Díl první - Principy dermatologické léčby dětských pacientů

Díl první - Principy dermatologické léčby dětských pacientů
Přístup k léčbě každého pacienta závisí na individuálních zkušenostech lékaře. V současné době,
kdy je nabízeno nepřeberné množství kožních léků, vyráběných farmaceutickými firmami a přitom
jsou dosud používány léky rozepisované magistraliter, nelze dát přesný a jednoznačný návod
k léčbě, lze pouze dodržet její základní principy. Všeobecné zásady jsou stejné jako u dospělých
pacientů, přesto jsou určitá specifika, ke kterým je u dětských pacientů nutno přihlížet.
Především u novorozenců je třeba dodržovat takové zásady, aby nedošlo k poškození dítěte.
Tyto zásady vycházejí z anatomických a funkčních odlišností novorozenecké kůže. Lze je shrnout
do těchto bodů:
1/ epidermis je tenká, s menším ovlasením, intercelulární spojení je chabé
2/ činnost ekrinních a apokrinních žláz je snížena
3/ kůže je vnímavější na zevní irritancia
4/ kůže je náchylnější k bakteriální infekci
5/ kůže není schopna reagovat kontaktní alergií
6/ zvýšené riziko intoxikací ze vstřebávání zevních látek je dáno poměrem
velké plochy kůže k objemu dítěte, nikoliv zvýšeným vstřebáváním.
Předpokladem úspěšné léčby je správná diagnóza. Jejím základem je anamnéza - a zde již
mnohdy narážíme na první úskalí. Jsme totiž většinou odkázáni na údaje rodičů, kteří první
příznaky onemocnění mohou přehlédnout, leckdy ani popis kožních eflorescencí a jejich vývoj
nebývá přesný. Z toho pak vyplývají různé obtíže nejen diagnostické, ale i terapeutické.
Ne všechny nově vyráběné léky jsou vhodné pro děti, a proto je nezbytné znát jejich přesné
složení a vedlejší účinky. Zevně aplikované léky se různou měrou vstřebávají a mohou mít
i systémové účinky.
Cílem léčby je obnovit normální vzhled a funkci kůže. Toho lze docílit především zevní léčbou,
jindy je ji nutno doplnit i léčbou celkovou.
Průnik zevně aplikovaných léků kůží se děje různými způsoby: transepidermálně - přímo skrz
buňky rohové vrstvy nebo mezibuněčnými prostory v rohové vrstvě, nebo transfolikulárně - cestou
chlupových folikulů a mazovými žlázami, méně přes potní žlázy.
1
Bariérové vlastnosti kůže
Aby byly lokálně aplikované léky účinné, musejí projít přes relativně inertní stratum corneum do
metabolicky aktivní epidermis a dermis. Stratum corneum (zevní vrstva kůže) reprezentuje hlavní
bariéru pro látky pronikající do kůže. Skládá se z plochých, mrtvých keratinocytů, těsně k sobě
přiléhajících. Intercelulární hmota se skládá hlavně z lipidů, zatímco intracelulární hlavně z proteinů.
Stratum corneum je tvořeno z 50 % proteiny, z 20 % lipidy, z 23 % ve vodě rozpustných látek
a voda tvoří pouze 7 %. Stratum corneum je nejen bariérou pro látky ze zevního prostředí, ale
zároveň zabraňuje úniku endogenních substancí do zevního prostředí, brání především ztrátám
vody. Při průniku léku kůží záleží i na dalších faktorech.
Faktory ovlivňující průnik léku kůží:
Věk
Anatomická oblast
Kožní adnexa
Hydratace kůže
Poškození kůže
Typ léku
Typ vehikula
Způsob aplikace
Věk
Donošené děti mají plně vyvinutou epidermis, která má podobně jako u dospělých dobré
bariérové vlastnosti. Děti nedonošené mají tenkou epidermis se špatně vyvinutou rohovou vrstvou,
která je nedokonalou bariérou, a to zvláště u dětí narozených před 24. týdnem těhotenství.
Během následujících prvních 3 týdnů dochází k rychlému postnatálnímu zrání epidermis, přesto
je v tomto období u nedonošenců bariérová funkce stratum corneum velmi chabá. Následkem je
zvýšená transepidermální ztráta vody, což může vést k vodní nerovnováze a špatné termoregulaci.
Absorpce zevních léků je zvýšená, což může způsobit toxické systémové účinky, které mohou
zapříčinit celkové onemocnění až smrt bez příčiny zjevné na první pohled. Riziko systémové toxicity
je vyšší i u donošených novorozenců také proto, protože celková plocha kůže ve vztahu k váze
je 2 - 3x větší než u dospělých a celková koncentrace léku je tudíž vyšší.
Anatomická oblast
Penetrace v různých anatomických lokalizacích se mění v závislosti na síle stratum corneum - čím
je tato vrstva tenčí, tím snáze lék proniká. Anatomické oblasti lze podle klesající penetrace seřadit
zhruba takto: oblast retroaurikulární, scrotum, břicho, kštice, předloktí, plosky a dlaně.
Kožní adnexa
Penetrace přes kožní adnexa není hlavní cestou vstřebávání, přesto ji upřednostňují některé
elektrolyty a velké molekuly. Nižší podíl na vstřebávání je pravděpodobně dán také tím, že adnexa
tvoří méně než 1 % kožního povrchu. Poškození kožních adnex traumatem (např. popálení)
způsobí, že vstřebávání může být zhoršeno ještě i určitou dobu po zhojení. S tím je třeba počítat
při léčbě folikulárních onemocnění.
2
Hydratace kůže
Hydratace kůže je velmi důležitým faktorem. Čím je hydratace vyšší, tím vyšší je absorpce zevních
látek, hlavně ve vodě rozpustných. To je příčinou zvýšeného vstřebávání látek v intertriginózních
lokalizacích (podpaží, třísla), kde je omezeno odpařování vody.
Poškození kůže
Poškození stratum corneum vede ke změně vstřebávání zevních látek, a to jak ve smyslu zvýšeného,
tak i sníženého vstřebávání. U některých kožních chorob dochází ke změně bariérové funkce např. u ichtyózy vedou změny ve stratum corneum ke zhoršení bariérových schopností kůže
a tím ke zvýšené penetraci. Naopak u chronických ekzemů, kde je ztluštělá epidermis a rohová
vrstva, je absorpce léků snížená.
Typ léku
Znalost farmakologických vlastností léků je pro dermatologickou léčbu zásadní. Pro transepidermální
průnik je určujícím faktorem velikost a tvar molekuly, poměr lipidů a vody, pH léku a okolní tkáně.
Čím menší je molekulová váha a velikost, tím je penetrace snadnější.
Typ vehikula
Vehikulum je substance, která tvoří základ pro aktivní léčebné složky. Mohou někdy senzibilizovat,
ale u dětí ne příliš často. Jejich úkolem je buď zvyšovat penetraci léku nebo naopak penetraci
snižovat a zadržovat léky v horních vrstvách kůže (např. antimykotika ve str. corneum, retinoidy
v epidermis). Jsou trojího druhu: 1/ tekuté (voda, líh)
2/ pevné (zásypy - pudry)
3/ masťové (tukové povahy - minerální, rostlinné, živočišné)
Vzájemným smísením základů v určitém poměru vznikají základní lékové formy - viz schéma
PUDRY
TEKUTÉ PUDRY
(LOTIA)
PASTY
MASŤOVÉ ZÁKLADY
(VASELINA, SYNDERMAN)
TEKUTÉ ZÁKLADY
(VODA)
EMULSE
KRÉMY MASTNÉ (VODA V OLEJI)
KRÉMY SUCHÉ (OLEJ VE VODĚ)
3
ad 1/ Nejčastěji je používaná voda jako základ pro obklady (např. sol. Jarisch, čajové obklady
či slabě růžový hypermangan) nebo koupele. Správně aplikované obklady mají chladivý,
protizánětlivý účinek, slabě adstringentím účinkem omezují mokvání, jejich pomocí lze odstraňovat
krusty. V souladu se starým pravidlem „na mokré mokré“ se hodí na akutní mokvavé, puchýřnaté
nebo erozivní projevy.
Příklady rp.:
Sol. Jarisch:
Acidi borici
20,0
Glycerini
40,0
Aq. destilatae ad 1000,0
M.f. solutione
D.S. k obkladům
Rivanoli
1,0
Aq. destilatae ad 1000,0
M.D.S. na krusty
Liquor aluminii aceticotartarici 500,0
M.D.S. 2 lžíce do 1 l vlažné vody - ke koupelím rukou nebo nohou
Správná technika obkladů: roztok má být pokojové teploty, namočíme do něj asi 3 vrstvy gázy
nebo bavlněný kapesník, lehce vyždímáme a přiložíme na ložisko. Pokud je třeba upevnit, jen
lehce převážeme jednou vrstvou obinadla, žádnými dalšími textiliemi. Necháme působit asi
půl hodiny, po 5 minutách se obklad může vyměnit. Poté se nechá pokožka zcela volně. Obklady opakujeme několikrát za den po 1 - 2 hodinách. Nikdy je neaplikujeme na noc, pod pokrývkou by mohlo dojít k zapaření, které by akutní zánětlivé změny ještě více zhoršilo.
Spiritus vini dilutus je vehikulem pro tinktury s antimykotickým a antimikrobiálním účinkem.
Nanášejí se na kůži vatovou štětičkou, po odpaření vehikula zůstává na kůži tenký film léku
s povrchovým účinkem. U dětí se hojně používají roztoky barviv (gentiánové violeti nebo
methylénové modři), které je možno psát i ve formě vodných roztoků, jejichž působení je sice
povrchnější, ale méně dráždí. V této formě se mohou aplikovat i na sliznice.
