naleznete zde - Bulletin FONS

Transkript

FONS
INFORMAČNÍ BULLETIN
1/2013
zdarma?
0\VOtWHVLæHO]HNYDOLWQtWHFKQRORJLL]tVNDW
&KFHWH
VSROHKOLYpŐHäHQtSUR9DäLODERUDWRŐ"
6HUYLVQt]DEH]SHÿHQt
EH]NRPSURPLVŢ ?
Nevytrháváme informace ani ceny z kontextu
²QDEt]tPH9iPWRQHMOHSåtMLçOHW
M
IN
E
D
N
R
KO
AY
A
AI
AI
A
1DYD]XMHPHQDQDãH]NXãHQRVWLD9DãHSRWĜHE\«
he
m
ie
im
oc
bi
ie
m
he
oc
bi
o
un
un
o
im
Automatizovaná
linka KORUS
6WDQGDORQHĜHãHQt
www.medesa.cz
UCELENÉ ŘEŠENÍ
PRO LABORATORNÍ KOMPLEMENT
Zvýšení efektivity laboratorního provozu
Integrace všech laboratorních odborností v jednom systému
Kompletní podpora všech laboratorních procesů
Splnění požadavků SUKL a ISO 15189
Propojení s nejmodernějšími laboratorními technologiemi
Řešení pro řetězce laboratoří a detašovaná pracoviště
Dokonalé sledování nákladů a nadstandardní statistiky
Flexibilní přizpůsobení provozním zvyklostem
Automatizace centrálního příjmu včetně skladu žádanek
Zajištění požadované dostupnosti systému a snadná správa IS
www.stapro.cz
Držitel certifikátu systému řízení kvality dle ISO 9001, ochrany životního prostředí dle ISO 14001,
bezpečnosti informací dle ISO 27001 a managementu služeb v IT dle ISO 20000-1.
Bulletin pro odborníky z oblastí:
klinické biochemie, laboratorní diagnostiky,
výpočetní techniky, laboratorní
a zdravotnické techniky
Ročník 23
číslo 1/2013
Obsah
Úvodem
Úvodník................................................................. 2
Ze života oboru
Informace z výboru, stanoviska
společnosti
Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013...............34
WWW. CSKB.CZ.....................................................36
Zemřel prim. MUDr. Miroslav Kosek.....................3
Sponzoři Čskb v roce 2013....................................37
Jubileum předního evropského
klinickochemického periodika.................................4
Noví členové ČSKB..................................................37
Laboratorní technologie
Diagnostika trombofilií ve světle
moderních metod.......................................................7
Blahopřejeme............................................................37
Zprávy z jednání výboru ČSKB..............................38
FONS v roce 2013.....................................................43
Autoři
44
IT technologie
FONS Openlims – Rozšíření
statistického modulu................................................16
Kvalita v laboratorní medicíně
RELA - externí hodnocení kvality
referenčních laboratoří IFCC..................................18
Podněty a vybrané prameny k aktualizaci
doporučení o laboratorní diagnostice diabetu,
sledování jeho terapie. Současný stav. . .................21
Glukometry a sledování pacientů
v kritickém stavu .....................................................26
Varia
Zajištění návaznosti optických měření
minireadery...............................................................28
Zdravotní laboranti
Vzdělávání zdravotního laboranta.............................32
Vydavatel: STAPRO, s. r. o.,
Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice
Odpovědný redaktor:
PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D.
OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s.
tel.: 466 013 103, tel./fax: 466 013 115
e-mail: [email protected]
obsah
Vyšetřování herpetických virů pomocí
polymerázové řetězové reakce v reálném čase
(rt PCR) - Testování souprav..................................13
Číslo redakčně připravili:
PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec
Počet výtisků: 2 000 ks
Sazba: STAPRO s. r. o.
Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o.
Registrace:
MK ČR E 13991
ISSN 1211–7137
Obsah tohoto čísla naleznete také na
http://www.fonsinfo.cz
Korespondenci, objednávky inzerce
a požadavky na distribuci zasílejte
na adresu odpovědného redaktora
Vážené kolegyně,
Vážení kolegové,
úvodem
dovolte mi v úvodu vzpomenout na pana primáře
MUDr. Miroslava Koska, bývalého vědeckého sekretáře naší společnosti, kolegu a přítele, který svůj
profesní život zasvětil klinické biochemii, a který
nás v únoru navždy opustil.
Konec a počátek roku bývá vždy v očekávání a napětí, jak bude oceněna naše práce formou úhradové
vyhlášky. Prvotní návrh úhradové vyhlášky jsme
společně s Privalabem včetně vedení ČLS JEP ostře
kritizovali a schválená podoba je o něco lepší než
původní návrh. Stanoví rozdíl za úhradu mezi akreditovanými a neakreditovanými subjekty, což je ve
svém principu správné, neboť prokazovaná kvalita
by měla být lépe ohodnocena. Avšak nejednoznačný
výklad vyhlášky vedl zdravotní pojišťovny k akci
– kolik metod má kdo akreditován, chceme platit jen
za akreditované metody, kolik procent metod máte
akreditovaných a požadavku vyplnění tabulky, která
byla rozeslána jak ambulantním, tak nemocničním
laboratořím. Jednání, které proběhlo v polovině
února na ústředí VZP má vyústit v definování
určitého objemu péče, která má být akreditována,
aby výkony v dané odbornosti byly hrazeny vyšší
sazbou. O tomto se bude jednat v první polovině
roku a na základě analytických podkladů to nejspíše
budou nejvíce frekventované výkony, a také vybrané
výkony, které mají přímý vztah k diagnostice závažných onemocnění. Toto však bude připravováno pro
rok 2014. V letošním roce by měla dle sdělení VZP
postačovat metoda v dané odbornosti ve vazbě na
danou laboratoř, respektive adresu. Je také třeba
vyjasnit vztah akreditace dle ISO 15189 a audit
NASKL II, který k akreditaci připravuje.
Další kritickou ranou v rámci rozpočtů laboratoří je
změna sazby DPH pro in vitro diagnostika ze 14 na
21 %. Toto zvýšení ukazuje, jak stát převádí prostřed-
ky zdravotního pojištění do státního rozpočtu, což je
nemravné a z lidského principu trestuhodné.
Někdo říká, že vypršela výjimka EU pro ČR, pak se
ptám, proč ČR nejednala s Bruselem dále, protože
někdy, když se chce, tak to jde. Osobně si myslím, že
si toho nikdo nevšiml, ať na Ministerstvu zdravotnictví, které by mělo chránit zdravotnictví v rámci
státu, či v Parlamentu. Málokdo si uvědomuje, že
během posledních 5 let stoupla nižší sazba DPH
v ČR trojnásobně!
Název společnosti říká, že je odborná, tak tedy něco
odborných věcí. V poslední době jsme spolu s Českou endokrinologickou společností vydali Doporučení k problematice diagnostiky a léčby onemocnění
poruch štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchami fertility a Stanovisko společně s CZEDMA
k vigilanci diagnostických prostředků in vitro tedy
k poprodejnímu dohledu nad prostředky.
Přípravy našeho sjezdu, který se uskuteční 22.-24. 9. v Olomouci, pomalu finišují a dokončuje se
odborný program. Věřím, že řada z Vás nejen, že
do Olomouce přijede, ale bude i prezentovat svoje
výsledky. V Miláně v květnu se uskuteční tradiční
Euromedlab, který má rekordní počet abstrakt.
Výbor naší společnosti připravil nabídku na pořádání Euromedlabu 2017 v Praze a v Miláně se bude
vybírat mezi třemi kandidáty Barcelonou, Athénami
a Prahou. Tak si držme palce.
V pátek 12. dubna se v Praze uskuteční symposium
věnované bezpečnosti pacientů – „Patient safety“, ze
zahraničních hostů se účastní Ian Watson, prezident
EFLM, Rob Jansen a Bernard Gougget. Všichni jste
srdečně zváni.
Vážené kolegyně a kolegové,
přeji Vám pevné nervy a optimismus v novém
roce.
Tomáš Zima
20. února 2013
Zemřel prim. MUDr. Miroslav Kosek
Mladším členům České Společnosti klinické biochemie již nemusí jméno pana primáře Koska mnoho
říkat, patřil však jistě k těm, kteří klinické biochemii zasvětili celý život a kteří pro její rozvoj hodně
udělali. V oboru vlastně pracoval téměř od promoce, byť měl – tak jak to bylo v tu dobu povinné
a správné – atestaci I. stupně z interny a pak druhou atestaci z klinické biochemie. Vybudoval pracoviště v Příbrami a plně využil všech možností, které tamní podmínky nabízely – tím, že byl velmi
vzdělaný a dokázal myslet dopředu, stvořil OKB, které jako jedno z prvních mělo vysoký stupeň
mechanizace a elektronické podpory. To byl ale jen základ jeho činnosti – sám se věnoval klinické
interpretaci výsledků (dnes bychom řekli postanalytické fázi), podílel se na základech metrologie,
publikoval a přednášel, organizoval odborné akce a kongresy. Není divu, že byl i místopředsedou
Československé společnosti klinické biochemie. Byl členem organizačního výboru Evropského kongresu klinické biochemie v Praze v roce 1976 a zahraniční odborníci, kteří v rámci kongresu navštívili
jeho pracoviště v Příbrami, nešetřili slovy uznání. Byl téměř dvacet let místopředsedou výboru naší
Společnosti a po odchodu do důchodu (samozřejmě jen symbolickém) se v roce 1990 stal okresním
zdravotním radou a vedoucím zdravotního odboru v Příbrami
Dokud mu to jeho zdravotní stav dovoloval a kdykoli jsme ho pozvali na odbornou akci, považoval
za velkou čest, že mohl přijet, potěšit se rozvojem oboru a přispět radami zkušeného pracovníka.
Opustil nás po dlouhé nemoci dne 9. února ve věku 83 let. Vzpomínáme na něj v dobrém.
ze života oboru
Vladimír Palička
Jubileum předního
evropského klinickochemického
periodika
P. Schneiderka
ze života oboru
Byl jednou jeden časopis
Před 50 lety začalo nakladatelství Walter de Gruyter,
GmbH, v Berlíně vydávat periodikum s názvem
Zeitschrift für klinische Chemie. Po čtyřech letech
byl název doplněn o dovětek „… und klinische Biochemie“ a později přibyl paralelní anglický překlad
názvu. Později zůstal jen ten anglický název a od
roku 1998 známe časopis jako Clinical Chemistry
and Laboratory Medicine (CCLM).
Padesátiletá tradice odborného časopisu je sama
o sobě významnou skutečností. K tomuto výročí
však navíc vyšlo obsáhlé první letošní číslo, přinášející mezi svými 23 články kromě těch oslavných
a historicky hodnoticích také řadu mimořádně cenných vizionářských příspěvků. Autor těchto řádek
se domnívá, že myšlenky formulované v některých
příspěvcích jsou natolik významné a inspirující,
že by ve chvatu všedních dnů neměly uniknout
pozornosti našich laboratorních specialistů. Dále
uvedená stručná charakteristika těch nejpodstatnějších článků samozřejmě nemůže nahradit jejich
studium in extenso.
Historie
Profesor Mario Plebani z Univerzity v Padově, jenž
je od r. 2009 šéfredaktorem CCLM, ve svém editorialu stručně uvádí některé historické milníky, které
ovlivnily obsahovou náplň i název časopisu. Zmiňuje
velký zájem o publikování projevující se rostoucím
počtem rukopisů a s uspokojením konstatuje stoupající impact factor periodika. Zdůrazňuje také, že
CCLM se stal oficiálním časopisem Mezinárodní
federace klinické chemie a laboratorní medicíny
(IFCC) a Evropské federace klinické chemie a laboratorní medicíny (EFLM).
Daleko podrobněji se historií časopisu potom zabývá
v nejobsáhlejším příspěvku dvojice autorů Friedrich
Körber a Mario Plebani. Friedrich Körber byl dlouholetým „managing editorem“ CCLM (1967-1997),
a proto není divu, že v jeho podání se můžeme do
velkých podrobností dočíst o historii vzniku a dalších osudech časopisu na pozadí politických událostí
v Německu 60. let, stejně jako o začátcích klinické
chemie a laboratorní medicíny a významných osobnostech formulujících tehdy její rozvoj.
Co napsali dva prezidenti
Autory druhého editorialu jsou společně Graham
H. Beastall, prezident IFCC, a Ian D. Watson, prezident EFLM. Grahama Hedley Beastalla znají čeští
laboratorní pracovníci z jeho vystupování na 14.
Euromedlabu v Praze v r. 2001 a později zejména na
16. Euromedlabu v Glasgow v r. 2005. Jeho osobnost
nám přiblížil také článek v bulletinu FONS, č. 3,
2007, publikovaný na jeho počest při příležitosti
udělení Řádu britského impéria.
Oba prezidenti ve svém kratičkém článku jen stručně
nastínili stav laboratorní medicíny před 50 lety, aby
dále zdůraznili obrovský rozmach, který tento obor
prožívá v současnosti a vyzdvihli známý fakt, že
laboratorní vyšetření ovlivňují až 70 % klinických
rozhodnutí. Autoři si všímají také ekonomické problematiky v souvislosti se zaváděním nové, převážně
dražší laboratorní diagnostiky a vyslovují názor, že
její aplikaci lze sice opodstatnit prospěchem pacienta, ale je třeba současně vážit možné kroky ke snížení
celkových nákladů na diagnostiku a léčebnou péči.
Zcela zásadní jsou vyjádření obou autorů k výhledu
na budoucnost laboratorních oborů v nejbližších 10
letech. Za jednoznačnou považují nutnost podpory
současných trendů medicíny: personalizace, prevence, prognostiky a participace, tzv. principu 4 P. Tradiční diagnostika se bude v nejbližší budoucnosti
rozvíjet jak v laboratořích, tak v režimu point-of-care
(POCT). Kromě všeobecného důrazu na zvyšování
kvality očekávají pokračující snahy o standardizaci
a harmonizaci metod. Dále předpokládají větší
uplatnění farmakogenomiky, rozšíření způsobů
a druhů sebekontroly pacientů u chronických chorob a větší podíl sdružených vyšetření (companion
diagnostics).
Přidaná hodnota laboratorní
medicíny
Mezi ostatními články vyniká další práce G. H.
Beastalla nazvaná Adding value to laboratory
medicine: a professional responsiblity. Obsahuje
zcela mimořádné myšlenky zásadního významu.
V závěru této práce můžeme číst tuto shrnující větu:
„Pro odborníky v laboratorní medicíně je nyní ten
správný čas, aby se jako členové multidisciplinárního
týmu podívali mimo laboratoř a snažili se o efektivní
a rentabilní optimalizaci klinických výsledků a zkušeností (při práci, pozn. autora) s pacienty“.
Autor konstatuje, že rozsah a rychlost změn v zaměření, složení, poskytování a použití laboratorních
vyšetření nebyla nikdy větší než dnes. Požadavky
na služby laboratoří v rozvinutých zemích strmě
stoupají. To všechno se odehrává v období velkých
finančních tlaků na zdravotní péči. Za této situace
Prvořadou úlohou klinické laboratoře je zajistit
vysoce kvalitní služby, které umožní ošetřujícímu
lékaři poskytování kvalitní zdravotní péče. Dosud
nejúplnější souhrn podmínek a pravidel pro tento
účel představuje mezinárodní norma převzatá do
systému českých technických norem pod názvem
ČSN EN ISO 15189:2007 Klinické laboratoře
– Zvláštní požadavky na kvalitu a způsobilost.
Akreditace laboratoře podle této normy pokrývá
kvalitu laboratorního procesu od začátku do konce.
Není žádným tajemstvím, že to málo chyb, které se
v průběhu procesu vyskytnou, je soustředěno převážně do preanalytické a postanalytické fáze, na něž
dosud měli laboratorní pracovníci minimální vliv.
Náprava tohoto stavu se jeví jako jedna z nejbližších
budoucích rolí laboratorní medicíny.
Ani to však není všechno. Už před lety byla formulována myšlenka „přidané hodnoty“ v laboratorní
medicíně (McDonald J. M. a Smith J. A., 1995).
„Přidáním hodnoty“ se myslí průběžná (spolu)práce
laboratoře s uživateli jejích služeb a poskytovateli
zdravotní péče, která zajišťuje, že veškeré činnosti
laboratoře jsou postaveny na bázi současných
znalostí a moderních technologií, jsou podloženy
důkazy, jsou rentabilní, umožňují dosažení lepších
klinických výsledků, přispívají k vyšší bezpečnosti
pacienta a jsou srozumitelné žadatelům, pacientům
i širší veřejnosti. Za naplnění těchto cílů odpovídají
jak vedoucí činitelé oboru, tak pracovníci jednotlivých laboratoří.
G. H. Beastall cituje 7 způsobů, kterými je možné
dosáhnout přidané hodnoty laboratorních činností.
Jsou to:
l standardizace a harmonizace (Standardisation
and harmonisation),
l klinická efektivita (Clinical effectiveness),
l inovace (Innovation),
l praxe podložená důkazy (Evidence-based practice),
l nové směry (Novel applications),
l rentabilita (Cost-effectiveness),
l edukace žadatelů a ostatních (Educating users
and others)
V angličtině mají dohromady zkratku SCIENCE.
Oblast standardizace a harmonizace patří mezi
laboratorními odborníky k neznámějším a nejpokročilejším. Týká se metod i širokého spektra
laboratorních činností a je do značné míry koor-
dinována v národním i mezinárodním měřítku.
Zato snahy laboratorní medicíny na poli zvyšování
klinické efektivity mají převážně lokální charakter,
jsou závislé na individuálním přístupu, a proto
bývají nesoustředěné a mnohdy spíše ojedinělé.
Patří sem přímá léčebná péče poskytovaná laboratorními pracovníky-lékaři, podávání rychlé
a správné interpretace nálezů, reflexní testování,
konzultační činnost v ordinacích a na odděleních,
práce v multidisciplinárních klinických týmech,
tvorba a zavádění směrnic a návodů na rozhraní
kliniky a laboratoře, apod.
Laboratorní inovace se mohou týkat metod,
technologií nebo celého komplexu laboratorního servisu. Pokrok v tomto bodě do určité míry
souvisí s dostupností a nabídkou diagnostických
zdravotnických prostředků od výrobců. Inovační
aktivity však rozhodně musí směřovat ke zvýšení
úrovně léčebné a diagnostické péče, a proto musí
být sladěny s klinickými požadavky.
Nelehký úkol čeká laboratorní specialisty v prosazování medicíny založené na důkazech. Samotná
evidence-based medicína není totiž v široké praxi
