Arrhythmia Management Devices

Transkript

Present Guidelines for Device Implantation
Clinical Considerations and Clinical Challenges From Pacing, Implantable
Cardiac Defibrillator, and Cardiac Resynchronization Therapy
Jeanne E. Poole, MD
I
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016
mplantable cardioverter-defibrillator (ICD) and cardiac
resynchronization therapy (CRT) have become mainstays of
clinical cardiology practice for high-risk patients supported by
persuasive clinical trial data. Yet, areas of certainty are offset by
considerable uncertainty about the criteria for implantation and
for reimbursement. This article reviews selected elements of
the clinical trial data and reconciles, when possible, guideline
recommendations with the Center for Medicare & Medicaid
Services (CMS) national coverage determination (NCD).
evidence and their best efforts to provide therapy more likely
to benefit than to harm. Physicians must also be concerned
with whether therapy will be reimbursed. This is uniquely
important when caring for Medicare beneficiaries. CMS provides an NCD that states whether payment for an item or
service will be made.9 Medicare coverage is limited to those
items and services within the scope of a Medicare benefit
category that are considered “reasonable and necessary.” In
the absence of an NCD, an item or service is covered at the
discretion of the Medicare contractors on the basis of a local
coverage determination. A variety of external stakeholders
such as medical professional organizations and manufacturers
can request an NCD. The process for arriving at an NCD also
considers the scientific evidence to determine specific criteria for payment. These criteria do not necessarily agree with
guideline recommendations, are generally more restrictive,
and are not updated as frequently in response to new clinical
trial data. Faced with conflicts between guidelines and payers,
physicians ultimately must rely on their best judgment. As the
guidelines themselves state, “The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the health care
provider and the patient in light of all of the circumstances
presented by that patient. There are circumstances in which
deviations from these guidelines are appropriate.”2
The Basis for Guidelines Recommendations
and CMS Reimbursement Criteria
Medical practice guidelines represent the cumulative effort
of patients, clinicians, scientists, and statisticians striving to
guide patient care on the basis of the best clinical trial science available.1–6 Expert consensus dates back centuries, but
the modern era of clinical guidelines is founded on the concept of evidence-based medicine, introduced in the 1980s.
Having its origin in the discipline of clinical epidemiology
and public health, evidence-based medicine incorporates both
best science and best clinical practice. The most commonly
used definition by Sackett et al7 states, “Evidence-based
medicine is the conscientious, explicit and judicious use of
current best evidence in making decisions about the care of
individual patients.” Guidelines rank the strength of evidence
by class: Class I represents the highest recommendation, Class
II requires further physician consideration, and Class III discourages the use of the therapy considered. A complementary grading system considers the relative benefit versus risk
as a statement of certainty of treatment effect from A, indicating strongest certainty, to C, indicating lowest certainty.8
Guidelines provide the practicing physician an exhaustive
summary of the available literature, including areas of conflict and differences in study protocols and patient cohorts.
Without such guidelines, physician and hospital performance
metrics would be adrift, and payers would have no objective
footprint to assess reasonable standards of care.
Although medical practice guidelines are an important tool
for physicians faced with clinical decision making, interpreting them overly rigidly can be problematic. Patients may
simply not fit within the guidelines, or they fit but comorbid
risk and patient preferences weigh against a specific therapy.
In all situations, physicians must rely on available scientific
Clinical Considerations for ICD Therapy
Secondary Prevention ICD Therapy
The guideline recommendations for implanting ICDs in
patients with hemodynamically significant ventricular
tachycardia (VT) or survival from cardiac arrest were established nearly 2 decades ago after the results of the National
Institutes of Health funded Amiodarone Versus Implantable
Defibrillator study (AVID).10 AVID was a large, multicenter
trial that enrolled cardiac arrest survivors, patients with
syncopal VT, and patients with symptomatic VT with left
ventricular ejection fraction (LVEF) ≤40%. A significant
reduction was seen in all-cause mortality for patients treated
with an ICD compared with patients treated with an antiarrhythmic drug, predominantly amiodarone.10 These results
were supported by 2 other randomized trials, the Canadian
Implantable Defibrillator Study (CIDS) and the Cardiac Arrest
Study Hamburg (CASH). Neither study reached statistical
From the University of Washington, Seattle.
Correspondence to Jeanne E. Poole, MD, University of Washington School of Medicine, Division of Cardiology, 1959 NE Pacific St, Box 356422,
Seattle, WA 98195-6422. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:383-394.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000762
383
384 Circulation January 21, 2014
significance, but both demonstrated a strong trend toward
mortality reduction with the ICD.11,12 The American College
of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)
guidelines support a Class I recommendation for patients
meeting enrollment criteria for AVID and for whom reversible
causes have been excluded (Level of Evidence: A).1–3
Several observations from these trials are useful to consider. First, given the era in which these trials were conducted,
there was a low use of what is now considered appropriate
guideline-based medical therapy for coronary disease and

heart failure. A criticism of AVID at the time was that the use
of β-blocker therapy was unbalanced, with 44% use in the
ICD arm and 20% use in the antiarrhythmic drug arm, raising
the possibility that survival in the ICD patients was improved,
at least in part, by the use of β-blockers.10
In addition, not all patients enrolled benefitted to the same
degree from ICD therapy. In a meta-analysis of AVID, CIDS,
and CASH, the ICD benefit was limited to those with LVEF
≤35%.13 Parenthetically, these data are largely responsible for
use of a moderately low LVEF as an enrollment criterion in the
later primary prevention ICD trials. The paradox, however, is
that most out-of-hospital cardiac arrest survivors have higher
LVEFs (>40%).14 Appropriate treatment of underlying coronary artery disease (CAD) identified in the majority of cardiac
arrest survivors may well be the primary risk-reducing strategy. Often, the evaluation of a cardiac arrest survivor suggests
a clear ischemic trigger but without infarction. Clinicians may
question the benefit of an ICD in this scenario. The most recognized data addressing this situation come from the AVID
Registry study. Patients who did not meet AVID enrollment
criteria were entered into a registry, and their long-term outcome was reported separately.15 The mortality of patients with
“reversible” causes of VT or ventricular fibrillation (mostly
ischemic) was compared with the outcomes of 2013 patients
with ventricular fibrillation or VT screened out of the trial for
reasons other than reversible causes. Mortality in both groups
was similar and poor, questioning attributing arrhythmic risk
to reversible triggers, especially ischemia. Advice from the
2008 ACC/AHA/Heart Rhythm Society (HRS) guidelines
for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities
addresses the situation this way:
Some individuals are resuscitated from cardiac arrest
due to possible transient reversible causes. In such
patients, myocardial revascularization may be performed when appropriate to reduce the risk of recurrent sudden death, with individualized decisions made
with regard to the need for ICD therapy. Myocardial
revascularization may be sufficient therapy in patients
surviving ventricular fibrillation in association with
myocardial ischemia when ventricular function is normal and there is no history of [a myocardial infarction].3
A final observation is that both AVID and CIDS were active
control arm studies: ICD versus antiarrhythmic drug therapy
(predominantly amiodarone). The use of a nonactive control
(no specific antiarrhythmic therapy) was considered unethical
at the time these trials were conducted. It is therefore unknown
what impact this trial design may have had on the primary
outcome. Results from the Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial (SCD-HeFT) primary prevention ICD trial later
demonstrated no benefit of amiodarone over placebo drug for
all-cause mortality. However, in New York Heart Association
(NYHA) class III SCD-HeFT patients, amiodarone was associated with an observed increase in all-cause mortality (hazard
ratio [HR], 1.44).16
Primary Prevention ICD Therapy
In 2002, Moss and colleagues17 published the Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II)
study, the first large, randomized trial evaluating the benefit
of primary prevention ICD therapy. The study enrolled 1232
patients with a myocardial infarction (MI) at least >30 days
before enrollment and LVEF ≤30%. After 21 months, ICDs
reduced all-cause mortality by 31% (HR, 0.69; P=0.016).
Accordingly, the revised ACC/AHA/North American Society
for Pacing and Electrophysiology 2002 guideline update for
implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices
assigned a Class IIa indication for MADIT II patients (Level
of Evidence: B).1 The Class IIa recommendation reflected the
guideline authors’ consideration that further risk stratification
might refine ICD benefit in specific subpopulations.
CMS responded to the request for expanded ICD reimbursement by reviewing the interaction of ICD benefit with
QRS width. ICD-related survival with QRS ≥120 milliseconds
showed a nonsignificant higher trend, a conclusion made post
hoc with subset analysis.18 The Medicare Coverage Advisory
Committee stated, “Based on these factors, CMS concludes that
the evidence is not currently adequate to conclude that implantable defibrillator therapy is reasonable and necessary for the
entire population of patients with prior MI and left ventricular
dysfunction who meet the MADIT II eligibility criteria.”19 Later,
in 2005 after the SCD-HeFT publication by Bardy and colleagues,16 CMS dropped the QRS width restriction on the basis
of another post hoc analysis that found the ICD benefit in SCDHeFT to be similar across multiple QRS width cut points.20,21
The National Institutes of Health funded SCD-HeFT study
enrolled 2521 patients with ischemic or nonischemic NYHA
class II or III heart failure and LVEF ≤35%. Patients were
randomized to amiodarone or placebo drug (double blind) or
ICD therapy.16 Amiodarone did not decrease all-cause mortality compared with placebo drug, whereas ICD therapy significantly reduced all-cause mortality over a 45.5-month median
follow-up compared with placebo drug (HR, 0.77; P=0.007).
The benefit of ICD therapy was similar regardless of ischemic
(HR, 0.79) or nonischemic (HR, 0.73) heart failure. A different situation was observed when NYHA class was considered.
NYHA class II patients, representing 70% of the SCD-HeFT
patients enrolled, had a marked mortality reduction with the
ICD, whereas no apparent benefit of ICD therapy was observed
for the remaining 30% of NYHA class III patients (NYHA
class II: HR, 0.54; NYHA class III: HR, 1.16; Figure 1) This
finding was both surprising and unexpected, prompting questions about the interpretation of SCD-HeFT for these sicker
patients. The clinical trialist approach would consider that the
HR for ICD versus placebo is best applied to the entire patient
population enrolled. Nonetheless, further scrutiny of this observation prompted an analysis using the Seattle Heart Failure
Model (SHFM), which assesses individual risk on the basis of
Poole Present Guidelines for Device Implantation 385
SCD-HeFT: Mortality by NYHA Class: ICD vs Placebo
Class II
0.5
48%
ICD Therapy
HR
1.16
Placebo
0.4
Mortality
Class III
0.3
HR
0.54
46%
97.5% CI
0.84, 1.61
Figure 1. Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial: Kaplan–Meier estimates of death from any
cause for the prespecified subgroups by New York
Heart Association class. HR indicates hazard ratio;
and ICD, implantable cardioverter-defibrillator.
32%
97.5% CI
0.40, 0.74
20%
0.2
0.1
0
0
12
24
36
48
Months of follow-up
60
0
12
24
36
48
Months of follow-up
60
70%
-14.2%
Placebo
60%
ICD
4 Year Mortality
because the ratios of sudden death and pump failure death were
similar (Figure 2). Furthermore, when the highest quintile of
risk was stratified by decile, only those in the highest decile had
no ICD benefit (placebo 4-year mortality rate, ≈50%). These
findings suggest that among the patients considered to be in
NYHA class III at enrollment in SCD-HeFT, a portion were
at particularly high risk and may have influenced the observed
lack of ICD benefit among the NYHA class III patients.
The important message from these data is similar to that
from the MADIT II risk model: Mortality benefit from
ICD therapy is highest in the lowest- and intermediate-risk
groups but of little or no benefit in the highest-risk patients.24
Although event rates are low in low-risk patients, these individuals have the most to gain from ICD therapy because their
primary mode of death will be arrhythmic. Given the abysmal
predicted annual mortality and mode of death.22 The SHFM was
developed and validated in a large population of heart failure
patients without ICDs and considers a number of routine clinical variables, including NYHA class, LVEF, and medication
doses, to estimate annual mortality. At an annual predicted mortality of ≈15% to 20%, the likelihood of death from progressive
heart failure begins to supersede arrhythmic death, so that the
sicker patients will have reduced mortality benefit from therapy
directed at rescuing them from sudden arrhythmic death.
In a post hoc analysis of the SCD-HeFT population, a
modified SHFM was used to assess ICD benefit across 5 risk
groups.23 The ICD was 88% effective in reducing sudden cardiac death in the lowest-risk patients whose annual mortality
was <≈5%, whereas patients in the highest-risk quintile with a
predicted annual mortality of 19% did not benefit from the ICD
8.4%
50%
14.0%
40%
10.6%
30%
8.8%
20%
10%
6.6%
0%
1
2
3
4
Quintiles
9th Decile 10th Decile
Figure 2. Kaplan–Meier mortality at 4 years for the placebo and implantable cardioverter-defibrillator (ICD) groups is shown for Seattle
Heart Failure Model (SHFM)–estimated quintile of risks and deciles of risk for the highest quintile (quintile risk group 5). The absolute
reduction in mortality (shown above each quintile with the 5th quintile divided into two parts and noted as the 9th and 10th decile) ranged
from 6.6% to 14.0% in quintiles 1 through 4. The absolute mortality reduction for the 9th decile was 8.4% and no benefit was noted in
the 10th decile (-14.2%). The quintile point estimates with 95% confidence intervals (CIs) and P values derived from the SHFM, implantable cardioverter defibrillator (ICD), and SHFM -ICD interaction terms in the Cox model using continuous variables are as follows: quintile
1 (n=497), 0.46 (95% CI, 0.30 -0.70); quintile 2 (n=497), 0.57 (95% CI, 0.43 -0.76); quintile 3 (n=496), 0.63 (95% CI, 0.50 -0.80); quintile
4 (n=496), 0.70 (95% CI, 0.57 -0.86); and combined deciles for quintile 5 (n=497), 1.00 (95% CI, 0.73 -1.36). Adapted from Levy WC, Lee
KL, Hellkamp AS, Poole JE, Mozaffarian D, Linker DT, Maggioni AP, Anand I, Poole-Wilson PA, Fishbein DP, Johnson G, Anderson J,
Mark DB, Bardy GH. Maximizing survival benefit with primary prevention implantable cardioverter-defibrillator therapy in a heart failure
population. Circulation. 2009;120:835–842.23
survival from out-of-hospital cardiac arrest when dependent
on community resuscitative efforts, these patients should be
strongly considered for an ICD.25
On the basis of the SCD-HeFT results, in 2005, CMS
expanded reimbursement for primary prevention ICD therapy
to patients with nonischemic heart failure.21 The ACC/AHA/
European Society of Cardiology 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention
of sudden cardiac death assigned a Class I recommendation
for primary prevention ICD therapy to NYHA class II/III
patients over a range of LVEF (≤30%–40%) with CAD and
prior MI (Level of Evidence: A) and a Class I recommendation
(Level of Evidence: B) for patients with nonischemic heart
failure, NYHA class II/III, and LVEF ≤30% to 35%.2 In the
later ACC/AHA/HRS 2008 guidelines, the ranges of LVEF
were simplified to LVEF ≤35% except for NYHA class I CAD
patients, in whom an LVEF ≤30% is required.3
When considering nonischemic heart failure reimbursement,
CMS in the 2005 NCD mandated that all Medicare beneficiaries
be entered into a national database to determine whether ICD
therapy is reasonable and necessary for Medicare beneficiaries.21
The National Cardiovascular Database Registry ICD Registry was
subsequently established. It now enrolls >1 000 000 patients.26
Physicians should recognize that the ICD Registry is a mandatory condition of CMS payment. The partnership with the
ACC to develop the data elements of the registry provided an
opportunity to collect national statistics on ICD implantation.