4
Příklady: Violeti gentianae
Aq. destilatae (seu Spir. vini)
M.D.S. na eroze či puchýřky
0,5 - 2,0
ad 100,0
Methylrosanilini chlorati
Aq. destilatae (seu Spir. vini)
M.D.S. na eroze či puchýřky
0,5 - 2,0
ad 100,0
Ac. salicylici
Propylenglycoli
Spir. vini
M.D.S. na pustulky
1,0 - 3,0
3,0
ad 100,0
ad 2/ Vehikulem jsou práškovité hmoty, obvykle směs několika látek, většinou anorganického
původu (zincum oxydatum, talcum venetum). Po zapudrování zvětšují plochu kožního povrchu,
vážou na sebe z kůže vodu, pot a maz. Proto kůži vysušují, odmašťují a zvýšeným odpařováním
vody ochlazují. Používají se na akutní záněty kůže bez mokvání (na mokvajících plochách
utvoří s tkáňovým mokem krustu, pod níž se snadno pomnožují bakterie). V místech kožních
záhybů omezují tření ploch a zapařování. Nehodí se na přesušenou kůži.
Základní předpis:
Zinci oxydati
Talci veneti
M.D.S. zásyp
aa ad 50,0
Tannini
1,0
Zinci oxydati
Talci veneti
aa ad 50,0
M.D.S. adstringentní zásyp
Ichthamoli
0,5 - 2,5
Zinci oxydati
Talci veneti
aa ad 50,0
M.D.S. zásyp protizánětlivý
Metholi
0,5
Zinci oxydati
Talci veneti
aa ad 50,0
M.D.S. protisvědivý zásyp
ad 3/ Masťové základy se liší svým chováním k vodě. Některé jsou smísitelné s vodou, smývatelné
- hydrofilní, jiné nesmísitelné, nesmývatelné - hydrofobní.
Po nanesení na kůži omezují odpařování vody, zamezují odpařování secernujích ploch, omezují
výdej tepla. Léky v nich obsažené pronikají do kůže pomalu, ale hluboko. Indikací jsou chronické
dermatózy. Nehodí se na mokvající plochy, subakutní dermatitidy a do intertriginozních lokalizací.
Špatně se odstraňují z kštice.
Příklady hydrofilních mastí: cera lanae hydrosa, ung. molle
Příklady hydrofobních mastí: cutilan, pontin, synderman, vaselina
Do masťových základů se přídávají různé léky, např. ac. salicylicum, ac. boricum, endiaron, pix
lithantracis.
Příklady:
Ac. salicylicum
1,0 - 5,0
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. mast na šupiny
Picis lithantracis
Ac. salicylici
1,0 - 5,0
1,0 - 3,0
5
Ichthamoli
1,0 - 5,0
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. mast na lupénku
Sulphuris praecip. 5,0 - 15,0
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. mast na svrab
Krémy
Jsou emulze masťových základů s vodou, vyráběných pomocí emulgátorů - látek povrchově
aktivních s hydrofilními i lipofilními vlastnostmi. Jejich pomocí lze mísit látky jinak nemísitelné
(např. hydrofobní základ s vodou). Krémy obsahují 20 - 50 % vody.
Krémy mastné (hydrofobní) jsou emulzí „voda v oleji“ (V/O). Kapičky vody jsou zde rozptýleny
v oleji, tuk je v zevní fázi. Omezují odpařování vody tepla, ale méně než mast. Nepronikají do
větší hloubky, působí chladivě. Příkladem hydrofobního krému je ung. leniens
Krémy suché (hydrofilní) jsou emulzí „olej ve vodě“ (O/V). Voda je v zevní fázi, rychle se vstřebává
do kůže. Nezanechávají mastný film, lehce se omývají vodou, nešpiní prádlo - proto jsou stále
oblíbenější. Léčiva v emulzích se snadněji vstřebávají do kůže, přesto působí povrchněji než
mast. Příklady hydrofilních krémů: ambiderman, cremor leniens, cremor neoaquasorb, cremor
refrigerans
Pasty
Jsou směsi masťových základů s pudry. Měkké pasty obsahují 30 % pudrů, tuhé kolem 50 %.
Jsou tužší a sušší než masti, léky se z pasty resorbují pomalu, působí povrchněji a slaběji. Částečně zamezují odpařování vody, ale méně macerují. Jsou snášeny subakutními i chronickými dermatitidami, je možné je aplikovat na velké plochy.
Příklady:
Zinci oxydati
Talci veneti
aa 15,0 (seu 7,5)
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. indiferentní pasta
Ichthamoli
Zinci oxydati
Talci veneti
Vaselini
M.D.S. na ekzem
1,0 - 5,0
aa 15,0
ad 100,0
Endiaroni
1,0 - 5,0
Zinci oxydati
Talci veneti
aa 15,0
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. na mikrobiální ekzem
6
Picis lithantracis
1,0 - 5,0
Zinci oxydati
Talci veneti
aa 15,0
Vaselini
ad 100,0
M.D.S. na ekzem, seborhoickou dermatitidu
Tannini
Zinci oxydati
Talci veneti
Vaselini
M.D.S. na ekzem
1,0 - 5,0
aa 15,0
ad 100,0
Lotio - mléko
Jsou emulzními systémy s převahou tekuté fáze, obsahují více než 50 % vody. Jsou velmi dobře
roztíratelné, smyvatelné vodou. Nejčastěji obsahují kortikosteroidy. Jsou dobře snášeny i akutními
ekzemy, hodí se do intertriginózních míst a do kštice.
Gely
Jsou moderní aplikační formy, ve kterých jsou mastné alkoholy a mastné kyseliny agregované
s vodou. Gely jsou v pokojové teplotě tekuté, po nanesení na kůži se voda rychle odpařuje a zbývá
polotuhý základ, z něhož léky rychle penetrují do kůže. Jsou vhodné k aplikaci do pokožky hlavy.
Přesušují kůži, nehodí se na akutní zánětlivé afekce.
Správný výběr vehikula je důležitý pro efektivní léčbu. Při jeho výběru přihlížíme jednak
k anatomickému místu ošetřování, jednak ke klinickému obrazu dermatózy - viz tabulka.
Klinické stadium onemocnění a forma vehikula
akutní projevy
puchýřky
mokvání
roztoky
papuly
papulovesikuly
tekuté pudry
erytem
drobné papulky
zásypy
subakutní projevy
papulky
deskvamace
emulze, pasty
chronické projevy
lichenifikace
hyperkeratozy
masti
7
Technika aplikace
Některé způsoby aplikace léku mohou výrazně zvýšit vstřebávání léku nebo ovlivnit průběh
onemocnění.
O správném provádění vysýchavých obkladů již bylo pojednáno. Absorpci léku mnohonásobně
zvyšuje oklusivní technika. Okluse zvyšuje hydrataci kůže a urychluje průtok krve kůží, takže
propustnost pro léky je vyšší. Např. zevní kortikosteroidy pod oklusí pronikají 10 - 100krát rychleji,
proto se od této techniky u dětí zcela upouští.
Vedlejší účinky lokálních léků
Lokálně aplikované léky stejně jako léky celkové mohou mít kromě léčivých účinků řadu účinků
vedlejších. Jde o účinky buď celkové nebo lokální. Celkové účinky jsou dány vstřebáním léku
do krevního oběhu a dosažením dalších tkání či orgánů, kde působí podobně jako při celkovém
podání. Plasmatická hladina lokálně aplikovaných léků je obvykle velmi nízká, prakticky
nedetekovatelná. Množství celkově vstřebaného léku záleží hlavně na (a) fyzikálně chemických
vlastnostech léku, jako je molekulová váha a velikost, rozpustnost ve vodě a tucích, na (b)
chemických a fyzikálních vlastnostech vehikula, na (c) koncentraci léku ve vehikulu, na (d) tloušťce
stratum corneum, na (e) teplotě, hydrataci kůže a ev. jejím poškození. Zvláště zranitelný věk pro
průnik různých léků je dětský věk, hlavně novorozenecký a kojenecký. Některé zevně aplikované
léky u nich mohou způsobit závažné komplikace až smrt. Toxické mohou být nejen zevně
aplikované léky, ale i některé chemikálie. Výčet látek s možností toxicity je dlouhý - viz tabulka.
Zevní látky způsobující intoxikaci
Léky
acidum boricum
acidum salicylicum
benzokain
Castellaniho roztok
etanol
estrogeny
fenol
hexachorophen
isopropanol
jod
kafr
kokain
kortikosteroidy
lidokain
lindan
malathion
methanol
neomycin
pix
podophylin
promethazin
resorcin
rtuť
chemikálie
anilinové barvy
naftalín
paraquat
Acidum salicylicum: snadno proniká i neporušenou kůží, více vnímavé jsou malé děti a pacienti
s poruchou jater a ledvin. Příznaky intoxikace jsou stejné jako při celkovém předávkování - návaly
horka, pocení, horečka, hučení v uších, závratě, poruchy vědomí, nausea, zvracení, porucha
krevní srážlivosti, poškození ledvin. Z těchto důvodů ji nedáváme ani v nízkých koncentracích
u nedonošenců a dětí do 6 měsíců. U malých dětí ji používáme v nižších koncentracích,
na menší plochy a jen krátkodobě. Rozhodně není vhodná jakou součást promašťovacích krémů,
které se používají často na celé tělo a opakovaně během dne (pozor na tzv. Ondřejovu mast,
která obsahuje kys. salicylovou v 1% koncentraci, v Saloxyl masti je 10 % kyseliny salicylové!).
V mnoha případech lze kyselinu salicylovou nahradit bezpečnou ureou (močovinou)
v koncentraci 2 - 10%. Lokální účinky mohou způsobit pálení a podráždění v místě aplikace
nebo alergické kožní reakce typu exantemu nebo kopřivky.