zdaleka tak známa a používána, jak by si zasluhovala,
a to přesto, že je dnes k dispozici dostatek informačních zdrojů v písemné i elektronické formě.
Položka označená jako „nové směry“ vychází z výše
popsaného principu 4 P. Nově orientovaná zdravotní
péče vytváří neobvykle velký prostor pro laboratorní
medicínu a poskytuje jí příležitost k uchopení aktivní role v tomto systému. Bez nadsázky můžeme říci,
že 4 P-medicína se v mnoha ohledech bez laboratorní medicíny naprosto neobejde. Této skutečnosti je
třeba vhodným způsobem využít.
ze života oboru
musí laboratoře pracovat nejen kvalitně a klinicky
efektivně, ale i racionálně a rentabilně. Metodou volby se zdá být aplikace principů „přidané hodnoty“.
Dalším bodem skládanky zvané přidaná hodnota
je rentabilita laboratoří. Mohlo by být předmětem
dlouhých diskusí, jak moc tato rentabilita závisí
na úloze plátců, na konstrukci konkrétního zdravotnického systému a konečně na úrovni celého
národního hospodářství. Podle autora však vždy
zbývá prostor pro racionalizaci a zlepšení ekonomiky nejméně ve třech okruzích: redukci přímých
nákladů, omezení nerentabilních činností a zavedení
lepšího obchodního modelu pro práci laboratoře.
Dodejme, že to samozřejmě nemá nic společného
s jednostrannou ignorantskou aplikací průmyslových nebo komerčních praktik do řízení laboratoří,
s níž se dnes v některých zdravotnických zařízeních
u nás setkáváme.
Edukační aktivity jsou sice zmíněny na posledním
místě, ale neznamená to, že by byly méně významné
než předchozí. Nesmí být ani vzácné, ani izolované.
Laboratorní medicína o sobě musí dát vědět na všech
úrovních zdravotní péče a edukačně působit na
zdravotnický personál, management zdravotnických
zařízení, na pacienty i na širší veřejnost.
G. H. Beastall v závěru svého článku rámcově uvádí,
jak posuzovat stávající úroveň a možné cesty zvyšování přidané hodnoty.
ze života oboru
Kredo: Kvalita
Poslední a druhý nejobsáhlejší ze série článků jubilejního čísla CCLM je nazván Preanalytical quality
improvement: in quality we trust. Napsalo ho 15
autorů z 11 zemí. Tento rozsáhlý příspěvek je synopsí
sdělení ze stejnojmenné konference EFLM konané
1. a 2. března 2013 v chorvatském Zagrebu.
Autoři si v článku všímají chyb při odběru krve se
zvláštním zřetelem na odběry krve pro acidobazickou analýzu a odběry krve u dětí, dále diskutují
o vlivu materiálu odběrových zkumavek a vlivu
lipémie na kvalitu analytických metod a pokračují
výčtem požadavků na odběr moči pro analýzu, na
odběr materiálu pro molekulární biologii a pro
parametry hemostázy. V závěru autoři diskutují
o možnostech auditu preanalytické fáze a konstatují,
že i v laboratořích akreditovaných podle ISO 15189
se preanalytické chyby mohou vyskytnout.
Je třeba dodat, že při IFCC byla r. 2008 založena pracovní skupina s názvem Laboratory errors and patient
safety a při EFLM existuje pracovní skupina Preanalytical phase. Předmětem práce těchto skupin je mj.
hledání indikátorů kvality v preanalytické fázi.
Ačkoliv práce obou skupin pokračují, je již tento
článek díky svému rozsahu, mnohostrannosti
a didaktickému pojetí vítaným zdrojem informací
o aktuální problematice preanalytické fáze a mož-
ným podkladem pro výklad o zdrojích chyb v této
části laboratorního procesu, skutečnostech, s nimiž
je nutno opakovaně seznamovat především nelaboratorní zdravotnické pracovníky.
Další odborné články
Není jednoduché vybrat a doporučit další články
z obsahu jubilejního čísla časopisu CCLM, protože většina z nich patří k těm zdařilým, tématicky
aktuálním a také formálně vybroušeným. Jedná se
převážně o práce typu review a mini-review. Uveďme
závěrem na tomto místě alespoň pár příkladů.
Prof. Plebani se spolupracovníky je autorem dvou
článků o vztahu kvality a bezpečnosti pacienta
a o harmonizaci indikátorů kvality, a dr. S. C. Kazmierczak z Univerzity v Oregonu (USA) je autorem
přehledné práce zabývající se kontrolou kvality
všeobecně.
O teorii referenčních hodnot napsal přehlednou
práci nestor klinické chemie, profesor Gerard Siest
z Francie, spolu s dalšími šesti autory z několika
dalších zemí. Novodobou historii a současnou
problematiku jednotlivých oborů představili svými
pracemi prof. G. Lippi z Univerzity v italské Parmě
(hemostaseologie), dr. J. Hoffmann z firmy Abbott
Diagnostics v německém Wiesbadenu (hematologie), dr. J. B. Whitfield z australského Brisbane
(genetika a molekulární biologie) a prof. B. Melichar
z Palackého Univerzity v Olomouci (onkologie).
Konkrétními monotématickými pracemi přispěli
prof. P. Gillery z francouzské Univerzity v Reims
(HbA1c), dr. K. J. Lackner z Univerzity v Mains
v Německu (Troponiny), prof. T. Ozben z Univerzity
Antalya, Turecko (Rozšířený novorozenecký screening) a dvojice polských autorek K. Bergmann a G.
Sypniewska z Univerzity v Bydgoszczi (Diabetes).
Diagnostika
trombofilií ve světle
moderních metod
L. Slavík, J. Úlehlová
Úvod
Trombofilie je charakterizována hyperkoagulabilitou
a zvýšeným sklonem k trombóze. Tromboembolické
příhody 1 spolu s žilní trombózou tvoří třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích po ischemické chorobě srdeční a mozkovém infarktu. Podmínky
spojené se zvýšeným rizikem žilní trombózy mohou
být buď vrozené nebo získané (viz. tabulka 1).
100 %, a to i za přítomnosti heparinu 11,12. V méně
než 5 % případů je APC rezistence nalezena bez
přítomnosti mutace faktoru V (Leiden), možná
z důvodu jiné neznámé mutace, ale mnohem častěji z důvodu získané APC rezistence v důsledku
zvýšené hladiny F VIII a přítomnosti lupoidních
antikoagulancií. Tyto případy jsou také spojeny se
zvýšeným rizikem žilní trombózy 13.
Vlastní stanovení je založeno buď na předředění vzorků s faktor V reagenční plazmou pro
zvýšení specificity k Leidenské mutaci nebo
přímém inkubování vzorku s APTT reagencií
v přítomnosti resp. nepřítomnosti aktivovaného
proteinu C (APC). Výsledek je poměrem těchto
dvou stanovení, kdy pozitivní pacienti mají poměr
pod 2,113,14.
Tabulka 1.
Získané trombofilie
APC rezistence/Mutace FV Leiden
Antifosfolipidové protilátky
Antitrombin - deficit pod 60 %4
- lupus antikoagulans- pozitivita alespoň
2 fosfolipid dependentních testů
Faktor VIII - zvýšená hladina nad 140 %5
- antikardiolipinové protilátky
Hyperhomocysteinemie6,7
- protilátky proti beta-2-glykoproteinu I
2,3
Protein C deficit pod 60 %
Zvýšené hladiny faktorů VIII, IX, XI
8
Protein S deficit pod 63 % u mužů a 54 % u žen
7
Získané deficity inhibitorů koagulace
Prothrombinová mutace 20210G>A (faktor II) 9,10
Jedinci vhodní pro vyšetření
Mezi jedince s vysokým rizikem žilní trombózy patří
pacienti s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou trombózy, manifestací trombembolické nemoci
(TEN) do 45 let věku, manifestací TEN v neobvyklé
lokalizaci a u žen manifestací v průběhu těhotenství
nebo na hormonální léčbě.
Identifikace trombotických rizikových faktorů
a diagnostika trombofilie přispívá k péči o pacienta
mnoha způsoby. Taková diagnostika je založena
na zjištění osobní a rodiné anamnézy trombózy
(zejména v období dospívání a u mladých žen před
porodem), klinické manifestace trombembolické
nemoci a laboratorním testování.
Specifická vyšetření trombofilních
markerů
Rezistence na aktivovaný protein C (APCR)
Snížený poměr koagulačních časů získaných
s a bez vnějšího přídavku aktivovaného proteinu
C je znakem rezistence na aktivovaný protein C
(APC), jejíž příčinou je mutace faktoru V (Leiden),
která je spojena se zvýšeným rizikem hluboké žilní
trombózy. Citlivost a specificita vyšetření je kolem
Alternativní metodou je využití inkubace s FV aktivátorem z hadího jedu Daboia russelli a následné iniciaci
koagulační reakce s FV dependentním protrombinovým aktivátorem z hadího jedu Notechis scutatus
scutatus v přítomnosti resp. nepřítomnosti APC. Tato
metoda poskytuje vyšší specifitu jednak vůči jednotlivým mutačním stavům FV Leiden (homozygot vs.
heterozygot) a také vůči negativním vzorkům15.
laboratorní technologie
Dědičné trombofilie
Faktor V (Leiden)
Mutace 1691G>A v genu pro faktor V, nazývaná
též Leidenská mutace, způsobuje pozitivní nález rezistence na APC. Mutace Faktor V (Leiden) zvyšuje
přibližně 7x riziko žilních trombóz u heterozygotních jedinců a 80x zvyšuje riziko u homozygotních
jedinců16.
Stanovení vychází z amplifikace genomického materiálu pomocí polymerázové řetězové reakce17,18.
Klíčovými komponentami PCR reakce jsou dva oliogonukleotidové primery, deoxyribonukleotidtrifosfáty a teplotně rezistentní DNA polymeráza (Taq).
Stanovení mutace FV:Q506 poprvé popsal Bertina
a kol.19za využití enzymatického štěpení PCR produktu pomocí restrikčního enzymu Mnl I a následné
separace produktů na agarózovém gelu. Výsledný
počet a velikost fragmentů indikuje přítomnost resp.
nepřítomnost mutace.
Na základě přesného sekvenování bylo v poslední
době odvozeno několik dalších metod pro stanovení
mutace faktoru V 1691 G-A. Tyto metody modifikují
a vylepšují původní stanovení20 chemiluminiscenční
detekcí21, umožňují provedení PCR z plné krve22,
využívají dvoufázovou PCR s použitím dvou
restrikčních enzymů Mnl I a Nla III23, používají
alelicky specifické próby24-26, zavádějí rozpoznávací
místa Taq 127 a Hind III28, kombinují se s ELISA
stanovením29 a kapilární elektroforézou30. Poslední
nejnovější metody používají alelické specifické
primery bez nutnosti izolace DNA.
Protein C
Protein C je vitamin K dependentní protein, který
je v plazmě přítomen ve formě zymogenu. Protein
C je aktivován in vivo trombinem v přítomnosti
trombomodulinu.
Deficit proteinu C může být detekován chromogenní nebo koagulační metodou. Koagulační metody
mohou být na bázi aPTT nebo RVV (Russel Viper
Venom), z nichž každý může dávat falešně vysoké
výsledky v přítomnosti přímých inhibitorů trombinu,
proto se dnes takřka výhradně používá chromogenní
metoda. U testů založených na aPTT může lupus
antikoagulans způsobit falešně vysoké výsledky, stejně
jako zvýšené hladiny faktoru VIII nebo přítomnost
mutace F V Leiden může způsobit falešně nízké
výsledky. Heterozygotní forma mutace F V Leiden neovlivňuje testy na bázi RVV, ale některé práce udávájí
částečné snížení PC u homozygotů na FV Leiden29.
Lupus antikoagulans hladinu proteinu C neovlivňuje31.
Protein S a C4 vazebný protein
Přibližně 65 % proteinu S cirkulujícího v plazmě
je vázáno na C4 vazebný protein. Zvýšené hladiny
C4 vazebného proteinu mohou způsobit sníženou
hladinu volného proteinu S a následné zvýšené
riziko trombózy.
Stanovení volného proteinu S na rozdíl od celkového
netrpí žádnou interferencí, jelikož je založeno na
imunostanovení pomocí mikrolatexu (latex imunoassay LIA). V první fázi je volný protein S díky
vysoké afinitě navázán na latexové částice s C4b
vazebným proteinem. Volný protein S absorbovaný
na C4BP latexové mikročástice spouští aglutinační
reakci s druhou latexovou reagencií, která obsahuje
monoklonální protilátku citlivou na lidský protein
S. Akutní fáze různých onemocnění (např. zánět)
může snížit protein S in vivo, a to je častou příčinou
nízké celkové hladiny proteinu S nebo volného
antigenů výsledky. Mechanismus je přičítán C4bvazebnému proteinu, který se zvyšuje během akutní
fáze onemocnění. C4BP se váže na protein S, čímž
se snižuje množství volného proteinu S. Pokud je
protein S vázán na C4BP je v podstatě inaktivován.
Hlavní nevýhodou stanovení volného proteinu
S je, že typ II deficitu není možné stanovit32, nicméně většina dědičných deficitů proteinu S je typu
I (kvantitativní).
Antitrombin
Deficit antitrombinu je možné detekovat chromogenní nebo koagulační metodou. V současné době
se doporučuje chromogenní metoda pro jednodušší
provedení. Celkově lze říci, že chromogenní metoda
je méně náchylná k interferenci než u stanovení
proteinu C nebo proteinu33. Pro stanovení aktivity
antitrombinu jsou chromogenní testy založené
na detekci zbytkové aktivity IIa nebo Xa- pomocí
chromogenního substrátu, které nejsou ovlivněny
heparinem. Testy na bázi detekce trombinu (IIa),
mohou být teoreticky falešně ovlivněny zvýšenou
hladinou heparin kofaktoru II. Testy na bázi F Xa
mohou být méně citlivé na deficity typu II než testy
na bázi IIa34. Přímé inhibitory trombinu mohou
falešně zvýšit výsledky testů na bázi IIa, ale ne na
bázi Xa35.
Funkční aktivita celkového proteinu S (PS), kofaktoru aktivovaného proteinu C (PC), je měřena
jako míra prodloužení protrombinového času
v přítomnosti hovězího tromboplastinu, kalciových
iontů a aktivovaného proteinu C. Hladina je pak
přímo úměrná prodloužení protrombinového času
v přítomnosti protein S deficitní plazmy. Aktivovaný protein C (aPC) je tvořen aktivací PS deficitní
plazmy s protein C aktivátorem.
Kardiolipinové protilátky a protilátky proti β2Glykoproteinu I
Antikardiolipinové protilátky tříd IgA, IgG, IgM
jsou spojeny s antifosfolipidovým syndromem.
V případě hladin > 40 GPL jednotek zvyšují riziko
žilní trombózy 5 až 8násobně. IgG protilátky jsou
prediktivním markerem aktivity onemocnění,
zatímco IgM protilátky se vyskytují častěji u polékových poruch a infekčních onemocnění (např.
syfilis). Vyšší titry protilátek obvykle souvisí s větším
rizikem trombózy.
Detekce deficitu proteinu S může být komplikována, protože protein S je v krevním řečišti ve dvou
formách - vázaný na C4b protein (60 %) a volný
protein S (40 %).
Výskyt protilátek proti β2-glykoproteinu I tříd IgA,
IgG, IgM je spojen s antifosfolipidovým syndromem
a jejich přítomnost je více specifická než přítomnost
protilátek proti kardiolipinu. Jedinci, kteří jsou
Stanovení protilátek je možné provádět ELISA
metodikami nebo nověji chemiluminiscenčními
stanoveními disponujícími vyšší sensitivitou. ELISA
metodiky využívají lokálně standardizované monoklonální protilátky (nejčastěji Louisville reference
aCL IgG a IgM dle LAPL-GM-200 G1-G6 a LAPL-GM-200 M1-M6 a tzv. Harrisovy standardy).
Chemilumiscenční stanovení je založeno na přímé
chemiluminiscenci, kdy chemiluminiscenční signál je přímo úměrný koncentraci aPL ve vzorku.
Standardizace těchto testů je opět na Harrisovy
standardy36. Vyšší sensitivita těchto testů může být
dána nižším ředěním vzorků (1:10) oproti ELISA
metodikám (1:100), což má za následek vyšší koncentraci b2GPI a takto saturovaný veškerý kardiolipin na pevné fázi.
X v koagulačním systému a takto obchází vnitřní
cestu koagulace, což vylučuje interfenci způsobenou
inhibitory faktorů VIII, IX, XI a XII. Nekorigovaný
dRVVT čas ve směsných testech vylučuje deficit
faktorů, zejména těch vyvolaných léčbou warfarinem. Falešně prodloužené dRVVT časy můžeme
pozorovat u pacientů léčených heparinem v dávce
> 1,0 IU / ml. Falešně negativní dRVVT test může
být při kontaminaci plazmy zbytkovými destičkami.
Vzorky se střední až těžkou hepatitidou nebo lipémií
nemohou být vyšetřeny.
Normalizace APTT po přidání hexagonální fáze
fosfolipidu je považována za potvrzení přítomnosti
lupus antikoagulans a zvýšené riziko trombózy.
Senzitivita a specificita tohoto testu je 96 % a > 95 %,
resp. falešně pozitivní výsledek může být pozorován
u specifických inhibitorů faktorů (faktorů VIII a V)
a přímých inhibitorů trombinu. Zatímco falešně
negativní nálezy jsou vzácné. Pokud je klinické
podezření na LA je vysoké, je navrženo provedení
dRVVT screeningu s reflexní dRVVT konfirmací
hexagonální strukturou a dRVVT 1:1 směsným
testem.
pozitivní pouze na přítomnost protilátek proti
kardiolipinu a nikoli na přítomnost protilátek proti
β2-glykoproteinu I, mají vyšší pravděpodobnost, že
tento stav je způsoben infekcí (varicella, zarděnky,
adenovirus, HIV) nebo důsledkem léčby (amoxicilin, chlorpromazin, hydralazinu) než samotným
antifosfolipidovým syndromem.
Obr.č. 1 Schéma chemiluminiscenční detekce antifosfolipidových protilátek
Lupus antikoagulans
PTT-LA s reflexní konfirmací hexagonální
strukturou fosfolipidů a dRVVT screening
a konfirmace
Lupus antikoagulans je skupina nespecifických
protilátek, které prodlužují koagulační čas všech fosfolipid dependentních koagulačních testů. Protilátky
lupus antikoagulans se z části vážou na hexagonální
fázi fosfolipidů.
Screening Lupus antikoagulans pomocí koagulačního testu s diluovaným jedem Russelovy
zmije (DRVVT) využívá přímé aktivace faktoru
Faktor VIII
Faktor VIII je reaktant akutní fáze a zvýšení hladiny je pozorováno při zvýšeném stresu, po operaci
a u zánětlivých stavů. Zvýšené hladiny jsou také
při narození a během těhotenství. Zvýšené hladiny
jsou spojeny se zvýšeným rizikem pro žilní trombózy37 .
Pro stanovení hladin F VIII můžeme použít klasickou
jednokrokovou analýzu s FVIII deficitní plazmou nebo
modernější metodiky. Jednou z nich je dvoukrokoková
analýza. Kdy adsorbovaná plazma pacienta (adsorpce
s Al(OH)3, která odstraňuje faktory II, VII, IX a X)
se smíchá s aktivním sérem (zdroj FIX, FX, FXIa),
