Laryngeální tubus v neodkladné péči: Prakticky orientovaný návod k

Laryngeální tubus v neodkladné péči: Prakticky orientovaný návod k

Laryngeální tubus v neodkladné péči:
Prakticky orientovaný návod k použití
H. Ocker
T. Semmel
Laryngeální tubus v neodkladné péči:
Prakticky orientovaný návod k použití
Zajištění dýchacích cest je jedním z hlavních aspektů při provádění úspěšné
resuscitace.
V aktuálních směrnicích European Resuscitation Council (ERC) a American
Heart Asociation (AHA) byl znovu zdůrazněn význam laryngeálního tubusu jako
nástroje k zajištění dýchacích cest při kardiopulmonální resuscitaci.
Tímto prakticky orientovaným popisem laryngeálního tubusu chceme přispět
k bezpečné manipulaci s tímto nástrojem v praxi a především ku prospěchu
našich pacientů.
Thomas Semmel
Dr. med. Hartmut Ocker
3
Problém neodkladné resuscitace
Zavedení umělého dýchání u akutních pacientů staví každého uživatele bez
ohledu na to, zda se jedná o zdravotníka rychlé lékařské pomoci či
pohotovostního lékaře, před mimořádnou výzvu, protože na rozdíl od klinických
rutinních opatření není možné akutní pacienty považovat za pacienty s lačným
žaludkem. U akutních pacientů je třeba vždy vycházet z toho, že se v jejich
žaludku nacházejí zbytky potravy. Během zavádění umělého dýchání pomocí
resuscitačního vaku a masky může dojít k spontánnímu refluxu obsahu žaludku,
někdy může být příčinou i dodatečné nadmutí žaludku. Pokud se obsah žaludku
dostane do plic, může vést k aspirační pneumonii, která má v následné intenzivní
nemocniční péči za následek vážné postižení plic pacienta. Vedle počáteční
oxygenace by tedy vždy měla být cílem resuscitace ochrana před aspirací.
Efektivního zabezpečení dýchacích cest je možné dosáhnout jen endotracheální
intubací. Než je připraven intubační materiál, je však nutná počáteční oxygenace.
Všeobecně se proto začíná nejprve s resuscitací pomocí resuscitačního vaku
a masky. Vedle problému správného přizpůsobení obličejové masky je zde další
možný problém: vyvíjený resuscitační tlak je přenášen jak na ústí průdušnice, tak
na ústí jícnu. Zdravý pacient je v nemocničním zařízení při celkové anestezii
chráněn před nadmutím žaludku tlakem více než 20 cmH2O na epiglotis. V rámci
reanimace může ale tlak na epiglotis klesnout až na cca 6-8 cmH2O [1]. Pokusy na
resuscitačních modelech s takto redukovaným tlakem na epiglotis ukázaly, že za
těchto okolností při zavedení umělého dýchání pomocí resuscitačního vaku
a masky insuflaci žaludku takřka není možné zabránit. Do žaludku se může dostat
až 50 % vdechovaného objemu vzduchu (tidal volume) [2]. Při resuscitaci pomocí
vaku a masky se tedy riziko aspirace během reanimace výrazně zvyšuje.
Proto je u akutních pacientů žádoucí použít k zajištění průchodnosti dýchacích
cest endotracheální intubaci. Provedení endotracheální intubace za
mimořádných podmínek přímo na místě první pomoci (pacient s nevyprázdněným
žaludkem, komplikovaná poloha pacienta, poraněný obličej, nedostatečné
osvětlení, střídající se týmy) je vždy třeba považovat za nesnadnou intubaci. Je
třeba počítat s tím, že obzvláště v počátečních pokusech se neodkladná intubace
často neobejde bez problémů, a to se týká i zkušených lékařů záchranné služby.
Aby byla současně zajištěna kontinuita nepřímé srdeční masáže, měla by masáž
být možnými neúspěšnými pokusy intubace přerušována jen krátce.
4
Supraglotické pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest
jako řešení?