8
Acidum boricum: je značně toxická. V určitém množství prochází neporušenou kůží, její absorpce
je snadnější u porušené a nemocné kůže. Intoxikace se projevuje nauseou, zvracením, průjmem,
erytrodermií, dráždivostí CNS, v těžkých případech selháním ledvin a šokem, často vedoucím
ke smrti. Je obsažena v Jarischově roztoku, borové vodě, v Pityolu, je předepisována do různých
mastí a zásypů. Žádný z těchto přípravků nedoporučujeme aplikovat v kojeneckém věku, ale
i později je používáme jen na ohraničené menší plochy - např. Jarisch jen na obličej nebo ruce
a nohy. Lokální účinky jsou podobné jako u kys. salicylové - pálení, podráždění kůže. Kontaktní
alergie jsou vzácné.
Pix lithantracis: při aplikaci na rozsáhlejší plochy může dojít ke vstřebání a toxickým reakcím
plynoucím z poškození ledvin a centrálního nervového systému. Častěji než celkové má dehet
vedlejší účinky lokální. V ochlupených partiích, zvláště se zvýšeným třením, dráždí folikuly
k zánětu - výsledkem je folikulitida až drobné furunkuly - acné picea. Významnou vlastností
dehtu je fotosenzitivita. K podráždění kůže s projevy těžké iritační dermatitidy může dojít u osob
se světlejší pletí, rusovlasých nebo při aplikaci na místa s tenkou epidermis (podpaží, třísla).
Vzhledem k nefrotoxicitě nedoporučujeme použití na velké plochy, je nutná biochemická
kontrola moče 1x týdně. Zásadně nepředepisujeme dehet v letních měsících. Poučíme matky, že
fotosenzibilizační účinky dehtu přetrvávají ještě nejméně 5 dní po skončení léčby a že nestačí
ošetřené ložisko ráno omýt, protože dehet pronikl do pokožky. Obdobné léčebné účinky jako
dehet má tinctura carbonis detergens (35% roztok kamenouhelného dehtu v lihovém extraktu),
předepisovaná 2 - 10%. Efekt je o něco slabší, zato však méně dráždí, méně špiní prádlo a není
fotosensibilizující. Další náhražkou dehtu, také bez fotosensibilizačního účinku je ichthamol
v koncentraci 2 - 10%. Speciality obsahující odbarvený dehet (Delatar ung, Teer linola fett N ung)
si ponechávají všechny vlastnosti dehtu včetně fototoxicity.
Sloučeniny rtuti (hydrargyrum amidochloratum): z dermatologické preskripce bohudík vymizely,
a tak na závažné komplikace jimi způsobenými nemusíme u zevních léků myslet.
Benzokain: aplikace na kůži i sliznice může způsobit methemoglobinemii.
Castellaniho tinktura: je používaná k léčbě mykotických kožních infekcí. Obsahuje acidum boricum,
resorcin, vodu, fenol, aceton a etanol. Způsobuje methemoglobinemii různě těžkého stupně
podle místa aplikace a rozsahu ošetřovaných ploch. Byly popsány případy methemoglobinemie
po 2 aplikacích „kastelánky“ do plenkové oblasti (oklusí je zvýšené vstřebávání!), nebo po 1 aplikaci
na celé tělo kromě obličeje pro seborhoickou dermatitidu. Lokálně může pálit a iritovat, obzvlášť
když je použita na akutní projevy nebo do intertrig.
Etanol: je používaný jako lokální antiseptikum i na novorozeneckých odděleních. Z kožního povrchu
se rychle odpařuje, ale část se může vstřebat. K intoxikaci alkoholem dochází u nedonošenců,
po delším kontaktu s etanolem - aplikovaném např. ve formě napuštěných tamponů na pupek.
Intoxikace se projeví dechem páchnoucím po alkoholu, útlumem CNS, miózou, hypoglykemií,
křečemi, útlumem dýchání až smrtí. Lokální reakcí je erytem, pálení a svědění.
9
Estrogeny: lokální aplikace může vést k estrogenizaci - u dívek k pubertě praecox s vaginálním
krvácením, u chlapců k feminizaci s gynekomastií a pigmentací prsních dvorců. Lokálně způsobují
hyperpigmentaci a zvýšené ochlupení v místě aplikace.
Fenol: v koncentrovaném stavu je silnou žíravinou, v nízkých koncentracích je používán jako
antimykotikum (ve 4,4% koncentraci je součástí Castellaniho tct.) nebo k lokální anestezii. Může
způsobit těžkou methemoglobinemii. Intoxikace se projevuje pocením, horečkou, tachykardií,
tachypnoe, hepatomegalií a acidózou.
Hexachlorophen: má účinky antiseptické, dobře působí proti Staphyloccocus aureus i proti
plísním. Proto se dříve hojně používal k prevenci nosokomiální infekce, byl součástí dětských
zásypů, používal se jako přísada do koupelí. Je značně toxický, způsobuje hexachlorophenovou
myelinopatii. Ohroženy jsou děti nedonošené s váhou pod 1200 g nebo narozené před 35. týdnem
těhotenství, s jaterním onemocněním nebo při aplikaci na velké plochy, sliznice či erodované
plochy. Je součástí Septonex masti, proto je zakázáno ji dávat u malých dětí a na sliznice. Bohužel se stále občas setkáváme s rozpisem masti na ekzem, jehož podstatnou součástí je právě Septonex mast. Matky ji pak používají na celé tělo nebo velké plochy kůže i několikrát denně a nevědomky tak zvyšují riziko intoxikace. V Septonex zásypu je nyní nahrazen bezpečným chlorhexidinem. Při léčbě mykóz pozor na Hexadecyl spray, který ho také obsahuje. Někteří
lékaři využívají hexachlorophen v léčbě akné, jeho účinnost je však sporná.
Jod: má výrazné antiseptické, antifugální a antivirové účinky. Používá se k desinfekci operačních
ploch, před aplikací injekcí, k desinfekci povrchových poranění, k ošetření popálenin. Při vstřebání
ovlivňuje činnost štítné žlázy (zvyšuje hladinu TSH a snižuje volný trijodthyronin T3), způsobuje
metabolickou acidózu, hypernatremii, poruchy funkce ledvin. Čistý jod je obsažen v Solutio iodi
spirituosa v 6,5% koncentraci. V přípravcích Betadine je jod přítomen ve formě komplexu,
v němž je vázán na organický nosič, takže se protrahovaně pomalu uvolňuje. Proto je lokálně
lépe tolerován, jeho toxicita však zůstává stejná. Lokálně může způsobit kontaktně alergický
ekzem nebo jen iritační dermatitidu. Nedoporučujeme ho kojencům, pacientům s poruchou štítné
žlázy, s těžší poruchou funkce ledvin.
Kafr (camphora): má antiseptické a hyperemizující účinky, částečně i analgetické. Pro tyto vlastnosti
se používá v léčbě revmatismu měkkých tkání, je součástí mastí proti omrzlinám nebo mastí, které
jsou aplikovány při nachlazení na hrudník. Některé starší receptury ho obsahují i v mastech na
promazávání ekzematické kůže. K intoxikaci může dojít vstřebáváním nebo vdechováním výparů.
Projevuje se křečemi. Je obsažen např. v masti Rheumasin ung, Dr. Thiess Swedenbitter crm.
Vzhledem k možným rizikům u dětí nedoporučujeme.
Kokain: má účinky lokálně anaestetické, vasokonstrikční. Proto se používá v roztocích k lokální
anaestezii, např. v ORL oblasti jako tzv. Bonainův roztok při provádění paracentéz. Je látkou
stimulující CNS, způsobující agitaci, dilataci zornic, tachykardii, hypertensi, halucinace, hypertonii,
hyperreflexii až křeče, případně koma. U dětí byly popsány případy hypertense a křečí po použití
anestetických roztoků na otevřené rány, popáleniny a na sliznice.
10
Kortikosteroidy: mají účinek vasokonstrikční, protizánětlivý a antiproliferativní. Jsou využívány
v léčbě zánětlivých kožních onemocnění, především ekzemů. Mají řadu lokálních nežádoucích
účinků. Podle síly vasokonstrikce se dělí na několik skupin s různou potencí. Nejvíce nežádoucích
účinků mají vysoce potentní kortikosteroidy nebo ty, které jsou aplikovány oklusní technikou.
Systémové projevy po resorpci se podobají účinkům celkově podávaných steroidů. U dětí je to
nejčastěji suprese funkce kůry nadledvin a zpomalení růstu. Zasluhují si zvýšenou pozornost,
a proto o nich bude podrobně pojednáno dále.
Lidokain: má anaestetické účinky, proto je rozšířeno jeho použití v povrchní a topické injekční
anaestezii. Po lokální aplikaci má rychlý nástup účinku. Toxická reakce začíná alterací CNS se
zmateností, neklidem, bezvědomím a křečemi. Ta je následována ovlivněním kardiovaskulárních
funkcí - dochází k bradykardii, hypotenzi až zástavě oběhu. Má vysoký senzibilizační potenciál.
Alergické reakce se projevují exantemem, Quinckeho edemem až bronchospasmem. V dermatologii
se používá ve formě gelů a sprejů - Lidocain spr., Xylestesin spr., Xylocain spr., Xylonor spr.
Je obsažen v makrolidovém antibiotickém gelu Ebrymycinu.
Lindan: je izomerem hexachloridbenzenu, používán lokálně k léčbě scabies, pedikulozy. Je
neurotoxický při použití na celý kožní povrch u nedonošenců a hypotrofických kojenců. Opatrnosti je třeba i u těžších poruch jater. Lokálně může způsobit podráždění a alergické kožní reakce.
Je v 1% koncentraci obsažen v Jacutin emulsio, Jacutin gel, Skabicid.
Malathion: je součástí některých pesticidů, ale též šamponů proti vším. Při resorpci působí
hyperglykemii. Místně může dráždit kůži, pálit nebo způsobit alergickou reakci.
Methanol: používá se jako rozpouštědlo, použití v medicíně je výjimečné (např. tampony
napuštěné methanolem k očištění mastné kůže). Příznaky intoxikace jsou zpočátku stejné jako
u otrav etanolem - bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku až slepota, poruchy dýchání. Postupně
se rozvíjí těžká metabolická acidóza.