s faktor V standardní plazmou, vápníkem a fosfolipidy
za tvorby faktoru Xa. Následně se vytvořený faktor
Xa stanovuje koagulačně. Velmi obdobné je chromogenní stanovení využívající rozkladu chromogenního
substrátu vzniklým FXa. Nicméně pro všechny typy
analýz platí, že je nutné přizpůsobit kalibraci metody
měřenému rozsahu, který se může v případě trombofilního rizika pohybovat od 1 do 8 IU/ml.
Homocystein
Úrovně jsou zvýšeny u následujících stavů: kardiovaskulární onemocnění, deficit vitaminu B12 a folátů,
chronické onemocnění ledvin, homocystinurie,
hypotyreóza, vybrané malignity, u jednotlivců,
jejichž strava je bohatá na metionin (vysoký příjem
masa), u kuřáků a u osob léčených kortikosteroidy,
metotrexátem, cyklosporinem, antagonisty vitaminu
B6 (isoniazid, azauridine, penicilamin, prokarbazin), antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin) a Sadenosyl-methionin. Pokud se vyskytne současně
s mutací faktorem V (Leiden), riziko žilní trombózy
stoupá synergicky38. Falešně zvýšené hladiny může
pozorovat, pokud sérum nebo plazma není oddělena
od červených krvinek do 1 hodiny od odběru.
Hladina homocysteinu je snížena v těhotenství (s výjimkou nositelek plodu s vadou neurální trubice)
a u žen užívajících antikoncepci nebo hormonální
substituční terapii.
Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR)
DNA Mutation Analysis
Homozygotní forma mutace MTHFR (677C> T) je
u řady případů příčinou hyperhomocysteinémie,
a s tím spojeným zvýšeným rizikem arteriální
a žilní trombózy, stejně jako se zvýšeným rizikem
porodních komplikací (např. preeklampsie, abrupce
placenty, zpomalení růstu plodu nebo narození
mrtvého plodu) 39. Heterozygotní nosiči této mutace,
při neexistenci deficitu vitamínu, mají normální
plazmatickou hladinu homocysteinu.
Obr. č.2 Analyzátor s fluorimetrickou detekcí
Stanovení má široké diagnostické použití, což umožňuje značná laboratorní variabilita provedení testu.
Je možné modifikovat koncentrace tkáňového faktoru v poměrně velmi širokém rozmezí či přítomnost
fosfolipidů. Tyto faktory nám umožňují optimalizovat laboratorní stanovení přesně pro zamýšlený
diagnostický účel – stanovení vlivu mikropartikulí
na aktivaci koagulačního systému při měření z plné
krve, monitoraci vlivu endotelových markerů nebo
komplexní vliv jednotlivých trombofilních rizik40.
Aspekty odběru vzorků
Stanovení řady trombofilních markerů ovlivňují
antikoagulancia a také zbytkové destičky, které
jsou zdrojem fosfolipidových povrchů. Při klinické
indikaci je možné nahradit perorální antikoagulační
léčbu heparinem po dobu 7 až 10 dnů s následným
vysazením heparinu a odebráním vzorku po 12-24
hodinách od vysazení6.
Globální testy
Trombin generační test
Trombin generační test (TGT) představuje vyšetření
založené na bázi monitorování produkce trombinu
fluorogenním substrátem po iniciaci reakce aktivací
koagulační kaskády pomocí externě přidaného
tkáňového faktoru.
10
Vlastní stanovení je založeno na odstranění základní
překážky měření trombinu, tj. velmi krátkém poločasu
života molekuly trombinu, čehož je dosaženo přímou
indukcí generace trombinu v měřící kyvetě prostřednictvím tkáňového faktoru. Vzniklý trombin je následně detekován pomocí fluorogenního substrátu.
Obr. č. 3 Moderní ultracentrifuga k rychlé separaci
bezdestičkové plazmy
Z moderních metod lze použít ultracentrifugace na
moderních centrifugách umožňujících separaci až při
7000 ot./min., což odpovídá 4000 g (poloměr rotoru
je pouze 7,5 cm). Výhodou této metody separace je
výrazné zkrácení času, jelikož pro adekvátní (počet
plt pod 10x109/l) separaci postačují 2 - 3 min.
Literatura
1. Heit J. A. Venous thromboembolism: disease
burden, outcomes and risk factors. Thromb
Haemost.2005;3:1611-1617.
2. Ridker P. M., Miletich J. P, Hennekens C. H.,
et al. Ethnic distribution of factor V Leiden
in 4047 men and women. Implications for
venous thromboembolism screening. JAMA.
1997;277:1305-1307.
3. Castoldi E., Rosing J. Factor V. Leiden: a disorder
of factor V anticoagulant function. Curr Opin
Hematol.2004;11:176-181.
4. De Stefano V., Finazzi G., Mannucci P. M.
Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes, and management. Blood.
1996;87:3531-3544.
5. Schambeck C. M., Hinney K., Haubitz B., et al.
Familial clutering of high factor VIII levels in
patients with venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:289-292.
6. den Heijer M., Koster T., Blom H. K., et al. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein
thrombosis. N Engl J Med. 1996;334:759-762.
7. Martinelli I., Battaglioli T., Pedotti P., et al.
Hyperhomocysteinemia in cerebral vein thrombosis. Blood. 2003;102:1363-1366.
8. Rosendaal F. R., Doggen C. J., Zivelin A., et
al. Geographic distribution of the 20210 G
to A prothrombin variant.Thromb Haemost.
1998;79:706-708.
9. Poort S. R., Rosendaal F. R., Reitsma P. H., et
al: A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is
associated with elevated plasma prothrombin
levels and an increase in venous thrombosis.
Blood. 1996;88:3698-3703.
10. Gallus A. Management options for thrombophilias. Semin Thromb Hemost. 2005;31:118-126.
11. Wilmer M., Stocker C., Buhler B., et al. Improved distinction of factor V wild-type and factor
V Leiden using a novel prothrombin-based
activated protein C resistance assay. Am J Clin
Path. 2004;122:836-842.
12. Gessoni G., Valverde S., Manoni F. Comparison
between two functional assays to detect factor
V Leiden.Int J Lab Hematol. 2010;32:e188e189.
13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P. J. Familial
thrombophilia due to a previously unrecognised
machanism charactenzed by poor anticoagulant
response to activated protein C: prediction of
a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad
Sei 1993; 90:1004-8
14. Bertina R. M., Koetemann B. P. C., Koster T., Rosendaal F. R. Dirven R. J., de Ronde H., van der
Velden P. A., Reitisma P. H. Mutation in blood
coagulation factor V associated with resistance
to activated protein C. Nature 1994; 369:64-7.
15. Wilmer M., Stocker C., Bühler B., Conell B.,
Calatzis A. Improved distinction of factor
V wild-type and factor V Leiden using a novel
prothrombin-based activated protein C resistance
assay. Am J Clin Pathol 2004; 122:836-42de Visser
M. C., Rosendaal F. R., Bertina R. M. A reduced
sensitivity for activated protein C in the absence
of factor V Leiden increases the risk of venous
thrombosis. Blood. 1999;93:1271-1276.
16. Rosendaal F. R., Koster T., Vandenbroucke J. P.,
et al. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden. Blood. 1995;85:15041508.
17. Saiki R. K., Gelfand D. H., Stoffel S. Primer-directed enzymatic amplifica¬tion of DNA with
a thermostable DNA polymerase. Science, 239,
1988, 487-490.
18. Molecular cloning a Iaboratory manual 2nd ed.
Sambrook J., Fritsch E. F., Maniatis T. (eds). Cold
Spring Harbour Laboratory Press 1989.
19. Bertina R. M. Koeleman B. P. C. Koster T. et al.
Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to Activated Protein C.
Nature, 369, 1994, 64-67.
20. Voelkerding K. V., Wu L., Williams E. C. et al.
Factor V R506Q gene mutation analysis by PCRRFLP. Am J Clin PathoI, 106:1, 1996, 100-106.
21. Ballering L. A. P., Bon M. A. M., Steffens-Nakken H. M. et al. Chemiluminescent detection
of factor V Leiden in a routine Iaboratory. Ann
Clin Biochem, 33, 1996, 259-262.
Destičky výrazně snižují citlivost testování antifosfolipidových protilátek, a tak musí být vzorek
centrifugován dvakrát po dobu 15 minut při 1500 g
a nebo filtrovány přes 0,22 mikronů pro odstranění
destiček před zamražením41. Dnes se mikrofiltrace
už nedoporučuje z důvodu ztráty aktivity některých faktorů krevního srážení. Nicméně konečný
počet destiček po dvojnásobné centrifugaci musí
být <10000 destiček/µl plazmy (<5.000 destiček /
µl ideálně).
11
12
22. Rees D. C., Cox M., Clegg J. B. Detection of the
factor V Leiden mutation using whole blood
PCR. Letters to the Editor. Thromb Haemost,
75, 1996, 521.
23. Beauchamp N. J., Oaly M. E., Cooper P. C. et al. Rapid two-stage PCR for detecting factor V G1691A
mutation. Lancet, 344, 1994, 694-695.
24. Gandrille S., Alhenc-Gelas M., Aiach M. A rapid
screening method for the factor V Arg506 to Gln
mutation. Blood Coag Fibr, 6, 1995, 245-248.
25. Blasczyk R., Ritter M., Thiede C. et al. Simple
and rapid detection of factor V Leiden by Allelespecific PCR amplification. Thromb Haemost
75, 1996, 757-759.
26. Kirschbaum N. E., Foster P. A. The polymerase
chain reaction with sequence specific primers
for the detection of the factor V mutation
associated with activated protein C resistance.
Thromb Haemost 74, 1995, 874-878.
27. Bellissimo D. B., Kirschbaum N. E., Foster P. A.
Improved method for factor V Leiden typing
by PCR-SSP. Letters to the Editor. Thromb
Haemost, 75, 1996, 520.
28. Guillerm C., Lellouche F., Oarnige L. et al. Rapid
detection of the G1691A mutation of coagulation factor V by PCR-mediated site-directed
mutagenesis. Clin Chem, 42, 1996, 329.
29. Zotz R. B., Maruhn-Oebowski B., Scharf R. E.
Mutation in the gene coding for coagulation
factor V and resistance to activated protein C:
detection of the genetic mutation by oligonucleotide Iigation assay using a semiautomated
system.Thromb Haemost, 76, 1996, 53-55.
30. van der Locht L., Kuypers A., Verbruggen B.
et al. Semiautomated detection of the factor
V mutation by allele specific amplification and
capillary electrophoresis. Thromb Haemost,
74, 1995, 1276-1279.Triado I., Mateo J., Soria J.
M., et al. The ABO blood group genotype and
factor VIII levels as independent risk factors for
venous thromboembolism. Thromb Haemost.
2005;93:468-474.
31. Gessoni G., Valverde S., Manoni F. Comparison
between two functional assays to detect factor
V Leiden. Int J Lab Hematol. 2010;32:e188-e189.
32. Ridker P. M., Hennekens C. H., Selhub J., et al.
Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor
V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997;95:1777-1782.
33. Poort S. R., Rosendaal F. R., Reitsma P. H., et
al: A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is
associated with elevated plasma prothrombin
levels and an increase in venous thrombosis.
Blood. 1996;88:3698-3703.
34. Gallus A. Management options for thrombophilias. Semin Thromb Hemost. 2005;31:118-126.
35. Girling J., de Swiet M. Inherited thrombophilia
and pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol.
1998;10:135-144.
36. Van Hoecke F., Persijn L., Decavele A. S., Devreese K. Performance of two new, automated
chemiluminescence assay panels for anticardiolipin and anti-beta2-glycoprotein I antibodies in
the laboratory diagnosis of the antiphospholipid
syndrome. Int J Lab Hematol. 2012;34:410-416
37. Triado I., Mateo J., Soria J. M., et al. The ABO
blood group genotype and factor VIII levels
as independent risk factors for venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2005;93:468474.
38. Ridker P. M., Hennekens C. H., Selhub J., et al.
Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor
V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997;95:1777-1782.
39. Kupferminc M. J., Eldor A., Steinman N., et al.
Increased frequency of genetic thrombophilia
in women with complications of pregnancy. N
Engl J Med. 1999;340:9-13.
40. Wagenvoord, R., Hemker, P. W., Hemker, H. C.
The limits of simulation of the clotting system
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006,
4: 1331-1338.
41. Exner T., Triplett D. A., Taberner D., et al.
Guidelines for testing and revised criteria for
lupus anticoagulants. SSC Subcommittee for
the Standardization of Lupus Anticoagulants.
Thromb Haemost. 1991;65:320-322.
M. Bartková
Úvod
Herpetické viry způsobují širokou škálu infekčních
onemocnění a v populaci vykazují poměrně vysokou
prevalenci. Společnou vlastností všech herpetických
virů je schopnost po primární infekci přetrvávat
u hostitele celoživotně v latentní formě. U zdravých,
imunokompetentních jedinců probíhá infekce
často zcela inaparentně nebo s obrazem lehkého
klinického průběhu. Herpetické viry představují
obecně závažnou zdravotní komplikaci především
pro imunokompromitované jedince. Jedná se zejména o infekce vyvolané cytomegalovirem (CMV)
a virem Epstein-Baarové (EBV) u pacientů s hematologickou malignitou. Dominantně jsou postižení
pacienti po alogenní transplantaci krvetvorných
buněk, kdy je největší riziko rozvoje CMV infekce
ze strany séropozitivního štěpu u séronegativního
příjemce. Indikovaná imunosuprese v rámci před
- transplantačního režimu a v případě reakce štěpu
proti hostiteli (GvDH) vede k omezení normální
funkce imunitního systému (zvláště T – lymfocytů),
tím se zvyšuje riziko primoinfekce, reinfekce nebo
reaktivace viru. I přes výrazné pokroky v diagnostice
a léčbě zůstává CMV příčinou signifikantní morbidity a mortality.
V případě EBV infekce u imunosuprimovaného
pacienta je rizikový rozvoj postransplantačního proliferativního onemocnění. (PLTD), kdy se uplatňuje
onkogenní potenciál viru.
Laboratorní diagnostika herpetických virů u imunokompromitovaných pacientů vychází z přímé
detekce a/nebo kvantifikace patogenu pomocí PCR
metody. Velmi významná je včasná kvantifikace
virové nálože pro zahájení preemptivní terapie,
důležitá je ale i pro monitorování účinnosti léčby
a eventuální zjištění rezistence na antivirotika.
PCR metoda by proto měla být dostatečně citlivá
a snadno proveditelná, přesná a dostupná v relativně
krátkém čase.
Cíl
Testování – verifikace soupravy Real time PCR EBV
(24), TESTLINE, šarže 517282Z, exp. 04/2013, bylo
provedeno vyšetřením vzorků o známé koncentraci
(EHK QCMD).
Současně byla testovaná i souprava Real time PCR
CMV, výsledky testování nejsou uvedeny v tabulkách.
Princip testu
Detekce lidského EBV a CMV v biologickém materiálu je založena na amplifikaci cílových sekvencí
DNA přítomných v genomu EBV, CMV pomocí
PCR. Metoda rt PCR umožňuje sledovat změny koncentrace amplifikačního produktu v průběhu PCR
měřením změn fluorescenčního signálu. Nárůst
fluorescence je zprostředkován duálně značenou
fluorescenční sondou – oligonukleotidem, který je
v případě vazby na specifickou sekvenci degradován
DNA polymerázou. Důsledkem rozložení sondy je
nárůst fluorescence v detekčním kanále. V reakční
směsi je rovněž přítomen heterologní systém kontrolní amplifikace s funkcí interní pozitivní kontroly
(ICP) v nezávislém fluorescenčním kanále. Systém
ICP umožňuje detekovat možnou inhibici rt PCR,
která by jinak mohla poskytnout falešně negativní
výsledek. V reakci je využita technologie „hotstart“,
která zajišťuje vysokou míru specificity a senzitivity
rt PCR.
Postup
Izolace biologického materiálu byla provedena
komerčním izolačním kitem QIAampDNA MINI
(QIAgen), amplifikace a detekce pomocí kitu Real
time PCR EBV a Real time PCR CMV na systému
CFX 96 (Biorad).
Vyšetřování
herpetických virů
pomocí polymerázové
řetězové reakce
v reálném čase
(rt PCR) - Testování
souprav
Při testování obou souprav jsme sledovali celkem tři
verifikační kritéria.
Prvním z nich byla opakovatelnost vyjádřena jednak
jako CV dekadického logaritmu virémie (CV c) a také jako CV treshold cyklu (CV t) pro danou virémii.
Protože v pracovním návodě výrobce nebyly uvedeny hodnoty opakovatelnosti ani mezilehlé přesnosti,
za kritérium jsme považovali hodnoty určené arbitrálně na základě empirické zkušenosti z VKK, a to
CVc do 3,5 %, CVt do 2,5 % (viz Tab. 1.).
Druhým sledovaným parametrem byl pracovní rozsah soupravy, který jsme ověřili měřením v singletu
na vzorcích o známé koncentraci (QCMD, resp. SZÚ
cykly EHK) v rozpětí hodnot 10E3 – 10E6 kopií/ml
(viz Tab. 1).
Třetím testovaným kritériem bylo ověření citlivosti
metody na nízkých, pro monitorování hematoonkologických pacientů však významných hladinách
13
průměr z výsledků všech zúčastněných laboratoří
cyklu EHK.
virémie na reálných plazmových vzorcích v rozmezí
hodnot od 1000 kopií/ml až po hodnoty méně jako
500 kopií/ml. (viz Tab. 2).
Z tabulky 2 je patrné, že testovaná souprava je schopná naměřit vyšší koncentrace virové nálože oproti
rutinně používané soupravě, což může být z hlediska
účelu klinického použití výhodou. U pěti vzorků,
jejichž virémie byla rutinní soupravou stanovena pod
500 kopií/ml, souprava Testline kvantifikovala čtyři
z nich. (Deklarovaná mez stanovitelnosti uvedená
v pracovním návodu výrobce je 0,05 kopií/ml, což při
použitém způsobu izolace představuje 25 kopií/ml ).
Z důvodu nedostupnosti cílové hodnoty jsme neověřovali bias (který nelze zjistit ani z mezinárodního
cyklu MPZ QCMD, kde průměry laboratoří nelze
brát jako TV) a mezilehlou preciznost z důvodu
nedostatečného množství IVD.
Výsledky
Z tabulky 1 je patrné, že obě verifikační kritéria pro
opakovatelnost byla splněna. Zároveň jsme oproti
výsledkům z QCMD naměřili vyšší hladiny virémií,