Vzhledem k těmto okolnostem byly supraglotické pomůcky k zajištění
průchodnosti dýchacích cest, jako je laryngální maska a kombitubus, už v roce
2000 zahrnuty do směrnic resuscitace jako alternativní pomůcky pro zajištění
průchodnosti dýchacích cest. Pro rychlou lékařskou pomoc z toho vyplývá
povinnost vozit minimálně jednu další pomůcku pro zajištění průchodnosti
dýchacích cest a v případě potřeby ji odborně použít. O laryngeální masce je však
známo, že nenabízí bezpečnou ochranu před aspirací [3]. Manipulace
s kombitubusem se ukázala jako komplikovaná a navíc je ho možné použít jen
u pacientů s tělesnou výškou nad 150 cm [4].
Laryngeální tubus
V aktuálních směrnicích European Resuscitation Council (ERC) [5] a American
Heart Asociation (AHA) [6] je laryngeální tubus (LT) uveden jako další
supraglotická pomůcka k zajištění průchodnosti dýchacích cest. Zpočátku byl
laryngeální tubus zamýšlen pro klinické využití. V mnoha výzkumech se
laryngeální tubus u několika stovek dospělých pacientů a také u dětí osvědčil jako
spolehlivý nástroj k zajištění průchodnosti dýchacích cest [7,8]. Výzkum ukázal,
že zavedení laryngeálního tubusu je jednoduché a rychlé [9]. Pomocí LT mohou
být aplikovány pulmonální dechové objemy srovnatelné s dechovými objemy
endotracheální intubace [10]. Utěsnění jícnu navíc minimalizuje riziko nadmutí
žaludku. Díky této aspirační ochraně se tak obzvláště v rámci primární ventilace
laryngeální tubus ve srovnání s kombinací obličejová maska / Guedelův tubus
ukazuje jako výhodnější alternativa [11]. Podle nejnovějších směrnic ERC má být
laryngeální tubus upřednostňován před ventilací resuscitačním vakem a maskou.
Přednostní použití LT má tu výhodu, že komprese hrudníku může pokračovat
bezprostředně po zavedení LT.
Princip utěsnění jícnu pomocí laryngeálního tubusu se na druhé straně včas
ukázal jako centrální problém při použití u akutních pacientů. Vedle spontánního
refluxu u pacienta se zbytky potravy v žaludku může být reflux vyvolán či zesílen
také zvýšeným abdominálním tlakem v důsledku nepřímé masáže srdce. Reflux
při uzavřeném jícnu může v ojedinělých případech vést k tak vysokým tlakům, že
hrozí nebezpečí ruptury jícnu [12].
5
Z toho důvodu byl vyvinut LTS (S=suction; odsávání) s doplňkovým drenážním
lumenem. Lumen nabízí možnost zavedení žaludeční sondy k odsání zbytků
potravy [13]. Tímto aktivním a pasivním uvolněním tlaku žaludku může být
ochrana před aspirací výrazně zlepšena. Na rozdíl od kombitubusu není možné
tímto druhým lumenem nechtěné zavzdušnění žaludku. Zkušenosti s prvními
modely LTS vedly k vývoji rozsáhle přepracovaného následného modelu. Vedle
optimalizovaného zavádění bylo u LTS II výrazně zlepšeno systematické utěsnění
[14]. Zejména při využití LTS II nemusí být při resuscitaci přerušována nepřímá
masáž srdce.
Úspěšné využití laryngeálního tubusu u akutních pacientů bylo popsáno
v několika publikacích [15,16,17]. Tyto výzkumy přispěly k tomu, aby byl
laryngeální tubus etablován v mnoha oblastech záchranné služby jako nástroj k
zajištění průchodnosti dýchacích cest. Pro předklinické využití LT a zejména LTS
II z toho vyplývají následující možnosti:
1. Iniciální neodkladná resuscitace a náhrada ventilace resuscitačním vakem
a maskou. Endotracheální intubace jako definitivní zajištění dýchacích cest
může být provedena později.
2. Jako alternativní nástroj k zajištění průchodnosti dýchacích cest, pokud není
možná intubace.
