RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY

IV.česko-slovenský kongres intenzivní medicíny
Brno, 12.-14.5.2010
RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY KAZUISTIKA
MUDr. Marek Lukeš
Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně
ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY
Rozšíření subrenálního úseku aorty o více než 50% nebo 1,5 krát,
v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím
odpovídající populace.
Multifaktoriální onemocnění s celou řadou známých rizikových faktorů:
– mužské pohlaví
– věk nad 50 let
– kouření
Prevalence:
5 případů na 1000 osob ve skupině mužů starších 50 let
Incidence:
3,5 na 1000 osob / rok (UK, muži starší 50 let)
6,5 na 1000 osob / rok (USA, muži starší 50 let)
rAAA JAKO KLINICKÝ PROBLÉM
•
•
•
ruptura AAA je 15. nejčastější příčinou úmrtí vůbec
ruptura AAA je 10. nejčastější příčinou úmrtí u mužů nad 55let
ruptura AAA je v USA každoročně příčinou cca 15 000 úmrtí
Medifocus Guidebook on Abdominal aortic aneurysm, 2010
•
i přes pokroky v diagnostice a léčbě se mortalita od 80.let minulého
století prakticky nesnížila a dosahuje až 90%
– až 50% nemocných umírá v přednemocniční fázi
– až 40% nemocných umírá v nemocnici před chirurgickým výkonem
– operační mortalita 30-70%
Schildberg F.W., Heiss M.M. 1998
KAZUISTIKA
• 60.letý muž, fumator, bez známých komorbidit a medikace
• 2 denní anamnéza bolestí břicha a zad
• UZ vyšetření prokazuje AAA a volnou tekutinu v dutině břišní
• CT angiografie:
–
–
–
–
–
subrenální AAA s ventrokraniální výchlipkou
délka 12 cm, šířka 6 cm
hemoretroperitoneum
sekundární hemoperitoneum
pleurální tekutina l.dx.
OPERAČNÍ REVIZE
• resekce AAA s implantací Ao – bifem. protézy
• 5,5 hodin
• 5000ml krevní ztráta:
–
–
–
–
–
–
4500ml krystaloidů
2000ml koloidů
13 EBR
12 FFP
1 trombonáplav
NA v max. dávce 4 microg/kg/min
• 2. pooperační den
–
–
–
–
–
bez katecholaminů
normalizace laktátu během 24hod. (10,2  1,8)
normalizace pH během 6hod. (7,1  7,35)
normotermie
extubace
• 3. pooperační den
– AKI na úrovni injury dle RIFLE
• kreatinin (160  358)
• oligurie
• RRT - IHD
– IAP + 15, peristaltika +
– CRP 500
• 3. – 5. pooperační den
– přetrvává elevace zánětlivých markerů
– piperacilin / tazobactam
• STAU - nos
• Citrobacter sp. - sputum
• 6. pooperační den
– IAP + 10, peristaltika +
– řídké vodnaté stolice
– Leu 14, CRP 450, PCT 14
• 7. – 9. pooperační den
–
–
–
–
IAP ≤ +10, peristaltika +
řídké vodnaté stolice, clostridium difficile opakovaně neprokazujeme
Leu 28, CRP 302, PCT 4
CT břicha
•
objemný hematom RP l.dx.
•
lem tekutiny kolem jater a
sleziny
•
ischemické změny ledviny
l.sin.
