Syndrom krátkého střeva - teorie a praxe, MUDr. Igor Satinský Ph.D

Syndrom krátkého střeva
teorie a praxe
Igor Satinský, Peter Schwarz
Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov
X. Ostravské dny léčebné výživy, Horní Bečva, 10.-11.9.2015
Prohlášení o možném střetu zájmů
honorované přednášky pro:
–
–
–
–
Baxter
B. Braun
Fresenius Kabi
Nutricia
O čem to vlastně bude….?
•
•
•
•
•
•
jak vzniká
jak se pozná
proč vzniká
komplikace
jak ho léčit
praktické poznámky
Trocha anatomie nezaškodí
• tenké střevo: 300 – 500cm (275 – 750cm)
– duodenum
– jejunum
– ileum
25 - 30cm
160 - 200cm
200 - 270cm
• tlusté střevo: 150cm
• Bauhinská chlopeň
Trocha anatomie nezaškodí
• tenké střevo: 300 – 500cm (275 – 750cm)
– duodenum
– jejunum
– ileum
25 - 30cm
160 - 200cm
200 - 270cm
• tlusté střevo: 150cm
• Bauhinská chlopeň
Trocha anatomie nezaškodí
• tenké střevo: 300 – 500cm (275 – 750cm)
– duodenum
– jejunum
– ileum
25 - 30cm
160 - 200cm
200 - 270cm
• tlusté střevo: 150cm
• Bauhinská chlopeň
Trocha fyziologie nezaškodí
• tvorba šťáv v GIT
– asi 7 l/den
• 2 - 3 l/den přijatých
tekutin
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
11
2
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Trávení a
vstřebávání
• žaludek
• duodenum
11
2
– játra
– pankreas
• jejunum
• ileum
• colon
Definice syndromu krátkého střeva (SBS)
• z tenkého střeva zbývá 200cm a méně
• neschopnost udržet
– proteino – energetickou stabilitu
– tekutinovou rovnováhu
– mikronutrientovou rovnováhu
Definice syndromu krátkého střeva (SBS)
• z tenkého střeva zbývá 200cm a méně
• neschopnost udržet
– proteino – energetickou stabilitu
– tekutinovou rovnováhu
– mikronutrientovou rovnováhu
Definice syndromu krátkého střeva (SBS)
• z tenkého střeva zbývá 200cm a méně
• neschopnost udržet
– proteino – energetickou stabilitu
– tekutinovou rovnováhu
– mikronutrientovou rovnováhu
Definice syndromu krátkého střeva (SBS)
• z tenkého střeva zbývá 200cm a méně
• neschopnost udržet
– proteino – energetickou stabilitu
– tekutinovou rovnováhu
– mikronutrientovou rovnováhu
Příčiny vzniku SBS
• chirurgické resekce
–
–
–
–
ischémie (cévní ileus)
Crohnova choroba
úrazy
nekrotizující enterokolitída
• komplikované chirurgické intervence
• bariatrické by passové výkony
• atrézie tenkého střeva
Příčiny vzniku SBS
• chirurgické resekce
–
–
–
–
ischémie (cévní ileus)
Crohnova choroba
úrazy
nekrotizující enterokolitída
• komplikované chirurgické intervence
• bariatrické by passové výkony
• atrézie tenkého střeva
Příčiny vzniku SBS
• chirurgické resekce
–
–
–
–
ischémie (cévní ileus)
Crohnova choroba
úrazy
nekrotizující enterokolitída
• komplikované chirurgické intervence
• bariatrické by passové výkony
• atrézie tenkého střeva
Klinické projevy
•
•
•
•
•
průjmy
dehydratace
hubnutí
minerálový rozvrat (Na,
11 K, Mg, Zn)
hypovitaminóza (A, D, E, K, B12)
2
Kdy ne/očekávat problémy?
• levostranná hemikolektomie
• pravostranná hemikolektomie
– vstřebávání vody
– riziko bakteriálního přerůstání
při ztrátě ileocékální chlopně
Kdy ne/očekávat problémy?
• levostranná hemikolektomie
• pravostranná hemikolektomie
– vstřebávání vody
– riziko bakteriálního přerůstání
při ztrátě ileocékální chlopně
Kdy ne/očekávat problémy?
• resekce jejuna
– ztráta enterálních hormonů
– snížení pankreatické sekrece
žluči
– zvýšená sekrece gastrinu
Kdy očekávat problémy?
• ztráta ilea se zachovaným tračníkem
– jejunokolická anastomóza
•
•
•
•
tolerována nejhůře
průjmy: ztráta vody a iontů
deplece žlučových kyselin
deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 50cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
Kdy očekávat problémy?
• ztráta ilea se zachovaným tračníkem
– jejunokolická anastomóza
•
•
•
•
tolerována nejhůře
průjmy: ztráta vody a iontů
deplece žlučových kyselin
deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 50cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
Kdy očekávat problémy?
• ztráta ilea se zachovaným tračníkem
– jejunokolická anastomóza
•
•
•
•
tolerována nejhůře
průjmy: ztráta vody a iontů
deplece žlučových kyselin
deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 50cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
Kdy očekávat problémy?