Physicians have been encouraged to enroll all ICD patients
regardless of payer or indication for the ICD. As noted at the
ICD Registry online site, “To quality-conscious physicians
like you, the National Cardiovascular Database Registry ICD
Registry™ is more than the CMS-mandated data repository
for ICD procedures...the registry [is] a powerful quality benchmarking tool for any facility involved….”26 While true, the
practical application and interpretation of data from any registry of this nature are restricted by the quality of data entered,
the limitation of data elements adequate to reflect physician
clinical judgment, the presence or absence of robust quality
control and oversight, and most important, the recognition that
outcomes are not compared with patients without an ICD (ie, a
control group). The type of information gleaned from a registry cannot be equated to the same type of information derived
from a well-designed randomized, clinical trial.
Understanding the complementary role and limitations of
the ICD Registry avoids overinterpretation of registry data
analysis, which can, at its worst, lead to implications about
physician practice rooted in assumptions and confusion
between Medicare-driven data elements reflective of payment
criteria and guideline-based medical practice. The two are not
necessarily the same. An example of this is evident when considering primary prevention ICD reimbursement. The CMS
NCD for primary prevention ICD therapy denies reimbursement to 4 specific patient categories that do not in all cases
align with the guideline recommendations. These 4 categories
are discussed in the following sections.
ICD Implantation Within 40 Days of Acute MI
The exclusion of patients from receiving an ICD within 40
days of MI is the only category of the 4 for which the AHA/
ACC/HRS 2008 guidelines and the 2005 CMS NCD align and
is based on the results of the Defibrillators in Acute Myocardial
Infarction Trial (DINAMIT).3,21,27 DINAMIT and the subsequent Immediate Risk-Stratification Improves Survival (IRIS)
trial enrolled patients with reduced LVEF (≤35% and 40%,
respectively) early after MI with abnormalities of elevated
heart rate, heart rate variability, or nonsustained VT.27,28 Despite
significant reductions in arrhythmic death, a parallel increase
in nonarrhythmic death resulted in no overall benefit. The reason for this outcome is not entirely understood, nor is it clear
whether certain subgroups would benefit long term by preventing arrhythmic death. The high-risk profile of the patients
or device-related risks such as inappropriate pacing and ICD
therapy programming may have influenced the outcome.29,30
There are no CMS exceptions for Medicare beneficiaries
who may have prequalified for an ICD before a new acute MI.
For many, their LVEF is unlikely to improve over 40 days.
Given the high risk of SCD in the first 30 days after acute
MI, a reasonable option for such patients is a wearable external defibrillator with reevaluation of cardiac function after 40
days.31–33 CMS provides reimbursement for the wearable defibrillator across a number of high-risk patient groups.34
Physicians face several additional dilemmas. First, many atrisk patients early post-MI are not described by the DINAMIT
or IRIS enrollment populations. Second, decision making is
constrained by variable and imprecise definitions of MI. For
instance, troponin elevations are common in patients with
chronic heart failure.35 Patients with mild ischemia in the setting of decompensated heart failure may have small increases
in troponin that can be labeled in the medical record as
non–ST-segment–elevation MI. This is quite a distinct problem from the type of patients evaluated in DINAMIT and IRIS
and leads to both confusion over exclusionary recommendations and inappropriate management in patients who perhaps
should get an ICD.
Time From Initial Heart Failure Diagnosis
Perhaps the time qualifier that has caused the most confusion
among physicians is the time from initial heart failure diagnosis to date of ICD implantation. This qualification is one of
CMS reimbursement only and applies only to patients with
nonischemic heart failure.21 It is not an ACC/AHA/HRS 2008
guideline recommendation exclusion.3 A review of the underpinnings related to this timeline issue is necessary to comprehend the discrepancy.
SCD-HeFT enrollment required that patients be at least 3
months from heart failure diagnosis with the goal of avoiding the inclusion of patients with rapidly reversible causes of
heart failure such as acute myocarditis. All patients in the trial
were to be taking what was considered appropriate background
medications when trial enrollment began in 1997.16 Patients
were to be treated with at least 4 weeks (not 3 months) of an
angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker.36 The use of β-blocker medications was strongly
encouraged, but no run-in period was required before enrollment. Moreover, MADIT II enrollment did not specify a time
from heart failure diagnosis to ICD implantation.17 Thus, neither of the 2 pivotal studies supporting ICD therapy for primary prevention required 3 months of background heart failure
medical therapy before ICD implantation. Whether patients
would benefit from ICD therapy early after heart failure diagnosis has not been tested in a randomized study and remains
unanswered. Lack of evidence is not the same as lack of benefit.
The ACC/AHA/HRS 2008 guidelines avoid the use of a time
from heart failure diagnosis for either ischemic or nonischemic
dilated cardiomyopathy, stating “…the use of a time qualifier
relative to the time since diagnosis of a NIDCM [nonischemic
dilated cardiomyopathy] may not reliably discriminate patients
at high risk for sudden cardiac death….Physicians should consider the timing of defibrillator implantation carefully.”3
Several clinical questions are relevant. First, determining
the onset of heart failure symptoms in clinical practice is nebulous. Is it when the first LVEF ≤35% was documented? Is it
the first symptom of dyspnea? Is it the first hospitalization for
heart failure? Remarkably, this broadly embraced time qualifier actually has no clear definition and no prospective data
to support its use. The importance of heart failure medical
therapy cannot be underestimated.37 Many patients, however,
may not show substantial improvements in LVEF over several months, particularly CAD patients with significant scar
burden. Even if LVEF improves, the magnitude of arrhythmic
risk over time is unclear.
Several studies are pertinent to these considerations. A community cohort study by Dunlay and colleagues38 reported 1233
Olmsted County, Minnesota, patients with reduced LVEF (674
patients) and preserved LVEF heart failure (559 patients) followed up over a mean of 5.1 years from 1984 to 2009. Among
the patients with reduced LVEF, LVEF increased by only 6.9%
over 5 years. Increases in LVEF were smaller in men, in older
patients, and in those with CAD (CAD patients, 0.3% [−2.5%,
3.1%] versus patients without CAD, 9.4% [7.7%, 11.1%];
P=0.02; Figure 3) Thus, anticipated improvements in LVEF over
time may be modest at best, particularly in patients with CAD.
The Improve HF performance improvement study followed
3994 patients over 24 months for changes in LVEF after
adherence to guideline-based medical therapy.39 In 71%, the
average change in LVEF was modest, <6.0%, including no
change or worsened LVEF in 39% of patients. Female sex, no
prior MI, nonischemic heart failure, and absence of digoxin
use were independent predictors of a >10% improvement in
LVEF, observed in only 29% of patients.
An unanswered question is the magnitude of the effect of
LV remodeling on arrhythmic risk in patients presenting with
an LVEF <35% but with improved LVEF over time. This question also pertains to ICD patients who require ICD generator
replacement for normal battery depletion who have no history
of ICD therapy for VT or ventricular fibrillation and an LVEF
that has improved to >35%. The physician may wonder if the
patient still needs an ICD. Clinical factors such as the type of
heart failure, extent of recovery, and patient age may all be
considered. For most patients, especially those with CAD,
heart failure can be expected to worsen over time. Although
randomized clinical trials to better answer these questions are
lacking, it has been shown in the long-term follow-up MADIT
II and SCD-HeFT studies that patients continue to benefit from
ICD therapy out to 8 and 11 years respectively.40,41 In addition, data from an SCD-HeFT substudy showed progressive
improvement in both LVEF and NYHA class for all surviving
Figure 3. Change in ejection fraction (EF) for patients with preserved
(HFpEF) and reduced (HFrEF) EF heart failure. The estimated EFs
(solid lines) and 95% confidence intervals (dashed lines) for patients
who initially had heart failure in patients with HFpEF and heart failure
in patients initially with HFrEF are shown. Reproduced from Dunlay
SM, Roger VL, Weston SA, Jiang R, Redfield MM. Longitudinal
changes in ejection fraction in heart failure patients with preserved
and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail. 2012;5:720–726.38
patients over the 45.5 months of follow-up (P=0.001), yet ICD
therapy reduced all-cause mortality.16,42
ICD Implantation Within 90 Days of Coronary
Artery Bypass Surgery
Another discrepancy between the CMS NCD and the ACC/
AHA/HRS 2008 guidelines is the CMS restriction of time
from coronary artery bypass graft surgery (CABG) or percutaneous transluminal coronary angioplasty to date of ICD
implantation. This restriction has, in practice, been applied
to percutaneous coronary intervention (PCI). In contrast, the
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines do not append such a time
qualifier for primary prevention ICD implantation recommendations. The evidence for this CMS NCD time qualifier rests
solely on a single randomized, clinical trial. The CABG Patch
Trial randomized patients with reduced LVEF and abnormal
signal-averaged ECG with indications for CABG to receive
epicardial ICD placement after surgery or no ICD therapy.43 A
reduction in arrhythmic mortality but not all-cause mortality
was observed (HR, 1.07; P=0.64). The application of this trial
to contemporary ICD therapy is limited by the use of epicardial ICDs without pacing and the significant increased morbidity, including that from infectious complications.
Both MADIT II and SCD-HeFT enrolled patients with
prior CABG or PCI. The enrollment criterion relative to time
from CABG or PCI was different between the 2 studies, with
MADIT II requiring 3 months and SCD-HeFT requiring only
1 month from prior CABG or PCI to enrollment. In a MADIT
II post hoc analysis, there appeared to be reduced benefit of
ICD therapy in patients who received an ICD between 3 and
6 months after CABG/PCI compared with the patients who
received an ICD ≥6 months after CABG/PCI.44 In contrast, for
SCD-HeFT patients, ICD benefit was the same regardless of
the time from CABG/PCI to ICD implantation.45
The CMS NCD time lockout after CABG or PCI notwithstanding, physicians are often asked to consider high-risk
post-CABG patients for ICD therapy. One approach used

by some electrophysiologists has been to adapt the results
of an electrophysiology testing strategy trial to such clinical
situations. The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
(MUSTT) study evaluated electrophysiology-guided antiarrhythmia treatment in 704 patients with prior CABG (56%)
and prior MI (95%) who had nonsustained VT and LVEF
≤40%.46 Patients randomized to the e lectrophysiology-guided
therapy arm had a significant reduction in mortality, completely a result of the 167 patients who received an ICD
(HR, 0.24; P<0.001).46,47 Therefore, in high-risk patients
after CABG, one approach would be to consider electrophysiology testing. If sustained VT were induced, an ICD
could be implanted without the constraint of waiting 90 days.
Recommendations for risk stratification using electrophysiology testing is found in the ACC/AHA/European Society of
Cardiology 2006 guidelines, which provide a Class IIa (Level
of Evidence: B) indication for electrophysiology testing as
“…reasonable for risk stratification in patients with remote
MI, nonsustained VT, and LVEF ≤40%.”2
The CMS NCD wording for electrophysiology testing is
similar:
CMS determines that the evidence is adequate to
conclude that an implantable defibrillator is reasonable and necessary for patients with documented
sustained ventricular tachyarrhythmia, either spontaneous or induced by an electrophysiology study,
not associated with MI and not due to a transient or
reversible cause.21
The specific time from MI required by CMS before an electrophysiology study may be performed is 30 days.
Finally, in terms of PCI, there are no randomized, clinical
studies examining ICD therapy in low-LVEF patients early
after PCI. Such patients in clinical practice are heterogeneous,
with variable symptoms, myocardial viability, and number of
vessels stented. Using the results of CABG Patch to exclude
contemporary PCI patients from ICD therapy is poorly supported. Particularly concerning is the effect of this broadly
mandated CMS NCD time qualifier when applied to patients
who met indications for an ICD before PCI but must await
reevaluation after 90 days. Another clinical scenario affected
by this time qualifier is the patient who requires permanent
pacing for bradycardia within 90 days of CABG or PCI and
meets the indications for an ICD. Such clinical situations are
examples when physicians should use best judgment, weighing the risk of later upgrade to an ICD should significant
remodeling not occur. It is incumbent on physicians to appropriately document their decision making in the medical record
when faced with these and similar clinical dilemmas.
NYHA Class IV Heart Failure
The primary prevention ICD trials excluded NYHA class IV
patients; therefore, the potential benefit or harm in such patients
is not defined. However, the Cardiac-Resynchronization
Therapy With or Without an Implantable Defibrillator in
Advanced Chronic Heart Failure (COMPANION) trial
randomized 1520 ambulatory patients with NYHA class III
(86%) and class IV heart failure (14%), LVEF ≤35%, and QRS
≥ 120 milliseconds to optimal background heart failure medical
therapy, CRT, or CRT with an ICD (CRT-D).48 Both CRT and
CRT-D significantly reduced the combined primary end point
of time to death or hospitalization for any cause (HR, 0.81;
P=0.014; and HR, 0.80; P=0.01, respectively). Only CRT-D
significantly reduced all-cause mortality (P=0.003). A subsequent substudy of NYHA class IV patients found that both CRT
and CRT-D reduced the combined primary end point of time to
death or hospitalization for any cause, but all-cause mortality
was not significantly improved by either CRT or CRT-D (CRT,
P=0.11; CRT-D, P=0.06).49 Thus, the value of ICD therapy
alone in NYHA class IV heart failure remains uncertain.
CMS has determined that for its beneficiaries there is inadequate evidence to support ICD therapy unless combined with
a CRT for NYHA class IV patients.21 The ACC/AHA/HRS
2008 guidelines, on the other hand, concluded that nonhospitalized patients with NYHA class IV heart failure who are
not CRT candidates but are awaiting cardiac transplantation
can be considered for a primary prevention ICD (Class IIa;
Level of Evidence: C).3 The dilemma for physicians caring
for advanced heart failure patients, particularly at cardiac
transplantation centers, is that many patients fall outside the
guidelines. Patients may have delayed consideration of transplantation candidacy, be discharged to home on intravenous
inotropes, and have ventricular arrhythmias after left ventricular assist device therapy, and some are stable ambulatory
patients in NYHA class IV with narrow QRS. These are not
the patients included in any of the clinical trials heretofore
reviewed for ICD therapy alone. Furthermore, relying only
on NYHA class to select appropriate patients for ICD therapy
is limited by the difficulty in categorizing the patient with
advanced heart failure. A patient may vacillate around the subjective line between NYHA class IIIB and class IV, depending
on any number of perturbations in his or her clinical course.
Additional classification schemas have been proposed to better
categorize the advanced heart failure patient, but they provide
little help to physicians attempting to consider ICD therapy
for patients broadly considered to be NYHA class IV.50
Patients with advanced heart failure do not have fewer
arrhythmic deaths but have exponentially greater proportional
risk of death resulting from progressive heart failure, so the
overall survival benefit expected from an ICD becomes limited.22,51–53 For an ICD without CRT to benefit such patients,
the risk of arrhythmic death must be meaningfully greater
than the risk of death resulting from pump failure, and the
patient must have reasonable longevity (>80% survival at 1
year, >50% survival at 3 years) to justify an ICD unless the
increased pump failure risk will be obviated by cardiac transplantation or a left ventricular assist device. Although most
NYHA class IV patients are unlikely to be described by this
scenario, there are some who might be. Identifying these
patients has been problematic; however, using a risk model
such as the SHFM that estimates proportionate mode of death
can be helpful. This is illustrated in Figure 4, which summarizes data from the original ≈7000 SHFM patient cohort.22
SHFM scores are rounded to the closest integer from 0 to 4
and stratified by NYHA class. The percent of patients within
each NYHA class who have an SHFM score of 0 or 1 (SHFM
<1.5 or <16.5% predicted annual mortality, respectively) is
shown and varies from 97% in NYHA class II patients to 17%
in NYHA class IV patients. That is, 17% of patients clinically
considered to be NYHA class IV have a risk profile favorable
for ICD therapy.
Whereas NYHA functional class is practical to use, it is
imprecise and may inappropriately tag patients as either eligible
or ineligible for ICD therapy. The use of risk models that use
easily identified clinical variables should be considered by physicians when a patient’s candidacy for ICD therapy is less clear.
Evidence-Based Primary
Prevention ICD Therapy
Clinical Considerations for Pacing and CRT
Single- Versus Dual-Chamber Pacing in ICDs
The appropriate choice of a single- or dual-chamber ICD
was recently questioned after publication of a study from the
National Cardiovascular Database Registry ICD Registry.