Neomycin: je baktericidní antibiotikum s poměrně širokým spektrem působení. Používá se
v dermatologii ve formě zásypu k ošetření po drobných chirurgických zákrocích, infikovaných
povrchových poranění. Mast nebo roztok se používá na akutní kožní infekce, impetiginizované
dermatózy, infikované rány. Je používán často v ophthalmologii a ORL lékařství. Je ototoxický,
může způsobit vertigo, nystagmus, hluchotu. Má poměrně vysoký senzibilizační potenciál, při
kontaktní alergii je třeba vynechat všechny přípravky, které ho obsahují: Framykoin plv, Framykoin mast, Pamycon roztok nebo kapky, Otosporin ušní kapky, Neosporin oční kapky, Statrol oční
kapky, Maxitrol kapky a mast, Efflumycin liquifilm gtt.
Podophylin: má virostatické účinky, používá se k léčbě virových papilomů, především condylomata
accuminata, případně na vulgární verruky. Po vstřebání se stává silně toxickým, způsobuje periferní
neuropatie, trombocytopenie, leukopenie, koma. U gravidních odumření plodu. Lokálně způsobuje
pálení, podráždění a zarudnutí. Bezpečnější je podophyllotoxin (Wartec Wolf liq.), ale u dětí
do 14 let je také kontraindikován.
11
Resorcin: má keratolytické vlastnosti, je součástí Castellaniho tct. Způsobuje makulopapulosní
exantem, cynozu, hemolytickou anemii.
Anilinové barvy: nejsou součástí léků, je možné se s nimi setkat v běžném životě. Po absorpci
způsobují cyanozu. Byly popsány případy vstřebání anilinové barvy z oblasti hýždí, kterými byly
označeny pleny.
Naftalín: je používán na hubení molů. Po vstřebání je silně toxický a může způsobit až smrt. Byl
popsán případ smrti dítěte, v jehož plenách a prostěradlech byl naftalín proti molům. Dítě zemřelo
na mnohočetné orgánové krvácení.
Paraquat: roztok pesticidu používaného v zemědělství i na zahradách. Lokálně způsobuje popálení
kůže s puchýři až nekrozy, může způsobit i poškození CNS a plic.
Při neopatrnosti se může stát, že zevní lék je požit vnitřně. Je proto dobré znát systémové účinky
takto požitých léků - viz tab.
postižený orgán
rtuť
GIT, CNS
lindan
CNS
velmi
toxické
acidum boricum
dehet
hexachlorophen
salicyláty
fenol
hypermangan
resorcin
GIT, CNS, ledviny, játra, kůže
GIT, CNS, kardiovaskulární systém
GIT, CNS
CNS
CNS, GIT, kardiovaskulární systém
GIT
CNS, anemie
středně
toxické
benzoylperoxyd
selenium sulfid
síra
kys. undecylová
zinci oxydatum
GIT
ledviny, slezina, GIT, kardiovaskulární systém
GIT, plynatost
GIT, CNS, horečka, kopřivka
GIT
aluminium acetat
vaselina
propylenglykol
GIT - mírné obtíže
mírné projímadlo
útlum CNS
silně
toxické
látka
nízká
toxicita
Systémová toxicita po požití zevních léků
12
Zevní léky podle účinku
Léky podle účinku lze řadit do určitých skupin, některé mají ale současně více účinků - např. kys.
salicylová - keratoplastický, keratolytický, antibakteriální, anestetický účinek. U některých není
dosud přesný mechanismus působení znám.
Emoliencia
Jsou látky, které hydratují a vyhlazují kůži. Působí oklusivně a tím zabraňují ztrátám vody. Často
obsahují lipidy - např. tekutý parafín nebo sojový olej. Používají se u šupících dermatóz (ichtyoz,
psoriazy, chronických ekzemů) a k péči o suchou kůži. Jsou základním lékem u atopického ekzemu.
Jejich účinek je krátkodobý, a proto je třeba aplikaci opakovat. Mohou být přidávána do olejových
koupelí, aby samotná voda kůži příliš nepřesušovala. Olejové koupele jsou vhodným a příjemným
doplňkem léčby atopiků, navíc mají i očistný charakter. Některé obsahují parfémy, které mohou
dráždit nebo senzibilizovat.
Látky chránící kůži
Jejich úkolem je chránit kůži před zánětlivými projevy způsobenými iritací chemikáliemi (např.
amoniak uvolňovaný z moči) nebo opakovanými traumaty či třením kůže. Nejčastěji je používán
kysličník zinečnatý (Zincum oxydatum) v koncentracích 1 - 25%. Je velmi dobře tolerován, dobře
kryje, působí chladivě, navíc má mírné adstringentní a antiseptické vlastnosti, nevstřebává se.
Je vyráběn jako specialita - Suspensio zinci oxydati (25%), Ung. zinci oxydati conc. %, Ung. zinci
oxydati Slovakofarma ung 15%, Ung. lavarisini Profarma (10%), magistraliter - Zinci oxydati,
Talci veneti aa 10,0 - 15,0, Vaselini seu Syndermani ad 100,0, magistraliter lavarasin - Zinci oxydati,
Talci veneti, Ol. jecoris asseli, Lanolini, Vaselini aa 20,0.
Adstringencia
Působí svíravě na cévy a tkáně, tím snižují průtok krve kůží, zastavují mokvání, pomáhají odstranit
krusty. Patří k nim hypermangan, aqua plumbi, sol. aluminii aceticotartarici, tanin 2 - 5%, lze
využít i odvaru dubové kůry nebo černý čaj.
Antiseptika
Jsou látky, které působí antibakteriálně, narozdíl od antibiotik a chemotherapeutik působí nespecificky,
mají většinou široké spektrum účinku. Ničí mikroorganismy změnou pH prostředí, ovlivněním
některých enzymatických reakcí, koagulací bílkovin mikroorganismů. Patří sem kys. boritá, salicylová,
jod, etanol, triclosan, organická barviva, chlorhexidin, kvarterní amoniové soli (Ajatin, Septonex).
Keratolytika
Jsou používána u hyperkeratotické kůže. Změkčují a odstraňují rohovinu - rozpouštějí mezibuněčnou
hmotu. Tyto účinky má urea v koncentraci od 5 % výše, acidum lacticum, propylenglykol, síra,
kyselina salicylová v koncentraci od 5 %. U dětí je třeba opatrnosti při ošetřování větších ploch
pro možnost systémové toxicity.
Keratoplastika
Podporují tvorbu rohové vrstvy. Patří k nim kyselina salicylová v nízkých koncentracích (1 - 2%),
nižší koncentrace síry, dehtu a dehtu podobných produktů (ichtamol).
13
Kortikosteroidy
Mají účinek protizánětlivý, protisvědivý, vasokonstrikční, antiproliferativní a imunosupresivní.
U dětí je třeba vybírat preparát s velkou pečlivostí tak, aby prostředek byl nejen dostatečně
účinný, ale také bezpečný. Podle účinnosti se lokální kortikosteroidy rozdělují do 4 - 7 skupin
podle různých autorů, u nás je běžné dělení do 4 základních skupin - (1) velmi silně účinná,
(2) silně účinná, (3) středně účinná a (4) slabě účinná kortikosteroidní externa (viz tabulka).
Kortikosteroidní externa podle účinnosti
externa
účinná látka
přípravek
velmi silně
účinná
halcinonidum (dihalogenovaný)
clobetasol propionas (dihalogenovaný)
betamethason (dihalogenovaný)
Betacorton liq., crm., Fettcreme, S liq.
Dermovate crm., ung.
Beloderm crm., ung.
Belosalic lot., ung.
Belogent crm., ung.
Betnovat crm., ung.
Diprosone crm., ung.
Diprosalic liq., ung.
silně
účinná
středně
účinná
budesonid (nehalogenovaný)
diflucortoloni valeras (dihalogenovaný)
fluocinoloni acetonidum (dihalogenovaný)
halometason (trihalogenovaný!!!)
methylprednisoloni aceponas (nehalogenovaný)
prednicarbat (nehalogenovaný)
mometason furoas (dihalogenovaný)
flumetason pivalas (dihalogenovaný)
hydrocortison butyras (nehalogenovaný)
triamcinolon acetonidum (halogenovaný)
dexamethason acetas (halogenovaný)
prednisolon (nehalogenovaný)
slabě
účinná
hydrocortison acetas (nehalogenovaný)
pozn.:
14
Kuterid crm., ung.
Apulein liq., crm., ung.
Nerisona crm., mast, mastný krém
Flucinar gel, ung
Gelargin gel, ung
Synalar gel, crm, ung
Sicorten crm, ung, Plus crm
Advantan crm, ung
Dermatop crm, ung
Elocom lot, crm, ung
Locacorten crm, ung, Tar ung
Locoid creolo, lot, crm, ung
Locoid lipocream
Triamcinolon tct, lot, crm, ung
Triamcinolon S ung, E ung
Dexamethason crm, ung
Linola H N crm, H fett N crm
Alpicort liq, F liq
Imacort crm
Prednisolon J ung
Hydrocortison ung
Pimafucort crm, ung
Léky ze skupiny velmi silně účinných kortikosteroidů nedoporučujeme používat u dětí do 10 let
a i později je indikujeme jen u velmi torpidních dermatóz, kde jiná léčba selhává.
Seznam léků zůstává do budoucna otevřený, neboť ve snaze zachovat co nejvyšší možnou
účinnost při co nejmenších vedlejších účincích těchto léků neustále přibývá. Přípravky obsahují
kortikosteroidy různé chemické struktury, buď halogenované, fluorované nebo nehalogenované.
Vzhledem k vedlejším účinkům jsou bezpečnější nehalogenované preparáty, kterým u dětí
dáváme přednost.