3. Jako nástroj k zajištění průchodnosti dýchacích cest nelékařským
zdravotnickým personálem.
Použití laryngeálního tubusu
Ze silikonu vyrobený LT je po vyčištění a sterilizaci parou možné použít až 50krát.
Jako LT-D (D=disposable; na jedno použití) je k dostání také konstrukčně
odpovídající produkt z PVC na jedno použití.
U zdokonaleného LTS II je navíc začleněn druhý lumen k uvolnění gastrického
tlaku. LTS II je rovněž vyráběn jako produkt na jedno použití: LTS-D. Zavedení
různých modelů laryngeálního tubusu je možné bez dalších pomůcek.
6
Ústa pacienta je třeba otevřít (nejlépe křížovým hmatem) na cca 2-3 cm
a laryngeální tubus se zavede středem podél horního patra až se dostaví lehký
odpor. Podle okolností může otevření úst a zavedení tubusu usnadnit mírný
záklon hlavy (obr. 1).
obr. 1: Zavedení LT
Ventilační otvory laryngeálního tubusu se po zavedení nacházejí před ústím
hrtanu (obr. 2). Hloubku zavedení je možné kontrolovat pomocí rysek na horní
části tubusu: podle vhodně zvolené velikosti tubusu by se měla prostřední ryska
nacházet ve výšce pacientovy horní řady zubů. Odchylky nahoru nebo dolů jsou
přípustné nanejvýš v oblasti vyznačených hranic (obr. 3).
Speciální tvarování laryngeálního tubusu vede přes lehké esovité zakřivení
v dolní části tubusu k vložce distální části do jícnu. Pomocí distálního
nízkotlakého balonku dochází ve směru dolů k utěsnění jícnu. Zatímco je u LT/LTD jícen zcela utěsněn, je u LTS II/LTS-D drenážním lumenem možná suflace
obsahu žaludku přes žaludeční sondu. U všech modelů uzavírá proximálně
umístěný nízkotlaký balonek ve směru nahoru oblast ústní dutiny a hltanu. Dva
asi 1,5 - 2 cm velké podélně oválné ventilační otvory ležící mezi oběma balonky
se po zavedení nacházejí před ústím hrtanu (obr. 2).
7
Pro snadnější manipulaci jsou oba balonky spojeny vyrovnáváním tlaku, a mohou
tak být zablokovány pouze jedním přívodem. Vždy je přitom nejprve naplněn
proximální balonek, aby byl tubus stabilizován a aby byla uzavřena oblast ústní
dutiny a hrtanu. S malým časovým prodlením je naplněn vzduchem distální
balonek, který utěsní jícen. Proximální balonek je navržen tak, že je zamezeno
rozpínání ve směru hrtanové záklopky, čímž je zajištěna optimální ventilace
(obr. 2).
71.751
obr. 2: Umístění LT
obr. 3: Značení hloubky
zavedení LT
Různé laryngeální tubusy jsou k dostání v různých velikostech. LT, LT-D a LTS II se
vyrábí v sedmi rozdílných velikostech od vel. 0 pro malé děti po vel. 5 pro dospělé
s tělesnou výškou nad 180 cm. LTS-D jsou v současnosti vyráběny ve velikostech
3 až 5. Při volbě vhodné velikosti tubusu je třeba dbát na to, že u dětí určuje
velikost tělesná hmotnost, zatímco od mladistvého věku, resp. od tělesné výšky
nad 125 cm je rozhodujícím klíčem pro volbu velikosti tubusu tělesná výška (viz
tabulka).
Volba odpovídající velikosti probíhá podle obdobných kritérií jako při volbě
laryngeální masky.
8
Velikost
Pacient
Váha / výška pacienta
Barva konektoru
0
malé děti
< 5kg
transparentní
1
malé děti
5 - 12kg
bílá
2
děti
12 - 25kg
zelená
2.5
děti / mladiství
125 - 150cm
oranžová
3
děti / malí dospělí
< 155cm
žlutá
4
dospělí
155 - 180cm
červená
5
vysocí dospělí
> 180cm
fialová
Tab.: Velikostní výběr laryngeálních tubusů
Podle odpovídající velikosti jsou laryngeální tubusy označeny barevně
stanoveným konektorem. Stejné barevné rozlišení se nachází i na přiložené
100 ml stříkačce (60 ml stříkačce pro vel. 2 a 2.5; 20 ml stříkačce pro vel. 0 a 1).