Dewland and colleagues56 reported 104 049 new ICD implantations between 2006 and 2007, of which 62% were dual
chamber. Overall reported complications (to hospital discharge) were low, 2.11% versus 3.17% for single- versus
dual-chamber ICDs, respectively (P<0.001), which included
a mortality of 0.23% versus 0.40%, respectively (P<0.001).
The adjusted mortality risk was 45% greater when a dualchamber ICD was used. Only 40.4% of patients who received
a dual-chamber ICD were considered to meet indications for
guideline-based bradycardia pacing indications. In the remaining 60% of patients, the limitations of the registry study cannot elucidate why the implanting physicians chose to place
a dual-chamber ICD. Possibly, the physician considered that
an atrial lead would improve discrimination between supraventricular tachycardia and VT, resulting in lower inappropriate shocks, or the presence of borderline bradycardia raised
concern that bradycardia would worsen during uptitration of
heart failure medications. Alternatively, the physician may
70%
NYHA 2 - 97%
60%
% of each NYHA Class
The scientific evidence strongly supports primary prevention
ICD therapy in a broad group of patients with moderate heart
failure and reduced LVEF. The differences between the guideline recommendations and the CMS NCD have often resulted
in confusion among physicians. These concerns were further
heightened by the recent Department of Justice civil investigation of potential fraudulent ICD implantations. Unfortunately,
physicians were simultaneously barraged with verbiage such as
evidence based versus non–evidence based, appropriate versus
inappropriate, and guideline based versus non–guideline based.
Physician compliance with evidence-based ICD implantation
was questioned in a study by Al-Khatib et al54 based on the
National Cardiovascular Database Registry ICD Registry. This
study postulated that 22.5% of patients who received primary
prevention ICDs between 2006 and 2009 were implanted outside of the evidence. The conclusion was based generally on the
4 CMS NCD categories detailed in the previous section of this
article. A confounder was the inclusion of private pay patients
(≈30% of the cohort), along with Medicare beneficiaries, in the
analysis. Additionally, the authors included as non–evidence
based all ICD implants in patients with ischemic heart failure
within 3 months of initial heart failure diagnosis. As noted earlier, CMS applied this reimbursement time qualifier only to
nonischemic heart failure patients. A comparison of the authordefined categories for non–evidence-based ICD implantation
used in this study, the 2008 guidelines recommendations, and
the CMS NCD payment criteria is shown in the Table. This
comparison demonstrates that the number of ICDs implanted
outside the scientific evidence (as summarized in the ACC/
AHA/HRS 2008 guideline recommendations classification) is
likely to be significantly lower than what Al-Khatib and colleagues54 reported.
Even reliance on the guidelines leaves physicians too often
wondering whether individual patients align with the guidelines recommendations. Recently, the American College of
Cardiology Foundation has embarked on a series of appropriate use criteria documents that seek to describe common
clinical scenarios and the evidence supporting the use of the
therapy being considered. Specific emphasis is placed on the
guideline documents available that summarize the scientific
evidence. An appropriate use criteria publication for ICD and
CRT implantation has recently been reported.55
NYHA 3 - 75%
50%
NYHA 3B - 38%
NYHA 4 - 17%
40%
30%
20%
10%
0%
SHFM 0
SHFM 1
SHFM 2
SHFM 3
SHFM 4
Figure 4. The Seattle Heart Failure Model (SHFM)
score for ≈7000 patients in the original SHFM
cohort are rounded to the closest risk level integer from 0 to 4 and stratified by New York Heart
Association (NYHA) functional class. The percent
of patients within each NYHA class with an SHFM
score of 0 or 1 (SHFM <1.5 or <16.5% annual mortality) is shown and varies from 97% in NYHA class
II patients to 17% in NYHA class IV patients.22
Table. Comparison of ICD Implantation Criteria
ICD Implant Category
NCDR publication54JAMA.
2011;305(1):43-49
ACC/AHA/HRS 2008
Guidelines3
2005 CMS NCD21
Considered as Evidence-Based
ICD Implantation
ICD Implant Recommended
Without Qualifier
ICD Implant Reimbursed
ICD implant* <40 days from acute MI
No
No
No
ICD implant* <3 months from initial
diagnosis of ischemic heart failure
No
Yes
Yes
ICD implant* <3 months from initial
diagnosis of non-ischemic heart failure
No
Yes
No
ICD implant* <90 days from CABG (or PTCA)
No
Yes
No
ICD implant† in NYHA Class IV
without CRT
No
Yes; non-hospitalized
awaiting transplant3
No
ACC/AHA/HRS indicates American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society; CABG, coronary artery bypass graft; PTCA, percutaneous
transluminal coronary angioplasty; CMS, Center for Medicare & Medicaid; CRT, cardiac resynchronization therapy; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; MI,
myocardial infarction; NCD, national coverage determination; and NYHA, New York Heart Association.
*Assumes NYHA class II/III and left ventricular ejection fraction ≤35% or NYHA class I and left ventricular ejection fraction ≤30% and prior MI.
†Assumes left ventricular ejection fraction ≤35%.
have considered that a second procedure performed later to
upgrade the patient’s device to one capable of advanced pacing therapy would incur higher risk compared with placing the
more complex device as the de novo implant.57 Other reasons
may have been present and clinically justifiable but could not
be captured by the data fields available in the ICD Registry.
Regardless of the underlying reasons for the findings in the
study, it is important that the choice of ICD take into consideration a number of factors, including procedural risks and
clinical need. Complications associated with ICD procedures
generally increase with more complex devices.16,17,30,48,57–65
Although these observations are likely related to the comorbidities of patients who require advanced therapies, the risk
may also be due to increases in procedural time, surgical complexity, or inappropriate pacing of the right ventricle.30,60,66
A principal motivation for many physicians to choose a
dual-chamber ICD is the intuitive belief that atrial sensing
will improve device discrimination of supraventricular tachycardia from VT. Dual-chamber detection algorithms use routine electrophysiological principles that naturally appeal to
electrophysiologists who can, at an instant, visually assess
atrial dissociation from a faster ventricular response when
assessing rhythm recordings and conclude that VT is present.
Reductionist thinking assumes that a dual-chamber discrimination algorithm is able to achieve what most electrophysiologists can do easily. Although an atrial signal can be helpful to
the electrophysiologist troubleshooting ICD-detected rhythms
in the clinic, what is important for reducing inappropriate ICD
therapy is what the device “sees” and determines is or is not
true VT. Not only have dual-chamber ICDs generally failed to
substantially reduce inappropriate ICD therapy for supraventricular tachycardia, but also recent trials of programming strategies focusing on single-chamber devices, longer detection
times, or high-rate treatment zones have been more effective
in reducing inappropriate and unnecessary ICD therapies.67–72
The recent MADIT–Reduction in Inappropriate Therapy
and Mortality Through ICD Programming
(MADIT-RIT)
study dramatically demonstrated this finding with a reduction in both inappropriate ICD therapy and mortality in
patients with dual-chamber ICD or CRT-Ds programmed to
a single h igh-rate therapy zone.73 Given the limitations of
dual-chamber discrimination algorithms, there seems little to
support the use of dual-chamber ICDs solely for the purpose
of improving discrimination between supraventricular tachycardia and VT in patients who otherwise do not require an
atrial lead for bradycardia support.
The ACC/AHA/HRS 2008 guidelines are nonspecific about
the selection of a single- or dual-chamber ICD for an indication other than the need for dual-chamber bradycardia pacing. The recommendations for pacemaker device and mode
selection in bradycardia-indicated patients have recently been
summarized in an updated consensus document.4 In reference
to the choice of a single- or dual-chamber ICDs, the CMS
NCD states: “Providers must be able to justify the medical
necessity of devices other than single lead devices. This justification should be available in the patient’s medical record.”21
Physicians seeking to support their decision for dual-chamber
pacing based on CMS reimbursement criteria can refer to the
recently updated Decision Memo.73
Cardiac Resynchronization Therapy
CRT has been solidly established as an important advanced
heart failure therapy to reduce all-cause mortality, death resulting from progressive heart failure, and symptoms of heart failure and to improve left ventricular function.48,61–65 A detailed
discussion of the evidence-base supporting this therapy is the
subject of a separate article in this Circulation series; therefore, limited selected points are discussed here.
Recent data from the Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy
(MADIT-CRT) study support the use of CRT earlier in the
course of heart failure and are reflected in the recent update to
the guidelines (ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008
guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities).6,62 Several subgroups in MADIT-CRT demonstrated
that the most significant benefit of early CRT therapy occurred
in patients with a left bundle-branch block QRS morphology,
those with greater depolarization delay (≥150 milliseconds),
and female patients. The findings of MADIT-CRT dovetail
nicely with observations from both MADIT II and SCD-HeFT
analyses demonstrating that device-based therapies provide
significant benefit when used early in the course of heart
failure.23,24 A question that remains unanswered, however, is
when patients are too ill to realistically benefit and would be
better served with other options such as left ventricular assist
device, cardiac transplantation, or consideration of palliative
care. Such situations are examples of when a patient may fulfill guideline criteria for a therapy that is inappropriate for the
clinical situation.
There are times when it is reasonable to use a CRT-pacemaker
over a CRT-defibrillator such as in the very elderly, patients
with significant comorbidities, and patients who decline ICD
therapy. The results of the Cardiac Resynchronization-Heart
Failure (CARE-HF) study comparing CRT-pacing only with
optimal medical therapy demonstrated significant reductions in
all-cause mortality and arrhythmic and nonarrhythmic death.61
Applying the Guidelines to Clinical Practice
Accurate estimates of adherence to guideline-based implantation of ICD and CRT in eligible patients are difficult and likely
vary widely depending on whether patients receive their medical care in smaller community medical centers or larger referral
centers.74–78 Several studies suggest that this may be true. In a
study of patients receiving medical care at Duke Medical Center,
542 patients who met eligibility for ICD or CRT-D were followed up after hospital discharge (2005–2007) with a diagnosis
of heart failure and LVEF ≤30%.75 The patients were evaluated
for receipt of an ICD or a CRT-D within 1 year of the index
hospitalization. Although 41% of the patients who were eligible
did not receive an ICD, after consideration of the reasons, the
investigators determined that only 13% of the eligible patients
should have received an ICD. The reasons why the other 28%
were no longer considered eligible were that LVEF improved to
>30%, the patient had limited life expectancy, the patient was in
NYHA class IV, or the patient had anatomic barriers to implantation. These data would suggest that adherence to guidelines is
high. However, large tertiary and quaternary referral centers are
more likely to have repetitive education on guidelines, a culture
of scientific inquiry lending itself to guideline adherence, and
mechanisms to identify patients for appropriate therapies. In
contrast, the Get With The Guidelines–Heart Failure Registry
evaluated 10 148 patients for adherence to guideline-based heart
failure therapies.76 A new or planned ICD was present in only
20% of eligible patients. Compliance varied markedly by large
tertiary referral hospitals (>40% compliance) or small community hospitals (1% to 20% compliance) and by whether other
advanced cardiac services were available at the medical center such as CABG or PCI capability or heart transplantation.
Similarly, in the Improve HF performance improvement study,
15 381 US patients were assessed between 2005 and 2007 for
adherence to a variety of guideline-based heart failure therapies.77 The patients were followed up at 167 outpatient practices, of which 31% were affiliated with an academic medical
center. Only 51% of ICD-eligible patients and 39% of CRTeligible patients had received the device. Predictors of nondevice implantation included female sex, older age, nonischemic
HF, and higher LVEF.
Reasons for nonreferral of patients for appropriate ICD and
CRT therapy are likely multifactorial and include inadequate
familiarity with the guidelines; concern about complications,
recalls, and advisories; and perhaps, among some, a laissez
faire approach to sudden cardiac death. A recent publication by
Castellanos and colleagues78 suggests that a significant number
of US family medicine, internal medicine, or general cardiology
physicians are insufficiently educated about guideline-based
ICD indications. There is clearly an urgent need to better educate the referral base of physicians on the strength of evidence
supporting the use of both ICD and CRT therapy.
Conclusion
Few medical therapies rival the extraordinary impact of the
ICD on sudden cardiac death in heart failure patients, and few
lethal disease entities have been tamed as well over a relatively
short period of time, especially given the enormous technological obstacles required to implant these devices and to safely
deliver defibrillation shocks to humans on an automated basis.
The sheer complexity of these devices, each component of
which required rigorous testing such as lead design, energy
delivery, integrated circuit design, software, battery technology, and rhythm detection algorithms, represents a tour de
force that is not always appreciated by clinicians. The rapid
evolution of ICD technology over the past 3 decades, coupled
with a large body of scientific evidence from well-designed
and adequately powered trials with mortality end points, has
positioned this therapy as standard of care for a broad group
of patients suffering from heart disease. Despite concerns over
device advisories and recalls, the vast majority of these devices
function appropriately and save lives. This fact, in and of itself,
is a testament to the vision, fortitude, and commitment to saving lives to which many investigators have dedicated their
careers. While our community of scientists continues to search
for better risk identifiers, safer procedures, and more robust
devices, we should not lose sight of or fail to champion the fundamental purpose for which ICDs were developed: to reduce
death from life-threatening ventricular arrhythmias.
Disclosures
Dr Poole reports receiving honoraria for speaking at educational
conferences from Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, and St.
Jude Medical. Dr Poole also receives compensation for participation
in advisory boards and/or for consultation with Boston Scientific,
Physio Control, and Cameron Health, as well as equity options with
Cameron Health. Her institution receives educational fellowship
training grant support from Boston Scientific, Medtronic, and St.
Jude Medical.
References
1. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky
MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters
SL, Gibbons RI, Antman EM, Alpert JS, Hiratzka LF, Faxon DP, Jacobs
AK, Fuster V, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College
of Cardiology/American Heart Association/North American Society for
Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia
devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/
AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).
J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1183–1199.
2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones
MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams
CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura
R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Dean V, Deckers
JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais
J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm
Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for
management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention
of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation.
2006;114:e385–e484.
3. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA,
Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky
MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW,
Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller
CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF,
Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato
JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW; American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE
2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and
Antiarrhythmia Devices); American Association for Thoracic Surgery;
Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for
device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation.
2008;117:e350–e408.
4. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, Swerdlow CD, Olshansky B,
Al-Khatib SM, Beshai JF, McComb JM, Nielsen JC, Philpott JM, Shen
WK. HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and
mode selection: developed in partnership between the Heart Rhythm
Society (HRS) and the American College of Cardiology Foundation
(ACCF) and in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Heart
Rhythm. 2012;9:1344–1365.
5. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB, Auricchio A, Berger RD, Beshai JF,
Breithard O, Brignole M, Cleland J, Delurgio DB, Dickstein K, Exner DV,
Gold M, Grimm RA, Hayes DL, Israel C, Leclercq C, Linde C, Lindenfeld
J, Merkely B, Mont L, Murgatroyd F, Prinzen F, Saba SF, Shinbane JS,
Singh J, Tang AS, Vardas PE, Wilkoff BL, Zamorano JL. 2012 EHRA/
HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in
heart failure: implant and follow-up recommendations and management.
Heart Rhythm. 2012;9:1524–1576.
6. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, Dimarco JP, Dunbar SB, Estes NAM
3rd, Ferguson TB Jr, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE,
Schoenfeld MH, Shanker AJ, Silka MJ, Stevenson LW, Stevenson WG,
Varosy PD. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines
for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation. 2012;126:1784–1800.
7.Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–72.
8.ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and
policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009.
http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_
Writing_Committees.pdf. Accessed June 2012.
9. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare coverage database.
https://www.cms.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=148.
Accessed
December 22, 2013.
10. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias: the
Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators.
N Engl J Med. 1997;337:1576–1583.
11. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell
LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian Implantable Defibrillator
Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297–1302.
12. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of
antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients
resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg
(CASH). Circulation. 2000;102:748–754.
13. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP,
Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS.
Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary
prevention trials: AVID, CASH and CIDS studies, Antiarrhythmics vs
Implantable Defibrillator study, Cardiac Arrest Study Hamburg, Canadian
Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071–2078.