Některé preparáty jsou kombinované - kromě základní kortikoidní složky obsahují kys. salicylovou,
ureu, antiseptika, antimykotika, antibiotika nebo dehet.
Kyselina salicylová v těchto přípravcích usnadňuje pronikání kortikosteroidu do hlubších vrstev
kůže a zvyšuje tak jeho účinek. Podobně působí i urea. Tyto prostředky jsou vhodné u chronických
dermatóz s lichenifikacemi nebo hyperkeratozami. Jako antiseptikum je nejčastěji používán
clioquinol, který působí bakteriostaticky a fungistaticky. Je často používán u různých typů ekzemů
se sklonem k impetiginizaci. Ve stejné indikaci lze použít i kortikoid s obsahem antibiotika
(s gentamycinem, neomycinem). Při léčbě ekzematizované mykozy je na počátku dobrým
pomocníkem kortikoid s obsahem antimykotika, který dokáže zklidnit zánětlivé projevy a částečně
potlačit mykotickou infekci. Vždy by mělo následovat doléčení čistým antimykotikem. Na chronické
dermatózy mají příznivý vliv přípravky kombinované s dehtem pro jeho protizánětlivé, protisvědivé,
antiproliferační a antiseptické vlastnosti.
Kombinovaná kortikoidní externa
neomycin
gentamycin
Betacorton S liq
Belosalic lot, ung
Diprosalic liq, ung
Triamcinolon tct
Triamcinolon S ung
Alpicort liq
Alpicort F liq
Betacorton crm
Betacorton Fettcreme
Triamcinolon E ung
Prednisolon J ung
Pimafucort crm, ung
Belogent crm, ung
velmi silně účinný
silně účinný
silně účinný
středně účinný
středně účinný
slabě účinný
slabě účinný
velmi silně účinný
velmi silně účinný
středně účinný
slabě účinný
slabě účinný
silně účinný
antimykotika (natamycin)
Pimafucort crm, ung
slabě účinný
pix lithantracis
Locacorten Tar unq
středně účinný
kyselina salicylová
urea
cliochinol
Kortikoidní externa způsobila po svém objevu doslova revoluci v léčbě kožních onemocnění.
Při rychlém a mohutném efektu hlavně na akutní dermatózy se málem zdálo, že problém léčby
kožních onemocnění je vyřešen. Prvotní nadšení bylo vystřídáno skepsí, jednak pro vedlejší účinky
kortikoidů, jednak i proto, že po přechodném zlepšení onemocnění a přerušení aplikace steroidů
dojde často k návratu k původnímu stavu, někdy dokonce k výraznějšímu vzplanutí nemoci.
Přesto jsou kortikosteroidy jedním ze základních dermatologických léků, které výrazně pacientům
uleví, je však třeba je používat pouze omezenou a nezbytně nutnou dobu a vzít v úvahu všechny
faktory, které mohou ovlivnit rozvoj jak celkových, tak lokálních vedlejších účinků.
15
Zvláště u dětí je třeba postupovat velmi uvážlivě. Systémové vedlejší účinky jsou obdobné jako
při celkovém léčení kortikoidy. Nejčastější bývá suprese nadledvin, neprospívání, malý vzrůst,
Cushingův syndrom, katarakta, glaukom a benigní cefalická hypertenze. Lokální vedlejší účinky
jsou mnohem častější než celkové, na počátku bývají nenápadné, ale jsou kosmeticky rušivé.
Přehled lokálních vedlejších účinků kortikosteroidů
- striae atrophicae, atrofie epidermis a dermis (irreversibilní). Velmi rychle vznikají při použití
účinných kortikoidů, především v intertriginozních lokalizacích, kde se uplatňuje vliv okluse
a počet kolagenních a elastických vláken je redukován.
- teleangiektazie
- purpura a praskání kapilár. Je častější u dospělých, dochází k němu hlavně po oslunění kůže
nebo po poranění.
- akneiformní erupce. U dětí nejsou příliš časté, protože mazové žlázy nejsou ještě funkční.
- dermatitis perioralis. U dětí častá při použití halogenovaných či dihalogenovaných preparátů
na obličej. Vyvarujeme se proto této léčby hlavně u banálních dermatóz, které lze léčit jiným
způsobem.
- granuloma gluteale infantum. Je typickým projevem v plenkové oblasti při dlouhodobější
aplikaci lokálních steroidů. Perigenitálně se tvoří typické velké lividně červené noduly.
Okamžité přerušení kortikoidní léčby je podmínkou úspěšné léčby.
- tinea incognito. Kůže ošetřená steroidy je náchylnější k různým infekcím včetně mykotického
původu, projevy však nejsou pro tineu zcela charakteristické.
- scabies incognito. Typické svrabové projevy jsou zakryty.
- zhoršení bakteriálních infekcí.
- hypertrichoza. Dochází ke zvýšení růstu chlupů v místě aplikace.
- hypopigmentace.
- kontaktní alergický ekzem. Alergenem může být složka vehikula, ale množí se případy,
kdy alergenem je přímo kortikosteroid.
Striae atrophicae distensae. Růžová barva čerstvých projevů
časem vybledne a projevy se stávají méně nápadné.
16
Dermatitis perioralis po léčbě fluorovanými kortikosteroidy.
Patrný cirkumorální výbled a husté živě červené papulky až
papulopustulky.
Granuloma gluteale infantum po léčbě lokálními kortikosteroidy.
Typické měkké nodule na zevním genitálu.
17
Při výběru kortikoidního externa je důležité si uvědomit vlastnosti vehikula, které mohou výrazně
ovlivnit jak účinnost, tak i vedlejší účinky.
Masti působí oklusivně, zvyšují hydrataci kůže, vytvářejí v kůži reservoár, z něhož se kortikoid
uvolňuje ještě několik dnů po přerušení aplikace.
Gely jsou méně potentní, obsahují alkohol, který rozrušuje mezibuněčné lipidy a tím usnadňuje
penetraci. Alkohol se rychle odpařuje, kožní povrch zůstává suchý a nemastný, což je ideální
v ochlupených partiích.
Lotio se velmi rychle odpařuje, málo penetruje do kůže, v epidermis je přítomen minimálně.
Krémy jsou mezistupněm mezi mastmi a lotiem, záleží na mastnotě a schopnosti penetrovat.
Ta může být zvýšena pomocnými látkami - např. propylenglykolem.
Oklusivní techniku ošetřování kortikosteroidy nedoporučujeme u dětí vůbec. Podstatně zvyšuje
riziko vedlejších účinků, navíc vyvolává miliaria, podporuje bakteriální a mykotickou superinfekci.
Z těchto důvodů platí pro ošetřování dětí, zvláště pak v novorozeneckém a kojeneckém věku
velmi přísná pravidla:
- u dětí do 3 měsíců se snažíme obejít se bez kortikosteroidů
- dáváme přednost nehalogenovaným steroidům
- léčbu začínáme léky s nízkou potencí, teprve při neúspěchu přecházíme na silnější třídu
- věnujeme pozornost správnému vehikulu
- pečlivě zvážíme rozsah ošetřované plochy. Při enormním postižení je mnohdy lepší krátkodobý
náraz celkovými kortikoidy.
- opatrnost vyžadují místa s tenkou epidermis (oční víčka, genitál), intertriginosní lokalizace
(axily, třísla), plenková oblast pro možnost okluse, kštice pro zvýšené vstřebávání pilosebaceosní
jednotkou
- léky aplikujeme na noc nebo maximálně 2x denně
- délka léčení by neměla přesáhnout 2 týdny
- zavádíme tzv. intervalovou léčbu - po několika dnech léčbu přerušujeme na stejnou nebo raději
na dvojnásobně dlouhou dobu. V době pauzy používáme jiná externa dle stavu onemocnění
- nikdy neprovádíme magistraliter „ředění“ nebo jiné úpravy kortikoidních extern hromadně
vyráběných. Riskujeme inkopabilitu, změnu účinku a brzkou expiraci.
- předepisujeme jen nezbytně nutné množství léčiva
- důkladně poučíme rodiče o výhodách i nevýhodách tohoto léčení, instruujeme je, jak léky
správně aplikovat. Stejně nerozumné jako nadužívání kortikosteroidů je i jejich úplné
odmítání. Mnohdy je třeba rodiče přesvědčit o správnosti a bezpečnosti léčby.
- vysoce účinné preparáty používáme jen u těžkých zánětlivých dermatóz, jako např. psoriaza,
a to na krátkou dobu.
Dehty
Jsou původu dřevného nebo častěji kamenouhelného. Fotosenzitivní účinek má jen kamenouhelný dehet. Dehty inhibují syntézu DNA a tudíž působí cytostaticky - příznivě ovlivňují poruchy
keratinizace. Mají protisvědivý účinek, a proto se dobře osvědčují při léčbě ekzemu, psoriazy,
lichen ruber a dalších nemocí. Předepisují se ve 2 - 5% koncentraci v mastech, pastách nebo
v šamponech. Děti je nemají příliš rády pro typický zápach, zabarvení kůže a špinění prádla.
Dostupné jsou i prostředky odbarvené - Delatar ung.
18
Antibiotika
Jsou výborným lékem povrchních kožních infekcí postihujících menší plochy těla. Jejich výhodou je
vysoká koncentrace v malém množství, široké spektrum účinku, přímý účinek na mikroorganismy,
žádná celková zátěž organismu jako při celkovém podávání. Nevýhodou je možnost vzniku
resistence a sensibilizace.
Mupirocin(Bactroban)jelokální antibiotikum produkované Pseudomonas fluorescens. Není používán
jako systémové antibiotikum, má baktericidní účinky na řadu bakterií, více na grampozitivní než
na gramnegativní. Je účinný na léčbu impetiga způsobeného jak Staphylococcem aureem, tak
Streptococcem pyogenes, účinnost je srovnatelná s celkově podávaným erytromycinem. Je vyráběn
ve formě 2% masti, kterou na očištěná místa aplikujeme volně nebo pod obvaz 3x denně po
dobu 10 dnů.