Objemy nutné pro správné nafouknutí balonku se nacházejí mezi 10 ml pro LT vel.
0 a 90 ml pro LT vel. 5. Potřebné objemy vzduchu jsou přitom vyznačeny stejnou
barvou odpovídající barvě konektoru tubusu. To ulehčuje správné použití právě
v akutních situacích.
Nafouknutí balonku laryngeálního tubusu je však možné provést i pomocí
kontrolního manometru (obr. 4). Plnící tlaky jsou potom nastavovány od 60 do 70
cmH2O.
obr. 4.: Nafouknutí LT pomocí kontrolního manometru
9
Podstatnou změnou u LTS II a u odpovídajícího jednorázového produktu LTS-D je
doplňkový drenážní lumen umístěný v části tubusu přikloněné k patru. Tímto
lumenem je možné zavést žaludeční sondu, resp. odsávací katetr až do 16 CH.
Zvláště při ošetření akutních pacientů se zbytky potravy v žaludku je tak možné
uvolnění gastrického tlaku (obr. 5a, 5b).
obr. 5a, 5b: Vložení žaludeční sondy přes doplňkový drenážní lumen u LTS-D
Tipy pro použití laryngeálního tubusu
V důsledku výrobních postupů, zvlášť po dlouhém skladování, mohou balonky
laryngeálních tubusu obsahovat malé množství zbytkového vzduchu. Aby bylo
zajištěno, že se tím nedojde k problémům při zavádění nebo k poškození balonku,
měly by být před zavedením balonky aktivně odvzdušněny.
Před zavedením laryngeálního tubusu je potřeba prohlédnout pacientovu ústní
dutinu a oblast hltanu. V případě, že má pacient z důvodu nedostatečného
svalového napětí zapadlý jazyk, je třeba jazyk před vložením laryngeálního
tubusu např. Esmarchovým hmatem nebo zajištěním ukazovákem dostat do
fyziologické polohy. V opačném případě hrozí nebezpečí, že jazyk ležící v zadní
oblasti hrdla zabrání správnému zavedení laryngeálního tubusu. Při resuscitaci
pomocí laryngeálního tubusu není redukce dechového objemu k zamezení
10
zvýšeného plicního tlaku bezpodmínečně nutná. Při primární ventilaci pomocí
laryngeálního tubusu je zajištěn dostatečný inspirační objem. Za předpokladu
iniciálního kyslíkového deficitu z toho pacient bude profitovat.
Nasazení bakteriálního filtru je u laryngeálního tubusu bezproblémové. Z důvodu
působení pákového efektu se ukázalo jako vhodné dodatečné využití prodlužující
hadice, tzv. „husího krku“. Tím se značně snižuje riziko nechtěné změny polohy
laryngeálního tubusu. Minimální zvětšení mrtvého objemu je možné vyrovnat
přizpůsobením dechového objemu.
Díky umístění dvou balonků není bezprostřední fixace laryngeálního tubusu
nutná. Použití protiskusové vložky s možností fixace (dodávané s tubusem) je
však v dalším průběhu smysluplná z důvodu zabránění nechtěné změny
umístění tubusu.
I když byla mnohokrát potvrzena jednoduchá manipulace s laryngeálním
tubusem, je nutný strukturovaný výcvik a pravidelný trénink. Jen tak může být
zaručeno správné užití laryngeálního tubusu v akutních situacích. Podle
zkušeností autorů je v tomto směru nutný opakovaný nácvik na resuscitačním
modelu v maximálně tříměsíčních intervalech. Aby byla možná verifikace použití
laryngeálního tubusu, je v dodatku připojen návrh protokolu k zajištění kvality.