14. Gorgels AP, Gijsbers C, de Vreede-Swagemakers J, Lousberg A, Wellens
HJ. Out-of-hospital cardiac arrest: the relevance of heart failure: the
Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003;24:1204–1209.
15.Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, Beckman KJ, Carlson MD,
Curtis AB, Hallstrom AP, Raitt MH, Wilkoff BL, Greene HL; AVID
Investigators. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or
correctable causes: high risk for death in follow-up. J Am Coll Cardiol.
2001;38:1718–1724.
16. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski
M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing
N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH;
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.
Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive
heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–237.
17. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert
JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation
of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883.
18. Moss AJ; MADIT-II. MADIT-II: substudies and their implications. Card
Electrophysiol Rev. 2003;7:430–433.
19.Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for
implantable defibrillators. (CAG-00157N) June 6, 2003. http://www.
cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.
aspx?NCAId=39&fromdb=true. Accessed December 22, 2013.
20. Poole JE, Anderson J, Johnson GW, Troutman CL, Lee KL, Bardy GH.
Baseline ECG Data and Outcome in the Sudden Cardiac Death-Heart
Failure Trial. San Diego, CA: NASPE Heart Rhythm Society; May 2004.
21. Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for implantable defibrillators (CAG-00157R3). January 27, 2005. http://www.cms.hhs.
gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id_148. Accessed December 22, 2013.
22. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp
AB, Anand I, Maggioni A, Burton P, Sullivan MD, Pitt B, Poole-Wilson
PA, Mann DL, Packer M. The Seattle Heart Failure Model: prediction of
survival in heart failure. Circulation. 2006;113:1424–1433.
23.Levy WC, Lee KL, Hellkamp AS, Poole JE, Mozaffarian D, Linker
DT, Maggioni AP, Anand I, Poole-Wilson PA, Fishbein DP, Johnson G,
Anderson J, Mark DB, Bardy GH. Maximizing survival benefit with primary prevention implantable cardioverter-defibrillator therapy in a heart
failure population. Circulation. 2009;120:835–842.
24.Barsheshet A, Moss AJ, Huang DT, McNitt S, Zareba W, Goldenberg
I. Applicability of a risk score for prediction of the long-term (8-year)
benefit of the implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol.
2012;59:2075–2079.
25. Nichol G. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from
the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215.
26. National Cardiovascular Data Registry. ICD Registry. https://www.ncdr.
com/webncdr/icd/. Accessed December 22, 2013.
27. Hohnloser SH, Connolly SJ, Kuck KH, Dorian P, Fain E, Hampton JR,
Hatala R, Pauly AC, Roberts RS, Themeles E, Gent M. Prophylactic use of
an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2004;351:2481–2488.
28.Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E,
Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G,
Hofgärtner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K,
Senges J; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:1427–1436.
29.Dorian P, Hohnloser SH, Thorpe KE, Roberts RS, Kuck KH, Gent M,
Connolly SJ. Mechanisms underlying the lack of effect of implantable
cardioverter-defibrillator therapy on mortality in high-risk patients with
recent myocardial infarction: insights from the Defibrillation in Acute
Myocardial Infarction Trial (DINAMIT). Circulation. 2010;122:2645–2652.
30. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H,
Kutalek SP, Sharma A; Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator
Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing
in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI
Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288:3115–3123.
31. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl
G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de
Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA; Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Sudden death in patients with
myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or
both. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.
32. Feldman AM, Klein H, Tchou P, Murali S, Hall WJ, Mancini D, Boehmer
J, Harvey M, Heilman MS, Szymkiewicz SJ, Moss AJ; WEARIT investigators and coordinators; BIROAD investigators and coordinators. Use
of a wearable defibrillator in terminating tachyarrhythmias in patients at
high risk for sudden death: results of the WEARIT/BIROAD. Pacing Clin
Electrophysiol. 2004;27:4–9.
33. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay
BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable
cardioverter-defibrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll
Cardiol. 2010;56:194–203.
34. Local Coverage Determination (LCD): Automatic External Defibrillators
(L13613). http://www.medicarenhic.com/dme/medical_review/mr_lcds/
mr_lcd_current/L13613_2011-01-01_rev_2013-02_PA_2011-01.pdf.
Accessed December 22, 2013.
35.Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O’Connor CM,
Felker GM. Troponin elevation in heart failure: prevalence, mechanisms,
and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1071–1078.
36.Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Fishbein DP; SCD-HeFT
Investigators. Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT).
In: Woosley RL, Singh SN, eds. Arrhythmia Treatment and Therapy:
Evaluation of Clinical Trial Evidence. New York: Marcel Dekker,
2000:323–342.
37. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats
TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS,
Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW; American College of Cardiology
Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines: developed in collaboration with the International Society for
Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1–e90.
38. Dunlay SM, Roger VL, Weston SA, Jiang R, Redfield MM. Longitudinal
changes in ejection fraction in heart failure patients with preserved and
reduced ejection fraction. Circ Heart Fail. 2012;5:720–726.
39. Wilcox JE, Fonarow GC, Yancy CW, Albert NM, Curtis AB, Heywood
JT, Inge PJ, McBride ML, Mehra MR, O’Connor CM, Reynolds D, Walsh
MN, Gheorghiade M. Factors associated with improvement in ejection
fraction in clinical practice among patients with heart failure: findings
from IMPROVE HF. Am Heart J. 2012;163:49–56.e2.
40. Goldenberg I, Gillespie J, Moss AJ, Hall WJ, Klein H, McNitt S, Brown
MW, Cygankiewicz I, Zareba W; Executive Committee of the Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Long-term benefit of
primary prevention with an implantable
cardioverter-defibrillator: an
extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial II. Circulation. 2010;122:1265–1271.
41.Bardy GH, Lee KL, Mark DM, Poole JE, Fishbein DP, Boineau R,
Hellkamp AE, Reinhall P, Davidson-Ray L, Anstrom KJ, Johnson GW,
Anderson J. Long Term Follow-up Sudden Cardiac Death Heart Failure
Trial. Heart Rhythm Society Meetings. 2012;9:S1–S564, SP09.
42.Bardy GH, Lee KL, Boehmer JP, Mark DB, Poole JE, Fishbein DP,
Hellkamp AS, McNulty SE, Anderson J, Johnson GW, Boineau R,
Domanski MJ: The progression of congestive heart failure over the
course of the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD HeFT).
Paper presented at: Heart Rhythm Society Meetings; May 5, 2005; New
Orleans, LA.
43.Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in
patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery
bypass graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial
Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1569–1575.
44. Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Hall WJ, Andrews ML,
Wilber DJ, Klein HU; MADIT-II Investigators. Time dependence of
defibrillator benefit after coronary revascularization in the Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II. J Am Coll
Cardiol. 2006;47:1811–1817.
45. Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Lee KL, Anderson J, Poole JE, Mark DB,
Bardy GH; SCD-HeFT Investigators. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with prior coronary revascularization in the
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). J Cardiovasc
Electrophysiol. 2008;19:1059–1065.
46. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, Gold MR, Greer GS, Prystowsky EN,
O’Toole MF, Tang A, Fisher JD, Coromilas J, Talajic M, Hafley G.
Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease
who are at risk for sudden death. N Engl J Med. 2000;342:1937–1945.
47.Lee KL, Hafley G, Fisher JD, Gold MR, Prystowsky EN, Talajic M,
Josephson ME, Packer DL, Buxton AE; Multicenter Unsustained
Tachycardia Trial Investigators. Effect of implantable defibrillators
on arrhythmic events and mortality in the Multicenter Unsustained
Tachycardia Trial. Circulation. 2002;106:233–238.
48.Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy
with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140–2150.
49. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK,
Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong
P, Galle E, Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure.
Circulation. 2007;115:204–212.
50. Stewart GC, Stevenson LW. Keeping left ventricular assist device acceleration on track. Circulation. 2011; 123:1559–1568.
51. Saxon LA, Bristow MR, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T,
Carson P, DiCarlo L, Feldman AM, Galle E, Ecklund F. Predictors of sudden cardiac death and appropriate shock in the Comparison of Medical
Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)
Trial. Circulation. 2006;114:2766–2772.
52. Hjalmarson A; MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial
in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001–2007.
53. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P,
Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen
C, Scherhag A, Skene A; Carvedilol Or Metoprolol European Trial
Investigators (COMET Investigators). Comparison of carvedilol and
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in
the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): a randomised
controlled trial. Lancet. 2003;362:7–13.
54. Al-Khatib SM, Hellkamp A, Curtis J, Mark D, Peterson E, Sanders GD,
Heidenreich PA, Hernandez AF, Curtis LH, Hammill S. Non-evidence-based
ICD implantations in the United States. JAMA. 2011;305:43–49.
55. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR, Epstein AE, Heidenreich PA, Jessup
M, Kapa S, Kremers MS, Lindsay BD, Stevenson LW. ACCF/HRS/AHA/
ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a
report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use
Criteria Task Force, Heart Rhythm Society, American Heart Association,
American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of
Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1318–1368.
56. Dewland TA, Pellegrini CN, Wang Y, Marcus GM, Keung E, Varosy PD.
Dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator selection is associated with increased complication rates and mortality among patients
enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry.
J Am Coll Cardiol. 2011;58:1007–1013.
57. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, Uslan DZ, Borge R, Gottipaty V,
Shinn T, Dan D, Feldman LA, Seide H, Winston SA, Gallagher JJ, Langberg
JJ, Mitchell K, Holcomb R; REPLACE Registry Investigators. Complication
rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator
generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE
registry. Circulation. 2010;122:1553–1561.
58. Gould PA, Krahn AD; Canadian Heart Rhythm Society Working Group
on Device Advisories. Complications associated with implantable
cardioverter-defibrillator replacement in response to device advisories.
JAMA. 2006;295:1907–1911.
59. Krahn AD, Lee DS, Birnie D, Healey JS, Crystal E, Dorian P, Simpson CS,
Khaykin Y, Cameron D, Janmohamed A, Yee R, Austin PC, Chen Z, Hardy
J, Tu JV. Predictors of short term complications after ICD replacement:
results from the Ontario ICD database. Circ Arrhythm Electrophysiol.
2011;4:136–142.
60. Lee DS, Krahn AD, Healey JS, Birnie D, Crystal E, Dorian P, Simpson
CS, Khaykin Y, Cameron D, Janmohamed A, Yee R, Austin PC, Chen Z,
Hardy J, Tu JV; Investigators of the Ontario ICD Database. Evaluation of
early complications related to de novo cardioverter defibrillator implantation: insights from the Ontario ICD database. J Am Coll Cardiol.
2010;55:774–782.
61. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger
L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF)
Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity
and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352:1539–1549.
62.Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP,
Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA,
Solomon SD, Wilber D, Zareba W; MADIT-CRT Trial Investigators.
Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure

events. N Engl J Med. 2009;361:1329–1338.
63.Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff
B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K; Multicenter
InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial
Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE
ICD Trial. JAMA. 2003;289:2685–2694.
64. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C; REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic
left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac
resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in
asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart
failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834–1843.
65.Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S,
Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau
JL; Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial
Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate
66. Chung M, Mela T, Venkateshwar G, Borge R, Shinn T, Dan D, Uslan D,
Gleva M, Holcomb R, Mitchell K, Poole J. Mortality After Implantable
Device Replacement Or Upgrade: Survival Analyses From REPLACE.
Poster presented at: Heart Rhythm Scientific Sessions; May 4–7, 2011;
San Francisco, CA.
67. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, Thorpe K,
Champagne J, Talajic M, Coutu B, Gronefeld GC, Hohnloser SH; Optimal
Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC)
Investigators. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA. 2006;295:165–171.
68. Sweeney MO, Wathen MS, Volosin K, Abdalla I, DeGroot PJ, Otterness
MF, Stark AJ. Appropriate and inappropriate ventricular therapies,
quality of life, and mortality among primary and secondary prevention
implantable cardioverter defibrillator patients: results from the Pacing
Fast VT REduces Shock ThErapies (PainFREE Rx II) trial. Circulation.
2005;111:2898–2905.
69. Gilliam FR, Hayes DL, Boehmer JP, Day J, Heidenreich PA, Seth M, Jones
PW, Stein KM, Saxon LA. Real world evaluation of dual-zone ICD and
CRT-D programming compared to single-zone programming: the ALTITUDE
REDUCES study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22:1023–1029.
70.Wilkoff BL, Williamson BD, Stern RS, Moore SL, Lu F, Lee SW,
Birgersdotter-Green UM, Wathen MS, Van Gelder IC, Heubner BM,
Brown ML, Holloman KK; PREPARE Study Investigators. Strategic
programming of detection and therapy parameters in implantable
cardioverter-defibrillators reduces shocks in primary prevention patients:
results from the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation)
study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541–550.
71. Friedman P, Slusser J, Hodge D, Bradley D, Koestler C, Kusumoto F,
Munger T, Bailey K, Militanu A Glikson M. Prospective randomized trial
of dual chamber vs. single chamber ICDs to minimize shocks in optimally
programmed devices. Heart Rhythm. 2012;9:1583.
72. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP,
Estes NA 3rd, Greenberg H, Hall WJ, Huang DT, Kautzner J, Klein H,
McNitt S, Olshansky B, Shoda M, Wilber D, Zareba W; MADIT-RIT Trial
Investigators. Reduction in inappropriate therapy and mortality through
ICD programming. N Engl J Med. 2012;367:2275–2283.
73.Centers for Medicare & Medicaid Services. National Coverage
Determination (NCD) for Cardiac Pacemakers (20.8). http://www.cms.

gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?NCDId=238&
ncdver=2&NCAId=16&NcaName=Cardiac+Pacemakers&IsPopup=y&b
c=AAAAAAAAIAAA&. Accessed December 22, 2013.
74. Birnie DH, Sambell C, Johansen H, Williams K, Lemery R, Green MS,
Gollob MH, Lee DS, Tang AS. Use of implantable cardioverter defibrillators in Canadian and US survivors of out-of-hospital cardiac arrest. CMAJ.
2007;177:41–46.
75.LaPointe NM, Al-Khatib SM, Piccini JP, Atwater BD, Honeycutt E,
Thomas K, Shah BR, Zimmer LO, Sanders G, Peterson ED. Extent of
and reasons for nonuse of implantable cardioverter defibrillator devices
in clinical practice among eligible patients with left ventricular systolic
dysfunction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:146–151.
76.Shah B, Hernandez AF, Liang L, Al-Khatib SM, Yancy CW, Fonarow
GC, Peterson ED; Get With The Guidelines Steering Committee. Hospital
variation and characteristics of implantable cardioverter-defibrillator use
in patients with heart failure: data from the GWTG-HF (Get With The
Guidelines–Heart Failure) registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53:416–422.
77. Fonarow GC, Yancy CW, Albert NM, Curtis AB, Stough WG, Gheorghiade
M, Heywood JT, Mehra M, O’Connor CM, Reynolds D, Walsh MN.
Improving the use of evidence-based heart failure therapies in the outpatient setting: the IMPROVE HF performance improvement registry.
Am Heart J. 2007;154:12–38.
78.Castellanos JM, Smith LM, Varosy PD, Dehlendorf C, Marcus GM.
Referring physicians’ discordance with the primary prevention implantable cardioverter-defibrillator guidelines: a national survey. Heart Rhythm.
2012;9:874–881.
Key Words: death, sudden ◼ defibrillators, implantable ◼ electric
countershock ◼ electrophysiology ◼ tachycardia
Present Guidelines for Device Implantation: Clinical Considerations and Clinical
Challenges From Pacing, Implantable Cardiac Defibrillator, and Cardiac
Resynchronization Therapy
Jeanne E. Poole
Circulation. 2014;129:383-394
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000762
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2014 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/129/3/383
Data Supplement (unedited) at:
http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/12/129.3.383.DC1.html
Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial
Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located,
click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about
this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.