Clindamycin (Dalacin T sol., lotio) je bakteriostatické ATB s účinkem na grampozitivní a anaerobní
bakterie. Je používán při léčbě akné.
Erytromycin (Aknefug - EL liq., Aknemycin liq., Aknemycin 2000 ung, Clinofug gel 2,4%, Eryfluid
sol) makrolidové ATB s účinností na grampozitivní a anaerobní bakterie při akné papulopustulosa.
Antimykotika
Inhibují růst plísní a kvasinek (fungistatický účinek) nebo způsobují jejich uhynutí (fungicidní
účinek). Používají se k léčbě povrchních mykoz kůže, sliznic, nehtů a kštice. Vyrábějí se nejčastěji
ve formě krémů a roztoků. Masti jsou používány méně často, nehodí se na macerovaná nebo
popraskaná ložiska. Pudry jsou vhodné do intertriginozních lokalizací. Podle mechanismu účinku
rozlišujeme antimykotika specifická, která zasahují na přesně definovaném místě v metabolismu
kvasinek a plísní a nespecifická, s obecným fungistatickým a zároveň i bakteriostatickým účinkem
(denaturují bílkoviny, ovlivňují permabilitu buněčné membrány). Ze specifických antimykotik
jsou nejčastěji používána imidazolová antimykotika, která mají široké spektrum účinku a existují
v různých aplikačních formách.
Přehled specifických antimykotik
azolová antimykotika
účinná látka:
clotrimazol
preparát:
Canesten crm, Canifug crm, sol., Clotrimazol liq, crm
indikace:
kandidózy, pityriasis versicolor, interdigitální mykozy, superficiální mykozy
preparát:
indikace:
Imazol cremepasta
intertriginosní kandidoza
účinná látka:
preparát:
indikace:
clotrimazol + prednisolon
Imacort crm
ekzematizovaná kandidoza či tinea
účinná látka:
preparát:
clotrimazol + hexamidini diisetionas
Imazol crm
19
účinná látka:
preparát:
indikace:
econazol
Pevaryl crm, pst, liq, plv
dermatofytozy kandidozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce
preparát:
indikace:
Pevaryl p.v. šampon
pityriasis versicolor
účinná látka:
preparát:
indikace:
ketoconazol
Nizoral šampon, crm
kandidozy, pityriasis versicolor, smíšené bakteriální a mykotické infekce
účinná látka:
preparát:
indikace:
oxiconazol
Myfungar crm, plv ads
všechny dermatomykozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce
allylaminová antimykotika
účinná látka:
terbinafini hydrochloridum
preparát:
Lamisil crm
indikace:
dermatofytozy, kandidozy, pityriasis versicolor
účinná látka:
preparát:
indikace:
naftifini hydrochloridum
Exoderil sol, crm
onychomykozy, dermatofytozy, kandidozy, smíšené bakt. a mykot. infekce
ostatní specifická antimykotika
účinná látka:
amorolfinum
preparát:
Loceryl crm, lak
indikace:
onychomykozy, dermatofytozy, kandidozy, pityriasis versicolor
účinná látka:
preparát:
indikace:
ciclopiroxum olaminum
Batrafen crm, liq
dermatofytozy, kandidozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce,
onychomykozy, paronychia
Jejich využití v pediatrické praxi je široké a bezpečné, ani kontaktní ekzem nebývá častý.
Nespecifická antimykotika
Nemají tak vysokou účinnost a spolehlivost jako specifická, přesto je nezavrhujeme, protože se
dobře hodí k prostřídání therapie, aby nedocházelo k resistenci. Patří sem kyselina salicylová,
borová, benzoová, undecylová, formaldehyd, organická barviva (methylrosanilini chloridum,
viride nitens, sol. Castellani), deriváty fenolů (resorcin, hexachloropfen), jod, síra, dehet.
Antivirotika
Lokální antivirotika se používají při léčbě primární nebo recidivující infekce Herpes virem. Nejrozšířenější je používání léků, jejichž účinnou složkou je aciclovir - Herpesin crm, Virolox crm,
20
Zovirax crm. Specifickým antivirotikem je též Vectavir crm, který obsahuje jako účinnou složku
penciclovir. Lokálním lékem je i Duvira gel (dihydroxypropyladeninum), Hevizos ung (isopropyldeoxyuridinum). Therapii je vhodné zahájit co nejdříve, nejlépe již v prodromálních stadiích,
aplikaci provádět pravidelně po 4 hodinách během dne.
Antihistaminika
Lokální antihistaminika se v léčbě neosvědčila, protože velmi často způsobují kontaktní alergii
nebo iritaci kůže. Osvědčeným lékem jen vzácně s vedlejšími účinky je Fenistil gel (dimetindeni
maleas), používaný na poštípání hmyzem, při kopřivce a solární dermatitidě menšího rozsahu
- při aplikaci na větší plochy hrozí intoxikace.
Analogy vitaminu D
Inhibují proliferaci a indukují diferenciaci keratinocytů, využívají se v léčbě psoriasis vulgaris. U nás
lze využít buď Curatoderm ung (tacalcitolum) nebo Psorkutan ung (calcipotriolum). Opatrnosti
je třeba u poruch metabolismu vápníku, z téhož důvodu u dětí do 3 let není doporučován. Zvýšený příjem vitaminu D (včetně multivitaminů) může vést k závažným komplikacím.
Antiparazitika
Jsou léky používané při léčbě scabies a pedikulozy. Nejčastěji je používán lindan (gama-benzen
hexachlorid), který je vyráběn ve formě lotia (Jacutin, Skabicid) nebo gelu (Jacutin gel). Jeho
výhodou je rychlý účinek na parazity, je třeba zohlednit věk, ev. těžší poruchu jater, může se
kumulovat v CNS. Nejstarším a osvědčeným protisvrabovým lékem je síra. U dětí ji předepisujeme
5 - 10 % ve vaselině nebo syndermanu (Rp. Sulphuri paecipitati 5,0 - 10,0, Vaselini seu
syndermani ad 100,0), u ekzematizovaného svrabu je výhodou použít Wilkinsonovu mast: Sulphuri praecipitati 5,0 - 10,0 %, Calcii carbonici 10,0, Vaselini ad 100,0, která méně irituje.
Celková léčba
I když základními kožními léky jsou externa, ani v dermatologii se neobejdeme bez systémové
léčby. Řídí se stejnými principy platnými obecně pro pediatrii. Přesto jsou i zde některá specifika
daná dermatologií a často i empirické používání některých celkových léků. Jedním ze základních
léků, pomáhajících zvládnout nejčastější subjektivní příznak různých dermatóz - svědění, jsou
antihistaminika.
Antihistaminika
Jsou velmi oblíbené léky při svědivých kožních onemocněních různého původu. Často jsou však
předepisovány bez ohledu k etiologii svědění, a pak se stává, že jsou bez efektu. Antihistaminika
antagonizují periferní účinky histaminu a mají nezastupitelnou úlohu při léčbě kopřivky, angioedemu
a poštípání hmyzem. Situace je však mnohem složitější. S rozvojem stále nových antihistaminik
se ukazuje, že jejich účinky ovlivňují řadu dalších reakcí, uplatňujících se u alergických reakcí,
některá mají i účinek imunomodulační, a tak se objevují i názory, že některá novější antihistaminika
mohou mít i význam preventivní. Toto zjištění je velmi slibné hlavně pro početnou skupinu
atopických pacientů, kde včasná léčba těmito antihistaminiky by mohla zamezit nebo zmírnit
pozdější rozvoj pollinozy a asthmatu.
21
V současné době je k dispozici celá řada antihistaminik, která dělíme do dvou základních
skupin, lišících se svým účinkem a vedlejšími účinky. Antihistaminika první generace, tzv. klasická,
jsou nejstarší antihistaminika, jejichž společným znakem je sice dobrý antihistaminový účinek,
ovlivňují však i jiné než H1 receptory, např. acetylcholinové, serotoninové, muskarinové,
bradykininové. Procházejí hematoencefalickou barierou a mají proto sedativní účinek. Tento
není vždy nevýhodou - obzvlášť u dětí s těžkým atopickým ekzemem ho lze vyžít k navození
klidnějšího spánku. Mají kratší dobu účinku, a tak je nutné je podávat několikrát během dne.
Nepříjemné mohou být anticholinergní a antimuskarinové (atropinové) účinky. Snahou je
samozřejmě vyrobit antihistaminikum s co největší účinností při minimálních vedlejších účincích.
A tak máme antihistaminika druhé generace, která působí selektivně k H1 receptorům, velmi
málo pronikají hematoencefalickou barierou, mají prodlouženou dobu účinku (postačí dávkování
1x, maximálně 2x denně). Jen výjimečně mají sedativní účinek, nepůsobí anticholinergně. Mají
zřejmě i účinek protizánětlivý.
