowerRefractor), subjektivní určení vzdálenosti blízkého bodu, technika defokusace, farmakologické testy po instilaci 2% Pilocarpinu (konvenční refraktometrie, sledování změny hloubky přední komory). Spolehlivým způsobem prokazujícím pohyb akomodační čočky je i UBM, vysoce rozlišovací magnetická rezonanace (MRI), Scheimpflugova kamera. Také dynamická wavefront analýza, což je objektivní metoda, která dovoluje velmi dobře pochopit funkčnost a efektivitu potenciálně akomodačních nitroočních čoček, nachází své uplatnění. Zároveň umožňuje objektivní měření fyziologické akomodace (21). 41 6.4. Závěr Na rozdíl od multifokálních čoček je funkce akomodačních čoček podmíněná zachováním schopnosti nitroočních struktur podílejících se na akomodaci a lze tyto implantáty doporučit především u hyperopických presbyopů. U emetropů nebo myopů je funkce akomodace oslabena a tito pacienti nejsou ideálními kandidáty pro implantaci. Použití akomodačních čoček v kataraktové a refrakční chirurgii významně rozšiřuje potenciál pro obnovení akomodace. Jsou dobrou alternativou k multifokálním čočkám, bez kompromisu ve výskytu vedlejších vizuálních efektů či poklesu kontrastní citlivosti. Efekt je individuální, nabízející dostatečný rozsah vidění a umožňující i tzv. sociální čtení ve srovnání s monofokální čočkou (62). 7. Budoucnost nitroočních čoček Podle literárních údajů se počet chirurgických zákroků typu RLE v USA za několik posledních let zdvojnásobil a lze předpokládat další nárůst do budoucna (22). Tento trend je úzce spojen z rozvojem nových technologií a je nevyhnutelný i v našich podmínkách. Presbyopie se stala významným podnětem k dalšímu vývoji různých typů nitroočních čoček a zdokonalování přístrojového vybavení s cílem miniinvazivní fakoemulzifikace. Značné úsilí je věnováno vývoji biokompatibilních materiálů pro náhradu funkce lidské čočky. Multifokální čočky jsou pravděpodobně na vrcholu svého vývoje, co se týče designu a principu fungování. Zajímavou variantou jsou pro presbyopii také fakické multifokální čočky (2). Jinak je tomu ale v oblasti akomodačních NOČ, které pro svůj potenciál nedegradovat obraz v takové míře jako je tomu u MNOČ a možnost produkovat větší lomivost optického systému oka nabývají na významu. Kromě výzkumu akomodačních čoček s jednou optikou se výzkum zaměřil na duální optiku (Synchrony Dual Optic, Visiogen) obr. 30, (Sarfarazi Dual Optic, Bausch & Lomb). Pravděpodobně nejslibnější technologií pro nárůst akomodační amplitudy u akomodačních čoček je deformovatelná optika těchto implantátů. Průkopnickým typem v tomto směru čočka NuLens (Herzliya), která ve své konstrukci vychází z principu čočky mořských ptáků. Funguje na podkladě změny tvaru komprimovatelného polymeru mezi dvěma pevnými deskami. Teoreticky je schopna poskytnout až 30D akomodace. Jiným příkladem je injektabilní polymer. Slibným typem je čočka SmartIOL (Medenium). Jedná se o hydrofobní akrylát, který mění svůj tvar a objem v závislosti na okolní teplotě. Při pokojové teplotě má tvar pevné tyčinky a je implantovatelná malou incizí do oka a při tělesné teplotě se tento 42 termodynamický materiál mění na velice flexibilní polymer s vysokým refrakčním indexem a velkou amplitudou akomodace. Obrázek č. 30 Synchrony Dual-Optic akomodační NOČ (Visiogen) Novým netradičním řešením je LiquiLens (Vision Solution Technologies), která má tekutinou vyplněnou štěrbinu v optice. Obsahuje dvě nemísitelné tekutiny. Jedna s nízkým refrakčním indexem, která vyplňuje oblast zornice při vzpřímené poloze hlavy a druhou s vysokým indexem lomu, která je nad ní. Pokud pacient skloní hlavu (např. pro čtení) dochází k redistribuci polymeru s vysokým indexem do oblasti zornice a zvýší plusovou hodnotu čočky (obr.