nicméně hodnoty QCMD nelze považovat za cílové
v pravém slova smyslu, neboť jsou získané jako
Při testováním soupravy Real time PCR CMV jsme
ověřováním opakovatelnosti a měřícího rozsahu
dosáhli podobná data jako u Real time PCR EBV.
Tab. 1 Porovnání opakovatelnosti soupravy Real time PCR EBV (Testline) oproti hodnotám QCMD
„CÍLOVÁ” HODNOTA
QCMD c/ml
LOG TV
TEST-LINE
c/ml
TEST-LINELOG C
TEST-LINE
Ct
QCMD 8
3184
QCMD 7
62087
3,503
6805
3,8328
30,35
4,793
179500
5,2541
25,7
QCMD 3
161436
5,208
505000
5,7033
24,23
QCMD 9
2109
7050
3,8482
30,3
QCMD 9
2109
5800
3,7634
30,58
QCMD 9
2109
5900
3,7709
30,55
QCMD 9
2109
7750
3,8893
30,17
QCMD 9
2109
12050
VZOREK
4,081
29,54
SD=0,129
SD=0,4212
CV= 3,33 %
CV=1,39%
Tab. 2 Ověření citlivosti Real time PCR EBV (Testline) oproti jiné komerční soupravě
RUTINNÍ KIT
c/ml
TEST-LINE
c/ml
RUTINNÍ KIT
Ct
TEST-LINE
Ct
1.
2100
17000
31,38
29,05
2.
0
0
0
0
3.
1190
6350
34,42
30,45
VZOREK
14
4.
0
0
0
0
5.
610
2495
36,79
31,78
6.
<500
1715
40,81
32,31
7.
<500
0
0
0
8.
<500
31
39,57
38,02
9.
<500
950
39,26
33,15
vytvořil prostor pro rekonstrukci specifické imunity. V období preemptivního režimu se přítomnost
virémie pravidelně monitoruje v krvi. Při opakovaně
negativních výsledcích, ale přítomném klinickém
obrazu vypovídajícím o CMV nemoci, je indikováno
vyšetření virové DNA z bioptické tkáně. V tomhle
případě je kvantitativní potvrzení i nízké virémie pro
klinického lékaře terapeuticky významné.
Obě testované soupravy Real time PCR EBV a Real
time PCR CMV jsou dostatečně citlivé a vhodné
pro zamýšlený diagnostický účel a je možné je
použít pro rutinní vyšetření. V pracovním návodě výrobce u obou souprav jsme postrádali data
o očekávaných analytických parametrech souprav,
tj. meze stanovitelnosti (probit analýza), mezilehlé
preciznosti, opakovatelnosti, popř. očekávané Ct
u standardní křivky. Z hlediska uživatele jsou tyto
informace žádoucí.
Závěr
Real time PCR je metoda schopna detekovat široké
rozmezí dynamiky virové infekce, nebo virové nemoci, proto je již dnes součástí běžné péče o transplantované pacienty. Cílem terapeutických schémat
je zahájení virové terapie v okamžiku začínající virémie, protože mortalita při rozvinuté CMV nemoci,
nebo při PLTD je značně vysoká.
V minulosti zavedený tzv. profylaktický režim
se téměř nepoužívá, a to z důvodu rizika rozvoje
pozdní CMV nemoci (příčinou je myelotoxický
účinek virostatik).
Dnes již zažitým standardem je preemptivní terapie, která je založená na pravidelném monitoringu
pacientů právě kvantitativní PCR, léčba je přitom
zahájena až při vzestupu počtu virových kopií nad
určitý práh. Tento přístup umožnil ušetřit pacienty
před nežádoucími účinky virostatik a také u nich
15
FONS Openlims –
Rozšíření
statistického modulu
M. Janeček
IT technologie
Sjednocení dat komplementu pro
potřeby statistik
V návaznosti na nový datový model pro statistický
modul FONS Openlims bylo představeno zásadní
rozšíření jeho funkcionality. Sjednocení datové báze
Vnitřní logika konsolidace dat
Opakované nálezy je nyní možné řešit dvěma způsoby.
Prvním je jejich výskyty zcela ignorovat, druhým je
časový zámek (omezení relevance výskytu v časovém
intervalu). Poslední a jediný odborně korektní přístup
je použití epidemiologického expertního systému pro
provazování nálezů mikroorganismů s podobnými
vlastnostmi (od fenotypů přes hmotnostní spektra
až po výsledky citlivostí – v závislosti na penzu dodaných informací). Vzájemná časová relevance žádanek
je intervalem, po který necháváme systém spojovat
jednotlivé nálezy napříč odbornostmi. Například hledáme-li všechny výskyty S. aureus MRSA u pacientů
16
všech odborností umožnilo realizaci neomezeně
složitých výběrových dotazů na data pacientů. První fáze, tedy výběr dotazované oblasti dat zůstává
stejný, jako v dosavadních mikrobiologických
statistikách – tedy průvodce definující rozsah žádanek, žadatelů, diagnóz, případně mikroorganismů
a antiinfektiv. Dalším kritériem je u kombinovaných
statistik nastavení vnitřní logiky vyhodnocování
konsolidovaných dat. To se týká přístupu k opakovaným nálezům mikroorganismů v mikrobiologických
žádankách, vzájemné relevance žádanek napříč
odbornostmi a výběrem primární odbornosti pro
výsledek statistiky.
s CRP > 250, musíme systému zadat dobu, po kterou
považujeme nálezy za vzájemně související, což řeší
právě tento parametr. Primární odbornost udává,
který typ žádanek se dostane do výsledku statistiky,
sekundární odborností rozumíme dodatečný zdroj dat,
který je ověřován pro plnění podmínek. V uvedeném
případě tedy prohledáváme biochemické žádanky
(v okolí žádanky mikrobiologické s nálezem S. aureus
MRSA) pro výskyt a ověření hodnoty CRP.
Tvorba podmínkových kritérií
Konstrukci podmínkových kritérií řeší klíčový
statistický nástroj – editor rovnic. Při tvorbě rovnic
Závěr
Statistiku je třeba, bez ohledu na obor, na který je
aplikována, stále chápat jako samostatnou vědní
disciplínu, a tak je třeba k ní přistupovat. Jen těžko
lze najít kompromis nabízející uživatelsky zcela
komfortní a intuitivní nástroj pro natolik složité
použití, jakým laboratorní statistiky beze sporu jsou.
Za daných podmínek se podařilo vytvořit velmi
komplexní vizuální nástroj schopný produkovat
stejné výsledky, jakých by bylo za jiných podmínek
možno dosáhnout jen přímým vstupem do databáze
systému FONS Openlims.
IT technologie
používáme predikátovou logiku prvního řádu s několika málo omezeními. Například, že výsledkem
rovnice nemůže být textová hodnota, byť tato může
být v rámci rovnice uvažována ve smyslu logiky
výrokové. Dalším omezením se může jevit fakt,
že výsledná rovnice (byť jako taková o prakticky
neomezené velikosti) musí být složena z triviálních
binomických subrovnic. To sice navyšuje čas potřebný k sestavení podmínkové rovnice, zároveň však
oprošťuje uživatele od nutnosti sestavovat skripty
v libovolném dotazovacím jazyce a eliminuje potenciální bezpečnostní i jiná rizika s tím spojená.
17
RELA - externí
hodnocení kvality
referenčních
laboratoří IFCC
kvalita v laboratorní medicíně
J. Kratochvíla
18
Systém RELA - externí hodnocení kvality pro referenční laboratoře vznikl v letech 2001-2002 na popud vědecké sekce IFCC (International Federation
of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ve
spolupráci s BIPM (Bureau international des poids
et mesures) a zejména JCTLM (Joint Committee
on Traceability in Laboratory Medicine). Tyto programy zkoušení způsobilosti celosvětově připravila
a kvalitně odladila pracovní skupina 2 (WG-2; L.
M. Thienpont, L. Siekmann) této komise JCTLM.
Prováděním RELA systému EHK pak byla pověřena
DGKL (Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische
Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.) a její
kmenové zařízení Referenzinstitut für Bioanalytik
DGKL Bonn (RIB Bonn) - Organizátor EHK pro
laboratorní medicínu v Německu [1].
Informace o všech požadavcích na účast v RELA
jakož i zásadní podmínky této účasti (akreditace
referenční/kalibrační laboratoře podle normy ISO
17025 a ISO 15195) jsou opět trvale k dispozici na
webových stránkách JCTLM/BIPM. Přitom zejmé-
na požadavky na účastníky, aby byli akreditováni dle
ISO 15195 (Laboratory medicine — Requirements
for reference measurement Laboratories) jsou tvrdé
a nadstandardní například vzhledem k normě ISO
15189 pro rutinní klinické laboratoře, avšak jen
jejich splnění zajišťuje dostatečnou kompetenci referenčních laboratoří (RML) v provádění referenčních měření. Výsledky těchto referenčních měření
systému RELA v rámci zkoušení způsobilosti jsou
pak zveřejňovány každoročně, stejně jako totožnost
každého účastníka RELA. Kontrolní cykly RELA
realizované dvěma zaslanými kontrolními vzorky
většinou s různou hodnotou analytu v každém jsou
pro jednotlivé analyty a parametry organizovány
vždy 1x ročně. Od roku 2003 se počet stanovovaných
analytů a parametrů (anorganické a organické analyty, substráty, enzymy, proteiny hormony, léky, glykovaný hemoglobin) stále rozšiřuje. Stejně i postupně
celosvětově roste počet referenčních laboratoří, které
splňují tvrdá kritéria požadované akreditace, jak
uvádí graf 1. I když je počet RML v současnosti vyšší
než 50, nejsou tyto rozloženy rovnoměrně. S politováním musíme konstatovat, že v zemích bývalého
východního bloku není ani jediná. V zajímavém,
ale již nepříliš překvapivém protikladu je jich hned
několik v Čínské lidové republice. Ani u nás není žel
dosud žádná RML, přes dlouholeté úsilí některých
jedinců a snahu a pomoc RIB Bonn i WG-2 (WG-2;
L. M. Thienpont, L. Siekmann). A přitom se jedná
vedle zajímavé a cenné odborné práce i o ekonomicky přínosnou práci. RML určující referenční
Graf 1. Počet referenčních laboratoří a počet jejich výsledků měření v průběhu let.
Oficiální internetové stránky systému RELA (http://
www.dgkl-rfb.de:81/index.shtml), jsou trvale přístupné všem zájemcům.
Celkové výsledky pro jednotlivé analyty a parametry jsou vždy uspořádány do přehledných tabulek
výsledků měření jednotlivých RML včetně kvalifikovaných odhadů referenčních nejistot, použitých
referenčních metod měření a Youdenova grafu shrnujícího všechny výsledky obou kontrolních vzorků
pro daný analyt a parametr. Jedná se tedy o obdobné
členění, jaké uvádí pro rutinní cykly EHK např.
SEKK Pardubice. I když neexistuje žádný oficiální
protokol pro tato referenční měření, předpokládá se,
že všichni účastníci (tedy RML a často i laboratoře
národních metrologických ústavů) pracují přesně
dle určených referenčních měřících postupů a pomocí referenčních materiálů v souladu s normami
ISO 15193 a ISO 15194. Certifikace referenčního
postupu vyžaduje přiměřený počet opakovaných
referenčních měření za podmínek opakovatelnosti
a celkové preciznosti, proto dostává každý účastník
RELA vždy 5 lahviček téhož kontrolního vzorku
(lyofilizovaný vzorek na bázi lidského séra). Časový
interval mezi dodáním vzorků a odesláním výsledků
referenčních měření do Bonnu je 6 měsíců. Vedle
toho i účastník uvádí, zda je jím použitý referenční
měření/postup uveden v databázi JCTLM/BIPM,
zda byl nějak modifikován, proč atd. Pokud tomu
tak je, musí svůj referenční postup podrobně popsat a tento je podroben přísné prověrce, zda jej za
referenční postup vůbec považovat lze. Stejně jsou
i v souladu s výše uvedenými normami a GUM určeny a uvedeny rozšířené odhady nejistot výsledků
referenčních měření. V první fázi vyhodnocování
výsledků RELA probíhá tzv. „vnitřní hodnocení“
jak výsledků měření dané RML, tak i použitých
referenčních postupů v rámci vyhodnocovacího
centra RIB Bonn (4 týdny). V této fázi je totožnost
účastníků důvěrná a oni mohou ještě své výsledky
z hodnocení stáhnout. Pokud tak neučiní a souhlasí
se zveřejněním, jsou již výsledky měření nadále
umístěny na webové adrese RELA a volně přístupné.
Od roku 2007 jsou ještě uváděny v Youdenových grafech tzv. „Limits of Equivalence“ (LOE; hranice/mez
ekvivalence). Toto předběžné empirické kritérium
nelze považovat za „třídění“ a nemá regulační dopad
na výsledky RML. Je však edukačním parametrem,
který dobře ukazuje kvalitu výkonnosti RML a její
event. zlepšení/zhoršení. Nastavení tohoto parame-
tru je 4 : 1 (v USA známý systém „four to one rule“;
z amerického národního standardu ANSI / NCSL
Z540-1-1994) přibližně ukazuje, že referenční postupy jsou 4x preciznější než rutinní [2]. Tedy hodnoty
LOE uvedené v tab. 1 níže, jsou někde přibližně 3x až
4x menší než rutinní odchylky Dmax používaná např.
v SEKK Pardubice (ale přesně odpovídají hodnotám
1/4 Dmax uvedeným v Rillibäk 2009).
Tabulka 1. Mez ekvivalence v porovnání s Dmax
SEKK a Dmax Rilibäk
Analyt
Mez ekvivalence
(LOE)
~[%]
Dmax SEKK
(Rilibäk)
~[%]
Kreatinin
5,0
15 (20)
Glukóza
3,75
7,5 (15)
Bilirubin celk.
5,5
21 (22)
Cholesterol
3,25
8,5 (13)
Bílkovina
celková
2,5
9 (10)
Sodný kation
1,25
5 (5)
ALT
5,25
15 (21)
a-AMS
5,25
15 (-)
LOE je spočítáno na základě výsledků měření minimálně 5 RML pracujících výhradně referenčními
metodami uvedenými v databázi JCTLM/BIPM.
Každý výsledek referenčního měření dané RML
v RELA je uveden s určenou nejistotou měření.
Účastníci RELA určují vlastní rozšířenou kombinovanou nejistotu svých výsledků měření dle GUM.
Tato se skládá s „náhodného podílu“ vypočteného
z opakovaných měření a vynásobeného koeficientem (v závislosti na počtu nezávislých měření)
a „systematického podílu“, který je odvozen z řady
publikovaných a známých určení a zahrnuje nejistoty z vážení a pipetování, čistoty reagencii, teploty
měření, kalibrátorů atd. Kombinovaná rozšířená
nejistota se určuje pro interval spolehlivosti 95 %.
Na rozdíl od rutinních laboratoří se určuje nejistota
jako průměr či medián z nejistot z více nezávislých
měření. I proto se předpokládá, že by výsledky referenčních měření včetně nejistot měly být v intervalu
LOE (pravidlo 4 :1).
hodnoty měření i s certifikátem (na západ od nás)
a pracující většinou pro IVD výrobce, poskytovatele
EHK či jiné zájemce si často účtují podle zvoleného
analytu či parametru ceny v tisících Euro za jednu
takovou určenou RMV hodnotu.
Pracující referenční/kalibrační laboratoře jsou i porovnávány vzájemně dle následujícího vzorce:
kde
je rozdíl RELA výsledků účastníků x a y
19
Tabulka 2. Počty referenčních laboratoří (RML) v RELA pro vybrané analyty v průběhu let (2003 až
2011)
Analyt
20
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Kreatinin
3
10
5
2
2
5
3
12
4
Glukóza
3
4
6
5
10
12
11
16
10
Bilirubin celk.
2
2
2
2
5
3
5
9
11
Cholesterol
9
8
7
5
5
8
12
8
12
Bílkovina celková
2
7
3
4
3
4
9
11
13
Sodný kation
6
5
4
3
6
5
6
6
8
ALT
10
5
7
13
16
15
18
23
21
a-AMS
2
4
3
6
13
12
15
17
16
HbA1c
3
0
2
4
4
5
6
8
6
Pokud je rozdíl výsledků referenčních měření blízký
nule včetně jejich nejistot, lze předpokládat, že oba
účastníci měřili stejným způsobem.
která (některé RML pak jen minimum). I mezi
účastníky jsou RML s více, či méně zkušenostmi
s referencí a referenčními měřeními a navíc při
nižším počtu účastníků než 5 nelze spolehlivě určit LOE. Tabulka 2 uvádí některé počty RML pro
některé analyty v průběhu let.
Organizátor RIB Bonn určuje při každé příležitosti
1x ročně jeden klíčový analyt (key measurand) tak,
aby se takových měření zúčastnila většina účastníků. Cílem je zajistit lepší smysluplné porovnání
výsledků měření více účastníků RELA. Mnoho
účastníků nemá totiž samozřejmě akreditována
všechna měření analytů a parametrů, ale jen ně-
Literatura
1. Kessler A. a spol.: External Quality Assessment
Scheme for reference laboratories – review of
8 years’ experience. Clin Chem Lab Med 2013
v tisku
2. Quality Digest dostupné na: http://www.qualitydigest.com/feb05/articles/04_article.shtml
je rozšířená kombinovaná nejistota výsledku měření účastníků x a y
B. Friedecký, J. Kratochvíla
Kvalita měření glukózy v krvi
osobními a POCT glukometry
Je analytická kvalita glukometrů vzhledem k závažnosti účelů jejich používání (stavu diabetu
a kritických pacientů) dostatečná? Diskuse expertů
u kulatého stolu v roce 2009, jasně ukázala, že nikoliv
(Sacks 2009).
Kritéria analytické kvality glukometrů jsou definována formou maximální akceptovatelné diference
mezi výsledkem glukometru a klinické laboratoře.
Pro selfmonitoring diabetiků je v normě ISO 15197
velikost kriteria požadované kvality ± 20 % nebo
< 0,83 mmol/l pro glukózu < 4,2 mmol/l. V doporučeních pro laboratorní sledování a diagnózu diabetu (AACC-NACB 2011, ADA 1996, ČSKB 2012)
jsou nověji uvedena přísnější měřítka: 15 % nebo
0,8 mmol/l pro glukózu < 5,6 mmol/l.
Splňují glukometry, nabízené na trhu tato kritéria?
Práce z roku 2010 (Frenckman 2010) uvádí, že z 27
testovaných osobních glukometrů více než 40 %
testovaných nevyhovělo požadavku ISO 15197.
Nedávno testoval Watkinson (2012) dva osobní
glukometry POCT a jeden stolní analyzátor POCT
od tří velmi renomovaných výrobců (Medisense,
HemoCue, Radiometer 700) na dvou jednotkách intenzivní péče. Jen u jednoho z nich nebyly výsledky
významně ovlivněny hematokritem, pH nebo pO2
krve. Ovlivnění hematokritem, pO2 a pH mohou být
životu pacientů nebezpečná především u sledování
pacientů v kritickém stavu.
Glukometry se používají ve velkém (a neznámém)
množství v domácnostech pacientů, ordinacích
lékařů, na odděleních a klinikách nemocnic. Je
otázka, zda se úměrně k jejich používání a významu
sleduje také jejich kvalita jak při nákupu, tak při
používání. Ve Skandinávii jsou glukometry, které
chtějí jejich výrobci uvést na trh testovány institucí
SKUP (Scandinavian Evaluation of Laboratory
Equipment for Primary Health Care). Testování
podléhají i různé (obvykle nové nebo inovované)
typy stejného výrobce. Data, získaná testováním jsou
volně dostupná na adrese www.skup.nu a mohou významně pomoci zákazníkovi při pořizování vhodné
instrumentace, poskytnout znalosti, co může zákazník od ní očekávat a poskytnout informace, které se