• jejunostomie
– ztráta ilea a kolon
– tolerována nejhůře
• průjmy: ztráta vody a iontů
• deplece žlučových kyselin
• deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 75cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
• pod 100cm:
– parenterálně tekutiny
Kdy očekávat problémy?
• jejunostomie
– ztráta ilea a kolon
– tolerována nejhůře
• průjmy: ztráta vody a iontů
• deplece žlučových kyselin
• deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 75cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
• pod 100cm:
– parenterálně tekutiny
Kdy očekávat problémy?
• jejunostomie
– ztráta ilea a kolon
– tolerována nejhůře
• průjmy: ztráta vody a iontů
• deplece žlučových kyselin
• deplece vitamínu B12
• postupný vývoj malnutrice
• pod 75cm střeva:
– dlouhodobá parenterální výživa
• pod 100cm:
– parenterálně tekutiny
Adaptační mechanismy
• hyperfagie
– strukturální adaptace
– funkční adaptace
• ileostomie: měsíce adaptačního procesu
• jejunostomie: chybí adaptace
• gastrická hypersekrece: 6 měsíců
• teduglutide (Revestive©, Gattex©) – GLP-2
• růstový hormon??
Adaptační mechanismy
• hyperfagie
– strukturální adaptace
– funkční adaptace
• ileostomie: měsíce adaptačního procesu
• jejunostomie: chybí adaptace
• gastrická hypersekrece: 6 měsíců
• teduglutide (Revestive©, Gattex©) – GLP-2
• růstový hormon??
Praktické problémy: voda a ionty
• průjmy
– zvýšená sekrece
– urychlená motilita
– osmotická stimulace (malabsorpce)
• kontrola průjmů: nic p.o.
– PPI
• pentoprazol, lanzoprazol
• zpomalení transitu:
– loperamid 4x4mg/den (Imodium, Loperon)
– octreotid 0,05mg 2 x denně s.c.
– fludrocortizon 2mg/den
Praktické problémy: pití
• několik dnů nic p.o.:
– infuze FR 1/1
– přidat KCl
– přidat MgSO4
• nutné:
– diuréza > 800ml/den
– Na v moči > 20mmol/l
• doporučeno:
–
–
–
–
pití do 500ml/den
pití mezi jídly
kapsle NaCl
intermitentní infuzní podpora
Praktické problémy:
hydratační režimy
• jejunostomie:
– průměrné ztráty Na: 90mmol/l
Trávení a
vstřebávání
• jejunum
• ileum
• jejunum
11
2
Průjmy a dehydratace
Problematika žlučových solí u SBS
• tvorba v játrech
• vstřebávají se v ileu
• enterohepatální oběh
– denní tvorba: 0,2 - 0,6 g
– celkový pool: 2 – 4 g
– vyloučeno do střeva: 22 – 36 g/den
Problematika žlučových solí u SBS
• tvorba v játrech
• vstřebávají se v ileu
• enterohepatální oběh
– denní tvorba: 0,2 - 0,6 g
– celkový pool: 2 – 4 g
– vyloučeno do střeva: 22 – 36 g/den
• žlučové soli v kolon:
– způsobují průjem
– zhoršují resorpci vody a iontů
– ztráta žlučových solí
→ tuková malabsorpce
Terapie průjmů
způsobených žlučovými solemi
• cholestyramin
– vyváže žlučové kyseliny
– redukuje průjem
– může způsobit steatoreu
• žlučové soli v kolon:
– způsobují průjem
– zhoršují resorpci vody a iontů
– ztráta žlučových solí
→ tuková malabsorpce
Praktické problémy:
hydratační režimy
• jejunostomie:
– průměrné ztráty Na: 90mmol/l
– v jejunu: společná absorpce Na a glukózy
• hydratační roztoky
– modifikace podle WHO/ St. Mark‘s Hospital:
• do 1 l kohoutkové vody:
–
–
–
–
NaCl 3,5g (60mmol) = 1 zarovnaná čajová lžička soli
NaHCO3 2,5g (30mmol) = 1 vrchovatá lžička sody
glukóza 20g (110mmol) = 6 zarovnaných polévkových lžic
KCl 1,5g
Praktické problémy: dietní režimy
•
•
•
•
•
•
malé porce
pití mezi jídly
přisolovat
jejunostomie (bez kolon): neomezovat tuk
zachované kolon: omezovat tuk
vláknina – když je tlusté střevo zachované
Praktické problémy: dietní režimy
• enterální výživa:
– polymerní a oligomerní
– izoosmolární
– zvýšený obsah Na (100 mmol/l)
• požadavky na bílkoviny a energii
– hyperfagie
– při ponechání 30 – 70cm tenkého střeva:
• redukce vstřebávání cukrů a tuků na 50 – 70%
• redukce vstřebávání aminokyselin na 80%
Praktické problémy: dietní režimy
• enterální výživa:
– polymerní a oligomerní
– izoosmolární
– zvýšený obsah Na (100 mmol/l)
• požadavky na bílkoviny a energii
– 1,5 – 2,0 g/kg/den (1,0 g/kg/den)
– 30 – 60 kcal/kg/den (25 kcal/kg/den)
Indikace k parenterální výživě
• délka střeva pod 30 – 50cm
• i delší střevo, ale nejde jiným způsobem zajistit
výživu
• problematika:
–
–
–
–
–
žilní přístup
naplnění požadavků na nutrici, ionty, vitaminy
preskripce v Nutriční ambulanci s akreditací pro PV
sledování
řešení komplikací
Deficity minerálů a vitamínů
• hořčík
–
–
–
–
při těžkých deplecích – parenterálně