Přehled antihistaminik první generace
účinná látka:
bisulepinum
preparát:
Dithiaden tbl, inj
lékové interakce: inhibitory MAO, léčiva tlumící CNS, anticholinergika
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti mladší 2 let, status asthmaticus, gravidita, laktace
účinná látka:
clemastinum
preparát:
Tavegyl tbl, inj
lékové interakce: dtto
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 6 let, gravidita, laktace
účinná látka:
cyproheptadini hydrochloridum
preparát:
Peritol sir, tbl
lékové interakce: inhibitory MAO (!), léčiva tlumící CNS, anticholinergika
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, glaukom, léčba inhibitory MAO,
gravidita, laktace
účinná látka:
dimetindeni maleas
preparát:
Fenistil gtt, Fenistil 24 tbl
lékové interakce: dtto
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 měsíce, gravidita, laktace, glaukom
účinná látka:
diphenhydramini hydrochloridum
preparát:
Benadryl N sir, gtt
lékové interakce: dtto
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 roku, glaukom, gravidita, laktace
účinná látka:
medosulepini hydrochloridum
preparát:
Methiaden Calcium inj
lékové interakce: dtto
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 3 let, gravidita, laktace
22
účinná látka:
promethazini hydrochloridum
preparát:
Promethazin 5 Berlin-Chemie sir, Prothazin drg, inj, Phenergan inj
lékové interakce: dtto
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 roku, inhibitory MAO,
léky tlumící CNS, agranulocytoza, gravidita, laktace
účinná látka:
ketotifenum
preparát:
Zaditen sir, tbl, Ketotifen sir, tbl, Ketof sir
lékové interakce: léky tlumící CNS, p.o.antidiabetika (trombocytopenie)
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, p.o. antidiabetika, gravidita, laktace
Přehled antihistaminik druhé generace
účinná látka:
acrivastinum
preparát:
Semprex cps
lékové interakce: léčiva tlumící CNS
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 12 let, porucha ledvin, gravidita, laktace
účinná látka:
cetirizini dihydrochloridum
preparát:
Zyrtec gtt, tbl, Zodac tbl
lékové interakce: léky tlumící CNS
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, gravidita, laktace
účinná látka:
loratadinum
preparát:
Claritine sol, tbl, Flonidan susp, tbl
lékové interakce: cimetidin
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, gravidita, laktace
účinná látka:
terfenadinum
preparát:
Lotanax 60 tbl
lékové interakce: systémová antimykotika, makrolidová antibiotika, Prepulsid
(bradykardie, ventrikulární extrasystoly, poruchy srd. rytmu)
kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 6 let, poruchy srd. rytmu, jater, gravidita, laktace
Antagonisté H2 receptorů se využívají hlavně v indikaci gastroenterologické, v poslední době
se však ukazuje, že cimetidin (Cimetidin tbl, APO-Cimetidin tbl, Belomet tbl, Cimetin tbl) má
protisvědivé a imunomodulační účinky na buněčnou imunitu. V dermatologické indikaci se začíná
používat v léčbě mukokutánní kandidozy, verrucae planae, verrucae vulgares, condylomata
accuminata. Pro nedostatek zkušeností se nedoporučuje dětem do 12 let.
Výběr vhodného antihistaminika je někdy trnitou cestou. Je třeba uvážit věk dítěte, indikaci,
lékové interakce, kontraindikace, nežádoucí účinky, subjektivní hodnocení účinnosti (zde se většinou
musíme řídit pozorováním rodičů), vhodnost sedativního účinku. U malého počtu pacientů je
sedace i u druhé generace léků. Je nutné důkladně poučit rodiče o rychlosti nástupu účinku
- ani u 2. generace nelze očekávat okamžitý efekt, ale až za 20 - 30 minut. Pozor také na náhodné
otravy po požití většího množství léku!
23
Antibiotika
Používají se k léčení primárních nebo sekundárních kožních infekcí. Nejčastějšími původci bývají
streptokoky a stafylokoky, volíme proto nejčastěji antibiotika z řad penicilinu, dicloxacilinu,
amoxicilinu, makrolidová antibiotika nebo cefalosporiny různých generací podle závažnosti
infekce. Řídíme se obecnými zásadami indikací, kontraindikací a lékových interakcí.
Kortikosteroidy
Léčba celkovými kortikosteroidy v dermatologii není léčbou první volby. Přistupujeme k ní u těžkých
dermatoz: erythema exsudativum multiforme maior, systémový lupus erythematodes, onemocnění
ze skupiny pemfigu, akutní alergické reakce - anafylaktický šok, angioedem, mnohočetné poštípání
včelami nebo vosami, rozsáhlé haemangiomy, difusní neonatální haemangiomatoza. U atopického
ekzemu se příliš nedoporučují. Většinou se používá Prednison v dávce od 0,5 - 1,0 mg/kg/den,
ve výjimečných případech až 3,0 mg/kg/den. Pro snížení nežádoucích účinků využíváme
alternativní léčbu obden, jindy je vhodná kombinace s imunosupresivy, která umožní dávku
steroidu snížit. Začíná se prosazovat i pulsní léčba, spíše však u kolagenoz.
Vedlejší účinky při užívání celkových kortikosteroidů:
- suprese kůry nadledvin
- Cushingův syndrom (striae, hirsutismus..)
- větší zranitelnost kůže
- diabetes
- zvýšená chuť k jídlu, retence vody a solí
- retardace růstu dětí
- osteoporoza, fraktury, aseptická nekroza kostí
- katarakta a glaukom
- peptický vřed
- snížení buněčné imunity
- sklon k infekcím
- ztížené hojení ran
- hypertenze
- psychické změny - kolísání od euforie k depresi
- nespavost
- myopatie
Pokud je léčba zahájena, pravidelné monitorování vedlejších příznaků je podmínkou.
Retinoidy
Objev retinoidů znamenal převrat v léčbě některých kožních nemocí - především u těžké abscedující
formy acné a u různých poruch keratinizace. Způsob účinku není zcela objasněn, víme, že ovlivňují
diferenciaci buněk a imunitní odpověď.
Isotretinoin (13-cis-retinová kyselina) (Roaccutan Roche cps 2,5 mg , 5 mg, 10 mg, 20 mg) se
používá v léčbě těžké abscedující akné. Zmenšuje mazové žlázy, upravuje keratinizaci při vyústění
mazové žlázy, má protizánětlivý účinek. Po léčbě většinou nedochází k remisím. Má však řadu
vedlejších účinků:
24
- xeroza kůže
- cheilitida
- konjuktivitida
- zvýšená fragilita kůže
- padání vlasů
- bolesti hlavy
- nausea, zvracení
- poruchy visu
- artralgie
- předčasný uzávěr růstových zón kostí
- hyperlipidemie
- zvýšení jaterních testů a alkalických fosfatáz
- deprese až suicidiální tendence
Absolutní kontraindikací je gravidita, lék má teratogenní účinky.
Etretinatum,aromatickýretinoid(Tigason)jeúčinnýv léčbě psoriatické erytrodermie, generalizované
pustulosní psoriazy, u těžkých poruch keratinizace - ichtyosis vulgaris, ichtyosis vázané na
X chromozom, erythrokeratodermia variabilis, pityriasis rubra pilaris, lichen planus generalisatus,
dyskeratosis follicularis, ichtyosiformní erytrodemie. Po přerušení léčby často dochází k exacerbacím.
Vedlejší účinky jsou téměř shodné s isotretinoinem, teratogenita přetrvává ještě zhruba 2 roky
po ukončení léčby.
Acitretinum (Neotigason Roche) má stejné indikace jako výše uvedený preparát, stejné jsou
i jeho vedlejší účinky a teratogenita. Protože je rychleji vylučován, je nepatrně bezpečnější.
Antimykotika
Použití celkových antimykotik v dětském věku je pro možné vedlejší účinky vyhrazeno pouze pro
nezbytné případy, kdy lokální léčba je neúčinná.
Indikace pro systémovou léčbu:
- tinea capitis
- onychomycosis
- tinea superficialis s vícečetnými ložisky (více než 5 - 6), nebo lokalizace kolem očí a u vlasů
- hluboké mykozy (sporotrichoza)
- chronická mukokutánní kandidoza
- systémové infekce u imunodeficitních pacientů
Mezi starší antimykotika patří perorální griseofulvin (Gricin), který bohužel není na trhu,
a amphotericin B (pro i.v. aplikaci) se značnou toxicitou. Novější antimykotika se jeví bezpečnější,
doba léčení je kratší, přesto je třeba značné obezřetnosti pro možnou hepatotoxicitu a případné
lékové interakce. S léčbou dětí jsou zatím malé zkušenosti.
Přehled novějších antimykotik
účinná látka:
přípravek:
indikace:
kontraindikace:
interakce:
terbinafin
Lamisil tbl 125 mg, 250 mg
dermatophyta, kandidozy
děti do 2 let, těžší porucha jater a ledvin, přecitlivělost na terbinafin
snižuje účinek p.o. antidiabetik, cyclosporinu, antikoncepce
25
dávkování:
62,5 mg/den pro děti váhy 12 - 20 kg, 125 mg/den pro váhu 20 - 40 kg,
250 mg/den pro váhu nad 40 kg
tinea capitis způsobená Microsporon canis - dvojnásobná dávka
doba léčení 2 - 4 týdny
účinná látka:
přípravek:
indikace:
kontraindikace:
interakce:
fluconazol
Diflucan 50 mg/5 ml susp, Diflucan 50 mg, 100 mg, 150 mg, Diflucan i.v.
kandidozy, dermatomykozy, kryptokokozy
těžší poruchy jater, přecitlivělost na účinnou složku
zvyšuje účinek cyclosporinu, theophyllinu, p.o. antidiabetik, antikoagulancií,
phenytoinu, jeho účinek zvyšuje hydrochlorothiazid
3 - 6 mg/kg/den
dávkování:
účinná látka:
přípravek:
indikace:
kontraindikace:
interakce:
dávkování:
účinná látka:
přípravek:
indikace:
kontraindikace:
interakce:
dávkování:
ketokonazol
Nizoral susp, Nizoral tbl
kandidozy
přecitlivělost na imidazol, těžší porucha jater
zvyšuje účinek antikoagulancií, cyclosporinu, jeho účinek snižují phenobarbital,
rifampicin, isoniazid, antacida
3 mg/kg/den
itraconazol
Sporanox cps
kandidozy, dermatomykozy, kryptokokozy
u dětí jen ve výjimečných případech!!!, těžší porucha jater,
přecitlivělost na účinnou složku
zvyšuje účinek cyclosporinu, digoxinu, p.o. antikoagulancií, jeho účinek snižuje
rifampicin, phenobarbital, antacida, blokátory H2 receptorů
pulsní léčba: 3 - 5 mg/kg/den po dobu 1 týdne, 3 týdny pauza, 3 - 4 pulsy
Antivirotika
Nejvíce používaným lékem v léčbě herpetických infekcí je aciclovir. Inhibuje virovou DNA syntézu.