často nedají od výrobců získat. Testuje se preciznost
(její požadovaná hodnota je CV %≤5) a diference
od hodnoty v klinické laboratoři podle ISO 15197
(±20 % nebo 0,83 mmol/l). Testují se vždy tři různé
šarže čipů-proužků. (Problém stability různých šarží
reagencií je podstatným a dosud nedoceňovaným
ukazatelem kvality). Během 11 let testování bylo ve
SKUP vyhodnoceno kolem 25 různých glukometrů.
Není bez zajímavosti, že řada běžně u nás používaných glukometrů ve Skandinávii testována nebyla.
Při poměrech v ČR si však o takové důkladnosti
kontroly kvality glukometrů můžeme nechat jen
zdát a zájmy prodejců, kdy kvalita a testování kvality
nemusí mít vždy prioritu, občas mají často přednost
před zdravím pacienta.
Rozdíly mezi kvalitou různých glukometrů jsou
evidentně značné a bylo by užitečné je brát při pořizování instrumentace v potaz. Podle současných
stanovisek expertů ve světě není význam glukometrů
při diagnostice diabetu žádný, při jeho screeningu
omezený. Těžiště významu glukometrů je třeba
hledat v selfmonitoringu diabetiků a při sledování
kritických pacientů léčených inzulinem (Van den
Berghe 2001). I tam jen za předpokladu dosažení
potřebné analytické kvality.
Glukometry a obecně zařízení POCT je třeba pořizovat, validovat a kontrolovat podle účelu použití,
v zájmu pacientů a s ohledem na významná rizika,
která jsou v jejich použití skryta a bez ohledu na jiné
faktory (finanční a obchodní).
Podněty a vybrané
prameny k aktualizaci
doporučení
o laboratorní
diagnostice diabetu,
sledování jeho
terapie.
Současný stav.
Za zmínku stojí i fakt, že klíčová role, kterou hrají
a budou v budoucnu hrát glukometry při kalibraci
kontinuálního monitorování glukózy (CGM) naléhavou potřebu věnovat velkou pozornost jejich
kvalitě zvýrazňuje.
Management selfmonitoringu
(SMBG) u pacientů s diabetem
Standardizace SMBG (Haas 2012) je navržena
a publikována recentně jako Národní standard
USA a je zajímavá jako inspirace pro péči o početně
velmi silnou část populace. Podstatou standardu je
edukace. Edukující subjekty jsou lékaři, lékárníci,
sestry, dietní a nutriční pracovníci. Celý postup
má být pod patronací ADA. Návrh standardu se
vyznačuje komplexností:
21
- Vnitřní organizaci
- Externí postupy
- Přístup (administrativní a finanční) nemocných
k programu
- Koordinaci mezi účastnícími se subjekty
- Instruktory
- Dokumentaci a hodnocení výsledků
- Individualizaci přístupu k pacientům
- Zajištění kontinuity péče
- Hodnocení úspěšnosti edukace
- Hodnocení úspěšnosti celého procesu
- Četnost a časování vyšetření
- Edukace a výcvik pacienta
- Znalosti a dovednosti klinika
22
Osobně se domnívám, že nejsilnější stránkou této
standardizace je zdůraznění důsledného a průběžného hodnocení jejího efektu.
Velmi kontroverzní je SMBG u velké skupiny diabetiků 2 typu. Například Malanda a spol. (2012)
popírají (a nejsou zdaleka první) jakýkoliv jeho
průkazný efekt, Polonsky (2013) uvádí, že SMBG
bez standardizace provedení je v podstatě likvidace
finančních prostředků, avšak při efetivní regulaci
procesu není nutné ji striktně odmítat.
Je možné používat měření glukózy
v krvi jako diagnostického testu
pro diabetes?
Doporučení AACC a ADA to odmítají (neuvažují),
protože výsledky takového měření jsou k tomuto
účelu analyticky nespolehlivé. Pokud například
uvažujeme chybu měření glukometru 15 %, pak
interval možných hodnot pro 7 mmol/l (cut off pro
diabetes) je 5,8-8,0 mmol/l, zatímco u plazmatické
glukózy na lačno byl tento interval v německých
klinických laboratořích odhadnut zkušeným diabetologem na 6,8-7,05 mmol/l, což jistě platí i pro
klinické laboratoře mimoněmecké.
Problém stanovení glukózy
v plazmě a stability vzorku
Stanovení glukózy v plazmě je zatíženo úbytkem její
koncentrace ve vzorku krve po odběru v důsledku
glykolýzy. Vzorky glukózy se proto odebírají do antiglykolytické směsi NaF a EDTA. Je však notoricky
známé, že k úplné inhibici glykolýzy dochází až po
asi 1 hodině působení NaF a že úbytek glukózy je
po tomto čase až 0,6 mmol/l. Přídavek citrátového
pufru do směsi NaF a EDTA, který zajistí pH směsi
pod hodnotu 5,9 zajistí stabilitu glukózy ve vzorcích
krve asi po dobu 24 hod/25 C (s úbytkem jen pod 0,1
mmol/l). Přestože byl poznatek uveřejněn již v roce
1988 a relativně nedávno opakovaně a důrazně pu-
blikován (Gambino 2009), nejsou doposud vhodné
odběrové nádobky s touto antigykolytickou směsí
volně dostupné. V některých doporučeních navrhovaná řešení, spočívající v umístění odebraných
vzorků do ledové tříště a vyžadující centrifugaci do
30 min. po odběru nemohou v praxi situaci vyřešit.
Je překvapující, že na problém muselo být znovu
a zcela recentně upozorněno předními experty
(Peake a spol. 2013). Problém nízké stability glukózy
v plazmě může mít za následek velmi vážný vliv na
správnost diagnózy diabetu.
Stanovení HbA1c při sledování
diabetu a jeho diagnostice
Otázka současnosti zní, zda je vhodné používat stanovení HbA1c jen ke sledování pacientů s diabetem,
kde je již řadu let prověřeno nebo navíc i přímo
jako parametru diagnózy diabetu a jaké je z tohoto
hlediska znění současných doporučení a guidelines.
Existuje řada argumentů pro i proti použití HbA1c
k diagnóze diabetu.
Argumenty shrnující slabiny HbA1c jako nástroje
diagnózy jsou například uvedeny v stručné práci
italských autorů (Lippi 2012):
- vliv věku pacienta
- vliv etnicity
- vliv řady komorbidit (anémie, pathologické
formy Hb, renální choroby
- rozdíl rychlosti glykace u různých pacientů
Ve stejném čísle stejného časopisu následuje článek,
který naopak zdůrazňuje vhodnost použití HbA1c
k diagnóze diabetu (Florkowski 2012)
Jako hlavní podpůrné argumenty uvádí:
- doporučení ADA, která k diagnóze diabetu
použití HbA1c doporučuje
- doporučení WHO z roku 2011, které činí totéž
- britské doporučení (UK), které od roku 2012
rovněž považuje HbA1c za diagnostický text
pro diabetes a vychází ze zmíněného doporučení
WHO 2011 (John 2012).
Florkowski a spol. jsou z Nového Zélandu, kde
k použití HbA1c jako diagnostického parametru
přikročili dokonce již v roce 2011 (Současně eliminovali používání jednotek % NGSP a plně přešli na
jednotky SI-mmol/mol).
Od března 2012 používá i Německá diabetologická
společnost (Leitlinie der Deutschen Diabetesgesselschaft) HbA1c jako rozhodujícího markeru
diagnozy diabetu. (Trillium report 2012, 10, 15
a www.diaprof.org) a v tom smyslu informuje na
internetu velmi dostupnou a názornou formou širokou laickou veřejnost. Pokud je stanoven HbA1c
KOMPLEXNÍ ŘEŠENÍ
VAŠÍ LABORATOŘE
Záruka spokojenosti a kvality
20 let tradice a zkušeností
Jistota pro
p vaše výsledky
ý
y
www. biovendor.cz
PowerLink .
Beckman Coulter Česká republika s.r.o.
Murmanská 1475/4, 100 05 Praha 10, tel.: +420 272 017 999
e-mail: [email protected]
...
Síla zrychlení
www.PowerLink.cz
www.BeckmanCoulter.com
@H?G<4A4?LGBIu5<B6;8@<6>u>BAGEB?AÜ@4G8E<Ù?L
&?@;&)¬DGF;@@4;A5:7?;7
B>3E?3F;5=|BDAF7;@KWFF@t
X>tL3EB75;3>;FK¬G31@
&?@; $$,%¬FD36;Ɛ@3
EB75;t>@;?G@A3E3K7
FG?AD?3D=7DK=AEF@3
3@7?;5=|?3D=7DK
3@7?;5
&?@;i) &¬FD36;Ɛ@3
EB75;t>@=3D6;A?3D=7DK
@AH|?3D=7DK
 >FDIOTFLUTlOFVBEUKpQūpQSBVU
 ,pMPVlIPEOPTQSPVƟTJOU
BOBMdTPSƏ
 4POTSPMNPIPUCTQPUpVdOQūpNP
MFEOJDF
 -*;6*QūpTUQEPFMFLTSPOJDLlIP
TlNUNFJMBCPSBTPSOpIP
VIPEOPDFOpLVBMJTVMFELƏ5BC5JOLX5
 BKpNBVlFLPOPNJDLlQPENpOL
 9PEPIPEƟOBCppNFVPSLOB
VLPUFOpEBSNB
 4PNQMFTOpOBCpELBOBIII
?76;EF3
5L
5\bV[X`\V^yT\`hab_bZ\V^y_TUbeTgbƯcbhmXiX&eƺmaV[^bageb_yV[
Je zapotřebí mít na paměti, že HbA1c a glukóza
nejsou ukazateli totožných fyziologických stavů.
HbA1c lze považovat za ukazatel míry mikrovaskulárního rizika, zatímco glukóza patří mezi ukazatele
stavu homeostázy. Už i proto nelze v zásadě očekávat
plnou shodu v diagnostice, provedené na podkladě
jednoho z těchto ukazatelů.
Na používání a interpretaci výsledků HbA1c se nepříznivě projevuje mnohaletá vícekolejnost používaných jednotek měření. Nejprve byla dlouholetá fáze
používání výsledků jako % NGSP, pak po obecném
konsensu ve standardizaci v roce 2010 (Hanas 2010)
byla používaná možnost dvojího vyjádření výsledků
buď jako % NGSP nebo ve formě SI jako mmol/mol.
Je pochopitelné, že sjednocení výsledků měření
HbA1c je více než žádoucí. Soudobý stav používaných jednotek zachycuje recentně Sacks (2012).
Od roku 2010 se mmol/mol výhradně používá v Německu (a v ČR). Od roku 2011 v Itálii, Nizozemí,
Švédsku, Velké Británii a Novém Zélandě. Od roku
2013také v Austrálii. U jednotky % NGSP zůstává
USA, Kanada a Japonsko.
Pro trend vývoje k SI jednotkám svědčí fakt, že od
roku 2013 při publikaci prací o HbA1c vyžaduje
časopis Diabetes Care (Cefalu 2012) uvádění obou
jednotek (dosud se používalo téměř výhradně
jednotky NGSP). Také ostatní zdroje literatury již
obvykle vyžadují buď jednotku mmol/mol nebo
vyjádření výsledků v obou jednotkách.
Kvalita rutinních metod stanovení
HbA1c
Recentně shrnuje problémy stanovení HbA1c,
zamýšleného k diagnostice diabetu práce (Mosca
a spol. 2012) Poznatky práce lze shrnout následovně:
- Je zapotřebí zlepšení preciznosti a pravdivosti
rutinních metod, produkovaných výrobci
diagnostik. Preciznost by neměla překračovat
hodnotu CV %=2,4 a bias by neměl být vyšší,
než 1 mmol/mol
- Výrobci by měli mít certifikáty kvality IFCC
- Výrobci by se měli postarat o dramatické zůžení tolerančních limitů u svých kontrolních
materiálů vnitřní kontroly kvality, které velmi
silně překračují hodnoty, plynoucí z požadovaných hodnot preciznosti a bias (u kontrolního
materiálu BioRad Lyphochek Diabetes Level
2 bylo toleranční rozmezí 73-99 mmol/mol,
u materiálu PreciControl Roche dokonce 56-91
mmol/mol)
- Materiály EHK by měly být způsobilé ke kvantifikaci hodnot bias
- Hodnoty cut off by mělo být možné adjustovat
na věk erytrocytů. Interval průměrné délky života erytrocytu u diabetiků je 38-56 dní a 38-60
dní u nediabetiků. Variabilita délky doby života
u pacientů může způsobit až 12 % variabilitu
výsledků HbA1c za předpokladu stejné hodnoty
glukózy.
Problémem je dále fakt, který by měl být brán
v úvahu zejména při stanovení požadavků na
analytickou kvalitu měření, že přepočítávací
rovnice mezi jednotkami % NGSP a jednotkami
SI mmol/mol nevede k totožným hodnotám preciznosti CVa, individuální biologické variability
CVi a celkové chyby TE (Weykamp a spol. 2011).
Z tabulky je to zřejmé.
NGSP
IFCC
CVa %
2,0
2,8 (2,4)
CVi %
1,6
2,9
TE %
6,7
8,6
Rutinní laboratoře běžně nedosahují požadované
úrovně měření. To lze prokázat výsledky v programech EHK. Problémem laboratoří, nedosahujících
požadované kvality měření HbA1c a možnými
nepříznivými následky této skutečnosti se na
podkladě výsledků britského programu UKNEQAS zabýval Elder a spol. (2010). V roce 2012
se hodnota reprodukovatelnosti měření HbA1c
v programu SEKK pohybovala v intervalu 5-7 %,
v programu RfB (Německo) v intervalu 5,58,8 %. V nizozemsko-belgickém programu EHK
byla v 22 % laboratoří zjištěna hodnota CV %
nad 2,4 %, tedy každá pátá laboratoř pracovala
s precizností nižší, než požadovanou (LentersWestra 2011). Hodnoty RCV (kritických diferencí
následných měření) byly velmi různé u různých
metod (Od 3,3 % u metody Tosoh až po 6,5 %
u Roche). Ani účastníci programu INSTAND
(Německo) nezaznamenávají dostatečně kvalitní
výsledky a jak je psáno v názvu práce, která se
jejich výsledky zabývá „Od standardizace k náležitě kvalitním rutinním výsledkům je dlouhá
cesta“ (Kaiser 2011). Pro demonstraci lze uvést
interval dosažených výsledků účastníků jednoho
z cyklů (bez outlierů): 35-45 mmol/mol u vzorku
1 a 76-88 mmol/mol u vzorku 2.
Z uvedených výsledků (za rok 2011) je navíc zřejmé,
že ani referenční laboratoře nedosahují požadovaných hodnot bias 1 mmol/mol, ale že tyto hodnoty
48 a více mmol/mol, jde o diabetes. Při hodnotě
HbA1c pod 39 mmol/mol není diabetes přítomen.
Pro situace s HbA1c 39-47 se používá jako dalšího
a rozhodčího vyšetření OGTT.
23
jsou výrazně vyšší. Je to zřejmé z tabulky, shrnující
diference mezi minimálními a maximálními hodnotami výsledků jednotlivých referenčních IFCC
laboratoří (v jednotkách mmol/mol)
Minimum Maximum Diference
Vzorek A
41,7
45,0
3,3
Vzorek B
84
86,7
2,7
Měření HbA1c v režimu POCT se obecně k diagnostice diabetu nedoporučuje. Kvalita přístrojů
POCT a jejich obsluhy pro HbA1c a je důsledně
kontrolována patrně jen ve Skandinávii a Austrálii.
Skandinávská organizace SKUP zatím otestovala
šest přístrojů, jimž přiřkla přijatelnou kvalitu. Řada
dalších systémů byla otestována s neuspokojivými
výsledky (v hodnocení označeny tyto výsledky jako
„Confidential“). Zatím se zdá, že v ČR se většinově
používá právě přístrojů o nižší kvalitě. Existují práce,
které přímo varují před neopatrným používáním
výsledků POCT, zdůrazněním, že preferováním
jednoduchosti provedení lze snadno dojít ke snížení
kvality péče o pacienty (Leca 2013). Autoři zjistili
srovnáním laboratorní metody Tosoh s POCT
metodou DCA Vantage v 98 % negativní systematickou chybu POCT, mající za důsledek 24 % chybné
klasifikace úrovně kompenzace diabetiků. Je vhodné
podotknout, že přístroj DCA 2000 a DCA Vantage
jsou považovány mezi přístroji POCT za špičkové.
HbA1c-věk, pohlaví, stáří
erytrocytů, glykační gap
V poslední době se soustřeďuje významná část
výzkumného úsilí u HbA1c na vliv věku a etnicity
pacientů. Oba faktory mají na koncentraci HbA1c
a na hodnoty cut offf pro diagnostiku a sledování
terapie bezesporu významný vliv. Byla zjištěna
rozdílná doba života erytrocytů u diabetiků i nediabetiků různého věku a etnicity. Interval doby
života erytrocytů je patrně cca 38-60 dní, což samo
o sobě způsobuje variabilitu výsledků měření 12 %.
Dalším ovlivňujícím faktorem je různost rychlosti
transportu glukózy přes membránu erytrocytů, která
může podle některých údajů zapříčinit 25 % variability rychlosti glykace, a tím i naměřených výsledků
HbA1c. Tyto poznatky by mohly být podkladem
budoucího přístupu k měření HbA1c jako faktoru
medicíny orientované na pacienta-perzonalizované
medicíny. (Laiteerapong 2013)
Opakovaně se zjišťuje, že u diabetiků přímý vztah
mezi HbA1c a glukózou v plazmě (krvi) neplatí.
Zejména pak u hemoglobinpathií, hemolytických
24
chorob, renálních chorob, krevních ztrát, nutričních problémů (Fe, B12, folát). Dalšími příčinami,
prohlubujícími zmíněné diference mohou být
i analytické problémy metod. Prokazatelné jsou také
již zmíněné diference mezi etniky (Afroameričané
vs. Evropané vs. Asiati) a věk pacientů. Pro kvantifikaci případných diferencí v ekvivalenci HbA1c
a glukózy se v poslední době navrhuje aplikovat t.
zv. „glykemický gap“ (Cohen 2012) a tak se pokusit
v případě neekvivalence HbA1c a glukózy změnit
vzniklé rozpaky v informaci ve prospěch pacienta.
Již teď je zřejmé, že různí pacienti mají rozdílnou
rychlost glykace. Jsou pacienti s rychlou glykací
(high glycators), jejichž HbA1c je vyšší, než by
odpovídalo koncentraci jejich glukózy a naopak pomalí glykátoři- (low glycators), kde je tomu naopak.
A samozřejmě je skupina střední (mid-glycators),
kde je koncentrace HbA1ca glukózy v očekávaném
poměru. Rodriguez a spol. 2012). navrhli metodu,
která by stanovila parametr, schopný posoudit tuto
rychlost glykace (glykation gap-gg). Princip metody
spočívá v podstatě v opakovaných měřeních HbA1c
a fruktosaminu v daných časových intervalech.
Vlivy věku, pohlaví, různě rychlé glykace, komorbidit, spojených s charakterem erytrocytů, nejsou
zatím patrně dostatečně propracované, nicméně
je čas uvést zmínky o jejich existenci a o dílčích
znalostech o nich a do textů doporučení o diabetu.
Literatura pro případné použití
k inovaci doporučení o diagnóze
a sledování diabetu
1. Doporučení ČSKB ČLS JEP a ČDS ČLS JEP.
Diabetes mellitus-laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. http://www.cskb.cz
2. Frenckmann G., Baumstark A., Jendrike N.
a spol. system accuracy evaluation of 27 blood glucose monitoring systems according to
DIN ISO 15197. Diabetes technol Ther 2010,
12:221-231.
3. Friedecký B. Glukometry v rukou pacientů,
praktických lékařů a na jednotkách intenzivní
péče. Prakt Lék 2011, 10, 581-585
4. In vitro diagnostic test systems-requirement
for blood glucose monitoring systems for selftesting in managing diabetes mellitus. ISO
15197:2003. Genéve
5. Sacks D. B. Ed. Tight glucose control in critically
ill patients. Clin Chem 2009, 55:1580-1583.
6. Sacks D. B., Arnold M, Baktris G. L. a spol.
Executive summary:guideliness and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis
19. Sacks D. B. Measurement of Hemoglobin A1c.
Diabetes Care 2012, 35:2674-2680.
20. Cefalu W. T., Kirkman M. S. New twist in Diabetes Care for HbA1c reporting:“It takes two
to tango. Diabetes Care 2012, 35:_2015-2016
21. Mosca A., Lapolla A., Gillery P. Glycemic
control in the clinical management of diabetic
patients. Clin Chem Lab Med 2012, 12:1-14. (22.
Weykamp C. W., Mosca A., Gillery P., Panteghini