Reprints: Information about reprints can be found online at:
http://www.lww.com/reprints
Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:
http://circ.ahajournals.org//subscriptions/
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
Klinické úvahy a obtíže týkající se kardiostimulace, implantabilních
kardioverter-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčby
Jeanne E. Poole, MD
I
interpretace doporučení může být problémem. Stav pacientů
jednoduše nemusí přesně splňovat popis v jednotlivých doporučeních nebo jej splňuje, ale riziko komorbidit a preference
pacienta se staví proti dané terapii. Ve všech situacích musí
lékaři spoléhat na dostupné vědecké důkazy a jejich nejlepší
snahou musí být poskytovat léčbu, která se snaží více pomoci
než uškodit. Lékaři si také musí uvědomit, zda bude daná terapie uhrazena. Je to jednoznačně důležité při péči o příjemce
Medicare. CMS zajišťuje NCD, které udává, zda položka nebo
služba bude uhrazena.9 Medicare krytí je omezeno na léčbu
a služby, které jsou považovány za „přiměřené a nezbytné“.
Pokud chybí NCD, položka nebo služba je pokryta dle uvážení smluvních stran Medicare na základě místních ustanovení.
Řada externích zainteresovaných institucí jako jsou lékařské
profesní organizace a výrobci mohou požadovat NCD. Při
procesu přijetí u NCD jsou také zvažovány vědecké důkazy,
které určují kritéria pro úhradu. Tato kritéria nemusí být nutně shodná s lékařskými doporučeními, jsou všeobecně více
restriktivní, nejsou tak často obnovována, aby byla v souladu
s novými klinickými daty. Vzhledem ke konfliktu mezi doporučeními a plátci se musí lékaři nakonec spolehnout na
svůj nejlepší úsudek. Stejně tak to říkají i vlastní doporučení:
„Konečné rozhodnutí týkající se péče o daného jednotlivého
pacienta musí udělat ošetřující lékař s pacientem ve světle
všech okolností, které jsou pacientovi předloženy. Existují
okolnosti, u kterých je odklon od doporučení správný.“2
mplantabilní kardioverter-defibrilátory (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) a srdeční resynchronizační
léčba (cardiac resynchronization therapy, CRT) se staly důležitou součástí kardiologické praxe u pacientů s vysokým
rizikem a jejich indikace jsou podpořeny přesvědčivými daty
z klinických studií. Stále ještě přetrvává značná nejistota týkající se indikačních kritérií a jejich úhrady. Tento článek shrnuje
vybraná data z klinických studií a porovnává doporučení
s rozhodnutími Centra pro lékařskou péči a pomoc (Center for
Medicare & Medicaid Services, CMS) a stanovením úhrady
(national coverage determination, NCD).
Základy pro doporučení a CMS
kritéria náhrad
Medicínská praktická doporučení představují společnou snahu pacientů, lékařů, vědců a statistiků vést péči o pacienta dle
výsledků nejlepších klinických studií, které jsou k dispozici.1–6
Shoda názorů odborníků zde byla od nepaměti, ale moderní
doba klinických studií je založena na konceptu medicíny založené na důkazech. Tento koncept započal v 80. letech minulého století. Svůj původ má v oboru klinické epidemiologie
a veřejného zdraví. Medicína založená na důkazech spojuje
nejlepší vědu s nejlepší klinickou praxí. Nejběžněji užívaná
definice podle Sacketta a spol.7 říká: „Medicína založená
na důkazech je svědomité, explicitní a uvážlivé používání nejlepších současných důkazů v rozhodování o péči jednotlivých
pacientů.“ Doporučení řadí sílu důkazů do tříd doporučení:
třída I představuje nejvyšší doporučení, třída II vyžaduje další
zvážení lékaře a třída III odrazuje lékaře od použití zvažovaného postupu. Doplňkový hodnotící systém zvažuje relativní
přínos daného postupu proti riziku. Úroveň důkazů léčebného
efektu daného postupu klasifikujeme od A znamenající největší jistotu do C znamenající jistotu nejmenší.8 Doporučení
zajišťují klinickému lékaři vyčerpávající shrnutí dostupné literatury, včetně oblastí neshody a rozdílů ve studijních protokolech a skupinách pacientů. Bez takovýchto doporučení by byl
lékařský a nemocniční systém nejednotný a plátci by neměli
žádné objektivní podklady ke stanovení opodstatněných standardů léčebné péče.
Ačkoli jsou lékařská doporučení důležitým nástrojem pro
lékaře, kteří musí dělat klinická rozhodnutí, příliš rigidní
Klinická rozvaha u léčby ICD
Sekundární prevence pro ICD terapii
Doporučení pro implantace ICD u pacientů s hemodynamicky závažnou komorovou tachykardií (KT) nebo u pacientů,
kteří přežili srdeční zástavu, byla stanovena již téměř před
2 dekádami let na základě výsledků studie AVID (Amiodarone Versus Implantable Defibrillator).10 AVID byla rozsáhlá
multicentrická studie, do které byli zařazeni pacienti po srdeční zástavě, pacienti se synkopou na podkladě KT a pacienti
se symptomatickou KT s ejekční frakcí levé komory (EFLK)
≤ 40%. U pacientů léčených ICD došlo ve srovnání s pacienty
léčenými antiarytmickou medikací (převážně amiodaronem)
k výraznému snížení celkové mortality.10 Tyto výsledky byly
dále podpořeny dalšími 2 randomizovanými studiemi CIDS
Pracoviště autora: University of Washington, Seattle.
Korespondence: Jeanne E. Poole, MD, University of Washington School of Medicine, Division of Cardiology, 1959 NE Pacific St, Box 356422, Seattle,
WA 98195-6422. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:383-394.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000762
27
27az36_Poole.indd 27
23.04.14 18:09
28
Circulation
květen, 2014
(Canadian Implantable Defibrillator Study) a CASH (Canadian Implantable Defibrillator Study). Ani jedna z těchto
studií nedosáhla statistické významnosti, ale obě ukázaly
jasný směr ke snížení mortality s ICD.11,12 Doporučení Americké kardiologické společnosti/Americké srdeční asociace
(ACC/AHA) podporují třídu I doporučení (úroveň důkazů A)
u pacientů, kteří splňují indikační kritéria studie AVID,
a u kterých byly odstraněny všechny reverzibilní příčiny.1–3
Je třeba vzít v úvahu ještě několik pozorování z těchto klinických studií. Za prvé, v době, kdy byly tyto studie prováděny, se velmi málo používala léčba založená na důkazech, která
je v současnosti považována za správnou léčbu ischemické
choroby srdeční (ICHS) a srdečního selhání. Jednou z kritik
studie AVID, je nevyrovnanost používání -blokátorů, 44%
využití ve skupině léčené ICD a 20% využití ve skupině léčené antiarytmickou medikací, což připouští možnost, že přežití u pacientů s ICD bylo alespoň částečně zlepšeno užíváním
-blokátorů.10 Dále ne všichni pacienti profitovali z terapie
ICD stejným způsobem. V metaanalýze studie AVID, CIDS
a CASH byl prospěch z ICD limitován na pacienty s EFLK
≤ 35 %.13 Mimochodem tato data se stala podkladem pro zvolení poměrně nízké EFLK jako zařazovacího kritéria v pozdějších
primárně preventivních studiích. Paradoxně ale většina pacientů se srdeční zástavou v terénu, kteří přežili, měla vyšší EFLK
(> 40 %).14 Správná léčba ICHS, která byla zjištěna u většiny
pacientů, kteří přežili srdeční zástavu, může být velmi dobře
strategií snižující primární riziko. Často vyšetřování pacientů
po srdeční zástavě naznačuje jasně, že spouštěcím faktorem
byla ischemie myokardu, přestože nedošlo ke vzniku infarktu
myokardu. Kliničtí lékaři mohou v tomto případě zpochybňovat přínos ICD. Nejuznávanější údaje zabývající se touto situací
přicházejí z registru studie AVID. Pacienti, kteří nesplňovali zařazovací kritéria studie AVID, byli zapsáni do registru a jejich
dlouhodobé výsledky byly hodnoceny samostatně.15 Mortalita
nemocných s reverzibilními příčinami KT nebo komorové fibrilace (převážně ischemickými) byla srovnávána s výsledky
2 013 pacientů s fibrilací komor nebo KT, kteří byli ze studie
vyloučeni z jiných důvodů, než jsou reverzibilní příčiny. Mortalita v obou skupinách byla podobná a vysoká, což zpochybnilo přisuzování rizika vzniku arytmií reverzibilním faktorům,
zejména ischemii. Doporučení ACC/AHA/Společnosti pro
srdeční rytmus (HRS) z roku 2008 ohledně zajištění pacientů
s abnormalitami srdečního rytmu přístroji zněla následovně:
Někteří jedinci mohou být zresuscitováni ze srdeční zástavy vyvolané možnými reverzibilními příčinami. U takových pacientů by měla být ke snížení rizika náhlé srdeční
smrti provedena revaskularizace myokardu, je-li klinická
indikace. Posouzení potřeby ICD by mělo být učiněno
na základě individualizovaného rozhodnutí. Myokardiální revaskularizace může být dostatečnou léčbou u nemocných, kteří přežili komorovou fibrilaci vzniklou v souvislosti s ischemií myokardu, pokud je jejich funkce komory
normální a nemají anamnézu infarktu myokardu.3
Konečným pozorováním je, že obě studie AVID a CIDS
byly studiemi s aktivními kontrolními rameny: ICD versus
antiarytmická terapie (převážně amiodaron). Použití neaktivního kontrolního ramene (žádná specifická antiarytmická
léčba) bylo v době provádění studií považováno za neetické. Není proto jasné, jaký vliv by design těchto studií býval
mohl mít na primární výsledek. Výsledky primárně preventivní ICD studie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart
Failure) později neukázaly žádný prospěch z léčby amiodaronem oproti placebu v celkové mortalitě. Nicméně u pacientů
ve funkční třídě III NYHA (New York Heart Association) ze
studie SCD-HeFT byl amiodaron spojen se zvýšenou celkovou mortalitou (hazard ratio [HR], 1,44).16
Primární prevence v léčbě ICD
V roce 2002, Moss a spol.17 publikovali studii MADIT II
(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II),
první velkou randomizovanou studii hodnotící prospěch ICD
v primární prevenci. Do studie bylo zařazeno 1 232 pacientů s infarktem myokardu minimálně 30 dní před zařazením
a EFLK ≤ 30 %. Po 21 měsících ICD redukovalo celkovou
mortalitu o 31 % (HR, 0,69; p = 0,016). V následně revidovaných doporučeních ACC/AHA/Společnosti severní Ameriky
pro stimulaci a elektrofyziologii z roku 2002 byla aktualizována indikace k implantaci srdečních kardiostimulátorů
a antiarytmických přístrojů. Indikaci MADIT II pacientům
byla přidělena třída IIa doporučení (úroveň důkazů B).1 Třída IIa doporučení odrážela úvahy autorů doporučení o tom, že
další riziková stratifikace u specifické subpopulace pacientů
může zlepšit prospěch z ICD.
CMS reagovala na žádost o rozšířenou úhradu rozvíjející se
ICD terapie tím, že přezkoumala interakci prospěchu z ICD
s šíří komplexu QRS. Přežití pacientů s QRS ≥ 120 milisekund
ukázalo nesignifikantně vyšší trend, závěr z post hoc subanalýz.18
Poradní výbor pro pokrytí medicínské péče prohlásil: „Na základě těchto faktorů, CMS uzavírá, že v současné době neexistuje
dostatečná evidence o tom, že terapie pomocí ICD je vhodná
a nezbytná pro celou populaci pacientů s předchozím IM a dysfunkcí levé komory, kteří splňují zařazovací kritéria do studie
MADIT II.“19 Později v roce 2005, kdy Bardy a spol. publikovali
studii SCD-HeFT,16 CMS upustila od omezení šíře QRS na základě jiné post hoc analýzy, která zjistila, že profit z ICD ve studii
SCD-HeFT byl obdobný napříč různými šířkami QRS.20,21
Národní institut zdraví financoval studii SCD-HeFT, kam
bylo zařazeno 2 521 pacientů s ischemickým a neischemickým
srdečním selháním NYHA II nebo III a EFLK ≤ 35 %. Pacienti byli randomizováni k léčbě amiodaronem nebo placebem
(dvojitě zaslepeně) nebo k terapii pomocí ICD.16 Amiodaron
nesnížil celkovou mortalitu v porovnání s placebem, kdežto
léčba s ICD ve srovnání s placebem významně snížila celkovou
mortalitu během mediánu 45,5 měsíců následného sledování
(HR, 0,77; p = 0,007). Prospěch z ICD terapie byl podobný
u ischemického (HR, 0,79) nebo neischemického (HR, 0,73)
srdečního selhání. Rozdílná situace ale nastala, jestliže byla
v úvahu brána NYHA klasifikace. Pacienti s funkční třídou
NYHA II, reprezentující 70 % pacientů zařazených do studie
SCD-HeFT, měli s ICD výrazně sníženou mortalitu, kdežto
zbývajících 30 % pacientů s NYHA III funkční klasifikace neměli z ICD terapie žádný evidentní prospěch (třída NYHA II:
23.04.14 18:09
Poole
29
SCD-HeFT: Mortalita podle třídy NYHA: ICD vs. placebo
Třída II
Třída III
0,5
48 %
Terapie ICD
46 %
Placebo
0,4
HR
1,16
97,5 % Cl
0,84, 1,61
Obrázek 1. Náhlá srdeční smrt ve studii srdečního
selhání: Kaplan-Meierova křivka ukazuje úmrtí
z jakéhokoli důvodu u specifikovaných podskupin
pacientů dělených podle třídy NYHA (New York
Heart Association). HR, hazard ratio a ICD,
implantabilní kardioverter-defibrilátor.
Mortalita
32 %
0,3
HR
0,54
97,5 % Cl
0,40, 0,74
20 %
0,2
0,1
0
0
12
24
36
48
60
0
Měsíce následného sledování
12
24
36
48
60
Měsíce následného sledování
HR, 0,54; NYHA III: HR, 1,16; obrázek 1). Toto zjištění
bylo překvapivé a nečekané a dalo podnět k otázkám ohledně
interpretace výsledků těchto závažněji nemocných pacientů
studie SCD-HeFT. Investigátoři klinických studií brali v úvahu, že HR pro ICD versus placebo je nejlépe aplikovat na celou populaci zařazených pacientů. Nicméně, další kontrola
těchto pozorování dala podnět k analýze pomocí Seattlovského modelu srdečního selhání (SHFM), který hodnotí individuální riziko na základě předpokládané roční mortality a způsobu úmrtí.22 SHFM byl vyvinut a ověřen ve velké populaci
pacientů se srdečním selháním bez ICD a zvažuje velkou řadu
rutinních klinických proměnných, včetně třídy NYHA, ejekční frakce levé komory a dávkování medikace tak, aby dokázal
odhadnout roční mortalitu. Při předpokládané roční mortalitě
≈ 15 až 20 %, pravděpodobnost úmrtí na progresivní srdeční
selhání začíná nahrazovat mortalitu z arytmické etiologie, takže závažněji nemocní pacienti budou mít menší přínos z terapie zaměřené na náhlou arytmickou smrt.