Vyrábí se ve formě tablet (Herpesin 200, 400, 800 tbl, Zovirax tbl - 200, 400, 800 mg) a pro
i.v. aplikaci (Herpesin 250 inf sic, Zovirax 250 inf sic). Je málo toxický, má dobrou toleranci. Nejúčinnější je v léčbě HSV-1 a HSV-2 infekce. U dětí je používán p.o. v léčbě gingivostomatitidy, těžších genitálních infekcí. Intravenozní léčba je indikována u eczema herpeticatum a herpetických
infekcí u imunodefektních dětí. Je lékem i u těžkých forem varicelly a herpes zoster. V těchto
případech je účinný, pokud se podá do 24 hodin od začátku onemocnění.
Imunosupresiva
Používáme je jen v úzké indikaci velmi těžkých a torpidních dermatóz, které nelze jiným způsobem
ovlivnit. Vždy je indikujeme ve spolupráci s imunologem, popřípadě s jiným specialistou - např.
methothrexát u systémových kolagenóz s reumatologem. Cyclosporin (Sandimun, Sandimun
Neoral) v dermatologické indikaci lze použít u těžkých forem atopického ekzemu.
26
Imunomodulancia
Nejsou v dermatologii běžně používána, i když své místo si postupně dobývá interferon alfa,
indikovaný v léčbě haemangiomů, u nichž selhala kortikosteroidní léčba, u haemangiomů
v oblasti očí nebo znemožňujících základní životní funkce, u difusní neonatální angiomatozy
nebo Kasabach-Merrit syndromu. Může příznivě ovlivnit i těžké formy atopického ekzemu.
Má řadu nepříjemných (flu like syndrom - horečka, třesavka, zimnice, myalgie, bolesti hlavy)
i závažnějších (útlum krvetvorby, hepatotoxicita, poruchy funkce ledvin, poruchy srdečního
rytmu) účinků. Proto ho podáváme jen na specializovaných pracovištích.
Hypersenzitivní lékové reakce (HLR)
Nežádoucí reakce na léky jsou obecně děleny do 3 skupin:
- nepříjemné vedlejší účinky jako mírná bolest hlavy nebo nevolnost
- farmakologické účinky léku plynoucí z vysoké sérové hladiny na hranici toxicity
- idiosynkratické reakce, neočekávané, nezávislé na farmakologickém
působení léku -hypersenzitivní reakce, které se často manifestují na kůži
Diagnóza HLR je často obtížná, pro dítě nesmírně důležitá, obzvlášť u chronické medikace, kdy
se rozhodujeme, zda daný lék může dítě užívat i nadále.
Diagnóza HLR:
1/ morfologie
- exantematosní (morbiliformní, scarlatiniformní, toxický exanthem)
- často progreduje do erytrodermie nebo exfoliativní dermatitidy
- urtikarie (pouze kožní projevy nebo urtikarielní vaskulitida)
- vesikuly
- fotosenzitivita
2/ specifické kožní projevy
- fixní exanthem
- hyperpigmentace
- toxická epidermální nekrolýza
- akutní generalizovaná pustuloza
3/ syndromy (kromě kožních projevů jsou přítomny i celkové příznaky)
- sérová nemoc
- hypersenzitivní syndromová reakce
4/ diferenciální diagnóza
- virové exanthemy
- bakteriální infekce
- Kawasaki nemoc
- kolagenozy
5/ léková anamnéza
- všechny léky během posledních 6 týdnů i nepravidelně užívané
- rostlinné i přírodní produkty
27
Klinické projevy HLS
- akneiformní projevy
- akutní generalizovaná pustuloza
- lupus erythematosus
- pseudoporfyrie
- fixní exanthem
- hypersenzitivní syndromová reakce
- poruchy pigmentace
- sérová nemoc
Akneiformní projevy
napodobují acné vulgaris, ale jsou monomorfní, chybí komedony, mohou být i v atypických
lokalizacích (paže, stehna). Nejsou u prepubertálních dětí.
Vyvolávající léky: jodidy, bromidy, ACTH, kortikosteroidy, isoniazid, androgeny, lithium,
actinomycin D, phenytoin.
Akutní generalizovaná pustuloza
u dětí je vzácná. Začíná za několik dní po požití léku horečkou, erytemem s otokem a rychlým
výsevem stovek drobných pustulek, které nejsou folikulárně vázané. Současně může být i purpura,
vaskulitida, puchýře, eroze na sliznicích. Po 2 týdnech dochází ke generalizovanému olupování.
Vyvolávající léky: beta-laktamátová a makrolidová antibiotika.
Lupus erythematosus
velmi vzácný. Chybí pozitivní ANF i další laboratorní známky, po vysazení léku spontánně odeznívá.
Vyvolávající léky: minocyclin.
Pseudoporfyrie
je charakterizována zvýšením kožní fragility, tvorbou puchýřů a jizev v solární lokalizaci. Chybí
milia, hypertrichoza, hyperpigmantace a sklerotizace. Může se projevit i zarudnutím, pálením,
puchýřky, voskovitým ztluštěním kůže.
Vyvolávající léky: naproxen.
Fixní exantem
je projev, pro který je charakteristické, že se objevuje po požití léku vždy na stejném místě. Klinicky se jeví jako dobře ohraničená, oválná, lehce edematosní skvrna, šedohnědé barvy, někdy
v centru s bulou. Typickým znakem je přetrvávající hyperpigmentace. Velikost může být různá,
ložisko je buď ojedinělé nebo je jich více. Predilekční lokalizací jsou rty, trup, dolní končetiny,
paže a genitál, u chlapců často glans penis. Subjektivním příznakem je svědění, někdy i pálení.
Systémové projevy jsou vzácné.
Vyvolávající léky: barbituráty, sulfonamidy, tetracyklin, paracetamol, salicyláty, nesteroidní
antiflogistika, fenoftalein.
28
Fixní exantem.
Hypersenzitivní syndromová reakce
je vzácný, ale velmi závažný syndrom, charakterizovaný horečkou, po níž následuje exantem
a postižení různých vnitřních orgánů. Může k němu dojít již při prvním podání léku za 7 - 28 dní
v závislosti na typu léku (např. sulfonamidy - 14 dní, phenytoin - 17 až 21 dní, carbamazepin
- 21 až 28 dní).
Klinické projevy:
- horečka, únava
- otok obličeje (hlavně po ránu)
- erytem obličeje, svědění
- šíření erytemů distálně
- pharyngitida a krční lynphadenopathie
- kožní projevy:
•exantem obdobný virovým exantemům, často v solární lokalizaci
•pustulosní projevy folikulární i bez vazby na folikuly
•erythema exsudativum maior
•Stevens-Johnsonův syndrom
•toxická epidermální nekrolýza
•erythema exsudativum multiforme minor
- orgánové postižení se projevuje za 1 - 2 týdny po prvních příznacích, někdy i později
játra - hepatitida různého stupně až selhání jater
ledviny - intersticiální nephritida, ledvinné selhání
CNS - encephalitis, aseptická meningitida
plíce - intersticiální pneumonie
pankreatitida
epididymitida
artritida
konjuktivitida
myokarditida
29
thyreoiditida
neutropenie, agranulocytoza, aplastická anemie, trombocytopenie
Průběh: Po počátečním zlepšení může po 3 - 4 týdnech dojít k novému vzplanutí nemoci
s obdobnými klinickými projevy jako na počátku. Pozdní hepatitida bývá těžšího průběhu.
Po 2 - 3 měsících se někdy dostaví hypofunkce štítné žlázy s antimikrosomálními protilátkami.
U části pacientů přetrvávají obtíže ve formě nespecifickým exantemů a únavy ještě po celý další rok.
Vyvolávající léky: antiepileptika
sulfonamidy
aromatické aminy
ostatní léky
azathioprin
-
phenytoin, phenobarbital, carbamazepin
sulphamethoxazol, suphadiazin
procainamid, dapson, acebutolol
furantoin, metronidazol, allopurinol
za 1 - 2 týdny po zahájení léčby se dostaví horečka, otok
obličeje a průjem, po dalším podání léku může dojít
ke smrtelnému šoku.
Diagnóza se opírá o základní příznaky, anamnezu, laboratorní vyšetření. Orgánové postižení
může být zpočátku asymptomatické, je třeba provést jaterní testy, krevní obraz, moč + sediment,
kreatinin, popřípadě rtg plic. Testy je vhodné po týdnu opakovat i při negativním výsledku.
Léčba: kortikosteroidy se podávají v případě renálního selhání (Prednison 1 - 2 mg/kg/den po
dobu 2 - 3 měsíců) a při toxické epidermální nekrolýze (methylprednisolon ve 3 pulsech v dávce
1 g/den). Účinnější se jeví i.v. imunoglobulin. Samozřejmostí je poučení rodičů o vynechání
veškerých léků podobné chemické struktury.
Poruchy pigmentace
Různé léky mohou způsobit generalizované poruchy pigmentace. Tyto bývají zvýrazněné na
místech vystavených slunci (zřejmě důsledek fotochemických reakcí). Nejčastějšími vyvolávajícími
léky jsou tetracykliny.
„Sérová nemoc“ indukovaná léky
se projevuje horečkou, urtikarií, bolestmi kloubů a lymfadenopatií za 1 - 3 týdny po požití léku.
Narozdíl od pravé sérové nemoci chybí imunokomplexy, snížení komplementu, vaskulitida
a porucha funkce ledvin.
Vyvolávajícími léky jsou antibiotika, nejčastěji cefaclor.
Léčba: antihistaminika, při bolestech kloubů perorální kortikosteroidy.
V příštím vydání se zaměříme na kožní infekce novorozeneckého věku, jejich diferenciální
diagnózu a léčbu, a na diferenciální diagnózu exanthemových onemocnění.
30