M. The analytical goals for hemoglobin A1c
measurement in IFCC units and National Glycohemoglobin Standardization Program units are
different. Clin Chem 2011, 57, 8:1204-1206.
23. Elder C., Hinchliffe C., Wright N. HbA1y League
tables. might assay variability encourage foul
play? J Clin Pathol 2010, 63:660.
24. Lenters-Westra E., Weykamp C., Schindteln R.
K. a spol. One of five laboratories using various
hemoglobin A1c methods do not meet criteria
for optimal diabetes care management. Diabetes
Technol Ther 2011, 13:429-433
25. Kaiser P. Reinauer H. Diabetes mellitus:The long
way of standardization of HbA1c to the level of
high test metrological order. Ger Med Sci 2011,
Doc 28
26. Leca V., Ibrahim Z., Lombart-Pombon E. a spol.
Point-of-Care measurements of HbA1c:Simplicity does not meanlaxity with controls. Diabetes
Care 2012, 35, e85
27. Laiteerapong N., John P. M., Nathan A. G.).
Public health implications of recommendations
to individualize glycemis targets in adults with
diabetes. Diabetes Care Jan 2013, 36:84-89
28. Cohen R. M., Lindsell C. J. When the blood
glucose amd the HbA1c don´t match:Turning
uncertainty into opportunity. Diabetes Care Dec
2012, 35: 2421-2423
29. Rodriguez-Segarde S., Casanueva F. F., Rodriguiz J. a spol. Estimation of the glycation gap in
diabetic patients with stable glycemic control.
Diabetes Care Dec 2012, 35:2447-2450
30. Kerner W. POCT zur Diabetes-Diagnostik mit
Blutglucose. Diabetologie und Stoffwechsel
2012, 7/5:390-391.
and management of diabetes mellitus. Clin
Chem 2011, 57:793-798.
7. The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practical Guidelines.
Guidelines and recomendations for laboratory
analysis in the diagnosis and management of
diabetes mellitus. NACB. 2011
8. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F.
a spol. Intensive insulin therapy in critically ill
patients. N Engl J. Med 2001, 345:1359-1367.
9. Watkinson P. J., Barber V. S., Amira E. a spol.
The effects of precision, haematocrit, pH and
oxygen tension on point-of-care glucose measurement in critically ill patients:a prospective
study. Annm Clin Biochem 2012, 49:144-151.
10. Polonsky W. H., Fisher L. Self-monitoring of
blood gluocose in noninsulin-using type 2
diabetic patients. Diabetes Care January 2013
11. Malanda U. L., Welscher L. M., Ripfagen I. I.
a spol. Self-monitoring of blood glucose in
patients with type 2 diabetes mellitus who are
not using insulin. Cochran Database Syst Rew
2012, CD 005060
12. Haas L., Maryniuk M., Bak J. a spol. National
Standard for Diabetes Self-Monitring Education
and Support. Diabetes Care, November 2012,
2393-2401)
13. Gambino R., Piscitelli J., Ackatepatthil T. A.
a spol. Clin Chem 2009, 55:1019-1021. Acidification of blood is superior to sodium fluoride
alone as an inhibitor of glycolysis
14. Peake M. J., Burns D. E., Sacks D. B., Horvath
A. R. Diabetes Care 2013, 36 v tisku (DOI 10.
2337/dc 12-1312.
15. Lippi G., Targter G. Haemoglobin A1c and
diagnosis of diabetes not ready for the prime
time? Ann Clin Biochem 2012, 49: 508
16. Florkowski G. M., Crooke M. J. Glycated haemoglobin A1c and diagnosis of diabetes. Ann
Clin Biochem 2012, 49:509.
17. John W. G. Use of HbA1c in the diagnosis of
diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance11
Diabet Med 2012, 29:1350-1357
18. Hanas R., John G. W. 2010 Consensus statement
on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement. Diabetes Care 2010,
33:1903-1904
25
Glukometry
a sledování pacientů
v kritickém stavu
B. Friedecký, J. Kratochvíla
Na zářijovém (2012) kongresu AACC v Praze o POCT
byla přednesena řada sdělení o mohutném technickém rozvoji POCT, o dříve netušených možnostech
využití informačních technologií k urychlení přenosu
získaných informací (smartphony, tablety, i-Pady), ale
také a velmi intenzivně kvalitou). POCT je nenahraditelným nástrojem intenzivní medicíny, ale jen za předpokladu dosažení určitého potřebného stupně kvality.
V opačném případě se z nástroje péče o pacienta
může snadno stát prostředek pro poškozovaní jeho
zdraví. Nemyslím si, že by po mnoha zkušenostech
z celého světa bylo rozumné v druhé dekádě 21. století
o tom pochybovat. Nejčastěji využívaným analytem
v POCT je bezesporu glukóza. Přes jednoduchost
stanovovaného analytu je právě v tomto případě řada
problémů a nevyřešených otazníků a přímo i rizik
pro pacienty. Na pražském kongresu byli přítomni
a referáty přednesli dva špičkoví experti pro sledování
glukózy u pacientů v kritickém stavu a za použití
POCT J. S. Kringsley (USA) a L. Van den Berghe
(Belgie), a to byla další inspirace pro toto malé sdělení.
Pacienti v kritickém stavu na jednotkách intenzivní
péče trpí častou hyperglykémií důsledkem stresu
a vyžadují léčbu inzulinem. Při udržování hodnot
glykémie během léčby pod 6,1 mmol/l významně
u nich klesá mortalita (Van den Berghe 2001), ale
souběžně roste riziko hypoglykémiíe. Chyba měření
nad 20 % vede k významnému zvýšení chyb dávkování inzulinu s možným poškozením pacienta jako
důsledkem nad 0,2 % (O´Kane 2012). Podle Karona
a jeho modelových výpočtů (Karon 2010) by to mohlo být dokonce až 6,1 % chyb dávkování s možnými
hypoglykemickými následky. Bezpečnost pacientů
vůči riziku hypoglykémie zajistí podle Karona a spol.
údajně teprve chyba glukometrů ≤ 12 %.
Glukometry byly vyvinuty jako nástroj selfmonitoringu pacientů. Je pravděpodobné, že mají pravdu ti,
kteří dokazují, že k sledování pacientů v kritickém
stavu (tight glucose control) a k diagnostice diabetu
nejsou ani určené, ani vhodné.
Sledování glukózy u pacientů v kritickém stavu má
tři faktory, které je nutné uvažovat ve vzájemné
souvislosti (Kringsley 2011):
26
- hyperglykemie (důsledek stavu a jeho řešení
dávkováním insulinu)
- hypoglykemie (důsledek chybného dávkování
inzulinu)
- variabilita glukózy (důsledek nedostatečné
kvality glukometrů)
Je tedy jádrem problému a bezpečnosti péče o pacienta úzké provázaní klinického a technického
(analytického) přístupu. Mohlo by se to zdát být
samozřejmostí, ale pravý opak, zejména nezájem
o technickou stránku věci a až prostomyslná důvěra
v její dokonalost je však častm jevem.
Hypoglykémie jsou nezávislým faktorem mortality
kriticky nemocných pacientů paradoxně více u pacientů bez diabetu, než u diabetiků, což je jistě velmi
překvapivý poznatek (Kringsley 2011).
Jaké jsou tedy požadavky na analytickou kvalitu
glukometrů, pokud se používají ke kontrole pacientů
v kritickém stavu? Je to maximální chyba 15 %, jak je
uvedeno v doporučeních ADA a NACB? nebo je to
12 %, jak uvádí Karon? Nebo dokonce 8 %, jak se lze
dočíst u jiných? Nebo mají pravdu Scott a spol., že glukometry nejsou k takovému účelu vůbec určeny?
Experti mezinárodní společnosti intenzivní péče
a urgentní medicíny uzavřeli na kongresu v Bruselu
2012, že glukometry nejsou vhodným nástrojem
péče o kriticky nemocné pacienty. Podkladem
k tomu byla mezinárodní studie za účasti odborníků 4 kontinentů, 9 center a 23 oddělení intenzivní
péče (Kringsley 2013). Je zapotřebí se těmito fakty
v rutinní péči o pacienty vážně zabývat.
Jaké by mělo být řešení pro sledování glukózy
u pacientů v kritickém stavu podle představy pracovníků nemocnice v Leuvenu (Lovani), kde se touto
problematikou zabývají již řadu let a platí za velkou
mezinárodní autoritu? Představa o takovém řešení
nakonec dospěla k požadavku kvalitního, precizního
a na referenci návazného měření (Gielen 2012):
- měření glukózy, návazné na referenci (bez signifikantní hodnoty bias)
- zvýšení počtu měření, nejlépe přechodem na
kontinuální sledování glukózy (CGM), kalibrovaného ovšem bez signifikantního bias měřícím
přístrojem
- vědečtější pojetí problému (validace používaných algoritmů, orientace v problémech analytické kvality a návaznosti měření)
Literatura
1. O´Kane M. J. The accuracy of point-of-care
glucose measurement. Ann Clin Biochem 2012,
49: 108-109.
2. Karon B. S., Boyd J. C., Klee G. G. Glucose meter
performance criteria for tight glycaemic control
estimated by simulation modelling. Clin Chem
2010, 56: 1091-1097.
5. Krinsley J. S. a spol. Diabetic status and the relationship of three domains of glycemic control
to mortality in critically ill patients: an international multi-center cohort study. V tisku
6. Gielen H., Vlaselaess D., Van den Berghe D.
Glucose in the ICU-evidence, guideliness and
outcomes. N Engl J Med 2012, 20: 2452-2453
3. Scott M. G., Bruns D. E., Boyd J. C., Sacks D. B.
Tight glucose control in the intensive care unit.
Are glucose meters up to he task? Clin Chem
2009, 55: 18-20.
4. Krinsley J. S. Understanding glycemic control
in the critically ill patients. Hosp Pract 2011,
39: 47-55)
27
Zajištění návaznosti
optických měření minireadery
L. Dohnal, P. Matějíček, M. Šmíd,
J. Švarcová
Motto:
Dubito, ergo sum.
Terminologická poznámka
Omlouvám se čtenářům, že používám termín
„minireadery“, což je nečeské a nepěkně znějící
slovo z odborného slangu. Nechtěl jsem vytvořit
neologismus a nepodařilo se mi nalézt jednoduchý,
český a přitom dostatečně srozumitelný termín
pro pojmenování těchto přístrojů. Budu vděčný za
případné návrhy.
úvodem
varia
1. Úvod
Zajištění kvality analytických výsledků laboratoře
má typickou strukturu (1):
28
1. Metrologické zajištění návaznosti u měřících
přístrojů – např. u spektrofotometrů, mezi které
minireadery patří - např. návazáním stupnic
absorbance a vlnové délky, v intervalech jednou
za rok až několik let.
2. Validace resp. verifikace postupů analýz, vnitřní a vnější kontrola kvality – např. zařazením
vzorků ke kontrole linearity, opakovatelnosti
a reprodukovatelnsti, míry shody mezi „dáno“
a „nalezeno“ - v intervalech denně až ročně.
3. Nezávislá prověrka (audit) kontrolních systémů
laboratoře a jejich využití – např. prostřednictvím GLP, akreditace v intervalech jednou za
rok až několik let.
4. Kvalifikace pracovníků laboratoře pregraduální
i postgraduální – např. odborná setkání, publikace, postgraduální studium.
V tomto sdělení se zabýváme metrologickou kalibrací a ověřováním měřících přístrojů. Soustředíme
se na zajištění návaznosti měření absorbance ve
viditelné oblasti a blízké UV u tzv. minireaderů. To
jsou spektrofotometry specializované na vertikální
měření při krátké optické dráze (kolem 3 mm)
v malých objemech kapaliny (kolem 150 mikrolitrů).
(2). Jejich použití je značně rozšířené tam, kde se
provádějí imunochemická stanovení typu ELISA,
nejen v klinických laboratořích (klinická biochemie,
imunologie a mikrobiologie), ale též za účelem
detekce a stanovení mikroorganismů v potravinářských laboratořích (3). Technika měření těmito
přístroji se liší od klasické techniky horizontálního
měření. Zatímco u horizontálního měření je optická
dráha daná napevno vzdáleností planparalelních
stěn měřící kyvety, u vertikálního měření je dána
vzdáleností mezi dnem jamky a hladinou kapaliny
v ní. V důsledku toho je u horizontálního měření
optická dráha v širokých mezích nezávislá na objemu měřené kapaliny v kyvetě, kdežto u měření
vertikálního je (ale pouze přibližně) úměrná objemu
kapaliny v jamce.
U minireaderů je při zajištění návaznosti měření
absorbancí kapalným etalonem problémem optická
dráha. Ta je dána jak výše zmíněno vzdáleností mezi
dnem jamky a hladinou roztoku. Tato vzdálenost,
která není v běžných laboratorních podmínkách
exaktně měřitelná, závisí na úplné geometrii jamky
a objemu roztoku v ní. Problém je možno řešit tak,
že místo kapaliny použijeme etalon v pevném skupenství. Jako příklad může sloužit produkt firmy
Hellma, který je označen 666.013 Microplate reader
calibration standard (4).
Obr. 1 Schematické znázornění etalonu 666.013
Microplate reader calibration standard firmy
Hellma
Jeho schema je uvedeno na obr. 1, má rozměry stejné
jako měřící mikrotitrační destička s 8 x 12 okénky
o průměru 6.6 mm. Okénka jsou ve stejných pozicích, jako jamky (kyvety) na mikrotitrační destičce.
Každé dva sloupce (2 x 8 okének) jsou překryty
obdélníkovým šedým sklem, které má výrobcem
absorbanci garantovanou pro vlnové délky 405, 450,
490 a 650 nm. K disposici jsou skla s absorbancemi:
0,25, 0,5, 1,0, 1,5, 2,5.
Pokud se šedá skla nahradí skly holmiovými, lze kalibrovat vlnové délky. Holmium má totiž absorpční
spektrum s mnoha ostrými maximy v rozmezí 241
až 641 nm. Pro ilustraci je na obr. 2 uvedeno absorpční spektrum 4% oxidu holmia v 10% kyselině
chloristé (5).
Obr. 2 Absorpční spektrum 4% oxidu holmia v 10% kyselině chloristé, optická dráha 1 cm
K zajištění návaznosti stupnice vlnových délek byl
na témže pracovišti zkonstruován etalon s holmiovým sklem. Jeho použití má smysl jen v případě, že
minireader měří spektrálně, že není jen filtrovým
fotometrem. Pokud je absorbance měřeného vzorku
závislá na vlnové délce, způsobí posun vlnových
délek chybu při měření absorbance. V takovém
případě je tedy kontrola nastavení správné vlnové
délky rovněž důležitá.
Etalony mají standardní formát mikrotitrační destičky. Filtry jsou odnímatelné, aby bylo možné jejich proměření na primární monochromátorové aparatuře,
a tím zajištěna potřebná metrologická návaznost.
Etalony byly testovány na přístrojích Infinite 200,
výrobce Tecan, výr. č. 711003843 a Sunrise, výrobce
Tecan, výr. č. 705001453 v laboratoři imunochemie
a molekulární diagnostiky v Ústavu lékařské biochemie
a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty University
Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice
v Praze. Etalon absorbancí byl navíc testován na přístroji výrobce Dynex Technologies a Multiscan RC
351, výrobce Labsystems v laboratoři Ústavu klinické
imunologie a alergologie ve FN v Hradci Králové.
úvodem
varia
2. Materiál a metody
K zajištění návaznosti absorbancí měřených minireadery byly na pracovišti Českého metrologického institutu v Laboratoři primární metrologie
v Praze v r. 2012 zkonstruovány dva etalony
v pevném skupenství. První etalon je navázaný
pro oblast 400 až 780 nm po 1 nm je realizován
šedými skleněnými filtry č. 1 až 4 s průměrnými
hodnotami absorbance 0,2, 0,6, 1,0 a 2,0 s relativní
nejistotou 0,2 %. Druhý etalon je určený primárně
pro vlnovou délku 340 nm, je však navázán od 250
do 850 nm. Je realizován metalickými filtry č. 5
a 6 s průměrnými hodnotami absorbance 0,5 a 1,5.
Relativní nejistota pro 340 nm je 0,2 %. Poněvadž
každý z obou filtrů tohoto etalonu zabírá téměř
polovinu jamek na destičce, lze jej použít též ke
kontrole homogenity (opakovatelnosti) měření
absorbancí na destičce.
3. Výsledky a diskuse
Kompletní výsledky jsou k disposici u autorů. Pro ilustraci jsou v následujících tabulkách uvedeny výsledky
ověření absorbancí filtry č. 1 a 4 při 450, 620 a 630 nm
(tab. 1 a 2), filtry č. 5 a 6 při 340 nm (tab. 3) a ověření
vlnových délek holmiovým filtrem (tab. 4).
Tab. 1 Ověřování absorbance filtrem č. 1
Infinite
Sunrise
Dynex
Multiscan
l=450 nm, n=10, Aref=0,1674, UcREF=0,00080
A
0,1703
0,1631
0,1648
0,1666
SD
0,00087
0,00115
0,00231
0,00289
Uc
0,0019
0,0024
0,0047
0,0058
29
Tab. 1 - pokračování
Infinite
UcREL
vychýlení
Sunrise
Dynex
Multiscan
1,1%
1,4%
2,8%
3,5%
0.0029
-0,0043
-0,0026
0,0008
l=620 nm, n=10, Aref=0,1916, UcREF=0,00054
A
0,1914
0,1883
---
0,1891
SD
0,00064
0,0012
---
0,00231
Uc
0,0014
0,0024
---
0,0047
0,7%
1,3%
---
2,5%
-0,0002
-0,0033
---
-0,0025
UcREL
vychýlení
l=630 nm, n=10, Aref=0,1933, UcREF=0,00054
A
---
---
0,1858
---
SD
---
---
0,0029
---
Uc
---
---
0,0058
---
UcREL
---
---
3,0%
---
vychýlení
---
---
-0,0075
---
Sunrise
Dynex
Multiscan
úvodem
varia
Tab. 2 Ověřování absorbance filtrem č. 4
Infinite
l=450 nm, n=10, Aref=2,2518, UcREF=0,00783
A
2,2614
2,2462
2,2677
2,2551
SD
0,00739
0,00462
0,00289
0,02252
Uc
0,0167
0,0121
0,0097
0,0457
0,7%
0,5%
0,4%
2,0%
0.0096
-0,0056
0,0159
0,0033
UcREL
vychýlení
l=620 nm, n=10, Aref=2,0862, UcREF=0,00533
A
2,0876
2,0905
---
2,0891
SD
0,00497
0,00231
---
0,01674
Uc
0,0113
0,0071
---
0,0339
0,5%
0,3%
---
1,6%
0,0014
0,0043
---
0,0029
UcREL
vychýlení
l=630 nm, n=10, Aref=2,0572, UcREF=0,00603
30
A
---
---
2,0529
---
SD
---
---
0,0029
---
Uc
---
---
0,0084
---
UcREL
---
---
0,4%
---
vychýlení
---
---
-0,0043
---
Tab. 3 Ověřování absorbance filtrem č. 5 a 6, l=340 nm, n=20
Infinite
Sunrise
Infinite
Aref=0,4763, UcREF=0,00099
Sunrise
Aref=1,5346, UcREF=0,00087
A
0,4753
0,4668
1,4950
1,4686
SD
0,00912
0,00924
0,01605
0,01328
Uc
0,0183
0,0185
0,0321
0,0266
3,8%
3,9%
2,1%
1,7%
-0.0010
-0,0095
-0,0396
-0,0661
UcREL
vychýlení
Tab. 4 Ověřování vlnové délky holmiovým filtrem
Infinite
Sunrise
l (nm)
naměřeno
l (nm)
odchylka
l (nm)
naměřeno
l (nm)
odchylka
l (nm)
max
378,7
377,8
-0,9
---
---
min
385,9
384,8
-1,1
---
---
min
418,3
419,4
1,2
417,0
-1,3
max
431,6
432,5
0,9
429,4
-2,2
max
478,8
478,8
0,1
---
---
min
485,7
487,0
1,3
---
---
min
536,9
538,0
1,1
538,0
1,1
min
640,0
641,3
1,3
642,2
2,2
4. Závěr