č.31). Obrázek č. 31 Princip funkce čočky (Vision LiquiLens Solution Technologies) Další inovací je LAL (Light adjustable lens, Calhoun Vision) – tří kusová nitrooční čočka obsahující fotosenzitivní silikonovou polymerizovanou matrix, fotosenzitivní makromer a fotoiniciátor. Působením UV záření na optiku čočky dochází ke změně dioptrické mohutnosti (obr. č.32). Tento typ implantátu je již dostupný v ČR. Obrázek č. 32 Schéma funkce čočky LAL 43 8. Závěr Vzhledem k rapidnímu vývoji na poli refrakční a kataraktové chirurgie nelze předurčit, jak bude chirurgie oka vypadat za několik let. Trendem je jednoznačné snižování invazivity zákroku společně s vývojem, co nejdokonalejších implantátů imitujících, co nejdokonaleji funkce a vlastnosti lens crystalina. 44 9. Seznam obrázků a tabulek: Obrázek č. 1 Měnící se zbarvení čočky v závislosti na věku. 14 Obrázek č. 2 AcrySof Natural Single-Piece 14 Obrázek č. 3 Zernikeovy polynomy (1.-5. řád) 16 Obrázek č. 4 Sférická aberace 17 Obrázek č. 5. Kompenzace +SA rohovky –SA mladé čočky 18 Obrázek č. 6 Nárůst celkové SA změnou čočky v čase 19 Obrázek č. 7 Sumace celkové SA po implantaci sférické čočky 19 Obrázek č. 8 Tecnis typ Z9000 20 Obrázek č. 9 Tecnis typ Z9002 21 Obrázek č. 10 Design Tecnis NOČ 21 Obrázek č. 11 Tecnis ZCB00 21 Obrázek č. 12 AcrySof IQ 22 Obrázek č. 13 Akreos Adapt AO 22 Obrázek č. 14 TIOL Staar 28 Obrázek č. 15 MicroSil Toric MS6116TU 28 Obrázek č. 16 AcrySof Toric 29 45 Obrázek č. 17 Schéma on-line AcrySof Toric kalkulátoru 29 Obrázek č. 18 Označení horizontály a osy pro implantaci 30 Obrázek č. 19 marker ASICO 30 Obrázek č. 20 Rayner T-flex 31 Obrázek č. 21 MF Arci.Lisa toric 31 Obrázek č. 22 ReZOOM MNOČ 36 Obrázek č. 23 AcrySof RESTOR MNOČ 36 Obrázek č. 24 Detail apodizované optiky AcrySof ReSTOR 37 Obrázek č. 25 Bifokální čočka ArciTwin 39 Obrázek č. 26 MNOČ AMO Tecnis 39 Obrázek č. 27 CrystaLens AT – 45 40 Obrázek č. 28 Schéma akomodační čočky 1 CU (Human Optics) 41 Obrázek č. 29 Schéma akomodační čočky Kellan Tetraflex (Lenstec) 41 Obrázek č. 30 Synchrony Dual-Optic akomodační NOČ (Visiogen) 43 Obrázek č. 31 Princip funkce čočky LiquiLens (Vision Solution Technologies) 43 Obrázek č. 32 Schéma funkce čočky LAL 43 Tabulka č. 1 Porovnání asférických NOČ 23 46 10. Seznam použité literatury: 1. Agarwal, A. Presbyopia - a surgical textbook. Thorofare: Slack Inc., 2002 2. Alió, J. L. ; Mulet, M. E. Presbyopia Correction with an Anterior Chamber Phakic Multifocal Intraocular Lens, Ophtalmology, 2005, 11, s. 1368-1374 3. Artigas, J. M. ; Menzo, J. L. ; Peris, C. et al. Image duality with multifocal intraocular lenses and effect of pupil size. J. Cataract Refract Surgery, 2007, 33, s. 2111-2117 4. Autrata, R ; Černá, J. Nauka o zraku, NCO NZO, Brno, 2006, s. 54-59 5. Baumeister, M. et al. Tilt and decentration of spherical and aspheric introcular lens: effect on high-order aberrations. J. Cataract. Refract. Surg., 2009, 35(6), s. 1006-12 6. Beiko, G. Status of accommodative intraocular lenses. Curr Opion Ophtalmol, 2007, 18, s. 74-79 7. Belluci, R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opion Ophtalmol, 2005, 16, s. 33-37 8. Belluci, R. ; Morselli, S. Optimizing higher-order aberrations with intraocular lens technology. Curr Opin Ophthalmol., 2007, 18, s. 67-73 9. Belluci, R. ; Morselli, S. et al. Spherical aberration and coma with an aspherical and a spherical intraocular lens in normal age-matched eyes. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 203-209 10. Belluci, R. ; Scialdone, A. ; et al. Visual anuity and contrast sensitivity comparison between Tenis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: A multicenter randomized study. J Cataract Refract Surg., 2005, 31, s. 712-717 11. Bradley, M. et al. Analysis of an approach to astigmatism correction during cataract surgery. Ophthalmologica, 2006, 220, s. 311-316 47 12. Caporossi, A. ; Martone, G. et al. Prospective Randomized Study of Clinical Performance of 3 Aspheric and 2 Spherical Intraocular Lenses in 250 Eyes. J.Refract Surg., 2007, 23. s. 639-648 13. Cumming, J. S. ; Slade, S. G. ; Chayet, A. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens: results of feasibility and the initial phase of a Food and Drug Administration clinical trial. Ophthalmology 2001, 108, 2005–2009 14. Davis, E. A. ; Hardten, D. R. ; Lindstrom, R. L. Presbyopic lens surgery – A clinical Guide to Current Technology. Thorofare: Slack Inc., 2007 15. Davison, J. A. ; Simpson, M.J. History and development of the apodized diffractive intraocular lens, J Cataract Refract Surgery, 2006, 32, s. 849-858 16. Denoyer, A. ; Denoyer, L. et al. Comparative study of aspheric intraocular lenses with negative spherical aberration or no aberration. J cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 469-503 17. Dietze, H. H. ; Cox, M. J. et al. Limitations of Correcting Spherical Aberration With Aspheric Intraocular Lenses. J Refract Surg., 2005, 21, s. 541-546 18. Dick, H. B. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr. Opin. Ophtalmol. 2005, 16, s. 8-26 19. Dick, H. B. Recent developments in aspheric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2009, 20, s. 25-32 20. Doane, J. F. ; Jackson, R. T. Accommodative intraocular lenses: considerations on use, function and design. Curr Opion Ophtalmol, 2007, 18, s. 318-324 21. Findl, O. ; Kriechbaum, K. ; Menapace, R. et al. Laserinterferometric Assessment of Pilocarpine- Induced Movement of an Accommodating Intraocular Lens. Ophtalmology 2004, 111, s. 1515-1521 48 22. Fine, I. H. ; Hoffman, R. S. ; Packer, M. Refractive Lens Exchange: The Quadruple Win and Current Perspectives. Journal of Refractive Surgery, 2007, 23, s. 819-824 23. Fine, I. H. ; Packer, M. ; Hoffman, R. S. Refractive lens surgery. Verlag Berlin Heidelberg: Springer, 2005 24. Franchini, A. Comparative assessment of contrast with spherical and aspherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 1307-1319 25. Franchini, A. Compromise between spherical and chromatic aberration and depth of focus in aspheric intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 497-509 26. Garg, A. ; Lin, J. T. Mastering Intraocular Lenses (IOLs). (Principles, Techniques and Innovations). New Delhi: Jaypee Brothers Ltd., 2007 27. Hoffman, R. S. ; Fine, I. H. ; Packer, M. Refractive lens exchange as a refractive surgery modality. Curr Opin Ophtalmol, 2004, 15, s. 22-28 28. Horn, J. D. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2007, 18, s. 58-61 29. Hunkeler, J. D. ; Coffman, T. M. ; Paugh, J. ; et al.: Characterization of visual phenomena with the Array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surgery, 2002, 28, s. 1195-1204 30. Chang, D. F. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate haptic silicone toric intraocular lenses. J cataract Refract Surg, 2008, 34, s. 1842-1847 31. Chang, D. F. Mastering refractive IOLs (The Art and Science). Thorofare: Slack Inc., 2008, s. 278-290 32. Johansson, B. ; Sundelin, S. et al. Visual and optical performance of the Akreos Adapt Advanced Optics and tecnis Z9000 intraocular lenses. (Swedish multicenter study). J Cataract Refract Surg., 2007, 33, 1565-1572 49 33. Kasper, T. ; Buhren, J. et al. Intraindividual comparison of high-order aberrations after implantation of aspherical and spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter. J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 78-84 34. Kasper, T. ; Buhren, J. et al. Visual performance of aspherical and spherical intraocular lenses: Intraindividual comparison of visual acuity, contrast sensitivity and higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg., 2006, 32, s. 2022-2029 35. Kim, S. W. ; Ahn, H. et al. Comparison of higher order aberrations in eyes with aspherical or spherical intraocular lenses. Eye, 2008, 22, s. 1493-1498 36. Kuchyňka, P. et al. Oční lékařství, Grada, 2007, s. 386 37. Kurz, S. ; Krummenauer, F. et al. Contrast sensitivity after implantation of a spherical versus an aspherical intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 393-400 38. Langenbucher, A. ; Huber, S. H. ; Nguyen, N. X. et al.: Measurement of accommodation after implantation of an accommodating posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surgery, 2003, 29, s. 677-685 39. Lee, J. ; Kim, M. J. et al. Higher-order aberrations induced by nuclear cataract. J cataract Refract Surg., 2008, 34, s. 2104-2109 40. Leyland, M. ; Zimicola, E. Multifocal versus Monofocal Intraocular Lenses in Cataract Surgery. Ophtalmology 2003, 110, s. 1789-1798 41. Marcos, S. ; Rosales, P. et al. Change in corneal aberrations after cataract surgery with 2 types of aspherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 217-226 42. Marchini, G. ; Pedrotti, E. ; Sartori, P. et al. Ultrasound biomicroscopic changes during accommodation in eye with accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surgery, 2004, 30, s. 2476-2482 50 43. Marshall, J. C. et al. The effect of blue light exposure and use of intraocular lenses on human uveal melanoma cell lines, Melanoma Res. 2006 Dec ; 16(6), s. 537-41 44. Mendicute, J. ; Irigoyen, C. et al. Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2009, 35, s. 451-458 45. Mester, U. ; Sauer, T. et al. Decentration and tilt of a single-piece aspheric intraocular lens compared with the lens position in young phakic eyes. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 485-490 46. Moorfields IOL study Group, Binocular implantation of the Tecnis Z9000 or AcrySof MA60AC intraocular lens in routine cataract surgery. (Prospective randomized controlled trial comparing VF-14 scores). J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 1559-1564 47. Montés-Micó, R. ; Ferrer-Blasco, T. et al. Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses: Review of the literature. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, 172-181 48. Nabh, R. ; Ram, J. et al. Visual performance and contrast sensitivity after phacoemulsification with implantation of aspheric foldable intraocular lens. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 347-353 49. Navaty, M. A. ; Spalton, D. J. ; et al. Wavefront aberrations, depth of focus and contrast sensitivity with aspheric and spherical intraocular lenses: Felow-eye study. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 663-671 50. Olson, R.J., Werner, L., Mamalis, N. Perspectives – New Intraocular Lens Technology. Am. J. Ophthalmol., 2005, 140, s. 709-716 51. Pandita, D. ; Raj, S. M. et al. Contrast sensitivity and glare disability after implantation of AcrySof IQ Natural aspherical intraocular lens. (Prospective randomized masked clinical trial). J cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 603-610 51 52. Packer, M. ; Fine, I. H. et al. Aspheric Intraocular Lens Selection Based on Corneal Wavefront. J Refract Surg., 2009, 25, s. 12-20 53. Preetha, R. ; Goel, P. ; Patel, N. et al.: Clar lens extraction with intraocular lens implantation for hyperopia. J Cataract Refract Surgery, 2003, 29, s. 895-899 54. Rekas, M. ; Krix-Jachym, K. et al. Optical quality in eyes with aspheric intraocular lenses and younger and older adult phakic eyes: Comparative study. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 297-302. 55. Rocha, K. M. ; Chalita, M. R. ; Souza, C. E. B. et al.: Postoperative Wavefront Analysis and Contrast Sensitivity of a Multifocal Apodized Diffractive IOL (ReSTOR) and Three Monofocal IOLs. J Refract Surg., 2005, 21, s. 808-812 56. Ruttig, N. J. ; Jancevski, M. et al. Evaluating wavefront analysis application in intraocular lens placement. Curr Opin ophthalmol., 2008, 19, s. 309-313 57. Sandoval, H. P. ; de Castro, L. E. ; et al. Comparison of visual outcomes, photopic contrast sensitivity, wavefront analysis and patient satisfaction following cataract extraction and IOL implantation: aspheric vs spherical acrylic lens. Eye, 2008, 22, s. 1469-1475 58. Sen, H. N. M. ; Sarikkola, A. ; Uusitalo, R. J. et al. Quality of vision after AMO Array multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surgery, 2004, 30, s. 2483-2493 59. Tong, N. ; Lu, F. et al. Changes in corneal wavefront aberrations in microincision and small-incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2008, 34, s. 2085-2090 60. Toto, L. ; Falconio, G. ; Vecchiarino, L. et al. Visual performance nad biocompatibility of 2-multifocal diffractive IOLs. J Cataract Refract Surgery, 2007, 33, s. 1419-1425 61. Urminský, J. ; Rozsíval, P. ; Feuermannová, A. et al. Implantace multifokální nitrooční čočky. Čes a slov. Oftal. 60, 2004, 1, s. 30-36 52 62. Urminský, J. ; Rozsíval, P. ; Lorencová, V. et al.: Použití akomodačních čoček k chirurgické korekci presbyopie metodou Prelex. Čes a slov. Oftal, 62, 2006, 5, s. 324-333 63. Wang, L. ; Koch, D. D. Custom optimization of intraocular lens asphericity. J Cataract Refract Surg., 2007, 33, s. 1713-1720 64. Wang, L. ; Koch, D. D. Effect of decentration of wavefront-corrected intraocular lenses on the higher-order aberrations of the eye. Arch Ophthalmol., 2005, 123, s. 1226-1230 65. Yamaguchi, T. ; Dogru, M. et al. Effect of spherical aberration on visual function under photopic and mesopic conditions after cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2009, 35, s. 57-63 53
Podobné dokumenty
PDF ke stažení
filozofii, je takřka nepochopitelné; proto také mělo jen pramálo
čtenářů již ve své době, asi stejně jako dnes. Na tyto okolnosti
upozorňuje italský badatel Vasco Ronchi např. v článku z roku
1964,...
OFTALMO_2014_programVelikost: 3.29 MB
ExPress mini shunt je zařízení pro filtraci komorové tekutiny z přední komory pod sklerální flap a jím
přes spojivku do cirkulace. Tím dochází ke snížení nitroočního tlaku a zachování zrakových fun...
+ P
je určena komplexním sdružením fáze vlny signální. Tomuto stavu odpovídá časová reverze
- konjugovaná vlna je „historií“ vlny signální. To odpovídá situaci, kdy konjugovaná vlna
retrasuje optickou ...
Kontaktologické listy 3/2008
Ústav makromolekulární chemie av Čr, v. v. i., Praha
centrum buněČné teraPie a tkáňových náhrad, uk Praha
Česká kontaktologická sPoleČnost, Praha
Ceník placených úkonů a služeb a zdravotních prostředků
odstranění šedého zákalu + implantace umělé nitrooční čočky multifokální
IOL Lentis MplusX
katarakta - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická
Studijní obor: Diplomovaný oční technik bez získání způsobilosti zdravotnického pracovníka
Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková
Metody refrakční chirurgie
Princip: Změna zakřivení rohovky
Myopie: Fotoablace v centrální části (oploštění)
Hypermetropie: Fotoablace v periferní části (zestrmění