V post hoc analýze populace studie SCD-HeFT byl použit ke stanovení prospěchu ICD u 5 rizikových skupin model
modifikovaného SHFM.23 ICD bylo účinné z 88 % ve snížení náhlé srdeční smrti u pacientů s nízkým rizikem, jejichž
roční mortalita byla < ≈5 %, kdežto pacienti v pátém kvintilu
s vysokým rizikem a s predikovanou roční mortalitou 19 %
neprofitovali z terapie ICD, protože podíl náhlé smrti a úmrtí
na srdeční selhání byl obdobný (obrázek 2). Nicméně, pokud
bylo v nejvyšším kvintilu riziko stratifikováno podle decilu,
pouze nemocní v nejvyšším decilu neměli žádný prospěch
70 %
-14,2 %
Placebo
60 %
ICD
8,4 %
4-letá mortalita
50 %
14,0 %
40 %
30 %
10,6 %
8,8 %
20 %
6,6 %
10 %
0%
1
2
3
4
9. decil
10. decil
Kvintily
Obrázek 2. Kaplan-Meierova analýza mortality za 4 roky pro skupiny s placebem a implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD)
je zobrazena v Seattlovském modelu srdečního selhání (SHFM) – odhadnuté kvintily rizika a decily rizika pro nejvyšší kvintil (riziko kvintilu 5.
skupiny). Absolutní snížení mortality (ukázáno nad každým kvintilem s 5. kvintilem rozděleným do 2 částí, označených jako 9. a 10. decil)
se pohybovalo od 6,6 % do 14,0 % od kvintilu 1 do kvintilu 4. Absolutní snížení mortality pro 9. decil bylo 8,4 % a žádný prospěch nebyl
zaznamenán v 10. decilu (-14,2 %). Kvintilový bod je odhadnut s 95% intervaly spolehlivosti (CI) a hodnoty p odvozeny od SHFM,
implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) a SHFM- ICD interakce v Coxově modelu, který používá kontinuální proměnné, jsou následující:
kvintil 1 (n = 497), 0,46 (95% CI, 0,30–0,70); kvintil 2 (n = 497), 0,57 (95% Cl, 0,43–0,76) kvintil 3 (n = 496), 0,63 (95% Cl, 0,5–0,8); kvintil 4
(n = 496), 0,70 (95% Cl, 0,57–0,86) a kombinované decily 5. kvintilu (n = 497), 1,00 (95% Cl, 0,73–1,36). Zpracováno Levy WC, Lee KL,
Hellkamp AS, Poole JE, Mozaffarian D, Linker DT, Maggioni AP, Anand I, Poole-Wilson PA, Fishbein DP, Johnson G, Anderson J, Mark DB,
Bardy GH. Maximalizace benefitu přežití u implantabilních kardioverter-defibrilátorů v primární prevenci v léčbě populace se srdečním
selháním. Circulation. 2009;120:835–842.23
23.04.14 18:09
30
Circulation
květen, 2014
z ICD (4-letá mortalita u placeba ≈ 50 %). Tyto poznatky
ukazují, že mezi nemocnými, kteří byli ve funkční třídě
NYHA III při zařazení do studie SCD-HeFT, byla část v obzvlášť velkém riziku a mohla ovlivnit snížený profit z ICD
u pacientů s NYHA III.
Důležitým poznatkem z těchto dat je podobnost modelu
rizika ve studii MADIT II: mortalitní prospěch z léčby ICD
je nejvyšší v nejnižších a středně rizikových skupinách, ale
jen málo nebo vůbec není přínosný v nejvyšší rizikové skupině pacientů.24 Přestože frekvence rizikových událostí je nízká u pacientů s nízkým rizikem, tito nemocní mají z terapie
ICD největší prospěch, protože jejich primární důvod úmrtí
bude arytmický. Vzhledem ke špatnému přežití nemocných se
srdeční zástavou mimo nemocnici, kdy jsou tito pacienti závislí na resuscitačním úsilí dané komunity, by mělo být
u těchto nemocných intenzivně zvažováno zajištění ICD.25
Na základě výsledků studie SCD-HeFT v roce 2005, rozšířila CMS úhradu za terapii ICD v primární prevenci u nemocných s neischemickým srdečním selháním.21 Doporučení
ACC/AHA/Evropské kardiologické společnosti z roku 2006
pro léčbu nemocných s komorovými arytmiemi a pro prevenci náhlé srdeční smrti přidělila třídu I doporučení terapii
ICD v primární prevenci u pacientů NYHA II/III s EFLK
≤ 30 %–40 % s ICHS a anamnézou IM (úroveň důkazů A)
a třídu I doporučení (úroveň důkazů B) pro pacienty s neischemickým srdečním selháním, funkční třídou NYHA II/III
a EFLK ≤ 30 % do 35 %.2 V dalších doporučeních ACC/AHA/
HRS z roku 2008 rozmezí EFLK bylo zjednodušeno na EFLK
≤ 35 % kromě pacientů v třídě NYHA I s ICHS, u kterých byla
požadována EFLK ≤ 30 %.3
Při zvažování úhrady péče u neischemického srdečního selhání, CMS v roce 2005 požádala NCD o zapsání všech příjemců zdravotnických benefitů do národní databáze, aby bylo
možné zjistit, zda je léčba pomocí ICD pro tyto příjemce odůvodněná a nezbytná.21 Národní kardiovaskulární ICD registr
byl zřízen následně. Nyní zahrnuje > 1 000 000 pacientů.26
Lékaři by si měli uvědomit, že ICD registr je povinnou podmínkou úhrady CMS. Partnerství s ACC poskytlo příležitost
ke shromažďování národních statistik o implantacích ICD.
Lékaři jsou vyzýváni k zařazení všech pacientů s ICD bez
ohledu na plátce nebo indikaci ICD. Jak již bylo uvedeno na
on-line stránkách ICD Registru, „pro lékaře dbající na kvalitu, jako jste Vy, je národní kardiovaskulární registr ICD více
než CMS požadované datového úložiště pro ICD postupy
...registr je účinným nástrojem pro porovnávání kvality pro
jakékoliv zapojené zdravotnické zařízení....“26 Je pravda, že
praktické aplikace a interpretace dat z jakéhokoli registru tohoto charakteru jsou omezeny kvalitou zařazených dat, které adekvátně odrážejí úsudek klinického lékaře, přítomnost
nebo absenci výrazné kontroly kvality a co je nejdůležitější,
poznání, že výsledky nejsou srovnávány s pacienty bez ICD
(tj. kontrolní skupinou). Typy informací shromážděných v registru nemohou být rovny stejným typům informací z dobře
designované randomizované klinické studie.
Chápání doplňkové úlohy a omezení Registru ICD umožňuje zabránit nadměrné interpretaci analyzovaných dat. Ta
může v nejhorším případě vést k závěrům týkajícím se lékař-
ské praxe, které pramení z předpokladů a rozporů mezi údaji
z Medicare a praxí založenou na současných doporučeních.
Tyto dva pohledy nemusí být nutně stejné. Jasným příkladem
je, jestliže zvažujeme platbu ICD indikovaného v primární
prevenci. CMS NCD pro ICD terapii v primární prevenci
odmítá úhradu ve 4 specifických kategoriích pacientů, což nejde ruku v ruce s doporučeními. Tyto 4 kategorie jsou diskutovány v následujících sekcích.
Implantace ICD během prvních 40 dnů
po akutním infarktu myokardu
Vyloučení pacientů z indikace implantace ICD během 40 dnů
od IM je jediná kategorie z těch 4, ve kterých jsou AHA/ACC/
HRS doporučení z roku 2008 a CMS NCD 2005 ve shodě,
což je založeno na výsledcích studie DINAMIT (Defibrillators in Acute Myocardial Infarction Trial).3,21,27 Studie DINAMIT a následná studie IRIS (Immediate Risk-Stratification
Improves Survival) zařazovaly pacienty se sníženou EFLK
(≤ 35 % respektive 40 %) časně po IM se zvýšenou srdeční
frekvencí, abnormální variabilitou srdečního rytmu nebo nesetrvalými KT.27,28 Přes významné snížení arytmického úmrtí paralelně se zvyšujícím se úmrtím nearytmickým došlo k tomu,
že konečným výsledkem nebyl žádný celkový prospěch. Důvod tohoto výsledku není kompletně objasněn, stejně tak není
jasné, zda by určité podskupiny dlouhodobě profitovaly z prevence arytmické smrti. Vysoce rizikový profil pacientů nebo
rizika související s přístrojem, jako je nevhodná stimulace a nevhodná programace ICD terapie mohly výsledky ovlivnit.29,30
Neexistují žádné výjimky CMS pro klienty Medicare, kteří
mohli být kandidáty pro ICD před novým akutním IM. Pro
mnohé z nich se EFLK pravděpodobně během 40 dní nezlepší. Vzhledem k vysokému riziku náhlé srdeční smrti v prvních 30 dnech po akutním IM, je racionální možností použití
dočasného externího defibrilátoru, který se nosí jako vesta
a opakování vyšetření srdeční funkce po 40 dnech.31–33 CMS
poskytuje úhradu za tyto nositelné externí defibrilátory u velkého počtu vysoce rizikových pacientů.34
Lékaři se musí vypořádat s několika dalšími problémy. Zaprvé, mnoho rizikových pacientů časně po IM nesplňovalo
zařazovací kritéria do studií DINAMIT nebo IRIS. Zadruhé,
rozhodovací proces je limitován rozdílnými a nepřesnými
definicemi IM. Například, elevace troponinu je běžná u nemocných s chronickým srdečním selháním.35 Pacienti s mírnou ischemií při dekompenzovaném srdečním selhání mohou
mít mírně zvýšený troponin a to může být v lékařských záznamech označeno jako IM bez elevace ST segmentu. Toto
představuje zcela odlišný problém od problému nemocných
hodnocených ve studii DINAMIT a IRIS a vede to k nejasnostem ohledně výjimek z doporučení a k nevhodnému řešení
u pacientů, kteří by možná měli dostat ICD.
Doba od počátku diagnózy srdečního selhání
Pravděpodobně matoucí doba pro lékaře je doba od počátku
diagnózy srdečního selhání do implantace ICD. Toto časové
období je jedním z podkladů CMS úhrady a týká se pouze
pacientů s neischemickým srdečním selháním.21 Není to vylučovací kritérium ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008.3
23.04.14 18:09
K porozumění těmto rozdílům je nutné pochopení podstaty
tohoto časového období.
Zařazení do studie SCD-HeFT vyžadovalo, aby pacienti měli
diagnózu srdečního selhání alespoň 3 měsíce tak, aby nebyli zařazeni nemocní s rychle reverzibilní příčinou srdečního selhání,
jako je akutní myokarditida. Všichni pacienti ve studii užívali
medikaci, která byla považována za adekvátní v době, kdy studie začala, tzn. v roce 1997.16 Pacienti užívali minimálně 4 týdny
(ne 3 měsíce) inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu nebo
blokátor receptoru AT1 pro angiotensin II.36 Užívání -blokátorů
bylo silně doporučeno, ale nebyla zde žádná minimální perioda jeho užívání před zařazením do studie. Navíc, zařazování
do studie MADIT II nespecifikovalo dobu od diagnózy srdečního selhání k ICD implantaci.17 Ani jedna ze 2 klíčových studií
podporující ICD terapii u primární prevence nevyžadovala 3 měsíce farmakologické léčby srdečního selhání před implantací
ICD. Zda mohou pacienti mít profit z terapie pomocí ICD časně
po stanovení diagnózy srdečního selhání proto nebylo testováno
v randomizované studii a tato otázka zůstává nezodpovězená.
Nedostatek důkazů není to samé jako nedostatek prospěchu.
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 se vyhýbají
použití doby od stanovení diagnózy srdečního selhání pro
ischemickou i neischemickou dilatační kardiomyopatii a uvádějí „…použití doby stanovení diagnózy srdečního selhání
u NIDCM (neischemické dilatační kardiomyopatie) nemusí
spolehlivě rozlišit pacienty s vysokým rizikem náhlé srdeční
smrti… Lékaři by měli načasování implantace defibrilátoru
pečlivě zvažovat.“3
Je zde několik podstatných klinických otázek. Za prvé, určení počátku symptomů srdečního selhání je v klinické praxi
nejasné. Je to když je dokumentována poprvé EFLK ≤ 35 %?
Jsou to první příznaky dušnosti? Je to první hospitalizace pro
srdeční selhání? Je pozoruhodné, že tento důležitý časový
údaj vlastně nemá jasnou definici a žádná prospektivní data,
která by jeho použití podpořila. Důležitost medikamentózní
léčby srdečního selhání nelze podhodnotit.37 Nicméně u mnohých pacientů nemusí dojít k následnému zlepšení EFLK ani
za několik měsíců. Jedná se zejména o pacienty s ICHS a rozsáhlou jizvou. I když dojde ke zlepšení EFLK, rozsah rizika
arytmické smrti v průběhu času je nejasný.
Existuje několik studií, které se vztahují k těmto úvahám.
Komunitní studie Dunlaye a spol.38 popisuje 1 233 pacientů
z Olmsted County v Minnesotě, se sníženou EFLK (674 pacientů) a srdečním selháním se zachovanou EFLK (559 pacientů) s dobou sledování v průměru 5,1 let od roku 1984
do 2009. U pacientů se sníženou EFLK se EF zvýšila za 5 let
pouze o 6,9 %. Zlepšení EFLK bylo menší u mužů, starších pacientů a nemocných s ICHS (nemocní s ICHS, 0,3 % [-2,5 %,
3,1 %] oproti nemocným bez ICHS, 9,4 % [7,7 %,11,1 %];
p = 0,02; obrázek 3). Takže, očekávané zlepšení LVEF v průběhu času může být mírné, zejména u pacientů s ICHS.
Studie Improve HF sledovala 3 994 pacientů po dobu 24
měsíců za účelem zjištění změn EFLK po nasazení medikamentózní léčby podle současných doporučení.39 V 71 % došlo
průměrně jen k mírné změně v EFLK < 6,0 %, včetně žádné
změny nebo zhoršení EFLK u 39 %. Ženské pohlaví, žádný
předešlý IM, neischemické srdeční selhání a neužívání di-
31
60
55
HFpEF
Odhadnutá EF (%)
Poole
50
45
40
HFrEF
35
30
25
1
2
3
4
5
Doba od diagnózy srdečního selhání (roky)
Obrázek 3. Změna ejekční frakce (EF) u pacientů se zachovanou
(HFpEF) a se sníženou (HFrEF) EF srdečního selhání. Jsou
zobrazeny odhadnuté EF (plné linie) a 95% intervaly spolehlivosti
(přerušované linie) pro pacienty, kteří měli původně HFpEF
a HFrEF. Převzato od Dunlay SM, Roger VL, Weston SA, Jiang
R, Redfield MM. Dlouhodobé změny ejekční frakce u pacientů
se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí a sníženou
ejekční frakcí. Circ Heart Fail. 2012;5:720–726.38
goxinu byly nezávislými prediktory > 10% zlepšení EFLK,
pozorovaného pouze u 29 % pacientů.
Nezodpovězenou otázkou je rozsah efektu remodelace LK
na riziko vzniku arytmií u pacientů s EFLK pod 35 %, kteří
vykazovali zlepšení EFLK v čase. Tato otázka také zůstává
u pacientů s ICD, kteří vyžadují výměnu ICD pro vybití bateriového zdroje, a kteří nemají žádnou zaznamenanou terapii
ICD pro KT nebo fibrilaci komor a jejichž EF se zlepšila nad
35 %. Lékaři mohou váhat, zda tito nemocní stále potřebují
ICD. Zvažují se klinické faktory jako je typ srdečního selhání,
rozsah zlepšení a pacientův věk. Pro většinu těchto pacientů,
zejména těch s ICHS může dojít ke zhoršení srdečního selhání v průběhu času. Ačkoli je nedostatek randomizovaných
klinických studií, které by lépe odpověděly na tyto otázky,
ukázalo se, že při dlouhodobém následném sledování pacienti studie MADIT II a SCD-HeFT profitovali z terapie ICD
za 8–11 let.40,41 Kromě toho data ze substudie SCD-HeFT
ukázala v průběhu 45,5 měsíců sledování progresivní zlepšení jak EFLK, tak funkční třídy NYHA pro všechny přeživší
pacienty (p = 0,001). Terapie pomocí ICD zlepšila celkovou mortalitu.16,42
Implantace ICD během 90 dnů od chirurgické
revaskularizace myokardu
Další rozpor mezi CMS NCD a doporučeními ACC/AHA/
HRS z roku 2008 představuje časové omezení CMS od chirurgické revaskularizace myokardu (CABG) nebo perkutánní transluminální koronární angioplastiky k datu implantace
ICD. Toto omezení bylo v praxi aplikováno pro perkutánní koronární intervence (PCI). Na druhou stranu ACC/AHA/HRS
doporučení z roku 2008 nepřipojují takovýto časový interval
k implantacím ICD z primární prevence. Důkazy pro použití časového intervalu CMD NCD vycházejí pouze z jediné
23.04.14 18:09
32
Circulation
květen, 2014
randomizované studie. Studie CABG Patch randomizovala
pacienty se sníženou EFLK a abnormálním vyšetřením pozdních potenciálů s indikací k CABG buďto k epikardiální
implantaci ICD po chirurgické operaci nebo k žádné ICD
terapii.43 Bylo zjištěno snížení arytmické mortality, ale ne
mortality celkové (HR, 1,07; p = 0,64). Využití výsledků této
studie v současné terapii ICD je limitováno tehdejším používáním epikardiálních ICD bez stimulace a významným zvýšením morbidity včetně infekčních komplikací.