Popsané pevné etalony pro zajišťování návaznosti
absorbance a vlnové délky při měření na minireaderech se osvědčily. Etalony pevné jsou pro minireadery vhodnější než etalony kapalné. Především
proto, že na rozdíl od etalonů kapalných nevzniká
při měření absorbancí problém s optickou dráhou.
Jejich použití lze doporučit pro metrologickou kontrolu minireaderů zejména na pracovištích, která se
ucházejí o certifikaci resp. akreditaci nebo jsou již
certifikována resp. akreditována.
Naše poděkování za měření na přístrojích výrobců
Dynex Technologies a Labsystems patří doc. RNDr.
Ctiradu Andrýsovi, Ph.D.
6. Zkratky a symboly
A
absorbance
ČMI
Český metrologický institut
n
počet paralelních měření
REF
referenční
SD
směrodatná odchylka
T
transmitance
Uc
kombinovaná rozšířená nejistota, faktor
rozšíření=2
úvodem
varia
REF
T
UcREF kombinovaná rozšířená nejistota etalonu,
faktor rozšíření=2
UcREL relativní kombinovaná rozšířená nejistota,
faktor rozšíření=2
7. Literatura
1. Dohnal L.: Metrologické zajištění jakosti spektrometrie, FONS No. 2, 29-31 (2001)
2. Štern P.: Základy instrumentální analýzy v klinické biochemii, http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/
biochem/text11.htm (stav dne 13. 11. 2012)
3. Demnerová K.: Mikrobiologická bepečnost potravin: Současné strategie pro efektivní kontrolu,
Chem. Listy 106, 920-925 (2012)
4. Calibration standard for microplate readers
http://www.hellma-analytics.com/text/159/en/
calibration-standard-for-microplate-readers.
html (stav dne 21. 12. 2011)
5. UV calibration kit for PQ compliance http://
www.microsolvtech.com/PDF/PQKit10_7.pdf
(stav dne 21. 12. 2011)
31
Vzdělávání
zdravotního laboranta
J. Kotrbatý, M. Bunešová
zdravotní
úvodem
laboranti
Úvod
Z důvodu přenosu informací, jejich upřesnění
a snad i ujasnění bylo připraveno následující sdělení
z oblasti vzdělávání zdravotních laborantů v České
republice.
32
V poslední době se zcela oprávněně množí diskuze
nad chystanými i proběhlými změnami ve vzdělávání zdravotních laborantů v souvislosti se změnou
celkové koncepce vzdělávání zdravotnických pracovníků. První zásadní změna nastala v roce 2004,
kdy byl zrušen maturitní obor „Zdravotní laborant“
(ZL) a byl nahrazen maturitním oborem „Laboratorní asistent“ (LA). Obor Zdravotní laborant byl
vyhrazen pro pomaturitní studium na vyšších odborných školách nebo školách vysokých. Tato změna
přinesla v praxi několik problémů. Nejvýznamnější
z nich byl spojen s tím, že absolvent oboru „Laboratorní asistent“ byl zákonem č. 96/2004 Sb. postaven
na jakousi „nižší“ profesní kolej. Byla mu odebrána
možnost samostatné práce bez odborného dohledu
a možnost specializačního vzdělávání. Laboratorní
asistent, který nemůže pracovat samostatně, nemůže
například být zapojen do systému pohotovostních
služeb v laboratořích (pokud je ve směně postaven
jeden pracovník), což značně komplikuje provoz
a zároveň uplatnění těchto pracovníků v laboratořích. Častým požadavkem od poskytovatelů tohoto
vzdělání a jeho absolventů směrem k zákonodárcům
(a odborným společnostem) bývá, aby se laboratorním asistentům navrátily původní pravomoci. Jako
hlavní argument se uvádí, že studijní náplň oboru
„Laboratorní asistent“ (SZŠ) a „Diplomovaný zdravotní laborant“ (VOŠ) je téměř totožná. Tuto studijní
náplň připravovaly zdravotní školy samotné.
Pokrok nezastavíš
Možná více než jiná odvětví ve zdravotnictví
zažívá „laboratorní medicína“ již několik let nebývalý boom, který je prezentovaný jednak stále
sofistikovanějšími analytickými systémy, a jednak
vyšetřovacími algoritmy. Je tedy zcela oprávněný požadavek na vykonavatele těchto procesů – zdravotní
laboranty – na jejich znalosti a dovednosti, které
by měli získat v rámci důkladné studijní přípravy.
Za prvek, který definitivně „podřezal větev“ středoškolskému zdravotnímu laborantovi, lze vnímat
zavedení státních maturit. Studium SZŠ ZL bylo již
tak velice obtížné, avšak se státní maturitou bylo
nutné navýšit hodinovou dotaci obecným předmětům. Nabízí se otázka: je stále prostor, kam do
středoškolského studia vtěsnat nové poznatky a nové
metodiky, které se stávají v laboratořích každodenní
rutinou? Laboratorní asistent má v učebních osnovách kromě výuky odborných předmětů ještě velký
prostor pro obecné a „společenské“ předměty, které
jsou nutné pro úspěšné zvládnutí státní maturitní
zkoušky. Tento prostor je na VOŠ vyhrazen výuce
dalších laboratorních oborů, na které při výuce na
SZŠ nezbývá čas (genetika, imunologie, atp). Pokud
tedy někdo trvá na výše uvedeném argumentu
o totožnosti studijních osnov na SZŠ a VOŠ, nutně
snižuje kvalitu poskytované výuky na VOŠ.
O další důvod, proč je potřeba mít v laboratořích
více vzdělaných ZL, se postaralo samo Ministerstvo
zdravotnictví ČR vydáním vyhlášky č. 99/2012 Sb.
o požadavcích na minimální personální zabezpečení
zdravotních služeb, která nebývale zredukovala
požadavek na množství odpovědných vysokoškolských garantů v laboratořích (a nejen v nich). Díky
této vyhlášce stoupají požadavky na odbornou
kvalifikaci zdravotního laboranta, aby se stával spíše
partnerem na ose laboratorních vyšetření: požadující lékař – zdravotní sestra – zdravotní laborant – VŠ
v laboratoři (analytik, lékař). Zde by se rozhodně měl
více uplatňovat ZL – bakalář.
Nabízí se otázka, zda je vhodná současná dvojkolejnost ve výuce ZL: tedy VOŠ a Bc. Když pomineme
fakt, že ne každý je schopen úspěšně absolvovat
vysokoškolské studium a ne každá vysoká škola
poskytuje kvalitní výuku – včetně kvalitních a zaujatých vyučujících, je rozdíl mezi těmito typy studia
v zásadě dvojí. Absolvent Bc. je připraven především
teoreticky, u absolventa VOŠ je více akcentována
příprava praktická, což by se v praxi mohlo, či mělo
ukázat jako pozitivum. Druhým rozdílem je, že
absolvent Bc. studia může dále pokračovat v navazujícím magisterském studiu, což absolventu VOŠ
umožněno není. Negativum pro profesi zdravotního
laboranta je, že ukončením magisterského studia
absolvent získává oprávnění k výkonu jiné profese
než laborantské.
Odborné společnosti zdravotních laborantů v prvním kroku také v tomto duchu upřednostňovaly
zachování těchto dvou typů studia, avšak po prostudování poslední novely zákona č. 96/2004 Sb. se
zdá, že zbytečně.
Jelikož ani pracovníkům ministerstva se nezdá přínosná dvojkolejnost studia, proběhla velká diskuse,
zohledňující doporučení Evropské unie. Z této diskuse vzešel jeden z posledních uveřejněných návrhů
uvádějící jako vhodné vzdělání pro zdravotního
Doufejme, že před platností „novely“ dojde k aktualizaci studijních osnov zohledňující nutnost navýšení
hodinové dotace pro praktickou výuku tak, aby
absolventi nebyli pouze teoretici.
zdravotní
úvodem
laboranti
laboranta studium na vysoké škole, studium bakalářské. Toto vzdělání je i v souvislosti s finančním
ohodnocením zdravotního laboranta, který není povinen pracovat mnohdy za téměř minimální mzdu,
ale za mzdu obvyklou České republice, zohledňující
odpovídající vzdělání a kvalitu odvedené práce.
33
Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013
Akce
Kontakt
10. 4. 2013
Lékařský dům,
Praha
Pracovní den
Bc. Jana Blažková ÚKBD LF UK a FN,
Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové
Tel.: 495 833 377, Fax: 495 832 003
[email protected]
12. - 13. 4. 2013
Praha
Patienty Safety
prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA
Ústav klinické biochemie a laboratorní
diagnostiky 1. LF UK a VFN,
U Nemocnice 2, 121 08 Praha 2
Tel.: 224 962 841, Fax: 224 962 848
[email protected]
www.cbttravel.cz/efcc2012
17. 4. 2013
Kladno, Hotel
Kladno
"Nejedlého Kladno"
Jana Sedláková Klinická laboratoř sekretariát,
Oblastní nemocnice Kladno, a.s.
Tel/fax: 312 606 330
[email protected]
www.klinickalaborator.cz
22. 5. 2013
Posluchárna
Rotunda Dětské
kliniky
FN Olomouc
Biochemická vyšetření u srdečněcévních onemocnění
Doc. MUDR. Petr Schneiderka, CSc.
Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc
Tel.: 588 444 258
[email protected]
www.sekk.cz, www.cskb.cz
2.-4. 6. 2013
Svratka, okres
Žďár nad
Sázavou
31. Mezikrajské dny klinické
biochemie královéhradeckého,
pardubického a jihočeské regionu
Mezioborová sdělení
Ing. Dagmar Kubínková OKBD,
Pardubická krajská nemocnice, a.s.,
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Tel.: 466 013 119
[email protected]
http://www.nemocnice-pardubice.cz/
ČERVEN 2013
Žermanice
"Žermanice" - seminář
Moravskoslezského kraje
RNDr. Dagmar Gotzmannová
SPADIA LAB a.s. Ostrava ,
Dr. Martínka 7, Ostrava-Hrabůvka
Tel.: 724 969 324
[email protected]
www.cskb.cz
26.-29. 8. 2013
Olomouc,
Univerzita
Palackého
INDC2013
Výživa a lidské zdraví
Aleš Horna
RADANAL s.r.o.
Okružní 613, 530 03 Pardubice
Tel.: 466 650 618, 466 651 171,
603 440 318
Fax: 466 650 618, 466 651 171
[email protected], [email protected]
www.indc.cz
Květen
Červen
Srpen
informace z výboru, stanoviska společnosti
Duben
Datum
34
Kontakt
22.-24. 9. 2013
Olomouc
XI. celostátní sjezd
ČESKÉ SPOLEČNOSTI
KLINICKÉ BIOCHEMIE
Doc. RNDr. Tomáš Adam, Ph.D.
Organizační výbor
Fakultní nemocnice Olomouc, OKBI
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc;
Congress Business Travel, spol. s r. o.,
Organizační sekretariát
Lidická 43/66, 150 00 Praha 5
Tel.: 585853228, 224 942 575,
224 942 579, Fax: 224 942 550
[email protected],
[email protected]
www.sjezdcskb2013
Říjen
Listopad
Prosinec
8. 10. 2013
XII. Konference o gamapatiích
FN Hradec
Králové,
Výukové centrum
LF UK
Prof. RNDr. M. Tichý, CSc.
FN – ÚKBD Hradec Králové
Tel.: 495 833 810, Fax: 495 832 003
[email protected],
ukbd.fnhk.cz
6. 11. 2013
Lékařský dům,
Praha
Pracovní den
Jiří Kotrbatý, DiS.
PLM IKEM, Vídeňská 1958/9,
140 21 Praha 4
Tel.: 236 055 224, [email protected]
13. 11. 2013
Brno
Pracovní den ČSKB
Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA
OKBH, Fakultní nemocnice Brno,
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Tel.: 532 233 948, 543 211 185
[email protected]
4. 12.-6. 12. 2013
Karlova
Studánka
32. Regionální pracovní dny
klinické biochemie
ing. Luděk Šprongl
CL Šumperská nemocnice a.s.,
Nerudova 640/41, 78752 Šumperk
Tel.: 583 332 901 (724 160 367)
[email protected]
Akce
Září
Datum
35
WWW.CSKB.CZ
webová stránka ČSKB
ČSKB
Ø Historie ČSKB
Ø Výbor
Ø Členská základna
Ø Zápisy
Ø Systém ocenění
Ø Koncepce oboru
Ø Regionální odborníci a konzultanti
Ø Volby
Ø Média o KB
36
Odborné akce
Ø Historie odborných akcí
Ø Akce ČSKB
Ø Granty ČSKB
Ø Archiv akcí ČSKB
Ø Mezinárodní akce
Ø Archiv mezinárodních akcí
Ø Ostatní odborné akce
Vzdělávání
Ø Atestace
Ø Kurzy
Ø Proběhlé kurzy
Ø LabTestsOnline
Ø Edukační zdroje
Časopisy
Ø Časopisy v historii ČSKB
Ø KBM
Ø FONS
Doporučení
Ø Kalkulátory
Stanoviska
Ø Právní výklady
Ø Odborná stanoviska
Spolupráce
Ø Odborné společnosti
Ø Profesní organizace
Ø Mezinárodní instituce
Ø Partneři
Ø Sponzoři
Sekce laborantů
Ø 50 let ČSKB a laboranti
Ø Úvod
Ø Výbor sekce
Ø Biolaby
Ø Spolupráce s ČAS
Ø Specializační vzdělávání
Ø Plán akcí sekce biochemických laborantů
Ø Zápisy z výboru sekce
Kvalita
Ø Kvalita a 50 let ČSKB
Ø Akreditace laboratoří
Legislativa a ekonomika
Ø MZ ČR
Ø Registrační listy
Ø Pojišťovny
Odkazy
Ø Nemocnice
Ø Odborné společnosti
Ø Zahraniční časopisy
Ø Statistika, kvalita
Sponzoři Čskb v roce 2013
Generální sponzor
SEKK s.r.o.
Hlavní sponzoři ČSKB:
Erba Lachema s.r.o.
Sysmex CZ s.r.o.
Sponzoři ČSKB:
Tecom Analytical Systems CS s.r.o.
LACOMED, spol. s r.o.
MEDISTA, spol. s r.o.
Dialab, spol. s r.o.
MEDESA s.r.o.
Partneři ČSKB pro časopis KBM
Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce
2013 za laskavé podpory těchto společností:
Abbott Laboratories, s.r.o.
Beckman Coulter Česká republika, s.r.o.
BIO-RAD, s.r.o.
BioVendor - Laboratorní medicína a.s.
LabMark a.s.
Radiometer s.r.o.
Roche s.r.o.
SEKK, spol. s r.o.
SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o.
SYSMEX CZ s.r.o.
Partner ČSKB pro bulletin FONS
Stapro s. r. o.
Partner ČSKB pro EQA
SEKK, s. r. o.
CZEDMA - Česká asociace výrobců a dodavatelů
diagnostik in vitro
Blahopřejeme
Noví členové ČSKB
V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5
let věku.
Nově přijatí členové ČSKB
v období říjen - prosinec 2012:
Jubilanti 2. čtvrtletí 2013
(řazeno v časovém sledu duben-červen)
RNDr. Pavla Vaculíková l MUDr. Vladimír Temlík
l MUDr. Jitka Podroužková l Ing. Eva Svobodová
l PharmDr. Vlasta Krejčová l PharmDr. Magdalena Holečková l RNDr. Laďka Rozprimová,
CSc. l Ing. Antonín Mrskoš, CSc. l MUDr. Eliška
Marklová, CSc. l Prof. MUDr. Martin Petřek, CSc.
l Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. l Prof. MUDr.
Antonín Jabor, CSc. l RNDr. Marcela Kučerová l
Mgr. Radoslava Zemanová l Hana Pavlů l Mgr.
Marie Pavlisová l Marie Beranová l Renáta Pěkná
l Iva Adamová l RNDr. Ivan Vermousek l Ing.
Hana Klejchová l Zdeňka Rychnovská l Doc.
RNDr. František Malíř l Ing. Jiří Pavlín l Ing.
Helena Peterková
Mgr. Martina Ščuglíková
MUDr. Petra Brzková
Fryšták
Pardubice
Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory
s exkluzivním členstvím v naší Společnosti.
37
Zprávy
l
Zpráva č. 24 ze schůze
výboru ČSKB konané
v Praze dne 1. 11. 2012
Organizace odborných akcí
FONS
l Výbor společnosti děkuje společnosti Stapro za
oraganizaci odborného programu a organizaci
Sympozia. Akce se zúčastnilo 207 účastníků, 88
zástupců z 22 vystavujících firem.
24. International sympozium AACC POCT, říjen
2012, Praha
l Konference AACC zdárně proběhla, účastnilo
se jí 256 účastníků .
Sjezd 2013 Olomouc – doc. Adam, M. Šenderová
l www.sjezdcskb2013.cz
l XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech 22.24. 9. 2013 v Olomouci.
l Byl diskutován připravovaný odborný program,
navržení koordinátoři bloků připravují program
jednotlivých témat, diskuse o plenárních přednáškách a technicko-organizačních otázkách
sjezdu, oslovení sponzorů.
Biolab jaro 2014, Ostrava
l Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě.
EuroMedlab 2017
l Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce 2017.
Patient safety
l Ve dnech 12.-13. 4. 2013 se uskuteční v Praze konference „Patient safety“. Výbor diskutoval program
a přípravu této akce – oslovení společností atd.
Karlova Studánka – 5.-7. 12. 2012
l 31. regionální pracovní dny klinické biochemie
se uskuteční ve dnech 5.-7. 12. 2012.
l Program je připraven.
Symposium EFLM, ČSKB a EFIM
l Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu
EFIM (2.-5. 10. 2013) v Pražském kongresovém
centru v Praze. http://www.efim2013.org/
Přítomni:
RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. D.
Gotzmannová, RNDr. G. Louženský, doc. MUDr.
P. Schneiderka, CSc., Ing. J. Vávrová, Ph.D., prof.
MUDr. T. Zima, DrSc.
38
Omluveni:
prof. MUDr. V. Palička, CSc., prof. MUDr. J. Racek,
DrSc., Ing. L. Šprongl, MUDr. M. Verner
Kontrola zápisu č. 23/2012
Zápis č. 23/2012 byl schválen bez připomínek.
EFLM, IFCC - prof. Racek
l EFLM General Assembly v Dubrovníku dne 12.
10. 1012 se zúčastnil se předseda ČSKB prof. Zima a národní reprezentant prof. Racek.
l Na jednání registrační komise EC4 13. 10. 2012
v Dubrovníku byl schválen nový název profese:
místo European Specialist in Clinical Chemistry
(EurClinChem) to bude European Specialist in
Laboratory Medicine (EuSpLM). Tyto změny
bude třeba projednat s národními vládami
a bude to ještě dlouhodobý proces.
l EFLM zaslala strategický plán na r. 2012-13,
který dá případným zájemcům prof. Racek
k dispozici.
l Do 15. listopadu by měly všechny národní
společnosti vyplnit dotazník IFCC o výuce
pediatrické laboratorní medicíny (http://www.
survaymonkey.com/s/CMX82BZ)
l Do 15. prosince se očekává vyplnění dotazníku
IFCC o stanovení glukózy v režimu POCT
(https://www.surveymonkey.com/s/IFCCglucoseEQA)
Lab Tests Online – prof. Racek
l Revize prvé skupiny textů z r. 2008 (97 laboratorních vyšetření) byla provedena a patřičné úpravy
na webu byly uskutečněny. V následujícím týdnu
osloví Z. Tesařová překladatele druhé „várky“
testů z r. 2009 o provedení revize. Jsou tam nejen
metody biochemické, ale i z jiných laboratorních
oborů. Je pravděpodobné, že někdo z původních
překladatelů nebude ochoten revizi provést,
pak budeme muset rozhodnout, koho o revizi
požádat.
l K podpisu byla odeslána smlouva o poskytnutí
sponzorského daru projektu LTO mezi CZEDMA a ČSKB.
Výbor souhlasí s odměnou pro prof. Racka za
práci pro LTO.
Zpráva pokladníka + časopisy – Ing. Šprongl
l Stav za 1. pololetí 2012:
o Náklady: 606 134 Kč (materiál 137 720,65
Kč; služby 111 715 Kč; osobní náklady 157
267 Kč; ostatní 205432,35 Kč)
o Příjmy: 1 438 000,50 Kč (dary 1 123 148
Kč; členské příspěvky 179 020 Kč; ostatní
135 832,50 Kč)
l Na účtu společnosti je tedy 831 866,50 Kč, na
rezervním fondu 4 057 868,28 Kč
l K odběru časopisu CCLM se zatím přihlásilo 35
pracovišť.
l Děkujeme firmě SEKK za finanční dar společnosti.
l Výbor schvaluje update antivirového programu