• 11. pooperační den
–
–
–
–
IAP + 10, peristaltika +
Leu 27, CRP 258
uvolněna retence zkalené tekutiny v dolním pólu operační rány
UZ vyšetření břicha:
• srpky tekutiny mezi kličkami
• 13. pooperační den
–
–
–
–
IAP + 10, peristaltika +
Leu 16, CRP 235
masivní zapáchající prosáknutí operační rány v celé její délce
UZ vyšetření břicha:
• tekutina mezi kličkami (cca 500ml)
• prosáknutí stěny střevních kliček
– operační revize
REVIZE DUTINY BŘIŠNÍ
•
•
•
gangrena colon descendens distálně od lienální flexury
gangrena sigmoidea
difuzní sterkorální peritonitis
•
levostranná hemikolektomie a resekce sigmoidea s terminální
tzransverzostomií
resekce 10cm tenké kličky v oblasti jeunoileálního přechodu s endto-end anastomózou
open abdomen
•
•
ISCHEMICKÁ KOLITIDA
• onemocnění vznikající na podkladě poruchy krevního průtoku
tračníkem
• etiologické faktory u pacientů po resekci AAA:
–
–
–
–
–
postižení a.mesenterica inferior
hypotenze
hypoperfuze splanchniku
prokoagulační stav
trombembolie
INCIDENCE
• 0,6 – 1,5% u plánované resekce AAA
Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008
• 3,6 – 10% u resekce rupturujícího AAA
Kaiser M.M., et al 1996; Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008
• mortalita pacientů vyžadující resekci střeva je 70 - 90%
Rosenthal D. et al. 1992; Lango W.E. et al. 1997; Van Damme H., et al. 2000
ISCHEMICKÁ KOLITIDA
• klinické příznaky:
–
–
–
–
bolest (78%), typ. náhle vzniklá
stolice s příměsí krve (62%), průjmovité stolice (38%)
febrilie (32%)
peritoneální dráždění, šok
• diagnostika:
–
–
–
–
–
laboratorní nález leukocytóza, CRP
UZ
rozšíření střevní stěny, ložiskové změny echogenity
CT
rozšíření střevní stěny, trombembolie
endoskopie
zlatý standart ?
MR, irigografie, agiografie
ENDOSKOPIE
•
•
•
•
•
lividní zbarvení
edém, hyperaemie
petechie, ložiskové hemoragie
eroze, ulcerace
ostrá hranice mezi viabilní a
ischemickou tkání
•
endoskopie jako rutinní pooperační
vyšetření u pacientů po resekci AAA ?
Fanti I., et al. 1997
Van Damme H., et al. 2000
POOPERAČNÍ PRŮBĚH
• septický šok s MODS
–
–
–
–
–
–
oběh
plíce
ledviny anurie
játra
bilirubin 142
MAC + RAC
Leu 21, CRP 400
• tekutiny, katecholaminy
– NA v max. dávce 5 microg/kg/min
• ATB
– meropenem
– fluconazol
• UPV, CVVH (6 dnů)
POOPERAČNÍ PRŮBĚH II
• každodenní převaz chirurgem
• second look 4.den po revizi
–
–
–
–
transverzostomie i anastomoza bez známek ischemie
bifurkační protéza bez známek infekce
difuzní peritonitida – zavedena laváž dutiny břišní
open abdomen
• third look 10.den po revizi
– přetrvávaící známky peritonitidy – výměna BD a optimalizace
jejich uložení
– bifurkační protéza intaktní
– open abdomen
POOPERAČNÍ PRŮBĚH III
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
23.den
24.den
25.den
26.den
33.den
36.den
41.den
42.den
44.den
45.den
vysazeny vasopresory (NA 12 dnů)
zavedena jejunostomie, zahájena enterální výživa
punkční TS (OTI 14 dnů), weaning
obnovení spontánní diurézy, IHD denně
polyurická fáze AKI, IHD obden
ukončena RRT (IHD 16 dnů)
počínající p.o. příjem
spontánní ventilace přes T piece (UPV 31dnů)
dekanylace
překlad na chirurgickou JIP
POOPERAČNÍ PRŮBĚH V
• II.CHK
– hospitalizace celkem 35 dnů
– punkce zkolikvovaného RP hematomu
– definitivní resutura defektu břišní stěny
• Doléčovací a rehabilitační oddělení
– hospitalizace celkem 4 měsíce
– soběstačný pacient propuštěn do domácí péče 04/2009
DUBEN 2010
ZÁVĚR
• diagnostika ischemické kolitidy
– endoskopie jako rutinní součást pooperační monitorace ?
– doppler mesenterických tepen ?
– monitorace oxygenace nebo pH sliznice ?
• „infaustní“ prognoza pacienta s peritonitidou po
implantaci aorto bifemorální protézy
DĚKUJI ZA POZORNOST