Obě studie MADIT II a SCD-HeFT zařazovaly pacienty
po CABG nebo PCI. Zařazovací kritérium časového intervalu od CABG nebo PCI bylo u obou studií různé. Ve studii
MADIT II požadovali 3 měsíce a ve studii SCD-HeFT pouze
1 měsíc od CABG nebo PCI k zařazení. V post hoc analýze
studie MADIT II se ukázal snížený prospěch ICD terapie u nemocných, kteří dostali ICD mezi 3. a 6. měsícem po CABG/
PCI ve srovnání s pacienty, kteří dostali ICD za ≥ 6 měsíců
po CABG a PCI.44 Na druhou stranu ve studii SCD-HeFT byl
přínos ICD terapie stejný bez ohledu na dobu od CABG/PCI
k ICD implantaci.45
Navzdory vyčkávacímu oknu doporučenému CMS NCD
jsou lékaři často žádáni zvážit ICD terapii u vysoce rizikových
pacientů po CABG. Jedním přístupem některých elektrofyziologů bylo v těchto klinických situacích přizpůsobit rozhodnutí
výsledkům elektrofyziologického vyšetření. Studie MUSTT
(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) hodnotila antiarytmickou terapii řízenou elektrofyziologickým vyšetřením
u 704 nemocných po CABG (56 %) a s anamnézou IM (95 %),
kteří měli nesetrvalé KT a EFLK ≤ 40 %.46 U pacientů, kteří
byli randomizováni do elektrofyziologicky řízeného ramene
došlo k významnému snížení mortality, kompletní výsledek
167 nemocných, kteří dostali ICD (HR, 0,24; p < 0,001).46,47
Proto u pacientů po CABG s vysokým rizikem by bylo jednou
možností zvážení elektrofyziologického vyšetření. Pokud by
byla indukována setrvalá KT, mohl by být implantován ICD
bez časového omezení 90 dnů. Doporučení pro rizikovou stratifikaci využívající elektrofyziologické vyšetření vyšlo v doporučeních ACC/AHA/Evropské kardiologické společnosti
v roce 2006, které poskytovalo třídu doporučení IIa (úroveň
důkazů B) pro indikaci elektrofyziologického vyšetření jako
„…odůvodněné pro rizikovou stratifikaci u pacientů po IM
v minulosti, nesetrvalými KT a EFLK ≤ 40 %.“2
Formulace CMS NCD pro elektrofyziologické vyšetření
je obdobné:
CMS stanovuje, že existují dostatečné důkazy pro to, že
ICD je odůvodněnou a nezbytnou léčbou pro pacienty
s dokumentovanou setrvalou komorovou tachyarytmií
buďto spontánní nebo indukovanou při elektrofyziologickém vyšetření, která není spojena s IM nebo nevznikla
z důvodu přechodné nebo reverzibilní příčiny.21
Časová perioda od IM do možnosti provedení elektrofyziologického vyšetření, kterou CMS vyžaduje, je 30 dní.
Konečně pro PCI neexistují randomizované klinické studie
testující ICD terapii u pacientů s nízkou EFLK časně po PCI.
Tito pacienti jsou v klinické praxi velmi heterogenní, s různými
příznaky myokardiální viabilitou, různým počtem stentovaných
cév. Používání výsledků studie CABG Patch k vyloučení ICD
terapie u pacientů po PCI je podpořeno velmi slabě. Zejména
je znepokojující důsledek široce používaného časového období
CMS NCD pokud je aplikováno u pacientů, kteří splňují indikace k ICD před PCIm ale musí vyčkat opětovného vyhodnocení situace po 90 dnech. Další klinická situace ovlivněná tímto
časovým intervalem nastává u pacienta, který vyžaduje trvalou
kardiostimulaci pro bradykardii během 90 dnů od CABG nebo
PCI a splňuje indikační kritéria pro ICD. Tyto klinické situace jsou příklady, kdy by lékaři měli pečlivě zvážit riziko pozdějšího upgrade na ICD. Pokud se musí potýkat s těmito nebo
podobnými klinickými problémy, je povinností lékařů správně
zapsat svá rozhodnutí do lékařských záznamů.
Srdeční selhání NYHA IV
Studie primární prevence ICD vyloučily pacienty ve funkční
třídě NYHA IV, proto není ujasněn potenciální prospěch nebo
poškození těchto nemocných. Nicméně ve studii COMPANION (Cardiac-Resynchronization Therapy With or Without an
Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure)
bylo randomizováno 1 520 ambulantních pacientů ve třídě NYHA III (86 %) a ve třídě IV srdečního selhání (14 %),
s EFLK ≤ 35 % a šíří QRS ≥120 milisekund k optimální terapii srdečního selhání, CRT nebo CRT s ICD (CRT-D).48
Obě terapie CRT a CRT-D významně snížily primární cílový
ukazatel doby úmrtí nebo hospitalizace z jakéhokoli důvodu
(HR, 0,81; p = 0,014 a HR, 0,80; p = 0,01, v tomto pořadí).
Pouze CRT-D terapie snížila celkovou mortalitu (p = 0,003).
V následné podstudii s pacienty v třídě NYHA IV bylo zjištěno, že CRT i CRT-D snížilo primární cílový ukazatel doby
úmrtí a hospitalizace, ale ani CRT ani CRT-D u těchto nemocných nesnížilo celkovou mortalitu (CRT p = 0,11; CRT-D
p = 0,06).49 Takže samotná terapie ICD u pacientů se srdečním
selháním ve třídě NYHA IV zůstává nejistá.
CMS určilo, že pro jeho pacienty ve funkční třídě NYHA IV
neexistuje dostatečný důkaz pro léčbu pomocí ICD, aniž je
kombinována s resynchronizační léčbou.21 Na druhou stranu
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 indikovala, že ambulantní pacienti ve třídě NYHA IV, kteří nejsou kandidáty CRT,
ale jsou na čekací listině srdeční transplantace mohou být zvažováni k implantaci ICD z primární prevence (třída doporučení IIa, úroveň důkazů C).3 Toto těžké lékařské rozhodování
se týká pacientů s pokročilým srdečním selháním, zejména
v transplantačních centrech, protože hodně nemocných přesně
nezapadá do doporučení. Pacienti mohou být zvažováni jako
kandidáti srdeční transplantace později, mohou být propuštěni
domů na i.v. inotropní podpoře, mohou mít po zavedení levokomorové srdeční podpory komorové tachykardie a někteří
jsou stabilní ambulantní nemocní v třídě NYHA IV s úzkým
komplexem QRS. Tito nemocní nebyli doposud nikdy zařazeni do klinických studií hodnotící u nich samotnou terapii ICD.
Dále spoléhání se pouze na třídu NYHA při výběru vhodných
kandidátů pro terapii ICD je limitováno obtížnou kategorizací
těchto nemocných s pokročilým srdečním selháním. Pacient
se může pohybovat na pomezí mezi třídou NYHA IIIb a NYHA IV, závisející na míře zhoršení v průběhu jejich klinické-
23.04.14 18:09
Poole
ho sledování. K lepšímu kategorizování pacientů s pokročilým
srdečním selháním bylo navrženo několik dalších klasifikačních schémat, ale tyto poskytují lékařům zvažujícím ICD terapii u nemocných v třídě NYHA IV jen malou podporu.50
Pacienti s pokročilým srdečním selháním nemají menší riziko náhlé srdeční smrti, ale mají exponenciálně větší riziko smrti
z progrese srdečního selhání, takže celkové očekávané zlepšení
přežití díky ICD je omezeno.22,51–53 Pokud by mělo být samotné
ICD bez CRT pro takové pacienty prospěšné, musí být riziko
arytmické smrti významně vyšší než riziko smrti ze selhání
srdce jako pumpy. Současně musí mít pacient přijatelnou očekávanou dobu přežití (přežití 1 rok více jak 80 % nebo 50 %
přežití po 3 roky) k odůvodnění implantace ICD, ledaže riziko
selhání srdeční pumpy by bylo odstraněno srdeční transplantací nebo zavedením levokomorové srdeční podpory. Přestože
většina nemocných v třídě NYHA IV pravděpodobně takovéto podmínky nesplňuje, jsou i tací, kteří mohou. Identifikace
těchto nemocných je problematická, nicméně, použití modelu
rizika jako je SHFM, které odhaduje přiměřené riziko úmrtí,
může být prospěšné. Je to znázorněno na obrázku 4, který
shrnuje data z původních ≈ 7 000 pacientů SHFM skupiny.22
SHFM skórovací systém je zaokrouhlen na nejbližší celé číslo
od 0 do 4 a stratifikován podle třídy NYHA. Procento pacientů
v rámci každé třídy NYHA, kteří mají SHFM skóre 0 nebo 1
(SHFM < 1,5 nebo < 16,5 % předpokládané roční mortality,
v tomto pořadí), je zobrazeno a pohybuje se od 97 % pacientů
v třídě NYHA II do 17 % pacientů v třídě NYHA IV. Což znamená, že 17 % pacientů klinicky zařazených do funkční třídy
NYHA IV má rizikový profil příznivý pro ICD terapii.
Ačkoli je funkční třída NYHA praktická, je nepřesná a může
nesprávně označit jak vhodné tak nevhodné pacienty k ICD terapii. Používání rizikových modelů, které využívají snadno
zjistitelné klinické proměnné, by mělo být lékaři zvažováno při
indikaci pacienta k léčbě ICD, u kterého je indikace méně jasná.
33
ručeními a CMS NCD měly často za následek zmatek mezi
lékaři. Tyto obavy byly dále zvýšeny v nedávném civilním
vyšetřování podvodných ICD implantací ministerstvem spravedlnosti. Současně byli lékaři bombardováni termíny jako
léčba založená na důkazech versus nezaložená, přiměřená
versus nepřiměřená, založená na doporučeních versus nezaložená. Lékařská compliance k implantaci ICD založené na důkazech byla zkoumána ve studii AL-Khatba a spol.54 založené na Národním registru ICD. Tato studie ukázala, že 22,5 %
pacientů, kterým byl ICD implantován z primární prevence
v letech 2006–2009, nemělo indikaci založenou na důkazech.
Tento výsledek byl založen obecně na 4 kategoriích CMD
NCD detailně popsaný výše v textu tohoto článku. Matoucí
bylo zahrnutí pacientů platících soukromě (30 % ze skupiny)
do analýzy spolu s příjemci Medicare. Navíc autoři hodnotili
jako nezaložené na důkazech všechny ICD u pacientů s ischemickým srdečním selháním, kteří byli implantováni během
3 měsíců od stanovení diagnózy. Jak bylo uvedeno dříve,
CMS aplikovalo časové období omezující tuto platbu jen pro
pacienty s neischemickým srdečním selháním. Porovnání kategorií ICD implantace nezaložené na důkazech, které byly
definovány autory doporučení z roku 2008, a CMS NCD kritériích úhrady je uvedeno v tabulce. Toto srovnání ukazuje,
že počet implantovaných ICD mimo vědecké důkazy (jak je
shrnuto v ACC/AHA/HRS doporučeních z roku 2008) je spíše
významně nižší, než uváděli Al-Khatib a spol.54
Dokonce i spoléhání se na doporučení zanechává lékaře často na pochybách, zda individuální pacienti odpovídají
těmto doporučením. Nedávno Nadace americké kardiologické společnosti uvedla sérii dokumentů správného používání
kritérií, která se snaží popsat běžné klinické situace a využít léčby založené na důkazech. Specifický důraz je kladen
na dostupná doporučení, která shrnují vědecké důkazy. Nedávno byla vydána publikace o správném použití kritérií pro
ICD a CRT implantaci.55
Primární prevence ICD terapie
založená na důkazech
Klinické zvážení stimulace a CRT
Vědecké důkazy silně podporují primárně preventivní terapii pomocí ICD u široké skupiny pacientů se středně těžkým
srdečním selháním a sníženou EFLK. Rozdíly mezi dopo-
Jedno versus dvoudutinová stimulace u ICD
Správný výběr jedno nebo dvoudutinového ICD byl nedávno
diskutován po uvedení studie z Národního kardiovaskulární-
70 %
NYHA 2 – 97 %
60 %
% každé třídy NYHA
NYHA 3 – 75 %
50 %
NYHA 3B – 38 %
NYHA 4 – 17 %
40 %
30 %
20 %
10 %
Obrázek 4. Skóre Seattlovského modelu srdečního
selhání (SHFM) pro ≈ 7 000 pacientů v původní
SHFM kohortě je zaokrouhleno na nejbližší úroveň
rizika na celé číslo od 0 do 4 a rozděleno podle
New York Heart Association (NYHA) funkční třídy.
Procento pacientů v rámci každé třídy NYHA
s SHFM skóre 0 nebo 1 (SHFM < 1,5 nebo < 16,5 %
roční mortality) je zobrazeno a liší se od 97 %
pacientů v třídě NYHA II do 17 % pacientů v třídě
NYHA IV.22
0%
SHFM 0
SHFM 1
SHFM 2
SHFM 3
SHFM 4
23.04.14 18:09
34
Circulation
květen, 2014
Tabulka Porovnání ICD implantačních kritérií
ICD implantační kategorie
ICD implantace* < 40 dnů do akutního IM
ICD implantace* < 3 měsíců od počátku
diagnózy ischemického srdečního selhání
ICD implantace* < 3 měsíců od počátku
diagnózy neischemického srdečního selhání
ICD implantace* < 90 dnů od CABG (nebo PCI)
ICD implantace† v třídě NYHA IV bez CRT
NCDR publikace54 JAMA.
2011;305(1):43–49
ACC/AHA/HRS 2008
Doporučení3
2005 CMS NCD21
Zvažována jako implantace ICD
založená na důkazech
Implantace ICD doporučena
bez vyčkávajícího časového okna
Úhrada ICD implantace
ne
ne
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ne
ne
ano
Ano; nehospitalizovaní,
očekávající transplantaci 3
ne
ne
ACC/AHA/HRS, Americká kardiologická společnost/Americká srdeční asociace/Společnost pro srdeční rytmus; CABG, koronární arteriální bypass; PTCA, perkutánní
transluminální koronární angioplastika; CMS, Centrum pro lékařskou péči a pomoc; CRT, srdeční resynchronizační terapie; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor;
IM, infarkt myokardu; NCD stanovení úhrady a NYHA, New York Heart Association.
*Předpokládaná třída NYHA II/III a ejekční frakce levé komory srdeční ≤ 35 % nebo třída NYHA I a ejekční frakce levé komory ≤ 30 % a předešlý IM.
