žádost o změnu subjektu na fyzickou osobu nepodnikatele

ŽÁDOST O ZMĚNU SUBJEKTU
NA FYZICKOU OSOBU NEPODNIKATELE
Vyplňte, laskavě, psacím strojem nebo hůlkovým písmem. Správnou variantu označte křížkem ✕
Číslo zákaznické smlouvy (leasingové smlouvy, kupní smlouvy, smlouvy o úvěru):
Stávající zákazník:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obchodní firma / jméno:
..................................................................................................................................................................................................................................
Adresa sídla/ místa podnikání/ trvalého bydliště:
Tel. – pevná linka:
IČ/RČ:
...............................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Mobilní tel.:
....................................................................................................
Fax:
......................................................................
Souhlasím s převodem zákaznické smlouvy na níže uvedeného žadatele.
Datum:
Podpis (razítko) stávajícího zákazníka:
.................................................................................
................................................................................................................
Základní údaje poskytnuté žadatelem (novým zákazníkem):
Jméno:
........................................................................................
Datum narození:
.................................................................
Číslo občanského průkazu:
Obec:
Rodné příjmení:
...................................................................................................
řidičský průkaz
cestovní pas
rodný list
E-mail:
................................................
Občanství:
ČR
Kam a na koho je pevná linka hlášena
......................................................................................................................................
Kontaktní adresa – ulice
:
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)
Mobilní telefon:
PSČ:
...................................
...............................................................................................................................................
Fax:
.......................................................................
č. p.:
PSČ:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
V současném zaměstnání od:
............................................
Od roku:
.........................................................................................................................................................................................
Zaměstnavatel
město/kraj/stát
veřejná/přísp. org.
zahraniční spol.
tuzemská spol.
banka, pojišťovna
finanční instituce
OSVČ
důchodce
............................................
...............................................
Kód banky:
............................
Pozice v zaměstnání
úředník
lékař, učitel
manažerská pozice
technik
dělník
jiné
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Pozice:
č. p.:
...........................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Název a adresa zaměstnavatele:
...............................................
....................................................................................................
..........................................................................................
Doplňující údaje poskytnuté žadatelem (označte vždy pouze jednu variantu):
Rodinný stav
Dosažené vzdělání
Způsob bydlení
svobodný/ná
VŠ
dům/byt v os. vlast.
ženatý/vdaná
VOŠ
družstevní byt
rozvedený/ná
střední s maturitou
pronajatý byt
vdovec/vdova
vyučený s maturitou
s rodiči
druh/družka
vyučený
jiné
základní
............................................
.............................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
Bankovní účet – číslo:
Titul:
Jiné
Platnost dokladu do:
Číslo druhého dokladu:
...............................................................................................................................................................................................................................................
Tel. – pevná linka:
Obec:
Rodné číslo:
..........................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Druhý doklad totožnosti:
Trvalé bydliště – ulice:
Příjmení:
................................................................................................................
IČ zaměstnavatele:
Zaměstnán(a) na dobu:
...............................................................................................
určitou do
............................................
neurčitou
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon do zaměstnání:
..................................................................................
Čistý měsíční příjem žadatele:
..............................................
Kontaktní osoba zaměstnavatele:
.......................................................................................................................................
Kč Čistý měsíční příjem domácnosti (žadatel + spolužadatel)*:
...............................................................
Kč
*(V případě uvedení příjmu domácnosti je nutné vyplnit čestné prohlášení o příjmu spolužadatele na str. 3.)
Měsíční splátky (úvěrů, leasingů):
..................................................
Kč
................................................................................................................................................................................................................................................
Kč
.......................................................
Celkové nesplacené závazky z úvěrů a leasingu:
Kč Jiné povinné pravidelné platby (např. nájemné, výživné):
Počet osob žijících ve společné domácnosti (vč. žadatele):
..................................
Počet osob bez příjmu:
.......................
Z toho vyživovaných osob:
.....................
Důvod žádosti:
finanční důvody
pořízení nového vozu
dealerská cese
úmrtí leasingového nájemce
jiné:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Výše kupní ceny („odstupného“) včetně DPH (povinný údaj pro splátkový prodej):
...............................................................................................................................................
Kč
Změnu subjektu si přeji provést:
zrychleně
standardně
jiné (vyplní pracovník PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o.):
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Výše poplatku a termín provedení změny se řídí platným sazebníkem PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o.
Poplatek je fakturován novému zákazníkovi.
PŘÍLOHY, KTERÉ JSOU SOUČÁSTÍ TÉTO ŽÁDOSTI:
Požadované dokumenty
1.
2.
3.
4.