11
Potřebný materiál:
a: laryngeální tubus, stříkačka a
protiskusová vložka.
b: Aquagel: zvlhčovací prostředek v
praktickém jednorázovém balení.
Po vyjmutí ze sterilního obalu je třeba
laryngeální tubus před zavedením
dostatečně navlhčit, např. aquagelem.
Alternativně postačí i navlhčení vodou.
Přes společný přívod vzduchu je nutné oba
balonky úplně odvzdušnit stříkačkou.
12
Ústa otevřít křížovým hmatem asi na 3 cm.
Hlava může zůstat v neutrální pozici.
Uchopit laryngeální tubus jako tužku ve
výšce rysek pro zuby (tři černé čárky).
Laryngeální tubus špičkou zavést podél
tvrdého patra do úst pacienta. Doporučuje
se zajištění jazyka ukazovákem, aby
nedošlo k jeho zapadnutí a uzavření zadní
oblasti hrdla.
Laryngeální tubus dál jemně zasunovat
středem podél patra do hypofaryngu.
13
Laryngeální tubus zasunout tak hluboko, až
se dostaví pružný odpor. Prostřední silná
černá ryska by se teď měla nacházet ve
výšce horních řezáků.
Následně fixovat polohu laryngeálního
tubusu nafouknutím balonků přiloženou
stříkačkou množstvím vzduchu podle
barevného značení.
Připojení resuscitačního vaku na
normovaný konektor. Neprobíhá-li
u pacienta v dalším průběhu ventilace
optimálně, může být u LT/LTS II upravena
hloubka zavedení v rámci horní a dolní
zubní rysky. Může pomoci, je-li tubus
zaveden nejdříve o něco hlouběji a se
zavzdušněnými balonky potom opatrně
povytažen zpět. Povytažením je odtažena
tkáň před resuscitačními otvory, a je tak
umožněna optimální ventilace.
Kontrola polohy laryngeálního tubusu
auskultací a měřením objemu
vydechovaného vzduchu. V akutním
případě je dostačující optická kontrola
pohybů hrudního koše.
14
Vložená protiskusová vložka.
Protiskusová vložka ve správné poloze.
Správně zavedený a fixovaný laryngeální
tubus.
Resuscitace s využitím prodlužující dýchací
hadice, tzv. husího krku.
15
Bakteriální filtr připevněný na laryngeální
tubus.
Resuscitace dýchací hadicí s použitím
bakteriálního filtru.
Kardiopulmonální resuscitace s využitím
laryngeálního tubusu.
V nouzi zvládne provádět kompresi
hrudníku i resuscitaci jedna osoba.
16
LITERATURA
1. Bowmann FP, Menegazzi JJ, Check BD, Duckett TM: Lower esophageal
sphincter pressure during prolonged cardiac arrest and resuscitation.
Annals of Emergency Medicine 1995; 26: 215-219
2. Ocker H, Wenzel V, Scvhmucker P, Dörges V: Effectivness of various
airway management techniques in a bench model simulating the cardiac
arrest patient. Journal of Emergency Medicine 2001; 20: 7-12
3. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ: Regurgitation of
gastriccontents during general anaesthesia using the laryngeal mask
airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 358-360
4. Atherton, GL, Johnson JC: Ability of pramedics to use the combitube in
prehospital cardiac arrest. Annals of Emergency Medicine 1993; 22(8):
1263-1268 5. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith
GB, Perkins GD: European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation
2010; 81: 13051352
6. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Schuster M, Callaway CW,
Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White
RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ: Part 8: Adult
Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care: Circulation 2010; 122; 729-767
7. Dörges V, Ocker H, Wenzel V, Schmucker P: The laryngeal tube – a new
device with aspiration protection. Anesthesia & Analgesia 2000; 90: 12201222
8. Genzwuerker HV, Hohl EC, Rapp HJ: Ventilation with the laryngeal tube in
pediatric patients undergoing elective ambulatory surgery. Pediatric A
Anesthesia 2005; 15: 385-390
9. Kurola J, harve H, KettunenT, Laakso JP, Gorski J, Paakonen H, SilfvastT:
Airway management in cardiac arrest comparison of the laryngeal tube,
tracheal intubation and bag-valve-mask ventilation in an emergency
medical training.Resuscitation 2004; 61: 149-153
17
10. SchmidtbauerW, Bubser H: Einsatz des Larynxtubus während einer
präklinischen Reanimation. Der Notarzt 2002; 18: 206-208
11. Bein B in Dörges V, Paschen HR: Management des schwierigen Atemweges, Springer Verlag 2004; 397-401
12. Adler J, Dykan M: Gastric ruptur: An unusual complication of the
esophageal obturator airway. Annals of Emergency Medicine 1983; 12:
22-514
13. Dörges V, Ocker H, Wenzel V, Steinfath M, Gelach K: The laryngeal tube
S A modified simple airway device. Anesthesia & Analgesia 2003; 96: 618621
14. Genzwuerker HV, Altmayer S, Hinkelbein J, Gernoth C, Viergutz T, Ocker
H: Prospective randomized comparsion of the new laryngeal Tube
Suction LTS II and the LMA-ProSeal for elective surgical interventions.