perorálně: MgO (160mg, 3 – 6 tbl/den)
přednostně večer
důraz na úpravu dehydratace a hyponatrémie
– pokud by se hladina Mg neupravovala:
• 1-alfa hydroxykalciferol (vitamin D) ve vzestupné dávce 0,25
– 9 μg/den po dobu 2 – 4 týdnů
• omezit větší příjem tuků v dietě
Deficity minerálů a vitamínů
• hořčík
–
–
–
–
při těžkých deplecích – parenterálně
perorálně: MgO (160mg, 3 – 6 tbl/den)
přednostně večer
důraz na úpravu dehydratace a hyponatrémie
– pokud by se hladina Mg neupravovala:
• 1-alfa hydroxykalciferol (vitamin D) ve vzestupné dávce 0,25
– 9 μg/den po dobu 2 – 4 týdnů
• omezit větší příjem tuků v dietě
Deficity minerálů a vitamínů
• draslík
– často nutné podávat parenterálně v infuzích
• zinek
– 36 – 40mg
Deficity minerálů a vitamínů
• draslík
– často nutné podávat parenterálně v infuzích
• zinek
– 36 – 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie)
Deficity minerálů a vitamínů
• draslík
– často nutné podávat parenterálně v infuzích
• zinek
– 36 – 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie)
• vitamin B12
• vitamin A, D, E
•
Pozdní komplikace SBS
• cholecystolitiáza
– ztráta žlučových solí
→ ↑ produkce solí → ↑↑ koncentrace solí ve žluči
→ ↓ koncentrace chenodeoxycholátů → ↑ cholesterolu
Pozdní komplikace SBS
• cholecystolitiáza
– ztráta žlučových solí
→ ↑ produkce solí → ↑↑ koncentrace solí ve žluči
→ ↓ koncentrace chenodeoxycholátů → ↑ cholesterolu
• nefrolitiáza
– příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky
žlučovým solím)
– terapie:
• cholestyramin
• dieta s omezením oxalátů (kakao, káva, čaj,
pšeničné klíčky, rebarbora, arašídy, řepa,
kapusta, špenát, tofu a sója, citrusové nápoje,
rajčata, ovoce)
Pozdní komplikace SBS
• cholecystolitiáza
– ztráta žlučových solí
→ ↑ produkce solí → ↑↑ koncentrace solí ve žluči
→ ↓ koncentrace chenodeoxycholátů → ↑ cholesterolu
• nefrolitiáza
– příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky
žlučovým solím)
– terapie:
• cholestyramin
• dieta s omezením oxalátů (kakao, káva, čaj,
pšeničné klíčky, rebarbora, arašídy, řepa,
kapusta, špenát, tofu a sója, citrusové nápoje,
rajčata, ovoce)
Pozdní komplikace SBS
• cholecystolitiáza
– ztráta žlučových solí
→ ↑ produkce solí → ↑↑ koncentrace solí ve žluči
→ ↓ koncentrace chenodeoxycholátů → ↑ cholesterolu
• nefrolitiáza
– příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím)
– terapie: cholestyramin + dieta s omezením oxalátů
• D-laktátová acidóza – delirium
– příčina: fermentace cukrů na D-laktát v kolon
– terapie: dieta s vyloučením nízkomolekulárních cukrů
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transpalntace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transpalntace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transpalntace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transpalntace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transpalntace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Chirurgická léčba SBS
• prodloužení střevního transit time
•
•
•
•
konstrukce různých chlopní a svěračů
vytvoření antiperistaltických segmentů
recirkulační smyčky
interpozice části kolon
• zvýšení absorpční plochy
• zvýšení ploch a délky
• transplantace střeva
• izolovaná transplantace střeva
• kombinace Tx jater + střevo
Na cestu domů
• definice SBS
– neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu
(sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu
Na cestu domů
• definice SBS
– neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu
(sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu
• klinika
• průjmy, dehydratace
• malnutrice
• komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, …)
Na cestu domů
• definice SBS
– neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu
(sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu
• klinika
• průjmy, dehydratace
• malnutrice
• komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, …)
•
terapie
–
–
–
–
–
korekce dehydratace (nic p.o., do 500ml p.o., rehydratační roztoky: NaCl + glukóza)
zpomalit peristaltiku
snížit sekreci (H2 blokátory, PPI, octerotid)
zajistit výživu (sipping, omezit tuky), minerály (Mg, Zn, Se) a vitamíny (A,D.E,K)
v nejtěžších případech: domácí PV, Tx střeva
Děkuji za pozornost
[email protected]
Děkuji za pozornost
[email protected]