Dodané dokumenty
Občanský průkaz (cestovní pas u cizích státních příslušníků)
Jiný doklad (cestovní pas, rodný list, řidičský průkaz)
Potvrzení o výši příjmu
Doklady ověřující příjem (výpis z účtu, výplatní pásky) za poslední tři výplatní období
Souhlas se zpracováním osobních údajů a použitím rodného čísla
V souvislosti se žádostí o uzavření smlouvy mezi mnou a PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o., (dále jen „SSmlouva“) souhlasím s tím, aby PSA
FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o., IČ: 26737442 (dále také„PSA ČR“) za níže uvedeným účelem shromažďovala, zpracovávala a uchovávala ve smyslu
zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Zákon“) mé osobní údaje, včetně rodného čísla, získané
v rámci jednání o uzavření Smlouvy, při uzavření a/nebo v průběhu trvání této Smlouvy (u právnických osob se jedná o veškeré informace, které ČSOBL
o budoucím zákazníkovi/podnájemci má, a to i v případech, na které se jinak vtahuje zákonná či smluvní povinnost mlčenlivosti).
Dále souhlasím s tím, aby za níže uvedenými účely: (i) osoby, které PSA ČR ovládá; osoby, které PSA ČR ovládají, a osoby ovládané některou z osob,
které ovládají PSA ČR (dále společně jen „subjekty skupiny PSA“), společnost Československá obchodní banka, a. s., IČ: 00001350 a osoby, které
s ní tvoří koncern (dále společně jen „subjekty skupiny ČSOB“), poskytovaly PSA ČR, veškeré informace včetně osobních údajů, které o mně mají; (ii)
PSA ČR si o mně samostatně obstarávala informace včetně osobních údajů od subjektů skupiny ČSOB a od subjektů skupiny PSA; (iii) PSA ČR poskytla subjektům skupiny ČSOB a subjektům skupiny PSA (u právnických osob též registrům klientských informací), veškeré informace včetně osobních
údajů, které o mně získá; (iv) subjekty skupiny ČSOB a subjekty skupiny PSA shromažďovaly a zpracovávaly informace včetně osobních údajů, které
získaly na základě tohoto souhlasu od PSA ČR, a to ke stejnému účelu, ve stejném rozsahu; (v) subjekty skupiny ČSOB a subjekty skupiny PSA
využívaly můj elektronický kontakt (zejména telefon, fax nebo e-mail) pro potřeby šíření obchodních sdělení určených k přímé či nepřímé podpoře
svých výrobků, služeb nebo image.
Účelem zpracování mých osobních údajů na základě tohoto souhlasu je: (a) vytvoření souboru informací vypovídajících o mé bonitě, důvěryhodnosti
a platební morálce, (b) zajištění vzájemného informování subjektů uvedených v tomto souhlasu o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce, (c)
umožnění posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany subjektů uvedených v tomto souhlasu, (d) umožnění posouzení, zda
vstoupit do jednání o smluvním vztahu s žadatelem, (e) umožnění nabídky zboží nebo služeb subjektů uvedených v tomto souhlasu.
Tento souhlas uděluji na celou dobu trvání právní existence PSA ČR. Výslovně jsem se dohodl s PSA ČR, že neodvolám svůj souhlas po dobu 4 let
od jeho udělení. V případě, že mezi mnou a PSA ČR bude uzavřena Smlouva neodvolám svůj souhlas po dobu trvání Smlouvy a po dobu dalších 4 let
od splnění veškerých svých finančních závazků z uzavřené Smlouvy, pokud tyto závazky zaniknou řádným splněním nebo způsobem nahrazujícím
řádné splnění, resp. od zániku Smlouvy, pokud finanční závazky ze Smlouvy zaniknou jinak. Podpisem této žádosti potvrzuji, že jsem byl ze strany
PSA ČR informován o všech svých právech vyplývajících ze Zákona, zejména o svém právu přístupu k osobním údajům.
Čestné prohlášení manžela (manželky) žadatele:
Jméno:
...............................................................................
Trvalé bydliště – ulice:
Příjmení:
..............................................................................................
........................................................................................
č. p.:
...........................
Obec:
Rodné číslo:
........................................................
........................................................................................................
Titul:
PSČ:
..................................
......................................
Souhlasím s tím, aby můj (moje) manžel(ka) uzavřel(a) se společností PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o., výše specifikovanou
zákaznickou smlouvu a uvědomuji si vznik finančního závazku vyplývajícího z této zákaznické smlouvy.
V
..........................................................................................
Dne
................................................
Podpis manžela (manželky):
............................................................................................
Čestné prohlášení žadatele (nového zákazníka)::
Stvrzuji svým podpisem pravdivost a úplnost všech uvedených údajů a jsem si vědom(a) důsledků, které vyplývají z uvedení nepravdivých
údajů. Prohlašuji, že jsem nikdy nebyl(a) pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin a ani nejsem trestně stíhán(a).
V
..........................................................................................
Dne
................................................
Podpis žadatele:
............................................................................................................................