†Předpokládaná ejekční frakce levé komory ≤ 35 %
ho ICD registru. Dewland a spol.56 uvedli 104 049 implantovaných ICD v letech 2006 a 2007, ze kterých 62 % bylo
dvoudutinových. Celkové množství uvedených komplikací výkonů (do propuštění z nemocnice) bylo nízké, 2,11%
versus 3,17 % u jedno versus dvoudutinového ICD, v tomto
pořadí (p < 0,001), které zahrnovalo mortalitu 0,23 % versus
0,40 %, v tomto pořadí (p < 0,001). Upravené riziko mortality
bylo o 45 % větší, pokud byl použit dvoudutinový ICD. Pouze
40,4 % pacientů, kteří měli implantovaný dvoudutinový ICD
splňovalo kritéria doporučení, založených na indikacích stimulace pro bradykardii. Ve zbývajících 60 % pacientů, není
možné objasnit, proč lékaři zvolili implantaci dvoudutinového
ICD. Pravděpodobně přepokládali, že síňová elektroda zlepší
rozlišení supraventrikulárních tachykardií od KT, což by vedlo k nižšímu počtu neadekvátních výbojů, nebo přítomnost
hraničních kritérií je vedla k úvaze, že se bude bradykardie
zhoršovat během titrace léčby srdečního selhání. Další možností jsou úvahy, že druhá implantační procedura provedena
později k upgrade pacientova přístroje na pokročilejší stimulační léčbu by způsobila větší riziko ve srovnání s primární
implantací komplexnějšího přístroje.57 I další důvody mohly
být přítomné a klinicky oprávněné, ale nemohly být zachyceny v datech, která jsou k dispozici v ICD registru.
Bez ohledu na základní poznatky ve studii je důležité, že
při výběru ICD jsou brány v potaz různé faktory včetně periprocedurálního rizika a klinických potřeb. Komplikace
spojené s implantacemi ICD se obecně zvyšují spolu s více
komplexními přístroji.16,17,30,48,57–65 Ačkoli se tato pozorování
spíše vztahují ke komorbiditám pacientů, kteří vyžadují pokročilou léčbu, riziko může být zvýšeno i díky zvyšujícímu se
procedurálnímu času, chirurgické složitosti nebo neadekvátní
stimulaci pravé komory.30,60,66
Hlavní motivací mnohých lékařů pro výběr dvoudutinového
ICD je intuitivní víra, že snímání signálu v síni zlepší rozlišení
supraventrikulárních tachykardií od KT. Dvoudutinové detekční
algoritmy využívající běžných elektrofyziologických principů,
se přirozeně líbí elektrofyziologům, kteří mohou v okamžiku vizuálně hodnotit síňovou disociaci od rychlejší komorové
odpovědi při posuzování nahrávky rytmu a vyhodnotit, že se
jedná o KT. Ačkoli síňový signál může být nápomocen elektrofyziologům při řešení problémů ICD týkajících se detekce rytmu, to, co je důležité pro snížení neadekvátních výbojů ICD,
je to, že přístroj „vidí“ a správně hodnotí, co je a co není KT.
Nejen, že dvoudutinové ICD obecně selhaly ve výrazném snížení neadekvátních výbojů ICD při supraventrikulárních tachykardiích, ale také nedávné studie zabývající se programovací strategií zaměřenou na jednodutinové přístroje, delší detekční časy,
nebo vyšší terapeutické zóny ukázaly větší efektivitu ve snížení neadekvátní a nepotřebné terapie ICD.67–72 Nedávná studie
MADIT-RIT (Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality Through ICD Programming) tento nález výrazně podpořila
průkazem snížení neadekvátní terapie ICD i mortality u nemocných, kteří měli dvoudutinový ICD nebo CRT-D přístroj programován na jednu zónu s vysokou frekvencí.73 S ohledem na limitace diskriminačních algoritmů v dvoudutinových přístrojích
ICD se zdá být malá podpora pro použití dvoudutinových ICD
pouze pro účely zlepšené diskriminace mezi supraventrikulárními arytmiemi a KT u pacientů, kteří jinak nevyžadují síňovou
elektrodu z důvodu bradykardie.
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 jsou nespecifická
ve výběru jedno nebo dvoudutinových ICD z indikace jiné než
je potřeba dvoudutinové stimulace z důvodu bradykardie. Doporučení pro kardiostimulátory a výběr režimu u nemocných
indikovaných z důvodu bradykardie byla nedávno shrnuta a aktualizována v konsenzuálním dokumentu.4 V dokumentu, který
se týká výběru jedno nebo dvoudutinového ICD CMS-NCD
stanovuje: „Poskytovatelé musí být schopni obhájit lékařskou
potřebu jiných přístrojů než jednodutinových. Toto zdůvodnění
by mělo být k dispozici v lékařské dokumentaci pacienta.“21
Lékaři, snažící se podpořit svá rozhodnutí pro dvoudutinovou
stimulaci, která je založena na CMS kritériích úhrady, se mohou odkazovat na nedávno aktualizované Decision Memo.73
Srdeční resynchronizační léčba
CRT se stala akceptovanou léčbou pokročilého srdečního selhání, která snižuje celkovou mortalitu, úmrtí z důvodu po-
23.04.14 18:09
Poole
kročilého srdečního selhání a symptomy srdečního selhání
a zlepšuje funkci levé komory.48,61–65 Podrobná diskuse o důkazech podporujících tuto terapii je v dalším článku tohoto
čísla Circulation, proto zde budou probrány jen vybrané body.
Recentní data ze studie MADIT-CRT (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) podporují použití CRT v časnější fázi
srdečního selhání a odrážejí se v nedávno aktualizovaných
doporučeních (ACCF/AHA/HRS zaměřených na aktualizaci
doporučení pro implantaci přístrojů z roku 2008 pro abnormality srdečního rytmu).6,62 Několik podskupin v MADIRCRT ukázalo, že největší prospěch z terapie CRT mají pacienti s levým blokem Tawarova raménka, s delším trváním
depolarizace (≥ 150 milisekund) a zejména ženy. Tyto nálezy
MADIT-CRT krásně zapadají do analýz pozorování ve studii
MADIT II a SCD-HeFT, které ukazují, že přístrojová terapie
je výrazně prospěšná, pokud je použita v časné fázi srdečního
selhání.23,24 Otázkou, která zůstává nezodpovězena, je, kdy je
pacient natolik nemocný, že již výrazně z CRT neprofituje, ale
profitoval by z jiných možností jako je levokomorová srdeční
podpora, srdeční transplantace či z paliativní léčby. Takové
situace jsou příkladem, kdy pacient může splňovat kritéria
pro léčbu podle doporučení, ale tato je nevhodná pro danou
klinickou situaci.
Jsou zde také chvíle, kdy je odůvodněnější použít CRT
kardiostimulátor než CRT defibrilátor jako u velmi starých
pacientů, pacientů s významnými komorbiditami a pacientů, kteří ICD terapii odmítají. Výsledky studie CARE-HF
(Cardiac Resynchronization-Heart Failure), která srovnávala
samotnou CRT s optimální farmakologickou léčbou, ukázaly
významné snížení celkové mortality a arytmického i nearytmického úmrtí.61
Použití doporučení v klinické praxi
Přesné odhady dodržování doporučení implantace ICD a CRT
u vhodných nemocných jsou obtížné a velmi se liší v závislosti
na tom, zda jsou nemocní léčeni v menším komunitním zdravotnickém zařízení nebo ve velkém referenčním centru.74–78
Několik studií potvrzuje, že je to pravda. Ve studii nemocných
léčených v Duke Medical Center bylo 542 pacientů, kteří
splňovali kritéria pro ICD nebo CRT-D a byli sledováni
po propuštění z nemocnice (2005–2007) s diagnózou srdečního selhání a EFLK ≤ 30 %.75 Dále bylo hodnoceno, zda tito
nemocní měli implantaci ICD nebo CRT-D během 1 roku
od původní hospitalizace. 41 % nemocných, kteří byli vhodnými kandidáty, nakonec ICD nedostali. Nicméně po zhodnocení důvodů investigátoři stanovili, že ICD nedostalo pouze
13 % vhodných kandidátů. Důvody, pro které dalších 28 %
pacientů již nebylo vhodnými kandidáty: zlepšení EFLK
> 30%, omezená očekávaná doba přežití, pacienti se dostali do funkční třídy NYHA IV, nebo anatomické překážky
implantace přístroje. Tato data poukazují na to, že se doporučení vysoce dodržují. Jakkoli, velká terciární nebo kvarterní
centra se věnují více pravděpodobně vzdělávání o dodržování
doporučení, mají kulturu vědeckého výzkumu vedoucí přirozeně k adherenci k doporučením a mechanismy identifikace
vhodných nemocných. Naproti tomu v Registru srdečního
35
selhání bylo hodnoceno 10 148 pacientů, zda u nich byly dodrženy obecné zásady léčby srdečního selhání.76 K nové nebo
plánované implantaci ICD došlo pouze u 20 % vhodných pacientů. Compliance se výrazně lišila ve velkých terciárních
referenčních nemocnicích (> 40 % compliance) a v malých
komunitních nemocnicích (1 % do 20 % compliance) a také
podle toho, zda v daném zdravotnickém zařízení jsou dostupné procedury jako je CABG, PCI nebo srdeční transplantace.
Podobné výsledky měla i studie Improve HF, kde bylo zhodnoceno 15 281 pacientů v USA v letech 2005–2007. Sledovalo se, zda u nich byly dodržovány zásady léčby srdečního selhání založené na důkazech.77 Pacienti byli sledováni na 167
ambulantních pracovištích, ze kterých 31% bylo ve spojení
s akademickým medicínským centrem. Pouze 51 % pacientům vhodných k implantaci ICD a 39 % vhodných k CRT byly
dané přístroje implantovány. Prediktory toho, že se nebude
implantovat, zahrnovaly ženské pohlaví, vyšší věk, neischemické srdeční selhání a vyšší EFLK.
Důvody pro neodeslání pacientů k adekvátní ICD a CRT
terapii jsou spíše multifaktoriální a zahrnují nedostatečné
znalosti doporučení, obavy z komplikací a pravděpodobně,
u některých laxní přístup k náhlé srdeční smrti. Nedávná publikace Castellana a spol.78 upozorňuje, že výrazný počet rodinných lékařů v USA, lékařů interní medicíny nebo všeobecných kardiologů je nedostatečně edukováno v oblasti indikací
ICD založených na důkazech. Je zde jasná potřeba lepšího
vzdělávání odesílajících lékařů ohledně důkazů a poznatků
ICD a CRT terapie.
Závěr
Jen málo léčebných postupů může konkurovat mimořádnému
dopadu ICD na náhlou srdeční smrt u srdečního selhání. Podobně jen velmi málo smrtelných stavů bylo ovlivněno za tak
krátkou dobu, zejména s přihlédnutím k technickým problémům spojených s implantací těchto přístrojů a s automatickým
podáním defibrilačních výbojů u pacienta. Komplexnost těchto
přístrojů, kdy každá komponenta vyžadující důkladné testování, jako je design elektrod, dodávání energie, integrované obvody, software, technologie baterií a algoritmy detekce rytmu,
představuje husarský kousek, který není vždy klinickými lékaři
oceněn. Rychlý vývoj ICD technologie v posledních 3 dekádách spojený s rozsáhlým množstvím vědeckých důkazů z velmi dobře připravených a adekvátně silných klinických studií
sledujících mortalitu, ustanovilo tuto terapii standardem v léčbě velké skupiny pacientů se srdečním selháním. Přes obavy
z připomínek, drtivá většina z těchto přístrojů funguje správně
a zachraňuje lidské životy. Tato skutečnost sama o sobě, je dokladem toho, jakým vizím, odvaze a jakému odhodlání k záchraně lidských životů mnozí vědci zasvětili své kariéry. Zatímco naše komunita vědců nadále hledá lepší stratifikaci rizika,
bezpečnější postupy a lepší přístroje, neměli bychom ztrácet
ze zřetele základní účel, pro který byly ICD vyvinuty: snížení
úmrtí z důvodu život ohrožujících komorových arytmií.
Prohlášení
Dr. Poole přijímá honoráře za přednášky na vzdělávacích konferencích firmy Biotronik, Boston Scientific, Medtronic a St. Jude Medical.
23.04.14 18:09
36
Circulation
květen, 2014
Dr. Poole také dostává finanční ohodnocení za účast v poradních
radách a/nebo konzultaci u Boston Scientific, Physio Control
a Cameron Health. Její instituce obdrží stipendijní podporu vzdělávacího grantu od společnosti Boston Scientific, Medtronic, a St. Jude
Medical.
7.
8.
Literatura
1. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky
MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL,
Gibbons RI, Antman EM, Alpert JS, Hiratzka LF, Faxon DP, Jacobs AK,
Fuster V, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of
Cardiology/American Heart Association/North American Society for
Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/
AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).
J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1183–1199.
2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M,
Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA,
Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD,
Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP,
Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Dean V, Deckers JW, Despres C,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A,
Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart
Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation. 2006;114:e385–e484.
3. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA,
Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky
MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW,
Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller
CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF,
Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato
JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW; American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE
2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and
Antiarrhythmia Devices); American Association for Thoracic Surgery;
Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for
device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation. 2008;
117:e350–e408.
4. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, Swerdlow CD, Olshansky B,
Al-Khatib SM, Beshai JF, McComb JM, Nielsen JC, Philpott JM, Shen
WK. HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and
mode selection: developed in partnership between the Heart Rhythm
Society (HRS) and the American College of Cardiology Foundation
(ACCF) and in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons.
Heart Rhythm. 2012;9:1344–1365.
5. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB, Auricchio A, Berger RD, Beshai JF,
Breithard O, Brignole M, Cleland J, Delurgio DB, Dickstein K, Exner DV,
Gold M, Grimm RA, Hayes DL, Israel C, Leclercq C, Linde C, Lindenfeld
J, Merkely B, Mont L, Murgatroyd F, Prinzen F, Saba SF, Shinbane JS,
Singh J, Tang AS, Vardas PE, Wilkoff BL, Zamorano JL. 2012 EHRA/
HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in
heart failure: implant and follow-up recommendations and management.
Heart Rhythm. 2012;9:1524–1576.
6. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, Dimarco JP, Dunbar SB, Estes NAM
3rd, Ferguson TB Jr, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE,
Schoenfeld MH, Shanker AJ, Silka MJ, Stevenson LW, Stevenson WG,
Varosy PD. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines
for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation. 2012;126:1784–1800.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–72.
ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and
policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009.
http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_
Writing_Committees.pdf. Accessed June 2012.
Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare coverage database.https://www.cms.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=148. Accessed
December 22, 2013.
A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias: the
Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators.
N Engl J Med. 1997;337:1576–1583.
Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell
LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian Implantable Defibrillator
Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297–1302.
Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of
antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients
resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg
(CASH). Circulation. 2000;102:748–754.
Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP,
Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS.
Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary
prevention trials: AVID, CASH and CIDS studies, Antiarrhythmics vs
Implantable Defibrillator study, Cardiac Arrest Study Hamburg, Canadian
Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071–2078.
Gorgels AP, Gijsbers C, de Vreede-Swagemakers J, Lousberg A, Wellens
HJ. Out-of-hospital cardiac arrest: the relevance of heart failure: the
Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003;24:1204–1209.
Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, Beckman KJ, Carlson MD,
Curtis AB, Hallstrom AP, Raitt MH, Wilkoff BL, Greene HL; AVID
Investigators. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or
correctable causes: high risk for death in follow-up. J Am Coll Cardiol.
2001;38:1718–1724.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski
M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing
N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH;
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.
Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert
JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation
of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883.
Moss AJ; MADIT-II. MADIT-II: substudies and their implications. Card
Electrophysiol Rev. 2003;7:430–433.
Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for
implantable defibrillators. (CAG-00157N) June 6, 2003. http://www.cms.
gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?
NCAId=39&fromdb=true. Accessed December 22, 2013.
Poole JE, Anderson J, Johnson GW, Troutman CL, Lee KL, Bardy GH.
Baseline ECG Data and Outcome in the Sudden Cardiac DeathHeart Failure Trial. San Diego, CA: NASPE Heart Rhythm Society;
May 2004.
Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for implantable defibrillators (CAG-00157R3). January 27, 2005. http://www.cms.hhs.
gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id_148. Accessed December 22, 2013.
Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp
AB, Anand I, Maggioni A, Burton P, Sullivan MD, Pitt B, Poole-Wilson
PA, Mann DL, Packer M. The Seattle Heart Failure Model: prediction of
survival in heart failure. Circulation. 2006;113:1424–1433.
Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na
http://circ.ahajournals.org
KLÍČOVÁ SLOVA: smrt, náhlá ■ implantabilní defibrilátory
elektrofyziologie ■ tachykardie
■
elektrické výboje
■
23.04.14 18:09