pro Ing. Vávrovou.
91189 (stanovení celkového IgE). Bude vyvoláno
další jednání.
l Dne 19. 6. 2012 byla Českou onkologickou společností schválena Sekce preventivní onkologie.
Záměrem je vytvořit společnou platformu pro
všechny, kteří se zabývají primární a sekundární prevencí, familiárním rizikem, výzkumem.
http://www.linkos.cz/odborne-sekce-cos/sekcepreventivni-onkologie/
l Proběhne jednání předsedů společností ohledně
vzniku problematiky „Laboratorní medicíny“.
l 2nd EFLM-BD European Conference on Preanalytical Phase se bude konat ve dnech 1.-2. 3.
2013 v Záhřebu.
l Do atestačních komisí byli Ministerstvem
zdravotnictví ČR z navržených osob za ČSKB
určeni: prof. Palička, prof. Průša, prof. Racek
a prof. Zima.
Trvalé úkoly:
l Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult
ohledně výuky klinické biochemie.
o Dosud nepřišlo vyjádření z LF Olomouc, LF
Hradec Králové a z LF MU Brno.
Příští jednání se koná dne v Praze dne 10. prosince
v 9,30 hod.
Zapsal: T. Zima
Za správnost: T. Zima a členové výboru
Zpráva č. 25 ze schůze
výboru ČSKB konané
v Praze dne 10. 12. 2012
Přítomni:
M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. D. Gotzmannová, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr.
P. Schneiderka, CSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová,
Ph.D., prof. MUDr. T. Zima, DrSc.
Omluveni:
RNDr. H. Benáková, doc. MUDr. M. Dastych, CSc.,
RNDr. G.Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc.,
MUDr. M. Verner
Kontrola zápisu č. 24/2012
Zápis č. 24/2012 byl schválen bez připomínek.
Doporučení společnosti – prof. Zima
l Výbor ČSKB schvaluje Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility České
endokrinologické společnosti. Příloha č. 1
l Probíhá aktualizace Doporučení ČSKB, ČOS
a ČSNM – sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů v klinické praxi.
Zpráva vědeckého sekretáře – Ing. Vávrová
l Plán akcí ČSKB v roce 2013. Příloha č. 2
l Nově přijatými členkami ČSKB jsou: Mgr. Martina Ščuglíková (Fryšták) a MUDr. Petra Brzková (Pardubice).
Časopis KBM
l Výbor souhlasí s vyplacením odměn recenzentům.
l Výbor na základě ankety proběhlé na sympoziu
FONS volí navrhovanou variantu č. 1 pro nový
vzhled časopisu KBM. Příloha č. 1
Ceny společnosti – Ing. Vávrová
Výbor rozhodl udělit Hořejšího medaili v roce 2013
prof. RNDr. M. Tichému, CSc.
Sekce biochemických laborantů –
Mgr. Bunešová
l Na žádost kolegů ze Zlína proběhl, za velkého
zájmu účastníků, opakovaně seminář „Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu,
zacházení a identifikace vzorků“, 4. 10. 2012,
seminář byl velmi dobře organizačně zajištěn
(poděkování patří Bc. Jahodové, VL biochemie
Baťova nemocnice, Zlín). Velký dík patří všem
přednášejícím, kteří přijeli přes celou republiku
a ten den museli překonat dálniční kolaps.
l Sekce biochemických laborantů zpracoval témata na pracovní dny r. 2013.
l Z důvodu informování odborné i laické veřejnosti výbor zpracuje článek o systému a potřebách vzdělávání zdravotních laborantů.
l Podrobnosti viz zápisy z jednání výboru biochemických laborantů.
KVVPOZ – RNDr. Gotzmannová
Na MZ ČR byly odeslány připomínky k návrhu
zákona 96 (zákon o zdrav. povoláních).
Sazebník výkonů – prof. Zima
l Zápis z jednání Pracovní skupiny k Seznamu
zdravotních výkonů MZ ČR ze dne 30. 8. 2012,
20. 9. 2012 a 18. 10. 2012. Příloha č. 3, příloha
č. 4 a příloha č. 5
l Bude vytvořeno společné stanoviskoVZP a odborných společností, aby pro laboratorní obory
platil nový Sazebník od roku 2013.
Různé
l Výbor zaslal dopis Ing. Šlajsové z VZP ohledně článku v Infoservisu VZP – Vyšetření
v režimu POCT – Externí hodnocení kvality.
Příloha č. 6
l Dopis na MZ ČR ohledně zařazení odbornosti
881 do seznamu zdravotních výkonů. Příloha
č. 7
l Společnost alergologie a klinické imunologie
neodsouhlasila žádost ČSKB o sdílení výkonu
39
40
EFLM, IFCC - prof. Racek
l Na internetu byl zveřejněn zápis z valného shromážení EFLM (Dubrovník, 12. 10. 2012). Zápis
pracovní skupiny pro akreditaci a standardizaci
je přílohou zápisu č. 2.
l EFLM vyzývá členské státy, aby do 31. 12. 2012
zaslaly požadavek na pořadatelství kongresu
Euromedlab 2017; ČSKB se bude o pořadatelsví
ucházet.
l Národní společnosti byly vyzvány, aby podaly
nominaci na členy výkonného výboru EFLM pro
období 2014 – 2015; volby proběhnou během
kongresu Euromedlab v Miláně v květnu 2013.
ČSKB bude nominovat prof. Zimu, který je již
nyní členem výkonného výboru EFLM; bude
tedy kandidovat na členství v druhém funkčním
období.
l Na webových stránkách ELFL byla založena
nová sekce „Job Announcement“ – bude zde
uvedena nabídka změstnání v oboru klinická
chemie v Evropě.
l Prof. Zima, prof. Racek a dr. Kocna se zúčastnili
IFCC Genaral Conference v Kuala Lumpur (17.
– 20. 11. 2012).
l Prof. Racek vyplnil následující internetové
dotazníky IFCC: a) hodnocení IFCC Genaral
Conference; b) Pediatric Laboratory Medicine.
Dotazník na téma Glucose Point of Care Testin
vyplní Ing. Šprongl.
l ČSKB nebude žádat EFLM o zajištění mluvčího
pro XI. celostátní sjezd ČSKB v Olomouci (září
2013).
l Prof. Racek bude kontaktovat dr. Cibíčka (navržen na funkci člena IFCC Fask Force for Young
Scientists) a prof. Jabora (navržen na funkci
člena IFCC Committee on Nomenclature,
Properties and Units); v případě jejich souhlasu
s kandidaturou ji odešle spolu s doporučujícím
dopisem do kanceláře IFCC.
l Výbor byl upozorněn a požádán o součinnost
ve věci inovace EU directive týkající se IVD
a zařazení materiálů pro EHK mezi IVD.
Lab Tests Online – prof. Racek
l Trvají úkoly z minulého zasedání výboru:
l Prof. Racek bude urgovat, aby Z. Tesařová zaslala
překladatelům textů z r. 2009 požadavek na
revizi překladů.
l Současně zašle členům výboru ČSKB seznam
článků, které byly vloženy na US stránky v r. 2012;
jednotliví členové navrhnou možné překladatele.
Rada pro akreditaci - prof. Zima
l 44. jednání Rady pro akreditaci klinických
laboratoří konaného dne 3. 12. 2012 zúčastnila
Ing. Pelinková:
l
Prof. Palička oznámil stanoviska jednotlivých
společností k nezbytnému personálnímu zabezpečení oboru (zaslaly jednotlivé společnosti).
Většina společností má vyšší požadavky popř.
stejné jako personální vyhláška č. 99/2012 vyjma
hematologie.
l Navazuje doc. Pecka: V oboru 818 a 222 je
nedostatek kvalif. bioanalytiků a v menších laboratořích i lékařů. Společnost pravděpodobně
požádá ministerstvo o výjímku, na přechodnou
dobu uznávat jako kvalifikovaného odborníka
již odborníka v přípravě na special. zkoušku.
l Prof. Palička seznamuje s evropskou direktivou
- zákonem o profesích. Má se týkat lékařů a nelékařů. Diskuze. Určitá informace bude přiložena
do zápisu z Rady.
l Prof. Jabor podává souhrnnou informaci
o činnosti NASKL. Posuzuje se podle platných
předpisů ke dni konání auditu.
l Prof. Palička zajistí zveřejnění seznamu sdílených kódů.
l Návrh z pléna – Rada by měla zareagovat na
novou úhradovou vyhlášku; je tam vložena
část, že v případě více odborností komplementu
bude hodnota bodu navýšena. Tento bod nebyl
prodiskutován odbornými společnostmi. Rada
zareaguje.
l Na dotaz z pléna, zda má Rada řešit nepřítomnost platové třídy 14 pro bioanalytiky,
prof. Palička odpověděl, že Rada se k platovým
záležitostem vyjadřovat nebude.
Organizace odborných akcí
Sjezd 2013 Olomouc
l www.sjezdcskb2013.cz
l XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech 22.24. 9. 2013 v Olomouci.
l Byly rozeslány dopisy se žádostí o podporu
kongresu, výstavu a firemní symposia.
Biolab jaro 2014, Ostrava
l Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě.
EuroMedlab 2017
l Zina Pecková z CBT předložila návrh přípravy
Euromedlabu v Praze v roce 2017. Definitivní
návrh na pořádání bude odeslán do konce prosince 2012.
l Ve dnech 12.-13. 4. 2013 se uskuteční v Praze
konference „Patient safety“. Program je připraven a v současné době byly osloveny národní
společnosti. Příloha č. 3
Karlova Studánka – 5.-7. 12. 2012
l 31. regionální pracovní dny klinické biochemie
proběhly úspěšně.
l 228 přihlášených účastníků. Celkem 21 přednášek, z toho 6 v sekci mladých klinických
biochemiků.
KVVPOZ – RNDr. Gotzmannová
RNDr. Gotzmannová vypracuje připomínky k personální vyhlášce /specifikuje vzdělání a specializační
vzdělání/ s Ing. Vávrovou, která zašle podklady
vzdělávání farmaceutů.
Sazebník výkonů – prof. Zima
l Zápisy z jednání Pracovní skupiny k Seznamu
zdravotních výkonů MZ ze dne 18. 10. a 15. 11.
2012. Příloha č. 7 a Příloha č. 8
l Na zasedání pracovní skupiny dne 15.11. byla
projednávána žádost o zařazení odbornosti
881 do sazebníku výkonů, vzhledem k tomu,
že by vzniklo více komplikací (sdílení výkonů,
přílohy ke smlouvě, rozsah preskripce, atd.),
bylo dojednáno ponechání stávajícího systému
– odbornost 881 pro zdravotní pojišťovny a výkon je v odbornosti 801.
Různé
l Sdružení privátních diagnostických laboratoří
PRIVALAB a České společnosti klinické biochemie odmítá návrh Úhradové vyhlášky pro
rok 2013, který považuje za likvidační pro řadu
laboratoří. Vyjádření bylo zasláno ministru
zdravotnictví ČR. Příloha č. 9
l ČLS JEP též odmítá návrh úhradové vyhlášky
pro laboratorní komplement. Příloha č. 10
l Uskutečnilo se jednání vedoucích představitelů
klinických oborů s laboratorní složkou ze dne
1. 11. 2012 na ČLS JEP, které se týkalo připravované evropské direktivy o profesích – Příloha
č. 11
l Prof. Zima informoval výbor společnosti, že návrh uvedené direktivy může při splnění společných požadavků na vzdělání umožnit vzájemné
uznávání specializace u nelékařů podobně jako
je tomu u lékařů.
l Byla vydána nová směrnice předsednictva ČLS
JEP č. 1/2012 – Pocty a ceny udělované organizačními složkami a předsednictvem ČLS.
l Výbor obdržel dokument Evropské komise
„CERTIF 2012-02 – Activities of Accreditation bodies that are not accreditation and
accreditation activities by non-accreditation
bodies“.
l Připravovaný daňový balíček zahrnuje i zdravotnické položky. Provádíme dotaz, zda IVD
prostředky budou zařazeny do základní sazby
DPH tj. 21% či nikoliv.
l Na webu společnosti v části Stanoviska jsou
zveřejněna stanoviska výboru zaslaná ČIA.
l Na předsednictvu ČLS JEP byl diskutován návrh
zákona o reklamě, který se zabývá sponzoringem
a reklamou v oblasti zdravotnictví a povinností
organizátora akce hlásit sponzorované akce na
Symposium EFLM, ČSKB a EFIM
l Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu
EFIM (2.-5.10.2013) v Pražském kongresovém
centru v Praze. http://www.efim2013.org/
Zpráva pokladníka + časopisy – Ing. Šprongl
l Časopisy objednány, na časopis CCLM 42 přihlášek.
l Rozpočet na rok 2013 byl dodán v termínu.
l Stav hospodaření za tři čtvrtletí 2012 – příjmy
1 544 737,05 Kč, výdaje 707 885,00 Kč. Na
běžném účtě zůstatek 836 852,05 Kč, spolu
s rezervním účtem celkem finanční prostředky
4 796 814,81 Kč.
Zpráva vědeckého sekretáře – Ing. Vávrová
l Členské příspěvky se budou po sedmi letech
navýšeny. Příloha č. 4
l Ing. Vávrová zajistí vypsání podmínek (web,
Info CSKB) podpory aktivní účasti členů
ČSKB na kongresech. Granty pro mezinárodní
kongresy budou podpořeny částkou 20 tis. Kč.
Uzávěrka pro podání žádostí o podporu účasti
na EuroMedLabu 2013 je 25. 1. 2013. Příloha
č. 5
Sekce biochemických laborantů –
Mgr. Bunešová
l Výbor BL se neztotožňuje se stanovisky AŘZŠ
(Asociace ředitelů zdravotnických škol), prezentovanými v Učitelských novinách 36/2012,
které nejsou vedeny zájmy o profesi, ale zájmem
o zachování škol (citace z článku: "Na změnách
návrhu nového zákona 96/2004 evidentně vydělají VŠ, do jejichž náruče se totiž přesouvají
nejpočetnější obory dosavadního vyššího studia,
vedle zdravotního laboranta, nutričního terapeuta, zdravotnického záchranáře a fyzioterapeuta
je to hlavně všeobecná sestra, která představuje
pro VŠ dárek v podobě až 4000 uchazečů ročně.
Voškám by měl podle návrhu zůstat jen zubní
technik, dentální hygienista a farmaceutický laborant. Ztráty voškových zdravotnických oborů
se obává Asociace vyšších odborných škol. Celý
sektor by totiž přišel zhruba o čtvrtinu studentů.....") AŘZŠ navrhuje jako optimální vzdělání
pro zdravotního laboranta střední školu, kdy
absolventem je laboratorní asistent pracující
"pod dohledem".
l Výbor zpracovává článek, který by měl přiblížit
problematiku vzdělávání zdravotního laboranta
i poskytovatelům vzdělávání.
l Přílohou č. 6 je reakce na článek profesní organizace - sekce zdravotních laborantů.
l První pracovní den biochemických laborantů
se uskuteční dne 10. 4. 2013 v Lékařském domě
v Praze.
41
SÚKL. Po schválení zákona předsednictvo bude
připravovat stanovisko a výklad této normy pro
odborné společnosti.
l Česká diabetologická společnost se obrátila
na ČSKB se žádostí o stanovisko k přípravám
kurzu diagnostiky HbA1c metodou POCT
prostřednictvím portálu EUNI. Výbor ČSKB
distanční vzdělávání pro lékaře nedoporučuje.
Příloha č. 12
42
Trvalé úkoly:
l Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult
ohledně výuky klinické biochemie.
l Dosud nepřišlo vyjádření z LF Olomouc, LF
Hradec Králové a z LF MU Brno.
Příští jednání se koná dne v Praze dne 29. 1. 2013.
Zapsal: T. Zima
Za správnost: T. Zima a členové výboru
FONS v roce 2013
Číslo
Uzávěrka
Vyjde
1
15. 2. 2013
březen 2013
2
10. 5. 2013
červen 2013
3
9. 8. 2013
září 2013
4
8. 11. 2013
prosinec 2013
Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2013:
43
firemní
autoři
sdělení
Koordinátoři rubrik
Ze života oboru
prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c.
prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.
[email protected]
[email protected]
IT technologie
ing. Ivan Červinka
[email protected]
Laboratorní technologie
ing. Dalibor Novotný, Ph.D.
[email protected]
Kvalita v laboratorní medicíně
RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.
[email protected]
Klinické aspekty
doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc.
MUDr. P. Malina
[email protected]
[email protected]
Varia
PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D.
[email protected]
Zdravotní laboranti
Mgr. Martina Bunešová
[email protected]
Informace z výboru, stanoviska společnosti
ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D.
[email protected]
Autoři
prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA
ÚLBLD, VFN 1. LF UK
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2
RNDr. Josef Kratochvíla
Pístecká 1949
208 02 Nymburk
prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.,
ÚKBD FN Hradec Králové
RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.
SEKK, 530 02 Pardubice
ÚKBD, FN Hradec Králové
Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc.
Katedra biomedicínských oborů,
Lékařská fakulta, Ostravská univerzita
RNDr. Luděk Dohnal
Laboratoře primární metrologie
Český metrologický institut, Praha
Mgr. Luděk Slavík, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika, FN Olomouc,
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Jiří Kotrbatý, DiS.
PLM IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
Bc. Margita Bartková
OKB, FN Olomouc,
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D.
ÚKBD FN Hradec Králové
Michael Janeček
STAPRO s. r. o.
Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice
44
XI.
ÜÞåèìí]íçqìãÞóÝ
v3A9pA>=:3v<=AB7
9:7<719p07=163;73
ìæÞóâç]ëèÝçqfÚìíq
ÈåèæèîÜ¥««§¦«§ó]q«©ª¬
ÉÞÝìÞÝÚìãÞóÝî³
ÝèÜ§ËÇ½ë§Íèæ]ºÝÚæ¥Éá§½§
ÈëàÚçâóÚfçqìÞäëÞíÚëâ]í³
¼èçàëÞìì»îìâçÞììÍëÚïÞå¥ìéèå§ìë§è§
ÅâÝâÜä]¬¨¯¯¥ª®©©©ÉëÚáÚ®
Þ¦æÚâå³ìãÞóÝÜìäÛ«©ª¬¹ÜÛííëÚïÞå§Üó
íÞå§³««²«®°®¥««²«®°²
ßÚñ³««²«®®©
www.sjezdcskb2013.cz
Síla
Sílajednoduchosti
jednoduchosti
acidobasický
acidobasickýanalyzátor
analyzátorGEM
GEM3500
3500
Werfen Czech s.r.o.
Počernická 272/96, 10800 Praha 10
[email protected]
´´ !ĳ
´ĩ
´´´'
EHLAD7=-3D;3@F$A67
EHLAD7=3EF$A67
47L;@F7D87D7@5H3D;3@F@5:4
BDA?5:t@HLAD=GBű76?ƌű7@?
HV4AD@tBű7E@AEF-\À
E@36@t6DX43
BD7¹>F7D;@F79DAH3@V6A=A>A@K
BD7¹
E7DH;E@3GFA6;39@AEF;=3
H7>?;7=A@A?;5=VBDAHAL
NUPNK?UP
"HQGËV=
#AIKCHK>EJ
%!%&-Ǜ!UÆ%)i'ǃÆ*+)&!
&')Ƽ"&'%Æ"Ƽ'#$Ǜǃ%Æ4i5
´´ !ĳ
´ĩ
´´´'
EHLAD7=-3D;3@F$A67
EHLAD7=3EF$A67
47L;@F7D87D7@5H3D;3@F@5:4
BDA?5:t@HLAD=GBű76?ƌű7@?
HV4AD@tBű7E@AEF-\À
E@36@t6DX43
BD7¹>F7D;@F79DAH3@V6A=A>A@K
BD7¹
E7DH;E@3GFA6;39@AEF;=3
H7>?;7=A@A?;5=VBDAHAL
NUPNK?UP
"HQGËV=
#AIKCHK>EJ
%!%&-Ǜ!UÆ%)i'ǃÆ*+)&!
&')Ƽ"&'%Æ"Ƽ'#$Ǜǃ%Æ4i5

naleznete zde - Bulletin FONS

Transkript

Podobné dokumenty

Vodiče - ARID.cz

LP Laboratorní příručka,v3,23.2.2015

otevřít

Diagnostika trombofilií ve světle moderních metod

kvalita v laboratorní medicíně

Katalog ke stažení (soubor *, 5129 kb)

北京北辰

Příručka soupravy artus HHV-6 RG PCR Kit

Komentáře odborníků ve zdravotnictví

Zvýšená srážlivost krve - trombofilie

Six Sigma – pověsti a fakta

žádanky - Databáze výsledků

Aspergillus

ZA5877 Eurobarometer 80.2 Country Questionnaire Czech Republic

laboratorní příručka - Ústav klinické biochemie a diagnostiky