Při podpisu Smlouvy o úvěru je nutné předložit občanský průkaz a druhý doklad (rodný list, řídičský průkaz, cestovní pas). V případě, že
zákaznickou smlouvu bude podepisovat osoba zplnomocněná na základě plné moci, musí být plná moc vystavena osobou (osobami)
oprávněnou(nými) jednat jménem žadatele a podpis(y) této (těchto) osob(y) musí být vždy úředně ověřen(y) v souladu s obecně závaznými
právními předpisy.
Čestné prohlášení spolužadatele:
Já níže podepsaný(á)
Jméno:
...............................................................................
Příjmení:
..................................................................................................................
Rodné číslo:
, prohlašuji,
.................................................................
že mám průměrný měsíční čistý příjem za poslední tři měsíce (roční základ u OSVČ) bez přídavků na děti ve výši:
V
..........................................................................................
Dne
................................................
Podpis spolužadatele:
............................................................
Kč.
..............................................................................................................
Souhlas se zpracováním osobních údajů a použitím rodného čísla v rámci klientských registrů
V souvislosti se žádostí o uzavření smlouvy mezi mnou a PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o. (dále jen „SSmlouva“) souhlasím s tím, aby PSA FINANCE ČESKÁ
REPUBLIKA, s.r.o., IČ: 26737442 (dále také„PSA ČR“) za níže uvedeným účelem shromažďovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, včetně mého
osobní údaje“), a to způsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informačním Memorandu Bankovního registru klientských inforrodného čísla (dále jen „o
mací a Nebankovního registru klientských informací (dále jen „IInformační Memorandum“).
Účelem zpracování mých osobních údajů na základě tohoto souhlasu je: (i) vytvoření souboru informací v rámci Nebankovního registru klientských informací
NRKI“) vypovídajících o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce, (ii) zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI o mé
(dále jen „N
bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných
BRKI“) o mé
uživatelů NRKI, a (iii) zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI a Bankovního registru klientských informací (dále jen „B
bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných
uživatelů NRKI a BRKI. Způsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI a způsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI a BRKI jsou uvedeny v Informačním Memorandu.
Tento souhlas uděluji na dobu 6 měsíců ode dne jeho udělení. V případě, že mezi mnou a PSA ČR byla nebo bude uzavřena Smlouva, uděluji tento souhlas
na dobu jejího trvání a na dobu dalších 4 let od splnění veškerých mých finančních závazků z uzavřené Smlouvy, pokud tyto závazky zaniknou splněním nebo
způsobem nahrazujícím splnění, resp. od zániku Smlouvy, pokud finanční závazky ze Smlouvy zaniknou jinak.
Před podpisem tohoto souhlasu jsem se seznámil s Informačním Memorandem, které obsahuje i poučení o mých právech v souvislosti se zpracováním mých
osobních údajů v rámci NRKI i pro účely vzájemného informování se uživatelů NRKI a/nebo BRKI o bonitě, důvěryhodnosti či platební morálce jejich klientů.
Před podpisem tohoto souhlasu jsem rovněž byl(a) informován(a), že aktuální znění Informačního Memoranda mohu kdykoli získat v sídle ČSOB Leasing, a.s.,
Na Pankráci 310/60, na tel. č. 222 012 111 či na webových stránkách www.csobleasing.cz.
V
..........................................................................................
Dne
................................................
Podpis žadatele:
..................................................................................................................
KONTAKTNÍ ADRESY: PSA FINANCE ČESKÁ REPUBLIKA, s.r.o., IČ 26737442, DIČ CZ26737442, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném
Městským soudem v Praze, oddíl C., vložka 90603.
Pobočky:
Praha
Brno
České Budějovice
Hradec Králové
Jihlava
Karlovy Vary
Liberec
Olomouc
Ostrava
Pardubice
Plzeň
Teplice
Zlín
Na Pankráci 310/60, 140 00 Praha 4
Vídeňská 55, 639 00 Brno
Mánesova 456, 370 01 České Budějovice
Eliščino nábřeží 322, 500 03 Hradec Králové
Husova 26, 586 01 Jihlava
T. G. Masaryka 42, 360 01 Karlovy Vary
1. máje 18, 460 01 Liberec
Dolní náměstí 28–29, P.O.Box 186, 771 11 Olomouc
Hollarova 5, 702 00 Ostrava 1
Masarykovo náměstí 1458, 530 02 Pardubice
nám. T. G. Masaryka 12, 301 00 Plzeň
Krupská 33/20, 415 01 Teplice
nám. T. G. Masaryka 4349, 760 01 Zlín
BANKOVNÍ SPOJENÍ: ČSOB Praha, č. ú.: CZK –17132843/0300
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
tel.:
271
543
386
495
567
353
485
585
596
466
377
417
577
127
524
116
582
300
237
387
501
106
798
219
554
641
111
498
629
877
066
364
630
291
396
141
277
430
363
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
fax:
222
543
386
495
567
353
485
585
596
466
377
417
577
012
524
355
518
311
585
100
501
124
535
219
554
641
360
698
596
577
740
407
743
124–5
828
645
322
415
379