Acta Anaethesiologica Scandinavica 2007; 51: 1373-1377
15. Genzwuerker HV, Dhonau S, Ellinger K: Use of the laryngeal tube for outof hospital resuscitation. Resuscitation 2002; 2: 2251-2254
16. Kette F, Reffo I, Giordani G, Buzzi F, Borean V, Cimarosti R, Codiglia A,
Hattinger C, Mongial A, Tararan S: The use of laryngeal tube by nursess in
out of-hospital emergencies: Preliminary experience. Resuscitation
2005; 66: 2125
17. Wiese CH, Semmel T, Müller JU, Bahr J, Ocker H, Graf BM: The use of the
laryngeal tube disposable (LT-D) by paramedics during out-of-hospital
resuscitation-an observational study concerning ERC Guidelines 2005.
Resuscitation 2009; 80(2): 194-198
18
Protokol k záruce kvality při použití laryngeálního tubusu
Číslo nasazení:_________
Údaje o pacientovi:
Věk: _________
Tělesná výška: _________
muž
žena
pravděpodobně primární zástava dechu
pravděpodobně primární zástava srdce
Údaje o aplikaci:
LT
LT-D
LTS II
LTS-D
Velikost laryngeálního tubusu: ________
Kdo provedl ošetření:
pohotovostní lékař
odsávací katetr:
ano
rychlá záchranná služba
lékař / jiné
ne
Důvod použití:
iniciální resuscitace (alternativně k resuscitaci pomocí resuscitační masky)
po úspěšné resuscitaci pomocí resuscitační masky
nebyla možná resuscitace pomocí masky
nebyla možná intubace
Problémy při použití laryngeálního tubusu:
(možno zatrhnout více odpovědí)
ztížené zavádění tubusu
nutné druhé zavedení
resuscitace byla možná, ale s netěsností
resuscitace pomocí LT nebyla možná
Další průběh:
endotracheální intubace byla provedena:
pohotovostním lékařem
rychlou záchrannou službou
pacient byl s laryngeálním tubusem převezen do nemocničního zařízení
Poznámky:
19
Oficiální odborná zpráva
od ITLS Německo e.V.
www.itrauma.de
medakademie Berlin
státem uznaná škola
zdravotnických záchranářů
- DIN EN ISO 9001:200Cicerostrasse 27
10709 Berlin
Tel: +49 - 30 - 89 54 30 90
Fax: +49 - 30 - 89 54 30 92
[email protected]
www.medakademie.de
Dr. med. Hartmut Ocker
odborný lékař pro anesteziologii
a urgentní medicínu
- vedoucí lékař Thomas Semmel
- dozent - zdravotnický záchranář
- ERC ALS - instruktor
Laryngeální tubus vyrábí:
VBM Medizintechnik GmbH | Německo
Tel.: +49 7454 / 95 96 10 | Fax: +49 7454 / 95 96 33
www.vbm-medical.de | e-mail: [email protected]
ISBN 978-3-00-023621-1
2.0/03.11-CZ